Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Восстановительная терапия осложненного постменопаузального остеопороза при коморбидной патологии

На правах рукописи

005003Iоо

БЕЛЯЕВА Елена Александровна

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА ПРИ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ

14,03.11 Восстановительная медицина, спортивная медицина,, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (Медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011

- 8 ДЕК 2011

005003783

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Хадарцев Александр Агубечирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цогоев Алан Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Неборский Анатолий Тимофеевич

доктор медицинских наук Олейникова Марина Михайловна

Ведущая организация: 1 Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится «28» декабря 2011 года в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицин. ской техники» по адресу: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по. адресу: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, д.З

Автореферат разослан <47^4» У/ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Восстановительная медицина на современном этапе базируется на принципах стимуляции механизмов ауторегуляции и долговременной адаптации с использованием методов сочетанного фармакологического и нефармакологического воздействия. Особое значение методы восстановительного лечения имеют для нозо-логий, патогенез которых ассоциируется с метаболическими нарушениями. Одним из наиболее распространенных метаболических заболеваний опорно-двигательной системы является остеопороз (ОП), характеризующийся снижением минеральной плотности кости (МПК), нарушением ее микроархитектоники и повышением риска переломов (NIH Consensus Development on Osteoporosis, 2001).

При остеопорозе нарушается важнейшая функция скелета — механическая. Измененная кость не может противостоять ежедневным механическим нагрузкам. Снижение качества кости в отсутствие лечения может приводить к возникновению низкоэнергетических и атравматических переломов. В возрасте старше 50 лет каждая третья женщина и каждый восьмой мужчина переносят хотя бы один остео-поротический перелом (Osteoporosis in European Communiti. Action plan, 2003). Для России проблема остеопороза имеет не меньшее значение, чем для стран Европы и США (Ершова О.Б., 1999; Михайлов Е.Е. и соавт., 2003, Торопцова Н.В., 2008). Возникшие переломы снижают физическую активность пациентов, приводят к периодам длительной иммобилизации, замыкая порочный круг дальнейшего снижения минеральной плотности кости, нарушения межтрабекулярных соотношений и приводят к повышению риска новых переломов. Разомкнуть порочный круг прогрессирования остеопороза могут реабилитационные мероприятия среди пациентов, перенесших остеопоро-тические переломы и имеющих высокий абсолютный риск новых или первичных переломов.

На сегодняшний день единого подхода к реабилитации пациентов с остеопорозом не разработано. Перспективным представляется применение современных знаний для разработки системного подхода к меди-

3

цинской реабилитации этих больных. При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать сопутствующую патологию, в частности сердечно-сосудистые заболевания, изучению которых в ассоциации с болезнями костно-сусгавной системы в настоящее время придается большое значение (Скрипникова И.А., 2008; Храмцова Н.А., 2010).

Современная концепция реабилитации предполагает взаимосвязь медицинских, психологических и социальных компонентов, направленных не только на восстановление здоровья, но и на сохранение личности и социального статуса пациента (Епифанов В.А., 2008). Реабилитация пациентов с остеопорозом, перенесших переломы бедра и ■вертебральные переломы, осложняется особыми характеристиками основного контингента этих больных: 1) пожилой и старческий возраст; 2) наличие когнитивных нарушений разной степени выраженности; 3) полиморбидность; 4) депрессивные настроения; 5) отсутствие мотивации для выздоровления.

Повышение потребности общества в реабилитации обусловлено изменившимися демографическими и социальными факторами, такими как: рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, удлинение трудоспособного периода, особенно у лиц умственного труда и высококвалифицированных специалистов, общее ухудшение состояния здоровья населения и повышение требований к здоровью при самообслуживании в связи с изменениями условий жизни (Шаба-лин В.Н., 2005). В связи с этим представляется актуальным разработать новые технологии реабилитации и применить их в составе комплексных программ восстановительной терапии у женщин в постме-нопаузальном периоде с осложненным остеопорозом и коморбидной патологией, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать систему восстановительных мероприятий, предложив научно обоснованные технологии восстановительного лечения для пациентов с сочетанной патологией на основании изучения причин инвалидизации пациентов и выявления ко-4

морбидных заболеваний при осложненном постменопаузальном ос-теопорозе.

В соответствии с целью определены следующие задачи:

1. Изучить региональные причины инвалидизации пациентов с остеопорозом, выявить соматическую патологию, ассоциированную с осложненным остеопорозом.

2. Выявить факторы, оказывающие наибольшее влияние на качество жизни пациентов после низкоэнергетических остеопоротических переломов.

3. Предложить методы и программы реабилитации при сочетании осложненного остеопороза с остеоартрозом (ОА), сердечнососудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания.

4. Изучить влияние на степень функциональной недостаточности (ФН) внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости «да стагт в рамках программ восстановительного лечения при сочетании осложненного остеопороза с осгеоартрозом суставов нижних конечностей.

5. Оценить симптоммодифицирующее действие паравертебраль-ного лазерофорёза комплексного гиалуронатсодержащего геля «гиа-сульф» и фитамеланина с предварительной ионизацией действующего вещества и электромиосгимуляцией в Зоне нанесения у пациентов с ос-теопоротической спондилопатией на фоне перенесенных вертебральных переломов.

6. Оценить влияние на минеральную плотность кости и частоту новых переломов медикаментозной коррекции остеопороза при использовании ранелата стронция в разных возрастных группах у больных с осложненным остеопорозом.

7. Изучить влияние образовательных программ на приверженность терапии и прогноз у пациентов с остеопорозом.

Научная новизна. Впервые на обширном фактическом материале выделены клинические ассоциации осложненного постменопаузально-го остеопороза, изучены причины инвалидизации пациентов с остеопо-

розом. Выявлены основные факторы, оказывающие влияние на качество жизни пациентов после низкоэнергетических переломов.

Разработаны индивидуализированные программы реабилитации пациентов с остеопорозом в сочетании с остеоартрозом, сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), бронхолегочной патологией: бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), проведена оценка их влияния на качество жизни пациентов в восстановительном периоде после переломов.

Изучено влияние внутрисуставного введения в тазобедренные и коленные суставы оригинального отечественного протеза синовиальной жидкости «гиастат» на аугорегуляцию синовиального гомеоста-за, болевой синдром и функциональную активность пациентов с осложненным остеопорозом при сочетании с остеоартрозом в составе комплексных программ восстановительной терапии.

Разработаны и применены новые медицинские технологии восстановительного лечения: предложена методика и проведена оценка эффективности и безопасности паравертебрального лазерофореза с предварительной ионизацией действующего вещества и электромио-стимуляцией в зоне нанесения оригинального гиалуронатсодержаще-го геля «гиасульф» и фитомеланина при остеопорозе, осложненном вертебральными переломами.

Определены показания для назначения фитомеланина при вер-теброгенной дорсопатии после перенесенных остеопоротических переломов.

Дана оценка эффективности и переносимости длительной фармакотерапии ранелатом стронция в составе комплексного восстановительного лечения у пациенток различных возрастных групп и его влияния на стабилизацию минеральной плотности кости и отдаленный прогноз.

Разработаны программы обучения в Школах здоровья для больных с остеопорозом, подготовлены и изданы материалы для обучения пациентов: популярная книга для больных, методические разработки для самостоятельного изучения, дневники для больных остеопорозом. 6

Определено позитивное влияние различных форм обучения для больных с остеопорозом на приверженность терапии и прогноз.

Научно-практическая значимость исследования. Необходимость и эффективность применения индивидуализированных программ реабилитации у пациентов с осложненным остеопорозом реализована в предложенных и внедренных в практику комплексных программах медицинской реабилитации при осложненном остеопоро-зе в сочетании с остеоартрозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями бронхолегочной системы.

Применение внутрисуставного введения гиалуронатсодержащего протеза синовиальной жидкости «гиастат» при остеоартрозе суставов нижних конечностей доступно для лечебно-профилактических учреждений и обеспечивает активизацию пациентов при сочетании осложненного остеопороза и осгеоартроза.

Предложенная методика лазерофореза гиалуронатсодержащего геля «гиасульф» и фитомеланина у больных с дорсопатиями на фоне остеопоротических вертебральных переломов обеспечивает обезболивание и восстановление двигательной активности.

Доказанная эффективность регулярной пролонгированной терапии ранелатом стронция для предотвращения повторных остеопоротических преломов и улучшения качества жизни пациентов с остеопорозом значима для лечебно-восстановительной медицины. Доказана безопасность применения препарата при множественной комор-бидности у лиц в трех возрастных группах: 51-60 лет; 61-70 лет; старше 70 лет.

Необходимость проведения образовательных программ среди пациентов с переломами обусловлена ролью широкого внедрения современных технологий на ментальном уровне.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли практическое применение в работе врачей общей практики, эндокринологов, ревматологов, травматологов и др., в том числе в работе городского ревматологического центра МУЗ ГБ № 4, МУЗ ГБ №5, МУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помо-

7

щи им. ДЛ. Ваныкина», МУЗ «Городская поликлиника № 1», медицинской страховой компании «Вирмед». Теоретические материалы используются в работе кафедр внутренних болезней и фармакологии медицинского института ТулГУ. Представленные выводы и рекомендации имеют прикладное значение для разработки восстановительных и профилактических программ по оказанию медицинской помощи больным с остеопо-розом. Методические разработки и научно-популярная литература для пациентов широко используются при проведении образовательных программ для больных остеопорозом.

Апробация материалов работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на Российском конгрессе по остеопоро-зу (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение ревматических заболеваний» (Звенигород, 2004 г.), на П Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005 . г.), на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), на Межрегиональной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2005 г.), на Ш Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний. Боль — междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007 г.), на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008 г.), на 3-м Российском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008 г.), на 3-й Международной конференции «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, Варадеро, 2008 г.), на V съезде ревматологов России, (Москва, 2009 г.), на XVII Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), на ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты» (Москва, 2010). Материалы работы апробированы на совместной конференции кафедры фармакологии и кафедры внутренних болезней Медицинского института ТулГУ.

Публикации. По теме диссертации опубликована 61 работа, в том числе 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций, 3 мо-

нографии, 3 учебных пособия для курса внутренних болезней и ревматологии, методические рекомендации для врачей.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа содержит 285 страниц машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 388 источников (220 отечественных и 168 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 49 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Непосредственными причинами региональной инвалидизации пациентов с метаболической остеопатией в раннем и позднем постме-нопаузальном периодах являются низкоэнергетические переломы, нарушающие стато-локомоторную функцию.

2. Постменопаузальный остеопороз сопровождает множественная и сочетанная коморбидность, влияющая на схемы и методики восстановительного лечения: остеоартроз, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких.

3. Выявление факторов, значимо влияющих на качество жизни у лиц после перенесенных переломов, позволяет проводить целенаправленную их коррекцию при формировании индивидуальных программ реабилитации.

