Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Проспективное наблюдение детей раннего возраста, родившихся недоношенными

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

,• , ^ На правах рукописи

--с,. сЯ)

Карцева Татьяна Валерьевна

ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии

(Ректор —доктор медицинских наук, профессор Д.В.Ефремов).

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

доцент Н.Д.Ковальчук Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор А.Г.Щедрина Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Л.Ф.Казначеева

4

кандидат медицинских наук, доцент В.Д.Петерсон Ведущее учреждение - Сибирский государственный

медицинский университет г. Томск

Защита состоится « /г » 1999 года в час.

на заседании диссертационного совета при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект,52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

автореферат разослан « & »999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.И.Шарапов

рв/. з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Здоровье человека в большой мере определяется перинатальным периодом, так как заболевания плода во время беременности, родов и болезни новорожденных могут неблагоприятно сказаться на всей последующей жизни. В этой связи особенно пристального внимания требуют дети, родившиеся недоношенными, с учетом перехода на новые критерии жизнеспособности и живорождения (Сидоренко Е.И., Парамей О.В., 1997; Савельева Г.М., Червакова TiB., 1997; Байрамова Т.А., Аннанурова М.Б. и др., 1999; Бекарова A.M., Скирда Т.А. ■ и др., 1999).

Число недоношенных детей неуклонно растет и составляет 510% от всех родившихся. Среди них увеличивается число детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Ранний онтогенез недоношенных протекает, как правило, в условиях, осложненных многими неблагоприятными перинатальными факторами (Шабалов Н.П., 1993; Фролова О.Г., Токова 3.3., 1996).

Использование новейших технологий в реанимации и интенсивной терапии новорожденных способствовало снижению перинатальной и младенческой смертности. Однако это поставило перед педиатрами новые проблемы, среди которых важнейшей является разработка адекватных индивидуально обоснованных принципов диспансеризации и реабилитации недоношенных новорожденных, перенесших критические состояния и реанимацию в неонатальном периоде, с динамическим наблюдением за особенностями их роста, развития и заболеваемости (Савельева Г.М., 1993; Вельтищев Ю.В., 1994; Philip AGS, 1995; Савельева Г.М., Червакова Т.В., 1997; Rena С., Pujol.M., 1998).

Медицинский, этический и экономический аспекты интенсивного воздействия на новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой, являются весьма спорными и вызывают многочисленные дебаты, как в профессиональной среде, так и в обществе в целом (Кушнер С.М., Самолекина JI.K., 1991; Bellamy С, 1996; Гордеев В.И., 1996; Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Королькова Е.Л., 1998; Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. и др., 1999; Тарасова Г.Д., 1999).

Теоретическая • и практическая значимость, значительные различия в контингенте наблюдаемых детей и методах их обследования и выхаживания, а также недостаточное освещение в научной литературе этой проблемы явились основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы

Изучить в динамике особенности физического и нервно-психического развития, структуру и уровень заболеваемости у детей раннего возраста, родившихся недоношенными, с разной степью перинатального риска, и получивших в периоде новорожденности разные технологии выхаживания.

Задачи исследования

1. Определить факторы перинатального риска и их приоритетную направленность в развитии критических состояний при рождении у недоношенных детей.

2. Провести в динамике сравнительную оценку нервно-психического' и физического развития у трех категорий недоношенных детей: требовавших интенсивного, специального и обычного ухода.

3. Изучить степень влияния критических состояний и интенсивных технологий выхаживания при рождении на уровень и структуру заболеваемости недоношенных детей в раннем возрасте.

4. Оптимизировать подходы к организации диспансерного наблюдения и методов реабилитации недоношенных детей, нуждавшихся при рождении в интенсивном, специальном и обычном •уходе. ■ _

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная оценка различных факторов перинатального риска, позволяющих прогнозировать развитие критических * состояний с позиции принципов перинатальной медицины.

.2. Впервые в условиях Западной Сибири изучены в динамике особенности развития, уровень и структура заболеваемости у следующих трех категорий недоношенных детей: нуждавшихся в осуществлении интенсивного, специального и обычного ухода.

3. Впервые установлена взаимосвязь между тяжестью состояния при рождении, объемом проведенных реанимационных мероприятий, с одной стороны, и темпами нервно-психического и физического развития, а также уровнем и структурой заболеваемости в раннем йозрасте, с другой.

4. На. основании полученных данных предложены принципиально новые подходы диспансеризации и реабилитации указанных категорий детей для предупреждения их ранней инвалидизации.

Практическая значимость работы

С позиции перинатальной медицины показана важность комплексной оценки факторов риска для прогнозирования к

предупреждения развития критических состояний у недоношенных новорожденных детей.

Обоснована тактика ведения беременных с высоким перинатальным риском для , улучшения гомеостаза плода и предупреждения возникновения критических состояний при рождении.

Предложены качественно новые принципы диспансеризации и преемственности наблюдения и лечения* недоношенных детей, нуждавшихся в интенсивном, специальном и обычном уходе.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации используются с 1998 года в 4 муниципальной детской поликлинике г. Новосибирска при проведении диспансерного наблюдения и реабилитации детей, родившихся недоношенными, а также внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом неонатологии при преподавании раздела «Физиология и патология недоношенного новорожденного ребенка».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень выраженности перинатального риска определяет вероятность развития критических состояний в раннем неонатальном периоде и стратегию медицинской помощи различным категориям недоношенных детей.

2. Физическое и нервно-психическое развитие, уровень и структура заболеваемости детей, родившихся недоношенными, зависят от степени выраженности нарушений витальных функций, а также объема и адекватности проводимых реабилитационных мероприятий'.

3. Для восстановления физического и нервно-психического здоровья недоношенных детей, нуждавшихся при рождении в интенсивном и специальном уходе, необходим качественно иной подход к организации проводимой реабилитации и диспансерного наблюдения.

Апробация результатов исследования

Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на 56,57,58,59 и 60 итоговых научных конференциях студентов и.молодых ученых (Новосибирск, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999); V научно-практической конференции врачей г. Новосибирска и Новосибирской области (1996); научной сессии сотрудников НМИ (Новосибирск, 1996).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объеи и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текст иллюстрирована 32 таблицами и 23 рисунками. Диссертация состо! из введения, обзора литературы, материалов и методе исследования, 3-х глав собственных исследований с подглавам: обсуждения результатов исследования, выводов, практически рекомендаций и списка литературы (163 источника, из них 1С отечественных и 59 иностранных авторов).

■ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 166 детей (из них 8 мальчика и 82 девочки) родившихся недоношенными, за каждым I которых велось динамическое наблюдение с рождения до 3-х летнег возраста. Катамнез наблюдаемых детей проводился совместно невропатологом, окулистом, врачом ЛФК, а при необходимости консультации детей привлекались пульмонолог, аллерголог и друп; специалисты.

По выраженности критических состояний и объем проведенной терапии при рождении дети были разделены на группы: I группу составили 48 детей, перенесших критически .состояния при рождении, получивших в составе реанимации интенсивной терапии продленную ИВЛ.

II группу составили ' 76 детей, перенесших критически состояния при рождении и получивших в периоде новорожденност различные методы реанимации и интенсивной терапии, кроме ИВЛ.

Контрольную группу составили 42 ребенка, не нуждавшихс при рождении в проведении реанимационных мероприятий интенсивной терапии.

Все группы сопоставимы по степени недоношенности детей.

Обследование детей проводилось на базе' родильных домов } 4, 6; детских поликлиник № 4, 6; детских отделени Государственной. Дорожной клинической больницы; отделени патологии новорожденных детских клинических больниц № 2 и № ! психоневрологического центра «Синеглазка» г. Новосибирска.

В соответствии с задачами исследования был использова комплексный методический подход, включавщий подсчет сумм] факторов перинатального риска, согласно приложению к приказу > 430 МЗ СССР от 1981 года, были тщательно изучен] наследственный и. акушерско-гинекологический анамне: особенности течения настоящей беременности, родов и раннег неонатального периода недоношенных детей, прошедших чере отделение реанимации и интенсивной терапии в период с 1994 д 1998 гг. Выявлены особенности течения раннего и позднег

неонатального периодов. С этой целью был проведен анализ следующей учетно-отчетной документации истории родов (ф.№ 096/у), истории развития новорожденных (ф. № 097/у), истории болезни (ф.№ 3/у).

С целью изучения особенностей физического и нервно-психического развития, а также уровня и структуры заболеваемости детей в раннем возрасте были проанализированы истории развития ребенка (ф. № 112/у), истории болезни (ф.№ 3/у), а также проведены комплексные углубленные медицинские осмотры на базе детского соматического и неврологического отделений Дорожной клинической больницы.

Оценка полученных основных антропометрических показателей осуществлялась по таблицам центильного типа, разработанным для недоношенных детей, с определением уровня физического развития, гармоничности и соматотипа (Polacek К., 1971; Дементьева Г.М., 1987; И.И. Бахрах и Р.Н. Дорохов, 1987).

Оценка нервно-психического развития проводилась в каждом возрастном периоде в декретированные сроки: при рождении, на первом году жизни - ежемесячно, на втором году - каждые три месяца, на третьем году — 1 раз в полгода. В качестве нормативов нервно-психического развития детей использовалась схемы, предложенные А.М.Аксариной (1977), Л.В.Дружининой и соавт. (1982), дополненными показателями Бостонского Детского Госпиталя (США) и с. использованием центильных графиков психомоторного развития для скрининг-обследования детей до 3 лет (Юрьев В.В. и др., 1998).

Для математической обработки Яолученного материала были использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической (ш). Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05. Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя перинатальный анамнез наблюдаемых недоношенных детей мы выявили, что новорожденные, находившиеся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в абсолютном большинстве случаев имели высокую степень перинатального риска (79,2%), При этом клиническая картина при рождении и в раннем неонатальном периоде характеризовалась выраженностью критических состояний (асфиксия новорожденных, расстройства гемоликвородинамики, судорожный синдром, синдром дыхательных расстройств, геморрагические проявления, ДВС -

синдром, надпочечниковая недостаточность, ОПН и другие органные нарушения), что служило показанием для назначения интенсивной терапии, включая ИВЛ.

Новорожденные, прошедшие в периоде новорожденности через отделение реанимации и интенсивной терапии, но не нуждавшиеся в ИВЛ, в большинстве случаев имели высокий перинатальный риск (59,2%). У всех этих детей при рождении также имели место следующие критические состояния: асфиксия новорожденных, расстройства гемо-ликвородинамики, судорожный синдром, синдром дыхательных расстройств, ДВС - синдром, ОПН и другие органные нарушения. Тяжесть и продолжительность этих состояний были менее выраженными, в связи с чем эти дети были "переведены в ОРИТ, но им не потребовалось назначения ИВЛ.

Вместе с тем, среди недоношенных новорожденных, которые составили группу контроля, поскольку не перенесли критических состояний и не нуждались в проведении реанимационных мероприятий, высокая степень перинатального риска выявлена всего у 11,9%. В клинической картине этих детей доминировали неврологические нарушения в виде невыраженного синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. У 1/3 из них также обнаруживалась повышенная локальная кровоточивость со стороны кожи и слизистых в виде петехий и единичных экхимозов. Их состояние было расценено как среднетяжелое.

Нами выявлена высокая корреляционная зависимость (г=0.8) между степеньк) перинатального риска и тяжестью состояния детей при рождении.

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что новорожденные с высокой степенью перинатального риска, нуждаются в более пристальном наблюдении неонатологов в связи с тем, что именно у этих детей в большинстве случаев наблюдается развитие критических состояний с нарушением витальных функций организма.

При детализированной оценке неблагоприятных перинатальйых факторов, их влияния на внутриутробный плод и риск рождения недоношенных новорожденных с возможным развитием критических состояний в раннем неонатальном периоде, отмечено их комплексное воздействие с особой важностью таких показателей, как отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, хроническая соматическая патология матери, а при настоящей беременности - наличие выраженного раннего и позднего гестоза, угрозы прерывания беременности, кровотечения в первой и второй половине беременности, а также гипоксии плода и осложненного течения родов (раннее излитие околоплодных вод,

дискоординация родовой деятельности, преждевременная отслойка" плаценты, оперативные вмешательства). Вместе с тем, не обнаружено существенного влияния на плод и состояние новорожденных социально-биологических факторов, что в целом не совпадает с мнением ряда авторов ,(Мучиев Г.С., 1979; Черствый Е.Д., Кравцова Г.И., 1991 и др.).

