Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Тактико-технические аспекты и результаты протезирования внутренней сонной артерии при хронической недостаточности кровообращения головного мозга, обусловленной атеросклеротическим поражением

004613219

/

/ /На правах рукописи

КРУГЛЯКОВ ВИКТОР АНАТОЛЬЕВИЧ

Тактико-технические аспекты и результаты протезирования внутренней сонной артерии при хронической недостаточности кровообращения головного мозга, обусловленной атеросклеротическим поражением

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

1 8 НОЯ 2010

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2010

004613219

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования »

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, кафедра сердечно-сосудистой хирургии «Уральская государственная медицинская академия» г. Екатеринбург, ул.Репина, 3.

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии им Б.А. Королева «Нижегородская государственная медицинская академия»

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. г. Москва.

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес: 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «Нижегородская государственная медицинская академия» Адрес: 603005 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская За.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Фокин Алексей Анатольевич

Фадин Борис Васильевич

Иванов Леонид Николаевич

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор: Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации (Бокерия Л.А., 2009; Ви-ленский Б.С., 2006). По данным ВОЗ, летальность от ишемического инсульта достигает в развитых странах 30-35%, в нашей стране она приближается к 40%. Инсульт изменяет социально-экономическое положение семьи и существенно влияет на экономику государства (Скворцова В.И. и др., 2006).

В подавляющем большинстве случаев (до 80%) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология (Бельков Ю.А., 2003; Жулев Н.М. и др., 2004). Атеросклеротические стенозирующие поражения сонных артерий являются ведущей причиной ишемии головного мозга (Покровский A.B., 2004; Liebeskind D.S., 2003).

В международных мультицентровых исследованиях доказана эффективность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий в отношении профилактики ишемии головного мозга (ECST 1991, NASCET 1991, ACAS 1995). Создание более безопасных условий каротидных операций имеет стратегическое значение, а их успешное выполнение зависит от многих факторов, в том числе и от способа реконструкции (Покровский A.B. и др., 2001; Фокин A.A. и др., 2006; Белов Ю.В., Фадин Б.В.,2007; Иванов Л.Н., Петренко В.Г. и др.,2009).

Каротидная ЭАЭ является наиболее распространённой операцией на сонных артериях (Покровский A.B., 2004). Широко применяются реконструкции посредством заплаты и эверсии (Казанчян П.О. и др., 2002; Покровский A.B., 2001; Седов В.М. и др., 2004), доказана необходимость пластики артериотомии (Фокин A.A., 2002,2007; Bond R. et al„ 2003; Cao P. et al„ 2002).

Операция протезирования внутренней сонной артерии получила широкое распространение при неатеросклеротической патологии - при опухолевых поражениях органов шеи с вовлечением каротидных сосудов, аневризмах и травмах внутренней сонной артерии (Milas Z.L. et al., 2004; Muhm M. et al., 2002; Sundt T.M. et al., 1986). Что касается первичных реконструкций сонных артерий, проводимых по поводу экстракраниальной атеросклеротической каротидной патологии, то к протезированию внутренней сонной артерии прибегают в особо сложных ситуациях (Фокин A.A. и др., 2009).

Клинические показания для протезирований трактуются по-разному - сочетание стеноза и извитости внутренней сонной артерии, грубые морфологические изменения стенки артерии (атерокальциноз, атероматоз бифуркации с грубым изъязвлением), а также продолженные стенозы общей сонной артерии и внутренней сонной артерии с выраженными изменениями выше пересечения с подъязычным нервом (Белов Ю.В. и др., 2005; Archie J. P., 2001). Вопрос выбора материала для трансплантации также остаётся открытым (Белов Ю.В. и др., 2005; Фокин A.A. и др., 2008).

Таким образом, ангиохирургические аспекты реконструктивных операций при атеросклерозе сонных артерий освещаются достаточно, за исключением вопроса каротидного протезирования. Возможности поиска оптимальных решений при протезировании внутренней сонной артерии далеко не исчерпаны, в связи с чем и предпринята эта работа.

Цель работы

Изучить результаты использования протезов из политетрафторэтилена и аутовены в реконструктивных операциях на сонных артериях при атеросклеро-тической окклюзионно-стенотической патологии и разработать показания к ним.

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты протезирований внутренней сонной артерии при атеросклеротической окклюзионно-стенотической патологии.

2. Сравнить результаты протезирования с результатами "классической" каротидной эндартерэктомии с заплатой и эверсионной эндартерэктомии.

3. Сравнительно изучить результаты использования политетрафторэтилена и аутовены для протезирования внутренней сонной артерии.

4. Определить показания к протезированию внутренней сонной артерии при атеросклеротических изменениях.

Научная новизна

Впервые на основании большого клинического материала (104 протезирования внутренней сонной артерии) проведено сравнение исследуемой методики с каротидными эндартерэктомиями как в отношении ближайших, так и отдалённых результатов. Сформулированы показания для каротидных протезирований и доказаны их безопасность, с точки зрения развития значимых периопера-ционных осложнений, и эффективность в отношении профилактики нарушений мозгового кровообращения, независимо от используемого материала.

Практическая ценность новых научных результатов

Практическая ценность работы состоит в том, что определены клинические показания для протезирований сонных артерий при гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии при атеросклерозе. Сформулированы рекомендации по наблюдению в раннем послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе. Разработан алгоритм выбора пластического материала для каротидных протезирований.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии НУЗ "ДКБ на ст. Челябинск ОАО "РЖД" (г.

Челябинск, ул. Доватора 23), отделения сосудистой хирургии ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы (г. Челябинск, Медгородок). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических ординаторов и слушателей на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО "Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации" (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).

Апробация

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Уральской региональной научно-практической конференции "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов" (Екатеринбург, 2007); научной сессии, посвященной 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН "Медицинская академическая наука - здоровью населения Урала" (Челябинск, 2008); расширенном совместном заседании сотрудников кафедр ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (г. Челябинск, 2009); XIII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2009); XV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 12 диаграммами и 4 рисунками, включает 5 клинических примеров. Библиографический указатель содержит 162 источника: 96 отечественных автора и 66 зарубежных автора.

Положения, выносимые на защиту

Протезирование внутренних сонных артерий при атеросклеротических окклюзионно-стенотических изменениях сопровождается низкой частотой ближайших и отдаленных отрицательных результатов.

Показаниями для протезирования внутренней сонной артерии являются гемодинамически значимый протяженный стеноз внутренней сонной артерии более 3 см и выраженные атеросклеротические изменения стенки в виде каль-циноза с поражением среднего и наружного слоев артерии.