4. Эффективность программ реабилитации пациентов с осложненным остеопорозом повышается при применении методик, учитывающих наличие коморбидных заболеваний, что подтверждается повышением качества жизни.

5. При сочетании остеопороза и остеоартроза методом восстановительного лечения является внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости «гиастат», способствующего устранению стато-локомоторных нарушений и регрессу коморбидного болевого синдрома.

6. Предложенная методика паравертебрального лазерофореза с предварительной ионизацией биологически активных веществ и электромиостимуляцией в зоне нанесения может являться альтернативой применению традиционных пероральных анальгетиков у пациентов с нестабильным артериальным давлением (АД) и поражениями желудочно-кишечного тракта.

7. Ранелат стронция является важным компонентом комплексного восстановительного лечения и способствует снижению риска новых остеопоротических переломов в различных возрастных группах.

8. Образовательные программы для больных остеопорозом как обязательный.компонент входят в комплексные программы реабилитации, достоверно повышают повторную обращаемость и приверженность терапии и способствуют коррекции управляемых факторов риска.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Дизайн и объект исследования

Объектом исследования были 2844 пациентки, из них 2392 человека участвовали в клинико-эпидемиологической части исследования и 452 человека приняли участие в клинических исследованиях. Критериями включения в исследование были: женский пол, наличие физиологической менопаузы, возраст старше 55 лет, наличие одного или более переломов, подтвержденных рентгенологически и ассоциирующихся с остеопорозом. Критериями исключения являлись: онкологические заболевания, вторичный ОП, применение глюкокортико-стериодов (ГКС), хирургическая менопауза.

Дизайн исследования предусматривал 3 этапа работы. Первым этапом было клинико-эпидемиологическое исследование для выявления коморбидных заболеваний при осложненном постменопаузаль-ном ОП и причин инвалидизации пациентов, а также наиболее значимых факторов, влияющих на качество жизни после перенесенных переломов. На втором этапе проводилась разработка методики создания программ реабилитации при коморбидных заболеваниях. Третий этап включал оценку разработанных новых технологий реабилитации 10

больных после переломов, эффективности и безопасности фармакотерапии ранелатом стронция и влияние образовательных программ на комплаентность, профилактику новых переломов и прогноз.

2. Клинико-эпидемиологическое исследование

2.1. Объект исследования

Осуществлен анализ медицинской документации 250 пациенток, выбранных методом случайных чисел из общей когорты 1120 пациенток в возрасте от 56 до 81 года (средний возраст 68,3±12,2 лет) с ОП для выявления случаев выхода на инвалидность в связи с последствиями остеопороза и непосредственных причин инвалидности.

Для выявления факторов* значимо снижающих качество жизни после перенесенных переломов, проводилось прямое анкетирование 286 больных с осгеопоротическими переломами. Изучение коморбид-ной патологии проведено на выборке из 986 пациенток с первичным ОП, Имеющих один или несколько переломов.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Метод ретроспективного анализа медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт, карт медицинского учета в центре профилактики остеопороза) применялся для первичного отбора пациенток с целью исследования, выявления коморбидных заболеваний и причин инвалидизации.

2.2.2. Метод прямого анкетирования применялся для выявления факторов, значимо нарушающих качество жизни при осложненном ОП. Опросник разрабатывался с учетом жалоб пациенток после перенесенных переломов. Значимость каждого фактора оценивалась по 10-балльной системе. Значимым считался фактор, набирающий 8 и более баллов.

3. Клинические методы исследования

3.1. Объект исследования

Всего в клинических исследованиях участвовали 452 пациентки.

Индивидуальные программы реабилитации разрабатывались для 96

пациенток. Эффективность и безопасность методики лазерофореза

биологически активных веществ с предварительной ионизацией и

11

электромиостимуляцией в зоне аппликации оценивалась на выборке из 97 человек. Исследование с внутрисуставным введением препарата гиалуроновой кислоты «гиастат» было проведено на выборке из 35 пациенток с ОП и OA крупных суставов нижних конечностей. В оценке эффективности образовательных программ в комплексной терапии ОП приняли участие 118 больных. Оценка фармакотерапии ранела-том стронция проведена на выборке из 106 человек.

3.2. Общеклинические методы исследования

3.2.1. Общеклинические исследования включали: сбор анамнеза, результаты объективного обследования, применение лабораторных, инструментальных и функциональных методов диагностики. Интенсивность болевого синдрома оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

3.2.2. Методы оценки боли и функции суставов при остеоартро-зе. При OA для объективизации таких параметров как выраженность боли, утренней скованности, нарушения функции суставов, а также для наблюдения за динамикой болезни и оценки эффективности терапии были применены функциональные индексы: WOMAC и Le-quesne.

3.2.3.Метод оценки качества жизни при остеопорозе. Для оценки качества жизни при ОП использовался опросник на основе европейской анкеты качества жизни для больных ОП Qualeffo-41.

3.3. Лабораторные биохимические методы

Лабораторные биохимические исследования проводились в многопрофильном медицинском центре «Консультант» на анализаторе FLEXOR junior, уровень ионизированного кальция определялся на компактном анализаторе электролитов, работающем на одноразовых кассетах, - optilion OPTI Medical, уровень общего кальция и фосфора - в лаборатории «Диалаб» г. Москвы.

Анализ синовиоцитограммы у пациентов с гонартрозом с клеточной дифференциацией и количественным подсчетом клеточных элементов проводился врачом-цитологом с использованием микроскопа

AXIOSTAR PLUS CARL ZEISS с суммарным увеличением в 1000 раз в лаборатории многопрофильного медицинского центра «Консультант».

3.4. Инструментальные методы

3.4.1. Рентгенологический метод. Верификация остеопоротиче-ских переломов позвонков осуществлялась методом рентгенографии и рентгеновской морфометрии. Для рентгенодиагностики выполнялись две боковые рентгенограммы грудного и поясничного отделов с соблюдением правил выполнения спондилограмм для рентгеновской морфометрии (Белосельский H.H., 2003).

3.4.2. Метод денситометрии. Минеральная плотность кости оценивалась методом двухэнергетической рентгеновской абсорбцио-метрии (ДРА) на рентгеновских денситометрах DELPHI W и NORLAND XR-46. Исследования проводились на базе Тульского диагностического центра и в лаборатории коррекции нарушений минерального обмена медико-стоматологического института г. Москвы.

Измерения проводились в двух стандартных областях скелета: поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра. Диагностика ОП осуществлялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994). Значения Т-крйтерия выше -1 SD расценивались как норма, значения в интервале от -1 до -2,5 SD - как остеопения и ниже -2,5 SD - как остеопороз.

3.4.3. Ультразвуковое исследование. Сонография суставов проводилась в многопрофильном медицинском центре «Консультант» на аппарате TOSHIBA NEMIO XG с использованием мультичасготнрго датчика в диапазоне 7,5-12 мГц в стандартных для исследования суставов позициях. Осуществлялась оценка состояния околосуставных структур, толщины гиалинового хряща, ширины суставной щели и другие стандартные показатели.

4. Методы лечебных корригирующих воздействий 4.1. Разработка программ реабилитации

Комплексные программы реабилитации предложены для 96 пациенток трех основных групп, распределенных по нозологическому

признаку: 1-я группа: ОП+ОА - 46 пациенток; 2-я группа: ОП+ССЗ -29 пациенток; 3-я группа: ОП+БА или ХОБЛ-21 пациентка.

Разработка индивидуализированных программ реабилитации включала следующие основные этапы:

1. Диагностические мероприятия (сбор анамнеза, изучение медицинской документации, физикалышй осмотр, лабораторное исследование, дополнительные инструментальные исследования). Обязательными процедурами для всех пациентов являлись рентгенография и ренттенморфометрия позвонков, денситометрия в стандартных зонах: поясничные позвонки и проксимальный отдел бедра.

2. Определение, восстановительного потенциала пациента.

3. Составление программы немедикаментозных методов восстановительного лечения (диета, ЛФК, массаж, ортезирование и др.)

4. Программа фармакотерапии с учетом сопутствующей сомати--. ческой патологии.

Оценка эффективности программ реабилитации проводилась с использованием анкеты на основе опросника качества жизни <Зиа1ейо-41.

4.2. Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости «гиастат»

Протез синовиальной жидкости «гиастат» из группы высокомолекулярных производных гиалурдновой кислоты вводился 35 пациенткам с осгеоартрозом в коленные и тазобедренные суставы в разовой дозе 2 мл и суммарной дозе 6 и 10 мл на курс. Введение протеза синовиальной жидкости проводилось передним доступом в коленные суставы и надтрохантерным доступом под контролем УЗИ иглой длиной 70 мм в тазобедренные суставы. Курс состоял из трех или пяти последовательных введений гиастата в разовой дозе 2 мл в каждый коленный или тазобедренный сустав с интервалом в 7 дней. Допускалось введение препарата в один день в оба коленных или тазобедренных сустава.

В процессе исследования оценивались: общий индекс \VOMAC и альгофункциональный индекс 1^иезпе до начала лечения, после окон-

чания курса и через 1 и 3 месяца. Оценку клинических параметров проводили до начала внутрисуставного введения гиастата, сразу после последней инъекции, через один и три месяца после окончания локальной терапии. Цитологическое исследование синовиальной жидкости проводилось до начала лечения и через 1-1,5 месяца после последней инъекции препарата.

4.3. Лазерофорез гиалуронатсодержащего геля «гиасульф» В исследовании приняли участие 53 пациентки с болевым синдромом вследствие остеопоротических вертебральных переломов: основная группа - 29 человек и контрольная группа - 24 человека. Лечебный лазерофорез с гиалуронатсодержащим гелем «гиасульф» с использованием аппарата лазерного ионофереза и эпектромиасти-. муляции «МАГИСТР» проводился в основной группе пациентов. Контрольная группа, проводящая аппликации геля, была сопоставима по возрасту, коморбидной патологии, количеству и локализациям вертебральных переломов, интенсивности болевого синдрома и основной терапии. Эффективность лечения оценивалась по динамике болевого синдрома (ВАШ).

4.4. Лазерофорез фитомеланина

Исследование проведено у 44 пациенток с остеопоротической спондилопатией и дорсалгией. Численность основной группы составила 23 человека, контрольной группы - 21 человек. На период лечения были отменены аппликации других лекарственных препаратов. Всем пациенткам основной группы был назначен курс лазерофореза природного агента фитомеланина, экстрагируемого из гриба чаги. Курс проводился с использованием аппарата «Магистр» и состоял из 10 ежедневных процедур. Контрольная группа лечения фитомеланином не получала. Эффективность лечения оценивалась по динамике болевого синдрома (ВАШ).