По мере стабилизации жизненных функций организма новорожденные переводились в специализированные больницы. При этом наблюдалось формирование синдромов и заболеваний, структура которых представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура заболеваемости недоношенных детей в период новорождениостн

Заболевания I группа II группа Контрольная группа

абс. % абс. % абс. %

Период новорожденности: Патология ЦНС, синдромы: 47 98,6 64 87,7 29 69 ■

• гипертензионно-гидроцефальный 47 100 61 95,3 21 72,4

• пирамидной недостаточности 47 100 64 100 25 86,2

• тетрапарез 44 93,6 38 59,4 12 41,3

• повышенной нервно-рефлекторной возбудимости • угнетения • вегето-висцеральных дисфункций 33 9 10 70.2 19,1 21.3 34 10 19 53,1 15,6 30 15 4 8 51.7 13.8 27,6

Анемия 48 100 58 76,3 22 52,4

Пневмопатия 39 52,7 35 47,9 И 26,3

Пренатальная гипотрофия 37 77 42 55,3 15 35,7

Внутриутробная пневмония 33 68,8 11 15 0 0

ВУИ генерализованного типа 32 66,6 27 37 3 7,1

Постнатальная пневмония 23 47,9 22 28,4 4 9,5

Из таблицы видно, что в периоде новорожденное™ у абсолютного большинства наблюдаемых нами детей превалировала патология ЦНС. Так в I группе эта патология выявлена в 98,6% случаев, во II группе - в 87,7%, а в контрольной группе - в 69% наблюдений. При этом у всех детей преобладали гипертензионно-гидроцефальный синдром и пирамидная недостаточность. Внутриутробная пневмония была диагностирована у 68,8% новорожденных из I группы, у 15% - из II группы и не выявлялась в

контрольной группе. При этом постнатальная пневмония развилась почти у половины (47,9%) новорожденных в I группе, у 28,4% - во II группе и всего у 9,5% - в контрольной группе. Полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что развитие, пневмонии может являться следствием не только анте- и интранатального заражения, но и гиповентиляции с ателектазированием легочной паренхимы и инфицированием дыхательных путей при использовании ИВЛ (Ивановская Т.Е., Коган Т.Ф., 1980).

Структура заболеваемости детей на первом году жизни отражена в таблице 2. *

Таблица 2.Структура заболеваемости недоношенных детей на первом году жизни

Заболевания I группа II группа Контрольная группа

абс. % ' абс. % абс. %

Патология ЦНС, синдромы: 47 98,6 74 97,4 39 92,8

• гипертензионно-гидроцефальный, 33 70,2 40 54 30 76,9

в том числе с эпизодами судорог 6 13 1 1,3 0 0

• пирамидной недостаточности • тетрапарез • вегето-висцеральных дисфункций 31 20 18 66,6 42,6 38,3 48 ' 12 12 64,9 16,2 16,2 7 4 9 17,9 10,3 23

Острые респираторные инфекции абсолютное количество 46 231 96 64 201 84,2 28 108 66,7

частота на 1 ребенка 4,8 2,8 2,5

Пневмония 33 68,8 38 50 12 28,6 '

Дисбактериоз кишечника 22 45,8 30 39,5 11 26,2

Анемия 20 41,7 35 46 9 21,4

Гипотрофия 17 35,4 28 36,8 17 43,6

Рахит 17 35,4 34 44,7 14 34,3

Аллергические заболевания 16 33,3 19 25 3 7,1

Патология органов зрения, в том 15 28,6 5 6,6 3 7,1

числе ретинопатия недоношенных И 22,9 0 0 0 0

Бронхолегочная дисплазия 5 10,4 0 0 0 0

Часто и длительно болеющие дети 10 20,8 14 18,4 3 7Д

При анализе структуры заболеваемости наблюдаемых нами детей было обнаружено, что на первом году жизни абсолютное большинство из них имело перинатальное поражение ЦНС (I группа -98,6%; II группа -97,4%; контрольная группа -92,8%). При этом отличались ведущие синдромы, свидетельствующие о степени

тяжести поражения ЦНС. Так, у детей из I группы длительно сохранялись гипертензионно-гидроцефальный синдром (70,2%), который у 30,3% носил декомпенсированный характер, синдром пирамидной недостаточности (у 66,6%), смешанный тетрапарез (у 66,6%). У 3 8,3% из них имели место вегето-висцеральные расстройства, проявлявшиеся термолабилыюстыо, мраморностыо кожного покрова, синдромом рвоты и срыгивания, нарушением сна, дисфункцией кишечника в виде спастических либо атонических запоров, эпизодами тахикардии и тахипноэ.

У детей из II группы перинатальное поражение ЦНС проявлялось в основном субкомпенсированным гипертензионно-гидроцефальньш синдромом (54%) и синдромом пирамидной недостаточности (64,9%). За ними по частоте следовали синдромы вегето-висцеральных дисфункций и тетрапарез (по 16,2%).

У детей из контрольной группы ведущими были гипертензионно-гидроцефальный синдром (76,9%),

преимущественно компенсированная форм; повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (27,3%) и синдром вегето-висцеральных дисфункций (23%). В этой группе ранее реже встречались синдром рвоты и срыгивания, сердечно-сосудистые и кишечные дисфункции.

Преобладание в структуре заболеваемости наших больных перинатального поражения ЦНС было закономерным в связи с высокой чувствительностью ЦНС ко всем неблагоприятным как экзогенным, так и эндогенным факторам воздействия в период внутриутробного развития.

Было также установлено, что в структуре заболеваемости всех наблюдаемых детей острые респираторные заболевания занимают второе место, однако в контрольной группе они встречаются гораздо реже (66,7%), в то время, как в I группе они отмечены у 96%, а во II группе - у 84,2% наблюдаемых детей. Абсолютное количество перенесенных ОРВИ также значительно отличалось. Так, в I группе этот показатель составил 231, в связи с чем частота заболеваний на 1 ребенка в возрасте до 1 года достигла 4,8; во II группе - 201 с частотой заболеваний на 1 ребенка — 2,8, тогда как в группе контроля абсолютное количество перенесенных ОРВИ было 108, при частоте заболеваний на 1 ребенка равной 2,5. Число часто и длительно болеющих детей в основных и контрольной группах также достоверно отличалось. (р<0,001).

