Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные нервно-психические расстройства у зрячих больных первичной глаукомой (клинико-динамический и реабилитационный аспекты)

На правах рукописи

/ с-/ < «г

Богданович Мария Андреевна

ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЗРЯЧИХ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ

(клинико-динамический и реабилитационный аспекты)

Специальность: 14.00 18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□030Б0552

Томск-2007

003060552

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава и на базе ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Приленский Борис Юрьевич

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук, профессор

Аксенов Михаил Михайлович кандидат медицинских наук

Мамышева Надежда Леонидовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава.

Защита состоится 19 июня 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу. 634014, г. Томск, пос. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 18 мая 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001 030.01 кандидат медицинских наук

О Э Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях являются актуальной проблемой клинической психиатрии и соматической медицины вследствие широкой распространенности, склонности к затяжному течению и нарушению социальной и трудовой адаптации при несвоевременной диагностике и неадекватной лечебной тактике (Смулевич А Б и др , 2000, Белокрылова М Ф , 2000, Приленский Б Ю, 2001, Александровский Ю А, 2002, Семке В Я и др , 2006) Проблема глаукомы сохраняет свою значимость в связи с сзрьезным прогнозом болезни, неизбежно заканчивающейся слепотой, ростом заболеваемости, увеличением удельного веса глаукомы в структуре инвалидности, скромными возможностями терапии, увеличением частоты заболевания в геометрической прогрессии после 40 лет (Коновалова Н А , Курзаева Н С , 2002)

Актуальность исследования обусловлена важностью задачи реабилитации и повышения качества жизни зрячих больных глаукомой У значительной части больных глаукомой отмечаются пограничные психические расстройства и проявляются признаки психологической и социальной дезадаптации еще до наступления слабовидения, что существенно снижает качество жизни больных и затрудняет их реабилитацию (Зату-лина Н И и др , 1976, Казачкова Л Е , 2000, Хлобыстов А А , 2002, Еятскин В Е , 2003, Изевлина Н Л и др , 2003, Козина Е В , 2004, Мягков А В , 2004)

Существуют единичные публикации, посвященные клиническому изучению психических расстройств у зрячих больных глаукомой (Иго-шина Н Ф , 1956, 1957, Гогодзе Э С , 1969, Козина Е В , 2002, Казачкова Л Е, 2001) Несмотря на общепризнанную значимость проблемы повышения качества жизни больных глаукомой, имеющих пограничные психические расстройства, примеры профессиональной психотерапевтической помощи этим пациентам весьма малочисленны В описанных случаях психотерапевтического лечения данного контингента мишенью психотерапии является стабилизация зрительных функций посредством редукции эмоциональных нарушений и релаксации Эффективность психотерс.ии отмечается преимущественно на ранней стадии болезни, когда отсутствуют грубые органические изменения К сожалению, отсутствует информация о психотерапевтической помощи, направленной на повышение личностной активности, самостоятельности, ответственности пациентов, их ресоциализацию, на улучшение таким путем социально-психологической адаптации больных глаукомой и на более поздних стадиях заболевания

Цель - изучение клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств у зрячих больных глаукомой для разработки комплексных дифференцированных психотерапевтических и психофармакологических программ реабилитации

Задачи исследования

1 Изучить частоту и характер пограничных нервно-психических расстройств у зрячих больных первичной глаукомой и факторы, способствующие их формированию

2 Исследовать особенности психических расстройств у зрячих больных глаукомой

3 Проследить динамику пограничных нервно-психических расстройств у больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания

4 Определить психологические особенности больных исследуемой группы

5 Разработать комплексные дифференцированные программы психотерапевтической и психофармакологической коррекции пограничных нервно-психических расстройств на основе данных клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследований и оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий

Положения, выносимые на защиту

1 У зрячих больных глаукомой часто возникают пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра, формирование которых зависит от стадии заболевания, возраста, преморбидных личностных особенностей, «дополнительных» психогений В клинической структуре психических расстройств у зрячих больных глаукомой преобладают следующие синдромы депрессивный - 32,3 %, астенический -25,3 %, ипохондрический - 13,9 %

2 При лечении и реабилитации зрячих больных глаукомой следует учитывать как психопатологические, так и психологические особенности (высокий и средний уровни тревоги у 93,9 %, значительная и умеренная выраженность депрессии у 40 %, уровень самочувствия низкий и ниже среднего у 81,2 %, уровень самооценки настроения низкий и ниже среднего у 69,9 %, уровень активности низкий и ниже среднего у 71,3 %), преморбидный склад личности

3 Зрячие больные глаукомой нуждаются в применении дифференцированных реабилитационных программ с использованием комплексов психофармакотерапии и психотерапии Все реабилитационные программы позволяют достичь клинического эффекта, сохраняющегося у большинства больных глаукомой через 1,6 года По завершении трехмесячного курса реабилитации обнаруживается положительная динамика показателей высокой тревожности (I, II, III программы), глубоко сниженного настроения (I, III), показателей низкой активности и низкого настроения (I программа) Применение I программы (метода М Е Бурно - терапия творческим самовыражением) способствует значительному улучшению социально-психологической адаптации больных с выраженными психастеническими преморбидными чертами

Научная новизна В результате проведенного исследования получены новые данные о характере и частоте психических нарушений у 4

зрячих больных первичной глаукомой Впервые выявлены факторы, способствующие их формированию Рассмотрены особенности психических нарушений у зрячих больных глаукомой Впервые разработаны организационные подходы к психотерапевтической реабилитации зрячих больных глаукомой в условиях офтальмологического диспансера На основе данных клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследований разработаны три программы комплексной реабилитации Впервые в офтальмологии применен метод терапии творческим самовыражением у зрячих больных глаукомой

Оценена эффективность реабилитационных программ и рассмотрены особенности улучшения состояния пациентов, достигнутого в результате применения терапии творческим самовыражением Разработан опросник для пациентов, позволяющий оценить степень изменения нарушенных отношений личности, степень социального функционирования в различных сферах жизни

Практическая значимость Результаты исследования дают представление о распространенности и клинических особенностях психических нарушений у зрячих больных глаукомой, а также факторах, влияющих на их формирование Эти данные позволяют осуществлять диагностику ранних, начальных психических расстройств и выбрать наиболее эффективные терапевтические мероприятия для предотвращения их негативного влияния на течение глаукомы и восстанавливать сотрудничество с офтальмологом с целью предупреждения формирования затяжных форм психических расстройств и оптимизации лечения основного заболевания

Применение разработанных комплексных подходов психофармакологической и психотерапевтической коррекции позволит существенно улучшить психическое состояние зрячих больных глаукомой, их социально-психологическую адаптацию

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности психиатрических и офтальмологических учреждений, в работе психотерапевта офтальмологического учреждения и врачей-офтальмологов, а также в процессе преподавания в медицинских вузах

Практическое внедрение Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер», используются в лекционной работе на кафедрах офтальмологии ФПК и ППС, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования были изложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, март 2002 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пограничной психиатрии, психотерапии и наркологии» (Тюмень, июнь 2005 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005 г), научно-практической конференции

«V Всероссийская школа офтальмолога» (Москва, март 2006 г), конференции с международным участием (Санкт-Петербург, февраль 2006 г), заседании областного общества психиатров (Тюмень, декабрь 2006 г), расширенном заседании кафедры медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава (Тюмень, 2006 г), межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, октябрь 2006 г), заседании Проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава (сентябрь 2006 г)

Апробация диссертации состоялась на заседании апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, декабрь 2006 г)

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ ^

Объем и структура работы Работа изложена на ¿'У страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы^включающего Сету наименований ( ~?30 отечественных, зарубежных работ) Диссертация ил-

люстрирована таблицами, -40 рисунками Во введении

обоснованы актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту В первой главе освещено современное состояние проблемы реабилитации больных первичной глаукомой, показана роль различных психотерапевтических подходов в реабилитационных программах Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования В третьей главе дана кпинико-динамическая характеристика больных глаукомой, участвовавших в психотерапевтических мероприятиях В четвертой главе проанализирована динамика психических расстройств при глаукоме Пятая глава посвящена описанию дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больных глаукомой, обусловленных сочетанием биологических, клинических и социальных показателей В шестой главе оценена эффективность реабилитационных программ В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основных методов исследования использовались кпини-ко-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнес-тический, экспериментально-психологический, статистический В качестве дополнительных применялись соматоневрологическое, офтальмологическое обследования, необходимые для объективной оценки состояния больных в разные периоды заболевания

Основным инструментом исследования явилась составленная нами карта стандартизированного описания больного глаукомой, позволяющая оценить клинические, социально-динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 для пограничных психических рас-6

стройств, а также особенности адаптации Руководством к формализации психопатологических расстройств служила «Классификация психических и поведенческих расстройств Исследовательские и диагностические критерии МКБ-10» (1994)