4.5. Фармакотерапия стронция рапел атом В исследование включены 106 пациенток с постменопаузальным ОП и вергебральными и невертебральными переломами. Распределение по возрастным группам: 51-60 лет - 33 женщины; 61-70 лет - 46

15

женщин; старше 70 лет — 27 женщин. В исследование не включались больные с вторичным ОП и сочетанием постменопаузального и сте-ровдного ОП. Все пациентки получали ранелат стронция 1 раз в день в дозе 2 г в сутки в сочетании с кальцием 1000 мг и витамином D3 в дозе 400-800 МЕ. Все пациентки соответствовали диагностическим критериям ОП по данным двухэнергетической рентгеновской абсорб-циометрии (ДРА). Пациенткам с гипокальцемией до начала лечения была проведена коррекция минерального обмена. В дальнейшем на протяжении всего периода лечения стронция ранелатом уровень Ca, Р, ОЩФ контролировался 1 раз в 3 мес., признаков гипокальцемии не было выявлено ни у одной пациентки.

Переносимость лечения оценивалась по наличию нежелательных явлений (НЯ) на фоне приема препарата. Эффективность лечения оценивалась по приросту МПК, определяемой методом ДРА через 12 и 24 месяца и количеству новых переломов. .

4.6. Образовательные программы

В исследовании участвовали 118 пациенток, разделенных на три • группы: 1-я группа: обучение в Школе здоровья - 38 человек; 2-я группа: самостоятельное обучение - 36 пациенток; 3-я группа: не обучавшиеся пациентки - 44 человека. Занятия в Школе здоровья проводились в больших (в ввде лекций) и малых группах (интерактивные занятия) и включали 4 темы, касающиеся проблем фармакотерапии, физической активности, диетотерапии и мотивации лечения ОП.

Для самостоятельного изучения пациентам предлагались собственные разработки: методические рекомендации и научно-популярная книга для больных «Остеопороз. Просто о сложном», одобренная Федеральным центром профилактики осгеопороза.

После обучения оценивалась приверженность терапии по процентному соотношению принятой пациентом суммарной дозы фармакологического препарата к полной курсовой дозе. Также оценивались частота повторных обращений в течение года и влияние образовательных программ на коррекцию основных управляемых факторов риска (двигательную активность и повседневный рацион). Наиболее 16

важной характеристикой являлась связь участия в образовательных программах и прогноза заболевания. Прогноз оценивался на основании результатов ДРА до начала лечения и через год от назначенной терапии и по количеству новых переломов за год наблюдения в каждой из групп.

4.7. Статистическая обработка

Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, с помощью пакета статистических программ Microsoft Exei SPSS for Windows 8,0 Statistica 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Эпидемиологическая характеристика пациентов с осложненным постменопаузальным ОП 1.1. Инвалидизация пациентов с переломами

При ОП наиболее тяжелые последствия для здоровья и личностного и социального статуса имеют переломы проксимального отдела бедра и множественные (более 3-х) остеопоротические переломы позвонков. Среди этих пациентов независимо от возраста отмечается самый высокий процент инвалидизации (табл. 1), причиной которой являются последствия ОП.

Таблица I

Причины инвалидизации пациентов с переломами

Локализация перелома Общее число пациентов Инвалиды %

Перелом шейки бедренной кости 28 23 • 82

Межвертельный перелом 14 9 64

Перелом не более 2-х позвонков 62 2 3

Перелом 3-х и более позвонков 47 18 38

Множественные переломы ребер 13 0 0

Переломы дистального отдела предплечья 51 0 __j 0

Переломы лодыжек 24 3 12

Переломы проксимального отдела плечевой кости 11 0 0

Всего 250 55 22

В целом в случайной выборке из 250 пациентов инвалидность по причине нарушения функции самостоятельного передвижения вследствие остеопоротических переломов была установлена 55 больным (22%). При анализе не учитывались случаи выхода на инвалидность пациента с ОП по причине коморбидной соматической патологии.

Распределение инвалидизирующих переломов по возрастным группам представлено в табл.2. Достоверно меньшее число случаев инвалидности приходится на возрастную группу 51-60 лет, количество инвалидов в возрастных группах 61-70 и старше 70 лет сопоставимо.

Таблица 2

Распределение инвалидизирующих переломов по возрастным группам

Локализация перелама 51-60 лет (п,%) 61 -70 лег(п,%) Старше 70 лет (п,%)

Шейка бедра 3(13) 9(39) 11(48)

Межвертельный перелом 1(11,1) 2 (22,2) 6 (66,7)

Перелом лодыжек 1(33,3) 1(33,3)' 1 (33,3) '

Не более 2-х вертеб-ральных переломов ' - 2(100) -

3 и более вертебраль-ных переломов 2(11,1) 12 (66,7) 4(22,2)

Всего 7(12,7) 26(47,3) 22 (40)

Из 55 случаев в 6 случаях установлена 1-я группа инвалидности, в 32 случаях - 2-я группа и в 17 случаях - 3-я группа инвалидности. Связь группы инвалидности с локализацией переломов отражена в табл. 3. За 100 % принято общее число переломов отдельных локализаций.

Таблиц 3

Зависимость группы инвалидности от локализации перелома

Локализация перелома 1-я группа (п,%) 2-я группа (п,%) 3 группа (п, %)

Шейка бедра 4(17,4) 13 (56,5) 6(26,1)

Межвергельньш перелом 2 (22,2) 6 (59,7) 1 (19,1)

Перелом лодыжек - _ 3(100)

Не более 2-х вертебральных переломов - 2(100)

3 и более вертебральных переломов D 13 (72,2) 5(27,8)

Распределение по группам инвалидности в процентах по отношению к общему числу инвалидов представлено на графике (рис. 1).

Причинами выхода на инвалидность пациентов с множественными вертебральными переломами становятся, прежде всего: выраженный болевой синдром и сгатолокомоторные нарушения - невозможность находиться в вертикальном положении и утрата способности к самостоятельному передвижению без вспомогательных средств или посторонней помощи.

60,00%-50,00%j 40,00%-

зо, 00%-го, 00 %< 10,00%-0,00%-

1 группа

2 ipyma

3 группа

Рис. 1. Распределение пациентов по группам инвалидности

Одной из причин инвалидизации пациентов с переломами проксимального отдела бедра и их низкого реабилитационного потенциала является недостаточная хирургическая активность после переломов, особенно в возрастной группе старше 70 лет.

1.2. Коморбидная патология при осложненном постменопаузальном ОП

На первом месте 72,5 % (715) по частоте у пациентов с ОП встречается сопутствующая сердечно-сосудистая патология, ее нозологическое распределение следующее: АГ 41 % (293), ИБС 26 % (186), сочетание АГ и ИБС 27 % (193), другие заболевания (приобретенные пороки, миокардиты, нарушения ритма и проводимости) — 6 % (43).

На втором месте ОА с преимущественным поражением суставов нижних конечностей - 68 % (670) (рис. 2).

Школ а»1 ье с-аы С ri б с-иы

Шкаленные*"0б с-сы □другое

Рис. 2. Распределение поражения суставов при осложненном ОП

При этом 73 % (489) больных с сочетанием ОА и ОП относятся к возрастной группе старше 70 лет.

Несмотря на дискутабельность вопроса о сочетаемости ОА и ОП в ряде последних исследований показана возможность сочетания этих двух нозологических форм. По нашим данным пик заболеваемости ОА при постменопаузальном ОП приходится на возрастные группы 61-70 и в большей степени старше 70 лет, что связано с прогрессиро-ванием дегенеративных процессов в хряще.

Третьей по частоте ноз ологией является Б А (и/или ХОБ Л) -16%. На другие нозологические формы в комплексе приходится 12,6 %. Сочетания основных коморбидных заболеваний распределились следующим образом: АГ+ОА - 51,6 %, ИБС+АГ+ОА - 21,3 %, ИБС+БА - 2,4 %, ОА+БА - 6,1 %, ОА+ИБС - 18,6 %. Таким образом, при первичном ОП наибольшее влияние на важнейший модифицируемый фактор риска - снижение двигательной активности - оказывают заболевания ССС и дегенеративные поражения суставов тазового пояса. 1.3. Факторы, снижающие качество жизни при осложненном ОП

Выявление факторов, снижающих качество жизни при постменопаузальном ОП, осложненном переломами, было проведено в выборке пациентов (286 человек) с одним или несколькими переломами при минимальной травме методом прямого анкетирования. Больным были предложены 10 вариантов причин, наиболее значимо влияющих на ухудшение их качества жизни. Значимость каждой из причин оцени-

валась по 10-балльной шкале. Причина признавалась значимой при оценке в 8 и более баллов.

Затем больным предлагалось выделить из общего числа наиболее значимые факторы. Два основных фактора, снижающих качество жизни: хронический болевой синдром как последствие перенесенных анатомических повреждений (68,3 %) и снижение физической активности (60,9 %), выраженное в разной степени - от незначительного снижения повседневной активности до ограничения зоны передвижения пределами собственной квартиры. Двумя другими значимыми факторами оказались снижение интенсивности социальных контактов (33,1 %), вызванные ограничениями самостоятельного передвижения и специфический фактор, характерный только для больных с ОП - страх новых переломов (48,8 %).

Воздействие на основные выявленные факторы позволяет улуч-. шать качество жизни после перенесенных вертебральных и невертеб-ральных переломов и является основной задачей реабилитационных мероприятий. При этом устранение боли приводит к увеличению двигательной активности и вследствие этого расширению социальных контактов, а участие в образовательных программах и регулярная контролируемая фармакотерапия ОП способствуют снижению страха новых переломов и предотвращению гипокинезии, являющуюся независимым фактором риска пргрессирования ОП.

1.4. Комплексные программы реабилитации при ОП и коморбидной патологии Исходя из результатов клинико-эпидемиологического исследования, определившего частоту встречаемости коморбидных заболеваний при осложненном остеопорозе, были сформированы три группы пациентов по нозологическому признаку: ОП+ОА (46), ОП+ССЗ (29), ОП+БА и ХОБЛ (21).

Индивидуальные программы реабилитации разрабатывались на основании результатов физикального, лабораторного и инструментальных исследований, позволяющих отнести пациентов к одной из реабилитационных групп. В основу распределения пациентов по вое-

21

становительному потенциалу положены: возраст, локализация и количество переломов, коморбидность, наличие функциональных нарушений, ассоциированных с соматической патологией.

В зависимости от перенесенных остеопоротических переломов и коморбидных заболеваний все пациенты, проходящие реабилитацию, были разделены на 4 группы по восстановительному потенциалу:

1-я группа: высокий потенциал - 20 пациентов,

2-я группа: средний потенциал - 53 пациентов,

3-я группа: низкий потенциал - 8 пациентов,

4-я группа: крайне низкий потенциал - 15 пациентов.

