Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Противовоспалительные эффекты малых доз аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском

На правах рукописи

Хачирова Асият Исмаиловна

Противовоспалительные эффекты малых доз аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском

14.01.05 - кардиология

2 о пая m

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569193 Москва 2015

005569193

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Ганковская Людмила Викторовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович

Заведующий кафедрой факультетской терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Шальнова Светлана Анатольевна Руководитель отдела эпидемиологии неинфекционных заболеваний ГНИЦ профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

ФП5У «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

заседании диссертационного совета Д208.072.08 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Защита диссертации состоится__

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

профессор Рылова Анна Константиновна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

F2 - протромбин FGB - р-фибршюген

GWAS - Genome-wide association studies - Всемирная ассоциация исследований генома

ITG А2 - тромбоцитарный рецептор к коллагену

ITGB3 - тромбоцитарный рецептор фибриногена

MTHFR - метнлентетрагмдрофолат-редуктаза

MTR - метнонинсинтаза

MTRR - метионинсинтаз редуктаза

OR - отношение шансов

PAI-1 - антагонист тканевого активатора плазминогена

SNP - single nucleotide polymorphisms - однонуклеотидные мутации

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АО - абдоминальное ожирение

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛИНИ - липопротеиды низкой плотности

МИ - мозговой инсульт

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СД - сахарный диабет

СРБ - С-рсактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ЦОГ - циклооксигеназа

з

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является артериальная гипертензия (АГ). Исследования последних лет показали, что прогноз выживаемости и качества жизни этих пациентов зависит от достижения целевого артериального давления при адекватной терапии, направленной на конкретного пациента.

Частично персонализировать лечение и профилактику ССЗ удалось при изучении тендерных особенностей развития. Так, известно, что в связи с доказанным протективным действием эстрогенов па стенку сосудов, у женщин риск ССЗ начинает повышаться примерно на 10 лет позже, и умирают от ССЗ женщины в более пожилом возрасте, чем мужчины. Женщины чаще мужчин умирают от мозгового инсульта (МИ), у них хуже показатели выживаемости после острого коронарного синдрома (ОКС), в частности уровень смертности женщин от первого инфаркта миокарда (ИМ) выше, чем у мужчин [Национальные рекомендация, 2011, Кисляк O.A., 2010, Подзолков В.И., 2009].

Очевидно, что имеющиеся особенности требуют изучения влияния медикаментозных средств на определяющие прогноз показатели.

Известно несколько групп лекарственных препаратов с доказанным профилактическим действием в отношении сердечно-сосудистых осложнений. Одним из самых обсуждаемых препаратов остается аспирин. Имеются убедительные доказательства его положительных эффектов в качестве вторичного профилактического средства. Но до сих пор остается открытым вопрос о назначении препарата аспирин у пациентов, страдающих гипертонией. В начале века в рекомендациях Европейского общества кардиологов было сформировано мнение, что применение аспирина с целью первичной профилактики у пациентов с АГ уже изучено и безопасно. Однако, дальнейшие наблюдения и метаанализ уже проведенных исследований ввел коррективы в рекомендации по применению аспирина с

4

целью первичной профилактики [Mancia G, 2013, Francesco Paneni, 2014, Bushneil С, 2014].

Изучение полиморфизмов генов-кандидатов, влияющих на развитие ССЗ, позволило персонализировать подход к профилактике и лечению этих заболеваний.

В патогенезе ряда ССЗ основополагающее значение имеет острый тромбоз атеросклеротически измененных артерий. Предрасположенность к нему выявляется при наличии полиморфизмов в генах свертывающей системы, что влияет на риск раннего развития сердечно-сосудистой патологии [Данковцева E.H., 2005, Затейщиков Д.А., 2009].

Развитие атеросклероза происходит при сопутствующем хроническом воспалении в стенке сосуда, оцениваемому по динамике про- и противоспалительных маркеров крови. Известно, что понижение в плазме крови противовоспалительных цитокинов и повышенное содержание провоспалительных цитокинов и СРБ свидетельствуют о более высоком риске и неблагоприятном прогнозе ССЗ. [Чукаева, 2009, Hingorani AD.2012, Liang KW, 2006, Leon ML, 2005]. Свой вклад в хроническое воспаление в стенке сосуда вносит наличие полиморфизмов генов фолатного цикла и, как следствие, гипергомоцистеинемии. II, несмотря на «крах» гомоцнстенновой теории сердечно-сосудистых осложнений, нельзя недооценивать роль полиморфизмов генов фолатного цикла в развитии ССЗ. [Комаров Л. Л.,2011].

Вопросы медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых катастроф у женщин с АГ в постменопаузе с высоким риском развития ССЗ еще остаются открытым и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования

Оценить влияние малых доз аспирина на динамику воспалительных маркеров в крови у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной

гипертонией, с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском с учетом их генетического статуса.

Задачи исследования

1. Определить содержание СРБ, провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33) и противовоспалительного ИЛ-10 у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертонией, с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

2. Определить частоту встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови: протромбина (F2), факторов F5, F7, F13, Р-фибриногена (FGB), тромбоцитарного рецептора к коллагену (ITGA2), тромбоцитарного рецептора фибриногена (ITGB3), антагониста тканевого активатора плазминогена (PAI-1) у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертонией, с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском

3. Определить частоту встречаемости полиморфизмов генов фолатного цикла: метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), метионинсинтазы (MTR), метионинсинтазы редуктазы (MTRR) у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертонией, с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

4. Выявить взаимосвязь между наличием полиморфизмов изучаемых генов и воспалительным статусом женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертонией, с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

5. Оценить и установить тендерные особенности жесткости стенки артерий у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

6. Изучить динамику содержания в крови маркеров воспаления у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертонией, с высоким

суммарным сердечно-сосудистым риском при регулярном приеме аспирина в дозе 75 мг/сут в течение 6 месяцев. 7. Изучить особенности противовоспалительного ответа у изучаемой группы пациентов с различными вариантами генотипов.

