Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения у больных ахондроплазией

РГ5 ОД

17 ИЮН 2002

На правах рукописи

клюшин

Михаил Николаевич

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АХОНДРОПЛАЗИЕЙ

Специальность 14.00.18 - «психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2002

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.М. Уманский Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор H.A. Корнетов кандидат медицинских наук E.H. Макарова

совета Д 001.030.01 при НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый бор, НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ПЗ ТНЦ СО

Ведущее учреждение:

Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится « »

2002 г. на заседании Диссертационного

РА£

Автореферат разослан « »

2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Л.Д. Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы изучения психического здоровья больных ахондроплазией, до настоящего времени, разработаны недостаточно. В немногочисленных, разрозненных сообщениях, приводимых ортопедами, эндокринологами, социологами, психологами (Илизаров" Г.Л. с соавт., Í992, Моргун В.Л. с соавт., 1994; Менщикова Т.И., 1997; Попков A.B., 1998; Мельникова С.Л. с соавт., 1998,1999,2000; Ерохин А.Н. с соавт., 2000; Кривоногова З.М., Новиков К.И., 2000; Шевцов В.И. с соавт., 2000; Хвостова С.А. с соавт., 2001; Mancuso Р. et al., 1994; Frankel S.A., 1996; Erdincler P. et al., 1997; Goldberv M.J., 1993) отмечаются лишь единичные сведения о психических нарушениях у лиц, страдающих ахондроплазией. Психиатры данной проблемой не занимались.

Ахондроплазия - это наследственная, врожденная патология опорно-двигательного аппарата, характеризующаяся нарушением эпифизарного роста и созревания хондробластов, вызывающая неадекватный энхондральный костный рост, что приводит к карликовости, искривлению нижних конечностей,

укорочению верхних и нижних конечностей, резкой диспропорции между ними и длиной туловища (Волков М.В. с соавт., 1982; Шевцов В,И. с соавт., 1998; Аранович A.M. с соавт., 2000; Новиков К.И., 2000; Wynne-Davies R. et al., 1981). Вследствие выраженного нарушения развития костей основания черепа, характерно лицо больных: выдающиеся вперед лобные кости, седловидный нос. В большинстве случаев у больных ахондроплазией отмечается некоторая степень гидроцефалии, но интеллектуальное развитие у них не страдает (Потемкин В.В., ¡986; Catón J., 1987; Aldegheri R., 1988,1991).

Актуальность исследования определяется во многом тем, что ахондроплазия является не таким уж редким заболеванием. В России (гг. Москва, Магнитогорск) больные ахондроплазией встречаются в среднем 1 на 92424 человека (Лунга И.Н. с соавт., 1974). Основной контингент таких больных составляют лица молодого и

наиболее работоспособного возраста (Бенникова Е.А., Курбанов Т.Г., 19 Rousseau F., 1994; Нечволодова O.JL, 1998).

Карликовость, выраженная диспропорция между длиной туловища конечностей, сложные, комбинированные деформации нижних конечносте! суставов обращают на себя внимание окружающих, вызывают чуве неполноценности у больных, нарушают психоэмоциональное равновесие. С часто остаются одинокими, замкнутыми, у них нередко возникают затрудни при выборе профессии, самообслуживании, отмечается дезадаптация к обычн: условиям жизни (Бенникова Е.А., Курбанов Т.Г., 1976; Илизаров Г.А., 19 Катганео Р., Вилла А., 1984; Волков М.В., 1985; Джанбахишов Г.С., 1989; Ног W.A. et al., 1978; Ganel А., 1979).

Разработанный Г.А Илизаровым (1954) метод чрескостиого компрессиош дистракционного остеосинтеза удлинения всех сегментов конечностей позволь значительно увеличить рост, ликвидировать межсегментарную диспропорцик диспропорцию между длиной туловища и конечностей, и вместе с тем требует больных ахондроплазией многолетнего, многоэтапного лечения, связанного периодическим длительным нахождением в стационаре и множеств оперативных вмешательств (Шевцов В.И., 1994; Попков A.B. с соавт., 19! Бахлыков А.Ю., 1998; Менщикова Т.И. с соавт., 1998; Салдин В.В. с соавт., 19! Аранович A.M., Дьячкова Г.В., 2000; Shiang R. et al., 1994; Erdincler P. et al, 19Í Horton W.A., 1997). Однако поступление больных в ортопедический стацион ограничено в связи с большой длительностью лечения и достаточно высок платой за него.

