Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины

БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Р Г Б ОД

УДК 616-089.28/29-616.718.19.004.6

1 з СЕН 1399

ВОРОНОВИЧ АНДРЕЙ ИОСИФОВИЧ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск 1999

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В БЕЛОРУССКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

доктор медицинских наук, Заслуженный врач Республики Беларусь БЕЛОЕНКО Е.Д.

доктор медицинских наук ПАШКЕВИЧ Л.А.

доктор медицинских наук, профессор, Почетный Академик АМНРБ, Заслуженный деятель науки Республики Беларусь КРЮК A.C. Кандидат медицинских наук, доцент ГРИБ В.А.

Оппонирующая Витебский государственный медицинский университет

организация:

Защита диссертации состоится //.Ой 1999г. в на заседании совета по защите диссертаций Д 03.04.01 при Белорусском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии 220024, г.Минск, ул.Кижеватова, 60, к.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института травматологии и ортопедии.

Автореферат разослан

// мая 1999г.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, профессор { О.И.ШАЛАТОНИНА

рУГ* > Мь. /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Коксартрозы различной этиологии по своей частоте и тяжести занимают первое .место среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы. При диспластических остеоартрозах в раннем периоде успешно применяются реконструктивные операции на проксимальном конце бедра и костях таза (A.A.Корж, 1986; А.М.Соколовский, A.C.Крюк, 1993; Chiari К., 1955; Salter R.B., 1961 и др.). Эти операции оказались эффективными при сохранении конгруэнтности в суставе. В запущенных случаях и деформациях головки бедра и впадины они не дают желаемого результата. Общепризнанным является эндопротезирование, которое в настоящее время составляет до 30% всех оперативных вмешательств у взрослых на тазобедренном суставе. (К.М.Сиваш, 1978; К.М.Шерепо, 1990; В.В.Кузьменко, В.А.Фокин, 1991; И.А.Мовшович, 1993; Н.В.Корнилов, 1994; Harris W, Morscher Е., 1988, 1995; Schulte К., 1993; Nenmann L., 1994). Оно позволяет достичь положительных исходов лишь при хорошо сохранившейся вертлужной впадине. В случаях ее дефектов добиться желаемых результатов трудно. Поэтому для улучшения исходов в таких случаях ряд авторов предлагает более совершенные конструкции эндопротезов и методики их имплантации (Harleg J.M., 1987., Schmalzied Т.P., 1993, Jill T.Y., 1998). Особенности хирургической тактики и технические приемы по имплантации предложенных систем разработаны и освещены в литературе недостаточно. Не всегда учитывается характер и локализация дефекта, его этиологическая природа и морфологические изменения структур впадины. По настоящее время нет единого мнения по имплантации закручивающейся чашки эндопротеза и одновременно костной пластике в зависимости от степени дефекта и деформации впадины. Нет конкретных рекомендаций по восстановлению медиальной стенки при протрузиях, не уточнены морфологические изменения в тканях сустава в поздней стадии процесса. Этим недостаточно изученным вопросам и посвящено наше исследование, что и обусловливает актуальность темы.

Связь работы с научной программой института. Диссертационная работа является частью комплексных исследований, проводимых в Белорусском НИИ травматологии и ортопедии (БелНИИТО) и соответствует заданию Государственной научно-технической программы "Хирургия" (Регистрационный N 1999852).

Цель исследования. Улучшить результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем разработки и обоснования системы дифференцированного применения ацетабулярных компонентов эндопротезов и костной пластики в зависимости от степени и характера дефекта вертлужной впадины.

Задачи исследования:

1. Изучить рентгено-морфологические изменения'тканей тазобедренного сустава при диспластических, протрузионных и посттравматических коксартрозах с дефектами вертлужной впадины в поздней стадии процесса.

2. Разработать рабочую классификацию дефектов вертлужной впадины при дисплазии и протрузии, для рационального выбора методики применения ацетабулярных компонентов с закручивающейся фиксацией.

3. Определить и обосновать оптимальные способы имплантации закручивающейся чашки эндопротеза и костно-пластического восстановления дефектов впадины при замене тазобедренного сустава, оптимизировать реабилитацию больных в послеоперационном периоде.

4. Изучить результаты эндопротезирования при коксартрозах с дефектами впадины и на основании анализа ошибок и осложнений дать рекомендации по улучшению исходов лечения.

Объект и предмет исследования. В работе анализируются результаты обследования и лечения 131 больного (145 оперированных сустава) с дефектами вертлужной впадины в возрасте от 19 до 72 лет (средний возраст 49,7), которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС). Гистологическое исследование структур тканей проведено в 89 случаях.

Гипотеза. Возможность использования закручивающихся ацетабулярных компонентов эндопротезов при различных дефектах вертлужной впадины с имплантацией в анатомический центр вращения сустава.

Методология и методы проведенного исследования: клинический, рентгенологический, компьютерная томография(КТ), гистологический, лабораторный, статистический.

Научная новизна.

1. Изучены морфологические особенности и структурные изменения при деформирующих коксартрозах в костной ткани, хряще и капсуле сустава в зависимости от этиологии дефекта.

2. Разработана классификация дефектов впадины, отличающаяся от известных ранее разделением на 5 типов при дисплазии и 3 степени протрузии, которая ориентирует хирурга в оптимальном выборе способа и места имплантации тазового компонента эндопротеза.

3. Предложена хирургическая технология установки закручивающихся ацетабулярных компонентов при диспластических, протрузионных и посттравматических дефектах впадины.

4. Уточнены показания к одномоментной ауто-аллокостной пластике с имплантацией закручивающейся чашки, разработаны меры по предупреждению вероятных осложнений.

Практическая значимость.

Использование предложенной классификации дефектов впадины с учетом полученных рентгено-морфологических данных позволяет применить оптимальную методику постановки закручивающейся чашки протеза при различных дефектах.