Научная новизна работы

Впервые было оценено содержание ИЛ-33 и его динамика в результате лечения женщин в постменопаузе с АГ и высоким суммарным сердечнососудистым риском. Выявлено, что ИЛ-33 снижается на комбинированной антигипертензивной терапии с применением и без применения аспирина.

Впервые была оценена частота встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови и генов фолатного цикла у женщин в постменопаузе, страдающих АГ с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Выявлено влияние генов 1ТОВЗ и МТИИ на сердечно-сосудистую заболеваемость в данной группе пациентов.

Впервые был проведен корреляционный анализ между СРПВ и показателями воспалительного статуса у женщин с АГ и высоким суммарным сердечнососудистым риском. Была выявлена прямая средняя связь СРПВ с уровнем СРБ (г=0,37,р<0,05) и СРПВ с уровнем ИЛ-6 (г=0,4,р<0,05).

Впервые были изучены особенности противовоспалительного ответа на терапию аспирином, оцениваемые по показателям СРБ, противовоспалительному ИЛ-10 и провоспалительным ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33, в зависимости от генотипов гена 1ТОВЗ и МТЯЯ по отдельности и при сочетании различных вариантов генотипов исследуемых генов. Выявлено, что наличие полиморфного генотипа вв гена МТЯЯ А66С (11е22Ме1) ассоциировано с отсутствием повышения уровня противовоспалительного ИЛ-10 на терапии аспирином. Также выявлено, что у пациентов с сочетанием

7

мутантного гетерозиготного полиморфизма ТС 1ТОВЗ с мутантным гомозиготным полиморфизмом вв МТЯЯ действие аспирина будет наименее выраженным.

Практическая значимость работы.

Полученные в результате исследования данные позволяют говорить о необходимости учета генетического статуса пациентов, страдающих артериальной гипертонией, с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском для назначения препарата ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее информативными маркерами могут явиться полиморфизмы гена свертывающей системы крови ШЗВЗ Т1565С (ЪЗЗР) и гена фолатного цикла Аббв МТЯЯ (11е22МеО.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность поликлинического отделения ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы и используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российского национального исследовательского медицинского им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены 24 декабря 2014 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры поликлинической терапии №2 Лечебного факультета и факультетской терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и сотрудников городской клинической больницы №13 г.Москвы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Московской

8

Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2010), первой и пятой конференции молодых учёных - исследователей в области кардиологии (Москва, 2010, 2014), на научно-практической конференции с международным участием «Профилактика-2014» (Москва-2014).

Личное участие автора в получении научных результатов.

Автор работы принимал участие в постановке цели, формулировке задач. Самостоятельно проводился отбор пациентов, соответствующих критериям включения и исключения, сбор анамнеза у обследуемых пациентов, общеклиническое исследование, выявление факторов риска развития ССЗ, консультирование пациентов по вопросам профилактики развития ССЗ. Самостоятельно проводилось исследование на аппарате «Тонокард» для определения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Самостоятельно проводилась статистическая обработка полученных данных, формулировка выводов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована б рисунками. Библиографический список включает в себя 253 отечественных и иностранных источников (43 отечественных и 210 иностранный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с января 2009 по июнь 2013 года нами было обследовано 242 пациента в поликлинике при ГКБ №13 (главный врач Аронов JT.C.)

На основании критериев включения в исследование было отобрано:

• 70 женщин в возрасте от 51 до 68 лет, страдающих артериальной гипертонией, находящихся в менопаузе более трех лет, без ишемической болезни сердца, средний возраст 59 (56-60) лет. Данные представлены в виде Медиана (25 - 75 процентиль).

• 30 мужчин, средний возраст 57,7 (55-62) лет, страдающих артериальной гипертонией, без ишемической болезни сердца, с суммарным сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE от 5 % до 9%. Группа мужчин использовалась для тендерного сравнения жесткости артерий с исследуемой группой женщин.

• 10 пациентов с риском по шкале SCORE <5%. Показатели воспалительных маркеров у этой группы больных были приняты нами в качестве базового, начального уровня и использовались для сравнения с группой высокого сердечно-сосудистого риска.

• Для сравнительного анализа частоты встречаемости аллелей полиморфных генов в исследуемой группе пациентов мы использовали базу данных лаборатории клинической генетики (НКЦ геронтологии, и.о. зав. лабораторией Костомарова И.В.). Группа здоровых доноров состояла из 35 человек, в возрасте от 29 до 55 лет, средний возраст 42 (37-49) года. Данные представлены в виде Медиана (25-75 процентиль). Мужчины 6 человек (17%), женщины 29 человек (83%).

Критериями включения женщин в исследование явилось наличие

установленного диагноза «артериальная гипертензия» и суммарного

сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE от 5% до 9%, рассчитанного на

ю

основании пола больного, возраста, наличия или отсутствия факта курения, значения систолического АД, замеренного на приеме, и уровня общего холестерина, полученного при биохимическом исследовании крови.

Пациентам, включенным в исследование, назначалась медикаментозная терапия, согласно Национальным рекомендациям:

• Для лечения АГ был назначен комбинированный препарат, периндоприла аргинин 5 мг + индапамид 1,25 мг (Нолипрел А форте, Servier). Данная комбинация продемонстрировала хорошую эффективность, переносимость, а также превентивные сердечно-сосудистые эффекты в таких исследованиях, как PROGRESS [Patel А, 2007], ADVANCE.[Lancct, 2001]

• С целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний пациентам к стандартной антигипертензивной терапии был добавлен препарат ацетилсалициловой кислоты 75 мг + магния гидроксид 15,2 мг (Кардиомагннл, Nycomed).