Наряду с этим были выявлены некоторые особенности течения ОРВИ. Так, в I группе детей продолжительность заболеваний была максимальной и составляла 18,6+0,4 дня, что достоверно отличалось от контрольной группы (р<0,01). При этом у них часто отмечались осложнения ОРВИ, особенно в виде бронхообструктивного

синдрома (БОС) - в 41 % и пневмонии (в 15,9% случаев). Во II группе течение респираторных вирусных инфекций хотя и было менее продолжительным (14,0+0,5 дней), но БОС развивался также достаточно часто - у 27,2% детей, пневмония наблюдалась .реже -лишь в 9% случаев. В контрольной группе средняя длительность ОРВИ составляла 12,0+0,3 дня, а частота развития БОС составила 23%. В этой группе детей осложнения в виде пневмонии не возникали.

Анализируя другие заболевания, мы отметили, что более половины детей (68,8%) из I группы, 50% из II и всего 28,6% детей из контрольной группы перенесли пневмонию на первом году жизни, впервые возникшую в амбулаторных условиях. Следует подчеркнуть, что у большей части всех этих больных пневмония протекала типично, с умеренно выраженными токсикозом и дыхательной недостаточностью, что не требовало их пребывания в условиях отделения реанимации. Однако у 4 больных из I и у 2 из II группы в период течения пневмонии возникали гнойные очаги в виде . отита и фурункулеза, свидетельствуя о сниженной резистентности организма. При исследовании иммунограммы у них были выявлены дефекты гуморального звена, что служило показанием для дополнительного назначения иммунокорректоров.

Ди.сбактериоз кишечника, связанный с обоснованным применением антибиотиков широкого спектра действия, особенно в периоде новорожденное™, обнаруживался часто: в I группе почти у половины детей (45,8%), во II - у 39,5% и в группе контроля - у 26,2%.

Часто также выявлялась анемия различной этиологии и степени тяжести: у 41,7% детей из I группы, у 46% - из II группы и у 21,4% из контрольной группы. При этом -у 59% детей анемия поддерживалась с периода новорожденности, матери этих детей страдали железодефицитной анемией во время беременности.

У 5 больных были выявлены признаки бронхолегочной дисплазии, о чем свидетельствовали результаты проведения рентгенографии органов грудной полости, а также стойкий характер таких проявлений как одышка, кашель, повторные обструктивные бронхиты. Причем все эти дети в периоде новорожденности находились на пролонгированной ИВЛ - более 120 часов, которая осуществлялась преимущественно в режиме гипервентиляции. При дальнейшем наблюдении за этими детьми мы установили, что все они вошли в группу "часто и длительно болеющих". К трехлетнему возрасту у них сформировался хронический бронхит, к тому же у 3 развилась бронхиальная астма.

Таким образом, нами подтверждено, что дети, находившиеся в периоде новорожденности на продленной ИВЛ, нуждаются в дополнительном наблюдении и обследовании у пульмонолога с целью предупреждения развития хронической бронхолегочной патологии. ,

По нашим данным, аллергические заболевания на Первом году жизни проявлялись достаточно часто: не менее чем у 33,3% детей из I группы, у 25% - из II и всего у 7,1% - из контрольной. При этом они характеризовались как острым (отек Квинке, рецидивирующая крапивница, полиморфные сыпи), так и хроническим

аллергодерматозом. Последний вначале проявлялся в виде строфулгоса, себореи, упорных опрелостей, сухости П шелушения кожи, ее гиперемии с мокнутием, тогда как у большей части этих детей в последующем (на 2 и, особенно, на 3 году жизни) развилась истинная экзема.

Патология органов зрения в виде ретинопатии недоношенных диагностирована у 11 (22,9%) детей, причем все они'находились на продленной ИВЛ. При этом данная патология отмечалась с одинаковой частотой . у детей с различными степенями недоношенности, что позволяет отнести это заболевание как к осложнению длительной ИВЛ в режиме гипервентиляции, так и к анатомо-физиологической незрелости организма недоношенных детей. При дальнейшем наблюдении за этими детьми мы выявили, что к трехлетнему возрасту 1 ребенок ослеп, в связи с чем он был переведен на инвалидность; у 4 при наличии пигментной дистрофии сетчатки возникла высокая степень миопии; у 2 детей развилась катаракта, что потребовало проведения операции; у 3 был выявлен астигматизм со сходящимся и расходящимся косоглазием и у 1 ребенка диагностирована ангиопагия сетчатки с гиперметропией.

Таким образом, все недоношенные дети, получившие при рождении пролонгированную ИВЛ, нуждаются в дополнительном наблюдении окулиста с периодическим обследованием.

При анализе заболеваемости наблюдаемых детей на втором году жизни отмечено, что острые респираторные заболевания различной локализации и степени тяжести встречались несколько чаще, чем на первом (табл. 3), поскольку их перенесли. 100% детей из I , 92,1% - из II и 66,7% из контрольной группы. При этом, как и на первом году жизни,, абсолютное количество перенесенных ОРВИ определялось особенностями пери- и раннего неонатального периодов. Так, в I группе обследованных этот показатель составил 267 (по сравнению с 231 на 1 году), частота заболеваний на 1 ребенка также выросла - до 5,5 (по сравнению с 4,8 на 1 году). Во II группе число перенесенных ОРВИ составило 245 (по сравнению с

201 на 1 году), в силу чего частота заболеваний на 1 ребенка соответственно возросла - с 2,8 до 3,2. Лишь в группе контроля абсолютное количество перенесенных ОРВИ увеличилось незначительно и составило 118 (по сравнению с 108 на 1 году) при частоте заболеваний на 1 ребенка 2,8. Число часто и длительно болеющих детей, как и на 1 году жизни, в основных и контрольной группах достоверно отличалось (р<0,001).

