Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение и профилактика послеоперационных гастродуоденальных эрозий и язв у геронтологических больных с механической желтухой

На правах рукописи

ИСАЕВ АЛИ ИСАЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕ-СКИХ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003054702

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, Дибиров

доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Луцевич

профессор Олег Эммануилович

Заслуженный деятель науки РФ, Мумладзе

доктор медицинских наук, Роберт Борисович

профессор

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. М.М.Сеченова

Защита состоится <<£Р »с 2007 г. в 14 часов на засе-

дании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан « ^Р 2007 г

Ученый секретарь Диссертационн^ £овета, доктор медицинских наук,

профессор у) Уртаев Б. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время в связи с достижениями хирургии, анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии отмечается неуклонный рост операций у лиц пожилого и старческого возраста при механической желтухе. В тоже время параллельно этому отмечается тенденция к увеличению острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки выявляемых в разные сроки послеоперационного периода ( Б.С.Брискин, 2002; В.С.Савельев, 2003; В.Д.Федоров, 2004; В.Ч.Чернов 2005).

Вопросы послеоперационных острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, это весьма сложная и недостаточно изученная проблема. В литературе имеется много разноречивых мнений по вопросам этиологии, патогенеза и лечения этого осложнения.

Частота возникновения острых эрозий и язв в послеоперационном периоде весьма велика, составляет 5-23% (А.С.Ермолов и др., 2001). В абдоминальной хирургии острые эрозии и язвы наиболее часто развиваются после оперативных вмешательств на поджелудочной железе, печени и желчных путях и других экстренных и плановых операций на органах брюшной полости.

Частое развитие острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде объясняется тем, что во время оперативных вмешательств под воздействием многочисленных повреждающих факторов и хирургической агрессии происходят существенные сдвиги в функциональном состоянии организма, которые с известным приближением могут быть названы хирургическим стрессом. Хирургическая агрессия, стресс приводят к нарушениям макро и микрогемодинамики различной степени выраженности. Стрессовые факторы продолжают действовать и в послеоперационном периоде: гиподинамия, голодание и особенно эндотоксикоз которые отрицательно влияет на микроциркуляцию и оказывают повреждающее воздействие на самый чувствительный к ишемии ткань- слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной и тонкой кишки.

Механизм возникновения стрессовых язв весьма сложен и еще до конца не изучен. В наиболее общем виде речь идет о нарушении равновесия между агрессивными воздействиями на слизистую оболочку и механизмами осуществляющими ее защиту. Когда превалируют факторы агрессии над защитными, возникают локальные нарушения

микроциркуляции ишемии, гипоксии и образованию острых эрозий и язв.

В пожилом и преклонном возрасте острые кровотечения в интра и послеоперационном периоде всегда тяжело переносится больными, в связи с чем, профилактика, ранняя диагностика и выбор эффективного метода лечения весьма актуальны. При механической желтухе особенно после операций, даже небольшой по травматичности довольно часто наблюдаются массивные кровотечения из острых гаст-родуоденальных язв и происходят они на очень неблагоприятном фоне нарушения свертываемости и холемии. Острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой возникают в сравнительно ранние сроки после обтурации желчных путей, однако осложняются кровотечением обычно в случаях длительной гипербилирубинемии, присоединения воспалительных осложнений, а также после оперативных вмешательств.

Геморрагические осложнения у больных с механической желтухой, как правило, сопровождаются с резким ухудшением функционального состояния печени.

Тяжелая интоксикация, холемия, нарушения гемостаза при механической желтухе, а также пред и послеоперационный стресс приводят к тяжелым кровотечениям из острых эрозий и язв, у 25-30% больных заканчивается летальностью (А.С.Ермолов, 2004)

Ранняя диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений является одной из наиболее сложных проблем оказании помощи больным с острыми кровотечениями в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста.

Вопросы диагностики, лечения и профилактики острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста недостаточно изучены и нет единого подхода, что диктует необходимость дальнейшего поиска оптимальных методов профилактики и лечения.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения послеоперационных гастродуоденальных эрозий и язв у геронтологических больных с механической желтухой.

Задачи исследования

1. Определить частоту эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой.

2.Изучить факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений при механической желтухой.

3.Оценить состояние гемокоагуляции в зависимости от возраста, тяжести печеночно-клеточной недостаточности и сопутствующей патологии.

4.0босновать методику профилактики эрозивно-язвенных поражений и кровотечения.

5.Разработать оптимальную и наиболее эффективную лечебную тактику при гастродуоденальном кровотечении из острых эрозий и язв.

Научная новизна результатов исследования

В настоящей работе на большом клиническом материале впервые с использованием современных методов диагностики, изучены факторы риска, способствующие возникновению острых эрозивно-язвенных поражений с механической желтухой в послеоперационном периоде у геронтологических больных.

На большом клиническом материале доказано значение тканевой перфузии и микроциркуляции возникновении острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доказано значение гипербилирубинемии и длительности желтухи, тяжести эндотоксикоза и характера сопутствующей патологии в развитии острых эрозий и язв и кровотечения из них.

На клиническом материале изучено состояние кислотопродуци-рующей функции желудка и доказана их роль в развитии острых эрозий и язв желудка.

Составлены группы риска, разработаны методы профилактики и алгоритм лечения больных с механической желтухой.

Практическая значимость полученных результатов

Полученные результаты исследования показателей микроциркуляции у больных с механической желтухой, состояние кислотопроду-цирующей функции желудка позволяет их использовать в качестве диагностических тестов

Выделение групп риска больных в зависимости от факторов риска острого язвообразования, позволяет определить контингента

больных нуждающихся в профилактических мероприятиях по предупреждению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение капиллярного кровотока с использованием аппарата ЛАКК-02 позволяет проанализировать возможность развития острых эрозивно-язвенных поражений в раннем послеоперационном периоде и определить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Предложенная профилактическая терапия улучшает результаты лечения больных подвергшихся оперативному лечению и снижает послеоперационную летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Изменения капиллярного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде играет решающую роль в возникновении острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Частота и тяжесть эрозивно-язвенных поражений у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой в послеоперационном периоде определяется количеством факторов риска. 3.Профилактические мероприятия до, во время операции, и послеоперационном периоде приводят к улучшению результатов острых послеоперационных эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки и снижает послеоперационную летальность.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечение больных в отделениях реанимации и хирургии ГКБ № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в Ростове-на-Дону, 2006, и Конференции молодых учёных МГМСУ, 2006.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации состоят из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 140 отечественных и 36 зарубежных работы. Текст диссертации изложен на 126 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами, 17 рисунками. Список литературы состоит из: 140 отечественных и 36 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических исследований

Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 120 больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней МГМСУ ГКБ№50, ГКБ№81, ГВВ №1 и главном клиническом госпитале МВД РФ за период 2003 по 2006 год.

Контрольная группа состояло из 60 больных, которым не проводились специальные профилактические мероприятия до и послеоперационном периодах.

В основную группу вошли 60 больных с механической желтухой которым проводилось целенаправленная комплексная профилактика и лечение послеоперационных эрозий и язв по разработанной нами схеме, направленные на улучшение микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки до, во время и послеоперационном периоде. Статистическая обработка проведена по программе Б1а-^¡са 6.0.

Распределение больных по возрастным категориям произведено в соответствии с классификацией, предложенной Б.Ц. Урланис,(1994г).

- Пожилой возраст - 60-69 лет;

- Ранний старческий возраст- 70-79 лет;

- Глубокий старческий возраст - 80 лет и старше.

Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало осмотр пациента, клинические, биохимические анализы крови, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ретроградная холедохопанкреатография, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных пу-

тей, исследование микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрастным категориям.

Контрольная группа Основная группа Всего

Возраст муж. жен. всего муж. жен. всего

60-69 9 18 27(45%) 7 15 22(36,6%) 45(37,5%)

70-79 8 17 25(41,6%) 9 18 27(45%) 54(45%)

80 и старше 3 5 81(13,3%) 3 9 12(20%) 21(17,5%)

Итого 20 40 60(100%) 19 41 60(100%) 120(100%)

Как видно в таблице 1, обе группы сопоставимы по полу и возрасту. Значительное количество больных в обеих группах были возрасте 60-79лет. Мужчин было 48, женщин было 72.

Для определения микроциркуляции слизистой использовался полостной датчик которого вводили через биопсийный канал гастро-дуоденоскопа в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Датчик с помощью эндоскопа подводили тем отделам желудка и двенадцатиперстной кишки выбранных для исследования. Для всех больных выбраны стандартные точки для оценки состояния микроциркуляции слизистой гастродуоденальной зоны: фундальный отдел-1 точка, антральный отдел-1 точка, луковица двенадцатиперстной кишки-1точка.При дислокации датчика приостанавливали запись ЛДФ-граммы, восстанавливали положение датчика и продолжали исследование.

Противопоказаний к применению метода ЛДФ, как неинвазивно-го метода функциональной диагностики состояния микроциркуляции, нет.

Данные полученные при исследовании микроциркуляции указаны в таблице 2.

Таблица 2

Показатели микроциркуляции контрольной и основной групп

Исследуемая область Показатели Норма Контрольная группа Основная группа

Тело желудка М(пф.ед) 7,9±0,21 8,6±0,83 7,9±0,81 р<0,05

СКО(пф ед) 0,61±0,03 0,44±0,05 0,42±0,03 р<0,05

КУ(%) 9,2±0,17 5,61±0,27 5,54±0,21 р<0,05

ИЭМ 1,72±0,03 1,46±0,13 1,43±0,11 р<0,05

Антральный отдел желудка М(пф.ед) 5,1±0,05 4,13±0,94 4,07±0,81 р<0,05

СКО(пф.ед) 0,49±0,04 0,34±0,07 0,39±0,05 р<0,05

9,07±0,31 8,2±0,37 8,34±0,36 р<0,05

ИЭМ 2,13±0,15 1,24±0,18 1,31±0,16 р<0,05

Луковица 12 п кишки М(пф.ед) СКО(пф.ед) 8,1±0,29 11,2±1,17 10,9±1,07 р<0,05

0,41 ±0,29 0,ЗОЮ,05 0,33±0,04 р<0,05

КУ(%) 2,96±0,31 2,81±0,31 2,83±0,29 р<0,05

ИЭМ 1,69±0,57 1,21 ±0,12 1,27±0,10 р<0,05

Для сравнительного анализа с показателями микроциркуляции у больных с механической желтухой мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии контрольной группы ( пациенты находящиеся на стационарном лечении по поводу других заболеваний без механической желтухи, которую брали за норму).

2.Факторы риска их роль в образовании острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у послеоперационных больных с механической желтухой.

Ретроспективно изучено 1225 историй болезней геронтологиче-ских больных с механической желтухой после операции. В послеоперационном периоде у 350 больных пожилого и старческого возраста выявлены острые эрозии и язвы с кровотечением из острых изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Большая распространенность эрозивно-язвенных поражений у послеоперационных больных, возможность их осложнения кровотечением и перфорацией и высокая летальность делает необходимым определения многообразных условий, при котором развиваются поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим, важным направлением является изучение и систематизация факторов риска язвообразования у послеоперационных больных. Значение этих факторов позволяет создать программу профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.

Кроме этих 1225 историй болезней факторы риска проанализированы 120 пациентов, послеоперации которые находились под нашим наблюдением и проводилось полноценное обследование. Таким образом, факторы риска изучены у 1345 больных. Во внимание принимались жалобы больных, их возраст, тяжесть основного заболевания и наличие сопутствующих заболеваний. При изучении протоколов операций отмечалась и продолжительность, травматичность, наличие холангита. Анализировались гиповолемические и гемодинамические нарушения до, во время операции и интраоперационном периодах, осложнения после операции.