Применение разработанных технических приемов имплантации зндопротеза в анатомическое положение позволяет добиться прочной первичной фиксации, сокращает время и травматичность операций, создает условия для проведения ранней реабилитации больных

Исходы выполненных операций доказывают возможность восстановления трудоспособности многих пациентов без первичного выхода на инвалидность.

Результаты исследования внедрены в практику центра эндопротезирования на базе клиники БелНИИТО, в ортопедических отделениях больницы скорой медицинской помощи г. Гродно, медсанчасти ПО Томсельмаш" г. Гомеля, а также могут быть использованы в процессе специализированной подготовки врачей ортопедов-травматологов по проблеме эндопротезирования.

Экономическая значимость работы. В результате проведенных исследований и реализации разработанных рекомендаций по дифференцированному применению способов фиксации ацетабулярного компонента зндопротеза сократилось время стационарного лечения больных в 1,5 раза и значительно улучшились исходы, что имеет большое экономическое и социальное значение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенная рабочая классификация дефектов впадины при диспластических и протрузионных коксартрозах обеспечивает определение анатомо-морфологического состояния вертлужной впадины при оптимальном выборе оперативной тактики.

2. Разработанные технические - приемы имплантации закручивающихся ацетабулярных компонентов с учетом степени анатомических изменений вертлужной впадины при различных дефектах обеспечивают стабильную первичную фиксацию и восстанавливают центр вращения сустава.

Личный вклад соискателя.

Автором изучены истории болезни 131 больного с дефектами вертлужной впадины, которым выполнено 145 операций тотального эндопротезирования. Проведена кпинико-рентгенологическая оценка всех случаев ТЭТС с заполнением учетных карт, проанализированы гистологические препараты у 89 больных. Разработана классификация дефектов впадины и усовершенствованы отдельные этапы имплантации закручивающихся ацетабулярных компонентов эндопротезов. Самостоятельно автором выполнено 86 оперативных вмешательств, в 9 случаях принимал участие в качестве ассистента.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на:

• итоговой научной конференции БелНИИТО (Минск, 1995);

• 6 съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Витебск, 1996);

• 6 съезде травматологов-ортопедов России (Нижний Новгород, 1997);

• заседаниях городского и областного обществ травматологов-ортопедов (Минск, 1997; Гродно, 1997);

• научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Минск, 1998; Гродно, 1998).

Опубликованность результатов. Материалы диссертации изложены в журнале "Здравоохранение" (2 статьи), в материалах (5) и тезисах (6) республиканских и международных съездов и конференций.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, общей характеристики работы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Диссертация изложена на 105 страницах, включает 75 иллюстраций, 9 таблиц и 5 приложений. Библиографический указатель содержит 233 источника: 83 отечественных и 150 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дана оценка современного состояния тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, обоснована необходимость дальнейшего исследования.

В главе 1 изложен аналитический обзор литературы по цементному и бесцементному тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава с применением различных конструкций эндопротезов отечественных и зарубежных авторов. Установлено, что проблема имплантации закручивающихся чашек и костной пластики при различных дефектах вертлужной впадины не получила должного освещения. Не разработаны четкие показания к операции с сохранением центра вращения, также не уточнены морфологические изменения в кости, суставном хряще и синовиальной оболочке тазобедренного сустава при значительных дефектах в поздней стадии процесса.

В главе 2 изложен анализ 145 операций замещения тазобедренного сустава у 131 больного (14 пациентов оперированы на обоих суставах) с различными дефектами вертлужной впадины, что составляет 32,2% от 450 операций ТЭТС, выполненных в БелНИИ травматологии и ортопедии с 1993 по март 1999г. Далее в таблице представлено распределение больных в зависимости от этиологии дефекта.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от этиологии дефекта

Дефект Кол-во больных Кол-во суставов Кол-во мужчин Кол-во женщин Средний возраст

Диспластический 90(68,7%) 101(69,6%) 22 68 49,2 (25-70)

Протрузионный 19(14,5%) 22(15,2%) 3 16 48,4(19-67)

Посттравматический 22(16,8%) 22(15,2%) 17 5 42,3 (22-72)

итого 131(100%) 145(100%) 42 89

Морфологические исследования головки бедра, фрагментов вертлужной впадины и капсулы сустава проведены у 89- пациентов, в том числе при диспластических коксартрозах у 70, протрузионных - 11, посттравматических - 8. Суставной хрящ и кость головки бедра исследозаны в 89 наблюдениях, капсула сустава и синовиальная оболочка - 83, участки впадины (кость+хрящ) - 11.

Исходы ТЭТС в сроки от 6 мес. до 5 лет изучены у 103 пациентов (111 суставов). Подавляющее количество больных обследовались в динамике через 3, 6 мес., затем через каждый год.

Перечень конструкций ацетабулярных компонентов, использованных при выполнении операций ТЭТС, приведен в таблице.

Таблица 2

Конструкции использованных имплантатов_

Конструкции эндопротезов

Дефект ZM SL Bicon Bicon Р Muller SL PS V тип Dustman Burch-Schneider

Диспгаст. 36 40 17 2 3 2 1

Протруз. 10 3 6 1 1 1

Посггравм. 6 16

52 59 23 3 4 2 1 1

Как видно из таблицы, основными конструкциями примененных эндопротезов были системы закручивающейся фиксации Zweymuller (SL, Bicon, Bicon Р).

В работе использованы следующие методы:

Клинический включал анамнез с уточнением выраженности болевого синдрома, хромоты, объема движений, укорочения, опороспособности конечности. Данные предоперационного и послеоперационного клинического обследования заносились в разработанные нами учетные карты. Объем движений определялся по О-методу. Оценка результатов производилась по системе D'Aubigne and Postel (1954).

Рентгенологический. Выполнялись рентгенограммы обоих

тазобедренных суставов в прямой проекции с захватом верхней трети

бедер, дополнительно - в модифицированном положении Лаунштейна (Frod-position). Степень смещения головки бедра при дисплазии определялась по CROWE (1979). Рентгенологическая оценка состояния костных структур вокруг компонентов эндопротеза оценивалась по схеме De Lee and Charnley (1976). Отмечалось наличие плотного контакта кости или ширины контура двойной линии в ка>кдой зоне. Наличие и степень выраженности оссификатов оценивались по Brooker (1975).

