Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Протективные факторы слизистой оболочки желудка в морфогенезе хронических язв, осложненных кровотечением

На правах рукописи <

ЯКОВЛЕВА ЭВЕЛИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ПРОТЕКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В МОРФОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович доктор медицинских наук, профессор Фрейнд Генриетта Герхардовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохране-нению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «8» сентября 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздрава» по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812)-23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Г

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патогенез язвенной болезни желудка обусловлен нарушением динамического равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка (Аруин Л.И. и соавт., 1989, 1998; Ивашкин В.Т., 1997; Дубовцева Е.А., 2002; Григорьев П.Я. и соавт., 2003; Лапина Т.Л., 2006; Минушкин О.Н., 2006). Основными физиологическими факторами «защиты» являются: слой прикрепленной слизи с наличием секреторных муцинов (MUC5AC, MUC6); достаточный уровень клеточного обновления, васкуляризации и продукции простаглан-динов, эпидермального фактора роста, трансформирующего фактора рос-та-а (Лапина Т.Л., 2006; Кононов A.B., 2006, 2007; Jentjens et al., 1984; Allen A. et al., 1997). Важным с точки зрения морфогенеза и практического использования является понимание механизмов взаимодействия данных факторов протекции при репарации язвы (Аруин Л.И., 1998; Кононов A.B., 2007; Tarnawski А., 2005). Персистенция язвенного дефекта обусловлена наличием зоны фибриноидного некроза, роль которого в заживлении язв неоднозначна. Фибриноид препятствует полноценной эпителизации и поэтому служит одним из факторов, ведущих к хроническому течению язв. Но в то же время фибриноид обеспечивает защиту стенки желудка, лишенной не только «слизистого барьера», но и самой слизистой оболочки. Известно, что фибриноид инициирует развитие грануляционной ткани и способствует тем самым организации язвенного дефекта, что подтверждает его протективную роль. Таким образом, с помощью фибриноида формируется механизм, хотя и предохраняющий от полного разрушения стенку желудка, но наряду с этим служащий одной из главных причин хронического течения язвы (Аруин Л.И. и соавт., 1989, 1998). При нарастании деструктивных процессов, связанных с нарушением микроциркуляции, тромбозами крупных сосудов, нарастанием протеолитической активности желудочного сока, зона фибриноидного некроза расширяется, захватывая края язвы (центрифугальный рост язвы), и распространяется в глубину -зону грануляционной ткани и фиброзного рубца, где могут проходить крупные сосуды, Фибриноидный некроз их стенок вызывает аррозивное кровотечение, являющееся самым частым и грозным осложнением язвенной болезни (Крылов H.H., 2001; Кононов A.B., 2008). Высказано предположение о возможной роли фибрина в составе фибриноида дна хронической язвы в развитии и рецидивировании язвенного кровотечения. (Синен-ченко Г.И. и соавт., 2006; Isacson S., 1987). Эта точка зрения явилась отправной для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить особенности фибриноидного некроза и слизеобразования как протективных факторов в морфогенезе хронических язв желудка, осложненных кровотечением, в разные возрастные периоды.

Задачи исследования:

1. Сравнить уровень продукции муцинов в эпителии наружного края хронических язв, осложненных и не осложненных кровотечением.

2. Изучить особенности зоны фибриноидного некроза дна хронических язв, осложненных и не осложненных кровотечением.

3. Изучить взаимосвязи между продукцией муцинов в эпителии наружного края, размерами язвенных дефектов и степенью зрелости фибрина дна хронических язв, осложненных и не осложненных кровотечением.

4. Сравнить показатели экспрессии муцинов в эпителии наружного края и особенности зоны фибриноидного некроза дна хронических язв, осложненных кровотечением, в разные возрастные периоды. Научная новизна. На основе проведенного сравнительного анализа

продукции желудочных муцинов в эпителии наружного края и изучения зрелости фибрина дна хронических язв, осложненных и не осложненных кровотечением, определена роль данных защитных факторов в морфогенезе язвенного кровотечения в различных возрастных группах. Расширены представления о роли фибриноидного некроза в морфогенезе хронической язвы.

Практическая значимость. Детекция протекторного желудочного муцина MUC5AC в эпителии наружного края язвенного дефекта при био-псийном исследовании может быть предложена к использованию в качестве дополнительного маркера кровотечения. Положения, выносимые на защиту.

1. В эпителии наружного края хронических язв, осложненных кровотечением, у лиц среднего возраста распространенность экспрессии MUC 5АС снижена, что свидетельствует о низкой муцинпродуцирующей активности эпителия слизистой оболочки желудка, которая является основным провоцирующим фактором в развитии кровотечения.

