Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения у больных, страдающих базальноклеточным раком кожи

Лукина Ольга Александровна

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ КОЖИ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Марилов

доктор медицинских наук, профессор В.А. Молочков

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Тювина

доктор медицинских наук, профессор И.О. Калачева

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 17 июня 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К212.203.14 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер. дом 1/9.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 6)

Автореферат разослан 14 мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Пушко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Изучению психической составляющей при различных соматических заболеваниях и психосоматических отношений посвящено большое количество работ, как в отечественной [Плетнев Д.Д., 1927; Снежневский А.В.,.1940; Цивилько МА, Коркина MJB., Мари-лов В.В., 1975; Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Коркина М.В., 1984; Тювина Н.А., 1996; Ромасенко Л.В., 1999а, 1999b], так и зарубежной литературе [Bonboeffer К., 1910, 1917; Conrad К., 1959; ScheiderK., 1999]. Однако психические нарушения при онкологических заболеваниях пристально стали изучаться лишь в последние несколько десятилетий [Ромасенко В.А., Скворцов К.А., 1961; Sutherland A. et al., 1957], что ознаменовало возникновение новой научной отрасли - психоонкологии [Holland J.C., 1992; Greer S., 1994]. К настоящему времени хорошо изучены психические нарушения при многих видах онкологических заболеваний, в частности при раке молочной железы [Morris Т. et al.. 1977; Maguire G.P. et al., 1978; Kemeny M. et al., 1988; Irvine D. et al., 1991], раке желудка и поджелудочной железы [Holland J.C. et al., 1986], раке яичек [Gritz E.R., 1988; Rieker P.P. et al., 1985; Moyni-han C, 1987], раке легкого [Cella D.F. et al., 1987], лимфоме [Devlen J. et al., 1987], раке толстого кишечника [Ell K.O. et al., 1989]; раке головы и шеи [Baile W.F. et al., 1992] и меланоме [Brandberg Y. et al., 1992]. Психические расстройства, выявленные среди пациентов, включали тревогу, депрессию, снижение познавательной деятельности, низкое чувство собственного достоинства, ухудшение социальных отношений [Noyes R., Kathol R.G., 1986; Holland J.C, 1992; Greer S., 1994; Lilja E., Smith G., Malmstrum P., Salford L.G.,IdvallI.,1998].

Описания психических нарушений при базальноклеточном раке кожи на сегодняшний момент отсутствуют. До сих пор практически не уделялось внимания личностным характеристикам больных, особенностям их психического реагирования на болезнь и способам психологической реабилитации. В отношении психических расстройств при синдроме Горлина-Гольтца имеются лишь единичные сообщения об интеллектуальном снижении больных, страдающих этим синдромом [Goltz R.W. et al., 1962; 1970; Gorlin R.J. et al., 1963; Contarini O. et al., 1977].

Всем этим и обусловлена актуальность проведенного исследования.

Цели и задачи исследования. Работа проведена с целью изучения в динамике психических расстройств у больных с базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца, систематизации психических нарушений и их коррекции.

В соответствии с поставленной целью, в работе решались следующие задачи:

«'ОС. САШСЖЛЛЬИЛЯ БИБЛИОТЕКА

1. Выделить основные симптомы и синдромы психических нарушений у пациентов с базальноклеточным раком кожи.

2. Изучить психические расстройства у пациентов с синдромом Горлина-Гольтца, как особого варианта течения базальноклеточного рака.

3. Проследить динамику психических расстройств в зависимости от возраста возникновения онкологического заболевания, личностных характеристик больных, длительности течения заболевания.

4. Определить значимость психических нарушений как прогностического фактора для течения базальноклеточного рака кожи.

5. Разработать рекомендации по коррекции психических расстройств у больных базальноклеточным раком кожи.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-катамнестическое, клинико-психопатологическое и экспериментально -психологическое обследование больных с базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца.

Впервые проанализировано влияние личностных особенностей пациентов с базальноклеточным раком кожи на возникновение и динамику психических расстройств.

Впервые показано, что отдельные синдромы пограничных психических расстройств при базальноклеточном раке и синдроме Горлина-Гольтца кожи могут сменять друг друга в определенной последовательности.

Впервые показана необходимость психологической коррекции психических расстройств у больных с базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца.

Впервые разработаны подходы к психокоррекции имеющихся психических нарушений у больных базалиомами и синдромом Горлина-Гольтца.

Практическая значимость исследования. Описание психических нарушений при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца, их динамики, а также выяснение роли личностных особенностей больных, позволяет своевременно и правильно диагностировать эти расстройства, применять адекватные методы терапии. Психотерапевтическая коррекция психических расстройств в рамках лечебных и реабилитационных мероприятий при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца улучшает психическое и физическое состояние больных, способствуя их лучшей адаптации и ресоциализации.

Реализация результатов. Результаты данного исследования используются в работе кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов; в отделении дерматоонкологии Московского областного научно-исследовательского института имени

М.Ф.Зладимирского; в отделении радиологии и рентгенологии Московского научно-исследовательского института Диагностики и Хирургии.

Апробация работы. Материал работы докладывался на XIII съезде психиатров России, 2000; VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов , 2001; V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека - душевное здоровье нации», 2002; на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 5 работ.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения, изложена на 154 страницах (123 - основной текст, 29 - список литературы, 2 - приложение) и включая 8 диаграмм, 16 таблицу и 1 рисунок. Указатель литературы состоит из 325 наименования (отечественных - 62, зарубежных -263).

Характеристика материала и методы исследования. В соответствии с поставленной целью нами были обследованы 125 пациентов с различными формами базальноклеточного рака кожи. Все больные были обследованы лично на базе отделения дерматоонкологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского и на базе отделения радиологии и рентгенотерапии Московского научно-исследовательского института Диагностики и Хирургии. Основными методами исследования являлись клинический, клинико-катамнестический и статистический, которые включали в себя динамическое обследование больных, анализ историй болезни.

