Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эффективность реконструктивных операций на сонных артериях у больных с глазным ишемическим синдромом, обусловленным патологической извитостью внутренней сонной артерии.

На правах рукописи

Омаржанова Ирина Игоревна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ С ГЛАЗНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТЬЮ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ.

14.01.26 — Сердечно-сосуднстая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2013

005062020

Москва 2013

005062020

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук в отделении сосудистой хирургии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения сосудистой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Гаврнленко Александр Васильевич

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ультразвука ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Киселева Татьяна Николаевна

Официальные онпоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения сосудистой хирургии, ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Минздрава РФ

Дан Василий Нуцович

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, руководитель группы сосудистой и эндоваскулярной хирургии нейрохирургического отделения, ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

Скрылев Сергей Иванович

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Защита диссертации состоится «25» июня 2013г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.01 при ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан «17» мая 2013г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Патологическая извитость внутренних сонных артерий (ПИ ВСА) занимает второе место среди причин хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН), в том числе и инсульта. Деформация каротидных сосудов широко распространена и составляет по данным разных авторов от 10 до 40%. Данная патология чаще встречается у женщин, чем у мужчин и преимущественно у лиц трудоспособного возраста [Бокерия JT.A. и соавт., 2006; Стародубцев В.Б. и др., 2009; Покровский А.В. и др., 2012; Dafer R.M., Biller J., 2009; Beigelman R. et al., 2010].

ПИ ВСА в 10-16% случаев сопровождается нарушениями кровообращения в артериальной системе глаза, что нередко приводит к инвалидизации пациентов по зрению. Высокий процент слепоты и различных осложнений со стороны глаза нередко связан с отсутствием офтальмологического обследования у больных с деформациями сонных артерий. В то же время часть пациентов, особенно с асимптомным течением заболевания со стороны неврологии, первично обращаются к офтальмологам с симптомами ишемии глаза. К сожалению, в большинстве случаев пациентам не проводят ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий для выявления их патологии. Больные получают лишь консервативное лечение, в связи с чем, риск развития инсульта в дальнейшем очень высок [Тимина И.Е. и др., 2001; Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., 2007; Лапшова Е.В., 2010; Нероев В.В. и др., 2010; Соколов В.О., 2010; Mumoli N., Cei M., 2008; Xu M.M., Chronister C.L., 2009; Dimitrova G., Kato S., 2010; Mendrinos E. et al., 2010; Cardia G. Et al., 2011; Smith R. et al, 2011; Gouya G., Wolzt M., 2012].

В отечественной и зарубежной литературе имеется ряд исследований, оценивающих различные критерии для выполнения реконструктивных операций по поводу ПИ ВСА [Калитко И.М. и соавт, 2007; Каримов Ш.И. и соавт, 2010; Озолиныы А.А., 2011; Illuminati G. et al, 2008; Tetik О. et al, 2009]. Однако, по-прежнему не сформулированы единые показания для оперативного

лечения этой патологии. Одни авторы полагают, что хирургическое лечение показано только больным с неврологическим дефицитом, другие - больше обращают внимание на скоростные показатели в извитом сосуде и наличие турбулентности кровотока [Покровский A.B. и соавт., 2010; Мошкова Е.С. и др., 2011; Ballotta Е. et al., 2005]. На сегодняшний день не определены показания для реконструктивных операций на сонных артериях при глазном ишемическом синдроме (ГИС) у больных с ПИ ВСА, кроме того отсутствуют сведения об эффективности хирургического лечения для профилактики не только ишемии мозга, но и ишемии глаза у этих пациентов.

Таким образом, проведение исследования, направленного на изучение различных клинических форм ГИС при ПИ ВСА, динамики неврологического и офтальмологического статуса после хирургического и консервативного лечения больных, является актуальной и медико-социально значимой проблемой.

Цель исследования

Улучшить диагностику и результаты хирургического лечения у больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии и сопутствующим глазным ишемическим синдромом.

Задачи исследования

1. У больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии определить клинические проявления ишемического поражения глаза.

2. Изучить при асимптомном течении патологической извитости внутренней сонной артерии офтальмологические проявления.

3. Исследовать состояние кровотока во внутренних сонных артериях и сосудах глаза при патологической деформации каротидных сосудов и симптомах ишемии глаза.

4. Уточнить диагностический алгоритм у больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии для выявления глазного ишемического синдрома.

5. Сравнить эффективность хирургического и консервативного лечения у больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий и различными клиническими формами ишемии глаза.

