Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-экономическое обоснование комплексного лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного остеопороза

На правах рукописи

СТАФЕЕВ Дмитрий Викторович

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕСУ СТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ НА ФОНЕ ИНВОЛЮТИВНОГО ОСТЕОПОРОЗА

14.01.15 - травматология и ортопедия

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

005058424

Санкт-Петербург - 2013

005058424

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Минздрава России.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич доктор медицинских наук Мироненко Александр Николаевич

Официальные оппоненты: Москалев Валерий Петрович - д.м.н., профессор ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России, профессор кафедры травматологии и ортопедии.

Иванов Валерий Владимирович - д.м.н., профессор ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Минобороны России, заведующий кафедрой автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой).

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России.

Защита состоится 28 мая 2013 года в асов на заседании

диссертационного совета Д.208.075.01 на базе ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» М

Автореферат разослан

2013 года

Ученый секретарь диссертационного сов та Д.208.075.01 доктор медицинских наук профессор 1

Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Эффективное лечение пациентов с переломами костей конечностей на фоне остеопороза является нерешенной проблемой современной медицины, имеющей важную социальную составляющую (Тихилов P.M. с соавт., 2009; Бартл Р., 2012; Sambrook P., Cooper С., 2006, Leslie W.D.et al., 2011). Для системного остеопороза характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. По данным Л.И.Беневоленской и О.М.Лесняк (2009) в России более 10 млн. больных остеопорозом, а при рентгеновском денситометри-ческом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше системный остеопороз выявляется у каждой третьей женщины и у каждого пятого мужчины (Михайлов Е.Е. с соавт., 1997).

Медицинская и социальная значимость проблемы остеопороза определяется переломами позвонков и костей конечностей, обуславливающими значительный подъем общей заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, а наиболее тяжелые медико-социальные последствия остеопороза связаны с переломами проксимального отдела бедренной кости (Кочиш А.Ю. с соавт., 2012; Ardeb N. et al., 2006; Simunovic N. et al., 2010). В настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 2 млн. переломов проксимального отдела бедра, причем с каждым годом эта цифра увеличивается в среднем на 6,5% (Лесняк О.М., 2003; Senohradski К. et al., 2013). В России частота обсуждаемых переломов среди населения в возрасте 50 лет и старше составляет 174,78 на 100 тысяч населения у мужчин и 275,92 на 100 тысяч населения у женщин (Ершова О.Б. с соавт., 2012).

Помимо распространенности, важнейшее социальное значение имеют показатели летальности и инвалидности у таких пострадавших. Так, смертность в течение первого года жизни после рассматриваемых переломов колеблется от 20% до 35%. При этом 78% выживших - спустя год и 65,5% - через два года нуждаются в постоянном уходе и становятся социально изолированными (Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., 2002; Белова К.Ю. с соавт, 2012; На-leem S. et al., 2008; Daungaard C.L. et al., 2012).

Необходимо отметить, что проблема лечения больных остеопорозом является мультидисциплинарной и в ее решении принимают участие врачи разных специальностей. Однако особая роль, несомненно, принадлежит травматологам-ортопедам, так как наиболее тяжелые последствия остеопороза связаны с малоэнергетическими переломами костей, возникающими вследствие незначительной травмы, например, падения на плоскость с высоты собственного роста. При этом больные рассматриваемого профиля обычно лечатся у травматологов, а к врачам других специальностей обращаются по поводу остеопороза очень редко (Беневоленская Л.И., 2003; Лесняк О.М., 2003; Миронов С.П., 2006).

Лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости в настоящий момент является одной из актуальнейших тем современной травматологии (Тихилов P.M. с соавт., 2009; Лазарев А.Ф. с соавт., 2010; Ко-чиш А.Ю. с соавт., 2011; Parker M.J. et al., 2010; Gupta R.K. et al., 2012). В связи с высокими показателями неудовлетворительных результатов и смертности консервативное лечение таких больных на сегодняшний день в клинической практике применяется исключительно редко. Оперативное лечение и ранняя активизация пострадавших с обсуждаемой травмой обеспечивают более благоприятные результаты в большинстве случаев (Дурсунов A.M. с соавт., 2003; Lavini F. et al., 2008). При этом в настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение современным методикам остеосинтеза с использованием систем DHS или PFN, позволяющим обеспечить раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность (Якимов Л.А, Костюков В.В., 2002; Лазарев А.Ф. с соавт., 2011; Al-Yassari G. et al., 2002; Leung F. et al., 2012).