Вошедшие в исследование пациенты были поделены на две группы:

> Группа 1 - 36 женщин, которым в дополнение к основной терапии был назначен препарат ацетилсалициловой кислоты 75 мг в сочетании с магнием гидроксидом 15,2 мг (Кардиомагннл, Nycomed).

>- Группа 2-34 женщины, терапия которых не включала Кардиомагннл, Nycomed.

По основным клиническим характеристикам группы были сопоставимы между собой (таблица 1).

Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, включающее в себя сбор анамнеза и физикальное обследование. Обследование пациентов проводилось двукратно с перерывом в 6 месяцев.

Антропометрическое исследование включало в себя опредлеление роста (м), веса (кг), измерение окружности талии (см), индекса массы тела (кг/м2).

Таблица 1.

Клиническая характеристика исследуемых групп больных.

Группы Показатели 1 группа (N=36) 2 группа (N=34) Р<0,05

Возраст, лет 59 (56-62) 59 (56-60) N/S

Длительность менопаузы Более 3 лет Более 3 лет N/S

Курение 50% 57% N/S

ИМТ, кг/м2 32 (27,9-36,7) 31,3(30,1-34,3) N/S

Обхват талии, см 102 (95-111) 99 (90-110) N/S

Глюкоза, ммоль/л 5,4(5,1-6,1) 5,0 (4,7-5,3) N/S

СРБ, мг/л 1,8(1-3,75) 1,8 (0,5-4) N/S

ОХС, мМоль/л 6,63 (5,7-7,5) 6,66 (5,67-7,24) N/S

ТГ, мМоль/л 1,42 (0,97-2,49) 1,38 (1,03-2,05) N/S

ЛПВП, мМоль/л 1,6(1,2-1,8) 1,64(1,26-1,77) N/S

ЛПНП, мМоль/л 4,3 (3,2-4,8) 4,35 (3,26-4,83) N/S

ЛПОНП, мМоль/л 0,65 (0,4-1,1) 0,66 (0,52-1,26) N/S

¡Атерогенности 2,9 (2,4-4,6) 2,98 (2,5-4,37) N/S

Данные представлены в виде Медиана (25 - 75 нроцентиль);

N/S- не достоверно.

Пациентам проводилась оценка сосудистой жесткости путем определения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) на аппарате Тонокард [Патент 2343826, 2009].

Также всем пациентам проводилось:

■ биохимическое исследование крови (уровень ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВГТ, ТГ, СРВ, глюкозы). Биохимические исследования проводились на автоматических биохимических анализаторах Hitachi-902, 912 (Roche Diagnostics , Япония).

■ исследование воспалительных процессов (провоспалительные ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 и противовоспалительный ИЛ-10,) с помощью иммуноферментного анализа. Для определения ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 использовали коммерческие наборы для иммуноферментного анализа фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Для определения концентрации ИЛ-33 - наборы фирмы «e-Biosciences» (США). Обследование пациентов проводилось двукратно с перерывом в 6 месяцев.

■ молекулярно-генетический анализ образцов крови (полиморфизм генов свертывающей системы крови: протромбина (F2), факторов F5, F7, F13, ß-фибриногена (FGB), тромбоцитарного рецептора к коллагену (ITGA2), тромбоцитарного рецептора фибриногена (ITGB3), антагониста тканевого активатора плазминогена (PAI-1); генов фолатного цикла: метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), метионпнсннтазы (MTR), метионинсннтазы редуктазы (MTRR)) Генотипированне ПЦР в режиме реального времени с помощью комплект реагентов для выделения ДНК «Проба-ГС-Генетика» и тест-системы «Кардиогснетика Тромбофилия», «Генетика Метаболизма Фолатов» (ООО «ДНК-технология», Россия).

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета статистической обработки данных Statistica 8.0. Числовые данные приведены в виде медиана (25% процентиль - 75% процентиль). Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для оценки достоверности различий между двумя группами использовался критерий Манна — Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05.

1В

Сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов изучаемых генов и достоверность различий в частотах встречаемости проводили с использованием критерия х2 (Пирсона) для четырехпольных таблиц 2x2. Вычисляли показатель отношения шансов (OR - odds ratio), характеризующее риск заболевания. Его получали путем сравнения частот двух сравниваемых показателей (М1 и М") у больных (с - «случай») и здоровых (к - «контроль»), OR = (М1С*М2К)/(М2С*М'К). Пользовались онлайн калькулятором на сайте medstatistic.ru. Ассоциацию полиморфного варианта с риском заболевания оценивали следующим образом : при OR< 1 - нет риска, 1,1 - 1,5 - низкий риск, 1,5 - 2 - средний риск, 2 - 2, 5 -повышенный риск, > 2,5 -высокий риск.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка воспалительного статуса н генетической предрасположенности у исследуемой группы женщнн.

При изучении воспалительного статуса у женщин с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, оцениваемый по уровню СРВ, противовоспалительного цнтокина ИЛ-10 и провоспалительным цитокинам -ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33, нами были выявлены достоверно высокие уровни СРБ и ИЛ-33 и достоверно низкий уровень ИЛ-18 по сравнению с группой низкого риска (Таблица 2).

Известно, что значимым повышением СРБ является уровень выше 3 мг/л, при этом выявлены положительные ассоциации его со смертностью от всех причин и риском ССЗ [O'Doherty MG, 2014, Halcox JP, 2014, Meguro S, 2012]. Полученное достоверное повышение СРБ у пациентов высокого риска против пациентов низкого риска можно ассоциировать с высоким риском ССЗ у данной группы пациентов.

Таблица 2.