Вид пластического материала (аутовена, политетрафторэтилен) не влияет на результаты протезирования внутренней сонной артерии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проведено в отделении сердечно-сосудистой хирургии муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 3 г. Челябинска, являющемся клинической базой Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. В основу работы положены анализ и сравнение непосредственных и отдалённых результатов реконструктивных операций на сонных артериях при атеросклеротиче-ской окклюзионно-стенотической патологии.

Общая характеристика клинического материала

При анализе результатов реконструктивных вмешательств на сонных артериях, включающих 2231 операции у 1911 пациентов за период с сентября 1985 года по май 2007 года выявлено 98 пациентов, которым выполнено 104 протезирования ВСА. Все оперированные пациенты были разделены на 3 группы. Основная группа - протезирование внутренней сонной артерии, группы сравнения - "классическая" и эверсионная каротидные эндартерэктомии (табл. 1).

Для каротидных протезирований использовали политетрафторэтилен и большую подкожную вену, взятую с бедра - 53 (50,96%) и 51 (49,24%) реконструкции соответственно. В каждую подгруппу вошли по 49 пациентов.

Таблица 1

ПРИЗНАК Протезирования Классические ЭАЭ Эверсион-ные ЭАЭ

Мужчин (п/%), р>0,05 90 (91,84%) 137 (93,20%) 98 (89,09%)

Женщин (п/%) 8(8,16%) 10(6,80%) 12 (10,91%)

Средний возраст М ± ш, а = 0,05 (лет) 60,94 ± 1,37 57,60 ± 1,41 58,25 ±1,92

Артериальная гипертензия, р>0,05 92 (93,88%) 133 (90,48%) 101 (91,82%)

Стенокардия напряжения 23 функционального класса, р<0,05 31 (31,63%) 30 (20,41%) 20(18,18%)

Острый инфаркт миокарда в анамнезе, р>0,05 9(9,18%) 7 (4,76%) 9 (8,18%)

Нарушение сердечного ритма и/или проводимости, р>0,05 4 (4,08%) 4 (2,72%) 6 (5,45%)

Поражение терминального отдела аорты и/или артерий нижних конечностей, р<0,05 49 (50,00%) 52 (35,37%) 35 (31,82%)

Сахарный диабет, р>0,05 7 (7,14%) 8 (5,44%) 6 (5,45%)

Хроническая обструктивная болезнь лёгких, р>0,05 15(15,31%) 12(8,16%) 9(8,18%)

Прочие, р>0,05 5 (5,10%) 7 (4,76%) 7 (6,36%)

ИТОГО пациентов 98 147 110

ИТОГО операций 104 163 116

При оценке неврологического статуса использовалась классификация A.B. Покровского (1979) - ( табл. 2). В исследуемых группах получены статистически сопоставимые между собой данные по степеням сосудисто-мозговой недостаточности (р > 0,05). Общей особенностью оперированных больных явилось широкое распространение симптомных форм цереброваскулярной недостаточности (И и IV степеней неврологического дефицита) - более 50%.

Таблица 2

Характеристика неврологического статуса пациентов

Степень сосудисто-мозговой недостаточности Протезирование Классическая ЭАЭ Эверсионная ЭАЭ

I степень 9(9,18%) 20 (13,61%) 12(10,91%)

II степень 15(15,31%) 28(19,05%) 15(13,64%)

III степень 38 (38,78%) 52 (35,37%) 40 (36,36%)

IV степень 36 (36,73%) 47 (31,97%) 43 (39,09%)

Итого 98 (100%) 147 (100%) 110 (100%)

В группах классической и эверсионной каротидных эндартерэкгомий отмечено симметричное преобладание 2 и 3 типов атеросклеротических бляшек (р > 0,05). Ультразвуковая картина состояния атеросклеротических бляшек у больных, перенесших протезирования внутренней сонной артерии, значительно отличалась (р < 0,05) от групп сравнения за счёт преобладания 4 и 5 типов, типичных для "грубого" атеросклероза и кальциноза - (табл. 3).

Таблица 3

Распространённость ультразвуковых типов атеросклеротических бляшек

Тип бляшки Протезирован ие Классическая ЭАЭ Эверсионная ЭАЭ

1тип 0 0 2(1,72%)

II тип 0 73 (44,79%) 47 (40,52%)

III тип 25 (24,04%) 79 (48,47%) 54 (46,55%)

IV тип 60 (57,69%) 9 (5,52%) 13(11,21%)

Утип 19(18,27%) 2 (1,23%) 0

Итого 104(100%) 163 (100%) 116(100%)

В исследуемых группах зарегистрирована высокая распространённость случаев нестабильности атеросклеротических бляшек. Достоверно выше (р < 0,05) этот показатель оказался в группе каротидных протезирований - 95 (91,35%) против 119 (73,01%) и 93 (80,17%) случаев классических и эверсион-ных каротидных эндартерэктомий соответственно. Возможно, что данное обстоятельство стало ведущей причиной большого количества симптомных пациентов (более 50% исследуемых больных).

Количество пациентов с двухсторонними поражениями сонных артерий оказалось больше в группе протезирований (р > 0,05) - 14 (14,29%) против 18 (12,27%) и 10 (9,09%) в группах классической и эверсионной каротидных эндартерэктомий соответственно.

Методы обследования и хирургического лечения

Каждая операция рассматривалась как отдельный случай. Все пациенты оперированы хирургами равной квалификации в условиях регионарной анестезии шейного сплетения.

Для оценки непосредственных результатов реконструктивных операций на сонных артериях в больничном архиве за исследуемый период отбирались истории болезни пациентов, оперированных по поводу атеросклеротической стенозирующей патологии. Оценивались неврологический и соматический статус пациентов, результаты диагностических мероприятий, интраоперационно -способ реконструкции сонных артерий, использование временного внутрипрос-ветного шунта, продолжительность пережатия сонных артерий. Из непосредственных результатов - летальность и наиболее значимые периоперационные осложнения: острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз оперированного сегмента, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, повреждение черепных нервов, послеоперационное кровотечение, гематома в области раны, инфицирование послеоперационной раны.

Оценка отдалённых результатов производилась следующим образом: по адресам пациентов, указанных в историях болезней, высылались приглашения на контрольную консультацию. Для пациентов, которые не могли прибыть на осмотр, высылалась анкета с вопросами, которую они должны были заполнить и вернуть для оценки. На консультации ангиохирург после физикального исследования направлял пациента на ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование сонных артерий. Также во внимание принимались результаты ежегодных контрольных ультразвуковых исследований ветвей дуги аорты, выполненных на этапе амбулаторного наблюдения. При подозрении на гемодина-мически значимый рестеноз оперированной сонной артерии выполнялась ангиография ветвей дуги аорты для определения дальнейшей тактики лечения. Все пациенты консультированы невропатологом. Больным, не нуждавшимся в

дообследовании, давались рекомендации. Информация об умерших больных и причине смерти была получена по почте (в высланной анкете) или по телефону.

