Непсихотические психические расстройства у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения

Клюшин, Михаил Николаевич

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Непсихотические психические расстройства у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Клюшин, Михаил Николаевич Томск 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Непсихотические психические расстройства у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения

На правах рукописи

004ЫЫ ю

клюшин

Михаил Николаевич

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ СРОКАМИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

Специальность: 14.01.06 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-2 ДЕК 2010

Томск - 2010

004616118

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Уманский Станислав Маркович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аксенов Михаил Михайлович

НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск) доктор медицинских наук, профессор Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Анатолий Александрович

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (Новосибирск)

Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава (Москва).

Защита состоится «_» декабря 2010 года в 10 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан «_» ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. К настоящему времени накоплен значительный объем данных о широкой распространенности среди соматических больных психических расстройств (Смулевич А. Б., 2003; Александровский Ю. А., 2004; Зотов П. Б., 2005; Дороженок И. Ю., 2006; Дробижев М. Ю. и др., 2007; Кремлева О. В., 2007; Лебедева В. Ф., 2007; Семке В. Я. и др., 2007; Спринц А. М., 2007; Уманский С. В., 2008 и др.).

Несомненно, нарушения психики имеют место и у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения. Отличительной особенностью больных ортопедического профиля являются нарушения пропорциональности конечностей, а зачастую и скелета в целом. Это проявляется, не только хромотой, или более того, невозможностью передвигаться, трудностями самообслуживания, но и, в известной мере, обезображиваемостыо внешнего вида, принимающего порой гротескные отталкивающие формы (Шевцов В. И. и др., 2003; Ларионова Т. А. и др., 2004; Амирасланов Ю. А., 2008). Роль этих психотравмирующих факторов возрастает при осознании своего резкого физического отличия (прежде всего карликовости, хронического течения гнойно-воспалительного процесса) от других людей (Аранович А. М. и др., 2001; Nacai Т., 2005; Bailey J. А., 2007). Такая визуализация телесного дефекта нарушает психоэмоциональное равновесие и вызывает у больных стойкое опасение неприязненного, брезгливого отношения к себе со стороны окружающих (Шевцов В. И. и др., 2004; Батаков Е. А., 2008; Damsin J. P., 2007; Aldegheri, R., 2008).

Эта проблема становится более актуальной в связи с тем, что лечение ортопедической патологии, как правило, требует длительного нахождения в специализированном стационаре. Естественно, что оторванность от привычной среды обитания снижает качество жизни пациентов: резко ограничивает активную коммуникативную связь с «внешним» миром, способствует формированию у них образовательного и профессионального «дрейфа», глубокой дезадаптации в семье и обществе, нередко делая человека социальным иждивенцем (Стэльмах К. К., и др., 2005; Куценко С. Н., 2007). Адекватная реабилитация данного контингента призвана решать комплекс медико-социальных вопросов, поскольку около 80% больных составляют лица молодого и среднего трудоспособного возраста, и именно среди них отмечается высокий процент выхода на инвалидность (более 70%) (Линник С. А., 2007; Лыткина К. А., 2007).

Использование открытых Г. А. Илизаровым законов «адекватности кровоснабжения и нагрузки» и «о стимулирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей» позволили решить многие задачи оперативного лечения ортопедической патологии (Илизаров Г. А., 1954, 1968). Однако, ни им, ни его последователями, вопросы психического состояния пациентов в процессе длительного ортопедического лечения не рассматривались.

В современной научной литературе существуют лишь единичные публикации, посвященные изучению отдельных сторон психики при

заболеваниях опорно-двигательного аппарата (Хвостова С. А., 2001; Зубарева

0. В., 2006; Сухобрус Е. А., 2006; Шапорев Д. Ю., 2007). Но, эти исследования не систематизированы, затрагивают лишь фрагментарные аспекты психопатологических расстройств у больных с костно-суставной патологией. В частности, не определены варианты взаимовлияний различных этиологических факторов и патогенетических механизмов патологических процессов в опорно-двигательной системе и психическом состоянии больных, и, как следствие, закономерности формирования и дифференциально-диагностической оценки выявляемых нарушений психики. Не описаны особенности клинических проявлений психических расстройств при длительно лечащейся ортопедической патологии, специфика их динамики на разных этапах хирургического лечения, и связанные с этим принципы организации и оказания эффективной комплексной психиатрической помощи.

Цель исследования.

Комплексное изучение психических нарушений у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения, условий и клинико-динамических закономерностей их формирования, как основы разработки, обоснования и дифференцированного использования различных видов реабилитационных программ.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность и клиническую структуру непсихотических психических расстройств с выделением патогномоничных симптомов, синдромов и коморбидных взаимосвязей психопатологических нарушений на всех этапах длительного лечения больных в условиях специализированного ортопедического стационара.

2. Дать сравнительный анализ психических расстройств при различных видах ортопедической патологии (ахондроплазия и хронический остеомиелит).

3. Выделить этиопатогенетические закономерности формирования психических нарушений у пациентов с длительно лечащимися ортопедическими заболеваниями.

4. Создать и апробировать интегративную модель психиатрической помощи больным с сочетанием ортопедической и психической патологии, включающую дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии.

5. Проанализировать динамику непсихотических психических расстройств у рассматриваемой категории больных в процессе параллельно проводимых курсов коррекции психического состояния и ортопедического лечения.

6. Оценить эффективность разработанных лечебно-реабилитационных программ у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения.

Положения, выносимые на защиту.

тесную связь с происхождением патологического процесса в опорно-двигательном аппарате, тяжестью предшествующего хирургического вмешательства, течением настоящей послеоперационной реабилитации.

2.Нарушения психики у больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом носят пограничный характер, преимущественно, в форме расстройств невротического регистра, что позволяет рассматривать их как обратимые и делает необходимым проведение направленной симптоматической коррекции.

3.Реабилитационная стратегия специализированной помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами наиболее эффективно реализуется посредством дифференцированно используемых программ психотерапии и психофармакотерапии, проводимых параллельно с ортопедическим лечением, при тесном взаимодействии специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, психологов, травматологов-ортопедов).

Научная новизна исследования.

Очерчены этиопатогенетические механизмы взаимовлияний патологических процессов в опорно-двигательной системе и психического состояния больных. Выделены патогномоничные симптомы, значимые для формирования психопатологических расстройств (непосредственно физический недуг, боль, нарушение сна), а также ряд других дезадаптирующих детерминант длительного ортопедического лечения (наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации, гипокинезия, социальная депривация). Раскрыты системные подходы к образованию и динамике психических нарушений при ортопедических заболеваниях с позиций сомато-, психо- и социогенеза.

Установлена специфика непсихотических психических расстройств на разных этапах длительного хирургического лечения, зависимость клинической динамики психопатологических проявлений от количества и объема предшествующих оперативных вмешательств, течения послеоперационной реабилитации, своевременности и обоснованности психотерапевтического и психофармакологического пособия.

Впервые, с учетом длительных сроков ортопедического лечения, разработана модель психиатрического сервиса, включающего, наряду с непосредственно терапевтическим воздействием, широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий.

Оценка высокой эффективности психиатрической помощи свидетельствует, как о успешности реализации предложенных психо-, фармакотерапевтических и социо-реабилитационных стратегий, так и о

улучшении состояния больного в целом и ортопедического статуса в частности.

Практическая значимость работы.

Выявленные у больных закономерности формирования, клинической структуры и динамики психических расстройств положены в основу определения возможностей и объема психиатрической помощи в условиях специализированного учреждения ортопедического профиля. Разработаны четкие принципы лечения и профилактики непсихотических психических расстройств при патологии опорно-двигательного аппарата, что позволяет реализовывать их параллельно с решением проблемы улучшения ортопедического статуса.

Интегративная модель лечебно-реабилитационных,

психопрофилактических и психообразовательных мероприятий, включает в себя дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии и обеспечивает значительное повышение эффективности послеоперационной реабилитации лиц с ортопедической патологией, как непосредственно в ходе их длительного стационарного лечения, так и после его окончания, что, несомненно, в целом, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений федерального и областного значения, а именно: Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» (г. Курган), Тюменской областной клинической больнице №1, Тюменском областном ортопедо-травматологическом центре при Тюменской областной клинической больнице №2, Тюменском протезно-ортопедическом предприятии. Включены в учебный план преподавания на кафедрах: ортопедии и травматологии, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». Подготовлено пособие для врачей «Клиника и лечение психических расстройств у больных ахондроплазией» (утверждено на секции по психиатрии Ученого совета МЗ РФ от 1 декабря 2004 г., протокол № 3).

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 2006), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007), всероссийской юбилейной научной конференции, посвященной 200-летию Казанского военного госпиталя (Казань, 2009), 43-й всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», посвященной 300-летию Сибирской губернии (Тюмень, 2009), всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции «Dny vedy» (Praha, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции «Основные проблемы современной науки» (София, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), V Байкальской научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Докторантские чтения 2009: Медицинское познание в современном мире» (Саратов, 2009), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2010).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава» (12 марта 2010 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 24 июня 2010 г. (г. Томск).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 39 печатных работ, включая 9 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для докторских диссертаций.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и

состоит из введения, восьми глав основного содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована

_ таблицами, _ схемами, _ рисунками. Список использованной

литературы включает 736 источников, из них 515 отечественных и 221 иностранных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (номер государственной регистрации 01.200906997).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал настоящего исследования составили 341 больной (основная группа), находившийся на длительных сроках лечения в клинике ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» в период с 1999 по 2009 гг. Обследованные были представлены двумя нозологическими группами: больные с ахондроплазией (100 человек) и хроническим остеомиелитом (241 человек).

Выборка больных основной группы (п=341) для клинического исследования психических нарушений при ортопедической патологии, с последующей их коррекцией, формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.

Критерии включения: пациенты с длительными сроками (не менее 180 койко-дней) стационарного лечения в отделениях регуляции роста и гнойной ортопедии. Кроме того, данные больные и в последующем требуют продолжительного (порой многолетнего), многоэтапного, сопряженного с множеством операций, ортопедического лечения методом чрескостного остеосинтеза.

Критерии отбора пациентов с ахондроплазией:

- карликовость - рост до 140 см;

- деформация (О-образные) нижних конечностей и суставов;

- выраженное укорочение верхних и нижних конечностей;

- резкая диспропорция между и длиной конечностей и длиной туловища;

- особенности развития лицевого скелета: выдающиеся вперед лобные кости, седловидный нос.

Критерии отбора пациентов с хроническим остеомиелитом:

- гнойно-воспалительное поражение длинных трубчатых костей с наличием остеомиелитических полостей;

- хронический гнойно-некротическое процесс в костной ткани, костном мозге, надкостнице и окружающих мягких тканей, сопровождающийся наличием свищей и ран с гнойным отделяемым;

- длительное патологическое состояние с чередованием рецидивов и ремиссий;

- нарушение опороспособности и функции пораженной хроническим гнойным процессом конечности, требующие дополнительных средств фиксации и опоры (трость, костыли).

Исходя из приведенных критериев отбора, представляется обоснованной сделанная нами выборка лиц основной группы для клинического исследования и коррекции психических нарушений при

длительно лечащейся ортопедической патологии, которая формировалась на общеклинических признаках, а именно:

1.Единый метод ортопедического лечения представителей обеих групп: метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

2.Тяжесть ортопедического статуса пациентов, с сопоставимыми длительными сроками биомеханической реконструкции.

3.Длительность заболевания, в том числе у больных с приобретенной ортопедической патологией (не менее 3-х лет), каковыми являются пациенты с хроническим остеомиелитом.

В соответствии с диагностическими позициями МКБ-10, выявленные психические нарушения у ортопедических больных, были отнесены к кластерам невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Р40-Р49), аффективных расстройств, преимущественно депрессивного спектра (Р32-Р34), расстройств личности и поведения в зрелом возрасте (Р60-Р69), а также органических психических расстройств (Р00-Р09).

Критерии исключения:

- больные детского возраста (до 14 лет);

- пациенты, страдающие сопутствующими тяжелыми заболеваниями внутренних органов, не связанных с осложнением течения «основной» костно-суставной патологии;

- обнаружение у исследуемых признаков грубой психической патологии, патогенетически не связанной с заболеваниями опорно-двигательного аппарата: психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (Р10-Р19), шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (Р20-Р29), умственной отсталости (Р70-Р79).

Возраст обследуемых варьировал от 14 до 65 лет; средний возраст составил 35+/-7,5 лет. Среди больных было 205 (60,12%) мужчин и 136 (39,88%) женщин.

Контрольную группу (сравнения) составили 30 человек с этими же нозологическими формами поражения опорно-двигательного аппарата (по 15 больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом), которые получали ортопедическую помощь в полном объеме, наряду с лицами основной группы. Они соглашались на первичную психиатрическую диагностику (рутинное психиатрическое интервью, психологическое тестирование). Однако от дальнейшего сотрудничества, в процессе госпитализации, с психиатром они отказывались, не принимали участия в психореабилитационных мероприятиях (психотерапевтических,

фармакологических). Лишь перед выпиской из стационара данный контингент подвергался итоговой психодиагностической оценки для сравнения с представителями основной группы.

Все стационарные больные с длительными сроками ортопедического лечения исследовались клиническими и психологическими методами.

Основополагающим являлось клинико-психопатологическое исследование, включающее в себя индивидуальное собеседование с

пациентом, непосредственное наблюдение за его поведением, анализ его высказываний и поступков, интервьюирование родственников, изучение истории болезни, архивных документов, контакт с лечащим ортопедом-травматологом. Этот метод позволял диагностировать, описывать, классифицировать наиболее выраженные проявления дезадаптации психической деятельности у обследуемых лиц.

Клинико-психопатологический метод сочетался с клинико-динамическим подходом, охватывающим различные состояния в континууме «реакция-состояние-развитие» и предусматривающим исследование особенностей психики индивидуума на разных этапах ортопедического лечения. Он также давал возможность проследить динамику психопатологических проявлений в процессе применения психотерапевтических и медикаментозно-биологических пособий. Клинико-динамический метод дополнялся клинико-катамнестическим, позволявшим определить клинические варианты динамики психических нарушений у исследуемых больных.

Реализация клинических методик включала ряд скрининговых опросников, которые охватывали весь контингент основной группы. Оценка выраженности болезненных проявлений в стационаре проводилась как самими пациентами (анкета «Самооценка выраженности боли» - заполнялась пациентом), так и с помощью метрического «Альго-функционального индекса» (разработан сотрудниками ФГУ РНЦ «ВТО»), в цифровом эквиваленте отражавший динамику болевых ощущений в процессе психореабилитации. В качестве катамнестической демонстрации внедрена анкета «Оценка отдаленного результата комплексного лечения», которая присылалась нам обратно пациентами по почте (в том числе электронной) и иллюстрировала качество жизни больного вне стационара.

Клиническая диагностика психических нарушений при ахондроплазии и хроническом остеомиелите дополнялась экспериментально-психологическим обследованием всех пациентов, находившихся на длительном ортопедическом лечении.

С целью непосредственного оценивания ряда личностных качеств (здоровье; умственные способности; характер; авторитет у окружающих; внешность; уверенность в себе) пациентом использовалась методика Дембо-Рубинштейна (в модификации Прихожан A.M.).

Для фиксирования степени неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности применялась методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана Л.И. (в модификации Бойко В.В.).

Использовалась шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина для выявления уровня ситуационной тревожности на разных этапах ортопедического заболевания и лечения и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Уровень тревожности также оценивался по методике Тейлора (в адаптации

Немчинова Т.А.). Аффективный компонент, с уточнением глубины депрессивного вектора, оценивался с помощью шкалы депрессии Бека.

Оценка соматического и неврологического статусов проводилась с применением традиционных методов исследования функционального состояния органов и систем, а также результатов лабораторных и инструментальных обследований больных соответствующими специалистами (терапевтом, неврологом).

Основным документальным инструментом исследования служила базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики изучаемого контингента, представлявшая собой «Мультимодальный (многофакторный) опросник жизненной истории», которая включала полную социально-гигиеническую характеристику пациентов, а также большие рубрики показателей экспериментально-психологической и клинико-психопатологической диагностики психических расстройств.

Все используемые методы исследований проводились после получения добровольного информированного согласия пациента в соответствие с требованиями ст. 21 гл. 2 Конституции РФ и ст.ст. 32 и 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Критериями эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий являлась динамика клинических и психологических показателей. Для клинической оценки терапевтической динамики психических расстройств использовалась шкала, предложенная В. Я. Семке (1981). Дополнительно эффективность терапии оценивалась по динамике шкал Дембо-Рубинштейна, социальной фрустрированности Вассермана, тревожности Спилбергера-Ханина, депрессии Бека, Тейлора и Шихана до и после психокоррекции.

Клинико-катамнестическая оценка эффективности реабилитационных программ пациентам с ортопедической патологией и непсихотическими психическими расстройствами проводилась на основании динамики показателей качества жизни и социального функционирования по шкале БР-36 после окончания терапии и через 1-3 года после выписки из стационара, а также в бальной форме (уровень психической адаптации от 0 до 6).

Статистическая обработка полученных данных была проведена при помощи параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием стандартного пакета компьютерных программ «81а1п8Йса у.б.О», с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (X), средней арифметической (т). Анализ результатов исследования осуществлялся с применением ^критерия Стьюдента. Достоверными считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше. При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовали метод проверки значимости среднего значения разности пар. Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона. В качестве анализа малой выборки (контрольная группа) применялся критерий Манн-Уитни (Гланц С., 1998; Уткин В. А., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследованные пациенты поступали на лечение в клинику РНЦ «ВТО» с целью улучшения ортопедического статуса, имея в виду восстановление целостности, нормализацию длины биомеханической оси сегментов, замещение костных дефектов, в том числе в сочетании с купированием гнойно-воспалительного процесса, а также нормализацию функций прилежащих суставов.

Следует отметить, что 90,46% больных обратились в стационар, не получив удовлетворительного результата лечения в других медицинских учреждениях, несмотря на то, что 37,34% из них были оперированы до настоящего поступления в клинику 4-5 и более раз.

Указанные особенности: длительность течения заболеваний, их тяжесть, безуспешность ранее проведенного лечения, многократные оперативные вмешательства, наличие инвалидности позволили нам рассматривать исследуемых лиц, как пациентов с «длительными сроками ортопедического лечения» - определением, которое мы в дальнейшем будем использовать, имея в виду, прежде всего, то, что длительность лечения, несомненно, является патогенно значимым фактором не только для физического, но и психического состояния индивидуума.

Для решения поставленных задач была намечена и реализована программа исследования состояния психики пациентов с длительными сроками ортопедического лечения, состоявшая из трех этапов.

I. Начальный этап психиатрической диагностики включал: предоперационные обследования, подготовку к хирургическому вмешательству, непосредственно операцию, ранний послеоперационный период. В этот отрезок времени оценивались конституционально-типологические (личностные) особенности пациентов, возрастные и тендерные параметры, профессиональный и социальный статус, их догоспитальный психопатологический «багаж», симптоматика, связанная с самой операцией. Длительность этапа до 20-25 дней.

Так, среди больных ахондроплазией чаще наблюдались женщины (в 1,7 раза превалировали над мужчинами, Р<0,05) в возрастной группе 14-22 года (73,00%), ростом 100-129 см (71,00%), с глубоким нарушением пропорциональности тела. Тогда как, пациенты с хроническим остеомиелитом были представлены значительно старшим возрастным составом - 23-65 лет (85,89%), чаще с поражением нижних конечностей (87,55%), посттравматического характера (46,06%); мужчины, в количественном плане, более чем в два раза превосходили женщин (Р<0,05). Все больные ахондроплазией были холосты или незамужние, никогда не состояли в браке, не имели детей; 89,00% из них проживали с родителями или с другими родственниками, и, как правило, воспитывались по дисгармоничному типу (72,00%). Тогда как, большинство пациентов с хроническим остеомиелитом до заболевания состояли в официальном браке (46,47%), практически у всех из них (41,49%) были дети. Однако, после

манифестации гнойно-воспалительного процесса, необходимости длительного пребывания в стационаре - каждый пятый брак расторгался по инициативе «здорового» супруга. При ахондроплазии достоверно чаще (Р<0,05) встречались лица со средним (42,00%) и неполным средним (40,00%) образованием, трудился лишь 21,00% (в основном неквалифицированный рабочий труд). Среди пациентов с хроническим остеомиелитом преобладали (Р<0,05) люди со средним специальным (47,72%) образованием, которые до получения травмы и развития ортопедических осложнений, выполняли активную производственную деятельность, чаще высококвалифицированный физический труд. Однако болезнь резко снижала их жизненные притязания, препятствовала возможности продолжать образование, совершенствовать свой профессиональный уровень. Семейный, образовательный,

профессиональный дрейф у ортопедических больных являлись следствием ортопедической патологии - физического недуга (ключевой психотравмирующий фактор 65,00% и 70,12% при ахондроплазии и хроническом остеомиелите, соответственно).

Госпитализация больного в стационар приводила к изоляции от привычной обстановки, когда он оказывался среди людей с подобным заболеванием. В этот период имела место выработка новых форм межличностных отношений, приспособление к изменившимся условиям жизни. Хотя предоперационный период и невелик по времени (7-10 дней), относительно всего срока пребывания пациентов в стационаре, но, он позволял оценить выраженность основных психопатологических симптомов, которые на этом этапе по своей клинической окраске мало чем отличались у больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом, и были обусловлены личностными особенностями и реакцией на ожидаемое хирургическое вмешательство. Причем психические расстройства на начальном этапе не встречались изолированно, а «симбиотически» дополняли друг друга.

Депрессивные расстройства были обнаружены у 93,0% больных с ортопедической патологией. У большинства лиц (90,0%), в преддверии операции, отмечалась классическая «депрессивная триада»: пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность. В «предоперационной» беседе они выглядели «потерянными», с печально-тревожной «маской» на лице. Выраженная гипотимия сопровождалась чувством тревоги (53,0%) и внутреннего дискомфорта (48,0%), снижением жизненного тонуса, отсутствием радости жизни (46,0%). Каждый третий (31,0%) обследуемый отмечал тоску, грусть, чувство обиды, злобы, гнева. 29,0% оценивали свое состояние как подавленность, растерянность; 26% - выраженный страх. У 9,0% лиц фиксировались суицидальные мысли, у одной пациентки имела место суицидальная попытка (веносечение). В противоположность преобладающему депрессивному вектору настроения, у 2% лиц, из числа поступивших в стационар, отмечалось некоторое повышение настроения, от

их обычного состояния, связанное с осуществлением своей мечты («поступление в клинику, в которой работают лучшие ортопеды»).

Астенические расстройства имели место у 92,0% обследуемых. В клинике превалировала повышенная психическая утомляемость (64,0%), связанная, прежде всего, с непривычным для больных, более тщательным общеклиническим обследованием, уже непосредственно в ортопедическом стационаре. С этим тесно была переплетена повышенная физическая утомляемость (61,0%), когда пациенты большую часть времени в ожидании операции проводили в кровати, либо в пределах палаты, общаясь, в основном, с близкими. Выраженная астения затрудняла контакт с лечащим врачом, объективный сбор анамнеза, увеличивала срок предоперационной подготовки. Пациенты в своих жалобах указывали на соматическую гиперестезию (42,0%), эмоциональную лабильность с преобладанием пониженного аффекта (40,0%), апатию, пассивность, борьбу мотивов, невозможность принятия быстрого решения, боязливость, склонность к проверке собственных действий (39,0%). У ряда лиц наблюдались явления раздражительной слабости, «усталость не ищущая покоя», нетерпеливость (15,0%), психическая гиперестезия (14,0%), выраженная рассеянность, ухудшение внимания (10,0%).

Большое число лиц (79,0%) указывали на присутствие навязчивых расстройств. Социофобия (72,0%), как облигатный контур, у больных с ортопедической патологией, в стационаре проявлялась в резкой избирательности общения с окружающими, в основном, соседями по палате. Каждый третий исследуемый отмечал присутствие навязчивых сомнений (чаще по поводу целесообразности «данного лечения», «травмирующих операций»), навязчивых представлений о характере предстоящего лечения и длительного нахождения в стационаре. Причем такая специфическая «стационарная» обсессивная симптоматика развертывалась примерно на 3-4 сутки поступления пациентов в клинику. Довольно часто в предоперационный период (29,0%) наблюдалось ритуальное поведение; ритуалы, в основном, были просты по содержанию, элементарны, конкретны, не определяли целиком поведение пациентов (молитва, ношение оберегов, четок, выбор определенной одежды, аксессуаров и др.). Реже имели место навязчивые мудрствования, действия, счет (14,0%), навязчивые влечения (7,0%), хульные мысли (4,0%), навязчивые припоминания, запоминания (3,0%), содержание которых было совершенно случайно: мелодии, отдельные слова, разговоры как бы застревали в сознании, несмотря на попытки от них избавиться.

Ипохондрическая симптоматика была выявлена у 74,0% больных и характеризовалась гипертрофированным вниманием к сегменту операционного вмешательства. В связи с этим, в стационаре, в предоперационном периоде, наиболее часто (54,0%) встречался перенос на себя болезненных признаков, имеющихся у окружающих - ипохондрический транзитивизм, как следствие контакта между пациентами в условиях специализированного отделения и интерпретация имеющихся или мнимых

болезненных нарушений (48,0%). У значительной группы больных (46,0%) имела место фиксированность на вопросах собственного дефекта опорно-двигательного аппарата. У каждого четвертого исследуемого отмечались стойкие тенденции к фиксации на возможных послеоперационных осложнениях, мрачность прогноза, пессимизм.

После определения характера хирургического вмешательства и его конкретного срока (за 2-3 суток), у больных происходило нарастание психопатологической симптоматики («психогенный штурм»). По мере приближения дня операции у пациентов развертывалась тревожная симптоматика в стадии субкомпенсации (39,0%) или декомпенсации (61,0%). Преобладала гиперсоматонозогнозия (59,0%), которая проявлялась в переоценке значимости операционного риска, с выраженной тревогой, сниженным настроением, опасением присоединений послеоперационных осложнений, излишней фиксацией внимания на соматических ощущениях, реже со страхом смертельного исхода.

Тревожные расстройства доставляли существенный дискомфорт самим пациентам, окружающим, вызывали опасения врачей и были широко представлены в виде: социальных фобий (76,4%) - страха оказаться вне территории своей палаты, больные не вставали с кровати, односложно общались с медицинским персоналом, близкими, отказывались от приема пищи. Генерализованное тревожное расстройство (53,0%) - длительного текущее (от 6 месяцев и более) состояние выраженного опасения предстоящей операции (требовала немедленной фармакологической коррекции). Специфические фобии (48,4%) - страх наркоза, присоединения инфекции, ампутации, химической зависимость из-за частого употребления, в качестве обезболивающих средств, наркотических анальгетиков. Обсессивно-компульсивные расстройства (39,0%) в форме стереотипных тягостных «мыслей» о возможных негативных влияниях анестезии, длительных болях, отъезде близких людей, вопросов «почему именно он страдает этим заболеванием»; ритуалы чаще носили мистический характер (короткие молитвы, заклинания, амулеты на шее и запястьях). Панические атаки (26,5%) - период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью от 5 до 30 минут; в этих случаях операция отменялась и переносилась на более позднее время.

Кроме того, уже на начальном этапе исследования, при анализе структуры психопатологических расстройств были выделены стержневые симптомы, специфичные для всех ортопедических больных - 1) переживание из-за физического дефекта (100,0%), 2) боль (92,08%), 3) нарушение сна (71,85%).

1) Телесный недостаток у наших пациентов не только изменял их отношение к миру и себе, но и, что наиболее социально значимо, сказывался на взаимоотношениях с окружающими людьми. Физический недуг, вызванный патологией опорно-двигательного аппарата, определял совершенно иную социальную установку в среде, чем у здорового человека, вызывая, так называемый, «социальный вывих». Физический дефект

фрустрировал важную потребность человека быть привлекательным, что закономерно вызывало у больных чувство несостоятельности в микро- и макросоциальных взаимоотношениях. Более того, вследствие своей перманентности, телесный недостаток формировал, так называемое, аффективное мышление, заключающиеся в доминирующих (компенсированная форма) и сверхценных (декомпенсированная форма) идеях, которые представляли собой патологически преобразованные, эмоционально напряженные, главенствующие в сознании реакции на наличие физического дефекта - в частности, и социальных последствий заболевания -в целом. Все пациенты в качестве основного мотива ортопедического лечения отметили устранение физического недостатка.