Однако количество осложнений и неудовлетворительных результатов даже после оперативного лечения остается очень высоким и достигает 30% (Шубняков И.И., 1999; Шаповалов В.М. с соавт., 2011; Jones Н. et al., 2006; Bojan A.Y., Beimel С., 2013). При этом повторные операции остеосинтеза приходится выполнять каждому десятому больному (Bjorgul К. et al., 2007). Большинство хирургов связывают случаи неудач с тяжестью перелома, нарушением методик и техники операций, неправильным послеоперационным ведением

больного, и лишь в последние годы появились работы, посвященные изучению влияния остеопороза на результаты лечения обсуждаемых пациентов (Bonnaire F. et al., 2007; Malcus Т. et al, 2008).

При этом некоторые авторы считают, что одним из путей в решении проблемы лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза должно являться проведение комплекса лечебных мероприятий, включающих, наряду с хирургическим пособием, также назначение фармакологической терапии системного остеопороза, которая должна быть направлена на улучшение качественных и количественных характеристик кости (Рак А.В. с соавт., 1999; Родионова С.С., 2002; Кочиш А.Ю. с со-авт., 2012; Kaufman J.D., 2003; Stromsoe К., 2004). Однако целенаправленных исследований по изучению влияния различных схем фармакотерапии остеопороза на результаты лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости с оценкой экономических затрат на проводимое лечение в отечественной и зарубежной литературе нет.

Перечисленные важные и нерешенные вопросы лечения больных с вне-суставными переломами проксимального отдела бедренной кости обусловили выбор темы диссертационного исследования, а также определили его цель и задачи.

Цель исследования: на основании сравнительного клинического и медико-экономического анализа результатов комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного остеопороза оценить целесообразность и эффективность применения у них различных схем медикаментозной антиостеопоротической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты в сроки до одного года лечения пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного остеопороза с использованием остеосинтеза проксимальным бедренным стержнем (PFN), а также в сочетании с различными схемами антиостеопоротической фармакотерапии.

2. Оценить влияние различных схем медикаментозного лечения системного остеопороза у пациенток сравниваемых клинических групп на минеральную плотность костной ткани.

3. Проанализировать осложнения и неудовлетворительные исходы лечения пациенток с рассматриваемой патологией в сравниваемых клинических группах, выявить факторы риска их возникновения, наметить пути профилактики и коррекции.

4. Провести медико-экономический анализ эффективности различных схем комплексного лечения и профилактики возможных осложнений у пациенток двух проспективных клинических подгрупп.

5. Уточнить показания к проведению медикаментозного лечения системного остеопороза изученными препаратами у пациенток рассматриваемого профиля.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения у пациенток рассматриваемого профиля операций остеосинтеза конструкцией РБЫ с дополнительным использованием различных схем медикаментозной антиостеопоротической терапии.

2. Получены новые данные о влиянии выраженности инволютивного остеопороза на риск возникновения осложнений, связанных с имплантом, после операций остеосинтеза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

3. Впервые проведен медико-экономический анализ фармакологической терапии инволютивного остеопороза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и обоснована экономическая целесообразность ее проведения при снижении минеральной плотности костной ткани ниже порогового значения (-3,3 ББ по Т-критерию).

Практическая значимость диссертационной работы

1. Полученные сведения о возрастании риска осложнений, связанных с имплантом, при снижении минеральной плотности костной ткани явились обоснованием необходимости назначения больным рассмотренного профиля

двухэнергетической рентгеновской денситометрии в раннем периоде после операций остеосинтеза с целью диагностики системного остеопороза.

2. Проведенное сравнительное клиническое исследование позволило оценить эффективность двух различных схем фармакотерапии инволютивного остеопороза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и рекомендовать более эффективную из них для использования в клинике по соответствующим показаниям.

3. Определение порогового значения минеральной плотности костной ткани у изучаемых больных (при Т-критерии < —3,3 БЭ), ниже которого существенно возрастает риск развития осложнений, связанных с имплантом, определило показания к проведению комбинированной антиостеопоротической фармакотерапии и позволило обосновать ее эффективность с экономических позиций.

4. Выполненный медико-экономический анализ позволил определить стоимость комплексного лечения пациенток с изученной патологией и оценить экономическую целесообразность применения у них апробированной схемы комбинированной фармакотерапии инволютивного остеопороза в зависимости от его выраженности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доля пациенток с осложнениями, связанными с имплантом, после операций остеосинтеза по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости увеличивается по мере снижения показателя минеральной плотности костной ткани, определяемого посредством двухэнергетической рентгеновской денситометрии, а при значениях Т-критерия ниже порогового (< -3,3 ББ) риск развития таких осложнений возрастает в 23,6 раза.

2. Проводимая антиостеопоротическая терапия только препаратами кальция и витамина ДЗ недостаточна у пациенток с обсуждаемой патологией, так как не предотвращает статистически значимого снижения минеральной плотности костной ткани, а дополнительное включение в нее препарата стронция ранелата позволяет стабилизировать этот показатель через 6 месяцев после выполненных операций остеосинтеза, а также добиться сравнительно

лучших функциональных результатов лечения и более высоких показателей качества жизни пациенток через год после травмы.

