Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОСЛОЖНЕННОГО ОСТЕОПОРОЗА

На правах рукописи

Бахтиярова Светлана Алексеевна

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОСЛОЖНЕННОГО ОСТЕОПОРОЗА

14.00.39 — ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003482671

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лесняк Ольга Михайловна

Беневоленская Лидия Ивановна

Ершова Ольга Борисовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «27» ноября 2009 г. в «12-00» часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.001.018.01, созданного при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН по адресу: 115522 Москва, Каширское шоссе, д. 34-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института ревматологии РАМН по адресу: 115522 Москва, Каширское шоссе, д. 34-а, а с авторефератом на сайте wvvvv.rheumatolog.ru

Автореферат разослан «____»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета, кандидат .медннинскнхнаук

Дмлыкима И.С.

Актуальность проблемы

Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости и приводящее к повышенному риску переломов (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, 2001). Остеопороз выходит на одно из первых мест по медико-социальным последствиям у лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено высокой распространенностью самого заболевания, а также частотой и тяжестью его осложнений (Беневоленская Л.И.2006, Ершова О.Б., 2003). В России проблема остеопороза имеет не меньшее значение, чем в США и странах Европы: остеопорозом болеют каждая третья женщина и каждый пятый мужчина в возрасте старше 50 лет (Михайлов Е.Е. с соавт., 2003).

Учитывая тот факт, что к 2041 г. 25% населения Земли будут составлять люди в возрасте 65 лет и старше, распространенность остеопороза существенно возрастет (Papadimitropoulos Е.А. et al.,1997). Уже сейчас наблюдаемая тенденция роста числа переломов, ассоциированных с остеопорозом, и впредь будет приводить к существенному увеличению затрат системы здравоохранения и социальной помощи, связанных с лечением, реабилитацией и последующим уходом за больными (Kanis J.A., et al., 2005). Основанием для разработки оптимальной с точки зрения экономики и клинической эффективности программы, нацеленной на профилактику и лечение остеопороза и снижение частоты ос-теопоротических переломов, должно быть целостное представление о величине социальных и экономических потерь в связи с осложнениями заболевания, частью которых является степень снижения качества жизни. Любая программа экономически эффективна, если затраты на ее осуществление не превышают стоимости лечения заболевания и его осложнений, а также, если она снижает летальность, улучшает социальные последствия и качество жизни. При этом качество жизни пациентов с осложненным остеопорозом в России изучалось в единичных работах (Попов A.A. и соавт., 2007), а социально-экономические последствия заболевания оценивались только ретроспективно (Кузьмина Л.И., 2002; Меньшикова Л.В. и соавт., 2002). В связи с отсутствием отечественных данных, в недавно проведенном фармакоэкономическом анализе различных средств лечения остеопороза российские авторы вынуждены были использовать зарубежные данные по степени снижения качества жизни у больных осложненным остеопорозом (Михайлова Д.О., 2007).

Всемирная организация здравоохранения сравнила остеопороз с гиперхо-лестеринемией и артериальной гипертензией, поскольку все три состояния являются бессимптомными до тех пор, пока не случится катастрофа — инфаркт миокарда, инсульт или малотравматичный перелом (Doube А., 1999). При этом, если помощь при острых сердечно-сосудистых состояниях в нашей стране хорошо структурирована и эффективна, этого нельзя сказать о помощи больным с осложнениями остеопороза, в частности, с переломом проксимального отдела бедра (ППОБ). Так, рядом российских исследователей отмечена чрезвычайно высокая летальность после ППОБ, на фоне низкого уровня госпитализации и

низкой оперативной активности доходящая в некоторых городах России до 50% в течение года (Кузьмина Л.И., 2002; Меньшикова JI.B. и соавт., 2002). Сравнительного изучения исходов и качества жизни пациентов с остеопорозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, пережившими острые катастрофы, не проводилось. Вместе с тем, положение «остеопороз следует воспринимать так же серьезно, как поражение коронарных сосудов» (Doube А. 1999) должно быть подкреплено фактами.

Одним из эффективных способов профилактики остеопороза является назначение витамина D в группах риска гиповитаминоза. Вместе с тем, насколько широко распространен гиповитаминоз D в России, в частности, на Урале, практически неизвестно. В России этому были посвящены единичные работы (То-ропцова Н.В. и соавт., 2005).

Цель исследования: на основании анализа качества жизни и социально-экономических потерь, вызванных осложненным остеопорозом, доказать важность данной проблемы для российского здравоохранения и обосновать необходимость разработки клинически эффективных и ресурсосберегающих программ профилактики и лечения этого заболевания.

Задачи исследования:

1) при проспективном 3-летнем наблюдении оценить динамику качества жизни у пациентов с осложненным остеопорозом в сравнении с больными, перенесшими инфаркт миокарда.

2) проанализировать функциональные ограничения, социальные и экономические потери, связанные с осложненным остеопорозом.

3) Сравнить медицинские, социальные и экономические последствия осложненного остеопороза с таковыми при перенесенном инфаркте миокарда.

4) изучить распространенность гиповитаминоза D у пожилых людей на Урале.

Научная новизиа

Впервые проведенное длительное проспективное изучение качества жизни и социально-экономических потерь в связи с осложненным остеопорозом показало существенное и длительное снижение качества жизни больных, сопоставимое с таковым при перенесенном инфаркте миокарда. Вместе с тем, показано, что пациенты после ППОБ больше страдали от боли и физических ограничений, чем больные после инфаркта миокарда.

Впервые при проспективном наблюдении оценены социально-экономические потери при остеопорозе, осложненном ППОБ. Доказано, что заболевание приводит к выраженному ограничению физической активности больных, сопровождается ростом числа инвалидов и существенными экономическими потерями. Последние обусловлены, в первую очередь, большой стоимостью длительного койко-дня и затратами па вспомогательное оборудование

для ходьбы. Большую долю затрат в связи с лечением осложненного остеопо-роза несут сами пациенты.

Впервые проведено изучение частоты гиповитаминоза D у жителей Урала старших возрастных групп, в том числе перенесших ППОБ, продемонстрировавшее его высокую распространенность, нараставшую с возрастом.

Практическая ценность

Полученные в исследовании данные о снижении качества жизни и социально-экономических потерях в связи с осложненным остеопорозом обосновывают необходимость улучшения качества оказания медицинской помощи этому контингенту больных. В частности, очевидна необходимость внедрения современных мировых стандартов оказания помощи больным ППОБ (100% госпитализация с ранним хирургическим вмешательством и последующей активной реабилитацией больных).

