Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Психические и поведенческие расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами у подростков в условиях Крайнего Севера (факторы риска, коморбидность, клиническая динамика, профилактика)

На правах рукописи

ГУСАМОВ РИНАТ РАИСОВИЧ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ У ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА (ФАКТОРЫ РИСКА, КОМОРБИДНОСТЬ, КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА, ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.45 - наркология; 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в МУЗ «Городская больница» г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа и ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Бохан Николай Александрович Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балашов Петр Прокопьевич

доктор медицинских наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

Ведущее учреждение: Новосибирская Государственная медицинская Академия

Защита состоится « 25 » января 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, г.Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу: г.Томск, Сосновый бор, 14.

Автореферат разослан «_» декабря 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Мандель Анна Исаевна

кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), интенсивный рост заболеваемости среди детей и подростков являются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения и общества в целом. Прошедшее десятилетие характеризуется ухудшением наркологической ситуации в нашей стране: заболеваемость наркоманиями и токсикоманиями в период с 1991 по 2000 годы возросла в 13 раз (Иванец Н.Н., 2002; Кошкина ЕА., 2004). За'этот промежуток времени более чем в 11 раз увеличилось количество подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами (Цыганков БД, Барыльник Ю.Б., 2003; Чепурных Е.Е., 2004). Если сопоставить показатели наркотической заболеваемости подростков и всего населения в целом, то подростки злоупотребляют наркотиками в 7,5 раз чаще, чем население всех возрастов (Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., Дудко Т.Н., Гериш А.А., Басов A.M., 2000). Неблагоприятной тенденцией является также тот факт, что в число потребителей наркотиков вовлекаются благополучные социальные группы подростков (Целинский Б.П., 2004).

В литературе описан ряд социальных и медицинских последствий злоупотребления наркотиками. Отмечается низкая доля трудовой занятости, высокий процент криминогенного поведения и судимостей, нарушение семейных связей (Пелипас В.Е., Мирошниченко А.Д., 1991; Егоров В.Ф., Кошкина ЕА, Корчагина ГА, Шамота А.З., 1998; Игонин А.Л., Тузикова Ю.Б., Иришкин Д.А., 2004; Bravender Т., Knight J.R., 1998; Garcia L.M., McGeary KA, Shultz J.M. et al., 1999). Многими учеными указывается на повышенный суицидальный риск и высокую смертность среди больных наркоманиями (Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., Уманский Л.Я., 1989; Чирко В.В., 2000; Мандель А.И., 2000; Уманский СМ., Новиков ГА, Зотов П.Б., 2000; Кокорина Н.П., Лопатин АА, Зорохович И.И. и соавт., 2004).

В контексте рассматриваемой проблемы заслуживают внимания исследования зависимости от психоактивных веществ в экстремальных условиях Крайнего Севера. Экстремальные условия «проявляют», усиливают, заостряют личностные особенности, способствующие формированию психологической зависимости от психоактивных веществ -это стремление снять явления психоэмоционального напряжения и дискомфорта, обусловленные специфическими климато-географическим условиям Крайнего Севера. Северные районы Западной Сибири следует отнести к безусловно дискомфортным территориям с экстремальным природным прессингом на здоровье людей, крайним напряжением адаптационых систем организма мигрантов и затрудненным приспособлением к местным экологическим условиям (Ягья Н.С., 1980; Сапов И.А., Новиков B.C., 1984; Хрущов В.Л., 1994).

Из общей популяции Севера Западной Сибири наиболее уязвимой оказалась более молодая для данной местности, культурально более современная, с высоким уровнем миграционной активности и низким уровнем антропоэкологической адаптации субпопуляция недавних

переселенцев из европейской части бывшего СССР, иначе говоря пришлых жителей или мигрантов (Балашов П.П., 1993; Артемьев ИА., 1995; Степанов АД, 2004).

Техногенная интоксикация в зоне промышленного освоения Севера, социально-психологические фрустрации и депривации у переселенцев потенцируют воздействие геоклиматических факторов и формируют т.н. «синдром полярного напряжения», частным проявлением которого является синдром психоэмоционального напряжения (Короленко Ц.П., 1978; Короленко Ц.П., Бочкарева Н.Л., 1982), который в зависимости от доминирования саногенных или патогенных механизмов, участвует в формировании психоадаптационных (ПАС) или психодезадаптационных (ПДАС) состояний (Семке В.Я., Эрдэнэбаяр Л., Бохан Н.А., Семке А.В., 2001; Казначеев В.П., Акулов А.И., Кисельников А.А., Мингазов И.Ф. 2002). Исследования указывают на повышенный риск возникновения психических расстройств и трансформацию клиники заболевания в условиях Крайнего Севера (Мишкинд А.Д., 1982; Найденова Н.Г., 1988; Миневич В.Б., 1991; ГильбурдО.А., 1998).

В условиях роста злоупотребления ПАВ в стране происходит формирование новых паттернов девиантного поведения и расстройств личности у подростков (Битенский B.C., 1991; Бузина Т.С., Должанская Н.А., Лозовская И.С., 1996; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2001; Рыбалко М.И., Платонова А.В., 2004). Вследствие этого такие вопросы, как исследование особенностей проявления аддиктивного поведения современных подростков, изучение влияния факторов риска, условий в которых они способствуют развитию аддиктивного поведения с учетом регионального аспекта, нельзя считать завершенным (Юлдашев ВЛ., 1997; Воеводин И.В., 2000; Селедцов A.M., Кокорина Н.П., Лопатин А.А. и соавт., 2002; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002; Погосов А.В., 2003; Никифоров ИА., Чернобровкина Т.В., 2004; Lifrak PD, McKay JR, Rostain A, Alterman AI, O'Brien CP, 1997). Правомерность поиска новых терапевтических подходов и реабилитационных стратегий для лиц, зависимых от употребления психоактивных веществ, очевидны. В связи с вышеизложенным определились цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучение закономерностей формирования и клинико-динамических особенностей психических и поведенческих расстройств в результате употребления психоактивных веществ подростками в условиях Крайнего Севера с разработкой принципов оптимизации лечебно-профилактической помощи.

Задачи исследования:

1. Оценка и анализ основных медико-социальных показателей актуальной наркологической ситуации среди взрослого и подросткового населения г.Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа.

2. Изучение роли основных социально-психологических факторов, психиатрической коморбидной патологии в формировании аддиктивных состояний у подростков в условиях Крайнего Севера.

3. Выявление клинико-психопатологических особенностей этапов клинической динамики опийной наркоманий у подростков.

4. Разработка основных принципов профилактики аддиктивного поведения и медико-социальной реабилитации наркозависимых подростков в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна исследования. Впервые определен комплекс многоуровневых факторов риска, влияющих на формирование аддиктивного поведения и динамику наркологической ситуации в организованных подростковых коллективах в условиях Крайнего Севера. Выявлены мотивационные установки употребления и воздержания от употребления ПАВ; факторы, определяющие уровень риска формирования зависимого поведения у несовершеннолетних, проживающих в условиях Крайнего Севера. Установлены основные типы преморбидной личностной предиспозиции и патопластическое влияние выделенных вариантов коморбидной психиатрической и соматической патологии на формирование клинико-психопатологических особенностей этапов клинической динамики опийной наркомании у подростков в условиях Крайнего Севера. Представлены основные принципы и научно-методические подходы к разработке и реализации комплексных лечебно-реабилитационных и профилактических программ организованным контингентам наркозависимых подростков в условиях Крайнего Севера.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты могут быть использованы в прогнозировании динамики наркологической ситуации среди подросткового населения в условиях Крайнего Севера. Знание региональных особенностей социально-психологических факторов, участвующих в формировании аддиктивных состояний, могут применятся для разработки профилактических мероприятий по предупреждению наркотической зависимости у подростков. Выявленные клинико-психопатологические особенности и варианты динамики наркоманий у подростков в условиях Крайнего Севера позволят повысить эффективность оказания наркологической помощи этому контингенту больных. Результаты исследования внедрены в практику наркологического диспансера г. Губкинского Ямало-Ненецкого АО.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика наркологической ситуации среди населения, проживающего в условиях Крайнего Севера (на модели г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа) за последние десять лет отражает основные тенденции на территории округа и характеризуется стабильно высоким уровнем распространенности алкогольной и наркотической зависимости с тенденцией к возрастанию соматической отягощенности наркологических заболеваний и латентного употребления психоактивных веществ в подростковой микросреде.

2. Клиническая динамика психических и поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов в условиях Крайнего Севера характеризуется: высоким уровнем развития полинаркотизма, осложненного политоксикоманией и злоупотреблением алкоголя; высокой частотой психиатрической коморбидности опийной наркомании с формирующимся расстройством личности и суицидальным поведением; особенностями протекания постабстинентного состояния при отмене опиоидов.

3. Основные принципы оптимизации наркологической помощи организованным подростковым контингентам среди населения Крайнего Севера предполагают целесообразность учета выявленных факторов риска и особенностей клинической динамики заболевания для многоуровневой комплексной профилактики и внедрения в практику модифицированных лечебно-реабилитационных программ.

Апробация работы. Основные результаты исследования представлены на межрегиональных научно-пракгических конференциях: «Проблема развития и охраны здоровья детей подросткового возраста» (Уфа, 2003 г.), «Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения» (Барнаул, 2003г.,), «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 2004г.); Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003 г.), "Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)" (Томск, 2004г.,); XI Отчетной научной сессии, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003 г.); апробационном совете Томск при ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2004г.)

Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 230 источников (в том числе 179 отечественных и 51 иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 6 рисунками.

Материал и методы исследования

Представленные результаты исследования получены при комплексном изучении аддиктивных состояний у подростков, проживающих в городе Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа, месторасположение которого относится к территориям Крайнего Севера. Территория Крайнего Севера является регионом, который характеризуются природной

экстремальностью среды. К изученным природно-климатическим факторам, оказывающим патогенное воздействие на человека, относятся: ледовитость (выход северных районов региона к побережью Северного Ледовитого Океана); холодный дискомфортный климат - отрицательное отклонение температуры воздуха от средней на 30°С в январе и 10°С в июле при специфическом аэродинамическом режиме (сильные ветра); недостаток (до 160 суток) солнечной энергии с избытком инсоляции летом (в полярный день) и отсутствие «нормальной» для человека фотопериодичности; высокое альбедо снежного покрова; наличие вечно мерзлого слоя и слабое оттаивание почвы в летний период; монотонность внешней среды (шумовая монотонность и преобладание однообразных тундровых ландшафтов); малочисленность населения (плотность - 0,5 человека на 1 кв.км.) и замкнутость микроколлективов; удаленность большинства районов и нерегулярность их связи с «материком» (Казначеев В.П., 1980; Турчинский В.И.,1982; Мизун Ю.Г.,1997).