Для изучения личностных особенностей пациентов использовалось экспериментально-психологическое обследование, которое включило в себя ряд психологических тестов. Опросник Мини-мульт использовался для определения личностного профиля больных. При помощи опросника Айзенка определялся уровень невротизма и экстроверсии, опросника Тейлора - общую тревожность личности, слагающуюся из нервной, соматической и социальной тревожности. Полученные результаты сравнивались с нормативными величинами, данными в литературе. Для углублённого изучения личностных особенностей больных с синдромом Горлина-Гольтца использовались: методика «Исключение лишнего», направленную на исследование способности больного к обобщению и абстрагированию; методика толкования пословиц - для исследования целенаправленности мышления, способности понимать переносный смысл; методика заучивания десяти слов, направленная на определение состояния памяти и внимания.

Данные обрабатывались методами математической статистики с вычислением средних тенденций с помощью программы Microsoft Excel 2002.

Положения, выносимые на защиту

1. Психические расстройства являются частью клинической картины базальноклеточного рака кожи и синдрома Горлина-Гольтца;

2. На формирование психических нарушений при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца оказывают влияние локализация кожных проявлений, длительность течения заболевания, личностные особенности пациентов;

3. Клиническая картина психических нарушений при базальноклеточ-ном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца подразумевает определенную динамику психопатологических феноменов;

4. Лечение больных базальноклеточным раком кожи и синдромом Горли-на-Гольтца обязательно должно включать в себя психотерапевтическую коррекцию.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Психические нарушения при базальноклеточном раке кожи Изучение репрезентативной группы больных базалиомой позволило в 82% случаев выявить те или иные психические нарушения. Обследуя больных, страдающих базалиомой, наблюдался интересный факт: подозревая у себя рак, пациенты длительное время не обращались за помощью. Между началом заболевания и обращением к дерматологу существует промежуток времени, варьирующий от нескольких месяцев до нескольких лет, составляя в среднем у женщин 4,2±2,5 года, а у мужчин 3,4±1,7 соответственно. Следовательно, для больных базалиомами характерна отсроченная реакция обращения к врачу. Эту особенность больных базальнокле-точным раком необходимо учитывать в профилактической работе среди населения.

При изучении «продольного среза» психических реакций у больных с базалиомами в ответ на их заболевание, выделены следующие этапы:

1. Додиагностический этап - промежуток времени от появления базалио-мы до обращения к дерматологу.

2. Диагностический этап включал в себя время от момента обращения к дерматологу, а затем к онкологу до момента, когда предварительный диагноз базалиомы получал подтверждение. Этот этап длился от нескольких дней до двух недель.

3. Этап лечения включал в себя лечение в стационарных или амбулаторных условиях. Данный этап длился несколько лет и являлся главным для появления различной психопатологии.

4. Катамнестический этап развития прослеживался при длительности болезни свыше пяти лет с момента диагностики.

По преморбидным особенностям выделено три группы пациентов. В первую группу вошли пациенты в структуре личности которых преобладали такие черты как тревожность, сензитивность, повышенная ранимость, пониженная самооценка, отсутствие инициативности, стремление к избеганию конфликтов, выраженная потребность в защите, сильная связь с родителями (57%). Такие пациенты избегали шумных компаний, старались

не выделяться и предпочитали вторые роли. У этих же больных отмечалась склонность к меланхолии.

У пациентов второй группы в структуре личности сильно выделялись такие черты как эгоцентризм, стремление привлекать к себе внимание, некоторая театральность (27%). Эти черты сочетались с повышенной тревожностью, ранимостью и неуверенностью в себе.

Третью группу пациентов составили пациенты с гармоничной структурой личности (16%). Пациенты этой группы отличались адекватной реакцией на болезнь: они не искали иррациональных причин своей болезни, не обвиняли в болезни «свою судьбу», не верили в «чудодейственное самопроизвольное исцеление».

Были определены личностные особенности обследованных больных для сравнения их с нормативными показателями. Характерной чертой обследованных больных явилась повышенная тревожность. У женщин тревожность превосходила нормативные показатели в 2,5 раза, и составляла по опроснику Тейлора порядка 32 ед. Из трёх, составляющих тревожности у больных преобладала социальная тревожность, обусловленная социальным положением личности в обществе. Она составляла 70% от максимально возможной; нервная и соматическая тревожность - соответственно - 64% и 54%. У мужчин личностная тревожность составила 28,5 ед., а её составляющая социальная тревожность - 69% от максимально возможной; нервная - 60%, соматическая - 56%. Из этого следует, что пациентов больше беспокоят социальные последствия болезни в виде вероятных социальных ограничений, чем сама соматическая патология. Данный феномен уже описан в онкологической клинике (Марилова TJO., 1984), как вариант «социальной ипохондрии». Уровень экстраверсии как у женщин (10±0,5), так и мужчин (9,5±1,7) ниже нормативных показателей, тогда как уровень невротизма значительно превышают нормативные данные - у женщин 18,4±0,4, а мужчин 16,5±2,6. В совокупности эти показатели свидетельствует о высокой психической неустойчивости пациентов, ригидности, тревожной мнительности.

Практически у всех обследованных больных базальноклеточный рак развивался постепенно. После этапа временной анозогнозии (в среднем 4-5 месяцев) начинали возникать депрессивные реакции (у 86% больных). Особенно ярко они были выражены при возникновении базалиом на лице. Депрессивные реакции на этом этапе носили непостоянный характер. Пациенты были уверенны, что пятна (при опухолевой и поверхностной форме) или язвочки, покрытые корочкой (соответственно при язвенной форме) пройдут внезапно, как и появились. На этом этапе больные часто занимались самолечением. Уверенность, что пятна пройдут сами, сменялась обеспокоенностью, и больные погружались во всё более длительные депрессивные состояния, сопровождающиеся тревожным сном, тяжёлыми

предчувствиями, ночными кошмарами; днём - рассеянностью, пониженной работоспособностью.