Содержание СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительпых цитокинов ИЛ-б, ИЛ-18, ИЛ-33 в крови у пациентов с высоким и низким суммарным сердечно-сосудистым риском

Пациенты с риском по SCORE>5% Пациенты с риском по SCORE<5%

СРБ (мг/л) 1,8(1-3,75)* 0,65 (0,4-1)*

ИЛ-6 (пг/мл) 1,78 (1,35-2,96) 1,89(1,35-3,09)

ИЛ-10 (пг/мл) 0 0

И Л-18 (пг/мл) 109,3 (85,9-126,6)* 173,79(141,9-179,4)*

ИЛ-33 (пг/мл) 3,61 (1,85-6,54)* 1,84 (0-2,58)*

Результаты представлены в виде Медиана (25-75 процентиль) * различия достоверны (р<0,05)

Имеются литературные данные об участии ИЛ-33 в процессе атерогенеза путем эндотелиальной регуляции молекул адгезии ICAM-1, VCAM-1, Е-селектина и индукции прилипания лейкоцитов крови к активированным монослоям эндотелиальной клетки. [Demyanets S., 2011]. Недавно были опубликованы результаты исследования, в котором показано, что ИЛ-33 вырабатывается миоцитами и сердечными фибробластами, а также гладкомышечными клетками коронарных артерий в ответ на повреждение [Demyanets, 2013]. Полученные нами данные о повышении содержания ИЛ-33 у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, согласуются с литературными данными и могут быть объяснены процессами внутрисосудистого повреждения и атерогенеза.

При анализе данных по уровню ИЛ-18 нами было выявлено его понижение в сравнении с группой низкого риска. Известно, что более низкий уровень циркулирующего ИЛ-18 связывают с наличием G аллели полиморфизма +183 A/G ИЛ-18 у пациентов с ангиографически верифицированной ИБС. [Opstad ТВ, 2011]. Также в исследовании, ранее проведенном на нашей кафедре у сходного контингента женщин в

постменопаузе, более низкие уровни ИЛ-18 выявлялись у пациенток с АГ и абдоминальным ожирением при прогрессировании дислипидемии. В экспериментальных исследованиях на мышах, было выявлено, что вызванный дефицит ИЛ-18 способствует прогрессированию ожирения и инсулинорезистентности. [№1еа МС,2006]. Было высказано предположение, что выявленное снижение концентрации ИЛ-18 у пациенток с дислипидемией против пациенток без дислипидемии можно расценивать как прогностически неблагоприятный фактор. [Чукаева И.И., 2011].

При исследовании генетического статуса по генам свертывающей системы крови и генам фолатного цикла, было обнаружено, что сердечнососудистая заболеваемость, оцененная по параметру отношения шансов (СЖ) в сравнении с группой здоровых доноров у данной группы пациентов, связана с полиморфизмами 1ТСВЗ Т1565С (ЬЗЗР) и МТЯЯ Аббй (11е22МеО, что согласуется с литературными данными о роли данных мутаций в развитии ССЗ. [Зотова Т.Ю.,2013, Кис11агека-№\¥1оп А.М., 2011, Ууауа ЬакзЬгш 8У,2011]. (Таблица 3).

Таблица 3.

Определение частоты встречаемости генов свертывающей системы крови и генов фолатного циклау исследуемой группы женщин.

Гены свертывающей системы крови

РОВ Р2 Р5 Б7 Р13 1ТОА2 тевз РАН

455 ОА 20210 1691 10976 163 ОТ 807 ОТ 1565 675

в>А в>А ОА т>с 5040

ОЯ 1,34 0 0 ОЯ 0,43 ОЯ 0,84 ОЯ 1,1 окз ОЯ 1,1

(95%ДИ, (95%ДИ, (95%ДИ, (95%ДИ, (95%ДИ, (95%ДИ,

0,7-2,5) 0,15- 0,45-1,5) 0,49-2) 1,2-7,1) 0,6-2)

1,1)

Гены фолатного цикла

МТОТЯ МТОТЯ мтя мтяя

677 ОТ 1298 А>в 2756 А>в 66 А>0

ОЯ 1 ОЯ 0,82 ОЯ 0,57 ОИ 1,7

(95%ДИ, 0,5-1,8) (95%ДИ, 0,4-1,5) (95%ДИ, 0,2-1) (95%ДИ, 0,9-3,1)

При оценке воспалительного статуса у исследуемой группы женщин в зависимости от генотипа генов ITGB3 и MTRR, достоверных отличий содержания маркеров воспаления выявлено не было.

Нельзя не отметить наличие тендерных особенностей развития ССЗ. В последние годы исследователи все чаще обращают внимание на различия в подходах профилактического воздействия у мужчин и женщин, в связи с доказанным протективным действием эстрогенов на стенку сосудов. У женщин в репродуктивном возрасте эстрогены обладают протективным действием и сохраняют функцию эндотелия [Сметник В.П. , 2011], предупреждая развитие атеросклероза и снижая сердечно-сосудистый риск. Выявлено, что дисфункция эндотелия ведет к появлению неоинтимы, утолщению и ремоделированию стенки сосуда даже в отсутствие традиционных факторов атерогенеза - увеличивается жесткость сосудистой стенки и величина отражения пульсовой волны, что оказывает прямое повреждающее действие на стенку сосуда. [Рекомендации ESH/ESC, 2014].