2. Фибриноидный некроз дна хронических язв, осложненных кровотечением, характеризуется наличием преимущественно «зрелого» фибрина, отражающего процессы альтерации и сам факт кровотечения. Степень зрелости фибрина имеет прямую корреляционную связь с размерами язвенных дефектов и не зависит от уровня продукции муцина MUC5 АС в эпителии наружного края язвы.

Апробация.

Основные положения работы были представлены и доложены на заседании Омской Областной общественной организации «Ассоциация патологоанатомов» (2008). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 журнальные статьи, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов кандидатской диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 62 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, списка литературы (69 отечественных и 92 зарубежных источника).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. В одномоментном поперечном исследовании проводилась оценка продукции желудочных муцинов (МиС5АС, МиСб) в наружном крае и зрелости фибрина в дне хронических язв, осложненных и не осложненных кровотечением. Для обеспечения достоверности полученных результатов о зрелости фибрина при анализе операционного материала был применен метод «ослепления», суть которого состоит в том, что при обработке первичных данных информация о больном (пол, возраст), макроскопическое описание язвенного дефекта, и состояние продукции муцинов кодировалась.

Материалом для изучения муцинпродуцирующей способности эпителия в наружном крае и зрелости фибрина в дне хронических язв послужили резецированные по поводу язвенной болезни желудки 38 больных в возрасте от 30 до 74 лет (2-6 фрагментов из дна и краев, 2-4 фрагмента на расстоянии 1 и 5 см от краев язвы) и 120 гастробиоптатов, полученных при фиброгастроскопии от 40 пациентов (2 из краев и на расстоянии 1 см от краев, 1 из дна язвы). В зависимости от возраста основная группа была разделена на 2 подгруппы: 1 - больные в возрасте 30-59 лет (23), 2 -больные в возрасте 60-74 лет (7); в группе сравнения состояли больные в возрасте 30-59 лет. При группировке лиц по возрастным категориям использовали рекомендации ВОЗ: данные Европейского регионального бюро ВОЗ (1963), доклад Комитета экспертов ВОЗ (1982). В основной группе у всех больных причиной операции послужило язвенное кровотечение (30 желудков); в группе сравнения - стеноз выхода из желудка (8 желудков). Критерии включения для основной группы: НР-ассоциированная хроническая язва, осложненная кровотечением. Критерии включения для группы сравнения: НР-ассоциированная хроническая язва, не осложненная кровотечением. Критерии исключения для обеих групп: острая язва желудка, изъязвившийся рак желудка.

Набор клинического материала проводился в период 2004-2006 гг. в Областной клинической больнице г. Омска на базе гастрохирургического и эндоскопического отделений; часть операционного материала поступала из отделений хирургического профиля центральных районных больниц Омской области.

Гистологическое исследование. Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10%-ом нейтральном забуференном формалине (pH 7,2 - 7,4) в течение 12-24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Операционный материал - резецированные желудки - полностью фиксировали в формалине, затем бритвой вырезали пластинки из соответствующих зон (Rosai J., 1996). Дальнейшую обработку материала проводили по общепринятой методике.

Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка в периульцерозной зоне применяли визуально-аналоговую шкалу (модифицированная Сиднейская система) (Price A.B., 1991; Dixon M.F., 1996). Для гис-тобакгериоскопической идентификации Helicobacter pylori инфекции срезы окрашивали 0,5% - ным водным раствором толуидинового синего.

Гистохимическое исследование. Кишечную метаплазию оценивали по общераспространенной классификации Jass и Fillipe (Jass J.R. et al., 1980; Fillpe M.I. et al., 1990). Для оценки степени зрелости фибрина в дне хронических язв использовали методики окраски Marcius-scaulett-blue (оранжевый Ж., кислотный красный 2С, водный голубой) и Picro-Mallory V (пикриновый красный - синий) (Зербино Д.Д., Лукасевич JI.JL, 1989; Lendrum A.C., 1962). Зрелость фибрина оценивали в зависимости от сроков его образования и характеризовали «молодым» и «зрелым» фибрином, окрашенным в оранжевый и красный цвета (время образования от 0 до 18 ч.) и «старым» фибрином, окрашенным в «синий» цвет (время образования от 18 до 24 ч.). Для полу количественной оценки степени зрелости фибрина применяли следующую шкалу: 1-присутствует только «молодой» и «зрелый» фибрин; 2-преобладает «молодой» и «зрелый» фибрин, но присутствует «старый» фибрин; 3- равное количество «молодого», «зрелого» и «старого» фибрина; 4-преобладает «старый» фибрин, но присутствует «молодой» и «зрелый» фибрин; 5- присутствует только «старый» фибрин.

Иммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах с применением непрямого стрептавидин-биотинового метода с пе-роксидазной меткой («DAKO», Дания, LSAB2 Systems, HRP). Демаскировку антигена проводили в цитратном буфере (pH = 6,0) в бытовой СВЧ-печи «SAMSUNG - M1774R» и в скороварке в течение 2-4 минут с момента максимального давления пара согласно рекомендациям (Эллиниди В.Н. и соавт., 2002). В качестве первичных антител использовали мышиные мо-ноклональные антитела: MUC 5АС; клон CLH2; MUC6, клон CLH5 («DAKO», Дания) в разведении 1:100, согласно рекомендациям фирмы-производителя. В систему визуализации «LSAB2 Systems, HRP» («DAKO», Дания) входили биотилинированные антитела второго слоя и стрептави-дин, меченый пероксидазой. В качестве хромогена использовали 3,3-диаминобензидина тетрахлорид. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера в течение 30 секунд - 2 минут.

Для оценки экспрессии MUC5AC и MUC6 применяли полуколичественные показатели распространенности, уровня и ее интенсивности следующим образом:

1. Распространенность экспрессии и уровень экспрессии муцинов определяли в препаратах при 40-кратном увеличении микроскопа в 10-ти случайно выбранных полях зрения (> 1000 клеток). Распространенность экспрессии оценивали как долю (в %) положительно окрашенных эпите-лиоцитов слизистой оболочки желудка в покровно-ямочном эпителии и в железах, после чего оценивали данную экспрессию полуколичественно: 1-10%; 2 - 11-20%; 3 - 21-30%; 4 - 31-40%; 5 - 41-50%; 6 - 51-60%; 7 - 61-70%; 8- 71-80%; 9 - 81-90%; 10 - 91-100%. Для изучения уровня экспрессии оценивали ее вертикальную распространенность полуколичественно в следующих компартментах: в ямках/валиках -1, в железах-1, в ямках/валиках и железах-2.

Для определения гистологического компартмента как имеющего экспрессию минимально необходимым считалось наличие 5% позитивно меченых клеток для обоих показателей.

2. Степень интенсивности экспрессии в аналогичных компартментах обозначали: 0- отсутствует, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 — выраженная. При этом поле зрения считалось пригодным для данной оценки признака при наличии в нем не менее 60% позитивно окрашенных клеток.

Показатели распространенности, уровня и интенсивности экспрессии желудочных муцинов оценивали как каждый отдельный показатель. Применение данных способов подсчета было обусловлено широким использованием различных вариантов в серии публикаций последних лет (Гуревич JI.E. и соавт., 2007; Паклина О.В., Сегдикова Г.Р., 2008; Xia H.H., 2002; Satoh К., 2003; van Grieken N.C., 2003; Yang Y. et al., 2003; Hayana M. et al., 2005) как достаточно точно отражающих интенсивность и распределение различных муцинпозитивных зон. Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе AxioCam MRc5 («Carl Zeiss», Германия).

Статистические методы. Распределение признаков в выборке не соответствовало критериям нормального распределения. Для ориентировочной характеристики выборок использовали представление в виде межквар-тильных интервалов как наиболее приемлемое для описания распределения с небольшой выборкой. Для статистического сравнения показателей экспрессии секреторных муцинов, зрелости фибрина в двух группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. За статистически достоверную разницу принимали значение р<0,05. Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами использовали метод корреляционного анализа - метод ранговой корреляции по Спирмену (Р) и критерий его достоверности (Гланц С., 1990; Автандилов Г.Г., 2002; Власов В.В., 2004; Гринхальх Т., 2008). Корреляционную связь прямую (положительные значения критерия) и обратную (отрицательные значения критерия) оценивали качественно : при р от 0,0 до 0,25- как отсутствие; при р от 0,26 до

0,50- как слабая; при р от 0,51 до 0,75- как средняя; при р с абсолютной величиной более 0,75 - как сильная, согласно предложенным рекомендациям (Реброва О.Ю., 2006). Для выявления наиболее тесно связанных между собой признаков использовали метод корреляционных плеяд П.В.Терентьева (Шмидт В.М., 1984). Для расчетов использовали статистический пакет Microsoft Excel-2002, программные пакеты SPSS 11.5 и БИОСТАТИКА 4.03 для операционной системы Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка показателей экспрессии желудочных муцинов в эпителии наружного края хронических язв в основной группе и группе сравнения у лиц среднего возраста (30-59 лет)

При сравнении показателя распространенности экспрессии MUC5AC в группах с кровотечением и без кровотечения у лиц среднего возраста (30-59 лет) была обнаружена следующая картина: в группе с язвенным кровотечением выражена вариабельность показателей распространенности экспрессии. Распространенность экспрессии более соответствует критерию нормального распределения. Группа без кровотечения была более однородной и с высокой распространенностью экспрессии. Имеются достоверные различия в распространенности экспрессии между двумя группами, р=0,013 (рис.1).