Результаты исследования могут использоваться при разработке и фарма-ко-экономической оценке эффективности программ профилактики остеопороза и ассоциированных с ним переломов.

Данные по распространенности и выраженности гиповитаминоза D у жителей Урала обосновывают необходимость широкого профилактического назначения витамина D в старших возрастных группах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Осложненный остеопороз - тяжелое заболевание, приводящее к существенному и длительному снижению качества жизни пациентов, атакже к большим экономическим потерям и инвалидизации.

2. По тяжести медицинских, социальных и экономических потерь осложненный остеопороз не уступает инфаркту миокарда.

3. У жителей Урала старших возрастных групп широко распространен гиповитаминоз D, глубина которого коррелирует с возрастом.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Свердловского областного центра медицинской профилактики Министерства здравоохранения Свердловской области; областного и городского приемов по остеопорозу и в образовательный процесс на кафедре семейной медицины ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Первичная экспертиза работы проведена на заседания Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» 10 февраля 2009 года, № протокола 66/09.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7 международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002), Tliird International Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (Barcelona, Spain, 2002) (стендовый док-

лад), на I Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003), на 2 Уральской конференции по остеопорозу (Екатеринбург, 2003), на заседании Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2003), на 3 Уральской конференции по остеопорозу (Екатеринбург, 2004), на IV Уральской конференции по остеопорозу (Екатеринбург, 2005).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК («Остеопороз и остеопатии») и 1 статья - в международном журнале ("Osteoporosis International").

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 133 листах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», одной главы собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 168 источников, из них 16 на русском и 152 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 6 рисунками, содержит 2 приложения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на кафедре семейной медицины ФПК и ПП (зав. кафедрой - доктор мед. наук профессор О.М. Лесняк) ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава (ректор - доктор мед. наук профессор С.М.Кутепов), на базе травматологического и кардиологического отделений ГКБ № 23 г. Екатеринбурга (главный врач - к.м.н. П.В.Елфимов), офтальмологического отделения Свердловской ОКБ № 1 (главный врач - д.м.н. Ф.И.Бадаев) и эндокринологической лаборатории медицинского центра VU University, Амстердам, Нидерланды (руководитель центра М.Ф.Бланкенштейн).

Для решения задач данного исследования были проведены:

а) проспективное сравнительное когортное исследование, направленное на изучение социально-экономических последствий и качества жизни пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра (ППОБ) и инфаркт миокарда;

б) исследование «случай-контроль», включавшее группу пациентов с ППОБ из когортного исследования и контрольную группу для выявления распространенности дефицита витамина D.

Популяцию для исследования составили жители г. Екатеринбурга в возрасте 50 лет и старше, госпитализированные в вышеуказанные отделения города. Общими критериями включения являлись возраст старше 50 лет, способность самостоятельно дать письменное информированное согласие на участие в исследовании и отсутствие тяжелых заболеваний, ограничивающих срок наблюдения. Общее количество включенных пациентов составило 319 чел.

Проведение исследования было одобрено комитетом по этике Свердловской ОКБ № I (протокол №18 от 21 февраля 2001 г.)

Характеристика проспективного когортного исследования

В проспективное исследование включено 2 группы пациентов. Первую группу составили 50 пациентов с ППОБ, полученным при низком уровне травмы. Критериями включения служили ППОБ (чрезвертельный или трансцерви-кальный), подтвержденный рентгенологически. Вторую группу составили 45 пациентов с острым инфарктом миокарда. Третью, контрольную, группу составили 64 пациента офтальмологического отделения ОКБ № 1, получавших консервативное лечение. Критерием исключения был послеоперационный период.

Пациенты первой и второй групп включались в исследование в течение первых 7 дней госпитализации. На каждого пациента при первой беседе заполнялись опросник БР-Зб и анкета, позволяющая изучить социально-экономические последствия перенесенных ППОБ и инфаркта миокарда. Кроме этого, пациентам на руки выдавался дневник для фиксации расходов, связанных с травмой или инфарктом миокарда. На пациентов третьей группы заполнялся однократно только опросник БР-Зб.

Второй и третий контакты с пациентами первой и второй групп осуществлялся через 1 и 3 года соответственно путем личной встречи или телефонного звонка. Во время беседы заполнялся опросник БР-36, через 1 год также анкета, позволяющая изучить социально-экономические последствия после перенесенных ППОБ и инфаркта миокарда. Кроме этого, в протоколе фиксировались данные из дневника пациента.

Через 1 год была собрана информация о 46 пациентах, перенесших ППОБ (92%) и 41 пациенте, перенесшем инфаркт миокарда (91%). Через 3 года была собрана информация о 37 пациентах после ППОБ (74%) и 37 пациентах после инфаркта миокарда (82%). Всего для наблюдения потеряны 8: больных после ППОБ (16%) и 4 чел. после инфаркта миокарда (8,9%). Ненайденные пациенты по указанному адресу не проживали.

Исследование качества жизни

Качество жизни пациентов трех групп оценивалось при помощи опросника БР-36. Опросник БР-36 первый раз у пациентов с ППОБ и инфарктом миокарда заполнялся в течение первых 7 дней госпитализации при личной беседе. Второй и третий раз (через 1 и 3 года) опросник БР-Зб заполнялся путем либо телефонного звонка, либо личной беседы.

Изучение социальных п экономических последствий

С целью изучения социальных и экономических последствий перелома проксимального отдела бедра и инфаркта миокарда использовались два метода. Анкета заполнялась респондентом самостоятельно пли с помощью исследователя и отражала основные аспекты, в той или иной степени затрагивающие социальные и экономические влияния ППОБ и инфаркта миокарда на жизнь пациентов. Данные по стоимости лечения пациента (стоимость койко-дня в

кардиологическом и травматологическом отделениях, стоимость приема терапевта и врача-специалиста и вызов их на дом, стоимость анализов) были получены в бухгалтерии ГКБ № 23. Затраты государства на льготное обеспечение пациента (препараты по ДЛО) были получены из официальных данных МЗ Свердловской области. Кроме того, на руки пациентам выдавался дневник для фиксации расходов, связанных с лечением ППОБ и инфаркта миокарда на постгоспитальном этапе.