■ Среди всех пациентов преобладали лица со средним восстановительным потенциалом. Средний возраст больных 67,8±12,4 лет.

В зависимости от группы восстановительного потенциала определялись объем медицинских мероприятий и физическая нагрузка.

Оценка эффективности программ реабилитации Проводилась через 12 недель на основании результатов опросника качества жизни, составленного на основе С>иа1е1Го-41. Опросник включает 5 основных разделов: боль, физические возможности, отдых и общение, общее состояние здоровья, душевное состояние. На каждый вопрос имелось 3 варианта ответов, оцениваемых в баллах от 1 до 3. При этом 1 балл соответствует наименьшей степени нарушений, 3 балла - наибольшей и 2 балла - промежуточной степени. При расчете влияния реабилитации на качество жизни рассчитывались средние показатели по каждому из разделов: отдельно для каждой группы реабилитации и для каждой из нозологических комбинаций. Влияние реабилитационных программ на качество жизни при распределении по нозологическим группам продемонстрировано на рис. 3 и 4.

После проведения реабилитационных программ отмечено повышение качества жизни по всем разделам: уменьшение болевого синдрома, увеличение повседневной активности и физических возможностей, увеличение подвижности, повышение оценки общего состояния здоровья и душевного комфорта. Наилучшие результаты достигнуты в группах с высоким и средним восстановительными потенциалами. 22

1

II

1

I'

ОП+ОА

ОП+ССЗ

ОП+БА(ХОБЛ)

□ боль □ физ. возможности

□ отдых В общее сост.здоровья

Шдушевное сост.

Рис.3. Показатели качества жизни до реабилитационных программ

2,5^ 2 1,51-

О,! О-

ОП+ОА

ОП+ССЗ

ОП+БА(ХОБЛ)

Пболь □ физ. возможности

□ отдых □ общее сост.здоровья

Ндушевное сост.

Рис. 4. Показатели качества жизни после реабилитационных программ

Несмотря на различия в исходном состоянии пациентов в каждой группе больных применение методик реабилитации приводит к улучшению качества жизни за счет уменьшения болевого синдрома, повышения душевного комфорта и оценки состояния здоровья в целом.

2. Оценка отдельных методов реабилитационных программ 2.1. Сравнительная эффективность аппликаций и лазерофореза геля «гиасульф» На момент начала лечения основной жалобой пациенток была боль в спине. Интенсивность боли варьировалась от 67 до 92 мм по

ВАШ и составила 88,4±2,б мм в основной и 79,2±6,8 мм в контрольной группах.

Полностью закончили лечение 27 пациенток основной группы и 23 пациентки контрольной группы. Отмечен регресс болевого синдрома у всех пациенток к окончанию полного курса, в среднем в основной группе , зарегистрировано уменьшение интенсивности боли на 68 % (р<0,05) от исходных значений. В контрольной группе интенсивность боли уменьшилась на 26 % от исходных значений.

. Переносимость лечения оценивалась отдельно врачом и пациентом. Местная аллергическая реакция была отмечена в 2-х случаях в основной группе и в 1 случае в контрольной группе и выражалась в гиперемии кожи и возникновении зуда после аппликации геля. В этих случаях терапия была отменена. Неудовлетворительная оценка (2 случая) была связана с возникновением индивидуальной реакции непере-, носимости компонентов препарата и отменой лечения. Большинство пациенток отметили отличную и хорошую переносимость лечения (25 случаев). Удовлетворительная переносимость (2 случая), по мнению врача, ассоциировалась с транзиторным снижением АД после первых процедур лазерофореза у пациентов с атеросклеротической болезнью и цереброваскулярной патологией.

Представляет интерес изменение показателей АД в процессе лечения и по окончании курса лазерофореза. Ни у одного из пациентов не было отмечено повышения АД после проведения процедуры лазерофореза, а по окончании курса лечения выявлено снижение САД на 5,8 ±2,1 мм рт. ст., что может считаться протективным фактором в отношении сердечно-сосудистой патологии. В контрольной группе, где проводилась аппликационная терапия, влияния на показатели АД пациентов отмечено не было. С учетом того, что наиболее частой ко-морбидной патологией у пациенток с осложненным постменопаузаль-ным ОП является АГ, этот дополнительный эффект немедикаментозной стабилизации АД может бьггь использован в схемах комплексной восстановительной терапии. Объяснить его можно совпадением зон

лазерного воздействия при паравертебральном болевом синдроме и АГ.

Одной из главных целей проведения лазерофореза с гелем «гш-сульф» было снижение доз и возможный отказ пожилых пациенток от системной аналгезирующей терапии, имеющей широкий спектр противопоказаний и побочных реакций, а также низкий профиль совместимости с гипотензивными и антиангинальными препаратами при сопутствующей АГ и ИБС. В качестве аналгезирующих препаратов больные использовали ацетаминофен и НПВС.

В основной группе смогли полностью отказаться от приема системных анальгетиков 27 %, снизили суточную дозу аналгезирующих препаратов более чем в 2 раза 62 % (р<0,001) пациентов и 11 % после окончания лечения вернулись к привычным дозам анальгетиков.

В контрольной группе полностью отказались от приема аналгезирующих препаратов 6 %, смогли снизить суточную дозу препаратов более чем в 2 раза 31,6 % пациентов.

Наибольший аналгезирующий эффект отмечен через 5—7 дней после окончания курса лазерофореза. К 6-й неделе наблюдения интенсивность болевого синдрома начинает увеличиваться, но остается ниже, чем в контрольной группе.

Предварительная ионизация действующего вещества и низкоинтенсивное лазерное излучение в сканирующем режиме позволяют решать проблему транскутанной проницаемости геля «гиасульф», что делает лазерофорез лекарственного вещества более эффективным по сравнению с аппликационным его применением.

2.2. Оценка воздействия лазерофореза фитомеланина на болевой синдром при вертебралыюй дорсопатии

Фитомеланин представляет собой наиболее близкий по структуре к человеческому растительный меланин, извлекаемый из экстракта чаги. Оценка аналгетического эффекта лазерофореза с предварительной ионизацией фитомеланина и электростимуляцией в зоне аппликации проводилась у пациенток с хроническим болевым синдромом на

фоне вертебральных остеопоротических переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

После проведения курса лазерофореза с фитомеланином отмечено уменьшение болевого синдрома (ВАШ, мм) в основной группе более чем на 60 % . В 76 % переносимость лечения была оценена пациентами как «отличная» и в 24 % - как «хорошая». Врачом-исследователем не было зарегистрировано нежелательных побочных эффектов при применении данного метода терапии.

У пациенток был проведен расчет средних доз четырех наиболее часто применяемых НПВС до и после лазерофореза фитомеланина. Снижение среднесуточных доз НПВС после окончания курса терапии в основной группе в 3 раза и более (р<0,001) позволяет снижать риск побочных нежелательных эффектов НПВС, наиболее значимыми и прогностически неблагоприятными из которых являются гастропатия и увеличение систолического АД (САД).

Уменьшение количества диспепсических явлений, в первую очередь болей в животе и тошноты (р<0.05 и р<0,01 соответственно), можно объяснить не только уменьшением неблагоприятного воздействия НПВС, но и влиянием фитомеланина на рефлексогенные зоны Захарьина-Теда, которые совпадают с зонами наибольшей болезненности при вертебральных переломах грудных позвонков.

Оценка динамики САД и диастолического АД (ДАД) проводилась у всех пациенток на основании измерений АД до начала терапии, в течение курса лечения и после последней процедуры. Отмечено снижение САД на 9,1 % и ДАД на 9,0 % к моменту окончания лечения в основной группе. При этом гипотензивная терапия не менялась, новых назначений пациенты не получали. Такие результаты можно объяснить совпадением рефлексогенных зон и паравертебральных точек наибольшей болезненности в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков, а также снижением болевой импульсации, так как известно, что болевой синдром способствует гиперкатехоламине-мии и дестабилизации системного АД. В развитии положительного гипотензивного эффекта имело значение также снижение дозы или 26

отказ от приема НПВС. Этот эффект представляется важным, поскольку снижение АД более, чем на 5 % от исходного уровня приводит к снижению риска сердечно-сосудистых событий.

2.3. Результаты внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости «гиастат»

Внутрисуставное ведение протеза синовиальной жидкости «гиастат» было проведено 35 пациенткам в возрасте от 56 до 76 лет. Из них 6 пациенток с сочетанием ОП и коксартроза II (2) и III (4) рентгенологической стадии и 29 пациенток с гонартрозом II (18) и Ш (11) рентгенологической стадии по Келлгрену-Лоуренсу.

Основанием для назначения локальной терапии послужило ограничение двигательной активности вследствие болевого синдрома. В 8 случаях суммарная курсовая доза гИастата составила 10 мл, .в 27 случаях - 6 мл. Достоверных различий в эффективности трехкратного и пятикратного введения лекарственного препарата не выявлено.

Эффективность проведенной терапии оценивалась на основании цитологических признаков дегенеративно-воспалительного синдрома и при помощи функционального индекса Лекена (ФИЛ) и индекса \VOMAC (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная динамика боли, скованности и функциональной

способности (\VOMAC) до и после лечения гиастатом при гонартрозе

Характеристика До лечения После лечения Через 1 мес. Через 3 мес.

Боль 408,65±Ю 1,85 190,48±96,46* 188,65±89,12* 225,84±79,94

Скованность 116,64±34,46 48,12±16,62* 50,46±12,74* 52,24±14,76*

Фукциональная способность 753,56*108,94 460,42±9б,38* 443,24±102,56* 489,65±106,2*

Достоверность —*р<0,001

У пациентов с коксартрозом после проведения лечения значения ФИЛ снизились в 1,8 раза (р<0,01) сразу после окончания терапии, а через один и три месяца оставались в 1,82 и 1,84 раза ниже исходных значений (р<0,01). К третьему месяцу эффект от лечения продолжал нарастать, что отражалось на динамике болевого синдрома.

Уменьшение количества клеточных элементов (табл.5) в синовиальной жидкости после проведенного лечения свидетельствует об уменьшении интенсивности вторичной воспалительной реакции и десквамации дегенеративно измененных (вакуолизированных) сино-виоцитов.

Таблица 5

Анализ сицовиоцнтограмчы у пациентов с гонартрозом до и после лечения

Клеточные элементы Количество в поле зрения до лечения Количество в поле зрения после лечения

Измененные синовиоциты 8-10 1-3

Плазмоциты 2-3 0 •

Лимфоциты 6-8 0-1

Гистиоциты 10-12 3-5

Макрофаги 8-10 . 2-3

По данным сонометрии коленных суставов через 3 мес. после проведения локальной терапии гиастатом отмечалась тенденция к увеличению толщины суставного хряща и отчетливое уменьшение толщины синовиальной оболочки, что свидетельствует о хондропро-тективном и подавляющем локальное воспаление эффекте гиастата.

