Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом методом управляемого чрескостного остеосинтеза



На правах рукописи

□Q345327G

Новиков Константин Игорьевич

ОПЕРАТИВНОЕ УДЛИНЕНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С НИЗКИМ И СУБЪЕКТИВНО НИЗКИМ РОСТОМ МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ь V, /) А

Курган - 2008

003453276

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук Владимир Иванович Шевцов

Багиров Актин Беюкович Волокитина Елена Александровна Соломин Леонидович Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Росмедтехнологий»

Защита состоится ¿¿'¿¿¿-v/-'^12008 года на заседании Диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (64014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан »

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Дьячков

Актуальность проблемы.

Проблема низкого роста в ортопедической практике занимает особое место. Несмотря нч достигнутый прогресс в области разработки и совершенствования методик оперативного удлинения конечностей и технических средств их реализации, количество пациентов, нуждающихся в увеличении длины конечностей, постоянно возрастает. Это обусловлено как ростом травматизма, так и увеличением количества больных с аномалиями развития скелета. (В .И. Шевцов, В .А. Шестаков, H.H. Онппко. 1985; J1.A. Попова, 1989;

A.M. Аранович, 1999; В.В. Салдин. 2000. Е.В. Динднберя. 2002; С.Price. 1989. J. Catón, 2006).

Из рассматриваемого контингента следует особо выделить больных ахондроплазией - одного из системных поражений скелета, обусловленного нарушением энхондрального роста длинных и коротких трубчатых костей. Сопутствующие этому микромелия, карликовый рост и деформации конечностей создают для больного многочисленные физические и социальные проблемы. (O.JI. Нечволодова, с соавт., 1973; Н.П. Бочков, 1978; Г.А. Илизаров.

B.И. Шевцов, В .А. Щуров, 1984, О.Л. Нечволодова, 1984: М.В. Волков. 1985: R.Aldegheri, 1991 ; Г.В. Дьячкова, 1991, 1995,2001:).

Наряду с ортопедическими больными в последние годы возросло число обращений соматически здоровых людей с просьбой об увеличении роста. В определенной степени это связано с изменением взглядов различных социальных групп на «достаточную» величину роста.

История удлинения длинных трубчатых костей насчитывает не один десяток лет. Первоначально оперативное удлинение костей конечностей выполнялось многоэтапно с применением травматичных костнопластических приемов, что вызывало трудности для врача и риск для больного, причём окончательный успех далеко не всегда был гарантирован (М.В. Волков, 1972; Г.А. Илизаров, 1983).

Предложенный Г.А. Илизаровым метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза впервые в истории ортопедии позволил комплексно решать проблему удлинения конечностей и устранения сопутствующих деформаций. Оптимизация условий регенерации и функционального восстановления удлиняемого сегмента были достигнуты благодаря надежной фиксации костных фрагментов, малой травматичности оперативного вмешательства, сохранению кровоснабжения удлиняемого сегмента и возможности ранней функциональной нагрузки на конечность. Следствием этого явилось резкое снижение сроков лечения, его травматичности, а также количества послеоперационных осложнений. (Г.А Илизаров., 1971, 1983; 1991; Г.А. Илизаров, В.И.Грачева, 1982; В,И. Шевцов, 1984; Г.С. Джанбахишов, 1989; Шевцов В.И., Попков A.B. 2001; В.А. Щуров, Т.И. Менщикова, 1993; A.B. Попков, О.В.Климов, 1999; D. Paley, 1988, 1991, 2002: J. Langlais, P. Mouton, 1991; R.Aldegheri 1991 ; Cattaneo, 1991 ; J. Catón, 1991,2006).

Практика использования метода чрескосгного остеосинтеза при лечении ортопедических больных открыла возможности его применения в эстетической хирургии. И если первоначально задачи косметической коррекции были только сопутствующими при удлинении конечностей у больных ортопедического профиля, "то в последующем они всё чаще служили поводом оперативной реконструкции (К.У. Кудзаев, 2000; A.A. Артемьев, 2002; O.A. Каплунов, 2006).

Однако вопрос о целесообразности удлинения конечностей у соматически здоровых пациентов до настоящег о времени остается дискутабельным. В рамках его решения признаются не разработанными и теоретически не обоснованными основные принципы построения тактики лечебного процесса, не определены допустимая, индивидуально показанная величина удлинения сегментов и её функциональная достаточность. Не изучено течение процесса дистракционного остеогенеза и особенности его проявления у пациентов с низким и субъективно низким ростом, не обоснована возможность оперативного удлинения сегментов конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза. Остаются не обобщенными причины возможных осложнений лечебного процесса, отсутсгвовуют практические рекомендации по их купированию и профилактике. Изложенное выше послужило поводом для проведенного нами исследования.

Цель исследования:

Разработать, обосновать и клинически апробировать единую систему оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и объективно низким ростом, как совокупность взаимосвязанных приёмов техники остеосинтеза, нарушения целое!ноет и костных сегментов и их последующей дозированной трансформации с максимально возможным восстановлением или сохранением анатомически правильных соотношений размеров туловища и длины конечностей.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие

Задачи исследования:

1. Разработать и обосновать основные принципы построения тактики лечебного процесса при оперативном удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом исходя из индивидуально показанной величины удлинения сегментов.

2. Разработать единую технологию удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающую оптимизацию и стимуляцию репаративных процессов на основе новых и усовершенствования известных методик управляемого чрескостного остеосинтеза.

3. Предложить новые и усовершенствовать известные технические средства управляемого чрескостного остеосинтеза для удлинения конечно-

4

стей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающие повышение их эксплуатационных характеристик и на основе этого - эффективность выполняемых лечебных мероприятий.

4. Изучить динамику состояния тканей конечностей в процессе их удлинения у пациентов с низким и субъективно низким ростом как основы для обоснования построения тактики лечебного процесса и оценки его эффективности.

5. Проанализировать типичные осложнения управляемого чрескост-ного остеосинтеза в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом и предложить меры по их купированию и профилактике.

Положения, вы нос им ые на защиту:

1. Метод управляемого чрескостного остеосинтеза, в совокупности дифференцированно используемых в рамках единой технологии методик и технических средств их реализации, обеспечивает достижение максимально возможного ортопедического и эстетического эффекта при лечении пациентов с низким и субъективно низким ростом.

2. Динамика течения дистракционного остеогенеза в ходе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом характеризуется схожестью отмечаемой на его различных этапах картины, что подтверждается фактом однотипности перестройки сформированных участков костного регенерата, приводящей к полному восстановлению статико-динам ической функции оперированной конечности.

Научная новшна исследования

Впервые в рамках взаимосвязанных приемов выполнения остеосинтеза, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной трансформации обоснована цельная система оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. Инструментальными методами исследования установлена схожесть течения репара-тивных процессов в тканях конечностей у рассматриваемых групп пациентов на различных этапах удлинения конечностей. Выявлена зависимость формирования дистракционного костного регенерата от выбранной тактики лечения и однотипная стадийность его органотипической перестройки как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что обеспечивает эффективность проведения курсов их медицинской реабилитации.

Новизна исследования подтверждается 26 техническими решениями, выполненными на уровне изобретений и полезных моделей РФ, 67 рационализаторскими предложениями, поданными РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илиза-рова.

Практически я значим осгь работы.

Впервые разработана, обоснована и клинически апробирована единая технология оперативного удлинения сегментов конечностей у пациентов с низким и субъект ивно низким ростом, включающая совокупность взаимосвязанных приёмов предоперационной подготовки, выполнения остеосинтеза. послеоперационного ведения. Её практическое использование при лечении названных категорий пациентов обеспечивает достижение максимально возможных ортопедического и эстетического результатов с восстановлением или сохранением анатомически правильного соотношения размеров туловища и длины конечностей. Вновь предложенные и усовершенствованные методики управляемого чрескостного остеосинтеза и технические средства их реализации обеспечивают возможность индивидуализации лечебного процесса в зависимости от особенностей ортопедической патологии и эстетических запросов пациентов.

Многообразие предложенных приёмов остеосинтеза и технических средств их реализации позволяют выбрать наиболее оптимальную методик}1 лечения исходя из проявлений патологического симптом оком плекса или эстетических запросов, а также индивидуальных особенностей организма пациентов, избежать развития послеоперационных осложнений.

Технологичность предложенных приемов и эргономические характеристики используемых при этом технических средств гарантирует их успешное применение в практике специализированных лечебных учреждениях ор-топедотравматологического профиля.

Публикации и внедрение результатов исследования.

Результаты настоящего исследования внедрены в клинике РНЦ «ВТО», включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при ФГУ «РНЦ «ВТО» для отечественных и иностранных специалистов в области ортопедии и травматологии. По материалам диссертационного исследования опубликовано 48 статей в специализированных периодических изданиях и в сборниках научных трудов. Подготовлено три слайдч|) ильма: «Билокальное удлинение бедра у больных с ахондроплазией», «Удлинение голени с целью увеличения роста» и «Билокальный дистракционный остеосинтез плеча у больных с ахондроплазией».

Разработанная технология удлинения конечностей внесена в реестр разрешенных к использованию на территории РФ медицинских технологии (регистрационный номер УД РХ-49698 от 21.12.2006).

Опубликованы методические рекомендации: «Удлинение бедра по Илизарову после ком пактотом ии на двух уровнях у больных с ахондроплазией» (1992), издано пособие для врачей: «Реабилитация людей с низким ростом» (1998).

Основные положения диссертационного исследования доложены на международных (Польша. Тунис, Мальта. Израиль. Испания, Китай. Канада, Египет, Армения) и региональных конференциях (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Курган. Пермь, Самара, Сургут. Хашы-Мансинск). а кжже на итоговых научно практических конференциях РПЦ «ВТО», на заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов (1992. 2000, 2001, 2005 и 2008 г.).

Объём иструкгура работы.

Диссертация состш из введения, восьми глав, заключения, выводов и практических рекомендации, 4 приложений, списка литературы и изложена на 257 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 126 рисунками и содержит 34 таблицы. Список литературы включает 495 источника, из них - 262 отечественный, 233 - зарубежных.

Диссертация выполнена по плану НИР Федерального гос\дарственного учреждения «Российском» научный центр «Восстановительная фавма-тология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»; номер г ос регистрации - 01.9.50006425.

Материал и методы исследования.

Работа основана на опыте удлинения конечностей у пациентов с низким (в основном больных ахондроплазией) - 107 человек в возрасте от 6 до 27 лет и пациентов с субъективно низким ростом - 131 человек в возрасте от 13 до 68 лет. Все пациенты были пролечены в клинике ФГУ «РНЦ «В Ю» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в периоде 1983 по 2007 год.

Из числа пациентов с низким ростом (больных ахондроплазией) дети и подростки школьного возраста составили большинство (95.4 %) от общего числа пролеченных больных. Средний возраст на начало лечения составил 13±2.6 лет.

Пациенты с субъективно низким ростом составили 55 % (131 человек) от всех пролеченных пациентов. Средний рост пациентов составлял у мужчин 162±3,8см, у женщин 156,2±4,6см.

При обследовании пациентов использовались клинический, рентгенологический. антропометрический, денситометрический и ультразвуковой методы исследования.

Давая оценку пролеченному контингенту пациентов, можно констатировать, что все они нуждались в увеличении роста как в силу системного заболевания (больные ахондроплазией), так и исходя из потребностей социально-бытового, профессионального и эстетического характера.

Общие принципы, показания и прошвопоказанпя к удлинению конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза у пациентов с ншким псубъективно ншким ростом.

Основой метода управляемого чрескостного остеосинтеза является направленное создание в тканях конечноаей условий дозированного напряжения после нарушения целостности составляющих их костных сегментов. Применительно к требованиям удлинения конечностей с целью увеличения роема ег о основные принципы выразились в нижеследующем:

1. Выполнение остеосинтеза с минимальным повреждением тканей, преимущественно в зонах естественных анатомических складок, при максимально возможном сохранении функциональной «свободы» мышечно-связочного аппарата;

2. Стабильная фиксация выделяемых фрагментов путём использования различных типов фиксаторов в одном модуле аппарата (спице-стержневые конструкции) и управление их положением в ходе удлинения адекватно реакции организма на создание условий дозированной тракции;

3. Сохранение кровоснабжения удлиняемого сегмента не только за счет питающего артериального русла, но и путём его механической стимуляции с созданием локальныхзон гиперемии тканей;

4. Использование различных приемов регуляции темна и ритма дозированной тракции фрагментов костей, исходя из складывающейся объективной клинической картины формирования костного регенерата и субъективных ощущений пациента:

5. Постоянное поддержание максимально возможной функциональной нагрузки на оперированную конечность путём стимуляции поведенческих стереотипов самообслуживания и использование средств Л ФК.

Одновременно это позволило уточнить показания и противопоказания к удлинению конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. которые в настоящее время могут быть сформулированы следующим образом:

- удлинение конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза показано при лечении больных с укорочением конечностей различной этиологии, в том числе осложненными сопутствующими осевыми деформациями, а также у соматически здоровых пациентов с субъективно низким ростом, с целью удовлетворения их социальных и профессиональных запросов при максимально возможном восстановлении или сохранении в результате удлинения анатомических соотношений размеров туловища и длины конечностей;

-абсолютным противопоказанием к оперативному удлинению конечностей являются соматические заболевания, исключающие возможность про-

ведения opiопедической операции, а также тяжелые психические расстроП-ства;

- 01 носшельным противопоказанием служат сосудистые и неврологические расстройства, инфекционные поражения тканей cei ментов конечностей и смежных суставов до момента их купирования.

Удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом выполнялось, как правило, в три этапа. Вместе с 1ем, у большинства пациентов с субъективно низким ростом по их желанию производилось увеличение длины только нижних конечностей, поэтому лечение таких пациентов производилось в один - два этапа.

Установлено, что на первом этапе целесообразно осуществлять удлинение нижних конечностей до получения соотношения размеров тела от Umbilicus до верхней поверхности черепа и от Umbilicus до подошвенной поверхности пяточного отдела стопы, как 3:5, а затем производить увеличение продольных размеров верхних конечностей до получения соотношения достигнутой на первом этапе величины роста пациента к величине размаха удлиненных верхних конечностей, как 1:1. Тем самым определены границы допустимой величины и оптимальная последовательность удлинения различных сегментов конечностей.

Изложенные выше принципы удлинения конечностей с целью увеличения роста и восстановления межсегментарных взаимоотношений, а также предложенные варианты построения тактики лечебного процесса у пациентов с низким и субъективно низким ростом являются этапом совершенствования метода управляемого чрескостного остеосинтеза. Будучи реализованы в рамках единой технологии удлинения конечностей, они позволили расширить показания к аппаратному лечению, сократить его продолжительность, избежать развития осложнений, нарушения локомоторной функции и осанки и тем самым улучшить функциональные и эстетические результаты лечения рассматриваемой категории пациентов.

Технология увеличения длины конечностей у пациентов с ншким и субъективно ншким ростом.

В основу разработанной технологии увеличения длины конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза положена установленная Г.А. Илизаровым общебиологическая закономерность, суть которой заключается в способности тканей отвечать на создаваемые в них условия напряжения регенерацией и ростом. Практическое использование данного эффекта обеспечило возможность удлинения конечностей путём направленного формирования костного регенерата необходимых размеров и формы. Для достижения этого выполняется следующий комплекс технических приемов.

В ходе предоперационном подготовки больные проходят всестороннее комплексное обследование, что обеспечивает максимально полное определение сом а I ического и ортопедического статуса.

Для удлинения конечностей используют «Набор деталей для чреско-стного осгеосингеза ио Илизарову» (зарегистрировано в госреестре медицинской техники за №29/12081001/3162-02). Для расширения функциональных возможностей аппарата нами предложены детали и инструменты, позволяющие рациональнее и оперативнее производить его монтаж. Усовершенствованы конструкции болтов, прокладочных шайб, приставок, кронштейнов, ключей, шарнирных узлов; разработана подставка для поддержания конечности.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют чрескостный остеосинтез удлиняемого сегмента конечности. При >том в случаях удлинения бедра для предупреждения контрактуры коленною сустава и профилактики подвывиха голени дополнительно производят фиксацию голени, причем целесообразно выполнять ее на двух уровнях.

13 то же время фиксацию проксимальных отделов берцовых костей при аномально высоком стоянии головки малоберцовой кости, что обычно отмечается у больных ахондроплазией, целесообразно осуществлять автономно.

Нарушение целостности удлиняемого костного сегмента имеет ряд особенностей, которые следует учитывать. Так, при остеотомии плечевой кости на уровне проксимальной трети плоскость ее сечения должна проходить через зон) прикрепления дельтовидной мышцы в средней части дельтовидной бугристости. Наряду с этим, при нарушении целостности большебер-цовой кости на проксимальном уровне со стороны прохождения сосудисто-нервного пучка, целесообразно формировать ее продольный отщеп, а затем уже выполнять поперечную остеотомию кости.

В послеоперационном периоде начиная с 4-6-го дня. производят удлинение сегмента путем дозированной тракции выделенных костных фрагментов с темпом 0,5-1,0 мм в сутки на каждом из уровней нарушения целостности кости. В то же время у пациентов в возрасте до 18 лет тракция фрагментов может быть начата и с 1-го дня после операции, но минимум в течение первых 10 дней ее осуществляют с постепенно и равномерно увеличивающимся темпом. В конце же периода тракции ее темп снижают в обратной последовательности. При удлинении сегментов конечностей у пациентов более старшего возраста может быть использована и «цикличная» тракция фрагментов. В этом случае её темп на каждом из уровней нарушения целостности кости постоянно меняют при сохранении среднего темпа тракции для всего сегмента в пределах 1,25 мм в сутки.

Наряду с варьированием темна трак'цип процесс формирования костного регенерата стимхлпруют путем временного изменения пространственно! о положения переметаемых костных фрагментов с последующей их установкой в строгом cooi всмствии с продольной осью сегмента. 'Гак. например, при полилокальном удлинении сегмента конечности после появления прп-5 на ков регенерации кости в зонах нарушения ее целостности перемещаемый промежуточный фpai \tein - одномомет о или дозировано - отклоняют от продольной оси кости на 10-15 градусов и в приданном положении осуществляют его тракцию на необходимую величину. По достижении последней, осевое отклонение промежуточного фpai мента устраняют, восстанавливая тем самым продольную ось костного сегмента. Осевую ориентацию проксимального и дистального фрагментов в ходе удлинения оставляют неизменной. сохраняя анатомически правильное соотношение их суставных поверхностей. Аналогичный эффект стимуляции форм ирования костного регенерата может быть достигну при «качателыюм» перемещении промежуточного фрагмента, а также при его тракции по спиралеобразной траектории.

Одновременно, для восстановления правильной осанки у больных ахондроплазией, при удлинении бедра на уровне его проксимальной трети направленно формируют антекурвационную деформацию с величиной угла, соответствующей величине избыточного лордоза поясничного отдела позвоночника.

Каждый из видов перемещения используют в соответствии с выраженностью остеогенных свойств организма. Так, осевое отклонение перемещаемого фрагмента целесообразно использовать у детей младшего возраста, «качательное» перемещение - у подростков и спиралеобразное - у взрослых пациентов.

По достижении необходимой величины удлинения сегметгга аппарат переводят в режим стабильной фиксации, которую поддерживают до перестройки участков сформированного регенерата в костную ткань, способную выдержать статико-динамическую нагрузку.

Наряду со стимуляцией процесса формирования и перестройки костного регенерата, в ходе удлинения конечностей выполняют комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития традиционно отмечаемых при чрескостном остеосинтезе послеоперационных осложнений, в частности контрактуры смежных суставов и сосудисто-нервных расстройств.

Так, уже на начальном этапе тракции фрагментов костей, начиная с 45-го дня, больному назначают параллельно выполняемые сеансы гипербарической оксигенации и акупрессуры. Сеансы гипербарической оксигенации на этом этапе проводят в режиме изопресии в течение 30 минут при рабочем давлении 1,2-1,3 ATA.

В ходе сеансов акупрессуры осуществляют механическое воздействие на рефлекторные проекционные зоны и на 4-5 аурикулярных биологически

11

активных точек, корреспондирующих соответствующий сегмент конечности. Курс параллельно выполняемых сеансов гипербарической оксигенации п акупрессуры, проводимы»" на начальном этапе тракции фрагментов, составляет 8-10 процедур.

В середине периода тракции фрагментов больному назначают курс препаратов миорелаксангов, снижающих повышенный тонус скелетных мышц, но не понижающих нервно-мышечной проводимости. Курс препаратов м иорелаксантов продолжают до конца периода тракции, а также в начале периода стабильной фиксации.

Одновременно в период завершения тракции фрагментов параллельно с курсом препаратов м иорелаксантов проводят второй курс гипербарическон оксигенации. Проведение этого курса обеспечивает сохранение положительной динамики метаболических процессов и повышает результативность медикаментозной терапии.

В середине периода фиксации (после завершения курса препаратов миорелаксантов) больному назначают повторный курс акупрессуры, состоящий из 10-15 сеансов, проводимых по изложенной выше схеме, а в конце периода фиксации - завершающий курс гипербарической оксигенации.

По достижении «зрелости» костного регенерата, что определяют на основе анализа оптической плотности его рентгеновского изображения, а также путем проведения «клинической пробы» на степень подвижности соединяемых им фрагментов кости, аппарат демонтируют.

Таким образом, разработанная технология удлинения конечностей в совокупности её конкретных приёмов и технических средств их реализации является эффективным способом регуляции роста, одинаково приемлемым как для пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом. Усовершенствованные приемы факции выделяемых фрагментов, возможность активного воздействия на регенераторные процессы оптимизируют течение дистрак-ционного остеогенеза. что предупреждает развитие послеоперационных осложнений и тем самым сокращает общие сроки медицинской реабилитации пациентов. Предложенное сочетание общехирургических приёмов управляемого чрескостного остеосинтеза с гипербарической оке иге нацией и приёмами акупунктуры улучшает общее состояние пациентов, снижает уровень болевых ощущений, повышает психоэмоциональный статус пациентов, что особенно выражено на завершающих этапах лечебного процесса.

Послеоперационное ведение. Возможные осложнения лечебного процесса, меры по их предупреждению и купированию.

У пролеченных нами 238 пациентов с низким (107) и субъективно низким (131) ростом использовалось девять вариантов, предусматривающих различные этапность и последовательность удлинения сегментов конечностей.

Одноэтапное лечение проведено всем 238 пациентам. Из них 131 пациенту с субъективно низким ростом в ходе этого этапа, как правило, проводилось параллельное одновременное (или последовательное) удлинение обеих голеней, что было достаточно для пациентов с субъективно низким ростом. Второй и третий этап удлинения были характерны для пациентов с низким ростом, которые составляли подавляющее большинство (96.1%). В четыре и пять этапов проведено лечение 28 пациентов. Как правило, это были те случаи, когда в силу возрастных особенностей пациентам требовалось добавочное удлинение ранее удлиненных конечностей. Одновременно с этим решалась и задача компенсации вторичных деформации. Таким образом, общее количество этапов при удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом равнялось 444. Из них 306 этапов (68,9 %) приходится на долю пациентов с низким ростом (преимущественно больных ахондроплазней) и 138 (31,1 %) выполнено у пациентов с субъективно низким ростом.

Наиболее часто нами применялась методика билокалыюго дпетрак-цонного остеосинтеза. Практически она была использована на всех этапах удлинения конечностей у пациентов с низким ростом и более чем в половине случаев у пациентов с субъективно низким ростом. Что касается вариантов удлинения, то наибольшее количество пациентов с низким ростом (максимальное число этапов удлинения) пролечено с использованием вариантов, предусматривающих одноэтапное, перекрестное, одновременное и одноэтапное, перекрестное, последовательное удлинение контралатеральных бедра и голени. Из общего числа этапов удлинения конечностей в указанной группе пациентов на долю использования этих вариантов приходится 58,8 % (180 этапов). У пациентов с субъективно низким ростом наиболее часто применялись варианты одноэтапного, одновременного или последовательного удлинения обеих голеней (90,6 %, 125 этапов). Причиной этого явилось желание пациентов добиться одноэтапного увеличения роста, причем на максимально возможную величину. Исходя из функционально приемлемой величины нарушения данного соотношения мы считаем допустимым удлинение голеней на 5-7 см, что и было осуществлено в подавляющем большинстве случаев. В то же время у пяти пациентов (7,3 %, 10 этапов) увеличение длины нижних конечностей было выполнено на величину от 13 до 20 см за два этапа, путем перекрестного, одновременного пли последовательного удлинения контралатеральных бедра и голени.

Продолжительность дозированной тракции фрагментов была прямо пропорциональна величине удлинения. Однако при этом следует выделить периоды временной остановки тракции, снижение её темпа, что естественно увеличивало продолжительность периода активного остеосинтеза. Целесообразно отметить, что при одинаковых величинах удлинения всех рассматриваемых сегментов запланированный уровень несколько быстрее достигали у

пациентов детского и подросткового возраста. Эго было обусловлено возможное! ыо увеличения у них среднесуточного гемпы тракции, в среднем -на 0.2-0.3 мм в сутки. Такое уиечичение темпа у пациентов этой группы мы считаем оправданным в сил) о!мечаемой в этом возрасте повышенной регенераторной активности тканей. В остальных случаях - у пациентов старших возраст ных групп - превышение среднесуточного темпа тракции фрагментов в 1,0 мм в сутки мы считаем неоправданным. В то же время, колебание темпа тракции в пределах 0,5-1,25 мм в сутки на различных этапах активного остеосинтеза является одним из эффективных приемов стимуляции дистракцион-ного осчео! енеза.

Средние сроки дозированной тракции фрагментов при удлинении сегмешов конечностей у нацистов с низким и субъективно низким ростом составили: для бедра - 64.3±4.7. для голени - 78,6±14,1, для плеча - 66,1±7,9 дня; продолжительность однолапной тракции контралатеральны.х бедра и голени - 71,2±4,8дня.

В целом следует подчеркнуть, что как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом удлинение сегментов конечностей методом ди-стракционного остеосинтеза протекало однотипно и характеризовалось схожей реакцией на осуществляемое механическое воздействие.

