Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пролонгированный внутрипузырный протеолиз в комплексном лечении острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста

г ~

- 1 I. .»

10

^ 3 Ф.^^^ТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ВЕЩИЦКИЙ

ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

УДК 616.366-002-089.191.3-053.9: 615.355

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ ВНУТРИПУЗЫРНЫЙ ПРОТЕОЛИЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ОБТУРАЦИОННОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ВЕЩИЦКИЙ

ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

УДК 616.366-002-089.191.3-053.9: 615.355

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ ВНУТРИПУЗЫРНЫЙ ПРОТЕОЛИЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ОБТУРАЦИОНКОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ректор член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор А.А.Дзюинский).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.К.Куликов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Реут,

кандидат медицинских наук С.А.Колмаков

Ведущее учреждение:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится "Лс?» гола в"_"

часов на заседании Специализированного совета Д 084.26.02 при Иркутском государственном медицинском университете (664033, г.Иркутск, ул.Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского университета.

Автореферат разослан " ^^ " — 1997 года.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Ю.В.Желтовский

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В неотложной хирургии органов брюшной полости острый холецистит до настоящего времени остается одной из сложных и актуальных проблем хирургии. Особое место среди больных с острым, в том числе острым обтурационным холециститом (ООХ), занимают пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие тяжелую сопутствующую патологию. Эта группа больных характеризуется неблагоприятными результатами хирургического лечения и высокой послеоперационной летальностью, цифры которой достигают 12-50 % [Виноградов В.В. и др., 1977; Захаров С.Н. и др.. 1983; Тагиева М.М., 1988; Arianoff V.A. et а!.. 1985; Hclinrich P.etal., 1988; HawkyardSJ. el al., 1990;HafifA.etal., 1991; Johlin F.C.Jr. et al., 1993; Wilson A.K. et al., 1994].

Наряду с традиционными направлениями хирургической тактики - активной и консервативной - при лечении больных острым холециститом пожилого и старческого возраста применяются щадящие парахирургические методы лечения, которые позволяют купировать приступ острого холецистита и отодвинуть срок радикальных операций и, тем самым, уменьшить легальность у этой категории больных. Длительная декомпрессия желчного пузыря под контролем лапароскопа чаще всего применяется в практической хирургии [Буянов В.М. и др., 1986; Балальпсин A.C. и др., 1990; Постолов П.М. и др., 1991; Кочнев О.С. и др., 1987, 1996; Ермолов A.C. и др., 1987, 1994; Carroll B.J et al., 1993].

Гипертензия в желчном пузыре является основным звеном в

патогенезе острого обтурационного холецистита, поэтому деблокада желчного пузыря и восстановление проходимости пузырного протока является важным моментом в лечении острого обтурационного холецистита. Длительные сроки купирования острого воспалительного процесса в желчном пузыре требуют использования новых лекарственных препаратов местного действия, позволяющих ускорить в нем регресс острого воспаления. Поэтому внедрение новых препаратов иммобилизованных

протеолитических ферментов (ИПФ), синтезированных на основе новых биотехнологий в СО АН СССР [Салганик Р.И. с др., 1981, Гончар A.M., 1991], обладающих свойством усиления процесса очищения гнойных ран от девитализированных тканей и создание благоприятных условий для ее регенерации является патогенетически обоснованным. Предшествующими экспериментальными и клиническими исследованиями показана высокая эффективность иммобилизованных протеолитических ферментов при гнойно-воспалительных заболеваниях различной локализации [Коган A.C. и др., 1982, 1983, 1984, 1986; Соботович В.Ф. и др., 1983, Ким Б.Е., Морозов С.А., 1984., Куликов Л.К., 1984,ГвакГ.В., 1995, Усов ВА., 1990; Григорьев Е.Г. и др., 1996].

Неудовлетворительные результаты лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, особенности течения острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря под влиянием препаратов местного действия, в том числе и иммобилизованных протеиназ, требуют дальнейшего изучения данной проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить эффективность метода пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом при комплексном лечении острого обтурационного холецистита (ООХ) у больных пожилого и старческого возраста.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику пролонгированного внутрипузырного протеолиза (ПВП) иммобилизованным протеолитическим ферментом (ИПФ) иммозимом через лапароскопическую микрохолецистостому (JIMXC).