Согласно анкетированию увеличение двигательной активности отметили после проведенного лечения 85,8 % пациентов.

Согласно данным клинических исследований препарата «гиа-стат» и обширным литературным данным по применению остенила и суплазина, эти лечебные средства сопоставимы по влиянию на болевой синдром, функциональную способность и внутрисуставной метаболизм. С позиций фармакоэкономики применение препарата «а/д-стат» является более целесообразным.

2.4. Влияние образовательных программ на коррекцию управляемых факторов риска В исследовании приняли участие в составе группы обучения в Школе здоровья для больных ОП (1-я группа) - 38 пациенток, в составе группы самостоятельного обучения (2-я группа) - 36 пациенток, контрольная группа (3-я группа), не участвующая в образовательных

программах, состояла из 44 пациенток. Все они были сопоставимы по возрасту, уровню образования и тяжести заболевания.

Приверженность лечению была сопоставима в группах самостоятельного и группового обучения: 78,6±8,3 % и 84,3±4Д % курсовой дозы соответственно, и достоверно отличалась от группы, не принимавшей участия в образовательных программах - 41,3±10,1 % курсовой дозы препарата (р<0,001).

В связи с длительностью курсов специфической антиостеопороти-ческой терапии и неочевидностью лечебного эффекта для пациента (снижение риска переломов) на приверженность лечению у больных с ОП влияет такой особый критерий, как доверие к врачу. По результатам анонимного анкетирования самый высокий показатель доверия врачу 88±9,2 по 100-балльной системе продемонстрирован обучавшимися в Школе здоровья, при самостоятельном обучении этот показатель — 75±10,1, среди необучавшихся пациентов — 39±14,6 баллов.

Коррекция. управляемых факторов риска позволяет не только уменьшить потери МПК, но и предотвратить низкоэнергетические переломы у лиц с высоким абсолютным риском их развития (Hochberg М., 2000; Chesnut С.Н. et al., 2004; Gillespie W.J. et al„ 2004).

Провели коррекцию диеты с включением в рацион мсшочных-продуктов: из Школы здоровья (1-я группа) 86,8 % пациентов, из группы самостоятельного обучения 80,5 % (2-я группа), среди не участвующих в образовательных программах (3-я группа) — 35,4 %.

Регулярно делали физические упражнения в течение 6 мес. среди обучавшихся в Школе здоровья (1-я группа) - 60,5 %, обучавшихся самостоятельно (2-я группа) — 44,4 %, среди не принимавших участия в обучении (3-я группа) - 22,7 %, межгрупповые различия достоверны.

Таким образом, лучшие результаты для коррекции управляемых факторов риска ОП и повышения комплаентности дает обучение в Школе здоровья при непосредственном контакте с врачом.

Наиболее важной характеристикой являлась связь участия в образовательных программах и прогноза заболевания. Прогноз оцени-

29

вался на основании результатов ДРА до начала лечения и через год от назначенной терапии. Определение МПК для оценки риска переломов сопоставимо с оценкой риска инсультов на основании измерения АД (Насонов Е.Л., 1999).

У данной группы пациентов оценивалась МПК в поясничных позвонках, так как трабекулярная кость имеет большую скорость обменных процессов, и логично предполагать, что за небольшой промежуток в 12 мес. в ней произойдут более значительные изменения по сравнению с кортикальной костью.

Прирост МПК за 12 мес. в двух группах обучения составил в зоне ЬЫу+3,6±1,3 % (2-я группа) и +3,8±1,9 % (1-я группа), в группе не обучавшихся некомплаентных. пациентов прирост МПК Ьцу был менее+1,4±0,5 % (3-я группа).

Согласно представлениям о патогенезе ОП й риске переломов нарастание МПК ассоциируется со снижением риска переломов. Также оценивалось количество новых переломов в каждой из исследуемых групп. Количество новых переломов в группах обучения составило в сумме 2 случая в течение года или 2,6 %, в контрольной группе — 4 случая или 9 %, различия достоверны.

Достоверно большее число переломов среди необучавшихся пациентов имеет мультифакториальную природу: низкая приверженность лечению, неосведомленность о мерах по коррекции управляемых факторов риска, незнание принципов изменения двигательных стереотипов и профилактики падений.

Особое значение образовательных программ при ОП заключается в инициировании сотрудничества пациента с врачом. Доверие к врачу и разъяснение особенностей течения заболевания и тяжести осложнений в отсутствие лечения стимулирует больных к изменению образа жизни и проведению длительной фармакотерапии с регулярной ее коррекцией. 2.5. Безопасность и эффективность лечения ранелатом стронция пациенток различных возрастных групп

Исследование продолжалось на протяжении 4 лет. Пациентки были распределены по трем возрастным группам, что соответствовало 30

различной продолжительности посгменопаузального периода: 51-60 лет (33 пациентки), 61-70 лет (46 пациенток), более 70 лет (27 пациенток). Пациентки, получавшие терапию в разные годы, были отнесены к двум группам с продолжительностью лечения 12 (58 человек) и 24 (28 человек) месяца.

Все пациентки соответствовали диагностическим критериям ОП по данным ДРА. Пациенткам с гипокальцемией до начала лечения была проведена коррекция минерального обмена. Пациенток с нарушением минерального обмена было не более 12 %, что соответствует общей тенденции отсутствия минеральных нарушений при постмено-паузальном ОП. .

На протяжении всего периода лечения стронция ранелатом уровень Са, Р, ЩФ контролировался 1 раз в 3 мес., признаков гипокаль-цемии за время терапии не было выявлено ни у одной пациентки. Уровень ионизированного кальция в большинстве случаев соответствовал общему кальцию сыворотки.

Переносимость лечения оценивалась по наличию нежелательных явлений (НЯ) на фоне приема препарата. В первые 12 мес. лечения частота НЯ была более выражена. Отмена лечения состоялась в одном случае на втором году лечения в связи с развитием тромбофлебита поверхностных вен голени у пациентки 79 лет (0,9 %) и в 4-х случаях на первом году терапии в связи с диареей (3,7 %). Среди определенных НЯ на первом месте по частоте возникновения была диспепсия, которая носила не тяжелый характер и не потребовала отмены препарата. Общей тенденцией являлось уменьшение НЯ ко второму году лечения. Среди пациенток всех возрастных групп переносимость препарата была оценена как хорошая в 46 % и отличная в 51 %. Это способствовало высокой приверженности лечению, так как комфорт при применении лекарственного препарата является одним из основных мотивационных факторов продолжения длительной лекарственной терапии.

Закончили лечение в течение 12 мес. - 58 пациенток (9 человек прекратили прием препарата по материальным соображениям) и в

31

течение 24 мес. - 28 женщин (1 - умерла, 10 пациенток не смогли покупать препарат).

Среди пациенток с коморбидной патологией (АГ, ИБС, БА), требующей постоянного приема лекарственных препаратов, на фоне лечения ранелатом стронция коррекции доз антиангинальных и гипотензивных препаратов и бронхолигических средств не потребовалось. Не отмечено проявлений типичных аллергических реакций при продолжительности лечения до 24 месяцев.

Новые переломы в течение года зарегистрированы у 2-х пациенток (1,8 %): перелом лодыжки у больной с гонартрозом и перелом ребра у больной с БА. За время наблюдения не отмечено увеличение количества пациентов со снижением роста более чем на 2 см, и на 22% уменьшилось число пациенток с болью в спине, что, вероятно, связано с увеличением физической активности и занятиями лечебной физкультурой, так как усиления аналгетической терапии не проводилось.

По данным экспериментов МПК и костная масса коррелируют с прочностью костной ткани, об этом же свидетельствуют и многочисленные эпидемиологические исследования. Самым точным и воспроизводимым исследованием МПК в настоящее время является ДРА.

Прирост МПК оценивался на основании результатов ДРА через 12 и 24 месяца. Пересчет в связи с отличающейся молекулярной массой кальция и стронция не проводился. Среди всех пролеченных пациентов оценивалась динамика Т-счета в зоне поясничных позвонков и в зоне шейки бедра.

Эквивалентом массы костной ткани служит МПК, повышение которой в шейке бедра на 1 % снижает риск развития бессимптомного перелома позвонков на 3 %, а клинически выраженного — на 5 % через 3 года лечения.

Прирост МПК отмечался во всех возрастных группах пациентов во всех зонах измерения на 1,9-6,7 % в течение 12 мес. и на 4,2-11,6 % в течение 24 мес. Наибольший прирост МПК регистрировался в возрастной группе до 60 лет. У пациенток старше 70 лет также отмечалось 32

нарастание МПК, в том числе в зоне шейки бедра в интервале 1,8-4,2 % (табл. 6,7).

Таблица 6

Средние значения МПК (г/см2) в зоне L1-L4 по данным денситометрии

Возрастная группа До лечения Через 12 иес. Через 24 мес.

51-60 лет 0,760±0,12 0,810±0Д0 0,845±0,14

61-70 лет 0,742±0,18 0,776±0,21 0,813±0,18

Старше 70 лет 0,726±0,21 0,748±0Д8 0,784±0,16

Таблищ 7

Средние значения МПК (г/см2) в зоне Neck по данным денситометрии

Возрастная группа До лечения Через 12 иес. Через 24 иес.

51-60 лет 0,692±0,16 0,713±0,13 0,732±0,Ю

61-70 лет 0,684±0,14 0,702±0,16 0,717±0,15

Старше 70 лет 0,669±0,12 0,682±0,16 0,698±0,14

Стронция ранелат (бивалос) является средством двойного действия (DABA-dual-acting agents). Его уникальный эффект связан с одновременным антнрезорбтивным и остеогенным эффектом на костные клетки. Его положительное влияние на костную ткань связано с принципиально новым механизмом действия, способствующим смещению костного обмена в сторону образования новой кости. Это обусловливает его преимущество перед другими препаратами для лечения ОП. При длительном применении препарат демонстрирует отличную и хорошую переносимость. Положительным качеством стронция ранелата является совместимость с основными лекарственными средствами, применяемыми пациентами геронгологической группы. Прирост МПК, наблюдаемый при приеме ранелата стронция является предиктором снижения риска переломов во всех возрастных группах уже в первый год терапии. На фоне приема препарата не отмечается нарушений минерального обмена. Дополнительным положительным эффектом становится регресс хронического болевого синдрома, наиболее значимо влияющего на качество жизни этой группы больных.

выводы

1. Наиболее частыми коморбидными заболеваниями в группе пациенток с постменопаузальным ОП с переломами являются АГ, ИБС и их сочетание - 72,5% суммарно, ОА (68 %) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (73 % всех случаев приходится на возрастную группу старше 70 лет), БА и ХОБЛ - 16 %. Инвалидиза-ция пациентов с первичным постменопаузальным ОП обусловлена преимущественно переломами костей нижних конечностей: проксимального отдела бедра: шейки бедра, межвертельным переломом, переломами лодыжек, а также переломами 3-х и более позвонков.