Для оценки сосудистой жесткости у исследуемого контингента нами было проведено исследование скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) - золотого стандарта измерения жесткости стенки артерий - одного из маркеров органного поражения при АГ. В рекомендациях ESH/ESC 2013г по лечению артериальной гипертонии было отмечено, что СРПВ является независимыми от стратификации по SCORE предиктором сердечнососудистой смертности [М. Volpe, 2012, Т. Sehestedt, 2010, 2012]. По рекомендациям ВНОК нормальный уровень СРПВ расценивается как показатель <12 м/с. У исследуемого нами контингента этот уровень не превысил таковой и составил 8,2 (7,1-8,9)м/с, что говорит о сохранении эластических свойств артерий у исследуемой группы женщин. При проведении корреляционного анализа между СРПВ и показателями воспалительного статуса пациентов, нами была выявлена прямая средняя связь с уровнем СРБ (г=0,37,р<0,05) и ИЛ-6 (i=0,4,p<0,05), что соответствует литературным данным [G.А.Woodard, 2011]. Сходные данные, полученные на

17

контингенте с ишемическим инсультом и у пациентов с ревматическим артритом по-видимому отражают патофизиологические процессы воспаления в стенке сосуда при различных заболеваниях. [A.D. Protogerou, 2011, Tuttolomondo А, 2014]

При тендерном сравнении уровня СРПВ нами было выявлено, что уровень СРПВ у исследуемой группы мужчин также не превышает рекомендованные ВНОК значения. Однако он был достоверно выше, чем у женщин и составил 9,2 (8,6-9,7) м/с против 8,2 (7,1-8,9) м/с. (Рисунок 1)

СРПВ, м/с

Ж

■ СРП8, м/с

Мужчины

Рисунок 1. Гендерное сравнение СРПВ. * различия достоверны (р<0,05)

В одном из исследований было продемонстрировано, что у женщин в постменопаузе нарушение функции эндотелия и эластичности сосудистой стенки наступает позже, однако после наступления менопаузы темпы прогрессирования этих нарушений опережают таковые у мужчин того же возраста [Gomez-Marcos М.А., 2012]. Различия в полученных нами результатах и литературных данных могут быть связаны с различным возрастом пациентов, включённых в исследование. Так, в проведенном нами исследовании, включались женщины в возрасте от 56 до 62 лет, а в проведенном ранее - только старше 60 лет. Исходя из полученных в исследовании данных, можно предположить, что нивелирование протективной роли эстрогенного фона у лиц женского пола происходит постепенно, с сохранением профилактического действия на сосудистую

стенку в первые годы постменопаузы с возможным дальнейшим его снижением и последующим полным нивелированием положительных эффектов па сосудистую стенку.

Анализ динамики исследуемых показателен крови после 6 месяцев лечения, взаимосвязь между наличием полиморфизмов исследуемых генов и особенностями противовоспалительного ответа на терапию

аспирином.

При оценке эффективности терапии аспирином с целью первичной профилактики мы, прежде всего, оценивали динамику показателей воспалительного статуса пациентов (таблица 4). Памп было выявлено, что на фоне проводимого лечения, у пациентов, принимавших аспирин, достоверно уменьшились показатели СРБ и ИЛ-33. По показателям ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 достоверных изменений обнаружено не было. Напротив, у пациентов без приема аспирина (на стандартной антигипертензивной терапии Нолипрелом Форте, Servier) достоверно изменились все показатели, так СРБ и ИЛ-33 достоверно понизились, как и в группе с аспирином, ИЛ-6 достоверно снизился, а ИЛ-10 и ИЛ-18 достоверно повысились.

При анализе полученных данных в группе приема аспирина, нами были выявлены сходные с литературными показатели ИЛ-6 и ИЛ-10. Так в исследовании CoLaus Study было выявлено, что низкие дозы аспирина не влияют на плазменные уровни ИЛ-6 в популяцнонной кагорте. [Vaucher J., 2014]. А в исследовании, проведенном группой ученых на пациентах с ХСН, было показано отсутствие влияния терапии аспирином на сывороточную концентрацию ИЛ-10 [Stumpfe, 2003].

При анализе результатов, полученных в группе без приема аспирина, нами были получены схожие данные с исследованием, проведенном с препаратом периндоприла, входящего в состав используемого нами Нолипрела форте. Была показана способность периндоприла влиять на провоспалительный статус пациентов: подавлять факторы субклинического

19

воспаления (Ш1-6 н СРБ) и повышать уровень противовоспалительного ИЛ-10. [Зверева, 2013]

Изучая динамику ИЛ-33 мы выявили снижение содержания цитокина в обеих группах с и без приема аспирина, достоверно не различимые между собой. Можно предположить, что такая динамика ИЛ-33 возможно связана с известными плейотропными эффектами Нолипрела форте и не зависит от приема пациентом аспирина.

Известно, что циркулирующий ИЛ-18 связан с риском ССЗ. [.[еПеш В.1, 2011] Изучение динамики маркеров воспаления на фоне приема аспирина выявило достоверное повышение ИЛ-18 в группе без приема аспирина, что подтверждает противовоспалительный эффект аспирина у пациентов с АГ и высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

Таблица 4.

Содержание СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 у пациентов с высоким суммарным сердечно-

сосудистым риском в различных группах до и после лечения

Группа 1 (аепприп+, п=36 человек) Группа 2 (аспирпн-, п=34 человека)

до лечения через 6 мес. до лечения через 6 мес.