Таким образом, отсутствие работ психиатрического профиля делает весь актуальным изучение психического состояния больных ахондроплазией и да основание сформулировать следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Изучить клиническую структуру психических нарушений у больш ахондроплазией, находящихся на ортопедическом лечении в услови

:пециализированного отделения и выявить направления их психотерапевтической 1 психофармакологической коррекции.

Задачи исследования.

!. ~ ~ И'^лчггь- психический, - психоло; ичсский, социально-гигиенический :татус больных ахондроплазией, находящихся на ортопедическом лечении.

2. Установить клиническую структуру психических расстройств у )бследованных больных.

3. Проанализировать клинические особенности и вариабельность ревожных расстройств у больных ахондроплазией в предоперационном пернс - -

4. Разработать лечебные мероприятия по коррекции психических • [арушений у исследованного контингента.

Научная новизна исследования.

Впервые осуществлено комплексное (психиатрическое, психологическое, оциально-гигиеническое) обследование больных ахондроплазией, находящихся [а ортопедическом лечении в условиях специализированного отделения.

5ыявлена нозологическая принадлежность и синдромологические особенности !сихических нарушений. Дана характеристика клиническим формам тревожных -асстройств в предоперационном периоде. На основе полученных данных, первые определены направления психотерапевтической и сихофармакологической коррекции психических нарушений у данной категории ояьных и показана их эффективность.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования позволяют в клинической практике ртопедических отделений учитывать психическое состояние пациентов и на снове этого индивидуализировать тактику предоперационной подготовки и ослеоперацнонного ведения больных. Направленная психотерапевтическая и сихофармакологическая коррекция психических нарушений у лиц, страдающих чондроплазией, в процессе стационарного лечения благоприятно сказывается на х состоянии и обеспечивает повышение эффективности лечебных мероприятий.

6 ......

Основные направления такой коррекции доступны для широкого к клиницистов, что делает возможным их внедрение в практике

4

здравоохранение.

Положения, выносимые на защиту.

1. При исследовании психического состояния больных ахондропла выявлены расстройства невротического и психопатического регистров.

2. У всех обследуемых в предоперационном периоде отмечш различные клинические формы тревожных расстройств.

3. Наличие у больных ахондроплазией психических нарупк обусловливает необходимость применения комплекса лечебных мероприя включающего, наряду с приемами ортопедической реконструкции, направлег коррекции состояния пациентов методами психотерапевтического психофармакологического воздействия.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены в докладах на нау1 практической конференции «Актуальные вопросы иммунореабилитации больн (Тюмень, 2000), межвузовской научной конференции «Актуальные пробл теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 20 городской научно-практической конференции, посвященной 10-летию созда психотерапевтической службы (Тюмень, 2001), Международном симпозн «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2001).

Публикации и внедрения.

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ. Матери исследования включены в учебный план кафедры психиатрии, наркологи психотерапии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академ! кафедры усовершенствования врачей при Российском научном це* ((Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизаров Курган.

Объем и структура работы.

Диссертация представлена в виде рукописи объемом 180 машинописных листов, содержит введение, пять глав основного содержания, заключение, выводы, список литературы и приложение, иллюстрирована 15 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включат 31— источников, в -том число 223 отечественных и 89 зарубежных.

Диссертация выполнена по плану НИР Тюменской государственной медицинской академии (ГР № 2236).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе отделения хондродкстрсфк*:; - ^х:-. поражений длинных костей Российского научного центра «Восстановит сл^пат травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова, г. Курган.

Изучение психического состояния проводилось у пациентов, находившихся на разных этапах ортопедического лечения.

Обследовано 64 больных (25 мужчин и 39 женщин), страдающих ахондроплазией, в возрасте от 14 до 40 лет. Все обследуемые являлись низкорослыми. На момент исследования рост больных колебался в диапазоне от 80 до 149 см, и чаще (68,7%) составлял 100-129 см, что значительно меньше возрастных норм. У всех больных отмечалась диспропорция между размерами нижних конечностей и туловища. Относительная длина нижних конечностей у наших пациентов в большинстве случаев (79,6%) составляла 32-37% длины тела (у здоровых людей 50-56%), что указывает на грубое нарушение пропорциональности.