Характеристика исследованных групп в проспективном когортном исследовании

Половая и возрастная структура всех исследуемых групп представлена в табл. 1. Как следует из таблицы, по полу и возрасту три группы были сопоставимы.

Таблица 1

Половозрастная структура исследованных групп

Возраст (лет) Количество, % женщин Количество, % мужчин

Остеопороз (п = 50) 67,3±9,5 31 (62%) (19)38%

Инфаркт миокарда (п = 45) 62,4±9,38 26 (58 %) 19(42%)

Контрольная группа (п = 64) 67,9±8,2 39 (61%) 25 (39 %)

р>0,05 р>0,05 р>0,05

В исследование не вошли пациенты, перенесшие ППОБ и получившие отказ от госпитализации в приемном покое. Операция была сделана 21 пациенту: остеосинтез - 15 чел. (30%), эндопротезирование - 6 чел. (12%). Консервативное лечение получили 29 пациентов: скелетное вытяжение - 28 чел. (56%), деротационный сапожок - 1 человек (2%). Возраст прооперированных пациентов не отличался от среднего возраста больных, пролеченных консервативно (р>0,05).

Характеристика исследования «случай-контроль»

Данная часть исследования выполнена при поддержке гранта Европейского общества кальцифицированных тканей (European Society for Calcified Tissue, ESCT). Ее целью было изучение распространенности и выраженности дефицита витамина D среди пожилых жителей г. Екатеринбурга. Исследование проводилось совместно с медицинским центром Амстердамского университета, Нидерланды.

В исследование были включены две группы пациентов. В первую группу вошли 63 пациента с ППОБ. В составе группы женщин - 39 чел., мужчин - 24

чел., средний возраст 68,8±9,5 лет. Во вторую (контрольную) группу были включены 97 пациентов старше 50 лет, находившихся на лечении в глазных отделениях ОКБ №1, не имевших в анамнезе переломов при низком уровне травмы. В составе этой группы было 53 женщины и 43 мужчины, средний возраст 70,2±8,3 лет. Перед госпитализацией пациенты обеих групп жили независимо. При сборе анамнеза у пациентов контрольной группы не было получено данных о наличии синдрома мальабсорбции, хронической диареи, заболеваний почек. Никто из пациентов дополнительно не принимал витамин D. Женщины в обеих группах были старше, чем мужчины (р<0,03 в группе с переломом проксимального отдела бедра и р<0,01 в контрольной группе). В целом, по демографическим характеристикам группы не отличались.

У пациентов обеих групп оценивался уровни витамина D (25 (OH)D) и паратиреоидного гормона в сыворотке крови. Кровь на анализ собиралась в период февраль - апрель. Анализ проводился в эндокринологической лаборатории Амстердамского университета, Нидерланды. Для вывоза биологического материала в Нидерланды было получено одобрение Минздравсоцразвития РФ. Транспортировка замороженных образцов плазмы осуществлялась в сухом льду. Кровь хранилась замороженной вплоть до проведения анализа.

Уровень паратиреоидного гормона оценивался химиолюминисцентным анализом (Nichols Institute, San Juan Capistrano California). Межанализный коэффициент вариации составил 10%. Уровень 25(OH)D был оценен методом конкурентного связывания протеинов (Diasorin, Stillwater, Minnesota). Межанализный коэффициент составил 9%.

Статистическая обработка полученных результатов

Оценка данных исследования проведена методами вариационной статистики. Статистическая обработка проводилась в программных пакетах NCSS&PASS 2004, Statistica 5.0 и Stata 6.0 в операционной среде Microsoft Windows ХР Home Edition. Данные по качественным признакам представлены в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Данные по количественным признакам представлены в виде среднего (М), стандартного (среднеквадратичного) отклонения (s), 95% доверительного интервала для среднего (95% ДИ) и медианы (Me). Нормальность распределения количественных признаков оценивалась по критериям согласия Шапиро-Уилка и Андерсон-Дарлинга. Гипотеза о нормальности была отклонена для всех изучаемых признаков (в связи с небольшим объемом каждой из групп), поэтому для анализа использованы непараметрические статистические критерии.

При сравнении двух групп по качественному признаку использован точный критерий Фишера. Для сравнения двух групп по количественному признаку использованы двухвыборочный критерий Уилкоксона-Манна-Уитни и критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения нескольких групп по качественному признаку использован критерий хи-квадрат. Для сравнения нескольких групп по количественному признаку использован непара,метрический дисперсионный анализ по Крускалу-Уоллису с последующим применени-

ем критерия множественных сравнений Ъ Крускала-Уоллиса.Для выявления корреляций использовался коэффициент Спирмена. Различия считались статистически значимыми при величине р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка качества жизни после осложненного остеопороза (перелома проксимального отдела бедра) и перенесенного инфаркта миокарда

В течение первого года наблюдения умерли 5 пациентов с ППОБ (10,9%) и 4 пациента, перенесшие ИМ (9,8%) (р=0,8). При этом в стационаре не умер ни один пациент. Кумулятивная летальность в течение 3 лет после ППОБ составила 35,7% (15 чел.), после ИМ - 26,8 % (11 чел.) (р>0,05).

Данные изучения качества жизни пациентов, перенесших ППОБ, в сравнении с контрольной группой представлены в табл. 2. Через неделю после травмы у пациентов с ППОБ большинство показателей качества жизни - физическое и ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность — были хуже, чем в контрольной группе. Хотя значения остальных шкал не отличались от таковых в контрольной группе, отмечена их умеренная отрицательная корреляция с возрастом пациента: для шкалы социального функционирования г=-0,36 (р=0,0006), эмоционального функционирования - г=-0,29 (р=0,005), психического функционирования - г =-0,24 (р=0,01). Подобная закономерность зарегистрирована и в отношении шкалы жизнеспособности (г =-0,24, р=0,04). Остальные изученные параметры были одинаково низкими у лиц любого возраста.

За 3 года наблюдения показатель шкалы физического функционирования постепенно увеличивался, но так и не достиг уровня пожилых людей без травмы. В течение всего времени прогрессивно ухудшалась и шкала общего здоровья. Вместе с тем, ролевое функционирование восстановилось через год и приблизилось к показателям контрольной группы. Боль постепенно уменьшилась, и концу первого года показатель шкалы статистически не отличался от контрольной группы. Показатель жизнеспособности оставался низким в течение года, но через три года достиг показателей пациентов контрольной группы. Если через год после травмы корреляции показателен шкал с возрастом пациента найдено не было, то через 3 года была выявлена умеренная отрицательная корреляция между возрастом пациентов и показателями шкалы физического функционирования (г =-0,23, р=0,02).