КТ-томография выполнялась для определения смещения головки, локализации дефектов стенок впадины, в основном при посттравматических коксартрозах.

Гистологический. Гистологические препараты готовились по общепринятой в патоморфологических лабораториях методике. Окраска срезов выполнялась гематоксилином и эозином. Препараты изучались под световым микроскопом "Биолар" с увеличением *90 и *200 раз.

Лабораторный. Производился общий и биохимический анализ крови с определением белковых фракций, сиаловых кислот, коагулограммы. Тщательно обследовалась сердечно-сосудистая и дыхательная системы, функция почек. Статистический. Статистическая обработка

материала проведена по методике оценки достоверности величин и их различий (П.Ф.Рокицкий, 1973).

Глава 3 посвящена морфологическим изменениям в тазобедренном суставе, характеристике и классификации дефектов вертлужной впадины. Анализируются клинико-рентгеноморфологические характеристики и особенности структуры тканей сустава при дефектах вертлужной впадины вследствие дисплазии, протрузии и травмы.

В разделе 3.1, посвященном морфологическим исследованиям, дана характеристика изменений гистологической картины кости, суставного хряща и капсулы сустава. При дислластических коксартрозах III-IV степени гиалиновый хрящ и кость подвергаются значительным дистрофическим процессам. Местами хрящ полностью отсутствует. Субхондральная костная пластинка склерозирована, отмечается пикноз ядер, значительные участки безъядерной ткани. В более глубоких слоях балки атрофичны, выражен некробиоз. Межбалочные промежутки заполнены рыхлой кпеточно-волокнистой соединительной тканью, в капсуле склеротические, вплоть до Рубцовых, изменения, гиперплазия ворсин и пролиферация синовиоцитов оболочки.

В случаях ревматоидных протрузионных коксартрозов имеются выраженные дегенеративно-некробиотические изменения как в суставном хряще и кости, так и в синовиальной оболочке и капсуле. Суставной хрящ значительно истончен, плохо воспринимает основную окраску, местами совсем отсутствует. В отличие от диспластических коксартрозов здесь во всех препаратах синовиальной оболочки выявляются крупные фолликулоподобные лимфоидные инфильтраты с примесью

плазматических клеток. В губчатой костной ткани обнаруживаются кистозные полости, заполненные детритными массами. При посттравматических коксартрозах в субхондральной пластинке наблюдается лакунарная резорбция кости, некробиоз балок, межбалочные пространства выполнены фиброзной тканью. В глубине - истончение трабекул, промежутки между ними заполнены жировым и, местами, миелоидным костным мозгом. В капсуле - гиалиноз, мукоидное набухание, периваскулярный миксоматоз.

На основании сопоставления гистологических данных с клинико-рентгенологическими можно сделать такое обобщение. В запущенных случаях диспластических коксартрозов выявляются дистрофические и некробиотические процессы в суставном хряще головки и впадины, а в капсуле происходит рубцевание. При протрузионных коксартрозах эти изменения более выражены и не могут подвергаться обратному развитию. В капсуле и синовиальной оболочке наиболее характерны воспалительные процессы с наличием инфильтратов и васкулитов. Во время эндопротезирования при протрузиях показана тотальная синовкапсулэктомия. При диспластическом и посттравматическом коксартрозе следует удалять некробиотическую костную ткань из прилежащих кист в стенках впадины и заполнять их измельченной спонгиозой.

В разделе 3.2 дана классификация дефектов вертлужной впадины.

Диспластические коксартрозы с дефектом впадины - 90 больных (101 сустав). Из многочисленных классификаций дисплазии, предложенных для ориентации ТЭТС, по нашему мнению, заслуживают внимания классификации Crowe et al (1979). и Hartofilakidis et al (1988,1996). В первой, характер дисплазии определяется только по степени смещения головки. Во второй, имеется описание основных видов недоразвития и соответствия ложной и истинной впадины, в ней нет детализации характера недоразвития крыши acetabulum, не учтена степень смещения головки бедра. Как показал наш опыт (анализ кпинико-рентгенологического обследования 90 больных и интраоперационное обследование 101 сустава), раздельное практическое использование этих классификаций не способствовало оптимальному выбору тактики при ТЭТС. Поэтому мы разработали свою рабочую классификацию, усовершенствовав и дополнив вышеназванные. Наша классификация дефектов вертлужной впадины при дисплазиях выглядит следующим образом (Рис).

Рис. Классификация диспластических коксартрозов.

I тип - (легкая дисплазия). Дисплазия с небольшим подвывихом головки бедра, когда она остается в контакте с истинной впадиной. Смещение точки перехода шейки в головку на расстоянии до 1,5 см от линии, проходящей через нижние точки рентгенологической фигуры "слезы" (30 наблюдений - 29.8%).

II тип - (тяжелая дисплазия). Дисплазия со значительным увеличением размера входа во впадину, но контакт головки с ней имеется. Смещение точки перехода шейки в головку на расстоянии более 1,5 см от линии, проходящей через нижние точки рентгенологической фигуры "слезы" (38 наблюдений - 37.6%).

III тип - остаточная дисплазия после оперативных вмешательств на костях таза и бедра (24 наблюдений - 23.8%).

IV тип - низкий вывих головки, она контактирует с ложной впадиной, нижний край которой является верхним краем истинной впадины (8 наблюдений - 7.9%).

V тип - высокий вывих головки бедра (1 наблюдение - 0.9%).