13 работе использовались клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, анкетный, статистический методы.

Комплексное (психиатрическое, психологическое, социально-гигиеническое) обследование больных ахондроплазией велось по «Унифицированной карте изучения и учета пограничных нервно-психических расстройств» (Александровский Ю.А., Петраков Б.Д., 1986). В карту нами были

внесены изменения и дополнения, связанные со спецификой изуча патологии.

Клинико-психопатологический метод включал в себя исследов психического, соматического, неврологического статусов. При изуч' психического статуса больных применялось наблюдение, индивидуал собеседование с пациентом, анализ медицинской документа интервьюирование родственников, медицинского персонала и лечащих врг Оценка соматического и неврологического статусов проводилась с примени традиционных методов исследования функционального состояния органе систем, а также с учетом результатов обследования больных соответствуют специалистами (терапевтом, неврологом).

Для более оперативного сбора сведений социально-гягиеничес: характера применялась специально разработанная анкета «Социал профессиональная характеристика больных ахондроплазией», содержащая дая анамнеза, бытовых условий, учебной и трудовой деятельности, наш психотравмирующих факторов, наследственной отягощенности.

Для выявления тревожных расстройств в предоперационном пер! использовались диагностические критерии тревожных состояний (БЬаёег СгеепЫаИ.В..!. 1998), включающие объективные проявления и характер жалобы пациентов.

Дополнением к клиническому исследованию являлся экспериментат психологический метод. Психологическое обследование проводилось с помог Миннесотского многофакторного опросника личности (ММР1) в варианте СР^ на 71 утверждение и цветового теста Люшера (Собчик Л.Н., 2001).

Диагностическая оценка, клиническая систематика изучаемых расстрсн проводилась в соответствии с критериями Международной классифика болезней 10-го пересмотра.

Для характеристики результатов проведенных лечебных мероприя использовалась клинико-динамическая «Шкала оценки эффективности тера

больных пограничными состояниями» (Семке В.Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся - межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности и учитывающая следующие критерии: полное выздоровление («А»), практическое выздоровление («В»), неполное выздоровление («С»).

Полученные в результате проведенных исследований данные обработаны с помощью методов математической статистики (критерий Ъ - сравнение долен) (Вальвачев Н.И. с соавт., 1929; Зайцев Г.Н., 199!; Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пс::::г:еских нарушений у бол^.ллх ахондроплазией.

Социальный статус исследованных больных отличался своеобразием. Среди них не было людей с высшим образованием, чаще встречались лица со средним (42,2%) и неполным средним (40,6%) образованием. Большинство (51,6%) являлись учащимися средних школ, ПТУ, техникумов. 26,5% не работали и не учились. Все больные не состояли в браке и были бездетны. Практически все они проживали с родителями (89,1%) или с другими родственниками (6,2%).

При исследовании условий воспитания было установлено, что 64,1% больных воспитывались в полной семье. В то же время, у 70,3% воспитание носило дисгармоничный характер, причем у 32,8% в условиях гиперпротекции, а у 21,9% потворствующей гиперпротекции, что способствовало формированию и развитию соответственно психастенических и истероидных характерологических черт. Исследование конституционально-типологических особенностей личности, позволило выявить преобладание среди них лиц с тормозимыми (психастенические, астенические, циклоидно-гипотимные) чертами характера (54,7%). Изучение наследственной отягощенности по данному заболеванию показало, что у подавляющего большинства больных (89,1%) по первой-второй. степени родства не отмечалось ахондроплазии. Среди наследственной отягощенности по соматическим заболеваниям превалировали нарушения со

стороны сердечно-сосудистой системы (37,5%), по психическим - преобла.1 расстройства невротического (17,7%) и психопатического (10,9%) регистров.

У большинства (64,1%) больных ахондроплазией ключе] психотравмиругощим фактором является .наличие физического недоста Ахондропластические карлики постоянно пребывают в центре внима окружающих, что вызывает у них чувство неполноценности и постояш психического напряжения. Этот хронический психотравмирующий фан охватывает всю личность, длительно и осознанно перерабатыва< индивидуумом. У подавляющего числа исследуемых (89,1%) отмечаг несколько психотравмирующих агентов. Наиболее часто наблюдалось сочста ведущей психотравмирующей ситуации (наличие физического недостатка, пре всего карликовости) и других стрессоров (неудачная любовь, неблаговид поступки окружающих, одиночество, отсутствие сексуальной жизни и пр.).