2) Идентифицировались как количественные, так и качественные характеристики феномена боли. В случаях инфекционно-интоксикационных, гипоксических процессов, переживание ощущений в костно-суставной системе нередко доходило до своеобразной интероцептивной гиперпатии, обусловленной снижением порога болевых раздражений за счет поражения диэнцефальной области. Пациенты были фиксированы на больном органе, чаще предъявляли жалобы на локализованные болезненные ощущения, соответствующие рефлекторным зонам пораженного участка опорно-двигательного аппарата. Роль болевого синдрома в развитии психопатологической симптоматики во многом зависела от особенностей психологического восприятия боли, и по нашим исследованиям определялась следующими факторами: а) возможностью адекватного купирования боли (нормативное назначение анальгизирующих средств); б) особенностями эмоциональной сферы - психотравмирующие ситуации, негативно окрашенные воспоминания прошлого, такие аффективные состояния, как депрессия, тревога, внутреннее напряжение, раздражение, страх оказывали влияние на усиление ощущения боли; в) личностными особенностями, в том числе, традициями и воспитанием; чем более выраженными были тревожные, фобические и сенситивные черты личности, тем острее воспринималась боль, вплоть до того, что больные не допускали никаких прикосновений к себе; длительная, рецидивирующая, интенсивная, плохо купируемая боль способствовала психической дезадаптации пациентов (поведенчески девиантное поведение, с нарушением режима стационирования); г) высокой ипохондрической направленностью и способностью к абстрагированию; эти два разнополюсных фактора оказывали существенное влияние на усиление или ослабление чувства боли; ипохондрическая настроенность пациентов, фиксация на пораженном сегменте, перенос болезненных ощущений окружающих больных на себя приводило к усилению боли, тогда как, любое интересное, захватывающие занятие (одна из задач психотерапии), пребывание в приятном для него обществе (создание комфортного микросоциального окружения в отделении) способствовали ослаблению боли. Были выделены следующие типы поведенческих реакций на боль в послеоперационном периоде: а) появление боли в ранний послеоперационный период вызывало бурные аффективные реакции с

выраженными вегетативными расстройствами, пациенты проявляли раздражительность, несвойственную им ранее несдержанность в высказываниях и суждениях, были недовольны проведенной операцией, установленным режимом в отделении, необоснованно требовали дополнительного обезболивания (40%); б) болевые приступы приводили к углублению депрессивных проявлений, с преобладанием чувства вины, подавленности, обреченности, что способствовало самоизоляции (нежелание общения, отказ от приема пищи, пассивное времяпрепровождение в постели, транзиторные суицидальные мысли) (25%); в) болевые ощущения компенсировались адекватным отношением к ним, переносились с твердостью и проявлялись в компетентных «антиалгических» аутогенных установках (20%); г) стремление самоконтролировать боль усиливало тревогу и страх, появлялось чувство неуверенности, постоянное волнение и опасение за свое здоровье (10%); д) сочетание вышеперечисленных типов (5%).

3) Сон больных часто нарушался именно из-за болевых ощущений. В структуре диссомнии преобладали уменьшение глубины сна и увеличение частоты ночных пробуждений (66,57%) с отсутствием чувства отдыха после утреннего пробуждения (65,98%), а также нарушения засыпания (63,34%), связанные с наличием на конечностях металлоконструкций. Обращает внимание сочетание отмеченных элементов диссомнии. При депрессивных проявлениях преобладали затруднения засыпания и длительные периоды бодрствования при пробуждении среди ночи. Астенические нарушения сочетались с длительными периодами бодрствования при пробуждении среди ночи и отсутствием чувства отдыха после утреннего пробуждения. Для тревожных нарушений был характерен поверхностный сон с частыми пробуждениями, который нередко сопровождался кошмарными сновидениями. Были выделены основные факторы, способствующие возникновению диссомний: реакции на физический недуг, массивное оперативное вмешательство, хроническое течение основного заболевания с рецидивами, адаптационные нарушения, связанные с изменением жизненного стереотипа - длительное нахождение в стационаре с отрывом от ближайшего окружения, наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации. Самым распространенным типом (31,09%) нарушений сна у больных была кратковременная диссомния (1-3 недели), обычно в адаптационный период, непосредственно после операции. Хроническая диссомния, продолжительностью от 3-х недель и более, наблюдалась у 23,75% больных, как правило, при тяжелом послеоперационном течении, особенно у лиц старших возрастных групп, страдающих хроническим остеомиелитом. Тогда как эпизодический тип диссомнии (до одной недели) наблюдался у 17,01% пациентов, чаще как реакция на саму операцию.

На первом этапе терапия была направлена на подготовку пациента к операции и снятие тягостных симптомов (прежде всего боли, нарушения сна) в ранний послеоперационный период. В этой связи, кратковременно (особенно перед операцией) назначались небольшие дозы транквилизаторов

(грандаксин, рудотель, нозепам, атаракс, алзолам, сибазон, феназепам, донормил, имован, ивадал, мелаксен и др.), общеукрепляющих, вегетотропных средств, адаптогенов растительного происхождения. Психотерапевтическая работа носила «втягивающий» характер и была ориентирована на создание терапевтических установок и установление контакта с пациентом (формирование качественного психотерапевтического альянса) с использованием рациональной психотерапии, суггестивных и релаксационных методик. Используемое психотерапевтическое воздействие было очень осторожным, в русле принятия его пациентом.

Таким образом, оценивая состояние психики пациентов с ортопедической патологией, уже на начальном диагностическом этапе, можно было отметить ряд психопатологических феноменов и подчеркнуть личностные особенности, диктующие больным определенный жизненный уклад с множеством «табу». Это, прежде всего сознательная социальная депривация с преобладающим гипотимным фоном настроения, избегающие поведение с выраженным тревожным радикалом, настороженностью, недоверием, трудностью установления коммуникативных связей. Операция у наших пациентов, несомненно, являлась дополнительным стрессогенным фактором, однако, до сегодняшнего дня является единственно действенный способ устранения их физических недостатков.

И. Этап комплексной послеоперационной реабилитации включал наблюдение за пациентом в течение всего продолжительного нахождения в стационаре. На этом этапе выделялся ведущий синдромокомплекс, выставлялся психиатрический диагноз, подкрепленный данными психологического обследования. Вырабатывалась тактика оказания психиатрической помощи. Оценивалась динамика психопатологических проявлений (качественной и количественной стороны), на фоне параллельно проводимого ортопедического и психиатрического лечения. Данный этап самый длительный по времени - от 0,5 г. до 1,5 лет, и зависел от тяжести ортопедической патологии, объема биомеханической реконструкции, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений и других факторов.

Чаще встречался астено-депрессивный синдром (21,70%). В наших наблюдениях, послеоперационная депрессия, в сопоставлении с предоперационной, отличалась значительным удельным весом астенических проявлений, при сравнительной редуцированности тревожных расстройств. В клинической картине этого синдрома у больных преобладали общая слабость, повышенная психическая и физическая утомляемость, постоянное чувство усталости, соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная болями в удлиняемых конечностях, невозможность умственного напряжения, падение инициативы, ослабление внимания, снижение энергетического потенциала, эмоциональная лабильность с пониженным аффектом, нарушение сна, вплоть до уровня агрипнии, повышенная раздражительность и быстрая истощаемость во время общения с окружающими, когнитивные нарушения. Аффективные расстройства обычно были на втором плане, провоцировались ухудшением

общего состояния или усилением болей. Гипотимные проявления часто приобретали характер «астенической депрессии», или депрессии истощения.

Тревожно-депрессивный синдром (17,30%) клинически реализовывался появлением разноплановых страхов (об исходе операции, возможных послеоперационных осложнениях, перед врачебным осмотром, функциональным исследованием) на фоне сниженного настроения с тревожным аффектом, моторной и ассоциативной заторможенностью. Прошедшее оперативное вмешательство становилось для пациентов дополнительным стрессогенным фактором. У 5-ти больных наблюдалась ажитированная депрессия с выраженным психомоторным возбуждением, приступами отчаяния с «генерализацией психотравмирующих переживаний».

Картина депрессивного синдрома (15,55%) была представлена резко сниженным фоном настроения с оттенком тоски, грусти, подавленности, неверием в реальность «полного исцеления», стагнацией побудительных коммуникабельных мотивов, двигательно-волевой деятельности в самообслуживании и решении собственных интересов, угнетением идеаторных процессов. Анализ содержания депрессивных идей у больных показал среди наиболее распространенных суждений: идеи малоценности, имеющие социальное звучание - о своей бесполезности для общества, профессиональной несостоятельности. Мысли о своей неполноценности, как физической, так и социальной, в основном, были свойственны для лиц с ахондроплазией, и приобретали у них доминирующий, а порой и сверхценный характер.

Астено-вегетативный синдром (15,55%) характеризовался проявлением астении и выраженных вегетативных расстройств, среди которых преобладали расстройства сна. В структуре инсомнии чаще отмечались нарушения засыпания, расстройства глубины и длительности ночного сна, реже встречались сонливость днем, расстройства пробуждения и расстройства ритма сна. Часто отмечали жалобы на головные боли и головокружения, учащающиеся при перемене погоды, кардиалгии, диеритмии, понижение артериального давления, дизурические и диспепсические расстройства.

В клинической картине астено-ипохондрического синдрома (12,32%) на фоне выраженной астении, отмечалась индукция болезненных признаков, имеющихся у пациентов в отделении, как результат тесного и длительного контакта между ними в стационаре, фиксация на своих телесных ощущениях, функционировании локомоторного аппарата, постоянные апелляции к лечащему врачу по поводу недостаточного внимания и «неправильной» тактики ортопедического лечения. При ипохондрии, у больных хроническим остеомиелитом речь шла не просто о тревожной мнительности, как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы.

Истерический синдром (11,42%) протекал с выраженной эмоциональной лабильностью, недержанием аффекта, крайней раздражительностью, драматизацией болезненных явлений и вегетативных расстройств, представленных в виде гиперболизированных жалоб (более свойственен пациентам с ахондроплазией).

Проявления обсессивного синдрома (6,16%) были сосредоточены, преимущественно, на ключевых переживаниях, затрагивающих образную сферу и отражающих мысли больных о своих физических страданиях, как основных причинах жизненных трудностей.

Изложенные нами подходы к нозологической дифференциации психических расстройств и анализу их клинических особенностей базировались на основе рубрик МКБ-10 (табл. 1).

Таблица 1

Структура психических расстройств при ортопедических заболеваниях

Диагноз (МКБ-10) Число больных Критерий досговер НОСП1

Ахондро-плазия (вр. пат.) Хр. остеомиелит (пр. пат.) Всего

абс. % абс. % абс. % р*

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства 49 49,0 142 59,0 191 56,0 Р<0,05

- социальная фобия 26 26,0 49 20,3 75 22,0 Р<0,05

- реакция на стресс и нарушения адаптации 9 9,0 25 10,4 34 10,0

- смешанное тревожно-депрессивное расстройство 6 6,0 28 11,6 34 10,0 Р<0,05

- ипохондрическое расстройство 2 2,0 22 9,1 24 7,0 Р<0,05

-смешанное трсвожно-фобическое расстройство 6 6,0 18 7,6 24 7,0

Расстройства настроения 34 34,0 75 31,1 109 32,0

- депрессивный эпизод: легкий средней степени тяжелый 28 10 10 8 28,0 10,0 10,0 8,0 44 17 14 13 18,3 7,0 5,8 5,5 72 27 24 21 21,1 7,9 7,0 6,2 Р<0,05 Р<0,05

- дистимия 4 4,0 23 9,5 27 7,9 Р<0,05

- рекуррентное расстройство 2 2,0 8 3,3 10 3,0

Расстройства личности и поведения 17 17,0 24 9,9 41 12,0 Р<0,05

- эмоционально-неустойчивое 5 5,0 9 3,7 14 4,1

- тревожное (уклоняющееся) расстройство 3 3,0 7 3,0 10 2,9

- астеническое расстройство 3 3,0 4 1,6 7 2,0

- истерическое расстройство 5 5,0 2 0,8 7 2,0 Р<0,05

- смешанное расстройство 1 1,0 2 0,8 3 1,0

ВСЕГО: 100 100 241 100 341 100

Примечание: *различие между величинами статистически достоверно при Р<0,05 или Р>0,95.

Из таблицы 1 видно, что выявленные психические нарушения у обследуемых больных в 56,0% были отнесены к кластеру невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика Р40-Р49); в 32,0% - аффективным, преимущественно депрессивного спектра (Р32-Р34); в 12,0% - расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте (Р60-Р69). Данные непсихотические психические расстройства у всех пациентов развивались на фоне органических расстройств.

При всей схожести клинической насыщенности психопатологической симптоматики у ортопедических больных, частота встречаемости отдельных нозологических форм при врожденной и приобретенной патологии, порой, была весьма различна. Так, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства достоверно чаще (Р<0,05) отмечались у пациентов с хроническим остеомиелитом, в основном, за счет актуализирующийся в стационарных условиях тревожно-депрессивной (соответственно 11,6% против 6,0%) и, особенно, ипохондрической симптоматики (9,1% против 2,0%). Вместе с тем, из кластера этих расстройств, у больных ахондроплазией, значительно преобладала (Р<0,05) социальная фобия (26,0% против 20,3%). В близких соотношениях встречались расстройства настроения. Однако, при детальной оценки выяснилось, что у пациентов с ахондроплазией значительно преобладали (Р<0,05) депрессивные нарушения (28,0% против 18,3%), прежде всего, средней степени тяжести (10,0% против 5,8%); тогда как при хроническом остеомиелите - наибольший удельный вес составляли дистимии (9,5% против 4,0%). В структуре психопатического регистра (расстройства личности и поведения) достоверно чаще (Р<0,05) регистрировались больные ахондроплазией (17,0% против 9,9% у пациентов с хроническим остеомиелитом), у которых значительно превалировал истерический радикал личности (5,0% против 0,8%).

Среди невротических расстройств достоверно доминировала (Р<0,05) социальная фобия, заметно выделяясь у мужчин с ахондроплазией (60,00% от общего числа). У мужчин с хроническим остеомиелитом статистически значимо (Р<0,05) превалировало смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Вообще, у мужчин с невротическими расстройствами прослеживалась отчетливая ипохондрическая направленность (ипохондрическое расстройство у 14,52% против 8,95 у женщин). Женский контингент был распределен в структуре невротических нарушений более равномерно при обеих патологиях опорно-двигателыюго аппарата. При расстройствах настроения - депрессивный эпизод доминировал (Р<0,05) при ахондроплазии (83,84% и 81,80% против 62,75% и 50,00%). Причем, легкой и средней степени - у женщин, тяжелой - у мужчин. Обратная картина наблюдалась в рамках дистимии, более свойственной (Р<0,05) для хронического остеомиелита в равных долях по полам (29,41% и 33,33% против 8,33% и 13,65%). Рекуррентное депрессивное расстройство достоверно чаще регистрировалось у женщин с хроническим остеомиелитом. Анализ личностных расстройств показал превалирование отдельных их форм

у мужчин, за исключением истерического расстройства (отмечалось лишь у женщин).

На данном этапе активного послеоперационного наблюдения были очерчены суммарная распространенность и клиническая вариативность невротических реакций, состояний и развитий у лиц с сочетанной психической и ортопедической патологией.

Невротические реакции (п=99; 29,06%) были представлены нарушениями субклинического характера, являясь, прежде всего, реакцией на дистрессовую ситуацию, в которой существовал пациент -непосредственно операция и связанные с ней последствия, длительность госпитализации, страх незнакомого окружения, разлука с родными, изменение привычного образа жизни, неизвестность прогноза послеоперационного течения. В основном, это наблюдалось, у представителей молодых возрастных групп (14-17 лет и 18-22 года); при ахондроплазии, статистически достоверно (Р<0,05) преобладали лица женского пола, при хроническом остеомиелите - пациенты с давностью заболевания до 4-х лет, впервые подвергнувшиеся хирургическому вмешательству методом чрескостного остеосинтеза. Обратимость невротических реакций обусловлена, прежде всего, благоприятным протеканием восстановительного ортопедического лечения, микроклиматом лечебной среды, маловыраженностью самих психических нарушений, направленной психотерапевтической коррекцией. Варианты невротических реакций у пациентов представлены депрессивными (53,1%), астеническими (16,0%), тревожными (12,4%), ипохондрическими (7,9%), фобическими (6,2%) и истерическими (4,4%) проявлениями.

Почва, формируемая повторными психопатологическими реакциями невротического уровня, со временем приобретала по механизму сенсибилизации новые качества, что способствовало возникновению развернутых пограничных психических расстройств, которые квалифицировались как невротические состояния (неврозы). Невротические состояния (58,94%) характеризовались нарастанием полиморфизма и стойкостью клинической симптоматики, дезадаптацией личностного реагирования, имели нозологическую принадлежность. Средний возраст пациентов этой группы 39+/-5,5 лет. Достоверно чаще (Р<0,05) эти состояния встречались у лиц, ранее неоднократно подвергавшихся оперативному вмешательству, в том числе, и методом чрескостного остеосинтеза; при хроническом остеомиелите - пациенты с давностью заболевания свыше 4-х лет. Невротические состояния также являлись обратимыми, напрямую коррелируя с положительным протеканием восстановительного ортопедического лечения, а также психотерапевтической и фармакологической коррекцией. Невротические состояния у пациентов представлены депрессивными (23,9%), астено-депрессивными (16,6%), тревожно-депрессивными (15,5%), ипохондрическими (12,1%), астеническими (10,9%), истерическими (10,7%) и фобическими (10,3%) вариантами.

Нарастание полиморфизма клинической картины свидетельствовало о высокой степени вероятности затяжного психопатологического течения. Возникающий при этом патологический характерологический сдвиг нередко «отрывался» от первопричины и начиналось патологическое «саморазвитие» характера - невротическое развитие личности (12,0%). Его формированию способствовало длительное тяжелое, часто рецидивирующее течение ортопедического заболевания на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности. Возраст пациентов этой группы весьма вариабелен, средний показатель 42+/-4,5 лет. Достоверно чаще (Р<0,05) эти состояния встречались у многократно оперированных лиц; у больных ахондроплазией с преобладанием конституционально-типологических черт тормозимого круга; при хроническом остеомиелите - преобладали пациенты с давностью заболевания свыше 7-ми лет. Невротическое развитие самый труднокоррегируемый вариант психопатологического континуума. Однако, при успешном протекании ортопедического лечения и, сопутствующему ему, своевременной адекватной комплексной (психотерапевтической и фармакологической) коррекции эти состояния, у части больных, претерпевали обратное развитие (были компенсированы).

Клинические варианты невротического развития личности представлены эмоционально-неустойчивыми (25,6%), тревожно-депрессивными (23,3%), астеническими (21,1%), ипохондрическими (18,9%), истерическими (11,1%) типами.

Непсихотическис психические расстройства в клинико-динамическом аспекте были представлены тремя формами патологии (невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, расстройствами настроения и расстройствами личности и поведения) и составили три основные группы пациентов. Притом, что эти расстройства характеризовались широкой нозологической вариабельностью и клинико-динамическим разнообразием, они представляют единую группу, с общими закономерностями клинической динамики.

1. Клинико-динамическая характеристика невротических расстройств

По результатам исследования у 66 (34,55%) пациентов был диагностирован этап невротической реакции. Невротические реакции у ортопедических больных отражали хроническую стрессовую ситуацию -«операционное поле», в которой они вынуждены были находиться на протяжении всего реабилитационного периода. Невротические расстройства на данном этапе проявлялись депрессивными, астеническими, тревожными, ипохондрическими, фобическими симптомами, как изолированно, так и в сочетании, а также в рамках социофобий и адаптационных нарушений. Особенностью этапа реакции при невротических расстройствах являлось протекание их на выраженном «вегетативном и органическом фоне», с характерными симптомами в виде чувства нехватки воздуха, удушья,

ощущения «замирания», «остановки», «перебоев» в работе сердца, «давления» в грудной клетке, бледности или гиперемии кожных покровов, онемения, похолодания конечностей, чувства жара, потливости или озноба, склонности к паническим атакам. На этапе реакций у пациентов с невротическими расстройствами отмечалась: умеренная депрессия по Беку (27,4 балла), умеренно выраженный уровень личностной тревожности (38,4 балла) и высокий уровень ситуационной тревожности по Спилбергеру-Ханину (47,4 балла) и умеренный уровень социальной фрустрированности по Вассерману (2,6 балла). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание депрессивных, астенических и тревожных расстройств. По ММИЛ определялась некоторая приподнятость профиля с пиками на шкалах 1,2, 3 («невротическая триада») и 8 («астения»).

Учащение невротических реакций приводило к их постепенному утяжелению: они становились более продолжительными по времени. Критерием перехода стадии невротических реакций в стадию собственно невротического состояния служили облигатность стойких вазомоторных и вегетативных реакций, утяжеление депрессивных и астенических нарушений и, особенно, актуализация ипохондрических переживаний.

На этапе состояния - 98 пациентов (51,31%) клинические проявления психических расстройств у пациентов с невротическими расстройствами были достаточно разнообразны и определялись их нозологической принадлежностью. По результатам клинико-психологического обследования, незначительно повышались показатели депрессии по Беку, достигая значения 31,5 балла и социальной фрустрированности (2,7 балла). Наряду с этим, отмечалось значительное повышение личностной тревожности, до высокого уровня (46,6 балла), что было достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам методики ММИЛ на этапе состояния у наших пациентов особенно выраженными были показатели «аффективной неустойчивости», «психической истощаемости», «тревожности» и «нарушения работоспособности». Выявлено повышение профилей до 80—82 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось как устойчивое астено-депрессивное и тревожно-ипохондрическое. Астенизация, ипохондризация и высокая истощаемость подтверждались повышением шкал 1 (80 Т-баллов) и 8 (82 Т-баллов).

Переходу невротического состояния в развитие способствовало длительное тяжелое, часто рецидивирующее течение ортопедического заболевания на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности. На этом этапе, в отличие от предшествующих, в клинических проявлениях не наблюдалось отчетливой связи содержания симптомов с психогенными факторами их вызывающими.

На этапе развития находилось 27 (14,14%) пациентов с невротическими расстройствами. У больных данной группы было отмечено качественное изменение симптоматики. Клинически очерченная картина второго этапа становилась более полиморфной, нечеткой. Аффективные (прежде всего депрессивные) расстройства на этом этапе отличались высокой

выраженностью, сказываясь на симптоматике в целом. При депрессивных переживаниях резко актуализировались фобические и ипохондрические расстройства. Этап развития у ортопедических больных сопровождался ипохондризацией и психопатизацией. Пациенты становились раздражительными, эгоцентричными, агрессивными, нетерпимыми к критике, у них часто развивались симптомы госпитализма. Психопатологическое обследование пациентов с невротическими расстройствами выявило отчетливое повышения уровня депрессии (47,2 балла) от этапа реакции к этапу развития (Р<0,05). Уровень тревожности (личностной и ситуационной) находился примерно на одном уровне (49,1 и 52,1 балла соответственно). Достоверно выше (Р<0,05) на этапе развития показатель социальной фрустрированности (3,1 балла). По ММИЛ в группе пациентов с невротическими расстройствами на этапе развития обнаруживалась тенденция к повышению уровня «невротической триады» (ипохондрия - 94 Т-баллов, депрессия - 87 Т-баллов, истерия - 88 Т-баллов) и астенизации (шкала 8-90 Т-баллов). Подъем профиля по шкале 4 до 78 Т-баллов свидетельствовал о нарастающей психопатизации личности.

Общим для всех этапов динамики невротических расстройств оказалось наличие в клинической симптоматике высокого удельного веса стойких депрессивных, астено-депрессивных и тревожно-депресссивных расстройств, оказывающих влияние на, формирование структуры невротической личности. Затяжному проявлению неврозов способствовало, прежде всего, длительное неблагоприятное, со множеством осложнений, течение ортопедического заболевания.

2. Клинико-динамическая характеристика расстройств настроения

По результатам исследования, у 19 пациентов (17,43%) были диагностированы начальные стадии нарушений. Данные расстройства проявлялись, наряду с аффективными, астеническими проявлениями, цефалгиями, легкими когнитивными нарушениями. На этапе реакций у пациентов с расстройствами настроения отмечались: умеренно повышенные уровни депрессии (37,2 балла по Беку) и личностной тревоги (38,2 балла по Спилбергеру-Ханину), а также высокие показатели ситуационной тревоги (49,1 балла по Спилбергеру-Ханину) и социальной фрустрированности (3,4 балла по Вассерману). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание депрессивных, а также астенических и тревожных расстройств. По ММИЛ определялась некоторая приподнятость профиля с пиками на шкалах 2, 8 и 7.

На этапе состояния - 82 человека (75,23%) клинические проявления психических нарушений имели полиморфный характер, с преобладанием аффективно окрашенных депрессивных и тревожно-фобических синдромов, а также астено-ипохондрических проявлений. По результатам клинико-психологического обследования был выявлен повышенный

уровень всех аффективных компонентов: показатели депрессии по Беку составили 49,5 балла, личностной и ситуационной тревожности соответственно 47,8 и 60,4 балла, социальной фрустрированности - 3,9 балла; т. е. все эти цифровые значения достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам ММИЛ в этой группе пациентов особенно выраженными были показатели «депрессии», «психической истощаемости», «тревожности» и «нарушений работоспособности», а также «аффективной неустойчивости». Было выявлено по выборке завышение профилей до 105 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось как гипотимное с повышенной тревожностью, выраженным беспокойством, неуверенностью в себе, низкой степенью продуктивной активности и сопротивления обстоятельствам, что приводило к избыточным действиям ограничительного характера, высокой ригидности поведения.

На этапе развития находилось 8 (7,34%) пациентов с расстройствами настроения. У больных данной немногочисленной группы было отмечено качественное изменение симптоматики. Прежде всего, нарастали вязкость и инертность психических процессов, что интерпретировалось нами как трансформация личностных особенностей в патологическое развитие. Аффективные нарушения у пациентов на данном этапе отличались высокой интенсивностью и стойкостью (по результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии, по сравнению с этапом реакции, вырос в 1,5 раза, Р<0,05) и приобретали аутохтонный характер. В депрессивном содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих. Клиническая картина в меньшей мере зависела от психогенных и соматогенных факторов. На этапе развития отмечалось снижение личности по органическому типу, с появлением у некоторых пациентов умеренно выраженных когнитивных нарушений. Оценка результатов клинико-психопатологического обследования выявила отчетливое повышение (Р<0,05) уровня депрессии от этапа реакции к этапу развития (до 55,7 баллов). Соответственно, повысились, по сравнению с этапом состояния, и показатели тревожности, от достоверно (Р<0,05) существенного, как при личностной тревоги (до 57,2 баллов), до незначительного, как при ситуационной тревоги (до 64,5 баллов). Уровни социальной фрустрированности и эмоциональной напряженности оказались идентичными этапу состояния (3,9 и 3 балла). По ММИЛ в группе пациентов с расстройствами настроения на этапе развития была выявлена тенденция к повышению уровней депрессии (высокая шкала 2) и ипохондрии (шкала 1-102 Т-балла). Повышение профиля по шкале 4 до 87 Т-баллов свидетельствовало о значительном росте явлений психопатизации. Пациентов данной группы, наряду со стойко сниженным настроением, постоянно предъявляли жалобы на головные боли, головокружения, нарушения сна, различные неприятные ощущения в различных частях тела, отмечали апатию и нежелание активно участвовать в

лечебном процессе. На этапе развития происходило нарастание ипохондрических проявлений, способствующих «уходу в болезнь», закреплению соответствующих поведенческие реакции и формированию патологических форм адаптации в болезни - «ипохондрической фиксации», по В. Я. Семке (1991).