Максимальный период наблюдения составил: для пациентов, перенесших каротидные протезирования - 124 месяца, в среднем 71,56±5,22 месяцев; после "классических" каротидных эндартерэктомий - 156 месяцев, в среднем 85,34±4,12 месяцев и после эверсионных эндартерэктомий - 156 месяцев, в среднем 76,09±3,62 месяцев.

Показаниями к реконструктивным операциям на сонных артериях при ате-росклеротической стенозирующей патологии являлись (по A.B. Покровскому, 2004 г.):

симптомные поражения сонных артерий (больные с транзиторными ише-мическими атаками или после инсульта) при всех типах атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосуда на 60% и более, а также при изъязвлённых бляшках от 50% и более;

асимптомные поражения сонных артерий или больные с хроническим течением сосудисто-мозговой недостаточности при гомогенных бляшках, суживающих просвет на 70% и более, при гетерогенных и гипоэхогенных, а также изъязвлённых бляшках - от 60% и более.

Клиническое обследование пациентов заключалось в изучении жалоб, анамнеза заболевания, проведении физикального осмотра. Всем больным проводилась общеклиническая лабораторно-инструментальная диагностика. Ультразвуковая диагностика патологии сонных артерий (ультразвуковая допплеро-графия с дуплексным сканированием) осуществлялась на аппаратах "ULTRA-MARK-8", "ULTRAMARK-9" и "ALOKA 4000". По назначению невролога пациентам проводили компьютерную томографию на аппарате "GE CT МАХ 640" (General Electric, США) или магнитно-резонансную томографию на аппарате "GE - Vektra 2" (General Electric, США). В процессе работы использовано стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат.

Учитывая высокую распространённость сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, проведены различные лечебно-диагностические вмешательства, направленные на их коррекцию - (табл. 4).

Таблица 4

Выполненные лечебно-диагностические мероприятия по поводу различной

артериальной патологии

Вмешательство Протезирования Классические ЭАЭ Эверсионные ЭАЭ

Ангиография ветвей дуги аорты, р > 0,05 12 (12,24%) 11 (7,48%) 10(9,09%)

Коронарная ангиография 13 (13,27%) 14 (9,52%) 12(10,91%)

Ангиопластика и/или стен-тирование коронарных артерий в данную госпитализацию 0 0 0

Аортокоронарное шунтирование в ближайшие 3 месяца после каротидной операции, р > 0,05 4 (4,08%) 5 (3,40%) 3 (2,73%)

Ангиография артерий нижних конечностей, р > 0,05 20 (20,41%) 25 (17,01%) 17(15,45%)

Операции на аорто-подвздошной зоне и/или артериях нижних конечностей в ближайшие 3 месяца после каротидной операции, р >0,05 13 (13,27%) 15 (10,20%) 10 (9,09%)

Итого: 62(63,27%) 70(47,61%) 52(47,27%)

Ангиографические исследования выполнялись на ангиографических установках "Angioskop D-33" (Siemens, Германия) и "GE INNOVA 4100" (General Electric, США).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере с помощью программ Statistica 6.0, а также Microsoft Excel в пакете Microsoft Office 2003. Сравнение групп производили с помощью расчета доверительных несимметричных интервалов для долей с определенным признаком: рассчитывались границы доверительных интервалов для долей групп, если интервалы пересекались, то статистически значимых отличий при данном уровне значимости нет. В данной работе уровень значимости р = 0,05. Достоверными считали отличия при р < 0,05.

Ближайшие и отдалённые результаты каротидных протезирований и эн-

дартерэктомий

Основную группу исследования составили 98 пациентов, которым выполнены 104 протезирования внутренней сонной артерии, из них 53 реконструкции с использованием политетрафторэтилена и 51 - аутовеной, взятой с бедра. В контрольные группы вошли 147 и 110 больных, перенесших 163 и 116 "классических" с заплатой и эверсионных каротидных эндартерэктомий соответственно.

В группах протезирований внутренней сонной артерии, классической и эверсионной каротидных эндартерэктомий зарегистрирована равная летальность - 1,92% (2 случая), 1,23% (2 случая) и 0,86% (1 случай) соответственно. Ведущими причинами летальных исходов стали повторные послеоперационные острые нарушения мозгового кровообращения - 2 случая после каротидных протезирований и 1 случай после классической эндартерэктомии. Во всех наблюдениях получены данные о проходимости оперированных сегментов, наиболее вероятная причина смертей - микроэмболизация интракраниальных артерий с поражением жизненно важных центров. Что касается летальных коронар-

- 10-

ных осложнений (по 1 случаю в группах эндартерэктомий), то в обоих случаях они развились на фоне уже имевшейся в анамнезе стенокардии напряжения 2 функционального класса к концу 2 суток после операции без каких-то ишеми-ческих предвестников.

Зарегистрированные летальные случаи характеризовались неспецифичным индивидуальным течением. Все больные проходили стандартную подготовку, и заподозрить неблагоприятный исход на предоперационном этапе не представлялось возможным. Полученные результаты в исследуемых группах считаем сопоставимыми по летальным осложнениям (р > 0,05) и приемлемыми с точки зрения их распространённости.

При сравнении синтетического и аутовенозного каротидных протезирований получена практически равная летальность - 1,89% и 1,96% соответственно (р > 0,05). Данные осложнения развивались по схожему сценарию и рассмотрены выше. Принципиальной их особенностью явилась проходимость оперированных сегментов, полученная во время развития осложнений и при патолого-анатомическом исследовании.

Все неврологические осложнения пришлись на послеоперационный период. Их распространённость принципиально не зависела (р > 0,05) от выбранной методики хирургического лечения, о чём свидетельствуют полученные результаты по зарегистрированным ишемическим инсультам, транзиторным ише-мическим атакам и тромбозам оперированных сегментов в исследуемых группах - (табл.5).