На этом этапе можно говорить о развитии невротической депрессии. Особенностью её было наличие дисгармонической триады в понимании Вертоградовой О.П. (1980) - значительная выраженность дистимии, при меньшей представленности замедленности мыслительных процессов.

У больных обследованной группы в 82,5% у женщин и в 87% у мужчин базалиомы локализовались на открытых участках тела. У пациентов на этом же этапе отмечалась начальная тенденция к формированию сверхценного синдрома дисморфофобии-дисморфомании. На фоне дистимии отмечаются попытки объяснения своих жизненных неудач наличием дефекта внешности. В силу этого, у женщин гораздо чаще формировался сверхценный синдром дисморфофобии-дисморфомании (93,6%).

На этом этапе болезни к дерматологам обращалось за помощью небольшая часть обследованных больных (7% женщин и 2% мужчин), отличавшаяся особенной озабоченностью собственным здоровьем (ипохондрический компонент). Для большинства обследованных пациентов причиной обращению за медицинской помощью обычно являлся перелом в течении базалиом (93% женщин и 98% мужчин), который происходил в среднем через 2-4 года после начала болезни. Среди причин, приводящих к изменению течения заболевания, чаще всего встречался стресс (в 52% случаев) и соматические болезни (в 29% случаев).

Больные, встревоженные изменившейся картиной болезни, были вынуждены обращаться за помощью к дерматологам, откуда их, как правило, направляли к онкологам с предварительным диагнозом - базальноклеточ-ный рак кожи. С этого момента условно начинался следующий - диагностический этап. На этом этапе депрессия приобретала характер тревожной, чему способствовало осознание онкологической природы страдания. Временами больных охватывало отчаяние с типичными проявлениями панических атак с сердцебиением, учащением пульса, нехваткой дыхания, ощущением кома в горле и холода в конечностях, дрожи во всём теле, гипергидрозом и другими вегетативными расстройствами. Самыми трудными днями этого периода, по оценкам больных, были дни ожидания ответа из гистологической лаборатории. Депрессия достигала своего пика, а временами напоминала классическую ажитированную депрессию: больные метались по дому с ощущением надвигающейся смерти. Также характерным был паранойяльный поиск причин заболевания или его виновников. На этом же этапе происходила бредоподобная ревизия прожитой жизни с самобичеванием, самокопанием (54%). Болезнь расценивалась как кара Божья или удар судьбы за прошлые прегрешения.

Синдром дисморфофобии-дисморфомании оформляется в полный и стойкий симптомокомплекс со смещением симптоматики в сторону дис-

морфомшши с попытками самолечения или лечения у экстрасенсов и прочих «целителей». Параллельно появлялся страх мучительной смерти от рака - канцероалготанатофобия, который нередко сопровождается суицидальными идеями (27,5%), а также желанием мгновенной, безболезненной смерти (танатофилия) -18%.

Анализируя реакции обследованных больных на постановку онкологического диагноза выяснено, что сильная эмоциональная реакция типа шока или испуга имела место почти у 88% женщин и у 79% мужчин. Можно считать, что психические нарушения диагностического периода базаль-ноклеточного рака ограничиваются в основном психогенными и патоха-рактерологическими расстройствами.

Постепенно острота переживаний диагностического периода сглаживалась, сменяясь более или менее стойкими нарушениями пограничного круга, которые были обусловлены хроническим онкологическим процессом. Эти изменения в психическом состоянии символизировали переход болезни в следующий - лечебный этап.

На этапе лечения, который длился несколько лет, складывалась следующая картина психического состояния больных: тревожная депрессия оформлялась в унылую обречённость, депрессивную покорность судьбе, «безрадостное смирение» нередко с религиозным оттенком. На фоне безрадостного существования часто появлялись депрессивные бредоподобные идеи собственной никчёмности (57%), отверженности и сверхценные переживания собственного физического уродства (79,2%). Также были актуальными канцероалготанатофобические (56,4%) и танатофилические переживания (18%), сопровождаемые выраженными вегетативными расстройствами. Характерной для этого этапа была и нарастающая астениза-ция (100% больных), которая максимально выражалась в периоды рецидивов онкологического процесса.

Полное развитие на этом этапе получает синдром дисморфомании-дисморфофобии. Синдром дисморфофобии включал в себя не только физические переживания, идеи физического недостатка сверхценного характера, безрадостно-депрессивное настроение, но и отчётливо выраженные идеи отношения. Последние, в отличие от типичного синдрома дисморфо-фобии-дисморфомании, носили не бредовой или сверхценный, а бредопо-добный характер. Внутренняя структура синдрома дисморфофобии-дисморфомании у обследованных больных различалась в зависимости от преморбидных особенностей личности. Так, у сензитивных и тормозных личностей в триаде синдрома преобладали идеи отношения, а у возбудимых - ведущее место занимали идеи физического недостатка.

Не смотря на все разнообразие неврозоподобпой симптоматики, нами выделены две основных группы больных, в зависимости от преобладания в клинике психического состояния тех или иных симптомов.