При изучении такого фактора, как операционный стресс мы обращали внимание на длительность оперативного вмешательства, особенности хода операции, наблюдавшиеся при этом гемодинамические расстройства у оперированного, объем оперативного вмешательства. Из числа 1345 обследованных пациентов 61% операций выполнено под спинальной анестезией, 22% операций выполнено использованием эндотрахеального наркоза, у 17% пациентов под сочетанной ане-стезией.В основной и контрольной группе выполнены следующие оперативные вмешательства. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств

Характер операции Контрольная группа Кровотечения

ХЭ+дренирование по Пиковскому 16 7

ХЭ+холедохотомия+дренирование по Керу 23 6

Холецистоэнтероанастомоз 10 8

Холедохоэнтероанастомоз 11 4

ИТОГО 60 25(41,6%)

Основная

Характер операции группа Кровотечения

ХЭ+дренирование по Пиковскому 14 2

ХЭ+холедохотомия+дренирование по Керу 25 4

Холецистоэнтероанастомоз 12 1

Холедохоэнтероанастомоз 9 3

ИТОГО 60 10(16,6%)

Путем сопоставления особенностей течения заболевания до и после операции, хода оперативного вмешательства с характером выявляемых эрозивно-язвенных поражений, обнаруженных во время гастроскопии нами выделены следующие факторы риска язвообразования у послеоперационных больных с механической желтухой пожилого и старческого возраста:

1. Возраст старше 70 лет

2. Гиповолемические нарушения, обусловленные основной патологией (1,11,III степени).

3. Наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь,

4. Предшествующие заболевания органов пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит).

5. Гемодинамические нарушения во время операции (снижение систолического давления до 80 мм.рт.ст. и ниже, более чем на 10 минут).

и

6. Гнойно-воспалительные осложнения, развившиеся после оперативного вмешательства (абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны).

7. Длительное пребывание в гипербилирубинемии.

8. Объем оперативного вмешательства ( операция на 2 и более органах).

9. Длительность оперативного вмешательства более часов.

10. Нарушение тканевой перфузии (Ми ИЭМ).

Для оценки риска развития острых эрозий и язв мы вывели шкапу и все факторы риска распределили по баллам учетом их значимости и влияния для образования стрессорных язв:

1. Возраст - 2

2. Гиповолемические нарушения, обусловленные основной пато-логией-4

3. Наличие сопутствующих заболеваний-3

4. Предшествующие заболевания органов пищеварительной сис-темы-3

5. Гемодинамические нарушения во время операции-3

6. Гнойно-воспалительные осложнения, развившиеся после оперативного вмешательства-4

7. Длительное пребывание в гипербилирубинемии-4

8. Объем и длительность оперативного вмешательства-3

9. Уровень билирубина: до 100 мкмоль/л-3

до 200 мкмоль/л-4 свыше 200 мкмоль/л-5 Ю.а.Нарушение тканевой перфузии: Показатель микроциркуляции-фундальный отдел М (пФ.ед)>7,01±0,40- 5

антральный отдел М (пф.ед)>3,60±0,02- 5 луковица 12п кишки М (пф.ед)>7,91±0,12- 5 б.Индекс эффективности микроциркуляции-фундальный отдел >1,21 ±0,17-4 антральный отдел > 1,61 ±0,14 - 4 луковица 12 п кишки >1,21±0,15 -4

Учитывая эти баллы выведена шкала, которая представлена на следующей странице в таблице 4

Шкала оценки риска стрессорных язв (в баллах)

Таблица 4

1. Возраст:

а. 60-70 лет 2

6.70-80 лет 3

в.< 80 лет 4

2.Степень дегидратации:

а.I степень 2

б. II степень 3

в.Ш степень 5

З.Язвенная болезнь или гастродуоденальные

кровотечения 3

4.Нестабильная гемодинамика во время и по-

сле операции 3

З.Длительность желтухи: а.до Зх дней 1

6.4 - 7 дней 2

в.<7дней 3

б.Тяжесть оперативного вмешательства 3

б.Уровень билирубина:

а.до 100 мкмоль/л 2

б.до 200 мкмоль/л 4

в.свыше 200 мкмоль/л 5

7.Нарушения тканевой перфузии:

а.Легкие нарушения микроциркуляции 3

б.Средние нарушения микроциркуляции 4

в.Тяжелые нарушения микроциркуляции 5

Исходя из этого, мы можем сказать, что количество баллов прямо пропорционально на частоту образования стрессорных язв. Учитывая, эти данные мы выделили 3 группы риска:

I группа ( количество баллов до 15, образование стрессорных язв минимален)

II группа ( количество баллов до 30, умеренный риск образования язв

III группа (количество баллов свыше 30, максимальный риск образования язв).

ЗЛечение и профилактика кровотечений из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сравнительное изучение количества кровотечений из острых эрозий и язв у анализируемой группы больных (п-120) показало, что у

35больных (29%). При сравнении показателей в основной и контрольной группах отмечено, что в основной группе кровотечение из острых эрозий и язв отмечено у 10 (16,6%), а в контрольной 25 (41,6

%).

Из 35 больных у которых были обнаружены острые эрозии и язвы и кровотечения: у 28,5% пациентов проявились в виде острых язв, у 60% пациентов проявились в виде острых эрозий, у 11,4% больных были выявлены острые эрозии и язвы. Характер поражений предста-лен на рис.1. От осложнений возникших в результате кровотечения и перфорации острой язвы умерло 8 больных. Общая летальность составила н основной 3,3%, в контрольной 10 %,

Острые Острые Острые

зроэии язвы эроэди и

нзвы

Рисунок ] Распределение больных по характеру эрсиивно-юнепных поражений.

Из 35 больных с кровотечением из острых эрозий и язв, у 27 (77,1%)больных признаки кровотечения появились на 3-5 сутки, у 8 (22,8%) ¡¡а 6-8 сутки после операции.

По локализации чаще всего при эндоскопическом исследовании острые эрозии и язвы находили в желудке, у 42,8% больных, в двенадцатиперстной кишке у 25,7 % пап иен то в и в пищеводе у 2,8% больных. У 28,5% пациентов эрозии и язвы были локализованы в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Больные, у которых эрозивно-язвенные поражения обнаруживались, как изолированно, так одновременно а желудке и двенадцатиперстной кишке, эти повреждения преимущественно локализовались в области тела желудка 37,1% и дна желудка 28,5%.

Учитывая все вышеперечисленное, нами предложен комплекс консервативных мероприятий, учитывающих воздействие на все патогенетические звенья острых изъязвлений пищеварительного факта.

С момента поступления в стационар и до момента операции всем больным основной группы проводилось целенаправленная профилактика развития острых развития острых эрозий и язв и кровотечения из них.

Профилактика проводилась в нескольких направлениях с учетом фак торов риска:

1 .Внутривенное введение блокаторов Н2-гиетаминовых рецепторов (квамател 40мг\ 2 р в день), с целью нейтрализации псп-тического фактора.

3.Дезинтоксикационная терапия - введение растворов декстра-на, низкоконцентрированных растворов глюкозы 5%, 10% -800 мл; солевые растворы ( хлосоль 400 мл, дисоль 400 мл), ре-ополиглюкин 400 мл.

ЗПрепараты никотиновой кислоты 2-4мл (никотиновая кислота, ксангин-никотиновая кислота)

4.Растворы гидроксиэтилированного крамала- Инфукол 6%, 10 % - 250 и 500 мл или альбумин 5-10% раствор - 50-100мл.

Больные в контрольной группе профилактического лечения не получали.

Таким образом как показали результаты наших исследований в основной группе, частота эрозивно-язвенных поражений составила 25 кровотечений в контрольной группе и 10 кровотечений в основной группе. Рисунок 2.

Ировотечеяли

Qкровотечения

Основная Комт&ольнэя

-'руппз группа

Рисунок 2 Частота эрозивно-язвенных поражений в исследуемых

группах.

При повторной гастроскопии мы у 30 больных определили микроциркуляцию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и проводили сравнительный анализ с показателями микроциркуляции из контрольной группы

При анализе АЧС и ИЭМ выявлены высокие цифры по сравнению с показателями из контрольной группы.

Исследование микроциркуляции в антральном отделе желудка показало повышение значений показателей микроциркуляции, СКО, Ку по сравнению с показателями из контрольной группы. При анализе амплитудно-частотного спектра отмечено, что у больных контрольной группы имелось снижение амплитуды вазомоторных волн, что приводило к незначительному снижению ИЭМ чем показатели из второй группы. Показатели тканевой перфузии в антральном отделе контрольной группы ( ПМ, СКО, ИМ, и коэфицент вариации) достоверно отличались от показателей основной группы которым проводилась комплексная терапия.

Изучение особенностей микроциркуляции в слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки, позволило придти к выводу что у больных имелись нарушения кровотока. ПМ, СКО и Ку было выше чем показатели в контрольной группе. Показатели указаны на рисунке 3.

Рисунок 3 Показатели микроциркуляции после проведенной комплексной терапии в основной группе.

Выбор метода лечения из острых эрозий и язв был одинаковым в контрольной и основной группе.

Комплекс лечебных мероприятий зависит от результатов динамической гастроскопии:

1. Консервативная терапия

2. Лечебная ззофагогастродуоденоскопия

3. Оперативное лечение

Консервативный метод лечения включает в себя:

-Внутривенное введение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (квамател 40мг\ 2 р в день), с целью нейтрализации пептического фактора.

- Растворы декстрана с глюкозой 5%, 10% 800-1200 мл, хлосоль 400, дисоль 400 мл.

- Реополиглюкина 400 мл, никотиновая кислота 2-4мл, ксантинола-никотинат.

- Инфукол 6%, 10% -250 и 500 мл, или альбумин 5-10% раствор -50-100мл.

По нашим наблюдениям из 120 пациентов с острыми эрозиями и язвами осложнение в виде кровотечений наблюдалось у 10 больных (8,3%). Во всех случаях проводилась: консервативная терапия и эндоскопический гемостаз.

Эндоскопический гемостаз применен у 8 больных во время динамической гастроскопии было обнаружено продолжающееся кровотечение. В результате проведенных эндоскопических методов гемостаза у 6 пациентов кровотечение остановлено

Ввиду безуспешности консервативных методов остановки кровотечения 2 больных были оперированы.

Результаты лечения острых эрозий и язв, осложненных кровотечением позволяет утверждать, что предупредить эти осложнения бывают гораздо легче, чем их лечить. Комбинированный способ лечения кровоточащих острых эрозий и язв, включающий применение консервативных методов лечения и эндоскопические методы гемостаза, является наиболее эффективным

ВЫВОДЫ

1.По данным ретроспективного анализа при механической желтухе неопухолевого генеза острые эрозии и язвы встречаются у 11,7 % больных.

2.Нарушение микроциркуляции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой неопухолевого генеза является основным фактором, приводящим к развитию острых изъязвлений гастродуоденальной зоны.

3.Основными факторами риска возникновения острых эрозий и язв и кровотечений являются длительная гипербилирубинемия, тяжесть печеночно-клеточной недостаточности, эндотоксикоза, ги-покоагуляция, а также тяжесть сопутствующей патологии.

4.Предоперационная подготовка и послеоперационное введение, направленные на адекватную коррекцию эндотоксикоза, гемостаза, печеночной недостаточности, сопутствующей патологии, защиту слизистой и улучшение микроциркуляции позволяют снизить количество послеоперационных кровотечений из острых эрозий и язв с 11,7% до 5,2%.

5,При кровотечениях из острых эрозий и язв в 95 % больных эффективна адекватная консервативная терапия с динамической га-стродуоденоскопией и остановкой кровотечения путем склероте-рапии этоксиклеролом в концентрации 0,1-0,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Использование аппарата ЛАКК-02 позволяет судить о состоянии тканевой перфузии и в динамике прогнозировать течение послеоперационного периода, оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

2.В комплекс лечебно-профилактических мероприятий наряду с детоксикационной терапией целесообразно включить препараты Н2-гистаминовых блокаторов (ранитидин, квамател), гепатопро-текторов ( гепа-мерц, гептрал), переливание нативной свежезамороженной плазмы и внутривенное введение 2-4 мл ксантинола- никотина.