Для рассмотрения особенностей наркологической ситуации произведен анализ основных показателей официальной статистики за 1995-2004 гг., включающий в себя такие параметры, как количество проведенных наркологических экспертиз, количество больных, состоящих на диспансерном учете и количество больных, обратившихся за стационарной наркологической помощью, а также коморбидность наркоманий с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

На первом этапе исследования, целью которого являлось определение факторов, влияющих на формирование аддиктивного поведения у подростков в экстремальных условиях Крайнего Севера, были изучены данные обследования 490 подростков обоего пола, учащихся средних общеобразовательных школ г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа., составивших 53,8% от всех подростков города. Среди обследованных подростков были выделены две группы: в 1 группу (п=174 человек, средний возраст 15,37±0,9 лет) вошли подростки, употреблявшие наркотики хотя бы один раз в жизни, принимающие алкоголь в дозе от 100 до 200 грамм водки 1-2 раза в неделю, а также подростки, у которых толерантность к водке составила от 300 до 500 граммов и более. Контрольную группу (2) составили подростки (п=316), идентичные лицам из 1 группы по возрасту, социальному статусу и месту проживания, не употребляющие психоактивные вещества. В качестве инструмента исследования была использована «Карта стандартизированного обследования», содержащая 88 рубрики 355 утверждений.

На втором этапе исследований было проведено сравнительное клинико-катамнестическое обследование клинической выборки (3 группа) из 64 больных опийной наркоманией в возрасте от 15 до 21 года (средний возраст 19,7±1,3 лет), как доминирующей среди всех выявленных форм наркотической зависимости у подростков, проходивших курс лечения на базе стационара психонаркологического отделения МУЗ «Городская больница» г. Губкинский ЯНАО. С целью сопоставления и выявления

клинических особенностей опийной наркомании у подростков в условиях Крайнего Севера нами были изучены архивные истории болезни подростков г. Томска, которые проходили стационарное лечение по поводу опийной наркомании в НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Они составили группу сравнения (4) из 60 больных опийной наркоманией (средний возраст 20,6±1,7 лет), стандартизированных по отношению к 3 группе по возрасту, полу и стадии заболевания. Исследование клинических групп больных опийной наркоманией проведено в соответствии с критериями МКБ-10. Результаты исследования регистрировались на специальных бланках в соответствии с разработанной Картой стандартизованного описания обследуемого «Эпидемиология, клинико-патобиологические закономерности и профилактика психических и поведенческих расстройств в результате злоупотребления психоактивными веществами» (Бохан НА, Мандель А.И., Аболонин А.Ф., Воеводин И.В., 2000).

В качестве основных методов исследования применялись: клинико-эпидемиологический, социологический, клинико-психопатологический, катамнестический, статистический. Для определения необходимого числа наблюдений и обоснования статистической репрезентативности полученных показателей были использованы общепринятые методы статистического анализа при помощи пакета статистических программ «Microsoft Excel» и «Statistica».

Результаты исследования

Особенности наркологической ситуации в Ямало-Ненецком автономном округе на модели г. Губкинский за последние 10 лет характеризуются стабильно высоким уровнем распространенности алкогольной и наркотической зависимости среди населения с временными тенденциями, характерными для Российской Федерации в целом. С 1995 до 2000 года заболеваемость наркоманией нарастала: с 5,2 до 30,8 чел. на 10 тыс. населения соответственно. В 2001 году наступил перелом, заболеваемость постепенно начала снижаться и в 2004 году составила 16 чел. на 10 тыс. населения. По Российской Федерации этот показатель в 2002 году составил 19,0 на 100 тыс. нас., по Уральскому ФО - 26,2 на 100 тыс. нас. (Кошкина ЕА., 2004). Болезненность наркоманией в г. Губкинский ЯНАО, достигнув максимума в 2000 году - 48,4 на 10 тыс. населения, с 2001 года обнаружила тенденцию к снижению, составив в 2004 году 30,0 на 10 тыс. населения, что тем не менее выше данных по Российской Федерации в среднем (этот показатель в Уральском ФО является одним из самых высоких среди регионов РФ - в 2002 году он составил 329,1 на 100 тыс. нас, выше только в Сибирском ФО - 401,7). Таким образом, в г. Губкинский с населением 25 тысяч человек с 1995 по 2004 гг. было взято на диспансерный учет с диагнозом наркомания 257 человек, снято - 192, состоит на конец 2004 года 75 больных, что несмотря на тенденцию к снижению, существенно выше среднероссийского показателя (229,2 на 100 тыс. нас).

Наглядным показателем, отражающим наркологическое неблагополучие в подростковой микросреде, является прогрессирующее увеличение количества подростков, освидетельствованных на предмет алкогольного и наркотического опьянения. С 2000 года фиксируются первые случаи освидетельствования подростков с последующим нарастанием в общей структуре освидетельствованных с 1,6% до 6,2% в 2002 году. Начиная с 1999 года стабильно возрастает доля подростков в структуре больных гепатитом С (с 1,7% до 4,1% в 2002 году), что свидетельствует о нарастающей распространенности скрытого внутривенного употребления наркотиков.

При этом микросоциальные предикторы аддиктивного поведения соответствуют описанным в литературе, то есть являются достаточно предсказуемыми и неспецифичными для условий Крайнего Севера - это мужской пол, неполная семья, злоупотребляющий алкоголем отец, отсутствие доверительного отношения ребенка к родителям, желание жить отдельно, наличие «друзей-наркоманов», ранняя вовлеченность в табакокурение и алкоголизацию.

Характерным явилось выявление у обследованных подростков признаков гетероагрессивного поведения, которые были выражены с детского возраста в виде: склонности к умышленной поломке игрушек в 43,7% случаев (контроль - 17,1%; Р<0,05), жестокого обращения с животными (19,5%; контроль - 1,9%; Р<0,05), предпочтения злых и агрессивных животных добрым и ласковым (19,5%; контроль - 4,4%; Р<0,05). На момент исследования у подростков с аддиктивным поведением достоверно чаще вербальная и физическая агрессия являлись ведущими способами разрешения конфликта (54%; контроль - 36,1%; Р<0,05), причем в группе подростков с нормативным поведением предпочтения физической агрессии в конфликте не имело места.

Особенностью отклоняющегося поведения в условиях Крайнего Севера является высокий уровень распространенности суицидального поведения, в том числе подросткового (таб.1; рис.1). Нами выявлена достоверно большая распространенность суицидальных мыслей у подростков с аддиктивным поведением (40,2%; контроль - 25,9%; Р<0,05) и суицидальных попыток в анамнезе, которые имели место в 16,1% случаев в основной группе и в 8,8% случаев в группе контроля. Выявленная разница достоверна (р < 0,01), но общее число суицидальных попыток составляет 62 случая (12,7% всех обследованных подростков), что свидетельствует о высокой суицидальной готовности в сложных ситуациях у подростков и не только подтверждает точку зрения ряда ученых по этой проблеме (Гилинский Я.И., 1995; Лопатин АА, Угушев КВ., Жук В.А, 1998; Пурич-Пейакович Йу., Дуньич Дунган Й., 2000), но и подчеркивает повышенный риск их формирования в условиях Крайнего Севера.

Таблица 1.

Способы суицидальных попыток у подростков

Способы 1групиа 2гр лша 1 Р

Абс. % Абс. %

Падение с высоты 12 6,9 4 1,3 2,77 <0,01

Самоповешение 6 3,4 2 0,6 1,94 >0,05

Отравление 6 3,4 16 5,1 0,92 >0,05

Порезы рук 2 1,2 6 1,9 0,62 >0,05

Броситься под колеса транспорта 2 1,2 4 1,3 0,10 >0,05

Утопление 0 0 0 0 - -

Другие способы 0 0 2 0,6 1,38 >0,05

Всего попыток 28 16,1 34 8,8 2,67 <0,01

Завершений суицид (от числа суицидальных попыток) 3 10,7 1 0,3 3,27 <0,001

Ответили отрицательно 146 83,9 282 89,2 1,61 >0,05

Всего: 174 100 316 100 - -

Наиболее значимой причиной суицидальных попыток для подростков обеих групп (таб.2) явился конфликт в семье. Подростки второй группы указывали на данную причину значительно чаще (почти в два раза), чем подростки с аддиктивным поведением - 60 и 20 случаев, 19 % и 11,5 % (Р < 0,05) соответственно.

Таблица 2.

Причины суицидальных попыток у подростков

Причины 1 гр тпа 2гр\ дша 1 Р

Абс. % Абс. %

Конфликт в семье 20 11,5 60 19,0 2,29 <0,05

Утрата смысла жизни 12 6,9 24 7,6 0,29 >0,05

Беспричинно подавленное настроение 11 6,3 1 0,3 3,21 <0,002

Конфликты с близким человеком 6 3,4 24 7,6 2,07 <0,05

Конфликт с коллективом 4 2,3 2 0,6 1,40 >0,05

Тяжелая болезнь 0 0 0 0 - •

Другие причины 0 0 2 0,6 1,38 >0,05

Затруднились ответил. 121 69,6 203 64,3 1,20 >0,05

Всего: 174 100 316 100 - -

При этом к значимым факторам риска отнесены: наследственная отягощенность психическими заболеваниями у родителей (2,3% - по материнской и 5,7% - по отцовской линии); наличие алкоголизма и завершенных суицидальных попыток у матери (в 5,7 и 3,4% случаев соответственно); у отца (в 9,2 и 2,3% случаев соответственно); депрессивные эпизоды с суицидальными мыслями и попытками (40,2% и 16,1% случаев), учет в ИДН по причине бродяжничества (в 13,8% случаев), начало потребления алкоголя до 14 лет (в 37,2% случаев), противоправное

поведение - участие в кражах, воровстве, драках (в 35,6% случаев), а также предпочтение играть с ребятами старшего возраста и наличие наркоманов среди друзей во всех случаях

Группа! Группа 2

в суицид мысли ■ суицвд. попшюс □ отсутствуют

Рис.1 Суицидальное поведение подростков в условиях Крайнего Севера

В целом, это отражает сниженные возможности недевиантной (нормативной) социально-психологической адаптации подростков, проживающих па Крайнем Севере Данный фактор можно рассматривать как значимый признак вовлечения подростков в различные формы отклоняющегося поведения, в том числе делинквентного, которое имело место достоверно чаще у подростков основной группы по сравнению с группой контроля (35,6% и 8,2% соответственно) Таким образом, основные социально-психологические факторы риска вовлечения подростков в аддиктивпое поведение в условиях Крайнего Севера характеризуются высоким уровнем сопряженности с гетероагрессивным (54,0%), делинквентным (35,6%) и аутоагрессивным, суицидальным поведением (16,1%)

На втором этапе исследования проведен анализ результатов комплексного обследования больных с зависимостью от психоактивных веществ, проживающих в условиях Крайнего Севера (3 группа) в сравнении с больными опийной наркоманией, проживающими в регионе Западной Сибири (4 группа) При изучении национального состава обследованного контингента установлено преобладание среди больных основной группы русской национальности - 50 (78,1%), несопоставимо меньше были представлены татары - 6,3%, башкиры, украинцы - по 3,1%, белорусы -1,6%, другие национальности составили 7,8%

Для комплексного клинического анализа заболевания важное значение приобретают социально-психологические условия формирования преморбидного склада личности пациентов в родительской семье Огягощенность психической патологией в большей степени была представлена по материнской линии- психические заболевания имели место в 3,1% случаев, самоубийства - в 6,3% случаев Алкоголизм и наркомания

представлены в 12,5% случаев в равной степени по материнской и отцовской линиям. При исследовании фактов криминального прошлого у родителей выявлено, что судимость по линии матери (20,3%) значительно превышает (6,3%) судимость по отцовской линии. Отношение со стороны матери как жестокое и неровное признали по 3,1% больных. Холодное и безразличное отношение со стороны отца испытывало 14,1% больных, жестокое - 1,6%, неровное - 3,1% больных. На физическое насилие со стороны родителей указали 21,9% больных. Высокий уровень алкоголизации отцов (67,2%) был причиной конфликтных взаимоотношений (46,9%) в родительских семьях и сопровождался социальными проблемами, причинами которых в детских воспоминаниях пациентов являлось девиаптное (40,6%) поведение отца в состоянии алкогольного опьянения.