распространенность «кспрессии

с кровотечением бе» кровотечения

Рис.1. Распространенность экспрессии М11С5АС в слизистой оболочке желудка наружного края язвенного дефекта в группах с наличием и отсутствием кровотечения из язвы у лиц 30-59 лет, р=0,013. Примечание: прямоугольник с медианой отражает интерквартшьный интервал (значения 25-75%) с верхним и нижним межквартилънъш интервалом; «усы» -это максимальные и минимальные значения.

В группе с кровотечением медиана находится несколько ниже срединного положения. В группе без кровотечения верхний межквартильный интервал совпадает с максимальным значением показателя распространенности, а нижний межквартильный интервал совпадает с медианой.

При сравнении показателей уровня и интенсивности экспрессии достоверных различий выявлено не было, р=0,499; р=0,801 (рис.2).

уромнь 1КСПр*£СИМ 2 ( № ш икт«жмтс№ *кпр«км 3 ( р л вг

1 м •м 2 1 •н ми т

с гро|втвч«тнм 6«1кроюичвиия с ф01тч«нмм -6«| цк>а«т|иия

а б

Рис.2. Уровень (а) и интенсивность (б) экспрессии М11С5ЛС в слизистой оболочке желудка наружного края язвенного дефекта в группах с наличием и отсутствием кровотечения из язвы, р=0,499; р=0,801.

Экспрессия МиСб была обнаружена в донных отделах желез, и достоверных различий в исследуемых группах не имелось.

Вышеизложенное позволяет предположить, что язвенное кровотечение в данной возрастной группе, по всей вероятности, ассоциировано с дефектом продукции протекторного муцина, что выражается в снижении распространенности экспрессии миС5 АС в наружном крае язвенного дефекта.

При наличии очагов кишечной метаплазии в краях язвенного дефекта имеются отличия в расположении М11С5АС в зависимости от типа кишечной метаплазии. В 14 случаях в краях язвенных дефектов с кровотечением и в 10 случаях без кровотечения были обнаружены признаки полной и неполной кишечной метаплазии. В данных участках в обеих группах имелись одинаковые особенности в экспрессии МиС5АС: при неполной кишечной метаплазии МиС5АС экспрессировался в валиках, ямках и железах, при полной кишечной метаплазии МиС5АС отсутствовал. Наличие различий в продукции секреторного муцина МиС5АС в участках различных типов кишечной метаплазии представляется следующим образом: неполная кишечная метаплазия в краях язвенного дефекта рассматривается не как предтеча малигнизации, а как проявление фенотипа гастроинтестинальной

репаративной линии, основной задачей которой является обеспечение нормального синтеза М11С5АС. В норме данный муцин синтезируется только поверхностным эпителием, при неполной кишечной метаплазии всем пластом, вплоть до донных отделов желез. Поэтому в участках неполной кишечной метаплазии МиС5АС экспрессировался в валиках, ямках и железах. Полная кишечная метаплазия ассоциирована с дефектной продукцией защитного муцина, поскольку только единичные бокаловидные клетки продуцируют слизь, поэтому в участках полной кишечной метаплазии МиС5АС отсутствовал (Мозговой С.И. и соавт., 2004).

Таким образом, неполная кишечная метаплазия представляет собой клеточную линию с сохранением продукции муцина МиС5АС, тогда как при полной кишечной метаплазии его выработка значительно снижена.

Оценка зрелости фибрина в две хронических язв в основной группе и группе сравнения у лиц среднего возраста (30-59 лет)

В группе лиц с язвенным кровотечением в дне язвенных дефектов преобладает «зрелый» фибрин, тогда как в группе без кровотечения наблюдается преобладание «старого» фибрина (в 15 случаях из 23), хотя достоверных различий между двумя группами не имелось (р= 0,387; рис.3), что, возможно, связано с малым количеством наблюдений. Но в группе без кровотечения из 8 случаев в 5 в дне хронических язв присутствует «старый» фибрин. В группе с кровотечением «старый» фибрин присутствует в 8 случаях из 23.