3. Клинико-динамическая характеристика расстройств личности

По результатам исследования у 14 (34,15%) пациентов была диагностирована начальная стадия расстройства. Исходя из позиций клинической динамики, декомпенсации при расстройствах личности, достигая уровня реакций, проявлялись, прежде всего, астеническими, тревожно-фобическими и истерическими синдромами. На данном этапе у пациентов отмечалась склонность к вегетососудистым реакциям: колебания артериального давления, покраснение или побледнение кожных покровов, потливость, приступы тахикардии и аритмии, кроме того, предъявлялась масса субъективных жалоб без наличия объективных признаков каких-либо соматоневрологических расстройств. Основной причиной декомпенсаций служила, как правило, неблагоприятно протекающая ортопедическая реабилитация пациентов. При клинико-психологическом обследовании, на этапе реакций у пациентов с личностными расстройствами отмечался умеренно повышенный уровень депрессии (30,2 балла), а также личностной (37,2 балла) и ситуационной (43,1 балла) тревоги. Обращал внимание, на этом этапе, высокий показатель социальной фрустрированности (3,2 балла). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание астенических и тревожных расстройств. По результатам ММИЛ определялась приподнятость профиля с пиками на шкалах 4 («психопатия») и 8 («астения»).

На этапе состояния - 21 пациент (51,22%) клинические проявления психических расстройств были достаточно разнообразны и определялись в первую очередь конституциональными особенностями. Для женщин, в этот период, были свойственны истерические проявления с трудно сдерживаемой раздражительностью, которая часто сменялась внезапной плаксивостью. Мужчины испытывали чувство внутреннего напряжения с желанием как-то «разрядиться» на окружающих. Порой это «выливалось» во внутригоспитальные ссоры. Эксплозивные реакции обычно завершались ощущением «разбитости», вялости, чувством неловкости по отношению к окружающим. Впоследствии пациент раскаивался по поводу своего поведения, обещая «держать себя в руках», однако очередная реакция протекала по сходным механизмам. Психопатическая реакция вызывала дальнейшее заострение личностных черт с формированием патохарактерологической структуры, а это, в свою очередь, провоцировало возникновение новых реакций. Таким образом, происходило образование психопатического цикла, являющегося одним из основных факторов в

механизме «самодвижения» симптоматики. Наряду с аффективными колебаниями, связанными с психогенными и соматогенными факторами, наблюдалось и аутохтонное их возникновение. Степень выраженности аффективных расстройств варьировала от выраженных дисфории с психомоторным возбуждением до легкой эмоциональной неустойчивости и лишь субъективно фиксируемой тревоги. По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку повышался незначительно, относительно предыдущего этапа, до 31,5 балла. Также отмечалось значительное повышение уровней, как личностной (46,8 балла), так и ситуационной тревожности (59,4 балла) и социальной фрустрированности (3,7 балл), что было достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам методики ММИЛ, на этапе состояний, у пациентов особенно выраженными были показатели «психической истощаемости», «тревожности» и «нарушений работоспособности», а также «аффективной неустойчивости». По выборке выявлялось стабильное завышение профилей до 91 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось, как психопатизированное (содружественное повышение шкал 2 и 4), Астенизация и высокая истощаемость подтверждались повышением шкалы 1 до 81 Т-балла.

На этапе развития находилось 6 (14,63%) пациентов с личностными расстройствами. В данной группе больных было отмечено качественное изменение симптоматики. Этап развития личностных расстройств сопровождался ипохондризацией, что способствовало выработке «пассивной» компенсации, для которой был характерен поиск «ипохондрической ниши», по М. М. Аксенову (1995). Подобное поведение носило, судя по всему, компенсаторный характер и снижало вероятность очередных психопатических декомпенсаций. Причем, у наших пациентов, ипохондрия «встраивалась» в структуру эмоционально-неустойчивых, тревожных и астенических личностей. При этом, выработка нового жизненного стереотипа сопровождалась формированием у ортопедических больных личностных черт, способствующих лучшей компенсации, и, как следствие, адаптации к длительному нахождению в «режимных», ограничительных условиях стационара. Уровень аффективных нарушений у пациентов на данном этапе отличался вариативностью - с относительно невысоким, по сравнению с невротическими расстройствами, уровнем депрессии по Беку (31,7 балла) и повышенными показателями тревожности (личностной - 59,2 балла и ситуационной - 60,5 балла) и социальной фрустрированности (3,7 балла). Аффективные феномены приобретали стойкий аутохтонный характер. В их содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих (но не такой выраженный, как на этапе состояния). Клиническая картина в еще меньшей мере, чем на предыдущих этапах, зависела от психогенных и соматогенных факторов. Оценка результатов психопатологического обследования выявила отчетливое повышения уровня личностной тревожности (59,2 балла) от этапа состояния к этапу развития (Р<0,05). Уровни депрессии, ситуационной тревожности и

социальной фрустрированности имели примерно одинаковые показатели с предыдущим этапом (соответственно 31,7, 60,5 и 3,7 баллов). По ММИЛ в группе пациентов с личностными расстройствами на этапе развития была обнаружена тенденция к повышению уровней ипохондрии и астенизации (высокие шкалы 1 и 8). Некоторое снижение профиля по 4 шкале (до 68 Т-баллов) свидетельствует о том, что психопатизация компенсирована (в данном случае за счет ипохондрии и связанного с этим изменения поведения).

Одной из основных задач этапа комплексной послеоперационной реабилитации пациентов с длительными сроками ортопедического лечения являлось оптимизация психиатрического сервиса.

Предложенный лечебный алгоритм у ортопедических больных был направлен на разработку максимально индивидуализированных программ лечения и профилактики. Психиатрическая помощь осуществлялась по показания: срок нахождения в стационаре, кластер психического расстройства, этап развития клинической динамики дезадаптации психической деятельности. Персонифицированная терапия также учитывала личностную структуру больных, их половозрастные особенности, происхождение ортопедической патологии, биомеханический статус, психологические показатели. Исходя из этого, были определены условия качественной комплексной коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения: 1) дифференцированные психотерапевтические (индивидуальные и групповые) воздействия; 2) использование современных фармакологических средств с минимальным побочным действием; 3) успешное лечение опорно-двигательной сферы.

Терапия психических расстройств у ортопедических больных включала три взаимодополняющих направления: лечебно-реабилитационное, психопрофилактическое и психообразовательное.

Основу лечебно-реабилитационного направления составляли психотерапевтические и психофармакологические приемы.

Психотерапевтическая программа осуществлялась в интегративном ключе, объединяя различные стили и техники. Психотерапия имела четкую цель: предоставление и получение информации, развитие терапевтического альянса, обращение к сфере эмоциональных отношений, развитие адекватной самооценки и компетентности в преодолении трудностей, активация личностных ресурсов.

Предложенная интегративная модель психотерапии позволяла решить одну или несколько насущных задач длительно лечащихся ортопедических больных:

1) Нивелировать или уменьшить имеющуюся психопатологическую симптоматику до уровня, не препятствующего адекватной послеоперационной ортопедической реабилитации;

2) Развить «нормогнозическое» понимание больным своего текущего состояния и прогноза на будущее;

3) Изменить у больного доминирующие представление о своем физическом недуге, как о «неизлечимом», и, как следствие поменять его представление о себе, людях, окружающей действительности;

4) Выявить у пациента глубинные, личностные «аутогенные» ресурсы;

5) Усилить копинг-поведение;

6) Развить компетентность в социальном функционировании.

Предложенная психотерапевтическая концепция включала 3-й уровня:

психодиагностический (оценочный), глубинно-ориентированный и непосредственно симптоматически ориентированный (терапевтический).

На психодиагностическом уровне выявлялись важные для разработки индивидуальной стратегии работы психотерапевтические «мишени» и ресурсы больных. Прежде всего, это соотношение соматических и психологических факторов в представлении больных, чаще с хроническим остеомиелитом, о причинах заболевания (внутренняя картина болезни). Большинство ортопедических больных акцентировали внимание на биологическое происхождение своего патологического состояния, и у них отсутствовал, или был слабо выражен запрос на психологическую помощь и интерес к самоисследованию внутреннего мира. Соответственно, такие пациенты нуждались в работе по развитию мотивации к психотерапии. Изучалось качество социальной поддержки, отношения с семейным и ближайшим социальным окружением, наличие доверительных связей в субкультурной среде. Выяснялось основное содержание жизни больных, широта их интересов, характер ценностных ориентаций, особенно, мотивация к хирургическому лечению и длительному нахождению в стационаре, и, как следствие, возможных контртерапевтических факторов. Полученные результаты клинического и психологического исследования больных с сочетанной ортопедической и психической патологией выявили основные психотерапевтические «мишени». У большинства ортопедических пациентов с депрессивными расстройствами было выявлено преобладание таких копингов, как пассивность, вытеснение информации, зависимость самооценки от внешних факторов. У больных с хроническим остеомиелитом отмечалось мышление по типу «все или ничего», игнорирование позитивной информации о себе и окружающем мире, фиксация на теме утраты физического здоровья, особый стиль каузальной атрибуции, когда успех приписывался внешним факторам (везению, помощи со стороны других людей), а неуспех - внутренним (собственном неумению, несовершенству). Социальная дисфункция проявлялась в виде низкой ролевой гибкости, завышенных ожиданий и требований к другим, дефицита навыков в установлении доверительных отношений. Особенности отношения к болезни у обследованных больных определялись диалоговым характером системы взаимодействия «Я - болезнь», в которой соучаствовали субъективные представления о возможностях собственного «Я» и «повреждающей» силе ортопедического заболевания. «Пессимистический» тип мышления наиболее характерен для лиц с ахондроплазией, и заключался в полном отождествлении «Я» и болезни, в поглощенности «Я» заболеванием, когда в

системе отношений «Я - болезнь» последняя приобретала доминирующий характер, переподчиняя существование «Я» законам своего развития. Ортопедическое заболевание, даже на этапе лечения, воспринималось для них как непреодолимая проблема, преграда для реализации значимых потребностей. Спектр возможных позиций по отношению к недугу сводился к тезисам - «Я - больной», отказу от собственной ответственности за болезнь, принятию причинно-следственных связей между болезнью и образом жизни, заниженной самооценкой.

Второй уровень психотерапевтической концепции - глубинно-ориентированный, когда исследовались источники дисфункционального мышления ортопедических больных и когнитивно-личностных образований (пессимизм, консерватизм, эмоциональная сдержанность, вторичная аутизация). Другими словами, выявлялись дисфункциональные базисные посылки - глубинные представления о себе, мире, окружающих людях. Базовые установки пациентов с патологией опорно-двигателыюго аппарата и стойкими депрессивными нарушениями, были связаны с отказом от ответственности за свое здоровье, отсутствием внутренних возможностей повлиять на свою болезнь, когда ортопедическое заболевание являлось «приговором» и приводило их к одиночеству, негативным взглядам на настоящее, самого себя, будущее (автоматические мысли). Центральным убеждением, которое лежало в основе системы депрессивных построений, являлась сверхценная идея, что физический дефект - это отсутствие счастья. Причем больные не осознавали иррациональные убеждения, они обнаруживались в процессе терапевтической работы, и в дальнейшем -модифицировались, заменяясь на рациональные. Когда эти убеждения были сформулированы, их дезадаптивный характер становился очевидным для большинства пациентов. В иных случаях, нами использовались различные аргументы и техники, для побуждения больных к исследованию достоверности их убеждений. Конечная цель этого уровня терапии -развитие семантической точности, позволяющей адекватно оценивать текущую реальность.

Симптоматически ориентированный уровень терапии включал трехэтапную психотерапевтическую программу. В психотерапевтической программе выделялись методы «первого и второго порядков». К первым относились: когнитивная психотерапия, нейро-лингвистическая психотерапия (НЛП) и недирективная суггестия, так как проведение психотерапии в условиях ортопедического стационара требовало создания обстановки комфорта и психологической безопасности для прооперированного пациента, что достигалось применением именно этих психотерапевтических приемов. Методы «второго порядка» обеспечивали реализацию терапевтических запросов и задач в процессе длительного нахождения в клинике: поиск ресурсов личности, работа с психопатологическими симптомами, проработка психотравмирующей ситуации, постройка позитивного будущего. На начальном этапе программы ставили задачу эффективного взаимодействия психотерапевта и пациента,

установление доверия, ощущения безопасности и права получать доступ к травматическому материалу. Длительность I этапа психотерапии варьировала от 5 до 10 сессий. Реализации цели терапии на первом этапе способствовало использование психотерапевтических техник НЛП (присоединение, установление раппорта, определение первичной репрезентативной системы), недирективной суггестивной терапии по М.Эриксону. На втором, основном этапе психотерапии, реализовывали базовую цель программы, а именно глубокое исследование травматического материала, формирование конструктивных копинг-механизмов, повышение порога восприятия боли, уменьшение чувства страха и снижение фиксации на болезненных переживаниях, помощь пациенту в абстрагировании от мыслей о возможных послеоперационных осложнениях. Это достигалось с помощью когнитивной психотерапии, особенно эффективной в терапии депрессивных расстройств, как наиболее распространенных на этапе послеоперационной реабилитации. Немаловажной задачей основного этапа являлась борьба с «соматизацией» стресса, «мифическими» (собственными) трактовками причин расстройства и чрезмерной фиксацией на своем пораженном сегменте. Это достигалось использованием особых состояний сознания (глубокой релаксации, медитативного транса), техник телесно-ориентированной психотерапии. Так, на протяжении основного этапа практиковали прохождение через травматическое событие в технике «терапевтического моста». В недирективной манере проводили индукцию гипнотического транса, в котором больному при сохранении обратной связи и предварительном обеспечении ресурсного состояния, предлагали вспомнить и реконструировать психотравматическое событие: чаще всего ситуацию получения травмы (при посттравматическом происхождении остеомиелита) или момент осознания наличия остеомиелитического очага. На II этапе терапии применяли также специальные техники, обучающие медленному дыханию и систематическому расслаблению основных групп мышц с целью овладения навыками саморегуляции, что позволяло пациентам, в процессе длительного лечения, самостоятельно контролировать страхи и тревогу, улучшать переносимость болевого синдрома, способствовало нормализации настроения и сна. Этот этап занимал от 15 до 35 психотерапевтических сессий и более, длительностью по 45 минут каждая. Цель психотерапии второго этапа реализовывали при использовании когнитивно-бихевиоральной, кататимно-имагинативной и телесно-ориентированной психотерапии, НЛП.

Заключительный III этап психотерапии, практиковался на завершающей стадии ортопедического лечения, за 20-30 дней до выписки из стационара, и преследовал своей целью помощь пациенту в интеграции с семьей, друзьями и обществом, осознанию своих реальных перспектив и возможностей, преодоление «стресса неопределенности», страха, неуверенности перед настоящим и будущем, «конструирование будущего». Во многих случаях перенесенный психотравматический стресс был сопряжен с изменением привычной жизни пациента не только во время его пребывания

в стационаре, но и после выписки. Особенно актуальным являлось проведение этого этапа у пациентов с 1-П группой инвалидности. Прицельное внимание уделяли «позитивной постройке будущего», с формированием максимально успешного для пациента «образа достижения», с использованием техник вживания в «образ достижения». Проводили прослеживание образа в будущем, с помощью специально подобранных вопросов, направленных на активизацию бессознательного пациента, искали и находили необходимые ресурсы, способности и возможности пациента, позволяющие ему достигнуть цели. К методам, способствовавшим преодолению тревоги перед будущим относились: обучение навыкам конструктивного и одновременно реального «образа желаемого», стимулирующего мотивацию достижения; рациональная, когнитивная переработка негативного стереотипа, согласно которому решение собственных проблем было невозможно; стимуляция самостоятельности, расширение диапазона выбора жизненных целей в соответствии с изменившейся ситуацией. Особое внимание уделяли приемам сохранения и развития чувства собственного достоинства, значимости, ценности, необходимости родным, друзьям и обществу, укреплению и активации собственных ресурсов. Этот этап включал в 5-10 психотерапевтических сессий, продолжительностью 40-50 минут. На последней сессии подводили итоги психотерапии, пациенты делились своими ближайшими и отдаленными планами, основное место в которых отводили своим насущным потребностям и собственным возможностям их достижения.

Психофармакологическая программа включала в себя лечение, как препаратами растительного происхождения, обладающими адаптогенными действиями: настойки аралии высокой, женьшеня, заманихи, левзея, китайского лимонника, жидкий экстракт элеутерококка, родиолы, настои валерианы, пассифлоры, пиона, пустырника, боярышника; так и «классическими» психотропными средствами: антидепрессантами, транквилизаторами, гипнотиками, малыми нейролептиками (табл. 2).

Таблица 2

Дозы психотропных препаратов, использовавшихся при лечении психических

расстройств у ортопедических больных

Фармакологический Международное (торговое) Суточные дозы

класс название препарата

Антидепрсссанты Тианептин (Коаксил) 25-37,5 мг

Пирлиндол (Пиразидол) 25-100 мг

Пароксстин (Паксил) 20-40 мг

Транквилизаторы Феназепам 1-2 мг

(анксиолитики) Алпразалам (Ксанакс) 1-4 мг

Диазспам (Реланиум) 5-10 мг

Транквилизаторы Флуразепам (Рогипнол) 1-2 мг

(седативныс, гипнотики) Зопиклон (Имован) 7,5 мг

Золпидем (Ивадап) 5-10 мг

Антипсихотики (малые Сульпирид (Эглонил) 50-100 мг

нейролептики) Тиоридазин (Сонапакс) 20-75 мг

Алимемазин (Тсрален) 5-10 мг

У одной трети пациентов использовалась монотерапия антидепрессантами, обладающими широким сбалансированным спектром действия — коаксил (средние суточные дозы 37,5 мг), пиразидол (100-125 мг), паксил (20-40 мг); у двух третей - сочетанная терапия, когда лечение антидепрессантами на первой-второй неделе терапии дополнялось транквилизаторами, гипнотиками и малыми нейролептиками.

После осуществления хирургического вмешательства, практически для всех ортопедических больных, актуальным являлась послеоперационная депрессия. Выбор антидепрессанта (пиразидол, коаксил, паксил) определялся структурой, выраженностью и длительностью течения депрессии.

У 2/3 наших пациентов (наиболее часто), на стадии послеоперационной реабилитации, в качестве монотерапии, назначался антидепрессант III поколения коаксил. Особый интерес к применению коаксила связан со способностью этого препарата изменять нейроэндокринную реакцию на стресс, как неотъемлемый компонент оперативного вмешательства: он предотвращал стрессиндуцированный поведенческий и когнитивный дефицит, а также корригировал ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стресс и не только ослаблял стрессиндуцированные морфологические изменения в гиппокампе, но и способствовал их обратному развитию Пиразидол и коаксил применялись чаще при депрессии легкой и средней степени тяжести. При выраженных тяжелых депрессивных нарушениях, особенно коморбидными с другими расстройствами (тревожными, фобическими, астеническими) у ортопедических больных использовался мощный препарат, один из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина, паксил. К фармакинетическим достоинствам паксила относят длительный период полувыведения (от 16 до 21 часа), что давало возможность назначать препарат один раз в сутки. Первая положительная динамика психического состояния при лечении антидепрессантами отмечалась к концу месяца терапии. Рациональное использование антидепрессантов у ортопедических больных оправдано еще и тем, что наряду с выраженным нормотимическим и анксиолитическим действием, они обладали опосредованным антиалгическим эффектом, что достоверно (Р<0,05) выявлено в наших исследованиях.

Психопрофилактическая работа была представлена в трех модуляциях. Первый модуль - на начальном этапе пребывания больного в ортопедическом стационаре, при подготовке его к операции, для улучшения адаптации к требованиям новой социальной среды, повышения устойчивости к стрессовым нагрузкам, их фрустрационной толерантности, для устранения патологического влияния «основной» болезни на личность; на этом этапе больные осваивали, прежде всего, методы саморегуляции (прогрессирующая релаксация, аутогенная тренировка, медитация). Второй (основной) -подавление сложившихся к моменту поступления на лечение психических отклонений. Третий охватывал завершающий этап пребывания пациентов в ортопедической клинике, и был направлен на «поддерживающие»

психологическое консультирование, позволявшие больным, во «внестационарных» условиях, находить конструктивные выходы из кризисных ситуаций и способствовавшие мобилизации их ресурсных возможностей.

Основой стационарного лечебно-реабилитационного и психопрофилактического направлений служил принцип формирования комфортных лечебных условий и качественного терапевтического альянса, в котором иерархически доминантный врач оказывал мягкое, контролируемое, осторожное воздействие на пациента. Принципами построения этого альянса являлись антропоцентризм, ответственность, безусловное приятие пациента и подстройка к нему, антропность, следование эволюционной линии, рефлексия, воздействие через изменение микросоциальных условий, удовлетворенность терапией и позитивное подкрепление. Постепенно диалектика врачебного управления переходила в самоуправление, осуществлявшееся самим пациентом (активное личное участие в реабилитации).

Психообразователыюе направление представляло собой свод рекомендаций, получаемых пациентами (порой совместно с родственниками), перед выпиской из стационара, и было ориентировано на обучение новому стереотипу жизни (как физическому, так и социальному), закреплению, полученных в клинике, навыков стрессоустойчивости и, что особенно важно развитие коммуникативной компетентности, являющейся базисной основой реадаптации с объектами экстраординарной значимости (семья, дети, родители, профессия). Регулированию этого направления способствовало освоение пациентом принципов самоуправления, в том числе, психогигиенического и психотерапевтического характера.

III. На предвыписном этапе производились снятие металлоконструкций, оценка психического и ортопедического статусов. В финальной части госпитализации оценивалась эффективность предложенной терапии, на основании нивелирования частоты и выраженности психопатологической симптоматики и изменений данных психологического обследования, давались рекомендации функционирования в амбулаторных условиях. Продолжительность этапа: 2-3 недели до выписки из клиники.

Основная цель данного этапа - оптимизация деятельности компенсаторно-приспособительных механизмов и социальная активация. Это достигалось продолжением эффективной медикаментозной терапии с постепенным ее уменьшением и усилением роли и доли психотерапии. В психотерапевтическом воздействии несколько изменялись акценты, в сторону аутотренинговых программ. Психотерапия была направлена на коррекцию, «куммулирующихся» за время длительного нахождения в ортопедическом стационаре, внутриличностных конфликтов, межличностных (семейных, производственных и др.) отношений, на изменение поведения, личностный рост, разрешение жизненных проблем. В рациональной психотерапии основной упор делался на сознательный анализ текущей жизненной ситуации, проблемы реадаптации и восстановления,

адекватной ортопедическому статусу, трудовой активности. Терапия на данном этапе также включала различные индивидуальные и групповые психотерапевтические приемы, приемлемые для личности пациента, в том числе, и после выписки из клиники, в амбулаторных условиях.

Анализ эффективности результатов терапии показал, что в процессе применения лечебно-реабилитационных программ произошли значительные изменения клинико-психологических характеристик пациентов, что сопровождалось редукцией общеневротической симптоматики и психопатических проявлений. Оценка эффективности курса лечения проводилась по «Шкале оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями», предложенной В. Я. Семке (1981).

Показатель полное выздоровление (состояние «А») достоверно (Р<0,01) преобладал у пациентов с расстройствами настроения (25,69%) и неврозами (20,94%), по сравнению с личностными расстройствами (9,76%). Тогда, как критерий практическое выздоровление (состояние «В») выявлял значительные показатели во всех кластерах психических нарушений, с несколько повышенным уровнем (Р<0,05) при личностных (56,10%) и невротических расстройствах (52,36%), по сравнению с расстройствами настроения (43,12%), что позволило оценить в целом результативность терапии как достаточно высокую. Суммарный показатель состояний «А+В» был зарегистрирован примерно на одинаково высоких цифрах, с некоторым преобладанием (Р<0,05) при невротических расстройствах - у 73,30%, по сравнению с таковыми при расстройствах настроения - 68,81% и личностных расстройствах - у 65,86 %. Недостаточный результат терапии (состояние «С+Б») также отмечался примерно в равных пропорциях при всех выявленных нарушениях психики: при расстройствах настроения - у 28,44%, при личностных расстройствах - у 26,83%, невротических расстройствах - у 23,56%. Отсутствие результата (состояние «О») несколько чаще (Р<0,05) было диагностировано при личностных расстройствах - у 7,31%, реже при невротических расстройствах - у 3,14% и расстройствах настроения - у 2,75%.

Таким образом, суммарная оценка эффективности предложенной терапии достоверно (Р<0,05) показала ее одинаково высокую значимость при всех видах психических расстройств, диагностируемых у ортопедических больных.

При анализе эффективности терапии в зависимости от этапа развития психических расстройств можно констатировать, что полное выздоровление (состояние «А») наблюдалось у 39,39% пациентов на этапе реакции и 16,42% пациентов на этапе состояния (Р<0,01). Практическое выздоровление (состояние «В»): на этапе реакции - у 47,47%, на этапе состояния - у 51,24%, на этапе развития - у 48,78% пациентов, что позволило оценить в целом результативность терапии как достаточно высокую. Состояние «А»+«В» было обнаружено на этапе реакции - у 86,86%, на этапе состояния - у 67,66%, на этапе развития - 48,78% пациентов (Р<0,05). Таким образом, эффективность терапии на этапе реакции, у ортопедических больных в

целом, достоверно выше, чем на этапе состояния (Р<0,05) и, особенно, на этапе развития (Р<0,01), что свидетельствовало с одной стороны - о необходимости как можно более ранней диагностики психических нарушений, с другой - характеризовало явления психической дезадаптации на этапе развития как наиболее сложно корригируемые.

Клинико-катамнестический анализ полученных результатов позволил выделить 3 группы пациентов.

Пациенты 1-й группы (рис. 1) отличались положительным результатом терапии - с показателями полное («А») и практическое («В») выздоровление (состояния «А»+«В»), Состояние данной когорты пациентов за 1-3 года оставалось стабильным, с тенденцией к улучшению психологических показателей. Эти аналитические выкладки подтверждали и результаты анкеты «Оценка психопатологических синдромов в отдаленный период после выписки из стационара», фиксирующие у выписавшихся больных данной группы стойкое положительное протекание катамнестического периода - от О до 2 баллов. У этой группы исследуемых (70,96%) отмечался регредиентный вариант динамики психических расстройств, который характеризовался мономорфностыо и стертостью клинических проявлений и проявлялся, преимущественно, депрессивными и астеническими реакциями. В социальном аспекте, это лица (актуально для больных с хроническим остеомиелитом) сумевшие сохранить семью, оптимальную межличностную коммуникацию, не утратившие или способные к восстановлению профессионального статуса.

Физическое функциониров^

Психическое здодовне (МН)Г

Эмоционально^ функционирование (Р?Е)

Социально функционирование (ЭР)

Жизненная ¿1

Ф1мшУ;кое ролевое функционирование (ИР)

60,41

Фггагпеская боль (ВР)

здоровье (ОН)

■ Сразу после лечения ——Через 1-3 года

Рис. 1. Динамика показателей качества жизни 1-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года после него, по опроснику .ЧР-36

Пациенты 2-й группы (рис. 2) демонстрировали недостаточный результат терапии - с показателями неполное выздоровление («С») и

незначительное улучшение («Б») (состояния «С»+«Б»). Их психологическое состояние за 1-3 года оставалось практически неизменным, но без тенденции к ухудшению. Это подтверждали и результаты анкеты, фиксирующие у выписавшихся больных данной группы стабильное протекание катамнестического периода - 3-4 балла. У этих исследуемых (25,51%) отмечался стационарный вариант динамики психических расстройств, чаще с депрессивными, астено-депрессивными и тревожно-депрессивными проявлениями. В социальном аспекте, это лица (больные с хроническим остеомиелитом) чаще сохранившие семью, однако утратившие привычные коммуникативные связи, снизившие способность к профессионального деятельности. В отдаленном периоде у большинства больных наблюдалась, хотя и менее значительная по сравнению с 1-й группой, но редукция психических расстройств.