Продолжительность периода стабильной фиксации зависела от достигнутой величины удлинения. При этом, как это уже отмечалось, более быстрая органотипическая перестройка регенерата имела место при его меньших продольных размерах. В л их условиях при удлинении конечности с использованием методики билокального остеосинтеза, при одинаковой величине удлинения сегментов, сроки фиксации были меньше, чем при такой же величине удлинения в случаях применения методики монолокального остеосинтеза. Так. при одинаковой одноэтапной величине удлинения голени (68 см). средняя продолжительность фиксации у пациентов с субъективно низким ростом при билокальном остеосинтезе составила 105,7±31,4. а при монолокальном - 117,9±36,1 дня. Как и при анализе продолжительности периода тракции, нами выявлена закономерность снижения продолжительности периода фиксации в случаях применения вариантов одноэтапного последовательного удлинения в сравнении с вариантами одноэтапного одновременного удлинения сегментов.

Средняя продолжительность периода стабильной фиксации при удлинении сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом составила: для бедра - 84.9±21,6, для голени - 98,4±11,5, для плеча -58,5±10,4 дня; при использовании варианта перекрестного удлинения контра-латерального бедра и голени - 90,2±29,8 дня.

В целом, продолжительность одного этапа аппаратного лечения у рассматриваемых категорий пациентов составила: при удлинении бедер -175.1 ±31,9 дня, при удлинении голеней - 186,2±23,7 дня, при удлинении плеч

14

- 126,6±23.5 дня: при перекрестном удлинении конгралатеральных бедра и голени - 181,7±29.8 дня.

С учетом периода первичной реабилитации общая продолжительность стационарног о лечения при удлинении конечностей у пациентов с низким ростом при грехэтапном курсе составила - 489.2±48.9 дня; у пациентов с субъективно низким ростом при. как правило, одноэтапном к\рсе -190,9±27,2 дня.

Таким образом, послеоперационное ведение больных в условиях использования метода управляемого чрескостного остеосинтеза является основным этапом решения задач увеличения размеров конечностей. Разработанные для этого специальные приемы, включающие изменение темпа и ритма тракционных усилий, а также и их направления, приводящие к изменению пространственной ориентации перемещаемых костных фрагментов, обеспечивают направленную стимуляцию течения дистракционного остео[енеза. Это позволяет во всех случаях достигать планируемой величины удлинения и исключить развитие осложнений, связанных с различными формами отклонений течения остеогенеза. Одновременно этим обеспечивается одношп-ность течения репаративных процессов как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что находит свое выражение в сходности сроков удлинения сегментов на сопоставимую величину и продолжительности последующего периода органотиппческой перестройки сформированных участков костного регенерата. Предложенные нами модификации методик би- и монолокального остеосинтеза в форме различных вариантов удлинения позволяют в максимальном объеме индивидуализировать тактику построения лечебного процесса, сделать его приемлемым для пациентов, в том числе и для соматически здоровых людей. Достигаемые с помощью разработанной технологии клинические результаты делают обоснованной и относшельно высокую продолжительность лечения. Последнее полностью нивелируется увеличением роста до 15-20 % от исходного, при максимально возможном восстановлении или сохранении анатомических взаимоотношений размеров конечностей и туловища, что особенно выражено у больных ахондроплазией. которые в результате проведенного лечения приобретают новое качество жизни.

Предлагаемая технология при правильном соблюдении составляющих ее приемов и последовательности их выполнения практически полностью исключает развитие традиционных для оперативного удлинения конечностей осложнений. Вместе с тем, возможные ошибки и несоблюдение техники выполнения остеосинтеза могут привести к их развитию.

Типичным осложнением при использовании метода чрескостного остеосинтеза является воспаление мягких тканей, которое встретилось (в обеих группах) в 31 случае (в 6,9 % от общего количества проведенных этапов лечения). Причинами данного осложнения являются: ослабление натяжения спиц,

15

недостаточный ¡апас кожи, создаваемый между прилежащими к зоне удлинения опорами, нарушение асептики в послеоперационном периоде, а также высокая скорость вращения дрели во вр-^мя проведения спиц, приводящая к ожогу тканей. При 01сутствии эффекта ог проводимых противовоспалительных мероприятий спицу, вокруг которой имейся очаг воспаления, следует удалить и, после его купирования, при необходимости, перепровести вновь.

Нервно-сосудистые расстройства наблюдались у 21 пациента (в 4,7 % от общего количества этапов лечения) чаще всего в виде нейропатии малоберцового нерва Их причиной является несоблюдение (превышение) темпа тракции, несвоевременно и грубо выполненное устранение угловых и торсионных деформаций. Выявив признаки осложнения, целесообразно на 3-5 дней прекратить тракцию и в дальнейшем проводить ее с меньшим темпом. Для купирования осложнения больному назначали курсы нейрогропных препаратов, витаминотерапии.

Контрактуры суставов мы наблюдали у 60 пациентов (в 13,5 % от общего количества проведенных этапов лечения). Для профилактики данного осложнения назначали регулярные занятия ЛФК.

При появлении признаков преждевременной консолидации кости следует провести контрольную рентгенографию, а также «клиническую пробу» на подвижность фрагментов относительно друг друга. В тоже время преждевременный демонтаж аппарата может стать причиной развития деформации сегмента на уровне сформированного костного регенерата. Данное осложнение мы наблюдали у 16 пациентов (в 3,6 % от общего количества проведенных этапов лечения). Во избежание )1 ого осложнения при принятии решения о завершении остеосинтеза, наряду с анализом рентгенологического материала, следует проводить клиническую оценку степени подвижности отломков в зоне регенерата, а после демонтажа аппарат в течение первых 34 недель использовать, особенно при больших величинах удлинения, дополнительные средства иммобилизации.

В 26 случаях (в 5,9 % от общего количества проведенных этапов лечения) было отмечено развитие деформаций стоп. Причиной данного осложнений явилось несоблюдение пациентами режима двигательной активности и регулярности занятий ЛФК (особенно при удлинении свыше 8-9 см). Данное осложнение купировалось методом ЛФК. Профилактикой этого осложнения, помимо систематических занятий ЛФК. служит использование эластического стоподержателя.

Значимых осложнений общесоматического плана, повлиявших на течение и результаты лечебного процесса при удлинении сегментов конечностей, в нашей практике не встретилось.

В целом, встретившиеся в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом осложнения являлись типичными для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, были однотипны и име-

16

ли схожие клинические проявления в обеих рассматриваемых группах, носили. как правило, локальный характер, устранялись непосредственно в ходе выполнения лечебных мероприятии и не оказали существенного влияния на их результаты.

Динамика показателей параклинических методов обследования в \оде удлинения конечностей у пациентов с низким и еуб|>екгнвно низким ростом.

Параклинические методы исследования, имеются в виду данные рентгенологии, денситометрии и усльтрасонографии, дополняя друг друга, объективизируют каргину оперативного удлинения конечностей, служат основой для мотивированного изменения тактики лечебного процесса на всех его этапах, позволяют избежать возникновения осложнений или свести к минимуму их проявления, повысить качество конечного результата.

В наших наблюдениях через 10 дней тракции выделенных фрагментов на рентгенограммах определяются редкие единичные плотные включения. Данная картина отмечалась как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом.

У подростков 13-15 лет, больных ахондроплазиен. при удлинении бедра в этот период определяли мелкие включения с облаковидыми тенями как в проксимальной, так и в дистальной трети, что свидетельствовало об ускоренном процессе регенерации.

Через 30 дней тракции отмечалась периосталытая реакция, более выраженная по передней и медиальной поверхности удлиняемого костного сегмента; регенерат был представлен единичными плотными включениями в сочетании с нежными облаковидными тенями. У подростков с низким ростом он представлен продольно ориентированными костными балками, которые в этот период ещё отсутствуют у пациентов с субъективно низким ростом. К этому времени выявляется картина «зональности» формирующегося костного регенерата, что находит своё выражение в повышении рентгенконтрастности его участков, непосредственно прилегающих к противостоящим концам отломков, и чётко определяемой менее контрастной зоны соединительнотканной прослойки регенерата в его центральной части.

На 45-й день тракции структура регенерата представлена продольно ориентированными костными балками; ближе к проксимальному фрагменту она приближается к материнской кости и представлена скоплением костных балок. Четко прослеживается «зональность» регенерата, особенно у детей и подростков, на всех удлиняемых сегментах. У детей по всей площади регенерата определяются продольно ориентированные костные балки, структура их равномерная. У подростков, больных ахондроплазиен, при удлинении плеча количество костных балок несколько выше, они лежат более плотно.

В конце периода до$ированном тракцпп фрагментов (на 50-60-й день) ре1енерат представлен продольно ориентированными костными балками, его пломюсть на полюсах приближается к пчотносги материнской кости, при лом центральная часп» выглядит несколько разряженной; у концов фрагмен-юв прослеживается ячеистая структура. К этому же сроку отмечается появление признаков формирования кортикальной пластинки на прилежащих к «ма!ерпнской» кости участках костного регенерата. Это находит своё выражение в появлении тонких, более рентгенкоитрастных теней, ограничивающих контур регенерата на этих участках. Анало! ичная картина наблюдается у де1ей в группе с низким ростом на всех удлиняемых сегментах. У подростков ренп енологическая картина регенерата отличайся только тем, что продольно ориентированные костные балки в некоторых частях регенерата склонны к слиянию и регенерат выглядит более плотным, чем у детей в этой группе и у пациентов с субъективно низким ростом.

К концу первою месяца фиксации костные балки продольно ориен-шрованны, равномерно распределены по всему регенерату и имеют склон-нос 1ь к слиянию в продольно ориентированные островки; кортикальные пластинки становятся более плотными, на участках, прилежащих к концам отломков, их толщина соответствует толщине кортикальных пластинок материнской кости. В гоже время, в зоне бывшей соединительнотканной прослойки их формирование к этому периоду ещё продолжается, что находит своё выражение в некотором их истончении. У детей с ахондроплазией в этот период несколько разрежена центральная часть регенерата. У подростков в группе пациентов с низким ростом не: особых отличий от приведенной рентгенологической картины.

К 40-50-му дню фиксации в центральной части регенерата количество коечных балок уменьшается, его центр представлен крупными ячейками; у детей по своей структуре он мало чем отличается от материнской кости; появляются признаки формирования костномозгового канала. Характерным является образование сплошной кортикальной пластинки по обеим сторонам рентгеновского изображения удлиненного участка кости.

После снятия аппарата ширина регенерата при нормальном течении дисчракционного остеогенеза несколько превышала ширину средней трети диафиза материнской кости; он имел крупноячеистую структуру, костные балки по направлению к центральной части регенерата были истончены, определялось дальнейшее оформление контуров костномозгового канала.

Характерные для дистракционного удлинения признаки остеопороз-ности кости проявлялись начиная со второго месяца (45-50-й день) приложения тракционных усилий. Это было типично как для больных ахондроплазией. так и для пациентов с субъективно низким ростом.

Из числа рентгенологически определяемых анатомических изменений в процессе удлинения в обеих рассматриваемых группах пациентов следует

18

отметить сужение суставной щели суставов удлиняемых консчносюП. что, как правило, имело место в конце периода активного остеосинтеза.

Через шесть месяцев после снятия аппарата структура удлиненного участка характеризовалась хорошо выраженной картиной формирования кортикальной пластинки; отмечаемое на этапе удлинения сужение суставной щели суставов конечности полностью нивелиру с:ся.

Через 1,5 года отмечалась полная перестройка регенерата в полноценную кость с восстановлением костномозгового канала на всем его протяжении.

Изложенное позволяет обоснованно констатировать, что динамика рентгенологических данных удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом характеризуется однотипностью ренненологи-ческнх характеристик дистракционного остео! енеза и включает в себя на различных этапах типичные проявления формирующегося костного регенерата с его характерной зональностью и признаками органотипической перестройки. Имеющиеся отклонения по срокам формирования регенерата и особенностям проявления его рентгенологической картины, при соблюдении технологии удлинения, обусловлены возрастом пациента (регенераторной потенцией организма) и не зависят от его соматического статуса.

Анализ показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) костей голени у пациентов с низким ростом в различных возрастных группах до лечения показал, что эти показатели достоверно не отличались. При этом плотность минеральных веществ в верхней трет и удлиняемого сегмента была существенно меньше, чем в средней и несколько больше, чем в нижней.

Для бедренной кости характерным является то, что показатели МПКТ имели четкую тенденцию к увеличению соот ветственно возрастным группам. Значения МПКТу пациентов с низким ростом в возрастной группе 18-20 лет практически не отличались от данных возрастной группы 14-17 лет. за исключением параметров в нижней трети. Показатели МПКТ на различных уровнях бедренной кости существенно не отличалась от аналогичных показателей в костях голени. Это характерно для всех возрастных групп.

У пациентов с субъективно низким ростом отмечалась аналогичная картина показателей МПКТ как в костях голени, так и бедра с соответствующим и изменениями в возрастных группах.

Через 60 дней тракции у пациентов с низким ростом плотность минеральных веществ во всех отделах удлиняемой голени была снижена по сравнению с дооперационными показателями на 3545 % в верхней и нижней третях, и на 15-20 % - в средней трети.

В группе пациентов с субъективно низким ростом к 60-му дню тракции значения МПКТ в области регенерата составили 0,441 ±0,13 г/см2 (р<0.01).

В период фиксации (60-80 дней) показатели МПКТ в зоне регенерата увеличивались до 0,816±0,22 г/см2 (р>0,05) в группе пациентов с низким рос-

19

том и до 0.826±0,17 г/см2 (р>0.()5) - у пациентов с субъективно низким ростом в сравнении с периодом тракции, но оставались ниже предоперационных значении в обеих группах (р<0.04).