Протрузионные коксартрозы. В работе рассмотрены приобретенные,

в большинстве случаев тяжелые ревматоидные коксартрозы - 19 больных (22 сустава). В литературе мы не нашли использования классификаций при протрузии. Отмечена только величина смещения медиальной стенки за линию Kocher, поэтому мы выделили 3 степени смещения медиальной стенки и головки по отношению к линии terminalis (тождественна линии Kocher) для характеристики тяжести процесса, выбора места имплантации, возможности прогнозирования результата. Первая степень - определяется

начальный прогиб (протрузия или тенденция к протрузии) дна впадины, линия terminalis несколько изогнута, толщина дна уменьшена на 0,3-0,9 см и соответствует 1,3-1,5 см (при норме в среднем - 2,1+0,6 см), суставная щель сужена (14 наблюдений). Вторая степень - имеется протрузия медиальной стенки за линию terminalis на 0,4-0,9 см, истончение замыкательной пластинки acetabulum (4 наблюдения). Третья степень -значительная протрузия со смещением медиальной стенки и головки за линию terminalis свыше 1 см. Замыкательная пластинка определяется в виде тонкой каемки, остеопороз выражен (4 наблюдения).

Посттравматические дефекты вертлужной впадины, 22 пациента (22 сустава). Причиной коксартрозов были, в основном, переломо-вывихи с повреждением крыши и заднего края, а также дна, передней или задней колонн. При невправленых переломо-вывихах эндопротезирование выполнялось в сроки более 4 мес. после травмы, так как в это время наступало костное сращение фрагментов. Для характеристики дефектов использована классификация D'Antonio (1989), которая предусматривает основные 4 типа нарушений: I тип - сегментарная деформация (7 наблюдений); II тип - кавитарный (объемный) дефект (2 наблюдения);

III тип - комбинированный дефект (13 наблюдений); IV тип - полная нестабильность таза (не было).

В главе 4 изложены особенности оперативной техники ТЭТС при дефектах вертлужной впадины. Всем больным выполнялась антибиотико-профилактика по схеме. Операционные раны обязательно послойно дренировались с помощью вакуумных систем.

В разделе 4.1 приведены особенности оперативной техники при диспластических коксартрозах в зависимости от типа дефекта. Оперативное вмешательство в большинстве случаев осуществляли из передне-бокового трансглютеального доступа no Bauer, который дает хороший обзор acetabulum. При первом типе (30) производилась имплантация чашки на истинное место acetabulum без значительных затруднений под углом 45-50° к вертикальной оси. Степень покрытия эндопротеза достигалась полностью, при остеопорозе имплантировалась чашка на размер больше, чем последняя фреза. При втором типе (38) на первом этапе работы мы добивались полного покрытия всех стенок протеза костными структурами путем расположения его в место наибольшего контакта головки бедра с видимой впадиной, а не истинной. На контрольных рентгенограммах отмечалось смещение нижнего края чашки кверху на расстояние более 1-2 см. от нижней точки фигуры "слезы" или медиально, что не соответствовало анатомии. В таких случаях (17наблюдений) у больных в динамике отмечался положительный симптом Тренделенбурга и сохранялась, разной степени выраженности, хромота. Это было обусловлено недостаточностью силы ягодичных мышц, которые имели смещенную точку приложения из-за неправильного расположения центра

вращения сустава. Изложенные факторы побудили нас изменить технику имплантации.

Со временем было замечено, что характер резьбы и форма тазового компонента эндопротеза Zweymuller (ZM SL, Bicon, Bicon Р) позволяют добиться прочной первичной фиксации при неполном покрытии костью сектора стенки чашки. Эти факторы явились основанием для разработки оригинальной методики бесцементной имплантации закручивающегося тазового компонента эндопротеза, которая заключается в следующем. Определяелась fovea acetabuli, для чего иссекался оссификат в нижней части впадины. Затем фрезой наименьшего размера под углом 90° производилось рассверливание на уровне вскрытой ямки почти до замыкательной пластинки. После этого в выбранном направлении выполнялась последовательная обработка увеличивающимися фрезами под углом 45° с учетом передне-заднего размера впадины. По степени погружения фрезы определяли необходимую глубину с тем расчетом, чтобы после имплантации чашки происходило завинчивание хотя бы одного витка резьбы в стенку, где имелся дефект. После установки чашка протеза прочно фиксировалась к стенкам снизу, с боков и частично сверху, при этом оставался непокрытым сектор до 20% окружности. Дополнительно, в дефект между верхней стенкой имплантата и краем впадины, укладывалась измельченная аутоспонгиоза. Предложенная нами техника достаточно проста, позволяет расположить ацетабулярный компонент на место истинной впадины и восстановить центр вращения сустава без пластики дефекта головкой, которая увеличивает время операции и кровопотерю. Разработанная методика применена в 17 случаях. Оказалось, что ее можно использовать не только при втором, но и при III, IV и V типах дисплазии. Если не достигалась прочная первичная фиксация, мы использовали пластику дефекта головкой бедра, предложенную HARRIS(1975). Такая методика применена у 4 больных. При третьем типе (24) отмечалось достаточное покрытие головки бедра, но отмечено некоторое смещение центра вращения медиально или кверху. Поэтому мы стремились сформировать впадину, по возможности, книзу и латерально. Наибольшие трудности наблюдались после операции Хиари и коррегирующих остеотомий бедра. Применялись два вида имплантации ацетабулярного компонента: первый - высокое расположение эндопротеза (16 наблюдений), второй - по нашей методике + костная пластика (8). При четвертом типе (8) возникали сложности с определением расположения истинной впадины из-за заполнения ее рубцовой тканью. Для этого мы иссекали участок кости (1,0x1,0 см) в нижнем углу впадины до появления жировой подушки, которая заполняет fovea acetabuli. После иссечения мягких тканей и углубления фрезой имплантация закручивающегося компонента эндопротеза производилась на уровне истинной впадины. Данная методика применена у 3 пациентов, дополнительная пластика

крыши структурным аутотрансплантатом осуществлена у 2. У всех больных достигнута прочная первичная фиксация чашки. В остальных 3 наблюдениях, оперированных до разработки метода, имплантация чашки выполнена в место "ложной" впадины с костной пластикой. При высоком вывихе бедра (V тип) эндопротезирование выполнено лишь у 1 больной с резким болевым синдромом, обусловленным выраженным дегенеративным процессом на уровне неоартроза. В этом случае удалось выполнить ТЭТС при высоком вывихе бедра без укорочения кости, но для низведения головки осуществили миотомию приводящих мышц и частичное отслоение ягодичных мышц от подвздошной кости. Имплантация тазового компонента эндопротеза осуществлена в истинную впадину.