степень »релости р=0,387

фибрина

С

1111111111

л

с кровотечением бе» кровотечения

Рис.3. Зрелость фибрина в дне хронических язв с наличием и отсутствием кровотечения, р-0,387.

Таким образом, в группе с кровотечением в дне язвенных дефектов преобладает «молодой» и «зрелый» фибрин, который отражает альтерацию и сам факт кровотечения. «Старый» фибрин присутствует, в основном, в дне хронических язв, не осложненных кровотечением.

Оценка корреляционных связей между признаками в основной группе и группе сравнения у лиц среднего возраста (30-59 лет)

В группе с кровотечением оценивались корреляционные связи между распространенностью экспрессией и размерами язвенного дефекта (диаметр, глубина); между распространенностью экспрессии и зрелостью фибрина в дне язв; между зрелостью фибрина в дне язв и размерами язвенных дефектов (диаметром и глубиной); между диаметром и глубиной язвенных дефектов. В группе без кровотечения на биопсийном материале была оценена корреляционная связь между распространенностью экспрессии и диаметром язв, т.к. глубина язвенных дефектов в данной группе в большинстве случаев не была отмечена в протоколах эндоскопического исследования. В группе без кровотечения на операционном материале были оценены корреляционные связи между зрелостью фибрина в дне язв и размерами язвенных дефектов (диаметром и глубиной); между диаметром и глубиной язвенных дефектов.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена в группе с кровотечением составил к=0,270, р=0,259 (распространенность экспрессии и диаметр язв) и к=0,306, р=0,198 (распространенность экспрессии и глубина язв); в группе без кровотечения - к=0,349, р=0,196 (распространенность экспрессии и диаметр язв). Значимых связей между распространенностью экспрессии МиС5АС в наружном крае язвенных дефектов и их размерами в обеих группах выявлено не было.

Не выявлено корреляции к= -0,015, р=0,947 между распространенностью экспрессии и зрелостью фибрина в дне язвенных дефектов в группе с кровотечением. В группе без кровотечения данная связь не оценивалась, так как в биопсийном материале не выявлялась зрелость фибрина в дне язв, а в операционном материале - экспрессия МиС5АС в наружном крае язвенных дефектов.

При оценке корреляционных связей между зрелостью фибрина и размерами язвенных дефектов в обеих исследуемых группах значимых связей выявлено не было. В группе с кровотечением коэффициент корреляции Спирмена между зрелостью фибрина и диаметром язв составил к=0,387, р=0,100, а в группе без кровотечения соответственно к= -0,083, р=0,794. Значения корреляции между зрелостью фибрина дна язв и глубиной язвенных дефектов в группе с кровотечением составили: к=0,129, р=0,595, в группе без кровотечения: к=0,399, р=0,297.

При оценке корреляционных связей между диаметром и глубиной язвенных дефектов в исследуемых группах выявлены значимые р=0,009 и

р=0,019 связи (рис.4-5). Вне зависимости от наличия или отсутствия язвенного кровотечения имеется прямая корреляционная связь между диметром и глубиной язвенных дефектов.

диаметр Я1в, см

Рис.4. Группа с кровотечением (30-59 лет): значение коэффициента кор-реля1{ии Спирмена между диаметром и глубиной язвенных дефектов, к-0,586; р=0,009.

диаметр Я1В, см

Рис.5. Группа без кровотечения (операционный материал): значение коэффициента корреляции Спирмена между диаметром и глубиной язвенных дефектов, к=0,775; р=0,019

Для выявления наиболее тесно связанных между собой признаков использовался метод корреляционных плеяд (Терентьев П.В., 1959).С этой целью между 4 признаками (распространенность экспрессии, диаметр язв, глубина язв, зрелость фибрина в дне язв) в группе с кровотечением (30-59 лет) был проведен попарный корреляционный анализ (г) с построением корреляционных цилиндров, сечения которых на разных уровнях показаны на соответствующих рисунках (рис.6). Анализу были подвергнуты все имеющиеся связи.