3. Изученная схема шестимесячной комбинированной фармакотерапии инволютивного остеопороза после операций остеосинтеза у пациенток с вне-суставными переломами проксимального отдела бедренной кости увеличивает общую стоимость комплексного хирургического лечения в среднем на 9,5%, что определяет нецелесообразность ее применения у всех больных указанного профиля, но указывает на экономическую выгоду ее использования с точки зрения предупреждения осложнений, связанных с имплантом, в случаях выраженного системного остеопороза.

4. Коррекция инволютивного остеопороза апробированной комбинацией препаратов кальция, витамина Дз и стронция ранелата целесообразна с клинических позиций и экономически обоснована у пациенток при снижении минеральной плотности костной ткани ниже порогового значения (-3,3 ББ по Т-критерию).

Личный вклад диссертанта

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, выполнены обследования и опросы всех включенных в исследование пациенток, проведены операции остеосинтеза конструкцией РИИ всем больным проспективной группы, в том числе, 34 (72%) операции - в качестве оператора и 13 (28%) — в качестве ассистента. Диссертантом осуществлены сравнительный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проведена клинико-экономическая оценка эффективности использованных схем фармакотерапии остеопороза, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация и реализация диссертационной работы

По теме диссертационного исследования опубликованы 9 печатных работ, в том числе четыре — в рецензируемом научном журнале. Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), на IX съезде травматологов-ортопедов

России (Саратов, 2010), а также на 1234-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2012).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 217 страницах, в том числе 174 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных клинических и медико-экономических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 31 рисунок и 13 таблиц. Список литературы включает 279 источников, из них 107 - отечественных и 172 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе выполнен исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, освещены основные методики операций остеосинтеза и опыт использования в послеоперационном периоде антиостеопоротической терапии. Анализ литературы показал, что лечение больных рассматриваемой категории является актуальной и нерешенной проблемой современной травматологии. Оперативные методики обычно приводят к сращению перелома, но количество осложнений остается высоким, а успех оперативного лечения во многом зависит от состояния костной ткани. Из-за выраженного остеопороза и снижения механической прочности кости в ходе операций не всегда удается добиться стабильной первичной фиксации кост-

ных отломков. При этом экспериментальные исследования показали положительное воздействие антиостеопоротической терапии ранелатом стронция на репаративную регенерацию костной ткани, а также ее способность повышать стабильность металлических имплантатов в остеопоротически измененной костной ткани. Результаты отдельных клинических исследований подтверждают данные экспериментальных работ и свидетельствуют об улучшении микроархитектоники костной ткани на фоне антиостеопоротической терапии ранелатом стронция и препаратами кальция с витамином Дз. Однако клиническая эффективность и экономическая целесообразность применения такой терапии у рассматриваемой категории больных нуждаются в дальнейшем изучении.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы клинической и организационной (медико-экономической) частей исследования.

Клиническая часть диссертационной работы была проведена в двух группах пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости: ретроспективной и проспективной. В ретроспективной группе прицельно изучали результаты лечения женщин с рассматриваемой патологией после операций остеосинтеза конструкцией РРЫ, а также анализировали имевшиеся осложнения и летальность. В проспективном исследовании пациенткам, разделенным на две подгруппы сравнения, проводилось комплексное лечение, предполагавшее, помимо выполнения аналогичных операций, проведение шестимесячного курса антиостеопоротической медикаментозной терапии по двум различным схемам. Контрольная подгруппа получала лечение системного остеопороза препаратом «Натекаль Д3», а основная — комбинацией препаратов «Натекаль Д3» и «Бивалос». В ходе проспективного исследования в сроки до одного года в обеих подгруппах сравнения проводили анализ осложнений и летальности, а также оценивали функциональные результаты лечения и качество жизни пациенток. Кроме того, посредством двухэнергетиче-ской рентгеновской денситометрии у женщин этих подгрупп проводили диагностику остеопороза и изучали динамику изменений минеральной плотности костной ткани сразу после выполнения операций остеосинтеза и после проведения курса антиостеопоротической фармакотерапии.

Полученные данные были подвергнуты сравнительному анализу как в отношении ретроспективной и проспективной групп пациенток, так и между двумя подгруппами проспективного исследования. При этом оценивали клиническую эффективность комплексного лечения пациенток и, в частности, двух использованных схем фармакотерапии инволютивного остеопороза.

Организационная часть работы представлена медико-экономическим анализом использования различных схем медикаментозной терапии инволютивного остеопороза у больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. В качестве метода клинико-экономического анализа был использован один из вариантов анализа «затраты — эффективность». При этом сравнивали стоимость предотвращения возникновения осложнений посредством двух различных схем фармакологической терапии остеопороза со стоимостью лечения самого осложнения. Итогом медико-экономического анализа лечебных мероприятий стала оценка целесообразности применения различных схем фармакологической коррекции остеопороза у обсуждаемых больных и их экономической эффективности.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программ Microsoft Excel, Statistica for Windows 6.0. При этом рассчитывали следующие статистические показатели для количественных данных: средние значения, ощибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили. Их сравнение выполняли с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Сравнение частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов. Оценку изучаемых показателей в динамике выполняли с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.

