Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Простатический специфический антиген и антипротеазные белки при раке предстательной железы

Актуальность темы.

Проблема рака предстательной железы в последние годы привлекает внимание все большего числа исследователей. Причина этому - стойкая тенденция роста заболеваемости, особенно, в урбанистических и индустриально развитых районах и странах.

Наиболее высокий уровень заболеваемости выявлен в Швейцарии, за которой следуют скандинавские страны. В США эта патология сейчас достигает 317 100 новых случаев в год и является причиной смерти у 41 400 людей в 1996 году. В Японии и во всем регионе Юго-восточной Азии - это относительно редкая патология и, хотя, заболеваемость раком предстательной железы уступает Северной Америке и странам Европы по частоте в десятки раз, однако данные последних лет свидетельствуют о возрастании показателей заболеваемости и в странах Азии. Это, очевидно, связано с изменением стиля и увеличением продолжительности жизни населения.

Изучение динамики заболеваемости РПЖ на протяжении 25 лет показывает ее неуклонный рост практически во всех странах мира. Отмечается также стойкая тенденция к «омоложению» заболевая, более частому выявлению РПЖ у молодых пациентов.

Мировая статистика свидетельствует, что смертность от РПЖ составляет 12,4% всех онкологических и 72% -онкоурологических заболеваний, колеблясь от 22,0 - 21,2 на 100 000 населения в Швейцарии и Норвегии, 15,79,2 в США и Израиле, до интервала от 3,5 до 2,9 в странах Юго-восточной Азии и Японии. В России смертность от этой патологии с 1980 по 1995 гг. возросла с 5,0 до 7,4 на 100 000 населения, среднегодовой темп прироста - 2,7 %, что сопоставимо с темпами прироста показателя смертности от рака молочной железы у женщин.

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения данной патологии следует считать сложности ее ранней диагностики. Так как практически отсутствуют ранние симптомы болезни, появление которых могло бы привести больного к врачу на начальном этапе развития РПЖ, впервые пациенты обращаются к врачу уже с длительно существующим онкологическим процессом. С этой точки зрения открытие простатического специфического антигена (ПСА) сыграло исключительно важную роль в скрининге РПЖ.

ПСА является продуктом гена железистого калликреина, локализующегося на 19 хромосоме и по своим биохимическим свойствам относится к группе серин-протеаз. ПСА вырабатывается эпителиальными клетками предстательной железы и выполняет функцию разжижения семенной жидкости. Большая часть ПСА попадает в семевыносящие пути, другая же - всасывается в кровь и находится там как в свободной, так и в связанной форме, конъюгированный с разными белками, в основном с альфа-1-антихимотрипсином и альфа-2-макроглобулином.

Повышение уровня ПСА в крови до 10 нг/мл и выше в огромном большинстве случаев говорит о наличии у больного РПЖ. Маловероятно присутствие очага рака при величинах ПСА до 4 нг/мл, однако, промежуток значений ПСА 4 нг/мл - Юнг/мл называется «серой зоной» и эти величины не дают основание клиницисту для определенного заключения. Кроме того, часто РПЖ протекает на фоне низких значений ПСА или же при высоких показателях этого маркера клинически определяемые признаки злокачественного роста отсутствуют. Указанные обстоятельства создают большие сложности в клинической практике, поскольку часто ведут к выбору неправильной тактики лечения больных РПЖ. Принятое во многих клиниках биохимическое определение разных фракций ПСА - свободной и связанной -мало прояснило указанные противоречия. Это заставило исследователей более пристально изучить природу белков, связывающихся с ПСА, в частности, альфа-1-антихимотрипсина и альфа-2-макроглобулина. Оба белка представляют систему ингибиторов нротеаз и играют большую роль в установлении равновесия в системе протеолиза. Кроме того, они определенным образом связаны с процессами роста и размножения клеток. Так, например, как выяснилось, альфа-1-антихимотринсин ингибирует апоптоз, индуцированный химотрипсином, тем самым, способствуя бесконтрольной пролиферации опухолевых клеток.

По мнению БаПса е1 а1 повышение уровня альфа-1-антихимотрипсина у больных с промежуточным показателем уровня ПСА уже само по себе дает основание заподозрить ранний РПЖ [143]. Есть и более сложные способы для уточнения диагностической ценности величин ПСА. Например, маркером РПЖ принимается разница между тотальной фракцией ПСА и суммой свободного ПСА+количество альфа-1-атихимотрипсина.

Совершенно другие закономерности выявлены при изучении содержания альфа-2-макроглобулина в крови больных РПЖ. Выяснилось, что снижение этого показателя до 50 всегда ассоциировано с метастазами рака в костях, хотя альфа-2-макроглобулин, как и альфа-1-антихимотрипсин также находится в прямой корреляции с индексом Глисона. Отсутствие четких представлений о метаболизме ПСА, его связи с другими белками со всей очевидностью ставит вопрос о необходимости изучения экспрессии как ПСА, так и альфа-1-антихимотрипсина и альфа-2-макроглобулина на тканевом уровне, тем более, что работ о содержании этих веществ непосредственно в клетках рака и тканях простаты при гииерпластических состояниях предстательной железы практически нет. Имеющиеся единичные сообщения лишь констатируют сложность установления корреляций между клиническими параметрами и их содержанием в тканях предстательной железы. Тем временем, именно возможность судить об особенностях внутриклеточного распределения ПСА, альфа-1-антихимотрипсина и альфа-2-макроглобулина могла бы существенно прояснить проблему клиникобиохимических расхождений и дать возможность ранней диагностики РПЖ и мониторирования процесса его терапии. и.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью данной работы явилось уточнение механизмов продукции и секреции ПСА и его взаимосвязи с альфа-1-антихимотрипсином и альфа-2-макроглобулином с помощью морфо-иммуногистохимических методов исследования у больных раком предстательной железы.

III. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение содержания ПСА, альфа-1-антихимотрипсина, альфа-2-макроглобулина в клетках рака и неопухолевых структурах предстательной железы иммуногистохимическими методами.

2. Проведение параллелей между экспрессией ПСА, альфа-1-антихимотрипсина и альфа-2-макроглобулина в тканях предстательной железы и уровнем ПСА в периферической крови больных РПЖ.

3.Определение возможной самостоятельной прогностической ценности содержания в тканях альфа-1-антихимотрипсина и альфа-2-макроглобулина при РПЖ.

4. Анализ динамики изменения указанных маркеров в клеточных структурах в процессе терапии РПЖ.

IV. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в литературе изучен большой клинический материал больных РПЖ с учетом результатов точных иммуногистохимических методик определения ПСА, альфа-1-антихимотрипсина и альфа-2-макроглобулина в опухолевых и гиперпластических структурах этого органа. Подобная индивидуализация показателей этих маркеров на тканевом уровне позволила вскрыть причины расхождения между показателем ПСА крови и его содержанием в ткани предстательной железы и, тем самым, предложить метод рационализации процесса лечения этих больных.

V. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Полученные данные будут использованы для критической оценки и коррекции интерпретации показателей ПСА и связанных с ним белков антипротеазной природы при первичной диагностике и определении степени злокачественности опухолевого процесса, а также для выработки плана лечения больных раком предстательной железы.

Практические рекомендации

Результаты, полученные в ходе исследования вопроса дают основание рекомендовать в обязательном порядке проводить иммуногистохимическое определение ПСА в биопсийном и послеоперационном материале и интерпретировать цифры содержания ПСА в крови в контексте особенностей экспрессии этого вещества в клетках как рака, так и гиперпластических структур предстательной железы, а также характера ее стромы (ангиоматозного или склеротического).

VI.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ВОПРОСА

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста.

В большинстве индустриально развитых стран рак предстательной железы становиться самой частой злокачественной опухолью у мужчин -заболеваемость раком предстательной железы в Восточной и Северной Европе составляет 65 случаев на 100 тыс. населения, а смертность - 26 на 100 тыс. человек в год. Особую тревогу вызывают темпы роста заболеваемости раком предстательной железы, составляющие в среднем 3% за год. Последнее обстоятельство позволяет прогнозировать к 2030 году увеличение числа регистрируемых ежегодно случаев в 2 раза (Boyle Р., 1996).

В 2003 году в США выявлено 221 000 первичных случаев рака предстательной железы и 28 000 мужчин умерли от этого заболевания. Он составляет 30% всех раков у мужчин, исключая рак кожи, занимает первое место по частоте выявления и второе по смертности - 11%.

В России число смертей от РПЖ регистрируется реже: 6,8 человек на 100 000 населения (в США - 17,9).

РПЖ характеризуется непредсказуемостью клинического течения. Некоторые опухоли остаются латентными многие годы, а иные быстро прогрессируют в метастазируют.

Проведение и изучение аутопсий показывает, что микрофокусы карциномы предстательной железы (ПЖ) обнаруживаются у 30% мужчин в возрасте 30-39 лет. Следует отметить, что обнаружение микрофокусов одинаково по всему миру, в то время как клинический, или "убивающий", рак имеет географические предпочтения. Клинически значимый РПЖ встречается чаще у мужчин западных стран в сравнении с мировым сообществом.

Примерно 75% мужчин 80 лет и старше имеют гистологические признаки злокачественного процесса, в то время как у мужчин 50 лет вероятность гистологических находок РПЖ составляет 30-40%, но только 8% мужчин имеют клинически подтвержденный РПЖ. Хотя примерно у 60% мужчин первоначально диагностируется локализованное заболевание, только около половины этих опухолей действительно являются ограниченными пределами ПЖ, что часто выясняется лишь после операции (Денисов JI.E., 1997).

Были проанализированы факторы риска развития рака предстательной железы (Pienta K.J., 1993; Nomura A.M., 1991). Наиболее значимым фактором риска считается возраст. В зависимости от числа ближайших родственников, больных раком предстательной железы, отягощенный семейный анамнез может повышать риск этого заболевания в 2—5 раз (Steinberg G.D., 1990; Spitz M.R., 1991). Так, чаще всего раком предстательной железы заболевают в возрасте 50 лет и старше; однако среди мужчин с отягощенной наследственностью (сыновья и братья больных раком предстательной железы) вероятность заболевания увеличивается с 40 лет (Polascik T.J.,1999; Sakr W.A., 1999; Wirth M., 1998). Заболеваемость среди афроамериканцев в 1,6 раза выше, чем среди представителей белой расы (Ries L.A., 1994; Baquet C.R., 1991). Вопрос о том, увеличивает ли вазэктомия риск развития рака в будущем, остается спорным (Giovannucci Е., 1993; Rosenberg L., 1990; Howards S.S., 1993; Guess H.A. 1993). Риск рака предстательной железы может также повьшшться при употреблении нищи с высоким содержанием жиров (Pienta K.J., 1993; Giovannucci Е., 1993).

Отсутствие клинических симптомов на ранних стадиях рака предстательной железы определило необходимость разработки системы скрининга мужского населения с целью активного выявления пациентов, страдающих локализованными формами болезни.

До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности проведения скрининга рака предстательной железы. В 1994 году проводилось совещание экспертов Европы и Северной Америки с целью обсуждения состояния проблемы ранней диагностики и скрининга рака предстательной железы. Эксперты не пришли к единому мнению о том, существует ли приемлемый метод ранней диагностики рака предстательной железы, который может быть рекомендован на популяционном уровне; являются ли имеющиеся на сегодня эпидемиологические данные основанием для развертывания широкомасштабных рандомизированных исследований по скринингу рака предстательной железы и каковы перспективы и пути дальнейших усилий в этом направлении (Denis Louis J. et al., 1995).

Большинство исследователей считают целесообразным проведение скрининговых мероприятий у мужчин, начиная с 40-50 лет (Gerber G.S., 1993; . Wirth M., 1998). В то же время, как показывает клинический опыт, пациенты могут быть значительно моложе 40 лет, в связи с чем молодой возраст не должен рассматриваться в качестве аргумента для исключения у больного рака предстательной железы (Benson М.С., 1987). Можно предположить, что по мере усовершенствования методики и удешевления скрининга контингент обследуемых будет расширяться за счет лиц более молодого возраста. Верхняя возрастная граница для лиц, подлежащих профилактическому обследованию с целыо выявления доклинических форм рака предстательной железы, обычно определяется как 70-75 лет.

Программы скрининга предусматривают проведение обследования с периодичностью 1 раз в год, а для лиц, отнесенных к группе повышенного риска - 1 раз в 6 месяцев (Wirth M., 1998).

Идеального диагностического теста на рак предстательной железы, т. е. теста, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью, до настоящего времени нет. Поэтому большинство диагностических программ, в том числе и скрининговых, базируются на сочетанном использовании трех методов - пальпации предстательной железы через прямую кишку, ультразвукового исследования ректальным датчиком (ТРУЗИ)и анализа крови на простатический специфический антиген(ПСА).

Диагностика и мониторинг рака предстательной железы

Пальцевое ректальное исследование

Немногим более 10 лет тому назад практически единственным методом скрининга была пальпация предстательной железы через прямую кишку (Gerber G.S., 1993). С появлением реакции на ПСА роль пальцевого ректального исследования существенно изменилась и стала менее заметной, что дало основание некоторым специалистам считать этот метод достоянием публикаций по истории урологии. Метод непригоден для выявления опухолей I стадии, однако в диагностике рака предстательной железы более поздних стадий по-прежнему способен оказать значительную помощь. Наиболее частой локализацией рака предстательной железы является ее периферическая зона, где и пальпируются до 80% опухолей. Как правило, доступными для пальпации являются опухоли более 5-7 мм. Возможно лишь весьма приблизительное определение распространенности новообразования, так как пальпируются опухоли начиная с Т2а, однако почти в 60% случаев имеет место недооценка стадии. Для отдаленных районов нашей страны, в которых определение опухолевых маркеров еще не достигло должного уровня, роль пальцевого ректального исследования в ближайшие годы будет оставаться весьма существенной (Воробьев A.B., 2001).

При исследовании предстательной железы, обращают внимание на ее размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, выраженность срединной и латеральных бороздок. Классическим признаком опухоли является наличие определяемого пальпаторно очага уплотнения ткани увеличенной предстательной железы. Распространение процесса за пределы капсулы приводит к тому, что поверхность железы становится бугристой, контуры нечеткими. Несмотря на большие размеры опухоли и значительное местное распространение, иногда пальпаторная картина представляется не столь типичной. Такое возможно, если опухоль локализуется в транзиторной зоне, либо развивается в не увеличенной предстательной железе, либо имеет эластическую консистенцию, соответствующую консистенции ткани при доброкачественной гиперплазии. Значительные трудности возникают при так называемом ректалыю-циркулярном распространении опухоли (Horn G., 1971), что делает ее трудно отличимой от рака прямой кишки. Возможны и противоположные ситуации, когда изменения, вызванные неопухолевыми процессами (камни предстательной железы, поражение при туберкулезе, гранулематозный простатит, плотные узлы доброкачественной гиперплазии) симулируют картину рака предстательной железы. Поэтому результаты пальцевого исследования обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены данными ультразвуковой диагностики, анализа крови на ПСА и биопсии предстательной железы.

Результаты немногих работ, в которых оценивалась надежность метода пальцевого ректального исследования, показали его плохую воспроизводимость (Smith D.S., 1993; Varenhorst Е., 1995). Чувствительность пальцевого ректального исследования выше, если рак расположен в периферических зонах железы (т.е. ближе к пальцу исследователя), а не в более глубоких и центральных зонах. Однако гистологическое исследование в когорте больных с раком предстательной железы, выявленном при определении уровня ПСА, показало, что в половине случаев опухоль располагалась в периферических зонах железы, прилегающих к капсуле, хотя результаты пальцевого ректального исследования были отрицательными (Epstein J.I., 1994).

Работа G.S. Gerber et al. (Gerber G.S., 1993) относится к тем редким исследованиям, в которых оценивались отдаленные исходы рака предстательной железы. Авторы обнаружили, что более благоприятный сдвиг стадий" наблюдается в тех случаях, когда рак был выявлен только после проведения нескольких пальцевых ректальных исследований, а не при первом же исследовании. Тем не менее, различий в выживаемости между этими группами не было (Ries L.A., 1994; Thompson I.M., 1984), что позволяет предположить наличие одной из типичных систематических ошибок, связанных с выявлением большего числа медленно прогрессирующих опухолей с лучшим прогнозом (Sackett D.L., 1985).

Ультразвуковое исследование

Следующим компонентом диагностического процесса является ультразвуковое исследование, выполняемое в форме трансабдоминальной и трансректальной эхографии. Возможности каждого из вариантов ультразвуковой диагностики и круг решаемых с их помощью задач различны.

Трансабдоминальное исследование не дает полноценного отображения структуры предстательной железы, однако, позволяет судить о количестве остаточной мочи, состоянии верхних мочевых путей и поражении забрюшинных лимфатических узлов. Поэтому трансабдоминальная ультрасонография применяется, главным образом, для уточнения стадии процесса и выбора метода лечения, когда диагноз рака уже установлен.

На ранних этапах диагностики используется, преимущественно, ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальным датчиком (ТРУЗИ), что позволяет получать информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Опухоль, как правило, имеет гипоэхогенный характер и в 68% случаев развивается из периферических отделов железы. Транзиторная зона является источником опухоли у 24% больных, из центральной зоны развивается не более 8% злокачественных новообразований (McNeal J.E., 1988). Способность визуализировать центральную и транзиторную зоны делают ТРУЗИ незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, расположенных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, т. е. очагов, которые не могут быть обнаружены пальпаторно. Для трансректального УЗИ используют двухплоскостные датчики (7 или 7,5 МГц), позволяющие выявлять участки предстательной железы, в которых предположительно локализуется рак. Хотя существуют различные ультразвуковые критерии диагностики рака, наиболее широко изучалась очаговая гипоэхогенность железы (Cupp M.R., 1993). Чувствительность трансректального УЗИ выше при выявлении периферически расположенных и крупных опухолей (Carter Н.В., 1989; ShinoharaK., 1989; Terris М.К., 1991).

С другой стороны, ТРУЗИ обеспечивает визуализацию явно неопухолевых процессов (камни предстательной железы, очаги кальциноза капсулы у больных туберкулезом), симулирующих картину рака при пальцевом ректальном исследовании. Полученные методом ТРУЗИ данные о размерах предстательной железы и ее транзиторной зоны могут быть использованы для вычисления плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны, что расширяет возможности дифференциальной серологической диагностики между раком и доброкачественной гиперплазией. Позволяя выявить вовлечение в патологический процесс капсулы предстательной железы, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков, мочевого пузыря и прямой кишки, метод трансректального ультразвукового исследования оказывает существенную помощь в уточнении местного распространения опухоли.