Экспериментально-психологическое обследование применялось для определения количественных и качественных характеристик актуального психического состояния, степени нарушения адаптации С этой целью использовался опросник института психоневрологии им В М Бехтерева - самооценочная шкала депрессии В Зунга, адаптированная Т И Балашовой (Zung W W К , 1965, 1980, Строков Ю П , 1998, Карелин А А , 2005) В комплекс психодиагностических методик также были включены самооценочные тесты шкала определения ситуативной тревожности Ч Д Спилбергера, адаптированная Ю Л Ханиным (1976), и опросник «Самочувствие-Активность-Настроение» (Строков Ю П , 1998, Карелин А А , 2005)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием критерия z, позволяющего анализировать качественные признаки путем сравнения долей (Гланц С , 1998) Статистические расчеты производились с помощью программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM на компьютере Studioworks 57М

Работа проводилась на базе ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер» (гл врач, зав кафедрой офтальмологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава д м н , проф Н А Коновалова) В соответствии с поставленными задачами исследовались зрячие больные глаукомой, проходившие амбулаторное лечение в ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер» с 2001 по 2004 г Проведено выборочное клинико-лсихопатологическое обследование 356 пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами

Критерии включения в группу исследования «невротические и сома-гоформные расстройства» (F40—F48), «стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга» (F62 8), «органическое непсихотическое аффективное расстройство» «органическое астеническое расстройство» (F06 6), «легкое когнитивное расстройство» (F06 7), аномальные личностные реакции, отражающие ранний, «донозологический» этап развития пограничного заболевания (со-1ласно В Я Семке и др [1986]), отсутствие на момент обследования признаков обострения хронических соматических заболеваний

Критерии исключения из исследования «деменция» (F00—F03), «органический амнестический синдром» (F04), «делирий» (F05), органические психотические расстройства (F06 0—F06 34), психопатии (F60, F61), эндогенные заболевания (F20—F29), аффективные расстройства (F30—F39), умственная отсталость (F70—F79), выраженная соматическая и неврологическая патология (из исследования исключались инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелые формы артериальной гипертонии, ишемической болезни

сердца, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, декомпен-сированная сопутствующая патология), инвалидность по зрению, некомпенсированная и декомпенсированная глаукома (Нестеров А П , 1973), все другие виды глазной патологии, ведущей к снижению зрительных функций

Из всех принятых и пролеченных пациентов, согласно критериям включения, в исследуемую выборку вошли 356 больных первичной глаукомой, прошедшие полный курс реабилитации

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследовано 356 зрячих больных первичной глаукомой, в том числе 77 % женщин (274 чел ), 23 % мужчин (82) Средний возраст больных составил 64,8±0,6 года, самыми многочисленными как среди мужчин, так и среди женщин, оказались возрастные категории 60—69 лет (30 и 99 чел - 36,6 и 36,1 %), 70—79 лет (26 и 87 чел - 31,7 и 31,8 %) Доля пациентов до 40 лет была незначительна (1,7 % - 6 чел ) Такой состав исследуемой группы объясняется началом глаукомы после 40 лет и увеличением ее частоты с возрастом в геометрической прогрессии (Коновалова Н А , Курзаева Н С , 2002)

Возрастными особенностями пациентов был обусловлен малый процент работающих (19,7 %), работающие пенсионеры составили 5,9 % Значительна была доля одиноких пациентов (43,0 %) Таким образом, большая часть больных испытывала негативное влияние социально-психологических факторов, характерных для периода старения и считающихся неблагоприятными выход на пенсию, ослабление трудовой деятельности, уменьшение межличностных контактов и отношений (Семке В Я , Цыганков Б Д , Одарченко С С , 2006)

Использовалась классификация первичной глаукомы А П Нестерова (1973) по типу, стадии и степени компенсации Среди обследованных преобладали больные открытоугольной формой глаукомы - 246 чел (69,1 %), 110 чел (30,9 %) имели закрытоугольную и комбинированную формы

Исследуемая группа включала пациентов на различных стадиях болезни Начальная стадия (I) глаукомы отмечалась у 165 чел (46,3 %), развернутая (II) - у 82 (23 %), далеко зашедшая (III) - у 76 (21,4 %), почти абсолютная (IV) - у 33 (9,3 %) Стадии указаны для глаз с наиболее выраженными изменениями У 226 чел (63,5 %) глаукома была компенсированной, у 130 чел (36,5 %) - субкомпенсированной

Давность заболевания с момента установления диагноза - от одного дня до 28 лет Впервые выявленная глаукома (стаж заболевания с момента установления диагноза от 1 дня до 3 месяцев) составила 28,7 % (102 чел) 51 чел (50,0 %) - I стадия, 46 (45,1 %) - II стадия, 5 чел (4,9 %)- III стадия

В 67,1 % случаев (239 чел) глаукома сочеталась с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых превалировала

артериальная гипертония I—II стадии Следующими по частоте были начальные проявления дисциркуляторной энцефалопатии - 58,4 % (208 чел), болезни опорно-двигательного аппарата - 37,0 % (132 чел), эндокринные заболевания (болезни щитовидной железы и неосложнен-ный сахарный диабет II типа) - 25,6 % (91 чел), хронические болезни органов пищеварения - 23,2 % (82 чел ), хронические бронхолегочные 17,8 % (63 чел ), аллергические 1,1 % (4 чел), гинекологические 16,3 % (58 чел ) и урологические - 2,0 % (7 чел ) заболевания, а также вегето-сосудистая дистония 13,8 % (49 чел ) Из сопутствующей офтальмологической патологии встречались начальная возрастная катаракта (32,0 % - 114 чел ) и миопия слабой степени (18,5 % -66 чел )

Рассматривая структуру психогений в исследуемой группе, мы условно разделили психотравмы на «специфические» и «дополнительные»

«Специфическая психогения» у всех больных была связана с болезнью, неизбежно приводящей к слепоте При этом основными психо-травмирующими факторами являлись информирование о диагнозе, субкомпенсация глаукомного процесса, выбор тактики лечения (оперативное или консервативное), необходимость соблюдения лечебно-охранительного режима, нарушение зрительных функций Появлению затяжных психических расстройств у больных глаукомой способствовала длительная и субъективно неразрешимая психотравмирующая ситуация - необратимое ухудшение зрительных функций, лишение прежних возможностей, угроза слепоты

К «дополнительной психогении» были отнесены боязнь старости и смерти в обозримом будущем, утрата близких, конфликты со значимыми близкими, материальное неблагополучие, угроза потери работы, отсутствие работы и одиночество

Преимущественно у женщин до 55 лет «дополнительными» психотравмами были конфликтные отношения с детьми, супругом У мужчин до 60 лет к таковым относились угроза потери работы и высокие нагрузки на работе У лиц пенсионного возраста преобладали переживания в связи с утратой близких, конфликтными отношениями с детьми, супругом, выход на пенсию, одиночество, неблагоприятные бытовые и материальные условия Кроме того, можно отметить действие «дополнительных» психотравм (конфликтные отношения с ближайшим окружением, переживание утраты) Зачастую известие о диагнозе глаукомы играло роль т н «последней капли» Как правило, у мужчин моложе 60 лет диагностика этого заболевания и необходимость соблюдения ограничений воспринимались как потенциальная угроза потери работы

Фоновыми астенизирующими факторами у пациентов с затяжными психическими нарушениями явились незначительно выраженная церебрально-органическая недостаточность сосудистого и смешанного генеза, а также сам длительно протекающий процесс развития глаукомы Имело значение наличие сопутствующей соматической патологии и возрастных изменений У 60,7 % всех обследованных (216 чел ) реакция

личности на глаукому сформировалась на фоне транзиторно протекающего органического психического расстройства сосудистого и смешанного генеза F06 6 (44,7 % - 159 чел ), F06 7 (16,0 % - 57 чел ) При этом доля пациентов с I стадией глаукомы составила 37,6 % (56 чел ), со II - 68,3 % (56 чел ), с III - 96,1 % (73 чел) и с IV - 75,8 % (25 чел )

У 14,8 % (53 чел ) обследованных отмечались донозологические состояния, соответствовавшие аномальным личностным реакциям (Семке В Я ,1985) У 85,2 % (303 чел) выявлены пограничные нервно-психические расстройства Наиболее распространенными в исследуемой группе были расстройства адаптации (27,5 %) Второе место по частоте занимала неврастения (21,1 %), третье место - аномальные личностные реакции (14,9 %) (табл 1)

Таблица 1

Структура пограничных нервно-психических расстройств у больных глаукомой

Психические расстройства (МКБ-10) абс %

Расстройства адаптации (F43 20, F43 21, F43 22) 98 27,5

Неврастения(F48 0) 75 21,1

Аномальные личностные реакции (Семке В Я , 1985) 53 14,9

Тревожно-фобические, тревожные и обсессивно-компульсивные расстройства (F40 0, F40 8, F41 1, F41 2, F42 0) 46 12,9