2. Провести комплексный анализ эффективности пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммозимом через лапароскопическую микрохолецистостому в лечении острого обтурационного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста:

- изучить особенности клинического течения;

- исследовать в динамике цитологическую картину отделяемого

из желчного пузыря;

- изучить динамику эхосонографических и фистулохолецисто-холангиографических исследований в процессе пролонгированного внутрипузырного протеолиза;

- изучить бактериальную картину отделяемого из желчного

пузыря;

- проанализировать результаты биохимических исследований крови и отделяемого ю желчного пузыря;

- исследовать сос тояние иммунного статуса у больных с острым обтупгшионньш холециститом.

3. Определить показания к методу пролонгированного внутрипузырного протеолиза.

4. Оценить результаты хирургического лечения острого обтурационного холецистита в различных клинических группах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые предложен метод пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом через лапароскопическую микрохолецистостому при лечении острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Разработаны показания, .методика и техника пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом при лечении острого обтурационного холецистита. Изучена динамика течения острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря в процессе комплексного лечения больных с острым обтурационным холециститом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Провоженный метод пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным

протеолитическим ферментом иммозимом внедрен в практическое здравоохранение при лечении остро1 о обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Отработана методика пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом, изучена её эффективность в комплексном лечении острого обтурационного холецистита, снижена летальность у данной категории больных с 12.5% до 5.9%.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Способ пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолити-ческим ферментом иммозимом внедрен в алгоритм лечения острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста в клинике хирургии Иркутского ГИДУВа, а также в хирургическом отделении МСЧ ИАПО. Результаты диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии Иркутского ГИДУВа. По материалам работы подана заявка на изобретение "Способ лечения острого холецистита" в соавторстве с Л.К.Куликовым (приоритетная справка № 94027449 от 19 июля 1994г).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пролонгированный внутрипузырный протеолиз иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом-эффективный способ лечения острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

2. В основе эффективности лечения острого обтурационного холецистита методом пролонгированного внутрипузырного протеолиза лежит деблокада желчного пузыря и купирование острого воспалительного процесса в его стенке в короткие сроки.

3. Показанием к применению данного метода лечения является острый холецистит у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

АПРОБАЦИЯ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ РАБОТЫ

Материалы исследований представлены на научной конференции, посвященной 75-легию проф. Я.Д.Витебского (Курган, 1994), регионарной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 1995), международной конференции "Клиническая эндоскопия" (Москва, 1995), хирургическом научном обществе Иркутской области (апрель, 1996), выездном пленуме проблемной комиссии "Неотложная хирургия" (Сочи, 1996). Опубликовано 12 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы общей характеристики клинических наблюдений, материала и

методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами и 20 рисунками. Библиография

включает 263 источника, из них 155 отечественных и 108 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертации положены результаты лечения 231 больного острым холециститом пожилого и старческого возраста с высокой степенью операциокпо-анестезиологического риска, который определялся возрастом больных, тяжестью течения основной патологии, а также степенью выраженности сопутствующих заболеваний.

Все больные были старше 60 лет, причем пациентов пожилого возраста было 160 человек, старческого возраста -71. Мужчин было 55 человек, женщин -176. У всех больных выявлены сопутствующие заболевания. Большинство больных (83.2 %) имели три и более сопутствующих заболевания, а 13.3 % - более пяти.

Условно больные разделены нами на три группы в зависимости от проведенного способа лечения. Первую контрольную группу больных, у которых применяли комплексное консервативное лечение, составили 103 человека. Во второй контрольной группе (78 больных) применяли длительную санационнуго декомпрессию желчного пузыря (ЖП) через микрохолецистосгому, установлению под контролем лапароскопа, в сочетании с консервативной терапией. Основную группу больных составили 50 человек, лечение которых заключалось в проведении пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитичсским ферментом иммозимом, который вводили через лапароскопическую микрохолецистосгому (ЛМХС).

Для комплексной оценки эффективности проводимого лечения, наряду с изучением клинических проявлений ООХ, применяли ряд лабораторных и инструментальных исследований.

В процессе выполнения диссертационного исследования изучали:

- общие и биохимические показатели крови в динамике;

- иммунный статус I и II уровня;

- вязкость, pH и биохимические показатели отделяемого из желчного пузыря;

- микробиологические исследования отделяемого из желчного пузыря;

- цитологические исследования желчи по методу К.М.Фенчина и Д.Л.Криванича (1979);

- результаты фистулохолецистохолангиографии;

- гистологические исследования желчных пузырей, удаленных во время операций.