В разделе 4.2 отражены особенности оперативной техники при протрузионных коксартрозах. Во всех случаях выполнялся трансглютеальный доступ. В связи с выраженным остеопорозом защитник Hofman располагался за седалищной костью, а не за краем acetabulum. В этих случаях мы не добивались сферичности при обработке фрезой, а учитывали переднезадний размер acetabulum. Во всех наблюдениях нами производилась пластика дна впадины измельченной ауто- или аллоспонгиозой. После этого постепенно ввинчивалась чашка эндопротеза под углом 45% до тех пор, пока наружный край ее не достигал наружного края верхней стенки впадины. При II-III степени протрузии головка бедра покрывалась оссификатами с костными разрастаниями в передне-верхней части. Они удалялись до извлечения головки. У 4 пациентов с III степенью протрузии имелось значительное укорочение плеча действия ягодичных мышц и приводная контрактура бедра в суставе. Им была выполнена, дополнительно, миотомия для увеличения объема движений.

В разделе 4.3 даны особенности оперативной техники при посттравматических коксартрозах. Для определения характера дефекта и выбора доступа обязательно выполнялась КТ. В большинстве случаев использовался заднебоковой доступ по Кохеру в модификации Hedley А.К. с сохранением задней части капсулы и последующей реинсерции ее и наружных ротаторов бедра. При первом типе дефекта непокрытие задней части чашки эндопротеза составляло 10-15%, поэтому пластика крыши не выполнялась, а достигалась прочная фиксация за счет вкручивания чашки в оставшиеся костные структуры впадины и углубления ложа. При втором типе сохраненная окружность входа и участки стенок в сочетании с костной пластикой позволяла достичь прочной фиксации закручивающейся чашки эндопротеза. Третий тип - во время операции после обработки ложа мы визуально определяли степень полноты покрытия чашки. Если непокрытие составляло свыше 15-20% и не удавалось погрузить чашку хотя бы на 1-2 витка резьбы, то прибегали к костной пластике аутотрансплантатами по методике Harris (структурными конгруэнтно

обработанными) из головки бедра. Такая методика осуществлена у 4 пациентов.

В разделе 4.4 отражены интраоперационные осложнения. При выполнении операций получены следующие осложнения - перелом верхушки большого вертела - 8 случаев (5.5%, 6 при - дисплазии и 2 - при протрузии), трещина впадины - 2 случая(1.4%, при дисплазии); перелом заднего края acetabulum - 1 случай (0.7% при дисплазии), трещина (продольный раскол); проксимального отдела бедра - 5 случаев (3.4%, 4 -при дисплазии и 1 - при посттравматическом коксартрозе); повреждение наружной подвздошной артерии - 1 случай (0.7% при дисплазии).

Повреждение вертела и трещины вертлужной впадины не требовали дополнительных вмешательств, так как фиксация эндопротеза была стабильной. При переломе заднего края acetabulum, из-за большой величины отколотого фрагмента использовать закручивающуюся чашку не удалось. Поэтому было применено укрепляющее кольцо Muller. В случаях продольного раскола бедра величина их не превышала 4-5 см по длине. Поэтому в проксимальном отделе накладывалось 1-2 серкляжных шва. Это не влияло на первичную стабильность бедренных компонентов. Самым грозным осложнением оказалось повреждение наружной подвздошной артерии, которое произошло в момент закручивания чашки эндопротеза вследствие наматывания адвентиции на винтовую часть, поэтому значительного кровотечения в момент операции не было. Повреждение выявлено после операции, произведена пластика артерии аутовеной, кровоток восстановлен, конечность сохранена.

В разделе 4.5 изложены ближайшие результаты, реабилитация больных после эндопротезирования и ранние послеоперационные осложнения. Раны зажили у всех больных первичным натяжением. Прочная фиксация эндопротеза, достигнутая в результате разработанных подходов к имплантации, позволила начинать реабилитацию в ранние сроки. Пассивные и активные движения в суставе выполнялись на 2 сутки после операции, ходьба с костылями разрешалась на 3-5 сутки с учетом гемодинамических показателей. В это время назначалась прямая или непрямая электростимуляция мышц по разработанной методике в лаборатории клинической электрофизиологии института (руководитель профессор О.И.Шалатонина), массаж мышц, ЛФК. Такая тактика активного ведения больных позволила восстановить достаточный объем движения, стабилизировать общее состояние и через 12-16 дней после операции выписать больного на амбулаторное лечение, сократив сроки пребывания в стационаре в 1,5 раза по сравнению с имевшимися в клинике института до 1993г (18-22).

В раннем послеоперационном периоде были следующие осложнения: 1) Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии - у 7 пациентов(4,8%) на 14 и 21 сутки после операции, все больные выздоровели. 2)

Тромбофлебит на оперированной конечности - у 6 пациентов(4,1%), выздоровление. 3) Вывих головки эндопротеза - у 2 пациентов(1,4%), через 2 и 4 недели после операции. Всем произведено закрытое вправление, гипсовая кокситная повязка на 3 недели, рецидивов не было. 4) Нагноение

- у 2-х пациентов(1,4%), через 1 месяц. В первом случае произведена одностадийная замена с удовлетворительным исходом, во втором -удаление эндопротеза. 5) Парез n.femoraüs в 6 случаях(4,1%) - регресс неврологической симптоматики через 9-12 месяцев у всех больных.

В главе 5 изложены результаты эндопротезирования при дефектах вертлужной впадины. Результаты ТЭТС изучены у 103 больных - 76,3% (111 оперированных суставов - 76,6%) в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции. Из них 89 пациентов - 67,9% (97 суставов - 66,8%) обследовано клинико-рентгенологически в динамике, а 14 - по присланным анкетам. Оценка производилась по системе D'Aubigne and Postel, описанной во II главе. Отличный результат: 17-18 баллов; хороший: 15-16; удовлетворительный: 13-14; неудовлетворительный: меньше 12. Рентгенологическая оценка осуществлялась по системе De Lee and Charnuley, оссификация no Brooker.