Ипохондрическое расстройство (F45 2) 42 11,8

Другие хронические изменения личности (F2 8) 25 7,0

Соматоформные расстройства (F45 1, F45 8) 17 4,8

Всего 356 100

Расстройства адаптации превалировали на всех стадиях глаукомы, их доля составляла от 20 до 27,3 % (рис 1) На I и II стадиях после расстройств адаптации были более широко представлены неврастения (26,7—24,4 %) и аномальные личностные реакции (20,0—22,0 %) На III и IV стадиях - тревожные, обсессивные расстройства (27,6—24,2 %) и хронические изменения личности (18,4—27,3 %) Доля ипохондрического расстройства на I и II стадиях глаукомы составила 10,3 и 9,8 %, на III и IV стадиях глаукомы - 13,2 и 15,1 % Соматоформные расстройства отмечались лишь у женщин с I и II стадиями глаукомы (7,9 и 4,8 %)

В структуре расстройств адаптации короткие депрессивные реакции (F43 20) преобладали на I стадии глаукомы (50,0 % - 25 чел ), на II стадии их доля составила 33,3 % (7), на III - 13,8 % (4), на IV - 11,1 % (1) Данные расстройства возникали в ответ на установление диагноза и субкомпенсацию глаукомного процесса у больных преимущественно циклоидного склада без психастенических черт или с незначительной их выраженностью (уверенных, деятельных, общительных), не имеющих «дополнительных» психотравм

Пролонгированные депрессивные реакции (F43 21) на I стадии составили 14,0 % (7), затем доля их увеличивалась на II - 23,8 % (5), на III - 48,3 % (14), на IV-22,2 % (2) Смешанные тревожные и депрессивные

реакции (F43.22) составили на I стадии 36,0 % (18), на I! - 42,9 % (9), на ill - 37,9 % (11), на IV -66,7 % (6).

I стадия глаукомы (п=165)

ЕАЛР

□ F48.0 ■ F45.1.F45.8 BF62.8

□ F43

□ F45.2

□ F40-42

III стадия глаукомы (п=76)

IV стадия глаукомы (п=33)

Рис. 1. Структура пограничных нервно-психических расстройств у больных в зависимости от стадии глаукомы

Среди пациентов с пролонгированными депрессивными и смешанными тревожными и депрессивными реакциями преобладали пациенты с циклоидными чертами характера, также встречались лица с астеническим, шизоидным, психастеническим складом. У большинства отмечались психастенические черты (сочетание ранимого самолюбия и переживания неполноценности). У 63,9 % имели место «дополнительные» психогении: опыт общения с больными, ослепшими от глаукомы, утрата близких, конфликтные отношения с ближайшим окружением, прежде Е;сего с супругами и детьми. Ведущим компонентом было тоскливое переживание ненужности, одиночества. Пациенты заявляли, что в болезни не могут рассчитывать на заботу со стороны близких, для которых «столько сделали», испытыаапи «жгучую» обиду, особую чувствительность ко всем проявлениям невнимания. Будущее представлялось им

бесперспективным «Видели» себя слепыми - одинокими и беспомощными, окруженными равнодушием

Неврастения (Я48 0) чаще встречалась у пациентов с шизоидными, циклоидными, психастеническими, зпилептоидными чертами характера В прошлом у половины больных отмечались периоды субкомпенсации глаукомы, сопровождавшиеся тревожными, фобическими, субдепрессивными и депрессивными проявлениями Все больные вели довольно активный образ жизни, помогая детям и внукам, тяготились необходимостью соблюдения лечебно-охранительного режима, особенно регулярным посещением офтальмологического диспансера с ожиданием в очереди среди больных людей и выслушиванием их сообщений о внезапном снижении зрения, назначении операций, неизлечимости болезни Пациенты замечали, что начинали невольно тревожно ожидать результатов обследования, а затем снижалось настроение, усугублялись слабость, раздражительность, обидчивость со слезливостью, нарушения сна При этом они активно не высказывали переживаний по поводу глаукомы, отмечали, что им «некогда об этом думать» Больше звучала тема старости, к проявлению которой относили глаукому Симптомы неврастении тоже расценивали как «признаки старости»

Среди больных с аномальными личностными реакциями преобладали мужчины (29 чел - 54,7 %) Большинство пациентов считали свое состояние здоровья удовлетворительным, соответствующим возрасту, вели активный образ жизни, чувствовали себя ответственными за материальное благополучие близких (детей, внуков) Наличие глаукомы, нарушение зрительных функций было единственной психогенией у 78,0 % работающих больных 22,0 % отмечали угрозу смены или потери работы, угрозу материального неблагополучия У данной подгруппы больных переживания о возможной грядущей слепоте быстро утрачивали свою остроту, а главным психотравмирующим фактором становилась насущная необходимость соблюдения лечебно-охранительного режима, вступавшая в противоречие с необходимостью интенсивно трудиться, решая материальные проблемы, потребностью активно отдыхать, «жить полной жизнью» В случае соблюдения медицинских рекомендаций нарушался привычный ритм труда и отдыха больных В структуре аномальных личностных реакций у пациентов с сангвиническими, зпилептоидными чертами характера тревожность сочеталась с дистимией (84,5 %) У больных с психастеническими, астеническими чертами характера - с астеническими проявлениями (15,5 %)

У больных с ипохондрическим расстройством (Р45 2) в характере сочетались повышенная ранимость, впечатлительность и прямолинейность, ответственность, высокая требовательность к себе и окружающим Характер пациентов был сангвиническим, астеническим, психастеническим Двусторонний дефект зрения отмечался у 21,5 % больных В случаях I стадии глаукомы пациенты испытывали те или иные субъективные нарушения со стороны зрительных функций ухудшения качества изображения, повышенную зрительную утомляемость, тяжесть, дис-12

комфорт в области глаз Эти проявления пациенты расценивали как признак неблагоприятного течения заболевания, поэтому стремились на прием к врачу с целью проверки зрительных функций После обнаружения нормального внутриглазного давления успокаивались на некоторое время, но продолжали излишне прислушиваться к своим ощущениям, берегли себя, необоснованно отказываясь от чтения, просмотра телепередач, вязания и т д Успокаивающая беседа офтальмолога, подтверждение сохранности зрительных функций приводили к временному уменьшению или исчезновению тревожно-ипохондрического синдрома

В характере больных с соматоформным расстройством (F45 1, F45 8) преобладали истероидные и циклоидные черты Все пациентки были моложе 56 лет, отличались яркой эмоциональностью, впечатлительностью, эмоциональной лабильностью, внушаемостью, артистичностью В прошлом в ситуациях эмоционального напряжения у них легко появлялись вегетативные нарушения Диагноз вегетососудистой дис-тонии был в анамнезе у 38,3 % пациентов К «дополнительным» психическим травмам можно отнести неудовлетворенность семейными отношениями (у половины больных), трудности на работе (у 14,0 %) Все они чувствовали обиду в связи с обнаружением болезни, испытывали жалость к себе, боязнь болезни, страх перед будущим Несмотря на заболевание, они продолжали решать текущие проблемы При этом у них оставалась неудовлетворенной потребность в повышенном внимании и заботе, понимании со стороны мужей или родственников

Обсессивное расстройство с преимущественно навязчивыми мыслями (F42 0), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41 2) и генерализованное тревожное расстройство (F41 1) отмечались в возрасте старше 60 лет, а тревожно-фобическое (F40 8) - до 63 лет Агорафобия (F40 0) - при наличии двустороннего дефекта зрения на III и IV стадиях глаукомы, при этом преобладали пациенты с ананкастными и психастеническими чертами характера Особое значение приобретала пугающая информация о глаукоме, почерпнутая из специальной литературы и случайных фраз медработников Больные переживали навязчивые страхи, представления о своей слепоте в ближайшее время, мучительно думали о том, сколько им еще осталось прожить зрячими, поэтому постоянно перепроверяли поля и остроту зрения Пациенты сами понимали чрезмерность или необоснованность переживаний, безуспешно пытались прекратить их волевым усилием

Хронические изменения личности (F62 8) отмечались на II, III, IV стадиях глаукомы, во всех случаях - на фоне транзиторно протекающего органического психического расстройства сосудистого и смешанного генеза (F06 6, F06 7), что вызывало определенные трудности при уточнении природы этих расстройств Возраст больных был старше 60 лет, при этом 92,0 % составили женщины Двусторонний дефект зрения обнаруживался у 29,0 % больных В преморбиде у 40,0 % отмечались умеренные и выраженные психастенические черты (психастенический, цик-

лоидный, шизоидный склад), у 16.0 % - эпилептоидные черты характера, у 44,0 % - впечатлительность и ранимость сочетались с принципиальностью, инертностью, прямолинейностью, повышенным чувством ответственности. «Дополнительными» психогениями у трети больных были конфликтные отношения с ближайшим окружением, одиночество, у всех - страх старости, смерти.