Таблица 3.Структура заболеваемости недоношенных детей на втором году жизни

Заболевания I группа II группа Контрольная группа

абс. % абс. % абс. %

Острые респираторные инфекции абсолютное количество 48 267 100 70 245 92,1 28 118 66,7

частота на 1 ребенка 5,5 3,2 2,8

Кишечные дисфункции 46 95,8 63 82,9 20 47,3

с лабораторно подтвержденным дисбактериозом кишечника 21 43,8 21 27,6 8 19

Поражение ЦНС * 32 66,6 40 52,6 9 21,4

Аллергические заболевания 24 50 36 47,4 12 28,6

Пневмония 18 37,5 24 31,6 1 2,4

Анемия 17 35,4 29 38,2 7 16,7

Патология органов зрения 17 35,4 6 7,9 3 7,1

Гипотрофия 15 31,3 15 19,7 6 14,3

Патология мочевыделительной системы 6 12,5 б 7,9 2 4,8

Бронхолегочная дисплазия 5 10,4 0 0 0 0

Часто и длительно болеющие дети 14 29,2 17 22,4 6 14,0

Из таблицы видно, что незначительно уменьшился процент детей с патологией ЦНС, что подтверждает известное положение о том, что реализация биологических факторов риска происходит в основном на 1-м году жизни, проявляясь преимущественно функциональными отклонениями ЦНС. На 2-м и 3-м годах жизни вместе с биологическими начинают оказывать влияние факторы внешней среды, что приводит к формированию группы часто болеющих детей (Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 1983; Гавалов С.М., 1993). Так в I группе количество ЧДБ детей на 2 году жизни составило 29,2%, во II - 22,4%, а в контрольной группе - 14,0%, что свидетельствует о снижении защитных сил организма у детей, перенесших критические состояния и реанимацию в периоде

новорожденности'и указывает на необходимость более пристального диспансерного наблюдения специалистами с проведением дополнительных методов обследования и реабилитации.

Значительную динамику претерпела заболеваемость наблюдаемых нами детей на 3 году жизни (табл. 4). Таблица 4.Структура заболеваемости недоношенных детей на третьем году жизни

Заболевания I группа II группа Контрольная группа

абс. % абс. % абс. %

Кишечные дисфункции 38 79,2 56 73,7 18 42,9

Острые респираторные инфекции абсолютное количество 37 180 77 58 193 76,3 17' 84 40,5

частота на 1 ребенка 3,7 2,5 2 ,

Аллергические заболевания 33 68,8 52 68,4 13 31

Патология ЦНС 30 62,5 29 38,2 4 9,5

Хронический пиелонефрит 14 29,2 3 3,9 1 2,4

Дисметаболическая нефропатия 14 29,2 3 3,9 1 2,4

Острая ангина, аденоидит 12 25 13 17,1 3 7,1

Патология органов зрения 12 25 7 9,2 3 7,1

Пневмония 10 20,8 11 14,5 1 2,4

Дисбактериоз кишечника 9 18,8 11 14,5 6 14,3

Хронический бронхит 5 10,4 0 0 0 0

Дискинезия желчевыводящих путей 3 6,3 4 5,3 2 4,8

Часто и длительно, болеющие дети 7 14,6 13 17,1 5 11,9

Как видно из таблицы, отмечено снижение частоты возникновения острых респираторных вирусных инфекций, что может свидетельствовать о постепенном становлении иммунитета. Вместе с тем был выявлен отчетливый рост числа аллергических заболеваний, причем во всех трех группах детей, что вероятнее всего связано как с пищевым рационом, так и лекарственным и экологическим воздействием. Эти данные указывают на необходимость обязательного наблюдения в динамике за недоношенными детьми, особенно перенесшими критические состояния при рождении, не только педиатра, но и таких специалистов, как аллерголог и иммунолог.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют, что физическое развитие — это очень чувствительный критерий, легко меняющийся под влиянием различных факторов, как генетических, так и внешнесредовых. Следовательно, по изменению показателей

физического развития можно судить о состоянии здоровья детей. Причем, основным критерием оценки темпов роста и развития детей, родившихся недоношенными, является возраст достижения ими параметров доношенного ребенка (Оберг Л.Я.,1981; Мазурин A.B., Воронцов И. М., 1985; Хазанов А.И.,1987; Черток Т.Я., Нибш Г., 1987; Вьяскова М.Г., Сорокина З.М., 1990 и др.).

По нашим данным, возраст достижения по уровню физического развития их доношенных сверстников у абсолютного большинства наблюдаемых нами детей с I и II степенью недоношенности при рождении составил 1 год, с III степенью недоношенности - 3 года, что совпадает с данными ряда авторов (Хазанов А.И., 1987; Дементьева Г. М. и соавт., 1997). Вместе с тем, минимальные показатели средней массы и длины тела выявлены в группе детей, находившихся в периоде новорожденное™ на пролонгированной ИВЛ, а максимальные - в контрольной группе (табл. 5).

Нами также оценивался уровень физического развития в процессе дальнейшего роста и развития детей. При этом было выявлено, что при достижении годовалого возраста в I группе было достоверно больше детей с низкими показателями уровня физического развития (р<0,05), чем во II и контрольной группах. Однако гармоничность, развития и соматотип во всех трех группах достоверно не отличались (р>0,05).

К 3-х- летнему возрасту в I группе было выявлено достоверно большее количество детей с микросоматотипом и, соответственно, меньшее - с * макр.осоматотипом по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Результаты наших исследований показывают, что чрезвычайно сильные вредные влияния, такие как комплекс факторов перинатального риска, тяжесть состояния при рождении, потребовавшая реанимации и интенсивной терапии, в частности длительной ИВЛ, могут снизить компенсирующий рост. Феномен последнего, по мнению И.М.Воронцова (1985), заключается в том, что разнообразные неблагоприятные влияния, нарушающие нормальную скорость роста, могут быть в последствии нейтрализованы вследствие "наверстывающего" или

"компенсирующего" роста, то есть ускоренного роста, наступающего после ликвидации неблагоприятного воздействия.

Нами было также установлено, что показатели нервно-психического развития детей, достигших раннего возраста, находятся в зависимости от тяжести критических состояний, проведенной реанимации и, особенно, последующей реабилитации (табл. 6).