Рис. 6. Сечение корреляционных цилиндров в группе с кровотечением (30-59 лет):1- распространенность экспрессии; 2-диаметр язв; 3-глубина язв; 4-зрелость фибрина в дне язв. Сплошная линия —р<0,05, пунктирная линия — р>0,05

Взаимосвязи между изучаемыми показателями неоднозначны, а количество корреляционных плеяд и их состав различны. На уровне г>0,1 имеются 6 связей между исследуемыми признаками. Одна связь между диаметром и глубиной язвенных дефектов является значимой г=0,586, р=0,009. Это средняя корреляционная связь. Остальные 5 связей не являются значимыми. На уровне г>0,3 имелось 3 связи. Одна связь между диаметром и глубиной язвенных дефектов является значимой г=0,586, р=0,009. Это средняя корреляционная связь. 2 связи явились незначимыми: между распространенностью экспрессии и глубиной язв г==0,306, р=0,198; диаметром язв и зрелостью фибрина г=0,387, р=0,100. На уровне г>0,5 имелась одна значимая средняя связь - между глубиной и диаметром язвенных дефектов г=0,586, р=0,009. На уровне г>0,7 корреляционных связей не обнаружено.

Таким образом, в группе с кровотечением у лиц среднего возраста наиболее тесная связь обнаружена между диаметром и глубиной язвенных дефектов.

Оценка показателей экспрессии желудочных муцинов в эпителии наружного края хронических язв, осложненных кровотечением, у лиц 60-74 лет. Сравнение показателей с группой лиц среднего возраста

Пожилой возраст (60-74 лет) в нашем исследовании выделен в отдельную группу (данные Европейского регионального бюро ВОЗ, 1963; доклад комитета экспертов ВОЗ, 1992). В процессе старения отмечаются определенные изменения в желудке, связанные как с сопутствующей патологией, так и с другими известными причинами (Кононов А.В., 2008). Количество мелких артерий, питающих слизистую оболочку желудка, уменьшается, часть внутриорганных артерий и шунтов облитерируется, развивается наклонность к гипоксии (Звенигородская Л.А. и соавт., 2007). Происходит атрофия нервного аппарата, дегенерация мышечных волокон. Отмечается диффузное снижение количества трубчатых желез и секреторных клеток (Михеева О.М. и соавт., 2008). Нарушается выработка нейтральных гликопротеинов. В главных клетках снижается количество пепсиновых гранул, уровень кислотности желудочного сока, снижаются за-щитно-протективные свойства слизи и резистентность СОЖ (К1^Ьап N. й а!., 2000; КаЮ-ТвикасЬ., е! а1., 2002; Тещ! Б., 2002).

Уровень и интенсивность продукции МиС5АС между двумя исследуемыми возрастными подгруппами не имели достоверных различий и, по критерию Манна-Уитни, составили соответственно р=0,710 и р=0,909 (рис.7).

уровень экспрессии I

р-0,710

интенсивность

р-0,909

^ экспрессии £

30-59 лет 60-74 года 30-59 лет 60-74 года

а б

Рис. 7. Уровень (а) и интенсивность (б) экспрессии М1/С5АС в слизистой оболочке желудка наружного края хронических язв, осложненных кровотечением, в разных возрастных подгруппах, р=0,710; р=0,909.

При сравнении распространенности экспрессии МиС5АС в наружном крае отмечаются достоверные различия р=0,027, которые выражались в том, что распространенность экспрессии в группе пожилых выше, чем в группе со средним возрастом (рис.8).

распространенность »кспрессии

30-59 лет 60-74 лет

Рис.8. Распространенность экспрессии MUC5AC в слизистой ободочке желудка наружного края хронических язв, осложненных кровотечением, в разных возрастных подгруппах, р=0,027.

У пожилых людей распространенность экспрессии в краях язвенных дефектов остается высокой. Можно полагать, что муцинпродуцирующая способность эпителия слизистой оболочки желудка в возникновении язвенного кровотечения у лиц пожилого возраста не играет ведущую роль. По всей вероятности, язвенное кровотечение у пожилых людей, в первую очередь, обусловлено другими причинами: сопутствующие заболевания, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и др. (Звенигородская Л .А. и соавт., 2007; Михеева О.М., 2008; Geyer М. et al., 2006). Это подтверждается и тем, что при оценке распространенности экспрессии MUC5AC в группе с кровотечением у пожилых и у лиц среднего возраста без кровотечения достоверных различий найдено не было р=0,289 (рис.9). Не было найдено и достоверных различий при оценке уровня и интенсивности экспрессии MUC5AC в этих группах (рис.10). Экспрессия MUC6 была обнаружена только в донных отделах желез наружного края язвы и достоверных различий в исследуемых группах не имела.

распространенность экспресии

10

Г

р-0,289

Л

с кровотечением без кровотечения 60-74 лет 30-59 пет

Рис.9. Распространенность экспрессии М11С5АС в слизистой оболочке желудка наружного края хронических язв, осложненных кровотечением, у пожилых лиц и в группе без кровотечения, р=0,289.