Прямых или убедительных косвенных доказательств того, что использование трансректального УЗИ в качестве скринингового метода повышает выживаемость, связанную с раком предстательной железы, нет. Документально подтверждены лишь низкие уровни чувствительности и специфичности данного метода, когда его применяют при первичном скрининге (Coley С.М., 1995).

Специфичность трансректального УЗИ снижается при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (как и специфичность определения уровня ПСА) (Hammerer Р., 1994; Stilmant М.М., 1993; Chancellor М.В., 1993). Даже если в исследование включены больные, направляемые в специализированные центры (т.е. с высоким риском наличия рака предстательной железы), предсказательная ценность положительного результата трансректального УЗИ предстательной железы не превышает 6% в тех случаях, когда при пальцевом ректальном исследовании и определении уровня ПСА не выявлено отклонений от нормы (Hammerer Р., 1994; Hammerer Р., 1992; Cooner W.H., 1990). В настоящее время больше не предлагается широко применять трансректальное УЗИ в качестве метода первичного скрининга, его используют для обследования больных, у которых при пальцевом ректальном исследовании и определении уровня ПСА были выявлены какие-либо отклонения от нормы, а также при проведении биопсии под контролем УЗИ (Cupp M.R., 1993). Более того, в связи с низкой чувствительностью трансректального УЗИ многие эксперты рекомендуют проводить полипозиционную биопсию, когда результаты пальцевого ректального исследования или определения уровня ПСА дают основание предполагать наличие рака предстательной железы, независимо от результатов трансректального УЗИ.

Несмотря на значимость каждого из представленных выше аспектов ультразвукового сканирования, главным направлением использования ТРУЗИ, безусловно, является обеспечение прицельного характера пункционной биопсии предстательной железы под визуальным контролем.

Пункционная биопсия

Будучи достаточно инвазивной и дорогостоящей манипуляцией, биопсия не может выполняться часто и повторяться неограниченное число раз. От того, насколько безупречно биопсия осуществлена технически, насколько тщательно и грамотно проведено исследование полученного материала, кардинальным образом зависит судьба пациента. Пункционная биопсия, возможно, более точна, чем применяемые в настоящее время неинвазивные методы исследования, однако ее использование в качестве скринингового метода в значительной мере ограничивается рядом факторов (стоимостью, возможностью развития осложнений и нежеланием больных подвергаться этому исследованию).

Наибольшее распространение в настоящее время приобрела методика трансректальной пункционной мультифокалыюй (многопольной) биопсии предстательной железы под визуальным ультразвуковым контролем. Для получения материала обычно используют автоматические иглы, выполненные в виде двух элементов, один из которых под воздействием пружины с большой скоростью перемещается относительно другого.

При этом происходит вырезание кусочка ткани в форме столбика диаметром 1-2 мм и длиною 17-20 мм. Существенное влияние на размеры вырезаемых образцов оказывает консистенция исследуемой ткани - при большей плотности размеры пробы максимальные.

Иглы предназначены для однократного применения; в виде исключения допускается повторное использование у одного и того же пациента иглы, подвергнутой рестерилизации. Иглу вводят и перемещают по направляющей, имеющейся в предназначенном для биопсии ректальном ультразвуковом датчике; таким образом, обеспечивается получение материала из запланированных участков предстательной железы. При небольших по размерам опухолях выбор полей, подлежащих биопсии, имеет принципиальное значение.

Число и локализацию участков для пункции определяют, исходя из известного факта преимущественного развития опухолей в периферических отделах железы, внося необходимые коррективы на основании выполненного ранее пальцевого ректального исследования и данных ультразвукового сканирования. Несмотря на то, что биопсия для каждого пациента планируется индивидуально, существуют общие схемы распределения полей, обеспечивающие получение наиболее достоверной информации.

Самым распространенным является стандартный шестипольный вариант биопсии, предусматривающий выполнение трех вколов в каждой доле (в области основания, середины и верхушки) по средней линии между уретрой и латеральным краем предстательной железы (Stamey Т.А., 1995). При необходимости исследовать транзиторную зону дополнительно пунктируют еще две точки, расположенные ближе к срединной бороздке; таким образом, биопсия становится восьмипольной. В случае предположения о наличии изоэхогенных очагов опухоли, т. е. очагов, которые не могут быть визуализированы методом ТРУЗИ, появляются показания к максимально полному исследованию ткани предстательной железы; число проб при этом возрастает до 8-15.

Хотя саму трансректальную ПБ часто применяют в качестве диагностического стандарта при раке предстательной железы, ее чувствительность явно недостаточна. Так, в исследовании D.W. Keetch (Keetch D.W., 1994) трансректальную ПБ предстательной железы проводили всем больным с незначительно повышенным уровнем ПСА (от 4,4 до 9 нг/мл); примерно в 25% случаев результаты первой ПБ были отрицательными, но при последующих биопсиях был диагностирован рак предстательной железы.

В ряде случаев после биопсии отмечается кратковременная гематурия, гемоспермия, примесь крови в кале. Такие осложнения обычно купируются самостоятельно в течение 12—48 ч и не представляют угрозы для пациентов; значительные кровотечения из прямой кишки наблюдаются крайне редко [7]. Более серьезными являются осложнения инфекционного характера -эгшдидимит, простатит, пиелонефрит. С профилактической целью больным накануне биопсии и в течение нескольких дней после ее выполнения назначают антибактериальные препараты фторхинолонового ряда, иногда в сочетании с метранидазолом; непосредственно перед биопсией в прямую кишку вводят 0,1% раствор бетадина. Выполнение биопсии, как правило, не требует обезболивания. Главным противопоказанием к биопсии является наличие острых воспалительных заболеваний; при повышенной кровоточивости (например, в результате лечения антикоагулянтами) следует проявлять максимальную осторожность. Для обеспечения высокой информативности исследования важна согласованная работа врача клинициста, лаборанта, патогистолога и патологоанатома. Малые размеры образцов ткани предъявляют повышенные требования к качеству фиксации материала и соблюдению принципов патогистологической техники. Представление о пространственном расположении очагов опухоли в железе может быть получено только при условии правильной маркировки взятых проб, обработки и патоморфологического изучения каждого кусочка ткани в отдельности. При выявлении рака указывают гистологическую структуру опухоли, уровень дифференцировки по шкале Глисона, стремятся оценить процентное отношение площади поражения к общей площади срезов, отмечают признаки периневральной инвазии и инвазии в капсулу (Epstein J.Ï., 1995; Fernandes Е.Т., 1997; Mostofi F.K., 1993; Wirth M., Otto T., 1998). При обнаружении простатической интраэпителиальной неоплазии указывают глубину морфологических изменений, выделяя простатическую интраэпителиальную неоплазию высокой и низкой степени.

Специфичность метода также остается под вопросом, поскольку трансректальная ПБ позволяет выявлять опухоли малых размеров, которые в будущем могут и не угрожать здоровью мужчины. Риск обнаружения таких опухолей при биопсии в общей популяции неизвестен. М.К. Terris et al. (Terris M.К., 1992) проводили полипозиционную трансректальную ПБ, получая в каждом случае набор из 6 образцов ткани предстательной железы; при этом вероятность случайного обнаружения опухолей малого размера среди больных, направляемых в специализированные центры, составила 4%. Хотя в разных исследованиях даются различные определения опухолей малых размеров, доля этих опухолей, выявляемых при определении уровня ПСА и последующей полипозиционной трансректальной ПБ, варьирует от 11 до 26% (Epstein J.I., 1994; Smith D.S., 1994; Oesterling J.E., 1993).

Магнитно-резонансное исследование (МРИ)

Магнитно-резонансное исследование с эндоректальным датчиком обладает высокой разрешающей способностью по отношению к предстательной железе и окружающим тканям. Однако данный метод диагностики не имеет широкого применения для клинического стадирования рака предстательной железы прежде всего из-за низкой предсказательной ценности обнаружения экстрапростатического распространения.

Эндоректальное магнитно-резонансное исследование имеет 97% чувствительности, 58% специфичности, 95% позитивной предсказательной ценности и 70% негативной предсказательной ценности при определении локализации опухоли. Использование магнитно-резонансного исследования целесообразно у пациентов с двумя или более предварительными негативными биопсиями и сохраняющимся риском рака предстательной железы на основании изменений ПСА и его производных.

Приведенные данные свидетельствуют о низкой специфичности методов, используемых для ранней диагностики рака, особенно в старших возрастных группах, при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Поэтому после комбинированного применения пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА у 15% мужчин 50—59 лет и у 40% мужчин 70—79 лет необходимо использовать такой инвазивный метод, как биопсия. Прогностическая ценность положительного результата комбинированного применения пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА составляет всего 15— 21% в зависимости от возраста.

Большие надежды связывались с такими усовершенствованиями в определении уровня ПСА, как измерение концентрации свободного и связанного ПСА; предполагалось, что это повысит специфичность метода, не снижая его чувствительность, и тем самым уменьшит число ненужных биопсий (Са1а1опа \У.1, 1995). Но все существующие противоречия не были разр€шены71в"результате-чего-пристальное-внимание-исследователей на сегодняшний день сосредоточено на изучении природы связывающихся с ПСА белков, в частности альфа-1-антихимотрипсина и альфа-2-макроглобулина, в целях повышении диагностической точности и прогностической ценности ПСА и связывающихся с ним белков в диагностике РПЖ.

Простатический специфический антиген

ПСА является наиболее полезным и используемым биохимическим маркером для выявления РПЖ. Он является протеином, секретируемым простатическим эпителием. Тест характеризуется хорошей воспроизводимостью, высокой чувствительностью, неинвазивностью, сравнительно небольшой стоимостью и позволяет обследовать многочисленные группы мужского населения (Любимова Н.В., 1998; РоЬбсНс Т.Д., 1999). Выполнение теста не требует непосредственного контакта исследуемого с врачом, что делает анализ еще более привлекательным для массового применения.

Определение уровня ПСА — наиболее чувствительный неинвазивный метод ранней диагностики рака предстательной железы; он позволяет также выявлять быстро прогрессирующий рак на более ранних стадиях (вапп Р.Н., 1995).

Выявление рака предстательной железы с помощью данного метода основано на предположении, что ткань злокачественной опухоли вырабатывает больше ПСА, чем здоровая или доброкачественно гиперплазированная ткань; кроме того, раковая опухоль может разрушать гематопростатический барьер (Oesterling J.E., 1991; Cupp M.R., 1993; Ruckle Н.С., 1994). Исследование, проведенное на аутопсийном материале (Brawn P.N., 1991), показало, что уровень ПСА обязательно повышается только в тех случаях, когда объем опухоли превышает 1,0 см3.

Низкодифференцированные опухоли вырабатывают меньше ПСА на единицу объема (Partin A.W., 1990; Partin A.W., 1993). Уровень ПСА может быть повышенным в течение нескольких недель после острого простатита, острой задержки мочи, трансректальной пункционной биопсии или хирургического вмешательства на предстательной железе (Oesterling J.E., 1993; Klomp M.L., 1994). Клинически значимого повышения уровня ПСА после обычного пальцевого ректального исследования не отмечено ни в одном из исследований (Yuan J.J., 1992; Crawford E.D., 1992). Так как ПСА выделяется в сыворотку как доброкачественной, так и злокачественной тканью предстательной железы, то является органспецифическим, а не раковоспецифическим.

До сих пор не доказано, что широкое применение определение уровня ПСА снижает смертность от рака предстательной железы или улучшает качество жизни, определяемое состоянием здоровья [7,8].

Простатический специфический антиген впервые был выделен группой исследователей во главе с M.Wang в 1979 году (Wang М.С., 1979). ПСА представляет собою гликопротеид, обладающий протеолитической активностью, продуцируемый секреторными клетками эпителия предстательной железы.

ПСА является гликопептидом с единичной полипептидной цепыо, построенной из 237 аминокислотных остатков и одной N-спиральной боковой углеводной цепью (около 7% молекулярной массы), различия, в составе которой приводят к существованию нескольких изоформ антигена с разными изоэлектрическими точками. На основании масс-спектрометрии и анализа аминокислотного состава установлено, что молекулярная масса ПСА составляет 28430 (Ве1апс1ег А. е1 а1., 1995).

В своем строении частица ПСА проявляет значительную гомологичность с железистым калликреином, а с точки зрения биохимических свойств, является сериновой протеазой с субстратным сродством, наиболее близким к химотрипсину и, в меньшей степени, к трипсину. Антиген образуется, в основном, в эпителиальных клетках железистых пузырьков простаты; клетки гиперпластически измененной железы, а также при РП и метастазах сохраняют способность к его продукции. Важную роль в регуляции синтеза ПСА в клетках простаты, независимо от клинического состояния больного, играют андрогены и, особенно, дигидротестосетрон. Антиген, высвобождаемый эпителиальными клетками в просвет железистых канальцев, входит в железистый секрет и переходит в семенную жидкость, далее участвует в протеолитической деградации высокомолекулярных белков, отвечающих за формирование слизи.

Концентрация ПСА в семенной жидкости находится в пределах 0,5 -4,5 г/л, причем около 1/3 пула антигена составляет форма, лишенная энзиматической активности. В физиологических условиях эпителиальные клетки простаты выполняют барьерную функцию, предотвращая попадание антигена в циркуляцию. Поэтому концентрация ПСА в плазме здоровых мужчин находится на следовом уровне, не превышая 4 нг/мл. В плазме антиген выявляется, в основном, в форме, связанной с различными серпинами (ингибиторами сериновых протеаз) (Лоран О.Б., 1999). Частица ингибитора, образующая комплекс с ПСА, оставляет некоторые из эпитопов на его поверхности доступными для антител. Основная форма иммунореактивного ПСА плазмы представлена антигеном, связанным с альфа-1-антихимотрипсином (ПСА-AXT), молекулярная масса которого составляет 89280 (Пушкарь Д.Ю., 2003; Chen К.С., 2004). Около 70-90% общего ПСА находится в комплексе с AXT (Lilja П., Christensson А., 1991; Stenman U.M., Leinonen J., 1991; Christensson A., 1993; Zhang W.M., 1999). Менее 1% всего плазменного пула составляет ПСА, связанный с альфа-2-макроглобулином. Частицы этого ингибитора образуют комплекс с антигеном, блокируя доступ специфических антител к антигенным детерминантам на поверхности ПСА ири выполнении стандартных иммунохимических методов измерения концентрации ПСА, что можно считать недостатком таких методов определения концентрации ПСА, которые связаны с альфа-2-макроглобулином (Zhang W.M., Finne P., 2000). Кроме того, до сих пор не доказано, что результаты определения уровня этой фракции ПСА имеют какое-либо диагностическое значение (Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., 2002). Около 1-2% плазменного пула представлено антигеном, связанным с другими серпинами (альфа-1-ингибитор протеаз), тогда как остальная часть (10-30%) - это свободный антиген (Polascik Т.J., Oesterling J.E., 1999; Stephan С., Jung К., 1999). Учитывая, что концентрация ингибиторов сериновых протеаз в плазме почти в 10000 раз выше, чем ПСА, принято считать, что свободная фракция представлена антигеном, лишенным энзиматической активности - проэнзим или двухцепочечная форма с сульфидными мостиками.

Повышение уровня ПСА в сыворотке крови отмечается при различных по этиологии состояниях, сопровождающихся нарушением барьера между системой протоков предстательной железы и кровеносным руслом. Наиболее часто к повышению уровня ПСА приводят воспалительные процессы (простатит, абсцесс), доброкачественная гиперплазия и злокачественные новообразования предстательной железы, а также урологические манипуляции, травмирующие предстательную железу, тоже сопровождаются увеличением ПСА (Brawer М.К., 1993).

Таким образом, обладая органоспецифичностыо, ПСА не является специфическим опухолевым маркером, чем объясняется значительное количество ложно положительных заключений при использовании ПСА в качестве теста для скрининга с целью выявления рака. Органоспецифичность ПСА также не абсолютна - исследования последних лет показали, что ПСА может быть обнаружен в эндометрии, ткани молочной железы, женском молоке, в опухолях надпочечника и в почечно-клеточном раке. Однако клинического значения экстрапростатическая продукция ПСА не имеет, так как концентрация антигена при этом чрезвычайно мала (Polascik Т.J., 1999).

Уровень ПСА имеет тенденцию к увеличению с возрастом (Oesterling J.E., 1993). Более 90% этого повышения обусловлено возрастным увеличением объема железы (Oesterling J.E., 1993; Collins G.N., 1995; Oesterling J.E., 1995). В связи с этим были предложены возрастные диапазоны уровня ПСА (Oesterling J.E., 1993; Oesterling J.E., 1995; Dalkin B.L., 1993).

При их использовании метод характеризуется более низкой специфичностью, но более высокой чувствительностью у молодых мужчин, и более низкой чувствительностью, но более высокой специфичностью у пожилых; такой подход к оценке уровня ПСА принят далеко не всеми (Mettlin С., 1994; Catalona W.J., 1994).

Понятие «допустимой верхней границы нормы» для разных возрастных групп различно и колеблется от 2,5 нг/мл для мужчин 40-49 лет до 6,5 нг/мл в 70-79 лет (таблица №1).

Таблица №1. Допустимые «нормальные» значения ПСА в зависимости от возраста.

Возраст (лет)

40-49 50-59 60-69 70-79

ПСА (нг/мл) 2,5 3,5 4,5 6,5

Обычно верхней границей нормы считают уровень ПСА равный 4,0 нг/мл, однако, в последние годы прослеживается тенденция к детальному обследованию лиц с меньшим уровнем ПСА вплоть до 2,5 нг/мл. Для того чтобы дифференцировать повышение ПСА, вызванное воспалительными процессами, от увеличения ПСА, обусловленного злокачественной опухолью предстательной железы, рекомендуется повторное выполнение теста после курса антибактериальной терапии. Противовоспалительное лечение в, течение 3-4 недель обычно приводит к нормализации ПСА у больных простатитом; при раке предстательной железы уровень антигена иод влиянием антибактериальных препаратов не уменьшается. Наибольшие диагностические трудности вызывает увеличение ПСА, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Умеренное повышение уровня ПСА в диапазоне, именуемом «серой зоной» и соответствующем 4-10 нг/мл, более чем в 70% случаев вызывается доброкачественной гиперплазией (\Virth М., 1998), Это обстоятельство указывает на значительное количество ложноположительных заключений по данным теста на ПСА, что, в свою очередь, приводит к необходимости выполнения большего числа биопсий предстательной железы.