Диагностическую и лечебную лапароскопию осуществляли при помощи лапароскопа "KARL - STORZ", эхосонографию гепатопанкреатодуоденальной зоны выполняли на сканирующем комплексе ALOKA ECHO CAMERA SSD-630 и 1200 в режиме "реального времени".

Результаты исследований обрабатывали методом математической статистики с использованием коэффициента Фишера-Стьюдента в модификации Е. В. Монцевичуте-Эрингене (1964).

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОБТУРАЦИОННОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Комплексное лечение острого обтурационного холецистита было основано на следующих принципах:

-ликвидации гипертензии в желчном пузыре,

-купировании острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря,

-восстановлении проходимости пузырного протока.

В комплексном лечение ООХ у больных первой контрольной группы мы применяли различные методы консервативной терапии (новокаиновые блокады, обезболивающие и спазмолитические препараты, противовоспалительные средства, инфузионную, дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию и др.). У пациентов второй контрольной группы лечение заключалось в длительной декомпрессии желчного пузыря под контролем

гапароскопа, которую выполняли при отсутствии положительной данамики, и тем более, при прогрессировании клиники острого солецистита на фоне консервативного лечения в течение 6-24 часов, "[оказаниями для дренирования желчного пузыря считали: острый |>легмонозный холецистит, острый обтурациониый холецистит и зсложненнос течение острого холецистита при катаральной и {шегмонозной форме воспалительного процесса з его стенке, дренирование желчного пузыря осуществляли путем чрескожного феспеченочного введения рентгенконтрастного катетера диамет-юм 1.8-2.0 мм, типа "свинойхвост" через его внебрюшинную часть. Зс всех случаях лечебно-диагностическую лапароскопию завершали фенированием подпеченочного пространства. После завершения »той операции проводили санацию полости желчного пузыря застворами антисептиков (0.05 % раствор хлоргексидина шглюконата, фурацилин 1:5000), которую проводили два раза в ;утки через лапароскопическую микрохолецистостому. В лечении Зольных основной группы наряду с проведением консервативной терапии и лапароскопической декомпрессии желчного пузыря лрименяли метод пролонгированного внутрипузырного протеолиза ПВП) иммобшшзованным протеолитическим ферментом (ИПФ) шмозимом. Методика ПВП заключалась в ежедневной санации юлости ЖП через ЛМХС раствором антисептика до чистых вод с тоследующим введением в просвет ЖП ИПФ иммозима в дозе 150250 протсолитических единиц (ПЕ) в 20-30 мл антисептического эаствора. Время экспозиции ИПФ в ЖП, путем пережатия ЛМХС, доставило 1.5-2.0 часа. После чего обеспечивали беспрепятственный этгок содержимого ЖП по дренажу. Санацию ЖП проводили один раз в сутки в течение 4-12 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая оценка лечения острого обтурационного холецистита. В качестве основных клинических показателей, характеризующих острый воспалительный процесс в желчном пузыре анализированы: болевой синдром в правом подреберье, количество лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИ И), температура тела. Динамика анализируемых

показателей через пять суток от начала лечения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Купирование основных клинических показателей у больных острым обтурационным холециститом (в %)

показатели ¡контрольная группа 2 контрольная группа основная группа Р* ?**

болевой енндром в правом подреберье 46.6+4.9 60.9+5.8 93.3+2.7 <0,001 <0.001

лейкоцитоз крови 28.2+4.7 56.2+5.9 83.3+6.1 <0,01 <0.001

ЛИИ 19.4+3.9 38.7+5.8 77.8+6.9 <0,001 <0.001

температура тела 23.3+4.1 47.8+5.9 81.7+4.5 <0.001 <0.001

Р*-значимость различий данных для пациентов основной и второй контрольной групп.

Р"^-значимость различий данных для пацинтов основной и первой контрольной групп.

Анализ течения ООХ у больных основной группы указывает, что к пятым суткам пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммозимом клиника острого холецистита была купирована у всех больных. Лабораторные данные (лейкоцитоз крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, температура тела) свидетельствуют о более высокой эффективности метода ПВП ИПФ через ЛМХС по сравнению с традиционными методами лечения.