3.При кровотечениях из острых эрозий и язв показана интенсивная терапия.

4.Для профилактики и остановки при кровотечениях больных необходимо проводить динамическую гастроскопию со склеротера-пией острых эрозий и язв 0,1-0,5% раствора этотоксиклерола.

Публикации по теме диссертации

1. М.Д.Дибиров, А.И.Исаев, А.А.Михайлин. Локальный гемостаз и профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода, острых эрозий и язв желудка при алкогольном циррозе печени. Анналы хирургической гепатологии, 2005, №2 стр.75-77

2. М.Д.Дибиров, В.С.Акопян, В.П.Ивлев, А.М.Абумуслимов, А.И.Исаев, А.М.Амирханов. Актуальные вопросы хирургической тактики при остром холангите неопухолевого генеза. Материалы на-

учно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50.г.Москвы М.2005, стр. 130-132.

3. М.Д.Дибиров, А.И.Исаев. Хирургическая тактика при осложнениях острых эрозий и язв желудка.. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50.г.Москвы М.2005, стр.132-140.

4. М.Д.Дибиров, А.И.Исаев. Пути улучшения результатов лечения осложнений ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П.Аскерханова. Махачкала, 2005, стр. 127-128.

5. М.Д.Дибиров, А.И.Исаев. Результаты лечения осложнений ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» Ростов-на-Дону, 2006, стр.276-279.

6. Карсотьян Г.С., А.И.Исаев, Михайлин А.А, А.М.Амирханов. Стрессорные повреждения желудка при интраабдоминальной инфекции XXVIII итоговая конференция молодых ученых МГМСУ, Москва,2006 стр. 136-137.

7. Раджабов Р.Д., А.И.Исаев, Михайлин А.А.Карсотьян Г.С., Пачад-жанов М. Регионарный гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях. XXVIII итоговая конференция молодых ученых МГМСУ, Москва,2006 стр.260-261.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0,? Тираж 100 экз. Заказ № 20

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

В настоящее время в связи с достижениями хирургии, анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии отмечается неуклонный рост операций у лиц пожилого и старческого возраста ггрн механической желтухе. В тоже время параллельно пому отмечается тенденция к увеличению острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатинерстной кишки выявляемых н равные сроки послеоперационного периода ( Б,С.Брискин, 2002; В.С.Савельев, 2003; В.ДФедоров, 2004; В.Ч.Чернов 2005).

Проблема послеоперационных острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, это весьма сложная и недостаточно изученная проблема. В литературе имеется много разноречивых мнений по вопросам этнологии, патогенеза и лечения этого осложнения

Частота возникновения острых эрозий и язв в послеоперационном периоде весьма велика, составляет 5-23% (А-С.Ермолов и др., 2001). В абдоминальной хирургии острые эрозии и язвы наиболее часто развиваются после оперативных вмешательств на поджелудочной железе, печени и желчных путях и других экстренных и плановых операций на органах брюшной полости. Частое развитие острых эрозий н язв гасгролуоденальной зоны в послеоперационном периоде объясняется тем, что во время оперативных вмешательств пол воздействием многочисленных повреждающих факторов и хирургической а|-рсссни происходят существенные сдвиги в функциональном состоянии организма, которые с известным приближением могут быть названы хирургическим стрессом. Хирургическая агрессия, стресс приводят к нарушениям макро и мнкрогемодинамнки различной степени выраженности, Стрессовые факторы продолжают действовать и в послеоперационном периоде: гиподинамия, голодание и особенно эндотоксикоз которые отрицательно нлияет на микроцнркуляцшо и оказывают повреждающее воздействие на самый чувствительный к ишемии ткань- слизистую оболочку желудка н двенадцати перешой и тонкой кишки.

Механизм возникновения стрессовых язв весьма сложен н еще до конца не изучен, В наиболее общем виде речь идет о нарушении равновесия между агрессивными воздействиями на слизистую оболочку и механизмами осуществляющими ее защиту. Когда превалируют факторы агрессии над защитными, возникают локальные нарушения мнкроцнркуляцнн ишемии, гипоксии и образованию острых эрозий и язв

В пожилом и преклонном возрасте острые кровотечения в интра и послеоперационном периоде всегда тяжело переносится больными, в связи с чем профилактика, ранняя диагностика и выбор эффективного метода лечения весьма актуальны. При механической желтухе особенно после операций, даже небольшой по травматичностн довольно часто наблюдаются массивные кровотечения из острых гастродуоденальных язв и происходят они на очень неблагоприятном фоне нарушения свертываемости и холемни, Острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с механической желтухой возникают в сравнительно ранние сроки после обгурацин желчных путей, однако осложняются кровотечением обычно в случаях длительной гипс рби лиру опием ни, присоединения воспалительных осложнении, а также после оперативных вмешательств.

Геморрагические осложнения у больных с механической желтухой, как правило, сопровождаются с резким ухудшением функционального состояния печени.

Тяжелая интоксикация, холемия, нарушения гемостаза при механической желтухе, а также пред и послеоперационный стресс приводят к тяжелым кровотечениям из острых эрозий и язв, которое у 25-30% больных заканчивается легальностью (А.С.Ермолов, 2004)

Ранняя диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений является одной из наиболее сложных проблем оказании помощи больным с острыми кровотечениями в послеоперационном периоде у лиц пожилого н старческого возраста.

Проблемы диагностики, лечения и профилактики острых эрозий и язв желудка и двенадцатииерстиой кмшки у больных пожилого и старческого возраста недостаточно изучены и нет единого подхода, что диктует необходимость дальнейшего поиска оптимальных методов профилактики н лечения.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения послеоперационных гастродуоденаль-ных эрозий и язв у геронтодогических больных с механической желтухой.

Задачи исследовании: Определить частоту эрозиано-язвеиных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой,

2. Изучить факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений при механической желтухой.

3. Оценить состояние гемомздулятм в зависимости от возраста, тяжести неченочно-клеточной недостаточности и и сопутствующей патологии.

4. Обосновать методику профилактики эрозивно-язвеиных поражений и кровотечения.

5. Разработать оптимальную и наиболее эффективную лечебную тактику при гастролуоденальном кровотечении из острых эрозий и язв.

Научная новизна.

В настоящей работе на большом клиническом материале впервые с использованием современных методов диагностики, изучены факторы риска, способствующие возникновению острых эрозивно-язвенных поражений с механической желтухой в послеоперационном периоде у геронтологичеекик больных.

На большом клиническом материале доказано значение тканевой перфузии и микроциркуляции возникновении острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доказано значение гнлсрбилнрубмнемии и длительности желтухи, тяжести эндотокенкоза и характера сопутствующей патологии н развитии острых эрозий н язв и кровотечения из них

На клиническом материале изучено состояние кнелотопродупирующей функции желудка и доказана нх роль в развитии острых эрозий и язв желудка.

Составлены группы риска, разработаны методы профилактики и алгоритм лечения больных с механической же;ггухон.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования показателей микроциркуля чин у больных с механической желтухой, состояние кнелотопродуцнрующей функции желудка позволяет их использовать в качестве диагностических тестов

Выделение групп риска больных в зависимости от факгоров риска острого новообразования, позволяет определить кончин гейты больных нуждающихся в профилактических мероприятиях по предупреждению зрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение капиллярного кровотока с использованием аппарата ЛАКК-02 позволяет проанализировать возможность развития острых эрознвно-язвенных поражений в рай нем послеоперационном периоде и определить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Предложенная профилактическая терапия улучшает результаты лечения больных подвергшихся оперативному лечению и снижает послеоперационную легальность.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Изменения капиллярного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде играет решающую роль в возникновении острых эрозий и язв желудка и двенадцати перегной кишки,

2. Частота и тяжесть эроэивно-язвенных поражений у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой в послеоперационном периоде определяется количеством факторов риска,

3. Профилактические мероприятия до, во время операции, н послеоперационном периоде приводят к улучшению результатов острых послеоперационных эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки и снижает послеоперационную летальность.

Структура и объем работы

Материалы диссертации изложены на 145 страницах машинописного текста. Диссертации состоит ни введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 17 рнсункаэлн. Список литературы состоит из 176 авторов: 139 отечественных и 37 зарубежных источников,

Глав» I

Современные представления об острых эрозиях н язвах яплудка н две-нллиатнперстснон кишки у больных пожилого н старческого вшраоа послеоперационном периоде,. и Исторические аспекты н изучении острых послеоперационных »ро-1НЙ и я ш.

Впервые упоминание об острой послеоперационной язве желудка встречается в 1823 го/4у у 8«ап, а затем это осложнение описал СагКпя (1842). Но эти сообщения не получили широкой известности. Первое официальное сообщение появилось а (867 г Т.Бнльрот описан кровотечение из острой язвы желудка, возникшей у больной, оперированной по заболевания щитовидной железы. В последующем своих наблюдениях Т.Бнльрот установил закономерность, что острые язвы сопровождают сепсис, при котором как он полагал. происходит эмболизация мелких сосудов. Это обусловливает десква-матнвиый происсс в слизистой оболочке желудка, приводящий к ее изъязвлению.

Огромный вклад в развитие представлений об острых послеоперационных язвах внес Р-Вирхов, который заложил основу будущей сосудистой теории патогенеза острых изъязвлений слизистой оболочки пищеварительного тракта.

Особое место в эволюции взглядов на механизмы развития острых язв занимает теория Г.Селье (1969) представлял острые послеоперационные язвы как проявление реакции тревоги н морфологические нарушения связывал с воздействием на слизистую оболочку ЖКТ гормонов коры надпочечников. Вследствие этого, по мнению автора нарушается микроциркуляция, возникает ишемия стенки органа, усиливается желудочная секреция. Одновременно нарушается функция систем протекторного характера - снижается секрения слизи, возникает патологическая моторика. Сочетание этих процессов н приводит к образованию острых послеоперационных язв, 9

В отечественной медицине теме острых эрозий н язв уделяли внимание много видных исследователей. Одной из первых отечественных работ стала Э.Ванцяна (1967), где описано 400 наблюдений острых послеоперационных гастродуодснальных язв.

Неоценимый вклад в изучение этого вопроса внес В.Х.Василенко (1970), которому принадлежит наиболее полные исследования, посвященные острым изъязвлениям слизистой оболочки пищеварительного тракта. Автором обобщен громадный клинический опыт, исследованы вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения острых послеоперационных эрозий и язв.

Следует отметить также целый ряд статей н периодической печати

A.Курыгнма н ¿.Пономарева (1956-1994), »освященных вопросам диагностики, лечения и профилактики острых язв в послеоперационном периоде.

Нельзя не упомянуть о работах киевского хирурга профессора

B.П.Хохоля (1980-1984), который плодотворно занимался изучением механизмов патогенеза, профилактики и лечения острых язв. Он первым в России применил дсваскулярнзацню желудка при кровотечении из острой язвы желудка (1987).

Как сообщают Л.А. Геллер и М.И.Мамонтова (1991) индекс резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки имеет сильную корреляционную связь с кровотоком. Это позволило ему предположить, что взаимоотношения между кровотоком и состоянием слизистого барьера осуществляется на уровне микроциркуля цн и, н на этом уровне происходят основные патофизиологические изменения. Функциональное состояние микрощ|ркуляторного кровообращения обеспечивает необходимый уровень траскаинллярного обмена. Именно на уровне микроциркулигорного звена происходит доставка клеткам кислорода, действующего н реакциях синтеза и энергообразовання. Таким образом, изучение механизмов мнкро-циркуляции имеет не только большое теоретическое значение, но и практическую значимость, поскольку появляется множество лекарственных препаратов влияющих на это звено кровообращения,

L.2. Частота острых послеоперационных эрозии и язв и их значение для npúnioia заболевания у больных пожилого и старчески!» возраста.