Через I месяц после снятия аппарата МПКТу пациентов с низким ростом в возрасте 6-8 лет на удлиняемой голени была ниже на всех уровнях по сравнению с дооперационным периодом на 25-30 %, в возрасте 9-13 лет -на 33 % в верхней трети. По сравнению с периодом фиксации увеличивалась на 5 % (р>0,05), одновременно оставаясь меньше предоперационных значений (р<0.04).

Через 1,5 года после сняшя аппарата у детей 6-8 лет минеральная плотность костной ткани на всех участках берцовых костей примерно одинакова (0,552-0,679 г/см"), на уровне новообразованного участка кости - 0,3760,452 г/см2.

В возрастной группе 9-13 лет через 2 года после снятия аппарата плотность минеральных веществ в нижней трети костей голени снижена rio сравнению с показателями на уровне средней и верхней третями. Через 3 года в сравнении с дооперационным периодом достоверных отличий плотности минеральных веществ на всехуровнях нами не обнаружено.

В возрасте 14-17 лет через 1 месяц после снятия аппарата минеральная плотность костной ткани на различных уровнях удлиняемой голени была ниже на 22-42 %. В более старшем возрасте (18-20 лет)- на 5-14 %. В этой же возрастной группе через год после снятия аппарата показатели минеральной плотности костной ткани на 15-30 % ниже для нижней трети бедренной кости. Через 3 года - на всех уровнях не отличаются от дооперационных. Через 6-8 лет - в пределах дооперационных. У взрослых пациентов через 2, 4 и 6 лет показатели МПКТв пределах возрастных параметров.

У пациентов с субъективно низким ростом динамика изменений МПКТ после снятия аппарата соответствовала таковой у пациентов с низким ростом, но показатели увеличивались на 24 % rio сравнению с периодом фиксации (1.018±0,21 г/см2, р>0,05). В сравнении с предоперационными значениями достоверных отличий также не выявлено.

Таким образом, у пациентов с низким и субъективно низким ростом отчетливо прослеживается однотипная динамика показателей МПКТ на различных этапах лечения. Эта динамика характеризуется постепенной деминерализацией костной ткани, пик которой приходится на 60-65-й день тракции с последующим, начиная с этапа фиксации, восстановлением минеральной плотности костей до исходного уровня в отдаленном послеоперационном периоде. Имеющиеся различия обусловлены возрастом пациентов и не зависят от их соматического статуса.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ), формируемый в процессе удлинения костный регенерат представляет собой акустически бла-

гоприятную среду уже с первых днем удлинения, что позволяет оценивать его структурное состояние.

Через 10 дней тракции регенерат визуализируется в виде неорганизованной структуры.

Через 20-30 дней протяженность эхопозитивной зоны регенерата увеличивается до 2-3 мм соответственно выбранным темпам тракции. У проксимального и дистального отломков материнской кости отмечакися эхопризна-кп формирования начальной эндостальноП реакции. При поперечном сканировании визуализируется скан овальной формы без четкого контура с небольшим числом .пшенных структур средней эхоплотности.

Через 65 дней дпетракции эндостальная реакция регенерата хорошо выражена. В интермедиарной области увеличивается число линейных гипе-рэхогенных структур. Такая структура peí енерата, его эхоплог ность соответствует нормальной осгеогенной активности.

Через 30 дней фиксации эхоплотность эндостальной и интермедиарной областей увеличивалась, через 60-65 дней на всем протяжении регенерата визуализировалось сужение эхопозитивной зоны регенерата и формирование коркового слоя.

Через 10 дней после снятия аппарата на всем протяжении регенерата визуализировался кортикальный слой, несколько неровный, неоднородный по структуре. Глубина проникновения ультразвука составляла 22 мм. Нормальный уровень репаративной активности, как правило, визуализировался в процессе всего периода лечения.

Отмеченная выше картина была характерна для пациентов различных возрастных групп, как с низким, так и субъективно низким ростом.

Реже встречается высокая степень активности остеогенеза (как правило. у пациентов 16-25 лет), когда эхоплотность продольно ориентированных гиперэхогенных структур регенерата уже к концу первого месяца тракции составляет 50-63 усл. ед.

При исследовании мягких тканей неудлиненного бедра последние имели характерную неоднородную структуру с пучками мышечных волокон в виде продольных эхопозитивных сигналов, четко дифференцировались межмышечные перегородки. Отличительной особенностью анатомического строения мышц бедра у больных ахондроплаз ней является их конусовидная форма, что связано с массивностью проксимального отдела по сравнению с дистальным.

Удлинение сегментов конечностей сопровождается появлением признаков дезорганизации мышечной структуры, что является характерным для всех групп мышц. Так, через 10-15 дней тракции происходит нарушение мышечной «исчерченности». К концу периода тракции (60-80 дней) структура мышц становится «размытой», контуры неровными, нечеткими, отсутствуют четкие границы между структурными элементами. Наряду с этим, в период

21

факции и фиксации происходит увеличение толщины соединительнотканных прослоек между пучками мышечных волокон. В частности, это выражается в характерном нарушении исчерченности, дифференцировки мышц, увеличении количества соединительной ткани в передней i руппе мышц голени и передней группе м ы шц бедра.

После удлинения угол наклона мышечных волокон в m. rectus и т. ¡п-tennedius значительно уменьшается. Менее выраженные структурные изменения визуализируются в массивных мышцах. Через 1-2 года после удлинения характерная конусовидная форма мышц исчезает, m. rectus и т. intermedins имеют более правильную, вытянутую форму. Анализ сонограмм показал, что эхоплотность передней группы мыши бедра увеличивается на 30 %.

Изложенные выше результаты ультразвукового исследования при оценке состояния тканей конечностей в процессе и после их удлинения у пациентов с низким и субъективно низким ростом позволяет констатировать, что формирование костного регенерата при создании в тканях оперированной конечности условий напряжения, при различных типах регенераторной активности, характеризуется типичной картиной с участками различной эхопо-зтттивной плотности тканей. Эта картина проявляется первоначально в слабо выраженных признаках эхопозитивной плотности в зоне межотломкового диастаза с постепенным переходом до соответствия их эхоплотности прилежащих неповрежденных участков костной ткани - после завершения этапа фиксации и демонтажа аппарата. Причём степень такого восстановления прямо пропорциональна срокам завершения удлинения конечностей и характерна для обеих рассматриваемых групп пациентов. Отмечаемые структурные изменения мышечной ткани носят обратимый характер и с течением времени полностью восстанавливаются.

В целом, динамика данных рентгенологических, денситометрическпх и ультразвуковых исследований подтверждает идентичность течения репара-тивных процессов в тканях конечностей при их удлинении методом управляемого чрескостного остеосинтеза. что делает обоснованным применение используемой технологии оперативного удлинения конечностей как у пациентов с низким, так и субъективно низким ростом.

Результаты лечения пациентов с низким и субъективно низким ростом методом управляемого чрескостного остеосинтеза.

Для оценки результатов лечения нами использовались следующие критерии.

Под «отличным» результатом лечения мы понимали такой результат, при котором достигалось запланированное увеличение длины сегментов конечностей с максимально возможным восстановлением пропорциональности длины конечностей размерам туловища или с частичным нарушением такой

22

пропорциональности при обязательном сохранении функциональной пригодности конечностей, отсутствии деформаций и ограничения движений в суставах и полной удовлетворённости пациента результатами лечения.

Как «хороший» оценивался нами результат лечения, при котором достигалось запланированное удлинение конечностей с нарушением пропорциональности длины конечностей размерам туловища, приводящим к частичному ограничению функции конечностей, выражающемуся в недостижении (у больных с низким ростом) или в нарушении (у пациентов с субъективно низким ростом) правильности походки в сочетании с наличием остаточных деформаций сегментов до 3-5 градусов и 01 раничением движений в сусмавах до 5-10 градусов, при неполной удовле! ворённости пациента результатом лечения.

Как «удовлетворительный» интерпретировался нами результат лечения, при котором удлинение конечностей было произведено на величину до 75 % от запланированной в сочетании с наличием ос га точной деформации сегментов до 5-10 градусов, ограничением движений в суставах до 10-15 градусов, при част ичной удовлетворенности пациента результатом лечения.

«Неудовлетворительным» признавался резулыат. при котором удлинение конечностей было произведено на величину менее 75 % от запланированного уровня в сочетании с наличием деформаций сегментов более 10 градусов, ограничением движений в суставах более 15 градусов, а также неудовлетворенностью пациента результатом лечения.

В то же время при оценке результатов лечения на отдельных этапах, что имело место у пациентов с низким ростом (больных ахондроплазией) допускалось сохранение сопутствующих деформаций конечностей, если устранение таковых планировалось на последующих этапах лечения.

У большинства пациентов с низким ростом средняя величина удлинения отдельных сегментов составила 7±2,8 см. При этом у пациентов детского и подросткового возраста оно было выполнено на большую величину -8±2,5 см.

По суммарной величине удлинения большинство пациентов (72 %), увеличили рост более чем на 20 см. из них 8 (7,5 %) - более чем на 30 см, двое из которых (1,9 %) - свыше 40 см. И если до лечения соотношение между длиной нижних конечностей и размерами туловища у данной категории пациентов составляло в среднем 44,8±2,7 % (в норме оно в среднем равно -54,1 ±0,8 %). то после удлинения сегментов нижних конечностей в 5 наблюдениях (4,7 %) этот показатель был выше, чем у здоровых сверстников и составил - 56,2±1,5 %, у 23 пациентов (21,5 %) были достигнуты нормальные соотношения, в 58 случаях (54,2 % от общего количества пациентов) оно было практически достигнуто и составило в среднем 49,8±2,3 %.

Полное устранение сопутствующих деформаций нижних конечное!ей достигнуто в 74 наблюдениях, чю составляет 69.2 % от общего числа этой категории больных.

Устранение гииерлордоит было выполнено у 86 пациентов (80.4 %). Из отмеченного числа у 44 больных (41,1 %) коррекция была произведена полностью: у оставшихся 50 %аепень коррекции составила от 95 % до 70 % от-функционально требуемого уровня.

Из 76 пациентов, которым произведено устранение контрактуры локтевого сустава, у 56 (73,7 %) пациентов она выполнена до уровня активною разгибания в пределах 168-174°. поскольку полное разгибание в локтевых суставах у больных ахондронлазией сопряжено с ограничениями функциональной пригодности верхних конечностей. Полное разгибание произведено только у 16 пациентов (21 %) детского возраста.

Непосредственные результаты лечения в группе с низким ростом изучены нами у всех пациентов (107). ближайшие результаты в сроки до одного года - у 82 пациентов, у 23 пациентов от 3 до 7 лек у 8 пациентов - до 10 и более лет'.

У подавляющего числа пациентов (96,3 %) получены «отличные» и «хорошие» результаты. Как «удовлетворительные» результаты лечения оценены нам и только у 4 пациешов (3,7 %). «Неудовлетворительных» результатов нами не отмечено.

При увеличении продольных размеров конечностей у пациентов с субъективно низким ростом величина удлинения составила от 2,5 до 10.5 см. У подростков удлинение произведено на величину ог 5 до 11,5 см. Большинство пациентов (69,2 %) увеличили рост на 6,5-8.5 см. Данная величина удлинения соответствовала «заказам» пациентов на максимально возможное удлинение и в то же время не нарушала физиологически допустимого превышения длины конечностей соответствующим размерам тела.

В группе пациентов с субъективно низким ростом непосредственные результаты лечения изучены у всех пациентов (138); ближайшие результаты в сроки до одного года - у 74 пациентов, у 15 пациентов - в сроки от 3 до 7 лет, у 4 пациентов - до 10 и более лет.

Исходя из установленных критериев результаты лечения пациентов с субъективно низким ростом в 73 наблюдениях (55,7 %) оценены нами как «отличные», у 52 пациентов (39,7 %) - как «хорошие» и в 6 случаях (4.6 %) -как «удовлетворительные», причиной чего явилось развитие вторичных деформаций и контрактур вследствие несоблюдения рекомендаций по режиму функциональной нагрузки после демонтажа аппарата.

В целом, у подавляющего числа пациентов с низким (96,3 %) и субъективно низким ростом (95,4 %) получены «отличные» и «хорошие» результаты. Как «удовлетворительные» результаты лечения оценены нами только у

4 (3.8 %) пациентов с низким ростом и у 6 папистов (4,6 %) с субъективно низким ростом. «Неудовлетворительных» резулыагов нами не отмечено.

Полученные резулыаты лечения позволяют нам констатировать высокую клиническую эффект ивность применения метода управляемою чре-скостного остеосиитеза и разработанной на его основе технологии удлинения конечное гей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. Объективность данной оценки обусловлена жесткостью выбранных критериев, предусматривающих обязательное соблюдение принципов максимального восстановления или сохранения пропорциональности размеров туловища и длины реконструируемых конечноаей, восстановления или сохранения их биомеханической оси, функции суставов, а также полного восстановления естественной статико-динам ической нагрузки.

Результаты исследования позволяют сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная комплексная система оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом обеспечивает максимально возможное восстановление или сохранение анатомически правильных взаимоотношений размеров туловища и их длины с достижением в 95-96 % случаев результатов, полностью удовлетворяющих запросы пациентов.

2. Основным принципом удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом является максимально возможное достижение или сохранение функциональной доскиочностн взаимоотношений размеров туловища и длины реконструированных нижних и верхних конечностей в пропорциях соответственно 3:5 и 1:1.