Таким образом, ППОБ влечет за собой выраженное снижение качества жизни - пациенты теряют способность самостоятельно передвигаться, и эта способность не восстанавливается даже через 36 мес.; сразу после травмы не могут себя обслужить, их повседневная активность в этот период резко ограничивается; в течение первого года они страдают от боли; в течение 36 месяцев после травмы у них сохраняется низкая оценка своего здоровья и отсутствие перспектив его улучшения; в течение 1 года пациенты после перелома проксимального отдела бедра еще ощущают утомление, потерю энергии.

В табл. 3 представлена сравнительная характеристика показателей качества жизни пациентов, перенесших ППОБ и ИМ, в динамике за три года наблюдения. Как следует из таблицы, оба заболевания сразу после события примерно одинаково ухудшали качество жизни пациентов. Однако при этом пациенты, перенесшие ППОБ, были больше ограничены в физической активности и сильнее страдали от боли. Через год ситуация несколько улучшилась, и пациенты обеих групп имели схожие показатели практически по всем шкалам. При этом статистически значимая разница показателей шкалы боли, возникшая сразу после травмы/инфаркта, исчезла. Восстановилась шкала ролевого функционирования. В обеих группах сохранялись низкими значения шкал физического функционирования и общего здоровья, при этом первая из них у пациентов с ППОБ была статистически значимо ниже, чем в группе ИМ. Через 3 года сохранялись низкими показатели физической активности и общего здоровья обеих групп (без статистически значимой разницы), но из-за существенного роста показателей шкал жизнеспособности и психического функционирования в группе ИМ при отсутствии динамики в группе ППОБ появилась статистически значимая разница в показателях этих шкал.

Полученные данные позволяют говорить о том, что инфаркт миокарда и ППОБ действительно имеют схожие по тяжести черты - ограничение физической активности, страдания от боли, потеря уверенности в своем здоровье. Оба состояния имеют схожую смертность. Через 3 года физическая активность пациентов с ППОБ и инфарктом миокарда восстанавливается, но не достигает уровня относительно здоровых людей соответствующего возраста (показателей контрольной группы) и это в большей степени сказывается на пациентах с ППОБ, у которых развивается депрессия.

Функциональная активность пациентов с осложненным остеопорозом и инфарктом миокарда

Через год наблюдения во вспомогательных средствах передвижения нуждались 87,8% больных, перенесших ППОБ, что существенно выше, чем в группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда (24,3%), р<0,0001. Это еще раз подчеркивает особую важность программ реабилитации пациентов после ППОБ, важных для возвращения пациентов к полноценной функциональной активности.

Среди больных, перенесших ППОБ, 82,9% испытывали различную степень функциональных ограничений, тогда как после инфаркта миокарда их доля составила 45,9% (р=0,01). Анализ структуры функциональных нарушений представлен на рис. 2. Как следует из рис. 2, среди пациентов после ППОБ было больше больных, через год прикованных к постели, и тех, чья активность ограничена пределами квартиры/двора (р=0,16).

Сравнение динамики показателей качества жизни пациентов с инфарктом ¡миокарда н переломом

проксимального отдела бедра

Сроки наблюдения после события Физическое функционирование Ролевое функционирование Боль Общее здоровье Жизнеспособность Социальное фун кцнопнро-ваиис Эмоциональное функционирование Психическое функционирование

ППОБ ИМ ППОБ ИМ ППОБ ИМ ППОБ ИМ ППОБ ИМ ППОБ ИМ ППОБ ИМ ППОБ ИМ

Неделя 4,4± 12 17±22" 15±23 9±22 23±15 35±19* 49±16 45±21 39±23 44±22 70±26 70±23 20±33 24±37 44±22 нЮ

1 год 21±19 35±20' 20±34 31±38 39±23 47±19 45±19 43±10 38±24 46±19 75±27 71 ± 15 33±41 37±38 46±17 50*13

3 года 45±31 46±25 38±41 21±31 47± 15 48±18 42±11 47±13 42±1б 58*18' 72±24 8]±]4 30±41 33±4] 45± 13 60±13'

*- р<0,05 при сравнении группы ППОБ с группой ИМ ППОБ - перелом проксимального отдела бедра ИМ - инфаркт миокарда

Характеристика показателей качества жизни по шкале БР-36 пациентов с переломом проксимального отдела бедра через неделю, 1 год и 3 года после травмы в сравнении с контрольной группой

Сроки наблюдения Физическое функционирование Ролевое функционирование Боль Общее здоровье Жизнеспособность Социальное функционирование Эмоциональное функционирование 11сим1чсс!сос функциони- роваппс

Перелом проксимального отдела бедра

Первая неделя после травмы 4,4± 12** 15±23' 23±15г 49±1б' 39±23т 70±2б 20±33 44±22

1 год после травмы 21±19т*** 20±34 39±23 45±19* 38±24! 75±27 33±41 46±17

3 года после травмы 45±31," 38±41" 47±15" 42±11т" 42±16 72±24 30±41 45± 13

Контрольная группа

70±22 28±34 44±13 56±18 50±18 79±24 29±38 52±20

р<0,05 при сравнении группы перелома проксимального отдела бедра с контрольной группой * р<0,05 при сравнении данных первой недели и 1 года ** р<0,05 при сравнении данных первой недели и 3 лет *** р<0,05 при сравнении данных 1 года и 3 лет

Все пациенты обеих групп отметили, что определенный промежуток времени в течение года после травмы/инфаркта они нуждались в постороннем уходе

в прикованы к постели в активность ограничена квартирой в активность ограничена двором 9 полноценная активность

Рисунок 2. Функциональные ограничения через год наблюдения у пациентов после перелома проксимального отдела бедра (1) и инфаркта миокарда (2)

Таким образом, ППОБ через год после травмы влечет за собой более выраженные функциональные нарушения, чем перенесенный инфаркт миокарда. Эти нарушения выражаются в уменьшении способности к самообслуживанию, активности вне дома, увеличению потребности в постоянном постороннем уходе, необходимости в дополнительных средствах передвижения. Длительный период ухода за пациентами (более 9 месяцев) указывает не только на высокие непрямые расходы на уход в обеих группах, но и на медленное восстановление функциональной активности среди пациентов обеих групп.

