Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности злоупотребления психоактивными веществами при психопатиях у лиц призывного возраста

Последние два десятилетия обозначились резким ростом количества подростков, злоупотребляющих различными психоактивными веществами, в том числе и наркотиками.

По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 150 тыс. больных наркоманией. Потребителей наркотических веществ - порядка 1 млн. человек. Об этом сообщил глава департамента здравоохранения столицы А. Сельцовский на заседании межведомственного совета при правительстве Москвы по профилактике наркоманий. В этом докладе также приведены официальные данные департамента здравоохранения, согласно которым в городе на диспансерном учете состоит 138 тыс. человек.

Число подростков, состоящих на диспансерном учете в психоневрологических и наркологических диспансерах, в связи с злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), за последнее десятилетие увеличилось в 13 раз (Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000).

Неблагоприятной тенденцией является вовлечение в число потребителей психоактивных веществ «благополучных» социальных групп: школьников, студентов.

Особое распространение употребление наркотиками и алкоголем получило именно в молодежной среде. Сопоставление статистических показателей свидетельствует о том, что подростки злоупотребляют наркотиками в 4,3 раза чаще, чем все население, а ненаркотическими психоактивными веществами - в 10 раз. Уровень заболеваемости наркоманиями среди подростков в 1,5 раза выше, а заболеваемости токсикоманиями - в 8 раз выше, чем среди всего населения (Иванец Н.Н., Надеждин А.В.).

Но, несмотря на распространение в подростковой популяции злоупотребления алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами, до настоящего времени не нашел достаточное освещение в руководствах по подростковой наркологии и психиатрии, такой фактор как взаимосвязь между злоупотреблением психоактивными веществами и патологическими чертами развития личности.

В тоже время в литературе ранее формировалось мнение, что к предрасполагающим факторам развития алкоголизма и наркомании относятся патохарактерологические черты, что подтверждалось и статистикой госпитализированных по поводу наркоманий в нашей стране -более чем в 2/3 случаев такой госпитализации была диагностирована психопатия (Личко Е.А. 1971г.). Некоторые авторы высказывали мнение, что в механизмах формирования алкоголизма и наркомании наиболее значимым является биологический фактор, который тесно связан с психопатологической отягощенностью подростка. Немаловажную роль играет индивидуальная склонность, основанная на типе психопатии и определяющая реакцию на психоактивное вещество.

На основе практических наблюдений ряд авторов приходят к мнению, что у подростков с психопатиями высок риск развития алкоголизма, наркоманий и токсикоманий, но, несомненно, большее значение для развития злоупотреблений психоактивными веществами имеет даже не степень аномалии характера, а ее тип (Личко Е.А., Битенский B.C. 1991 г).

Однако, при достаточно полном изучении отдельно представленных типов психопатий, а также различных зависимостей к психоактивным веществам, недостаточно работ, в которых прослеживается коморбидность особенностей злоупотребления алкоголем, наркотиками и различных психопатий.

Нет достаточных данных о клинической динамике юношеских психопатий, осложненных злоупотреблением психоактивными веществами и особенностях формирования зависимости к ним при психопатиях.

Недостаточно разработаны терапевтические подходы к лечению подросткового алкоголизма и наркоманий, в которых были бы представлены не только мероприятия, направленные на купирование абстинентного синдрома, но и учитывалась бы необходимость коррекции психопатических черт подростка.

Целью настоящей работы является исследование связи между различными типами психопатий и злоупотреблением психоактивными веществами, а также влияние наркотиков и алкоголя на динамику становления патохарактерологических черт личности.

В диссертации поставлены следующие задачи:

1. Выявить связь между различными типами психопатий и возможностью их осложнений злоупотреблением алкоголем и наркотиками.

2. Проследить динамику различных типов психопатий на фоне злоупотребления психоактивными веществами.

3. Изучить клинические особенности формирования алкоголизма и наркоманий в зависимости от типа психопатии.

4. Разработать наиболее адекватные подходы к терапии у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами в зависимости от типа аномалии характера.

Научная новизна 1

Впервые в результате проведенного исследования подробно рассмотрена склонность к злоупотреблению психоактивными веществами и влияние ее на динамику патохарактерологических черт развития личности подростка.

Клинически описаны этапы и особенности формирования пристрастия к алкоголю, различным наркотикам, картина абстинентных и постабстинентных расстройств в зависимости от типа психопатии. Также прослежена динамика и особенности становления психопатий, осложненных злоупотреблением психоактивными веществами.

Оценена вероятность развития алкоголизма и наркомании, терапевтической ремиссии у подростков с различными патологиями характера.

Сформулированы принципы и задачи терапии, проводимой в условиях психиатрического стационара.