3. Разработанные методики удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом основаны на принципах управления процессом регенерации тканей и позволяют в обеих группах пациентов осуществить увеличение их размеров на заданную величину с сохранением функции смежных суставов; множественность предложенных вариантов удлинения позволяет индивидуализировать процесс увеличения длины конечностей, добиваясь снижения его травматичное!и и делая максимально приемлемым для пациента.

4. Предложенные усовершенствования технических средств остеосиитеза обеспечивают жесткую управляемую фиксацию костей и выделяемых фрагментов верхних и нижних конечностей, возможность их дозированного перемещения в необходимом направлении и с заданным темпом, что позволяет осуществлять их направленную трансформацию.

5. Динамика данных рентгенологических, денситометрических и ультразвуковых исследований подтверждает идентичность течения репара-тивных процессов в тканях конечностей при их удлинении методом управ-

25

ляемою чрескостного остеосинтеза. характертуется однотипной картиной рашнтия на различных этапах удлинения, что делает обоснованным применение используемой технологии оперативного удлинения конечностей как у пациентов с низким, так и субъективно низким ростом.

6. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, типичны для метода управляемого чрескост ного остеосинтеза. устранимы непосредственно в ходе выполнения лечебных мероприятий и не оказывают существенного влияния на окончательный результат удлинения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом следует производить на величину, обеспечивающую максимально возможное восстановление или сохранение анатомических взаимоотношений размеров туловища и длины нижних и верхних конечностей в соотношении соответственно. 3:5 и 1:1.

2. При выборе методики и варианта следует руководствоваться соматическим состоянием пациента и планируемой величиной удлинения, отдавая предпочтение при удлинении нижних конечностей у пациентов с низким ростом варианту одноэтапного перекрестного последовательно! о удлинения контралатеральных сегментов, а у пациентов с субъективно низким ростом -одноэтапному последовательному удлинению голеней.

3. Чрескостная фиксация костей сегментов верхних и нижних конечностей должна обеспечивать их стабилизацию и возможность дозированного разноплоскостного перемещения в заданных направлениях выделяемых костных фрагментов, что создает оптимальные условия для формирования ко-ст ного регенерата как основы восстановления необходимой длины сегментов; при этом у больных ахондроплазией фиксацию проксимальных отделов берцовых костей следует проводить раздельно, что обеспечивает возможность устранения аномально высокого стояния головки малоберцовой кости.

4. Выполнение остеотомии костей сегментов конечностей должно быть малотравматичным, но в то же время обеспечивать выделение необходимого количества костных фрагментов без нарушения сосудисто-нервных образований и связочно-мышечного аппарата; причем нарушение целостности плечевой кости на проксимальном уровне целесообразно проводить через участок крепления дельтовидной мышцы, а при остеотомии большеберцовой кости на этом же уровне в дополнение к поперечной остеотомии формировать ее краевой от щеп с латеральной стороны.

5. В ходе послеоперационного ведения следует предусмотреть раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность, активизировать пациента, что ускоряет процесс регенерации костной ткани и в значительной степени сокращает сроки медицинской реабилитации.

26

6. При выборе темпа тракцип в ходе удлинения конечностей у пациентов в возрасте до 18 лет ее целесообразно начиная с первого дня после операции и в течение первых 10 дней осуществлять с постепенно и равномерно увеличивающимся темпом, а в конце периода тракции его следует снижать в обратной последовательности; у пациентов же более старшего возраста предпочтительно использовать «цикличный» |смп тракции фрагментов, при котором его на каждом из уровней нарушения целостности кости постоянно изменяют в пределах 1.25 м м в сутки.

7. Для стимуляции процессов ренаративного остеогенеза в ходе дозированного перемещения выделенных в результате нарушения целостности кости фрагментов следует временно изменять их пространственное положение, производя у детей осевое отклонение, у подростков - «качательное» перемещение и «спиралеобразное» - у взрослых пациентов.

8. У больных ахондроплазией при удлинении бедра следует осуществлять его углообразную трансформацию на проксимальном уровне на величину, равную степени имеющегося избыточного гиперлордоза, что способствует нормализации осанки и походки пациентов.

9. В ходе удлинения конечностей одновременно с дозированной трак-цией фрагментов пациентам следует назначать параллельно или последовательно проводимые курсы гепербарической оксигенации и акупрессуры в сочетании с назначением препаратов миорелаксантов, что стимулирует течение репаративных процессов и снижает вероятность развития послеоперационных осложнений.

10. При выявлении нарушений течения дистракционного остеосинте-за, а также признаков локальных осложнений следует принять все необходимые меры для их быстрейшего купирования путем проведения соответствующих лечебных мероприятий, включая перемонтаж аппарата.

11. В комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с низким и субъективно низким ростом необходимо использовать методы физиотерапии, включая регулярные занятия лечебной физкультурой с отработкой стереотипа правильной походки.

12. При оценке результатов удлинения предпочтение следует отдавать степени восстановления или сохранения соотношения размеров туловища и достигнутой длины конечностей, а также степени их функционального состояния.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Количественная оценка рентгенологических особенностей поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией / О. С. Новикова, Е. С. Михайлов, К. И. Новиков, Р. Н. Белобородое // Гений ортопедии. - 2001. -№ 2.-С. 136-137.

2. Колчев, А. Л. Клинические особенности зубочелюсгной системы \ больных ахондроплазией / А. А. Колчев, Е. С. Михаилов, К. И. Новиков // Гений ортопедии. -2001. -№ 3. - С. 143.

3. Михайлов. F. С. Рентгеноморфолотнческие особенности длинных трубчатых костей нижней конечности у больных ахондроплазией в возрастном аспекте / Г. С. Михайлов. К. И. Новиков. С). С. Новикова // Гений ортопедии. - 2001. -№3.-С. 147.

4. Новиков. К. И. Удлинение бедра у детей и подростков при ахондропла-зии : автореф. дне... канд. мед. наук / К. И. Новиков : ГУН РНЦ «ВТО» им.акад. Г. А. Илизарова. - Курган, 2001.-31 с.

5. Новиков, К. И. Удлинение бедра у детей и подрос!ков при ахондропла-зии : дне... канд. мед. наук / К. И. Новиков : МЗ РФ. РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. - Курган. 2001. -202 с.

6. Современные принципы лечения аппаратом Илизарова больных ахондроплазией / А. М. Аранович. Е. В. Диндиберя, О. В. Климов, К. И. Новиков. В. В. Салдин, А. А. Щукин // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы : материалы междунар. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. - Екатеринбург-Ревда. 2001. -С. 68-69.

7. Состояние соматосенсорного анализатора у больных ахондроплазией после удлинения нижних конечностей / М. С. Сайфутдинов, Т. В. Сизова, 3. М. Кривоногова, Е. В. Диндиберя, К. И. Новиков // Современные проблемы медицины : материалы 33 науч.-практ. конф. - Курган, 2001. -С. 112-113.

8. Шевцов. В. И. Методики удлинения бедра у детей и подростков с ахондроплазией / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : сб. тез. - М., 2001. -С.218-219.

9. Шевцов, В. И. Ошибки и осложнения при удлинении бедра у детей и подростков с ахондроплазией. меры их профилактики и лечения / В. И. Шевцов. К. И. Новиков, А. М. Аранович // Гений ортопедии. - 2001. -№ 4.-С. 36-40.

10. Age radiological manifestations of long tubular bones and soft tissues of humerus, femur and tibia in achondroplasia cases before and after lengthening / G. V. Diachkova. К. I. Novikov, О. V. Klimov et al // 2 International Meeting of ASAM1: Scientific Abstracts. - Rome, 2001. - P. 31.

1 (.Возможности послойной рентгенографии в решении тактических вопросов чрескостного остеосинтеза / Г. В. Дьячкова, Л. В. Скляр, Е. С. Михайлов, К. И. Новиков // Вести, рентгенол. и радиол. - 2002. - № 3. - С. 54-56.

12. Использование фармакологической коррекции в процессе удлинения конечностей у больных ахондроплазией / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, Т.

28

И. Меищикова, А. М. Арамович // Гений ортопедии. - 2002. -№ 1. - С. 15-18.

13. Реабилитация людей с низким ростом / В. И. Шевцов, А. М. Аранович. К. И. Новиков, О. В. Климов. Г.. В. Диндиберя // Здоровье семьи - XXI век : материалы VI между нар. науч. конф. - Пермь-Дубай. 2002.-С. 167-168.

14. Удлинение бедра у детей и подростков с ахондроплазией / В. И. Шевцов. К. И. Новиков, А. М. Аранович, Т. И. Меищикова // Гений ортопедии. -

2002. -№ 1.-С. 7-10.

15.Дьячкова. Г. В. Рентгеноанатом ические особенности позвоночного канала больных ахондроплазией /' Г. В. Дьячкова, О. С. 11овикова, К. И. Новиков // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган. 2003.-С. 52-53.

16.Меищикова, Т. И. Ульграсонографические особенности структурного состояния костного perenepaia при высокой остеогенной активности у пациентов с космической коррекцией роста / Т. И. Меищикова. К. И. Новиков. A.M. Аранович // Гений ортопедии. -2003. - № 4. - С. 31 -34.

17. Новые профилактические мероприятия осложнений в процессе удлинения конечностей у больных ахондроплазией / К. И. Новиков, Т. И. Меищикова. А. М. Аранович. Н. В. Сазонова // Гений ортопедии. - 2003. -№ 2.-С. 65-68.

18.Ортопедическое удлинение сегментов нижних конечностей у больных ахондроплазией и косметическое увеличение роста у здоровых людей с «субъективно низким» и «субъективно недостаточным» ростом / В. И. Шевцов. К. И. Новиков. А. М. Аранович, Т. И. Меищикова // Человек и егоздоровье : 8 Рос. национал, конгресса.-СПб., 2003.-С. 101-102.

19. Оценка остеогенной активности регенерата у пациентов с космической коррекцией роста по данным ультрасонографических исследований / Т. И. Менщикова, А. М. Аранович, К. И. Новиков, Е. В. Диндиберя // Здоровье семьи - XXI век : материалы VII междунар. науч. конф. - Пермь,

2003.-С. 127-128.

20.Новиков. К. И. Функциональная реабилитация больных ахондроплазией на разных этапах удлинения бедер / К. И. Новиков, А. М. Аранович, А. А. Щукин // Реабилитология : сб. науч. тр.-М., 2003. - С. 346-348.

21. Увеличение роста у больных ахондроплазией и здоровых людей с «субъективно низким» и «субъективно недостаточным ростом» / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович, Т. И. Менщикова // Здоровье семьи - XXI век : материалы VII междунар. науч. конф. - Пермь, 2003. -С. 221.

22. Ультрасонография костного регенерата при нормальной остеогенной активности у пациентов с косметической коррекцией роста / Т. И. Менщикова, А. М. Аранович, К. И. Новиков, Е. В. Диндиберя // Гений ортопедии. - 2003. -№ 4. -С. 27-30.

23.Расчет \гла между анатомическими осями бедренной и большеберцовой костей при создании индивидуальной оси нижней конечности по рентгенологическим данным / А. В. Попков, Э. А. Гореванов, О. В. Климов. Е В. Диндиберя, К. И. Новиков // Гений ортопедии. - 2004. - № I. - С. 5962.

24.Рентгенологические особенности формирования дистракционного регенерата при использовании аппарата Илизарова для удлинения бедра у больныхахондроплазией / К. И. Новиков, О. С. Новикова, О. В. Климов, В. В. Диндиберя // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно- двигательного аппарата в условиях механических воздействий : материалы между нар. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 192-193.

25.Рентгеносонографическая характеристика дистракционного регенерата при удлинении голени у больных ахондроплазией / А. М. Аранович. Е. В. Диндиберя, Т. И. Менгцикова, О. В. Климов, К. И. Новиков // Морфо1 функциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 34-36.

26. Ультрасонографические признаки низкой остеогенной активности при удлинении голени / Т. И. Менщикова, А. М. Аранович, Е. В. Диндиберя, К. И. Новиков // Гений ортопедии. - 2004. -№ 3. - С. 45-48.

27. Шевцов, В. И. Удлинение нижних конечностей, как единственный оптимальный способ увеличения роста у детей и подростков при ахондропла-зии / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович // Гений ортопедии. -2004. - № 1. - С. 150-155.

28.Исследование дистракционного регенерата путем цифровой обработки рентгенологического изображения / О. В. Климов, К. И. Новиков, О. С. Новикова, Е. В. Диндиберя //Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействии : материалы междунар. науч.- практ. конф. - Курган, 2004. -С. 134-135.

29. Комплекс пая количественная оценка изменений позвоночника у больных ахондроплаз ией / Г. В. Дьячкова, О. С. Новикова, А. М. Аранович, К. И. Новиков, Ю. J1. Митина // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы : материалы Рос. науч.-практ. конф. - Курган, 2005. - С. 89-90.

30. Новиков, К. И. Ортопедическое увеличение роста у больных ахондропла-зией и косметическое увеличение роста у здоровых людей с субъективно-недостаточным ростом / К. И. Новиков //Высокие технологии в травматологии и ортопедии : организация, диагностика, лечение, реабилита-

ция, образование : материалы первого съезда травматол.-ортопедов Ур. Федер. округа. - Екатеринбург, 2005. - С. 353.