Приобщение к алкоголю больных приходилось на школьные годы в интервале от 10 до 16 лет. Наиболее часто приобщение к алкоголю происходило в возрастной категории 14-16 лет (67,2%).

Можно считать, что раннее начало употребления алкогольных напитков является одним из важных предикторов развития наркомании. Опыт приобщения к психоактивным веществам к 16 годам имели практически все больные, причем в 46,9% случаях это было курение гашиша, в 53,1% случаях - употребление ненаркотические средств: растворителя -7,8%, клея - 4,7%, краски - 3,1%, ацетона - 1,6%; употребление снотворных и седативные средств имело место у 35,9% больных (рис.2).

Рис. 2. Опыт употребления ПАВ подростками основной группы к 12 -16

годам.

В возрасте от 12 до 14 лет опыт потребления ПАВ имели - 42,2% больных, от 14 до 16 лет -54,7%, в 16 лет - 3,1% больных. В возрасте от 13 до 16 лет курили табак - 98,4% больных. Вынужденные побеги из дома в детском возрасте из-за конфликтов с родителями совершали 42,2% пациентов, в поисках приключений - 6,2%, за компанию с друзьями - 7,8%,

по другим причинам - 1,6%. В 32,8% случаев у больных в анамнезе выявлены черепно-мозговые травмы, причем в 17,2% они были многократными. Неврозоподобная симптоматика в детстве имела место у 75% пациентов, в частности: сноговорение - в 23,4% случаев, ночные страхи - в 17,2% случаев, заикание - в 6,3% случаев, снохождение -в 4,7% случаев, судорога с потерей сознания - в 4,7% случаев.

В сочетании с зависимостью от каннабиноидов опийная наркомания протекала у 96,6% больных (в контроле - 32,7%; Р<0,05); с зависимостью от алкоголя - у 61% больных (в контроле - 47,7%; Р<0,05); с зависимостью от снотворно-седативных прешратов - у 14,1% больных (в контроле - 7,5%; Р<0,05). Таким образом, выявленный нами высокий уровень полинаркотизма можно отнести к существенной особенности формирования наркологической патологии в условиях Крайнего Севера.

При исследовании коморбидности опийной наркомании с другими психическими расстройствами установлен высокий уровень распространенности среди данных больных формирующихся расстройств личности (84,4%), достоверно превышающий таковой у больных группы сравнения (43,9%, Р<0,05). В клинической картине расстройств личности преобладали: диссоциалъный (23,4%), истерический (21,9%), зависимый (20,3%), эмоционально неустойчивый (18,8%) варианты. Высокая коморбидность опийной зависимости с формирующимися расстройствами личности может свидетельствовать о накоплении психопатологических признаков в малочисленных компактно проживающих контиигентах, которыми представлено население Крайнего Севера..

Сравнение наследственной отягощенности больных наркоманией психическими заболеваниями и суицидами среди родственников выявляет большую представленность этих расстройств у больных основной группы (9,4%) по отношению к группе сравнения (3,7%; Р<0,05). Высокий уровень суицидального поведения в условиях Крайнего Севера сопряжен в том числе с коморбидностью данного расстройства с наркоманиями. Суицидальные попытки выявлены в анамнезе у 15,6% больных основной группы (яри 3,3% в группе сравнения; РО,02).

Для характеристики клинико-динамических особенностей абстинентного синдрома и постабстинентного состояния у больных наркоманией в условиях Крайнего Севера, был проведен сравнительный анализ ведущих симптомокомплексов в структуре абстинентного синдрома и сроков полною редуцирования постабстинентной симптоматики в двух группах. Обращает на себя внимание появление симптомов абстинентного синдрома в среднем через 4-5 часов у 67,2% больных, что связано с неоднократными эпизодами употребления ими героина, который обладает коротким эйфоризирующим эффектом по сравнению с другими опиатами (ацетилированным опием, отваром маковой соломки).

В структуре абстинентного синдрома у больных 3 группы наиболее часто первоочередную клиническую актуальность приобретали аффективный нарушения. Существенное снижение в основной группе значимости

алпмеского симптомокомплекса, в роли ведущего, происходило за счет выраженного повышения клинической актуальности нейро-вегетативного симптомокомплекса и, в меньшей степени, диссомнического, по сравнению с 4 группой. Сопоставление сроков полного редуцирования постабстинентной симптоматики выявило достоверно более затяжное течение данного состояния у больных 3 группы.

За счет преобладания полинаркотоксикоманических форм употребления психоактивных веществ больными основной группы в отличие от больных, употреблявших опий кустарного производства («ханка»), выраженные различия были получены при сравнении длительности постабстинентного состояния - у больных ЯНАО оно носит выраженный пролонгированный характер (средний срок полного редуцирования постабстинентной симптоматики - 17,4±2,4 суток при 13,6±3,0 суток в группе сравнения; Р<0,05).

В качестве ведущих симптомокомплексов, сохраняющихся у больных наиболее длительно и являющихся основной причиной пролонгированного характера постабстинетных расстройств, определены, прежде всего, астено-вегетативные и диссомнические нарушения. Более низкий темп редуцирования данных симптомокомплексов в структуре постабстинентных расстройств среди больных основной группы может отражать дополнительное отрицательное астенизирующее воздействие на больных таких климато-географических факторов Крайнего Севера, как гипоинсоляция, десинхроноз, проявления гиповитаминоза, сочетанный и продолжительный характер дезадаптапионного влияния которых усугубляет тяжесть состояния.

Из всех исследованных больных - 53,1% было первично госпитализированных; вторично поступивших было 34,4%; количество больных, поступивших в третий раз составляло 12,5%. Большой удельный вес неоднократно поступавших больных (46,9%) также свидетельствует о прогредиентности заболевания, т.к. истинными причинами госпитализации были: предупреждение «ломки» на период отсутствия средств и самого наркотика (70,3% случаев); недобровольная госпитализация в состоянии комы вследствие передозировки (12,5%); обращение к наркологу под давлением близких и родственников (17,2%).

Потребление больными снотворных, седативных лекарственных средств, а также средств бытовой и промышленной химии указывает на стремление больных к изменению своего психического состояния и получению эйфории от любого, а не от конкретного ранее предпочитаемого психоактивного вещества. Клиническая динамика опийной наркомании у 34(53,1%) больных осложнялась политоксикоманическими формами злоупотребления психоактивными веществами, в частности снотворными и седативными лекарственными средствами - в 35,9% случаев, растворителями - в 7,8%, клеем - в 4,7%, красками - в 3,1%, ацетоном - в 1,6%.

Клинически актуальным проявлением осложненной формы опийной наркомании у больных явилось ее сочетание с злоупотреблением алкоголя.

Отмечено, что подобное сочетание ведет к более прогредиентному злокачественному течению наркоманий. Максимальную разовую толерантность в 500 и более граммов водки обнаружили 12(18,7%) больных, от 300 до 500 граммов - 22(34,4%), от 100 до 300 граммов - 24(37,5%), до 100 граммов - 6(9,4%) больных.

Развитие полинаркотоксикоманий во время быстро формирующейся заключительной стадии развития опийной наркомании отражает эквифинальность клинической картины исхода в динамике заболевания у лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера. Нарастание частоты потребления ПАВ может свидетельствовать о снижении эйфоризирующего действия привычного наркотика и стремлении больных добиться эйфории любыми средствами, используя различные ПАВ.

Среди обследованных больных 3 группы установлено отсутствие лиц, являющихся абсолютными абстинентами по отношению к алкоголю. Более чем в половине случаев (54,7%) имел место псевдозапойный характер алкоголизации , 4,7% больных злоупотребляли спиртным ежедневно, 25,0% 1-2 раза в неделю, 2-3 раза в неделю - 1,6% больных. Наличие синдрома алкогольной зависимости выявлено у 39(61%) больных и обусловлено тем, что больные с сочетанным злоупотреблением психоактивных веществ при опийной наркомании с самого начала стремились купировать состояние развившейся абстиненции приемом любого доступного им психоактивного средства, прежде всего алкоголя. Имевшие место ремиссии, чаще носили ситуационно обусловленный или вынужденный характер (заключение под стражу, нахождение в местах лишения свободы) и не превышали нескольких недель по освобождению, что характеризует высокую прогредиентность данного заболевания и стойкость влечения к наркотическим средствам.

Изучение поведенческих расстройств при злоупотреблении психоактивными веществами у подростков, проживающих в условиях крайнего Севера выявило доминирование антисоциального характера поведения обследованных лиц. Они совершают многочисленные действия, противоречащие правовым и нравственным нормам. За время наблюдения было осуждено 32,8% больных; правонарушения в основном были связаны с незаконным оборотом наркотиков и кражами. Высокая криминогенность больных наркоманиями объясняется не только потребностью в деньгах и криминальными связями, но и вышеописанными изменениями личности, формирующимися в результате наркотизации и проявляющимися в выраженном морально-этическом снижении, что указывает на неблагоприятный характер течения наркоманий.

Противоправные действия больными наркоманией совершались чаще всего в состоянии абстиненции. Среди обследованных больных - 81,2% признали склонность к риску, 76,6% - к кражам и воровству, 82,2% больных - склонность к дракам (рис.3).

Склонность х риску Склонность к Склонность к кра лай, воровству дракам

Рис.3. Особенности девиантного поведения у подростков в условиях Крайнего Севера

На протяжении десяти исследуемых нами лет с диспансерного учета («Д») снято 112 больных по выезду, что составило 41,9% от всего числа больных наркоманией, взятых на «Д» учет. Это связано с активизацией борьбы с употреблением наркотиков в масштабах юрода. Пик больных, снятых с учета по выезду, пришелся на 1999 год и составил 21,8%.