Таким образом, у пациентов с пограничными расстройствами (303 чел.) были выделены следующие основные психопатологические синдромы (Карвасарский Б. Д., 1990): депрессивный - 32,3 % (115 чел.), в том числе тревожно-депрессивный, астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический. Астенический выявлен у 25,3 % больных (90 чел,), ипохондрический - у 13,9 % (47 чел.): астеноипохондрический, обсес-сивно-ипохондрический, обсессивный - в 9,6 % наблюдений — (34 чел,), синдром вегетативных расстройств - в 4,7 % случаев (17 чел ).

50-г1

■ депрессивный с-м Пктенмеькийс-м Оипгаоаирхмвскийс-м Пс-м ьегетагивныхр-в Побсвсскеигмс-м Рис. 2. Распределение больных по синдромам и стадиям глаукомы

Депрессивный синдром (32,3 %), наиболее распространенный на всех стадиях глаукомы, преобладал у больных старше 50 лет. Доля его достигла 42,2 % в возрастной группе 71—80 лет. У пациентов, имеющих дефект зрения обоих глаз в результате двусторонней глаукомы и сопутствующей офтальмологической патологии, превалировал затяжной депрессивный синдром в рамках расстройств адаптации (Р43.21, Р43.22), тревожных (Р41.2), ипохондрических (Р45.2) расстройств, нарушений личности (Р62.8), чаще — на III и IV стадиях глаукомы (35,5 и 45,5 %}.

Астенический синдром занимап второе место по частоте в исследуемой группе (25,3 %) и был наиболее распространенным в возрастной группе 41—50 лет, у больных с I и II стадиями глаукомы (27,9 и 26,8 %).

Ипохондрический синдром встречался у 13,9 % пациентов в возрасте 61—70 лет и чаще отмечался у больных с III и IV стадиями глаукомы (14,5 и 27,3%).

Обсессивный синдром (9,6 %) был самым частым после депрессивного синдрома на III стадии (25,0 %), на IV стадии он встречался чаще

(12,1 %), чем на I и II, и обнаруживался на всех стадиях глаукомного процесса у больных после 50 лет, несколько чаще в возрастной группе 61—70 лет

Синдром вегетативных расстройств, редкий у больных глаукомой исследуемой группы (4,7 %), как правило, не встречался у пациентов после 60 лет У женщин 30—49 лет занимал первое место по частоте (28,6 %) и отмечался на I и II стадиях глаукомы в структуре сомато-формных расстройств (7,9 и 4,9 %)

Изучение роли типологических особенностей личности (Семке В Я , 2001) показало, что среди всех больных с депрессивным синдромом значительно преобладали пациенты с циклоидным характером (50,4 %, р<0,001) Циклоидный (36,2 %) и психастенический (29,8 %) типы характера были широко представлены у больных с ипохондрическим синдромом

Среди больных с астеническим синдромом часто встречались ши-зодные (25,6 %), циклоидные (22,2 %, р=0,719), психастенические (21,1 %, р=0,591), астенические (16,7 %, р=0,201), эпилептоидные (13,3 %, р=0,058) личности У больных с обсессивным синдромом в основном отмечался психастенический (35,3 %), циклоидный (20,6 %) и ананкастный характер (14,7 %) Пациенты с синдромом вегетативных расстройств в 76,5 % случаев имели истероидный склад, в 23,5 % -циклоидный (р=0,006) Среди больных глаукомой с аномальными личностными реакциями (53 чел) преобладали циклоидные (43,3 %) (р<0,01) и эпилептоидные пациенты (32,1 %)

С учетом выявленных клинических, психологических, типологических, мотивационных особенностей были разработаны и реализованы три программы комплексной реабилитации, основанные на комплексном психотерапевтическом, психопрофилактическом и психофармакологическом воздействии Были сформированы три клинически неоднородные группы больных глаукомой с учетом ведущего метода реабилитационной программы (табл 2)

Таблица 2 Общая характеристика дифференцированных комплексных программ реабилитации

Группы п Ведущий метод Вспомогательные методы

1-я 62 Терапия творческим самовыражением (по М Е Бурно) Рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, аутосуггестия, психофармакотерапия

2-я 155 Гипносуггестивная психотерапия Рациональная психотерапия, элементы терапии творческим самовыражением, аутогенная тренировка, аутосуггестия, психофармакотерапия

3-я 139 Психофармако-герапия Рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, аутосуггестия

В таблице 3 представлена характеристика реабилитации по этапам каждой из трех предлагаемых программ

Таблица 3 Общая характеристика этапов реабилитации

Начальный этап II этап III этап

первая встреча 20—60 минут цва месяца один месяц и более

Форма проведения Индивидуальная Групповая I, II программы - индивидуальная (1 раз в неделю) - групповая (1 раз в неделю) - самостоятельная работа (ежедневная) III программа - индивидуальная (1—4 раза в месяц) I, II программы - индивидуальная (2 раза в месяц) - групповая (1 раз в неделю) - самостоятельная работа (ежедневная) III программа - индивидуальная (1—4 раза в месяц)

Задачи Диагностика, формирование мотивации к лечению, выбор основного метода, уменьшение тревожных, депрессивных, ипохондрических нарушений, их редукция в случаях легкой степени выраженности Поиск и осознание собственных психотерапевтических путей самопомощи, достижение лечебного эффекта Совершенствование способов самопомощи, закрепление лечебного эффекта, налаживание доброжелател ьн ых отношений с ближайшим социальным окружением

В таблицах 4 и 5 представлено подробное описание программ реабилитации

Таблица 4 Характеристика I программы с ведущим методом терапия творческим самовыражением

Этапы | I программа-терапия творческим самовыражением (п=162)

1 - начальный этап

¡Достигаемый результат Знакомство с особенностями своего характера, переживание опыта творческого выбора, понимание целебного механизма творчества

Ход работы Описание психастенических черт характера, разъяснение их природной сути, выбор созвучного творческого произведения, обсуждение «звучание» характера пациента в выбранном им произведении, домашнее задание осуществление творческого выбора в повседневности

II - второй этап - коррекция психических нарушений

Достигаемый результат Переживание опыта терапии творческим самовыражением, повышение инициативности, личностной активности, редукция психических расстройств, осознавание связи улучшения самочувствия с психотерапией, поиск собственных путей самопомощи психотерапевтическими методами

Ход работы Темы групповых занятий 1 Преподавание пациентам клиники депрессии и других сопутствующих ей психопатологических расстройств (особенно тревожных, обсессивных, ипохондрических) 2 Выбор созвучных произведений культуры и искусства в процессе их сравнения с одновременным изучением особенностей характера авторов этих произведений, преломляющихся в их творчестве

3 Изучение личностных и творческих особенностей людей, потерявших зрение, людей с депрессивными переживаниями, с тяжелыми жизненными испытаниями (Т Шевченко, И Левитана, Н Пиросманишвили, М Пришвина, Л По, Э Асадова, Д Милтона, X Келлер и др ) Индивидуальные занятия направлены на подробный клинический анализ психических расстройств, прояснение направленности интересов, поиск ресурсов в прошлом

III - третий этап - закрепление лечебного эффекта

Достигаемый результат Выработка собственного стереотипа поведения в болезни, включающего приемы самопомощи, налаживание отношений с ближайшим окружением, создание своей целебной среды общения, уменьшение, редукция симптомов

Ход работы Темы групповых занятий 1 Определение собственного, обусловленного характером, отношения к насущным для больных глаукомой экзистенциальным проблемам смысла жизни, смерти, одиночества, старости, слепоты, сохранения духовности 2 Знакомство с творческими произведениями участников группы, а также - различными методиками терапии творческим самовыражением 3 Понимание в отношениях людей разных характеров 4 Темы занятий II этапа Индивидуальные занятия направлены на разрешение и профилактику конфликтов с ближайшим окружением

Таблица 5

Характеристика II программы с ведущим методом гипносуггестивная терапия и III программы с основой - психофармакотерапия

Этапы И программа - гипносуггестивная терапия (п=155) III программа - психофармакотерапия (п=139)

1 - начальный этап

Дости-1аемый результат Получение пациентом опыта эффективности самовнушения, информации о пользе гипносуг-гестивного метода при глаукоме Понимание больным необходимости коррекции психических расстройств для повышения эффективности лечения у офтальмологов, сути лечебного действия психотропных препаратов, особенностей возможного улучшения самочувствия, возможных побочных эффектов