Теоретические представления и экспериментальные данные, согласно которым на единицу массы ткани железы при раке продуцируется значительно большее количество ПСА, чем при доброкачественной гиперплазии, а также данные о том, что увеличение предстательной железы и поступление в кровь простатического специфического антигена происходит, в основном, за счет ткани транзиторной зоны предстательной железы (Kikuchi Е., 2000), явились основанием для вычисления отношения уровня антигена к массе (объему) предстательной железы (так называемая плотность ПСА) или ее транзиторной зоны (так называемая плотность ПСА транзиторной зоны) (Benson М.С., 1992; Benson М.С., Whang I.S., Olsson С.A., 1992). Исследования, проведенные в ряде выборочных популяций, указывают на то, что плотность ПСА, превышающая 0,15 нг/см3, в большей степени свидетельствует о наличии рака предстательной железы, чем нескорректированные значения уровня ПСА (особенно в диапазоне от 4,1 до 10 нг/мл) (Bazinet М., 1994; Semjonovv А., 1994; Rommel F.M., 1994). Однако ретроспективные исследования (Catalona W.J., 1994; Brawer М.К., 1993; Oesterling J.E., 1995) не выявили существенного повышения специфичности при определении плотности ПСА и показали, что такая коррекция уровня ПСА снижает чувствительность метода. Использование показателя плотности ПСА вместо его уровня ведет к существенному удорожанию раннего выявления рака (Lookner D.H., 1993; Bare R., 1994). При расчетах используются размеры предстательной железы и транзиторной зоны, полученные методом трансректального ультразвукового исследования, что не может обеспечить достаточной точности и воспроизводимости результатов. Поэтому определение плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны широкого клинического распространения в настоящее время не имеет.

Особое внимание обращает на себя тот факт, что у части больных раком предстательной железы уровень простатического специфического антигена не превышает нормальных значений. Согласно данным ряда исследователей (Brawer М.К., 1993), доля больных раком предстательной железы, имеющих ПСА ниже 4 нг/мл, может достигать 23%.

Значительным шагом в повышении точности дифференциальной диагностики рака и гиперплазии стала разработка методов определения концентрации разных молекулярных форм ПСА в плазме (Lilja Н, 1991; Stenman U.H., 1991; Christensson А., 1993; Polascik T.J., Oesterling J.E., 1999; Haese А., 2004; Ozdal O.L., 2004). Общая концентрация ПСА в плазме, определяемая общедоступными иммунохимическими методами, близка к сумме концентраций антигена, связанного с альфа-1-антихимотрипсином, и свободным антигеном. Подтверждено, что процентное содержание обеих фракций в общей концентрации зависит от клинического состояния больных (Stenmann et al., 1994). У больных с гиперплазией процентное содержание свободного ПСА (сПСА/оПСА), независимо от расхождений в количественных значениях, представленных разными авторами, существенно выше, чем у больных с подтвержденным РП (Lilja П., 1991, Stamey et al., 1997). Определенное объяснение высшего процентного содержания фракции ПСА, связанного с альфа-1-антихимотрипсином, могут дать исследования, выявившие способность клеток РП к производству этого ингибитора сериновых протеаз, тогда как гиперпластические клетки этой способностью не обладают (Bjork Т. et al., 1994).

Для интерпретации результатов процентного содержания фракции свободного ПСА были установлены разные пороговые значения. Исследования, проведенные в репрезентативных группах мужчин, проходящих лечение (концентрация общего ПСА ниже 10.0 нг/мл), позволили утверждать, что более 90% случаев РП выявляются в группе с процентным содержанием свободного ПСА ниже 25% (Catalina W.J., 1998). Процентное содержание свободного ПСА ниже 15% указывает на высокую вероятность наличия новообразования, а превышение 15% указывает на наличие гиперплазии. Это позволило значительно снизить количество диагностических биопсий (Brawer et al., 1998). Следует отметить, что указанный выше показатель может приниматься во внимание только при концентрации общего ПСА в интервале от 4 до 10 нг/мл и имеет весьма ограниченное клиническое значение (Любимова П.В., 1998). Другой попыткой увеличения диагностической ценности метода является рекомендация учитывать динамику прироста ПСА во времени - вероятность развития рака считается достаточно высокой при ежегодном увеличении уровня ПСА на 0,75 - 1,0 нг/мл или более (Gil М.Р., 2000).

Уровень сПСА определяется с помощью специфических антител (Zhou A.M., 1993; Strobel S.A., 1995; Cheli C.D., 1998). Однако данный метод может давать ошибочные результаты в связи с частичным связыванием антител с эпитопами ПСА, входящего в состав комплекса с AXT (Semjonow А., 1996; Wu J.T., 1994). Разрабатываются альтернативные методы измерения уровня сПСА, которые, возможно, позволят избежать диагностической ошибки. Одна из существующих методик основана на определении только связанных фракций ПСА (Brawer М.К., 2002; Stephan С., 2002; Okihara К., 2002). X. Steven Wan, основываясь на результатах проведенного исследования (Wan S., 2003), предлагает использовать в диагностике моноклональные антитела к сПСА, комплексу АХТ-ПСА и оПСА.

Методом иммунологического анализа исследователи S.D. Mikolajczyk и H.G. Rittenhouse (2004) выделяли молекулярные формы ПСА при ДГПЖ и РПЖ: ПСА, ассоциированный с ДГПЖ, и предшественник ПСА (precursor PSA) при РПЖ соответственно. Доля этих форм составляла 0-50% от сПСА в сыворотке у пациентов с общим уровнем ПСА 2-10 нг/мл. При ДГПЖ соответствующая молекулярная форма ПСА составляет 20-30% от сПСА, доля предшественника ПСА при РПЖ варьировала от 30% до 40% от сПСА. Авторы данной работы указывают на большое значение определения данных молекулярных форм ПСА для выявления РПЖ при уровне общего ПСА до 4 нг/мл; кроме того, определение предшественника ПСА с большей вероятностью может указывать на наличие быстропрогрессирующего РПЖ чем ПСА-AXT или сПСА.

Исследование секреторных механизмов в предстательной железе может пролить свет на взаимосвязь клинических и биохимических показателей. На

19 гистологических образцах, полученных при радикальной простатэктомии, Е. Ischida и соавт. (Ischida Е. et al., 2003) изучали распределение сПСА, оПСА, AXT и секреторных гранул ПЖ как в нормальных, так и в опухолевых клетках ткани ПЖ. В нормальных клетках секреторные гранулы были расположены в основном в апикальной части эпителиальных ацинарных клеток, но при РПЖ их количество было снижено. Распределение сПСА в нормальных клетках ПЖ аналогично распределению простатических секреторных гранул, тогда как в опухолевых клетках сПСА распространен диффузно. AXT сосредоточен в норме и в протоковых и в ацинарных клетках, а при опухолевом процессе AXT определялся только в клетках протоков железы. По мнению авторов, полученные результаты свидетельствуют о том, что в норме сПСА секретируется в просвет как секреторные гранулы, а при раке сПСА имеет тенденцию к накоплению из-за сниженного количества секреторных гранул. Кроме того, количество оПСА, сПСА и сПСА/оПСА, а также AXT коррелировало с индексом Глиссона.

Альфа-1-антихимотрипсин ( AXT)

AXT - белок острой фазы воспаления (100 кД), один из ингибиторов сериновых протеаз, участвующий в работе и регуляции различных систем. Альфа-1-антихимотрипсин синтезируется печенью, эпителиальными клетками бронхов, альвеолярными макрофагами, моноцитами, нейтрофилами.

Альфа-1-антитрипсин участвует в связывании коллагеназы, эластазы, ограничении поверхности вновь образовавшихся эластиновых волокон.

При нормальных условиях ежедневно продуцируется около 34 мг/кг AXT. Средняя концентрация AXT в плазме здоровых людей колеблется около 1.3 мг/мл; время полужизни данного ингибитора сериновых протез составляет 3-5 дней.

Повышение уровня альфа- 1-антихимотриисина как маркера воспаления может наблюдаться при различных патологических состояниях организма -инфекции, травме, воспалении, опухолевом росте.

Возрастание уровня AXT в сыворотке крови может происходить при опухолевых процессах в организме. Т. Emoto и соавт. (1998) выясняли роль данного ингибитора протеаз в развитии геиатоцеллюлярной карциномы. Было показано, что AXT ингибирует химотриисин-индуцируемый апоптоз печеночных клеток, что приводит к бесконтрольной пролиферации опухолевых клеток.

Способность AXT связываться с простатическим специфическим антигеном позволяет разрабатывать новые методы дифференциальной диагностики патологических состояний ПЖ.

В 2000 году независимо друг от друга две группы исследователей опубликовали предварительные результаты исследовательской работы по определению уровня сПСА с помощью новой методики (Sokoll L.J., 2000; Bach М., 2000). Использовался связывающий реагент, содержащий антитела к AXT (Scantibodies PR Technology), с помощью которого происходила полная элиминация АХТ-ПСА комплекса. В результате чего в образце оставался сПСА и незначительное количество ПСА, входящего в комплексы с другими сериинами. Однако, согласно результатам работы Sebastian Wesseling, 2003, уровень ПСА, входящего в комплексы с другими ингибиторами, отличными от AXT, существенно различается у пациентов с доброкачественными и злокачественными изменениями в предстательной железе; чувствительность и специфичность данного метода для диагностики рака предстательной железы ниже по сравнению с традиционным диагностическим критерием сПСА/оПСА.

Попытка оценить значимость определения уровня ПСА-АХТ и распределения в ткани предстательной железы при подозрении на РПЖ у пациентов с уровнем ПСА от 2,1 до 10,0 нг/мл предприняли К. Yamanaka и соавт. (2003). Под контролем ТРУЗИ была проведена биопсия различных отделов предстательной железы у 151 пациента. В результате было обнаружено, что плотность распределения комплекса ПСА-АХТ в транзиторной зоне предстательной железы при РПЖ по сравнению с нормальной или гиперплазированной тканью ПЖ наибольшая. Чувствительность данного диагностического критерия по данным авторов составила 90%, специфичность — 55%.

Также к заключению о большом диагностическом значении повышения уровня плотности комплекса ПСА-АХТ в ткани железы для раннего выявления РПЖ пришла японская группа ученых во главе с Т. Kobayashi (2005).

Используя высоко чувствительные антитела J. С. Miller и соавт. (2003) показали, что уровень AXT в сыворотке крови при опухолевом поражении предстательной железы достоверно повышается,' что может быть использовано в разработке новых доступных методов ранней диагностики РПЖ.

Альфа-2-макроглобулин

Альфа2-макроглобулин (АМГ) это гликопротеин, который относится к альфа-2-глобулинам и представляет собой одну полипептидную цепь с молекулярной массой 725000 (Веремеенко К.Н., 1983). Нейтрализует плазмин, оставшийся неинактивированным после взаимодействия с альфа-2-антиплазмином. АМГ Угнетает также активность тромбина. Молекула белка является тетрамером, каждая субъединица которого состоит из 1450 аминокислотных остатков (Зорин H.A., 2004).

Синтез и секреция АМГ осуществляются в основном гепатоцитами, гемопоэтическими клетками, лимфоцитами, моноцитами фибробластами, миоцитами, эпителиальными и нервными клетками (Home C.H.W., 1983; Harpel P.S., 1975; Armstrong Р.В., 1999). Концентрация в плазме крови составляет 2-3 г/л, а в лимфе, слюне, фолликулярной, семинальной жидкости она в 50-1000 раз ниже (Maltseva N.V., 1997; Petersen С.М., 1993). В силу положительного влияния эстрогенов на синтез альфа-2-макроглобулина концентрация его у женщин примерно на 20% больше, чем у мужчин (Bode J.G. et al., 2001).

Альфа-2-макроглобулин является одним из важнейших ингибиторов протеиназ, регулирующим активность различных протеолитических ферментов крови и тканей (Harpel P.S., 1975).

Связывание протеиназ осуществляется определенным фрагментом субъединицы АМГ, не затрагивая каталитически активного центра фермента (Home C.H.W., 1983). Только для молекул относительно малого размера возможен доступ к захваченной протеазе. Поэтому АМГ можно считать не ингибитором, а ограничителем - "рестриктором" — ферментативных функций протеиназ (Amiguet J.A. et al., 1998; Bode J.G. et al., 2001).

Биологическая роль АМГ во многом связана с его антипротеиназной активностью: АМГ является одним из ингибиторов свертывания, обеспечивая около 25% антитромбинового потенциала плазмы крови. Он удаляет активированные ферменты протеолиза (Bode J.G. et al., 2001), полностью подавляет биологическую активность калликреина плазмы, обладает способностью связывать лимфокины.

Доказано (James R. 1980, Home С. et al. 1983.), что АМГ обладает иммуносупрессивными свойствами по отношению к различным звеньям иммунной системы. Иммуносупрессивное действие белка но отношению к лимфоцитам наиболее сильно выражено в течение беременности, особенно в первом триместре. Очевидно, одним из факторов иммуносупрессорного действия МГ является его ингибирующее воздействие на протеазозависимые реакции, участвующие в иммунологических процессах.

АМГ является активным компонентом процессов гуморального иммунитета и, следовательно, может выступать в качестве маркера изменений и нарушений иммунного статуса человеческого организма. АМГ обладает способностью связывать гормоны и цитокины (IL, IFN, TNF-a, факторы роста) (Armstrong Р.В., 1999; Bode J.G. et al, 2001; Tetta C. et al, 1998; Lauer D., 2001).

Определенные изменения концентрации АМГ происходит при онкологических заболеваниях. Она повышается адекватно росту опухоли (Harthun N.L. et al, 1998; Ludwig Т. et al, 2002; Maeda H., 1996; Maltseva N.V., 1997; Petersen C.M., 1993; Wojtukiewicz M.Z., 1998). Раковые клетки наделены способностью к интенсивному биосинтезу АМГ. При раке характерны реакции иммунной системы, сдвинутые в сторону снижения активности иммунного ответа (Maltseva N.V., 1997). Предполагают, что эти реакции имеют сходную природу, отвечающую свойствам иммунобиологического феномена хозяин-паразит. При этом избыток общего количества АМГ препятствует активации натуральных киллеров и отменяет иммунный ответ путем блокирования главного комплекса гистосовместимости (Amiguet J, 1998).

На сегодняшний день данные литературы свидетельствуют о возможности сравнительно ограниченного использования общей концентрации МГ в диагностических и прогностических целях. Большое значение имеет не только абсолютная концентрация белка, но и баланс его комплексов с различными лигандами.

У пациентов с уровнем ПСА 4-10 нг/мл W. М. Zhang, Р. Finne et al. (2000) определяли процентное содержание свободного ПСА и комплекса АМГ-ПСА [%ПСА-АМГ = ПСА-АМГ/(оПСА + ПСА-АМГ)] иммунологическими методами. Было обнаружено, что при РПЖ и ДГПЖ происходит снижение %ПСА-АМГ и сПСА в сыворотке, однако для дифференциальной диагностики этих двух состояний большое значение имеет %ПСА-АМГ, которое достоверно ниже при РПЖ по сравнению с ДГПЖ.

Анализ кинетики связывания ПСА с ингибиторами АМГ и AXT показал, что образование комплекса с АМГ происходит быстрее, чем с AXT в связи с коротким временем полужизни альфа-2-макроглобулина. Поэтому многие исследователи считают, что для определения общего уровня ПСА, который попадает в кровяное русло, необходимо учитывать ПСА, образовавший комплекс с АМГ (Otto А., 1998; Partin A.W., 2000).

О целесообразности измерения уровня комплекса ПСА-АМГ в сыворотке при постановке диагноза РМЖ сообщается также в недавно завершенном исследовании Y. Baumgart, А. Otto (2005).

Анализ существующей литературы свидетельствует о том, что для получения объективных представлений о наличии и характере патологического процесса в предстательной железе недостаточно традиционной оценки уровня ПСА, необходимо учитывать поведение и взаимодействие с ПСА таких белков как альфа- 1-антихимотрипсин, альфа-2-макроглобулин. Вопрос о метаболизме ПСА, его связи с другими белками, особенно на тканевом и клеточном уровне при доброкачественных или злокачественных изменениях в ПЖ, остается на сегодняшний день не решенным, публикации по данной теме единичные, однако в данном направлении ведутся исследования. Установление корреляций между экспрессией ПСА, AXT, АМГ в клетках ткани ПЖ поможет прояснить проблему клинико-биохимических расхождений и повысит вероятность ранней диагностики РПЖ.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы клинические, биохимические данные и морфологический материал 100 больных раком предстательной железы и 20 больных оперированных по поводу доброкачественной патологии органа.

Все больные лечились и наблюдались в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и в городской клинической больнице № 57 г. Москвы.

Возрастной интервал больных охватывал широкий диапазон от 41 до 90 лет. Как видно из диаграммы №1 среди них четко преобладали пациенты возрастной группы 61-70 лет (40 человек).

Диаграмма №1. Распределение больных РПЖ по возрасту было следующим: 4 человека в возрастном интервале от 41 года до 50 лет, 21 человек - 51г. до 60 лет, 40 пациентов - в возрасте от 61 г. до 70 лет, 28 человек - в возрасте от 71г. до 80 лет и 7 - 81-90 лет. В контрольную группу из 20 человек вошли больные в возрасте от 48 до 79 лет.

Клинические симптомы заболевания проявлялись в основном дизурическими расстройствами. Лишь один раз мы наблюдали сравнительно редкий случай, когда причиной первичного обращения больного к врачу были симптомы, связанные с анемией - «гематологическая маска», по поводу которой больной безуспешно лечился в течение ряда лет. У остальных больных симптоматика была мало специфичной и иногда даже отсутствовала. В 6 случаях причиной обращения к онкологу было обнаружение узла в предстательной железе или увеличения концентрации простатического специфического антигена во время профилактических осмотров.

Редко встречались больные с сочетанием рака предстательной железы с другой сопутствующей патологией, в том числе и опухолевой. В частности, один пациент 67 лет за 10 лет до появления симптомов рака предстательной железы лечился по поводу аденокарциномы околоушной слюнной железы. К моменту обращения к онкоурологу признаков диссеминации опухоли слюнной железы или местного рецидива не обнаружено.

Второй больной 70 лет, за 5 лет до обращения в онкоурологическое отделение РОНЦ перенес резекцию стенки мочевого пузыря по поводу рака этого органа. Последующее сопоставление микроскопической структуры опухолей мочевого пузыря и предстательной железы подтвердило первичную множественность поражения: переходноклеточный рак 2-ой степени анаплазии в мочевом пузыре и ацинарная аденокарцинома в предстательной железе с индексом Глисона 8.

У двух больных, 68 лет и 64 лет, были обнаружены соответственно аденома щитовидной железы и тиреотоксикоз. Синхронные кисты правой почки и полипы толстой кишки выявлены у больного 72 лет.

В одном случае мы наблюдали морфологический верифицированный семейно-наследственный рак предстательной железы. Раком болели отец и брат пациента.

Среди изученных больных можно было встретить пациентов всех стадий болезни, однако, как видно из диаграммы №1, все же преобладали пациенты с 3 и 4 стадией заболевания.