Возникновение острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на многообразные воздействия, при различных заболеваниях, представляют собой стереотипную реакцию. В основе их развития лежат следующие факторы патогенеза: гипоксия, вследствин нарушения мнкроциркуляцни на фоне общих расстройств кровообращения, ленхо-эмещнальный стресс, холемня, пепшческнй н лекарственный факторы, сопутствующие к фоновые заболевания и др. Л вопросы частоты возникновения этих поражений, причины роста числа смертельных осложнений, улучшения диагностики и лечения кровотечений кровотечений у данной категории больных очень мало освещены в литературе.

По наблюдениям Cheung L.J, и соавт,(154) за 35 послеоперационными больными, у возникли желудочно-кишечные кровотечения и большую роль при этом сыграла инфекция. Если сепсис предшествует язве, летальность составляет 76% (у остальных без сепснса-36%), при этом 80% язв образуется в течении первых 2 недель. Летальность по данным автора составляет 71,4%. По результатам исследований В.П.Хохоля и соавт (99), у 38 больных с обту рацион ной желтухой изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у 29 (76,4%), из них у 7 (18,4)- острые язвы, у 9 (23,7%) - эрозии, у 10 (26,3%) гаетродуодекнт, у 2 (5,2%) дуодено-гаетральный рефлюкс желчи (В.П.Хохоля,]990). По данным И.И.Гусыюю, Э.В.Луцевнча (34) острые изъязвления клинически проявляются у 1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при выборочной ээдфагшастродуодекоскопин у 50-100% оперированных. Наиболее грозными осложнениями острых эрозий и язв являются кровотечения и перфорация. Исследования проведенные Скрябиным О, Н. (84,85) показали, что из 50 больных оперированных по поводу желчнокаменной болезни и острого холецистита острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде образовались у 20 больных, из них летальность в группе больных с острыми язвами составила 65%, средний возраст умерших - 67 лет. По другим данным у больных оперированных по поводу острого н хронического холецистита у 0,54% в раннем послеоперационном периоде, возникшее профузнос кровотечение из острой язвы стало причиной смерти 0,29% больных, 'по составило 11,7% от общего числа умерших (45).

Как известно большое количество эрознвно-язвенпых поражений га-стродуодекальной зоны у пожилых больных с обгурацией внепеченочных желчных путей протекают со скудной клинической картиной, или остаются не диагностированным и, но неожиданно могут проявляться острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Дело в том, что на фоне тяжелого состояния больных после операции I ^осложненная язва остается, как правило, клинически не замеченной, В то же время осложнения - кровотечения н перфорация диагностируются с опозданием.

Ряд авторов предлагает при наличии незначительных кровотечений выполнять хирургические вмешательства, но это вдвое но&ыснгь послеоперационную летальность. Вопросы ранней диагностики, повышения ее качества. профилактики н лечения кровотечений из острых эрозий н язв желудка и двенадцатиперстной кишки остаются нерешенными (Луцсвич Э.В., Саха-утдннов В.Г., Галимов 0,В., 1997. Ярема И.В., Шевченко ВЛХ, 1997; Ьело-усова И.М, 3997).

КЗ Патогенез >ро1нвно — нзвепных норажеинл га строя у <>,| с нал ь но й юны с патологией жмнны\ путей.

За последние десятилетня в литературе появилось большое число сообщений об острых эрозиях и язвах пищеварительного канала, возникающих после тяжелых травм, ожогов, обширных оперативных вмешательств, почечной недостаточности, сепсиса, а также при любых других состояниях приводя щих к тяжелым резким изменениям в организме ( Р,А.Мельников н соавт., 1977; Оо12,1980),

В отличие от острых лекарственных язв, возникающих после приема лекарственных препаратов (B.C.Петровский и соавт,, 19S4; Langman и соаяг., 1983, и др.), вышеуказанные поражения получили название стрессовых, Термин стресс в фитологию ввел I915r Cannon, обозначивший им «стимул, воздействующий на организм» ( Heincken, 1979).

Очень часто острые эрозии и язвы пищеварительного канала развиваются у больных с тяжелыми хирургическими заболеваниями ( Геллер и со-авт., 1984; I Наповал ьянц, 1985, и др.). Еще более часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают у больных после оперативных вмешательств (А.В.Калннин и соавт., 1983; Л.И.Геллер и соавт., 1984, и др.).

Частота острых эрозий и язв объясняется тем, что во время оперативных вмешательств н травм под воздействием многочисленных повреждающих факторов происходят существенные сдвиги в функциональном состоянии организма, которые известны как хирургический стресс ( С.З.Клецкнй, 1983). Основным и наиболее ярко выраженным этаном его является операционный стресс. Кроме того действие наркотических средств, на этом этапе присоединяется новый мощный фактор - ношщептнвньш поток импульсов из поврежденных органов и тканей, а также выброс в кровь биологически активных аминов, что приводит к стрессовой перестройке системы кронообра-щення, глубоки« нарушениям метаболических процессов и морфологическим изменениям в клетках н органах ( С-З.Клсикнй, 1983).

Существует много теорий, объясняющих механизм возникновения острых гастродуодекальиых язв: сосудистая (Л.Ю. Мачюнас, 1988 и др., ^моральная ( Е.Е.Волков, 1961 и др.), нейрогенная (И.С.Заводская с соавт,,1987 и др.), пептическая (В.П.Хохоля, 1989, В.Н.Чернов. 2003 и др.), тромбоэмболи-ческая (С.Л Муддадхандов с соаит.,1984; М.М.Богер, 1986 и др.), теория острого энергетического дефицита (Г.И.Дорофеев с соавт.Л 972 и др., гормональная (Г.Д.Мьнщ1985; А.И.Бобков с соавт.,1992, А.И.Робу, А.Я. Фишенков соавт. и др.). дистрофическая (Е.А.Жук,1973 н др.). Кроме того пре.чложены н другие теории, «по свидетельствует об отсутствии четкого представления о патогенезе заболевания.

Наиболее признанными на сегодняшний день являются сосудистая, гормональная и нейрогениая теории патогенеза возникновения острых гаст-родуоденальных язв при стрессовых ситуациях ( А.Ю.Богородский, 2000; Д.В.Поташовссоавт,,; ВЛ. Хохоля; Шешекеп.

Острая поверхностная деструкция ГДСО может быть следствием возможно о развитии выраженных нарушений мпкроциркуляцип й стрессовых ситуациях у оперированных больных ( М.М. Абакумов» 1994; Г1.В. Па-хомов« 1994; О.н. Скрябин, 1994; В.О. СаггаМ. 1987; .Г.У. Кап£> 3990; Жатогс^а, 1994; Б.ЬорсгПёо, 1989;).

Возникновение сосуд негой теории связано с именем Вирхова. Он считал самым важным фактором о патогенезе острых язв ишемию слизистой оболочки. В последние годы с помощью исследований с применением меченных с радиоактивными изотопами мнкросфер, спектрофотометр»™ и полярографии установлено, что стресс вызывает снижение кровотока а слизистой оболочке дна и тела желудка, повышая тем самым чувствительность слизистой к кислотно-пептическому фактору. Ишемию связывают со спазмом сосудов в юне иннервации чревных нервов, причем сужение вену л бывает более выраженным, что приводит к застою крови повышению гидростатического давления в капиллярах, плазматической экссудации» гемоконцен-траинн. Некоторые авторы считают, что дело не в рефлекторном спазме сосудом желудка, в более стойких нарушениях микроциркуляиин (Д.В. Пота-шов, 1982;), Ишемия тканей способствует освобождению вачоактинных аминов ( в том числе и серотонина), что усиливает спазм сосудов(М.М. Богер, 1986;). Существует мнение, что при шоке открываются множественные под-слизистые пртетермннальные артериовенозные шунты, объединяющие кровоснабжение слизистой оболочки(М.М. Мамакаев. 1995; В.П.Хохоля, 1989;}.

Ишемия и гипоксия стенки желудка в смою очередь веду к сдвигу в соотношении аэробных процессов обмена в сторону последних(И.В. Ярема,

1995: E. Harjin, 1990; J. Harowiut, 1989;). Снижается энергетический обмен в слизистой оболочке н резистентность ее за ечег отсутствия в ней гликогена н торможения процессов анаэробного гликолиза (R. Menguy, 972;)Иарушаетс« синтез н секреция муцинов - основных средств зашиты слизистой оболочки.

В результате стрессового воздействия в условиях редуцированного кровотока страдает не только энергетический, но и пластический обмен (И.С Заводская, 1982; В.А. Харэбсрюш. J990;), значительно изменяется спектр п роте аз слизистой оболочки желудка (H.II1. Амнров, 1987;) угнетается клеточное давление.

Действие всех вышеперечисленных факторов реализует эрознвно-язвенный процесс.

Гормональная теория предложена H.Selye в (936-1950 гг, а в последствии дополнялась другими исследователями ( А. А.У майский; K-Koelach el all. Суть ее состоит в том, что стресс, воздействую на гипоталамус вызывает увеличение продукции гипофизом кортикотропнна. Кортикотроннн в свою очередь стимулируя надпочечники приводит к пшерсекреции коргикосте-рондов, которые способствуют повышению желудочной секреции и ослабляют слизистый барьер (J. Hcineken, 1979; К- Kubo, 2001; Raab. 1988; FJI. Smedley, 1989;). В результате усиленной секреции глюкокортнкоидон и кате-холаминов угнетается клеточное деление, происходит реактивное торможение митозов (М. Leivonen, 1991; D.M. Surayaatmadja, 1994;). В итоге это приводит к повреждению слизистой оболочки с образованием острых эрозий и т.

Сторонники ненрогенной теории возникновения острых эрозий н язв придают большое значение воздействию нервной системы на слизистую оболочку И,В. Давыдовский. ¡956.) и С .В.Аничкова, 1969) считают, что острые эрозии развивающиеся в ответ на чрезвычайное раздражение, имеют в основном нейрогенный, рефлекторный характер, а гормональные факторы играют лишь дополнительную роль. Мощный поток импульсов, вызывающий раздражение вегетативной нервной системы, обусловливает, по их мнению чрезмерный выброс катехоламннов, что приводит к нарушению трофики тканей.

Другие сторонники ненрогенной теории ульцерогенеза важную роль придают парасимпатической нервной системе. Учитывая это - стресс приводит прежде всего к стимуляции гипоталамуса, Возбуждение переднего отдела гипоталамуса, воздействуя через парасимпатическую систему, вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гнпермоторнку и гипертонус желудка, а стимуляция заднего отдела гипоталамуса благодаря симпатической импульсацни приводит к спазму сосудов и ншемии( А.И. Бобков, 1989; В В. Комаров, 1984;). В развитии гастродуодеиальиой патологии важным патогенетическим звеном является нарушение баланса агрессивно- протективных свойств слизистой оболочки ( Э.А. Рустамов, 1990, А.К.Краснова, 1986;). Протективные свойства слизистой оболочки обусловлено так называемыми «защитным барьером». Это понятие впервые введено Davenport ( H.W. Davenport, 1965;). Этот барьер представляет собой динамическую структурно-функциональную систему, морфологическими составляющими которой является слой пристеночной слизи (гель). К составляющим слизистого барьера относятся относятся базальные мембраны эпителиальных клеток (В,Т. Ивашкин. 1996; Э.А. Рустамов, 1990; W. Domskke, 1983; R.S, Ephgase, 1985;). Поверхностный слой слизи плотно с эпителием коллоидными тяжами (М.М. Бо-гер, 1986;). По определению ( D, Holander, 1990;) слой слизи образующий во-донерастворнмое покрытие является «первой линией зашиты» слизистой оболочки от агрессивных факторов (D. Hollander, 1990;). Уникальная способность гастродуодеиалыюй слизи выполнять защитные н барьерные функции обусловлена ее гсльформнрующими свойствами, которые обеспечиваются молекулами гликопротеинов. Слизь представляет собой 5% протеиновый гель (И М. Кузин, 1988;), который на 80% состоит из высокомолекулярных соединений и на 20%- низкомолекулярных. Макромолекулы глнкопротеннов представляют собой субъединнцы состоящие на 75%-85% из углеводных комплексов-полисахаридов. находящихся на полипептндной цени, в которой к ссри новым к треониновым основаниям ко валентной связью кренится углеводный компонент-ответвление (80).