Анализ основных социальных последствий осложненного остео-пороза (перелома проксимального отдела бедра) и инфаркта миокарда

Спустя год после перелома/инфаркта статистически значимо выросла доля лиц с инвалидностью в обеих группах: в группе с ППОБ - до 80,6 % (р=0,004), в группе с инфарктом миокарда - до 79,4% (р=0,003). При этом сохранилась прежняя структура инвалидности с преобладанием второй группы (р=0,78 для ППОБ и р=0,51 для инфаркта миокарда). Следует

однако отметить, что среди больных, перенесших ППОБ, стало 5 инвалидов I группы, тогда как после инфаркта миокарда - только один (р>0,05).

Через год после события в группе с инфарктом миокарда не было выявлено ни одного пациента с нарушением психического здоровья, а в группе с переломом проксимального отдела бедра таких пациентов выявлено 3 (7,3%) (р=0,09).

Анализ медицинских затрат в связи с осложненным остеопорозом (перелом проксимального отдела бедра) и инфарктом миокарда

В анализ включен подсчет прямых и непрямых медицинских затрат на лечение ППОБ и инфаркта миокарда, причем велся раздельный учет затрат, понесенных государством, и затрат, понесенных самим пациентом (табл. 4 и табл. 5).

Стоимость пребывания в стационаре без учета пребывания в РАО была выше у больных с ППОБ, что связано, с одной стороны, с более продолжительным койко-днем в этой группе: 44,9 против 25,8 при инфаркте миокарда (р<0,0001). С другой стороны, в стоимость пребывания в стационаре включена усредненная стоимость операции пи ППОБ. На деле, однако, оперативное вмешательство было проведено лишь 21 пациенту (42%). Ни один пациент после ППОБ не находился в РАО. В целом, средняя стоимость догоспитального и госпитального этапа при ППОБ составляла примерно половину стоимости при инфаркте миокарда.

Таблица 4

Прямые и непрямые медицинские затраты на лечение перелома проксимального отдела бедра в сравнении с инфарктом миокарда за

год наблюдения

Стоимость при пере- Стоимость при ин-

ломе проксимального фаркте миокарда

отдела бедра (руб.) (РУО.)

Догоспитальный и госпитальный этапы

Пребывание в стацио- 687582* 343085

наре

Лечение в РАО - 763000

Вызов СМП 26068 24010

Итого на всю группу 713650 1130095

на догоспитальном н

госпитальном этапе

Итого на 1 больного 14273,0 25113,2

на догоспитальном и

госпнтальном этапе

Амбулаторный этап

Консультация терапевта 30108 41568

Консультация травматолога 2788 -

Анализы крови 216 1656

Массаж 2400 -

физиотерапия 2128 -

ЭКГ 1120 11760

реабилитация 9000

Вспомогательное оборудование 32707 1052

Льготные лекарства в течение года 107580 97800

Итого на всю группу на амбулаторном этапе 188040 153836

Итого на 1 больного на амбулаторном этапе 4178,6 3752,0

Всего на 1 больного за год на всех этапах 18451,6 28865,3

* стоимость оперативного лечения включена

Личные затраты в стационаре на одного пациента колебались от 1530 руб. при ППОБ до 1902 руб. при инфаркте миокарда (табл. 5), что составляло примерно 10% от затрат бюджета на госпитальном этапе.

Таблица 5

Личные затраты пациента в течение года лечения перелома проксимального отдела бедра в сравнении с инфарктом миокарда

Затраты при пере- Затраты при ин-

ломе проксималь- фаркте миокарда

ного отдела бедра (руб.)

(руб.)

На гоеппталыюм этапе

За время нахождения в ста- 76540* 85600

ционаре

Итого на 1 больного 1530,8 1902,2

На амбулаторном этапе

Консультация травматолога 6000 -

Консультация терапевта - -

Рентгенография области пе- 1400 -

релома

ЭКГ - -

Реабилитация и санаторно- 6300 11500

курортное лечение

Услуги персонала 4200 9000

Вспомогательное оборудова- 2090 -

ние

Лекарственные средства 547400 448500

Итого за год 567390 469000

Итого на 1 больного 12334,6 11439,0

Итого на 1 больного за год 13865,4 13341,2

на госпитальном и амбула-

торном этапах

* в том числе на рентгенографию области перелома

Что касается амбулаторного этапа лечения, то следует отметить, что больные ППОБ значительно реже наблюдались терапевтом поликлиники по сравнению с больными, перенесшими инфаркт миокарда (68% против 97% соответственно, р=0,02) с частотой в среднем 5,2±0,71 в год против 9,5±0,55 после инфаркта миокарда (р<0,001). В группе с ППОБ пациенты преимущественно вызывали врача на дом (71%), что в целом отражает низкую функциональную активность пациентов. В группе инфаркта миокарда эта цифра составила 31% (р<0,05).

Больные с ППОБ практически не наблюдались травматологом. Всего консультировались травматологом в амбулаторных условиях только 34% больных ППОБ со средним числом визитов 1,03±0,41, причем в подавляющем большинстве случаев - при посещении самим больным поликлиники либо дома, но на хозрасчетной основе.

Анализы крови в течение года были исследованы у 3 (7,3%) больных после ППОБ и у 19 (51,3%) больных после инфаркта миокарда (р<0,0001). Рентгенологическое исследование в динамике в течение года проведено только у 6 пациентов (15%) с ППОБ. В течение года реабилитационные мероприятия на бюджетной основе проводились только у 6 больных с ППОБ. Существенную стоимость имело вспомогательное оборудование для больных после ППОБ, которая составила 40,6% всех затрат на амбулаторном этапе. В целом, на амбулаторном этапе затраты бюджета на больных после ППОБ оказались выше, чем после инфаркта миокарда, а на всех этапах оказания помощи на одного больного - 16022 руб. по сравнению с 26479 руб. при лечении больных с инфарктом миокарда.

Личные затраты пациентов на всех этапах лечения суммированы в табл. 6. Они в основном включали оплату консультаций врача, рентгенограмм, а также реабилитации. Довольно большую стоимость имела лекарственная терапия, которую оплачивали самостоятельно 30 (73%) больных с

ППОБ и 25 (67%) (р=0,26). В целом, затраты самого больного с ППОБ примерно соответствовали затратам бюджета.