Диаграмма № 2. Распределение больных РПЖ по стадиям опухолевого процесса. Количество пациентов

I стадия II стадия III стадия IV стадия (I стадия - 5 больных; II стадия - 27 больных; III стадия - 36 больных; 1\/стадия - 32 больных).

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса по классификации Т1чГМ показано в следующем списке: I стадия: II стадия:

ТЫЧоМо - 2 больных; Т21ЧоМо - 15 больных; ТШоМо - 3 больных; Т2ИхМо - 12 больных;

III стадия: IV стадия:

T3NoMo - 11 больных; T4NxMo - 2 больных; T4N1M1- 5 больных;

T3NxMo - 17 больных; T1N1M1- 2 больных; T3NxMl- 10 больных;

T3NxMx - 8 больных; T4NoM 1 - 2 больных; T3N1М1 - 8 больных;

T4NxM 1 - 2 больных; T3N2M1 - 1 больной;

Метастазы рака предстательной железы кроме тазовых л/узлов определялись в основном в костях скелета; у трех больных были множественные метастазы в легких, у одного из них - с обсеменением плевры; у двух больных - в печени, у одного больного - в л/узлах паховой области и подвздошных л/узлах.

Ряд больных до оперативного вмешательства или до диагностической биопсии получали терапию: 4 лечились по поводу предполагаемого клинического диагноза «Аденома предстательной железы». Остальные больные получали лечение по поводу рака предстательной железы. В таблице №2 приводятся данные о характере проведенной терапии. Следует, однако, подчеркнуть, что речь идет о лечебных воздействиях, предшествующих биопсии, ТУР или радикальной простатэктомии, материал которых подвергался морфо-иммуногистохимическому анализу. В таблицу не включены этапы терапии, иногда очень сложной, которые больные получали в течение всего периода наблюдения за ними.

Уровень ПСА в периферической крови определяли иммуноферментным методом (набор фирмы «НоГйпап-Ьа-КосЬе»). В большинстве случаев проводилось дифференцированное исследование связанного и свободного ПСА, и всегда рассчитывался объемный индекс (соотношение количества ПСА в крови с объемом предстательной железы, установленном при ультразвуковом исследовании).

Однако, учитывая задачу сопоставления интенсивности секреции ПСА на уровне ткани железы с его содержанием в периферической крови, при дальнейшем анализе данных мы исходили только из общих суммарных величин ПСА, не дискриминируя его свободную и связанную формы, поскольку подобные данные о разных фракциях ПСА без уточнения химической природы связанного с ним ингибиторов мало информативны для решения поставленных нами задач.

Содержание ПСА в периферической крови в целом колебалось в широких пределах: от 0,8 нг/мл до 237 нг/мл. Лишь у двух больных с распространенными костными метастазами выявлялись запредельно высокие показатели ПСА: 930 нг/мл и 1270 нг/мл.

Сверхвысокие значения уровня ПСА в периферической крови практически всегда выявлялись у больных с наличием отдаленных костных и редко - регионарных лимфогенных метастазов.

Таблица №2.

11 Го* Пациент Вид проведенной терапии Способ получения морфологического материала Сроки от начала лечения до забора материала, мес.

1. Р., 94/6414 Двусторонняя орхэктомия ТУР предстательной железы 35

2. Л., 94/6402 Флутамид 0,25x3 р/сут. ТУР предстательной железы 3

3. Д., 95/19346 Эстрадурин 80 мг ТУР предстательной железы На фоне терапии

4. Ф., 91/8561 ДЛТ СОД 67 Гр, Флуцином 0,25 х 3 р/д. ТУР предстательной железы 23

5. К., 01/18816 Золадекс №1, Флутамид 0,25 х 3 р/д ТУР предстательной железы На фоне терапии

6. С., 02/6069 Двусторонняя орхэктомия, Флутамид 0,25 х 3 р/д ТУР предстательной железы На фоне лечения

7. П., 01/14940 Золадекс №3, Флутамид 0,25 х 3 р/д Биопсия предстательной железы На фоне лечения

8. Л., 96/15735 Золадекс №6, Флутамид 0,25 х 3 р/д ТУР предстательной железы 2

9. Б., 02/7993 Флутамид 0,25 х 3 р/д ТУР предстательной железы На фоне терапии

10. В., 96/9519 Андрокур 50 мг ТУР предстательной железы На фоне терапии

11. Ш.,94/10625 Синестрол 2% 2,0 х 2 р/д Эстрадурин 80мг. ХТ(цисплат.750 мг) + ДЛТ СОД 65 Гр. ТУР предстательной железы 35

12. Р., 94/8413 ХТ(цисплатин) + Синестрол 0,25 х 3 р/д. ТУР предстательной железы 4

13. Т., 93/2971 Эстрадурин 80 мг 1 раз. ТУР предстательной железы 6

14. Л., 96/8769 Флутамид 0,25x3 р/сут. ТУР предстательной железы На фоне терапии

15. П., 95/14303 Простап 3,75 мг 1 р. в 4 нед. ТУР предстательной железы 2

16. Б., 02/5723 Флутамид 0,25 х 3 р/д ТУР предстательной железы На фоне терапии

17. X., 95/13435 Золадекс №3, Нростап 3,75 мг, Касодекс 50 мг 1 р/сут. Биопсия предстательной железы На фоне терапии

18. П., 95/17982 Простап 3,75 мг, Флутамид 0, 25 х 3 р/д. ТУР предстательной железы На фоне терапии

19. Г., 00/11420 Флуцином 0,25 х 3 р/д. ТУР предстательной железы На фоне терапии

20. С., 95/18105 Синестрол2% 2,0 х 2 р/д в/м , Простап 3,75 мг 1 р/мес. Биопсия предстательной железы 8

21. 3., 90/22785 Хонван 5,0№100 в^ Синестрол 2% 2,0 х 2 р/д в/м ТУР предстательной железы На фоне терапии

22. В., 02/6221 Дальфаз 5 мг х 2 р/д. (по поводу предполагаемой ДГПЖ). Биопсия предстательной железы На фоне терапии

Особого внимания требуют случаи, когда у больных диагностирован рак предстательной железы с помощью клинико-инструментальных методов исследования при низких значениях ПСА в крови. На нашем материале таких больных было шесть. Значения концентрации ПСА в крови у этих больных составили ряд от 1,05 нг/мл до 7 нг/мл. со следующими промежуточными значениями 1,05-1,60-1,62-4-5-7 нг/мл. Причем у одного больного 70 лет с величиной ПСА в периферической крови 1,05 нг/мл были отдаленные метастазы в печени и в костях скелета.

В группе больных, леченных антиандрогенами, в разные сроки после окончания терапии или на ее высоте уровень ПСА обычно снижался чаще до 2-4 нг/мл

Полученные при биопсии, трансуретральной резекции и простатэктомии кусочки тканей фиксировали в 10% формалине и после рутинной гистологической проводки и заливки в парафин готовили срезы толщиной 4 мкм.

Больные с особыми гистологическими вариантами в работу не включались. Все изученные опухоли имели строение аденокарциномы, в основном ацинарной, и менее зрелых новообразований вплоть до низкодифференцированного и недифференцированного раков. По индексу Глисона больные распределялись следующим образом. Опухоли с индексом Глисона 6 выявлены у 30% больных - с индексом 7 - у 12% больных. С индексом 8-у 10% больных, с индексом 9-у 22% больных и с индексом 10-у 26% больных.

Сложности при определении индекса Глисона у леченных больных у нас возникли лишь в единичных наблюдениях, поскольку эффект антиандрогенов никогда не достигал такой степени выраженности, чтобы вызвать значительные структурные разрушения. Эффект их в основном проявлялся дистрофическими изменениями, пусть порой сильной степени на клеточном уровне. Сильный посттерапевтический эффект определялся в опухоли больных, леченных эстрогенами или после максимальной андрогенной блокады.

Сравнение характера и интенсивности иммуногистохимической окраски на ПСА с концентрацией этого маркера в крови проводилось с учетом величин, полученных при анализах, взятых в сроки, максимально приближенные к моменту биопсии или операции (не более двух недель, обычно несколько дней).

Иммуногистохимическое исследование ПСА проводилось с применением авидин-биотин-пероксидазного метода. В работе использовали моноклональные антитела к ПСА фирмы «Novacastra» (Ready to use, Moniclonal, clone PSA 28/A4), в рабочем разведении 1:50. Положительным контролем служили ткани предстательной железы с неопухолевой патологией.

Для иммуногистохимического исследования содержания в клетках предстательной железы AXT сначала материал красили антителами фирмы «Novacastra» (кроличьи, поликлональные NCL-lAcp). В результате тестирования антител по стандартной авидин-биотин-пероксидазной технике с предварительной ферментной обработкой раствором трипсина в забуференном СаС12, выяснилось, что добиться правильного соотношения фоновой и специфической окраски очень сложно и результаты плохо воспроизводимы. По этой причине мы заменили антитела фирмы «Novacastra» на антитела фирмы «Dako» и окраску проводили без предварительной ферментной или тепловой обработки. Визуализацию результатов проводили с помощью системы «LSAB 2». Рабочее разведение обоих антител 1:500. В качестве положительного контроля на AXT использовали ткань нормальной плаценты.

АМГ выявляли гистохимически с применением кроличьих поликлональных антител фирмы «Abcam» в рабочем разведении 1:200 без предварительной обработки срезов и с последующей визуализацией с помощью

LSAB 2. Положительным контролем для альфа-2-макроглобулина служила ткань слизистой оболочки тела матки.

Для выявления сосудистого рисунка стромы опухоли применяли иммуногистохимическую окраску на эндотелиальные клетки антителами CD34 фирмы «Dako» (clone QBEnd 10, мышиные моноклональные, Ready to use), а для установления гистиоцитарной природы клеток использовали мышиные моноклональные антитела CD68 PG-M1, Ready to use, также фирмы «Dako».

Окраску с CD34 и CD68 визулизировали с помощью системы LSAB. Исключить ложноотрицательные результаты гистохимических реакций, в основном на ПСА помогали следующие обстоятельства:

1. Больным производили секстантную биопсию. И даже при небольших размерах биопсированных частиц можно было судить о разных участках опухоли. При оценке результатов мы учитывали изменения во всех участках новообразованной ткани.

2. Почти всем больным с определенным интервалом выполнялись более расширенные вмешательства или трансуретральные резекции, или простатэктомии, так что выявленные при изучении биопсий закономерности проверялись повторно на большом числе срезов операционного материала.

Учет результатов иммуногистохимических реакций проводили полуколичественным методом. Окраску оценивали как резко интенсивную, интенсивную, слабо интенсивную и отрицательную. При этом отмечали примерное количество клеток с той или иной степенью иммунореактивности (100%, 50%, 25%, меньше 10%).

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Простатический специфический антиген (ПСА)

В нормальных тканевых компонентах ПСА положителен практически во всех отделах желез. Положительно красится эпителий ацинусов, протоков (рис.1, 2). В многослойных структурах обычно более интенсивно окрашиваются клетки выстилки. Изредка положительную реакцию дают клетки атрофических желез и базалыюклеточных пролифератов. Умеренная реакция на ПСА всегда отмечается в уротелиальной выстилке и парауретральных ходах (рис.3) и однозначно отрицательна в очагах плоскоклеточной метаплазии при хронических простатитах.

Очаги гиперплазии и ПИН-а, с большим постоянством дают положительную окраску разной интенсивности опять таки в широком спектре структур - в железах, в выстилке кистозных полостей, цистаденопапилломатозных структурах, и др. (рис.4, 5).

В фиксированных стромальных клетках ПСА не выявляется. Иногда мы наблюдали интенсивную положительную гистохимическую окраску на ПСА в гистиоцитарно-макрофагальных элементах, природа которых доказывалась специальной окраской на СО 68.

Какой либо закономерности окраски на ПСА в разных структурах рака простаты нам не удалось выявить. Не зависит интенсивность окраски и от степени дифференцировки. ПСА выявляется во всех типах опухолевых структур, и большей частью положительная реакция имеет крупно-гнездный характер, что. по-видимому, связано с циклическим характером синтеза ПСА. Наиболее четко, тем ни менее, реакция выявляется в клетках, формирующих тубулярные структуры (рис.6), а также в опухолевых клетках низкодифференцированного рака, растущих в виде цугов (рис.7). В ацинусах, как изолированных, так и слившихся, более интенсивно окрашивается апикальная часть цитоплазмы, чем базальная.

Рис.1. Положительная реакция на ПСА в эпителии протоков. х250

Рис.2. Положительная реакция на ПСА в эпителии ацинусов. х!50

Рис.3. Умеренно положительная реакция на ПСА в уротелиальной выстилке. х150

Рис.5. Интенсивно положительная реакция на ПСА в очаге ПИНа. х150

Рис.6. Положительная окраска на ПСА в клетках рака, формирующих тубулярные структуры. х250

Рис.7. Положительная окраска на ПСА в опухолевых клетках низкодифференцированного рака, растущих в виде цугов. х400

Причем, эта закономерность внутрицитоплазматичекого распределения ПСА сохраняется и в криброзных структурах. Даже при низком содержании ПСА в клетках, в них обычно положительно реагируют апикальные поверхности, обращенные к просвету полостей. Так же нужно отметить, что появляется возможность диагностики инвазивного РПЖ на примере периневрального распространения его (рис.8).

Во многих случаях степень иммунореактивности ПСА в опухоли одного и того же больного была разной в опухолевых клетках и клетках гиперпластических структур. В 50% случаев на нашем материале они с одинаковой интенсивностью с раковыми клетками красились на ПСА. Примерно в 25% случаев гиперпластические структуры красились гораздо более интенсивно, чем клетки рака (рис.9). Сравнительно реже, в 15% случаев наблюдалось обратное соотношение - отсутствие или слабое окрашивание ПСА в нормальных и гииерпластических структурах при интенсивной реакции в клетках рака. В 10% случаев достаточного количества окружающей опухоль нормальной ткани не определялось, что затрудняло проведение указанных выше параллелей. При иммуногистохимичекой окраске на ПСА четче выявляется железистая структура опухоли. Во многих случаях в участках, которые на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, выглядят как беспорядочные скопления разрозненных клеток при окраске на ПСА четко контурируются тубулярные структуры. Данная особенность имеет большое значение для правильного установления индекса Глисона и можно в сложных случаях для этой цели использовать препараты, окрашенные на ПСА.

В группе больных, получивших лечение, в основном антиандрогенами, результаты окраски ПСА принципиально не отличались от не леченных больных. В ряде случаев отмечалась низкая интенсивность реакции в сочетании с дистрофичекими изменениями опухолевых клеток, однако

Рис.8. Окраска на ПСА в опухолевых клетках, распространяющихся периневрально. х200

Рис.9. Пример более интенсивного окрашивания на ПСА гиперпластических структур ( слева), по сравнению с клетками рака (справа). х150 встречались и случаи, где предположить предоперационное лечение по характеру окраски ПСА было невозможно.

Сопоставление интенсивности иммуногистохимической реакции на ПСА в ткани опухолей с содержанием ПСА в периферической крови и другими клиническими параметрами выявило ряд интересных особенностей, важных для правильной интерпретации величин этого маркера в клинике.

В большинстве случаев степень интенсивности и количество клеточных структур, дающих положительную реакцию на ПСА, показывали определенный параллелизм, однако встречались самые разнообразные сочетания указанных параметров.

Резко положительную как по интенсивности, так и по количеству иммунореактивных клеток реакцию мы обнаруживали у больных, у которых показатели ПСА в крови равнялись 0,26 нг/мл, 1,6 нг/мл,5,7нг/мл, 5,2 нг/мл. С другой стороны, слабое иммуногистохимическое окрашивание бывает у больных как с низкими уровнями ПСА в крови, так и со сверхвысокими цифрами: 204-250 нг/мл. Правда, в отдельных случаях у этих больных вскоре диагностировались распространенные костные метастазы. И, наконец, у 8 больных мы видели убедительную отрицательную иммуногистохимическую реакцию в опухолевых клетках при разнообразнейших показателях ПСА в периферической крови от 4 нг/мл до 204 нг/мл.

Если исключить случаи, когда большая часть циркулирующего в крови ПСА выделяется клетками отдаленных метастазов, то трактовка остальных вариантов расхождений весьма затруднительна и требует более тщательного анализа всех клеточных популяций предстательной железы. Ведь источником ПСА, как уже было сказано выше, могут быть клетки нормальных структур, и главное, гиперпластических очагов.

Интересно отметить, что ПСА может секретироваться по-разному в первичном очаге и в метастазах. Например, мы наблюдали случай, когда в первичном очаге клетки рака практически не красились на ПСА, в то время как в одновременно удаленном л/узле, в очаге метастаза, выявлялась четкая положительная реакция.

В группе больных, получивших лекарственное лечение, мы выделили 3 подгруппы. В первую подгруппу вошли больные, у которых, несмотря на достаточно длительные сроки терапии в опухолевых клетках обнаруживалась выраженная иммунореактивность к ПСА. Другую подгруппу составили больные, у которых после лечения интенсивность иммуногистохимической реакции была очень слабой (рис.10). В третью же небольшую группу вошли больные, у которых гистохимическая реакция на ПСА была отрицательной.

Причем, как и в группе не леченных больных, у пациентов этой группы отсутствовал всякий параллелизм с содержанием ПСА в периферической крови (обычно отмечалось снижение) и экспрессией тканевого ПСА. Именно в группе леченных больных рельефно выявлялась гетерогенность иммуногистохимической реакции на ПСА: высокоинтенсивная реакция на ПСА в опухолевых клетках часто сочеталась с отрицательной реакцией в гиперпластических или в нормальных структурах или, наоборот, порой очаги гиперплазии намного интенсивнее окрашивались, чем клетки рака.

Что касается изменений после лучевой терапии, то мы располагаем единичными наблюдениями, где этот метод применялся в комплексе с другими методами лечения, поэтому судить о специфическом характере терапевтического патоморфоза не представляется возможным.

Для поисков параметров, коррелирующих с уровнем ПСА в крови мы проанализировали характер стромы в раках простаты. По своей структуре она мало отличается от строения стромы в гиперплазиях простаты.

Практически на нашем материале мы не обнаружили сколь либо выраженный фиброз между группами опухолевых клеток. Встречались случаи сочетания рака с изменениями, характерными для хронического простатита. Наиболее рельефно выраженными были изменения сосудистого русла в строме рака. Опухолевые клетки обычно (но не всегда) росли среди более васкуляризированной стромы, чем гиперилазированные или нормальные структуры. Особого внимания заслуживают случаи, когда степень васкуляризации стромы была настолько высокой, что небольшие группы опухолевых клеток были оплетены множеством тонкостенных сосудов синусоидного и капиллярного типа (рис.11). У таких больных и гистохимическая реакция всегда была положительной, и содержание ПСА в крови было высоким.