Таблица 5

Непосредственные результаты каротидных реконструкций_

Осложнение Протезирования Классическая ЭАЭ Эверсионная ЭАЭ

Летальность, р > 0,05 2(1,92%) 2(1,23%) 1 (0,86%)

Периоперационный инсульт, р > 0,05 3 (2,88%) 5 (3,07%) 3 (2,59%)

Инсульт + летальность 5(4,8%) 5(4,30%) 4(3,45%)

Транзиторная ишемиче-ская атака, р > 0,05 3 (2,88%) 3 (1,84%) 3 (2,59%)

Тромбоз оперированного сегмента, р > 0,05 1 (0,96%) 2 (1,23%) 1 (0,86%)

Острый инфаркт миокарда, р > 0,05 1 (0,96%) 1 (0,61%) -

Нестабильная стенокардия, р > 0,05 3 (2,88%) 3 (1,84%) 3 (2,59%)

Кровотечение, р > 0,05 3 (2,88%) 2 (1,23%) 2(1,72%)

Повреждения черепных нервов, р < 0,05 18(17,31%) 14 (8,59%) 9 (7,76%)

Гематома в области раны, р > 0,05 3 (2,88%) 2 (1,23%) 1 (0,86%)

Итого: 42 (40,35%) 41 (25,17%) 27,45(23,28%)

Количество инсультов варьировало от 2,59% в группе эверсионных эндар-терэктомий до 3,07% в группе "классических" эндартерэктомий. Группа пациентов, перенесших протезирования внутренней сонной артерии, находилась в промежуточном положении - 2,88%. Достоверных различий по этому осложнению не получено (р > 0,05).

Несколько больше зарегистрировано острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов, перенесших каротидные протезирования с использованием синтетических протезов - 3,77%. Однако, как в сравнении с группами каротидных эндартерэктомий, так и с аутовенозным протезированием, достоверных различий получено не было (р > 0,05).

Количество тромбозов оперированных сегментов не превысило 1% в группах каротидных протезирований и эверсионных эндартерэктомий (0,89% и 0,86% соответственно). Этих осложнений оказалось несколько больше у больных, перенесших "классические" эндартерэктомии (1,23%) и в подгруппе синтетических протезирований (1,89%). По этому показателю полученные данные сопоставимы (р > 0,05). Все тромбозы оперированных сегментов были зарегистрированы в первые 8 часов после реконструкций, что повышает значимость динамического наблюдения за пациентами в этот период времени вне зависимости от выбранной методики операции.

В группах каротидных протезирований, "классических" и эверсионных эндартерэктомий зарегистрирован одинаково низкий уровень коронарных осложнений: нелетальный острый инфаркт миокарда - 0,96% (1 случай), 0,61% (1 случай), 0% (р > 0,05), нестабильная стенокардия - 2,88% (3 случая), 1,84% (3 случая) и 2,59% (3 случая), р > 0,05 соответственно. Стабильно положительные результаты по коронарным осложнениям в условиях достаточно высокой распространённости ишемической болезни сердца (от 20,41% в группе "классических" эндартерэктомий до 31,63% в группе протезирований) возможно связаны с "агрессивным" предоперационным лечением артериальной гипертензии и стенокардии напряжения. Вторым обстоятельством является регионарное обезболивание шейного сплетения, которое использовано в качестве анестезиологического обеспечение исследуемых реконструктивных операций на сонных артериях и имеющее минимальные системные и коронарные влияния.

Из полученных данных (табл. 5) обращает на себя внимание более высокая, статистически значимая (р < 0,05) распространённость повреждений черепных нервов у больных, перенесших протезирования внутренней сонной артерии, как в сравнении с "классическими" каротидными эндартерэктомиями, так и эверсионными методиками. Послеоперационных осложнений (кровотечение, гематома в области раны) также было больше в группе каротидных протезирований, но статистически достоверной связи не выявлено (р > 0,05).

Распространённость этих осложнений связана с несколькими обстоятельствами. Для выполнения каротидного протезирования требуются более протя-

жённые выделения сонных артерий. Неизбежно в данный этап операции вовлекаются черепные нервы. Во время протезирований внутренней сонной артерии чаще (р > 0,05) использовался временный внутрипросветный шунт (18,27% против 11,04% и 12,07% при "классической" и эверсионной эндартерэктомиях соответственно), что также предрасполагало к дополнительным, потенциально травма опасным манипуляциям в ране. Каротидные протезирования продолжительнее "классических" и тем более эверсионных эндартерэктомий (53,22±2,04, 32,65±2,37 и 24,09±3,04 минуты соответственно), что также могло оказать некоторое влияние на развитие этих осложнений.

Непосредственные результаты каротидных протезирований с использованием синтетических и аутовенозных материалов сопоставимы друг с другом (р > 0,05) как по распространённости значимых неврологических и коронарных осложнений, так и по кровотечениям, гематомам в области раны - (табл. 6).

Таблица 6

Непосредственные результаты в группе каротидных протезирований

Осложнение Аутовена Политетрафторэтилен

Летальность, р > 0,05 1 (1,96%) 1 (1,89%)

Инсульт, р > 0,05 1 (1,96%) 2 (3,77%)

Инсульт + летальность 2(3,92%) 3(5,66%)

Транзиторная ишемическая атака, р > 0,05 2 (3,92%) 1 (1,89%)

Тромбоз оперированного сегмента - 1 (1,89%)

Острый инфаркт миокарда 1 (1,96%) -

Нестабильная стенокардия, р > 0,05 1 (1,96%) 2 (3,77%)

Кровотечение, р > 0,05 1 (1,96%) 2 (3,77%)

Повреждения черепных нервов, р > 0,05 8(15,69%) 10 (18,52%)

Гематома в области раны, р > 0,05 1 (1,96%) 2 (3,77%)

Итого: 18 (35,29%) 24 (44,93%)

При использовании политетрафторэтилена зарегистрировано на 1 случай больше кровотечений из послеоперационной раны (р > 0,05), что возможно связано с особенностями гемостаза при применении аллотрансплантатов.

Для профилактики этих состояний политетрафторэтиленовый материал использовался в следующих клинических ситуациях:

- у пациентов с ожирением 2-3 степени и/или сахарным диабетом во избежание местных осложнений со стороны паховой раны (инфицирование);

- у пациентов с планируемыми коронарными реконструкциями и операциями по поводу атеросклероза нижних конечностей, когда большая подкожная вена может использоваться в качестве пластического материала;

- у пациентов с трофическими изменениями кожных покровов, обусловленными хронической венозной недостаточностью (С4-С6 по классификации СЕАР), в виду потенциально высокого распространения клапанной дисфункции большой подкожной вены.

Такой дифференцированный подход к выбору материала для протезирования внутренней сонной артерии позволил получить стабильно положительные результаты. В 3 (5,88%) случаях выделенная большая подкожная вена оказалась непригодной для протезирования.