Физическое функционирование (РР)

Психическое здоровьд_72,6 (МН)

Эмоционально-рол функционирование

Социально! функционирование (БР)

Физическое ролевое ункционирование (1ЧР)

меская боль (ВР)

76,з] ОТре здоровье (ОН)

Жизненная сила (УТ)

---Сразу после лечения

■Через 1-3 года

Рис. 2. Динамика показателей качества жизни 2-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года после него, по опроснику вР-Зб

Пациенты 3-й группы (рис. 3) характеризовались отсутствием выздоровления по прошествии терапии - состояние «О». Их психологическое состояние за 1-3 года оставалось, в целом, неизменным, но, с незначительными ухудшениями по ряду показателей. Результаты анкеты выявляли у больных протекание катамнестического периода на самой низкой отметки - 5-6 баллов. У этой самой малочисленной группы исследуемых (3,53%) отмечался и самый неблагоприятный - прогредиентный вариант динамики психических расстройств. Причем, этот вариант никак не зависел от результатов биомеханической реконструкции, был «оторван» от выписного ортопедического статуса. Клиническая картина психической дезадаптации в стационаре характеризовалась быстрым нарастанием полиморфизма психопатологических феноменов, с расширением депрессивной и тревожной симптоматики за счет включения в их структуру истерических, ипохондрических и обсессивно-фобических симптомов, со сменой основного

синдрома. Общей чертой посттосиитального периода у пациентов данной группы было не соблюдение врачебных рекомендаций, нарушения двигательного режима, игнорирование ЛФК, частые алкоголизации, что приводило, в частности у больных хроническим остеомиелитом, в последующем к распространенным, а порой и непрерывно-рецидивирующим остеомиелитическим поражениям.

функционирование

{РН

Психическое зд|

(МН) 155,3 Эмоциональ] ролевое функционирование

сВДаль)^

функционирование

(ЭР)

Жизненная

57#||зическое ролевое нкционирование

меская боль (ВР)

здоровье (ОН)

— - Сразу после лечения ""—Через 1-3 года

Рис.3. Динамика показателей качества жизни 3-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года после него, по опроснику вР-Зб

В целом, все предложенные программы лечения подтвердили свою состоятельность, о чем свидетельствует высокий суммарный показатель (состояния «А»+«В») положительного результата терапии: при ахондроплазии - от 63,34% до 78,40%, при хроническом остеомиелите - от 67,95% до 74,73%.

Значимость достигнутых результатов особенно наглядно проявлялась в сравнении с оценкой состояния психики больных контрольной группы (30 человек). В указанной группе, в которой направленная коррекция психического состояния не производилась, произошедшие сдвиги были обусловлены лишь результатами улучшения ортопедического статуса, фактом окончания длительного по срокам лечения и адаптацией к больничным условиям. При оценке психического состояния у этих пациентов, на момент выписки, по «Шкале эффективности терапии»: полного выздоровления (состояние «А») не отмечалось вообще, состояния «В» и «С» фиксировались в 16,67% случаях, состояние «О» - в 26,67%, доминировало отсутствие результатов терапии (состояние «О») - 39,99%.

На наш взгляд, высокая клиническая эффективность предложенной терапии определялась, прежде всего, параллельностью решения задач восстановления ортопедического и психического статусов пациентов.

выводы

1.У всех пациентов с длительными сроками ортопедического лечения выявлены непсихотические психические расстройства.

2.Клиническая структура психических нарушений представлена сочетанием депрессивных (90,00% и 86,20%: при ахондроплазии и хроническом остеомиелите), астенических (80,00% и 84,40%), тревожных (по 81,00%), навязчивых (84,00% и 63,90%), ипохондрических (52,00% и 54,20%), паранойяльных (по 29,00%) и истерических (20,00% и 5,20%) симптомов. Симптомами, патогенетически значимыми для формирования психопатологических расстройств в ортопедической клинике, являются: наличие стойкого выраженного физического дефекта (100,0%), боль (92,08%), нарушения сна (71,85%).

3.Синдромологическая структура характеризуется очерченными астено-депрессивным (в среднем 21,79%), тревожно-депрессивным (17,50%), депрессивным (15,39%), астено-вегетативным (15,39%), астено-ипохондрическим (11,93%), истерическим (11,89%) и обсессивным (6,11%) синдромами.

4.Формирование психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения обусловлено сложным взаимодействием соматогенных (выраженность обменных, сосудистых, интоксикационных, инфекционных, гипоксических, гомеостатических нарушений; интенсивность и продолжительность болевого синдрома; наличие заметного дефекта и значительного функционального отклонения в деятельности опорно-двигательного аппарата), социогенных (длительность пребывания в условиях специализированной клиники с отрывом от привычного окружения, жизненного стереотипа и нарушения функционирования собственной семьи; снижение или утрата профессиональной квалификации, материальное неблагополучие; угроза для жизни в целом или отдельных социально значимых для индивида ее сторон - инвалидизация) и психогенных (личностная переработка клинических проявлений ортопедического заболевания, особенно обезображивающего физического дефекта; низкая резистентность к стрессу, преобладание тормозимых акцентуированных черт характера; стойкая ипохондрическая направленность с фиксированностью на интероцептивных ощущениях и негармоничных типах отношения к болезни; несформированность мотивационной базы на исцеление) факторов.

5.Выявленные непсихотические психические расстройства относятся к кластерам (по МКБ-10): невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (56,00%); аффективные, преимущественно депрессивного спектра (32,00%); расстройства личности и поведения (12,00%). Они развиваются на фоне наличия у всех длительно лечащихся ортопедических больных органических расстройств.

хроническим остеомиелитом - невротических расстройств тревожно-депрессивного и ипохондрического характера, расстройств настроения в форме дистимии.

7.Клинико-динамические закономерности формирования психических нарушений у ортопедических больных проявляются невротическими реакциями (29,06%), состояниями (58,94%) и развитиями (12,00%).

7.1.Невротические реакции наблюдаются, в основном, у представителей молодых возрастных групп (14-22 года); при ахондроплазии преобладают (Р<0,05) женщины, при хроническом остеомиелите - пациенты с давностью заболевания до 4-х лет, впервые подвергнувшиеся хирургическому вмешательству методом чрескостного остеосинтеза.

7.2.Невротические состояния достоверно чаще (Р<0,05) встречаются у лиц, ранее неоднократно лечившихся оперативно, при приобретенной патологии - у пациентов с давностью заболевания свыше 4-х лет.

7.3.Затяжное психопатологическое течение с характерологическим сдвигом и «отрывом» от первопричины приводит к невротическому развитию личности и чаще (Р<0,05) отмечается у многократно оперированных пациентов; при ахондроплазии - у лиц с преобладанием конституционально-типологических черт тормозимого круга, при хроническом остеомиелите - с давностью заболевания свыше 7-ми лет.

8.Оценка психологического профиля больных позволяет выделить у них аффективный (высокий «бальный» уровень депрессии, личностной и ситуационной тревоги) компонент, как наиболее дезадаптивный.

9.0бнаруженная клиническая и психологическая дифференциация пациентов с сочетанной ортопедической и психической патологией, на начальных этапах (реакция, состояния) их формирования, в значительной степени определяется этиопатогенетическими механизмами. При невротических состояниях установлена ведущая роль психогенных факторов, при расстройствах настроения - соматогенных, а при декомпенсации личностных расстройств - социогенных агентов. На отдаленных этапах (развития) психопатологического континуума, начинается патологическое «саморазвитие» клинической картины, вследствие чего, она приобретает сходный характер для различных форм психических расстройств.

Ю.Определены ресурсы психологической адаптации пациентов к длительному ортопедическому лечению, на эмоциональном, когнитивном и мотивационном уровнях: устойчивость эмоционально-волевой сферы, адекватная самооценка, отсутствие алекситимии, интернальность (ответственность), интегрированная идентичность, доминирование, личностная активность, гармоничная система контактов с окружающими, адекватное отношение к болезни и инвалидности, многообразие потребностно-мотивационной сферы, отсутствие напряженности защитных механизмов, активное использование адаптивных совладающих стратегий.

11.Комплексное изучение непсихотических психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения является методологической основой дифференцированного использования различных

видов реабилитационных программ. Изолированные и комбинированные программы психотерапии и фармакотерапии персонифицированы, технологичны, патогенетически обоснованы и могут использоваться в клинической медицине, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

12.Психиатрический сервис ортопедическим больным с психической патологией представлен лечебно-реабилитационным, психообразовательным и психопрофилактическим направлениями, которые осуществляются на всех этапах терапевтического процесса, как в специализированной клинике, так и вне неё. Эти направления включают антропность, непосредственное воздействие на пациента с изменением внутриличностных установок, формирование адаптационных стратегий, мотивации, комфортность, удовлетворенность психо- и фармакотерапией, позитивное подкрепление с проекцией в будущее. Подход к лечебному воздействию на ортопедических больных заключается в ориентации не на желания, намерения, воззрения врача, а на общебиологические законы самоорганизации систем самого пациента. Психиатрическая помощь, как не отъемлющая часть длительного ортопедического лечения, это не только величина, интенсивность, пролонгированность, всеохватность управляющего воздействия, но и ее согласованность с тенденциями самоструктурирования пациента.

13.Анализ эффективности предложенных лечебных мероприятий у ортопедических больных свидетельствует о том, что показатель полное выздоровление преобладает (Р<0,01) у пациентов с расстройствами настроения (25,69%) и неврозами (20,94%), по сравнению с личностными расстройствами (9,76%). Суммарный показатель состояний «А+В» зарегистрирован, в целом, на одинаково значимых цифрах (от 65,86 % до 73,30%), что позволяет оценить результативность терапии как достаточно высокую. Кроме того, эффективность терапии на этапе реакции достоверно выше, чем на этапе состояния (Р<0,05) и, особенно, на этапе развития (Р<0,01), что свидетельствует с одной стороны - о необходимости как можно более ранней диагностики психических нарушений, с другой - характеризует явления психической дезадаптации на этапе развития как наиболее сложно корригируемые.

14.Клинико-катампестическое наблюдение выявило у 70,96% ортопедических больных, прошедших комплексную терапию, наиболее оптимальный регредиентный вариант динамики психических расстройств с устойчивой личностной и социально-профессиональной адаптацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Анализ результатов настоящего исследования предоставляет для клинической медицины возможность ранней диагностики и четкой квалификации непсихотических психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения и определения адекватной терапевтической тактики.

2.При оценке психического состояния пациента следует учитывать ортопедический статус, его значение в формировании психической дезадаптации больного, имея в виду как влияние длительности и тяжести течения заболевания опорно-двигательного аппарата, так и его соотношения с социальными и личностными аспектами жизнедеятельности индивидуума.

3.Постановка психиатрического диагноза должна производиться на основе феноменологического принципа и клинико-динамического подхода, с учетом происхождения ортопедической патологии (врожденная или приобретенная) и этапа стационарного наблюдения (начальный -госпитализация, предоперационный и ранний послеоперационный периоды; этап комплексной послеоперационной реабилитации - от 0,5 г. до 1,5 лет; предвыписной этап - снятия металлоконструкций).

4.Выбор программы лечения должен быть основан на оценке всей совокупности отмеченных у больного психопатологических проявлений, их систематизации (становления и динамики) и соотношения с возможностями конкретных терапевтических приемов, с учетом того, что такое воздействие производится параллельно с мероприятиями биомеханической реконструкции скелета.

5.В терапии психических нарушений у длительно лечащихся ортопедических больных необходимо использовать различные виды реабилитационных стратегий (психотерапевтическая, фармакологическая, комплексная), в зависимости от типологической принадлежности расстройств (этапы невротического континуума: реакции, состояния, развития).

6.При использовании психотерапевтических техник следует ориентироваться на качественно сформированный альянс между врачом и пациентом, основными принципами построения которого являются анторопоцентризм, ответственность, безусловное приятие пациента и подстройка к нему; а при психофармакологическом воздействии, исходить из необходимости индивидуального подбора препаратов и доз с тенденцией к монотерапии.

7.Перед выпиской из ортопедического стационара, каждому больному следует составлять персонифицированную программу рекомендаций, в рамках последующей амбулаторной реабилитации, исходя из сложившийся у него к моменту окончания лечения динамики показателей состояния психики, для формирования устойчивой социально-психологической адаптации во внеболышчных условиях.

8.Следует признать целесообразным введение в штатное расписание ортопедических клиник и специализированных отделений многопрофильных больниц должности врача-психиатра-психотерапевта, для взаимодействия его со специалистами хирургического профиля, с целью согласования терапевтических композиций (лечебно-реабилитационные, психообразовательные и психопрофилактические направления).

9.Для реализации системного подхода в диагностике и лечении сочетанной ортопедической и психической патологии, повышении качества

психиатрической помощи у данного контингента больных, необходимо осуществлять профессиональную подготовку врачей травматологов-ортопедов по вопросам общей психопатологии и соматопсихических взаимоотношений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клюшин, М. Н. Клиника и лечение психических расстройств у больных ахондроплазией / В. И. Шевцов, С. М. Уманский, А. М. Аранович, М. Н. Клюшин // Усовершенствованные медицинские технологии (пособие для врачей). - Курган - Тюмень, 2004. - 17 с.

2. Клюшин, М. Н. Психологический профиль больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Молодые ученые: новые идеи и открытия. Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г. А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия». - Курган, 2006. -С. 69-71.

3. Клюшин, М. Н. Расстройства адаптации у лиц, страдающих ахондроплазией / М. Н. Клюшин, С. М. Уманский // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 3. - С. 13.

4. Клюшин, М. Н. Комплексная коррекция психических нарушений у больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин, С. М. Уманский // Там же.-С. 13-14.

5. Клюшин, М. Н. Психологический портрет больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 14-15.

6. Клюшин, М. Н. Адаптационные нарушения у больных ахондроплазией в процессе ортопедического лечения / М. Н. Клюшин // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2007. - С. 89-90.

7. Клюшин, М. Н. Системный подход к коррекции психических нарушений у больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Там же. -С. 91-92.

8. Клюшин, М. Н. Психопатологическая характеристика предоперационного периода у больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 92-94.

9. Клюшин, М. Н. Клиника пограничных психических расстройств у лиц, страдающих ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 9495.

10. Клюшин, М. Н. Роль психотерапии в реабилитации больных хроническим остеомиелитом / М. Н. Клюшин // Гений ортопедии. - 2009. - № 1. - С. 98-102.

11. Клюшин, М. Н. Феноменология и систематика психических расстройств при врожденных и приобретенных ортопедических заболеваниях / М. Н. Клюшин // Казанский медицинский журнал. - 2009. - № 2., Т. 90 - С. 181-185.

12. Клюшин, М. Н. Расстройства психики при врожденных и длительно существующих приобретенных ортопедических заболеваниях / М. Н. Клюшин II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 3 (54). - С. 61-64.

13. Клюшин, М. Н. Методики психиатрической помощи больным с ортопедической патологией / М. Н. Клюшин // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. - 2009. - № 7 (53). - С. 53-57.

14. Клюшин, М. Н. Когнитивно-поведенческая психотерапия в ранней послеоперационной реабилитации больных, лечащихся методом чрескостного остеосинтеза / М. Н. Клюшин // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе реабилитации и реабилитационной индустрии. -2009. - № 2. - С. 37-41.

15. Клюшин, М. Н. Современные подходы психотерапевтической и психофармакологической реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе реабилитации и реабилитационной индустрии. -2009. - № 2. - С. 104-109.

16. Клюшин, М. Н. Клинико-динамические закономерности формирования психических расстройств при ортопедических заболеваниях / М. Н. Клюшин // Гений ортопедии. - 2009. - № 3. - С. 119-123.

17. Клюшин, М. Н. Нарушения адаптации у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Актуальные вопросы медицинской науки. Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии. - Ярославль, 2009. - С. 255256.

18. Клюшин, М. Н. Многоуровневая коррекция психических нарушений у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 254-255.

19. Клюшин, М. Н. Патогномоничная психопатологическая триада в ортопедической клинике / М. Н. Клюшин // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации. Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых. - Тюмень, 2009.-С. 222-223.

20. Клюшин, М. Н. Психотерапевтическая модель в структуре комплексной послеоперационной курации ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 223-224.

21. Клюшин, М. Н. Предиспонирующие факторы развития психических расстройств у длительно лечащихся ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С. 121-122.

22. Клюшин, М. Н. Психопрофилактическая программа коррекции психических нарушений у ортопедических больных / М. Н. Клюшин //Там же.-С. 122-123.

23. Клюшин, М. Н. Стержневой психопатологический симптомокомплекс у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Дни науки. Материалы V международной научно-практической интернет-конференции. - Прага, 2009. - С. 26-29.

24. Клюшин, М. Н. Психопатологические феномены в ортопедической клинике / М. Н. Клюшин // Основные проблемы современной науки. Материалы V международной научно-практической интернет-конференции. - София, 2009. - С. 32-35.

25. Клюшин, М. Н. Основные факторы развития психических нарушений у больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С. 53-54.

26. Клюшин, М. Н. Комплексная коррекция нарушений психики у больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 52-53.

27. Клюшин, М. Н. Психопатологически насыщенные синдромы в ортопедической клинике / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 50-52.

28. Клюшин, М. Н. Клиническая представленность психических расстройств у больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике. Материалы V Байкальской научно-практической конференции. - Иркутск, 2009. -С. 29-32.

29. Клюшин, М. Н. Организация психиатрической помощи в ортопедической практике / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 26-29.

30. Клюшин, М. Н. Принципы психиатрической помощи длительно лечащимся ортопедическим больным / М. Н. Клюшин // Психическое здоровье семьи в современном мире. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, 2009. - С. 46-49.

31. Клюшин, М. Н. Феномен психотерапии в комплексном лечении хронического остеомиелита / М. Н. Клюшин // Медицинское познание в современном мире. Докторантские чтения 2009. -Саратов, 2009. - С. 29-35.

32. Клюшин, М. Н. Основные причины нарушения психики стационарно лечащихся ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Наука и инновации. Материалы V международной научно-практической интернет-конференции. - Варшава, 2009. - С. 14-16.

33. Клюшин, М. Н. Факторы дезадаптации при длительно лечащейся ортопедической патологии / М. Н. Клюшин // Илизаровские чтения -2010. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2010. - С. 169-170.

34. Клюшин, М. Н. Психопатологические аспекты болевого поведения у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 171-172.

35. Клюшин, М. Н. Нарушения сна у больных хроническим остеомиелитом / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 172-173.

36. Клюшин, М. Н. Непсихотические психические расстройства у больных с длительно лечащейся ортопедической патологией / М. Н. Клюшин // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 3. -С. 20-26.

37. Клюшин, М. Н. Психиатрический сервис у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения / М. Н. Клюшин // Там же. - 2010. - № 3. - С. 26-31.

38. Клюшин, М. Н. Клинико-динамические характеристики психических нарушений в ортопедической клинике / М. Н. Клюшин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2010. - № 5 (62). - С. 43-46.

39. Клюшин, М. Н. Значение психиатрической помощи в послеоперационной реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Психическое здоровье. - 2010. - № 9 (52). - С. 52-57.

Подписано к печати 21.10.2010 г. Формат 60х841/16. Печать ризография. Бумага офсетная №1. Гарнитура «Times New Roman». Печ. л. 2,94; печ. л. 2,73; уч.-изд. л. 2,29. Тираж 100 экз. Заказ № 816.

отпечатан в типографии ООО ИПЦ «Экспресс» г. Тюмень, ул. Мельникайте, 123а Тел. (3452)41-99-30

Оглавление диссертации Клюшин, Михаил Николаевич :: 2010 :: Томск

Введение.

Глава 1. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Теоретические и клинические аспекты психических расстройств при соматических заболеваниях.

1.2. Механизмы взаимосвязи заболеваний опорно-двигательного аппарата и психических расстройств.

1.3. Подходы к диагностике и оказанию специализированной психиатрической помощи больным с патологией опорно-двигательной системы.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования (критерии отбора обследуемых больных).

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы исследования пациентов при определении их ортопедического статуса.

2.2.2. Методы исследования психических расстройств при ортопедической патологии.

2.3. Статистическая обработка полученных данных.

Глава 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЛИТЕЛЬНО

ЛЕЧАЩИХСЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

3.1. Конституционально-биологические и социальные характеристики больных с ахондроплазией.

3.2. Конституционально-биологические и социальные характеристики больных с хроническим остеомиелитом.

3.3. Особенности хирургического лечения ортопедических больных.

3.3.1. Особенности хирургического лечения больных с ахондроплазией.

3.3.2. Особенности хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом.

Глава 4. ФЕНОМЕНОЛОГИЯ И СИСТЕМАТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ СРОКАМИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Основные подходы к формированию и оценке психических расстройств у ортопедических больных, находящихся в условиях специализированного стационара.

4.2. Состояние психики ортопедических больных при поступлении в стационар.

4.3. Клиническая структура психических нарушений у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения.

Глава 5. КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ СРОКАМИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

5.1. Особенности динамики непсихотических психических расстройств при ортопедических заболеваниях.

5.2. Начальный этап формирования психических расстройств при длительно лечащейся ортопедической патологии.

5.3. Этап комплексной послеоперационной реабилитации психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения.

5.3.1. Клинико-динамическая характеристика невротических расстройств.

5.3.2. Клинико-динамическая характеристика расстройств настроения.

5.3.3. Клинико-динамическая характеристика расстройств личности.

5.4. Особенности клинико-динамических характеристик психических нарушений в зависимости от происхождения ортопедической патологии.

5.4.1. Клинико-динамическая характеристика невротических расстройств при ахондроплазии и хроническом остеомиелите.

5.4.2. Клинико-динамическая характеристика расстройств настроения при ахондроплазии и хроническом остеомиелите.

5.4.3. Клинико-динамическая характеристика расстройств личности при ахондроплазии и хроническом остеомиелите.

Глава 6. ОПТИМИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ СРОКАМИ

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Глава 7 ПРОГРАММЫ КОРРЕКЦИИ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

7.1. Программа психотерапевтической коррекции.

7.2. Программа психофармакологической коррекции.

7.3. Программа комплексной (психотерапевтической и психофармакологической) коррекции.

Глава 8 РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО

СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ СРОКАМИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

8.1. Критерии оценки результатов коррекции психического состояния длительно лечащихся ортопедических больных.

8.2. Характеристика предвыписного этапа у ортопедических больных.

8.2.1. Результаты коррекции психического состояния у пациентов с ахондроплазией. (клиническая динамика психопатологических расстройств).

8.2.2. Результаты коррекции психического состояния у пациентов с хроническим остеомиелитом (клиническая динамика психопатологических расстройств).

8.2.3. Анализ динамики экспериментально-психологических показателей у пациентов с ахондроплазией в процессе терапии.

8.2.4. Анализ динамики экспериментально-психологических показателей у пациентов с хроническим остеомиелитом в процессе терапии.

8.3. Динамика и факторный анализ психологических параметров в процессе терапии у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения.

8.3.1. Динамика психологических параметров, по данным ММРІ, у ортопедических больных до и после терапии психических расстройств.

8.3.2. Результаты терапии психических расстройств у ортопедических больных на основе факторного анализа.

8.4. Клинико-катамнестический анализ результативности терапии психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Клюшин, Михаил Николаевич, автореферат

К настоящему времени накоплен значительный объем данных о широкой распространенности среди соматических больных психических расстройств [17, 88, 129, 146, 223, 256, 335, 350, 390, 404, 451, 647, 669].

Несомненно, нарушения психики имеют место и у больных с длительно лечащейся ортопедической патологией. Отличительной особенностью пациентов ортопедического профиля являются нарушения пропорциональности конечностей, а зачастую и скелета в целом. Это проявляется, не только хромотой, или более того, невозможностью передвигаться, трудностями самообслуживания, но и, в известной мере, обезображиваемостью внешнего вида, принимающего порой отталкивающие формы [80,217, 234, 490].

Роль этих психотравмирующих факторов возрастает при осознании своего физического отличия (прежде всего карликовости, хронического течения гнойно-воспалительного процесса) от других людей [29, 31, 224, 266, 516, 530]. Такая визуализация физического дефекта нарушает психоэмоциональное равновесие и вызывает у больных стойкое опасение неприязненного, брезгливого отношения к себе со стороны окружающих [23, 34, 42, 185, 313, 356, 522, 570].

Жизнь в постоянном «мире болезни» значительно изменяет их восприятие действительности, людей, самих себя, нарушает социальные ориентиры, снижает качество жизни, и приводит к становлению личностных расстройств [187, 381, 452].

Эта проблема становится более актуальной в связи с тем, что лечение ортопедической патологии, как правило, требует длительного нахождения пациентов в специализированном стационаре. Естественно, что оторванность от привычной среды обитания резко ограничивает активную коммуникативную связь с «внешним» миром, способствует формированию у них образовательного и профессионального «дрейфа», глубокой дезадаптации в семье и обществе, нередко делая человека социальным иждивенцем [229,277, 421, 477].

Адекватная реабилитация данного контингента призвана решать комплекс медико-социальных вопросов, поскольку около 80% ортопедических больных составляют лица молодого и среднего трудоспособного возраста, и именно среди них отмечается высокий процент выхода на инвалидность (более 70%) [89, 181, 310, 478].

Использование открытых Г. А. Илизаровым (1954) законов «адекватности кровоснабжения и нагрузки», а также «о стимулирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей» позволили решить многие задачи оперативного лечения ортопедической патологии [46, 159, 160, 190, 254, 328, 357, 559-562, 643].

Однако, ни Г.А. Илизаровым, ни его последователями, вопросы психического состояния пациентов и изменения этих показателей в процессе ортопедического лечения не рассматривались.

В современной научной литературе существуют лишь единичные публикации, посвященные изучению отдельных сторон психики при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [148, 425, 472, 486].

Но эти исследования не систематизированы, затрагивают лишь фрагментарные аспекты психопатологических расстройств у больных с костно-суставной патологией. В частности, не определены варианты взаимовлияний различных этиологических факторов и патогенетических механизмов патологических процессов в опорно-двигательной системе и психическом состоянии больных, и, как следствие, закономерности формирования и дифференциально-диагностической оценки выявляемых нарушений психики. Не описаны особенности клинических проявлений психических расстройств при длительно лечащейся ортопедической патологии, специфика их динамики на разных этапах хирургического лечения, и связанные с этим принципы организации и оказания эффективной комплексной психиатрической помощи.

Отмеченное выше, позволило сформулировать цель предпринятого нами исследования.

Цель исследования.

Комплексное изучение психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения, условий и клинико-динамических закономерностей их формирования, как основы разработки, обоснования и дифференцированного использования различных видов реабилитационных программ.

Для достижения поставленной цели, нами решались следующие задачи.

Задачи исследования.

2. Дать сравнительный анализ психических расстройств при различных видах ортопепдической патологии (ахондроплазия и хронический остеомиелит).

Положения, выносимые на защиту.

1. При ортопедических заболеваниях, требующих длительных сроков лечения, выявляется высокая распространенность непсихотических психических расстройств, клиническая структура и динамика которых имеет тесную связь с происхождением патологического процесса в опорно-двигательном аппарате, тяжестью предшествующего хирургического вмешательства, течением настоящей послеоперационной реабилитации.

2. Нарушения психики у больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом носят пограничный характер, преимущественно, в форме расстройств невротического регистра, что позволяет рассматривать их как обратимые и делает необходимым проведение направленной симптоматической коррекции.

3. Реабилитационная стратегия специализированной помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами наиболее эффективно реализуется посредством дифференцированно используемых программ психотерапии и психофармакотерапии, проводимых параллельно с ортопедическим лечением, при тесном взаимодействии специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, травматологов-ортопедов).

Научная новизна исследования.