Клетки рака, по-видимому, не сразу прекращают синтез ПСА в процессе даже успешной терапии. Примерно у одной трети больных, у которых в периферической крови уровень ПСА после начала лечения резко падал, в ткани предстательной железы обнаруживались обширные поля клеток рака, без каких-либо признаков вторичных изменений и самое главное, дающих интенсивно положительную иммуногистохимическую реакцию на ПСА (рис.12).

Ал ьфа-1-антихимотрипсин

Положительная реакция на AXT проявляется разной интенсивности цитоплазматической окраской коричневого цвета, которая обычно складывается из диффузного компонента, на фоне которого определяются мельчайшие гранулы более интенсивной окраски (рис.13). В изолированном виде гранулярный тип окраски встречается редко и еще реже (в 4 наблюдениях) лишь диффузное окрашивание цитоплазмы. Обычно апикальные части цитоплазмы красятся ярче базальных (рис.14). Лишь только у 11 больных нельзя было уловить этот градиент окрашивания.

Размеры желез нормальной простаты на степень реактивности к AXT не влияли. В крупных железистых структурах четко прослеживалась фокалыюсть самой реакции. В тех отделах желез, которые выстланы двумя или несколькими слоями клеток, положительная реакция ярче проявлялась в

Рис.10. Слабая иммуногистохимическая реакция на ПСА в клетках рака после лечения. х250

Рис.11. Пример гиперваскуляризации стромы: группы Опухолевых клеток, оплетенных множеством тонкостенных сосудов (окраска на сосудистый маркер СД 34). х400 /—я—-г

4 ■. JZ Ъ - Jtyi. 41 л гЗ.* ' v i* »vi»

TVfc

Рис.12. Резко положительная реакция на ПСА в процессе лечения

Рис.13. Диффузно-гранулярная окраска на AXT. х 400

Рис.14. Преобладание интенсивности окраски на AXT в апикальной части клеток. х400 клетках, обращенных к просвету, хотя клетки наружных слоев давали убедительную положительную реакцию.

Характер иммунореактивности к AXT в разных отделах нормальных желез имеет следующий вид.

Клетки, выстилающие крупные протоки, всегда интенсивно положительно красились на AXT. Лишь в одном случае мы наблюдали отрицательную реакцию в выстилке крупных протоков и в двух наблюдениях реакция была от слабой до умеренной интенсивности.

Почти аналогичной была иммунореактивность к AXT в клетках, выстилающих мелкие протоки, хотя отрицательная реакция в клетках этих отделов желез встречалась значительно чаще. Клетки концевых отделов желез красились непостоянно и, скорее всего, они являются иммуноотрицательными к AXT.

Базальные структуры, в целом, мало иммунореактивны к • AXT. Положительную реакцию давали клетки внутренних слоев базальноклеточных пролифератов, в то время как цитоплазма клеток наружного слоя, как правило, или не окрашивалась, или не отличалась от фона.

В железах с переходноклеточной метаплазией реакция в целом слабая, и то в клетках, обращенных в просвет желез. Так же не реагируют на антитела к AXT клетки уротелия, за редким исключением (2 наблюдения), когда можно было увидеть в них слабо положительную реакцию.

Структуры verumontanum сами определялись в единичных наблюдениях и поэтому судить объективно о содержании в них AXT не представляется возможным, несмотря на наличие умеренно положительной реакции кое-где в клетках этой структуры.

Интенсивно положительную реакцию на AXT давали клетки, выстилающие атрофические кистозные структуры, особенно с многослойной выстилкой типа «пчелиных сот», хотя исключить артефициальный характер окраски, вызванный диффузией антител, в этих случаях было сложно.

Мозаичную иммунореактивность проявляли клетки в разных структурах очагов доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

В целом, структуры эти слабо и фокально реагируют на антитела к AXT, хотя и не очень интенсивно, а часто реакция и вовсе отрицательная. Постоянно окрашиваются клетки, покрывающие внутрикистозные сосочки. В выстилке гиперпластических желез с одинаковой частотой дают положительную окраску клетки разной формы и величины (рис. 15).

Более демонстративной была положительная реакция в крупных цистаденоматозных структурах, выстланных бледными клетками с четкими клеточными границами (рис 16). У двух больных мы наблюдали убедительно положительную высокой степени, но фокальную иммуногистохимическую окраску в очагах ПИН (рис.17).

AXT с помощью иммуногистохимической реакции определяется и в клетках стромы предстательной железы Чаще это тканевые базофилы или гистиоидные элементы.

Отдельного упоминания заслуживает характер иммуногистохимической реакции в нормальных протоковых структурах вокруг рака. Поиски подобных участков обычно проводились в простатэктомических образцах, там, где можно было идентифицировать границу между опухолевой и нормальной тканью. Эпителий в выстилке протоков в этих участках всегда давал очень высокоинтенсивную реакцию на AXT (рис.18). Подобная же яркая окраска, контрастирующая с характером реакции в окружающих тканях, выявляется в эпителии протоков, содержащих внутрипротоковые диссиминаты рака.

Результаты анализа иммунореактивности клеток рака к AXT имеют следующий вид.

Рис.15. Положительная окраска на AXT в отдельных железах при гиперплазии. х250

Рис.16. Положительная реакция на AXT в аденоматозных структурах. х200

Рис.17. Положительная иммуногистохимическая окраска на AXT в очагах ПИН. х150

Рис.18. Высокоинтенсивная реакция на AXT в выстилке протоков, находящихся по периферии опухолевого узла. х250

За исключением 4 случаев клетки, составляющие разнообразные структуры рака, давали убедительную, положительную реакцию на AXT. В большинстве своем реакция была распространенной, сильно интенсивной.

Чаще и ярче реагирует эпителий отдельно лежащих желез - степень 1, 2, 3 по Глисону - (рис.19). Практически, отрицательной реакции в клетках, выстилающих простые тубулярные структуры, мы не наблюдали. Следующей по частоте случаев окрашивания были клетки недифференцированного рака, обычно формирующие цуги и островки (рис.20). Реакция на AXT в этих клетках, как правило, также сильно положительная.

Более чем в два раза реже положительная реакция AXT отмечается в клетках, формирующих криброзные структуры. При этом, интенсивную реакцию дают клетки, составляющие люминальный слой, в то время как остальная клеточная популяция красится гораздо слабее.

В группе леченных больных степень экспрессии AXT гораздо ниже, чем у больных, не получавших ранее терапии. Интересно отметить, что снижение интенсивности реакции отмечается не только в клетках со вторичными иосттераиевтическими изменениями, но и в клетках без видимых дистрофических изменений.

Мы попытались провести параллели между иммунореактивностыо ПСА и AXT в клетках рака предстательной железы и получили следующие результаты.

В огромном большинстве случаев характер иммуногистохимической реакции в опухолевых клетках совпадал как у леченных, так и у не леченных больных. Лишь только в небольшом числе случаев мы наблюдали полное несовпадение иммунореактивности ПСА и AXT. У трех больных четкая положительная реакция на ПСА сочеталась с отрицательной реакцией на AXT и у трех других больных - наоборот, в клетках, не содержащих ПСА, четко обнаруживался AXT. Между этими двумя группами располагалась

Рис.19. Положительная реакция на AXT в эпителии тубулярных структур рака. х200

Рис.20. Положительная реакция на AXT в клетках недифференцированного рака. х400 своего рода промежуточная группа с частичным совпадением иммунореактивности к обоим маркерам. «Частичное совпадение» заключалось в том, что при положительной реакции к ПСА и AXT, спектр клеточных и тканевых структур, иммунореактивных к ПСА всегда значительно шире, чем число клеток, содержащих AXT. Временами создается впечатление, что АХТ-положительные опухолевые клетки расположены больше по периферии очага роста.

Объективно судить о связи между экспрессией AXT и стадией (прогрессирования) процесса сложно, поскольку большинство не леченных больных имели III и IV стадию рака и с этой позиции материал не репрезентативен. Однако, все же у больных с IV стадией слабоположительные и отрицательные реакции встречались чаще, чем у больных с более ранними стадиями. У леченных больных клетки со слабо интенсивной положительной окраской на AXT обнаруживаются с примерно одинаковой частотой на всех стадиях болезни.

Принципиально важным является вопрос, имеется ли параллелизм между содержанием ПСА в крови и характером иммунореактивности к AXT. У не леченных и леченных больных также иммуногистохимическая реакция любого типа и интенсивности встречалась при любых значениях ПСА в крови. Однако, запредельно высокие цифры ПСА (больше 100 нг/мл) почти всегда сочетались со слабой, мелкофокальной иммуногистохимической реакцией AXT в клетках рака предстательной железы. Таким образом, четкой корреляции между этими параметрами нам не удалось выявить.

Альфа-2-макроглобулин

Иммуногистохимическая реакция на АМГ проявляется диффузной, коричневого цвета окраской цитоплазмы разной степени интенсивности (рис.21). Крайне редко, в единичных случаях, продукт реакции имеет вид мелких зерен, беспорядочно разбросанных по цитоплазме клеток.

В отличие от ЛХТ АМГ равномерно распределен в цитоплазме. Преимущественная окраска апикальных частей клеток для него не характерна.

В многослойных структурах окрашиваются клетки внутренних слоев. Секрет в просвете протоков определяется у небольшой части больных.

Цитоплазма клеток, выстилающих как крупные, так и мелкие протоки, красится четко и интенсивно. Клетки секреторных отделов редко и фокально дают положительную иммуногистохимическую реакцию на АМГ невысокой интенсивности.

В базальноклеточных пролифератах положительная реакция на АМГ наблюдается в клетках внутреннего слоя. Клетки, составляющие наружный слой, обычно не красятся.

Лишь у двух больных (оба пациента были после предоперационной антиандрогенной терапии) мы наблюдали положительную иммунореактивность в железах с переходноклеточной метаплазией и только у одного больного - слабо положительную реакцию в клетках уротелия.

Структуры verumontanum в изученных препаратах или не определялись, или встречались в виде единичных, мелких фрагментов, практически ареактивных к АМГ.

Очень редко положительную реакцию на АМГ давали низкие клетки, выстилающие атрофические кистозные структуры, а также клетки в выстилке типа «пчелиных сот».

При гиперпластических состояниях АМГ экспрессируется слабо. Положительная реакция обычно малоинтенсивная, очаговая (рис.22) Чаще красится цитоплазма светлых клеток и реже клеток, покрывающих разного размера внутри кистозные сосочки (рис.23) Высокие цилиндрические клетки с гранулярной цитоплазмой и ядрами с тонкодисперсным хроматином и эпителиальные клетки больных, леченных антиандрогенами, дают более интенсивную положительную реакцию. Примерно аналогичны результаты

Рис.21. Иммуногистохимическая реакция на АМГ в клетках крупного протока. х200

Рис.22. Слабое окрашивание на АМГ в очаге гиперплазии.х! 50

Рис.23. Положительная окраска на АМГ в клетках внутрикистозных сосочков. х200 окраски на АМГ в клетках аденоматозных и цистаденоматозных структур, в очагах ПИН (рис.24)

С большим постоянством и интенсивно красятся на АМГ разные клетки в строме и в стенке сосудов. В строме обычно иммунореактивность проявляют моноцитоидного типа элементы и клетки типа миофибробластов (рис.25). Обращает на себя внимание постоянная четкая положительная иммунореактивность к АМГ в мышцах предстательной железы как в гладких, так и поперечно-полосатых.

Высокоинтенсивную, хорошо локализованную положительную реакцию дает эндотелий сосудов, преимущественно мелкого калибра. Половина больных с иммунореактивными клетками в строме и стенке сосудов получали длительную терапию андтиандрогенами.

В отличие от AXT, частота клеток рака, дающих положительную окраску на АМГ, заметно ниже. Только в 70% случаев нам удалось зарегистрировать t иммунореактивность к АМГ в разных клеточных структурах рака этого органа. Интенсивность гистохимической реакции в целом также не очень сильная, часто фокальная.

Обычно убедительная и четко положительная реакция обнаруживается в отдельно лежащих железах (структуры 1,2,3 но Глисону). Следующей по частоте иммуногеактивности к АМГ оказались клетки в солидных пластах и цугах клеток недифференцированного рака (рис.26, 27). В единичных случаях и гораздо слабее красились на АМГ клетки, выстилающие люминарные структуры в криброзном раке.

Заметно выше степень иммунореактивности к АМГ в опухолевой ткани больных, прошедших предоперационную терапию. Иногда высокоинтенсивную положительную реакцию дают единичные клетки, с признаками той или иной степени терапевтического патоморфоза, разбросанные среди очагов ангиоматоза (рис.28).

Рис.24. Окраска на AMT в клетках очага ПИН 1. хЮО

Рис.25. Интенсивная окраска на AMT в клетках стромы. х200

Рис.26. Окраска клеток на AMT в отдельно лежащих железах рака. хЮО

Рис.27. Окраска клеток на АМГ в солидных пластах и цугах клеток недифференцированного рака. хЮО

Рис.28. Высокоинтенсивная положительная реакция на АМГ в клетках рака после терапии. х400

Мы попытались выявить параллелизм между иммунореактивностью к ПСА, AXT и АМГ на одном и том же материале.

Анализ всех случаев показал, что в целом ПСА выявляется в гораздо более широком спектре клеточных структур как нормальной, так и опухолевотрансформированной предстательной железы и большем числе самих клеток. Поэтому обычно отсутствие параллелизма проявляется в сочетании сильной окраски на ПСА со слабой или отрицательной реакцией на АМГ. Очень редко бывают случаи сочетания отрицательной иммуногистохимической реакции на ПСА с положительной - на АМГ. На нашем материале мы видим подобного рода расхождения лишь у 3 больных и все они до оперативного вмешательства получали лечение антиандрогенами. Однозначно совпадал характер иммунореактивности к обоим белкам только в 11 наблюдениях. Причем, это совпадение касалось реакций любой степени интенсивности.

Что касается сопоставления иммунореактивности АМГ с AXT, то выяснилось, что в группе не леченных больных характер иммуногистохимической реакции совпадает, хотя AXT но сравнению с АМГ дает всегда более интенсивную реакцию и определяется в гораздо большем числе клеток. А вот у леченных больных, за исключением тех случаев, когда терапевтический патоморфоз был сильно выражен и клетки проявляли признаки некробиоза, интенсивность окраски на оба белка (AXT и АМГ) заметно отличалась друг от друга. В большинстве случаев степень иммунореактивности к АМГ после лечения не меняется и даже повышается, в то время как иммуногистохимическая реакция на AXT у этих больных заметно слабее.

Анализ зависимости характера иммуногистохимической реакции на АМГ с содержанием ПСА в крови, определяемом биохимическим методом, показал, что в группе не леченных больных интенсивность положительной иммуногистохимической реакции не зависит от концентрации ПСА в крови до значений 100 нг/мл. У больных с более высокими показателями ПСА крови эта реакция однозначно слаба, мелкофокусная. В группе леченных больных также высокие цифры ПСА в крови связаны с резким снижением интенсивности реакции на АМГ, однако достоверно статистическая оценка значения этого феномена в группе леченных больных затруднена тем обстоятельством, что в силу ряда вторичных причин, посттерапевтических изменений, малоинтенсивная иммуногистохимическая реакция часто определяется в дистрофически измененных клетках.

Полностью отрицательную реакцию в клетках рака на АМГ давали 30 больных. Причем, отсутствие реакции в огромном большинстве случаев никак не ассоциировалось с иммунореактивностью клеток к ПСА. Последний, наоборот, обычно был положительным. Не вырисовывается корреляция отрицательной иммуногоситхимической реакции и с концентрацией ПСА в крови. Единственное, что обращает на себя внимание - это достоверно высокая частота в группе иммунонегативных случаев больных IV стадией рака предстательной железы.

IX. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Подводя итоги полученным нами результатам необходимо заострить внимание на следующих фактах.

ПСА определяется с помощью иммуногистохимического метода практически во всех структурах как нормальной, так и гиперпластической и неопластической простаты.

На первый взгляд на биопсированном материале не следует учитывать отрицательные результаты иммуногистохимических реакций. В этих же биопсиях могли быть и участки с положительными результатами окраски на ПСА. Однако это только на первый взгляд. Изучение тинкториальных свойств опухолевых клеток предстательной железы показали, что в целом иммунореактивность на ПСА однотипна во всей опухоли и отличается только интенсивностью. Эта особенность подтвердилась и при сопоставлении данных, полученных при изучении биопсийного материала с характером иммуногистохимической окраски ПСА в крупных тканевых фрагментах, удаленных у тех же больных при последующих расширенных оперативных вмешательствах. Кроме того, как уже было сказано в главе о методах исследования, больным производилась секстантная биопсия и окончательное суждение о характере иммунореактивности мы делали исходя из особенностей, выявленных во всех кусочках.

Интенсивность гистохимической реакции очень часто не коррелирует с концентрацией ПСА в периферической крови, Причину этого феномена следует, по-видимому, искать в особенностях механизма попадания ПСА в кровь. Как уже было отмечено, сегодня принято думать, что большая часть ПСА выделяется в просвет семявыносящих путей и лишь меньшая часть попадает в строму предстательной железы, а оттуда в кровеносное русло. Концентрация ПСА в крови, если временно исключить периферический его метаболизм, будет зависеть от площади контактирующих со стромой цитоплазмы клеток, в том числе, и клеток рака и характера васкуляризации стромы. Чем большее число опухолевых клеток соприкасается со стромой, чем больше повреждена базальиая мембрана, чем ближе эти клетки к сосудам, тем выше вероятность попадания ПСА в кровь. Вот чем можно объяснить на первый взгляд парадоксальный факт, когда уровень ПСА высок в крови больных с низкодифференцированным раком и обратные случаи. В препаратах высокодифференцированных раков, окрашенных иммуногистохимически, хорошо видно, что большая часть раковых клеток, расположенных вокруг просветов содержат много ПСА, но клетки наружных слоев, лежащие по периферии бедны ПСА и по-видимому формируют барьер на пути ПСА к строме и сосудам. В других же случаях, клетки низкодифференцированного рака, растущие однослойными цугами, группами непосредственно окружены сосудами и барьеров для резорбции ПСА нет. Но тут следует оговориться - у большинства больных с описанными выше очагами богато васкуляризированной стромы одновременно обнаруживались и отдаленные метастазы и исключить большой удельный вес ПСА, выделяемого клетками рака из метастатических очагов нельзя. По всей вероятности, у этих больных один и тот же фактор-ангиоматоз- ответственен за оба феномена: метастазирование и облегченную доставку ПСА в кровь. В двух наших наблюдениях с высокой васкуляризацией опухоли и не очень высоким уровнем ПСА отдаленные метастазы при плановом исследовании больных не были обнаружены, однако они были документированы при более детальном обследовании и быстро начали расти спустя несколько месяцев. Таким образом, сочетание богато васкуляризованной стромы рака с повышенным уровнем ПСА в крови может указывать на наличие латентных метастазов и скорое их манифестацию.