Научная новизна

На основании клинических данных у пациентов с ПИ ВСА уточнены офтальмологические проявления ГИС. Изучены офтальмологические проявления при асимптомном течении ПИ ВСА по неврологическому статусу.

С помощью дуплексного сканирования в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии определены особенности нарушения кровообращения в каротидных сосудах и артериях глаза при ПИ ВСА.

Предложено дополнить диагностический алгоритм пациентов с патологической деформацией сонных артерий за счет включения комплексного офтальмологического обследования для выявления ГИС.

Определено, что одним из показаний к хирургическому лечению ПИ ВСА является ГИС.

Изучена динамика степени ХСМН и клинико-функциональных изменений со стороны глаза после хирургического и консервативного лечения больных с ПИ ВСА в отдаленном периоде наблюдения.

Практическая значимость

Предложено рассматривать выявление ГИС у больных с ПИ ВСА как показание к выполнению реконструктивных операций, в том числе и у асимптомных больных по неврологическому статусу.

Дополнен диагностический алгоритм обследования пациентов с деформацией сонных артерий, который позволит выявлять симптомы ишемического поражения глаза.

Результаты исследования показали высокую клиническую эффективность хирургического лечения для предупреждения ишемии мозга и глаза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доказательство наличия острых и хронических форм ГИС при ПИ ВСА.

2. Доказательство наличия офтальмологических симптомов при асимптомном течении по неврологическому статусу у больных с ПИ ВСА.

3. Целесообразность расширения диагностического обследования больных с ПИ ВСА за счет включения комплексного офтальмологического осмотра с обязательным использованием допплеровских методов исследования кровотока в сосудах глаза.

4. Доказательство эффективности реконструктивных операций у пациентов с ПИ ВСА и ишемией глаза.

5. Обоснование наличия ГИС у больных с ПИ ВСА как показания к проведению реконструктивных операций.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод комплексного обследования пациентов с ПИ ВСА и ишемией глаза внедрен в клиническую практику отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и отделения ультразвука ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2007г.), XII Ежегодной научной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2009г.), 58-м Международном Конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистой хирургии (Варшава, Польша, 2009г.), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2009г.), XIV Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2010г.), XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2010г.), 60-м Международном Конгрессе Европейского Общества сердечнососудистой хирургии (Москва, 2011г.). Апробация диссертации состоялась

01.03.2013г. на объединенной конференции отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделений ультразвука, патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава России.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 30 работ, из них 5 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Структура, объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 16 таблиц. Библиография включает 179 источников, из них 69 отечественных и 110 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методов исследования. Все

больные наблюдались и проходили лечение на базе отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и отделения терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ глазных болезней РАМН, отделения ультразвука ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России с 2006 по 2012гг. В исследование включено 92 пациента с ПИ ВСА и сопутствующим ГИС, из них 25 (27,2%) мужчин и 67 (72,8%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 24 до 80 лет, средний возраст пациентов составил 56,3±1,3 лет.

В исследование не включались пациенты с гемодинамически незначимыми ПИ ВСА и при наличии атеросклеротического стеноза ВСА более 45%.

В зависимости от проводимого вида лечения, всех больных разделили на две группы. В I группу было включено 42 пациента, которым выполнялись

реконструктивные операции, во II группу вошли 50 больных, получавших только консервативную терапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Все пациенты обследовались сосудистым хирургом, неврологом и офтальмологом. Обследование пациентов проходило в несколько этапов:

1. Оценка состояния брахиоцефальных сосудов (сбор анамнеза, физикальные методы исследования, инструментальные методы исследования -ультразвуковое дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография экстра- и интракраниальных сосудов, транскраниальная допплерография)

2. Оценка неврологического статуса (консультация невролога)

3. Оценка состояния органа зрения (сбор анамнеза, определение в стандартных условиях освещенности максимальной корригируемой остроты зрения (МКОЗ), тонометрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, исследование полей зрения с помощью стандартной кинетической периметрии и автоматической компьютерной периметрии, прямая и обратная офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), цветовое допплеровское картирование и допплерография сосудов глаза и орбиты)

Данный алгоритм обследования применялся ко всем пациентам при первичном осмотре, далее через 1 месяц и через 1 год после лечения.