В настоящей работе впервые, на репрезентативном материале, проведено комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, клинико-катамнестическое, психологическое) исследование больных с патологией опорно-двигательного аппарата, в процессе их длительного лечения в условиях специализированного ортопедического стационара. Очерчены этиопатогенетические механизмы взаимовлияний патологических процессов в опорно-двигательной системе и психического состояния больных. Выделены патогномоничные симптомы, значимые для формирования психопатологических расстройств (непосредственно физический недуг, боль, нарушение сна), а также ряд других дезадаптирующих детерминант длительного ортопедического лечения (наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации, гипокинезия, социальная депривация). Раскрыты системные подходы к образованию и динамике психических нарушений при ортопедических заболеваниях с позиций сомато-, психо- и социогенеза. Установлена специфика непсихотических психических расстройств на разных этапах длительного хирургического лечения, зависимость клинической динамики психопатологических проявлений от количества и объема предшествующих оперативных вмешательств, течения послеоперационной реабилитации, своевременности и обоснованности психотерапевтического и психофармакологического пособия. Впервые, с учетом длительных сроков ортопедического лечения, разработана модель психиатрического сервиса, включающего, наряду с непосредственно терапевтическим воздействием, широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий. Оценка высокой эффективности психиатрической помощи свидетельствует, как о успешности реализации предложенных психо-, фармакотерапевтических и социо-реабилитационных стратегий, так и о улучшении состояния больного в целом и ортопедического статуса в частности.

Практическая значимость работы.

Предложенный алгоритм обследования (клинико-психопатологические, клинико-динамические, психологические, клинико-катамнестические методы) пациентов с длительными сроками ортопедического лечения впервые создает важную для практической клинической медицины возможность четкой квалификации непсихотических психических расстройств, своевременного их распознавания, лечения, оценки клинического и социального прогноза. Выявленные у больных закономерности формирования, клинической структуры и динамики психических расстройств положены в основу определения возможностей и объема психиатрической помощи в условиях специализированного учреждения ортопедического профиля. Разработаны четкие принципы лечения и профилактики .непсихотических психических расстройств при патологии опорно-двигательного аппарата, что позволяет реализовывать их параллельно с решением проблемы улучшения ортопедического статуса. Интегративная модель лечебно-реабилитационных, психопрофилактических и психообразовательных мероприятий, включает в себя дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии и обеспечивает значительное повышение эффективности послеоперационной реабилитации лиц с ортопедической патологией, как непосредственно в ходе их длительного стационарного лечения, так и после его окончания, что, несомненно, в целом, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений федерального и областного значения, а именно: Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» (г. Курган), Тюменской областной клинической больнице №1, Тюменском областном ортопедо-травматологическом центре при Тюменской областной клинической больнице №2, Тюменское протезно-ортопедическое предприятие. Включены в учебный план преподавания на кафедрах: ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии; психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». Подготовлено пособие для врачей «Клиника и лечение психических расстройств у больных ахондроплазией» (утверждено на секции по психиатрии Ученого совета МЗ РФ от 1 декабря 2004 г., протокол № 3).

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 2006), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007), всероссийской юбилейной научной конференции, посвященной 200-летию Казанского военного госпиталя (Казань, 2009), 43-й всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», посвященной 300-летию Сибирской губернии (Тюмень, 2009), всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции «Бпу уес1у» (РгаЪа, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции «Основные проблемы современной науки» (София, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), V Байкальской научно-практической конференции

Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Докторантские чтения 2009: Медицинское познание в современном мире» (Саратов, 2009), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2010).

В завершенном .виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава» (12 марта 2010 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 24 июня 2010 г. (г. Томск).

Публикации.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 3#¥ страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав основного содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована

Заключение диссертационного исследования на тему "Непсихотические психические расстройства у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения"

выводы

2.Клиническая структура психических нарушений представлена сочетанием депрессивных (90,00% и 86,20%: при ахондроплазии и хроническом остеомиелите), астенических (80,00% и 84,40%), тревожных (по 81,00%), навязчивых" "(84,00% и 63,90%), ипохондрических (52,00% и 54,20%), паранойяльных (по 29,00%) и истерических (20,00% и 5,20%) симптомов. Симптомами, патогенетически значимыми для формирования психопатологических расстройств в ортопедической клинике, являются: наличие стойкого выраженного физического дефекта (100,0%), боль (92,08%), нарушения сна (71,85%).

5.Выявленные непсихотические психические расстройства относятся к кластерам (по МКБ-10): невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (56,00%); аффективные, преимущественно депрессивного спектра (32,00%); расстройства личности и поведения (12,00%). У всех пациентов они развиваются на фоне органических расстройств.

6.Особенностями нарушений психики у пациентов с ахондроплазией являются - преобладание социофобий, депрессивных проявления средней степени тяжести, истерических расстройств личности, а у больных хроническим остеомиелитом - невротических расстройств тревожно-депрессивного и ипохондрического характера, расстройств настроения в форме дистимии.

8.Оценка психологических параметров позволяет выделить у ортопедических больных аффективный компонент (депрессия, личностная и ситуационная тревога), как наиболее дезадаптивный.

9.Обнаруженная клиническая и психологическая дифференциация пациентов с сочетанной ортопедической и психической патологией, на начальных этапах (реакция, состояния) их формирования, в значительной степени определяется этиопатогенетическими механизмами. При невротических состояниях установлена ведущая роль психогенных факторов, при расстройствах настроения - соматогенных, а при декомпенсации личностных расстройств - социогенных агентов. На отдаленных этапах (развития) психопатологического континуума, начинается патологическое «саморазвитие» клинической картины, вследствие чего, она приобретает сходный характер для различных форм психических расстройств.

11 .Комплексное изучение пограничных психических расстройств у длительно лечащихся ортопедических больных является методологической основой дифференцированного использования различных видов реабилитационных программ. Изолированные и комбинированные программы .психотерапии. и фармакотерапии персонифицированы, технологичны, патогенетически обоснованы и могут использоваться в клинической медицине, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

13.Анализ эффективности предложенных лечебных мероприятий у ортопедических больных свидетельствует о том, что показатель полное выздоровление преобладает (Р<0,01) у пациентов с расстройствами настроения (25,69%) и невротическими расстройствами (20,94%), по сравнению с личностными расстройствами (9,76%). Суммарный показатель состояний «А+В» зарегистрирован, в целом, на одинаково значимых цифрах (от 65,86 % до 73,30%), что позволяет оценить результативность терапии как достаточно высокую. Кроме того, эффективность терапии на этапе реакции достоверно выше, чем на этапе состояния (Р<0,05) и, особенно, на этапе развития (Р<0,01), что свидетельствует с одной стороны — о необходимости как можно более ранней диагностики психических нарушений, с другой — характеризует, явления психической, дезадаптации на этапе развития как наиболее сложно корригируемые.

14. Клинико-катамнестическое наблюдение выявило у 70,96% ортопедических больных, прошедших комплексную терапию, наиболее оптимальный регредиентный вариант динамики психических расстройств с устойчивой личностной и социально-профессиональной адаптацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Анализ результатов настоящего исследования предоставляет для клинической медицины возможность ранней диагностики и четкой квалификации психических нарушений при длительно лечащейся ортопедической патологией и определения адекватной терапевтической тактики.

3.Постановка психиатрического диагноза должна производиться на основе феноменологического принципа и клинико-динамического подхода, с учетом происхождения ортопедической патологии (врожденная или приобретенная) и этапа стационарного наблюдения (начальный -госпитализация, предоперационный период, ранний послеоперационный период; этап активной курации - от 0,5 г. до 1,5 лет; предвыписной этап -снятия металлоконструкций).

9.Для реализации системного подхода в диагностике и лечении сочетанной ортопедической и психической патологии, повышении качества психиатрической помощи у данного контингента больных, необходимо осуществлять профессиональную подготовку врачей травматологов-ортопедов по вопросам общей психопатологии и соматопсихических взаимоотношений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Клюшин, Михаил Николаевич

1. Абрамова Г. С. Возрастная психология : учеб. для студентов ВУЗов. Екатеринбург : Деловая книга, 1999. 624 с.

2. Авдеева Е. Г. Психоневрологические и психологические особенности детей с патологией пищеварения // Педиатрия. 1993. № 1. С. 99-102.

3. Авербух Е. С., Тибилова А. У. К вопросу о патогенезе соматогенных психозов // Второй Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. М., 1967. С. 285-287.

4. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных : рук. для врачей. М. : Медицина, 1990. 496 с.

5. Агаджанян В. В. Динамика регионарного кровообращения при посттравматических остеомиелитах нижних конечностей в условиях различных методов лечения : автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1977. 30 с.

6. Агаджанян В. В., Пак В. П. Профилактика гнойных осложнений открытых переломов голени на раннем госпитальном этапе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 10. С. 14-17.

7. Акжигитов Г. Н., Виноградов М. В. Психические нарушения при остром панкреатите // Клин, медицина. 1974. № 1. С. 26-28.

8. Аксенов М. М. Клинико-динамический анализ пограничных нервно-психических расстройств : автореф. дис. д-ра мед. наук. Томск, 1995. 37 с.

9. Аксенов М. М., Семке В. Я., Семке А. В. Здоровье личности и психотерапия // Тезисы докладов XIV съезда психиатров России. М., 2005. С. 383-384.

10. Активность Т и В-систем лимфоцитов при общей гнойной инфекции / Э.

11. B. Малафеева и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2009. № 4. С. 39-42.

12. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М., 2000. 207 с.

13. Александровский Ю. А. Глазами психиатра. М., 1999. 320 с.

14. Александровский Ю. А. К вопросу о дифференциальной диагностике начальных проявлений невротических расстройств // Пограничные психические расстройства (соц. и клин, аспекты) : сб. науч. тр. М., 1988.1. C. 6-15.

15. Александровский Ю. А. Некоторые парадоксы современной психиатрической и психофармакотерапевтической практики // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. № 1. С. 4-9.

16. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М. : Медицина, 2000. 495 с.

17. Александровский Ю. А. Психиатрия и психофармакотерапия. М. : Медицина, 2003. 221 с.

18. Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 240 с.

19. Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М.: Наука, 1976. 272 с.

20. Александровский Ю. А., Нисс А. И. Клиническая фармакология транквилизаторов // Итоги науки и техники. 1979. № 11. С. 3-46.

21. Александровский Ю. А., Петраков Б. Д. Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств. М., 1986. 116 с.

22. Амирасланов Ю., Митиш В. Современные подходы к лечению хронического остеомиелита // Врач. 1996. № 4. С. 8-10.

23. Анализ динамики иммунологических показателей при хроническом остеомиелите / С. М. Попкова и др. // Материалы 19-го пленума общества травматологов-ортопедов. Л., 1989. С. 57-62.

24. Анатомическое развитие скелета больных ахондроплазией как патологический вид конституции / А. М. Аранович и др. // Проблемы здоровья семьи 2000 : материалы IV междунар. науч.-образоват. конф. Пермь, 2000. С. 200-201.

25. Ангельский А. А. Лечение больных посттравматическим остеомиелитом бедренной кости : автореф. дис. канд. мед. наук. Кемерово, 1995. 20 с.

26. Андрианов В. Л. Экологически обусловленная патология опорно-двигательной системы у детей // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ : тез. докл. Ярославль, 1993. С. 5.

27. Антропов Ю. Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков. М. : Медпрактика, 2001. 152 с.

28. Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М., 1999. 298с.

29. Аранович А. М., Клюшин Н. М. Метод управляемого остеосинтеза при лечении больных с хронической гнойной инфекцией // Проблемы здоровья семьи 2000 : материалы III междунар. науч. конф. Пермь, 1999. С. 171-172.

30. Аранович А. М., Клюшин Н. М., Розова Л. В. Протей и его чувствительность к антибиотикам у больных хроническим остеомиелитом // Современные проблемы медицины и биологии : материалы XXIX обл. науч.-практ. конф. Курган, 1997. С. 213-214.

31. Аранович А. М., Попков А. В., Салдин В. В. Ошибки и осложнения при удлинении бедра у взрослых с ахондроплазией // Проблемы здоровья семьи 2000 : материалы IV междунар. науч.-образоват. конф. Пермь, 2000. С. 201-202.

32. Аствацатуров М. И. Психосоматические взаимоотношения // Труды BMA им. С. М. Кирова. Л., 1935. Т. 20. С. 301-431.

33. Ахматнуров С. С. Нервно-психические расстройства у больных злокачественными новообразованиями молочной железы в отдаленном периоде после радикальной мастэктомии : автореф. дис. канд. мед. наук / С. С. Ахматнуров. Томск, 1992. 16 с.

34. Ахондроплазия : рук. для врачей / под ред. А. В. Попкова, В. И. Шевцова. М. : Медицина, 2001. 352 с.

35. Ахондроплазия. Билокальный дистракционный остеосинтез голени : пособие для врачей / сост.: А. В. Попков и др.. Курган, 1998. 24 с.

36. Бамдас Б. С. Астенические состояния. М., 1961. 203 с.

37. Бангевиц В. В. Психотерапия, в комплексном лечении бронхиальной астмы//Клин, медицина. 1973. № 3. С. 18-20.

38. Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. Практическое руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1966. 275 с.

39. Барабаш А. П., Десятниченко К. С., Ларионов А. А. Оптимизация условий управления репаративным процессом при замещении дефектов трубчатых костей по Илизарову // Труды IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Л., 1985. С. 190-194.

40. Бассин Ф. В. О так называемом психосоматическом подходе к проблеме развития и преодоления болезни // Клин, медицина. 1970. № 9. С. 14-15.

41. Бассин Ф. В. Проблема бессознательного. М., 1968. 218 с.

42. Батаков Е. А., Ишутов И. В. Современные аспекты комплексного лечения хронического остеомиелита // Казан, мед. журн. 2008. Т. 89, № 1. С. 41-43.43 .Бауэр Ю. Конституциональная патология. М.; Л., 1926. 416 с.

43. Бахлыков А. Ю. Чрескостный полисегментарный остеосинтез при лечении больного ахондроплазией // Проблемы травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. травматол.-ортопед. Ханты-Мансийск, автономн. округа. Сургут, 1998. С. 149-151.

44. Баширов Р. С., Ли А. Д. Замещение травматических дефектов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, методом дистракционно-компрессионного остеосинтеза // Пластическая хирургия при ожогах и ранах : материалы конф. М., 1994. Ч. 3. С. 9-10.

45. Бейдик О. В. Пути оптимизации больных с травмами и деформациями конечностей методом чрескостного остеосинтеза : автореф. дис. д-ра мед. наук. Самара, 1999. 39 с.

46. Белов В. П. Нервно-психические нарушения у лиц, перенесших операцию по поводу рака желудка // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1976. № 9. С. 37-42.

47. Белокрылова М. Ф., Степанова Л. А., Чернова И. Ю. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки : социально-психологические детерминанты в генезе психосоматического реагирования // Сибирск. вестн. психиатрии и наркологии. 1998. № 4. С. 139-143.

48. Белоцкий С. М. Иммунология хирургической инфекции. М. : ВНИИМИ, 1980. 96 с.

49. Бенникова Е. А., Курбанов Т. Г. Нарушение роста у детей и подростков. Киев, 1976. 117 с.

50. Березин Ф. Б., Богословский В. А., Михайлов А. Н. Психофизиологические соотношения при пароксизмальных формах нарушений сердечного ритма // Кардиология. 1978. № 9. С. 33-41.

51. Бескровное удлинение голени методом дистракционного эпифизеолиза обеих ростковых зон болынеберцовой кости / Г. А. Илизаров и др. // Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илизарову : сб. науч. тр., посвящ. 10-лет. ин-та. Курган, 1981. Вып. 7. С. 63-73.

52. Биндер Г. Психопатии, неврозы, патологические реакции // Клиническая психиатрия. М., 1967. С. 143-149.

53. Блинов Б. В., Яременко Д. А. Медицинская и социально-трудовая реабилитация инвалидов с последствиями переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. № 9. С. 32-33.

54. Бобров А. Е. Варианты психосоматической дезинтеграции при затяжных непсихотических дистимиях // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики : тез. докл. плен, правлен, о-ва. М., 1990. С. 29-30.

55. Богаченко В. П. Нервно-психические нарушения у больных циррозом печени и портальной гипертензией // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1970. № 7. С. 21-22.

56. Боголепов Н. К., Мартынов Ю. С., Малкова Е. В. Гепатопортальная энцефалопатия // Там же. № 4. С. 29-31.

57. Бунак В. В. Изменение относительной длины сегментов скелета конечностей человека в период роста. М.: АПН, 1957. С. 170.

58. Вальвачев Н. И., Рижма М. И. Статистический метод в медицинской практике с применением микроЭВМ и персональных компьютеров. Минск : Беларусь, 1989. 112 с.

59. Васильева А. В. Рационально-эмоционально-поведенческая терапия в лечении пограничных расстройств // Психотерапия и клиническая психология (методы обучения, организация) : материалы Рос. конф. СПб., 2000. С. 261-264.

60. Ватагин С. А. Применение консервированного гомохряща для пластики послеоперационных костных полостей при хроническом гематогенном остеомиелите // Хирургия. 1966. № 2. С. 97-100.

61. Введенская О. В., Ротгауз Г. Л. Содержание иммуноглобулинов и антител к стафилококку в сыворотках больных с гнойно-воспалительными заболеваниями // Микробиология. 2008. № 9. С. 134.

62. Великолуг А. Н., Овчарова Р. В., Дрегало А. А. Психологические особенности личности больных со злокачественными опухолями различной локализации // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. № 2. С. 39-40.

63. Венгеровский И. С. Остеомиелит у детей. М., 1964. 326 с.

64. Вертоградова О. П. Психосоматические соотношения в структуре пограничных нервно-психических расстройств // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1989. № 11. С. 70-75.

65. Веселов А. Я., Трохова В. Г. Состояние иммунитета у больных хроническим остеомиелитом // Чрескостный компрессионный, дистракционный и компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии : сб. науч. тр. Челябинск, 1976. Вып. 2. С. 8488.

66. Веселов А. Я., Трохова В. Г., Дегтярева В. Е. Зависимость между тяжестью и давностью заболевания и показатели иммунитета при хроническом остеомиелите // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2007. № 8. С. 100-103.

67. Виноградов В. Ф. Особенности личности у больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу // Кардиология. 1978. № 12. С. 37-39.

68. Виш И. М. Соматическая болезнь, как причина психогений // 8 Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов : тез. докл. М., 1988. С. 225-228.

69. Властовский В. Г. Акселерация роста и развития детей. М., 1976. 279 с.

70. Волков В. Н. Судебная психиатрия : курс лекций. М.: Юристъ, 1998. 408 с.

71. Волков В. С. Психопатологические нарушения при соматических заболеваниях // Сов. медицина. 1984. № 8. С. 92-95.

72. Волков М. В. Болезни костей у детей. М. : Медицина, 1985. С. 294-307.

73. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. М.: Медицина, 1980. 312 с.

74. Волков М. В., Меерсон Е. М., Нечволодова О. Л. Наследственные системные заболевания скелета. М. : Медицина, 1982. 320 с.

75. Волошин В. М. Терапия хронического посттравматического стрессового расстройства атипичным трициклическим антидепрессантом тианептином // Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2003. № 5. С. 123-126.

76. Воронков Б. В. Инициальные нервно-психические расстройства при гепатитах у детей и влияние микросоциально-психологических факторов на их возникновение // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1984. № 10. С. 1523-1526.

77. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения / Ю. А. Амирасланов и др. // Хирургия. 2008. № 9. С. 46-50.

78. Галатьян А. О психосоматических взаимоотношениях в клинике // Соматопсихические расстройства : сб. тр. ин-та психиатрии АМН. М. : Изд-во АМН СССР, 1946. С. 24-32.

79. Ганелина И. Е., Дерягина Г. Б., Краевский Я. М. Личностные особенности и отдаленный прогноз инфаркта миокарда // Кардиология. 1978. № 8. С. 29-34.

80. Гарганеева Н. П., Семке В. Я., Белокрылова М. Ф. Сахарный диабет типа 2 : коморбидность с непсихотическими психическими расстройствами и прогноз // Психические расстройства в общей медицине. 2006. № 2. С. 4-9.

81. Герасименко В. Н., Борисов И. В. О месте и роли психотерапии в онкологической практике // Клин, медицина. 1974. № 9. С. 39-44.

82. Герасименко В. Н., Борисов И. В., Артюшенко Ю. В. Некоторые вопросы психосоматической адаптации больных, перенесших операцию по поводу рака желудка // Там же. 1975. № 3. С. 43-45.

83. Герасимов А. М., Фурцева Л. Н. Биохимическая диагностика в ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1986. 249 с.

84. Гиляровский В. А. Взаимоотношение соматического и психического в клинике соматогений // Проблемы кортико-висцеральной патологии. М., 1949. С. 201-206.

85. Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) : справочник. М.: Триада-Х, 2000. 256 с.

86. Гипербарическая оксигенация в системе лечения больных с открытыми переломами по методу Илизарова : тез. докл. и сообщ. VI Всерос. науч.-практ. конф. по гипербар. медицине / И. И. Мартель и др. // Гипербар. физиология и медицина. 2002. № 1. С. 51.

87. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М. : Практика, 1998. 459 с.

88. Глориозова Т. Г., Хандкариан О. А., Шульцев Г. П. Состояние нервной системы при хронических заболеваниях почек. М., 1980. 219 с.

89. Глотов Н. В. Биометрия. Л.: Изд-во Ленинград, ун-та, 1982. 264 с.

90. Гнездилов А. В. Психоэмоциональные нарушения при распространенном опухолевом процессе и методы их коррекции // Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. М. : Медицина, 1986. С. 37-67.

91. Гонгальский В. И., Задниченко М. А. Применение метода Г. А. Илизарова у детей // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ : тез. докл. междунар. конф. Курган, 1986. С. 172-175.

92. Горячев А. Н., Тарасенко С. Ф. Хирургические аспекты лечения открытых диафизарных переломов // Лечение открытых переломов костей и их последствий. М., 2005. С. 77-81.

93. Григорьева Е. А., Дьяконов А. Л., Яльцева Н. В. Особенности депрессивных расстройств у больных ИБС и влияние коаксила на их течение // Психические расстройства в общей медицине. 2006. № 2. С. 2327.

94. Гризингер В. Душевные болезни : пер. с нем. СПб., 1867. 610 с.

95. Гринев М. В. Остеомиелит. Л. : Медицина, 1974. 151 с.

96. Гринев М. В. Послеоперационный остеомиелит // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. № 11. С. 8-13.

97. Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л. : Медицина, 1990. 216 с.

98. Гуреева Е. В., Кокина В. Г., Севастьянов В. Г. Опыт взаимодействия психиатра, психотерапевта, специалиста по социальной работе в активации больных дневного стационара // Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000. С. 12-13.

99. Гут В. Г. Нервно-психические расстройства при доброкачественных опухолях матки и яичников (клинико-динамич. и реабилитац. аспекты) : автореф. дис. канд. мед. наук. Новокузнецк ; Томск, 1988. 23 с.

100. Давиденков С. Н. Неврозы. Л., 1963. 272 с.

101. Дворкина Н. Я. Инфекционные психозы. М.: Медицина, 1975. 183 с.

102. Десятниченко К. С., Балдин Ю. П. Экспериментально-теоретические исследования, подтверждающие концепцию Г. А. Илизарова о единстве генеза костной и кроветворной тканей // Гений ортопедии. 1995. № 1. С. 32-38.

103. Джанбахишов Г. С. Одновременное удлинение обеих голеней по Илизарову у больных ахондроплазией, как первый этап увеличения роста : дис. канд. мед. наук. Курган, 1989. 148 с.

104. Джанбахишов Г. С. Ошибки и осложнения при удлинении обеих голени на, двух уровнях по Илизарову у больных ахондроплазией // Тезисы докладов V областной медико-биологической конференции молодых ученых и специалистов. Курган, 1989. С. 40-42.

105. Диагностика и лечение ранений / под ред. Ю. Г. Шапошникова и др.. М.: Медицина, 1984. 342 с.

106. Дизик Г. М. Ремиссия и рецидив хронического гематогенного остеомиелита в иммунологичеком аспекте // Ортопедия, травматология и протезирование : респ. межвед. сб. Киев, 1984. Вып. 14. С. 95-97.

107. Динамика состава периферической крови при удлинении плеча у больных ахондроплазией / В. В. Салдин и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 1999. № 1.С. 59-62.

108. Дмитриева Н. В., Мельникова М. М. Психодиагностика, коррекция и профилактика неврозов и пограничных личностных расстройств. Новосибирск : Изд-во НГПУ, 1998. 46 с.

109. Дмитриева Т. Б. Клиническая психиатрия : рук. для врачей и студентов. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 505 с.

110. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. Социальный стресс и психическое здоровье. М. : Медицина, 2001. 248 с.

111. Добржанская А. К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях. М., 1973. 191 с.

112. Дороженок И. Ю. Соматогении // Пограничная психическая патология в общесоматической практике / под ред. акад. РАМН А. Б. Смулевича. М. : Русский врач, 2000. С. 99-105.

113. Дорохова Т. А. Бронхиальная астма : одна из моделей для изучения психосоматической проблемы (аспекты реабилитации и превенции) // Реабилитация в психиатрии (клин, и социальные аспекты). Томск, 1998. С. 57-59.

114. Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999. 45 с.

115. Дробижев М. Ю., Добровольский А. В., Долецкий А. А. Кардиологические и психопатологические аспекты безопасности комбинированной кардио- и психотропной терапии // Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2005. Т. 7, № 3. С. 132-136.

116. Дробижев М. Ю., Захарчук Т. А. Депрессия у больных сахарным диабетом : обзор литературы // Там же. 2006. Т. 8, № 2. С. 58-61.

117. Дробижев М. Ю., Макух Е. А. Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине // Там же. 2007. № 4. С. 64-68.

118. Дроздов Д. В., Аллилуев И. Г., Полтавская М. Г. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. М., 1994. С. 101-112.

119. Дубницкая Э. Б. Аффективные расстройства // Пограничная психическая патология в общесоматической практике / под ред. акад. РАМН А. Б. Смулевича. М.: Русский врач, 2000. С. 5-25.

120. Дубницкая Э. Б., Дороженок И. Ю. Терапия пограничных психических и психосоматических расстройств в общемедицинской практике // Там же. С. 129-142.

121. Дунаевский В. В. Клиника и дифференцированная терапия психических нарушений при онкостоматологических заболеваниях // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1985. № 3. С. 439-443.

122. Дунай О. Г. Применение минерализованного измельченного губчатого аллотрансплантата в комплексном лечении остеомиелита длинных костей : автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1996. 17 с.

123. Евдокимов О. К., Голубева К. Г. Характеристика патологических состояний у больных с генерализованным поражением соединительной ткани в виде нарушения энхондрального костеобразования и роста //

124. Амбулаторная помощь детям с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата : сб. науч. работ. Л., 1990. С. 89-94.

125. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. М. : Медицина, 1965. 319 с.

126. Житницкий Р. Е., Гаркуша JL Г. Социально-экономическая оценка хронического травматического остеомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. № 7. С. 53-56.

127. Жмуров В. А. Психопатология. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. 668с.

128. Жуков Е. К. Развитие сократительной функции мышц двигательного аппарата. JI. : Наука,. 1974. 339 с.

129. Зайцев В. П. Значение психологических факторов в кардиологии // Функциональные психогенные нарушения в клинике внутренних болезней. М., 1980. С. 81-89.

130. Зайцев В. П., Муханов А. Б. К систематизации психических расстройств у больных инфарктом миокарда // Проблемы медицинской психологии. Л., 1976. С. 11-16.

131. Зайцев Г. Н. Математический анализ биологических данных. М. : Наука, 1991. 182 с.

132. Зайцева О. Г. Психические расстройства у больных хроническими дерматозами : дис. канд. мед. наук. Краснодар, 2000. 137 с.

133. Зелинский С. М. Психические расстройства и ВКБ у детей, страдающих сахарным диабетом : автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1995. 23 с.

134. Зикеева Л. Д. Невротические реакции у больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом // Клин, медицина. 1974. №9. С. 47-50.

135. Зотов П. Б. Суицидальное поведение больных распространенным раком (этиопатогенез, клинические формы, оптимизация паллиативной помощи) : автореф. дис. д-ра мед. наук. Томск, 2005. 46 с.