Ход работы Выполнение опыта Э Куэ с маятником и разъяснение механизма наблюдаемых изменений, составление кратких формул внушения, домашнее задание утренние, вечерние занятия с маятником (3 минуты), затем аутосуггестия (5 минут) Разъяснение природной сути, имеющихся расстройств (депрессии, тревоги, страха, навязчивостей и т д ), информирование о влиянии нервно-психических расстройств на зрительные функции, целесообразности применения назначаемых психотропных средств, об их действии

II - второй этап - коррекция психических нарушений

Дости-1аемый результат Переживание опыта собственного контроля над эмоциональным, физическим состоянием, осознавание связи улучшения самочувствия с Уменьшение, редукция психических расстройств, повышение мотивации к сотрудничеству с врачом и использованию психотерапевтических методик

психотерапией, выбор и применение собственных вариантов самопомощи гипносугге-стивным методом, уменьшение или редукция психических расстройств

Ход работы Ежедневные самостоятельные занятия аутосуггестия либо аутогенная тренировка 2 раза по 10 минут, занятия с аудиозаписью по 30 минут, еженедельные гипносуггестивные сеансы по 30—40 минут Формулы внушения направлены на регуляцию зрительных функций (I, II стадии глаукомы), редукцию, уменьшение психических расстройств и соматических симптомов Использование традиционных схем препаратов с учетом противопоказаний при глаукоме, в зависимости от структуры и выраженности клинических синдромов Антидепрессанты (лиразидол, азафен, коаксил), фитопрепарат (гела-риум), нейролептики (сонапакс, эгло-нил), ноотропы (фенибут, пирацетам, пантогам), настойки седативных трав, адаптогены В процессе повторных встреч (1—4 раза в месяц) применение элементов рациональной терапии, суггестии в состоянии бодрствования Рекомендация приемов самопомощи с учетом характерологического склада

111 - третий этап - закрепление лечебного эффекта

Достигаемый результат Выработка собственного стереотипа поведения в болезни, включающего приемы самопомощи, налаживание отношений с ближайшим окружением, уменьшение, редукция симптомов

Ход работы Включение в текст внушения формул, направленных на сохранение эффекта в будущем, повышение активности в ситуации болезни, сохранение доброжелательного отношения к людям Назначение поддерживающих доз препаратов

Нами осуществлялась клиническая и катамнестическая оценка эффективности (Зачепицкий Р А , 1985) Значимыми критериями эффективности являлись следующие степень симптоматического улучшения состояния, степень осознания пациентом психологических механизмов своего заболевания, степень изменения нарушенных отношений личности пациента, степень его социального функционирования в различных сферах жизни (Карвасарский Б Д, 1990) Для оценки эффективности реабилитационных программ были выбраны параметры, позволившие учесть вышеуказанные критерии динамика клинических показателей, динамика показателей экспериментально-психологического исследования, динамика социальных, личностных, творческих показателей, отражающих социально-психологическую адаптацию пациента, устойчивость достигнутого улучшения состояния пациентов через 1,6 года

Динамика клинических показателей В результате применения дифференцированных реабилитационных программ нервно-

психические расстройства тяжелой степени редуцировались (I, Я программы), уменьшились (III) от 15,0 до 2,0 %, {р<0,001}.

Рис. 3. Динамика пограничных расстройств тяжелой степени

Динамика показателей экспериментально-психологического обследования. Доля показателей «самочувствие низкое» и «самочувствие ниже среднего» уменьшилась незначительно (t, II, III программы) -р>0,05 (рис. 4). Доля показателя «низкая активность» уменьшилась при проведении I программы - с 95,2 до 77,4 % (р=0,009) и незначительно уменьшилась при проведении II, III программ - р>0,005 (рис. 5).

■ программа II программа Шпрограмма

□до лечения □ после лечения

Рис. 4. Динамика показателей ясамочувствие низкое» и ясамочувствие ниже среднего» (тест «САН»)

□до лечения □ после течения

Рис. 5. Динамика показателя «низкая активность» (тест «САН»)

Доля показателя «низкое настроение» уменьшилась в ходе осуществления I программы - с 85,4 до 54,8 % (р<0,001) и незначительно уменьшилась при проведении II, III - р>0,05 {рис. 6), Доля показателя «высокая тревожность» уменьшилась (I, II, III программы) - р<0,05

(рис. 7). Редуцировались нарушения с показателем «глубоко сниженное настроение» (I, III программы) - р<0,01, (II программа) - р>0,05 (рис. 8).

ро.оэ

р»0,05

I прог раммг

□ до лечения

II программ а

программа □ после лечения

Динамика показателя «низное настроение» fтест «САН»)

Рис. 7. Динамика показателя «высокая тревожность» (шкала Ч. Д. Спилбергера)

Рис. 6.

I I

□ до лечения

и I (jamma ■ rr iijjvi ^аглгла

□ после лечения

□ до лечения □после лечения

Рис. 9. Динамика показателя «глубоко сниженное настроение» (шкала депрессии В. Зунга)

Динамика социальных, личностных, творческих показателей. На

рис. 9 показана динамика социальных, творческих, личностных показателей после завершения курса реабилитации в результате применения дифференцированных программ.

появление творческой продукции появление творческой инициативы использование опыте психотерапии улучшение отношений с. близким окружением терли>*осгь к иному характеру расширение «руга общения рдомцрвниз круга нктврвсов расширение знаний о каракгере настрой на сотрудничество с ерзчом активная позиция по отношение к болезни

в процентах

□ I программа ОН

о ю го зо ад во бо 70 ао эо программа Bill пограмма

Рис. 9. Социальные, творческие, личностные показатели после завершения курса реабилитации в результате применения дифференцированных программ

Устойчивость достигнутого улучшения состояния пациентов через 1,6 года В ходе оценки клинических данных через 1,6 года установлено, что клиническое улучшение сохранялось у 72,0 % при проведении I программы, у 65,4 % - II программы, у 52,9 % - III программы.

Таким образом, реализованные реабилитационные программы позволили достичь клинического эффекта, сохранившегося у большинства больных глаукомой через 1,6 года. По завершении трехмесячного курса реабилитации при повторном экспериментально-психологическом обследовании обнаружилась положительная динамика показателей высокой тревожности (шкала реактивной тревожности Ч. Д. Спилбергера), глубоко сниженного и значительно сниженного (I, И, HI программы) настроения (шкапа депрессии В. Зунга), низкой активности и низкого настроения (I программа) («САН»).

Анализ ответов больных, полученных при заполнении ими опросника, выявил позитивные изменения в сферах отношения к болезни (I, II, III программы), к сотрудничеству с врачом (I, II, 111), собственной личности (I), социуму (I), деятельности (I, II).

выводы

1 Из общего числа 356 обследованных зрячих больных с первичной глаукомой у 303 чел (85,1 %) были выявлены пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра разной степени выраженности, у 53 чел (14,9 %) - донозологические расстройства в форме аномальных личностных реакций

1 1 У зрячих больных глаукомой отмечались расстройства адаптации - 27,5 % (Р43 20, Р43 21, Р43 22), неврастения - 21,1 % (Р48 0), тревожно-фобические, тревожные и обсессивно-компульсивные расстройства - 12,9 % (Р40 0, Р40 8, Р41 1, Р41 2, Р42 0), ипохондрические состояния - 11,8 % (Р45 2), другие хронические изменения личности - 7,0 % (Р62 8), соматоформные нарушения - 4,8 % (Р45 1, Р45 8)

2 В клинической картине психических расстройств преобладали депрессивный (32,3 %), астенический (25,3 %), ипохондрический синдромы (13,2 %)

2 1В структуре депрессивного синдрома выявлялись тревожно-депрессивный, астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический варианты Особенностями тревожно-депрессивного варианта были тревожные опасения за «состояние глаз», боязнь ухудшения зрения и слепоты, страх стать обузой для близких, не выполнить свой «долг» перед ними из-за болезни, анализ прошлого с поиском причин появления глаукомы, бессонница, вегетативные нарушения (сердцебиение, головокружение, затруднение вдоха) Астенодепрессивный вариант отличался печальным, тоскливым настроением с переживанием ненужности, беспомощности, жалости к себе, иногда обидой (на судьбу, врачей) в связи с болезнью, самообвинением, общей слабостью с телесным дискомфортом, цефалгиями, пассивным ограничительным поведением Отмечалось волнообразное изменение интенсивности расстройств периоды «хороших» и «плохих» дней При депрессивно-ипохондрическом варианте фиксиро-ванность внимания на необратимом дефекте зрения определяла особенности поведения перепроверку зрительных функций, приготовления к «наступлению слепоты», стремление читать специальную литературу, прибегать к нетрадиционному лечению

2 2 Для астенического синдрома были характерны ощущения «усталости», «бессилия» в сочетании с раздражительностью, ранимостью, обидчивостью, эмоциональной лабильностью, слезливостью, гиперестезией («как оголенный нерв», «будто без кожи»), нарушениями сна, вегетативными расстройствами, цефалгиями