Изучение распространенности и выраженности дефицита витамина И у пожилых людей и пациентов с остеопорозом на Урале

Таблица 6

Демографическая характеристика, концентрация витамина Б и паратиреондного гормона у пациентов с переломом проксимального отдела бедра и контрольной группы

Группа с переломом проксимального отдела бедра Контрольная группа

Мужчины п=25 Женщины п=39 Всего п=64 Мужчины п=44 Женщины п=53 Всего п=97

Возраст (лет), среднее ± СО 65,8±8,6 70,8±9,7 68,8±9,5 67,5±7,9 72,5±8,4 70,2±8,3

25(ОН)Э (нмоль\л), среднее ± СО 24,2±10,9 21,3±11,7 22,4± 11,4 29±11,1 27,2±9,2 28,1±10,1

ПТГ (пмоль\л) среднее ± СО 2,3±0,9 4,7±1,6 3,7±3,3 4,0±1,9 5,8±3,3 4,9±2,8

Как видно из табл. 6, средние показатели группы пациентов с ППОБ находились в пределах дефицита витамина О, а в контрольной группе - в пределах недостаточности витамина О, причем независимо от пола. Пациенты с ППОБ имели статистически значимо более низкие цифры концентрации витамина О в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (р=0,005), причем и мужчины, и женщины (р=0,003 и р=0,008 соответственно). Что касается концентрации ПТГ, то показатели группы больных ППОБ также оказались ниже, чем в контрольной группе (р<0,005), и у мужчин (р<0,001) и у женщин (р<0,001).

В табл.7 приведено распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от выраженности дефицита витамина Э. Ни один человек ни основной, ни контрольной групп не имел нормальную концентрацию витамина О. Пациенты, перенесшие ППОБ, значительно чаще имели дефицит витамина О, чем пациенты контрольной группы (65,7% против 47,3% соответственно, р=0,006).

Распространенность выраженности дефицита витамина Б среди жителей Екатеринбурга старших возрастных групп, больных с переломом проксимального отдела бедра и контрольной группы

Уровень вит Б Группа с переломом проксимального отдела бедра Контрольная группа

Тяжелый дефицит <12,5 нмоль\л 14(21,9%) 2(1,9%)

Умеренный дефицит 12,5-25 нмоль\л 28 (43,8%) 44 (45,4%)

недостаточность 25-50 нмоль\л 22 (34,4%) 51 (52,6%)

В обеих группах были найдены негативные корреляции между сывороточной концентрацией витамина Б и возрастом пациентов (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни больных с остеопорозом, осложненным ППОБ, снижено не только сразу после перелома, но оставалось низким и в течение всех трех лет наблюдения. Наихудшие показатели опросника ББ-Зб зарегистрированы в шкалах физического и ролевого функционирования, боли, общего здоровья и жизнеспособности.

2. Летальность среди госпитального контингента больных с ППОБ составила за год 10,9%. Всем выжившим больным требовался продолжительный посторонний уход. Через год после травмы к прежнему уровню активности вернулись только 20,6% больных, при этом во вспомогательных средствах передвижения нуждались 88% больных с ППОБ. Число инвалидов выросло с 32% до 80,6% (р=0,004). У 7,3% развились ментальные нарушения.

3. Общие прямые и непрямые медицинские затраты бюджета в течение года на ведение одного пациента после ППОБ составили 18451,6 руб., из них 14273,0 руб. — на догоспитальном и госпитальном этапе (включая затраты на оперативное лечение). В течение этого же периода времени затраты из личных средств пациента составили в среднем 13865,4 руб.

4. Степень социально-экономических последствий и снижения качества жизни у больных, перенесших ППОБ, соответствовала таковой у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Однако больные после

ППОБ были больше ограничены в физической активности, сильнее страдали от боли (р<0,05), чаще нуждались во вспомогательных средствах передвижения (р<0,0001) и меньше потребляли ресурсы здравоохранения.

5. У всех обследованных жителей Урала, пациентов с ППОБ и контрольной группы, обнаружено снижение концентрации 25(0Н)0 в сыворотке крови, причем средние цифры контрольной группы находились в пределах недостаточности витамина Б, а у больных с ППОБ были статистически значимо ниже (р=0,005) и находились в пределах дефицита витамина Б. Уровень 25 (ОН)В имел отрицательную корреляцию с уровнем 1111 и возрастом обследованных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением необходимо оптимизировать состояние помощи больным, у которых течение остеопороза осложнилось переломом. Требуется внедрение по всей территории Российской Федерации современных стандартов ведения больных с переломом проксимального отдела бедра: 100% госпитализация больных, достаточная оперативная активность с использованием современных оперативных технологий и широкая реабилитация.

2. Участковым терапевтам, врачам общей практики рекомендуется большее внимание уделять больным, перенесшим перелом проксимального отдела бедра, на амбулаторном этапе. Эти пациенты нуждаются в постоянном квалифицированном наблюдении участкового врача с коррекцией сопутствующих заболеваний, в повторных консультациях травматолога на дому и тщательном мониторинге с использованием общепринятых дополнительных методов исследования (повторные рентгенограммы, лабораторные исследования, ЭКГ).

3. С целью профилактики гиповитаминоза Э, остеопороза и ассоциированных с ним переломов всем людям, проживающим в Уральском регионе, в возрасте старше 60 лет рекомендуется постоянный прием витамина Б в дозе не менее 800 МЕ в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Comparative study of quality of life in elderly patients with hip fracture and myocardial infarction // Third Int Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis/ In: Osteoporos Int.- 2002.- Vol.13 (Suppl.3).- P.S162 (Bakhtyarova S.A., Lesnyak O.M.)

2. Сравнительное исследование качества жизни у пожилых больных с переломом проксимального отдела бедра и инфарктом миокарда [Текст]/ Бахтиярова С.А., Лесняк ОМ.// Тезисы докл. / 7 междунар. научно-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни», Москва 1-3 октября 2002 г./ Клин. Геронтол.- 2002,- т.8, № 8,- С.5.

3. Сравнительная оценка качества жизни у пациентов старшего возраста с переломом проксимального отдела бедра и инфарктом миокарда [Текст] / Бахтиярова С.А., Лесняк О.М.// Тезисы I конгресса ревматологов России, 20-23 мая 2003 // Научно-практ. ревматол.- 2003.- № 2 (Прилож.).-с. 46.