При оценке отдалённых результатов максимальный период наблюдения составил: для пациентов, перенесших каротидные протезирования - 124 месяца, в среднем 71,56±5,22 месяцев; после "классических" каротидных эндарте-рэктомий - 156 месяцев, в среднем 85,34±4,12 месяцев и после эверсионных эндартерэктомий - 156 месяцев, в среднем 76,09±3,62 месяцев. Удалось проследить дальнейшую судьбу достаточно большей группы пациентов, которым выполнялись различные по методики реконструктивные операции на сонных артериях: каротидные протезирования - 89,80%, "классическая" и эверсионная эн-дартерэктомии - 86,39% и 86,36% больных соответственно (р > 0,05).

В группах каротидных протезирований и "классических" эндартерэктомий получена равная отдалённая летальность - по 16,33% от общего количества пациентов. У больных, перенесших эверсионные эндартерэктомии, этот показатель был несколько меньше - 13,64% от общего числа пациентов (р > 0,05). Проанализировав структуру летальных исходов в отдалённом периоде, выделены 3 их основные причины - ишемическая болезнь сердца, онкологическая патология и инсульт - (рис. 1).

Структура отдалённой смертности в исследуемых группах 60,00%

Рис.1

В равном соотношении были представлены ишемическая болезнь сердца и онкологическая патология - 46,67%-56,25% и 18,75%-20,00%. В структуре отдалённой летальности в группах каротидных протезирований и эверсионных эндартерэктомий "инсульт" имеет показатель - 18,75%-20,00% соответственно. У больных, перенесших "классические" каротидные эндартерэктомии доля инсультов оказалась ниже в 2 раза - 8,33%, но больше других причин - 16,67%. Для оценки достоверности имеющихся различий представлена - (табл.7).

Таблица 7

Распространённость различных причин летальных исходов в отда-

Причина смерти Протезирование -16 пациентов Классическая ЭАЭ -24 пациента Эверсионная ЭАЭ - 15 больных

ИБС, р > 0,05 9 (9,18%) 13 (8,84%) 7 (6,36%)

Онкопатология, р > 0,05 3 (3,06%) 5 (3,40%) 3 (2,73%)

Инсульт, р > 0,05 3 (3,06%) 2 (1,36%) 3 (2,73%)

Другая причина, р > 0,05 1 (1,02%) 4 (2,72%) 2 (1,82%)

Итого: 16 (16,33%) 24 (16,33%) 15 (13,64%)

Количество пациентов, умерших по причине острого нарушения мозгового кровообращения, было больше в группе каротидных протезирований - 3,06% от общего числа больных. Минимальный показатель зарегистрирован у пациентов после "классических" каротидных реконструкций - 1,36%. Статистически эти результаты сопоставимы друг с другом (р > 0,05). Учитывая общую отягощён-ность пациентов по симптомной цереброваскулярной недостаточности и тяжёлое прогрессирующее течение атеросклероза сонных артерий у пациентов, умерших по причине инсульта, представленные данные вполне приемлемыми.

Стабильно высокие показатели в исследуемых группах по отдалённым летальным исходам, обусловленным ишемической болезнью сердца, требуют более тщательного амбулаторного наблюдения. В связи с этим в рамках ежегодных контрольных консультаций сосудистого хирурга, связанных с каротидной реконструкцией, рекомендуется оценивать коронарный статус больных, при необходимости направлять их к терапевту или кардиологу для дальнейших обследований.

Количество гемодинамически значимых нелетальных рестенозов не превысило 8% в группах каротидных протезирований и "классических" эндарте-рэктомий (7,69%> и 7,36% от общего числа операций соответственно) и 9% после эверсионных реконструкций (8,62% операций). Достоверных различий (р > 0,05) по этому показателю в исследуемых группах не получено.

При объединении между собой случаев летальных и нелетальных рестенозов также не получено достоверных различий (р > 0,05). Минимальный показатель отмечен после "классических" каротидных эндартерэктомий - 8,59% (14 операций). Результаты в группах каротидных протезирований и эверсионных эндартерэктомий были выше на 1-2,5% соответственно, что говорит в целом о приемлемости полученных результатов.

Отдельно проанализированы отдалённые результаты каротидных протезирований с использованием политетрафторэтилена и аутовенозных протезов. Общая отдалённая летальность была выше в подгруппе аутовенозных протезирований - 18,37% (9 человек) против 14,29% (7 человек) при использовании по-литетрфторэтилена. Этот показатель в исследуемых подгруппах оказался сопоставимым (р > 0,05) как в целом, так и при рассмотрении отдалённой летальности по причине острого нарушения мозгового кровообращения - 4,08% (2 пациентов) и 2,04% (1 больной) у перенесших аутовенозные и синтетические протезирования соответственно.

Несколько больше зарегистрировано случаев нелетальных гемодинамически значимых рестенозов при использовании синтетических протезов - 9,26% (5 реконструкций) - 5,88% (3 аутовенозные операции). Если объединить между собой летальные и нелетальные рестенозы, то этот общий показатель окажется выше в подгруппе синтетических протезирований - 11,11% против 9,80%. Статистически эти результаты сопоставимы (р > 0,05), что говорит о возможности равноценного применения как аутовенозных, так и синтетических материалов для операций "протезирования внутренней сонной артерии".

Таким образом, рассмотрены непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения патологии сонных артерий с применением трёх разных методик - протезирование, "классическая" и эверсионная эндартерэктомии. Во всех трёх исследуемых группах зарегистрировано приблизительно равное количество осложнений в периоперационном и отдалённом периодах с незначительно и индивидуально отличающимися данными в отдельных ситуациях. Каждая методика характеризуется эффективностью и безопасностью, в том числе и при использовании синтетических и аутовенозных материалов в группе протезирований внутренней сонной артерии.

В исследование вошли 98 пациентов, которые перенесли 104 протезирования внутренней сонной артерии. Анализ и сравнение этих реконструкций проводились по 2 направлениям. Во-первых, в исследование введены 2 группы сравнения - группа "классических" эндартерэктомий с заплатой (163 операции у 147 пациентов) и группа эверсионных эндартерэктомий (116 реконструкций у 110 больных). Во-вторых, внутри группы оценивался используемый для каротидных протезирований материал - политетрафторэтилен (53 операции) и ауто-венозные протезы (51 операция).

Протезирование внутренней сонной артерии, "классическая" и эверсионная каротидные эндартерэктомии являются самостоятельными методиками и имеют определённые показания. Следовательно, применяются у гетерогенных по исходному статусу пациентов. Пациенты исследованных групп были сопоставимы по возрасту, полу, высокой распространённости симптомных форм це-реброваскулярной недостаточности (более 50%), р > 0,05. Однако, у больных, перенесших каротидные протезирования, выявлено более тяжёлое течение ате-росклеротического процесса, как в сонных артериях, так и в других артериальных бассейнах. Преобладание 4 и 5 ультразвуковых типов атеросклеротических бляшек, случаев их эмбологенности (р < 0,05), двусторонних поражений сонных артерий (р > 0,05). Пациентов с исходной ишемической болезнью сердца и патологией артерий терминальной аорты также было достоверно больше в группе протезирований (р < 0,05).