При оценке неврологического статуса использовали классификацию ХСМН, предложенную A.B. Покровским в 1978г. По неврологическому статусу в I и II группах выделили по две подгруппы А и Б. В подгруппы А вошли больные с асимптомным течением ПИ ВСА, в подгруппы Б - пациенты с неврологической симптоматикой. Таким образом, в группе IA наблюдалось 9 (21,4%), 1Б - 33 (78,6%), IIA - 19 (38%) и IIB - 31 (62%) больных. Распределение степеней ХСМН по группам пациентов представлено в табл.1.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов шеи выполнялось по общепринятой методике на аппарате «Logic 7» фирмы General

Electric США с использованием линейного датчика с частотой излучения 7.5 МГЦ.

Таблица 1.

Распределение степеней хронической сосудисто-мозговой недостаточности по группам больных

Степени ХСМН I группа (п=42) II группа (п=50) Итого: Р

А Б А Б

Асимптомные 9(21,4%) - 19(38%) - 28(30,4%) 0,135

ТИА - 12(28,6%) - 16(32%) 28(30,4%) 0,898

ДЭП - 13(30,9%) - 11(22%) 24(26,1%) 0,462

Инсульт - 8(19,1%) - 4(8%) 12(13,1%) 0,134

Всего: 42 (100%) 50 (100%) 92(100%) -

Примечание: п - количество больных; р - достоверность различия между группами.

С помощью УЗДС ВСА были выявлены односторонние ПИ ВСА у 60 (65,2%) пациентов, двусторонние - у 32 (34,8%) больных. Таким образом, всего у 92 пациентов визуализировано 124 деформации, из которых на долю I группы пришлось 55 ПИ ВСА, на долю II группы - 69. Формы ПИ ВСА распределились следующим образом: односторонние 8-,С-образные извитости выявлены у 28 (30,4%) пациентов, двусторонние S-,C-o6pa3Hbie - у 11 (12%), односторонний кинкинг - у 24 (26,1%), двусторонний кинкинг - у 7 (7,6%), койлинг - у 8 (8,7%), двусторонние извитости с сочетанием различных форм -у 14 (15,2%) больных.

Гемодинамические параметры регистрировались в зоне ПИ ВСА. На основании результатов УЗДС отмечено увеличение систолической скорости кровотока (Vs) и индекса резистентности (IR) при различных формах ПИ в I и II группах.

Методы лечения. Всем пациентам I группы выполнены 42 реконструктивные операции из них у 26 (61,9%) больных - резекция ПИ ВСА с низведением устья, у 10 (23,8%) - резекция ВСА с протезированием протезом

«Gore-Tex» и y 6 (14,3%) - резекция ПИ ВСА с наложением анастомоза «конец в конец».

Консервативное лечение пациентов II группы включало препараты следующих групп: вазодилататоры, антикоагулянты, антиагреганты, препараты, улучшающие реологические свойства крови, диуретики, вазоактивные препараты, ангиопротекторы, антиоксиданты.

Статистический анализ. Для статистической обработки информации использовались программы Microsoft Excel и MedCalc 11.6. Достоверные отличия количественных показателей определялись с использованием t-критерия Стьюдента с достоверностью р<0,05. Для оценки достоверности качественных данных применяли критерий хи-квадрат и критерий Фишера с достоверностью р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические проявления патологической извитости внутренней сонной артерии и сопутствующего глазного ишемического синдрома.

Неврологическая симптоматика. Анализ жалоб пациентов выявил разнообразную клиническую симптоматику (табл.2).

Асимптомные больные не предъявляли жалоб характерных для ХСМН.

При ТИА пациенты жаловались на головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушения чувствительности в виде ползания мурашек и покалывания, парезы конечностей легкой степени. Нарушения зрения проявлялись мельканием мушек и пеленой перед глазами, приступами amaurosis fiigax, снижением остроты зрения, а так же болями в области орбиты.

Больные с ДЭП так же отмечали наличие головных болей, которые чаще локализовались в теменной и височной областях на стороне поражения.

У больных, перенесших ишемический инсульт в анамнезе ведущими симптомами были двигательные расстройства в виде геми- и монопарезов, нарушения тактильной и болевой чувствительности, развитие моторной афазии.

Таблица 2.

Неврологические симптомы патологической извитости внутренней

сонной артерии

Симптомы ХСМН I группа II группа Всего

п=42 п= 50 п= 92 Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Головная боль 33 78,6 31 62 64 69,5 0,14

Головокружения 25 59,5 22 44 47 51,1 0,20

Повышенная утомляемость 21 50 22 44 43 46,7 0,72

Шум в ушах 15 35,7 14 28 29 31,5 0,57

Снижение памяти 15 35,7 9 18 24 26,1 0,09

Нарушение сна 10 23,8 8 16 18 19,6 0,49

Тошнота 6 14,3 9 18 15 16,3 0,84

Атаксия 8 19,1 4 8 12 13 0,13

Парезы 5 11,9 2 4 7 7,6 0,24

Нарушения речи 3 7Д 2 4 5 5,4 0,66

Примечание: п - количество больных; р - достоверность различия между группами.