Выделены два этапа медикаментозной терапии в лечении подростков, страдающих зависимостью к психоактивным веществам. Первый, интегративный используемый при купировании абстинентных расстройств, и второй, дифференцированный, который направлен на коррекцию патохарактерологических и поведенческих расстройств в постабстинентном и реабилитационном периоде лечения. Установлена важность дифференцированного подхода, а также длительности комплексного терапевтического воздействия в условиях стационара для достижения ремиссии алкоголизма и наркоманий, купирования острых психопатических реакций, обусловленных прекращением приема психоактивного вещества.

Практическая значимость работы

Выявленная взаимосвязь между различными типами психопатий и злоупотреблением психоактивными веществами, имеет важное значение для понимания причин возникновения зависимости, позволяет осуществить адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на купирование психопатических реакций без чего невозможно достижение стойкой ремиссии.

Рассматривая подростковый алкоголизм и наркоманию как следствие патохарактерологического развития личности, удалось показать, что для успешного лечении и прогнозирования данной категории больных, необходимо учитывать не только характер абстинентных расстройств, но и тип психопатии, который определяет формирование зависимости.

Практически важными являются, выработанные в процессе лечения, интегративный и дифференцированный подходы, которые позволяют индивидуально подходить к терапии каждого подростка, без чего невозможно достижение стойкой ремиссии у данной, сложной для курации, категории больных.

Основные положения исследования, выносимые на защиту

1. Наличие определенных патохарактерологических черт развития личности преобладает над средовыми факторами в генезе аддиктивного поведения и дальнейшего развития зависимости у подростков, злоупотребляющих различными психоактивными веществами.

2. Конституциональное предрасположение к злоупотреблению психоактивными веществами связано с возбудимыми, неустойчивыми, истерическими, гипертимными и шизоидными типами психопатий.

3. Характер формирующейся зависимости и, в особенности клиническая картина абстинентного и постабстинентного синдромов, во многом определяются структурой личности подростка, страдающего алкоголизмом или наркоманией.

4. Терапевтические программы для лечения больных с различными вариантами абстинентного и постабстинентного состояний, включают в себя как общий интегративный, так и дифференцированный подходы.

5. Лечебный процесс включает психоформакологические средства (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), снижающие интенсивность патологического влечения к психоактивному веществу. Второй подход к лечению больных с различными типами психопатий заключается в учете психопатологических различий проявления патологического влечения к алкоголю и наркотикам.

Выводы.

1. По результатам проведенного исследования следует считать, что наличие определенных патохарактерологических черт развития личности преобладает над средовыми факторами в генезе аддиктивного поведения и дальнейшего развития зависимости у подростков, злоупотребляющих различными психоактивными веществами.

2. Конституциональное предрасположение к злоупотреблению психоактивными веществами связано с возбудимыми, неустойчивыми, истерическими, гипертимными и шизоидными типами психопатий.

3. Формирование зависимости от психоактивных веществ при наличии психопатии у подростка происходит быстро, что определяет высокий темп проградиентности пристрастия к алкоголю и наркотикам.

4. Межгрупповой сравнительный анализ показал, что характер формирующейся зависимости, ее проградиентность, клиническая картина

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние два десятилетия обозначились резким увеличением подростков, злоупотребляющих различными психоактивными веществами, в том числе и наркотиками.

Исследование, дважды проводимое Скворцовой Е.С., в 1989 г. и повторно в 1990-1992гг. показало рост числа подростков, потребляющих алкоголь. По результатам первого тестирования выяснилось, что пробовали хотя бы раз спиртные напитки 68% мальчиков. Доля употребляющих спиртное, чаще одного раза в месяц (группа риска), составила в 8-9 классе около 5%, а в 10 классе уже 11%. Повторное массовое анкетирование показало, что уровень алкоголизации среди мальчиков-выпускников возрос.

В тоже время, начиная с 90-х годов, по данным многочисленных научных работ отмечается значительный рост употребления наркотиков в подростковой среде. Массовое обследование (Кошкина Е.А. и др., 1994; Кошкина Е.А., 1995) в 1991 г. показало, что 12% населения в возрасте до 16 лет однократно пробовали наркотики (с учетом токсических веществ этот показатель возрастает до 18,9%), а около 0,9% принимали их регулярно. Таким образом, реальное число лиц, страдающих в России наркоманией, достигает 1 млн. человек.