Описанная нами гетерогенность окраски ПСА в разных структурах может быть использована для мониторирования болезни, индивидуализированной оценки концентрации ПСА в крови. Сочетание низко интенсивной гистохимической реакции на ПСА в клетках рака с высокими показателями ПСА в крови также должно навести клинициста на мысль о наличии где то в организме оккультных диссеминатов рака.

При лечении больных очень часто вскоре после применения антиандрогенов концентрация ПСА в крови резко падает. Естественно, для клинициста этот факт свидетельствует о гибели опухолевых клеток, уменьшении их массы, снижении их метаболической активности. Наши находки жизнеспособных опухолевых клеток, которые интенсивно окрашиваются на ПСА, в то время, когда в процессе терапии происходило снижение уровня ПСА в крови, говорят о целесообразности контроля реального эффекта лечения рака предстательной железы выполнением дополнительной биопсии простаты с окраской ткани на ПСА. Это позволит получить более точные сведения об эффекте лечения и степени лекарственного патоморфоза опухоли.

Клетки предстательной железы с определенным постоянством продуцируют AXT как в норме, так и в условиях злокачественного роста. Причем как в наших исследованиях, так и в работах других авторов, связи между интенсивностью иммунореактивности к AXT в клетках рака и индексом Глисона не обнаружено [87J. В литературе, пусть и не очень обширной, мнения о том, в каких отделах желез происходит синтез AXT, расходятся. Почти все согласны с тем, что основной источник AXT в предстательной железе это клетки, выстилающие протоки [26, 27], однако, ряд авторов не обнаруживают следов продукции AXT в концевых отделах желез и в гипериластических структурах [25, 87]. По-видимому, причина расхождений кроется в особенностях иммуногистохимических методов, применяемых разными авторами. Практически все исследователи этого вопроса пользовались антителами разных фирм или собственного производства. Среди используемых антител были как moho-, так и поликлональные. Естественно, эпитопы к AXT во всех случаях могли быть разными. При всем этом сам факт выработки AXT клетками предстательной железы никем не ставится под сомнение и является общепризнанным.

Связывается ли ПСА на уровне предстательной железы с AXT или этот процесс происходит в периферической крови?

По данным Bjartel А. и соавт. маловероятно, что ПСА конъюгируются в AXT в клетках предстательной железы, хотя автор на исключает такой возможности, но отводит местному фактору небольшой удельный вес, считая, что конъюгация ПМА+АХТ является посттрансляционным процессом и происходит за пределами эпителиоцитов предстательной железы [26]. Это предположение полностью подтвердили исследования Ornstein et al, которые выделили ПСА из клеток предстательной железы с помощью лазерной микродиссекции, произвели его тщательный структурный анализ и получили доказательства отсутствия конъюгации внутриклеточного ПСА с AXT [129]. Эти закономерности были обнаружены как в опухолевых, так и в нормальных клетках предстательной железы. Результаты подобных чрезвычайно тонких исследований дают основание подвергнуть сомнению целесообразность дальнейшего исследования данного вопроса с помощью сложно сконструированных антител к комплексу ПСА-АХТ [50-52].

Тогда в чем же биологический смысл продукции и даже гиперпродукции AXT при раке предстательной железы?

Первое предположение о том, что AXT в предстательной железе имеет отличную от AXT, продуцируемого гепатоцитами, химическую структуру, следует отмести. Wu G et al с помощью молекулярных методов исследования установили идентичность AXT как печеночного, так и простатического происхождения [184-186].

Описанные нами топографические особенности распределения АХТ-синтезирующих клеток, в частности, по периферии опухолевого узла, в протоках содержащих группы клеток рака, дает основание поддержать предположение Cho N.V. о том, что AXT в предстательной железы выполняет компенсаторно-защитную функцию, предохраняя нормальные ткани и сами опухолевые клетки от избытка ПСА, являющегося протеазой [51]. Причем интересно, что полученные нами данные о снижении иммуноинтенсивности AXT после терапии на тканевом уровне, подтверждается данными Bjork Т. с соавт., которые нашли, что и в периферической крови после терапии GnRH больных РПЖ уровень комплекса ПСА-AXT снижается [27-28]. Это предположение в определенной мере подкрепляются данными Wernert N. показавшего на большом эмбриологическом и постнатальном материале, что клетки предстательной железы до рождения и до активации андрогенных стимулов не содержат AXT [180]. Функция AXT, которая могла быть и разнообразнее, учитывая его общую антипротеазную активность, в предстательной железе по всей вероятности ограничена единственной мишеныо - ПСА.

Отсутствие четкой корреляции иммунореактивности AXT с содержанием ПСА в крови и другими клиническими параметрами косвенно свидетельствует о небольшой роли продуцируемого в предстательной железе AXT в системном метаболизме ПСА. Однако, феномен продукции AXT клетками предстательной железы может быть использован в практических целях. Локализация АХТ-продуцирующих клеток по ходу крупных и мелких протоков органа логически обосновывает вероятность экскреции AXT в семявыносящие пути. При раке, в условиях гипериродукции AXT, следует ожидать увеличение его концентрации в клетках нормальных протоков и, в том числе, в семенной жидкости. Единичные данные литературы [64], касающиеся определения концентрации AXT в семенной жидкости свидетельствуют о многократном увеличении в ней содержания AXT и, тем самым, объективно указывают на перспективное значение подобного методического подхода для ранней диагностики и мониторирования рака предстательной железы.

Наши исследования показали, что АМГ с определенным постоянством присутствует в клетках, как нормальной предстательной железы, так и рака этого органа. Морфологические особенности самого характера иммуногистохимической реакции: отсутствие апикально-базального градиента окраски, минимальное количество секрета в просвете протоков свидетельствует о малой интенсивности экскреции АМГ по ходу семявыносящих путей. В этом определенная разница, как с ПСА, так и с AXT, несмотря на преобладающе протоковый характер локализации последнего, сближающего AXT в этом смысле с АМГ. Осторожно следует оценить случаи однозначно отрицательных реакций на АМГ. По литературным данным (Kanoh Y.) АМГ в комплексе с протеазами, в том числе и с ПСА (а в наших наблюдениях отрицательная иммунореактивность к АМГ очень часто сочетается с четко положительной иммуногистохимической реакцией на ПСА), быстро деградирует с формированием мелких фрагментов [89]. Вполне возможно, что последние лишены типичных эпитопов и не улавливаются антителами. Отсюда и предположение, что снижение уровня АМГ в периферичекой крови является результатом потребности связывания большого количества ПСА, вырабатываемого все нарастающим числом клеток рака в метастатических очагах [91, 92]. Правда есть авторы, которые не придают большого значения роли АМГ в элиминации свободного ПСА из крови Lilja ГЦ100-102]. Таким образом, возникает тем большая необходимость изучения иммунонегативных на АМГ случаев более специфическими методами, в частности с выявлением РНК специфических для АМГ рецепторов в клетках РПЖ. Уже имеются данные о повышении мРПК для АМГ при недифференцированных раках и в метастатических очагах [108]. Следует перепроверить эти данные с привлечением гибридизационных методов ин ситу.

Отдельно следует указать на распространенный характер положительной иммуногистохимической реакции на АМГ в клетках стромы, в стенке кровеносных сосудов и в мышцах. Этот феномен, детали которого требуют дальнейшего уточнения, должен рассматриваться в контексте данных об экспрессии АМГ в строме других органов, например в цитогенной строме эндометрия [146]. Данные о том, что АМГ может функционировать как регуляторный белок для факторов роста и цитокинов, связываясь с трансформирующим фактором роста ß [30, 38], с фактором роста тромбоцитов [82, 99], интерлейкином-lß [30], весьма важны и для понимания пролиферативной активности клеток простатической стромы. Ведь известно, что митогенный эффект фактора роста тромбоцитов на мезенхимальных клетках реализуется только в связанной с АМГ форме [99]. Может быть этими особенностями содержания АМГ можно объяснить и сочетание пониженного количества АМГ в крови с опасными геморрагическими осложнениями [189-191]. С другой стороны, сегодня ни у кого не возникает сомнения в важной роли АМГ в реализации имплантации трофобласта в слизистую оболочку тела матки. А процесс этот во многом схож с инвазией, так что есть основания предположить участие АМГ в локальном распространении клеток рака по предстательной железе. Тем более, что по мнению Ohtani II. АМГ обладает иммуносупрессорным эффектом [127, 128].

По нашим данным между иммунореактивностыо клеток простаты к АМГ с одной стороны и ПСА и AXT с другой имеется не очень четкая корреляционная связь. Более того, обнаружение некоторого повышения интенсивности иммуногистохимической реакции на АМГ в клетках рака предстательной железы у больных после лечения антиандрогенами, в отличие от тенденции к снижению иммунореактивности к AXT в тех же структурах и в той же группе больных, предположительно свидетельствует об участии этих белков в разных метаболических звеньях и не может быть объяснено только способностью этих веществ ингибировать ПСА.

Знакомство с литературой вопроса показывает, что функции АМГ действительно разнообразнее, чем просто ингибитора протеаз, в том числе и с недавно открытой способностью АМГ связываться с человеческим железистым калликреином [112, 113]. Во многом эффект воздействия АМГ зависит от рецептора, расположенного на клеточной мембране. Рецептор же к АМГ при раке простаты явно изменен [115,116]. Причем тут мнения авторов несколько расходятся. Asplin находит повышение экспрессии рецептора к АМГ в раке предстательной железы, Kancha R.K. же снижение рецепторов к АМГ по мере нарастания их структурной анаплазии-злокачественности [16, 88]. По данным Asplin АМГ влияет на поведение клеток рака предстательной железы, приводя к формированию фенотипов с повышенной агрессивностью. Подобный эффект обусловлен изменением соотношения на поверхности клеток РПЖ двух рецепторов: низкой плотности липопротеин зависимым белком и сигнальным рецептором АМГ. Возможно, что антиандрогены, модулируя процесс транскрипции в клетках, изменяют соотношение этих рецепторов и, тем самым, изменяют пролиферативную активность клеток рака. Кроме того, как AXT, так и АМГ по данным Sun X.Y. участвуют в ингибировании кислорода в клетках РПЖ, то есть опять таки регулируют важные метаболические пути деления и жизнедеятельности клеток [169].

Несколько слов о возможной роли АМГ в процессе гормональной терапии рака предстательной железы. По нашим данным АМГ в отличие от AXT и частично ПСА не только не снижается, но и зачастую повышается. Как оказалось, эти данные согласуются с результатами биохимических исследований. По данным Stege R. применение эстрогенов при РПЖ повышают уровень АМГ [158]. Ohtani H. с соавт. наблюдали повышение низких цифр уровня АМГ в периферической крови до нормы после курсов терапии больных РПЖ не только эстрогенами, но и андрогенами [126,127].

Так или иначе, не отказываясь от исследования феномена конъюгации ПСА с ингибиторами протеаз, в том числе и с АМГ, следует направить наши усилия на выяснение более тонких, внутриклеточных процессов, участие в которых АМГ непосредственно связано с изменением степени злокачественности клеток РПЖ. Для этой цели дополнить исследования, в том числе и иммуногистохимическим определением ряда факторов роста при разных патологических процессах в предстательной железе, нам кажется перспективным.

78

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НСА секретируется клетками как нормальных и гиперпластических, так и раковых структур предстательной железы.

Интенсивность его секреции не зависит от степени дифференцировки опухоли. Периферическая концентрация ПСА очень часто не отражает интенсивности его синтеза в тканях предстательной железы. Количество всасываемого в кровь ПСА находится в прямой зависимости от степени васкуляризации стромы и количества клеток, непосредственно соприкасающихся со стромой органа. Снижение ПСА в крови в процессе терапии может не отражать динамики его секреции опухолевыми клетками.

Иммуногистохимическая окраска рака предстательной железы на ПСА может быть использована для уточнения как ряда вопросов теоретического плана, так и для индивидуальной оценки клинических параметров, таких как правильная трактовка данных о концентрации ПСА в крови, динамики его изменения в процессе терапии и прогноза заболевания.

В нормальной предстательной железе AXT продуцируются в основном клетками, выстилающими протоки. При раке синтез AXT усиливается многократно за счет двух параллельно протекающих процессов: продукцией AXT клетками самого рака и интенсификацией выработки AXT нормальными структурами, в основном, по периферии опухоли.

Гиперпластические структуры проявляют невысокую иммунореактивность к AXT, более сильную реакцию дают аденоматозные структуры и клетки очагов ПИН.

В целом, наблюдается параллелизм между содержанием ПСА и AXT в структурах как нормальной предстательной железы, так и раковой опухоли, однако ПСА, безусловно, является более универсально распространенным белком, выявляясь в широком спектре клеток.

Сколь либо заметного параллелизма между степенью экспрессии AXT и содержанием ПСА в крови не выявлено, что косвенно указывает на небольшой удельный вес AXT, продуцируемого в предстательной железе в процессе конъюгации ПСА в крови.

Местная, интрапростатическая продукция AXT скорее является защитной реакцией против повышения ПСА, обладающего протеазной активностью. Количество AXT в семенной жидкости может быть использовано как параметр для диагностики и мониторирования рака предстательной железы.

Клетки, как нормальной предстательной железы, так и рака этого органа, содержат АМГ, белок, выполняющий разнообразные функции в пролиферативных процессах, одновременно являясь ингибитором ПСА.

В нормальной ткани предстательной железы АМГ преимущественно локализуется в клетках, выстилающих протоки, а в опухолевой ткани визуализируется преимущественно в тубулярных структурах и цугах недифференцированного рака. Интенсивность иммуногистохимической реакции на АМГ у леченных антиандрогенами больных не только не уменьшается, а наоборот в ряде случаев и повышается. Отрицательная иммуногистохимическая реакция на АМГ достоверно чаще определяется у больных с далеко зашедшими стадиями.

Прямой параллелизм между содержанием ПСА в крови и степенью иммунореактивности к АМГ в клетках рака не обнаруживается, хотя при очень высоких значениях концентрации ПСА в крови степень интенсивности иммуногистохимической реакции на АМГ заметно снижается.

АМГ с большим постоянством определяется иммуногистохимическим методом в клетках стромы и в стенках сосудов.

Возможно, АМГ присутствует в ткани предстательной железы не только как ингибитор ПСА, но и как вещество, принимающее участие в модулировании поверхностных клеточных рецепторов, влияющее ' на пролиферативную активность опухолевых процессов.

81

ВЫВОДЫ

1. Простатический специфичекий антиген (ПСА) выявляется гистохимическим методом в цитоплазме клеток, выстилающих как протоки, так и секреторные отделы предстательной железы. Высокая степень иммунореактивности к ПСА характерна для гинерпластических и аденоматозных структур этого органа.

• 2. Клетки рака предстательной железы характеризуются разной интенсивностью иммуногистохимической окраски на ПСА вплоть до отрицательной реакции. Степень иммунореактивности клеток рака не зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток и не находится в прямой зависимости от уровня содержания ПСА в периферической крови.

3. Показатели содержания ПСА в периферической крови зависят от степени васкуляризации стромы опухоли и от числа клеток рака, находящихся в непосредственной близости от стенок сосудов капиллярного типа.

4. Снижение уровня периферической концентрации ПСА в процессе терапии рака предстательной железы не всегда связано с уменьшением синтеза ПСА в клетках рака. Оно может быть отражением или торможения синтеза ПСА в гиперпластичеких структурах, или перестройкой стромально-сосудистогой архитектоники органа - нарастанием фиброзно-склеротических явлений.

5. В нормальной предстательной железе альфа-1-антихимотрипсин продуцируется преимущественно протоковыми клетками и в гораздо меньшей степени непостоянно клетками секреторных отделов желез. В гиперпластических структурах AXT мало. Более интенсивна иммуногистохимическая реакция на AXT в аденоматозных очагах и очагах ПИН.

6. Клетки рака предстательной железы содержат обычно много AXT. Характер иммуногистохимической реакции на AXT в целом аналогичен таковому клеток РПЖ к ПСА. Наблюдается четкая тенденция повышения AXT в клетках нормальных протоков, находящихся по периферии узлов рака, а также в протоках с интрадуктальным распространением рака. Этот феномен следует расценить как развитие компенсаторно-защитной реакции против избытка ПСА, обладающей ггротеазной активностью.

7. Альфа -2 -макроглобулин (АМГ) в нормальной предстательной железе локализуется преймущественно в цитоплазме клеток, выстилающих протоки и в стенках сосудов и клетках стромы. В раке предстательной железы положительную иммуногистохимичекую реакцию дают клетки тубулярных структур и недифференцированого рака. У больных с далеко зашедшими стадиями АМГ значительно чаще обнаруживается в клетках рака, чем на ранней стадии болезни.

8. В процессе гормональной терапии интенсивность иммуногистохимической реакции у леченных больных на AXT снижается, в то время как иммунореактивность к АМГ или не меняется, или же наоборот значительно повышается.

9. Отсутствие корреляции между тканевой экспрессией AXT, АМГ и содержанием ПСА в периферической крови указывает на небольшой удельный вес обоих ингибиторов протеаз, продуцируемых в предстательной железе, в общем метаболизме ПСА и возможное их участие в иных адаптационных механизмах канцерогенеза этого органа.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Список литературы

1. Велиев Е.И. Ранняя диагностика локализованных форм рака предстательной железы // Ремедиум. - 2004. - №3. .

2. Веремеенко К.Н., Семенюта О.С., Кизим А.И., Лобунец К.А. Макроглобулингструктура,свойства и физиологическая роль // Украинский биохимический журнал. - 1983. - Т. 55, №2. - С. 218-233.

3. Воробьев A.B. Обзор важнейших событий в онкоурологии // Практическая онкология. - 2005. - Т. 6, № 1. - С. 55-64.

4. Воробьев A.B. Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака предстательной железы // Практическая онкология. -2001. -№2(6). - С. 8-16.

5. Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова H.H., Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. - Москва, 1997. - 156 с.

6. Зорин H.A., Зорина В.Н., Зорина P.M., Левченко В.Г. Универсальный регулятор - а2-макроглобулин // Клиническая лабораторная диагностика. -2004.-№11.-С. 18-22.

7. Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Трапезникова М.Ф. Рак предстательной железы // изд-во РАМН. - 2002.

8. Лоран О.Б. Простат специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы // Руководство для врачей. -Медпресс. - 1999. - 143с.

9. Любимова Н.В., Кушлинский Н.Е., Стогова Э.В. Клиническое значение общего и свободного простатического специфического антигена при раке предстательной железы // Клин. лаб. диагностика. - 1998. -№2. - С. 7-9.