Из 257 больных, взятых на «Д» учет, в течение десяти лет умерло от передозировок и других причин 17 больных, что составило 6,6%. Максимум этого показателя пришелся на 2000 год, за время которого количество умерших составило - 5 (2,8%) от общего числа больных.

На высокий уровень преступности среди больных наркоманией указывает то, что 19,5% больных, состоящих на «Д» учете, были осуждены на различные сроки лишения свободы. Максимальное количество осужденных пришлось на 1998 год - 13 человек (12,0%). На 257 больных наркоманией, взятых на диспансерный учет, в период с 1995 по 2004 год, наблюдалось 259 случаев уклонения от наблюдения и лечения, что свидетельствует о тотальном отсутствии мотиваций к отказу от наркотиков у данных больных. Максимум «уклоняющихся» пришелся на 1998 год и составил 54,1% от всех взятых на диспансерный учет больных наркоманиями.

Комплексное клиническое обследование больных выявило наличие коморбидной органопатологии, прежде всего, поражения печени различной этиологии. Так, у 85,9% больных 3 группы выявлено наличие гепатитов вирусной этиологии, частота которых по гепатиту С (70,3%) превысила аналогичный показатель в группе сравнения - 40,0%. Гнойничковые заболевания кожи, вен предплечий определялись в 59,4% случаев у пациентов 3 группы, тогда как в группе сравнения они встречались в два раза реже - в 26,7% случаях. У всех женщин основной группы определялась токсическая дисфункция яичников.

Обращает на себя внимание высокий удельный вес в основной клинической группе ВИЧ - инфицированных больных (40,6%), что, по-видимому, обусловлено специфическими для региона условиями проживания - замкнутость пространства и компактность проживания населения города на небольшой территории.

В целом, к характерным особенностям больных опийной наркоманией, проживающих в условиях Крайнего Севера следует отнести высокую степень сопряженности аддиктивного поведения с другими видами отклоняющегося поведения (прежде всего, делинквентным и аутоагрессивным), а при сформировавшейся наркотической зависимости у подростков - с коморбидными (психическими и соматическими) расстройствами.

Таким образом, особенностями течения наркомании у больных в условиях Крайнего Севера является раннее развитие симптомов заболевания в результате поискового полинаркотизма, короткий период эпизодического приема наркотиков с быстрым формированием абстинентного синдрома, высокий уровень прогредиентности заболевания, высокий риск формирования полинаркоманий, осложненных ее форм, сочетающихся с токсикоманией и алкоголизмом; преобладание в структуре опийного абстинентного синдрома клинической актуальности аффективных, нейро-вегетативных и диссомнических расстройств; пролонгированный характер течения постабстинентного расстройства за счет низкого темпа купирования астено-вегетативного и диссомнического симптомокомплексов, а также выявление ранних и частых соматоневрологические осложнений, грубых изменений личности с высоким удельным весом асоциального и криминогенного поведения и ранней социально-трудовой дезадаптации. Наряду с психической, выявлена высокая соматическая коморбидность опийной наркомании с гинекологической патологией (токсическая дисфункция яичников у 100% больных женского пола), вирусными гепатитами (85,9%), воспалительными заболеваниями кожи и вен (59,4%), ВИЧ-инфекцией (40,6%), токсическими гепатитами (14,1%). Выявленные особенности (высокий уровень психической и соматической коморбидности, пролонгированный характер протекания нейровегетативных и диссомнических постабстинентных расстройств) определяетнеобходимость учитывать данную специфику при разработке и реализации лечебно-реабилитационных программ оказания наркологической помощи.

При разработке и реализации реабилитационных программ характерным для исследуемого контингента больных явилось отсутствие и трудность психотерапевтического формирования мотиваций на отказ от употребления наркотиков, что выступало в качестве важнейшего фактора, определявшего короткую продолжительность терапевтических ремиссий после выписки из стационара. Низкая мотивация к лечению проявлялась в структуре причин госпитализации - большинство больных поступили в стационар вынужденно (из-за отсутствия средств на приобретение наркотиков, под жестким нажимом родственников, в состоянии комы на фоне передозировки). В 50% случаев, несмотря на проведенное и остающееся

доступным лечение, не удалось достигнуть каких-либо значимых периодов воздержания от приема наркотиков.

Положительная динамика полинаркотоксикоманической зависимости у жителей ЯНАО связана с комплексом профилактических мероприятий, а именно: активной работой по первичной профилактике наркоманий в учебных заведениях; оперативно-следственной работой ОВД по «закрытию» пунктов распространения и «наркотрафика», доведения уголовных дел до суда; комплексом доступных для населения лечебных мероприятий с применением высоких технологий; социальными программами по трудоустройству больных с наметившейся хорошо прогнозируемой ремиссией, их занятостью альтернативными формами деятельности.

Напряженность наркологической ситуации в подростковой субпопуляции населения Крайнего Севера, отсутствие у больных мотиваций к отказу от наркотиков, высокая сопряженность аддиктивного с другими формами отклоняющегося поведения, особенно делинквентным и суицидальным, свидетельствуют о выраженном социальном неблагополучии, низких возможностях у подростков реализовать адаптивные, недевиантные пути социальной адаптации. Проблема отклоняющегося поведения в этих условиях может быть ослаблена только благодаря комплексным усилиям и межведомственной интеграции при ее разрешении.

Разработка и применение лечебно-реабилитационных программ (ЛРП) в наркологии в настоящее время является актуальной задачей, востребованной для многих нозологических групп (Агарков А.П., 2000; Михалева Л.Д., 2001). В данной работе нами был охвачен весь спектр наркологической и коморбидной патологии у больных наркоманией. Применение и модификация методики выделения дифференцированных клинических групп больных и разработки поэтапных ЛРП позволило стандартизировать формы оказания наркологической помощи и критерии достижения результаэа на каждом этапе.

Основные принципы разработки лечебно-реабилитационных программ (ЛРП) для наркозависимых подростков охватывают три этапа мероприятий: ЛРП - I (F19.3/1.) - лечебно-реабилитационная программа этапа интенсивного лечения больных психическими и поведенческими расстройствами в результате сочетанного употребления наркотиков и других ПАВ, состояние отмены; ЛРП - II (F 19.3/2.) - лечебно-реабилитационная программа этапа купирования постабстинентных расстройств и реабилитации в условиях стационара; ЛРП - III (F 19.20; F 19.22) - лечебно-реабилитационная программа этапа реабилитации в условиях дневного стационара больных психическими и поведенческими расстройствами в результате сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ, синдром зависимости.

Применение при разработке лечебно-реабилитационных программ критерия возрастного предпочтения и социальной приемлемости потребляемого психоактивного вещества определил специфику постановки и решения лечебно-реабилитационных задач для подростков с опийной

наркоманией, осложненной синдромом зависимости к алкоголю и токсикоманией. Разнородные по возрасту и достигнутому на момент госпитализации статусу (социальному, профессиональному) группы подростков требуют не только дифференцированной восстановительной терапии в условиях стационара, но и постановки индивидуально значимых целей социальной реабилитации на заключительном этапе. Так, в отношении семейной психотерапии целью работы в группах зависимых потребителей психоактивных веществ в подростковом возрасте является, как правило, нормализация отношений с родителями, педагогами, значимыми сверстниками. Социальная реабилитация при наркотоксикоманических формах аддиктивного поведения в подростковом возрасте предполагает не столько определение личностных ресурсов на сохранение имеющегося статуса (апелляция к прошлому), сколько создание мотивации на повышение статуса (апелляция к будущему). Первостепенное значение приобретает требование добиться осознания больным несовместимости успешного разрешения поставленной задачи с продолжением употребления психоактивного вещества. Группа больных с ремиссией от одного года и более в 1996 году составляла 4,3%, к 2002 году она возросла до 23,1% случаев. Снятые с «Д» учета (по ремиссии свыше 5 лет) появились в 2001 году (1,4%), к 2004 году их количество увеличилось до 3,6% от всех диспансерных больных.

Сложный характер формирования и клинической динамики сочетанного употребления опиатов с алкоголем и другими ПАВ на каждом этапе лечебно-реабилитационной программы определяет свои особенности, Имеет значение выделение и систематизация информации о клинической картине заболевания, о необходимом арсенале адекватных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, о сроках лечения, клиническом эталоне достигнутого терапевтического результата, что служит оценкой эффективности качества выполненных мероприятий. Таким образом, применение ЛРП к наиболее часто встречающимся видам наркологической патологии позволяет оптимизировать организацию стационарной наркологической помощи изученному контингенту больных и систематизировать требования к результату данной работы и оценку ее качества.

ВЫВОДЫ

1. Динамика наркологической ситуации в Ямало-Ненецком автономном округе на модели г. Губкинский за последние 10 лет характеризуется стабильно высоким уровнем распространенности алкогольной и наркотической зависимости среди населения, сопряженным с ростом парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Несмотря на тенденцию к снижению, характерную для Российской Федерации в целом, болезненность наркоманией в г. Губкинский ЯНАО (30,0 на 10 тыс. населения) существенно выше среднероссийского показателя (22,9 на 10 тыс. нас.) в 2004 году. Показателем, отражающим наркологическое неблагополучие в подростковой микросреде, является прогрессирующее увеличение числа подростков, освидетельствованных на предмет алкогольного опьянения - с 0,3% в 1998 году до 6,4% в 2002 году. Вовлеченность подростков в аддиктивное поведение, по данным анонимного анкетирования, составляет 33% в возрасте 15-16 лет и резко возрастает до 61,9% в возрасте 17-18 лет.

2. Основные социально-психологические факторы риска вовлечения подростков в аддиктивное поведение в условиях Крайнего Севера характеризуются высоким уровнем сопряженности с гетероагрессивным (65,5%), аутоагрессивным (16,1%) и делинквентным (35,6%) поведением. Из традиционных предикторов аддиктивного поведения, характерных и для условий Крайнего Севера выявлены дисфункциональность родительских семей - неполная семья (49,4%), низкий социальный статус родителей (69,5%), высокий уровень алкоголизации отца (54%), дисгармоничные отношения родителей между собой и к ребенку, с желанием ребенка жить отдельно от родителей и побегами из дома (34,5%).

3. Клинико-динамические особенности больных с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления опиоидов характеризуются:

• высоким уровнем полинаркотизма - сочетание с зависимостью от каннабиноидов в 96,9% случаев, с зависимостью от алкоголя в 61% случаев, с зависимостью от снотворных и седативных препаратов - в 14,1% случаев (в группе сравнения соответственно 32,1%; 47,4%; 7,4%, Р<0,05);

• высоким уровнем психиатрической коморбидности с формирующимся расстройством личности (84,4%, в группе сравнения 43,7%; Р<0,05), прежде всего диссоциального (23,4%), истерического (21,9%), зависимого (20,3%) и эмоционально неустойчивого (18,8%) типов, а также с суицидальным поведением (16,1%, в группе сравнения 8,8%; Р<0,01);

• пролонгированным течением постабстинентного состояния (в среднем до 17,4±2,4 суток при 13,6±1,5 в группе сравнения; Р<0,05) за счет более низкого темпа редуцирования в его структуре астено-вегетативных и диссомнических расстройств.