Повторное исследование, проведенное в 2000-м году тем же коллективом авторов на базе анонимного опроса учащихся 15-16 лет г. Москвы показало, что пробовали наркотики уже 24 % опрошенных. По мнению Ларионова А.В. (1997) более половины молодых людей 12-25 лет, живущих в крупных городах, имеют опыт употребления наркотических препаратов, а около 10% этих людей употребляют наркотики регулярно. Анкетирование учебных заведений показало, что «потребление психоактивных веществ достигает 100% у юношей и не менее 50% у девушек». Северный А.А. (1997), ссылаясь на экспертные оценки, говорит о распространенности зависимости от психоактивных веществ в подростковой популяции, на уровне 20% - 40%.

Учитывая данные проведенных исследований, можно говорить о тенденции к омоложению алкоголизма и наркомании в отношении последних десятилетий, развитие которых происходит, в первую очередь, в подростковой среде.

По данным Энтина Г.М.,.Динеевой Н.Р. и др. (1995), нарастание и утяжеление наркотизации происходит до 17-летнего возраста, а с 18 лет число потребителей снижается. Исследования, проведенные в 1997-1998 г. в г. С.-Петербурге (Шабанов П.Д., 2002), показали, что приобщение к наркотикам происходит в равной мере в возрасте 11-14 (41,2%) и 15-17 лет (51,0%), что свидетельствует о тех же тенденциях, что и с первыми пробами алкоголя.

Для нашего исследования важнейшим является утверждение различных авторов, что риск злоупотребления психоактивными веществами определяется наличием патохарактерологических черт развития личности и их типом (Дмитриева Е.Д., 1990; Личко А.Е., 1991; Бойко В.В. 1998) .

Исследование преморбида подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, показало, что среди них, по сравнению с контрольной группой, значительно чаще встречались такие отклонения, как задержка психического развития, невротичекие реакции, энурез, расстройства поведения, (Владимиров Б.С., 1991; Абшаихова У.А., Сирота Н.А., 1991; Кулагина Н.Е. и др., 2000), с дальнейшим формированием психопатий. По данным Брюна Е.А (1996), эти отклонения встречаются более чем у 80% подростков, госпитализированных в наркологические клиники.

По мнению Борохова А.Д. и Исаева Д.Д. (1989), характерологические особенности заметно преобладают над средовыми факторами, в генезе формирования алкогольной и наркотической зависимоти у подростков. Оруджев Н.Я., Жигунова О.А. (1999) выявили их у 92% детей и подростков злоупотребляющих психоактивными веществами. На важную роль психопатий в генезе злоупотребления психоактивными веществами подростками указывают P.R Giancola, A.M.Parker (2001). В.Т.Кондрашенко (1988).

Важную роль в определение основных понятий, критериев диагностики раннего алкоголизма, подростковой наркомании и токсикомании играет термин «аддиктивное поведение». Этот термин предложен Miller W. (1984) и Landry М (1987), которые понимали под ним период злоупотребления различными веществами, включая алкоголь и никотин, изменяющими психическое состояние, до того как от них сформируется зависимость. В дальнейшем смысл этого термина уточнен Кулаковым С.А. (1989), а наиболее широкое распространение он получил благодаря работе Личко А.Е. и Битенского B.C. (1991).

В дальнейшем понятие аддиктивное поведение подверглось уточнению и расширению. Однако наиболее простой и емкой формулировкой аддиктивного поведения следует считать «регулярное употребление психоактивных веществ без признаков зависимости». С другой стороны аддиктивное поведение, совершенно справедливо рассматривается большинством авторов как группа риска с точки зрения перехода в болезнь.

Основным мотивом проведения данного исследования является отсутствие единого мнения относительно ведущего типа личности, в наибольшей степени подверженного злоупотреблению психоактивными веществами, а также тем, что разные типы патологического развития личности, предрасполагают к употреблению разных психоактивных веществ (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991).

Несмотря на большое число работ, направленных на поиск психопатологических предпосылок злоупотребления психоактивными веществами, попытки вычленить специфические признаки «алкогольной личности», сама проблема первичности и вторичности личностных расстройств, при наркологических заболеваниях является одной из наиболее спорных темой дискуссий, разобраться в которой мы попытались, проведя данное исследование. В проведенной работе было обследовано 193 подростка, поступивших на стационарную военную экспертизу в Психиатрическую больницу №14 г. Москвы по направлению районных военных комиссариатов, в связи со злоупотреблением различными психоактивными веществами (глава 2).

Обследование проводилось среди подростков призывного возраста двух районов г. Москвы. Среди стационированных, 61 подросток, что составило 31,6% от общего числа, поступил из Кунцевского района, 132 подростка (68,4%) было госпитализировано из Красногвардейского района. Все подростки проходили обследование, а при необходимости и курс лечения на базе девятого отделения Психиатрической больницы №14. По выписке из стационара всем прошедшим курс лечения от наркотической зависимости предлагалась амбулаторная помощь, в дальнейшем, по возможности, осуществлялось динамическое катамнестическое наблюдение.

Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический с соматическим, неврологическим и лабороторным обследованием (включая электроэнцефалограмму), клинико-катамнестический, эксперементально-психологический. Все больные были проконсультированы врачами-специалистами: неврологом, окулистом, психологом. При необходимости для консультаций привлекались терапевты.

Проведенное исследование (исследование были включены мужчины от 17 до 27 лет, средний возраст 20,5 лет) позволило определить пять основных групп с патологией развития личности, склонных к злоупотреблению психоактивными веществами. К ним относятся подростки с возбудимыми, истероидными, неустойчивыми, гипертимными и шизоидными чертами характера. У 92% обследованных выраженность патологических отклонений достигала степени психопатии.

Результаты исследований позволили выявить и охарактеризовать у подростков, злоупотребляющих различными психоактивными веществами, совокупность синдромологических различий формирования пристрастия, в зависимости от патологии развития характера, во многом определивших дальнейшее развитие заболевания, формирование основных синдромов зависимости, а также психоактивное вещество, предпочитаемое различными группами подростков уже на этапе аддитивного поведения.

Удалось выяснить, что интенсивный рост группы аддиктивного поведения, в подростковой среде, начинается примерно с 11 -ти лет и достигает максимума к 16-ти годам.

Были определены две формы аддиктивного поведения. Первая носит транзиторный характер, начинается, как правило, с употребления алкоголя и «легких» наркотиков, заканчивается переходом к «бытовому» потреблению алкоголя при отказе от употребления других психоактивных веществ.

При проградиентном течении происходит формирование признаков зависимости, что способствует заострению патохарактерологических черт личности, приводящих к учащению конфликтов и нарушению различных форм социальной адаптации. Именно группа подростков с неблагоприятным, прогредиентным характером употребления различными психоактивными веществами, являлась основной целью нашего исследования.

Проградиентное формирование зависимости в подавляющем числе случаев (75,3%) было сопряжено с патохарактерологическим формированием личности. При этом начало злоупотребления психоактивными веществами, как правило, совпадало с периодом дисгармоничного пубертатного криза. К клиническим предикторам, как отягощающим факторам, зачастую вписывающимся в структуру формирующейся психопатии, стоит отнести наследственность, отягощенную алкоголизмом родителей, а также церебрально-органическую неполноценность резидуального характера.

П Данные клинического обследования (глава 3) позволили говорить о преобладании подростков с возбудимыми чертами личности, злоупотребляющих психоактивными веществами. Из 193 обследованных к данной группе относятся 82 больных, что составляет 42,5%. Следует отметить, что кроме конституционных психопатий в этой группе наблюдались 19 больных с органическими психопатиями у которых развитие патологических изменений характера по возбудимому типу было обусловлено пренатальными, натальными и ранними постнатальными (до 3,5 лет), черепно-мозговыми травмами, мозговыми инфекциями и нейроинтоксикациями, наличие которых создало повышенный риск, как начала злоупотребления, так и формирования зависимости.

Для подростков данной группы характерными являются аффективная возбудимость, несдержанность, склонность к бурным аффективным вспышкам с агрессивностью, возникновение дисфорий, как спонтанно, так и под влиянием различных ситуационных моментов. Отмечаются выраженные колебания настроения, незрелость эмоционально-волевой сферы и преобладание мотивов получения удовольствия. Все эти особенности нередко становятся причиной формирования девиантного поведения, начала употребления психоактивных веществ.

Особо следует подчеркнуть большую наследственную отягощенность у подростков данной группы как психическими, так и наркологическими заболеваниями (52.8%). В зависимости от генеза формирующейся возбудимой психопатии, могут быть обнаружены некоторые особенности.

При наличии наследственно-конституционального фактора отмечается меньшая склонность к примитивным аффективным разрядам, некоторая гибкость поведения, относительно легкая частичная компенсация за счет сохранности интеллектуальных ресурсов и как следствие более «благоприятный» вариант формирующейся зависимости, с возможностью достижения стойкой ремиссии на фоне проводимого лечения.

При органическом характере психопатии, в подавляющем большинстве встречающемся именно в группе возбудимых, на резидуально-неполноценной почве наблюдается склонность к бурным аффективным разрядам с выраженной вегетативной реакцией, к более выраженой дисфории, к проявлению утомляемости, истощаемости и других церебрастенических симптомов. В сочетании с невысокими интеллектуальными возможностями, подобные особенности психической сферы являются решающими факторами для быстрого формирования стойкой зависимости к психоактивным веществам.