Эхосонография в диагностике и оценке течения острого обтурационного холецистита. Эхосонография является методом выбора в диагностике и контроле за течением острого обтурационного холецистита. Большинству больных ООХ эхосонография проведена в первые часы поступления в стационар и выполнена в дальнейшем от двух до пяти раз. Наиболее постоянными эхосонографическими признаками острого обтурационного холецистита мы считали: увеличенный в размерах (10.7+0.22 х 4.2+0.11 см) и напряженный желчный пузырь; неровная, утолщенная (6.1+0.2 мм), удвоенная стенка ЖП; негомогенность полости желчного пузыря. У 94.3 % больных в просвете ЖП были

обнаружены конкременты, из них у 28.9% конкремент был фиксирован в проекции шейки ЖП. В случае развития острого бескаменного холецистита отмечали локальное утолщение и удвоение стенки желчного пузыря в области его шейки. Аналогичные изменения в области шейки были обнаружены и у больных с острым калькулезным холециститом. У большинства больных первой контрольной группы сохранилась ультразвуковая картина острого холецистита, а у 27.7% больных отмечена отрицательная эхосонографическая динамика. Во всех случаях длительной декомпрессии желчного пузыря у пациентов второй контрольной группы отмстили уменьшение размеров ЖП за счет снятия желчной гипертензии в нем. Однако у 18 пациентов длительный период времени (10-12 суток) сохранялись зхосонографические признаки острого воспалительного процесса в желчном пузыре. Во всех случаях ПВП иммозимом через ЛМХС при лечении острого холецистита констатировали положительную эхосонографическую картину, которая заключалась в уменьшении размеров желчного пузыря, исчезновении удвоенности и уменьшении толщины его стенки в результате купирования острого воспалительного процесса в ней, а также дислокацию фиксированного в шейке конкремента в полость желчного пузыря.

Микрофлора острого обтурационного холецистита и её динамика под влиянием лечения. Микробиологические исследования отделяемого из полости желчного пузыря проведены у 22 пациентов основной группы и 18 больных второй контрольной группы. Установлено, что инфицированность отделяемого из ЖГ1, непосредственно посте его пункции, выявлена у 34 больных, у шести роста микрофлоры не получено. Наиболее часто, вегитирующая в ЖП, микрофлора была представлена кишечной палочкой и культурами патогенного стафилококка. При изучении количественного состава микрофлоры острого холецистита установлено, что бактериальная загрязненность отделяемого из желчного пузыря несколько ниже "критического уровня" и составляет в среднем 105 - !04 микробных тел (МТ) в 1 мл и лишь у трех больных достигла 10* МТ/'мл.

Под влиянием ПВП ИПФ иммозимом к 4-5 суткам

произошло уменьшение количества микробных тел в среднем до 103 в 1 мл отделяемого, у 10 больных посевы оказались стерильными. К 6-9 суткам инфицированносгь желчи выявлена лишь в четырех наблюдениях с содержанием микроорганизмов до 102 в 1 мл. Иные результаты получены при изучении бактериальной обсемененносш отделяемого из ЖП у больных второй контрольной группы под влиянием длительной санационной декомпрессии желчного пузыря. К 4-5 суткам количество микробных тел не имело существенной тенденции к уменьшению и составило в среднем 104 МТ/ мл и у шести больных результаты посевов были стерильным. На 6-9 сутки отмечено уменьшение количества микроорганизмов в среднем до 102 в 1 мл отделяемого и только у половины больных результаты посевов были стерильны.

Цитологическая картина желчи под влиянием пролонгированного внутрипузырного протеолиза при остром обтурацнонном холецистите. Цитологическое исследование отделяемого из желчного пузыря у больных острым обтурационным холециститом в динамике лечения был проведен у 22 пациентов основной и 17 больных второй контрольной групп. Основное внимание при анализе уделяли наличию некротических тканей и кристаллических структур желчи, количеству форменных элементов и их соотношению, качественному изменению в полинуклеарных клетках.