136. Зотов П. Б., Уманский С. М. Алкоголь в суицидальных действиях онкологических больных // Тюменский мед. журн. 2009. № 1-2. С. 35-36.

137. Зубарева О. В. Клинические особенности психических расстройств при стрессе, вызванном травмой опорно-двигательного аппарата и роль психотерапии в их лечении : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. 27с.

138. Зырянова О. С., Зырянов С. Я. Психологический статус пациентов с ортопедической патологией // Современные проблемы медицины и биологии : материалы XXXI научн.-практ. конф. Курган, 2009. С. 123-125.

139. Зырянова О. С., Зырянов С. Я. Психологическое состояние пациентов с ортопедической патологией — как фактор лечебного процесса // 29-я научн.-практ. конф. врачей : тез. докл. Шадринск, 2008. С. 47-49.

140. Иванов С. В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце // Журн. психиатрии и психофармакотерапии. 2005. Т. 7, № 3. С. 122-127.

141. Иванова И. Н. Лечение больных атопическим дерматитом методами психо- и рефлексотерапии : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994. 17 с.

142. Иванова И. Н. Опыт применения психотерапии в лечении дерматозов // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии : сб. науч. тр. М., 1997. С. 169-170.

143. Иванова Н. А. Психоневрологические нарушения у детей больных бронхиальной астмой : обзор литературы // Вопросы охраны материнства и детства. 1989. № 5. С. 57-60.

144. Изуткин А. М. Болезнь как стесненная в своей свободе жизнь // Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни. М., 1975. С. 161-178.

145. Илизаров Г. А. Новый способ остеосинтеза с применением перекрещивающихся спиц и колец // Сборник научных работ. Курган, 1954. Вып. 1.С. 146-160.

146. Илизаров Г. А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора (эксперимент.-клин. исслед.) : дис. канд. (д-ра) мед. наук. Курган, 1968. 483 с.

147. Илизаров Г. А., Швед С. И., Ремпель Г. Д. Возможности чрескостного остеосинтеза в профилактике посттравматического остеомиелита при тяжелых открытых переломах // V съезд травматологов-ортопедов республик Закавказья : тез. докл. Ереван, 1984. С. 49-50.

148. Информативность лабораторных исследований в ортопедии и травматологии / К. С. Десятниченко и др. // Современные методыдиагностики : тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Барнаул, 1999. С. 202203.

149. Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. СПб. : Питер,2000. 508 с.

150. Кабанов M. М. Реабилитация психически больных повышение качества их жизни (теоретико-методологические аспекты) // Психосоциальная реабилитация и качество жизни : сб. науч. тр. СПб.,2001. Т. 137. С. 24-29.

151. Казаковцев Б. А. Организация реабилитационного процесса при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи // Материалы XIII съезд психиатров России. М., 2000. С. 17-18.

152. Калинин В. В., Максимова М. А. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. № 3. С. 128-142.

153. Калюжный JI. В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М. : Медицина, 1984. 213 с.

154. Каннабих Ю. В. История психиатрии. М. : ЦТР МГП ВОС, 1994. 528 с.

155. Каплан А. В., Маркова О. Н. Проблема инфекции в травматологии и ортопедии // Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. № 9. С. 27-31.

156. Каплан А. В., Махсон H. Е., Мельникова В. М. Гнойная травматология костей и суставов. М. : Медицина, 1985. 384 с.

157. Каплан А. В., Махсон H. Е., Уразгильдеев 3. И. Показатели естественной резистентности организма при хроническом остеомиелите и их клиническое значение // Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. № 11. С. 8-11.

158. Карвасарский Б. Д. Клиническая психология. СПб. : Питер, 2002. 317 с.

159. Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб. : Питер, 2000. 743 с.

160. Карпова В. В. Особенности клиники, диагностики и терапии соматогенных депрессивных состояний в аспекте патоморфоза (клинико-эксперимент. исслед.) : автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1984.23 с.

161. Карфидова Т. Г. Лечебная физкультура у детей при удлинении нижних конечностей аппаратом Илизарова // 1-я медико-биологическая конф. молодых ученых Кургана : тез. докл. Курган, 1976. С. 71-73.

162. Карымов Н. Р. Изменения нервов удлиняемого сегмента конечности при разной дробности дистракции : автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 1995.24 с.

163. Кассель У., Хромов А. Б. Телесно-ориентированная методика диагностики личности. Курган, 2010. 112 с.

164. Кассиль Г. Н. Непостоянство внутренней среды и проблемы стресса // XII съезд Всесоюзного физиологического общества : тез. докл. JL, 1975. С. 142-143.

165. Качество жизни больных остеоартрозом / К. А. Лыткина и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 5. С. 54-58.

166. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л. : Медицина, 1980. 184 с.

167. Кербиков О. В. Избранные труды. М., 1971. 321 с.

168. Киреева И. П. Педиатру-онкологу : что необходимо знать о психике онкологически больного ребенка и о проблемах общения с родителями онкологически больных детей. М., 1999. 46 с.

169. Клиника и лечение психических расстройств у больных ахондроплазией : пособие для врачей / сост. : В. И. Шевцов и др.. Курган-Тюмень, 2004. 17 с.

170. Клиническая психонейроиммунология / В. Я. Семке и др.. Томск : РАСКО, 2003. 300 с.

171. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституциях человека. Л. : Наука, 1979. 164 с.

172. Клюшин Н. М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечение больных хроническим остеомиелитом : автореф. дис. д-ра мед. наук. Курган, 2003. 47 с.

173. Клюшин Н. М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом : дис. д-ра мед. наук. Курган, 2003. 408 с.

174. Ковалев В. В. Личность и ее нарушения при соматической болезни // Роль психологического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М., 1972. С. 103-114.

175. Ковалев В. В. Онтогенетический аспект психической патологии // Социальная клиническая психиатрия. 1991. № 1. С. 2-5.

176. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста : рук. для врачей. М. : Медицина, 1995. 560 с.

177. Ковалев В. В. Психические нарушения при пороках сердца. М., 1974. 191 с.

178. Козлова С. И. Наследственные симптомы и медико-генетическое консультирование. М. : Медицина, 1996. 318 с.

179. Козырев В. Н. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. Т. 7, № 1. С. 116-118.

180. Команцев В. Н., Заболотных В. А. Методические основы клинической электронейромиографии : рук. для врачей. СПб.: Лань. 2001. 349 с.

181. Комарова И. А. Коррекция уровня психоэмоционального стресса у студентов во время учебного процесса : автореф. дис. канд. мед. наук. Курган, 2009. 23 с.

182. Комплексная рентгено-радионуклидная оценка активности костеобразования при удлинении нижних конечностей : метод, рекомендации / сост. А. А. Свешников, А. В. Попков. Курган, 1991. 26 с.

183. Кондрашенко В. Т. О роли астении в формировании клинической картины соматического заболевания // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики : тез. докл. плен, правлен, о-ва. М., 1990. С. 121-122.

184. Конституция Российской Федерации : Всенародное голосование от 12.12.1993 //Рос. газ. 1993. 25 дек. С. 2.

185. Консторум С. И. Опыт практической психотерапии. М. : Минздрав, 1959.

186. Корж Н. А. Раневая инфекция в ортопедии и травматологии (проблема, пути решения) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1996. № 1. С. 5-8.

187. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия. М. : Медицина, 1995. 608 с.

188. Коркина М. В., Лопаткин Н. А., Цивилько М. А. Роль психиатра в работе отделений гемодиализа и пересадки почки // Проблема общей и судебной психиатрии. М., 1981. С. 31-40.

189. Коркина М. В., Марилов В. В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1998. № 11. С. 30-32.

190. Коркина М. В., Цивилько М. А. К вопросу о депрессивных состояниях при соматических заболеваниях // Материалы Советско-Финляндского симпозиума по проблеме депрессий. М., 1983. С. 43-49.

191. Коркина М. В., Цивилько М. А., Кареева М. А. Особенности пограничных психических расстройств при некоторых хронических соматических заболеваниях // Пограничные психические расстройства (клиника, лечение, систематика). М., 1983. С. 101-106.

192. Корлэтяну М. А., Горня Ф. И. Наш опыт лечения воспалительных осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей // Лечение открытых переломов костей и их последствий. М., 2009. С. 171-174.

193. Корнеев Г. Я. Кора надпочечников : руководство по физиологии // Физиология эндокринной системы. Л. : Наука, 2009. С. 285-324.

194. Корнетов Н. А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). Томск, 1993.238 с.

195. Корсаков С. С. Курс психиатрии. М., 1913. Т. 1. С. 213-224.

196. Косинская Н. С. Нарушение развития костно-суставного аппарата. Л., 1966. С. 35-44.

197. Костная и сухожильная пластика остеомиелитических полостей при спицевом остеомиелите / С. А. Линник и др. // Человек и его здоровье : 7-й Рос. нац. конгресс : материалы конф. СПб, 2002. С. 33-34.

198. Коструб А. А., Гаврецкий А. И., Ворона А. М. Лечебная тактика при остеомиелите // VI съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл. Н. Новгород, 1997. С. 315.

199. Кощеев А. Н. Особенности социально-трудовой адаптации больных неврозами : автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1989. 20 с.

200. Краснушкин Е. К. Избранные труды. М.: Медгиз, 1960. 608 с.

201. Крейндлер А. Астенический невроз. Бухарест, 1963. 410 с.

202. Кремлева О. В. Динамика психических нарушений после протезирования клапана сердца : автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1989. 20 с.

203. Кремлева О. В. Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) : автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 2007. 48 с.

204. Кривоногова 3. М., Новиков К. И. Динамика психологического статуса детей с ахондроплазией в процессе лечения по методу Илизарова // Новые технологии в медицине : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием : в 2-х ч. Курган, 2000. Ч. 1. С. 150.

205. Кулагин Г. Н. Патофизиология травмы и шока. Л., 1978. 288 с.

206. Куценко С. Н., Сейдаметова С. И., Куценко Ю. С. Качество жизни как критерий эффективности лечения ортопедических больных (на примере удлинения конечностей) // Травма. 2007. № 3. С. 272-277.

207. Лагунова И. Г. Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета. М.: Медицина, 1989. 256 с.

208. Лакосина Н. Д., Сергеев И. И., Панков О. Ф. Клиническая психология. М.: Медицина, 2003. 276 с.

209. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии : клиника и лечение. М. : Медицина, 1994. 192 с.

210. Лакосина Н. Д., Ушакова Г. К. Медицинская психология. 2-е изд. М. : Медицина, 1984. 272 с.

211. Ларионова Т. А., Свешников А. А., Смотрова Л. А. Секреторно-экскреторная функция почек и минеральная плотность скелета у больных с переломами конечностей // Гений ортопедии. 2004. № 2. С. 57-62.

212. Лебедев Б. А. Психические нарушения при почечной недостаточности //Хроническая почечная недостаточность. Л., 1967. С. 11-16.

213. Лебедев Б. А. Соматопсихические соотношения у больных хронической почечной недостаточностью в процессе лечения гемодиализом // Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях. М., 1979. С. 25-28.

214. Лебедев Б. А., Дунаевский В. В. Психические расстройства и уход за больными. Л., 1991. 191 с.

215. Лебедева В. Ф. Психические расстройства при соматических заболеваниях (эпидемиологический, клинический, реабилитационный аспекты) : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 2007. 48 с.

216. Лежепекова Л. Н., Якубов Б. А. Психогигиена и психопрофилактика в работе практического врача. Л.: Медицина, 1982. 184 с.

217. Лечение . реактивных-. . депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (опыт применения пиразидола) / И. Ю. Дороженок и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т. 5, № 5. С. 204-207.

218. Лившиц Е. А. Психическое здоровье населения. Роль Психиатрического сообщества // Тез. докл. XIV съезда психиатров России. М., 2005. С. 65.

219. Линдсей П., Норман Д. Переработка информации у человека : введение в психологию. М., 1974. 199 с.

220. Лисицын Ю. П. Психологическая медицина. М., 2004. 107 с.

221. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. М.; Л., 1985. 416 с.

222. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. М.; Л., 1983.255 с.

223. Ловкова М. Я., Рабинович А. М., Пономарева С. М. Почему растения лечат. М. : Наука, 2009. 256 с.

224. Лопаткин Н. А., Коркина М. В., Цивилько М. А. Психические нарушения у больных с хронической почечной недостаточностью // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1971. № 12. С. 21-23.

225. Лунга Т. Н., Меерсон Е. М., Никишин В. К. Частота ахондроплазии среди населения Москвы и Магнитогорска // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : сб. науч. тр. М., 1974. Вып. 10. С. 72-75.

226. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М. : Медицина, 1977. 183 с.

227. Львов А. Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. 27 с.

228. Макушин В. Д., Чегуров О. К. Субхондральная туннелизация : вопросы технологии и эффективности лечения при гонартрозе (обзор литературы и собственные данные) // Гений ортопедии. 2006. № 4. С. 99-104.

229. Макушин В. Д., Чегуров О. К., Бирюкова М. Ю. Альго-функциональный индекс РНЦ «ВТО» и его клиническое значение // Там же. 2009. № 1. С. 44-49.

230. Малкин П. Ф. Дальнейшее исследование соматических основ и терапии психических заболеваний // Актуальные вопросы клинической психиатрии. Куйбышев, 1971. С. 3-15.

231. Марилов В. В. Частная психопатология : учеб. пособие. М. : Академия, 2004. 400 с.

232. Марилов В. В., Коркина М. В. Психосоматические корреляции при синдроме возбудимой толстой кишки // Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний. Томск, 1996. С. 53-54.

233. Матвеев В. Ф. Психопатологический анализ аффективных состояний при гипертонической болезни // Депрессии в амбулаторной . и общесоматической практике. М., 1984. С. 61-66.

234. Матюшкин Д. П. Функциональные клеточные взаимодействия в нервно-мышечном аппарате. Л. : Наука, 1980. 184 с.

235. Медведев В. И. Взаимодействие физиологических и психологических механизмов в процессе адаптации // Физиология человека. 1998. Т. 24, № 4. С. 9-12.

236. Меерсон Е. М., Юкина Г. П., Нечволодова О. Л. Клиника, диагностика генетические аспекты изучения ахондроплазии // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 9. С. 40-44.

237. Меерсон Ф. 3. Адаптация, стресс и профилактика. М. : Медицина, 1981. 160 с.

238. Мельникова В. М. Химиотерапия бактериальных инфекций. М., 2009. С. 84-85.

239. Мельникова С. А. «Качество жизни» больных ахондроплазией // 2-й фестиваль-конкурс научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи и студентов : тез. докл. обл. науч.-практ. конф. Курган, 2009. С. 48.

240. Мельникова С. А. Психологическое состояние и свойства личности больных ахондроплазией // Современные проблемы медицины и биологии : материалы XXX обл. юбил. науч.-практ. конф. Курган, 2008. С. 171-172.

241. Мельникова С. А. Реальное и идеальное «Я» больных ахондроплазией в процессе реабилитации по Илизарову // Новые направления в клинической медицине : материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2000. С. 375376.

242. Мельникова С. А. Роль психолога в лечебном процессе // Гений ортопедии. 1999. № 1. С. 80-81.

243. Мельникова С. А., Попков А. В., Свешников А. А. Многофакторное исследование черт личности, типов акцентуаций характера у больных ахондроплазией в процессе лечения по Илизарову // Там же. № 4. С. 36-40.

244. Мельникова С. А., Попков А. В., Свешников А. А. Оценка психологического состояния больных ахондроплазией при удлинении конечностей методом чрескостного остеосинтеза // Человек и его здоровье : материалы Рос. нац. конгресса. СПб., 1999. С. 232.

245. Мельникова С. А., Попков А. В., Свешников А. А. Психологические и личностные критерии состояния больных ахондроплазией при удлинении конечностей по Илизарову // Гений ортопедии. 1999. № 3. С. 88-93.

246. Менщикова Т. И. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у детей при нарушенном естественном росте : автореф. дис. канд. биол. наук. Челябинск, 1997. 20 с.

247. Менщикова Т. И., Попков А. В., Диндиберя Е. В. Функциональное состояние мышц после удлинения четырех сегментов нижних конечностей // Современные проблемы медицины и биологии : XXX обл. юбил. науч,-практ. конф. Курган, 1998. С. 143-145.

248. Менщикова Т. И., Щуров В. А. Влияние удлинения нижних конечностей на показатели локомоторной двигательной активности больных ахондроплазией //Гений ортопедии. 1997. № 1. С. 19-23.

249. Мехтианов Д. Д. О величине кровопотери у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей // Труды научной сессии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. М., 1968. С. 112-116.

250. Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств : клин. рук. / под ред. В. Н. Краснова, И. Я. Гуровича. М., 1999. 199 с.

251. Молчанов В. И. Расстройства роста и развития детей. М., 1927. 80 с.

252. Морозов Г. В., Шумский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород : Изд-во НГМА, 1998. 426 с.

253. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995. 568 с.

254. Муладжанова Т. Н. Психологический анализ изменения личности у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1983. 23 с.

255. Муравьева Д. А. Фармакогнозия. М. : Медицина, 1978. 656 с.

256. Наку А. Г., Герман Г. Н. О психосоматическом параллелизме при нефрогенных психозах//Здравоохранение. 1971. № 6. С. 19-23.

257. Нечволодова О. Л. Рентгенодиагностика наследственных системных заболеваний скелета в возрастном аспекте // Наследственные заболевания скелета : Всерос. науч.-практ. конф. М., 1998. С. 59-60.

258. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987. 167 с.

259. Новиков К. И. Удлинение нижних конечностей, как единственный оптимальный способ увеличения роста у детей и подростков при ахондроплазии : дис. канд. мед. наук. Курган, 2000. 196 с.

260. Новиков К. И., Менщикова Т. И., Аранович А. М. Сократительная способность мышц бедра после его удлинения у больных ахондроплазией

261. Человек и его здоровье : материалы Рос. нац. конгресса. СПб., 1999. С. 192-193.

262. Новокрещенова И. Г. Социально-экономические и организационные основы функционирования территориального (муниципального) здравоохранения : автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 2008. 38 с.

263. Носачев Г. Н., Гусарова Г. И., Павлов В. В. Психология и этика общения с пациентом. Психология и этика общения в системе «врач-пациент». Самара, 2003. 112 с.

264. Носачев Г. Н., Романов Д. В. Основы патопсихологии. Самара, 2004. 348 с.

265. О медико-психологической работе в онкологических учреждениях : метод, рекомендации / сост. : Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов, Г. П. Цейтлина. Л., 1987. 20 с.

266. О порядке введения в действие Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан : постановление Верховного совета РФ от 22.07.1993 № 5487-1 //Российские вести. 1993. 9 сент. С. 4.

267. О регуляции костеобразования при заживлении переломов (эксперимент, исслед.) / К. С. Десятниченко и др. // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза : материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 1979. С. 242-245.

268. Общая медицинская психология : учеб. пособие / под ред. Г. П. Котельникова, Г. Н. Носачева. Самара, 2004. 426 с.

269. Овденко А. Г. Этиопатогенез и лечение современного огнестрельного остеомиелита // Человек и его здоровье : материалы Рос. нац. конгресса. СПб., 1999. С. 283.

270. Овсянников С. А., Цыганков Б. Д. Пограничная психиатрия и пограничная психология. М. : Медицина, 2001. 100 с.

271. Онипко Н. Н. Оперативное увеличение роста при ахондроплазии в амбулаторных условиях // Молодые ученые Красноярья — практическому здравоохранению : тез. краевой науч. конф. молодых ученых. Красноярск, 1984. С. 48.

272. Особенности естественного продольного и поперечного роста конечностей у больных ахондроплазией / В. И. Шевцов и др. // Гений ортопедии. 1998. № 1. С. 17-21.

273. Остеомиелит / Г. Н. Акжигитов и др.. М.: Медицина, 1986. 207 с.

274. Остеомиелит таза, остеоартрит тазобедренного сустава и их ортопедические последствия / С. А. Линник и др.. СПб, 2007. 445 с.

275. Открытые переломы, профилактика и лечение раневой инфекции / А. В. Каплан и др. // IV Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов : тез. докл.: в 2-х ч. М., 1981. Ч. 1. С. 76-78.

276. Оценка качества жизни в медицине / А. А. Новик и др. // Клин, медицина. 2000. № 2. С. 10-13.

277. Петков В. Современная фитотерапия. София, 2008. 376 с.

278. Плетнев Д. Д. К вопросу о соматогенной циклотимии // Русская клиника. 1927. Т. 7, № 36. С. 496-500.

279. Погосова Г. В. Психологическая реабилитация больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования : автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 1998.37 с.

280. Пограничные психические расстройства у больных соматического стационара : метод, рекомендации / сост. : Г. М. Румянцева, Ю. Б. Тернавский, И. Г. Туршева. М., 1988. 21 с.

281. Пограничные психические состояния в общемедицинской практике : метод, рекомендации / сост.: В. Г. Остроглазов. М., 1988. 72 с.

282. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных остеомиелитом / М. Лийгер и др. // Лечение костно-гнойной инфекции методами А. Сеппо : сб. науч. тр. Таллин, 2009. Т. 1. С. 94-100.

283. Полещук М. В. Клиническая типология и комбинированная терапия дистимии : автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 1996. 27 с.

284. Положий Б. С. Социальное состояние общества и психическое здоровье //Руководство по социальной психиатрии. М.: Медицина, 2001. С. 36-50.

285. Положий Б. С., Акерман Е. А. Эпидемиологические аспекты соматопсихических расстройств у работников промышленного предприятия // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики : тез. докл. на пленуме правления о-ва. М., 1990. С. 209-210.

286. Попков А. В. Современные принципы лечения больных с укорочениями конечностей // Гений ортопедии. 1998. № 4. С. 97-102.

287. Попков А. В., Зюзюкин Д. И., Новиков К. И. Использование метода Илизарова в Пакистане // Там же. 1996. № 4. С. 75-76.

288. Попков А. В., Климов О. В. Ошибки и осложнения при удлинении плеча у больных ахондроплазией // Там же. 1997. № 4. С. 32-35.

289. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. СПб.,2000. 242 с.

290. Попова JI. А. Эволюция метода Илизарова в травматологии и ортопедии // Гений ортопедии. 2006. № 4. С. 10-19.

291. Поппе Г. К., Пукшанская С. М. Нервно-психические нарушения у детей с бронхиальной астмой // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988. Т. 2. С. 243-245.

292. Портнов А. А. Синдромологические варианты острых соматогенных психозов // Второй Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. М., 1967. С. 379-381.

293. Посттравматический остеомиелит костей голени и хроническая венозная недостаточность / И. А. Осипян и др. // Лечение открытых переломов костей и их последствий. М., 2005. С. 163-167.

294. Потемкин В. В. Эндокринология. М.: Медицина, 1986. С. 36-46.

295. Приленский Б. Ю. Клиника, систематика, динамика пограничных психических расстройств при урологических заболеваниях и анализ невротических механизмов // Сибирск. вестн. психиатрии и наркологии.2001. №4 (22). С. 15-19.

296. Приленский Б. Ю. О депрессивных состояниях при простатите // Актуальные вопросы психиатрии. Томск, 1985. С. 105-106.

297. Приленский Б. Ю. Психические нарушения при урологических заболеваниях с нарушением мочеиспускания // Сибирск. вестн. психиатрии и наркологии. 1997. № 1-2. С. 44-48.

298. Приленский Ю. Ф. Невротические и неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики : сб. науч. работ. М., 1990. С. 212-214.

299. Приленский Ю. Ф. Нервно-психические расстройства при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях : дис. д-ра мед. наук. Тюмень, 1973. 307 с.

300. Приленский Ю. Ф. .Сверхценные идеи при соматических заболеваниях // Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья. Томск, 1990. С. 51-52.

301. Приленский Ю. Ф., Ишутина Н. П. Психогенные реакции на диагноз при венерических заболеваниях и туберкулезе // Актуальные вопросы психиатрии. Томск, 1983. С. 145-146.

302. Приленский Ю. Ф., Недбайло В. В., Шевердин В. Б. Ранние нервно-психические нарушения при первичной артериальной гипотензии // Актуальные вопросы психиатрии. Томск, 1985. С. 105-107.

303. Применение полимеров и стеклокерамики медицинского назначения для заполнения костных полостей при остеомиелите / Г. Е. Афиногенов и др. // VI съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл. Н. Новгород, 1997. С. 284.

304. Прокудин В. Н. Психиатрическая служба в многопрофильной соматической больнице // Журн. неврологии и психиатрии. 2002. Вып. 2. С. 63-67.

305. Прокудин В. Н. Психотерапевтическая служба в многопрофильной соматической больнице // Там же. 2001. Вып. 5. С. 49-51.

306. Прохорова С. В. Психические нарушения и их коррекция у больных ИБС до и после операции аортокоронарного шунтирования : автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1996. 19 с.

307. Психические расстройства в дерматологической практике : учеб. пособие / сост. : И. Ю. Дороженок, А. Н. Львов. М, 2006. 64 с.

308. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / под ред. А. Б. Смулевича. М. : Медицина, 1994. 188 с.

309. Психогенные реакции у онкологических больных : метод, рекомендации / сост. : Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов. Л., 1983. 33 с.

310. Психотические и невротические расстройства у больных с соматической патологией / А. М. Спринц и др.. СПб. : СпецЛит, 2007. 253 с.

311. Психофармакологическая и психотерапевтическая коррекция аффективных расстройств в зависимости от характера социально-психической дезадаптации : пособие для врачей / сост. : О. П. Вертоградова и др.. М., 1997. 18 с.

312. Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России : справочное рук. для врачей / под ред. С. Н. Мосолова. М.: БИНОМ, 2004. 304 с.

313. Равкин И. Г. Психические нарушения при соматических заболеваниях //Клин, медицина. 1965. № 9. С. 65-71.

314. Раева Т. В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико-патогенетические, социально-психологические и реабилитационные аспекты) : автореф. дис. д-ра мед. наук. Томск, 2006. 48 с.

315. Райский В. А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М. : Медицина, 1988. 256 с.

316. Реабилитация больных с ахондроплазией / А. М. Аранович и др. // Материалы III международной конференции по восстановительной медицине. М., 2000. С. 83-84.

317. Результаты коррекции по методу Илизарова деформаций бедра и голени / Л. Н. Соломин и др. // Травматол. ортопед. России. 2008. № 3. С. 44-45.

318. Рейнберг С. Л. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М. : Медгиз, 1955. 640 с.

319. Рогов Е. И. Настольная книга практического психолога в образовании : учеб. пособие. М.: Владос, 1995. 529 с.

320. Рожков С. А., Агарков А. П., Райзман Е. М. Больные пограничными психическими расстройствами в стационаре. Томск, 1998. С. 221.

321. Роль личности в социально-психической дезадаптации при депрессиях / О. П. Вертоградова и др. // Материалы международной конференции психиатров. М., 1998. С. 76-77.

322. Роль фактора времени в управлении оперативным удлинением конечности человека по Илизарову / В. А. Щуров и др. // Фактор времени в функциональной организации деятельности живых систем : сб. науч. тр. Л., 1980. С. 79-81.

323. Ромасенко Л. В., Абрамова И. В. О перспективах междисциплинарных исследований психосоматических расстройств // Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000. С. 91-92.

324. Ротенберг В. С. Активность сновидений и проблема бессознательного // Бессознательное : природа, функции, методы исследования. Тбилиси, 1978. Т. 2. С. 18-21.

325. Рохлин Д. Г. Костная система при эндокринных и конституционных аномалиях. M. ; JL, 1931. 188 с.

326. Руководство по психиатрии / под ред. А. В. Снежневского. М. : Медицина, 1983. Т. 2. С. 182-183.

327. Руководство по психиатрии / под ред. А. С. Тиганова. М. : Медицина, 1999. 545 с.

328. Руководство по психиатрии / под ред. Г. В. Морозова. М. : Медицина, 1988. Т. 2. 640 с.

329. Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т. Б. Дмитриевой. М. : Медицина, 2001. 575 с.

330. Руководство по эндокринологии / под ред. Б. В. Алешина, С. Г. Генеса, В. Г. Вогралика. М. : Медицина, 1973. С. 41-46.