Начало периода адиктивного поведения у дайной группы нельзя назвать ранним, обычно первые пробы относятся к возрасту пубертатного криза и происходят в 14-15 лет. Подавляющее большинство возбудимых подростков начинает знакомство с психоактивными веществами с приема алкоголя. После первых опьянений, обычно тяжелых, протекающих по дисфорическому типу и с амнестическими эпизодами, часто пробуждается непреодолимая тяга пить до «отключения». Компульсивное влечение к алкоголю возникает быстро, одновременно с индивидуальной психической зависимостью и переходом к системному употреблению. Формирование клинической картины алкоголизма происходит в течение полутора-двух лет, значительно быстрее, чем в других группах психопатов, особенно если присутствует органическая неполноценность.

Прием наркотиков начинается в возрасте 16, чаще 17-ти лет уже на фоне злоупотребления алкоголем. Предпочтение в данной группе отдается героину (82%). Некоторым сдерживающим фактором является характерная именно возбудимым психопатам мнительность, «боязнь заразы», однако предпочитаемый путь введения сразу парентеральный (59%). Период эпизодического приема наркотиков практически отсутствует и составляет, в среднем, от двух недель (67.2%) до месяца (21%).

Период от начала приема героина до формирования признаков физической зависимости в группе возбудимых также самый короткий, и составляет 1.5-2.5 месяца. Тоже можно сказать и о стремительном росте толерантности, достигающей максимума через 2,5-3 месяца и составляющей до 1г/сутки и более.

По отношению к больным из других групп, абстинентный синдром развивается раньше, и характеризуется более выраженными алгическими нарушениями. Также отмечается самая высокая частота соматических осложнений. У 27 больных из этой группы регистрируются вирусные гепатиты.

Характерное для большинства исследованных групп заострение преморбитных черт, быстро сменяется нарастанием своеобразной аппатичности, аспонтанности, снижением морально-этических качеств, что указывает на более высокий темп прогредиентности заболевания по сравнению с другими группами больных. Вторая по численности группа из 48 подростков (24,8%)., в нашем исследовании представлена подростками с истерической психопатией.

Истерический тип личности наряду с такими чертами как демонстративность, эгоизм, лживость, капризность обладает также чертами парциального инфантилизма с эмоционально- волевой слабостью, что особенно проявляется в подростковом возрасте. Отличительными чертами истероидов являются, как известно, претенциозность и желание постоянно быть центром внимания. Употребление психоактивными веществами представляет истерической личности шанс «вырваться из толпы», продемонстрировать свою исключительность, «необычность». Немаловажную роль играет фактор подражания. Несоответствие амбиций на общественное признание и способностей их удовлетворения, нередко ведет к дискомфортным душевным переживаниям, которые проявляются демонстративными аффективными проявлениями и могут быть, как спровоцированы, так и облегчены приемом психоактивных веществ.

Предпочтение истероидные подростки отдают стимуляторам. Вероятно, эти средства позволяют «казаться больше, чем они есть на самом деле» (Ясперс К., 1913). Стимуляторы не просто придают силы, но дают подростку те ощущения, которых истероиду явно не хватает. Появляется уверенность в своих силах, облегчают вожделенное лидерство среди подростков.

На этапе аддиктивного поведения не менее привлекательными для истероидов является алкоголь, а при прогредиентном развитии пристрастия к психоактивным веществам нередко принимают препараты опия, в том числе героин, транквилизаторы, курят гашиш.

При употреблении спиртного отдают предпочтение легким алкогольным напиткам. Если речь не идет о демонстративной браваде, редко сознательно напиваются. Формирование алкоголизма протекает медленно, для данной группы подростков, выпивки длительное время носят случайный, эпизодический характер, в компании сверстников «чтобы не ударить в грязь лицом».

В тоже время, необходимо учитывать свойственные истероидам слабость к критической оценке, недостаточную сформированность адаптационных механизмов, эмоциональную неустойчивость. Наличие неблагоприятных внешних обстоятельств, экзогенных факторов, жизненных трудностей, приводит к быстрому срыву компенсаторных механизмов, тяжелым субъективным переживаниям, и как следствие, прогрессивному росту злоупотребления алкоголя, а в последствии и наркотических препаратов.

На этапе аддиктивного поведения, для истероидных подростков характерно злоупотребление стимуляторами, однако в дальнейшем, по данным нашего исследования, нередко «универсально желанным» становится героин. Было выявлено только 9-ть подростков, предпочитавших стабильное злоупотребление стимулирующими наркотиками: «мулькой» и «первитином». Препараты данной группы вызывает сильную психическую зависимость. Начало употребления в данной группе соответствует 15-16-ти летнему возрасту. Уже через 1-1,5 месяца употребление носит постоянный характер, вливания повторяются по несколько раз в день, толерантность достигает 15-20мл. самодельного раствора. Нередко в течение полугода происходит выраженная деградация больного, с развитием тяжелых и необратимых неврологических нарушений, а также формирование психоорганического синдрома, с дальнейшей инвалидизацией подростка.