уровень [,—0,244 интенсивность р-°0,658

экспрессии /--\ экспрессии / \

ццмм

********

1

с кровотечениеи без кровотечения с кровотечением бе> кровотечения 60-74 лет 30-59 лет 60-74 лет 30-59 лет

а б

Рис.10. Уровень (а) и интенсивность (б) экспрессии М11С5АС в слизистой оболочке желудка наружного края хронических язв, осложненных кровотечением, у пожилых лиц и в группе без кровотечения, р~0,244 и р=0,658.

При оценке зрелости фибрина дна язвенных дефектов у пожилых лиц преобладает также «зрелый» фибрин. Достоверных различий в зрелости фибрина между двумя группами не обнаружено (рис.11). степень »релости

фибрина р-0,059

•

-о- •

м •

—

•

30-59 пет 60-74 год,!

Рис. 11. Зрелость фибрина в дне хронических язв, осложненных кровотечением, в разных возрастных подгруппах, р~0,959.

Оценка корреляционных связей между признаками в основной группе у лиц пожилого возраста

В группе с кровотечением у лиц пожилого возраста оценивались корреляционные связи между распространенностью экспрессии и размерами язвенного дефекта (диаметр, глубина); между распространенностью экспрессии и зрелостью фибрина в дне язв; между зрелостью фибрина в дне язв и размерами язвенных дефектов (диаметром и глубиной); между диаметром и глубиной язвенных дефектов.

Значимых связей между распространенностью экспрессии MUC 5АС в наружном крае язвенных дефектов и их размерами (диаметром и глубиной) выявлено не было к = -0,257, р>0,05; к = -0,414, р>0,05 соответственно.

Не выявлено корреляции между распространенностью экспрессии и зрелостью фибрина в дне язвенных дефектов к= -0,018, р=0,905.

Между зрелостью фибрина и диаметром язвенных дефектов у пожилых лиц была выявлена значимая корреляционная связь к=0,760, р=0,048. Также была обнаружена сильная корреляционная связь между диаметром и глубиной язвенных дефектов к=0,786, р=0,039. Данные представлены на рисунках 12-13.

глуоин.1 язв, см

степень зрелости фибрина

степень >релости фибрина

Рис.12. Группа с кровотечением (возраст 60-74 года): значение коэффициента корреляции Спирмена между зрелостью фибрина в дне язвенных дефектов и их размерами — диаметром: к=0,760, р=0,048 и глубиной: к=0,455, р- 0,266.

глубина я», см 2

1 2 3

диам«гр я», ем

Рис.13. Группа с кровотечением (возраст 60-74 года): значение коэффициента корреляции Спирмена между диаметром и глубиной язвенных дефектов, к=0,786; р=0,039.

Для выявления наиболее тесно связанных между собой признаков в данной возрастной категории тоже использовался метод корреляционных плеяд Терентьева П.В. (рис.14).

Рис.14. Сечение корреляционных цилиндров в группе с кровотечением (6074 пет): ¡-распространенность экспрессии; 2-диаметр язв; 3-глубина язв; 4-зрелость фибрина в дне язв. Сплошная линия -р<0,05, пунктирная линия -р>0,05

На уровне г>0,1 имелось 6 связей, значимыми являются 2 сильные связи: между глубиной и диаметром язвенных дефектов г=0,786, р=0,039 и между диаметром язв и зрелостью фибрина г=0,760, р=0,048. На уровне г>0,3 имелось 4 связи. Значимыми являются 2 сильные связи: между глубиной и диаметром язвенных дефектов г=0,786, р=0,039 и диаметром язв и зрелостью фибрина г=0,760, р=0,048. 2 связи являются незначимыми. На уровне г>0,5 и г>0,7 имелось 2 сильные связи: между глубиной и диаметром язвенных дефектов г=0,786, р=0,039 и между диаметром язв и зрелостью фибрина г=0,760, р=0,048.

Таким образом, при оценке корреляционных связей можно сделать предположение, что у лиц пожилого возраста степень зрелости фибрина отражает динамику формирования дефекта: образование «старого» фибрина ассоциировано с увеличением диаметра язвы. Выявлялась сильная прямая корреляционная связь между степенью зрелости фибрина и диаметром язв в данной возрастной группе. Интересно, что такая корреляционная взаимосвязь отсутствует у лиц 30-59 лет, что, возможно, связано с низкой муцинпродуцирующей активностью в эпителии края язвенного дефекта в данной группе.