Большое влияние на состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кншки оказывают факторы нейро-гуморальной регуляции, в частности, интсстинальные горчоны(В.А. Ильичев, 1990; N. Basso, 1988; Z. Mosquet, 1989; L, Thomseo, 1989;), а также дуоде-нальногастральный рефлюкс(ДГР) (В,А. Полянский* 1987;).

Г1рнчнмой попадания дуоденального содержимого в желудок является ДГР, представляющий собой ретроградный, противоестественный заброс содержимого нз нижележащих отделов в вышележащие, ДГР не только часто сочетается с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, но н в 10,4%-42% случаях встречается у здоровых (Б.ЕЛСолодкнн, 1989;) отмечают, что у новорожденных ДГР не встречается. С возрастом н появлением гастродуоденаль-нон патологии он ДГР становится частой находкой. Максимальное количество обнаружения ДГР приходится на возраст 25-45 лет. Среди обследованных лнц с патологией желудочно-кишечного тракта рефлюкс обнаруживается у 30%, среди них мужчины составили 62,5%, жсншины-37,5% люден (А.С. Данилов. 1994; Л.А. Дулькин, 1985; Г.Т. Ялышсва, 1991;).

Многие исследователи указывают, что ДГР является частым спутником других заболеваний жеудочно-кншечиого тракта. Так при хроническом холецистите с функционирующим желчным пузырем он наблюдается у 18% больных, при нарушении функцни - 82% больных (Е.Н. Зюбина. 1989; H-J Hurt, 1987; I. Rhodes, 1972;).

У большинства больных имевших калькулезный холецистит, нарушения моеорной функцни имели гиперкинстический характер(В.Д. Затолкни, 1995; И В. Маев, 1997; В Н. Преображенский, 1995; Ю.П. Успенский, 1994, К.А. Koclach, 197JS;). При длительном течении хронического холецистита постепенно развился гипокинетический тип дуоденальной моторн-кн( В.Е.Ведерников, 2000; В.Е.Медведев, 1983;). У больных перенесших хо-лецистэктомню. в связи с отсутствием резервуарной функции пузыря и постоя иным током желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, также развиваются днекинетичеекие нарушения с ее стороны протекающие с гипокинетическими проявлениями и ДГР (Л.П. Воробьев, 1989; H.A. Кравчук. 1985; T.V Kalima. 19803 ),

Отокснческом действии преимущественно желчи и желчных кислот пишут Л.И.Геллер, 1984; K.Koelach, 1978;).

Повреждающее действие желчных кислот на слизистую оболочку желудка было описано н эксперименте H.Davenport, 1972;) наблюдали эрозивные изменения слизистой после введения в полость желудка желчных кислот, Основная совокупность желчных кислот желчных кислот представлена холевой, хенодезокенхолевой, дезокенхолевой. соотношение которых у здоровых лиц составляет 1,1:1,0:0,5.

Ю.С.Малов и соавт. отмечали, что желчные кислоты попадая в желудок раздражают гастрин-продуцируюшнс клетки антрального отдела желудка вызывая тем самым усиление кислотной продукции, что в итоге приводит к повышению агрессивности интрагастральной срсды. Кроме того желчные кислоты способствуют высвобождению гнетамина из клеток слизистой оболочки желудка, который вызывает ее воспаление и ишемию. В условиях ншечнзнровамион слизистой токсическое действие желчных кислот усиливается (С.А. Черняксвич, 1989;).

Таким образом одним из моментов патогенетической связи острых эрозий и язв с патологией желчных путей является тяжесть основного заболевания и наличие гастролуоденалыюгорсфлюкса.

Другим условием к появлению острых эрозивно-язвенных поражений при патологии желчных путей является механическая желтуха (В.В. Вино-грядок, 1989; С.С. Знмиицкин, 1991; A.C. Логинов, 1991;).

Работы некоторых исследователей (A.B. Упырев,1989;) показали, что при обтурацнонной желтухе нарушаются тонкие механизмы регуляции желудочной секреции, связанные с отсутствием желчи в двенадцатиперстной кишке. Это приводит к гипергастрннемни и гирпеацндности. Последнее обстоятсльство у определенных групп больных вызывает острые противно-язвенные пептичсские поражения слизистой гастродуоденальной зоны.

В развитии геморрагических осложнений у больных с острыми язвами пищеварительного трак-га важная роль принадлежит нарушениям функционального состояния печени. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки часто возникают у тяжелобольных с серьезными нарушениями гемодинамики, сопровождающимися ухудшением мнкроцнр-куляцни в печени- Патогенетическая роль печеночной недостаточности особенно четко проявляется у больных с механической желтухой. При этом осложнении, часто наблюдаются массивные кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Проведенные эндоскопические исследования В.П.Хохоля к coa вт. показывают, что острые эрознм и язвы у больных с механической желтухой возникают в сравнительно ранние сроки после об-турации желчных путей, однако осложняются кровотечением в случаях длительной билирубинемнн, присоединения воспалительных осложнений» а также после оперативных вмешательств. Геморрагические осложнения у больных с мсканн'кской, как правило сопровождаются резким ухудшением функционального состояния печени.

Результаты исследовании В.В.Родионов н совет., 1983 показали, что резкое повышение активности АсАТ, АлА'Г часто предшествует возникновению кровотечений из острых язв. Развитие геморрагического синдрома у больных с механической желтухой совпадает с прогрееенрованнсм клинических и лабораторных признаков печеночной недостаточности.

Что касается экскреторных ферментов, то у больных кровоточащими язвами средняя активность их была ниже исходной. Это можно объяснить тем, что кровотечения из острых эрозий н язв возникали преимущественно после операции и декомпрессии желчных путей. Уровень билирубина в крови у этих больных, как правило уже снижался. Поэтому снижение уровня активности экскреторных ферментов обычно свидетельствует о снижении желчной гипертензнн и в меньшей мере отражает функциональное состояние печени В.П.Хохоля и соавт., 1989.

Одной из причин ухудшения печенн а функциональном состоянии может быть и оперативное вмешательство, Подтверждением этого может служить то, что кровотечения из острых гастролуоденальных язв возникает после операции значительно чаще, чем до операции. Исследования некоторых авторов свидетельствуют о том (МД.Поднльчак, Л.М.Терлепкая, 1984), что первые дни после операции обычно отмечается повышение активности АсАТ, АлАТ, СДГ в сыворотке крови, что следует рассматривать как результат отрицательного влияния на функцию печени наркоза и операционной травмы.

Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой несомненно является одной из основных причин нарушения гемостаза, играющих важную роль в развитии кровотечений из острых яэв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Значительное количество исследований, посвященных изучению микроцнркуляторных нарушений при эрозиях гатстродуоденальной зоны, свидетельствуют о большом значении указанного фактора в патогенезе эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки ( Ю-А. Кучерявый, 2002; Е,Г. Лебедева, 1991; АС Логинов и соавт, 1996; Н-И. Павлова, 1994; СЬ.Р. Вои-АкЫоис!, 1988;).Мнкроциркуляция представляет собой мельчайшую структурно-фунцнональную единицу системы кровообращения, где происходит взаимодействие между током крови и работой тканей, обеспечивающее осуществление различных клеточных функций ( Ф.А.Попович, 1980;) Микроциркуляторное русло объединяет обменные микрососуды ( преимущественно капилляры), лишенные гладкомыщечного компонен та, а также приносящие резнсгнвные { артернолы, прекапилляры, мелкие артерии и отводящие емкостные ( мелкие вены, посткапиллярные венулы) мышечно-содержащие сосуды и шунты диаметром до 200 мкм. Регулящи мнкроцнркуляторного русла осуществляется нервным, гуморальным н многенными нитями (А-И.Крупаткин. 2000; И.В,Маев и соавг. 2001;).

Одним из ранних признаков нарушений функционирования мнкроцнркуляторного русла являются локальный спазм артернолярных сосудов, застойные явления в венулярком звене, снижение интенсивности кровотока в нутритнвном звене капиллярного русла. При развитии патологического процесса, связанного с объемным дефицитом капиллярного кровотока, страдают тонкие механизмы, регулирующие ритмические изменения тканевой гемодинамики. Расстройства капиллярного кровотока, обычно начинающиеся со снижения его интенсивности, приводит к развитию капиллярного стаза в нутритивном звене мнкроцнркуляторного русла и возникновению феномена артсриоло-венулярного шунтировании.

Расстройства микро циркуляции играют важную роль в патогенезе многих заболеваний, поэтому объективная регистрация периферического кровотока необходима для оценки состояния и механизмов рефляции кровотока в микроциркулигорном русле. Быстрее всего трофические нарушения возникают в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта( A Bemad, 1985;). Поэтому для коррекции мнкроцнркуляторных нарушений необходима оперативная информация о состоянии тканевого кровотока и состояния ми к-рециркуляции ( В.И.Козлов и соавт,, 1998;),

Существует множество методов изучения состояния мнкроцнркуляторного русла. Прежде всего, это ряд микроскопических техник ( Е.Г.Лебедсва, 1991; Y.Ainu, 1999;!, в том числе телевизионных с использованием компьютерной обработки ( офтальмоскопия, микроскопия бульбар-ной конъюктивы, сосудов кожи, ногтевого ложа). Они позволяют оценить структуру и диаметр микрососудов, состояния их тонуса, выявить различные внутри- и виесосуднстые изменения { замедление кровотока, стаз, геморрагии и,т,д-Х A.B.Приезжаси,2000;). Ряд методов позволяет определить линейную скорость кровотока в сосуде. Однако данные методы исследования не позволяют оценить тканевой кровоток в целом, вывить особенности его рсгуляцнн ( Г.Е.Махова, 1998;). Кроме того, вышеназванные методы исследования позволяют лишь косвенно оценить особенности регуляции периферической гемодинамики ( Г.Е.Махова,] 998). Существующие на сегодняшний день методы оценки органной и периферической гемодинамики, в том числе и в желудке, не удовлетворяют требованиям ученых клиницистов, прежде веет по своей громоздкости и инвазивности (Б.С.Брискин и соавт, 1999;).

Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) является сравнительно новым методом исследования микроцнркуляпни, позволяющим не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в мнкроциркуляторном русле, что особенно важно при дифференцированной терапии ( К.Г.Ананьев, 1985; Б.С. Брискин и соавт, 1999; Ю С Внниик и соавт. 1998; В.И.Маколкнн н соавт, 1999; Г.Е.Махова, 1998; В.Г.Румянцев и соавт, 1998;). Многие авторы (В.И. Козлов к соавт,2001; А.Г.Куликов и соавт, 2000;) указывают, что метод ЛДФ является объективным, точным благодаря возможности длительной экспозиции, воспроизводимым и высокочувствительным по отношению к малейшим изменениям кровотока. Использование ЛДФ для оценки микроцнркуляторною русла позволяет получать большую информацию непосредственно с капилляров. Следует отметить, микроциркуляция является многоуровневым физиологическим процессом, на который оказывают влияние как общие, так и местные процессы жизнедеятельности. Структурная перестройка тканей сопровождается с изменениями тканевого кровотока.

Таким образом, многообразие отнопатогенетических факторов возникновения эрозивных поражений гастродуоденальной зоны требует комплексного изучения данной категории больных с целью выявления ведущих механизмов повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и знание многогранного патогенеза острых эрозий и язв органов пищеварения позволяет учитывать нх при проведен нн лечебно-профилактических мероприятий.

1.4. Клиника острых эрозий и язв пищеварительного тракта-У большинства больных острые эрозии и язвы протекают бессимптомно и часто маскируются с характерными признаками основного заболевания и только у 17,7% больных наблюдается боль в эпигастрин, тошнота, рвота (В-Х. Василенко и соавт. 1970;А.И,Горбашко,1996). Как отмечают некоторые авторы в 46,8% случаях нсосложненные язвы выявляются как находка на аутопсии, У 5-25% больных осложняются кровотечением или перфорацией. По данным (Горбашко А-И, 1996), в 8-15% острые язвы осложняются прободением.