2 3В структуре ипохондрического синдрома были выделены ас-теноипохондрический, обсессивно-ипохондрический варианты У больных с астеноипохондрическим вариантом внимание повторно обращалось к «плохому зрению» при сохранных зрительных функциях, либо незначительно выраженном одностороннем дефекте зрения (преимущественно I, II стадии глаукомы) «давление», «тяжесть», «покалывание», «сухость» в области глаз или быстрое зрительное утомление, «нечеткость изображения» Жалобы звучали на фоне астенических проявлений и ограничительного поведения 06-сессивно-ипохондрический вариант наблюдался преимущественно при наличии необратимого зрительного дефекта, отличался большей выраженностью и длительностью Наблюдались тревожно-подавленный фон настроения, сосредоточенность внимания на зрительном дефекте с тревожными опасениями и мыслями навязчивого характера о грозящей слепоте, перепроверкой зрительных функций

3 На клиническую динамику пограничных нервно-психических расстройств невротического уровня у зрячих больных влияла стадия заболевания глаукомы Расстройства адаптации превалировали на всех стадиях глаукомы, их доля составляла от 20 до 27,3 % при I и IV стадиях соответственно На I и II стадиях болезни глаукомы широко представлены неврастения (26,7 и 24,4 %) и аномальные личностные реакции (20,0 и 22,0 %) На III и IV стадиях - тревожные, обсессивные расстройства (27,6 и 24,2 %) и хронические изменения личности (18,4 и 27,3 %) Доля ипохондрического расстройства на I и II стадиях глаукомы составила 10,3 и 9,8 %, на III и IV стадиях глаукомы - 13,2 и 15,1 % Соматоформные расстройства отмечались лишь у больных с I и II стадиями глаукомы (7,9 и 4,8 %) На формирование затяжных пограничных расстройств у зрячих больных глаукомой влияли возраст старше 60 лет, преморбидные личностные особенности (выраженные психастенические черты в виде акцентуации характера), наличие зрительного дефекта, поздние стадии глаукомы (III, IV), «дополнительные» психогении (р<0,05)

4 Экспериментально-психологическое обследование выявило высокий и средний уровни тревоги у 93,9 % зрячих больных глаукомой, значительную и умеренную выраженность депрессии - у 40,0 %, уровни самочувствия низкий и ниже среднего - у 81,2 %, уровни самооценки настроения низкий и ниже среднего - у 69,9 %, уровни активности низкий и ниже среднего - у 71,3 %

5 Разработаны три дифференцированные комплексные программы реабилитации

I программа с ведущим методом М Е Бурно - терапия творческим самовыражением предназначалась для больных глаукомой с психастеническим преморбидом, у которых обращение к творческому самовыражению является природным, характерологически обусловленным защитным механизмом Мишенью психотерапии становились, прежде всего, умеренно выраженные, затяжные депрессивные и тревожные пограничные расстройства в рамках расстройств адаптации и хронических изменений личности

Основой II программы являлась гипносуггестивная терапия, применявшаяся у пациентов с яркой эмоциональностью, впечатлительностью, внушаемостью, ранимостью, сенситивностью, повышенной тревожностью (циклоидный, шизоидный, астенический, истероид-ный склад личности) Психотерапия была направлена на уменьшение и редукцию донозологических нарушений, легких и умеренно выраженных расстройств (кратковременные депрессивные реакции, неврастения, ипохондрические, тревожно-фобические и сомато-формные расстройства), на регуляцию зрительных функций (I, II стадии глаукомы)

III программа, основанная на применении психофармакотерапии, была показана больным глаукомой, имеющим циклоидный, эпилеп-тоидный, шизоидный, ананкастный склад при отсутствии в характере психастенических черт, а также в случае выраженных пограничных нервно-психических расстройств, при мотивации к медикаментозному лечению

В процессе лечения применялись элементы психотерапевтических методик Врачебные усилия направлялись на повышение мотивации к психотерапии

6 Реализованные реабилитационные программы позволили достичь клинического эффекта, сохранившегося у большинства больных глаукомой через 1,6 года у 72,0 % (I программа), у 65,4 % (II), у 52,9 % (III) По завершении трехмесячного курса реабилитации была обнаружена положительная динамика показателей высокой тревожности (I программа - от 82,3 до 43,6 %, II - от 56,5 до 39,4 %, III - от 46,8 до 32,4 %) (р<0,05), глубоко сниженного настроения (I, III программы - редукция при р<0,05), показателей низкой активности (I программа - от 95,2 до 77,4 %, р=0,009) и низкого настроения (I программа - от 85,4 до 54,8 %, р<0,001) Были выявлены позитивные изменения в сферах отношения к болезни, сотрудничеству с врачом, собственной личности, социуму, деятельности Применение I программы способствовало значительному улучшению социально-психологической адаптации больных с выраженными психастеническими преморбидными чертами

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Подходы к психотерапевтической помощи в структуре медицинской реабилитации пациентов областного офтальмологического диспансера (практический опыт) // Акт вопр офтальмологии Сб науч тр межрегион научно-практ конф - Тюмень Изд центр «Академия», 2002 -С 121—123

2 Организация психологической реабилитации глаукомных пациентов в условиях областного офтальмологического диспансера Метод пособие для врачей и мед психологов - Тюмень, 2004 -61 с (Соавт Н А Коновалова)

3 Возможности применения психотерапевтических методов у больных пзрвичной глаукомой, посещавших «школу глаукомы» в офтальмологиче-с<ом диспансере// Акт вопр совр психиатрии и наркологии - Омск, 2005 -С 53—56 (Соавт Н А Коновалова, Н С Курзаева, Б Ю Приленский)

4 Особенности психотерапевтической помощи больным первичной глаукомой // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - Приложение (41) -С 51—53 (Соавт Н А Коновалова, Б Ю Приленский, Н С Курзаева)

5 Повышение качества жизни больных первичной глаукомой с помощью метода терапия творческим самовыражением // V Всерос школа офтальмолога сб науч тр - М ООО «Бегемот», 2006 - С 60—66 (Соавт Н А Коновалова, Б Ю Приленский, Н С Курзаева)

6 Пример случая применения метода терапия творческим самовыражением с высокой эффективностью у больной первичной глаукомой в тюмен-с<ом областном офтальмологическом диспансере II V Всерос школа оф-т.альмолога сб науч тр - М ООО «Бегемот», 2006 - С 147—151 (Соавт Н А Коновалова, Б Ю Приленский, Н С Курзаева)

7 Применение элементов метода «терапия творческим самовыражением» с целью повышения качества жизни больных первичной глаукомой в областном офтальмологическом диспансере // Психотерапия в системе мед наук в период становления доказательной медицины сб тез конф с меж-дунар участием - СПб , 2006 - С 183—189 (Соавт Н А Коновалова, Б Ю Приленский)

8 Роль терапии творческим самовыражением в психологической реабилитации зрячих больных глаукомой в Тюменском офтальмологическом диспансере // Академ журн Западной Сибири (Тюмень) - 2006 - № 3 -С 36—38 (Соавт Н А Коновалова, Б Ю Приленский)

9 Особенности улучшения качества жизни больных первичной глаукомой в группе терапии творческим самовыражением // Академ журн Западной Сибири (Тюмень) -2006 - № 3 - С 38—39 (Соавт Н А Коновалова, Б Ю Приленский)

10 Системный подход в психотерапии пограничных расстройств // Мониторинг психического здоровья Материалы межрегион научно-практ конф

- Томск, Новокузнецк, 2006 С 139—143 (Соавт Б Ю Приленский, А В Приленская, И И Федорова, Д В Култышев, И В Овчинникова, С О Сазонов)

11 Реабилитация зрячих больных первичной глаукомой с пограничными психическими нарушениями // Сибирский вестник психиатрии и наркологии

- 2007 - № 2 - С 73—75 (Соавт Б Ю Приленский, Н А Коновалова)

Сдано в набор 10 05 2007 г Подписано к печати 11 05 2007 г Формат 60x84i/i 6 Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Anal» Тираж 100 экз Заказ №629

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Актуальность. Иограничные псргхические расстройства при соматических заболеваниях являются актуальной проблемой клинической психиатрии и соматической медицины вследствие широкой распространенности,, склонности к затяжному течению и нарушению социальной и трудовой адаптации при несвоевременной- диагностике ш неадекватной лечебной тактике (Смуле-вич А. Б. и др:, 2000; Белокрылова М. Ф., 2000; Приленский Б. Ю!', 2001; Александровский Ю. А., 2002; Семке В. Я. и др., 2006). Проблема глаукомы сохраняет свою-значимость в связи с серьезным прогнозом болезни, неизбежно заканчивающейся^ слепотой; ростом заболеваемости, увеличением удельного* веса, глаукомы в структуре1 инвалидности, скромными; возможностями терапии^ увеличением? частоты; заболеванияв геометрическойпрогрессии-после 40 лет (Коновалова Н; А., Курзаева Н; С., 2002).