Офтальмологическая симптоматика. У 92 больных с ПИ ВСА были выявлены два типа течения ГИС: острый и хронический.

Острый тип течения диагностирован у 52 (56,5%) больных, из которых 28 пациентов вошли в I группу и 24 пациента - во II группу. Острое течение ГИС проявлялось в виде: преходящей монокулярной слепоты или amaurosis fugax (AF) - у 27 (29,3%) пациентов, окклюзии центральной артерии сетчатки (ЦАС) и её ветвей - у 9 (9,8%) и острой ишемической нейропатии (ОИН) - у 16 (17,4%) больных. Острые формы ГИС характеризовались острым началом, односторонним поражением и резким снижением остроты зрения.

Анализ результатов визометрии у пациентов с AF показал, что вне приступа сохранялась высокая острота зрения в пределах 0,7-1,0. Острота зрения при окклюзии ЦАС была снижена до светоощущения и слепоты, при окклюзии ветвей ЦАС - колебалась от сотых долей до 0,3. Для ОИН МКОЗ составила 0,1-0,3.

При компьютерной периметрии наиболее часто выявлялись секторальные дефекты полей зрения - в 53,9% случаев.

Показатели ЭФИ при АБ были в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии ишемических изменений в сетчатке. По данным ЭФИ при других острых формах ГИС регистрировались повышение показателя порога электрической чувствительности (ПЭЧ), снижение лабильности зрительного нерва (ЛЗН) и увеличение показателей зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП). Регистрирация показателей электроретинографии (ЭРГ) выявила снижение амплитуды а- и Ь-волн у пациентов с окклюзией ретинальных артерий.

Хроническое течение ГИС выявлено у 40 (43,5%) больных, из них 14 пациентов вошли в I группу и 26 больных - во II группу. Для хронического течения ГИС было характерно медленно прогрессирующее снижение зрения в течение нескольких лет и проявлялось следующими клиническими формами: хронической ишемической нейропатией (ХИН) - у 26 (28,3%) больных и хронической ишемической ретинопатией (ХИР) - у 14 (15,2%) пациентов.

Визометрия у пациентов с хроническим течением ГИС выявила, что МКОЗ при ХИН в большинстве случаев составляла 0,1-0,3, а при ХИР - 0,40,6. Результаты компьютерной периметрии у больных с хроническими формами ГИС показали преимущественно концентрическое сужение полей зрения - 45% случаев.

Анализ результатов ЭФИ при хронических формах ГИС показал снижение функциональной активности сетчатки и зрительного нерва в виде повышения ПЭЧ, снижения ЛЗН и увеличения показателей ЗВКП.

Мы проанализировали взаимосвязь между степенью выраженности симптомов нарушения мозгового кровообращения и течением ГИС. На основании полученных данных показано, что у больных с асимптомным течением ПИ ВСА по неврологическому статусу и с ТИА преимущественно определялись острые формы ГИС. У 60,7% пациентов с асимптомным течением ХСМН определялись приступы АБ. ТИА в основном

зарегистрированы у больных с ОИН - у 32,1%, и у 28,6% больных с окклюзией ЦАС и её ветвей. При ДЭП в 45,8% случаев выявлялась ХИН.

Сравнительная оценка результатов хирургического и консервативного лечения больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии с сопутствующим глазным ишемическим синдромом.

Динамика неврологического статуса.

В I группе у всех 9 (21,4%) асимптомных больных сохранилась ХСМН I ст. У 12 ( 28,6%) пациентов с исходной ХСМН II ст. после реконструктивных операций не зарегистрировано новых эпизодов ТИА и они перешли в подгруппу асимптомных больных. Полностью исчезли симптомы ДЭП у 8 (19%) из 13 человек, у 1 (2,4%) больного отмечен регресс симптоматики и у 4 (9,5%) пациентов неврологический статус остался без динамики. В отдаленном периоде у 5 (11,9%) из 8 больных, оперированных после перенесенного инсульта, отмечено купирование признаков ХСМН. У 2 больных с ХСМН IV ст. динамики неврологического статуса не выявлено и 1 больной в отдаленном периоде умер от инфаркта миокарда. Повторных ОНМК у пациентов не зарегистрировано.