Результаты при дисплазии изучены у 64 больных (на 69 суставах) в сроки от 6 месяцев до 5 лет после ТЭТС, средние - 2 года 9 мес. Общая средняя сумма баллов 15,7 (7-18). Отличные результаты отмечены в 30 наблюдениях (43,5%), хорошие - 24(34,8%), удовлетворительные -12(17,4%), неудовлетворительные - 3(4,3%). Причины неудовлетворительных исходов: 1) у одного пациена боль ощущается в средней трети бедра и связана с рентгенологическими проявлениями дестабилизации бедренного компонента. Ацетабулярный компонент стабилен; 2) костный анкилоз вследствие оссификации в одном случае; 3) повреждение наружной подвздошной артерии у одной больной.

Применение дифференцированного подхода при имплантации закручивающихся чашек позволило получить большинство отличных и хороших результатов независимо от типа дисплазии. Средняя оценка I тип

- 15,8; II тип - 15,9; III тип - 15,0; IV - 15,0.

Рентгенологически во всех 69 случаях в наблюдаемые сроки изменение положения ацетабулярного компонента не отмечено. В 2-х случаях наблюдалось появление двойной линии 2-3 мм в третьей зоне через 8 месяцев после операции. При динамическом наблюдении увеличение этой линии и появление рентгенологических признаков лизиса в других зонах не отмечено. В 67 случаях наблюдался плотный контакт во всех трех зонах впадины. В 4 наблюдениях, в которых применялась пластика крыши структурными аутотрасплантатами, наблюдалась хорошая остеоинтеграция с материнским ложем через 6 мес. В одном случае отмечен постепенный лизис края аутотрансплантата через 3 года после

операции и миграция фиксирующих шурупов на 1,0 см, что не повлияло на хорошую фиксацию чашки.

Результаты ТЭТС при протрузии изучены у 19 больных (22

сустава) в сроки от 1 года до 5 лет, средний срок 2,6 года. Средняя общая сумма баллов - 15,7 (10-18). Отличные исходы отмечены у 7(31,8%) пациентов, 'хорошие - 10(45,5%), удовлетворительные - 4(18,2%), неудовлетворительные - 1(4,5%). Неудовлетворительный исход связан с ранним нагноением и удалением эндопротеза. Рентгенологически отмечена хорошая остеоинтеграция вокруг чашки во всех наблюдениях, кроме одного в третьей зоне - отмечена двойная линия в 2 мм, которая не повлияла на прочную фиксацию эндопротеза. Во всех случаях аутопластики дефекта отмечена хорошая перестройка кости в сроки от 6 месяцев до 1 года.

Результаты ТЭТС при посттравматических дефектах изучены у 20 больных (20 суставов) в сроки от 1 года до 4 лет, средний срок 2,1 года. Отличные исходы отмечены у 11(55,0%) больных, хорошие - 8(40,0%), неудовлетворительные - 1(5,0%). Последний связан с лизисом аутотрансплантата и вывихом чашки. Рентгенологически в 1 случае имелось наличие двойной линии шириной 3 мм. В динамике ее увеличения не отмечено.

В отдаленном периоде после операций во всех группах имелись следующие осложнения: 1) Нагноение - в 1 случае(0,9%) через 2,5

года. Эндопротез удалить не удалось, выполнена некрэктомия, замена пластиковой вставки на цемент с антибиотиками, первичное заживление, рецидива инфекции не отмечено через 1,5 года наблюдения. 2) Вывих головки эндопротеза - в 2 случаях(1,8%), через 1,5 года после падения и через 1 год без значительной травмы. В первом случае закрытое вправление, иммобилизация в гипсе 3 недели, рецидива не было. Во втором случае, после неоднократных попыток закрытой репозиции, произведена ревизионная операция - замена стандартной пластиковой вставки на антилюксационную с углом 10° и головки с измененной осью на 5°. Срок наблюдения - 2 года, рецидива нет. 3) Выраженная оссификация (Вгоокег IV) в 1 случае(0,9%) через год после операции, приведшая к образованию костного блока между крылом и бедром. На момент сбора данных активные действия в этом случае не выполнялись, планируется иссечение оссификатов с последующей рентген-терапией. 4) Вывих чашки протеза в 1 случае(0,9%), через 8 месяцев, связанный с лизисом аутотрансплантата. Больному выполнена ревизионная операция -реконструкция задней колонны аллотрансплантатом, повторная имплантация закручивающейся чашки с прочной первичной фиксацией. Срок наблюдения - 3 месяца.

Подводя итоги анализа исходов лечения можно отметить, что отличные и хорошие результаты в сроки до 5 лет достигнуты в 81,1% случаев, удовлетворительные в 14,4% случаев, неудовлетворительные -

оказались в 4,5%. Эти данные соответствуют результатам, опубликованным в зарубежной печати. В работе решена основная задача - разработана и обоснована система дифференцированного применения закручивающегося тазового компонента эндопротеза типа Zweymuller (SL, Bicon и Bicon Р) и костной пластики с учетом предложенной классификации дефектов впадины и методики имплантации, что позволило улучшить результаты и сократить сроки стационарного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные гистологические исследования различных тканей тазобедренного сустава при коксартрозах выявили дистрофические, некробиотические изменения в кости и гиалиновом хряще, рубцовые и воспалительные в капсуле, показали необходимость тотальной синовкапсулоэктомии во время эндопротезирования тазобедренного сустава при протрузионных и удаление кист из стенок впадины с последующей аутопластикой при диспластическихи посттравматических коксартрозах. [1,2,12]

2. Разработанная нами рабочая классификация основана на взаимоотношении истинной и «ложной» вертлужной впадины, кроме того учитывает степень смещения головки бедра. Она включает V типов при дисплазии и 3 степени при протрузиях и обеспечивает учет анатомических изменений в суставе, наблюдаемых в поздней стадии процесса, ориентирует хирурга в оптимальном выборе способа и места имплантации чашки эндопротеза. [1,12,13]