По данным нашего исследования, психическая зависимость к героину у истериков возникает чуть медленнее, чем у возбудимых психопатов, однако четко прослеживается уже после 6-7 инъекций. Несмотря на это, период эпизодического употребления достаточно длителен и составляет у 12 % обследуемых от 1.5 до 3 месяцев. Более ранний переход к системному приему наркотика, отмечаемый у 21 % подростков с выраженными истерическими чертами характера, определяется наличием в структуре психопатии компонентов возбудимости и неустойчивости, а также наличием резидуальной органической симптоматики.

Рост толерантности значительно более плавный, чем у возбудимых психопатов, достигает своего максимума через 3-4 месяца от начала приема героина. Максимальные дозы употребляемого наркотика не превышают 0,3-0,5 г/сутки, что ниже максимума в других обследованных группах.

Данная группа обследованных является соматически более сохранной, чем группа возбудимых, вирусный гепатит отмечался у 10 больных.

Абстинентный синдром развивается позже, чем у возбудимых подростков. Болевой компонент выражен менее значительно, чем у первой группы. Вегетативные расстройства исчерпываются слезотечением, ринорреей, потливостью, неустойчивостью давления. На первый план выходят выраженные психопатологические нарушения в виде истереоформных реакций, раздражительности, демонстративности и безучетности поведения. Гипертимные подростки представлены в нашем исследовании группой из 20 подростков.(10,4%) Гипертимные подростки отличаются слабой устойчивостью к влиянию компаний в отношении соблазна злоупотребления алкоголем, наркотиками и другими дурманящими веществами. Склонность гипертимных подростков к употреблению психоактивными веществами обусловлена в первую очередь их активностью, стремлением испытать все новое, незнакомое. Основным мотивом потребления для них является гедонистический. В отличие от подростков из других групп, употребление психоактивных веществ, происходит чаще на фоне повышенного настроения и не носит компенсаторного характера.

Алкоголизация и наркотизация для гипертима представляют один из способов получения удовольствия, которые они способны реализовать в силу своей высокой активности. Знакомство с алкоголем происходит в возрасте 13-14 лет. Предпочтение отдается легким спиртным напиткам, в первую очередь пиву. Гипертимы редко напиваются до выраженного опьянения, тем более не делают этого сознательно. Употребление наркотиками нередко начинается с курения анаши, что способствует, импонирующей гипертимам групповой коммуникации, совместному переживанию необычных ощущений.

Употребление транквилизаторов нехарактерно для данной группы. Они не ищут релаксациии, сонливость им ни к чему. С другой стороны стимуляторы также непопулярны, гипертимному подростку незачем себя стимулировать. Он и так весел и активен по своей натуре.

Пробы героина, как и курение анаши всегда происходят в компании, и преследуют на первом этапе те же цели, что и прием алкоголя. Особо стоит заметить, что подавляющее большинство обследованных, начинавших прием героина интраназальным путем, относятся именно к гипертимной группе. Главной отличительной чертой этой группы является возможность длительного злоупотребления, без формирования зависимости. Это относится как к алкоголю, так и другим дурманящим веществам. Скорее всего, присущий гипертимам высокий биологический тонус, постоянное стремление к различной деятельности, живой интерес ко всему окружающему, препятствуют быстрому развитию психической зависимости.

У 8-ми подростков из данной группы отмечено системное употребление героина. Однако даже в этих клинических случаях отмечается отставленное формирование патологического пристрастия, которое осознается больными через один - два месяца эпизодического употребления. Проявления его не отличаются от таковых в других группах, однако несколько «смазаны». Рост толерантности - очень плавный и достигает своего максимума через 4-6 месяцев после начала системного употребления героина, характерной чертой является следующий факт: "максимум толерантности" устанавливается на сравнительно небольших дозах - не более 0,25-0,3 г/сутки. Длительность эпизодического употребления составляет, в большинстве случаев, 3,5-8 месяцев.

Переход к системному употреблению связан со снижением эйфорического эффекта наркотика, возрастающим патологическим влечением к героину. Как правило, период систематического интраназального употребления невелик и быстро сменяется парентеральным способом введения.