Часто симптоматика при острых эрозиях и язвах осложненных кровотечением остается стертой (А.ВКалиннн, 1983; Е.И.Парнс, 1984;). Иногда единственным проявлением такого грозного осложнения, является коллапс и нередко его относят к проявлению острой сердечно-сосудистой недостаточности В. X. Василенко 1970. Поданным В,П, Хохоля 1985, сроки возникновения кровотечения у 56% больных приходится на первые 7 суток после операции. Наиболее частыми жалобами являются общая слабость (74,5%), рвота (63,7%), мелена (59,2%), у 25,4% больных выделения кровянистой жидкости через назогастральный зонд. Мелена обнаруживается после чсрЗ сутки от начала кровотечения. Боль является непонятным симптомом и ее трудно бывает дифференцировать от послеоперационной боли.

Многие авторы отмечают, что клиника прободения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки также является очень скудной (Б.С.Внхриев, 1980;), Классические признаков виде «доскообразного» живота и внезапной «кинжальной» боли бывают настолько слабо выраженными, что могут остаться незамеченными. Некоторые авторы считают, что при такой клинической картине момент наступления перфорации, установить как правило, не удается (В,П.Хохоля,1985). Нередко осложнение протекает в виде медленно развивающегося перитонита. Ухудшения общего состояния, которое нельзя объяснить течением основного заболевания, позволяет заподозрить прободение острой язвы. При этом возникает боль за грудиной, в эпнгастрии, обнаруживается парез кишечника, отмечается также желудочное содержимого через дренажи, нередко это является единственным признаком укатывающим на Перфорацию (В.Х.Василенко+1970; А, И.Г'орбашко.f 996;).

Как указывают ряд авторов, результаты лабораторных исследований у больных с не осложненными эрозиями и язвами не претерпевают существенных изменений (А.В.Калинин,1983; P.P. Фахрутдинов и соавт.,1995;). отмечается повышение количества лейкоцитов. При осложненных острых язв кровотечением, происходит снижение содержания в крови гемоглобина, эритроцитов и гематокритного числа, хотя при кровопотере первой и второй степени гематологические признаки могут не изменятся. Если эти изменения происходят, то обычно они проявляются в более поздние сроки (А.С- Белоусов и соавт, 1990; С. Б. Пинский и еоавт, 1985;),

1.5. Диагностика острых »розий и язв желудка и двенадцати и срез ной кишки

Как считают многие авторы, современная диагностика острых эрозий и язв, а также их осложнений, представляет большие трудности ( А.С.Белоусов, 1990; А.В. Калинин и соавт, 1983;), Наиболее характерные признаки острых изъязвлений осложненных кровотечением у 60% больных отсутствуют. При постановке диагноза, многие авторы рекомендуют учитывать данные осмотра больных ( К.И.Широкова, !980;), Любые возможные изменения течения послеоперационного периода, которые могут появиться и быть не характерными данного заболевания, должны насторожить в плане возможности появления острых изъязвлений.

Большое значение имеет контроль за отделяемым желудка через на-зогастральный зонд и по дренажу из брюшной полости. В ряде случаев помогает в диагностике ректальное пальцевое исследование, позволяющее обнаружить примесь крови ( С.Е.Парис и соавт. I98t;). В случае перфорации, отмечают многие авторы, у большинства больных наблюдается парез кишечника, при пальпации отмечается болезненность во всех отделах живота

А.А.Пономарев. 198];), Нередко наблюдается исчезновение печеночной тупости.

Из дополнительных методой исследования - рентгенологический, нмсст низкую диагностическую ценность. Острые эрозии н язвы имеют поверхностный характер, поражение слизистой бывает недоступной для рент-генелотческого обнаружения (В.В.Сенько и соавт, 1988;)- Обзорная рентгеноскопия может быть применена прн подозрении на перфорацию острой язвы, хотя как отмечают некоторые исследователи, свободный газ в брюшной полости при этом может быть обнаруженным не всегда {В.П.Хохоля, 1985;).

Имеются также сведения, об успешном применении при диагностике острых эрозий и язв ангиО'рафических исследований. Однако этот метод исследования по мнению В.П.Хохоля, показал свою эффективность прн желу-дочно-кншечном кровотечении прн достаточной скорости кронопотери ( более 0,5 мл/мин).

Как отмечают практически все исследователи, самым эффективным и доступным методом диагностики острых эрозий и язв я&ляется эндоскопический (Л.И.Геллер и соавт.,1984; А.П.Доценко и соавт., 1987;), По мнению Sktlman ЭГДС не имеет противопоказаний и может проводиться у крайне тяжелых больных. Этн исследования могут проводиться в ближайшие дни после оперативного вмешательства. ЭГДС применяемая в раннем послеоперационном периоде (отЗдо19 дней) позволяет обнаружить острые изъязвления у 85% прооперированных больных (В.П.Хохоля, 1985;). Этот метод ценен тем. что дает полное представление о локализации и характере поражения елнэнсгой гастродуодсналыюй зоны. Отличительным признаком острых эро-зивно-язвенных поражений, является поверхностный характер дефекта слизистой оболочки округлой или овальной формы, без воспалительного вала вокруг.

Эндоскопический метод исследования является главным н при диагностике перфорации острых язв. Если при этом не удается обнаружить пер-форатинное отверстие, то резкое усиление болей в животе, при исследовании является одним из косвенных признаков прободения острой язвы, Как отмечают некоторые авторы, по характеру язвы (по степени углубления) можно судить о склонности к перфорации или кровотечению (С.Б.Пинский и совет., 1985;). ЭГДС позволяет наблюдать в динамике за развитием острых эрозий и язв и скоростью их заживления. Этот метод, позволяет в конечном счете, контролировать зффективность лечебно-профилактических мероприятий.

1.6. Классификация острых эрозлй н язв желудка и лвсиллиятннгрстиоЛ кишки.

В настоящий момент предлагается использование клинической классификации эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кншки ( Водолагин В. Д., 1997). Эрозни как проявление злокачественного процесса или системною процесса в слизистой оболочке желудка н двенадцатиперстной кишки (рак, лнм-фома, болезнь Крона и др.).

2, Доброкачественные эрозии гастро дуоденальной зоны: а. эрозни острые ( плоские, геморрагические), одиночные, множественные: б. хронические эрозии (полные) одиночные, множественные: в. хронический эрозивный ( рецидивирующий гастрит); г. лимфоцнтарный (вариолнморфный) гастрит. Выделяют первичные и вторичные эрозии.

Симптоматические гастродуденальные эрозии и язвы ( «Классификация язвенных поражений желудка н двенадцатиперстной кишки», А,С.Белоусов. В.Д.Водолагин, В.П.Жуков, 2002); I -Стрессовые язвы. а. при распространенных ожогах (язвы Курлнига); б. при черепно-мозговых травмах, нейрохирургических операциях ( язвы Кушинга); в. язвы при других стрессовых состояниях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях

2. Лекарственные язвы ( при приеме глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств);

3. Эндокринные язвы: а. синдром Золлингера-Эллисона б, гастродуодснальные язвы при гнпертнреозе.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов: а. при хронических обетруктивных заболеваниях легких; б. при ревматизме, ревматоидном артрите; в. при гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе; г. при хронической почечной недостаточности; д. при заболеваниях печени («гепатогенные язвы») и поджелудочной железы («панкреатогениые»}; е. при других заболеваниях ( сахарном диабете, эритремии. карциноидном синдроме, болезни Крона).

Острые язвы желудочно-кишечного тракта- это вторичные симптоматические язвы, возникающие на фоне тяжелых заболеваний внутренних органов. Часто они протекают бессимптомно, и проявляются клинически желудочно-кишечным кровотечением или парезом кишечника.

Чаще всего язвы локализуются в кардная ьном, субкардиаль ном отделах, а также на малой кривизне желудка. Размерами они не превышают I см., клиновидной формы. Дно- серовато-желтое из-за некротических масс, а после отторжения их красноватое, нередко можно увидеть аррознвиые сосуды. Под некротическими массами располагается зона фибриноидного некроза.

Диагностика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки при механических желтухе представляет собой трудности из-за того, что их появление чаще всего протекает бессимптомно, но внезапно может проявиться желудочно-кишечным кровотечением, от незначительного до массивного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии, часто приводящей к летальному исходу.

I ^Осложнении острых эрозивне - язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее характерным и часто встречающимся осложнением острых »розивно- язвенных поражении является развитие кровотечении ( В-И. Булы-ннн. 1983: В.А. Духин, 1995;). Частота данного осложнения варьирует от 1012% до 60% случаев (Д.В. Поташов, 1982;В.В. Румянцев, 1981; В.Ф.Савенко, 1985; В.П. Хохоля, 1990; R. Bumm, 1989; N. Gcissler, 1989, И.Н. Gentch, 1981; M.E.Kítlen 1990;). Эти кровотечения нередко бывают обильными н сопровождаются легальностью, достигающей 50-60% (ВХ Зайцев, 1989; J .R Zuckerman, 2002;).

Всего же острые язвы обусловливают от 20 до 30% случаев от всех кровотечений из органов желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из острых эрозий могут иметь внезапный характер и быть массивными, или наблюдаются умеренные, рецидивирующие кровотечения, могут вести к развитию хронической /юстгеморрагнтсской анемии ( О.Н.Скрябин. 1994;).

Другим опасным осложнением острых гастродуодеиалышч язв н эрозий является нх перфорация. Процент се колеблется в пределах 2% летальностью 34% ( Ю.А, Нестеренко, 1992; А.Ф. Черноусое, 1996;).

Профилактика острых послеоперационных *розин и язв

Высокая летальность, трудности в своевременной диагностике, недостаточная эффективность лечения ведущая к возрастай ню частоты острых эрозий и язв, обусловливает важность изыскания надежных методов профилактики этих поражений (В.Д.Братусь и совет., 1985; И.И.Гуськова, Э.В.Луцсвнч, 1990;). Поскольку в основе патогенеза новообразования лежит большое количество этиологических факторов, то комплекс профилактических мероприятий включает в себя значительное количество различных способов и методов предупреждения острых эрозивно-язвенных поражений. Почти все исследователи считают, что для предупреждения тих поражений большое значение имеет ликвидация местных и общих нарушений гемодинавита, шока, гипоксии, метаболических расстройств (Е.И, Парис» 1984; А, А.Шептул нн, 19SB;).

В последнее время предложено много препаратов являющихся протекторами, способны Mit защитить слизистую оболочку' от поврежден*' Экспериментально н клинически установлено протекторное действие простаг-ландннов, соматостатина (В.П.Хохоля, 1985), витамина А, бензогексоння (Т.ЯВирабян и соавт, 1983;). Однако некоторые из этих препаратов оказались недостаточно эффективными, другие дорогими и малодоступными.

Как отмечают большинство исследователей, первостепенное значение в профилактике острых эрозий и язв имеет борьба с кислотным фактором (ВХ Глубоченко, 1985; Г И.Дорофеева. 1990;).

В настоящее время, для предупреждения острых поражений верхних отделов пищеварительного канала применяют антнеекрторные препараты: антациды, селективные М-1 холинолитнкн, Н-2 блокаторы рецепторов шс-тамнна. И.И.Дегтярева считает, что примени tue указанных препаратов основано на их способности снижать активность агрессивных факторов в полости желудка (И,И. Дегтярева, 1995;),

По мнению некоторых авторов, О ведущей роли в механизме возникновения острого изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки гнперацндного состояния говорит и тот факт, что угнетение первой фазы желудочной секреции ( Батальной) в раннем послеоперационном периоде приводит к снижению этого вида осложнения (L.Y Cheung,|981;). «Химическая невротомия» путем введения новокаина в клеточные пространства (блокада блуждающих нервов), приводит к снижению кислотности и протеолитнчсской активности желудочного сока (О.Н.Скрябин, 1992;).