Таким образом, в I группе стойкое купирование симптомов ХСМН отмечалось у 35 (83,3%) больных и динамика неврологической симптоматики отсутствовала у 7 (16,7%) пациентов. Ни у одного пациента на протяжении всего срока наблюдения не развилось ОНМК (рис.1).

Во II группе после курсов консервативной терапии у 9 (18%) из 19 пациентов сохранилось асимптомное течение заболевания. Из 10 больных с исходной ХСМН I ст. у 5 (10%) пациентов были зарегистрированы эпизоды ТИА, у 4 (8%) - развились симптомы ДЭП и у 1 (2%) больного - ишемический инсульт. У 15 (30%) пациентов, с исходной ХСМН II ст., наблюдались от 1 до 4 эпизодов ТИА и у 1 (2%) больного случился ишемический инсульт с дальнейшим регрессом симптоматики. У 10 (20%) из 11 пациентов с ДЭП отмечено нарастание неврологической симптоматики и у 1 больного зарегистрировано стабильное течение.

Таким образом, у 21 (42%) пациента II группы наблюдалась отрицательная динамика неврологической симптоматики. У 2 (4%) больных развился ишемический инсульт (рис.1). Результаты отдаленного периода консервативной терапии свидетельствуют о неблагоприятном течении ХСМН у пациентов II группы.

Анализ неврологической динамики показал высокую эффективность хирургического лечения ПИ ВСА. Клиническая эффективность, т.е. купирование симптомов ХСМН, составила 83,3%. Профилактика ОНМК составила 100%.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

0%

9

(21,4%)

12

(28,6%)

19

(38%)

13 (30,9%)

(19,1%)

16

(32%)

11

(22%)

4 (8%)

29* (69%)

I группа П группа До лечения р=0,23

16,7%)

I группа

9* (18%)

20 (40%)

15

(30%)

6 (12%)

"ХСМН I

ХСМН II

1ХСМН П1

I ХСМН IV

> Летальный исход

II группа После лечения р=0,0001

Рис. 1. Динамика степеней хронической сосудисто-мозговой недостаточности в I и II группах

* - р<0,05 относительно группы до лечения.

Динамика гемодинамических показателей в ВСА и артериях глаза. В I группе больных отмечено достоверное улучшение показателей Уб и Ж во всех исследуемых сосудах по сравнению с показателями до операции (табл.3).

Во II группе пациентов в отдаленном периоде консервативного лечения отмечено достоверное ухудшение гемодинамических показателей в ВСА и артериях глаза (табл.4).

Таблица 3.

Динамика гемодинамических параметров во внутренней сонной артерии и

артериях глаза в I группе пациентов

Название артерии Показатели кровотока

До операции Через 1 год после операции

Уэ, см/с 1Я Ув, см/с Ж

ВСА 184,1±5,9 0,78±0,02 86,2±3,2* 0,64±0,01*

ГА 25,1±1,5 0,82±0,001 37,4±0,8* 0,70±0,008*

ЦАС 9,49±0,5 0,85±0,02 13,7±0,4* 0,69±0,01*

ЗКЦА 8,52±0,4 0,82±0,01 12,7±0,3* 0,71±0,007*

*р<0,05 - достоверно относительно группы «до лечения»

Таблица 4.

Динамика гемодинамических параметров во внутренней сонной артерии и

артериях глаза во II группе пациентов

Название артерии Показатели кровотока

До лечения Через 1 год после лечения

Уб, см/с Ж Уб, см/с Ж

ВСА 173,5±2,5 0,76±0,02 180,4±2,2* 0,79±0,01

ГА 27,3±0,89 0,81±0,008 24,5±0,7* 0,83±0,005*

ЦАС 10,2±0,5 0,80±0,02 8,7±0,5* 0,84±0,001*

ЗКЦА 9,28±0,4 0,80±0,01 8,7±0,3 0,82±0,01

*р<0,05 - достоверно относительно группы «до лечения»

Динамика офтальмологического статуса.