331. Савина М. А. Клиника постинсультных депрессий // Психические расстройства в общей медицине. 2006. № 2. С. 31-36.

332. Свешников А. А. Материалы к обоснованию комплексной схемы корректировки функциональных изменений в условиях чрескостного остеосинтеза//Гений ортопедии. 1999. № 1. С. 47-54.

333. Свешников А. А., Мингазова Н. Б., Смотрова Л. А. Радионкулидные исследования в оценке лечения хронического остеомиелита с дефектом кости по методу Г. А. Илизарова // Мед. радиология. 1982. № 7. С. 42-48.

334. Свешников А. А., Офицерова Н. В., Ральникова С. В. Концентрация гормонов, регулирующих процесс костеообразования и циклических нуклеотидов при переломах длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1997. № 9. С. 30-35.

335. Свядощ А. М. Неврозы : рук. для врачей. СПб. : Питер Ком, 1998. 448с.

336. Семенова Л. К. Исследования по возрастной морфологии за последние пять лет и перспективы их развития // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 2006. № 11. С. 80-85.

337. Семиотика психических заболеваний (общая психопатология) : учеб. пособие / под ред. Г. Н. Носачева, В. С. Баранова. Самара, 2006. 350 с.

338. Семке В. Я. Аддиктивная личность в зеркале персонологии // Наркология. 2001. № 1. С. 27-34.

339. Семке В. Я. Истерические состояния. М. : Медицина, 1988. 223 с.

340. Семке В. Я. К проблеме систематики пограничных состояний // Журн. невропатологии и психиатрии. 1987. Вып. 11. С. 1673-1679.

341. Семке В. Я. Психогении современного общества. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. 408 с.

342. Семке В. Я. Основы персонологии. М. : Академический проект, 2001. 476 с.

343. Семке В. Я.Психическое здоровье и общество // Медико-соц. аспекты охраны псих, здоровья : Сб. Томск, 1991. Т. 1. С. 83-86.

344. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999. 403 с.

345. Семке В. Я. Старые и новые проблемы психотерапии пограничных состояний //Вестник гипнологии и психотерапии. 1992. № 3. С. 7-15.

346. Семке В. Я., Аксенов М. М. Пограничные состояния (региональные аспекты). Томск, 1995. 182 с.

347. Семке В. Я., Гирич Я. П., Красильников Г. Т. Факторы риска и патогенетические механизмы при хронических неспецифических болезнях. Томск, 1998. 63 с.

348. Семке В. Я., Гусев С. И., Снигирева Г. Я. Пенитенциарная психология и психопатология: руководство в двух томах / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. С. Кононца. М.; Томск; Кемерово, 2007. Т. 1. 576 с.

349. Семке В. Я., Диденко А. В., Аксенов М. М. Динамика клинических и социально-психологических параметров адаптации осужденных с расстройствами личности в местах лишения свободы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2007. № 4 (47). С. 98-101.

350. Семке В. Я., Дорохова Т. А., Гарганеева Н. П. Соматические расстройства в клинике пограничной нервно-психической патологии // Реабилитация в психиатрии (клин, и соц. аспекты). Томск, 1998. С. 165166.

351. Семке В. Я., Епанчинцева Е. М. Душевные кризисы и их преодоление. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2005. 212 с.

352. Семке В. Я., Куприянова И. Е., Семке А. В. Психическое здоровье и качество жизни // Качество стратегия XXI века : материалы VII междунар. научно-практ. конф. Томск, 2003. С. 65.

353. Семке В. Я., Положий Б. С. Пограничные состояния и психическое здоровье. Томск, 1990. 209 с.

354. Семке В. Я., Семке А. В., Аксенов М. М. Здоровье личности и психотерапия : руководство для врачей, психологов и педагогов. Томск : «Твердыня», 2002. 620 с.

355. Семке В. Я., Судаков В. Н., Свердлов Л. С. Ипохондрические состояния в общесоматической практике. Томск, 1991. 169 с.

356. Семке В. Я., Цыганков Б. Д., Одарченко С. С. Основы пограничной геронтопсихиатрии. М. : Изд-во «Медицина», 2006. 526 с.

357. Сидоров П. И., Парняков А. В. Клиническая психология. М., 2002. 228с.

358. Силантьев К. И. Классическая неврология (руководство по периферической нервной системе и хроническим болевым синдромом). Волгоград : Панорама, 2006. 400 с.

359. Скумин В. А. Пограничные психические расстройства у детей и подростков с хроническими болезнями пищеварительной системы : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1988. 48 с.

360. Смулевич А., -Б. .Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003. 432 с.

361. Смулевич А. Б. Пограничная психическая патология в общесоматической практике. М., 2000. 159 с.

362. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. № 1. С. 5—18.

363. Смулевич А. Б., Козырев В. Н., Сыркин A. JL Депрессии у соматических больных. М., 1997. 108 с.

364. Смулевич А. Б., Морозова М. А. Эффекты тимолептиков в аспекте новой клинической систематики депрессивного синдрома // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1997. № 7. С. 22-26.

365. Смулевич А. Б., Сыркин А. Д., Дробижев М. Ю. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматически больных // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. С. 250-260.

366. Снежневский А. В. О нозологической специфичности психопатологических синдромов // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1960. № 1. С. 91.

367. Снежневский А. В. Общая психопатология : курс лекций. М. : МЕДпрессинформ, 2001. 208 с.

368. Собенников В. С. Коморбидность соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств // Сибирск. вестн. психиатрии и наркологии. 1998. № 3. С. 19-24.

369. Собчик JI. Н. Введение в психологию индивидуальности. Теория и практика психодиагностики. М., 2001. 512 с.

370. Собчик Л. Н. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ). СПб. : Речь, 2001. 219 с.

371. Сорокин С. А. Зональная оценка объема поражений при остеомиелите у детей // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии : тез. докл. юбил. науч. конф. НИИТО. Казань, 1994. С. 23-24.

372. Способ прогнозирования успешности психотерапевтического лечения / Кожевников В. Н., Кожевникова Т. А. Описание изобретения к патенту РФ. 2007. http://www. ntpo. com/patentsmedicine /medicine 15/medicine 104. shtml

373. Справочник по психиатрии / под ред. А. В. Снежневского. М. : Медицина, 1985. 413 с.

374. Сравнительная оценка инвалидности при дорожно-транспортных и производственных травмах и пути ее снижения / В. С. Балакина и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. № 5. С. 56-59.

375. Стахеев И. А. Роль микроциркуляции в процессе формирования костного сращения с трубчатыми трансплантантами // Материалы итоговой научной сессии института. Минск, 2005. С. 154-157.

376. Сторожакова Я. А. Психические расстройства пограничного уровня у больных с пролапсом . митрального клапана во внебольничной психиатрической практике : автореф. дис. канд. мед. наук:. М., 1994. 26 с.

377. Судаков К. В. Церебральные механизмы патогенеза артериальной гипертонии //Кардиология. 1976. № 5. С. 18-23.

378. Суркова Е. В. Психофармакотерапия депрессивных состояний у больных сахарным диабетом // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2005. № 4. С. 11-16.

379. Сухарева Г. Е. Соматогенные и соматопсихогенные психозы // Нервные и психические заболевания военного времени. М., 1948. С. 228-244.

380. Сухобрус Е. А. Психологические реакции и их динамика в процессе лечения у больных с механической травмой длинных трубчатых костей нижних конечностей : автореф. дис. канд. психол. наук. СПб., 2006. 26 с.

381. Счастный Е. Д. Эффективность терапии депрессивных расстройств селективными серотонинергическими антидепрессантами с учетом соматического синдрома и соматотипа // Сибирск. вестн. психиатрии и наркологии. 2001. № 1. С. 8-13.

382. Сытин Л. В., Золоев Г. К., Васильченко Е. М. Реабилитация инвалидов с нарушением функции опоры и движения. СПб.: Питер, 2003. 78 с.

383. Т- и В-системы иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции / М. И. Кузин и др. // Клин, медицина. 1981. № 5. С. 81-85.

384. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001. 174 с.

385. Тарнавский Ю. Б., Гайфуллин А. У., Зорин Н. А. О клинических вариантах пограничных психических расстройств у соматических больных // Пограничные психические расстройства (соц. и клин, аспекты). М., 1988. С. 29.

386. Терновой К. С., Жила Ю. С., Булак А. Д. Сорбционная детоксикация в лечении открытых переломов конечностей, осложненных гнойной инфекцией //Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1987. № 6. С. 68-71.

387. Тимощенко Т. И. Изучение основных форм психической адаптации у больных гипертонической болезнью : автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 199.3. 28 с.

388. Ткаченко С. С., Юмашев Г. И. Посттравматический остеомиелит // Воен.-мед. журн. 1986. № 4. С. 52-55.

389. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М. : Медицина, 1986. 384 с.

390. Трансфузионная терапия при гнойно-септических осложнениях у травматологических больных : метод, рекомендации / сост. : В. П. Охотский и др.. М., 1980. 17 с.

391. Трифонов Б. А. Патоморфоз соматогенных психических заболеваний в аспекте эпидемиологии // Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. М., 1982. Т. 1. С. 222-223.

392. Трифонов Б. А. Трансформация нервно-психических расстройств при соматических болезнях // Труды Моск. НИИ психиатрии. М., 1979. С. 132137.

393. Трошин В. М., Трошин В. Д., Трошин О. В. Неотложные психоневрологические состояния у детей : рук. для врачей. М. : Триада-Х, 1998. 635 с.

394. Тукаев Р. Д. Гипноз : Механизмы и методы клинической гипнотерапии. М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 448 с.

395. Тукаев Р. Д. Принцип формирования психотерапевтических систем как макроструктур // Материалы II Всерос. конф. по психотерапии. М., 1997. С. 116-119.

396. Тукаев Р. Д. Психотерапия : структуры и механизмы. М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. 296 с.

397. Тукаев Р. Д. Психотерапия : теории, структуры, механизмы. М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 392 с.

398. Турова А. Д. Лекарственные растения СССР и их применение. М. : Медицина, 1974. 424 с.

399. Тылевич И. М., Немцева А. Я. Руководство по медицинской психологии. Л.: Медицина, 1980. 224 с.

400. Удлинение бедра по Илизарову после компактотомии на двух уровнях у больных аходроплазией : метод, рекомендации / сост. : Г. А. Илизаров, К. И. Новиков, С. Г. Илизарова. Курган, 1992. 21 с.

401. Удлинение бедра у детей и подростков с ахондроплазией как этап увеличения роста / В. И. Шевцов и др. // Новые технологии в медицине : тез. докл. науч-практ. конф. с междунар. участием : в 2-х ч. Курган, 2000. Ч. 2. С. 119.

402. Удлинение верхних и нижних конечностей у детей / Г. А. Баиров и др. // Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза : тез. докл. Всесоюз. научн-практ. конф. Курган, 1976. С. 109-110.

403. Уманский С. В. Динамика пограничных психических расстройств (клинический, прогностический и синергический подходы) : автореф. дис. д-ра мед. наук. Томск, 2008. 35 с.

404. Уманский С. В. Клинический гипноз : социокультурные, психологические и феноменологические аспекты. Курган : Изд-во Курганского госуниверситета, 2005. 190 с.

405. Уманский С. В., Семке В. Я. Эволюция хаоса, или синергетическая психотерапия. Томск, 2008. 304 с.

406. Уманский С. В., Уткин В. А. Анализ субъективного восприятия гипнотического состояния // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. № 1. С. 27-33.

407. Уманский С. В., Уткин В. А. Особенности проявлений гипнотических состояний у пациентов с пограничными психическими расстройствами // Там же. 2004. № 5. С. 28-33.

408. Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении больных с хроническим остеомиелитом (обзор) / А. М. Аранович и др. // Гений ортопедии. 1999. № 1. С. 88-93.

409. Усоскина Р. Я., Круминь К. А., Сеглинь Т. Я. Врожденные системные заболевания // Амбулаторное лечение детей с ортопедическими заболеваниями. М., 2009. С. 101-104.

410. Уткин В. А. Статистические технологии в медицинских исследованиях. Пятигорск : ГНИИК, 2002. 214 с.

411. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. М. : Медицина, 1987. 304 с.

412. Федоров А. П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. СПб., 2002. 352 с.

413. Франкенхойзер М. Некоторые аспекты исследования в физиологической психологии // Эмоциональный стресс : тр. междунар. симпозиума. Л., 1970. С. 24-37.

414. Фрейд 3. Психология бессознательного. М.: Медицина, 1989. 219 с.

415. Фролов Б. С., Пашковский В. Э. Основные психопатологические синдромы : рук. для врачей. СПб., 2004. 240 с.

416. Функциональное состояние мышц после удлинения четырех сегментов нижних конечностей / Т. И. Менщикова и др. // Современные проблемы медицины и биологии : материалы XXX обл. юбил. науч.-практ. конф. -Курган, 1998. С. 143-145.

417. Функциональные биохимические исследования в клинике ортопедии и травматологии : метод, рекомендации / сост. : К. С. Десятниченко, Л. С. Кузнецова, Л. И. Грачева. Курган, 1990. 27 с.

418. Ханин Ю. Л. Исследование тревоги в спорте // Вопр. психологии. 2008. № 6. С. 94-106.

419. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. Будапешт, 1988. С. 62-73.

420. Хвещук П. Ф., Рудакова А. В. Оптимизация антибактериальной терапии в лечебно-профилактических учреждениях // Воен.-мед. журн. 2002. № 2. С. 72-76.

421. Хвостова С. А. Особенности психологии личности больных ахондроплазией в процессе их реабилитации по Илизарову : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых «Медицина в XXI веке : эстафета поколений» //Гений ортопедии. 2001. № 2. С. 161-162.

422. Хвостова С. А. Психологическое состояние больных ахондроплазией при реабилитации их по Илизарову // Актуальные вопросы клинической иэкспериментальной медицины : тез. междунар. науч.-практ. конф. молодых ученых. Минск, 2009. С. 85.

423. Хвостова С. А., Попков А. В. Ахондроплазия : межличностные отношения детей и родителей // Гений ортопедии. 2001. .№ 1. С. 63-65.

424. Хвостова С. А.,.Попков. А. В., Свешников А. А. Содержание элементов тревожного ряда на этапах симптоматического лечения больных ахондроплазией // Там же. С. 93-94.

425. Хвостова С. А., Попков А. В., Свешников А. А. Черты личности и типы акцентуаций характера больных ахондроплазией в условиях симптоматической реабилитации // Там же. С. 94-95.

426. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей / Ю. А. Амирасланов и др. // Хирургия. 2000. № 5. С. 30-33.

427. Хицан Р. Г., Леонтьева Ф. С., Рынденко В. Г. Динамика некоторых показателей биологических жидкостей при открытой и закрытой травме // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 12. С. 51-53.

428. Хохлов В. К. О патоморфозе психических заболеваний // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1977. № 1. С. 6-72.

429. Хромов А. Б. Эмоциональные состояния студентов в основных ситуациях учебной деятельности // Современные проблемы естественных и гуманитарных наук : сб. науч. тр., посвящ. 40-летию КГПИ. Курган, 2006. С. 20-24.

430. Целибеев Б. А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. М.: Медицина, 1972. 279 с.

431. Цивилько М. А. Динамика психических нарушений у больных хронической почечной недостаточностью при оперативном лечении с помощью гемодиализа и пересадки почки : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1977. 43 с.

432. Цивилько М. А., Коркина М. В. Об основных психопатологических синдромах при хронических соматических заболеваниях с учетом современных методов лечения // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988. С. 270-273.

433. Чуркин А. А., Мартюшов А. Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М. : Триада-Х, 1999. 232 с.

434. Шапорев Д. Ю. Оптимизация восстановительного лечения больных с ампутацией бедра : автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2007. 26 с.

435. Шевцов В. И., Аранович А. М., Бородайкевич Р. М. Реабилитация больных с неправильно сросшимися переломами костей голени. Курган : Дамми, 2003.284 с.

436. Шевцов В. И., Лапынин А. И., Злобин А. В. Реабилитация больных хроническим остеомиелитом и костными кистами. Курган, 2003. 263 с.

437. Шевцов В. И., Лапынин А. И., Клюшин Н. М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом. Курган, 2001.221 с.

438. Шевцов. В. И., . Макушин. В. Д. Органосберегающие операции (Межберцовое синостозирование аппаратом Илизарова) : рук. для врачей. Курган : Зауралье. 2008. 584 с.

439. Шевцов В. И., Мельникова С. А. Состояние ситуационной тревожности, стиль выхода из конфликтных ситуаций и представление больных ахондроплазией о себе в прцессе удлинения конечностей // Гений ортопедии. 2000. № 1. С. 87-92.

440. Шевцов В. И., Попков А. В. Оперативное удлинение нижних конечностей. М.: Медицина, 1998. 198 с.

441. Шевцов В. И., Хвостова С. А. Симптомы функциональной эмоциональной дезадаптации в процессе реабилитации больных ахондроплазией // Гений ортопедии. 2000. № 4. С. 71-75.

442. Шеин А. П. Механизмы дезинтеграции в системе "сенсомоторный аппарат схема тела" периферического генеза на модели удлинения конечностей // Гений ортопедии. 1998. № 4. С. 65-71.

443. Шеин А. П., Ерохин А. Н., Новиков К. И. Влияние электростимуляции на произвольную и вызванную биоэлектрическую активность мышц при удлинении нижних конечностей у больных с ахондроплазией // Там же. 1995. № 2. С. 23-26.

444. Шеин А. П., Сайфутдинов М. С., Сизова Т. В. Вызванная биоэлектрическая активность соматосенсорной коры головного мозга у ортопедических больных при удлинении верхних конечностей // Физиология человека. 1999. Т. 25, № 6. С. 61-70.

445. Шипляк В. М. Инвалидность вследствии хронического посттравматического остеомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 5. С. 59-61.

446. Шмуклер А. Б. Применение пароксетина (паксила) для лечения социальной фобии // Соц. клин, психиатрия. 2003. № 1. С. 174-176.

447. Штейнлухт Т. П. Сравнительная оценка некоторых показателей нейрогуморальной регуляции у больных экземой, аллергическим дерматитом, атопическим дерматозом и нейродермитом : дис. канд. мед. наук. Л., 1989. 134 с.

448. Штурм В. А. Врожденные генерализованные деформации костно-суставного аппарата // Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1968. Т. 2. С. 516-522.

449. Щепеткин И. А. Полипептидные факторы остеогенеза // Успехи современной биологии. 1994. Т. 114, Вып. 4. С. 454-466.

450. Щуров В. А., Менщикова Т. И. Увеличение длины конечностей по методу Илизарова при ахондроплазии и возраст // Материалы VI съезда ортопедов-травматологов СНГ. Ярославль, 1993. С. 289-290.

451. Электростимуляция мышц при удлинении конечностей по Илизарову : метод, рекомендации / сост. : А. Н. Ерохин, А. П. Шеин, В. И. Калякина. Курган, 1991.16 с.

452. Эллис А. Рациональная психотерапия // Техники психотерапии и консультирования. Тексты / сост. : У. С. Сахакиан. М. : ЭКСМО-Пресс, 2000. С. 256-276.

453. Ямова JI. А. Влияние психоэмоционального климата семьи на состояние нервной системы детей, страдающих аллергодерматозами : автореф. дис. канд. мед. наук. Свердловск, 1990. 24 с.

454. Ясперс К. Общая психопатология. М. : Практика, 1997. С. 276-310.

455. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии // Библиотека зарубежной психологии. М. : Академия ; СПб. : Белый кролик, 1996. Т. 2.1. C. 32-48.

456. A case of achondroplasia with downword displacement of the brain stem / T. Nacai et al. //Neuroradiology. 2005. Vol. 37, No 4. P. 293-294.

457. Addington J., Burnett P. Working with families // Psychological interventions in early psychosis. A treatment Handbook / ed. by J. Gleeson & P.

458. D. McGorry. Melbourne, 2004. 100 p.

459. Aegerten E., Kirkpatrick J. A. Orthopedic diseases : Physiology. Pathology. Radiology. Philadelphia, London, Toronto : W.B. Saunders Company, 2005. 4th ed. P. 101-112.

460. Ahmadi J., Toobace S., Kharras M., Radmehr M. Psychiatric disorders in opioid dependents // J. Chem. Dependency Treat. 2002. Vol. 8, No 1. P. 37-43.

461. Aicardi G., Naselli A., Di Battista E. Carte standart di crescita per achondroplasia//Minerva Orthop. 2003. Vol. 34, No 10. P. 717-728.

462. Aldegheri R. Lengthening of the lower limbs in achondroplasia patients. Comparative study of four techniques // J. Bone Jt. Surg. 2008. Vol. 70-B, No 1. P. 69-73.

463. Amstutz H. C., Sakai D. N. Equalization of leg length // Clin. Orthop. 2009. No 136. P. 2-6.

464. Andlin-Sobocki P., Jonsson В., Wittchen H.-V., Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe // Eur. J. Neurol. 2005. Vol. 12, No 6. Sup. 1. P. 1-90.

465. Angst J., Dobler-Mikola A. The Zurich study : A continuum from depression anxiety disorders? // Eur. Arch. Psychiat. Neurol. Sci. 2009. Vol. 235, No 3. P. 179-186.

466. Angst J., Gamma A., Benazzi F., Silverstein B., Ajdacic-Gross V., Eich D., Rôssler W. Atypical depressive syndromes in varying definitions // Eur. Arch. Psychiat. Clin. Neuros. 2006. Vol. 256, No 1. P. 44-54.

467. Angst J., Gamma A., Pezawas L., Ajdacic-Gross V., Eich D., Rôssler W. Parsing the clinical phenotype of depression: the need to integrate brief depressive episodes // Act. Psychiat. Scand. 2007. Vol. 115, No 3. P. 221-228.

468. Ariyo A. A., Haan M., Tangen C. M. et al. Depressive symptoms and risk of coronary heart disease and mortality in elderly Americans // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 1773.

469. Bailey J. A. Orthopaedic aspects of achondroplasia // J. Bone Jt. Surg. 2007. Vol. 5-A, No l.P. 285-301.

470. Baker C., Stem P. N. Finding meaning in chronic illness as the Key of self-care // Can. J. Nurs. Res. 2003. Vol. 25, No 2. P.23-36.

471. Banerjee S., Clancy C., Crome I. B. Co-existing problems of mental disorder and substance misuse (dual diagnosis): an information manual (2nd ed.). London : College Research Unit and Royal College of Psychiat., 2002. 235 p.

472. Barlow D. H. Anxiety and its disorders. New York, 1988. P. 101-112.

473. Bateman A. W., Tyrer P. Services for personality disorder: organisation for inclusion // Advances in Psychiat. Treatment. 2004. Vol. 10. P. 425-433.

474. Bateman A., Holmes J. Psychotherapy training for psychiatrists: hope, resistance and reality // Psychiat. Bulletin. 2001. Vol. 25. P. 124-125.

475. Beck A. T. Depression : clinical experimental and theoretical aspects. New York, 2002. 342 p.

476. Beck A. T., Sho B., Emery G. Cognitive therapie depression. New York, 2003.304 p.

477. Begic D., Jokic-Begic N. Aggressive behavior in combat veterans with posttraumatic stress disorder // Mil. Med. 2009. Vol. 66, No 8. P. 671-688.

478. Beighton P., Bathfield C. A. Gibbal achondroplasia // J. Bone Jt. Surg. 2010. Vol. 63-B, No 3. P. 328-366.

479. Bellen P., Vanderick P. Allongement progressif sur fracture d'un femur dyschondroplasique (Maladie d'Oilier) par tuteur de Hoffmann en cadre // Acta Orthop. Belg. 2008. Vol. 44, No 4. P. 506-512.

480. Benazzi F. Can only reversed vegetative symptoms define atypical depression? // Eur. Arch. Psychiat. Clin. Neuros. 2002. Vol. 252, No 6. P. 288293.

481. Benazzi F. Is there a link between atypical and early-onset «unipolar» depression and bipolar II disorder? // Compr. Psychiat. 2003. Vol. 44, No 2. P. 102-109.

482. Benazzi F. Testing atypical depression definitions // Int. J. Methods Psychiat. Res. 2005. Vol. 14, No 2. P. 82-91.

483. Bernar A. Problems of the little people // Z. Orthop. 2009. Bd. 116, H. 3. S. 347-355.

484. Beutler L. E., Engle D., Mohr D. Predictors of differential response to cognitive, experiential and self-directed psychotherapeutic procedures // J. Consult. Clin. Psychol. 1991. Vol. 59. P. 333-340.

485. Bickel W. K., Giordano L. A., Badger G. J. Risk-sensitive foraging theory elucidates risky choices made by heroin addicts // Addiction. 2004. Vol. 99, No 7. P.855-861.

486. Bonewald L. F., Mundy G. R. Role of transforming growth factor-beta in bone remodeling : a review // Connect. Tiss. Res. 2009. Vol. 23. P. 201-208.

487. Bonhoeffer K. Die exogenen Reactionstypen // Arch. Psychiatr. Nervenkrankh. 1917. Bd. 58, H. 1-2. S. 58-71.

488. Borkovec T. D., Inz J. The nature of worry in generalized anxiety disorder // Behav. Res. Ther. 1990. Vol. 28. P. 153-158.

489. Brust J. C. Psychiatric effects of cannabis // Brit. J. Psychiat. 2002. Vol. 178. P. 116-122.

490. Brust J. S., Ford C. V., Rimoin D. L. Psychiatric aspects of dwarfism // Am. J. Psychiatry. 1976. Vol. 133, No 2. P. 160-164.

491. Burg M. M., Abrams D. Depression in chronic medical illness: The case of coronary heat disease // J. Clin. Psychol. 2001. Vol. 57. P. 1323-1337.

492. Burns T., Catty J., Watt H. International differences in home treatment for mental health problems. Results of a systematic review // Brit. J. Psychiat. 2002. Vol. 181. P. 375-382.

493. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it // Advances in Psychiat. Treatment. 2000. Vol. 6. P. 65-72.

494. Caffey J. Achondroplasia of pelvis and lumbosacral spine // Am. J. Roentgenol. 1958. Vol. 80, No 3. P. 449-457.

495. Canalis E. Bone-related growth factors // Triangle. 2008. Vol. 27, No 1. P. 11-19.

496. Case report : renal osteodystrophy in association with spinal stenosis in ahondroplasia / J. S. Ong et al. // Ir. J. Med. Sci. 2010. Vol. 165, No 3. P. 155156.

497. Caton J. Allongement des membres inferierus selon la technique d'Ilizarov. Analyse et résultats de l'etude multicentrique // Rev. Chir. Orthop. 2007. Vol. 77, Suppl. 1. P. 32-34.

498. Cattaneo R. Allongement chirurgical des sujets de petite taille : Traitement des inégalités de longueur des membres inférieurs et des sujets de petite taille chez l'enfant et ladolescent : symposium sous la direction de J. Caton (Lyon) /

499. R. Cattaneo // Ibid. 2007. P. 67-69.

500. Cattaneo R., Catagni M. A., Guerreschi F. Treatment of shortenings and nonunions of the humerus by Ilizarov method // Chir. Narz. Ruchu. 2009. T. 56, Suppl. 1. S. 288-290.

501. Chagh R., Manoudi F., Benhima I. et al. Association between diabetes and depression // Eur. Psychiat. 2008. Vol. 23. Suppl. 2. P. 245.

502. CoryelL W., Endicott J., Andreasen. N. C. Depression and panic attacks,// Am. J. Psychiatry. 2000. Vol. 145, No 3. P. 293-300.

503. Costa de Silva J. A. Placebo-controlled study of tianeptine in major depressive episodes //Neuropsychobiology. 1997. Vol. 35, No 1. P. 24-28.

504. Covino B. G., Bush D. F. Clinical evaluation of local anaesthetic agents // J. Anaesthesiol. 2009. Vol. 11, No 9. P. 137-144.

505. Crawford V., Clancy C., Crome I. B. Co-existing problems of mental health and substance misuse (dual diagnosis): a literature review // Education, Prevention and Policy. 2003. Vol. 10. P. 5-74.

