Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый холецистит у больных старческого возраста

На правах рукописи

ЛИМИНА Мария Ивановна

Острый холецистит у больных старческого возраста

14 00 27 - хирургия

Автореферат т соискание у1 кандидата медицинских нЬуй

диссертации на соискание ученой степени

АА ОКТ 2007

Ярославль - 2007 ООЭ1601 Ы£

003160152

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация Государсгвенное учреждение «Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН»

< i ОО

Защита состоится «¿j> » ОкгУ&БТрД 2007 г в п на заседании диссертационного совета К 208 119 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «<£2 » сентября 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

Румянцева Т.А

Актуальность проблемы

Проблема лечения острого холецистита у больных старческого возраста, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи, по-прежнему сохраняет актуальность При общем уровне летальности среди больных с острым холециститом в пределах 0,5 - 2 %, удельный вес неблагоприятных исходов в возрастной группе старше 75 лет значительно выше и составляет, по данным разных авторов, от 8 % до 20 % (Б Б Капустин, Е П Кузнецов, 2005, С А Касумьян, А Ю Некрасов, 2005) Это обусловлено морфологическими и клиническими особенностями течения местного воспалительного процесса, тяжестью исходного состояния на фоне выраженной сопутствующей патологии и высокой частотой послеоперационных осложнений, что определяет высокий уровень операционно-анестезиологического риска у данного контингента больных (П И Харин, 2005, А Г Бебуришвили, Е Н Зюбина с соавт, 2005, Avisse С , Mancirn F Et al, 1997)

Несмотря на всеобщее признание консервативно- выжидательной тактики при остром холецистите, как наиболее адекватной, не прекращается активное обсуждение вопроса о сроках оперативного лечения и наиболее рациональном объеме хирургических вмешательств при данной патологии у пациентов старческой возрастной группы (А С Ермолов, А А Гуляев с соавт., 2005, Б С Брискин, О. В Ломидзе, 2005) Наряду с традиционной холецистэктомией, как основного метода хирургического лечения острого холецистита, с целью уменьшения операционной травмы все чаще применяют малоинвазивные лапароскопические операции и вмешательства на желчных путях из минидоступа (Б К Шуркалин, В. А Горский с соавт, 2005, В Г Агаджанов, А М Шулутко, 2005), что не всегда доступно и не решает проблему в целом (А Д Лелянов, С А Касумьян с соавт, 2005, Barrat С., Turner R et al, 1998) Уровень послеоперационной летальности после срочных радикальных операций у лиц старше 75 лет, по данным В К Гостищева и М А Евсеева (2001), продолжает достигать 25 — 40 %

По мнению многих авторов, применение этапного варианта хирургического лечения осложненного холецистита с использованием пунк-ционной санации желчного пузыря, микрохолецистостомии и эндоскопической папиллосфинктеротомии является перспективным, поскольку малотравматичные декомпрессионные вмешательства могут выполняться без общей анестезии и позволяют отсрочить радикальную операцию, а в ряде случаев даже отказаться от нее (Н. А Баулин, 2005, В А Шантуров, А Б Мальцев с соавт, 2005, В Н Чернов, И В Суздальцев, 2005) Сторонники первичной

холецистэктомии справедливо отмечают паллиативный характер этапных методов лечения, в особенности холецистостомии, называя ее вынужденной операцией, и призывают ограничить применение этих вмешательств кругом наиболее тяжелых пациентов (М И Прудков, С А Совцов, 2005, А В Быков, А Ю Орешкин, 2005, Girard R, Morm М, 1999)

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных старческой возрастной группы с острым холециститом на основании применения обоснованных прогностических критериев при выборе рациональной хирургической тактики у пациентов с высокой степенью операционного риска

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинического течения острого холецистита у лиц старческого возраста с учетом частоты синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и оценки исходной тяжести состояния по международной системе SAPS II

2 Изучить исходное состояние биохимических, гемодинамических и иммунологических параметров гомеостаза при различных вариантах течения острого холецистита

3 Изучить клиническую эффективность различных методов лечения при остром холецистите и разработать объективные прогностические критерии для выбора рациональной лечебной тактики у больных старческого возраста

Научная новизна исследования

1 Установлено, что тяжесть состояния больных старческого возраста с острым холециститом и прогноз заболевания определяются прогрессированием системной воспалительной реакции. Использование международной системы SAPS II позволяет объективно подтвердить выраженность патологического процесса

2. Выявлено, что развитие системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при остром холецистите у больных старше 75 лет сопровождается повышением в плазме крови концентрации маркеров генерализованного воспаления, медиаторных аминов, лейкоцитарного индекса интоксикации и частоты гиперкинетического синдрома на фоне нарастающего иммунодефицита