4. Сравнительная оценка социальных последствий перелома проксимального отдела бедра инфаркта миокарда у пациентов старшего возраста [Текст] / Бахтиярова С.А., Бортник С.Б., Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л.// Ос-теопороз и остеопатии, 2003.- Приложение/ Научная программа и тезисы Росс. Конгресса по остеопорозу, Москва, 20-22 октября 2003 г.- С.45.

5. Изучение распространенности дефицита витамина D у пожилых людей города Екатеринбурга [Текст] / Бахтиярова С.А., Lips Р., Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л.// Тезисы II с. Геронтологов и гериатров России, 1-3 октября 2003 г. // Клин, геронтол.- 2003,- том 9, № 9.- С.64.

6. Дефицит витамина D среди пожилых людей [Текст] / Бахтиярова С.А., Лесняк О.М., Липе П.// Вестник ОКБ № 1 (Екатеринбург).- 2004,-Bbin.VI, № 1.- С. 37-43.

7. Проспективное исследование качества жизни у пациентов с переломом шейки бедра и инфарктом миокарда [Текст] / Бахтиярова С.А., Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л.// Тезисы научно-практ. конф. «Социальные аспекты ревматических заболеваний», Москва, 27-28 мая 2004 г./ Научно-практ. ревматол.- 2004.-№ 2,- С.72.

8. Изучение уровня витамина D и паратиреоидного гормона у пациентов с переломом шейки бедра [Текст] / Бахтиярова С.А., Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л., Paul Lips// Тезисы IV съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005 г./ Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 56.

9. Vitamin D status among patients with hip fracture and elderly control subjects in Yekaterinburg, Russia // Osteoporos Int. - 2006,- 17,- P. 441-446 (Bakhtiyarova S., Lesnyak O., Kyznesova N., Blankenstein M.A., Lips P).

10. Проспективное исследование качества жизни у пациентов с переломом шейки бедра [Текст] / Бахтиярова С.А., Лесняк О.М., Бортник С.Б., Кузнецова Н.Л.// Тезисы II Всеросс. конф. ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний», 24-26 мая 2006 г. Воронеж/ Научно-прак. ревматология.-2006.-№2.- № 15.

11. Качество жизни при остеопорозе. Проспективное наблюдение пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра [Текст] / Лесняк О.М., Бахтиярова С.А., Голобородько К.Н., Кузнецова Н.Л.// Ос-теопороз и остеопатии. -2007.-№3.- С.4-8.

12. Качество жизни пациентов с остеопоротическими переломами [Текст] / Кожемякина Е.В., Лесняк О.М., Бахтиярова С.А., Евстигнеева Л.П., Гладкова E.H. // Тезисы докладов III Росс. Конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.).- Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит^», 2008,- С.30.

Бахтиярова Светлана Алексеевна

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОСЛОЖНЕННОГО

ОСТЕОПОРОЗА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению заседания Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 001.018.01, созданного при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН протокол № 10 от 29.09.2009 г.

Подписано в печать 29.09,2009 г. Формат 60.\84/,6 Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ Хг135 0'1 печатано в типографии ГОУ ВПО УГМЛ 1'чс ирава. 620209, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, л. 3

Актуальность проблемы.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости и приводящее к повышенному риску переломов [111]. Остеопороз выходит на одно из первых мест по медико-социальным последствиям у лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено высокой распространенностью самого заболевания, а также частотой и тяжестью его осложнений [1]. В России проблема остеопороза имеет не меньшее значение, чем в США и странах Европы: остеопорозом болеют каждая третья женщина и каждый пятый мужчина в возрасте старше 50 лет [9].

Учитывая тот факт, что к 2041 г. 25% населения Земли будут составлять люди в возрасте 65 лет и старше, распространенность остеопороза существенно возрастет [25]. Уже сейчас наблюдаемая тенденция роста числа переломов, ассоциированных с остеопорозом, и впредь будет приводить к существенному увеличению затрат системы здравоохранения и социальной помощи, связанных с лечением, реабилитацией и последующим уходом за больными [1]. Основанием для разработки оптимальной с точки зрения экономической и клинической эффективности программы, нацеленной на профилактику и лечение остеопороза и снижение частоты остеопоротических переломов, должно быть целостное представление о величине социальных и экономических потерь в связи с осложнениями заболевания, частью которых является степень снижения качества жизни. Любая программа экономически эффективна, если затраты на ее осуществление не превышают стоимости лечения заболевания и его осложнений, а также, если она снижает летальность, улучшает социальные последствия и качество жизни. При этом качество жизни пациентов с осложненным остеопорозом в России не изучалось, а социально-экономические последствия заболевания оценивались только ретроспективно [6]. В связи с отсутствием отечественных данных, в недавно проведенном фармакоэкономическом анализе различных средств лечения остеопороза российские авторы вынуждены были использовать зарубежные данные по степени снижения качества жизни у больных осложненным остеопорозом [10].

Всемирная организация здравоохранения сравнила остеопороз с гиперхолестеринемией и артериальной гипертензией, поскольку все три состояния являются бессимптомными до тех пор, пока не случится катастрофа - инфаркт миокарда, инсульт или малотравматичный перелом [53]. При этом, если помощь при острых сердечно-сосудистых состояниях в нашей стране хорошо структурирована и эффективна, этого нельзя сказать о помощи больным с осложнениями остеопороза, в частности, с переломом проксимального отдела бедра (111ЮБ). Так, рядом российских исследователей отмечена чрезвычайно высокая летальность после 111 ЮБ на фоне низкого уровня госпитализации и низкой оперативной активности, доходящая в некоторых городах России до 50% в течение года [1, 2]. Сравнительного изучения исходов и качества жизни пациентов с осложенным остеопорозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, пережившими острые катастрофы, не проводилось. Вместе с тем, положение «остеопороз следует воспринимать так же серьезно, как поражение коронарных сосудов» [53] должно быть подкреплено фактами.

Одним из эффективных способов профилактики остеопороза является назначение витамина D в группах риска гиповитаминоза. Вместе с тем, насколько широко распространен гиповитаминоз D в России, в частности, на Урале, практически неизвестно. В России этому были посвящены единичные работы [15].

Цель исследования: на основании анализа качества жизни и социально-экономических потерь, вызванных осложненным остеопорозом, получить дополнительные доказательства актуальности данной проблемы для российского здравоохранения и обосновать необходимость разработки клинически эффективных и ресурсосберегающих программ профилактики и лечения этого заболевания.