Исследование психического состояния больных ахондроплазией позвол установить наличие у них психических нарушений различной нозологичес принадлежности и степени выраженности. Синдромальная структура указан расстройств была представлена астено-депрессивным (2 Г,8%), тревоя ' депрессивным (17,3%), депрессивным (15,6%), астено-вегетативным (15,< астено-ипохондрическим (12,5%), истерическим (11,0%) и обсессивным (6, синдромами.

В клинической картине астенических расстройств у наших боль преобладали слабость (56,1%), повышенная психическая (51,5%) и физиче (48,5%) утомляемость, постоянное чувство усталости (45,2%), соматиче гиперестезия (42,1%), как правило, обусловленная болями в удлиняе конечностях; невозможность умственного напряжения (39,0%), пад( инициативы (20,3%), ослабление внимания (17,1%); нарушения ночного вплоть до уровня агрипнии (17,1%), повышенная раздражительность и бью истощаемость аффектов во время общения с окружающими (15,6%).

Из аффективных расстройств отмечалось пониженное настроение, с чувством тревоги (53,0%), внутренним дискомфортом (48,4%); снижение жизненного тонуса, отсутствие радости жизни (46,8%). Больные были постоянно недовольны, ссорились с окружающими, считали, что с нг'лл поступают несправедливо. Проявления депрессии у больных ахондроплазией часто приобретали характер «астенической депрессии», или «депрессии истощения» Анализ содержания депрессивных идей у наших больных показал, что среда суждений наиболее распространенны идеи малоценности, имеющие социальное звучание. Мысли о своей неполноценности, бесполезности для общества, профессиональной несостоятельности приобретали доминирующий, ь даже сверхценный характер.

Среди вегетативных расстройств преобладали расстройства сна (48,4%). В структуре инсомяии чаще отмечались нарушения засыпания (32,8%), расстройства глубины и длительности ночного сна (31,2%), реже встречались сонливость днем (26,5%), расстройства пробуждения (25,0%) и расстройства ритма сна (23,4%). Среди причин, обусловливающих нарушения сна, большинство больных называли боль в прооперированных верхних и нижних конечностях (21,8%) и наличие на них аппаратов Илизарова (20,3%). Часто отмечались жалобы на головные боли (32,8%) и головокружения (31,2%), учащающиеся при перемене погоды, кардиалгии (15,6%), дисритмии (14,0%), понижение артериального давления (12,5%), дизурические и диспепсические расстройства (по 10,9%).

Нозологически указанные психические расстройства позволили выделить че!ыре относительно самостоятельные группы заболевании' расстройство адаптации, невротические состояния, невротические развития личности, расстройства личности (психопатии).

Расстройства адаптации (40,6%) характеризовались нарушениями субклннического характера. Имеющиеся расстройства, хотя и отличахтгся незначительной насыщенностью, неоформленностью синдрома или состояний, но уже прослеживается клинический радикал, нозологическая направленность.

Присутствует тесная связь с основными стрессорными факторами (нали физических недостатков - карликовость, диспропорция между длиной туловнп конечностей; необходимость многократных оперативных вмешательс Эмоциональные переживания адекватны обстановке, но могут усиливать« носить гипертрофированный характер. Клинически среди расстройства адапта1 выделяется смешанная тревожная и депрессивная реакция (17,2%), а также асте депрессивный (15,6%) и истеро-ипохондрический (7,8%) типы реагирования. С характеризуются вариабельностью, способностью, к коррекции, обратнс развитию. В контексте нашего исследования, расстройство адаптации - : реакция больных ахондроплазией на пребывание в новых услов! (ортопедический стационар), на истощающие психические и физические нагру: (болезненный процесс растяжения тканей, ограничение двигательного режж продолжительное пребывание в отделении), на монотонность, однообра: больничной жизни, длительный отрыв от дома и близких. В основном это ли молодого возраста (14-20 лет), статистически достоверно (Р<0,01) среди ш преобладали женщины, находившиеся на ранних стадиях лечения.

Невротические состояния (31,3%) носили клинически четко очерчен» контур, определяемый непрерывными психотравмирующими факторами личностными особенностями больного.