В I группе в отдаленном периоде зарегистрировано повышение остроты зрения у 27 (64,3%) больных, расширение границ полей зрения - у 22 (52,4%) пациентов, исчезновение скотом через год после операции - у 5 (11,9%) и улучшение показателей функционального состояния зрительного нерва - у 14 (33,3%) пациентов. У всех (100%) больных с АБ в анамнезе, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде приступы не повторялись. Следует отметить, что в подгруппе асимптомных больных положительная динамика офтальмологических показателей была наиболее выражена. При сравнении исходных офтальмологических данных с отдаленными результатами лечения пациентов I группы, выявлена статистически достоверная положительная динамика показателей остроты и полей зрения (р<0,05). Изменение

функционального состояния зрительного нерва статистически не достоверно (р>0,05).

Во II группе в отдаленном периоде острота зрения снизилась на 0,1 и более у 19 (38%) пациентов и только у 4 (8%) больных зарегистрировано улучшение функциональных показателей. У 11 (22%) больных отмечено уменьшение границ полей зрения на 10° и снижение светочувствительности, у 7 (14%) больных наблюдалось появление новых скотом. В отдаленном периоде наблюдения у 5 (10%) пациентов отмечена положительная динамика полей зрения в виде повышения светочувствительности. Улучшение функционального состояния зрительного нерва отмечено только у 3 (6%) больных. Сравнивая исходные офтальмологические показатели с отдаленными результатами лечения установлена отрицательная динамика: снижение остроты зрения, уменьшение границ полей зрения и появления новых скотом (р<0,05).

При сравнении отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения выявлено статистически достоверное (р<0,05) различие между группами (рис.2). Анализ результатов динамики офтальмологических проявлений показал высокую эффективность хирургической коррекции ПИ ВСА в лечении ГИС по сравнению с консервативным лечением.

64,3

52,4 I группа ■ П группа

Повышение остроты зрения на 0,1 и более

р<0,001

Расширение границ поля зрения

р<0,001

Исчезновение скотом

Увеличение показателей функциональ. состояния зрительного нерва

р=0,032

р=0,002

Рис. 2. Результаты динамики офтальмологических проявлений в I и II группах

выводы.

1. На основании анализа результатов обследования 92 пациентов с патологической извитостью внутренней сонной артерии установлены острые (56,5% случаев) и хронические (43,5% случаев) ишемические поражения глаза. Острые клинические формы глазного ишемического синдрома включают: приступы преходящей монокулярной слепоты или amaurosis fugax (29,3%), окклюзию центральной артерии сетчатки (4,3%), окклюзию ветвей центральной артерии сетчатки (5,4%) и острую ишемическую нейропатию (17,4%). Хронические формы глазного ишемического синдрома представлены: хронической ишемической нейропатией (28,3%) и хронической ишемической ретинопатией (15,2%).

2. У асимптомных больных по неврологическому статусу с патологической извитостью внутренней сонной артерии определены нарушения со стороны органа зрения, которые в 50% случаев проявлялись приступами преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax).

3. Ультразвуковыми критериями нарушения регионарного кровотока при патологической извитости внутренней сонной артерии являются увеличение систолической скорости кровотока в 2-3,5 раза и увеличение индекса резистентности в 1,2 раза, в сосудах глаза - снижение систолической скорости кровотока в 1,5-2 раза и повышение индекса резистентности в 1,2-1,5 раз по сравнению с нормой.

4. Помимо инструментального обследования брахиоцефальных сосудов и оценки неврологического статуса диагностический алгоритм патологической извитости внутренней сонной артерии должен быть расширен и включать консультацию офтальмолога, традиционное офтальмологическое обследование (визометрию, периметрию), а так же электрофизиологическое исследование функционального состояния зрительного анализатора и цветное дуплексное сканирование сосудов глаза и орбиты.

5. Реконструктивные операции - эффективный метод улучшения неврологического статуса у больных с патологической извитостью внутренней

сонной артерии и сопутствующим глазным ишемическим синдромом. В группе хирургического лечения купирование симптомов сосудисто-мозговой недостаточности наблюдалось в 83,3% (р<0,05) случаев, профилактика ОНМК составила 100%. В группе консервативного лечения нарастание неврологического дефицита отмечено у 42% (р<0,05) больных.

6. Хирургическая коррекция патологической извитости внутренней сонной артерии улучшает показатели офтальмологического статуса при наличии глазного ишемического синдрома. В группе оперированных больных зарегистрировано прекращение приступов преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax) в 100% случаев, увеличение остроты зрения на 0,1 и более у 64,3% (р<0,001) больных, расширение границ полей зрения - у 52,4% (р<0,001), уменьшение скотом - у 11,9% (р<0,05). В группе консервативного лечения наблюдалась отрицательная динамика: снижение остроты зрения на 0,1 и более у 38% (р<0,05), уменьшение границ полей зрения - у 22% (р<0,05), появление новых скотом - у 14% (р<0,05) пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявление острых форм глазного ишемического синдрома у больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий следует рассматривать как показание к выполнению реконструктивных операций, в том числе и у асимптомных больных по неврологическому статусу.