Цитологическая картина отделяемого из ЖП у больных ООХ непосредственно после его дренирования как в контрольной, так и в основной группах характеризовалась наличием большого количества некротических тканей, кристаллических структур желчи (кристаллы моногидрата холестерина, гранулы билирубината кальция), отсутствием клеточных элементов, что вероятнее всего объясняется агрессивным действием желчных кислот. В первые сутки дренирования желчного пузыря цитологическая картина в контрольной и основной группах была однотипной. Некротические массы выявлены во всех полях зрения, отмечено появление форменных элементов (100-120 эритроцитов, 20-30 лейкоцитов, с преобладанием полинуклеарных клеток). На третьи сутки от начала дренирования ЖП у больных контрольной группы в препаратах

определяли некротические массы, уменьшение количества эритроцитов до 30-50 и лейкоцитов до 20-30 в поле зрения. У больных основной группы на фоне аналогичных изменений отмечено появление единичных мононуклеарных клеток на 3-4 поля зрения.

Результаты цитологических исследований, проведенных через пять суток от начала декомпрессии желчного пузыря в контрольной группе, соответствовали цитологической картине третьим суткам пролонгированного внутрипузырного протеодиза иммозимом в основной группе. У больных основной группы на пятые сутки при цитологическом исследовании отмечали единичные некротические ткани, 3-6 лейкоцита, в равных соотношениях между полинуклеарными и мононуклеарными клетками, явления некробиоза в полинуклеарных клетках, наличие 2-3 клеток слугценного эпителия на 6-8 полей зрения. На седьмые сутки в контрольной группе цитограмма характеризовалась сохранением единичных некротических тканей, 8-10 полинуклеарных клеток в поле зрения. У больных основной группы некротические ткани не найдены, определяли единичные эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и макрофаги на 6-8 полей зрения.

Как показали проведенные исследования динамика цитологических результатов была однотипной в контрольной и основной группах. Отличие заключалось в исчезновении некротических тканей, уменьшении количества эритроцитов и лейкоцитов, появлении мононуклеарных клеток и явлений некробиоза в полинуклеарных клетках в более ранние сроки у пациентов основной группы под влиянием пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммозимом, что подтверждает более быстрое купирование острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря.

Химические и биохимические показатели крови и желчи в процессе лечения острого обтурационного холецистита. Изучение эффективности лечения острого обтурационного холецистита и возможность отрицательного влияния внутрипузырного введения ИПФ иммозима через ЛМХС на состояние гомеостаза организма и функцию печеночной клетки побудила нас исследовать основные

биохимические показатели крови у этой категории больных. Основные биохимические показатели крови (общий белок крови, протромбиновый индекс, сулемовая и тимоловая пробы, АЛТ) оставались в пределах нормы в различных клинических группах. Показатели фибриногена крови характеризовались его исходно высоким уровнем (6.8+0.3 г/л во второй контрольной группе, 6.7+0.3 г/л в основной). У больных второй контрольной группы уровень фибриногена крови не изменился в процессе лечения, у больных основной группы к 10-11 суткам отмечена тенденция к нормализации данного показателя (5.2+0.3 г/л). У 11 больных второй контрольной и у восьми пациентов основной групп отмечено повышение количества билирубина крови за счет прямой фракции. Метод длительной декомпрессии желчного пузыря позволил снизить количество билирубина крови, причем различий в сроках нормализации в анализируемых группах не отмечено. Известно, что рН отделяемого из полости желчного пузыря является одним из показателей, свидетельствующим о течении острого воспаления в желчном пузыре. Нами установлено, что непосредственно после дренирования, отделяемое желчного пузыря имело кислую реакцию, что соответствует периоду острого воспаления в нем. На фоне лечения рН отделяемого из ЖП у пациентов второй контрольной группы оставался без изменения в течение первых трех сугок с медленной динамикой кислотности в щелочную сторону к 5-8 суткам санационной декомпрессии желчного пузыря через ЛМХС. У большинства пациентов основной группы к 5-8 суткам ПВП иммозимом произошла нормализация показателей кислотности желчи, что свидетельствует о ранней деблокаде желчного пузыря и купировании острого воспаления в нем. При анализе биохимических показателей крови мы не отметили негативного влияния ПВП ИПФ иммозимом на состояние гомеостаза и повышение эндогенной интоксикации, чтс подтверждает безопасность данного метода в лечении острогс обтурационного холецистита лиц пожилого и старческого возраста Рентгеноконтрастные методы в диагностике и контроле зг течением острого обтурационного холецистита. Всем больным < длительной декомпрессией ЖП выполнена фистулохолецистохо

тангиография (ФХХГ), при этом у 37 пациентов она проведена дважды, а у девяти-трижды. Острая обтурация ЖП подтверждена цанным методом диагностики у 47 больных второй контрольной [рунпы и у 30 пациентов основной группы и характеризовалась рентгенологическими признаками: контрастирование увеличенного в размерах желчного пузыря (И .7+1Л х 5.4+0.6 см) и отсутствие контраста в желчных путях и двенадцатиперстной кишке.