■2. Основное влияние на снижение качества жизни при ОП с переломами оказывают хронический болевой синдром и ограничение двигательной активности. Выделяется особый фактор, приводящий к сознательному ограничению двигательной активности — «страх нового перелома».

3. Новая медицинская технология лазерофореза с предварительной ионизацией геля «гиасульф» и электромиостимуляцией в зоне аппликации позволяет снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов с дорсопатиями на фоне перенесенных вертебральных переломов на 68 % от исходных значений по ВАШ, обладает эффектом последействия до 6 недель и способствует активизации пациентов. На фоне лечения отмечается снижение САД на 5,8 ±2,1 мм рт. ст., что является дополнительным положительным воздействием при сочетании ОП с АГ.

4. Применение фитомеланша методом лазерофореза с электромиостимуляцией и предварительной ионизацией действующего вещества эффективно и безопасно у пациентов с болевым синдромом на фоне остеопоротической спондилопатии, способствует стабилизации АД и уменьшает выраженность нежелательных гастроинтестинальных эффектов пероральных НПВС за счет снижения их дозы в 3 раза и более на фоне лечения.

5. Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости «гиастат» достоверно снижает воспалительно-дегенеративные про-34

цессы в суставах при артрозах, уменьшает цигоз в синовиальной жидкости, способствует снижению боли и расширению двигательной активности у 85,8 % пациентов, являясь дополнительным методом профилактики снижения МГТК при сочетании ОП и ОА.

6. Применение стронция ранелата в качестве основного средства фармакотерапии ОП в комплексном восстановительном лечении безопасно при коморбидных заболеваниях во всех возрастных группах (50— 60,61-70, более 70 лет) и позволяет снизить риск новых переломов уже в первый год лечения, обеспечивая прирост МПК от 1,9 до 11,6 % в разных зонах исследования.

7. Включение образовательных программ в комплексное восста- • новительное лечение больных с осложненным ОП повышает приверженность лечению вследствие повышения доверия к врачу, способствует коррекции управляемых факторов риска ОП (питание, физические тренировки), тем самым обеспечивая стабилизацию и прирост МПК, а также снижение риска переломов.

8. Разработанные реабилитационные программы, включающие фармакологические воздействия, физиотерапевтические медицинские технологии и образовательные методики для пациентов с ОП и комор-бвдными заболеваниями, приводят к повышению качества жизни пациентов с различным реабилитационным потенциалом, независимо от тяжести состояния и принадлежности к возрастным группам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика программ комплексной реабилитации с учетом ко-морбидной патологии должна применяться для улучшения качества жизни пациентов с ОП, независимо от исходного восстановительного потенциала, поскольку доказано влияние восстановительных мероприятий на повышение качества жизни во всех возрастных группах и при разной тяжести заболевания.

2. Рекомендуется включить внутрисуставное введение препарата «гиастат» в программу реабилитации пациентов при сочетании ОА коленных и тазобедренных суставов II и Ш стадии по Келпгрену-Лоуренсу и осложненного ОП для устранения болевого синдрома,

35

улучшения опороспособности нижних конечностей и уменьшения негативного влияния на МПК такого фактора, как гиподинамия, а также для снижения риска падений.

3. Стронция ранелат как эффективное и безопасное средство показан для длительной терапии осложненного постменопаузального ОП при множественной коморбидности с целью улучшения отдаленного прогноза и снижения риска новых переломов уже в первый год лечения с нарастанием позитивного влияния на МПК в дальнейшем.

4. Медицинская технология паравертебрального лазерофореза гиалуронатсодержащего геля «гиасульф» рекомендована к применению у пациентов с болевым синдромом в спине после перенесенных вергеб-ральных остеопоротических переломов для их активизации вследствие влияния на регресс болевого синдрома.

5. Применение лазерофореза фитомеланина с предварительной ионизацией и электромиостимуляцией в зоне аппликации для аналге-зии при осложненном ОП показано у пациентов всех возрастных групп с вертеброгенной дорсалгией и сопутствующей соматической патологией ввиду высокого профиля безопасности.

6. Необходимо обеспечивать широкое участие пациентов в образовательных программах для повышения повторной обращаемости и приверженности терапии и для улучшения отдаленного прогноза, так как знания о природе заболевания и методах его коррекции позволяют проводить осознанную терапию, коррекцию управляемых факторов риска и осуществлять полноценный контроль заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Монографии:

1. Беляева Е.А. Организация профилактики осгеопороза: эпидемиологические аспекты и региональные особенности: монография. Тула: Изд-воТулГУ, 2004. 200 с.

2. Беляева Е.А. Системный подход к реабилитации при метаболической остеопатии и коморбидной патологии: монография. Тула: Изд-во ТулГУ, 2010. 172 с.

3. Беляева Е.А. Восстановительная терапия осложненного по-стменопаузального остеопороза (Хадарцев A.A.): монография. Тула: «Гриф», 2010. 248 с.

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

4. Беляева Е.А Вопросы комплаентности в терапии остеопороза// «Вестник новых медицинских технологий», 2006, № 2. С. 100.

5. Беляева Е.А. Оценка влияния фармакотерапии Аргронилом на клинические проявления остеоартроза коленных суставов (О.С. Авдеева, Т.Н. Евланова, О.П. Новикова, H.A. Савенкова, И.А. Федори-щев, О.Н. Борисова, Т. А. Юнина) // Вестник новых медицинских технологий. 2008. №1. С. 103-105.

6. Беляева Е.А. Опыт применения локальной аппликационной терапии гиалуронатсодержащим гелем «Гиасульф» при суставном синдроме (Авдеева О.С., Хадарцев A.A., Федорищев НА.) // Вестник новых медицинских технологий. 2008. № 4. С. 183-185.

7. Беляева Е.А. Эффективность и безопасность внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты Артронила при гонар-. трозе (Авдеева О.С., Федорищев H.A., Юнина Т.А.) // Вестник новых медицинских технологий. 2008. №2. С. 185—187.

8. Беляева Е.А. Вторичный артроз при охронозе в сочетании с остеопорозом (Авдеева О.С., Дубровина Ю.С., Савенкова H.A., Юнина Т. А.) // Вестник новых медицинских технологий. 2008. № 3. С. 9091.

9. Беляева Е.А. Терапия остеопороза в раннем постменопаузаль-ном периоде// Фарматека. 2008. № 12. С. 42-45.

10. Беляева Е.А. Клинические наблюдения пациентов с остеопорозом и эндокринной патологией// Фарматека № 17 (191), 2009. С. 52-56.

11. Беляева Е.А. Рентгенологическая диагностика и профилактика переломов у пациентов со стероидным остеопорозом//Вестник новых медицинских технологий. 2010. № 1. С. 43—44.

12. Беляева Е.А. Системный подход к медицинской реабилитации пациентов с остеопорозом (A.A. Хадарцев) //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. № 1. Том 9. С. 13-17.

13. Беляева Е.А. Лазерофорез гиалуронатсодержащего геля «гиасульф» при осложненном постменопаузальном осгеопорозе (Фе-

37

дорищев И. А.) //Вестник новых медицинских технологий. 2010. № 1. С. 36-38.

14. Беляева Е.А. Теоретические аспекты восстановительного лечения остеопороза при коморбидной патологии (A.A. Хадарцев) // Вестник новых медицинских технологий. 20'l0. № 3. С. 96-99.

15. Беляева Е.А. Новая технология безопасной аналгетической терапии при осложненном остеопорозе (A.A. Хадарцев, В.Г. Купеев) //. Вестник новых медицинских технологий. 2010, № 3, С. 122-125.

16. Беляева Е.А. Безопасность и эффективность лечения ранела-том стронция пациенток различных возрастных групп// Вестник новых медицинских технологий. 2010. № 4. С. 155-158.

17. Беляева Е.А. Актуальные вопросы восстановительной терапии при дегенеративных заболеваниях скелета и коморбидной патологии// Вестник новых медицинских технологий. 2011. № 1. С. 28-32.

18. Беляева Е.А. Эпидемиологическая характеристика пациентов с первичным постменопаузальным остеопорозом // Вестник новых медицинских технологий. 2011. № 4. С. 189-192.

19. Беляева Е.А. Оценка эффективности образовательных программ в комплексной восстановительной терапии у больных с метаболической остеопатией // Вестник новых медицинских технологий. 2011. №4, С. 184-187.

Статьи в журналах и материалах конференций:

20. Беляева Е.А. Социально-экономические аспекты остеопороза // Материалы научно-практических конференций. Москва - Тула -2002. С. 23.

21. Беляева Е.А.Клинико-эпидемиологические особенности остеопороза в Тульской области (В.Н. Сороцкая, A.A. Хадарцев) // Материалы научно-практических конференций. Москва - Тула, 2002. С. 26.

22. Беляева Е.А. Создание региональной программы профилактики остеопороза (В.Н Сороцкая) // Материалы Российского конгресса по ос-теопорозу. Москва, 2003. С. 56.

23. Беляева Е.А. Организационные формы профилактики остеопороза (JLM. Краснова) // Материалы П Российского конгресса по остеопо-розу. Ярославль, 2005. С. 186.

24. Беляева Е.А. Опыт организации профилактики остеопороза в Тульской области // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». Тула; Изд-во АМБ, Екатеринбург. 2005. С. 268.

25. Беляева Е.А. Возможности использования артронила при OA коленных суставов (Авдеева О.С., Хадарцев А.А., Федоршцев И.А.)//Фундаментальные исследования: № 2. Материалы 3-й Международной конференции «Актуальные проблемы науки и образования». Куба, Варадеро, 2008. С. 25.

26. Беляева Е.А. Коррекция функциональных нарушений у пациентов с остеопорозом и осгеоартрозом (Авдеева О.С., Федоршцев И.А. // Материалы докладов 3-го Всероссийского конгресса по остео-порозу. Екатеринбург, 2008. С. 94.

27. Беляева Е.А. Нарушения МПК у пациентов с кардиоваску-лярной патологией (Саидгусейнова М.Р.) // Материалы 3-го Всероссийского конгресса по остеопорозу. Екатеринбург, 2008. С. 96.

28. Беляева Е.А. Терапия постменопаузапьного ocTeonopo3a.//Consilium medicum, 2008. Том 10. №2. С. 40-44.

29. Беляева Е.А. Профилактика остеопоротических переломов у пациентов с эндокринной патологией: клинические наблюдения, при сахарном диабете 1 и 2 типов И Диабетография: международное медицинское издание, № 9 (29). С. 19-24.