10. Пушкарь Д.Ю. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы // Медпресс-информ. - 2003.

11. American College of Physicians: Screening for prostate cancer // Ann. Intern. Med. - 1997. - Vol. 126. - P. 480-484.

12. Amiguet J.A., Jimenez J., Monreal J. I. et al. Serum proteolytic activities and antiproteases in human colorectal carcinoma // J. Physiol. Biochem. - 1998. - Vol. 54. — P. 9-13.

13. Armstrong P.B., Quigley J.P. Alpha2-macroglobulin: an evolutionarily conserved arm of the innate immune system // Dev. Comp. Immunol. - 1999. -Vol. 23.-P. 375-390.

14. Bach M., Jung K., Ivankovic B., Mack M. LIAISON fPSA: development of an alternative method for the determination of free PSA on the fully automated chemiluminescence LIAISON immunoassay analyzer // Clin. Chem. - 2000. -Vol.46, Suppl 6.-P. A160.

15. Baquet C.R., Horm J.W., Gibbs T., Greenwald P. Socioeconomic factors and cancer incidence among blacks and whites // J. Natl. Cancer Inst. - 1991. -Vol. 83.-P. 551-557.

16. Bare R., Hart L., McCullough D.L. Correlation of prostate-specific antigen and prostate-specific antigen density with outcome of prostate biopsy // Urology. -1994.-Vol. 43.-P. 191-196.

17. Baumgart Y., Otto A., Schafer A. et al. Characterization of novel monoclonal antibodies for prostate-specific antigen (PSA) with potency to recognize PSA bound to 2-macroglobulin // Clinical Chemistry. - 2005. - Vol. 51. -P. 84-92.

18. Bazinet M., Meshref A.W., Trudel C., Aronson S., Peloquin F., Nachabe M. et al. Prospective evaluation of prostate-specific antigen density and systematic biopsies for early detection of prostatic carcinoma // Urology. - 1994. - Vol. 43. -P. 44-52.

19. Beiander A., Van Haibeek H., Graves H.C.B, et al. Molecular mass and carbohydrate structure of prostate specific antigen: Studies for establishment of an international PSA standard // The Prostate. - 1995. - Vol. 27. - P. 187-192.

20. Benson M.C., Kaplan S.A., Olsson C.A. Prostate cancer in men less than 45 years old: influence of stage, grade and therapy // J. Urol. - 1987. - Vol. 137, №5. -P. 888-890.

21. Benson M.C., Whang I.S., Olsson C.A., McMahon D.J., Cooner W.H. The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value of intermediate levels of serum prostate specific antigen // J. Urol. - 1992. - Vol. 147. -P. 817-821.

22. Benson M.C., Whang I.S., Pantuck A., Ring K., Kaplan S.A., Olsson C.A., et al. Prostate specific antigen density: a means of distinguishing benign prostatic hypertrophy and prostate cancer // J. Urol. - 1992. - Vol. 147 (3 Pt 2). - P. 815816.

23. Bjork T., Bjartell A., Abrahamsson P.A. et al. Alpha 1-antichymotrypsin production in PSA-producing cells is common in prostate cancer but rare in benign prostatic hyperplasia // Urology. - 1994. - Vol. 43. - P. 427-34.

24. Bode J.G., Fisher R., Haussinger D. et al. Alpha2-macroglobulin: an evolutionarily conserved arm of the innate immune system // J. Immunol. - 2001. -Vol. 167.-P. 1469-1481.

25. Boyle P., Maisonneuve P., Napalkov P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: arguments // Europ. J. Urol. - 1996. - Vol. 29 (suppl.2). -P. 3-9.

26. Brawer M.K. Clinical usefulness of assays for complexed prostate-specific antigen // Urol. Clin. North Am. 2002. - Vol. 29. - P. 193-203.

27. Brawer M.K. The Diagnosis of Prostatic Carcinoma // Cancer (Philad.). -1993. - Vol. 71, №3. - P. 899-905.

28. Brawer M.K., Aramburu E.A., Chen G.L., Preston S.D., Ellis W.J. The inability of prostate specific antigen index to enhance the predictive value of prostate specific antigen in the diagnosis of prostatic carcinoma // J. Urol. - 1993. -Vol. 150 (2 Pt 1). - P. 369-373.

29. Brawer M.K., Meyer G.E., Latran J.L. et al. Measurement of complexed PSA improves specificity for early detection of prostate cancer // Urology. - 1998. -Vol. 52.-P. 372-378.

30. Brawn P.N., Speights V.O., Kühl D., Riggs M., Spiekerman A.M., McCord R.G. Prostate-specific antigen levels from completely sectioned, clinically benign, whole prostates//Cancer. - 1991.-Vol. 68.-P. 1592-1599.

31. Carter H.B., Hamper U.M., Sheth S., Sanders R.C., Epstein J.I., Walsh P.C. Evaluation of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer // J. Urol. - 1989. - Vol. 142. - P. 1008-1010.

32. Catalona W.J., Hudson M.A., Scardino P.T., Richie J.P., Ahmann F.R., Flanigan R.C. et al. Selection of optimal prostate specific antigen cutoffs for early detection of prostate cancer: receiver operating characteristic curves // J. Urol. -1994. - Vol. 152 (6 Pt 1). - P. 2037-2042.

33. Catalona W.J., Partin A.W., Slawin K.M. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease. A prospective multicenter clinical trial // JAMA - 1998. - Vol. 279.-P. 1542-1547.

34. Catalona W.J., Richie J.P., deKernion J.B., Ahmann F.R., Ratliff T.L., Dalkin B.L. et al. Comparison of prostate specific antigen concentration versus prostate specific antigen density in the early detection of prostate cancer: receiver operating characteristic curves // J. Urol. - 1994. - Vol. 152 (6 Pt 1). - P. 20312036.

35. Catalona W.J., Smith D.S., Ratliff T.L., Dodds K.M., Coplen D.E., Yuan J.J. et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer // New England Journal of Medicine. - 1991. - Vol. 324. - P. 1156-1161.

36. Catalona W.J., Smith D.S., Wolfert R.L., Wang T.J., Rittenhouse H.G., Ratliff T.L. et al. Evaluation of percentage of free serum prostate-specific antigen to improve specificity of prostate cancer screening // JAMA. - 1995. - Vol. 274. -P. 1214-1220.

37. Chancellor M.B., VanAppledorn C.A. Value of transrectal prostate ultrasonography pre-transurethral prostatectomy in screening for occult prostate carcinoma // Urology. - 1993. - Vol. 41. - P. 590-593.

38. Cheli C.D., Marcus M., Levine J., Zhou Z., Anderson P.H., Bankson D.D. et al. Variation in the quantitation of prostate-specific antigen in reference material: differences in commercial immunoassays // Clin. Chem. - 1998. - Vol. 44. - P. 1551-1553.

39. Chen K.C., Peng C.H., Wang H.E. et al. Modeling of the pH- and the temperature-dependent deviations of the free to total PSA (prostate specific antigen) ratios for clinical predictability of prostate cancer and benign prostate hyperplasia // Bull. Math. Biol. - 2004. - Vol. 66, №3. - P. 423-45.

40. Christensson A., Bjork T., Nilsson O., Dahlen U., Matikainen M.T., Cockett A.T. et al. Serum prostate specific antigen complexed to 1-antichymotrypsin as an indicator of prostate cancer//J. Urol. - 1993. - Vol. 150.-P. 100-105.

41. Coley C.M., Barry M.I., Fleming C., Wasson J.H., Fahs M.C., Oesterling J.E. Should Medicare provide reimbursement for prostate-specific antigen testing for early detection of prostate cancer? Part II: Early detection strategies Urology. -1995.-Vol. 46.-P. 125-141.

42. Collins G.N., Lee R.J., McKelvie G.B., Rogers A.C., Hehir M. Relationship between prostate specific antigen, prostate volume, and age in the benign prostate // Br. J. Urol. - 1993. - Vol. 71. - P. 445-450.

43. Cooner W.H., Mosley B.R., Rutherford C.L. Jr., Beard J.H., Pond H.S., Terry W.J., et al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen // J. Urol. - 1990.-Vol. 143.-P. 1146-1154.

44. Crawford E.D., Schutz M.J., Clejan S., Drago J., Resnick M.I., Chodak G.W. The effect of digital rectal examination on prostate-specific antigen levels // JAMA. - 1992. - Vol. 267. - P. 2227-2228.

45. Cupp M.R., Oesterling J.E. Prostate-specific antigen, digital rectal examination, and transrectal ultrasonography: their roles in diagnosing early prostate cancer // Mayo Clin. Proc. - 1993. - Vol. 68. - P. 297-306.

46. Dalkin B.L., Ahmann F.R., Kopp J.B. Prostate specific antigen levels in men older than 50 years without clinical evidence of prostatic carcinoma // J. Urol. -1993.-Vol. 150.-P. 1837-1839.

47. Denis Louis J., Murphy Gerald P., Schroder Fritz I I. Report of the consensus workshop on screening and global strategy for prostate cancer // Cancer. - 1995. -Vol. 75.-N5.-P. 1187-1207.

48. Emoto T., Nakamura K., Nagasaka Y. et al. Alpha 1-antichymotrypsin inhibits chymotrypsin-induced apoptosis in rat hepatoma cells // Apoptosis, -1998. - Vol. 3,№3.-P. 155-60.

49. Epstein J.I. Prostate Biopsy Interpretation // Philadelphia. New York. — Lippincott Raven. - 1995. - P. 272.

50. Epstein J.I., Walsh P.C., Carmichael M., Brendler C.B. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage Tic) prostate cancer // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - P. 368-374.

51. Fernandes E.T., Sundaram C.P., Long R. et al. Biopsy Gleason score: how does it correlate with the final pathological diagnosis in prostate cancer? // Brit. J. Urol. - 1997. - Vol. 79, №4. - P. 615-617.

52. Gann P.H., Hennekens C.H., Stampfer M.J. A prospective evaluation of plasma prostate-specific antigen for detection of prostatic cancer // JAMA. - 1995. -Vol. 273.-P. 289-294

53. Gerber G.S., Thompson L.M., Thisted R. Disease-Specific Survival Following Routine Prostate Cancer Screening by Digital Rectal Examination // J.A.M.A. - 1993. - Vol. 269, №1. - P. 61-64.

54. Gil M.P., Allepuz L.C., Gil S. et al. Prostatic rebiopsy; prognosis factors of the anatomopathologic result // Actas. Urol. Esp. - 2000. - Vol. 24, №7. - P. 560567.

55. Giovannucci E., Ascherio A., Rimm E.B., Colditz G.A., Stampfer M.I., Willett W.C. A prospective cohort study of vasectomy and prostate cancer in US men // JAMA. - 1993. - Vol. 269. - P. 873-877.

56. Giovannucci E., Rimm E.B., Colditz G.A., Stampfer M.J., Ascherio A., Chute C.C. A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer // J. Natl. Cancer Inst. - 1993. - Vol. 85. - P. 1571-1579.

57. Guess H.A. Is vasectomy a risk factor for prostate cancer // Eur. J. Cancer. — 1993. - Vol. 29A. - P. 1055-1060.

58. Haese A., Graefen M., Huland H., Lilja H. Prostate-specific antigen and related isoforms in the diagnosis and management of prostate cancer // Curr. Urol. Rep. -2004. - Vol. 5, №3. - P. 231 -240.

59. Hammerer P., Huland H. Systematic sextant biopsies in 651 patients referred for prostate evaluation // J. Urol. - 1994. - Vol. 151. - P. 99-102.

60. Hammerer P., Loy V., Dieringer J., Huland H. Prostate cancer in nonurological patients with normal prostates on digital rectal examination // J. Urol. - 1992. - Vol. 147 (3 Pt 2). - P.833-836.

61. Harpel P.S. Human a-2-macroglobulin // Ed. L. Lorand. Acad. Press. -1975.-Vol. 45.-P. 639-653.

62. Harthun N.L., Weaver A. M., Brinckerhoff L. H. et al. Activated alpha 2-macroglobulin reverses the immunosuppressive activity in human breast cancer cell-conditioned medium by selectively neutralizing transforming growth factor-beta in the presence of interleukin-2 // J. Immunother. - 1998. - Vol. 21. - P. 8594.

63. Home C.H.W., Armstrong S.S., Thomson A.W. et al. Detection of pregnancy-associated 2-macroglobulin, an immunosupressive agent, in IgA producing plasma cells and bodi secretions // Clin.Exp. Immunol. - 1983. - Vol. 5 -P. 634-638.

64. Horn G., Baumann W. Diagnostische Irrtumer bei urologischen Tumoren // Z. Urol. - 1971. - Bd. 64, H. 4. - S. 257-270.

65. Howards S.S., Peterson H.B. Vasectomy and prostate cancer. Chance, bias, or a causal relationship? // JAMA. - 1993. - Vol. 269. - P. 913-914.

66. Ishida E., Nakamura M., Shimada K. et al. Distribution and secretory pathways of prostate specific antigen, alpha 1-antichymotrypsin and prostate secretory granules in prostate cancers // Pathol. Int. - 2003. - Vol. 53, №7. - P. 415-421.

67. Jain S., Bhojwani A.G., Mellon J. K. PSA derivatives and novel markers of (PSA) in the diagnosis of prostate cancer: the use improving the utility of prostate specific antigen // Postgrad. Med. J. - 2002. - Vol. 78. - P. 646-650.

68. James K. a-2-macroglobulin and its possible role in immunosystems // Trend. Bull. Sci. - 1980. - Vol. 5. - P. 43-47.

69. Keetch D.W., Catalona W.J., Smith D.S. Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated serum prostate specific antigen values // J. Urol. - 1994. -Vol. 151.-P. 1571-1574.

70. Kikuchi E., Nakashima J., Ishibashi M. et al. Prostate Specific Antigen Adjusted for Transition Zone Volume // Cancer. - 2000. - Vol. 89, №4. - P. 842849.

71. Klomp M.L., Ilendrikx A.J., Keyzer J.J. The effect of transrectal ultrasonography (TRUS) including digital rectal examination (DRE) of the prostate on the level of prostate specific antigen (PSA) // Br. J. Urol. - 1994. - Vol. 73. - P. 71-74.

72. Kobayashi T., Kamoto T., Nishizawa K. et al. Prostate-specific antigen (PSA) complexed to alpha 1-antichymotrypsin improves prostate cancer detection using total PSA in Japanese patients with total PSA levels of 2.0-4.0 ng/mL // B. J. U. Int. - 2005. - Vol. 95, №3. - P. 761-765.

73. Lauer D., Reichenbach A., Birkenmeier G. Alpha 2-macroglobulin-mediated degradation of amyloid beta 1—42: a mechanism to enhance amyloid beta catabolism // Exp. Neurol. - 2001. - Vol. 167. - P. 385-392.

74. Lilja H., Christensson A., Dahlen U et al. Prostatespecific antigen in serum occurs predominatly in complex with alpha-1-antichymotrypsin // Clin.Chem. — 1991.-Vol. 37. - P. 1618-1625.

75. Lookner D.H., Crawford E.D., Donohue R.E. et al. Prostate specific antigen and prostate specific.antigen density in cases of pathologically proven prostate cancer // J. Urol. - 1993. - Vol. 149. - P. 414A.

76. Ludwig T., Ossig R., Graessel S. et al. The electrical resistance breakdown assay determines the role of proteinases in tumor cell invasion // Am. J. Physiol. -2002. - Vol. 283. - P. 319-327.

77. Maeda H., Akaike T., Wu J. et al. Bradykinin and nitric oxide in infectious disease and cancer // Immunopharmacology. - 1996. - Vol. 33. - P. 222-230.

78. Maltseva N.V., Zorin N.A. The comparison of immunoregulatory properties of human alpha2-macroglobulin and pregnancy-associated alpha2-gIycoprotein // Russ. J. Immunol. - 1997. - Vol. 2. - P. 97-102.

79. McNeal J.E., Redwine E.A., Freiha F.S., Stamey T.A. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma; Correlation with histologic pattern and direction of spread //Amer. J. Surg. Pathol. - 1988. - Vol. 12, №12. - P. 897-906.

80. Mettlin C., Murphy G.P., Lee F., Littrup P.J., Chesley A., Babian R. et al. Characteristics of prostate cancer detected in the American Cancer Society -National Prostate Cancer Detection Project // J. Urol. - 1994. - Vol. 152 (5 Pt 2). -P. 1737-1740.

81. Meyer A., Jung K., Lein M., Rudolph B., Schnorr D., Loening S.A. Factors influencing the ratio of free to total prostate-specific antigen in serum // Int. J. Cancer. - 1997. - Vol. 74. - P. 630-636.

82. Mikolajczyk S.D., Rittenhouse H.G. Tumor-associated forms of prostate specific antigen improve the discrimination of prostate cancer from benign disease // Rinsho Byori. - 2004. - Vol. 52, №3. - P. 223-230.

83. Miller J. C., Zhou H., Kwekel J. et al. Antibody microarray profiling of human prostate cancer sera: antibody screening and identification of potential biomarkers // Proteomics. - 2003. - Vol. 3, №3. - P. 56-63.

84. Molina R., Bonfrer J., Banfi G., Bugugnani M.J., Cornu F., HannemannPohl K. et al. External evaluation of LIAISON tumour marker assays on the fully automated chemiluminescent LIAISON immunoassay analyzer // Clin. Lab. -2000.-Vol. 46.-P. 169-179.

85. Mostofi F.K., Sesterhenn I.A., Davis C.J. A Pathologists View of Prostatic Carcinoma // Cancer (Philad.). - 1993. - Vol. 71, №3. - P. 906-932.

86. Munck-Petersen C., Christiansen B.S., Heickendorff L. Syntesis and secretion of (2-macroglobulin by human hepaticytes in culture // Eur. J. Clin. Invest. - 1988. - Vol. 18. - P. 543-551.

87. Nomura A.M., Kolonel L.N. Prostate cancer: a current perspective // Epidemiol. - 1991. - Vol. 13. - P. 200-227.

88. Oesterling J.E. Prostate specific antigen: a critical assessment of the most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate // J. Urol. - 1991. - Vol. 145.-P. 907-923.

89. Oesterling J.E., Cooner W.H., Jacobsen S.J., Guess H.A., Lieber M.M. Influence of patient age on the serum PSA concentration. An important clinical observation // Urol. Clin. North Am. - 1993. - Vol. 20. - P. 671-680.

90. Oesterling J.E., Jacobsen S.J., Chute C.G. et al. Serum Prostate4Specific Antigen in a Community Based Population of Healthy Men; Establishment of Age Specific Reference Ranges // JAMA - 1993. - Vol. 270, №7. - P. 860-864.