У 19 из 47 больных второй контрольной группы с длительной санационной декомпрессией желчного пузыря растворами антисептиков через ЛМХС была восстановлена проходимость пузырного протока к 7-8 суткам. Результаты ФХХГ через ЛМХС на 7-8 сутки ПВП ИПФ иммозимом подтвердили деблокаду желчного пузыря у всех больных основной группы. Анализируя данные ФХХГ больных ООХ нами отмечены особенности анатомического строения пузырного протока, которые, вероятно, могут являться предрасполагающими факторами в патогенезе острой обтурации ЖП. В 12 наблюдениях выявлен извитой, нитевидный, с сегментарным заполнением контрастным веществом пузырный проток, в восьми случаях пузырный проток впадал в общий желчный проток (ОЖП) под прямым или тупым углом и у шести-был протяженным по длине и впадал в панкреатический участок ОЖП.

После деблокады ЖП у 20 больных ООХ при контрольной ФХХГ обнаружена патология внепеченочных желчных протоков, которая наиболее часто проявлялась в виде холедохолитиаза, стриктуры терминального отдела холедоха или их сочетанием.

На основании рентгеноконтрастных методов исследования нами установлено, что пролонгированный внутрипузырный протеолиз иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом сокращает сроки деблокады ЖП по сравнению с обычными методами его санации в результате противовоспалительного действия на слизистую оболочку желчного пузыря.

Иммунологические особенности течения острого обтура-ционного холецистита. Изучение иммунного статуса проведено у 23 пациентов ООХ пожилого и старческого возраста в первые сутки поступления в хирургический стационар. Исследование в динамике

проведено у 14 больных основной группы на 8-11 сутки ПВП. Иммунный статус больных ООХ оказался в пределах нормы, за исключением концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (170.2+9.4 ед оп пл.), что свидетельствовало о периоде острого воспаления ЖП. На фоне лечения существенной динамики в показателях иммунного статуса не отмечено. Однако, в процессе лечения выявлено достоверное снижение концентрации ЦИК (106+4.9 ед оп пл.), что подтверждает регресс острого воспаления в желчном пузыре. Отметили повышение количества 1«Ов крови (11.33+0.44 г/л) по сравнению с исходными показателями (11.33+0.54 г/л). В первые сутки от начала лечения, зафиксировано достоверное снижение как спонтанной, так и индуцированной фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов(ФАЛ). Отмечены низкий фагоцитарный индекс (ФИ) (40.4+2.3 %) и фагоцитарное число (ФЧ) (2.28+0.2 %). На фоне комплексного лечения, включающего ПВП ИПФ иммозимом и методы консервативной терапии изменения показателей иммунного статуса были недостоверными. Результаты лечения острого обтурационного холецистита. Оперативное лечение ООХ проведено 105 больным, что составляет 45.5 %. По экстренным и срочным показаниям выполнено 64 операции (60.9 %), 41 операция (39.1 %) проведена в плановом порядке.

Таблица 2

Количество радикальных операций на желчном пузыре по срокам их выполнения в различных клинических группах (абс. кол-во)

N операции 1 контрольная 2 контрольная основная

группа группа группа

1 экстренные 46 17 I

2 плановые 10 15 16

3 ВСЕГО 56 32 17

Как следует из таблицы 2, в первой контрольной группе основное количество операций выполнено по экстренным и срочным показаниям. Только 10 из 57 больных, у которых комплексная консервативная терапия позволила купировать острый холецистиг,

оперированы в плановом порядке. Длительная санационная декомпрессия желчного пузыря через Л МХС позволила купировать клинику острого холецистита у 61 пациента второй контрольной группы и выполнить плановое оперативное лечение у 15 больных. У пяти из 15 больных при гистологическом исследовании желчных пузырей, удаленных при плановом оперативном лечении, сохранилась картина острого деструктивного процесса в нем. В основной группе операции выполнены в плановом порядке на 6-14 сутки от начала ПВП ИПФ иммозимом, после ликвидации острого воспаления в желчном пузьтре. У всех больных основной группы, оперированных в плановом порядке при гистологическом исследовании обнаружен хронический воспалительный процесс в желчном пузыре.