Таблица 5. Средняя масса (г) и длина тела (см) детей в возрастном аспекте с учетом степени недоношенности при рождении (М±т)

Степени I группа П группа Контрольная группа

недоношенности,

возраст и масса тела длина тела п масса тела длина тела п масса тела длина тела

При рождении

I 18 2200,0+750,0* 43,2±3,1* 32 2450,0+600,0* 44,3±2,8* 18 2100,0+420,0* 43,3±2,2*

П 18 1750,0±400,0* 41,3±2,5* 28 1930,0±250,0* 41,4+3* 15 1700,01200,0* 40,8±1,3*

III 12 1300,0±100,0* 39,5±1,8* 16 1380,0±130,0* 40,б±1,5* 9 1400,0±50,0* 40,1±1,3*

1 месяц

I 18 2650,0±550,0* 44,1+2* 32 3070,0±500,0* 45,9+2,2* 18 2800,0±320* 46,3±1,6*

II 18 2090,0±380,0* 42,6±1,9* 28 2450,0±400,0* 42,9+1,6* 15 2300,0+250,0* ' 43,5+1,4* '

III 12. 1400,0±85,0* 40,3±2,8* 16 1510,0+100,0* 41,7±2,3* 9 1550,0±50,0* 42,3±1,7*

1 год

I 18 Ю200,0±700,0 73±3 32 10400,0±600,0 74±3,2 18 10100,0±450,0 73±3,1

II 18 9900,0±540,0 71 ±2 28 9800,0±480,0 71,3±2,6 15 10000,0+280,0 72±2,2

III 12 8500,0±320,0* . 64±5* 16 8600,0±350,0* - 66+6,1* 9 9300,0±250,0* 70±4,1*

3 года

I 18 14200,0±1200,0 91±8 32 14700,0±1600,0 93±7,5 18 14250,0+900,0 95±5

II 18 13600,0±2000,0 90±8 28 14000,0±1900,0 92,3±5 1 ' 15 14100,0±1300,0 94,6±9

III 12 13000,0±2000,0 88,5±7 16 13500,0±1850,0 91+9 9 13650,0*870,0 . 92,3±6

Примечание: звездочкой показана достоверность различия по сравнению с возрастной нормой.

Таблица б. Возрастные особенности нервно-психического развития недоношенных детей, получивших лечение в специализированном психоневрологическом центре "Синеглазка" н в условиях участковой поликлиники_

Показатели НПР I группа II группа Контрольная группа (п=42)

Лечение в центре (п=27) Лечение на участке (п=21) Общее кол-во (п=48) Лечение в центре (п=12) _ Лечение на участке (п=64) Общее кол-во (п=76)

абс. % абс. % абс % абс. % абс. й абс. % абс. %

1 год жнзни Соответствует возрасту 9 33,3 3 14,28 12 25 3 25 24 35,7 29 38,2 26 61,9

Задержка преимущественно моторного развития я 4 14,8 6 28,57 9 ' 18,8 4 33,3 21 32,8 25 32,8 6 14,3

Задержка преимущественно речевого развития 10 37,1 12 57,15 23 47,9 5 4 1,7 19 29,7 22 29 10 23,8

Органическая патология ЦНС 4 14,8 0 0 4 8,3 0 0 0 0 0 0 0 0

2 год жизни Соответствует возрасту И 40,7 3 14,3 14 29,2 6 50 30 46,8 36 47,4 з-з 78,6

Задержка преимущественно моторного развития 2 7,4 5 23,8 7 14,6 2 16,67 16 25 18 23,7 4 9,5

Задержка преимущественно речевого развития 9 33,3 13 61,9 22 45,8 2 16,67 18 28,2 20 26,3 5 11,9

Органическая патология ЦНС 5 18,6 0 0 5 10,4 2 16,67 0 0 2 2,6 0 0

3 год жизни Соответствует возрасту 12 44,4 3 14,3 15 31,3 8 66,6 ' 37 57,8 45 59,2 38 90,5

Задержка преимущественно моторного развития 2 7,4 5 23,8 7 14,6 1 8,35 11 17,2 12 15,8 0 0

Задержка преимущественно речевого развития 8 29,6 13 61,9 21 43,7 1 8,35 16 25 17 22,4 4 9,5

Органическая патология ЦНС 5 18,6 0 0 5 10,4 2 16,7 0 0 2 2,6 0 0

Из таблицы б видно, что в I группе детей уровень НПР соответствовал паспортному возрасту гораздо реже, чем во II, и тем более - в контрольной группе.

• Так, на первом году-жизни НПР соответствовало календарному -' сроку всего у 25% детей из I группы, наблюдения; у 38,2% из II и у 61,9% из контрольной группы, а к 3 годам соответственно у 31,3%, 59,2% и 90,5%.

Тяжелая органическая патология ЦНС на первом году жизни диагностирована только у 4-х детей, находившихся на ИВЛ; к третьему году количество этих случаев увеличилось до 5-ти. Органическая патология ЦНС была обнаружена также у 2-х детей из II группы. Важно подчеркнуть, что часть детей, перенесших критические состояния при рождении, проходили интенсивную реабилитацию в специализированном психо-неврологическом центре, остальные получали необходимую консультативную и лечебную помощь у участковых педиатров, невропатологов и других специалистов.

При этом показатели нервно-психического развития у детей 1 подгруппы значительно превосходили таковые у детей 2 подгруппы. Причем исходное состояние у большинства из них было более тяжелым, чем у больных, не получивших лечение в специализированном центре. На приведенном примере отчетливо обнаруживается прямая связь между уровнем нервно-психического развития недоношенных детей/ и качеством (адекватностью) проведенных реабилитационных мероприятий.

Отсутствие грубой неврологической симптоматики у большей части обследованных детей мы объясняем высокой пластичностью и огромным компенсаторным потенциалом мозга ребенка. Однако полное восстановление утраченных функций нервной системы возможно лишь при условии своевременной, адекватной коррекции неврологических расстройств в раннем неонатальном периоде с последующим регулярным диспансерным наблюдением с проведением курсов восстановительного лечения.

Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать и разработать программу дифференцированного диспансерного наблюдения за детьми из различных групп, родившихся недоношенными. При этом нами учитывались факторы перинатального риска, тяжесть состояния этих детей при рождении и использованные технологии выхаживания в периоде новорожденное™, а также общие мероприятия для диспансерного наблюдения, такие как кратность осмотров специалистами, характер обследования, основные пути оздоровления и критерии эффективности (см. схему диспансеризации).