Третья глава диссертации содержит данные, полученные в ходе ретроспективного исследования. Она включает общую характеристику соответствующей группы, результаты лечения вошедших в нее больных, а также их интерпретацию. Ретроспективное исследование было проведено на базе трав-матолого-ортопедических отделений СПб ГБУЗ «Александровская больница».

Исследование было выполнено посредством изучения историй болезней 63 пациенток в возрасте от 51 до 93 лет (средний возраст - 77,3±9,8 лет) с вне-суставными переломами проксимального отдела бедренной кости, которым проводилась операция остеосинтеза перелома РРЫ-конструкцией, и анализа результатов лечения через один год после травмы. При этом большинство пациенток были пожилого и старческого возраста с выраженной соматической патологией и системным остеопорозом.

Для оценки результатов лечения женщин ретроспективной клинической группы через год после полученного перелома было опрошено или осмотрено 48 из 63 прооперированных пациенток (76,2%), с которыми удалось связаться. Изучение летальности показало, что из 48 пациенток в течение года после травмы умерло 13 (27,1%) больных. Из них 3 женщины умерли в период госпитализации в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, внутри-госпитальная смертность в ретроспективной группе составила 6,3%.

Осложнения после выполненных операций и результаты лечения были оценены у 48 из 63 женщин ретроспективной группы. При этом осложнения, связанные с имплантами, были отмечены у 5 (10,4%) больных. В частности, у 4 женщин в сроки до 3 месяцев после операций была отмечена миграция установленных металлоконструкций, а еще у одной пациентки через 5 месяцев после остеосинтеза произошел периимплантный перелом бедренной кости.

Кроме того, в рассматриваемой группе пациенток были прицельно изучены функциональные результаты лечения через год после операций остеосинтеза. Следует особо отметить, что оценка исходов лечения в этот срок была проведена только у 35 из 48 женщин. При этом была использована система оценки функциональных результатов операций на тазобедренном суставе М.О'АиЫдпе и М.Рс^е], а специальному изучению были подвергнуты параметры «боль» и «передвижение». На основании изучения данных параметров было установлено, что в ретроспективной группе пациенток наблюдались преимущественно неудовлетворительные и удовлетворительные исходы лечения. Хорошие результаты лечения отмечались сравнительно редко (34% и 3% соответственно), а отличные почти отсутствовали (11% и 3%).

В целом, ретроспективная часть исследования показала, что лечение пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости является актуальной проблемой практической травматологии, которая еще далека от окончательного решения. Высокие показатели смертности и неудовлетворительных результатов лечения подтверждают недостаточную состоятельность используемых лечебно-диагностических и организационных мероприятий. Для улучшения исходов рассматриваемой травмы необходимо исследовать и внедрять в клиническую практику новые методики обследования и лечения больных обсуждаемого профиля. Одним из новых и перспективных лечебных направлений в отношении таких пациентов является комплексное лечение, предполагающее не только адекватный остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости, но также и медикаментозную терапию системного остеопороза в послеоперационном периоде. Именно такие схемы комплексного лечения больных с рассматриваемой патологией были изучены в ходе проспективной части нашего клинического исследования.

Четвертая глава диссертации посвящена проведенному проспективному клиническому исследованию и содержит описание особенностей использованных методик обследования и лечения пациенток двух сравниваемых клинических подгрупп. Кроме того, в ней представлены и проанализированы соответствующие сведения и материалы, характеризующие однородность и сравнимость указанных подгрупп, позволяющие провести корректный сравнительный анализ и оценить эффективность двух различных схем комплексного лечения больных с рассматриваемой травмой.

В проспективное исследование были включены 47 женщин в возрасте от 50 до 98 лет (средний возраст - 75,4±11,5 лет) с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, развившимися на фоне инволютив-ного остеопороза, которые были разделены на две подгруппы. Контрольная подгруппа состояла из 25 пациенток, которым в послеоперационном периоде была назначена и осуществлялась монотерапия остеопороза препаратом «На-текаль Д3». В основную подгруппу вошли 22 женщины, получавшие терапию остеопороза по комбинированной схеме («Натекаль Дз» и «Бивалос»). Обе

подгруппы были вполне сопоставимы по среднему возрасту: 75,5±12,7 лет - в контрольной и 75,3±10,1 лет — в основной подгруппе.