Первую группу составили больные, у которых стержневым симптомом психического состояния был астенический симптом (67%). На лечебном этапе астенические расстройства были непостоянными. Степень выраженности астении зависела от фазы онкологического процесса. Во время ремиссии астенические проявления исчерпывались легкой слабостью, пониженной работоспособностью, рассеянностью. Во время же обострения процесса, астения достигала значительной выраженности: больные испытывали постоянную психическую и физическую слабость, легко давали реакции раздражительной слабости, были адинамичными и плаксивыми. Отметим, что у этой группы больных дисморфофобические переживания возникали в основном при локализации базалиомы на лице или других открытых участках тела. В других случаях психический статус больных исчерпывался разнообразными астеническими проявлениями. Пациенты этой группы склонны преувеличивать свой косметический недостаток. В триаде симптомов наибольшую значимость имели идеи отношения. В результате чего, присущая больным этой группы преморбидная сензитивность, разрасталась до гигантских масштабов и сопровождалась чувством собственной недостаточности и отверженности. Многие признавали, что, общаясь с психиатром, у них впервые появилась возможность поделиться своими потаёнными переживаниями. Отметим ещё одну особенность больных этой группы: значительно меньшие попытки замаскировать имеющийся дефект. Этот феномен - «отказа от бесплодной борьбы за красоту и счастье» описан Коркиной М.В. (1984).

Вторую группу составили пациенты, в психическом состоянии которых преобладали ипохондрические переживания (33%). В целом ипохондрический синдром формировался быстрее астенического и на этапе лечения был достаточно ярко и полно представлен. Его особенностью было непрерывное течение, вне зависимости от стадии основного онкологического процесса. У этой группы пациентов были с самого начала ярко выражены канцероалготанатофобические переживания периодически, сменяющиеся танатофилическими идеями. Длительное и, особенно неэффективное, лечение укрепляло у них убеждённость сверхценного характера в скорой, болезненной смерти от рака. По нашей оценке разубедить таких пациентов в обратном практически не представляется возможным, что наводит на мысль о возникновении данных переживаний на «подготовленной почве», которой является преморбидная возбудимость и склонность к сверхценным образованиям. Больные тщательно изучали медицинскую литературу, касающуюся онкологии, непрерывно занимались поисками новых методов лечения. Для них было свойственно каждое утро начинать с тщательного осмотра своего тела, в поисках новых базалиом. Синдром дисморфомании у этой группы больных был ярко представлен и имел свои особенности. Так в триаде симптомов наиболее выражены собственно идеи сильно пре-

увеличенного косметического дефекта и депрессивные переживания, тогда как идеи отношения были очень незначительными или отсутствовали вовсе. У этих пациентов наблюдалась отчётливая тенденция по «искоренению косметического дефекта». Это выражалось в применении грима, ношении шляпок и платков. Четыре человека из этой группы решились на косметические операции по удалению рубцов от старых базалиом.

Больные этой группы также были склонны винить свой косметический дефект во всех жизненных неприятностях, что является общей чертой всех больных, страдающих базальноклеточным раком лица. Уже на 2-3 году заболевания у пациентов значительно усиливались прежние (преимущественно психастенические) черты личности и появлялись новые несвойственные им ранее характерологические проявления в виде излишней раздражительности, конфликтности, мстительной злопамятности, истерических форм реагирования. Указанные характерологические изменения свидетельствовали о формировании патологического развития личности, приближающейся к нажитой психопатии в понимании Кербикова О.В. (1971). Катамнестическое обследование спустя пять лет, показало, что у большинства больных к этому времени интенсивность эмоциональных переживаний значительно снижалась, депрессия чаще всего принимала характер стойкого апатико-брюзжащего настроения с постоянным недовольством окружающим и окружающими, пронизанного не проходящим чувством слабости, вялости и снижения активности. Астения на этом этапе носила стойкий, необратимый характер и уже не зависела от обострения или временного улучшения основного заболевания. Дисморфофобия оформлялась в стойкое и психологически понятное неприятие своего «Я», а дисморфо-манические тенденции реализовались в адекватные способы сокрытия дефекта внешности.

Всю неврозоподобную симптоматику на этом этапе можно свести к двум синдромам: астеническому и эксплозивно-ипохондрическому. Оба эти синдрома были осложнены значительными психопатоподобными нарушениями, которые в конфликтных ситуациях играли ведущую роль. «Хронический» астенический синдром был выявлен у 45% обследованных женщин и 65% мужчин. Больные осознанно ограничивали физическую нагрузку, постоянно испытывая физическую и психическую слабость. Характерными были жалобы на неспокойный сон, плохую память, рассеянность на работе, снижение интересов, нарушения потенции.

Астеническая симптоматика сопровождалась отчётливой подавленностью настроения и неверием в возможность излечения, что было переплетено с дисморфоманическими переживаниями, создавая в совокупности специфический симптомокомплекс.

Эксплозивно-ипохондрический синдром характеризовался «сквозной» ипохондричностью с эмоциональным вспышкам, некой «мимозностью».

Несмотря на общую закономерность развития психопатологических расстройств при различных формах базалиомы, имеются особенности, характерные для различных форм заболевания. Так, при поверхностной база-лиоме в спектре психических расстройств преобладают лёгкие депрессивные проявления, паранойяльные поиски причин «непонятного» заболевания, тогда как дисморфофобические переживания практически не выражены из-за незначительного повреждающего эффекта.

Опухолевая форма базалиомы сопровождается более глубокими депрессивными расстройствами с приступами отчаяния и выраженными истерическими реакциями.

При язвенной форме базалиомы, считающейся наиболее злокачественной, ведущими являются дисморфофобические расстройства, которые быстро перерастают в стойкое неприятие своего «Я» на фоне мощной депрессивной симптоматики, так как именно при этих формах опухоли отмечается выраженный косметический дефект.

Расстройства по типу нажитой психопатии возбудимого круга больше выражены у лиц с акцентуированными чертами характера и рецидивной формой базалиомы, так как при длительном течении заболевания возбудимые черты заостряются и гипертрофируются [Кербикова О.В., 1971].