Операцией выбора при ООХ во всех клинических группах была холецисгэктомия, которая выполнена у 75 пациентов. Однако, в связи с длительным и осложненным течением желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, стриктура терминального отдела холедоха) у 30 больных холецисгэктомия вынуждено сочеталась с вмешательствами на внепеченочных желчных протоках и терминальном отделе холедоха. Варианты оперативных вмешательств представлены в таблице 3.

Таблица 3

Варианты хирургического лечения острого обтурационного холецистита в различных клинических группах (абс. кол-во)

варианты операций ! контрольная группа 2 контрольная группа основная группа

1 холецнстэкгомия 47 20 8

2 холецистэктомия+ холедохотомия+ наружное дренировашге 3 1 -

3 холецисгэктомня+ Х0ДСД0А.0ЛИ10ЮМИЯ+ наружное дренирование 6 3 3

4 холецистэктомия+ холедоходуодеко-апастомоз _ 6 4

5 холсцистэкточкя+патщ-лосфинктеротомия-! наружное дреннреванне - 2 2

6 ВСЕГО 56 32 17

Осложнений^непосредственно связанных с проведением пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом у больных острым обтурационным холециститом^не получено.

Из 231 пациента ООХ пожилого и старческого возраста умерло 12 больных (5.2 %). У 11 больных (10.4 %) летальный исход наступил после выполненного радикального оперативного лечения. Показатели летальности в различных клинических группах представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели общей и послеоперационной летальности в различных клинических группах ( в % )

1 контрольная группа 2 контрольная группа основная группа

1 общая летальность 6.9 % 5.1 % 2.0 %

2 послеоперационная летальность 12.5% 9.4 % 5.9 %

При анализе результатов лечения отмечено, что количество летальных исходов значительно выше у пациентов первой контрольной группы, что подтверждает известный факт высокого риска полостных операций у больных пожилого и старческого возраста на высоте приступа ООХ. Применение длительной сана-ционной декомпрессии ЖП в лечении ООХ позволило снизить уровень послеоперационной летальности у пациентов второй контрольной группы. Внедрение в клиническую практику метода ПВП ИПФ иммозимом позволяет купировать клинику острого холецистита в ранние сроки, ликвидировать острый воспалительный процесс в стенке желчного пузыря и тем самым улучшить показатели послеоперационной летальности у больных ООХ пожилого и старческого возраста.

Основной причиной лег альных исходов у больных пожилого и старческого возраста, оперированных на высоте острого приступа холецистита, явилась прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность на фоне хронических субкомпенсированных заболеваний легких и сержа в результате болевого и интоксикационного синдромов.

выводы

.Пролонгированный внутрипузырный протеолиз иммозимом через лапароскопическую микрохолецистостому является альтернативой хирургическому лечению острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

1. Эффективность пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммозимом на фоне комплексного лечения острого обтурационного холецистита составляет 98 % и обусловлена: выраженным некролитическим действием на девитализиро-ванные ткани слизистой оболочки желчного пузыря; адекватной эвакуацией гнойного эксудата из полости желчного пузыря по лапароскопической микрохолецистостоме за счет муколи-тического эффекта препарата, а также опосредованным антимикробным действием.

5. Показанием для метода пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом является острый флегмонозный холецистит, острый обтурационный и осложненный (механическая желтуха, холапгит) холецистит при катаральной и флегмонозной форме его поражения у больных пожилого и старческого возраста, имеющих высокую степень операционно-анестезиологическиго риска.

Применение пролонгированного внугрипузырного протеолиза у больных острым обтурационным холециститом позволяет снизить как общую, так и послеоперационную летальность у данной категории больных.

5. Динамическая фистулохолецистохолаигиография является обязательным и высокоинформативным методом исследования, которая позволяет выявить сопутствующую патологию внепеченочных желчных протоков, проявляющуюся в виде бессимптомного холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела холедоха, либо их сочетания.