4. При разработке лечебно-реабилитационных программ оказания наркологической помощи подросткам в условиях Крайнего Севера необходимо учитывать высокий уровень коморбидности психических и поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов с гинекологической патологией (токсическая дисфункция яичников в 100% случаев) у лиц женского пола, а также с парентеральными вирусными гепатитами (85,9%), воспалительными заболеваниями кожи и вен (59,4%), ВИЧ-инфекцией (40,6%), токсическими гепатитами (14,1%) среди больных обоего пола.

5. Лечебно-реабилитационные программы (ЛРП) для больных опийной наркоманией на этапе купирования абстинентных и постабстинентных расстройств разработаны с учетом полинаркотоксикоманического характера синдрома зависимости и пролонгированного характера аффективных, диссомнических и нейровегетативных нарушений. Эффективность формирования ремиссии на этапе отвыкания от наркотика обеспечивается применением ЛРП, включающих долговременное психотерапевтическое воздействие и проведение дифференцированной терапии коморбидных расстройств: больные, снятые с диспансерного учета в связи с длительностью ремиссии свыше 5 лет, составили 3,6%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Взаимоотношения в семье подростков с риском развития аддиктивного поведения от употребления наркотиков и других психоактивных веществ в условиях Крайнего Севера //Проблема развития и охраны здоровья детей подросткового возраста /Под ред. А.Г. Муталова - Уфа: Изд-во БГМУ, 2003.- С.45-48 (соавтор: Юлдашев В Л.).

2. Факторы развития зависимого поведения от употребления психоактивных веществ подростками в условиях Крайнего Севера // Проблема развития и охраны здоровья детей подросткового возраста: Сборник научных работ /Под ред. А.Г. Муталова - Уфа: Изд-во БГМУ, 2003-С.51-55.

3. Медико-социальная характеристика подростков с риском развития аддиктивного поведения от употребления наркотиков и других психоактивных веществ в условиях Крайнего Севера // Проблема развития и охраны здоровья детей подросткового возраста / Под ред. А.Г. Муталова -Уфа: Изд-во БГМУ, 2003. - С.48 - 51 (соавтор: Юлдашев В.Л.).

4. Характеристика сексуального поведения подростков с повышенным риском аддиктивного поведения от потребления психоактивных веществ в условиях Крайнего Севера // Проблема развития и охраны здоровья детей подросткового возраста /Под ред. А.Г. Муталова - Уфа: Изд-во БГМУ, 2003 - С.55-58.

5. Эндоформный вариант психопатологических расстройств при ассоциированных формах синдрома зависимости к этанолу //Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 24-25 ноября, 2004 г.) - Томск, 2004. - С.19-23 (соавтор: Бохаи Н.А.).

6. Клиническая динамика опийной наркомании у подростков, проживающих в условиях Крайнего Севера //Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания наркологической помощи (региональный аспект)» (Барнаул, 26 октября 2004г) - Барнаул, 2004.- С.74-78.

7. Клиническая и социально-психологическая характеристика предикторов формирования наркоманий у подростков в условиях Севера //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004.- №4.-С.136-137.

Тираж 100. Заказ 1626. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

I 1' &

' Ч »»

« Щг. 411

1 5 В £ /

г г /

16 0еш5

Злоупотребление психоактивными веществами, интенсивный рост заболеваемости среди детей и подростков является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения и общества в целом. Прошедшее десятилетие характеризуется ухудшением наркологической ситуации в нашей стране: заболеваемость наркоманиями и токсикоманиями в период с 1991 по 2000 годы возросла в 13 раз (Иванец H.H., 2002; Кошкина Е.А., 2004). За этот промежуток времени более чем в 11 раз увеличилось число подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами (Цыганков Б.Д., Барыльник Ю.Б., 2003; Чепурных Е.Е., 2004). Если сопоставить показатели наркотической заболеваемости подростков и всего населения в целом, то подростки злоупотребляют наркотиками в 7,5 раз чаще, чем население всех возрастов (Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., Дудко Т.Н., Гериш A.A., Басов A.M., 2000). Неблагоприятной тенденцией является также тот факт, что в число потребителей наркотиков вовлекаются благополучные социальные группы подростков (Целинский Б.П., 2004).

В литературе описан ряд социальных и медицинских последствий злоупотребления наркотиками. Отмечается низкая доля трудовой занятости, высокий процент криминогенного поведения и судимостей, нарушение семейных связей (Пелипас В.Е., Мирошниченко А.Д., 1991; Гречаная Т.Б., Врублевский А.Г., Егоров В.Ф., 1995; Игонин A.JL, Тузикова Ю.Б., Иришкин Д.А., 2004). Многими учеными указывается на повышенный суицидальный риск и высокую смертность среди больных наркоманиями (Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., Уманский Л.Я., 1989; Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З., 1998; Чирко В.В., 2000; Мандель А.И., 2000; Пурич-Пейакович Йу., Дуньич Душан Й, 2000; Кокорина Н.П., Лопатин A.A., Зорохович И.И. и соавт., 2004).

В контексте рассматриваемой проблемы заслуживают внимания исследования зависимости от психоактивных веществ в экстремальных условиях Крайнего Севера. Экстремальные условия «проявляют», усиливают, заостряют личностные особенности, способствующие формированию психологической зависимости от психоактивных веществ -это стремление снять явления психоэмоционального напряжения и дискомфорта, обусловленные специфическими климато-географическим условиям Крайнего Севера. Заполярье Западной Сибири следует отнести к безусловно дискомфортным территориям с экстремальным природным прессингом на здоровье людей, крайним напряжением адаптационых систем организма мигрантов и затрудненным приспособлением к местным экологическим условиям (Ягья Н.С., 1980; Сапов И.А., Новиков B.C., 1984; Хрущов B.JL, 1994).

Из общей популяции Севера Западной Сибири наиболее уязвимой оказалась более молодая для данной местности, культурально более современная, с высоким уровнем миграционной активности и низким уровнем антропоэкологической адаптации субпопуляция недавних переселенцев из европейской части бывшего СССР, иначе говоря пришлых жителей или мигрантов (Балашов П.П., 1993; Артемьев И.А., 1995; Степанов А.Д., 2004).

Техногенная интоксикация в зоне промышленного освоения Севера, социально-психологические фрустрации и депривации у переселенцев потенцируют воздействие геоклиматических факторов и формируют т.н. «синдром полярного напряжения», частным проявлением которого является синдром психоэмоционального напряжения (Короленко Ц.П., 1978; Короленко Ц.П., Бочкарева H.JL, 1982), который в зависимости от доминирования саногенных или патогенных механизмов, участвует в формировании психоадаптационных или психодезадаптационных (ПАС и ПДАС) состояний (Семке В.Я., Эрдэнэбаяр Л., Бохан H.A., Семке A.B., 2001; Казначеев В.П., Акулов А.И., Кисельников A.A., Мингазов И.Ф. 2002). Исследования указывают на повышенный риск возникновения психических расстройств и трансформацию клиники заболевания в условиях Крайнего Севера (Мишкинд А.Д., 1982; Найденова Н.Г., 1988; Миневич В.Б., 1991; Гильбурд O.A., 1998).

В условиях роста злоупотребления ПАВ в стране происходит формирование новых паттернов девиантного поведения и расстройств личности у подростков (Битенский B.C., 1991; Бузина Т.С., Должанская H.A., Лозовская И.С., 1996; Рыбалко М.И., Платонова A.B., 2004). Вследствие этого такие вопросы, как исследование особенностей проявления аддиктивного поведения современных подростков, изучение влияния факторов риска, условий в которых они способствуют развитию аддиктивного поведения с учетом регионального аспекта, нельзя считать завершенным (Юлдашев В.Л., 1997; Воеводин И.В., 2000; Селедцов A.M., Кокорина Н.П., Лопатин A.A. и соавт., 2002; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002; Погосов A.B., 2003; Никифоров И.А., Чернобровкина Т.В., 2004; Lifrak PD, McKay JR, Rostain A, Alterman AI, O'Brien CP, 1997; Bravender Т., Knight J.R., 1998; Garcia L.M., McGeary K.A., Shultz J.M. et al., 1999). Правомерность поиска новых терапевтических подходов и реабилитационных стратегий для лиц, зависимых от употребления психоактивных веществ, очевидны. В контексте сказанного определились цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучение закономерностей формирования и клинико-динамических особенностей психических и поведенческих расстройств в результате употребления психоактивных веществ подростками в условиях Крайнего Севера с разработкой принципов оптимизации лечебно-профилактической помощи.

Задачи исследования:

1. Оценка и анализ основных медико-социальных показателей актуальной наркологической ситуации среди взрослого и подросткового населения г.Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа.

2. Изучение роли основных социально-психологических факторов, психиатрической коморбидной патологии в формировании аддиктивных состояний у подростков в условиях Крайнего Севера.

3. Выявление клинико-психопатологических особенностей этапов клинической динамики опийной наркоманий у подростков.

4. Разработка основных принципов профилактики аддиктивного поведения и медико-социальной реабилитации наркозависимых подростков в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна исследования. Впервые определен комплекс многоуровневых факторов риска, влияющих на формирование аддиктивного поведения и динамику наркологической ситуации в организованных подростковых коллективах в условиях Крайнего Севера. Выявлены могивационные установки употребления и воздержания от употребления ПАВ; факторы, определяющие уровень риска формирования зависимого поведения у несовершеннолетних, проживающих в условиях Крайнего Севера. Установлены основные типы преморбидной личностной предиспозиции и патопластическое влияние выделенных вариантов коморбидной психиатрической и соматической патологии на формирование клинико-психопатологических особенностей этапов клинической динамики опийной наркомании у подростков в условиях Крайнего Севера. Представлены основные принципы и научно-методические подходы к разработке и реализации комплексных лечебно-реабилитационных и профилактических программ для подростков в условиях Крайнего Севера.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты имеют значение в прогнозировании динамики наркологической ситуации среди подросткового населения в условиях Крайнего Севера. Знание региональных особенностей, социально-психологических факторов, участвующих в формировании аддиктивных расстройств, могут быть использованы для разработки профилактических мероприятий по предупреждению наркотической зависимости у подростков. Выявленные клинико-психопатологические особенности и варианты динамики наркоманий у подростков в условиях Крайнего Севера позволят повысить эффективность оказания наркологической помощи этому контингенту больных. Результаты исследования внедрены в практику наркологической службы г. Губкинский Ямало-Ненецкого АО.

Положения, выносимые на защиту.