Психические нарушенияубольных с синдромомГорлина-Гольтца

В результате исследования выявлены те или иные психические нарушения у 100% обследованных больных с синдромом Горлина-Гольтца.

Для описания динамики психических расстройств нами выделено несколько этапов болезни.

1. Латентный период болезни - длится с момента рождения до появления первых симптомов болезни.

2. Период манифестации болезни начинается с момента первых проявлений синдрома и характеризуется усилением астении и началом формирования дисморфофобических переживаний.

3. Лечебная стадия болезни условно начиналась со времени первого рецидива болезни и дальнейшего развёртывания синдрома. На этой стадии полностью оформляются астенический синдром и синдром дисморфофо-бии-дисморфомании. Для этого же периода характерны канцероалготана-тофобические переживания.

4. Катамнестическая стадия - 4-5 лет после проявления синдрома Горлина-Гольтца. Астенический синдром становится постоянным и содержит элементы апатии. В структуре синдрома дисморфофобии-дисморфомании происходит смещение акцента в сторону депрессивного синдрома с оттенком дисфории. В структуре личности появляются и закрепляются ранее несвойственные черты характера, свидетельствующие о формировании патологического развития личности.

В литературе указывается, что для больных синдромом Горлииа-Гольтца свойственно интеллектуальное снижение [Gorlin R.J. et al., 1963; Contarini О. et al., 1977]. В этой связи интересны результаты, полученные нами при исследовании образовательного ценза данной группы больных. Более двух третей больных имеют образование не выше среднего. Пятеро из 15 пациентов не смогли закончить образование даже в рамках средней школы. При дальнейшем исследовании выяснилось, что в эту группу вошли все пациенты, у которых синдром Горлина-Гольтца проявился ещё в детстве. Неожиданным оказался факт наличия больных, имеющих высшее образование. Выяснилось, что эту группу составили пациенты с манифестацией синдрома во взрослом возрасте (после 25 лет). Из этого следует, что разница в уровне образования скорее связана с возрастом проявления синдрома Горлина-Гольтца - чем в более раннем возрасте начинается болезнь, тем сильнее проявляется её негативное влияние на развитие личности, в частности на уровень образования пациентов.

Целесообразным представилось разбить обследованных больных на две группы, в зависимости от возраста проявления синдрома Горлина-Гольтца. В первую группу из восьми человек вошли больные, у которых синдром Горлина-Гольтца впервые проявился во взрослом возрасте (после 25 лет). По образовательному цензу, по уровню социальной адаптации, по структуре и динамике психических расстройств эти пациенты приближаются к больным, страдающих множественными базалиомами вне рамок синдрома Горлина-Гольтца.

С помощью психологических тестов мы провели количественный анализ личностных особенностей данной группы больных. По опроснику Ай-зенка мы получили высокие показатели по шкале невротизма (в среднем выше 20 баллов) и низкий уровень по шкале экстраверсии (в среднем не выше десяти балов). Методика Тейлора выявила высокий уровень тревожности (в среднем 30-35 баллов). Оба этих метода демонстрируют высокий уровень тревожности у больных, что также сближает их по показателям с пациентами, имеющими множественные базалиомы.

Исследуя особенности мышления у данной группы больных, обнаружена нормальная способность к обобщению и абстрактному мышлению. Показатели интеллекта по шкале Векслера (75-105 баллов) показывали сходство с больными раком кожи вне рамок синдрома Горлина-Гольтца.

Однако у этой группы больных есть и некоторые особенности развития психопатологической симптоматики. В частности - астенический синдром формируется быстрее и полнее выражен, так как помимо опухолей у этих больных появляется отягощающий фактор в виде повреждения других органов (кисты в костях, аномалии глаз, дисфункции эндокринной и нервной системы). В структуре синдрома дисморфофобии-дисморфомании более ярко выражены депрессивные переживания, при сравнительно меньшей

выраженности идей отношения. Патологическое развитие личности происходит быстрее, чаще на третье году болезни. Эта категория больных по структуре психических расстройств занимает некое промежуточное место между пациентами, страдающими множественными базалиомами (вне синдрома Горлина-Гольтца) и пациентами с манифестацией синдрома Горлина-Гольтца в детском возрасте.

Во вторую группу вошли семь пациентов, у которых синдром Горлина-Гольтца проявился в детском и подростковом возрасте (от 10 до 15 лет).

Изучая уровень интеллекта мы получили достаточно низкие показатели - от 60 до 75 баллов, что подтверждает данные литературы о снижении интеллекта [Gorlin RJ. et а1., 1963; Сойапт O. et а1., 1977]. Методика исключения лишнего предмета показала, что пять из семи обследованных больных не способны к абстрактному мышлению.

Манифестная стадия болезни начиналась с интенсивной зубной боли, в результате нагноения кист в челюстных костях. С этого времени начинались частые госпитализации, что приводило к дальнейшей астенизации.

На этой стадии заболевания у больных появляются мысли о дефекте внешности. Пациентам казалось, что с ними не хотят дружить одноклассники из-за их непривлекательности. Многие из обследованных рассказывали о чувстве одиночества и ущербности в школьные годы. Анализируя эти данные, можно говорить о формировании синдрома дисморфомании-дисморфофобии. Дальнейшее развёртывание синдрома Горлина-Гольтца происходит в возрасте от 17 до 25 лет и ознаменовано появлением множественных базалиом на теле и лице. Только на этом этапе больным ставят обоснованный гистологически и иммунологически диагноз синдрома Гор-лина-Гольтца. На этом фоне постепенно углубляется астения, особенно в периоды обострения базалиом и зубных кист, актуализируются мысли о собственном уродстве. Эти переживания сопровождаются появлением и постепенным усилением депрессии, особенно в периоды обострения.