Синдром физической зависимости формируется через 2,5-4 месяца после начала систематического приема. Алгический и вегетативный компоненты выражены менее интенсивно по сравнению с психопатологической симптоматикой. В 15% случаев наблюдается вообще безболевое течение абстинентного синдрома. В постабстинентном состоянии преобладают специфические для этой группы смешанные аффективные расстройства гипертимно-дисфорического характера, которые плавно регресируют на 4-5 день лечения. Недостоверная малочисленность группы неустойчивых психопатов, представленная в нашем исследовании 29 обследованными (15%), скорее всего связана с характерным ранним развитием асоциальности, пренебрежением общественными нормами и, как следствие, уклонением от призыва в Армию, прохождения медицинского обследования.

Подростки с чертами неустойчивого развития личности, на наш взгляд, отличаются самым высоким риском злоупотребления психоактивными веществами.

С нашей точки зрения, этот факт является понятным, поскольку при выраженной слабости высших форм волевой деятельности преобладают такие свойства личности, как внушаемость, ничем не сдерживаемые желания, стремления и влечения; и личность с большой легкостью идет по пути наименьшего сопротивления. Иными словами, легче закрепляется все то, что не требует усилий, напряжения, организованности и приносит удовольствие. Жажда легких развлечений и наслаждений является неотъемлемой частью их характера.

Прослеживается высокий процент отягощенности подростков данной группы алкоголизмом родителей. Семьи, как правило, социально неустроенные, малоимущие, неполноценные, где дети предоставлены сами себе.

Поражает «всеядность» неустойчивых подростков, раннее знакомство с различными дурманящими средствами. Уже в младшем подростковом периоде уличные компании для них становятся излюбленным местом время провождения. В этих компаниях они и приобщаются к употреблению, различных ингалянтов, алкоголя. Предпочтение на первом этапе, по данным наших обследованных, отдается вдыханию паров бензина и клея «Момент».

Прослеживается характерная именно для неустойчивых подростков трансформация пристрастия; токсикоманические эксцессы в возрасте 8-10 лет, последующее злоупотребление алкоголем, и в дальнейшем переход к употреблению наркотиков. При этом часто употребляют просто то, что легче достать в данный момент, не гнушаясь любыми суррогатами. Этот факт, в отдельных случаях, является причиной тяжелых отравлений, иногда и смертельным исходом.

В тоже время высокий риск злоупотребления вовсе не сочетается у неустойчивых подростков с быстрым формированием зависимости, становление которой происходит очень постепенно. Под угрозой наказания, при контроле со стороны взрослых, они нередко, совершенно безболезненно прекращают прием психоактивных веществ, даже если злоупотребление до этого носило системный характер. Отчетливо прослеживается длительный период групповой психической зависимости, без формирования индивидуальной и физической зависимостей. В тоже время социальная дезадаптация обычно возникает с самого начала аддиктивного поведения, а нередко ему предшествует.

Формирование алкоголизма при неустойчивом типе психопатий происходит постепенно, как следствие регулярных, нередко каждодневных, выпивок на протяжении длительного времени. Характерна для этого типа пациентов - длительная первая стадия, с индивидуальной психической зависимостью, но без физической и абстинентных расстройств. Ее длительность составляет, в среднем 3-5 лет. Однако стоит отметить, что у тех подростков, кто употреблял раннее ингалянтами, развитие алкоголизма носит скоротечный, а нередко и злокачественный характер, с быстрым развитием психической, физической зависимостей и даже с психической деградацией.

Типично, для группы «неустойчивых», раннее знакомство с наркотическими препаратами, которое всегда происходит в «своей компании», часто в состоянии алкогольного опьянения. Предпочтение отдается курению гашиша, самодельным производным эфедрона. Однако главным критерием употребления в данной группе является доступность психоактивного вещества на данный момент, в частности его стоимость. Поэтому, на наш взгляд, употребление героина среди обследованных в группе, было мало распространено, и носило эпизодический характер.

Высока соматическая отягощенность данной группы обследованных подростков. Как следствие хронической интоксикации ингалянтами, у 6 подростков отмечались довольно стойкие проявления психоорганического синдрома и симптомы токсической энцефолопатии. Также характерно вирусное и токсическое поражение печени, отмеченное у 20 обследованных.

Характерной чертой для неустойчивых подростков является отсутствие критики к злоупотреблению психоактивными веществами, асоциальный образ жизни, а также стойкое неэ/селание лечиться. Эти особенности, при отсутствии жесткого внешнего запретительного фактора, пусть плавно, постепенно, но в конечном итоге приводят к формированию стойкой зависимости. Шизоидные подростки представлены в нашем исследовании группой из 14 подростков (7,3%). Эти подростки склонны к проявлению невротических реакций чаще с субдепрессивным сдвигом настроения, расстройствами сна, чувством собственной неполноценности. В формировании и закреплении патологических форм реагирования, на этапе формирования психопатии, значительную роль играют психогенные реакции. Усиливаются невротические реакции в форме эпизодических навязчивых опасений, страхов, фобий или дисморфофобий. «Структурирование» патологических черт характера проявляется в сензитивности, нерешительности, психической истощаемости, интравертированности, выраженных трудностях адаптиции.