506. Croft-Jeffreys C., Wilkinson G. Estimated costs of neurotic disorder in UK general practice // Psychol. Med. 1989. Vol. 19. P. 549-558.

507. Crome I. B., Myton B. Pharmacotherapy in dual diagnosis // Advances in Psychiat. Treatment. 2004. Vol. 10. P. 413-424.

508. De Ruiter C., Greeven P. G. Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample : convergence of interview and self-report measures // J. Person. Disord. 2006. Vol. 14, No 2. P. 162-170.

509. De Ureta Huertos A., Gomez C. E., Alonso M. J. A. Tanatophoric dwarfism. A case report // An. Esp. Pediatr. 1977. Vol. 10, No 2. P. 215-222.

510. Delbende C., Tranchnd-Bunel D., Tarozzo G. Effect of chronic treatment with the antidepressant tianeptine on the hypotalamo pituitary-adrenai axis // Eur. J. Pharmacol. 1994. No 2. P. 77-84.

511. Dendrinos G., Ioakimidis D., Kontos S. The treatment of infected tibial nonunions with Ilizarov techniques // The Second Congr. Europ. Feder. Nation. Ass. Orthopaed. Traumatol. Munich, 2002. P. 92.

512. Depression and Anxiety / D. L. Evans et al. // Eur. J. Pharmacol. 2007. No 4. P. 199-208.

513. Depression comorbid with anxiety : preliminary results from the WHO study on Psychological Disorders in preliminary Health Care / N. Sartorius et al. // British J. Psychiatry. Suppl. 2004. Vol. 168, No 30. P. 38-43.

514. Diagnosis and treatment of anxiety disorders : a physician's handbook / eds. T. J. McGlynn, H. L. Metcalf. Am. Psychiatr. Press, 2002. 118 p.

515. Differences in tolerance to intravenous Xylocaine and Citanest / S. Englesson et al. // J. Anaesthesin. 2009. Vol. 8, No 7. P. 67-71.

516. Dunkman Y. Die Osteomielitis und ihre Prognose // Ergebn. Chir. Orthop. 1939. Bd. 32. S. 527-565.

517. Durbin F., Oest W. Die operative Beinverlangerung. Technik, Indikation und Ergebnisse // Z. Orthop. 1983. Bd. 121, H. 6. S. 722-732.

518. Durbin F., Oest W. Die operative Beinverlangerung. Technik, Indikation und Ergebnisse // Z. Orthop. 1983. Bd. 121, H. 6. S. 752-754.

519. Effect of paternal age in achondroplasia, thanatophoric dysplasia and osteogenesis imperfecta / I. M. Orioli et al. // J. Med. Genet. 2007. Vol. 59, No 2. P. 209-217.

520. Egdahl R. N., Meguid N. M. The importance of endocrine and metabolic responses to shock and trauma // Crit. Care Med. 2009. No 6. P. 257-263.

521. Ellis A. Rational-emotive coupe Horary. New York, 1990. 211 p.

522. Erdincler P., Dashti R., Kaynar M. Y. Hydrocephalus and chronically increased intracranial pressure in achondroplasia // Childs Nerv. Syst. 2009. Vol. 13, No 6. P. 345-348.

523. Etude de revolution radiologique des osteomyelites aigues operees / H. Essaddam et al. // Rev. Chir. Orthop. 2010. Vol. 81, No 4. P. 356.

524. Evans K., Sullivan J. M. Dual diagnosis: counseling the mentally ill substance abuser. New York : Guilford, 2000. 141 p.

525. Evans M., Hollom S. D., De Rubeis R. J. Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression // Arch. Gen. Psychiatry. 2006. Vol. 49. P. 774-781.

526. Exner G. Beinlangendifferenz // Dtsch. Arzteblatt. 1977. Bd. 36. S. 21712177.

527. Fairbark H. A. Achondroplasia. Synonyms : Chondrodystrophia foetalis, micromelia// J. Bone Jt. Surg. 1946. Vol. 31-B. P. 600-607.

528. Folks D. G., Warnock J. K. Psychocutaneous disorders // Curr. Psychiatry Rep. 2004. Vol. 3, No 3. P. 219-225.

529. Fontaine G., Gourguechon A., Smith M. A dominant form of pseudoachondroplastic dysplasia. A familial case // Presse Med. 2009. Vol. 48. P. 3961-3963.

530. Foramen magnum stenosis and bilateral benign subdural collections in achondroplasia : case report / P. Mancuso et al. // J. Neurosurg. Sei. 2010. Vol. 38, No 4. P. 259-262.

531. Frankel S. A. Psychological complications of short stature in childhood. Some implications of the role of visual comparisons in normal and pathological development // Psychoanal. Study Child. 2006. No 51. P. 455-474.

532. Gabbard G. O., Kay J. The fate of integrated treatment. Whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist? // Am. J. Psychiat. 2001. Vol. 158. P. 19561963.

533. Ganel A. Leg lengthening in achondroplastic children // Clin. Orthop. 2007. No 144. P. 194-197.

534. Ganel A., Israeli A., Horoszowski H. Fatal complication of femoral elongation in an achondroplastic dwarf. A case report // Ibid. 2004. No 185. P. 69-71.

535. Gissen A. J., Covino B. G., Gregus J. Differential sensitivity of fast and slow fibres in mammalian nerve. Effect of carbonation of local anaesthetic // J. Anaesthesiol. 2010. Vol. 2, No 7. P. 17-21.

536. Goldring M. B., Goldring S. R. Skeletal tissue response to cytokines // Clin. Orthop. 2004. No 258. P. 245-278.

537. Gray R., Wykes T., Gournay K. From compliance to concordance: a review of the literature on interventions to enhance compliance with antipsychotic medication // J. Psychiat. and Mental Health Nursing. 2002. Vol. 9. P. 277-284.

538. Grawe K., Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen : Hogrefe Verlag fur Psychologie, 2004. No 229. P. 278-296.

539. Grebe H. Chondrodysplasia. Roma : Aanalecta Genet., 1955. P. 59-84.

540. Green B. L., Lindy J. D., Grace M. C. Psychological effects of toxic contamination. Individual and community responses to trauma and disaster // Cambridge Univ. Press. 1994. Vol. 20, No 5. P. 217-229.

541. Green S. A. Osteomyelitis The Ilizarov perspective // Orthop. Clin. North Am. 2010. Vol. 22, No 3. P. 515-521.

542. Gruszczynski W., Florkowski A., Tsirigotis K., Gruszczynski B. Organiczne uszkodzenie mözgu w psychiatrii i psychologii // Neurol, i neurochir. pol. 2005. Vol. 39, No 4. P. 455-456.

543. Gupta M. A., Gupta A. K. The use of antidepressant drugs in dermatology // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2010. Vol. 15, No 6. P. 512-518.

544. Gupta M. A., Gupta A. K. The use of psychotropic drugs in dermatology // Dermatol. Clin. 2009. Vol. 18. P. 711-725.

545. Hamilton M. The clinical distinction between anxiety and depression // The borderline between anxiety and depression. Leusden, Netherland : Medidact, 2001. P. 11-21.

546. Halbreich U., Kahn L. S. Atypical depression, somatic depression and anxious depression in women: Are they gender-preferred phenotypes? // J. Affect. Disord. 2007. Vol. 102, No 1-3. P. 245-258.

547. Hayashi N. The current status of personality disorders in psychiatry // Seishin. Shinkeigaku. Zasshi. 2000. Vol. 102, No 11. P. 1144-1156.

548. Hecht H., von Zerssen D., Wittchen H. Anxiety and depression in a community sample // J. Affect. Disord. 2002. Vol. 18. P. 1387-1444.

549. Henderson M. S., Swart H. A. Chronic osteomyelitis associated with malignancy // J. Bone Jt. Surg. 2009. Vol. 18, No 1. P. 56-60.

550. Higgitt A., Fonagy P. The prolonged benzodiazepine withdrawal syndrome // Acta Psychiatry Scand. 1990. Vol. 82. P. 165-168.

551. Hille B. Common mode of action of three agents that decrease the transient change in sodium permeability in nerves // Anesthesiology. 2006. Vol. 3, No 7. P. 275-280.

552. Holl V. D., Spranger J. Hypochondroplasia : clinical and radiological aspects in 39 cases // Radiology. 2009. Vol. 133, No 1. P. 95-100.

553. Hollon S. D., Shelton R. S., Loosen P. T. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression // J. Consult. Clin. Psychol. 1991. Vol. 59. P. 88-99.

554. Hood R. W., Edward J. Riseborgugh lengthening of the lower extremity by the Wagner method // J. Bone Jt. Surg. 1981. Vol. 63-B, No 7. P. 1122-1131.

555. Horton W. A. Fibroblast growth factor receptor 3 and the human chondroplasias // Curr. Opin. Pediatr. 2002. Vol. 9, No 4. P. 437-442.

556. Horton W. A., Rotter J. I., Rimoin D. L. Standard growth curves for achondroplasia // J. Pediatr. 2008. Vol. 93, No 3. P. 435-438.

557. Hosseinian M., Tagharrobi Z., Sharifi K. H. et al. Depression prevalence and its related factors in nursing homes elderly // Eur. Psychiat. 2008. Vol. 23. Suppl. 2. P. 245.

558. Hotopf M., Wadsworth M., Wessely S. Is «somatisation» a defense against the acknowledgment of psychiatric disorder? // J. Psychosom. Res. 2001. Vol. 50, No 3.P. 119-124.

559. Hug C. C. Improving analgesis therapy // Anesthesiology. 2010. Vol. 13, No 2. P. 195-200.

560. Hypochondroplasie, achondroplasie, tranatjphore Dysplasie als Folge von Mutationen des Fibroblastenwachstumsfaktorrezeptor 3 - Gens (FGFR3) / M. Hilbert et al. // Monatsschr. Kinderheilk. 2008. Bd. 146, H. 7. S. 687- 691.

561. Ilizarov G. A. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues : Part II. The influence of the rate and frequency of distraction // Clin. Orthop. 1989. No 239. P. 263.

562. Interet de la methode d'Ilizarov dans le traitement des pseudarthroses seches ou infectees de la jambe / R. Murga et al. // Rev. Chir. Orthop. 1995. Vol. 81, No 4. P. 361-362.

563. Juurlink, D. N., Herrmann N., Szalai J. P. Medical illness and the risk of suicide in the elderly // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 77. P. 1179-1184.

564. Kanfer F. N., Reinecker H., Schmelzer D. Selbstmanagement-Therapie. Berlin, 1991. 125 s.

565. Kernberg P., Weiner A., Bardenstein K. Personality disorders in children and adolescents. New York : Basic Books, 2000.

566. Keyes C. L. M. Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health // J. Consult. Clin. Psychol. 2005. Vol. 73. P. 539-548.

567. Keyes C. L. M., Ryff C. D. Somatization and mental health : a comparative study of the idiom of distress hypothesis // Soc. Sci. Med. 2003. Vol. 57. P. 1833-1845.

568. Khromov A. B., Cassell U., Dubey B. L. Some personality correlates of selected SIS Variables : russian experiences // SIS J. Proj. Psy. & Mental Health. 2006. Vol. 6, No 1. P. 35-46.

569. Koo J.Y., Ng T. C. Psychotropic and neurotropic agents in dermatology : unapproved uses, dosages, or indications // Clin. Dermatol. 2002. Vol. 20, No 5. P. 582-594.

570. Kraepelin E. Die Erscheinungsformen des Jrreseins. // Z. Neurol. Psychiat. 1920. Bd. 62-63. S. 1.

571. Kudryavtseva N. N. Agonistic behavior: Model, experiments, perspectives // Neuros. Behav. Physiol. 2000. Vol. 30, No 3. P. 293-305.

572. Lachman H. M. An overview of the genetics of substance use disorders // Curr Psychiat. Rep. 2006. Vol. 8, No 2. P. 133-143.

573. Langer L. D. Jr., Beals R. K., Solomon J. L. Acromesomelic dwarfism : manifestations in childhood // J. Med. Genet. 1977. Vol. 1, No 1. P. 87-100.

574. Lazarus A. A. Praxis der multimodalen Therapie. Berlin, 1995. 162 s.

575. Lazzarini L., Mader J. T., Calhoun J. H. Osteomyelitis in long bones // J. Bone Jt. Surg. 2004. Vol. 86-A, No 10. P. 2305-2318.

576. Le infezione locali post-operatoire in chirurgia ortopedica / M. Mariconda et al. // G. Ital. Ortop. Traumatol. 2010. Vol. 20, No 1. P. 17-23.

577. Lee C. S., Koo J. Psychocutaneous drug therapy // Semin. Cutan. Med. Surg. 2003. Vol. 22, No 3. P. 222-233.

578. Leslie I. A cannabis and a brain // Brain. 2003. Vol. 126, No 6. P. 12521270.

579. Linden M. Mental disorders in primary care // Adv. Psychosom. Med. 2004. No 26. P. 52-65.

580. Ljubic B., Milzsevic M. Elongacija ekstremitata kod patuljastog rosta aparatom Ilizarovu //10 Kongres udruzenja ortopede i travmatologa Jugoslavije s medunarodnim ucescem. Zagreb, 1990. S. 51.

581. Luckert B. P., Adams J. S. Calcium and phosphorus homeostasis in man. Effect of corticosteroids // Arch. Intern. Med. 1986. Vol. 136, No 11. P. 12491253.

582. Luders H. O., Noachtar S. Atlas and classifications of electroencephalography. New York, 2000. 208 p.

583. Lutter L. D., Longstein J. E., Winter R. B. Anatomy of the achondroplastic lumbar canal // Clin. Orthop. 2007. No 126. P.139-142.

584. Lynn J., Adamson D. M. Living well at the end of life: adapting health care to serious chronic illness in old age // Arlington : Rand. Health. 2003. 125 p.

585. Mahomed N. N., Spellmann M., Goldberg M. J. Functional health status of adults with achondroplasia // J. Med. Genet. 2008. Vol. 78, No 1. P. 30-35.

586. Mark H. P., Naomi M. S., John J. W. et al. Otto Combined Paroxetine and Clonazepam Treatment Strategies Compared to Paroxetine Monotherapy for Panic Disorder// J. Psychopharmacol. 2003. Vol. 17. P. 276-282.

587. Matsui Y., Yasui N., Kimura T. Genotype phenotype correlation in achondroplasia and hypochondroplasia // J. Bone Jt. Surg. 1998. Vol. 80-B, No 6. P. 1052-1056.

588. Maynard J. A., Ippolito E. G., Ponseti L. V. Histochemistry and ultrastructure of the growth plate in achondroplasia // Ibid. 1981. Vol. 63-A, No 6. P. 969-979.

589. McQuay H. J., Carroll D., Moore R. A. Postoperative orthopaedic pain the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks terms // J. Physiol. 2008. Vol.3, No 5. P. 37-99.

590. Mense S., Meyer H. Different types of slowly conducting afferent units in cat skeletal muscle tendon // Ibid. 2005. Vol. 28, No 5. P. 317-348.

591. Merle D'Aubigne R. Traitement des inégalités de longueur des membres inférieurs //Rev. Chir. Orthop. 1972. Vol. 58, No 1. P. 370-378.

592. Mersky H. Classification of chronic pain : description of chronic pain syndromes and definition of pain terms // J. Physiol. 2006. Vol. 35, No 7. P. 357-399.

593. More G., Duriez J. Osteotomie femorale d'allongement. Etude experimentale. Premier résultats // Rev. Chir. Orthop. 1973. Vol. 59, No 3. P. 229-238.

594. Mueller S. M., Bell W., Cornell S. Achondroplasia and hydrocephalus. A computerized tomographic, roentgenographic and psychometric study // Neurology. 2007. Vol. 27, No 5. P. 430-434.

595. Mutations in the transmembrane domain of FGFR3 cause the most common genetic form of dwarmfism, achondroplasia / R. Shiang et al. // Cell. 1994. Vol. 2, No 78. P. 335-342.

596. Mutations of the fibroblast growth factor receptor 3 gene in achondroplasia / F. Rousseau et al. // Horm. Res. 1996. Vol. 45, No 1-2. P. 108-110.

597. Novotny V., Faltus F. Tianeptine and fluoxetine in maior depressin : a 6-week randomised double-blind study // Human Psychopharmacology. 2002. Vol. 17, No 7. P. 299-303.

598. Noyes R., Clancy J. The prognosis of anxiety neurosis // Arch. Gen. Psychiatry. 1980. Vol. 37. P. 173-178.

599. Noyes R., Woodman C. Generalized anxiety disorder vs. panic disorder // J. Nerv. Ment. Dis. 1992. No 180. P. 369-379.

600. Oberklaid F., Danks D. M., Jensen F. Achondroplasia and hypochondroplasia. Comments on frequency, mutation rate and radiological features in skull and spine // J. Med. Genet. 2009. Vol. 16, No 2. P. 140-146.

601. Ohayon M. M., Lader M. H. Use of psychotropic medication in the general population of France, Germany, Italy, and the United Kingdom // J. Clin. Psychiatry. 2002. Vol. 63, No 9. P. 817-825.

602. Okuno A. Currert status of diagnosis and treatment of growth retardation // Hokkaido Igaku Zassi. 2006. Vol. 71, No 2. P. 145-150.

603. Ortman D. The dual diagnosis recovery textbook. Chicago ; New York ; Toronto : Contemporary Books, 2001. 341 p.

604. Paley D. Problems, obstacles and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique // Clin. Orthop. 1990. No 250. P. 81-104.

605. Palomo T., Archer T., Kostrzewa A., Beninger R. Comorbidity of substance abuse with other psychiatric disorders // Neurotoxy Research. 2007. Vol. 12, No l.P. 17-27.

606. Parfitt A. M. The cellular basis of bone turnover and bone loss // Ibid. 1987. No 127. P. 236-247.

607. Parker G., Hadzi-Pavloic D., Wilhelm K. Modeling and measuring the personality disorders // J. Person. Disord. 2002. Vol. 14, No 3. P. 189-198.

608. Peters L., Slade T., Andrews G. Comparison of ICD-10 and DSM-IV criteria for posttraumatic stress disorder // J. Traumatic. Stress. 1999. Vol. 12. P. 122139.

609. Pierre-Kahn A., Hirsch J. F., Renier D. Hydrocephalus and achondroplasia. A study of 25 observations // Childs Brain. 2004. Vol. 7, No 4. P. 205-219.

610. Plotsky P. M. Regulation of hypophysiotropic factors mediating ACTH secretion // J. Clin. Pharmacol. 2007. No 512. P. 192-206.

611. Pollack M. H., Otto M. W. Longitudinal course of panic disorder // J. Clin. Psychiatry. 1990. Vol. 51. P. 12-16.

612. Ponsetti L. V. Skeletal growth in achondroplasia // J. Bone Jt. Surg. 1970. Vol. 52-A. P. 701-716.

613. Price C. Limb lengthening for achondroplasia : early experience // J. Pediatr. Orthop. 2009. Vol. 9. P. 512-515.

614. Psichoneuroimmunology and psichosomatic medicine : back to the future / J. K. Kiecolt-Glaser et al. // Psichosom. Med. 2002. Vol. 64, No 1. P. 15-28.

615. Psychosomatics / H. G. Koenig et al. // Arch. Intern. Med. 2008. Vol. 148. P. 1929-1936.

616. Quitkin F. M. Depression with atypical features: Diagnostic validity, prevalence and treatment // J. Clin. Psychiat. 2002. Vol. 4, No 3. P. 94-99.

617. Rapee R. M., Barlow D. H. Chronic anxiety. New York, 1991. P. 173-186.

618. Reich J. The epidemiology of anxiety // J. Nerv. Ment. Dis. 1986. No 174. P. 129-136.

619. Reidbord S. P., Redington D. J. Nonlinear analysis of autonomic responses in a therapist during psychotherapy // Ibid. 2003. Vol. 181, No 7. P. 428-435.

620. Rogers J. G., Perry M. A., Rosenberg L. A. 10 measurement in children with skeletal dysplasia // Pediatrics. 2009. Vol. 63, No 6. P. 894-897.

621. Ronning O. Compensatory skeletal growth modifications // Stomatolog. 2007. Vol. 27, No l.P. 55-59.

622. Rosen C. S, Kuhn E., Greenbaum M. A., Drescher K. D. Substance abuse-related mortality among middle-aged male VA psychiatric patients // Psychiat. Service. 2008. Vol. 59. P. 290-296.

623. Roy N., Bless D. M. Personality traits and psychological factors in voice pathology: a foundation for future research // J. Speech. Lang. Hear. Res. 2005. Vol. 43, No 3. P. 737-748.

624. Sadock B. J., Sadock V. A. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiat. Lippincott : Williams & Wilkins Publishers, 2000. Vol. 3, No 1. P. 77-78.

625. Sartorius N. The economic and social burden of depression // J. Clin. Psychiat. 2006. Vol. 62. P. 8-11.

626. Schollner D. Neue Möglichkeiten der operativen Verlängerung des Oberschenkels//Z. Orthop. 1972. Bd. 110. S. 971-974.

627. Schourov V. A., Menschikova T. A. Local mechanical factors and limbs growth in achondroplasia // School Fund. Med. J. 1997. Vol. 3, No 2. P. 81-82.

628. Schnurr P. P., Spiro A., Paris A. H. Physician-diagnosed medical disorders inrelation to PTSD symptoms in older male military veterans // Health Psychol. 2000. Vol. 19. P. 91-97.

629. Scott D. B., Jebson P. J., Boyes R. N. Pharmacokinetics study of the local anaesthetic bupivacaine and etidocaine in man // J. Anaesthesiol. 2002. Vol. 8, No l.P. 17-21.

630. Scott D. B., McClure J. H., Giasi R. M. Effects of concentration of local anaesthetic drugs in extradural block // Ibid. 2009. Vol. 13, No 10. P. 117-164.

631. Shader R. I. Manual of psychiatric therapeutics. New York, 1998. P. 351381.

632. Shader R. I. Stress, fear and anxiety. Northvale, 1988. P. 73-96.

633. Shader R. I., Goodman M. Panic disorder // J. Clin. Psychopharmacol. 1982. Vol. 2. P. 2S-10S.

634. Shader R. I., Greenblatt D. I. Some practical approaches to the understanding and treatment of symptoms of anxiety and stress. New York, 1986. P. 597-619.

635. Siebert Ch. H., Arens St., Hansis M. The role of surgical trauma in the genesis of postoperative wound infections // The Second Congr. Europ. Feder. Nation. Ass. Orthopaed. Traumatol. Munich, 1995. P. 62.

636. Sillence D. O., Narton N. A., Rimoin D. Z. Morphologic studies in skeletal dysplasis // Am. J. Pathol. 1979. Vol. 96. P. 813-859.

637. Sinclair C. J., Scott D. B. Comparison of bupivacaine and etidocaine in extradural bock//J. Anaesthesiol. 2000. Vol. 3, No 1. P. 17-24.

638. Smith T. W., Glazer K., Ruiz J. M., Gallo L. C. Hostility, anger, aggressiveness, and coronary heart disease: An interpersonal perspective on personality, emotion, and health // J. Pers. 2004. No 72. P. 1217-1270.

639. Sommer A., Young-Wee T., Frye T. Achondroplasia-hypochondroplasia complex // Am. J. Med. Genet. 1987. Vol. 26, No 4. P. 949-957.

640. Soukup P., Hofmann F. Mitteilung uber die Anwendung einer Gleitplatte bei der Verlangerungsosteotomie // Beitr. Orthop. 1977. H. 4. S. 232-236.

641. Specht G. Zur Frage der exogenen Schadigungstypen // Z. Neur. Psychiatr. 1913. Bd. 19. S. 104.

642. Stamatakis M., Korovessis P., Nicolaou A. Changes in bacterial flora in relation to the antibiotics used over a period of eight (8) years // The Second Congr. Europ. Feder. Nation. Ass. Orthopaed. Traumatol. Munich, 1995. P. 64.

643. Stewart J. W., McGrath P. J., Quitkin F. M. Do age of onset and course of illness predict different treatment outcome among DSMIV depressive disorders with atypical features? // J. Neuropsychopharmacology. 2002. Vol. 26, No 2. P. 237-245.

644. Stoudemire A., Moran M. G., Fogel B. S. Psychosomatics // Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 31. P. 377-391.

645. Sukcharoen N. Sonographic prenatal diagnosis of heterozygous achondroplasia : a case report // J. Med. Assoc. Thai. 2004. Vol. 77, No 10. P. 549-553.

646. Surguladze S., Timms Ph., David A. Teaching psychiatric trainees compliance therapy // Psychiat. Bulletin. 2002. Vol. 26. P. 12-15.

647. Tamsen A., Sakurada T., Wahlstrom A. Postoperative demand for analgesis in relation to individual levels of endorphins and substance in cerebrospinal fluid // Anesth. Analg. 2009. Vol. 1, No 9. P. 29-39.

648. Tanaca H. Achondroplasia : recent advances in diagnosis and treatment // Acta Pediatr. Jpn. 2007. Vol. 39, No 4. P. 514-520.

649. Tennyson H., Levine N. Neurotropic and psychotropic drugs in dermatology //Dermatol. Clin. 2001. Vol. 19,No 1. P. 179-197.

650. Thomas G. Tianeptine in PTSD : a double-blind study versus placebo. Protocol and methodological issues //11 World Congress of Psychiatry : abstr. book. Hamburg, 1999. Bd. 15. S. 44-49.

651. Thompson B. M., Saklatvala J., Chambers T. J. Osteoblast mediate interleukin-1 stimulation of bone resorption // J. Exp. Med. 2010. Vol. 164, No l.P. 195-204.

652. Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression // Eur. J. Epidemiology. 2003. Vol. 18. P. 745—750.

653. Traitement chirurgical des osteomyelitis hematogenes chroniques. Une serie de 420 cas / M. Martini et al. // Rev. Chir. Orthop. 1994. Vol. 80, No 7. P. 642-650.

654. Tucker G. T., Mather L. E. Pharmacokinetics of local anaesthetic agents // J. Anaesthesiol. 2001. Vol. l,No3.P. 17-64.

655. Tverskoy M., Cozacov C., Ayache M. Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia // Anesth. Analg. 2009. Vol. 16, No 5. P. 295-315.

656. Van der Kooy K. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta-analysis // Int. J. Geriatric Psychiat. 2007. Vol. 11, No 4. P. 27-39.

657. Vertogradova O., Bannikov G., Konkov S. Personal characteristic in depressive patients // European Psychiatry. 1997. Vol. 12, No 2. P. 235.

658. Vertogradova O., Bannikov G., Konkov S. Stucture of personality and depressive disorder // Ibid. 1998. Vol. 13, No 14. P. 246.

659. Waintraub L., Septien L., Azoulay P. Efficacy and safety of tianeptine in major depression : evidence from a 3-month controlled clinical trial versus paroxetine // CNS Drugs. 2002. Vol. 24. P. 65-75.

660. Walker B. A., Murdoch J. L., McKusick V. A. Hypochondroplasia // Amer. J. Dis. Child. 1971. Vol. 122, No 2. P. 95-104.

661. Weise K., Hols U., Sauer N. Zweit-bis drittgradig offene Frakturen langer Rohrenknochen therapeutisches Management und Behandlunsergebnisse // Aktuel. Traumatol. 2009. Bd. 13, H. 1. S. 24-29.

662. Welensky A. O. Osteomyelitis : its pathogenesis symptomatology and treatment. New-York, 2008. 248 p.

663. White J. C., Sweet W. H. Pain and the neurosurgeon // Arch. Neurol. 2009. Vol. 10. P. 274-289.

664. William M., Gould M. D. Teaching psychocutaneous medicine // Arch. Dermatol. 2009. Vol. 140. P. 282-284.

665. Wynne-Davies R., Walsh W. K., Gormley J. Achondroplasia and hypochondroplasia. Clinical variation and spinal stenosis // J. Bone Jt. Surg. 2010. Vol. 63-B, No 4. P. 508-515.

666. Yamada H., Nakamura S., Taijma M. Neurological manifestations of pediatric achondroplasia// J. Neurosurg. 2001. Vol. 54, No 1. P. 49-57.