1. Динамика наркологической ситуации среди населения, проживающего в условиях Крайнего Севера (на модели г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа) за последние десять лет отражает основные тенденции на территории округа и характеризуется стабильно высоким уровнем распространенности алкогольной и наркотической зависимости с тенденциями к соматической отягощенности наркологических заболеваний и латентному нарастанию употребления психоактивных веществ в подростковой микросреде.

2. Клиническая динамика психических и поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов в условиях Крайнего Севера характеризуется: высоким уровнем развития полинаркотизма, осложненного политоксикоманией и злоупотреблением алкоголя; высокой частотой психиатрической коморбидности опийной наркомании с формирующимися расстройствами личности и суицидальным поведением; особенностями течения постабстинентного состояния при отмене наркотика.

3. Основные принципы оптимизации наркологической помощи организованным подростковым контингентам среди населения Крайнего Севера предполагают целесообразность учета выявленных факторов риска и особенностей клинической динамики заболевания для многоуровневой комплексной профилактики и внедрения в практику модифицированных лечебно-реабилитационных программ.

Апробация работы. Основные результаты исследования представлены на межрегиональных научно-практических конференциях: Проблема развития и охраны здоровья детей подросткового возраста (Уфа, 2003 г.), «Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения» (Барнаул, 2003г.,), «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 2004г.); Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003 г.), "Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)" (Томск, 2004г.,); XI Отчетной научной сессии, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003 г.); апробационном совете Томск при ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2004г.)

ВЫВОДЫ

1. Динамика наркологической ситуации в Ямало-Ненецком автономном округе на модели г. Губкинский за последние 10 лет характеризуется стабильно высоким уровнем распространенности алкогольной и наркотической зависимости среди населения, сопряженным с ростом парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Несмотря на тенденцию к снижению, характерную для Российской Федерации в целом, болезненность наркоманией в г. Губкинский ЯНАО (30,0 на 10 тыс. населения) существенно выше средне российского показателя (22,9 на 10 тыс. нас.) в 2004 году. Показателем, отражающим наркологическое неблагополучие в подростковой микросреде, является прогрессирующее увеличение числа подростков, освидетельствованных на предмет алкогольного опьянения - с 0,26% в 1998 году до 6,4% в 2002 году. Вовлеченность подростков в аддиктивное поведение, по данным анонимного анкетирования, составляет 33% в возрасте 15-16 лет и резко возрастает до 61,9% в возрасте 17-18 лет.

2. Основные социально-психологические факторы риска вовлечения подростков в аддиктивное поведение в условиях Крайнего Севера характеризуются высоким уровнем сопряженности с гетероагрессивным (65,5%), аутоагрессивным (16,1%) и делинквентным (35,6%) поведением. Из традиционных предикторов аддиктивного поведения, характерных и для условий Крайнего Севера выявлены дисфункциональность родительских семей — неполная семья (49,4%), низкий социальный статус родителей (69,5%), высокий уровень алкоголизации отца (54%), дисгармоничные отношения родителей между собой и к ребенку, с желанием ребенка жить отдельно от родителей и побегами из дома (34,5%).

3. Клинико-динамические особенности больных с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления опиоидов характеризуются:

• высоким уровнем полинаркотизма - сочетание с зависимостью от каннабиноидов в 96,9% случаев, с зависимостью от алкоголя в 61% случаев, с зависимостью от снотворных и седативных препаратов - в 14,1%) случаев (в группе сравнения соответственно 32,1%; 47,4%о; 7,4%, Р<0,05);

• высоким уровнем психиатрической коморбидности с формирующимся расстройством личности (84,4%, в группе сравнения 43,7%; Р<0,05), прежде всего диссоциального (23,4%), истерического (21,9%о), зависимого (20,3%) и эмоционально неустойчивого (18,8%>) типов, а также с суицидальным поведением (16,1%, в группе сравнения 8,8%; Р<0,01);

• пролонгированным течением постабстинентного состояния (в среднем до 17,4±2,4 суток при 13,6±1,5 в группе сравнения; Р<0,05) за счет более низкого темпа редуцирования в его структуре астено-вегетативных и диссомнических расстройств.

4. При разработке лечебно-реабилитационных программ оказания наркологической помощи подросткам в условиях Крайнего Севера необходимо учитывать высокий уровень коморбидности психических и поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов с гинекологической патологией (токсическая дисфункция яичников в 100% случаев) у лиц женского пола, а также с парентеральными вирусными гепатитами (85,9%), воспалительными заболеваниями кожи и вен (59,4%), ВИЧ-инфекцией (40,6%), токсическими гепатитами (14,1%) среди больных обоего пола.

5. Лечебно-реабилитационные программы (ЛРП) для больных опийной наркоманией на этапе купирования абстинентных и постабстинентных расстройств разработаны с учетом полинаркотоксикоманического характера синдрома зависимости и пролонгированного характера аффективных, диссомнических и нейровегетативных нарушений. Эффективность формирования ремиссии на этапе отвыкания от наркотика обеспечивается применением ЛРП, включающих долговременное психотерапевтическое воздействие и проведение дифференцированной терапии коморбидных расстройств: больные, снятые с диспансерного учета в связи с длительностью ремиссии свыше 5 лет, составили 3,6%.

Заключение

Представленные результаты исследования получены при комплексном изучении аддиктивных состояний у подростков, проживающих в городе Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа, месторасположение которого относится к территориям Крайнего Севера. Территория Крайнего Севера является регионом, который характеризуются природной экстремальностью среды. К изученным природно-климатическим факторам, оказывающим патогенное воздействие на человека, относятся: ледовитость (выход северных районов региона к побережью Северного Ледовитого Океана); холодный дискомфортный климат - отрицательное отклонение температуры воздуха от средней на 30°С в январе и 10°С в июле при специфическом аэродинамическом режиме (сильные ветра); недостаток (до 160 суток) солнечной энергии с избытком инсоляции летом (в полярный день) и отсутствие «нормальной» для человека фотопериодичности; высокое альбедо снежного покрова; наличие вечно мерзлого слоя и слабое оттаивание почвы в летний период; монотонность внешней среды (шумовая монотонность и преобладание однообразных тундровых ландшафтов); малочисленность населения (плотность - 0,5 человека на 1 кв.км.) и замкнутость микроколлективов; удаленность большинства районов и нерегулярность их связи с «материком».

Для рассмотрения особенностей наркологической ситуации произведен анализ основных показателей официальной статистики за 1995-2004 гг., включающий в себя такие параметры, как количество проведенных наркологических экспертиз, количество больных, состоящих на диспансерном учете и количество больных, обратившихся за стационарной наркологической помощью, а также коморбидность наркоманий с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

На первом этапе исследования, целью которого являлось определение факторов, влияющих на формирование аддиктивного поведения у подростков в экстремальных условиях Крайнего Севера, были изучены данные обследования 490 подростков обоего пола, учащихся средних общеобразовательных школ г, Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа., составивших 53,8% от всех подростков города. Среди обследованных подростков были выделены две группы: в 1 группу (п=174 человек, средний возраст 15,37±0,9 лет) вошли подростки, употреблявшие наркотики хотя бы один раз в жизни, принимающие алкоголь в дозе от 100 до 200 грамм водки 1-2 раза в неделю, а также подростки, у которых толерантность к водке составила от 300 до 500 граммов и более. Контрольную группу (2) составили подростки (п=316), идентичные лицам из 1 группы по возрасту, социальному статусу и месту проживания, не употребляющие психоактивные вещества.

На втором этапе исследований было проведено сравнительное клинико-катамнестическое обследование клинической выборки (3 группа) из 64 больных опийной наркоманией в возрасте от 15 до 21 года (средний возраст 19,7±1,3 лет), как доминирующей среди всех выявленных форм наркотической зависимости у подростков, проходивших курс лечения на базе стационара психонаркологического отделения МУЗ «Городская больница» г. Губкинский ЯНАО. С целью сопоставления и выявления клинических особенностей опийной наркомании у подростков в условиях Крайнего Севера нами были изучены архивные истории болезни подростков г. Томска, которые проходили стационарное лечение по поводу опийной наркомании в НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Они составили группу сравнения (4) из 60 больных опийной наркоманией (средний возраст 20,6±1,7 лет), стандартизированных по отношению к 3 группе по возрасту, полу и стадии заболевания. Исследование клинических групп больных опийной наркоманией проведено в соответствии с критериями МКБ-10.

Особенности наркологической ситуации в Ямало-Ненецком автономном округе на модели г. Губкинский за последние 10 лет характеризуются стабильно высоким уровнем распространенности алкогольной и наркотической зависимости среди населения с временными тенденциями, характерными для Российской Федерации в целом. С 1995 до 2000 года заболеваемость наркоманией нарастала: с 5,2 до 30,8 чел. на 10 тыс. населения соответственно. В 2001 году наступил перелом, заболеваемость постепенно начала снижаться и в 2004 году составила 16 чел. на 10 тыс. населения. По Российской Федерации этот показатель в 2002 году составил 19,0 на 100 тыс. нас., по Уральскому ФО — 26,2 на 100 тыс. нас. (Кошкина Е.А., 2004). Болезненность наркоманией в г. Губкинский ЯНАО, достигнув максимума в 2000 году - 48,4 на 10 тыс. населения, с 2001 года обнаружила тенденцию к снижению, составив в 2004 году 30,0 на 10 тыс. населения, что тем не менее выше данных по Российской Федерации в среднем (22,9 на 10 тыс. нас.).

Наглядным показателем, отражающим наркологическое неблагополучие в подростковой микросреде, является прогрессирующее увеличение числа подростков, освидетельствованных на предмет алкогольного и наркотического опьянения. С 2000 года фиксируются первые случаи освидетельствования подростков с последующим нарастанием в общей структуре освидетельствованных с 1,6% до 6,2% в 2002 году. Начиная с 1999 года стабильно возрастает доля подростков в структуре больных гепатитом С (с 1,7% до 4,1% в 2002 году), что свидетельствует о нарастающей распространенности скрытого внутривенного употребления наркотиков.

При этом микросоциальные предикторы аддиктивного поведения соответствуют описанным в литературе, то есть являются достаточно предсказуемыми и неспецифичными для условий Крайнего Севера - это мужской пол, неполная семья, злоупотребляющий алкоголем отец, отсутствие доверительного отношения ребенка к родителям, желание жить отдельно, наличие «друзей-наркоманов», ранняя вовлеченность в табакокурение и алкоголизацию.

Характерным явилось выявление у обследованных подростков признаков гетероагрессивного поведения, которые были выражены с детского возраста в виде: склонности к умышленной поломке игрушек в 43,7% случаев (контроль - 17,1%; Р<0,05), жестокого обращения с животными (19,5%; контроль - 1,9%; Р<0,05), предпочтения злых и агрессивных животных добрым и ласковым (19,5%; контроль — 4,4%; Р<0,05). На момент исследования у подростков с аддиктивным поведением достоверно чаще вербальная и физическая агрессия являлись ведущими способами разрешения конфликта (54%; контроль - 36,1%; Р<0,05), причем в группе подростков с нормативным поведением предпочтения физической агрессии в конфликте не имело места.