Исследуемые методики каротидных операций (протезирование, "классическая" и эверсионная эндартерэктомии) принципиально отличаются друг от друга по конфигурациям выполняемых реконструкций. Каждая из них имеет свои особенности, но в техническом отношении "протезирование" сложнее: требовались более обширные выделения сонных артерий, в условиях наложения двух анастомозов чаще применялся временный внутрипросветный шунт -18,27% против 11,04% и 12,07% при "классической" и эверсионной эндартерэк-томиях соответственно (р > 0,05).

При оценке непосредственных результатов отмечен стабильно низкий уровень значимых периоперационных осложнений (р > 0,05). Летальность -1,92% - 1,23% - 0,86%. Неврологические осложнения: нелетальный инсульт -2,88% - 3,07% - 2,59%, транзиторная ишемическая атака - 2,88% - 1,84% -2,59% в группах каротидных протезирований, "классических" и эверсионных

эндартерэктомий соответственно. Соблюдение геометрии сосудистых анастомозов определило незначительное количество тромбозов оперированных сегментов во всех трёх исследуемых группах - 0,96% - 1,23% - 0,86%.

В условиях адекватной коррекции артериальной гипертензии и ишемиче-ской болезни сердца и использования регионарной анестезии шейного сплетения количество нелетальных острых инфарктов миокарда не превысило 1% (р > 0,05). Исследуемые методики каротидных реконструкций для данной группы осложнений имеют второстепенное значение, а основная роль в их профилактике отводится адекватной предоперационной подготовке.

Достоверные различия (р < 0,05) в пользу каротидных эндартерэктомий мы получили только по показателю "повреждение черепных нервов" - 17,31% -8,59% - 7,76% соответственно. Эти результаты оказались прогнозируемыми, учитывая тот неизбежный объём манипуляций, выполняемых при протезированиях сонных артерий. Количество кровотечений, гематом в области раны не зависело от выбранной методики реконструкции (р > 0,05).

Во всех исследованных группах ведущая роль в структуре отдалённой летальности принадлежала ишемической болезни сердца - 46,67%-56,25% от общего числа летальных исходов и 6,36%-9,18% от общего числа пациентов. Данное обстоятельство требует более тщательного наблюдения кардиолога за пациентами, перенесшими каротидные реконструкции. Посредником в этой ситуации должен быть ангиохирург, ежегодно контролирующий результаты собственных вмешательств.

Независимо от использованной методики реконструктивных операций на сонных артериях получена высокая профилактическая эффективность в отношении летальных инсультов и повторных стенозирований. Летальность от нарушений мозгового кровообращения составила: 3,06% - 1,36% - 2,73% от общего числа больных в группах каротидных протезирований, "классических" и эверсионных эндартерэктомий (р > 0,05). Количество нелетальных рестенозов не превысило 9%: 7,69% - 7,36% - 8,62% от общего числа выполненных реконструкций в исследуемых группах соответственно (р > 0,05).

При выполнении каротидных протезирований возможно равноценное применение как политетрафторэтилена, так и аутовенозного материала, о чём свидетельствуют полученные статистически сопоставимые результаты (р > 0,05). Летальность - 1,89% - 1,96%, нелетальный инсульт - 3,77% - 1,96%, тромбоз оперированного сегмента - 0% - 1,89%, общая отдалённая летальность - 14,29% - 18,37%, летальность по причине инсульта - 4,08% - 2,04%, нелетальный рестеноз - 5,88% - 9,26% в подгруппах аутовенозных и синтетических протезирований соответственно.

Таким образом, протезирование внутренней сонной артерии независимо от используемого материала, в сравнении с каротидными эндартерэктомиями безопасно с точки зрения развития значимых периоперационных осложнений и эффективно в отношении профилактики нарушений мозгового кровообращения. Эта методика применяется при протяженных стенозах ВСА (более 3 см),

выраженных атероеклеротическнх изменениях стенки в виде кальциноза, невозможности удаления бляшки путем каротидной эндартерэктомии, ульцерации бляшки с поражением среднего и наружного слоев артерии. Каротидным протезированиям отдавалось предпочтение у довольно ограниченной категории пациентов со специфическими окклюзионно-стенотическими изменениями сонных артерий. Использовать её в широком масштабе нецелесообразно в виду технической простоты каротидных эндартерэктомий.

ВЫВОДЫ

1. Протезирование внутренней сонной артерии при атеросклеротических изменениях характеризуется низким уровнем значимых периоперационных осложнений (летальность - 1,92%, инсульт - 2,88%, тромбоз оперированного сегмента - 0,96%, острый инфаркт миокарда - 0,96%) и имеют высокую профилактическую эффективность (отдалённая летальность по причине ишемического инсульта - 3,06% от общего числа больных, гемодинамически значимый ресте-ноз - 7,69% от общего числа операций).

2. Ближайшие и отдалённые результаты протезирований внутренней сонной артерии, "классической" и эверсионной каротидных эндартерэктомий не имеют достоверно значимых различий (р > 0,05).

3. Ближайшие и отдалённые результаты протезирований внутренней сонной артерии с использованием синтетического и аутовенозного материала сопоставимы между собой (р > 0,05): летальность - 1,89% и 1,96%, инсульт -3,77% и 1,96%, тромбоз оперированного сегмента - 1,89% и 0%, отдалённая летальность по причине ишемического инсульта - 2,04% и 4,08% от общего числа больных, гемодинамически значимый рестеноз - 9,26% и 5,88% от общего числа операций соответственно.

4. Показанием к протезированию внутренней сонной артерии является гемодинамически значимый протяженный стеноз более 3 см с субадвентици-альным кальцииозом и ульцерацией бляшки с поражением среднего и наружного слоев артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При продолженном, более 3 см от бифуркации общей сонной артерии, стенозе внутренней сонной артерии с субадвентициальным кальцинозом целесообразно выполнять протезирование.

2. Для достижения стабильно хороших ближайших и отдалённых результатов протезирований внутренней сонной артерии при исходных сомнениях в технических возможностях выполнения эндартерэктомии целесообразно заранее готовиться к использованию синтетического или аутовенозного материала для протезирования.