Существует представление о так называемом «желатинозном мукоид-ном слое, связанном с фибрином», - своеобразный комплекс муцинов слизистой оболочки желудка, связанных с фибрином дна язв, который рассматривают как один из важнейших факторов защиты при уже сформированном дефекте (Wallace J.L. et.al., 1986; Allen А. et al., 1997, 2007). Сам факт существования такого слоя удалось подтвердить в 5 случаях в возрастной группе 60-74 года наличием MUC5AC в фибриноидном некрозе дна хронической язвы, а в группе лиц 30-59 лет данный муцин иммуногисто-химически в дне язвы не был выявлен. Это, вероятно, можно объяснить

4

г=0,1

г=0,3

г=0,5 г=0,7

низким уровнем его продукции эпителиоцитами наружного края язвенного дефекта.

Заключение: В результате проведенных исследований удалось показать, что протекторный желудочный муцин МиС5АС у лиц 30-59 лет является одним из важных факторов морфогенеза осложнений хронической язвы, в частности, кровотечения. У лиц пожилого возраста продукция МиС5АС не ассоциирована с развитием кровотечения. Продукция желудочных муцинов не связана со степенью зрелости фибрина в дне язвенного дефекта в исследованных возрастных группах. Обнаруженные корреляционные связи между размером язвы и зрелостью фибрина в возрастной группе 60-74 лет, возможно, отражают особенности морфогенеза и не определяют риск развития осложнений; присутствие «молодого» и «зрелого» фибрина в дне дефекта, вероятно, констатирует сам факт состоявшегося кровотечения.

ВЫВОДЫ

1. В возрастной группе 30-59 лет наблюдаются достоверные различия р—0,01 распространенности экспрессии желудочного муцина МиС5АС в эпителии наружного края хронических язв, осложненных и не осложненных кровотечением: снижение распространенности экспрессии в условиях состоявшегося кровотечения, высокая распространенность и однородность показателей экспрессии М1ГС5АС в группе без кровотечения.

2. Экспрессия МиСб была обнаружена в эпителиоцитах донных отделов желез, и достоверных различий в исследуемых группах не выявлено.

3. Неполная кишечная метаплазия представляет собой клеточную линию с сохранением продукции протекторного муцина М11С5АС, при полной кишечной метаплазии его выработка значительно снижена.

4. В дне язвенных дефектов, осложненных кровотечением, встречается разная степень зрелости фибрина с преобладанием «зрелого» фибрина, который отражает альтерацию и сам факт состоявшегося кровотечения. В дне хронических язв, не осложненных кровотечением, преобладает «старый» фибрин, констатирующий факт отсутствия кровотечения.

5. Продукция протекторного муцина МиС5АС в эпителии наружного края хронических язв, осложненных и не осложненных кровотечением, не ассоциирована с размерами язвенных дефектов.

6. Экспрессии миС5АС в эпителии наружного края хронических язв, осложненных кровотечением, не влияет на свойства фибрина в составе фибриноидного некроза дна язв в возрастных группах 30-59 и 60-74 лет.

7. В группе с кровотечением у лиц 60-74 лет распространенность экспрессии МиС5АС в эпителии наружного края язвенных дефектов остается высокой. Экспрессия М11С6 обнаружена только в эпителиоци-тах донных отделов желез наружного края язвы.

8. Установленная корреляционная связь между размером язвы и зрелостью фибрина у лиц пожилого возраста отражает динамику формирования дефекта: чем медленнее образуется фибрин в дне язвенных дефектов, тем больше диаметр язв.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мозговой С.И. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка: классификация, методика детекции и сложности гистопатологической интерпретации с позиций современной практической гистохимии /С.И.Мозговой, Э.В.Яковлева, Д.А.Лининг, А.В.Кононов// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1 (внеочередной отпуск). - С. 114 - 125.

2. Яковлева Э.В. Особенности экспрессии желудочных муцинов и характеристика зрелости фибрина в хронических язвах желудка, осложненных кровотечением /Э.В.Яковлева, С.И.Мозговой, А.В.Кононов// Омский научный вестник. - 2008, - №2 (71).- С. 35 - 39.

3. Яковлева Э.В. Роль протективных факторов слизистой оболочки желудка в морфогенезе хронических язв, осложненных кровотечением /Э.ВЛковлева, С.И.Мозговой, А.В.Кононов// Уральский медицинский журнал. - 2009. - №4 (58). - С. 31 - 34

4. Яковлева Э.В. Оценка протективных факторов слизистой оболочки желудка при язвах, осложненных кровотечением, в разных возрастных группах /Э.В.Яковлева, С.И.Мозговой, А.В.Кононов// Молодой ученый.-2009. - №4. - С. 296 - 300.

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА ЭВЕЛИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ПРОТЕКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В МОРФОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 08.07.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. —1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98