СРБ (пг/мл) 1,8 (1-3,75)* 1 (0,5-1,3)* 1,8 (0,5-4)* 0,85 (0,5-2)*

ИЛ-6 (пг/мл) 2,12 (1,38-3,12) 1,85 (1,04-2,3) 1,6 (1,35-1,99)* 0,86 (0,48-1,48)*

ИЛ-10 (пг/мл) 0 0 (0-4,555) 0* 4,45 (3,9-5,0)*

ИЛ-18 (пг/мл) 108,55 (85,58-123,87) 135,76 (79,4-215,17) 116,13 (98,0-136,3)* 278,7 (198,5-350,4)*

ИЛ-33 (пг/мл) 3,11 (1,85-6,23)* 0 (0-2,18)* 3,31 (2,15-5,46)* 0,19 (0-1,92)*

* различия достоверны при внутригрупповом сравнении показателей до и после лечения (р<0,05)

Для выявления взаимосвязи противовоспалительного ответа на терапию аспирином и генотипом пациентов, нами был проведен анализ динамики СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18, ИЛ-33 в различных группах в зависимости от генотипа пациента. На первом этапе мы разделили пациентов на три группы (гомозиготный дикий, гетерозиготный и гомозиготный полиморфный генотип) и изучали динамику исследуемых показателей отдельно по полиморфизму гена тромбоцитарного рецептора фибриногена 1ТОВЗ Т1565С (ЬЗЗР) (Таблица 5) и полиморфизму гена метионинсннтетазаредуктазы МТ1Ш Л660 (11е22МеО (Таблица 6).

Таблица 5.

Взаимосвязь между наличием полиморфизмов гена 1ТОВЗ Т1565С (ЬЗЗР) и особенностями противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском

ТОВЗ Т1565С (ЬЗЗР)

ТТ(п=19) ТС(п=16) СС(п-Г)

СРБ (мг/л) до лечения 2 (1-3,6)* 1,75(1,1-4,95)* 1,7

после лечения 0,8 (0,5-1,5)* 1 (0,7-1,3)* 0,5

ИЛ-6 (пг/мл) ДО лечения 2,12 (1,48-3.54) 2,05 (1,28-2,41) 6,492

после лечения 1,93 (1,54-2,41) 1,83 (0,86-2,31) 1,062

ИЛ-10 (пг/мл) до лечения 0* 0* 0

после лечения 0 (0-4,84)* 0(0-1,4)* 4,844

ИЛ-18 (пг/мл) до лечения 113,8 (81,8-130,4) 105,5 (86,2-119,1) 116,95

после лечения 147,1 (82,2-235,2) 114,9 (74,6-194,2) 197,67

ИЛ-33 (пг/мл) до лечения 2,23 (1,69-6,54)* 3,38 (2,54-5,8)* 5,46

после лечения 0(0-2,61)* 0(0-1,92)* 0

Курсивом выделен полиморфный аллель.

* различия достоверны при сравнении значений до и после лечения.

21

У пациентов с генотипами ТТ и ТС гена тромбоцитарного рецептора фибриногена 1ТСВЗ Т1565С (ЬЗЗР) наблюдалось однонаправленное достоверное изменение СРБ, ИЛ-10, ИЛ-33 и недостоверное однонаправленное изменение ИЛ-6 и ИЛ-18. Таким образом, нами было выявлено отсутствие ассоциации полиморфизма ГТСВЗ Т1565С (ЬЗЗР) с динамикой СРБ и маркеров воспаления.

Таблица б.

Взаимосвязь между наличием полиморфизмов гена МТЯЯ Аббй (Ие22МеО и особенностями противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском

МТКП Аббв (11е22МеО

АА(п=5) А<7(п=22) С(?(п=9)

СРБ (мг/л) ДО лечения 10,1 (3-11,1)* 1,95 (1,3-3,9)* 1,3 (0,8-1,7)*

после лечения 2,5(1-3,1)* 1 (0,6-1,2)* 0,5 (0,5-1)*

ИЛ-6 (пг/мл) до лечения 1,67(1,03-1,73) 2,22(1,67-3,54) 1,6(1,28-2,5)

после лечения 1,73 (1,03-1,83) 2,02(1,35-2,31) 1,8 (1,06-1,93)

ИЛ-10 (пг/мл) до лечения 0* 0* 0

после лечения 4,06 (0-4,68)* 0 (0-4,57)* 0

ИЛ-18 (пг/мл) до лечения 103,1 (102,4-115,1) 108 (81,8-132,1) 115,7(100,5-122)

после лечения 211 (179,7-235,6) 119,7 (82,2-225,4) 147,1 (72,7-197,6)

ИЛ-33 (пг/мл) ДО лечения 2,08 (0,36-3,31)* 4,07(1,85-6,54)* 2,92 (2,46-4,31)*

после лечения 0* 0,03 (0-3,46)* 0(0-1)*

Курсивом выделен полиморфный аллель.

* различия достоверны при сравнении значений до и после лечения.

При исследовании ассоциации полиморфизма гена МТК.К А66С (11е22МеО с динамикой исследуемых показателей также было выявлено

22

однонаправленное достоверное изменение СРБ и ИЛ-33, и недостоверное однонаправленное изменение ИЛ-6 и ИЛ-18. При анализе изменений показателей противовоспалительного ИЛ-10 было выявлено достоверное повышение у пациентов с генотипами АА, АО и отсутствие его повышения у пациентов с наличием полиморфного генотипа йй, что выявляет возможное влияние этого генотипа на противовоспалительный ответ у женщин с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском. Возможно, это связано это с тем, что динамика ИЛ-10 отражает противовоспалительный ответ организма, в частности, подавление хронического воспаления в стенке сосуда. Наоборот, полиморфизмы в генах фолатного цикла ведут к накоплению гомоцистеина с доказанным мощным повреждающим действием на стенку сосуда, ведущим к дисфункции эндотелия и атеросклерозу.

Вторым этапом проводимого анализа противовоспалительного ответа на терапию аспирином у женщин с высоким суммарным сердечнососудистым риском, мы изучили динамику СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 при различных сочетаниях генотипов генов 1ТСВЗ Т1565С (ЬЗЗР) и МТЯЯ Аббй (11е22МеО.