3. Наиболее рационально синтетический материал используется в следующих клинических ситуациях: у пациентов с ожирением 2-3 степени и/или сахарным диабетом, у пациентов с планируемыми коронарными реконструкциями и операциями по поводу атеросклероза нижних конечностей, у пациентов с трофическими формами хронической венозной недостаточности (С4-С6 по классификации СЕАР).

4. Пациенты, перенесшие протезирования внутренней сонной артерии с использованием синтетического материала, в послеоперационном периоде нуждаются в комбинации препаратов, влияющих на свёртываемость крови: аспирин 125 мг/сутки + непрямой антикоагулянт или аспирин 125 мг/сутки + клопидог-рель 75 мг/сутки.

5. Основное внимание в диагностике неврологического дефицита, обусловленного тромбозом оперированного сегмента, должно фокусироваться на первых 6-8 часах после реконструкции.

6. Пациенты после протезирований внутренней сонной артерии в послеоперационном периоде с минимальной симптоматикой повреждения черепно-мозговых нервов должны консультироваться оториноларинголом, неврологом.

7. На ежегодных контрольных консультациях после операции на сонной артерии независимо от выполненной реконструкции в связи с ведущей ролью в структуре отдаленной летальности ИБС необходимо у пациента уточнять коронарные жалобы. При наличии показано производить коронарографию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фокин, A.A. Регионарная анестезия при реконструкции сонных артерий - частота периоперационных кардиальных осложнений / А.А.Фокин, К.А.Киреев, В.А.Кругляков // Материалы Уральской региональной науч.-практ. конф. "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов". -Екатеринбург, 2007. - С.177-178.

2. Фокин, A.A. Экстраторакальное протезирование сонных артерий - старая операция в современных условиях / А.А.Фокин, Д.В.Роднянский, О.С.Терёшин, С.А.Глазырин, К.А.Киреев, В.А.Кругляков // Материалы 19-й международной конф. Российского о-ва ангиологов и сосудистых хирургов. -Краснодар, 2008. - С.324-325.

3. Фокин, A.A. Хирургическое лечение атеросклеротической патологии сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа на основе морфофунк-циональных критериев / А.А.Фокин, К.В.Лаптев, Е.В.Бабкин, К.А.Киреев, В.А.Кругляков // Последипломное медицинское образование и наука. - 2008. -Т.6, №2. - С. 41-43.

4. Фокин, A.A. Особенности реконструктивной хирургии атеросклероза сонных артерий в возрастном аспекте / А.А.Фокин, К.А.Киреев, В.А.Кругляков // Самарский медицинский журнал. - 2008. -С.81-82.

5. Фокин, A.A. Особенности диагностики и лечения стенозирующего атеросклероза сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа на основе морфофункциональных критериев / А.А.Фокин, К.В.Лаптев, Е.В.Бабкин, К.А.Киреев, В.А.Кругляков II Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №2. - 91-94.

6. Фокин, A.A. Протезирование сонных артерий: ближайшие и отдалённые результаты / А.А.Фокин, К.А.Киреев, Д.В.Роднянский, В.В.Владимирский, В.А.Кругляков, Д.А.Борсук // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сб. науч. работ. - Челябинск, 2009. - Вып.5. - С. 132133.

7. Фокин, A.A. Тактико-технические аспекты и результаты протезирования сонных артерий / А.А.Фокин, Д.В.Роднянский, В.В.Владимирский, К.А. Киреев, В.А.Кругляков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение).-2009.-Т. 10, №3.- С.93.

8. Фокин, A.A. Сравнительные результаты протезирования внутренней сонной артерии при атеросклерозе в зависимости от вида пластического материала / А.А.Фокин, Д.В.Роднянский, Д.А.Борсук, В.А.Кругляков // Материалы Всероссийской конф. Сибирского отделения РАМН. - Кемерово, 2009. - С. 128129.

9. Фокин, A.A. Протезирование сонных артерий при атеросклерозе политетрафторэтиленом - ближайшие и отдалённые результаты / А.А.Фокин, Д.В.Роднянский, В.В.Владимирский, К.А.Киреев, В.А.Кругляков // Вестник Российской военно-медицинской академии (приложение). - 2009. - №1 (25) - С. 950.

10. Фокин, A.A. Протезирование внутренней сонной артерии при мульти-фокальном атеросклерозе - особенности локального и системного подхода / А.А.Фокин, Д.В.Роднянский, В.В.Владимирский, Д.А.Борсук, В.А.Кругляков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). - 2009. - Т. 10, №6. - С.119.

11. Фокин, A.A. Концепция применения протезирования внутренней сонной артерии у разных категорий сосудистых больных / А.А.Фокин, Д.В.Роднянский, О.С.Терёшин, К.А.Киреев, П.С.Машковцев, В.А.Кругляков и др.// Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: сб. науч. работ. -Тверь, 2010.-С. 69-70.

Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано в печать 27.10.2010. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации [Бокерия Л.А., 2009; Виленский Б.С., 2006]. По данным ВОЗ, летальность от ишемического инсульта достигает в развитых странах 30-35%, в нашей стране она приближается к 40%. Инсульт изменяет социально-экономическое положение семьи и существенно влияет на экономику государства [Скворцова В.И. и др., 2006].

В подавляющем большинстве случаев (до 80%) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология [Бельков Ю.А., 2003; Жулев Н.М. и др., 2004]. Атеросклеротические стенозирующие поражения сонных артерий являются ведущей причиной ишемии головного мозга [Покровский A.B., 2004; Liebeskind D.S., 2003].

В международных мультицентровых исследованиях доказана эффективность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий в отношении профилактики ишемии головного мозга [ECST 1991, NASCET 1991, ACAS 1995]. Создание более безопасных условий каротидных операций имеет стратегическое значение, а их успешное выполнение зависит от многих факторов, в том числе и от способа реконструкции [Покровский A.B. и др., 2001; Фокин A.A. и др., 2006; Белов Ю.В.,Фадин Б.В.,2007; Иванов Л.Н., Петренко В.Г. и др.,2009].

Каротидная ЭАЭ является наиболее распространённой операцией на сонных артериях [Покровский A.B., 2004]. Широко применяются реконструкции посредством заплаты и эверсии [Казанчян П.О. и др., 2002; Покровский A.B., 2001; Седов В.М. и др., 2004], доказана необходимость пластики артериотомии [Фокин A.A., 2002, 2007; Bond R. et al., 2003; Cao P. et al., 2002].