Алкоголь для шизоидных подростков в первую очередь играет роль коммуникативного допинга. Небольшое количество алкоголя употребляют перед ситуацией, когда возникает необходимость активного общения со сверстниками - перед тем, как пойти в компанию, перед свиданием, выступлением в коллективе. При этом не редко возникает ситуационная психическая зависимость, близкая по механизмам к обсессиям, когда без подобного предварительного допинга общение представляется совершенно невозможным. Такая ситуативная психическая зависимость может рассматриваться как угрожающий признак, но не как симптом сформировавшегося алкоголизма.

Шизоиды часто обнаруживают склонность к употреблению героина и курению гашиша. Состояние героинового опьянения с его ленивым покоем, расслабленностью, грезоподобными фантазиями и умиротворяющей созерцательностью очень созвучно шизоидному характеру.

Возраст начала употребления наркотиков в этой группе был несколько отставленным, в большинстве случаев, приходится на 17-18лет, и в подавляющем большинстве случаев начинается с интраназального употребления. Начиная злоупотребление с интраназального приема наркотика, шизоиды легко соглашаются на внутривенное введение.

Длительность эпизодического употребления составляет, в большинстве случаев, 3-4 месяца. Исчезновение защитных реакций (зуд, "почесывание", тошнота, головокружение) наблюдалось после первых 5-7 несистематических проб. Становление патологического влечения к героину происходит несколько медленнее, нежели в группах возбудимых, истероидных в других группах исследованных, однако в дальнейшем, патологическое влечение к наркотику, как и в других группах, постепенно приобретает черты неодолимости, и по своей интенсивности носит витальный характер.

Систематический прием формируется через 3-4 месяца от начала употребления героина.

Рост толерантности отличается плавностью по сравнению с другими группами; достигает своего максимума через 4-6 месяцев после начала употребления героина. Максимальные дозы, характерные для этой группы больных -0,33-0,5 г/сутки.

Формирование абстинентного синдрома наблюдается через 3,5-5 месяцев от начала употребления наркотика (по сравнению с 2 неделями - 2 месяцами в других группах).

Проявления опийного абстинентного синдрома были менее выражены, нежели в других группах, особенно это касается алгического компонента. Более тяжело субъективно переживается патологическое влечение к наркотику, что в данном случае проявляется достаточно выраженными депрессивными расстройствами, как правило, сопровождаемыми тревожным аффектом, доходящим до ажитации. Лабильный, астеноневротический типы развития личности мало благоприятствуют аддиктивному поведению. Сензитивный и психастенический типы акцентуации характера и психопатии отличаются даже повышенной устойчивостью в отношении соблазна алкоголизации, наркотизации и употребления иных токсических средств. Сензитивные подростки характеризуются робостью и стеснительностью, что затрудняет контакты со сверстниками, особенно с компаниями. Им, как и психастеникам присуща большая впечатлительность, а также мнительность. Для них тягостны и нежелательны сильные, возбуждающие раздражители. Они очень чувствительны к мнению окружающих, постоянно озабочены тем, как бы не предстать в глазах окружающих в неприглядном виде.

Присущий сензитивным подросткам комплекс собственной неполноценности с реакцией гиперкомпенсации, свойственная психастеникам тревожная мнительность иногда приводят к попыткам «побороть себя» с помощью алкоголя или транквилизаторов, которые, однако, не приводят к желаемому результату и быстро оставляются подростками. Терапевтические программы для лечения подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, включает в себя как общий интегративный, так и дифференцированный подходы (глава 4).

Первый подход при разработке терапевтических программ, включающий в лечебный процесс психоформакологические средства направлен непосредственно на купирование абстинентного синдрома, снижение интенсивности патологического влечения к психоактивному веществу непосредственно в период отрыва от его приема. Это, по сути первый этап лечения, который достаточно универсален, вне зависимости от типа психопатии подростка злоупотребляющего алкоголем и наркотиками

Второй подход к лечению больных с различными типами психопатий, осложненных злоупотреблением психоактивными веществами, основывается на психопатологических различиях проявления патологического влечения к алкоголю и наркотикам, заключается в различном соотношении нейролептиков и антидепрессантов, применении индивидуальных доз. После выписки из стационара, подростки нуждаются в длительном амбулаторном наблюдении и терапии направленной, в первую очередь на коррекцию психопатических проявлений, без которой невозможно достижение стойкой ремиссии и социальной адаптации.