Все пациенты были разделены на 7 групп с различным сочетанием диких и мутантных генотипов исследуемых генов. Статистическому анализу подверглись 4 группы пациентов: ТТ+АА (дикий тип 1ТСВЗ+дикий тип МТЯЯ), ТТ+АС(дикий тип 1ТСВЗ+мутантный гетерозиготный тип MTR.Fl), ТС+АО (мутантный гетерозиготный тип 1ТОВЗ+мутантный гетерозиготный тип МТЯЯ) и ТС+ОО (мутантный гетерозиготный 1ТСВЗ+мутантный гомозиготный тип МТЯЯ). Остальные три группы пациентов вследствие своей немногочисленности статистическому анализу не подвергались.

Мы оценили динамику маркеров воспаления до и после 6 месяцев лечения (рисунки 2-5).

Динамика СРВ, (мг/л)

6,55 * 1,75

Динамика протвоспатительного ИЛ-10н

провоспалительных цнтокннов ИЛ-6, ИЛ-18. ИЛ-33, (иг/мл) *

1,35 1.78

223,2

109.1 Р

*

4,37 Й Й

1,22 ИЛ-33

ИЛ-6 ИЛ-10 ИЛ-18

■ До лечения ■ После лечения

Рисунок 2. Динамика маркеров воспаления в группе с генотипом ТТ+АА. * различия достоверны при сравнении значений до и после лечения

Динамика СРВ, (мг/л)

Динамика протиБоспал1гтельиото ИЛ-10 и провоспалительных шгтокинов ИЛ-6. ИЛ-18. ИЛ-33. (пг/'мл)

Й1

ИЛ-6 ИЛ-10

■ До лечения ■ После лечения

Рисунок 3. Динамика маркеров воспаления в группе с генотипом ТТ+Ай. * различия достоверны при сравнении значений до и после лечения

Динамика СРБ, (мг/л)

Динамика протнвоспалителыюго ИЛ-Юи провоспашгтельных шггокннов ИЛ-6. ИЛ-18, ИЛ-ЗЗ. (пг/мл)

119.9

2.6 * 2.1 2.1 2.9

* 0 0 ■ ■ :

ИЛ-6 ИЛ-10 ИЛ-18 ил-зз

■ До лечения * После лечения

Рисунок 4. Динамика маркеров воспаления в группе с генотипом ТС+Ай. * различия достоверны при сравнении значений до и после лечения

Динамика (мг/л) Динамика противоспалительного ИЛ-10 и

провоспал|гтельных шпокннов ИЛ-6, ИЛ-18. ИЛ-ЗЗ. (пг/мл)

121,6

114.7 1

к 3,38

| *

ИЛ-18 ил-зз

ИЛ-6 ИЛ-10

■ До лечения ■ После лечения

Рисунок 5. Динамика маркеров воспаления в группе с генотипом ТС+Сй. * различия достоверны при сравнении значений до и после лечения

Было обнаружено, что у пациентов с сочетанием «диких» генотипов генов 1ТОВЗ Т1565С (ЬЗЗР) тромбоцитарного рецептора фибриногена и \4TRR А66С (11е22Ме1) метионинсинтетазаредуктазы происходит достоверное изменение большего количества исследуемых показателей, чем

25

у пациентов с сочетанием полиморфных вариантов генотипов этих генов. Можно предположить, что плейотропное действие аспирина будет более выражено у пациентов с сочетанием «диких» генотипов ТТ+АА генов 1ТОВЗ Т1565С (ЬЗЗР) и МТЯЯ Аббв (11е22Ме(). Наличие же сочетания мутантных генотипов ТС+ОО генов 1ТОВЗ Т1565С (ЬЗЗР) и МТКК Аббв (Ие22МеО обуславливает ответ меньшего количества исследуемых показателей крови. У пациентов с мутантным сочетанием генотипов плейотропное действие аспирина, вероятно, не будет реализовано, что ведет к аспиринорезистентности.

ВЫВОДЫ:

1. У женщин с АГ и высоким суммарным сердечно-сосудистым риском выявлен более высокий провоспалительный статус по СРБ и ИЛ-33, чем у женщин с АГ и низким риском.

2. Пациенты с наличием в генотипе полиморфного аллеля С гена 1ТОВЗ имеют высокий риск заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (отношение шансов (ОЯ) для гена 1ТОВЗ равно 3).

3. Пациенты с наличием в генотипе полиморфного аллеля в гена МТЯЯ имеют средний риск сердечно-сосудистых заболеваний (отношение шансов (ОЯ) для гена МТЯЯ равно 1,7).

4. Взаимосвязи между наличием отдельных полиморфных аллелей изучаемых генов и воспалительным статусом женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском обнаружено не было.

5. При оценке тендерных особенностей жесткости стенки артерий, исследованной по параметру СРПВ, этот показатель в обеих группах был в пределах нормативных значений, рекомендуемой ВНОК, однако у мужчин был достоверно выше, чем у женщин и составил 9,2 (8,6-9,7) м/с против 8,2 (7,1-8,9) м/с соответственно.

6. При изучении динамики содержания маркеров воспаления у пациентов на фоне проведенного лечения аспирином, было выявлено достоверное

26

снижение уровня СРБ и ИЛ-33, как в группе с приемом, так и без приема аспирина. По уровню ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-18 в группе с приемом аспирина достоверных изменений получено не было. При этом в группе без приема аспирина было выявлено достоверное увеличение уровня ИЛ-18, что свидетельствует о прогрессировании воспаления в группе без приема аспирина.

7, Было выявлено, что при сочетании в генотипе «диких» полиморфизмов ТТ 1ТОВЗ гена тромбонитарного рецептора фибриногенах и АА МТЯЯ гена метионинсинтетазаредуктазы действие малых доз аспирина будет наиболее выраженным. У пациентов с сочетанием мутантного гетерозиготного полиморфизма ТС 1ТОВЗ с мутантным гомозиготным полиморфизмом Св МТЯЯ действие аспирина будет наименее выраженным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, При назначении аспирина с целью первичной профилактики у женщин, страдающих артериальной гипертонией, находящихся в постменопаузе рекомендовано определение полиморфизмов генов 1ТСВЗ Т1565С (ЬЗЗР) и МТЯЯ Аббв (11е22Ме1). При наличии генотипа вв МТИЯ возможен недостаточный противовоспалительный эффект аспирина. При сочетании генотипов ТС 1ТОВЗ и СО \1TRR возможно отсутствие ожидаемого плейотропного эффекта от применения аспирина.