Операция протезирования внутренней сонной артерии получила широкое распространение при неатеросклеротической патологии - при опухолевых поражениях органов шеи с вовлечением каротидных сосудов, аневризмах и травмах внутренней сонной артерии [Milas Z.L. et al., 2004; Muhm M. et al., 2002; Sundt T.M. et al., 1986]. Что касается первичных реконструкций сонных артерий, проводимых по поводу экстракраниальной атеросклеротической каротидной патологии, то к протезированию ¡внутренней сонной артерии-прибегают в особо сложных ситуациях [Фокин А.А.и др:, 2009].

Клинические показания для протезирований-трактуются по-разному -сочетание стеноза и извитости внутренней сонной артерии, грубые' морфологические. изменения стенки артерии (атерокальциноз, атероматоз бифуркации с грубым изъязвлением), а также продолженные стенозы общей сонной артерии и внутренней! сонной .артерии с выраженными изменениями выше пересечения с подъязычным нервом [Белов Ю.В. и др., 2005; Archie J. Р., 2001]. Вопрос выбора материала для трансплантации также остаётся открытым [Белов Ю:В: и др., 2005; Фокин А;А; и др:, 2008]^

Таким образом, ангиохирургические аспекты реконструктивных операций- при атеросклерозе сонных артерий освещаются достаточно, за исключением вопроса каротидного протезирования. Возможности: поиска оптимальных решений при протезировании- внутренней сонной- артерии далеко не исчерпаны, в связи с чем и предпринята эта работа.

Цель работы

Изучить результаты использования протезов из политетрафторэтилена и аутовены в реконструктивных операциях на сонных артериях при атеросклеротической окклюзионно-стенотической патологии и разработать показания к ним.

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты протезирований внутренней сонной артерии при . атеросклеротической окклюзионно-стенотической

ПаТОЛОГИИ. ,

2. Сравнить результаты; протезирования: с результатами "классической" каротидной эндартерэктомии с заплатой и эверсионной эндартерэктомии;

3. Сравнительно; изучить результаты, использования политетрафторэтилена и аутовены для протезирования внутренней сонной артерии.

4. Определить показания к протезированию внутренней сонной артерии при атеросклеротических изменениях. Научная новизна

Впервые на основании большого клинического материала (104 протезирования внутренней сонной артерии) проведено сравнение исследуемой методики с каротидными эндартерэктомиями как в отношении ближайших, так и отдалённых результатов. Сформулированы показания для каротидных протезирований и доказаны их безопасность, с точки зрения развития значимых периоперационных осложнений, и эффективность в отношении профилактики нарушений мозгового кровообращения, независимо от используемого материала.

Практическая ценность новых научных результатов

Практическая ценность работы состоит в том, что определены клинические показания для протезирований сонных артерий при гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии при атеросклерозе. Сформулированы рекомендации по наблюдению в раннем послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе. Разработан алгоритм выбора пластического материала для каротидных протезирований.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии НУЗ "ДКБ на ст. Челябинск ОАО "РЖД" (г. Челябинск, ул. Доватора 23), отделения сосудистой хирургии ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы (г. Челябинск, Медгородок). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических ординаторов и слушателей на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО "Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Министерства здравоохранения Российской Федерации" (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).

Апробация

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Уральской региональной научно-практической конференции "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов" (Екатеринбург, 2007); научной сессии, посвящённой 10-летию ЮжноУральского научного центра РАМН "Медицинская академическая наука -здоровью населения Урала" (Челябинск, 2008); расширенном совместном заседании сотрудников кафедр ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (г. Челябинск, 2009); XIII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 12 диаграммами и 4 рисунками, включает 5 клинических примеров. Библиографический указатель содержит 162*источника: 96 отечественных автора и 66 зарубежных автора.

выводы

1. Протезирование внутренней сонной артерии при атеросклеротических изменениях характеризуется низким уровнем значимых периоперационных осложнений (летальность - 1,92%, инсульт - 2,88%, тромбоз оперированного сегмента - 0,96%, острый инфаркт миокарда — 0,96%) и имеет высокую профилактическую эффективность (отдалённая летальность по причине ишемического инсульта - 3,06% от общего числа больных, гемодинамически значимый рестеноз - 7,69% от общего числа операций).

2. Ближайшие и отдалённые результаты протезирований внутренней сонной артерии, "классической" и эверсионной каротидных эндартерэктомий не имеют достоверно значимых различий (р > 0,05).

3. Ближайшие и отдалённые результаты протезирований внутренней сонной артерии с использованием синтетического и аутовенозного материала сопоставимы между собой (р > 0,05): летальность - 1,89% и 1,96%, инсульт — 3,77% и 1,96%, тромбоз оперированного сегмента - 1,89% и 0%, отдалённая летальность по причине ишемического инсульта — 2,04% и 4,08% от общего числа больных, гемодинамически значимый рестеноз - 9,26% и 5,88% от общего числа операций соответственно.

4. Показанием к протезированию внутренней сонной артерии является гемодинамически значимый протяженный стеноз более 3 см с субадвентициальным кальцинозом и ульцерацией бляшки с поражением среднего и наружного слоёв артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При продолженном, более 3 см от бифуркации общей сонной артерии, стенозе внутренней сонной артерии с субадвентициальным кальцинозом целесообразно выполнять протезирование.

2. Для достижения стабильно хороших ближайших и отдалённых результатов протезирований внутренней сонной артерии при исходных сомнениях в технических возможностях выполнения эндартерэктомии целесообразно заранее готовиться к использованию синтетического или аутовенозного материала.

3. Наиболее рационально синтетический материал используется в следующих клинических ситуациях: у пациентов с ожирением 2-3 степени и/или сахарным диабетом, у пациентов с планируемыми коронарными реконструкциями и операциями по поводу атеросклероза нижних конечностей, у пациентов с трофическими формами хронической венозной недостаточности (С4-С6 по классификации СЕАР).

4. Пациенты, перенесшие протезирования внутренней сонной артерии с использованием синтетического материала, в послеоперационном периоде нуждаются в комбинации препаратов, влияющих на свёртываемость крови: аспирин 125 мг/сутки + непрямой антикоагулянт или аспирин 125 мг/сутки + клопидогрель 75 мг/сутки.

5. Основное внимание в диагностике неврологического дефицита, обусловленного тромбозом оперированного сегмента, должно фокусироваться на первых 6-8 часах после реконструкции.

6. Пациенты после протезирований внутренней сонной артерии в послеоперационном периоде с минимальной симптоматикой повреждения черепно-мозговых нервов должны консультироваться оториноларинголом , неврологом.

7. На ежегодных контрольных консультациях после операции на сонной артерии независимо от выполненной реконструкции в связи с ведущей ролью в структуре отдаленной летальности ИБС необходимо у пациента уточнять коронарные жалобы. При наличии показано производить коронарографию.