31.Скляр, Л. В. Комплексный подход к реабилитации пациентов с врожденными косметическими деформациями голеней / Л. В. Скляр. Н. А. Маркер, К. И. Новиков//Вестн. ЮУрГУ. - 2005. - № 4 (44). - С. 252-255.

32. 11овиков, К. И. Рациональный способ удлинения плеча у больных ахонд-роплазией / К. И. Новиков, Г. В. Дьячкова, О. В. Климов // Гений ортопедии. - 2005. -№ 2. -С. 38-41.

33. Усовершенствованная методика билокального дистракционного остео-синтеза бедра у пациентов с ахондроплазией / А. М. Аранович, О. В. Климов, К. И. Новиков, Е. В. Диндиберя // Гений ортопедии. - 2005. -№ 1.-С.3842.

34.Ошибки и осложнения при удлинении голени у больных ахондроплазией /A.M. Аранович. Е. В. Диндиберя, О. В. Климов, К. И. Новиков // Травматол. и ортопед. России. -2005. -№ 1 - С. 36-37.

35.Менщикова. Т. И. Ультрасонографическая и рентгенологическая оценка структурного состояния дистракционного регенерата большеберцовой кости / Т. И Менщикова, К. И. Новиков // Травматол. и ортопед. России. -2005. - № 4 - С. 57-59.

36.Shevtsov, V. L Leg-lengthening for people ofshort stature / V. 1. Shevtslov [K. I. Novikov] // International symposium on limb lengthening and reconstruction. Abstracts. - Bei Jing, 2005. - стр. Доклад читал К. И. Новиков.

37.Shevtsov, V. 1. Height increase in achondroplastic patiens and healthy people / V. 1. Shevtslov. К. I. Novikov //Advances in Traumatol. Reconstr. Orthop. : The first Israel-Russ. Orthop. Conf. in Haita (Israel), Ddecember 27-28, 2005. -P. 6.

38.Дьячкова, Г. В. Сравнительная рентгеноанатомическая характеристика поясничного отдела позвоночника у здоровых детей и у больных ахондроплазией 5-7 лет / Г. В. Дьячкова, О. С. Новикова, К. И. Новиков // Травматол. и ортопед. России. - 2006. -№ 3 (41 ). - С. 5-10.

39.Сравнительная оценка анатомических размеров поясничных позвонков у детей по данным рентгенометрии и двухэнергетических рентгеновских абсорбциометрии / Т. А. Ларионова, Е. Н. Овчинников, К. И. Новиков, О. С. Новикова, Н. Ф. Обанина // Травматол. и ортопед. России. - 2006. -№ 3 (41). -С. 11-14.

40.Shevtsov, V. I. Certains aspects de Paugmentation de la ta il I / V. I. Shevtaov, K. Novikov // 10e congres de PAOLF : Livre des resumes. -Montreali, 2006. - P. 156-157. Некоторые аспекты увеличения роста.

41.Ортопедическое лечение больных с ахондроплазией / А. М. Аранович, О. В. Климов, К. И. Новиков, А. А. Щукин // IV съезд травматологов и ортопедов республики Армения : материалы съезда. - Ереван, 2006. - С. 7980.

42.Особенности удлинения нижних конечностей у детей при ахондроплазии ' Л. М. Аранович. О. В. Климов, К. И. Новиков, А. А. Щукин, К. А. Дьячков // Человек и ег о здоровье : материалы XI Рос. национал, кон-I ресса. - СПб., 2006. - С. 65.

43 Ф\ нкциональное состояние соматосенсорного анализатора у больных ахондроплазией поеме удлинения верхних и нижних конечностей / А. М. Лранович, М. С. Сайфутдинов, К. И. Новиков. О. В. Климов // Гений ор-тпедии. -2006. -№ 3. - С. 39-44.

44.Возрастные рентгенологические особенности костей кости у больных ахондроплазией / Г. В. Дьячкова, О. В. Климов. К. И. Новиков, О.С.Новикова // Гений ортопедии. - 2006. -№ 3. - С. 36-38.

45.Возрастные рентгенологические особенности костей кости у больных ахондроплазией / Г. В. Дьячкова, О. В. Климов. К. И. Новиков, О. С. Новикова // Гений ортопедии. - 2006. -№ 3. - С. 36-38.

46.Социальная реабилитация больных ахондроплазией / А. М. Аранович, О. В. Климов, К. И. Новиков, А. А. Щукин // Здоровье семьи-XXI век. Он-ко.югия-ХХ1 век : материалы XI междунар. науч. конф. и II междунар. науч. онкологнч. конф., (26 апреля-2 мая 2007 года, Нидерланды-Германия-Франция). - Пермь : ПОНИЦАА. 2007. -С. 15-16.

47.')с1етические критерии увеличения роста у здоровых людей / К.И.Новиков, О.В. Климов, A.M. Аранович // Гений ортопедии. - 2008. -№2. - С. 46-49.

48.Моделирование формы нижних конечностей у пациентов с варусной деформацией голеней / О.В. Климов, К.И. Новиков, A.M. Аранович // Гении ортопедии. -2008. -№ 2. - С. 50-54.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений и полезных моделей

1. Пат. 2180811 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ удлинения бедра / Шевцов В. И., Аранович А. М., Новиков К. И. - № 99118468/14 ; заявл. 24.08.99 ; опубл. 27.03.2002, Бюл. № 9.

2. Пат. 2182471 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ удлинения длинной трубчатой кости / Шевцов В. И., Новиков К. И, Скляр Л. В.. Аранович А. М.. Михайлов Е. С. - № 2000115705/14 : заявл. 15.06.2000 ; опубл. 20.05.2002, Бюл. № 14.

3. Пат. 2217120 Российская Федерация, МПК7 A 61G 10/02, А 61 F 5/34. Способ укладки пациента в барокамере и набор ортопедических подушек, предназначенный для этого / Николайчук Е. В., Сазонова Н. В., Новиков К. И. - № 2001119018/14 ; заявл. 09.07.2001 ; опубл. 27.11.2003, Бюл. № 33.

4. Пат. № 2258482 Российская Федерация, МКИ7 Л 61 В 17/56. Способ удлинения трубчатой кости / Новиков К. И., Арановпч А. М„ Щукин А. А.. Динднберя' Е. В. - № 2002120564/14 ; заявл. 29.07.2002 • опубл

20.08.2005. Бюл. № 23.

5. Пат. № 2258483 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56, А 61 О 10/02. А 61 Н 39/04. Способ удлинения сегметов конечностей / Новиков К. И.. Аранович А. М., Сазонова Н. В., Ерохпн А. Н.. Менщикова Т. И. -№ 2002133190/14 ; заявл. 09.12.2002 ; опубл 20.08.2005. Бюл. № 23.

6. Пат. № 2260392 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения кости конечности / Шевцов В. И., Новиков К. И. - № 2002108295/14; заявл. 01.04.2002; опубл. 20.09.2005. Бюл. № 26.

7. Пат. № 2268669 Российская Федерация, МКИ " А 61 В 17/56, А 6! С 10/02. Способ купирования осложнений при дистракцпонном удлинении конечностей / Новиков К. И., Сазонова Н. В., Аранович А. М., Менщикова Т. И. - № 20021 16397/14; заявл. 17.06.2002; опубл 27.01.2006, Бюл. №

л

•Э.

8. Пат. № 2268672 Российская Федерация, МКИ" А 61 В 17/56. Способ удлинения плеча / Новиков К. И.. Дьячкова Г. В. -№ 2001 104842/14 ; заявл. 20.02.2001 ; опубл. 27.01.2006, Бюл.№3.

9. Пат. № 2271766 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения трубчатой кости / Новиков К. И. - № 200410730/14 ; заявл. 08.04.2004 ; опубл. 20.03.2006. Бюл. № 8.

10. Пат. № 2279855 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения трубчатой кости / Шевцов В. И., Новиков К. И., Зыков А. Г. -№ 2003116192/14 ; заявл. 02.06.2003 ; опубл. 20.07.2006. Бюл. № 20.

11. Пат. № 2281046 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения сегментов конечностей / Новиков К. И., Аранович А. М., Зыков А. Г.. Диндибера Е, В. - № 2003132190/14 ; заявл. 03.11.2003 ; опубл.

10.08.2006. Бюл. №22.

12. Пат. № 2281047 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ увеличения роста у больных ахондроплазией / Новиков К. И., Аранович А. М.. Зыков А. Г., Щукин А. А.. Климов О. В. -№ 2003132217/14 ; заявл. 03.11.2003 ; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.

13. Пат. № 2281707 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения длинных трубчатых костей / Шевцов В. И.. Новиков К. И.. Скляр Л. В., Зыков А. Г. -№ 2003129734/14 ; заявл. 06.10.2003 ; опубл. 20.08.2006, Бюл. №23.

14. Пат. № 2291432 Российская Федерация, МКИ7 А 61 С 33/49, С 33/50. Способ оценки течения дистракционного остеосинтеза / Аранович А. М„ Трофимова Е. В., Новиков К. И. - № 2005122345/14 ; заявл. 14.07.2005 ; опубл. 10.01.2007, Бюл. № 1.

15. Пат. .№ 2305510 РФ, МГЖ7 А61В 17'56 Способ увеличения продольных размеров комечноаей / Шевцов В.И. (ЯЩ, Новиков К.И. (1*11), ФГУН «РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова Росшрава» (Я11).- № 2006100148/14; Заявл. 10.01.2006: Опубл. 10.09.2007. Ьюл. № 25

16. Заявка № 93006391 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ удлинения Iрубчатой кости / Шевцов В. И.. Новиков К. И. - заявл. 03.02.93 : опубл. 27.07.95, Бгол. № 21. - С. 13.

17. Заявка № 97116351 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ удлинения I олени / Шевцов В. И., Новиков К. И. - заявл. 01.10.97 ; опубл. 10.08.99.

18. Заявка № 971 16638 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ устранения деформации укороченной конечности / Шевцов В. И., Новиков К. И. - заявл. 23.09.97 ; опубл.

19. Заявка № 97116344 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ удлинения конечности / Шевцов В. И., Новиков К. И. - заявл. 23.09.97 ;опубл. 10.08.99.

20. Заявка № 2007111076 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ оптимюации течения остеогенеза при чрескостном остеосинтезе голени / Новиков К. И., Климов О. В. - заявл.26.03.2007 ; опубл. 10.10. 2008.

21. Свидетельство № 15267 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/00, 17/56. Инструмент для мобилизации рубцов / Шевцов В. И., Новиков К. И., Васильев В. Н., Скляр Л. В. - № 99118098/20: заявл. 17.08.1999; опубл. 10.10.2000, Бюл. № 28.

22. Свидетельство на полезную модель РФ № 14418 . «Подставка для поддержания конечности», авторы: Скляр Л.В., Новиков К.И., опубл. 20.12.01.: бюл. №21.

23. Свидетельство № 21017 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/66. Узел для фиксации трубчатой кости / Шевцов В. И., Новиков К. И. -№ 2000130273/20: заявл. 04.12.2000; опубл 20.12.2001, Бюл. № 35.

24. Пат. № 36207 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/66. Устройство для коррекции деформации и удлинения длинных трубчатых костей / Скляр Л. В., Новиков К. И. -№ 2003131452/20; заявл. 28.10.2003; опубл 10.03.2004, Бюл. №7.

25. Пат. № 42949 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/60. Устройство для полилокального удлинения голени и устранения деформаций / Новиков К. И., (ИИ), Климов О. В., Диндиберя Е. В., Щукин А. А. - № 2004121552/20; заявл. 16.07.2004; опубл. 27.12.2004, Бюл. №36.

26. Пат. № 44937 Российская Федерация, МКИ7 А 61 Н У2. Устройство для увеличения амплитуды активно-пассивных движений в локтевом суставе при остеосинтезе плеча / Новиков К. И., Аранович А. М., Климов О. В.,

Днидпберя Е В. -№ 2004131712/22; заявл. 01. ¡1.2004; опубл. 10.04.2005, Бюл. № 10.

Список технических решении, выполненных на уровне рационализаторских предложений

1. Удостоверение № 13/88 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального фрагмента плечевой кости при остеосинтезе по Илизарову/К. И. Новиков, И. А. Катаев. К. У. Кудзаев.

2. Удостоверение № 11/89 на рац. предложение. Вещество для профилактики и лечения воспалительных явлений в мягких тканях / К. У. Кудзаев, К. И. Новиков.

3. Удостоверение № 15/90 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального фрагмента бедренной кости при удлинении по Илизарову / К. И. Новиков, А. Г. Зыков. А. В.Столбовой.

4. Удостоверение № 54/90 на рац. предложение. Приспособление для облегчения разработки коленного сустава / А. 11. Мешков, К. И. Новиков.

5. Удостоверение № 58/90 на рац. предложение. Способ рефрактуры консолидированного регенерата / К. И. Новиков. А. Г. Зыков.

6. Удостоверение № 18/93 на рац. предложение. Прокладочная шайба / К. И. Новиков, А. Г. Зыков, О. В. Климов.

7. Удостоверение № 19/93 на рац. предложение. Модификация деталей аппарата Илизарова / К. И. Новиков, В. Н. Васильев.

8. Удостоверение № 20/93 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального отдела бедра при его удлинении у больных ахондроплазией / К. И. Новиков.

9. Удостоверение № 21/93 на рац. предложение. Вторичное использование утилизированных спиц с упорными площадками /К. И. Новиков.