Особенностью отклоняющегося поведения в условиях Крайнего Севера является высокий уровень распространенности суицидального поведения, в том числе подросткового. Нами выявлена достоверно большая распространенность суицидальных мыслей у подростков с аддиктивным поведением (40,2%; контроль - 25,9%; Р<0,05) и суицидальных попыток в анамнезе, которые имели место в 16,1% случаев в основной группе и в 8,8% случаев в группе контроля. Выявленная разница достоверна (р < 0,01), но общее число суицидальных попыток составляет 62 случая (12,7% всех обследованных подростков), что свидетельствует о высокой суицидальной готовности в сложных ситуациях у подростков и не только подтверждает точку зрения ряда ученых по этой проблеме (Гилинский Я.И., 1995; Лопатин A.A., Угушев Е.В., Жук В.А., 1998; Пурич-Пейакович Йу., Дуньич Душан Й., 2000), но и подчеркивает повышенный риск их формирования в условиях Крайнего Севера.

Наиболее значимой причиной суицидальных попыток для подростков обеих групп явился конфликт в семье. Подростки второй группы .указывали на данную причину значительно чаще (почти в два раза), чем подростки с аддиктивным поведением — 60 и 20 случаев, 19 % и 11,5 % (Р < 0,05) соответственно.

При этом к значимым факторам риска отнесены: наследственная отягощенность психическими заболеваниями у родителей (2,3% - по материнской и 5,7% - по отцовской линии); наличие алкоголизма и завершенных суицидальных попыток у матери (в 5,7 и 3,4% случаев соответственно); у отца (в 9,2 и 2,3% случаев соответственно); депрессивные эпизоды с суицидальными мыслями и попытками (40,2%) и 16,1% случаев), учет в ИДН по причине бродяжничества (в 13,8% случаев), начало потребления алкоголя до 14 лет (в 37,2% случаев), противоправное поведение - участие в кражах, воровстве, драках (в 35,6% случаев), а также предпочтение играть с ребятами старшего возраста и наличие наркоманов среди друзей во всех случаях.

В целом, это отражает сниженные возможности недевиантной (нормативной) социально-психологической адаптации подростков, проживающих на Крайнем Севере. Данный фактор можно рассматривать как значимый признак вовлечения подростков в различные формы отклоняющегося поведения, в том числе делинквентного, которое имело место достоверно чаще у подростков основной группы по сравнению с группой контроля (35,6%) и 8,2% соответственно). Таким образом, основные социально-психологические факторы риска вовлечения подростков в аддиктивное поведение в условиях Крайнего Севера характеризуются высоким уровнем сопряженности с гетероагрессивным (54,0%), делинквентным (35,6%) и аутоагрессивным, суицидальным поведением (16,1%).

На втором этапе исследования проведен анализ результатов комплексного обследования больных с зависимостью от психоактивных веществ, проживающих в условиях Крайнего Севера (3 группа) в сравнении с больными опийной наркоманией, проживающими в регионе Западной Сибири (4 группа). При изучении национального состава обследованного контингента установлено преобладание среди больных основной группы русской национальности - 50 (78,1%), несопоставимо меньше были представлены татары — 6,3%, башкиры, украинцы - по 3,1%; белорусы — 1,6%; другие национальности составили 7,8%).

Для комплексного клинического анализа заболевания важное значение приобретают социально-психологические условия формирования преморбидного склада личности пациентов в родительской семье. Отягощенность психической патологией в большей степени была представлена по материнской линии: психические заболевания имели место в 3,1% случаев, самоубийства - в 6,3% случаев. При исследовании фактов криминального прошлого у родителей выявлено, что судимость по линии матери (20,3%) значительно превышает (6,3%) судимость по отцовской линии. Отношение со стороны матери как жестокое и неровное признали по 3,1% больных. Холодное и безразличное отношение со стороны отца испытывало 14,1% больных, жестокое - 1,6%, неровное - 3,1% больных. На физическое насилие со стороны родителей указали 21,9% больных. Высокий уровень алкоголизации отцов (67,2%) был причиной конфликтных взаимоотношений (46,9%) в родительских семьях и сопровождался социальными проблемами, причинами которых в детских воспоминаниях пациентов являлось девиантное (40,6%) поведение отца в состоянии алкогольного опьянения.

Приобщение к алкоголю больных приходилось на школьные годы в интервале от 10 до 16 лет. Наиболее часто приобщение к алкоголю происходило в возрастной категории 14-16 лет (67,2%).

Можно считать, что раннее начало употребления алкогольных напитков является одним из важных предикторов развития наркомании. Опыт приобщения к психоактивным веществам к 16 годам имели практически все больные, причем в 46,9% случаях это было курение гашиша, в 53,1%) случаях - употребление ненаркотические средств: растворителя — 7,8%, клея — 4,7%, краски — 3,1%, ацетона — 1,6%; употребление снотворных и седативные средств имело место у 35,9%) больных.

В возрасте от 12 до 14 лет опыт потребления ПАВ имели - 42,2% больных, от 14 до 16 лет -54,7%), в 16 лет -3,1% больных. В возрасте от 13 до 16 лет курили табак - 98,4% больных. Вынужденные побеги из дома в детском возрасте из-за конфликтов с родителями совершали 42,2%) пациентов, в поисках приключений - 6,2%, за компанию с друзьями - 7,8%, по другим причинам - 1,6%. В 32,8%) случаев у больных в анамнезе выявлены черепно-мозговые травмы, причем в 17,2% они были многократными. Неврозоподобная симптоматика в детстве имела место у 75% пациентов, в частности: сноговорение - в 23,4% случаев, ночные страхи - в 17,2% случаев, заикание - в 6,3% случаев, снохождение - в 4,7% случаев, судороги с потерей сознания - в 4,7% случаев.

В сочетании с зависимостью от каннабиноидов опийная наркомания протекала у 96,6% больных (в контроле — 32,7%>; Р<0,05); с зависимостью от алкоголя — у 61% больных (в контроле — 47,7%>; Р<0,05); с зависимостью от снотворно-седативных препаратов - у 14,1% больных (в контроле - 7,5%; Р<0,05). Таким образом, выявленный нами высокий уровень полинаркотизма можно отнести к существенной особенности формирования наркологической патологии в условиях Крайнего Севера.

При исследовании коморбидности опийной наркомании с другими психическими расстройствами установлен высокий уровень распространенности среди данных больных формирующихся расстройств личности (84,4%), достоверно превышающий таковой у больных группы сравнения (43,9%, Р<0,05). В клинической картине расстройств личности преобладали: диссоциальный (23,4%), истерический (21,9%), зависимый (20,3%), эмоционально неустойчивый (18,8%) варианты. Высокая коморбидность опийной зависимости с формирующимися расстройствами личности может свидетельствовать о накоплении психопатологических признаков в малочисленных компактно проживающих контингентах, которыми представлено население Крайнего Севера.

Сравнение наследственной отягощенности больных наркоманией психическими заболеваниями и суицидами среди родственников выявляет большую представленность этих расстройств у больных основной группы (9,4%) по отношению к группе сравнения (3,7%; Р<0,05). Высокий уровень суицидального поведения в условиях Крайнего Севера сопряжен в том числе с коморбидностью данного расстройства с наркоманиями. Суицидальные попытки выявлены в анамнезе у 15,6% больных основной группы (при 3,3% в группе сравнения; Р<0,02).

Для характеристики клинико-динамических особенностей абстинентного синдрома и постабстинентного состояния у больных наркоманией в условиях Крайнего Севера, был проведен сравнительный анализ ведущих симптомокомплексов в структуре абстинентного синдрома и сроков полного редуцирования постабстинентной симптоматики в двух группах. Обращает на себя внимание появление симптомов абстинентного синдрома в среднем через 4 — 5 часов у 67,2% больных, что связано с неоднократными эпизодами употребления ими героина, который обладает коротким эйфоризирующим эффектом по сравнению с другими опиатами (ацетилированным опием, отваром маковой соломки).

В структуре абстинентного синдрома у больных 3 группы наиболее часто первоочередную клиническую актуальность приобретали аффективный нарушения. Существенное снижение в основной группе значимости алгического симптомокомплекса, в роли ведущего, происходило за счет выраженного повышения значимости нейро-вегетативного симптомокомплекса и, в меньшей степени, - диссомнического, по сравнению с 4 группой. Сопоставление сроков полного редуцирования постабстинентной симптоматики выявило достоверно более затяжное течение данного состояния у больных 3 группы.

За счет преобладания полинаркотоксикоманических форм употребления психоактивных веществ больными основной группы в отличие от больных, употреблявших опий кустарного производства («ханка»), выраженные различия были получены при сравнении длительности постабстинентного состояния — у больных ЯНАО оно носит выраженный пролонгированный характер (средний срок полного редуцирования постабстинентной симптоматики - 17,38±2,36 суток при 13,62±3,04 суток в группе сравнения; Р<0,05).

В качестве ведущих симптомокомплексов, сохраняющихся у больных наиболее длительно и являющихся основной причиной пролонгированного характера постабстинетных расстройств, определены, прежде всего астено-вегетативные и диссомнические нарушения. Более низкий темп редуцирования данных симптомокомплексов в структуре постабстинентных расстройств среди больных основной группы может отражать дополнительное отрицательное воздействие на больных таких климато-географических факторов Крайнего Севера, как гипоинсоляция, десинхроноз, проявления гиповитаминоза, сочетанный и продолжительный характер дезадаптационного влияния которых усугубляет тяжесть состояния.

Из всех исследованных больных - 53,1% было первично госпитализированных; вторично поступивших было 34,4%; количество больных, поступивших в третий раз составляло 12,5%. Большой удельный вес неоднократно поступавших больных (46,9%) также свидетельствует о прогредиентности заболевания, т.к. истинными причинами госпитализации были: предупреждение «ломки» на период отсутствия средств и самого наркотика (70,3% случаев); недобровольная госпитализация в состоянии комы вследствие передозировки (12,5%); под давлением близких и родственников (17,2%).

Потребление больными снотворных, седативных лекарственных средств, а также средств бытовой и промышленной химии указывает на стремление больных к изменению своего психического состояния и получению эйфории от любого, а не от конкретного ранее предпочитаемого психоактивного вещества. Клиническая динамика опийной наркомании 34(53,1%) больных осложнялась политоксикоманическими ^формами злоупотребления психоактивными веществами, в частности снотворными и седативными лекарственными средствами — в 35,9%) случаев, растворителями - в 7,8%, клеем - в 4,7%), красками - в 3,1%, ацетоном - в 1,6%.