На этом же этапе болезни к пациентам приходит осознавание, факта, что они неизлечимо и тяжело больны, что опухоли являются раковыми. Это осознавание сопровождается резким усилением депрессии, в структуре которой присутствуют тревога и страх смерти от рака.

Спустя несколько месяцев острота переживаний сглаживается, настроение больных начинает носить постоянный оттенок подавленности, усталости и обречённости. То есть уже на лечебном этапе течения болезни можно наблюдать полное оформление специфического астенического синдрома. В структуре синдрома дисморфофобии-дисморфомании происходит смещение переживаний в сторону депрессии с оттенком апатии и практически полная дезактуализация идей отношения. Такое смещение акцентов отличает его от сходного синдрома у больных страдающих изолированным раком кожи. Лечебный этап, как таковой длится у данной категории больных

недолго. Спустя 2-3 года мы уже наблюдали появление новых черт характера в виде раздражительности, конфликтности и даже агрессивности. Это свидетельствует о патологическом развитии личности на фоне органических поражений головного мозга, длительно текущего соматического заболевания и психогенных нарушений [Кербикова О.В., 1971]. Катамнести-ческий этап характеризовался теми же нарушениями, что и лечебный период, приобретшими ригидный, «ползучий» характер.

ВЫВОДЫ

1. Психические нарушения являются важной составляющей частью клинической картины при базальноклеточном раке кожи и синдроме Гор-лина-Гольтца.

2. Психические нарушения оказывают значительное влияние на течение онкологического заболевания, социально-трудовую реабилитацию и на качество жизни в целом у обследованных пациентов, страдающих ба-зальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца.

3. Пограничные психические нарушения обнаружены у 82% больных с ба-зальноклеточным раком кожи и у 100% больных с синдромом Горлина-Гольтца. В зависимости от преобладающего вида расстройств выделены следующие группы: а) неврозоподобные нарушения (астенический, ипохондрический синдромы); б) патологическое развитие личности (астеническое, эксплозивно-ипохондрическое).

4. Анализ характера психических расстройств, степени их выраженности на различных этапах развития базальноклеточного рака кожи и синдрома Горлина-Гольтца свидетельствует о том, что на формирование психических нарушений оказывает влияние локализация кожных очагов поражения, длительность течения заболеваний, личностные особенности пациентов, возраст начала заболевания.

5. Манифестация синдрома Горлина-Гольтца в молодом возрасте (особенно в детском), тяжесть его течения, хроническая боль, невозможность излечения и социальная отверженность пациентов создают предпосылки для быстрого формирования патологического развития личности на фоне психоорганического синдрома (в течение двух лет), которое встречается в 100% случаев.

6. Изучение сотрудничества с врачами у обследованных пациентов выявило высокий его уровень у пациентов, страдающих базальноклеточ-ным раком кожи и крайне низкий (доходящий до враждебности) у пациентов, страдающих синдромом Горлина-Гольтца.

7. Наличие психических расстройств у большинства обследованных больных и необходимость их коррекции психиатром или психотерапевтом делает целесообразность участия этих специалистов в консультировании и лечении данного контингента больных и членов их семей на протяжении всего заболевания, начиная с момента диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обнаруженные в исследовании расстройства создают необходимость проведения комплекса реабилитационных мероприятий, важнейшим компонентом которых является психотерапия и применение небольших доз психотропных препаратов.

Задачами психотерапии у больных с базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца являются: коррекция имеющихся аффективных расстройств; работа с идеями гипертрофированной уродливости; восстановление коммуникативных способностей больных (в первую очередь с ближайшим окружением); укрепление веры в возможность существенного улучшения самочувствия и формирование спокойной реакции на возможный рецидив, как на проявление закономерного течения болезни, не свидетельствующий об утяжелении процесса; формирование реалистичной оценки своего состояния и работа с нереалистичными и иллюзорными надеждами пациентов на возможность мгновенного чудесного исцеления; формирование позиции принятия ответственности за собственное здоровье.

При лечении больных с базалиомами может использоваться целый комплекс психотерапевтических методик, среди которых наиболее эффективными являются методы: рациональной психотерапии; гештальттерапия; транзактный анализ; арттерапевтические подходы (рисунок, музыка); релаксационный методы; семейная психотерапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марилов В.В., Молочков В.А., Лукина О.А. Особенности психического реагирования больных базалиомами // Журн. невроп. и психиатр., 1999.- Т. 99,вып.11.-С 10-13

2. Марилов В.В., Молочков В.А., Лукина О.А. Психические нарушения при синдроме Горлина-Гольтца // Журн. невроп. и психиатр. 1999.,- Т. 99, вып.5.- С. 44-47

3. Марилов В.В., Лукина О.А. Психические нарушения при базалиомах кожи лица // ХШ съезд психиатров России : Материалы съезда - М., 2000.-С.87-88

4. Марилов В.В., Молочков В.А., Лукина О.А. Психические нарушения у пациентов, страдающих раком кожи // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов : Тез. науч. работ - М., 2001.-С. 63-64

5. Лукина О А., Есаулов В.И., Есаулова Е.А. Реабилитационные подходы в лечении больных с дерматоонкологическими заболеваниями // V Всероссийская научно-практическая конференция по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека - духовное здоровье нации»: Материалы конференции - М., 2002. - С. 5

ЛУКИНА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА (РОССИЯ)

Психические нарушения у больных, страдающих базальноклеточным раком кожи.

Наблюдали 125 пациентов, из них 110 с различными формами ба-зальноклеточного рака кожи и 15 пациентов с синдромом Горлина-Гольтца. Пограничные психические нарушения обнаружены у 82% больных с базальноклеточным раком кожи и у 100% больных с синдромом Горлина-Гольтца. Изучена динамика психических расстройств у обследованных больных в зависимости от возраста возникновения онкологического заболевания, личностных характеристик, длительности течения заболевания.