Задачи исследования:

1) при 3-летнем проспективном наблюдении оценить динамику качества жизни у пациентов с осложненным остеопорозом в сравнении с больными, перенесшими инфаркт миокарда.

2) проанализировать функциональные ограничения, социальные и экономические потери, связанные с осложненным остеопорозом.

3) Сравнить медицинские, социальные и экономические последствия осложненного остеопороза с таковыми при перенесенном инфаркте миокарда.

4) изучить распространенность гиповитаминоза D у пожилых людей на Урале.

Научная новизна

Впервые проведенное длительное проспективное изучение качества жизни и социально-экономических потерь в связи с остеопорозом, осложненным ППОБ, показало существенное и длительное снижение качества жизни больных, сопоставимое с таковым при перенесенном инфаркте миокарда. Вместе с тем, показано, что пациенты с осложненным остеопорозом больше страдали от боли и физических ограничений, чем больные после инфаркта миокарда.

Впервые при проспективном наблюдении оценены социально-экономические потери при остеопорозе, осложненном ППОБ. Доказано, что заболевание приводит к выраженному ограничению физической активности больных, сопровождается ростом числа инвалидов и существенными экономическими потерями. Последние обусловлены, в первую очередь, большой стоимостью длительного койко-дня и затратами на вспомогательное оборудование для ходьбы. Большую долю затрат в связи с лечением осложненного остеопороза несут сами пациенты.

Впервые проведено изучение гиповитаминоза D у жителей Урала старших возрастных групп, в том числе с осложненным остеопорозом, продемонстрировавшее его высокую распространенность, нараставшую с возрастом.

Практическая ценность

Полученные в исследовании данные о снижении качества жизни и социально-экономических потерях в связи с осложненным остеопорозом обосновывают необходимость улучшения качества оказания медицинской помощи этому контингенту больных. В частности, очевидна необходимость внедрения современных мировых стандартов оказания помощи больным с ППОБ: 100% госпитализация с ранним хирургическим вмешательством и последующей активной реабилитацией больных.

Результаты исследования могут использоваться при разработке и фармако-экономической оценке эффективности программ профилактики остеопороза и ассоциированных с ним переломов.

Данные по распространенности и выраженности гиповитаминоза D у жителей Урала обосновывают необходимость широкого профилактического назначения витамина D в старших возрастных группах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеопороз, осложненный ППОБ, приводит к существенному и длительному снижению качества жизни пациентов, а также к большим экономическим потерям и инвалидизации.

2. По тяжести медицинских, социальных и экономических потерь остеопороз, осложненный ППОБ, не уступает инфаркту миокарда.

3. У жителей Урала старших возрастных групп широко распространен гиповитаминоз D, тяжесть которого коррелирует с возрастом.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Свердловского областного центра медицинской профилактики Министерства здравоохранения Свердловской области; областного и городского приемов по остеопорозу и в образовательный процесс на кафедре семейной медицины ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург, 2009), на 7 международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002), Third International Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (Barcelona, Spain, 2002) (стендовый доклад), на I Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003), на 2, 3 и 4 Уральских конференциях по остеопорозу (Екатеринбург, 2003, 2004, 2005), на заседании Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2003).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК («Остеопороз и остеопатии») и 1 статья - в международном журнале ("Osteoporosis International").

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 119 листах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», одной главы собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 168 источников, из них 16 на русском и 152 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 6 рисунками, содержит 2 приложения.

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни больных с остеопорозом, осложненным ППОБ, снижено не только сразу после перелома, но оставалось низким в течение всех трех лет наблюдения. Наихудшие показатели опросника SF-36 зарегистрированы в шкалах физического и ролевого функционирования, боли, общего здоровья и жизнеспособности.

2. Летальность среди госпитального контингента больных с ППОБ составила за год 10,9%. Всем выжившим больным требовался продолжительный посторонний уход. Через год после травмы к прежнему уровню активности вернулись только 20,6% больных, при этом во вспомогательных средствах передвижения нуждались 88% больных с

ППОБ. Число инвалидов выросло с 32% до 80,6% (р=0,004). У 7,3% развились ментальные нарушения.

3. Общие прямые и непрямые медицинские затраты бюджета в течение года на ведение одного пациента после ППОБ составили 18451,6 руб., из них 14273,0 руб. — на догоспитальном и госпитальном этапе (включая затраты на оперативное лечение). В течение этого же периода времени затраты из личных средств пациента составили в среднем 13865,4 руб.

4. Степень социально-экономических последствий и снижения качества жизни у больных, перенесших ППОБ, соответствовала таковой у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Однако больные после ППОБ были больше ограничены в физической активности, сильнее страдали от боли (р<0,05), чаще нуждались во вспомогательных средствах передвижения (р<0,0001) и меньше потребляли ресурсы здравоохранения.

5. У всех обследованных жителей Урала, пациентов с остеопорозом, осложненным ППОБ, и контрольной группы, обнаружено снижение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, причем средние цифры контрольной группы находились в пределах недостаточности витамина D, а у больных с ППОБ были статистически значимо ниже (р=0,005) и находились в пределах дефицита витамина D. Уровень 25 (OH)D имел отрицательную корреляцию с уровнем ПТГ и возрастом обследованных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением необходимо оптимизировать состояние помощи больным, у которых течение остеопороза осложнилось переломом. Требуется внедрение современных стандартов ведения больных с переломом проксимального отдела бедра: 100% неотложная госпитализация больных, достаточная оперативная активность с использованием современных оперативных технологий и широкая реабилитация.

2. Участковым терапевтам, врачам общей практики рекомендуется большее внимание уделять больным, течение остеопороза у которых осложнилось переломом проксимального отдела бедра, на амбулаторном этапе. Эти пациенты нуждаются в постоянном квалифицированном наблюдении участкового врача с коррекцией сопутствующих заболеваний, в повторных консультациях травматолога на дому и тщательном мониторинге с использованием общепринятых дополнительных методов исследования (повторные рентгенограммы, лабораторные исследования, ЭКГ).

3. С целью профилактики гиповитаминоза D, остеопороза и ассоциированных с ним переломов всем людям, проживающим в Уральском регионе, в возрасте старше 60 лет рекомендуется постоянный прием витамина D в дозе не менее 800 ME в сутки.