По данным денситометрического обследования, в раннем послеоперационном периоде у женщин контрольной подгруппы среднее значение Т-крите-рия составило -3,16±0,48 ББ, а в основной подгруппе - 3,05±0,57 ББ. При этом различия в значениях этих средних показателей были статистически недостоверными (р>0,05), а обе подгруппы, соответственно, сопоставимы по этому показателю, характеризующему степень выраженности остеопороза. С учетом того, что у всех наблюдавшихся женщин перелом рассматриваемой локализации стал следствием малоэнергетической травмы, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ у всех пациенток был диагностирован остеопороз. Поэтому им выполняли не только оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, но также проводили и специфическую антиостеопоротическую фармакотерапию.

Таким образом, обе сравниваемые подгруппы были сопоставимы по таким важным показателям, как: количество больных, средний возраст пациенток, степень выраженности остеопороза и другие. Необходимо также добавить, что оперативное лечение всех пациенток проспективной группы проводилось одной бригадой хирургов при непосредственном участии диссертанта с использованием современных конструкций РРЫ. Это позволило в дальнейшем провести сравнения полученных результатов лечения.

Специфическое фармакологическое лечение инволютивного остеопороза проводилось пациенткам двух сравниваемых подгрупп на протяжении 6 месяцев после операций. При этом в контрольной подгруппе применялась терапия препаратом «Натекаль Д3» (2 жевательные таблетки - 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина Дз в сутки). В основной подгруппе это средство в такой же дозировке использовалось совместно с препаратом «Бивапос» (1 саше — 2 г. стронция ранелата в сутки). Благодаря этому, удалось оценить в сравнительном плане эффективность двух представленных схем медикаментозного лечения системного остеопороза в изучаемых подгруппах пациенток с рассматриваемой патологией.

Пятая глава диссертации завершает и объединяет все проведенное клиническое исследование. В ней представлены результаты сравнения исходов лечения пациенток ретроспективной группы, не получавших лекарственной терапии остеопороза, с таковыми у женщин проспективной клинической группы, у которых применялась антиостеопоротическая фармакотерапия.

Ретроспективная и проспективная клинические группы были однородны и статистически сопоставимы по числу пациенток (63 и 47 женщин соответственно), среднему возрасту и выраженности остеопороза по кортико-морфоло-гическому индексу (0,477±0,03 - в ретроспективной и 0,485±0,02 - в проспективной группе).

Сравнение исходов лечения пациенток в обсуждаемых группах проводили по следующим параметрам: летальность, количество и частота осложнений, связанных с имплантом, а также функциональный результат лечения по параметрам «боль» и «передвижение» по балльной системе оценки МЛ'Аи-Ь^пе и М.РоБ1е1. При этом было установлено, что летальность на протяжении первого года после травмы была статистически значимо ниже (р<0,05) в проспективной группе, чем в ретроспективной. Так, летальные исходы в проспективной группе были зарегистрированы у 8 из 47 пациенток (17%), а в ретроспективной - в 13 из 48 наблюдений (27%). Следует также отметить, что в проспективной группе случаев внутрибольничной летальности зафиксировано не было, тогда как в ретроспективной группе в стационаре умерли 3 пациентки (6,3%).

Сравнение частоты и количества осложнений, связанных с имплантом, показало отсутствие статистически значимой (р>0,05) разницы среди пациенток ретроспективной и проспективной групп: 10,4% и 12,8% соответственно. По видам осложнений обе клинические группы также были сходны, что подтверждают данные таблицы 1.

Сравнительный анализ функциональных исходов лечения пациенток ретроспективной группы и двух подгрупп проспективного исследования выявил целый ряд различий в изученных показателях, что видно из таблицы 2.

Таблица 1

Осложнения, связанные с имплантом, у пациенток двух клинических групп

Наименование осложнения Проспективная группа Ретроспективная группа

Латеральная миграция винтов 1 1

«Cut out» миграция 1 2

«Z-effect» миграция 0 1

Несращение перелома 1 0

Периимплантный перелом 3 1

Все осложнения 6 5

Таблица 2

Результаты балльной оценки (по M.D'Aubigne and M.Postel) функциональных исходов лечения пациенток разных групп через 12 месяцев после операции

Изученные параметры Группы и подгруппы сравнения Результаты

Неуд-ый Удовл-ный Хороший Отличный

Боль Ретроспективная 7 48 34 11

Контрольная - 56 33 11

Основная 7 33 45 13

Передвижение Ретроспективная 51 43 3 3

Контрольная 55 45 - -

Основная 13 67 20 -

В частности, анализ параметра «боль» по использованной системе оценки функциональных результатов по М.О'АиЫ§пе и М.РоБ1е1 показал, что статистически значимых (р>0,05) различий между тремя перечисленными группами пациенток через год после операций остеосинтеза не было. Однако при сравнении результатов по параметру «передвижение» были выявлены статистически значимые (р<0,05) различия между ретроспективной группой и основной подгруппой проспективного исследования, а также между двумя проспективными подгруппами пациенток, что видно на представленной диаграмме (рис. 1).