Актуальность исследования обусловлена важностью задачи? реабилитации и повышения качества жизни? зрячих больных: глаукомой. У значительной' части: больных глаукомой отмечаются: пограничные психические расстройства и. проявляются, признаки психологической и социальной дезадаптации еще до наступления слабовидения,. что существенно снижает качество жизни больных и затрудняет их реабилитацию- (Затулина Ы. И; и др., 1976; Казачкова Л. Е., 2000; Хлобыстов А. А., 2002; Вятскин В. Е., 2003;.Изевлина Н; Л. и др.,,2003; Козина Е. В:, 2004; Мягков А. В., 2004):

Существуют единичные публикации, посвященные клиническому изучению психических расстройств у зрячих больных глаукомой? (Игошина Н. Ф:, 1956, 1957; Гогодзе Э. С., 1969; Козина Е. В., 2002; Казачкова Л. 11, 2001), Несмотря на общепризнанную значимость проблемы повышения; качества жизни больных- глаукомой, имеющих пограничные психические расстрой-ства^ примеры профессиональной психотерапевтической помощи этим пациентам весьма малочисленны. В' описанных случаях психотерапевтического лечения данного контингента мишенью психотерапии'является стабилизация^ зрительных функций посредством редукции эмоциональных нарушений и' релаксации. Эффективность психотерапии отмечается преимущественно-на ранней стадии болезни, когда отсутствуют грубые органические изменения. К сожалению, отсутствует информация о психотерапевтической помощи, направленной на повышение личностной - активности, самостоятельности^ ответственности пациентов^- их ресоциализацию, на улучшение таким путем социально-психологической адаптации больных глаукомой и на более поздних стадиях заболевания.

Цель — изучение клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств у зрячих больных глаукомой для разработки; комплексных дифференцированных психотерапевтических и психофармакологических программ реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер пограничных: нервно-психических рас- . стройств у зрячих больных первичной глаукомой и факторы, способствующие их формированию.

2. Исследовать: особенности психических расстройств у зрячих больных глаукомой.

3. Проследить динамику пограничных нервно-психических расстройств у больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания.

4. Определить психологические особенности больных исследуемой группы.

5. Разработать комплексные дифференцированные программы психотерапевтической и психофармакологической коррекции пограничных нервно-психических расстройств на основе данных клинико-психопатологического. и экспериментально-психологического исследований и оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. У зрячих больных глаукомой часто возникают пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра, формирование которых зависит от стадии заболевания, возраста, преморбидных личностных особенностей, «дополнительных» психогений. В клинической структуре психиче-. ских расстройств у зрячих больных глаукомой, преобладают следующие синдромы: депрессивный - 32,3 %, астенический - 25,3 %, ипохондрический — 13,9%.

2. При лечении и реабилитации зрячих больных глаукомой следует учитывать как психопатологические, так и психологические особенности (высокий и средний уровни тревоги у 93,9 %, значительная и умеренная выраженность депрессии у 40 %, уровень самочувствия низкий и ниже среднего у 81,2 %, уровень самооценки настроения низкий и ниже среднего, у 69^9 %, уровень активности низкий:и.ниже среднего у 71,3 %), преморбидный склад личности.

3. Зрячие больные глаукомой нуждаются в применении дифференцированных реабилитационных программ с использованием комплексов психофармакотерапии и психотерапии. Все реабилитационные программы позволяют достичь клинического эффекта, сохраняющегося у большинства больных глаукомой через 1,6 года. По завершении трехмесячного курса реабилитации обнаруживается положительная, динамика показателей высокой тревожности (I, II, III программы), глубоко сниженного настроения (I, III), показателей низкой активности и низкого настроения (I программа). Применение I программы (метода М. Е. Бурно — терапия творческим самовыражением) способствует значительному улучшению социально-психологической адаптации больных с выраженными психастеническими преморбидными чертами.

Научная? новизна. В результате проведенного исследования получены новые данные о характере и частоте психических, нарушений у зрячих боль

7 , ных первичной глаукомой. Впервые выявлены факторы, способствующие их формированию. Рассмотрены; особенности психических нарушений у зрячих больных глаукомой; Впервые разработаны.организационные подходы к психотерапевтической! реабилитации зрячих больных, глаукомой в условиях офтальмологического- диспансера: На основе данных клинико-психопатологического: и экспериментально-психологического исследований? разработаны три программы комплексной реабилитации:. Впервые в офтальмологии^ применен; метод терапии творческим, самовыражением у зрячих больных глаукомой:

Оценена эффективность реабилитационных программ и рассмотрены особенности* улучшения Г состояния: пациентов, достигнутого в результате применения; терапии творческим самовыражением: Разработан опросник для; пациентов; позволяющий оценить степень изменения нарушенных отношений* личности, степень социального функционирования в различных сферах жизни.

Практическая значимость. Результаты? исследования? дают представление о распространенности- и" клинических особенностях психических1 нарушений у зрячих больных глаукомой, а также факторах, влияющих на. их формирование. Эт№ данные позволяют осуществлять» диагностику ранних, начальных психических расстройстви выбрать наиболее эффективные терапевтические мероприятия для предотвращения их негативного влияния на течение глаукомы и восстанавливать сотрудничество с офтальмологом с целью предупреждения формирования затяжных, форм психических расстройств и оптимизации лечения основного заболевания.

Применение разработанных комплексных подходов психофармакологической и психотерапевтической коррекции позволит существенно- улучшить психическое состояние зрячих больных глаукомой, их социально-психологическую адаптацию. 8 ' | Результаты исследования; могут быть использованы в практической

I деятельности психиатрических и офтальмологических учреждений, в работе психотерапевта офтальмологического учреждения? и врачей-офтальмологов, а также в процессе преподавания, в медицинских вузах, г Практическое внедрение. Результаты исследования внедрены в практи

I ку лечебно-диагностическотдеятельности ГЛПУ ТО «Тюменский областной

5 офтальмологический диспансер»;, используются в лекционной работе на кафедрах офтальмологии ФПК и ППС, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследо-I вания были изложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, март 2002 г.), научно-практической кон

I ференции «Актуальные: вопросы пограничной психиатрии' психотерапии; и наркологии» (Тюмень, , июнь 2005 г.), научно-практической- конференции | «Актуальные: вопросы современной» психиатрии < и наркологии» (Омск, 2005

5 г.), научно-практической конференции «V Всероссийская школа офтальмолога» (Москва; март 2006 г.), конференции с международным участием-(Санкт-Петербург, февраль. 2006 г.), заседании областного общества психиатров (Тюмень, декабрь 2006 г.), расширенном заседании кафедры .медицинской исихологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская акаде-| .■ мия» Росздрава (Тюмень, 2006 г.), межрегиональной! научно-практической конференции (Новокузнецк, октябрь 2006! г.), заседании Проблемной» комиссии ГОУ ВПО «Тю.менская медицинская академия» Росздрава (сентябрь 2006 г.).

Апробациям диссертации: состоялась на заседании апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, декабрь 5 2006 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ. • $ ' ' ' . ' .

Л ' ' • * . . ' ' - . '

Объем и структура работы. Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 наименований (199 отечественных, 47 зарубежных работ). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 7 рисунками. Во введении обоснованы актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное состояние проблемы реабилитации больных первичной глаукомой, показана роль различных психотерапевтических подходов в реабилитационных программах. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования. В третьей главе дана клинико-динамическая характеристика больных глаукомой, участвовавших в психотерапевтических мероприятиях. В четвертой главе проанализирована динамика психических расстройств при глаукоме. Пятая глава посвящена описанию дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больных глаукомой, обусловленных сочетанием биологических, клинических и социальных показателей. В шестой главе оценена эффективность реабилитационных программ. В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы.

147 ВЫВОДЫ

1. Из общего числа 356 обследованных зрячих больных с первичной глаукомой у 303 чел. (85,1 %) были выявлены пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра разной степени выраженности, у 53 чел. (14,9 %) — донозологические расстройства в форме аномальных личностных реакций:

1.1. У зрячих больных глаукомой отмечались расстройства адаптации -27,5% (Р43.20, ¥43. 21, Р43.22), неврастения - 21,1 % (Р48.0), тревожно-фобические, тревожные и обсессивно-компульсивные расстройства — 12,9 % (Р40.0, Р40.8, Р41.Г, Р41.2, Р42.0), ипохондрические состояния - 11,8 % (Р45.2), другие хронические изменения личности - 7,0 %• (Р62.8), сомато-формные нарушения - 4,8 % (Р45.1, Р45.8).