Широкое распространение получило применение антацидных препаратов, для нейтрализации соляной кислоты в просвете желудка. По мнению Hastings и соавт, ежечасный прием антацидных средств в дозах поддерживающих рН в просвете желудка на уровнях выше 3,5-4,0 уменьшает количество желудочно-кишечных кровотечений в 4-6 раз, (H.Priebe,l980) также считает, что терапия антацидамн в сочетании с постоянным контролем рН желудочного содержимого предотвращает развитие острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатипертсной кишки,

По мнению ряда авторов, выраженным профилактическим эффектом обладает препарат церукал, который стимулируя моторную деятельность желудка, не повышает секрецию желудочного сока (СД.Гройсман, 1982; Р.Р.Фахрутдинов, 1995;). Он также оказывает максимальное защитное дейет~ вис по отношению к слизистой оболочке, повышает содержание А'ГФ и АДФ в тканн желудка, предотвращая таким образом развитие острых эрозий и язв. Учитывая в патогенезе образования острых эрозий и язв большое значение имеет уменьшение регионарного кровотока слизистой, подбор лекарственных препаратов улучшающих микрокнркуляцию в желудка и двенадцатиперстной кишке, являются важным условием для успешной профилактики эрозиано-язвенкых поражений.

По результатам исследований Т.Л.Варабян, при изучении влияния некоторых биологически активных веществ на локальный кровоток желудка ( норадреналнн, дофамин, гнстамин, серотонин, проста! vían дин Е-2), было установлено, что увеличение локального кровотока наиболее четко проявляется под воздействием дофамина ( 106,4%). В условиях применения гистами-на и простагланднна уровень желудочного кровоснабжения повышается почти одинаково ( на 39,36 и 39,26%).

По результатам исследований В.А.Орлова, З.М.Шамхалова выявлено также усиление кровотока в спенке желудка, гак к в двенадцатиперстной кишки при применении нифедипина.

Как отмечают некоторые авторы, в комплекс профилактических мероприятий следует также включать витамин Е ( токоферол ) (Ф.С.Галиев, 1987; Т.У.Табуцадзе, 1989;). Его можно отнести к группе препаратов репара-тивного действия, учитывая его стимулирующее влияние на белково-синтетнческие и знергообразуюшне процессы, хотя механизм его действия в первую очередь следует связывать с его менбраностабилнзирующнм действием посредством модулировання нормального уровня перекисного окисления липидов.

Из мероприятий лечебно-профилактического направления большое значение имеет тщательная предоперационная подготовка больных, предусматривающая ликвидацию нарушений белкового обмена, электролитного н кислотно-основного баланса (А,С, Белоусов, 19900, Все это способствует уменьшению количества факторов риска, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Некоторые исследователи, придают важное значение адекватному анестезиологическому обеспечению на всех этапах хирургического лечения (ВВ-Сенько, S988; Л.П Чспкнй. 1988,). Хороший эффект проявившийся а резком уменьшении количества эрознвно-язвениых поражений показало применение эп иду рал ь ной анестезин, механизм которою заключается в блокаде симпатической нннервацииСЛП-Чепкий, f988;). Также важным моментом в предупреждении острых изъязвлений является активное введение болышю в раннем послеоперационном периоде (И.И.Гуеькова, 1990; ВТЬХохоля, 1985;) Ранняя активизация больных, аспирация желудочного содержимого, стимуляция перистальтики и раннее энтеральное питание, уменьшает количество эрозивно-язвенных поражений.

1.9Лечение острых эрозий и язв гастродуод спальной зоны.

На сегодняшний день методы лечения острых эрознано-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки можно разделить на две группы. Первую составляют больные с не осложненным течением эрозий и яэн. Некоторые авторы считают, что конечным этапом в повреждении слизистой оболочки является действие соляной кислоты - оправдано назначение консервативной терапии в объеме лечения язвенной болезни (А.А. Шептулнн, 1995; Biangio Potto et, 2001; 1. Bosutmn, 1989; G. Ryaaspannl. (990; Р.Л. Grtg-oriev, 1990;), Однако с таким подходом нельзя согласиться, так как генез этих повреждений не всегда связан с пептическнм фактором. Он может быть химическим ( действие алкоголя, медикаментов, желчи), сосудистым, нейро-гениым и др. В связи с этим в лечении требуется индивидуальный подход.

Вторая группа представлена осложненным течением острых гастро-дуоденальных эрозий и язв.

Несмотря на долголетние настойчивые поиски многих отечественных и зарубежных исследователей, лечение осложненных кровотечением острых эрозий и язв пищеварительного канала и в настоящее время представляет весьма трудную н далеко не решенную проблему.

Наиболее спорной остается остается по отношению к больным с кровотечением из острых эрозий н язв (В.К. Гостищев, 1992; A.A. Гринберг. 1990; A.B. Калинин, 1985; Ю,А. Нестеренко, 1992; Ю.М. Панцирев, 1995; А.Н. Сытник, 1995, СС, Шестопвлов, 1995; H.J. Mishinger, 1994;). Некоторые хирурги (В.Д. Братусь, 1991; А.П. Карицкий, 1994; М.И. Куздн, 1973; А.Г. Лебедев, 1991; В,Л, Маневич, 1984; Т.П. Попова, 1995; В.П, Хохоля, 1990; Р Curley, 2002;) придерживаются крайне радикальной позиции- предлагаются резекции желудка с вз]"0Томней, прошивание кровоточащих сосудов, дсва-скуляризация желудка. Процент послеоперационной летальности при такой тактике составляет до 95%. Другие исследователи придерживаются тактики эндоскопическом остановки кровотечения с применением электрокоагуляции и орошение гемостатнческнмн препаратами (Т.Н. Басона. 1986; Б.С. Брнскин, 1992; А Н, Ганигин, 1978; Э.В. Луцевич, 199Ц P.M. Филимонов, 1982; J.B.Cadier, 1994;). Летальность при такой чактнке достигает до 60-80%, но она менее ниже чем при активной хирургической тактике.

Относительно перфораций мнение хирургов едино только операция с ушиванием язвы по показаниям ваготомия (В.Н. Борду поиски it, 1995; A.A. Гринберг, 1995; A.C. Ермолов, 1974; В.Д. Затолкни, 1995; М.И, Кузин. 1973, А.Н, Сытник, 1995; А.Ф. Черноусов, 2000;),

Таким образом, накопленные в литературе к настоящему времени сведения подчеркивают, что не только изначально, но и в последующем проблема острых зроэшнмзвениых поражений слизистой гастродуоденальной зоны была и по многим моментам прерогативой хирургии. Ее главными составляющими являются: экстремально критические ситуации при тяжело протекающей патологии и послеоперационный период.

Одновременно с этим в литературе имеются единичные рабоил об острых эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кнщ-кн при желчной патологии, Сообщаются касаются в основном послеоперационного периода, то же время как изучение этого вопроса на лоопераинонном этапе не освещено.

В связи с этим хнрургн не вооружены алгоритмом по лечению и профилактике острых эрознвно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, Имеющиеся классификации отображают отдельные стороны проблемы и не учитывают последние достижения в этом вопросе. Также требует уточнения подход к выявлению группы риска с учетом патогенетической связи острых эрозий и язв с патологией желчных путей и в частности при нарушении жел-чеоттока. В этом направлении возможно получение данных по коррекции индивидуального подхода к профилактике И лечению острых эрозий я язв.

При лечении эрозивных поражений и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при выраженной пнперсекрецни. важное значение приобретают блокаторы Н2-гистамнновые рецепторы: раннтндин, фамотн-дин (квамател), особенно протекающих с язвениоподобным синдромом н выраженной гнперацнлностью. Некоторые авторы указывают монотсрапня Н2 -блокаторамн обеспечивает эпителизаиню эрознй у 82% больных в течении 3-•?недедь 4,15,29,33. Установлено, что антагонисты И2 рецепторов гисга.мина опосредованно снижаю« вязкость крови, способствуя тем самым улучшению мнкроцнркуляцин в слизистой оболочке и восстановлению ее структуры.

Препарат квамател относится 3-му поколению антаганистов Н2-гистамнновх рецепторов. Подавляет продукцию продукцию соляной кислоты как базальную, так и стнмл провал и ую гастрином, гнетам ином, ацетил ходн-ном. Снижает также активность пепсина.

У исследованных больных «Квамател» назначался внутривенно по 40 мг в сутки в течении пяти дней с последующим переходом на таблетирован-ные формы блокаторов Н2-гистаминых рецепторов.

Выводы По данным ретроспективного анализа при механической желтухе неопухолевого гейта острые эрозии и язвы встречаются у 11,7 % больных.

2, Нарушение мнкроциркуляции слизистой желудка и двенадцати» перстнон кишки у больных с механической желтухой нсопухолсвого генеза является основным фактором, приводящим к развитию острых 1ггьязвленин гастродуоденалыюй зоны.

3 Основными факторами риска возникновення острых эрозий и язв н кровотечений являются длительная гнпербилирубннемня, тяжесть пече-ночно-клеточной недостаточности, эндотокенкоза, гипохоагу линия, а также тяжесть сопутствующей патологии.

4. Предоперационная подготовка и послеоперационное введение, направленные на адекватную коррекцию эндотокенкоза, гемостаза, печеночной недостаточности, сопутствующей патологии, защиту слизистой и улучшение мнкроциркуляцнн позволяют снизить количество послеоперационных кровотечений из острых эрозий и язв с 11,7% до 5,2%.

5. При кровотечениях из острых эрозий и язв в 95 % эффективна консервативная терапия, с динамической гастродуоденоскопией и остановки кровотечения путем склеротерапин этотокенклеролом э в концентрации 0,10.5%.

Пряктнческие рекоменляпин

1. Использование аппарата ЛАКК-02 позволяет судить о состоянии тканевой лерфузнн и в динамике прогнозировать течение послеоперационного периода, оценить эффективность проводимых лсчсбно-профнлзктнчсских мероприятий.

2. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий наряду с детоксикационной терапией целесообразно включить препараты М2-гистаминовых блокаторов (ранитндин, квамагел). гепатопротекторов ( (епа-мерц, гептрал), переливание натнвной свежезамороженной плазмы и внутривенное введение 2-4 мл ксянтннола- никотина.

3. При кровотечениях из острых эрозий и язв показана интенсивная терапия.

4. Для профилактики и остановки прн кровотечениях больных необходимо проводить динамическую гастроскопию со склеротерапией острых эрозий и яэа 0,]-0,5% раствора гготсксккяерола.

Заключение

В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа выявляемое™ случаев острых изъязвлении желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой после различных оперативных вмешательств. Это можно объяснить увеличением количества и тяжести стрессовых факторов, По некоторым данным частота всех эрозинно-язвенных поражении составляет от 40 до 85%, а общая летальность при кровотечениях из зрозий и язв пищеварительного тракта достигает 36-95% { В П.Хохоля), Вопросы изучения патогенетических факторов острого яэвообразовання в послеоперационном периоде у пожилых больных, профилактики и лечения этих осложнений в литературе уделено очень мало внимания.