5,0

4.5

4,0

'с'

с <0 3,5

о

ф

X 3,0

*

5

С1 2,5

О.

С

2,0

1,5

1,0

Ретроспективная Контрольная Группы

Т iStd.De». I I ±2И. Егг. □ Меап

Рис. 1. Показатели параметра «передвижение» по шкале М.О'АиЫ§пе и М.Роз(е1 у пациенток сравниваемых групп через год после операций

Целенаправленное сравнение качества жизни с использованием опросника БР-36 также позволило выявить целый ряд различий между двумя подгруппами проспективной клинической группы. При этом статистически достоверная разница (р<0,05) в пользу основной подгруппы пациенток относительной контрольной была выявлена через год после операций остеосинтеза по шкалам «жизнеспособность» и «социальное функционирование».

Проведенный анализ динамики изменений минеральной плотности костной ткани (по Т-критерию) на фоне антиостеопоротической терапии показал, что среднее значение этого показателя в контрольной подгруппе статистически значимо (р<0,05) снижалось через 6 месяцев после операций остеосинтеза с -3,16±0,48 ББ до —3,71±0,22 ББ. В основной же подгруппе пациенток, получавших комбинированную фармакотерапию, была отмечена стабилизация значений Т-критерия (соответственно -3,05±0,57 ББ и -3,07±0,24 ББ), что видно также на приведенной диаграмме (рис.2).

Кроме того, анализ данных рентгеновской денситометрии, проведенной в первые дни после операций у пациенток с осложнениями остеосинтеза, показал, что у всех, кроме одной больной основной подгруппы (с периим-плантным переломом бедренной кости), Т-критерий был равен -3,4 ББ и

ниже. Его среднее значение у женщин с осложнениями составило в среднем — 3,63±0,84 ББ, что было статистически значимо (р<0,05) ниже среднего значения Т-критерия у всех пациенток проспективного исследования. Эта закономерность отчетливо видна на представленной диаграмме (рис. 3).

Контрольная Основная

Группы по лечению

я После операции д Через 6 месяцев

Рис. 2. Результаты статистической обработки значений Т-критерия в двух сравниваемых клинических подгруппах проспективного исследования

Без осложнений С осложнениями

I—I ±Э1«1.Егг. □ Меап

Рис. 3. Средние значения Т-критерия в первые дни после остеосинтеза в основной и контрольной подгруппах пациенток с осложнениями и без них

В связи с этим, нами было определено пороговое значение Т-критерия, равное —3,3 ББ. При таких или меньших значениях этого показателя было от-

мечено статистически значимое (р<0,05) увеличение доли пациенток с осложнениями операций остеосинтеза. При этом риск возникновения таких осложнений увеличивался в 23,6 раза, что видно на диаграммах (рис. 4).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Т-кр> - 3,3 Т-кр.< - 3,3

□ Без осложнений Я С осложнениями

Рис. 4. Соотношение долей пациенток с осложнениями, связанными с имплантами, и без них в зависимости от порогового значения Т-критерия

С учетом полученных данных был проведен расчет отношения рисков (СЖ) осложнений в зависимости от выраженности остеопороза у пациенток проспективной группы. Так выявлено, что у больных с Т-критерием, равным или ниже порогового (<—3,3 ББ), риск возникновения осложнений в контрольной подгруппе в 5,3 раза выше, чем в основной.

В целом, полученные сведения о динамике изменений минеральной плотности костной ткани у пациенток двух проспективных клинических подгрупп позволили сделать заключение о нарастании выраженности системного остеопороза в послеоперационном периоде на фоне изолированного шестимесячного приема препарата «Натекаль Д3» и о стабилизации показателя минеральной плотности костной ткани при комбинированной фармакотерапии с добавлением препарата «Бивалос». Кроме того, была показана связь между снижением значения денситометрического Т-критерия и возрастанием риска развития осложнений, связанных с имплантом, после остеосинтеза конструкциями РРИ. При этом была выделена группа пациенток с выраженным системным остеопорозом и пороговым значением Т-критерия (—3,3 ЗЭ), ниже которого риск развития таких осложнений возрастает в 23,6 раза.

В шестой главе диссертации представлен клинико-экономический анализ лечения пациенток проспективной группы. В ходе этого анализа вначале изучали себестоимость лечения пациенток, далее рассчитывали себестоимость лечения типичных осложнений, а затем выполняли сравнительный анализ себестоимости лечения осложнения и стоимости его предотвращения посредством терапии системного остеопороза в основной и контрольной подгруппах.

Определение и сравнение средней себестоимости лечения без учета хирургических осложнений показало статистически значимые различия указанного показателя в двух сравниваемых подгруппах (р<0,05). Так, в контрольной подгруппе средняя себестоимость лечения составила 133656,6±4591,5 рублей, а в основной подгруппе - 144483,6±6196,8 рублей, что было дороже средней себестоимости лечения без терапии остеопороза на 1,3%, и 9,5%.