Среди обследованных больных достоверно чаще (Р<0,05) выявлял неврастенический невроз (18,7%) с выраженной астенической, аффективной вегетативной симптоматикой. Неврастения преобладала у мужчин (7 из случаев) и встречалась в виде гипостенического варианта (11,0%) и синдро раздражительной слабости (7,8%). Невроз навязчивых состояний и истерическ невроз были представлены в равных пропорциях (по 6,3%). Невроз навязчив: состояний наблюдался в одинаковых соотношениях у мужчин и женни Навязчивые представления затрагивали когнитивную и образную сферы отражали мысли больных о своем физическом неблагополучии. Среди страх наиболее часто встречались социофобии, чаще диффузного характе]

-------------------------------------------------- ----------

герический невроз наблюдался только у женщин. У двух пациентов имели :то истерические припадки, длительностью около 4 минут. Припадки шнались громким плачем, перемежавшимся с хохотом, сменялись 1гате.-,> мым возбуждением и отдельными судорожными подергиваниями.

Невротическое развитие личности (17,2%) формировалось как следствие шической психотравмирующсй ситуации (врожденной патологии). Больные с СК1ТХ лет находятся в состоянии выраженного психоэмоционального гряжения, а поступая в специализированное лечебное отделение, оказываются в ювиях постоянного «операционного поля». Необходимость продолжительного ¡бывания в стационаре, повторные операции, многочисленные перевязки, ¡людение постельного режима в послеоперационный период, изменение образа зни в связи с наличием на конечностях аппаратов Илизарова играют роль юлнительных хронических психогенных воздействий, в значительной мере 'сдавливающих развитие психопатологических расстройств. Невротическое витие у больных ахондроплазией формировалось по астеническому (7,8%), грессивному (4,7%), ипохондрическому (3,1%), истерическому (1,6%) типам, щим в клинической картине являлось наличие психической астенизации. тпта имеющихся соматических проявлений «окрашивалась» астенической штоматикой, выражающейся в повышенной утомляемости, адинамии, дневной [ливости, аффективной лабильности, раздражительности, гиперестезии, аблении внимания и памяти. По мере хронизации невротической штоматики и длительности заболевания формировался общий нозогенный тлекс, в котором психические расстройства, а также переживания своей шческой и социальной неполноценности, личностные декомпенсации по деству определяли состояние больного и весь его жизненный уклад. Этим тояниям предшествовал очерченный период затянувшегося невроза.

Расстройства личности (психопатии) (10,9%) встречались достоверно чаще ;0,05) у мужчин и относились в основном (9,3%) к тормозимым вариантам анкастное, тревожное, зависимое) патологии характера. Для больных

ахондроплазией, представителей этих трех типов личностных расстройст; детства характерна выраженная социальная депривация - изоляция от обще! сверстников из-за своих физических особенностей, уход в мир внутрен перевеиваний, гииотимический фон настроения. Различные столкновени социальным окружением, другими людьми сопровождается для них чувст подавленности, поражения, стыда. В формировании личности данных ти ведущая роль принадлежит осознанию этими больными своей неполноценное! связи с наличием врожденных физических дефектов, которое станов! отчетливым с возраста 10-11 лет. У всех больных данной группы отме дисгармоничный тип воспитания, с особым щадящим отношением к ним стороны родителей. Такое «оранжерейное», «инфантилизирующие» воспита способствует закреплению тормозимых, редко истероидных компонеи характера, формирует иждивенческую установку с наивностью суждений и ела ориентированностью в бытовых и практических вопросах жизни.

Увеличение роста у больных ахондроплазией предполагает проведе множества оперативных вмешательств. Все обследуемые в нредоперациок периоде выявляли различные клинические формы тревожных расстройств.

Самая представительная группа тревожных расстройств - социальные фо( (76,4%) - страхи морально-этического ущерба. Эти состояния, развивающиес лиц с заниженной самооценкой и болезненной самокритичност характеризовались почти полным исключением перед операцией социалы контактов, кроме присутствующих в стационаре близких людей. Напоминали предстоящем оперативном вмешательстве сопровождались выраженнь вегетативными расстройствами (тремор, гипергидроз, покраснение кож* покровов, тошнота, императивные позывы к мочеиспусканию и пр.).