91. Oesterling J.E., Jacobsen S.J., Cooner W.U. The use of age-specific reference ranges for serum prostate specific antigen in men 60 years old or older // J.Urol. - 1995.-Vol. 153.-P. 1160-1163.

92. Oesterling J.E., Rice D.C., Glenski W.J., Bergstralh E.J. Effect of cystoscopy, prostate biopsy, and transurethral resection of prostate on serum prostate-1 specific antigen concentration // Urology. - 1993. - Vol. 42. - P. 276282.

93. Oesterling J.E., Suman V.J., Zincke IL, Bostwick D.G. PSA-detected (clinical stage Tic or B0) prostate cancer. Pathologically significant tumors // Urol. Clin. North Am. - 1993. - Vol. 20. - P. 687-693.

94. Okihara K., Cheli C.D., Partin A.W., Fritche H.A., Chan D.W., Sokoll L.J. et al. Comparative analysis of complexed prostate specific antigen, free prostate specific antigen and their ratio in detecting prostate cancer // J. Urol. - 2002. - Vol. 167.-P. 2017-2023.

95. Otto A., Bßr J., Birkenmeier G. Prostate-specific antigen forms complexes with human 2-macroglobulin and binds to the 2-macroglobulin receptor/LDL receptor-related protein // J. Urol. - 1998. - Vol. 159. - P. 297-303.

96. Ozdal O.L., Aprikian A.G., Begin L.R., Behlouli H., Tanguay S. Comparative evaluation of various prostate specific antigen ratios for the early detection of prostate cancer // B.J.U-Int. - 2004. - Vol. 93, №7. - P. 970-974.

97. Partin A. W., Murphy G. P., Brawer M. K. Report on prostate cancer tumor marker workshop // Cancer (Phila.). - 2000. - Vol. 88. - P. 955-963.

98. Partin A.W., Carter H.B., Chan D.W., Epstein J.I., Oesterling J.E., Rock R.C. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumor differentiation, tumor volume and benign hyperplasia // J. Urol. - 1990. — Vol. 143.-P. 747-752.

99. Partin A.W., Yoo J., Carter H.B., Pearson J.D., Chan D.W., Epstein J.I. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer // J. Urol. - 1993. — Vol. 150. - P. 110-114.

100. Petersen C.M. Alpha 2-macroglobulin and pregnancy zone protein. Serum levels, alpha 2-macroglobulin receptors, cellular synthesis and aspects of function in relation to immunology // Dan. Med. Bull. - 1993. - Vol. 40. - P. 409-446.

101. Pienta K.J., Esper P.S. Risk factors for prostate cancer // Ann. Intern. Med. — 1993.-Vol. 118.-P. 793-803.

102. Polascik T.J., Oesterling J.E., Partin A.W. Prostate specific antigen: A decade of discovery -what we have learned and where we are going // J. Urol. — 1999. - Vol. 162, №2. - P. 293-306.

103. Ries L.A., Miller B.A., Hankey B.F., Kosary C.L., Harras A., Edwards B.K. SEER Cancer Statistics Review, 1973—1991: Tables and Graphs. Bethesda, MD: National Cancer Institute. - 1994. NIH publication №. 94-2789.

104. Rommel F.M., Agusta V.E., Breslin J.A., Huftnagle H.W., Pohl C.E., Sieber P.R. et al. The use of prostate specific antigen and prostate specific antigen density in the diagnosis of prostate cancer in a community based urology practice // J. Urol. - 1994. - Vol. 151. - P. 88-93.

105. Rosenberg L., Palmer J.R., Zauber A.G., Warshauer M.E., Stolley P.D., Shapiro S. Vasectomy and the risk of prostate cancer // Am. J. Epidemiol. - 1990. -Vol. 132.-P. 1051-1055.

106. Ruckle H.C., Klee G.G., Oesterling J.E. Prostate-specific antigen: concepts for staging prostate cancer and monitoring response to therapy // Mayo Clin. J. Proc. - 1994. - Vol. 69. - P.69-79.

107. Sackett D.L., Haynes R.B., Tugwell P. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. Boston: Little, Brown; 1985.

108. Sakr W.A. Prostatic Intraepithelial Neoplasia: A Marker for High4Risk Groups and a Potential Target for Chemoprivention // Europ.Urol. - 1999. - Vol. 35, №5-6. - P. 474—478.

109. Semjonow A., Hamm M., Rathert P., Hertle L. Prostate-specific antigen corrected for prostate volume improves differentiation of benign prostatic hyperplasia and organ-confined prostatic cancer // Br. J. Urol. - 1994. - Vol. 73. -P. 538-543.

110. Semjonow A., Oberpenning F., Brandt B., Zechel C., Brandau W., Hertle L. Impact of free-prostate specific antigen on discordant measurement results of assays for total prostate-specific antigen // Urology. - 1996. - Vol. 48, Suppl 6A. — P. 10-15.

111. Shinohara K., Wheeler T.M., Scardino P.T. The appearance of prostate cancer on transrectal ultrasonography: correlations of imaging and pathological examinations // J. Urol. - 1989. - Vol. 142. - P. 76-82.

112. Shinohara K., Wolf J.S.Jr., Narayan P., Carroll P.R. Comparison of prostate specific antigen with prostate specific antigen density for 3 clinical applications // J. Urol.-1994.-Vol. 152.-P. 120-123.

113. Smith D.S., Catalona W.J. Interexaminer variability of digital rectal examination in detecting prostate cancer // Urology. - 1995. - Vol. 45. - P. 70-74.

114. Smith D.S., Catalona W.J. The nature of prostate cancer detected through prostate specific antigen based screening // J. Urol. - 1994. - Vol. 152 (5 Pt 2). -P. 1732-1736.

115. Sokoll L.J., Partin A.W., Bruzek D.J., Mohr P., Chan D.W. Non-1-antichymotrypsin complexed PSA: a new approach to spare unnecessary biopsies // J. Urol.-2000.-Vol. 163.-P. 237.

116. Spitz M.R., Currier R.D., Fueger J.J., Babian R.J., Newell G.R. Familial patterns of prostate cancer: a case-control analysis I I J Urol. - 1991. - Vol. 146. -P. 1305-1307.

117. Stamey T.A. Making the most out of six systematic sextant biopsies // Urology. - 1995. - Vol. 45. - P. 2-12.

118. Stamey T.A., Prestigicono A.F., Chen Z. Standardization of immunoassays for prostate-specific antigen// Br.J.Urol. - 1997. — Vol. 79, suppl.l. - P. 49-52.

119. Steinberg G.D., Carter B.S., Beaty T.H., Childs B., Walsh P.C. Family history and the risk of prostate cancer // Prostate. - 1990. - Vol. 17. - P. 337-47.

120. Stenman U.H, Hakama M., Knekt P. et al. Serum concentration of prostate specific antigen and its complex with alpha-1-antichymotrypsin before diagnosis of prostate cancer//Lancet. - 1994. - Vol. 344. -P. 1594-1598.

121. Stenman U.H. Immunoassay standardization: is it possible, who is responsible, who is capable? // Clin. Chem. - 2001. - Vol. 47. - P. 815-820.

122. Stenman U.H., Leinonen J., Alfthan H., Rannikko S., Tuhkanen K., Alfthan O. A complex between prostate-specific antigen and 1-antichymotrypsin is the major form of prostate-specific antigen in serum of patients with prostatic cancer: assay of the complex improves clinical sensitivity for cancer // Cancer Res. - 1991. -Vol. 51.-P. 222-226.

123. Stephan C., Jung K., Brux B., Lein M., Sinha P., Schnorr D. et al. ACT-PSA and complexed PSA elimination kinetics in serum after radical retropubic prostatectomy: proof of new complex forming of PSA after release into circulation // Urology. - 2000. - Vol. 55. - P. 560-563.

124. Stephan C., Jung K., Lein M., Sinha P., Schnorr D., Loening S.A. Molecular forms of prostate-specific antigen and human kallikrein 2 as promising tools for early diagnosis of prostate cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2000. -Vol. 9.-P. 1133-1147.

125. Stephan C., Jung K., Schnorr D., Lein M., Sinha P., Loening S.A. A prospective study to evaluate the role of complexed prostate specific antigen and free/total prostate specific antigen ratio for the diagnosis of prostate cancer // J.

Urol. - 2002. - Vol. 167. - P. 259-261.

126. Stilmant M.M., Kuligowska E. Transrectal ultrasound screening for prostatic adenocarcinoma with histopathological correlation. Factors affecting specificity // Cancer. - 1993. - Vol. 71. - P. 2041-2047.

127. Strobel S.A., Sokoloff R.L., Wolfert R.L., Rittenhouse H.G. Multiple forms of prostate-specific antigen in serum measured differently in equimolar- and skewed-response assays // Clin. Chem. - 1995. - Vol. 41. - P. 125-127.

128. Terris M.K., Freiha F.S., McNeal J.E., Stamey T.A. Efficacy of transrectal ultrasound for identification of clinically undetected prostate cancer // J. Urol.

1991.-Vol. 146.-P. 78-84.

129. Terris M.K., McNeal J.E., Stamey T.A. Detection of clinically significant prostate cancer by transrectal ultrasound-guided systematic biopsies // J. Urol. —

1992.-Vol. 148.-P. 829-32.

130. Tetta C., Cavaillon J. M., Schulze M. et al. Removal of cytokines and activated complement components in an experimental model of continuous plasma filtration coupled with sorbent adsorption // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. -Vol. 13.-P. 1458-1464.

131. Thompson I.M., Ernst J.J., Gangai M.P., Spence D.R. Adenocarcinoma of the prostate: results of routine urological screening // J. Urol. - 1984. - Vol. 132. -P. 690-692.

132. United States Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd ed Baltimore: Williams & Wilkins. - 1996.

133. Varenhorst E., Berglund K., Lofman O., Pedersen K. Inter-observer variation in assessment of the prostate by digital rectal examination // Br. J. Urol.

1993.-Vol. 72.-P. 173-176.

134. Wan S., Xu Y.A., Ware J.H., Kennedy A.R. Three immunoassays based on monoclonal antibodies specific for prostate specific antigen (PSA), a-1-antichymotrypsin (ACT), and the PS A-ACT complex // Prostate. - 2003. - Vol. 56. - P. 131-141.

135. Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P. et al. Purification of human prostate specific antigen // Invest. Urol. - 1979.-Vol. 17.-P. 159-163.

136. Wesseling S., Carsten S., Semjonow A., Lein M. et al. Determination of Non-l-Antichymotrypsin-complexed Prostate-specific Antigen as an Indirect Measurement of Free Prostate-specific Antigen: Analytical Performance and Diagnostic Accuracy // Clinical Chemistry. - 2003. - Vol. 49. - P. 887-894.

137. Wirth M., Otto T., Rubben H. Prostatakarzinom // Diagnostische und therapeutische Standards in der Urologischen Onkologie / Hrsg. im Auftr.der Deutschen Krebsgesellschaft von L.Weisbach und K. Miller. - 1998. - S. 92-126.

138. Wojtukiewicz M.Z., Rucinska M., Kloczko J. et al. Profiles of plasma serpins in patients with advanced malignant melanoma, gastric cancer and breast cancer// Haemostasis. - 1998. - Vol. 28. - P. 7-13.

139. Wu J.T. Assay for prostate specific antigen (PSA): problems and possible solutions // J. Clin. Lab. Anal. - 1994. - Vol.8. - P.51-62.

140. Yamanaka K., Yamada Y., Kobayashi Y. et al. The significance of prostate-specific antigen alpha-1-antichymotrypsin complex and its indices for the detection of prostate cancer // Hinyokika-Kiyo. - 2003. - Vol. 49, №1. - P. 5-10.

141. Yuan J.J., Coplen D.E., Petros J.A., Figenshau R.S., Ratliff T.L., Smith D.S. Effects of rectal examination, prostatic massage, ultrasonography and needle biopsy on serum prostate specific antigen levels // J. Urol. - 1992. - Vol. 147 (3Pt2). - P. 810-814.

142. Zhang W.M., Finne P., Leinonen J., Salo J., Stenman U.H. Determination of prostate-specific antigen complexed to (2)-macroglobulin in serum increases the specificity of free to total PSA for prostate cancer // Urology. - 2000. - Vol. 56 -P. 267-272.

143. Zhang W.M., Finne P., Leinonen J., Vesalainen S., Nordling S., Stenman U.H. Measurement of the complex between prostate-specific antigen and I-protease inhibitor in serum // Clin. Chem. - 1999. - Vol. 45. - P. 814-821.

144. Zhou A.M., Tewari P.C., Bluestein B.I., Caldwell G.W., Larsen F.L.

9b.

Multiple forms of prostate-specific antigen in serum: differences in immunorecognition by monoclonal and polyclonal assays // Clin. Chem. - 1993. -Vol. 39.-P. 2483-2491.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПСА секретируется клетками как нормальных и гиперпластических, так и раковых структур предстательной железы.

Интенсивность его секреции не зависит от степени дифференцировки опухоли. Периферическая концентрация ПСА очень часто не отражает интенсивности его синтеза в тканях предстательной железы. Количество всасываемого в кровь ПСА находится в прямой зависимости от степени васкуляризации стромы и количества клеток, непосредственно соприкасающихся со стромой органа. Снижение ПСА в крови в процессе терапии может не отражать динамики его секреции опухолевыми клетками.

Иммуногистохимическая окраска рака предстательной железы на ПСА может быть использована для уточнения как ряда вопросов теоретического плана, так и для индивидуальной оценки клинических параметров, таких как правильная трактовка данных о концентрации ПСА в крови, динамики его изменения в процессе терапии и прогноза заболевания.

В нормальной предстательной железе AXT продуцируются в основном клетками, выстилающими протоки. При раке синтез AXT усиливается многократно за счет двух параллельно протекающих процессов: продукцией AXT клетками самого рака и интенсификацией выработки AXT нормальными структурами, в основном, по периферии опухоли.

Гиперпластические структуры проявляют невысокую иммунореактивность к AXT, более сильную реакцию дают аденоматозные структуры и клетки очагов ПИН.

В целом, наблюдается параллелизм между содержанием ПСА и AXT в структурах как нормальной предстательной железы, так и раковой опухоли, однако ПСА, безусловно, является более универсально распространенным белком, выявляясь в широком спектре клеток.

Сколь либо заметного параллелизма между степенью экспрессии AXT и содержанием ПСА в крови не выявлено, что косвенно указывает на небольшой удельный вес AXT, продуцируемого в предстательной железе в процессе конъюгации ПСА в крови.

Местная, интрапростатическая продукция AXT скорее является защитной реакцией против повышения ПСА, обладающего протеазной активностью. Количество AXT в семенной жидкости может быть использовано как параметр для диагностики и мониторирования рака предстательной железы.

Клетки, как нормальной предстательной железы, так и рака этого органа, содержат АМГ, белок, выполняющий разнообразные функции в пролиферативных процессах, одновременно являясь ингибитором ПСА.

В нормальной ткани предстательной железы АМГ преимущественно локализуется в клетках, выстилающих протоки, а в опухолевой ткани визуализируется преимущественно в тубулярных структурах и цугах недифференцированного рака. Интенсивность иммуногистохимической реакции на АМГ у леченных антиандрогенами больных не только не уменьшается, а наоборот в ряде случаев и повышается. Отрицательная иммуногистохимическая реакция на АМГ достоверно чаще определяется у больных с далеко зашедшими стадиями.

Прямой параллелизм между содержанием ПСА в крови и степенью иммунореактивности к АМГ в клетках рака не обнаруживается, хотя при очень высоких значениях концентрации ПСА в крови степень интенсивности иммуногистохимической реакции на АМГ заметно снижается.

АМГ с большим постоянством определяется иммуногистохимическим методом в клетках стромы и в стенках сосудов.

Возможно, АМГ присутствует в ткани предстательной железы не только как ингибитор ПСА, но и как вещество, принимающее участие в

модулировании поверхностных клеточных рецепторов, влияющее ' на пролиферативную активность опухолевых процессов.

ВЫВОДЫ

1. Простатический специфичекий антиген (ПСА) выявляется гистохимическим методом в цитоплазме клеток, выстилающих как протоки, так и секреторные отделы предстательной железы. Высокая степень иммунореактивности к ПСА характерна для гииерпластических и аденоматозных структур этого органа.

• 2. Клетки рака предстательной железы характеризуются разной интенсивностью иммуногистохимической окраски на ПСА вплоть до отрицательной реакции. Степень иммунореактивности клеток рака не зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток и не находится в прямой зависимости от уровня содержания ПСА в периферической крови.

3. Показатели содержания ПСА в периферической крови зависят от степени васкуляризации стромы опухоли и от числа клеток рака, находящихся в непосредственной близости от стенок сосудов капиллярного типа.

4. Снижение уровня периферической концентрации ПСА в процессе терапии рака предстательной железы не всегда связано' с уменьшением синтеза ПСА в клетках рака. Оно может быть отражением или торможения синтеза ПСА в гиперпластичеких структурах, или перестройкой стромально-сосудистогой архитектоники органа - нарастанием фиброзно-склеротических явлений.

5. В нормальной предстательной железе альфа- 1-антихимотрипсин продуцируется преимущественно протоковыми клетками и в гораздо меньшей степени непостоянно клетками секреторных отделов желез. В гиперпластических структурах AXT мало. Более интенсивна иммуногистохимическая реакция на AXT в аденоматозных очагах и очагах ПИН.

6. Клетки рака предстательной железы содержат обычно много AXT. Характер иммуногистохимической реакции на AXT в целом аналогичен

таковому клеток РПЖ к ПСА. Наблюдается четкая тенденция повышения AXT в клетках нормальных протоков, находящихся по периферии узлов рака, а также в протоках с интрадуктальным распространением рака. Этот феномен следует расценить как развитие компенсаторно-защитной реакции против избытка ПСА, обладающей ггротеазной активностью.

7. Альфа -2 -макроглобулин (АМГ) в нормальной предстательной железе локализуется преймущественно в цитоплазме клеток, выстилающих протоки и в стенках сосудов и клетках стромы. В раке предстательной железы положительную иммуногистохимичекую реакцию дают клетки тубулярных структур и недифференцированого рака. У больных с далеко зашедшими стадиями АМГ значительно чаще обнаруживается в клетках рака, чем на ранней стадии болезни.

8. В процессе гормональной терапии интенсивность иммуногистохимической реакции у леченных больных на AXT снижается, в то время как иммунореактивность к АМГ или не меняется, или же наоборот значительно повышается.

9. Отсутствие корреляции между тканевой экспрессией AXT, АМГ и содержанием ПСА в периферической крови указывает на небольшой удельный вес обоих ингибиторов протеаз, продуцируемых в предстательной железе, в общем метаболизме ПСА и возможное их участие в иных адаптационных механизмах канцерогенеза этого органа.