Себестоимость лечение типичного осложнения, требующее выполнения повторной операции остеосинтеза составила 128307±4944,8 рублей, а эндо-протезирования 138108,5±4521,5 рублей. Стоимость терапии препаратами «Бивалос» и «Натекаль Д3» для предотвращения одного осложнения у пациенток с Т-критерием > -2,0 БО была равна 175684,5 рублей, что значительно превышало (на 37% и 27%) стоимость лечения у них таких осложнений. Однако стоимость аналогичной терапии для предотвращения одного осложнения у пациенток с Т-критерием < -3,3 8Э составила 37681,30 руб., что было значительно ниже (на 71% и 73%) стоимости лечения самих осложнений. Таким образом, было показано, что применение рассматриваемой антиостеопороти-ческой терапии у обсуждаемых больных тем более эффективно с экономических позиций, чем более выражен системный остеопороз (рис. 5).

В целом, проведенный клинико-экономический анализ медицинской помощи больным с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости показал экономическую целесообразность проведения шестимесячной комбинированной антиостеопоротической терапии по приведенной схеме не у всех пациенток, а лишь у женщин с выраженным инволютивным остео-порозом. Такая терапия показана, в частности, пациенткам с Т-критерием ниже установленного порогового значения -3,3 ББ, при котором риск осложнений, связанных с имплантами, повышается в 23,6 раза.

¿00000

130000

160000

140000

из

ч 120000

£

ь 100000

и 80000

<1?

60000

40000

20000

0

Показатель денситометрим

16 14 12

138 103,50р.

■ 128307,00)3. ю

3 б

4 2 О

а « - 8

3,1

II

!!

^2^курС«|СЧОНИМ Г !■ио.июс'

ш Ли I [ли ыии р<хх:ч,чх;н1мс\>

—ЗЭ1РЗ 1Ы !1Э Э1ЩО1Р01Е?М1»1И11И0 |/бсуСЮИ

! Роллер Г р>ММ1Н I ОЦНСЩОО, 1ЮЧООЭ1ШНКСЛ 1СРОМНН ц/т 11Э04010рЗЩС111-Н 1 ОСЛОЖ11С11Н11

Рис. 5. Стоимость терапии препаратами «Бивалос» и «Натекаль Д3» в основной подгруппе больных для предотвращения одного случая осложнений

В заключении подведены общие итоги проведенной работы, представлены сведения по решению всех пяти задач диссертационного исследования и кратко обсуждены полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного остеопороза с использованием остеосинтеза конструкцией PFN и шестимесячной терапии препаратами кальция, витамина Д3 и стронция ранелата по апробированной схеме обеспечивает через год после операции лучшие функциональные результаты и более высокое качество жизни по сравнению с аналогичными группами пациенток, принимавших только препарат кальция и витамина Д3, а также не получавших специфической антиостеопоротической терапии.

2. Медикаментозная терапия инволютивного остеопороза у пациенток рассматриваемого профиля с использованием только препарата кальция и витамина Дз не предотвращает статистически значимого снижения минеральной плотности костной ткани через шесть месяцев после проведенного оператив-

ного лечения, а дополнительное включение в нее ранелата стронция позволяет практически стабилизировать этот показатель к указанному сроку на уровне, отмеченном в период выполнения операции остеосинтеза.

3. Частота развития осложнений, связанных с имплантом, после операций остеосинтеза конструкциями PFN была выше у пациенток контрольной подгруппы (16%), получавших фармакотерапию препаратом кальция и витамина Дз, по сравнению с основной подгруппой больных (9,1%), дополнительно принимавших стронция ранелат. Достоверным фактором риска развития таких осложнений является выраженное снижение минеральной плотности костной ткани ниже порогового уровня (менее —3,3 80 по Т-критерию). Для лечения указанных осложнений, как правило, требуется проведение операций повторного остеосинтеза или эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Средняя стоимость комплексного лечения пациенток рассматриваемого профиля в клинике ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» с использованием различных схем фармакотерапии инволютивного остеопороза была в среднем выше на 1,3% в контрольной подгруппе (133656 руб.) и на 9,5% выше в основной подгруппе проспективного исследования (144483 руб.) по сравнению с обычным остеосинтезом конструкциями РБЫ у таких больных (126213 руб.).

5. Стоимость предотвращения одного осложнения, связанного с имплантом, у пациенток рассматриваемого профиля за счет антиостеопоротиче-ской терапии составляет в среднем 178684 рубля и статистически значимо (р<0,05) выше стоимости лечения такого осложнения как посредством повторного остеосинтеза (128307 руб.), так и при эндопротезировании тазобедренного сустава (138108 руб.). Однако при выраженном остеопорозе и снижении минеральной плотности костной ткани ниже порогового значения -3,3 ЯО по Т-критерию стоимость профилактики одного такого осложнения составляет 37681 рубля, что в 3,4 — 3,7 раз ниже стоимости его лечения.