6. В патогенезе острого обтурационного холецистита лежит не только обтурация шейки желчного пузыря конкрементом, воспалительным отеком шейки желчного пузыря и устья

пузырного протока или сочетанием этих причин, но и особенности анатомического строения внепеченочных желчных протоков.

7. При проведении пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммозимом острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста не выявлено, как местных, так и общих осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Чрескожное, чреспеченочное дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопа в сочетании с пролонгированным внутрипузырным протеолизом иммобилизованным протео-литическим ферментом иммозимом является наиболее оптимальным способом лечения больных острым обтура-ционным холециститом пожилого и старческого возраста.

2.Проведение лечебно-диагностической лапароскопии осуществляется в первые 24 часа от момента посгупления пациента в хирургический стационар на фоне проводимой комплексной консервативной терапии.

3.Сроки длительной декомпрессии желчного пузыря и проведение пролонгированного протеолиза индивидуальны и основываются на времени купирования острого воспаления в желчном пузыре и восстановлении проходимости пузырного протока и, в среднем, составляют 8-12 суток.

4. Разработанный метод пролонгированного внутрипузырного протеолиза при лечении острого обтурационного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста является эффективным в 98 % наблюдений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крапива А.И., Куликов J1.K., Вещицкий В.П., Лужиов К.В. Организационная тактиика при остром холецистите // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1992. - С. 34-35.

2. Куликов Л.К., Опанаскж П.Г., Вещицкий В.П., Крапива А.И. Обзорная и лечебная лапароскопия при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Там же,- С. 107108.

3. Вещицкий В.П., Опанаскж П.Г., Куликов Л.К., Крапива А.И.

Течение острого обтурационного холецистита под влиянием пролонгированного внутрипузырного протеолиза II Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы 8 научной конференции, посвященной 15-летию Иркутского ГИДУВа. -Иркутск, 1994.-С. 207-212.

4. Вещицкий В.П., Куликов Л.К., Батороев Ю.К., Соботович В.Ф. Динамика цитологических и биохимических показателей под влиянием пролонгированного внутрипузырного протеолиза иммозимом при остром обтурационном холецистите // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск. 1995. -С. 98-100.

5. Вещицкий В.П., Куликов Л.К., Кочкин A.B., Соботович В.Ф. Динамика иммунологических показателей при лечении даларгином острого обтурационного холецистита больных пожилого и старческого возраста // Там же. - С. 100-102.

6. Вещицкий В.П., Куликов Л.К., Опанасюк П.Г., Кочкин A.B. Особенности течения острого обтурационного холецистита у больных "группы риска" под влиянием иммозима и даларгина / /Там же.-С. 102-103.

7. Куликов Л.К., Вещицкий В.П. Пролонгированный внутрипузырный протеолиз в комплексном лечении острого холецистита больных пожилого и старческого возраста // Современные проблемы гастроэнтерологии. - Курган, 1994. - С. 225-227.

8. Куликов Л.К., Вещицкий В.П., Опанасюк П.Г., Соботович В.Ф. Ошибки, опасности и осложнения диагностических и лечебных лапароскопий в хирургии органов брюшной полости // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск, 1994.-С. 159-161.

9. Вещицкий В.П. Коррекция иммунологической реактивности у больных с острым обтурационным холециститом // Тез. докл. 40-ый Российско-Японский международный медицинский симпозиум .-Иркутск, 1996.-С. 143.

10. Куликов Л.К., Вещицкий В.П., Соботович В.Ф., Крапива А.И. Тактика лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы клинической хирургии.-Иркутск, 1996. - С. 93-95.

11. Куликов Л .К., Вещицкий В.П., Соботович В.Ф. Эффективность пролонгированного внутрипузырного протеолиза при лечении острого обтурационного холецистита II МалоинваЗивные вмешательства в хирургии: Сб. науч. тр. - М., 1996. - С. 147-151.

12. Вещицкий В.П.. Куликов Л.К., Соботович В.Ф. Эхосонография в диагностике и контроле за течением острого обтурационного холецистита // Новое в диагностике и лечении заболеваний человека. Тез. докладов научно-практ. конференции Иркутского ГИДУВа, часть 1. - Иркутск, 1996. - С.138-139.

Приоритетная справка № 94027449 от 19 июля 1994 г на изобретение "Способ лечения острого холецистита" в соавторстве с Л.К.Куликовым.