10. Удостоверение № 38/94 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального отдела малоберцовой кости при удлинении на двух уровнях костей голени / К. И. Новиков.

1 1. Удостоверение № 39/94 на рац. предложение. Цифровая индикация опоры аппарата Илизарова / К. И. Новиков, В. Н. Васильев, А. В. Попков, О. В. Климов, О. С. Новикова.

12. Удостоверение № 40/94 на рац. предложение. Кассета деталей набора для чрескостного остеосинтеза/К. И. Новиков, В. В. Альфонсов.

13. Удостоверение № 41/94 на рац. предложение. Лангета /К. И. Новиков, В. Н. Васильев, В. В. Салдин.

14. Удостоверение № 42/94 на рац. предложение. Способ купирования неврологических расстройств при дистракционном удлинении костей конечностей/К. И. Новиков, Э. С. Уварова, А. В. Попков.

15. Удостоверение № 43/94 па рац. предложение. Способ лечения антологических осложнений при чрескостном остеосинтезе / К. И. Новиков. Л. В. Попков. Э. С. Уварова.

16. Удостоверение № 44/94 на ран. предложение. Подставка под конечность / К. И. 1 Iobiikob, С. О. Мурадпсинов.

17. Удостоверение № 45/94 на рац. предложение. Способ фиксации голени после демонтажа аппарата при одновременном удлинении бедренной и берцовых костей / К. И. 1 Iobiikob, В. Н. Васильев, В. В. Салдин.

18. Удостоверение № 46/94 на рац. предложение. Способ устранения болевого синдрома при днемракцнонном удлинении конечностей / К. И. Новиков. A.B. Попков, Э. С. Уварова.

19. Удостоверение № 47/94 на рац. предложение. Способ, стимулирующий метаболические процессы в тканях конечностей / К. И. Новиков,

A. В. Попков,Э.С.Уварова.

20. Удостоверение № 48/94 на рац. предложение. Устройство для центрации шарниров при монтаже чрескостных аппаратов / К. И. Новиков. В.Н. Васильев. О. С. Новикова. В. [3. Салдин.

21. Удостоверение № 50/94 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального отдела плеча / К. И. Новиков, А. В. Попков, В. Н. Васильев, В.

B. Салдин.

22. Удостоверение № 105/94 на рац. предложение. Шестигранный болт с прорезью и удлиненной головкой, имеющий крестообразную прорезь. Крестообразный торцовый ключ для закручивания данного болта / О. В. Климов. А. Г. Зыков, К. И. 1Iobhkob.

23. Удостоверение № 46/99 на рац. предложение. Томография зоны остеотомии для определения топографоанатомических взаимоотношений костных фрагментов и спиц при чрескостном остеосинтезе по Илизарову / К. И. Новиков, Е С.Михайлов.

24. Удостоверение № 52/99 на рац. предложение. Способ профилактики подвывиха голени при удлинении и коррекции деформации / К. И. Новиков, J1. В. Скляр, Е. С. М ихайлов.

25. Удостоверение № 53/99 на рац. предложение. Зонд с атравматичной режущей кромкой / К. И. Новиков, J1. В. Скляр, Г. В. Данильченко.

26. Удостоверение № 54/99 на рац. предложение. Инструмент для мобилизации рубцов с атравматичной режущей кромкой / Л. В. Сояр. К. И. Новиков, Г. В. Данильченко.

27. Удостоверение № 56/99 на рац. предложение. Зонография области остеотомии для определения протяженности и состоятельности остеотомии при чрескостном остеосинтезе по Илизарову / Г. В. Дьячкова, Л. В. Скляр, К. И.Новиков, Е. С. М ихайлов.

28. Удостоверение № 61/99 на рац. предложение. Рентгенометрическая сетка /Л. В. Скляр. К. И. Новиков, Е. С. Михайлов.

36

29. Удостоверение № 5/00 на ран. предложение. Способ заземления пациента с аппаратом внешней фиксации при прохождении процедуры гипербарической оксигенации / В. В. Николайчук. М. В. Сазонова, К. И. Новиков, Л. В. Скляр, ЕС.М ихайлов, Н. В. Ушакова.

30. Удостоверение № 14/00 на рай. предложение. Томография фиброзных образований нижней конечности / Э. А. Гореванов. Л. В. Скляр. К. И.Новиков. Е. С. Михайлов.

31. Удостоверение № 21/00 на рац. предложение. 1орцевой ключ / Д. А.Алекберов. Л. В. Скляр. К. И. Новиков, ЕС.М ихайлов.

32. Удостоверение № 6/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации проксимального оIдела плеча при чрескосгном дистракци-онном остеоспнтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, А. М. Аранович. О. В. Климов, Е С. Михайлов.

33. Удостоверение № 11/01 на рац. предложение. Многоплоскостной шар-нирны й узел / Л. В. Скляр, К. И. 11овнков.

34. Удостоверение № 59/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации среднего фрагмента плеча при чрескосгном билокалыюм дистракционном остеосинтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, О. В. Климов.

35. Удостоверение № 60/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации дистального межберцового синдесмоза при чрескостном дистракционном остеосинтезе голени / К. И. Новиков. Е. В. Диндиберя, А. А. Щукин.

36. Удостоверение № 61/01 на рац. предложение. Приспособление для разработки разгибательной контрактуры локтевого сустава при дистракционном билокальном остеосинтезе плеча / К. И. Новиков. О. В. Климов, А. А. Щукин.

37. Удостоверение № 62/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации дистального фрагмента голени при чрескостном билокальном дистракционном остеоспнтезе / К. И. Новиков. Л. В. Скляр. О. В. Климов.

38. Удостоверение № 63/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц в метаэпифизарной части длинной трубчатой кости при чрескостном дистракционном остеосинтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр.

39. Удостоверение № 64/01 на рац. предложение. Способ проведения консольных спиц при чрескостном дистракционном остеосинтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, А. Г. Зыков.

40. Удостоверение № 31/02 на рац. предложение. Болт с удлиненной головкой / К. И. Новиков, О. В. Климов, В. Ю. Морозов.

41. Удостоверение № 35/02 на рац. предложение. Ключ с вращающейся рабочей головкой / Л. В. Скляр, К. И. Новиков, А. Г. Зыков.

42. Удостоверение № 36/02 на рац. предложение. Болт с удлиненной головкой и резьбовым отверстием / К. И. Новиков. Л. В. Скляр, О. В. Климов.

43. Удостоверение № 37/02 на рац. предложение. Болт с дрд'мя резьбовыми хвостовиками /К. И. Новиков, О. В. Климов, Е. В. Диндиберя.

44. Удостоверение № 52/02 на рац. предложение. Долото с атравматичной кромкой рабочего лезвия / К. И. Новиков. Л. В. Скляр.

45. Удостоверение № 53/02 на рац. предложение. Способ остеотомии малоберцовой кости /К. И. Новиков, Л. В.Скляр, О. В. Климов.

46. Удостоверение № 54/02 на рац. предложение. Способ усиления жесткости дистальной кольцевой опоры и профилактики прогибания спиц / Е.

B. Диндиберя, К. И. Новиков, О. В. Климов, А. П. Скульбин.

47. Удостоверение № 57/02 на рац. предложение. Ключ-фиксатор долота для облегчения его расклинивания во время кортикотомии / К. И. Новиков, Л. В. Скляр.

48. Удостоверение № 104/02 на рационализаторское предложение. Определение межмыщелкового угла бедренной кости как диагностическое обследование при различных патологических состояниях надколенника / О.

C. Новикова, П. П. Буравцов, К. И. Новиков.

49. Удостоверение № 105/02 на рац. предложение. Способ облегченной пассивной разработки сгибательной контрактуры локтевого сустава / К.И. Новиков, О. В. Климов, А. Г. Зыков.

50. Удостоверение № 106/02 на рац. предложение. Способ управляемой активно-пассивной разработки локтевого сустава / К. И. Новиков, О. В. Климов, Е. В. Диндиберя.

51. Удостоверение № 78/03 на рац. предложение. Рентгенологическая вставка к аппарату внешней фиксации / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, Е. С. Михайлов.

52. Удостоверение № 79/03 на рац. предложение. Способ усиления жесткости проксимальной опоры аппарата внешней фиксации при удлинении голени / Е. В. Диндиберя, О. В. Климов. К. И. Новиков.

53. Удостоверение № 81/03 на рац. предложение. Способ усиления жесткости аппарата внешней фиксации при косметическом удлинении голени / Е. В. Диндиберя, А. А. Щукин, К. И. Новиков.

54. Удостоверение № 62/05 на рац. предложение. Стандартный бланк хирургического разбора / К. И. Новиков, О. В. Климов.

55. Удостоверение № 66/05 на рац. предложение. Способ проведения спиц в средний трети голени при косметическом увеличении роста / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. А. Щукин.

56. Удостоверение № 70/05 на рац. предложение. Ключ с храповым механизмов/К. И. Новиков, О. В. Климов.

57. Удостоверение № 71/05 на рац. предложение. Линейка для измерения длины сегмента конечности во время ее остеосинтеза аппаратом внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов.

58. Удостоверение № 72/06 на рац. предложение. Муфта-термостат / К. И. Новиков, О. В. Климов, О. С. Новикова.

59. Удостоверение № 73/06 на рац. предложение. Модификация кольцевой опоры аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, А. М. Аранович, О. В. Климов.

60. Удостоверение № 74/06 на рац. предложение. Модификация кронштейна набора деталей аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. А. Щукин.

61. Удостоверение № 75/06 на рац. предложение. Шайба с прорезью набора деталей аппарата внешней фиксации с расширенными функциональными возможностями / К. И. Новиков, О. В. Климов, О. С. Новикова.

62. Удостоверение № 76/06 на рационализаторское предложение. Модификация прокладочной шайбы набора деталей аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. Г. Зыков.

63. Удостоверение № 77/06 на рац. предложение. Модификация планки набора деталей аппарата на внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. А. Щукин.

64. Удостоверение № 78/06 на рац. предложение. Удлиненная шайба набора деталей аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. Г. Зыков.

65. Удостоверение № 79/06 на рац. предложение. Модифицированная планка набора деталей аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, О. С. Новикова.

66. Удостоверение № 80/06 на рац. предложение. Способ усиления жесткости фиксации внешней опоры аппарата Илизарова / К. И. Новиков, О. В. Климов.

67. Удостоверение № 81/06 на рац. предложение. Способ натяжения спицы для создания дополнительной жесткости в аппарате Илизарова / К. И. Новиков, О. В. Климов.

Отпечатано в типографии «Дамми». Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 53-38-39. тираж 100 экзепляров.

Актуальность проблемы

Проблема низкого роста в ортопедической практике занимает особое место. Несмотря на достигнутый прогресс в области разработки и совершенствования методик оперативного удлинения конечностей и технических средств их реализации, удлинение конечностей остается весьма трудоёмким и длительным процессом, сопряженным с опасностью развития послеоперационных осложнений. Вместе с тем, количество пациентов, нуждающихся в увеличении длины конечностей, постоянно возрастает, что связано с последствиями травматизма и ростом числа больных с аномалиями развития скелета. При этом более 50 % больных ортопедотравматологического профиля нуждаются в коррекции длины конечностей (В.И. Шевцов, В.А. Шестаков, H.H. Онипко, 1985; Л.А. Попова, 1989; A.M. Аранович, 1999; О.В. Климов, 1999, В.В. Салдин, 2000, Е.В. Диндиберя, 2002; R. Aldegheri et al., 1988; R. Aldegheri, 1991; С. Price, 1989).

Из рассматриваемого контингента следует выделить больных ахондро-плазией - одного из системных поражений скелета, обусловленного нарушением энхондрального роста длинных и коротких трубчатых костей. Сопутствующие этому микромелия, карликовый рост и деформации конечностей создают для больного многочисленные физические и социальные проблемы. (O.JI. Нечволодова, с соавт., 1973; Н.П. Бочков, 1978; М.В. Волков, 1968, 1985; О.Л. Нечволодова, 1984; Г.В. Дьячкова, 1991, 1995, 2001; Y. Matsui, N. Yasui, Т. Kimura, N. Tsumaki, Н. Kawabata, Т. Ochi, Г.А. Илизаров, В.И. Шевцов, В.А. Щуров, 1984, R. Aldegheri, 1991).

Наряду с ортопедическими больными, в последние годы увеличилось число обращений соматически здоровых людей по поводу увеличения роста. В определенной степени это связано с изменением взглядов различных социальных групп современного общества на «достаточную» величину роста. Естественно, что лица не соответствующие этим требованиям - имеющие субъективно низкий» рост — испытывают психологический дискомфорт, а зачастую не могут реализовать себя как в профессиональном плане, так и в решении семейно-бытовых проблем.

Предложенный Г.А. Илизаровым метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза впервые в истории ортопедии позволил комплексно решать проблему удлинения конечностей и устранения сопутствующих деформаций. Оптимизация условий регенерации и функционального восстановления удлиняемого сегмента были достигнуты благодаря надежной фиксации костных фрагментов на любом участке конечности, малой травма-тичности оперативного вмешательства, сохранением кровоснабжения фрагментов, индивидуально подобранным темпом и ритмом их тракции, а также возможности ранней функциональной нагрузки на конечность. Следствием этого явилось значительное снижение сроков лечения, его травматичности, а также количества послеоперационных осложнений. (Г.А. Илизаров, 1971, 1983; 1991; Г.А. Илизаров, В.И.Грачева, 1982; В.И.Шевцов, 1984; В.И.Шевцов, Попков A.B. 2001, Г.С. Джанбахишов, 1989; В.А. Щуров, Т.И. Менщикова, 1993; A.B. Попков, О.В.Климов, 1996; J. Langlais, P. Mouton, 1991; R. Aldegheri 1991; R. Cattaneo, 1991; J. Catón, 1991, 2006, 2007).