Психические нарушения оказывают значительное влияние на течение онкологического заболевания и на качество жизни в целом у обследованных пациентов. Проанализировано влияние личностных особенностей пациентов с базальноклеточным раком кожи на возникновение и динамику психических расстройств. Отдельные синдромы пограничных психических расстройств при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца сменяют друг друга в определенной последовательности.

Показана необходимость и разработаны подходы психотерапевтической коррекции психических расстройств у больных с базальноклеточ-ным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца.

LUKINA OLGA ALEKSANDROVNA (RUSSIA)

Mental disorders at patients, suffering from basalioma.

Observed 125 patients, 110 with various forms of basalioma and 15 pa-tiens with Gorlin-Golts' syndrome. Border-line mental disorders are found out in 82 % of patients with basalioma and at 100 % of patients with Gorlin-Golts' syndrome. Dynamics of mental disorders at the surveyed patients is investigated depending on age of occurrence of oncological disease, personal characteristics, duration of current of disease. Mental disorders render significant influence on current of oncological disease and on quality of life as a whole at the surveyed patients. Influence of personal features of patients with basaliomas on occurrence and dynamics of mental disorders is analysed. Some syndromes of borderline mental disorders at basaliomas and Gorlin-Golts* syndrome replace each other in the certain sequence. Necessity is shown and approaches of psycho-therapeutic correction of mental disorders at patients are developed.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12 99 г. Подписано к печати 13 05 2004 г. Формат 60x90 1/16 Уел печл. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ 221. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

»10497

Актуальность проблемы.

Изучению психических нарушений при различных соматических заболеваниях и психосоматическим отношениям посвящено большое количество работ, как в отечественной [Плетнев Д.Д., 1927; Снежневский А.В., 1940; Цивилько М.А., Коркина М.В., Марилов В.В., 1975; Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Коркина М.В., 1984; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Тювина Н.А., 1996; Ромасенко JLB., 1999а, 1999b], так и зарубежной литературе [Bonhoeffer К., 1910, 1917; Conrad К., 1959; Scheider К., 1999]. Однако психические нарушения при онкологических заболеваниях пристально стали изучаться лишь в последние несколько десятилетий [Ромасенко В. А., Скворцов К. А., 1961; Sutherland A. et al., 1953, 1957], что ознаменовало возникновение новой научной отрасли - психоонкологии [Holland J.C., 1992; Greer S., 1994]. К основным направлениям психоонкологии можно отнести: изучение психологических и социальных последствий заболевания раком и его лечения для больных и их семей, разработка психологических методов помощи пациентам с целью повышения качества их жизни, изучение роли стрессовых ситуаций, депрессии и личностных особенностей в развитии и прогрессировании опухолевых заболеваний, этические аспекты и многое другое [Greer S., 1994].

Хорошо изучены психические нарушения при многих видах онкологических заболеваний, в частности при раке молочной железы [Morris Т. et al. 1977; Maguire G.P. et al., 1978; Kemeny M. et al., 1988; Irvine D. et al., 1991], раке желудка и поджелудочной железы [Holland J.C. et al., 1986], раке яичек [Gritz E.R., 1988; Rieker P.P. et al., 1985; Moynihan C., 1987], раке легкого [Cella D.F. et al., 1987], лимфоме [Devlen J. et al., 1987], раке толстого кишечника [Ell K.O. et al., 1989], раке головы и шеи [Baile W.F. et al., 1992] и меланоме [Brandberg Y. et al., 1992]. Психические нарушения, выявленные среди пациентов, включали тревогу, депрессию, снижение познавательной деятельности, беспомощность, низкое чувство собственного достоинства, ухудшение социальных отношений, сексуальной функции [Bard М., Sutherland A.M., 1955; Derogatis L.R. et al., 1983; Noyes R., Kathol R.G., 1986; Holland J.C., 1992; Greer S., 1994; Lilja E., Smith G., Malmstrum P., Salford L.G., Idvall I., 1998].

Тем не менее, описания психических нарушений при базальноклеточном раке кожи на сегодняшний момент отсутствуют, несмотря на их значительную представленность при этом виде патологии, что интуитивно чувствует любой врач, работающий с этими пациентами. До сих пор практически не уделялось внимания личностным характеристикам больных, особенностям их психического реагирования на болезнь и способам психологической реабилитации. С другой стороны неоспоримым фактом является то, что все базалиомы, не зависимо от клинической формы, могут приводить к различной степени выраженности косметическому дефекту [Беренбейн Б.А., Вавилов A.M., 1999; Вавилов A.M., 2001]. Именно переживания, связанные с появлением косметического дефекта, по существу в основе своей сугубо адекватные, но значительно усиленные личностными особенностями и разными моделями индивидуального реагирования на дистресс зачастую служат базисом для психопатологических реакций [Гуревич М.О., 1949]. Кроме того, логичным было бы предположить, что длительность течения базальноклеточного рака кожи создает все предпосылки для патологического развития личности больных базалиомами, описания которого в доступной литературе также не обнаружено. В отношении психических расстройств при синдроме Горлина-Гольтца имеются единичные сообщения об интеллектуальном снижении у больных [Goltz R.W. et al., 1962; 1970; Gorlin RJ. et al., 1963; Contarini O. et al., 1977]. Однако, очевиден тот факт, что неизлечимая болезнь, каковой является синдром Горлина-Гольтца, хроническая боль и дефект внешности влияет на качество жизни больных и накладывает серьёзный отпечаток на их психическое состояние.

Психические нарушения могут являться составной частью клинической картины базальноклеточного рака кожи, а также синдрома Горлина-Гольтца, оказывая значительное влияние на течение заболевания, социально-трудовую реабилитацию больных. Всем этим и обусловлена актуальность проведенного исследования.