30. Беляева Е.А. Методологические подходы к профилактике остеопороза на региональном уровне // Медицинские науки. 2009. № 1. С. 20-23.

31. Беляева Е.А. Остеопороз в клинической практике: от своевременного диагноза к рациональной терапии // Consilium medicum, 2009. Том 11. №2. С. 55-61.

32. Беляева Е.А. Гиастат при остеоартрозе коленных суставов (О.С. Авдеева) // Сборник материалов V съезда ревматологов России. Москва, 2009. С. 5.

33. Беляева Е.А. Эффективность и безопасность терапии гиалу-ронатсодержащим гелем «гиасульф» при суставном синдроме (О.С. Авдеева) // Сборник материалов V съезда ревматологов России. Москва, 2009. С. 6.

34. Беляева Е.А. Влияние аншосгеопоротической терапии на синдром боли в нижней части спины)//Сборник материалов V съезда ревматологов России. Москва, 2009. С. 7.

35. Беляева Е.А. Опыт внутрисуставного введения гиастата в крупные и мелкие суставы при остеоартрозе (О.С. Авдеева, A.A. Ха-дарцев, И. А. Федоршцев, О.П. Новикова, В.Н. Разин) // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2010. С. 20.

36. Беляева Е.А. Комплексное восстановительное лечение у пациентов с остеопорозом и остеоартрозом крупных суставов. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: Москва, 2010. С. 49.

37. Беляева Е.А. Безопасность и эффективность артродарина при . остеоартрите у пожилых пациентов (О.С. Авдеева). // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2010. С. 485.

38. Беляева Е.А. Использование гиастата при терапии больных с гонартрозом (О.С. Авдеева, A.A. Хадарцев, И.А. Федорищев) // Материалы научно-практической конференции «Системные, ревматические болезни и спондшшш». Москва, 2010. С. 3.

39. Беляева Е.А. Связь метаболических нарушений с тяжестью остеоартроза (О.С. Авдеева, П.Р. Белова) // Материалы научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты». Москва, 2010. С. 7.

Тезисы докладов:

40. Беляева Е.А. Особенности остеопоротических переломов // Тезисы научно-пракгич. конф. «Клиника, диагностика и лечение ревматических заболеваний». Звенигород, 2004. Научно-практическая ревматология, 2004. №2. С. 98.

41. Беляева Е.А. К вопросу профилактики социально значимых заболеваний. // Тезисы научно-практич. конф. «Клиника, диагностика и лечение ревматических заболеваний». Звенигород, 2004. Научно-практическая ревматология, 2004. №2. С. 72.

42. Беляева Е.А. Организация скринингового денситометриче-ского обследования жителей города Тулы (JI.M. Краснова) // Тезисы

IV Съезда ревматологов России. Казань, 2005. Научно-практическая ревматология, 2005. №3. С. 19.

43. Беляева Е.А. Опыт организации Школы профилактики ос-теопороза // Тезисы IV Съезда ревматологов России. Казань, Научно-практическая ревматология, 2005. №3. С. 19.

44. Беляева Е.А. Остеопоротические переломы у пациентов с бронхиальной астмой (A.A. Хадарцев) // Тезисы Ш Всероссийской конференции, «Социальные аспекты ревматических заболеваний. Боль - междисциплинарная проблема», Смоленск, 2007. М., Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология», 2007. №2. С. 97.

45. Беляева Е.А. Дефекты курации больных с остеопорозом в амбулаторной практике // Тезисы Ш Всероссийской конференции, «Социальные аспекты ревматических заболеваний. Боль — междисциплинарная проблема», Смоленск, 2007. М., Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология», 2007. №2. С. 97.

46. Беляева Е.А. Роль мотивации в лечении остеопороза // Тезисы III Всероссийской конференции, «Социальные аспекты ревматических заболеваний. Боль - междисциплинарная проблема», Смоленск, 2007. М., Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология», 2007. №2. С. 97

47. Беляева Е.А. Оценка переносимости и комплаентности при лечении Бивалосом // Тезисы Ш Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний. Боль - междисциплинарная проблема», Смоленск, 2007. М., Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология», 2007. №2. С. 96.

48. Беляева Е.А. Неблагоприятные эффекты терапии остеопороза у лиц старше 65 лет // Тезисы IV Всероссийской конференции, «Инновационные технологии в ревматологии» Нижний Новгород, 2008., Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология», 2008. №2. С.8. «Научно-практическая ревматология», 2008. №2. С. 8.

49. Беляева Е.А. Внутрисуставное применение артронила при первичном и вторичном гонартрозе (Авдеева О.С., Хадарцев A.A.) // Тезисы IV Всероссийской конференции, «Инновационные технологии в ревматологии» Нижний Новгород, 2008., Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология», 2008. №2. С.8. «Научно-практическая ревматология», 2008. №2. С. 8.

50. Беляева Е.А. Оценка эффективности и безопасности бивало-са. // Тезисы IV Всероссийской конференции, «Инновационные технологии в ревматологии» Нижний Новгород, 2008. Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология», 2008. №2. С. 8.

Методические рекомендации и учебные пособия:

51. Беляева Е.А. Остеопороз (клиника, диагностика, лечение): методические. рекомендации для студентов, субординаторов и интернов (В.Н Сороцкая). Тула, 2002.34 с.

52. Беляева Е.А. Рекомендации по диагностике и лечению ос-теопороза: методическое руководство для врачей. Тула: Изд-во Тул-ГУ, 2003.44 с.

53. Беляева Е.А. Остеопороз. Информация для пациентов: методические материалы. Тула, 2003.11с.

54. Беляева Е.А. Почему надо лечить остеопороз. Информация для пациентов. Тула, 2005. 12 с.

55. Беляева Е.А. Остеопороз. Просто о сложном: научно-популярное издание. Тула: Изд-во ТулГУ, 2005.176 с.

56. Беляева Е.А. Методические рекомендации для студентов «Остеоартроз». Тула, 2006. 15 с.

57. Беляева Е.А. Школа здоровья для пациентов с остеопорозом: методические материалы. Тула, 2006. 12 с.

58. Беляева Е.А. Как бьпъ здоровым, когда у вас остеопороз. Информация для пациентов. Тула, 2006. 20 с.

59. Беляева Е.А. Остеопороз. Мифы и заблуждения. Учебное пособие для курса «ревматология». Изд. второе, доп. Тула: Изд-во ТулГУ, 2008.142 с.

60. Беляева Е.А. Остеопороз. 2-й выпуск. Информационная серия для пациентов. Москва, 2008. 14 с.

61. Беляева Е.А. Остеопороз. Клиническая практика: учебное пособие для курса «ревматология». Тула: Изд-во ТулГУ, 2009. 78 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БА - бронхиальная астма

БЛЗ — бронхо-легочные заболевания

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГКС - глюкокортикостероиды

ДАД — диастолическое артериальное давление

дн - дыхательная недостаточность

ДРА — двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЖКТ ■ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛФК - лечебная физкультура

МЕ - международная единица

МПК - минеральная плотность кости

НПВС — несгероидные противовоспалительные средства

НЯ — нежелательные явления

ОА -осгеоартроз

ОП - остеопороз

ОЩФ - общая щелочная фосфатаза

САД - систолическое артериальное давление

сд - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СРБ - С-реактивный белок

ССС - сердечно-сосудистая система

СОП — стероидный остеопороз

ФИЛ - функциональный индекс Лекена

ФН - функциональная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Са - общий кальций сыворотки крови

ОЯ — относительный риск

Р - фосфор сыворотки крови

Подп. в печать 17.11.11. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная. Усл.печ.л. 2,8. Уч.-изд. л. 2,4. Тираж 100 экз. Заказ 079 Отпечатано в издательстве ТулГУ 300012, г. Тула, просп. Ленина, 95

Актуальность проблемы. Восстановительная медицина на современном этапе базируется на принципах стимуляции механизмов ауторегуляции и долговременной адаптации с использованием методов сочетанного фармакологического и нефармакологического воздействия. Особое значение методы восстановительного лечения имеют для нозологий, патогенез которых ассоциируется с метаболическими нарушениями. Одним из наиболее распространенных метаболических заболеваний опорно-двигательной системы является остеопороз (ОП), характеризующийся снижением минеральной плотности кости (МПК), нарушением ее микроархитектоники и повышением риска переломов [136, 385].

При ОП нарушается важнейшая функция скелета - механическая. Измененная кость не может противостоять ежедневным механическим нагрузкам. Снижение качества кости в отсутствие лечения может приводить к возникновению низкоэнергетических и атравматических переломов. В возрасте старше 50 лет каждая третья женщина и каждый восьмой мужчина переносят хотя бы один остеопоротический перелом [104]. Для России проблема ОП имеет не меньшее значение, чем для стран Европы и США [22, 56, 104-106, 177]. Возникшие переломы снижают физическую активность пациентов, приводят к периодам длительной иммобилизации, замыкая порочный круг дальнейшего снижения МПК, нарушения межтрабекулярных соотношений и приводят к повышению риска новых переломов. Разомкнуть порочный круг прогрессирования ОП возможно, проводя реабилитационные мероприятия среди пациентов, перенесших остеопоротические переломы и имеющих высокий абсолютный риск новых или первичных переломов.

На сегодняшний день единого подхода к реабилитации пациентов с ОП не разработано. Перспективным представляется применение современных знаний для разработки системного подхода к медицинской реабилитации этих больных. При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать сопутствующую патологию, в частности сердечно-сосудистые заболевания, изучению которых в ассоциации с болезнями костно-суставной системы в настоящее время придается большое значение [8, 21, 70, 71, 96, 97, 164, 166, 198].

Современная концепция реабилитации предполагает взаимосвязь медицинских, психологических и социальных компонентов, направленных не только на восстановление здоровья, но и на сохранение личности и социального статуса пациента [61].

Реабилитация пациентов с ОП, перенесших переломы бедра и вертеб-ральные переломы, осложняется особыми характеристиками основного контингента этих больных: 1) пожилой и старческий возраст; 2) наличие когнитивных нарушений разной степени выраженности; 3) полиморбидность; 4) депрессивные настроения; 5) отсутствие мотивации для выздоровления.

Рост интереса и повышение потребности в реабилитации как сфере медицинской деятельности в последние десятилетия обусловлены изменившимися демографическими и социальными факторами, такими как: рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, удлинение трудоспособного периода, особенно у лиц умственного труда и высококвалифицированных специалистов, общее ухудшение состояния здоровья населения и повышение требований к здоровью при самообслуживании в связи с изменениями условий жизни [160].