18 Схема диспансеризации недоношенных детей различных групп наблюдения

Группы Возраст Осмотр специалистами Обследование Обращать особое внимание Критерии

Педи- невро- jiyjjuio- оку- др. спе- Основные пути оздоровления 'эффективно-

атр патолог нолог лист циалисты сти

11е до- 1-6 мес. 1 раз в 1 раз в в 1.3 в 1,6,12 1. Ортопед 1Л Ьлрямая оф- 1.11а 1 году 1,Выхаживание в положении на Соответст-

ношен- не я. до 10 дней мес., мес. - * в род. тальмоскопия » 3- жизни: динами- животе. вие физиче-

ные 3 х мес. далее по При доме, в 1 4 нед., далее каж- ка физического 2.Активное использование мето- ского и

дети, 1 раз в показа- рети- мсс, Далее дые 7-10 дней в развития, сроки да "кенгуру". нервно-

требо- 2 нед ниям нопа- по показа- а гонимой фазе созревания зри- 3.Массаж с возраста 1 мес. ПО психическо-

вавшие до 6 тии 1 ниям. заболевания. тельных, слухо- достижении массы 1700,0-1800,0, го развития

итен- мес. раз в 2Лор- в П 2.Измерение. рых анализато- начиная С ПйШЖЙШШЯ перед- возрасту.

сивно- мес. мес, -окр. голо им И груди 1 Vй3 р ися ров, эмоции, ней брюшной стенки. Урежет«

ро ухо- 3. Логопед состояние Мы- 4.Рипияя сенсорная стимуляция частоты за-

да при- 6-12 мес, 2 раза в 1 раз в вЗ,12меа. до Зх цед„ далее шечного тонуса, зрНГСЛЬПЫХ, слуховых, тактиль- болеваний.

рожде- мес. 3 мес. -13 (К! ч 1 раз в 3 нед. до 6 сухожильных ных, двигательных анализаторов. повышение

нии. ЛФК в 1,3 Л 2 мес. 4 По показаниям: кардполог эндокршю мес., 1 раз в мео. до 12 мес.; от 1 до 3 лет-1 раз в 3 мес. -массы, длины, I раз в месяц до 12 рефлексов, становление статических, моторных функций. 2. На 2 году жизни: состоя- 5.Подвешивание игрушек на высоте 60-70 см от груди, независимо от возраста, срока гесташш и состояния ребенка. 6. Медикаментозная реабилитация; витаминотерапия: уровня резистентности, переход во II jpynny здоровья.

1-2 года 1 раз в 1 раз в 1 раз в 6 1 раз в лог, аллер- мес., от 1 до 3 ние зрения, Birr.С 0,05 . 3 раза в день-1

мес. 6 мес. мес. 6 мес. 1хз л о г, иммунолог, лет-1 раз в 3 мес. 3. Определение слуха, речевое развитие, мо- мес.Вит.Р 0,002 . 2 раза в день-1мес. Антиоксида!гш, Средства,

2-3 года 1 раз в I раз в 1 раз в 6 1 раз в генетик темпов нараста- торные функ- улучшающие тканевой метабо-

3 мес. 6 мес. мес. год. ния мозговой части нерепа. •Пальпация краев родничков, че-ретшх щвов, костей свода черепа. 5.0АК, ОАМ: До Зх мес.-1 раз в мес., до года-1 раз в 3 мес. 6. Сахар крови в ЗЛ2 мес, 2,3 года. ции, навыки. З.На 3 году жизни: речевое развитие, грамматическая речь, моторные функции, навыки лизм ККБ 10 мг/кг или АТФ Ю мг/кг № 10 Виг. Е 10-20 мг/кг. Папашин 1,0. Апилак 0,005 1 раз в день в свечах-10 дней. Дибазол 0,004 1 раз в день-1 мес. Фолие-вая кислота 0,0025 1 раз в день. На 1 году 1 курс в 3 мес., на 2и 3 годах-1 раз в 6 мес. Биопрепараты 20-30 дней после курса антибиотиков. 7.ЛечениЕ, назначенное другими специалистами.

Группы Возраст Осмотр специалистами Обследование Обращать особое внимание Основные цуги оздоровления Критерии эффективности

Педиатр невропатолог пульмонолог окулист др. специалисты

Недоношенные дети,тре-бовдвшие специального ухода при рождении. 1-6 мес. 6-12 мес: 1-2 года 2-3 года 1 раз в 10 дней 1 раз в мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз и мес. ] раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в 6 мес. 1 р^эв год 1 раз в год в 3 мес. в 12 нес. 1 раз в год 1 раз в год 1.2, 3, 4. 2,3,4,5,6. 1.2,3. 1, 2. 3, 4, 5, в, 7. - Соответствие физического и нервно-психического развития возрасту. - Повышение уровня резистентности, переход в 1 группу здоровья.

Недоно- 1-6 мес. 2 раз в о 1 и 6 мес, в 3 мес. 1.2,3,4. 2,3,4,5,6. 1,2,3. 1,2, 3,4,5. - Соответствие физи-

шенные месяц б.Курсы вита- ческого и нервно-

дети, тре- минотерапии психического развили

бовавшие 6-12 мес. 1 раз в 6 в И мес. В 1 год в 12 мес. и адацгогенов возрасту.

обычного мес. 1 раз в 6 ыес. - Повышение уровня

ухода при до года, далее резистентности, пере-

рождении. - но показани- ход в I группу здоро-

ям. вья.

7.Лечение,

I -2 года 1 раз в 2 1 раз з 6 1 раз в год 1 раз в год назначенное

мес. мес. другими спе-

• циалистами.

2-3 года 1 раз в 3 1 раз в год. 1 раз в год 1 раз н тд

мес.

За основу были взяты схемы диспансерного наблюдения за недоношенными детьми, используемые при работе участковых врачей. С учетом полученных в нашем исследовании результатов о частоте и структуре заболеваемости недоношенных детей, перенесших критические состояния и реанимацию при рождении, мы рекомендовали увеличить кратность наблюдений участковым педиатром и невропатологом с целью более тесного контакта с родителями и пристального внимания к детям, для своевременного оказания необходимой лечебно-профилактической и

консультативной помощи.