2. Всем пациентам с патологической извитостью внутренних сонных артерий дополнительно показано офтальмологическое обследование на предмет выявления симптомов ишемии глаза.

3. Все больные с приступами преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), симптомами окклюзии центральной артерии сетчатки и её ветвей, острой ишемической нейропатией должны направляться офтальмологом на ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с целью выявления патологии сонных артерий.

4. После хирургического лечения пациенты должны находиться под динамическим наблюдением ангиохирурга, невролога и офтальмолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Определение показаний к хирургическому лечению больных с патологической извитостью брахиоцефальных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XI Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2007. - Том 8, № 3. -С. 57 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B., Красников А.П.).

2. Ишемия глаза у больных с патологической извитостью сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XI Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2007. - Том 8, № 3. - С. 71 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Абрамян A.B., Кравченко A.A.).

3. Глазной ишемический синдром при деформации сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. Материалы 19 (XXIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Краснодар. - 2008. - Том 15, № 2. - С. 73-74 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Киселева Т.Н.).

4. Особенности клинического течения патологической извитости внутренних сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XII Ежегодная научная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2008. - Том 9, № 3. - С. 90 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Киселева Т.Н.).

5. Патологическая извитость внутренней сонной артерии. Гемодинамические аспекты показаний к хирургическому лечению // Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности». - Ташкент, 2008. - С.17 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Котов А.Э., Ходячий А.Е.).

6. Reconstructive surgery on the carotid arteries for ocular ischemic disturbances correction // Abstracts 57th ESCVS International Congress. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - Barselona, Spain. - 2008. - Vol. 7 (suppl. 1). - P. 2 (V3-2) (co-authors Gavrilenko A, Avetisov S, Kiseleva T, Kuklin A, Fomicheva I.).

7. Динамика неврологического статуса и гемодинамических показателей кровотока после хирургического лечения больных с патологической извитостью сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XII Ежегодная научная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Приложение. - 2009. - Том 10, № 4. - С. 77 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B.).

8. Патологическая извитость сонных артерий. Современные аспекты показаний к хирургическому лечению // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных трудов. Выпуск пятый. -Челябинск, 2009. - С. 29-32 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B., Красников А.П.).

9. Проблема патологической извитости внутренних сонных артерий в ангиохирургии и офтальмологии // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных трудов. Выпуск пятый. - Челябинск, 2009. - С. 32-34 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Киселева Т.Н.).

Ю.Хирургическое и консервативное лечение глазного ишемического синдрома у больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий // Бюллетень НЦСХХ им. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XIV ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (приложение). - 2010. - Том 11, № 3. - С. 70. (соавт. A.B. Гавриленко, A.B. Куклин, И.И, Абрамян A.B., Власов С.К, Киселева Т.Н.).

11 .Определение показаний к хирургическому лечению больных с патологической извитостью сонных артерий вне зависимости от клинической симптоматики // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. XVI всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (приложение). - 2010. - Том № 11, № 6. — С. 116 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B.).

12.Допплеровские методы исследования в диагностике нарушений кровообращения в сосудах глаза при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий // X Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных трудов под ред. Е.А. Егорова. - М., 2010. - С. 423. (соавт. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Гавриленко A.B., Рамазанова К.А., Куклин A.B., Абрамян A.B., Власов С.К.).

13.Clinical signa is pathological tortuosity of the interna carotid artery. Abstracts 60th ESCVS International Congres // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2011. - Vol. 12 (suppl. 1): iv-xxiii. - P. 166 (co-authors Gavrilenko A.V., Kuklin A.V., Abramyan A.V., Kisseleva T.N., Vlasov S.K.).

14.Динамика гемодинамических показателей и клинической симптоматики после хирургического лечения больных с патологической извитостью сонных артерий // Бюллетень НЦСХХ им. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XVII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов с всероссийской конференцией молодых ученых (приложение). - 2011. - Том 12, № 6. - С. 130. (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B.).

15.Хирургическое лечение пациентов с патологической извитостью сонных артерий как метод профилактики прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия Материалы XXIII международной конференции (приложение). - СПб. - Том 18, № 2. - С. 62 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B., Дутикова Е.Ф.).