3. Восстановление истинного центра вращения сустава при различных типах диспластических и посттравматических дефектов, а также прочная первичная фиксация закручивающегося тазового компонента эндопротеза достигнута путем применения предложенной методики имплантации без пластики крыши структурными трансплантатами, что уменьшило травматичность и время операции. [1,7,9,10,13]

4. методом выбора в случаях обширных дефектов является заполнение их резецируемой головкой, при протрузии же, независимо от степени, необходима пластика дна измельченной спонгиозой.[1,6,7,9,12]

5. Прочная первичная фиксация закручивающихся ацетабулярных компонентов эндопротезов, полученная в результате дифференцированных подходов к имплантации с учетом анатомических изменений, позволила начать реабилитационную программу в ранние сроки после операции и добиться сокращения сроков стационарного лечения. [3,4,5,6,7,8,11]

6. Выявлены осложнения связанные с операцией и не связанные с ней. Первые технические: парез п. femoralis, раскалывание бедра и большого вертепа, вывих головки, расшатывание чашки имплантата, - можно избежать, совершенствуя технику операции. Вторые: инфекционные, тромбозы, тромбофлебиты, - снизить, используя рациональную антикоагуляционную и антибактериальную терапию. Полученные положительные исходы в большинстве случаев (95,5%) доказывают правильность избранной тактики применения закручивающихся чашек эндопротезов Zweymuller [3,7,8,9,10]

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время выполнения операций ТЭТС рекомендуется выполнять тотальную синовкапсулэктомию при протрузионных коксартрозах. При диспластическом и постравматическом коксартрозе следует удалять некробиотическую костную ткань из прилежащих кист в стенках впадины и заполнять их измельченной спонгиозой.

2. Предложенные классификации при диспластических и протрузионных дефектах вертлужной впадины с выделением 5 типов дисплазии и 3 степени тяжести протрузии целесообразно применять для учета степени нарушения анатомических взаимоотношений в суставе перед операцией для выбора оптимального способа и места имплантации тазового компонента.

3. Разработанный метод имплантации закручивающейся чашки эндопротеза рекомендуеся применять для прочной первичной стабилизации при II, III, IV и V типах дисплазии без пластики крыши структурными трансплантатами. Целесообразно имплантировать чашку протеза на место истинной вертлужной впадины, лишь у пожилых людей допустима имплантация на место ложной впадины.

4. При неполном покрытии сегмента чашки костными структурами более 20% со стороны дефекта необходима его реконструкция структурными трансплантатами или использование других конструкций эндопротезов. В случаях протрутрузии впадины, независимо от степени, необходима пластика дна измельченной спонгиозой.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Воронович И.Р., Никитин Г.М., Воронович А.И. Эндопротезирование тазобедренного сустава // Здравоохранение. - 1997. № 12. - С.12-14.

2. Воронович А.И. Эндопротезирование тазобедренного сустава при хондроматозе со злокачественной трансформацией // Здравоохранение. - 1998. - №4. - С.8-10.

3. Воронович А.И., Воронович И.Р., Никитин Г.М. Развитие эндопротезирования в Республике Беларусь // Материалы 6-го съезда травматологов-ортопедов РБ. - Витебск, 1996. - С. 71-73.

4. Воронович А.И. Результаты применения эндопротезов системы "Zweymuller" в клинике БелНИИТО // Материалы 6-го съезда травматологов-ортопедов РБ. - Витебск, 1996. - С. 73-75.

5. Воронович А.И. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника и диспластический коксартроз: этапное лечение и эндопротезирование II Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Матер, науч. практич. конф. травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Мн., 1998.-С.247-249.

6. Воронович А.И., Николаев В.И. Ревизии тазобедренного сустава у больных с обширной деструкцией вертлужной впадины вследствие нестабильности ранее установленных эндопротезов // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Матер, науч. практич. конф. травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Мн., 1998. - С.47-50.

7. Воронович А.И., Трофимов O.A. Опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в клинике БелНИИТО (Анализ применения различных конструкций и отдаленные результаты в сроки до 5 лет) // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Матер, науч. практич. конф. травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Мн., 1998. -С.50-54.

8. Воронович А.И., Никитин Г.М, Трофимов O.A. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы научной конференции, посвящ. 60-летию ВМИ. - Витебск, 1994. - С.82.

9. Воронович А.И., Никитин Г.М., Трофимов O.A. Анализ ранних осложнений и результатов после имплантации 114 протезов "Zweymuller SL" // Итоговая научно-практическая конференция БелНИИТО. - Минск. - 1995. - С. 85 - 86.

10. Воронович А.И. Эндопротезирование тазобедренного сустава системой SLPS // Материалы 6-го съезда травматологов-ортопедов России: Тез. Докл. - Нижний Новгород, 1997. - С.535.

11. Воронович А.И., Воронович И.Р. Реабилитация больных после эндопротезирования суставов II Материалы 6-го съезда травматологов-ортопедов России: Тез. докл. - Нижний Новгород, 1997. - С.796.

12. Воронович А.И. Эндопротезирование при РПА и протрузионных коксартрозах II Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Матер, науч.-практич. конф. травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Минск. - 1998. - Вып.4. - С.17-18.

13. Воронович А.И. Наш опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при дисплазии вертлужной впадины различной степени // Международная научная конференция, посвященная 40-летию Гродненского государственного медицинского института: Сборник материалов. - Гродно. -1998 - 4.2. - С.157-158.

19

РЭЗЮМЭ Варанов1ч Андрэй 1оафав1ч Эндапратэзаванне тазасцегнавога сустава пры дэфектах вяртлюжнай упадзшы

Ключавыя словы: татальнае эндапратэзаванне, тазасцегнавы сустау, дысплаз1я тазасцегнавога сустава, дэфект вяртлюжнай упадзшы, пластыка дэфектау упадзшы.