В связи с этим представляется актуальным разработать новые технологии реабилитации и применить их в составе комплексных программ восстановительной терапии у женщин в постменопаузальном периоде с осложненным ОП и коморбидной патологией, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать систему восстановительных мероприятий, предложив научнообоснованные технологии восстановительного лечения для пациентов с сочетанной патологией на основании изучения причин инвалиди-зации пациентов и выявления коморбидных заболеваний при осложненном постменопаузальном ОП.

-8В соответствии с целью определены следующие задачи:

1. Изучить региональные причины инвалидизации пациентов с ОП, выявить соматическую патологию, ассоциированную с осложненным ОП.

2. Выявить факторы, оказывающие наибольшее влияние на качество жизни пациентов после низкоэнергетических остеопоротических переломов.

3. Предложить методы и программы реабилитации при сочетании осложненного ОП с остеоартрозом (ОА), сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания.

4. Изучить влияние на степень функциональной/недостаточности (ФН) внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости «гиастат» в рамках программ восстановительного лечения при сочетании осложненного ОП с ОА суставов нижних конечностей.

5. Оценить симптоммодифицирующее действие паравертебрального лазеро-фореза комплексного гиалуронатсодержащего геля «гиасульф» и фитомеланина с предварительной ионизацией действующего вещества и электромиостимуляцией в зоне нанесения у пациентов с остеопоротической спондилопатией на фоне перенесенных вертебральных переломов.

6. Оценить влияние на МПК и частоту новых переломов медикаментозной коррекции ОП при использовании ранелата стронция в разных возрастных группах у больных с осложненным ОП.

7. Изучить влияние образовательных программ на приверженность терапии и прогноз у пациентов с ОП.

Научная новизна. Впервые на обширном фактическом материале выделены клинические ассоциации осложненного постменопаузального ОП, изучены причины инвалидизации пациентов с ОП. Выявлены основные факторы, оказывающие влияние на качество жизни пациентов после низкоэнергетических переломов.

Разработаны индивидуализированные программы реабилитации пациентов с ОП в сочетании с ОА, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), бронхоле-гочной патологией: бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), проведена оценка их влияния на качество жизни пациентов в восстановительном периоде после переломов.

Изучено влияние внутрисуставного введения в тазобедренные и коленные суставы оригинального отечественного протеза синовиальной жидкости «гиа-стат» на ауторегуляцию синовиального гомеостаза, болевой синдром и функциональную активность пациентов с осложненным ОП при сочетании с ОА в составе комплексных программ восстановительной терапии.

Разработаны и применены новые медицинские технологии восстановительного лечения: предложена методика и проведена оценка эффективности и безопасности паравертебрального лазерофореза с предварительной ионизацией действующего вещества и электромиостимуляцией в зоне нанесения оригинального гиалуронатсодержащего геля «гиасульф» и фитомеланина при ОП, осложненном вертебральными переломами. Определены показания для назначения фитомеланина при вертеброгенной дорсопатии после перенесенных ос-теопоротических переломов.

Дана оценка эффективности и переносимости длительной фармакотерапии ранелатом стронция в составе комплексного восстановительного лечения у пациенток различных возрастных групп и его влияния на стабилизацию МГЖ и отдаленный прогноз.

Разработаны программы обучения в Школах здоровья для больных с ОП, подготовлены и изданы материалы для обучения пациентов: популярная книга для больных, методические разработки для самостоятельного изучения, дневники для больных ОП. Определено позитивное влияние различных форм обучения для больных с ОП на приверженность терапии и прогноз.

Научно—практическая значимость исследования. Необходимость и эффективность применения индивидуализированных программ реабилитации у пациентов с осложненным ОП реализована в предложенных и внедренных в практику комплексных программах медицинской реабилитации при осложненном ОП в сочетании с ОА, ССЗ, бронхолегочными заболеваниями (БЛЗ).

Применение внутрисуставного введения гиалуронатсодержащего протеза синовиальной жидкости «гиастат» при ОА суставов нижних конечностей доступно для лечебно—профилактических учреждений и обеспечивает активизацию пациентов при сочетании осложненного ОП и ОА.

Предложенная методика лазерофореза гиалуронатсодержащего геля «гиа-сулъф» и фитомеланина у больных с дорсопатиями на фоне остеопоротических вертебральных переломов обеспечивает обезболивание и восстановление двигательной активности.

Доказанная эффективность регулярной пролонгированной терапии ранела-том стронция для предотвращения повторных остеопоротических преломов и улучшения качества жизни пациентов с ОП значима для лечебно-восстановительной медицины. Доказана безопасность применения препарата при множественной коморбидности у лиц в трех возрастных группах: 51-60 лет; 61-70 лет; старше 70 лет.

Необходимость проведения образовательных программ среди пациентов с переломами обусловлена ролью широкого внедрения современных технологий на ментальном уровне.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли практическое применение в работе врачей общей практики, эндокринологов, ревматологов, травматологов и др., в том числе в работе городского ревматологического центра МУЗ ГБ № 4, МУЗ ГБ №5, МУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина», МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Тулы, медицинской страховой компании «Вирмед». Теоретические материалы используются в работе кафедр внутренних болезней и фармакологии Медицинского института ТулГУ. Представленные выводы и рекомендации имеют прикладное значение для разработки восстановительных и профилактических программ по оказанию медицинской помощи больным с ОП. Методические разработки и научно-популярная литература для пациентов широко используются при проведении образовательных программ для больных ОП.

Апробация материалов работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение ревматических заболеваний» (Звенигород, 2004 г.), на II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005 г.), на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), на Межрегиональной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2005 г.), на III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний. Боль -междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007 г.), на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008 г.), на 3-м Российском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008 г.), на 3-й Международной конференции «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, Варадеро, 2008 г.), на V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), на XVII Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), на ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты» (Москва, 2010). Материалы работы апробированы на совместной конференции кафедры фармакологии и кафедры внутренних болезней Медицинского института ТулГУ.

Публикации. По теме диссертации опубликована 61 работа, в том числе 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций, 3 монографии, 3 учебных пособия для курса внутренних болезней и ревматологии, методические рекомендации для врачей.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа содержит 285 страниц машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 388 источников (220 отечественных и 168 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 49 рисунками.

- 217 -ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми коморбидными заболеваниями в группе пациенток с постменопаузальным ОП с переломами являются АГ, ИБС и их сочетание -72,5 % суммарно, ОА (68 %) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (73 % всех случаев приходится на возрастную группу старше 70 лет), БА и ХОБЛ - 16%. Инвалидизация пациентов с первичным постменопаузальным ОП обусловлена преимущественно переломами костей нижних конечностей: проксимального отдела бедра: шейки бедра, межвертельным переломом, переломами лодыжек, а также переломами 3-х и более позвонков.

2. Основное влияние на снижение качества жизни при ОП с переломами оказывают хронический болевой синдром и ограничение двигательной активности. Выделяется особый фактор, приводящий к сознательному ограничению двигательной активности - «страх нового перелома».

3. Новая медицинская технология лазерофореза с предварительной ионизацией геля «гиасульф» и электромиостимуляцией в зоне аппликации позволяет снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов с дорсопатиями на фоне перенесенных вертебральных переломов на 68 % от исходных значений по ВАШ, обладает эффектом последействия до 6 недель и способствует активизации пациентов. На фоне лечения отмечается снижение САД на 5,8 ±2,1 мм рт. ст., что является дополнительным положительным воздействием при сочетании ОП с АГ.

4. Применение фитомеланина методом лазерофореза с электромиостимуляцией и предварительной ионизацией действующего вещества эффективно и безопасно у пациентов с болевым синдромом на фоне остеопоротической спон-дилопатии, способствует стабилизации АД и уменьшает выраженность нежелательных гастро-интестинальных эффектов пероральных НПВС за счет снижения их дозы в 3 раза и более на фоне лечения.

5. Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости «гиастат» достоверно снижает воспалительно-дегенеративные процессы в суставах при артрозах, уменьшает цитоз в синовиальной жидкости, способствует снижению боли и расширению двигательной активности у 85,8% пациентов, являясь дополнительным методом профилактики снижения МПК при сочетании ОП и ОА.

6. Применение стронция ранелата в качестве основного средства фармакотерапии ОП в комплексном восстановительном лечении безопасно при комор-бидных заболеваниях во всех возрастных группах (50-60, 61-70, более 70 лет), и позволяет снизить риск новых переломов уже в первый год лечения, обеспечивая прирост МПК от 1,9 до 11,6 % в разных зонах исследования.

7. Включение образовательных программ в комплексное восстановительное лечение больных с осложненным ОП повышает приверженность лечению вследствие повышения доверия к врачу, способствует коррекции управляемых факторов риска ОП (питание, физические тренировки), тем самым обеспечивая стабилизацию и прирост МПК, а также снижение риска переломов.

8. Разработанные реабилитационные программы, включающие фармакологические воздействия, физиотерапевтические медицинские технологии и образовательные методики для пациентов с ОП и коморбидными заболеваниями, приводят к повышению качества жизни пациентов с различным реабилитационным потенциалом, независимо от тяжести состояния и принадлежности к возрастным группам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика программ комплексной реабилитации с учетом коморбидной патологии должна применяться для улучшения качества жизни пациентов с ОП, независимо от исходного восстановительного потенциала, поскольку доказано влияние восстановительных мероприятий на повышение качества жизни во всех возрастных группах и при разной тяжести заболевания.

2. Рекомендуется включить внутрисуставное введение препарата «гиастат» в программу реабилитации пациентов при сочетании ОА коленных и тазобедренных суставов II и III стадии по Келлгрену-Лоуренсу и осложненного ОП для устранения болевого синдрома, улучшения опороспособности нижних конечностей и уменьшения негативного влияния на МПК такого фактора, как гиподинамия, а также для снижения риска падений.

3. Стронься ранелат как эффективное и безопасное средство показан для длительной терапии осложненного постменопаузального ОП с целью улучшения отдаленного прогноза и снижения риска новых переломов уже в первый год лечения с нарастанием позитивного влияния на МПК в дальнейшем.

4. Медицинская технология паравертебрального лазерофореза гиалуронатсо-держащего геля «гиасульф» рекомендована к применению у пациентов с болевым синдромом в спине после перенесенных вертебральных остеопоротических переломов для их активизации вследствие влияния на регресс болевого синдрома.

5. Применение лазерофореза фитомеланина с предварительной ионизацией и электромиостимуляцией в зоне аппликации для аналгезии при осложненном ОП показано у пациентов всех возрастных групп с вертеброгенной дорсалгией и сопутствующей соматической патологией ввиду высокого профиля безопасности.

-2206. Необходимо обеспечивать широкое участие пациентов в образовательных программах для повышения повторной обращаемости и приверженности терапии и для улучшения отдаленного прогноза, так как знания о природе заболевания и методах его коррекции позволяют проводить осознанную терапию, коррекцию управляемых факторов риска и осуществлять полноценный контроль заболевания.

-221