Генерализованное тревожное расстройство (53,0%) имело место у больн которые еще до поступления в стационар, в течение длительного времени - о месяцев и более - испытывали выраженные тревожные опасения предстоящ оперативного вмешательства. В стационаре у пациентов наблюдал;

■• • • _ 15____________________________________________________________

беспокойство, нервозность, ощущение взвинченности; вегетативные проявления -слабость, раздражительность, повышенная утомляемость; нарушение концентрации внимания; расстройства сна.

Специфические фобии (48,4%1 в предоперационном перпеде включали страх перед наркозом, видом крови, уколами, послеоперационными осложнениями, и сопровождались снижением аппетита, болями в живот:, головной болью, учащенным мочеиспусканием, потливостью, затруднением дыхания, неприятными ощущениями в области сердца.

Агорафобия (42,1%) проявлялась в боязни любых ситуаций, когда невозможно быстро и легко оказаться в Оезопасном месте. В стационаре эти больные были робки, стеснительны, не выходили за пределы отделения, предпочитали оставаться в обществе матери или других родственников.

Обсессивно-компулъсивные расстройства (39,0%) представлены навязчивыми мыслями. Среди навязчивостей преобладали мысли о предстоящем оперативном вмешательстве, возможных негативных влияниях анестезии, длительных болевых ощущениях, послеоперационных осложнениях, отъезде близких людей.

Панические расстройства отмечались реже (26;5%) остальных тревожных

состояний, в виде панических приступов длительностью от 5 до 30 минут, чаще утром, в преддверии операции, и характеризовались сильнейшим страхом, дисфорией и соматическим дискомфортом.

У подавляющего большинства пациентов (88,9%), отмечалась коморбидность различных форм тревожных расстройств. Наиболее часто сочетались социальные фобии с генерализованным тревожным расстройством и специфическими фобиями.

В результате психологического обследования, с использованием Миннесотского многофакторного опросника в варианте СМИЛ, среди больных ахондроплазией выявлены ригидные (37,6%), тревожные (31,2%), ипохондрические (18,7%), гипертимные (7,8%), демонстративные (4,7%)

личностные профили. Отмечен высокий уровень личностной и ситуаций! тревоги. Показатель личностной тревоги выше у подростков (37,0% против 2' у взрослых), в неполных семьях (43,5% против 24,4% в полных семьях, Р<0, Ситуационная тревога выявлялась чаще у мужчин (72,0% против 66,Iе. женщин), у работающих лиц (100,0% по сравнению с 66,6% у учащихся и 59,1 безработных, Р<0,05)и при повтори ых поступлениях в стационар, п< операциями (74,0% против 50,0% при первичном поступлении, Р<0,05). помощью цветового теста Люшера также установлено наличие у пацие! высокого уровня тревоги (85,9%).

Психотерапевтическая и психофармакологическая коррек психических нарушений у больных ахондроплазией.

У больных ахондроплазией, находящихся на стационарном ортопедичес лечении, нами проводилась коррекция пограничных психических нарушен! применением психотерапии и психофармакологических средств.

Лечебные мероприятия включали в себя психологическую медикаментозную подготовку больного к операции (1,5-2 недели), последующую терапию, направленную на устранение имеющихся психичес нарушений и способствующую формированию устойчивой адаптации длительному (5-8 месяцев) пребыванию в стационаре.

У всех обследуемых в предоперационном периоде ведун психопатологическим феноменом была тревога. У небольшого (10,9%) количе« пациентов этап подготовки к операции ограничивался рациональ психотерапией, направленной на предупреждение тревожных сомнем связанных с предстоящим оперативным вмешательством. У остальных больны основном с гиперсоматонозогнозическим типом реагирования на операц психотерапевтические мероприятия дополнялись использован: психофармакологических средств, обладающих тимоаналептичес активностью: транквилизаторы (феназепам, диазепам, альпразолам, лоразег оксазепам, элениум), бета-адреноблокаторы (пропранолол), антидепресса]

_________________________________ 17-----------------------------------------------------

преимущественно седативного и сбалансированного действия (азафен, тримипрамин, амитриптилин, кломипрамин, миансерин, флуоксетин).