Клинически актуальным проявлением осложненной формы опийной наркомании у больных явилось ее сочетание с злоупотреблением алкоголя. Отмечено, что подобное сочетание ведет к более прогредиентному злокачественному течению наркоманий. Максимальную разовую толерантность в 500 и более граммов водки обнаружили 12(18,7%) больных, от 300 до 500 граммов - 22(34,4%), от 100 до 300 граммов - 24(37,5%), до 100 граммов - 6(9,4%) больных.

Развитие полинаркотоксикоманий на быстро формирующейся заключительной стадии развития опийной наркомании отражает эквифинальность клинической картины исхода в динамике заболевания у лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера. Нарастание частоты потребления ПАВ может свидетельствовать о снижении эйфоризирующего действия привычного наркотика и стремлении больных добиться эйфории любыми средствами, используя различные ПАВ.

Среди обследованных больных 3 группы установлено отсутствие лиц, являющихся абсолютными абстинентами по отношению к алкоголю. Более чем в половине случаев (54,7%) имел место псевдозапойный характер алкоголизации , 4,7% больных злоупотребляли спиртным ежедневно, 25,0%» 1-2 раза в неделю, 2-3 раза в неделю - 1,6% больных. Наличие синдрома алкогольной зависимости выявлено у 39(61%о) больных и обусловлено тем, что больные с сочетанным злоупотреблением психоактивных веществ при опийной наркомании с самого начала стремились купировать состояние развившейся абстиненции приемом любого доступного им средства, прежде всего алкоголя.

Имевшие место ремиссии, чаще носили ситуационно обусловленный или вынужденный характер (заключение под стражу, нахождение в местах лишения свободы) и не превышали нескольких недель по освобождению, что характеризует высокую прогредиентность данного заболевания и стойкость влечения к наркотическим средствам.

Изучение поведенческих расстройств при злоупотреблении психоактивными веществами у подростков, проживающих в условиях крайнего Севера выявило доминирование антисоциального характера I поведения обследованных лиц. Они совершают многочисленные действия, противоречащие правовым и нравственным нормам. За время наблюдения было осуждено 32,8% больных; правонарушения в основном были связаны с незаконным оборотом наркотиков и кражами. Высокая криминогенность больных наркоманиями объясняется не только потребностью в деньгах и криминальными связями, но и вышеописанными изменениями личности, формирующимися в результате наркотизации и проявляющимися в выраженном морально-этическом снижении, что указывает на неблагоприятный характер течения наркоманий.

Противоправные действия больными наркоманией совершались чаще всего в состоянии абстиненции. Среди обследованных больных — 81,2% признали склонность к риску, 76,6% — к кражам и воровству, 82,2%> больных — склонность к дракам.

За 10 исследуемых нами лет с диспансерного учета («Д») снято 112 больных по выезду, что составило 41,9% от всего числа больных наркоманией, взятых на «Д» учет. Это связано с активизацией борьбы с употреблением наркотиков в масштабах города. Пик больных, снятых с учета по выезду, пришелся на 1999 год и составил 21,8%.

Высокий уровень преступности среди больных наркоманией доказывает то, что 19,5% больных, состоящих на «Д» учете, были осуждены на различные сроки лишения свободы. Максимальное количество осужденных пришлось на 1998 год — 13 человек (12,0%). На 257 больных наркоманией, взятых на диспансерный учет, в период с 1995 по 2004 год, наблюдалось 259 случаев уклонения от наблюдения и лечения, что свидетельствует о тотальном отсутствии мотиваций к отказу от наркотиков у данных больных. Максимум «уклоняющихся» пришелся на 1998 год и составил 54,1% от всех взятых на диспансерный учет больных наркоманиями.

Комплексное клиническое обследование больных выявило наличие коморбидной органопатологии, прежде всего, поражения печени различной этиологии. Так, у 85,9% больных 3 группы выявлено наличие гепатитов вирусной этиологии, частота которых по гепатиту С (70,3%) превысила аналогичный показатель в группе сравнения - 40,0%. Гнойничковые заболевания кожи, вен предплечий определялись в 59,4% случаев у пациентов 3 группы, тогда как в группе сравнения они встречались в два раза реже - в 26,7% случаях. У всех женщин основной группы определялась токсическая дисфункция яичников.

Обращает на себя внимание высокий удельный вес в основной клинической группе ВИЧ - инфицированных больных (40,6%), что, по-видимому, обусловлено специфическими для региона условиями проживания - замкнутость пространства и скученность населения города на небольшой территории.

В целом, к характерным особенностям больных опийной наркоманией, проживающих в условиях Крайнего Севера следует отнести высокую степень сопряженности аддиктивного поведения с другими видами отклоняющегося поведения (прежде всего, делинквентным и аутоагрессивным), а при сформировавшейся наркотической зависимости у подростков - с коморбидными (психическими и соматическими) расстройствами.

Таким образом, особенностями течения наркомании у больных в условиях Крайнего Севера является раннее развитие симптомов заболевания в результате поискового полинаркотизма, короткий период эпизодического приема наркотиков с быстрым формированием абстинентного синдрома, высокий уровень прогредиентности заболевания, высокий риск формирования полинаркоманий, осложненных ее форм, сочетающихся с токсикоманией и алкоголизмом; с тенденцией преобладания в структуре опийного абстинентного синдрома клинической актуальности аффективных, нейро-вегетативных и диссомнических расстройств; пролонгированным течением постабстинентного расстройств за счет низкого темпа купирования астено-вегетативного и диссомнического симптомокомплексов, а также выявлением ранних и частых соматоневрологические осложнений, грубых изменений личности с высоким удельным весом асоциального и криминогенного поведения и ранней социально-трудовой дезадаптации. Наряду с психической, выявлена высокая соматическая коморбидность опийной наркомании с гинекологической патологией (токсическая дисфункция яичников у 100% больных женского пола), вирусными гепатитами (85,9%), воспалительными заболеваниями кожи и вен (59,4%), ВИЧ-инфекцией (40,6%), токсическими гепатитами (14,1%). Выявленные особенности (высокий уровень психической и соматической коморбидности, пролонгированный характер протекания нейровегетативных и диссомнических постабстинентных расстройств) вызывает необходимость учитывать данную специфику при разработке и реализации лечебно-реабилитационных программ оказания наркологической помощи.

При разработке и реализации реабилитационных программ, характерным для исследуемого контингента больных явилось отсутствие и трудность психотерапевтического формирования мотиваций на отказ от употребления наркотиков, что выступало в качестве важнейшего фактора, определявшего короткую продолжительность терапевтических ремиссий после выписки из стационара. Низкая мотивация к лечению проявлялась в структуре причин госпитализации - большинство больных поступили в стационар вынужденно (из-за отсутствия средств на приобретение наркотиков, под жестким нажимом родственников, в состоянии комы на фоне передозировки).

В 50% случаев, несмотря на проведенное и остающимся доступным лечение, не удалось достигнуть каких-либо значимых периодов воздержания от приема наркотиков. Употребление наркотиков связано с большим риском преждевременной смертности, что указывает на тяжесть последствий их употребления.

Положительная динамика полинаркотоксикоманической зависимости у жителей ЯНАО связана с комплексом профилактических мероприятий, а именно: активной работой по первичной профилактике наркоманий в учебных заведениях; оперативно-следственной работой ОВД по «закрытию» пунктов распространения и «наркотрафика», доведения уголовных дел до суда; комплексом доступных для населения лечебных мероприятий с применением высоких технологий; социальными программами по трудоустройству больных с наметившейся хорошо прогнозируемой ремиссией, их занятостью альтернативными формами деятельности.

Напряженность наркологической ситуации в подростковой субпопуляции населения Крайнего Севера, отсутствие у больных мотиваций к отказу от наркотиков, высокая сопряженность аддиктивного с другими формами отклоняющегося поведения, особенно делинквентным и суицидальным, свидетельствуют о выраженном социальном неблагополучии, низких возможностях у подростков реализовать адаптивные, недевиантные пути социальной адаптации. Проблема отклоняющегося поведения в этих условиях может быть ослаблена только благодаря комплексным усилиям и межведомственной интеграции при ее разрешении.

Разработка и применение лечебно-реабилитационных программ (ЛРП) в наркологии в настоящее время является актуальной задачей, востребованной для многих нозологических групп. В данной работе нами был охвачен весь спектр наркологической и коморбидной патологии у больных наркоманией. Применение и модификация методики выделения дифференцированных клинических групп больных и разработки поэтапных ЛРП позволило стандартизировать формы оказания наркологической помощи и критерии достижения результата на каждом этапе.

Основные принципы разработки лечебно-реабилитационных программ для наркозависимых подростков охватывают три этапа мероприятий: ЛРП -1 (Р19.3/1.) - лечебно-реабилитационная программа этапа интенсивного лечения больных психическими и поведенческими расстройствами в результате сочетанного употребления наркотиков и других ПАВ, состояние отмены; ЛРП - II (Р 19.3/2.) - лечебно-реабилитационная программа этапа купирования постабстинентных расстройств и реабилитации в условиях стационара; ЛРП - III (Р 19.20; Р 19.22) - лечебно-реабилитационная программа этапа реабилитации в условиях дневного стационара больных психическими и поведенческими расстройствами в результате сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ, синдром зависимости.

Применение при разработке лечебно-реабилитационных программ критерия возрастного предпочтения и социальной приемлемости потребляемого психоактивного вещества определило специфику решения лечебно-реабилитационных задач для подростков с опийной наркоманией, осложненной синдромом зависимости к алкоголю и токсикоманией. Разнородные по возрасту и достигнутому на момент госпитализации статусу (социальному, профессиональному) группы подростков требуют не только дифференцированной восстановительной терапии в условиях стационара, но и постановки индивидуально значимых целей социальной реабилитации на заключительном этапе. Так, в отношении семейной психотерапии целью работы в группах зависимых потребителей психоактивных веществ в подростковом возрасте является, как правило, нормализация отношений с родителями, педагогами, значимыми сверстниками. Социальная реабилитация при наркотоксикоманических формах аддиктивного поведения в подростковом возрасте предполагает не столько определение личностных ресурсов на сохранение имеющегося статуса (апелляция к прошлому), сколько создание мотивации на повышение статуса (апелляция к будущему). Первостепенное значение приобретает требование добиться осознания больным несовместимости успешного разрешения поставленной задачи с продолжением употребления психоактивного вещества.

Сложный характер формирования и клинической динамики сочетанного употребления опиатов с алкоголем и другими ПАВ на каждом этапе лечебно-реабилитационной программы определяет свои особенности. Имеет значение систематизация информации о клинической картине заболевания, о необходимом арсенале адекватных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, о сроках лечения, клиническом эталоне достигнутого терапевтического результата, что служит оценкой эффективности качества выполненных мероприятий. Таким образом, применение ЛРП к наиболее часто встречающимся видам наркологической патологии позволяет оптимизировать организацию работы наркологического стационара, систематизировать требования к результату данной работы и оценку ее качества.