2. В клинической картине психических расстройств; преобладали депрессивный (32,3 %), астенический (25;3 %), ипохондрический синдромы. (13,2%). •

2.1. В структуре депрессивного синдрома выявлялись тревожно-депрессивный; астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический варианты. Особенностями тревожно-депрессивного варианта были тревожные опасения за «состояние глаз», боязнь ухудшения зрения и слепоты, страх стать обузой для близких, не выполнить свой «долг» перед ними из-за болезни, анализ прошлого с поиском причин появления глаукомы, бессонница; вегетативные нарушения (сердцебиение, головокружение, затруднение вдоха). Астенодепрессивный вариант отличался печальным, тоскливым настроением с переживанием ненужности, беспомощности, жалости к себе, иногда обидой (на судьбу, врачей) в связи с болезнью, самообвинением, общей слабостью с телесным: дискомфортом, цефалгиями, пассивным ограничительным поведением. Отмечалось волнообразное изменение интенсивности расстройств: периоды «хороших» и «плохих» дней. При депрессивно-ипохондрическом варианте фиксированность внимания на необратимом дефекте зрения? определяла особенности, поведения: перепроверку зрительных функций; приготовления, к «наступлению слепоты», стремление читать специальную литературу, прибегать к-нетрадиционному лечению.

2.2. Для астенического синдрома: были характерны; ощущения «устало-. сти»; «бессилия» в сочетании с раздражительностью; ранимостью,- обидчивостью; эмоциональной лабильностью, слезливостью, гиперестезией («как оголенный- нерв»; «будто без кожи»), нарушениями сна; вегетативными расстройствами, цефалгиями.

2.3'. В структуре ипохондрического синдрома были. выделены астенои-похондрический,,обсессивно-ипохондрический варианты.» У больных с асте-ноипохондрическим вариантом внимание повторно- обращалось к; «плохому зрению» при- сохранных зрительных функциях, либо незначительно выраженном^ одностороннем-дефекте зрения- (преимущественной, II стадии глаукомы): «давление», «тяжесть», «покалывание»;, «сухость» в области, глаз или быстрое зрительное: утомление, «нечеткость изображения»; Жалобы звучали на фоне астенических проявлений и ограничительного поведения: Обсессив-но-ипохондрический вариант наблюдался преимущественно при наличии необратимого зрительного-дефекта; отличался? большей, выраженностью и: длительностью. Наблюдались тревожно-подавленный фон? настроения; сосредоточенность внимания на зрительном дефекте с тревожными опасениями и мыслями- навязчивого характера о грозящей слепоте,, перепроверкой.зрительных функций.

3; На клиническую динамику пограничных нервно-психических расстройств^ невротического-уровня? у зрячих больных влияла стадия; заболевания: глаукомы. Расстройства адаптации превалировали на всех стадиях глаукомы, их доля составляла: от 20 до 27,3 % при Г и IV стадиях соответственно. На I и II- стадиях болезни глаукомы широко представлены неврастенияг (26,7 и 24,4 %) и аномальные личностные реакции (20;0 и 22,0 %). На III и IV стаднях - тревожные,. обсессивные расстройства. (27,6 и 24,2 %) h хронические изменения личности.(18;4 и 27,3 %): Доля ипохондрического расстройства на I и II стадиях глаукомы, составил а 10,3 и9,8%, на III и-IV стадиях глаукомы -13,2 и 15,1 %. Соматоформные расстройства отмечались лишь у больных с I и II стадиями глаукомы (7,9 и 4,8 %). На формирование затяжных пограничных расстройств у зрячих больных глаукомой влияли возраст старше 60"лет, преморбидные личностные особенности (выраженные.психастенические черты в виде акцентуации характера),. наличие зрительного дефекта;, поздние стадии глаукомы (III, IV), «дополнительные» психогении (р<(),05).

4. Экспериментально-психологическое обследование выявило? высокий и средний уровни тревогшу 93,9 % зрячих больных глаукомой; значительную и умеренную выраженность депрессии - у 40,0 %, уровни самочувствия низкий: и ниже среднего — у 81,2 %, уровни самооценки настроения' низкий и ниже среднего - у 69,9 %, уровни, активности низкий? и ниже среднего — у 71,3%: '

5. Разработаны; три дифференцированные комплексные программы реабилитации.

I программах ведущим методом М. Е. Бурно — терапия творческим самовыражением предназначалась для больных глаукомой; с психастеническим преморбидом; у которых обращение к творческому самовыражению является природным, характерологически; обусловленным, защитным механизмом: Мишенью психотерапии становились, прежде всего; умеренно выраженные, затяжные депрессивные и тревожные пограничные расстройства в рамках расстройств адаптации и хронических изменений. личности;

Основой II программы; являлась гипносуггестивная терапия, применявшаяся у пациентов с яркой- эмоциональностью, впечатлительностью, внушаемостью, ранимостью; сенситивностыо, повышенной тревожностью (циклоидный;' шизоидный, астенический, истероидный склад личности); Психотерапия- была направлена; на уменьшение и редукцию донозологических нарушений, легких и умеренно выраженных расстройств (кратковре-. менные депрессивные реакции, неврастения; ипохондрические, тревожно-фобические и соматоформные расстройства); на регуляцию зрительных функций" (I, II стадии глаукомы):

III: программа, основанная на применении психофармакотерапии, была показана^ больным глаукомой, имеющим циклоидный; эпилептоидный, шизоидный; ананкастный склад при отсутствии в характере психастенических черт, а также в случае выраженных пограничных нервно-психических расстройств, при мотивации к медикаментозному лечению.

В; процессе лечения применялись, элементы психотерапевтических: методик. Врачебные усилияг направлялись на повышение мотивации к> психотерапии.

6. Реализованные реабилитационные программы позволили? достичь клинического эффекта, сохранившегося у большинства: больных глаукомой, через 1,6 года: у 72,0 %' (1 программа), у 65,4 % (И); у 52,9 % (III). По завер- i шении: трехмесячного курса реабилитации была обнаружена положительная . динамика показателей высокой тревожности (I программа - от 82,3 до-43,6 %, II - от 56,5 до 39,4 %, III - от 46,8 до 32,4 %) (р<0,05), глубоко сниженного настроения (I; III программы - редукция при р<0,05), показателей низкой активности (I программа - от 95,2. до 77,4 %, р=0,009) и низкого настроения (I программа - от 85,4 до 54,8 %, р<0,001). Были выявлены позитивные изменения в сферах отношения к болезни, сотрудничеству с врачом, собственной личности, социуму, деятельности. Применение: I; программы способствовало значительному, улучшению социально-психологической адаптации больных с выраженными психастеническими преморбидными чертами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью расширения диагностики ранних проявлений пограничных психических расстройств у зрячих больных глаукомой рекомендуется относить к группам риска пациентов на следующих этапах заболевания: впервые выявленная глаукома, субкомпенсированная: глаукома: направление на операцию, послеоперационный период, нестабильность внутриглазного давления при сохранности остроты зрения, обнаружение при исследовании офтальмологического статуса снижения остроты зрения, сужения полей зрения.

2. С целью выявления и реабилитации затяжных пограничных психических расстройств у зрячих больных глаукомой рекомендуется относить к факторам риска возраст старше 60 лет, выраженные психастенические черты в виде акцентуации характера, наличие зрительного дефекта; поздние стадии, глаукомы,(1Щ IV); «дополнительные» психогении.

3. Для; определения количественных и качественных характеристик актуального психического состояния, степени нарушения адаптации рекомендуется использование опросника института психоневрологии им. В.М. Бехтерева самооценочной шкалы депрессии В; Зунга, адаптированной Т.И. Балашовой. Включение в комплекс психодиагностических методик самооценочных тестов: шкалы определения ситуативной тревожности Ч.Д. Спилбергера, адаптированной Ю.Л. Ханиным, опросника «Самочувствие-Активность-Настроение». 4. Рекомендовано применение комплексных дифференцированных реабилитационных программ у зрячих больных глаукомой; I программа с ведущим методом М;Е. Бурно - терапия творческим самовыражением- для больных глаукомой с психастеническим преморбидом, имеющим выраженные, затяжные депрессивные и тревожные пограничные расстройства в рамках расстройств адаптации и хронических изменений, личности. ,

II программа с основным методом гипносуггестивная ,терапия — для пациентов с яркой эмоциональностью, впечатлительностью, внушаемостью, ранимостью, сенситивностью, повышенной тревожностью (циклоидный, шии и и \ зоидныи, астеническии, истероидныи склад личности); при донозологиче-ских нарушениях, легких и умеренно выраженных расстройствах (кратковременные депрессивные реакции, неврастения, ипохондрические, тревожно-фобические и соматоформные расстройства), на I, II стадиях глаукомы.

III программа, основанная на применении психофармакотерапии - для больных глаукомой, имеющих циклоидный, эпилептоидный, шизоидный, ананкастный склад при отсутствии в характере психастенических черт, а также в случае выраженных пограничных нервно-психических расстройств, при мотивации к медикаментозному лечению.

153 .