Аб'ект даследвання: 131 хворы (145 аперыраваных суставау) з дэфектам1 вяртлюжнай упадзЫы, яюм рабтася эндапратэзаванне пры дысплазм, пратрузп I' посттрауматычных коксартрозах. Узрост 19-72 гады. Псталапчныя даследванж структуры сустава зроблены у 89 выпадках. Мэта работы: палепшыць вынш татальнага эндапратэзавання тазасцегнавога сустава шляхам распрацоую I абгрунтавання сютэмы дыферэнцыраванага выкарыстання ацэтабулярных камланентау эндапратэзау \ касцяной пластыю у залежнасц! ад ступен! I характару дэфекта верталюжнай упадз¡ны.

Метады даследвання: клМчны, рэнтгеналапчны, камп'ютэрная тамаграфш, псгалапчны.

Скарыстаная апаратура: рэнтген ("Дыягномакс"; ЭтепБ), камп'ютэрны тамограф {Этепз), мжраскоп ("Бюлар").

Скарыстаныя эндапратэзы: ацэтабулярныя кампаненты эндапратэзау сютэмы 2\л/еути11ег (Б!., В1соп, Вюоп Р).

Атрыманыя вынш ! ¡х навЬна. Выяулены марфалапчныя асаблшасщ 1 структурныя змены у касцях, храстках I капсуле сустава у залежнасщ ад этыялогн дэфекта. Прапанавана \ абгрунтавана рабочая клааф1кацыя дэфектау вяртлюжнай упадзты пры дысплазм, пратруз1ях, якая арыентуе х1рурга пры выбары рацыянальнага спосаба фжсацьп чашю эндапратэза. Удасканалена х1рурпчная методыка ужывання закручанага кампанента эндапратэза г^теутиИег пры дысплази, пратрузи I посттрауматычных дэфектах.

Выпрацаваны паказанн!' да хвтЫнай аута-аллапластыю здробненай спанпезай I структурным! трансплантатам!.

ВынМ даследвання укаранены: у практыку артапедьи аддзяленняу Беларускага НД1 трауматалогн I артапедьи, абластных бальнщ г.г. Гродна, Гомель.

Вобласць ужывання: медыцына, трауматалопя \ артапедыя, артралопя.

РЕЗЮМЕ Воронович Андрей Иосифович Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование, тазобедренный сустав, дисплазия тазобедренного сустава, протрузия вертлужной впадины, дефект вертлужной впадины, пластика дефектов впадины.

Объект исследования: 131 больной (145 оперированных суставов) с дефектами вертлужной впадины, которым выполнялось эндопротезирование при дисплазии, протрузии и посттравматических коксартрозах. Возраст 19-72 лет. Гистологические исследования структур сустава выполнены в 89 случаях.

Цель работы: улучшить результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем разработки и обоснования системы дифференцированного применения ацетабулярных компонентов эндопротезов и костной пластики в зависимости от степени и характера дефекта вертлужной впадины.

Методы исследования: клинический, рентгенологический, комьютерно-томографический, гистологический.

Используемая аппаратура: рентгеновский аппарат («Диагномакс» и 51тепз), компьютерный томограф ^¡тепэ), микроскоп («Биолар»). Используемые эндопротезы: ацетабулярные компоненты эндопротезов системы г\л/еутиПег ( БЬ, Вюоп, Вюоп Р).

Полученные результаты и их новизна. Выявлены морфологические особенности и структурные изменения в кости, хряще и капсуле сустава в зависимости от этиологии дефекта. Предложена и обоснована рабочая классификация дефектов вертлужной впадины при дисплазии, протрузиях, которая ориентирует хирурга в выборе рационального способа фиксации чашки эндопротеза. Усовершенствована хирургическая методика применения закручивающегося компонента эндопротеза 2\л/еутиПег при дисплазии, протрузии и посттравматических дефектах. Выработаны показания к одномоментной ауто-аллопластике измельченной спонгиозой и структурными трансплантатами с имплантацией чашки эндопротеза. Результаты исследования внедрены: в практику ортопедических отделений Белорусского НИИ травматологии и ортопедии, областных больниц г.г. Гродно, Гомеля.

Область применения: медицина, травматология и ортопедия, артрология.

Summary

Voronovich Andrey losifovich Total hip replacement after the defect of the acetabulum.

Keywords: total hip replacement, hip joint, congenital dislocation of the hip joint, defect of the acetabulum, plastic of defects of the acetabulum. The object of the research: 131 patients (145 operated joints) with defects of acetabulum, which one was executed total hip replacement after dysplasia, protrusion and posttraumatic coxarthrosis. Age 19-72 years. The histological researches of frames of a joint are made in 89 cases.

The purpose of the research: to improve outcomes of total hip replacement by mining and substantiation of a system of differentiated application of acetabular components of endoprothesis and osteal plastics depending on a degree and nature of defect.

Method of research: clinical, rentgenological, CT, histological.

Equipment used: X-ray apparat ("Diagnomax" and Simens), computer

tomograph (Simens), microscope ("Biolar").

Endoprothesis used: cups of a Zweymuller system (SL, Bicon, Bicon P).

The obtained results and their novelty. The morphological features and

structural changes in a bone, cartilage and capsule of a joint are detected

depending on an aetiology of a defect. Is offered the working classification of

defects of acetabulum after dysplasia, protrusio, which one will orient the

surgeon in selection of a rational way of fixation of a cup. The surgical technique

of application of screw-in Zweymuller cup is advanced at a dysplasia, protrusion

and posttraumatic defects. The indications to a uniinstantly auto-alloplasty by the

morsellised spongiosa and structural bone grafts are developed.

The results of research were introduced: to practical work of the orthopaedic

departments of Belorusion Scientific Research Institute of Traumatology and

Orthopaedy, of the regional hospital of t.t. Grodno, Gomel.

Field of application: medicine, traumatology and orthopaedy, arthrology.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика на Полиграфическом предприятии Управления делами Президента Республики Беларусь.

ЛП № 135 от 29.12.1997 г. Заказ 1210. Тираж 100.