Настоящее исследование было посвящено вопросам изучения частоты поражаемое™ острыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого н старческого возраста в послеоперационном периоде. определению факторов и групп риска острого яэвообразовання- Также определены показатели тканевой перфузии до операции и после комплексного лечения, кнелотообразовательной функции слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диссертационная работа предегавляет собой клиническое исследование. н основу которого взяты результаты обследования 120 больных с механической желтухой, а также результаты профилактически к мероприятий направленных на предупреждение эрозинно-язвенных поражений перенесших различные виды оперативных вмешательств. Все эти исследования проведены на базе городской клинической больницы №50, №81, ГКГ МВД, ГВВ №1

Для установления частоты возникновения острых эрозий и язв нами исследована группа больных с механической желтухой которым проводилась гастродуоденоскоиия в сроки от 6 до 12 дней после оперативных вмешательств, У 28,5 % больных были выявлены острые язвы, у 60% пациентов 98 проявились в виде острых эрозий, и у 11,4% обнаружились острые эрозии и язвы. Наиболее часто эрозивно-язвекные поражения проявлялись с 4-го по 7 сутки после оперативного вмешательства. В возрастном отношении наибольший процент выявляемое™ приходится на возрастную категорию 7079 лет. Общая летальность составила в основной группе 3,3%, в контрольной 10%, По локализации чаще всего при эндоскопическом исследовании острые эрозии и язвы находили в желудке, у 15 больных (42,8%), в двенадцатиперстной кишке у 9 пациентов (25.7 %) и в пищеводе I больного (2,8%). У 10 больных (28,5%) эрозии и язвы были локализованы в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Из 35 больных у которых эрознвно-язвенные поражения обнаруживались, как изолированно, так одновременно в желудке н двенадцатиперстной кишке, эти повреждения преимущественно локализовались в области тела желудка ] 3 (37.1) и дна желудка (28,5%).

По локализации чаще всего при эндоскопическом исследовании острые эрозия и язвы находили в желудке, у 15 больных (42,8%), в двенадцатиперстной кишке у 9 пациентов (25,7 %) и в пншеводе I больного (2,8%), У 10 больных (28,5%) эрозии и язвы были локализованы в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Из 35 больных у которых эрознвно-язвенные поражения обнаруживал иск, как изолированно, так одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке, эти повреждения преимущественно локализовались в области тела желудка 13 (37,1) и дна желудка (28,5%),

Нами установлено, что наиболее часто и раньше острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возникают при тяжелой хирургической патологии, сопровождающиеся длительной интоксикацией, холемисн н оперативным и вмешательствами. Чем больше послеоперационных осложнений, тем больше тяжесть эрозивно-язвенных поражений и осложнений сопровождающихся кровотечением.

Изучены и определены 10 факторов риска, действию которых подвергаются больные с данной хирургической патологией после оперативного вмешательства,

К таким факторам риска относятся; 1 .Возраст старше 70 лет

2.Гиповолсмнческнс нарушения, обусловленные основной патологией (1.Н.Ш степени).

3.Наличие сопутствующих заболеваний ( гипертоническая болезнь,

4.Предшествующие заболевании органов пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка н двенадцатиперстной кишки, панкреатит).

ЗТемодннамнческне нарушения во время операции (снижение систолического давления до 80 мм.рт.ст. и ниже, более чем на 10 минут), б.Гнойио-воспалктсльныс осложнения, развившиеся после оперативного вмешательства (абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны),

1.Длительное пребывание в гнпербилнрубинсмин, 8.Объем оперативного вмешательства ( операция на 2 и более органах).

9. Длительность оперативного вмешательства более 2 часов, Для оценки риска развития острых эрозии и язв мы вывели шкалу и все факторы риска распределили по баллам учетом их значимости и влияния для образования стрсссорных язв;

1.Возраст-2

2.Гнповолемическне нарушения, обусловленные основной патологней-4

3.Наличие сопутствующих заболевайнн-3

4.Предшествук>щне заболевания органов пищеварительной снстсмы-3 5„Гемодинамические нарушения во время операцнн-3 6-Гнойно-воспалительные осложнения, развившиеся после оперативного вмешател ьства-4

7,Длительное пребывание в гипербилнрубннемин-4 8-Объем и длительность оперативного вмешательства-З Уровень бнлнрубниз: доЮО мкмоль/л-З до 200 мкмоль/л-4 свыше 200 мкмоль/л-5 10. Нарушен не тканевой перфузии:

Показатель мнкроинркуляцнн-фундальный отдел М (пФ.ед)>710]±0,40- 5 антральный отдел М ( пф.сд)>3.б0ть0.02- 5 луковица 12п кишки М (иф.ед)>7,91±0Л2- 5 Индекс эффективности микроцнрхуляпни-фундальиый отдел >1,21 ±0,17-4 антральный отдел > I »61 ±0,14 - 4 лукови ца 12 п кн шки > 1,21 ±0,15 -4

Исходя кз этого мы можем сказать, что количество баллов прямо пропорцнанально на частоту образования стрессоркых язв.

Учитывая эти данные мы выделили 3 группы риска:

I группа ( количество баллов до 15,. образование стрессоркых язв минимален)

II группа ( количество баллов до 30. умеренный риск образования язв

III группа (количество баллов свыше 30, максимальный риск образования язв)

Для определения роли основных патогенетических факторов в образовании острых эрозий и язв нами изучены: состояние микроцнркуляцин капиллярного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишкн до лечения и после проведенного лечения аппаратом ЛАКК-02.

Изучение мнкроциркуляцнн желудка и двенадцатиперстной кишкн, которую проводили методом ЛДФ в теле, антральном отделе желудка н в луковице двенадцатиперстной кишке позволило нам зарегистрировать изменения показателей мнкроцнркуляцни

Для сравнительного анализа с показателями микроциркляции у больных с механической желтухой мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии контрольной группы ( пациенты находящиеся на стационарном лечении по поводу других заболеваний без механической желтухи).

Исследуемым пациентам из второй группы наряду с традиционной терапией проводили терапию включающую в себя назначение блокаторов

Н2- гнетами новых рецепторов до операцнн+ продолжали в течении 10 дней после чего выполняли повторное исследование микроцнркуляцнн а этих же точках, придерживались условий в котором проводили пациентам из контрольной и основной до проведенной терапии.

Оценка динамики мнкроциркуляториых нарушений на фоне лечения в течении десяти дней ннфузиониой формой кваматела нам показал, что проведенная терапия способствовала улучшению показателей микроцнркуляцнн в теле желудка н в луковице 12 п кишки,

В теле желудка у пациентов 1 группы показатели микроинркуляннн выше, чем во II группе после проведенной терапии, что могло говорить об усилении кровотока, но значения СКО и Ку снижены, которая указывает на явления застоя в венулярном звене микроциркуляторного русла. При анализе АЧСи

ИЭМ выявлены высокие цифры по сравнению с показателями из I группы.

Исследование микроцнркуляцнн в антральном отделе желудка показало повышение значений показателей микроцнркулянии, СКО, К\г по сравнению с показателями из контрольной группы. При анализе амшипудно-частотного спектра отмечено, что у больных I группы имелось снижение амплитуды вазомоторных волн, что приводило к незначительному еннженю ИЭМ чем показатели из второй группы. Показатели тканевой перфузии в антральном отделе I |рупиы ( ПМ, СКО, ИМ, и коэфнце]гт вариации) достоверно отличались от показателей И группы которым проводилась комплексная терапия.

Изучение особенностей микроцнркуляцнн в слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки, позволило придти к выводу что у больных имелись нарушения кровотока, ПМ, СКО и Ку было выше чем показатели в I группе.

Учитывая вариабельность значении микроциркуляции, мы провели анализ в зависимости выраженности мнкроциркуляториых нарушений от пола и возраста пациентов- Проведенный корреляционный анализ не выявил никакой СВЯЗИ между полом пациентов и выраженностью нарушений тканевой перфузии гястродуоденальной слизистой, однако исследование позволило установить зависимость выраженности нарушений мнкроцнркуляцни га-стродуоденальной слизистой у пациентов с механической желтухой в двух возрастных группах

У пациентов более взрослого возраста все показатели мнкроцнркуляцни тела желудка, антрального отдела желудка достоверно отличались от показателей тканевой перфузии контрольной группы« а у пациентов старше 70 лет показатели М, ИЭМ, не только достоверно отличались от показателей контрольной группы, но и от показателей соответствующих значений в других возрастных группах.

У больных в возрастной группе { 60-69 лет) изменения параметров мнкроинркуляцми тела желудка, астрального отдела желудка и луковицы 12 п кишки незначительно отличались от контрольных значений, в то время как у пациентов старческого возраста эти отличия носили достоверный характер в сравнении с контрольными значениями и с показателями мнкроцнркуляцни возрастной группы (60-69 лет), Несколько иная картина складывается при сравнении показателей мнкроцнркуляцни в слизистой луковицы 12 п кишки. Здесь изменения достоверны но отношению к контрольным значениям, но отсутствуют достоверные отличия показателей мнкроцнркуляцни у пациентов во всех возрастных группах.

Нами был проведен корреляционный анализ между показателями мнкроцнркуляцни и возрастом пациентов н была установлена средняя корреляционная связь (r=0,38: р<0,05).

Для выявления возможной взаимосвязи между нарушениями микроциркуляции н выраженностью гнпербилирубкнемии мы провели сравнительный анализ, в результате чего, оказалось, что у пациентов е гнпербнлнрубн-немией нарушения тканевой перфузии были достоверно отличающиеся от контрольных значении. Вышесказанное было справедливым для пациентов с более высоким уровнем билирубина, особенно в группах гнпербнлнрубннем ней ( 8Ы40мкмоль/л и 140 и более мкмоль/л), некоторые показатели ИЭМ тела желудка, ПМ антрального отдела желудка н ПМ, Kv и ИЭМ луковицы 12 п кишки достоверно отличались от показателей тканевой перфузии <р<0.05).

При проведении корреляционного анализа между выраженностью ги-пербилнрубинемин и степенью нарушения мнкроциркуляцни нами установлена сильная обратная корреляционная связь (г=0,79; р<0.

Нам также в ходе нашего исследования удалось установить значительные изменения у всех грунн бальных наблюдаются в теле и в а игральном отделах желудка, в луковице двенадцатиперстной кишки изменения носят незначительный характер.

Исследования показали что показатели мнкроциркуляиии у всех больных в обеих группах сопровождаются нарушениями различной степени. Но следует отмстить у пациентов из И группы ПМ, СКО, Kv достоверно были выше после проведенной терапии, включение в состав терапии кваматела приводило к достоверному улучшению состояния микроцнркуляцнн т.с на фоне лечения регрессия мнкрониркуляторных нарушений носила более выраженный характер.

Наши исследования показали, что острые эрозии и язвы обладают свойством, как быстро возникать, так и довольно быстро заживать при уело-вин благоприятного течения основного заболевания, отсутствии осложнении в послеоперационном периоде. Однако опасность развития осложнений и кровотечений, обусловливает необходимость комплексной профилактики с учетом принадлежности больного к определенной группе риска. Разработанные нами мероприятия по профилактике эрознвно-язаенных поражении предусматривает воздействие на все основные патогенетические звенья возникновения острых эрозий и язв.

Сюда относится быстрое и рациональное лечение основного заболевания и его осложнений, устранение влияния кисло того фактора, включающего применение средств нейтрализующих соляную кислоту, ликвидации пареза кишечника.

Комплекс лечебно-профилактических мер включал в себя:

I .Инфузионная терапия; вливание преимущественно коллоидных растворов н ннфушонные растворы с препаратами калия,

2.Назначение блокаторов Н2- гиетаминовых рецепторов, которые облачают угнетать спонтанную секрецию и секрецию стимулированную гнетами ном. Квамател назначали за день до операции в дозе 40 мг инфузнонно и 4 дня после операции, затем переходили на поддерживающую дозу квамател а 40 мг в день в течении 7 дней.

3.С целью ликвидации пареза в послеоперационном периоде в комплекс мероприятий включали и препарат церукал.

4.Раннее энтеральное питание, в том числе и эоцдеоое кормление.

Проведенные нами лечебно-профилактические мероприятия показали эффективность проводимых мер. Так в группе получавших, где в полной мере проводились профилактические мероприятия, эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, острые изъязвления были выявлены у двух пациентов, и подчеркивая наши высказывания у обоих пациентов послеоперационный период протекал с осложнениями.

Таким образом, проведенные нами исследования показывают, что острые эрозиен о-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки являются частым осложнением в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой. Выяснение роли этиопатогенетическнх факторов острого язвообразо-вания позволяет выработать патофизиологический подход к выбору лечения и тем самым существенно снизить количество послеоперационных осложнении и послеоперационной летальности, что очень важно у данной возрастной категории больных.