В послеоперационном периоде лечебные мероприятия осуществлялись дифференцированно в зависим .>сти от ¡пблюдаемой у больных психопатоло1ической симптоматики. Основным методом психотерапевтического воздействия являлась рациональная психотерапия (до 30 сеансов), с целью выработки наиболее оптимальной, целесообразной линии поведения во время длительного пребывания в условиях стационара. Большое значение придавали предотвращению реакций ухода в болезнь, разъяснению роли самого больного в успешности лечения и реабилитации, коррекции масштаба переживания, сктгию эмоционального напряжения, состояния тревоги и неуверенности. Психотерапевтические сеансы проводились как индивидуально, так и в форме коллективной психотерапии, в виде свободной дискуссии, игровой техниг" (особенно при работе с подростками), с использованием элементов телесно-ориентированной психотерапии, психодрамы.

У больных с расстройством адаптации коррекция психических нарушений ограничивалась психотерапией и применением растительных активирующих (аралия высокая, элеутерококк, женьшень обыкновенный, заманиха, родиола розовая, лимонник китайский) и седативных (валериана лекарственная, пассифлора, пион уклоняющийся, пустырник пятидопастный) средств.

Для остальных пациентов, с неврозами, невротическим развитием и расстройством личности, наряду с психотерапией, была показано проведение курсов фармакотерапии.

При невротических состояниях для купирования астенических расстройств использовались малые и средние дозы седуксена (5-30 мг в сутки); алпразолам (0,75-4,0 мг в сутки) для коррекции раздражительности, тревожного радикала; грандаксин, (0,15-0,3 г в день), воздействующий на вегетативные компоненты неврозов. При выраженной психастенической симптоматике, наряду с транквилизаторами, применялись ноотропные средства - ноотропил (0,6-4,0 г в

сутки), энцефабол (0,2-0,6 г в сутки). В ряде случаев использовалась комбина феназепама (0,5 мг в сутки) с психостимулятором сиднокарбом (10 мг в nepi половину дня). При нарушениях сна значительный Эффект оказывал феназе: (0,5-2,0 мг), радедорм (5-30 мг на прием), зопиклон (3,75 мг перед сном), а : наличии связи инсомнии с тревожно- депрессивными расстройствами - тразо, (75-150 мг в день), миансерин (15,0-30,0 мг в сутки). При наличии неглубо депрессивных переживаний использовались такие «дневные» транквилизат< как рудотель (15-20 мг в день), триоксазин (суточная доза 0,6-0,9 г), a i значительных проявлениях антидепрессанты - азафен (25-100 мг в де! пирлиндод (25-75 мг в сутки), кломипрамин (100-225 мг в сутки). Для лече: навязчивых переживаний применялись также малые дозы нейролепт трифтазина (5,0 мг в сутки), в комбинации с феназепамом (1,0 мг в сутки) > оказывали положительное действие при лечении обсессивно-фобических, acre ипохондрических, депрессивно-ипохондрических расстройств, при истеричес; нарушения оказывался эффективным неулептил (50-75 мг в день).

Невротическое развитие требует более длительного примене; лекарственных препаратов, поэтому мы ограничено использов транквилизаторы, чаще для редукции выраженных астенических ипохондрических переживаний - альпразолам (0,5-4,0 мг в день), клоназепам (I 2,0 мг в сутки). Предпочтение отдавалось бета-адреноблокаторам - обзидан (40 мг в день), тразикор (60-100 мг в сутки). При наличии в структуре расстрой депрессивных проявлений, целесообразна комбинированная терапия 6t адреноблокаторов с антидепрессантами - пирлиндол (25-75 мг в день), пипофе: (25-100 мг в сутки), тианептин (12,5-25 мг в сутки).

При расстройствах личности тормозимого круга (ананкастные, тревожн зависимые) использовались антидепрессанты кломипрамина (100-225 мг в cyri амитриптилин (25-100 мг в сутки), тразодон (75-100 мг в сутки), нейролептик тиоридазин (50-100 мг в сутки), терален (25-100 мг в сутки); у истеричес! личностей применялись нормотимики - карбамазепин (100-400 мг в сутки).

■■•■"■ 19

Практическое использование методов дифференцированного ¡сихотерапезтического и медикаментозного воздействия подтверждалось

достаточно высоким уровнем их эффективности.____Показатель__полного----------

;ыздоровления («А») наблюдался у 68,7% пациентов, практического оздоровления («В») у 25,0%, неполного выздоровления («С») в единичных лучаях - 6,3%. Наиболее часто устойчивое выздоровление (состояние «А»+«В», гртт отсутствии «С») отмечалось у больных с расстройствами адаптации 88,5%+11,5%) и неврозами (65,0%+35,0%).