Учитывая высокую вероятность развития у данной категории детей бролхолегочной патологии и изменений со стороны органов зрения, нами рекомендованы обязательные первичные осмотры пульмонолога и окулиста.

Учитывая возможность нарушения темпов физического и нервно-психического развития, нами рекомендованы консультации у врача ЛФК в тесном контакте с невропатологом, для проведения строго дифференцированных курсов массажа и лечебной гимнастики.

Учитывая выявленную высокую частоту аллергических заболеваний у. обследованных . детей, нами рекомендовано наблюдение врача^аллерголога и пульмонолога.

Такой методический подход, с нашей точки зрения, позволит улучшить качество наблюдения за недоношенными детьми, особенно перенесшими ' критические состояния при рождении и, следовательно, своевременно корригировать выявленные нарушения, предупреждая тем самым формирование хронической патологии и инвалидизацин в последующие периоды жизни.

Разработанная нами схема диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста, родившимися недоношенными, перенесшими критические состояния и реанимацию при рождении, внедрена в практику работы участковых врачей 4 муниципальной консультативной детской поликлиники г. Новосибирска.

Выводы

1. Выявлена тесная взаимосвязь между степенью и направленностью перинатального риска и тяжестью состояния недоношенных детей при рождении. У 66,9% недоношенных детей, имеющих высокую степень перинатального риска, развиваются критические состояния при рождении. Установлено комплексное воздействие различных факторов риска, при этом особую важность для прогноза развития критических состояний новорожденных имеют сочетание гестоза с соматической патологией матери, а также внутриутробная гипокаия плода и осложненное течение родов.

2. Наличие критических состояний при рождении позволяет прогнозировать отставание в темпах физического и нервно-психического развития в раннем возрасте на 2-3 эпикризных срока. При этом сроки выравнивания параметров физического и нервно-психического развития у недоношенных детей определяются адекватностью и своевременностью назначения реабилитационных мероприятий.

3. Степень выраженности критических состояний у недоношенных детей при рождении определяет общий уровень заболеваемости и наличие органических поражений ЦНС как в период новорожден-ности, так и в последующие сроки их жизни. Прогностически неблагоприятными являются исходная высокая степень тяжести основного патологического процесса и, в меньшей степени, длительность и объем использованных реанимационных мероприятий.

4. Разработана и внедрена в практику качественно новая схема диспансерного наблюдения за недоношенными детьми, перенесшими при рождении критические состояния, предусматривающая дифференцированный подход к проведению реабилитационных мероприятий.

Практические рекомендации

1. Наличие высокой степени перинатального риска позволяет прогнозировать развитие критических состояний у недоношенных новорожденных, что диктует необходимость оценки состояния плода в антенатальном периоде врачом-неонатологом, а во втором периоде родов присутствия врача реаниматолога-неонатолога.

2. Родоразрешение беременных с привычным невынашиванием и угрозой преждевременных родов, а также с высоким перинатальным риском для плода необходимо осуществлять в условиях специализированного родильного дома, имеющего- на вооружении современные технологии выхаживания недоношенных детей (III уровень).

3. Все недоношенные дети, перенесшие критические состояния при рождении и получившие продленную ИВЛ, нуждаются в качественно ином уровне диспансерного наблюдения с участием невропатолога, окулиста, пульмонолога, иммунолога и др.

4. Для предупреждения формирования и прогрессирования хронической бронхолегочной патологии, связанной с повторными ви-русно-бактериальнымн инфекциями, и респираторного аллергоза необходимо проводить курсы адаптогеяов, активаторов тканевого метаболизма. Для нормализации кишечного биоценоза целесообразно длительное применение эу- и ксенобиотиков. Сроки их осуществления представлены в предложенной нами карте диспансерного наблюдения.

5. Всем недоношенным детям, перенесшим критические состояния при рождении, необходимо обеспечение принципа код1-плексной, ранней, и преемственной реабилитации (3-х компонентная система: специализированное отделение - специализированный центр - дифференцированное наблюдение в условиях амбулаторного звена).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Булаева Т.В., Прокудина З.И. Использование центильного метода для оценки физического развития новорожденных. //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов юбилейной V научно-практической конференции врачей, посвященной'50-летию Победы. - Новосибирск, 1995.- С. 49.

2. Усенко Е.С., Арвакова И.Г., Булаева Т.В. Уровень и темпы физического развития недоношенного ребенка 1 года жизни. // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 56-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых,- Новосибирск, март 1995. С. 64. '

3. Булаева Т.В., Ковальчук Н.Д., Прокудина З.И. Нервно-психическое развитие детей, в терапии которых в периоде ново-рожденности исполозовалась ИВЛ. // Актуальные вопросы совре-

, менной медицины: ^Тезисы докладов научной сессии сотрудников НМИ. - Новосибирск, октябрь 1995. С. 61.

4. . Арвакова И.Г., Карцева Т.В. Некоторые особенности развития мальчиков и девочек раннего возраста.//Актуальные вопросы современной медицины: Материалы 57-й научной сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 15 марта 1996. С. 49-50.

5. Карцева Т.В., Семенова Е.А., Карнаухова И.А. Клинические формы задержки внутриутробного развития плода. //Актуальные вопросы современной медицины: Материалы 58-й научной сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, апрель 1997. С. 46.

6. Карцева Т.В., Воробьева О.Н. Течение раннего неонаталыюго периода в зависимости от длительности гипоксии.//Актуальные вопросы современной медицины: Материалы 59-й сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 27 марта 1998. С. 187.

7. Карцева Т.В., Воробьева О.Н., Власова Л.Н. Отдаленные последствия у детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией. //Актуальные вопросы современной медицины: Материалы 59-й сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 27 марта 1998. С. J90.

8. Ковальчук Н.Д., Карнаухова И.А., Карцева Т.В., Дерягина Л.П., Казанина О.Н., Амнрова Т.Д. Связь заболеваемости детей раннего возраста с уровнем физического развития. //Педиатрия на рубеже XXI века: Научные труды, том 148. - Новосибирск, 1999. С. 24-27.