2. Определение генотипа 1ТОВЗ Т1565С (ЬЗЗР) и МТЯЯ Аббв (11е22МеО может найти применение при разработке индивидуальных программ первичной профилактики аспирином у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хачирова А.И. Роль воспаления у пациентов с метаболическим синдромом. / Орлова И.В., Чукаева И.И., Хачирова А.И. и др. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий». - 4 декабря 2009. - С.155;

2. Хачирова А.И. Изучение распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний методом «активной диспансеризации». / Чукаева И.И., Орлова Н.В., Хачирова А.И. и др. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий». - 4 декабря 2009.- С. 167;

3. Хачирова А.И. Изучение распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого возраста выявленных при диспансеризации в 68 ГП г.Москвы. / Чукаева И.И., Шургая М.А., Хачирова А.И. и др. // Сборник материалов конгресса: (тезисы докладов). - Москва: Человек и лекарство - 2010. -С.78;

4. Хачирова А.И. Вопросы ранней диагностики и профилактики заболевании. Формирование здорового образа жизни. / Чукаева И.И., Шургая М.А., Кашсжева А.З., Хачирова А.И. // Лечебное дело - 2011. - №3. - С.25-32;

5. Хачирова А.И. Изучение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции пациентов 50-60 лет. / Чукаева И.И., Орлова Н.В., Хачирова А.И., Клепикова М.В., Пиструил И.Ш. // Всероссийская научно-практическая конференция «Инновации в кардиологии». - 2011. - С.57;

6. Хачнрова А.И. Изучение факторов риска сердечно-сосудистых заболевании в популяции пациентов, считающих себя здоровыми. / Чукаева И.И., Орлова Н.В., Хачирова А.И., Клепикова М.В., Пнструил // Материалы III съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - 2010. - С.276-277;

7. Хачирова А.И. Результаты диспансеризации по выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. / Чукаева И.И., Орлова Н.В., Шургая М.А., Хачирова А.И., Клепикова М.В., Пнструил И.Ш. // Материалы конференции "Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении» - 2010. - С. 184;

8. Хачирова А.И. Анализ эффективности «активной диспансеризации» для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний./ Орлова И.В., Чукаева И.И., Шургая М.А., Москаленко И.Т., Хачирова А.И., Клепикова М.В., Хавка Н.Н // Материалы 1 Евразийского конгресса кардиологов, 1 Национального конгресса кардиологов Казахстана. - Астана. - 2009. - С. 119;

9. Хачирова А.И. Роль факторов риска в развитии сердечнососудистой патологии у ВИЧ — инфицированных пациентов с естественным течением ВИЧ — инфекции. / Чукаева И,И., Кравченко A.B., Комарова И.В., Кушакова Т.Е., Хачирова А.И., Сайио О.В. // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. -2013. -JY» 2. - С. 73-77.

10. Хачнрова А.И. Тендерный фактор в развитии жесткости стенки артерии у пациентов с артериальной гнпертензиеи и высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. / Чукаева И. И., Орлова И. В., Хачирова А. И., Комарова И. В., Горяйнова С. В., Карселадзе И. Д. // Кардиоваскуляриая терапия н профилактика. - 2014. - 13 (март). - С.126-127;

11. Хачнрова A.II. Тендерные отличия жесткости стенкн артерий у больных артериальной гипертонией и высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. / И.И. Чукаева, Н.В. Орлова, А.И. Хачнрова, И.В. Комарова, С.В. Горяйнова, Н.Д. Карселадзе, // Вестник современной клинической медицины. — 2014. - Том 7. — вып. 3. — С.35-38;

12. Хачнрова А.И. Влияние комбинированной терапии артериальной гипертеизии иа сывороточное содержание интерлейкина 33 у нацисток с высоким суммарным сердечнососудистым риском. / Чукаева И.И., Хачнрова А.И., Хорева М.В., Смирнова A.A. // Кардноваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - 13 (нюнь). - С. 28-29;

13. Хачнрова А.И. Изучение влияния микроциркуляции и жесткости сосудов у больных артериальной гипертонией на когнитивные нарушения. / Орлова Н.В., Карселадзе Н.Д., Хачнрова А.И., Алляутдинова И-.А. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - № 4. - С.118-122;

14. Хачнрова А.И. Ассоциация полиморфизма генов фолатного цикла и сывороточного содержания интерлейкина-33 у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском на комбинированной терапии артериальной гипертензии. / И.И. Чукаева, А.И. Хачирова, JI.B. Ганковская, М.В. Хорева, И.В. Костомарова. // Патолопя. -2014-№2(31).-С. 51-54;

15. Хачирова А.И. Определение противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечнососудистым риском при различных вариантах сочетания генотипов генов ITGB3 и MTRR. / Хачирова А.И. Чукаева И.И., Ганковская JI.B., Хорева M.B.// VII Всероссийский форум «Вопросы неотложной кардиологии 2014: от науки к практике» Сборник тезисов 26-27 ноября 2014 г. - С. 12-13.

Отпечатано в копицентре « СТ ПРИНТ » Москва, Ленинские горы, МГУ, 1 Гуманитарный корпус, e-mail: globus9393338@yandex.ru тел.: 8 (495) 939-33-38 Тираж 100 экз. Подписано в печать 10.04.2015 г.