16.Анализ результатов лечения симптомных и асимптомных пациентов с патологической извитостью сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012. - Том 13, № 6. - С. 132 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B., Дутикова Е.Ф., Кочетков В.А).

17. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с патологической извитостью ветвей дуги аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно - сосудистые заболевания. XIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (приложение). - 2007. - Том 8, № 6. - С. 95 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B., Красников А.П.).

18.Глазной ишемический синдром у больных со стенозами сонных артерий. Анналы хирурги. - М., 2007. - № 1. - С. 9-11 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Киселева Т.Н.).

19.Диагностика ишемических поражений органа зрения при патологии сонных артерий // Вестник РАМН. - №8. - С. 48-51 (соавт. Аветисов С.Э., Киселева Т.Н., Гавриленко A.B., Куклин A.B., Сашнина A.B.).

20.Патологическая извитость сонных артерий как фактор риска возрастной макулярной дегенерации // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Том 15, № 1. - С. 106-109 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Киселева Т.Н.).

21 .Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии у больных со стенозом сонных артерий и преходящей монокулярной слепотой // Хирургия. Журнал им. H.H. Пирогова. - 2011. - № 6. - С. 48-50 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Киселева Т.Н.).

22.Показания к хирургической профилактики сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов с патологической извитостью сонных артерий // Анналы хирургии М., 2011. - № 6. - С.16-22 (соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин А.В).

23.Клинико-дигностические аспекты патологической извитости сонных артерий при глазном ишемическом синдроме // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно - сосудистые заболевания. XIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (приложение). - 2007. - Том 8, № 6. - С. 95 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Абрамян A.B.).

24.Результаты хирургического лечения больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий и сопутствующим глазным ишемическим синдромом // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Сердечно-сосудистые заболевания. XII Ежегодная научная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (приложение). - 2009. - Том 10, №4. - С. 63 (соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Абрамян A.B., Киселева Т.Н., Власов С.К.).

25.Ophthalmologie findings and ocular blood flow in patients with pathological tortuosity of the internal carotid artery // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 58th ESCVS International congress. Poland, Warsaw. - 2009. - Vol. 8, suppl. 1. - S. 50 (co-authors Gavrilenko A., Avetisov S., Kiseleva Т., Vlasov S., Kuklin A., Abramyan A.).

26.Динамика неврологической и офтальмологической клиники у больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий и сопутствующим глазным ишемическим синдромом после реконструктивных операций // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (приложение). - 2009. - Том 10, № 6. - С. 112 (в соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Абрамян A.B., Киселева Т.Н., Власов С.К.).

27.Хирургическая профилактика ишемических инсультов у больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (приложение). - 2009. -Том 10, № 6. - С. 112 (в соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B., Красников A.A.).

28,Определение показаний к хирургической коррекции патологической извитости сонных артерий на основании изменений гемодинамики // Бюллетень НЦСХХ им. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XIV ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (приложение). - 2010. - Том 11, № 3. - С. 55 (в соавт. Гавриленко A.B., Абрамян A.B., Куклин A.B.).

29.Глазной ишемический синдром у больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XVI всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (приложение). — 2010. - Том № 11, №6. - С. 106 (в соавт. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Абрамян A.B., Киселева Т.Н., Власов С.К.).

30.Analysis of hemodynamic changes and clinical symptoms in patients with pathological carotid artery kinking // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. Abstracts 60th ESCVS International Congress. - 2011. - Vol. 12 (suppl. 1). - P. 47 (V7-10) (co-authors Gavrilenko A.V. Abramyan A.V., Dutikova E.F., Myo S.H.).

Список сокращений:

ГА - глазная артерия

ГИС - глазной ишемический синдром

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗВКП - зрительные вызванные корковые потенциалы

ЛЗН - лабильность зрительного нерва

МКОЗ - максимальная корригируемая острота зрения

ОИН - острая ишемическая нейропатия

ПИ ВСА - патологическая извитость внутренней сонной артерии

ПЭЧ - порог электрической чувствительности

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ХИН - хроническая ишемическая нейропатия

ХИР - хроническая ишемическая ретинопатия

ХСМН - хроническая сосудисто-мозговая недостаточность

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЭФИ - электрофизиологические методы исследования

AF - amaurosis fugax или преходящая монокулярная слепота

IR - индекс резистентности

Vs - максимальная систолическая скорость кровотока.

Подписано в печать 15.05.2013г. Формат А5 Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № 0231 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39