ВЫВОДЫ

1. Обследование больных ахондроплазией в условиях пециализированного отделения ортопедического стационара показало, что арликовость, укорочение верхних и нижних конечностей, резкая диспропорция гежду длиной туловища и длиной конечностей, сложные комбинированные

еформации нижних конечностей и суставов способствуют не только физической, о и выраженной психической, социально-бытовой и профессиональной езадаптации.

2. У исследованных больных выявлены пограничные психические арушения, носящие полиморфный характер и включающие разной степени ыраженности расстройства невротического и психопатического регистров.

а) Клиническая картина расстройств невротического круга представлена арушениями адаптации (40,6%) тревожно-депрессивного, астено-депрессивного, стеро-ипохондрического плана; невротическими состояниями (31,3%) в виде роявлений неврастении, истерии, невроза навязчивых состояний; невротическим азвитием личности (17,2%) астенического, депрессивного, ипохондрического и стерического типа.

б) Среди расстройств личности (10,9%) выделены ананкастные, ревожные, зависимые, истерические варианты.

3. У 100% больных ахондроплазией в предоперационном пер отмечаются тревожные состояния. Среди клинических форм тревол расстройств диагностируются: социальные фобии, генерализованные тревоя расстройства, специфические фобии, агорафобии, обсессивно-компульсш расстройства, панические расстройства. В 88,9% случаев присутствуют сочет различных клинических форм этих нарушений.

4. Экспериментально-психологическое исследование выявляет больных ахондроплазией высокий уровень тревоги (85,9%). Показа личностной тревоги выше среди подростков, в неполных семьях; ситуации тревоги - у мужчин, работающих лиц и при повторных поступлениях в стацис Выделены следующие личностные профили больных: ригидные, тревож ипохондрические, гипертимные, демонстративные.

5. Наличие у больных ахондроплазией психических расстро: обусловливает необходимость осуществления комплекса мероприя содержащих, наряду с приемами ортопедической реконструкции, направле! коррекции состояния пациентов методами психотерапевтического психофармакологического воздействия.

6. Предложенная модель лечебных мероприятий, включаю рациональную психотерапию, игровые техники, элементы теле ориентированной психотерапии и психодрамы, курсы лекарственных сре, растительного происхождения, обладающих выраженными адаптогенн свойствами и психотропных препаратов, преимущественно транквилизатор« антидепрессантов, оказалась эффективной: суммарный показатель пол! выздоровления («А») - 68,7%; практического выздоровления («В») - 25,0%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦ]

1. Психические расстройства у больных ахондроплазией,// Актуаль вопросы иммунореабилитации больных. Материалы научно-практичес конференции. - Тюмень, 2000. - С. 55 (в соавт. с В.И. Шевцовым, С.М. Умана A.M. Аранович).

2. Клинические проявления пограничных психических нарушений у - больных ахондроплазией// Актуальные вопросы современной медицинской науки

и здравоохранения. Материалы 56-й научной конференции молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 2001. - С. Ю0-102.

3. Психические нарушения у лиц, страдающих ахондроплазией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2001. - №1. - С. 47-49 (в соавт. г С.М. Уманским, В.И. Шевцовым, A.M. Аранович).

4. Структура пограничных нервно-психических расстройств у больных ахондроплазией // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины. Материалы 35-й юбилейной межвузовской научной конференции. - Тюмень, 2001. - С. 97-98.

5. Клинические проявления пограничных психических расстройств у детей и подростков, страдающих ахондроплазией // Педиатрия. - 2001. - №6. — С. 56-57 (в соавт. с С.М. Уманским).

6. Тревожные расстройства в предоперационный период у больных ахондроплазией, находящихся на ортопедическом лечении // Научный вестник ТюмГМА. - 2001. - №4. - С. 38 (в соавт. с С.М. Уманским).

7. Психические нарушения у больных ахондроплазией // Гений ортопедии. - 2001.- №4.- С. 46-48 (в соавт. с В.И. Шевцовым, С.М. Уманским, А.М. Аранович).