Практика использования метода управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении ортопедических больных открыла возможности его применения в эстетической хирургии. И если первоначально задачи косметической коррекции были только сопутствующими при удлинении конечностей у больных ортопедического профиля, то впоследствии они всё чаще служили поводом оперативной реконструкции и к настоящему времени представляют собой выраженную тенденцию к оформлению самостоятельного направления хирургии - эстетической ортопедии (К.У. Кудзаев, 2000; A.A. Артемьев, 2002; O.A. Каплунов, 2006).

Вместе с тем, разделение ортопедического и эстетического направлений в оперативном удлинении конечностей представляется нецелесообразным. Тем более, если основой решения задач того и другого выступает один и тот же метод. Однако если удлинение конечностей у ортопедических больных признано показанным практически всеми клиницистами, то вопрос регуляции роста (удлинения конечностей) у соматически здоровых пациентов до настоящего времени, даже с учетом использования метода управляемого чре-скостного остеосинтеза, остается дискутабельным.

В рамках его решения признаются не разработанными и теоретически не обоснованными основные принципы построения тактики лечебного процесса, не определены показания и допустимая, индивидуально обоснованная величина удлинения сегментов и её функциональная достаточность. Требуется разработка и усовершенствование методик и технических средств их реализации применительно к особенностям ортопедической и эстетической реконструкции конечностей; имеется потребность изучения течения процесса дистракционного остеогенеза и особенностей его проявления у рассматриваемых групп пациентов как фактора, объективизирующего возможность использования однотипных приемов оперативного удлинения конечностей у различных групп пациентов. Остаются не обобщенными причины осложнений лечебного процесса и меры по их купированию и профилактике. Изложенное послужило поводом для проведенного нами исследования.

Цель исследования:

На основе метода управляемого чрескостного остеосинтеза разработать единую систему оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, как совокупность взаимосвязанных приёмов техники остеосинтеза, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной продольной трансформации с восстановлением или сохранения анатомически правильных соотношений размеров туловища и длины конечностей.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Разработать и теоретически обосновать основные принципы построения тактики лечебного процесса при оперативном удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом исходя из индивидуально показанной величины удлинения сегментов.

2. Разработать единую технологию удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающую оптимизацию и стимуляцию репаративных процессов на основе новых и усовершенствования известных методик управляемого чрескостного остеосинтеза.

3. Предложить новые и усовершенствовать известные технические средства управляемого чрескостного остеосинтеза для удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом.

4. Изучить состояние тканей конечностей в процессе их удлинения у обследованных пациентов на основе анализа данных рентгенологических, денситометрических и ультрасонографических методов исследования.

5. Проанализировать типичные осложнения управляемого чрескостного остеосинтеза в процессе удлинения конечностей в обеих группах пациентов и предложить меры по их купированию и профилактике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод управляемого чрескостного остеосинтеза в совокупности дифференцированно используемых в рамках единой технологии методик и технических средств их реализации обеспечивает достижение максимально возможного ортопедического и эстетического эффекта при оперативном удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом.

2. Направленное создание и поддержание в конечностях условий, обеспечивающих регенерацию тканей, а также возможность стимуляции этого процесса, характеризующегося однотипностью клинических проявлений, является основой реконструкции сегментов при оперативной регуляции роста как при нарушенном ортопедическом статусе, так и у соматически здоровых пациентов, независимо от их возраста.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ лечения 238 пациентов с низким и субъективно низким ростом (включая 107 больных с ахондроплазией) в возрасте от пяти до 68 лет, пролеченных в клинике Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (РНЦ «ВТО») за период с 1983 по 2007 год.

В работе использованы: клинический, антропометрический, рентгенологический, денситометрический, ультрасонографический, статистический методы исследования.

Научная новизна исследования

Впервые в рамках взаимосвязанных приемов выполнения остеосинте-за, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной трансформации, обоснован единый подход к процессу оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. На основе данных инструментальных методов исследования установлена схожесть течения репаративных процессов в тканях конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом на различных этапах удлинения. Выявлена возможность стимуляции формирования костного регенерата путем изменения темпа перемещения выделяемых фрагментов кости и временного изменения их пространственного положения, а также однотипная стадийность его органотипической перестройки как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что является фактором, обеспечивающим эффективность проведения курса медицинской реабилитации рассматриваемых групп пациентов.

Новизна исследования подтверждается 26 техническими решениями, выполненными на уровне изобретений и полезных моделей РФ, 67 рационализаторскими предложениями, поданными РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илиза-рова (смотри приложение № 4).

Практическая значимость работы

Практическое использование разработанной технологии оперативного удлинения сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, включающей совокупность взаимосвязанных приёмов предоперационной подготовки, выполнения остеосинтеза и послеоперационного ведения обеспечивает достижение максимально возможного восстановления или сохранения анатомически правильного соотношения размеров туловища и длины конечностей. Вновь предложенные и усовершенствованные методики управляемого чрескостного остеосинтеза позволяют индивидуализировать лечебный процесс в зависимости от особенностей ортопедической патологии и эстетических запросов пациентов. Многообразие предложенных приёмов остеосинтеза и технических средств их реализации позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант удлинения, избежать развития послеоперационных осложнений. В совокупности это в значительной степени повышает ана-томо-функциональный результат выполнения лечебных мероприятий, следствием чего является повышение качества жизни пациента.

Наличие практических рекомендаций открывает широкие возможности применения разработанной технологии в специализированных лечебных учреждениях.

Публикации и внедрение результатов

Результаты настоящего исследований внедрены в работу ортопедических отделений ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», материалы диссертации используются в лекционном курсе и циклах усовершенствования врачей по специальности «травматология и ортопедия» кафедры травматологии и ортопедии при ФПК и 1111С ТюмГМА Росздрава.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 46 статей в специализированных периодических изданиях и в сборниках научных трудов. Подготовлено три слайд-фильма: «Билокальное удлинение бедра у больных с ахондроплазией» и «Удлинение голени с целью увеличения роста», «Билокальный дистракционный остеосинтез плеча у больных с ахондроплазией».

Опубликованы методические рекомендации: «Удлинение бедра по Илизарову после компактотомии на двух уровнях у больных с ахондроплазией» (1992), «Реабилитация людей с низким ростом» (1998), подготовлено к печати пособие для врачей «ГБО и рефлексотерапия в системе реабилитации при удлинении конечностей у больных ахондроплазией» (2003), издано пособие для врачей «Новые технологии увеличения роста» (2006).

Основные положения диссертационного исследования доложены на международных (Польша, Азербайджан, Тунис, Мальта, Израиль, Испания, Италия, Китай, Канада, Армения, Нидерланды, Египет, Россия) и региональных конференциях (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Курган, Пермь, Иркутск, Самара, Сургут, Ленинск-Кузнецкий, Ханты-Мансийск), а также на итоговых научно практических конференциях РНЦ «ВТО», на заседаниях курганского областного общества ортопедов-травматологов (1992, 1998, 2000, 2001, 2002, 2005, 2006 и 2008гг.).

Разработанная технология увеличения длины конечностей внесена в реестр разрешенных к использованию на территории РФ медицинских технологий (регистрационный номер УД РХ- 49698 от 21.12.2006).

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, четырех приложений, списка литературы и из

ВЫВОДЫ

1. Разработанная комплексная система оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом обеспечивает максимально возможное восстановление и/или сохранение анатомически правильных взаимоотношений размеров туловища и длины конечностей с достижением в 95-96 % случаев результатов, полностью удовлетворяющих запросы пациентов.

2. Основным принципом удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом является максимально возможное достижение и/или сохранение функциональной достаточности взаимоотношений размеров туловища и длины реконструированных нижних и верхних конечностей в пропорциях соответственно 3:5 и 1:1.

3. Обследование пациентов с низким и субъективно низким ростом с использованием клинических, рентгенологических, денситометрических и ультрасонографических методов исследования позволяет выбрать оптимальную методику удлинения, оценить состояние тканей конечностей и осуществлять постоянный контроль эффективности лечебных мероприятий с возможностью внесения необходимых корректив и оценить их результаты.

4. Предложенные усовершенствования технических средств остеосинтеза обеспечивают жесткую управляемую фиксацию костей и выделяемых фрагментов верхних и нижних конечностей, возможность их дозированного перемещения в необходимом направлении и с заданным темпом, что позволяет осуществлять их направленную трансформацию.

5. Разработанные методики удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом основаны на принципах управления процессом регенерации тканей и позволяет в обеих группах пациентов осуществить увеличение их размеров на заданную величину с сохранением функции смежных суставов; предложенные варианты удлинения позволяют индивидуализировать процесс увеличения длины конечностей, добиваясь снижения его травматичности и делая максимально приемлемым для пациента.

6. Динамика данных рентгенологических, денситометрических и ультрасонографических исследований подтверждает идентичность течения репаративных процессов в тканях конечностей при их удлинении методом управляемого чрескостного остеосинтеза, характеризуется однотипной картиной развития на различных этапах удлинения, что делает обоснованным применение используемой технологии оперативного удлинения конечностей, как у пациентов с низким, так и субъективно низким ростом.

7. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, типичны для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, устранимы непосредственно в ходе выполнения лечебных мероприятий и не оказывают существенного влияния на окончательный результат удлинения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом следует производить на величину, обеспечивающую максимально возможное восстановление или сохранение анатомических взаимоотношений размеров туловища и длины нижних и верхних конечностей в соотношении соответственно 3:5 и 1:1.

2. При выборе методики и варианта следует руководствоваться соматическим состоянием пациента и планируемой величиной удлинения, отдавая предпочтение при удлинении нижних конечностей у пациентов с низким ростом варианту одноэтапного перекрестного последовательного удлинения контралатеральных сегментов, а у пациентов с субъективно низким ростом — одноэтапному последовательному удлинению голеней.

3. Чрескостная фиксация костей сегментов верхних и нижних конечностей должна обеспечивать их стабилизацию и возможность дозированного разноплоскостного перемещения в заданных направлениях для создания оптимальных условий формирования костного регенерата как основы восстановления необходимой длины сегментов; при этом у больных ахондроплазией фиксацию проксимальных отделов берцовых костей следует проводить раздельно, что обеспечивает возможность устранения аномально высокого стояния головки малоберцовой кости.

4. Выполнение остеотомии костей сегментов конечностей должно быть малотравматичным, но в то же время обеспечивать выделение необходимого количества костных фрагментов без нарушения сосудисто-нервных образований и связочно-мышечного аппарата; причем нарушение целостности плечевой кости на проксимальном уровне целесообразно проводить через участок крепления дельтовидной мышцы, а при остеотомии большеберцовой кости на этом же уровне в дополнение к поперечной остеотомии формировать ее краевой отщеп с латеральной стороны.

5. В ходе послеоперационного ведения следует предусмотреть раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность, активизировать пациента, что ускоряет процесс регенерации костной ткани и в значительной степени сокращает сроки медицинской реабилитации.

6. При выборе темпа тракции в ходе удлинения конечностей у пациентов в возрасте до 18 лет ее целесообразно начинать с первого дня после операции, и в течение первых 10 дней осуществлять с постепенно и равномерно увеличивающимся темпом, а в конце периода тракции его следует снижать в обратной последовательности; у пациентов же более старшего возраста предпочтительно использовать «цикличный» темп тракции фрагментов, при котором его на каждом из уровней нарушения целостности кости постоянно изменяют в пределах 1,25 мм в сутки.

7. Для стимуляции процессов репаративного остеогенеза в ходе дозированного перемещения выделенных в результате нарушения целостности кости фрагментов следует временно изменять их пространственное положение, производя у детей осевое отклонение, у подростков - «качательное» перемещение и «спиралеобразное» - у взрослых пациентов.

8. У больных ахондроплазией при удлинении бедра следует осуществлять его углообразную трансформацию на проксимальном уровне на величину, равную степени имеющегося избыточного гиперлордоза, что способствует нормализации осанки и походки пациентов.

9. В ходе удлинения конечностей одновременно с дозированной тракцией фрагментов пациентам следует назначать параллельно и/или последовательно проводимые курсы гипербарической оксигенации и акупрессуры, в сочетании с назначением препаратов миорелаксантов, что стимулирует течение репаративных процессов и снижает вероятность развития послеоперационных осложнений.

10. Оценку результатов удлинения необходимо проводить с учетом данных рентгенологических, денситометрических и сонографических методов исследования, отдавая предпочтение оценке степени восстановления и/или сохранения соотношения размеров туловища и достигнутой длины конечностей, а также степени их функционального состояния.

11. При выявлении нарушений течения дистракционного остеосинтеза, а также признаков локальных осложнений следует принять все необходимые меры для их быстрейшего купирования, путем проведения соответствующих лечебных мероприятий, включая перемонтаж аппарата.

12. В комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с низким и субъективно низким ростом необходимо использовать методы физиотерапии, включая регулярные занятия лечебной физкультурой, с отработкой стереотипа правильной походки.