6. Антиостеопоротическая терапия препаратами кальция, витамина Дз и стронция ранелата по изученной схеме показана пациенткам с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного остеопороза при снижении минеральной плотности костной ткани ниже поро-

гового значения (-3,3 БЭ по Т-критерию), поскольку позволяет уменьшить у них риск развития послеоперационных осложнений, связанных с имплантом и является экономически целесообразной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики наличия и выраженности системного остеопороза, а также с целью прогнозирования возможных осложнений операций остеосин-теза, связанных с имплантом, в раннем послеоперационном периоде у больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости целесообразно выполнять двухэнергетическую рентгеновскую денситомет-рию.

2. Комбинированное медикаментозное лечение по использованной нами схеме у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного остеопороза может быть назначено при наличии соответствующих показаний с целью стабилизации минеральной плотности костной ткани, снижения риска осложнений, связанных с имплантом и повышения функциональных результатов лечения.

3. На основании проведенного исследования у пациенток в возрасте старше 50 лет с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости может быть рекомендована следующая очередность лечебных и диагностических мероприятий (лечебно-диагностический алгоритм):

— выполнение остеосинтеза поврежденной бедренной кости конструкцией РБЫ в ближайшие сроки после травмы;

— проведение рентгеновской денситометрии контралатерального бедра и поясничного отдела позвоночника в раннем послеоперационном периоде;

— в случаях выявления выраженного остеопороза по данным денситометрии со значениями Т-критерия ниже порогового (—3,3 БЭ) назначение комбинированной медикаментозной терапии, предполагающей прием препаратов кальция, витамина Дз и стронция ранелата по апробированной нами схеме.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кочиш А.Ю. Анализ факторов риска у пациентов с малоэнергетическими переломами позвонков и костей конечностей по данным регистра ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» / А.Ю. Кочиш, А.Н. Мироненко, Д.В. Стафеев и др. // IV конф. с междунар. участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» : тез. - М., 2009. - С. 22-23.

2. Кочиш А.Ю. Состояние минеральной плотности костной ткани у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости по материалам РНИИТО им. P.P. Вредена / А.Ю. Кочиш, А.Н. Мироненко, В.Н. Хрулев, Д.В. Стафеев и др. // XIV Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье» : тез. - СПб., 2009. - С. 27.

3. Кочиш А.Ю. Анализ осложнений оперативного лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза / А.Ю. Кочиш, А.Н. Мироненко, С.А. Ласунский, В.Н. Хрулев, Д.В. Стафеев // XIV Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье» : тез. - СПб., 2009. - С. 27.

4. Тихилов P.M. Современное состояние проблемы лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости (обзор литературы) / P.M. Тихилов, А.Ю. Кочиш, А.Н. Мироненко, С.А. Ласунский, Д.В, Стафеев // Травматология и ортопедия России. - 2009. -№4.-С. 113-118.

5. Стафеев Д.В. Фармакологическая коррекция постменопаузального остеопороза после остеосинтеза внесуставных переломов проксимального отдела бедра / Д.В. Стафеев // Конференция молодых ученых Северо-западного ФО «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» : материалы. -СПб, 2010.-С. 81-82.

6. Стафеев Д.В. Комплексное оперативное и медикаментозное лечение больных остеопорозом с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости / Д.В. Стафеев, P.M. Тихилов, А.Ю. Кочиш, А.Н. Мироненко и др. // IX съезд травматологов-ортопедов России: сб. тез.: в 3-х т. - Саратов, 2010.-Т. 2.-С. 837-838.

7. Кочиш А.Ю. Возможности фармакологической коррекции постме-нопаузального остеопороза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости / А.Ю. Кочиш, А.Н. Мироненко, С.А. Ласунский, Д.В. Стафеев // Травматология и ортопедия России. -2011.-№2.-С. 50-56.

8. Кочиш А.Ю. Возможности и перспективы использования препаратов двойного действия для фармакотерапии системного остеопороза у пациентов с переломами костей / А.Ю. Кочиш, С.Н. Иванов, Д.В. Стафеев, Т.Б. Минасов/ЛГравматология и ортопедия России.-2012. -№ 2. - С.99-104.

9. Мироненко А.Н. Клинико-экономический анализ лечения пациентов с внесуставными переломами бедренной кости / А.Н. Мироненко, А.Ю. Кочиш, А.А. Корнеенков, Д.В. Стафеев // Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 57-58.

Подписано в печать 22.04.13 Формат 60x84Vi6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 22/04 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Тел. 313-26-39, e-mail: fc2003@mail.ru)