Цель и задачи исследования. Работа проведена с целью изучения в динамике психических расстройств у больных с базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца, систематизации психических нарушений и их коррекции.

В соответствии с поставленной целью, в работе решались следующие задачи:

1. Выделить основные симптомы и синдромы психических нарушений у пациентов с базальноклеточным раком кожи.

2. Изучить психические расстройства у пациентов с синдромом Горлина-Гольтца, как особого варианта течения базальноклеточного рака.

3. Проследить динамику психических расстройств в зависимости от возраста возникновения онкологического заболевания, личностных характеристик больных, длительности течения заболевания.

4. Определить значимость психических нарушений как прогностического фактора для течения базальноклеточного рака кожи.

5. Разработать рекомендации по коррекции психических расстройств у больных базальноклеточным раком кожи.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-катамнестическое, клинико-психопатологическое и экспериментальнопсихологическое обследование больных с базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца.

Впервые проанализировано влияние личностных особенностей пациентов с базальноклеточным раком кожи на возникновение и динамику психических расстройств.

В работе описано, как отдельные синдромы пограничных психических расстройств при базальноклеточном раке и синдроме Горлина-Гольтца кожи могут сменять друг друга в определенной последовательности.

Впервые показана необходимость психологической коррекции психических расстройств у больных с базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца, разработаны подходы к терапии имеющихся психических нарушений.

Практическая ценность. Выявление психических нарушений при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца, их динамики, а также выяснение роли личностных особенностей больных, позволяет своевременно и правильно диагностировать эти расстройства, применять адекватные методы терапии.

Психотерапевтическая и, в ряде случаев, психофармакологическая коррекция психических расстройств в рамках лечебных и реабилитационных мероприятий при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца улучшает психическое и физическое состояние больных, способствуя их лучшей адаптации и ресоциализации.

Внедрение. Результаты данного исследования используются в работе кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов; в клинической практике отделения дерматоонкологии Московского областного научно-исследовательского института имени М.Ф. Владимирского; отделении радиологии и рентгенологии Московского научно-исследовательского института Диагностики и Хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Психические расстройства являются важной составной частью клинической картины базальноклеточного рака кожи и синдрома Горлина-Гольтца;

2. На формирование психических расстройств при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца оказывают влияние локализация кожных проявлений, длительность течения заболевания, личностные особенности пациентов;

3. Клиническая картина психических нарушений при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца подразумевает определенную динамику психопатологических феноменов;

4. Лечение больных базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца обязательно должно включать в себя психотерапевтическую коррекцию.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

ВЫВОДЫ

1. Психические нарушения являются важной составляющей частью клинической картины при базальноклеточном раке кожи и синдроме Горлина-Гольтца.

2. Психические нарушения оказывают значительное влияние на течение онкологического заболевания, социально-трудовую реабилитацию и на качество жизни в целом у обследованных пациентов, страдающих базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца.

3. Пограничные психические нарушения обнаружены у 82% больных с базальноклеточным раком кожи и у 100% больных с синдромом Горлина-Гольтца. В зависимости от преобладающего вида расстройств выделены следующие группы: а) неврозоподобные нарушения (астенический, ипохондрический синдромы); б) патологическое развитие личности (астеническое, эксплозивно-ипохондрическое).

4. Анализ характера психических расстройств, степени их выраженности на различных этапах развития базальноклеточного рака кожи и синдрома Горлина-Гольтца свидетельствует о том, что на формирование психических нарушений оказывает влияние локализация кожных очагов поражения, длительность течения заболеваний, личностные особенности пациентов, возраст начала заболевания.

5. Манифестация синдрома Горлина-Гольтца в молодом возрасте (особенно в детском), тяжесть его течения, хроническая боль, невозможность излечения и социальная отверженность пациентов создают предпосылки для быстрого формирования патологического развития личности на фоне психоорганического синдрома (в течение двух лет), которое встречается в 100% случаев.

6. Изучение сотрудничества с врачами у обследованных пациентов выявило высокий его уровень у пациентов, страдающих базальноклеточным раком кожи и крайне низкий (доходящий до враждебности) у пациентов, страдающих синдромом Горлина-Гольтца.

7. Наличие психических расстройств у большинства обследованных больных и необходимость их коррекции психиатром или психотерапевтом делает целесообразность участия этих специалистов в консультировании и лечении данного контингента больных и членов их семей на протяжении всего заболевания, начиная с момента диагностики.

П ТАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обнаруженные в исследовании расстройства создают необходимость проведения комплекса реабилитационных мероприятий, важнейшим компонентом которых является психотерапия и применение небольших доз психотропных препаратов.

Задачами психотерапии у больных с базальноклеточным раком кожи и синдромом Горлина-Гольтца являются:

- коррекция имеющихся аффективных расстройств;

- работа с идеями гипертрофированной уродливости;

- восстановление коммуникативных способностей больных (в первую очередь с ближайшим окружением);

- укрепление веры в возможность существенного улучшения самочувствия и формирование спокойной реакции на возможный рецидив, как на проявление закономерного течения болезни, не свидетельствующий об утяжелении процесса;

- формирование реалистичной оценки своего состояния и работа с нереалистичными и иллюзорными надеждами пациентов на возможность мгновенного чудесного исцеления;

- формирование позиции принятия ответственности за собственное здоровье.

При лечении больных с базалиомами может использоваться целый комплекс психотерапевтических методик, среди которых наиболее эффективными являются методы:

- рациональной психотерапии;

- гештальттерапия;

- транзактный анализ

- арттерапевтические подходы (рисунок, музыка);

- релаксационный методы;

- семейная психотерапия.