3 Установлено, что степень нарушения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства В 1-е сутки наблюдается нарастание признаков системного воспаления после холецистэктомии и их снижение после этапных декомпрессионных вмешательств

4 На основе полученных данных разработаны прогностические критерии для выявления больных с высоким риском первично-радикальной операции при остром холецистите у лиц старческого возраста

Практическая значимость

1 В старческом возрасте у больных с острым холециститом частота системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, определяющих тяжесть состояния и вероятность неблагоприятного исхода, существенно выше, чем среди пациентов более молодой возрастной группы

2 Объективная оценка тяжести состояния, прогнозирование результата и контроль эффективности проводимого лечения у больных старческого возраста с острым холециститом возможны при использовании международной системы SAPS II

3 Устойчивое повышение в плазме крови концентрации маркеров воспаления, медиа горных аминов и лейкоцитарного индекса интоксикации свидетельствует о недостаточной эффективности консервативной терапии и возможном прогрессировании деструктивного процесса в желчном пузыре

4 Основным методом лечения острого холецистита у пациентов старческой возрастной группы является холецистэктомия С учетом высокого уровня хирургической агрессии радикальной операции у больных с синдромом полиорганной недостаточности с целью улучшения результатов лечения при наличии показаний предпочтительно использование малоинвазивных этапных вмешательств

Основные положения, выносимые на защиту

1 Развитие синдрома системной воспалительной реакции при остром холецистите у больных старческого возраста сопровождается значительными изменениями параметров гомеостаза Выраженность нарушений определяется степенью деструкции желчного пузыря и наличием синдрома полиорганной недостаточности

2 Клиническая эффективность лечебных мероприятий при остром холецистите определяется возможностями коррекции метаболических, гемодинамических и иммунных нарушений Применение международной

системы SAPS II позволяет объективно оценить исходный уровень и динамику системных изменений

3 Выполнение первично-радикальной операции приводит к усилению нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде и увеличивает риск неблагоприятного исхода При применении малоинвазивных декомпрессионных вмешательств эффект нормализации показателей гомеостаза более выражен

4 У больных старческого возраста с деструктивным и осложненным холециститом при значении показателя шкалы SAPS II более 40 баллов существенно повышается вероятность летального исхода. При сумме баллов более 50, вне зависимости от характера местного процесса, уровень риска применения первичного радикального вмешательства максимальный

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г Ярославля

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора А К. Шилова (Ярославль, 2003), Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти профессора Р П Аскерханова (Махачкала, 2005), пленуме Проблемной комиссии по неотложной хирургии (Москва-Пятигорск, 2005), научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора ТА Зайцевой (Ярославль, 2005), V Всероссийской научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007), на межкафедральном совещании хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2007)

По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 8 в центральной медицинской печати, в том числе 2 в журнале, входящем в Перечень ВАК Минобразования России

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Материал изложен на 168 страницах компьютерной печати Работа иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками Список литературы включает 228 отечественных и 74 зарубежных источников.

Клинический материал и методы исследования

Основой для клинического исследования послужили 310 больных старческого возраста (75-89 лет), находившиеся на лечении в клинике госпитальной хирургии ЯГМА в период с 2001 по 2006 гг с диагнозом осгрый холецистит, что составило 16,5 % от всех пациентов с данной патологией Удельный вес больных старше 80 лет достигал 24,2% Для определения возрастных особенностей клинического течения острого холецистита была использована группа сравнения, представленная 110 больными в возрасте 51— 65 лет без специального подбора, которые были госпитализированы в тот же период времени

Распределение больных по возрасту и полу показало значительное преобладание женщин (86,4 % и 81%) в обеих группах с тенденцией к увеличению с 13,6 % до 19 % количества мужчин среди больных старческого возраста

Досуточная госпитализация имела место у 56,1 % больных старческого возраста, причем большая часть из них (59,8 %) поступили до 12 часов от начала заболевания В контрольной группе 52,7 % больных были госпитализированы до 24 часов и только 41,4 % из них обратились в срок до 12 часов При этом общий процент поздней госпитализации (после 12 часов) составил 66,5 % в основной группе и 78,2 % в группе сравнения, что не могло не отразиться на частоте осложненных форм заболевания

Всем больным при поступлении в стационар и, при необходимости, в динамике выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппаратах «Acusón - 512» или «Aloka-1100» при помощи конвексного датчика с частотой 3,5МГц Производилась оценка состояния печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы

По данным ультразвукового исследования, (УЗИ) калькулезный холецистит выявлен у 85,2 % больных старческого возраста (264 чел) и 91,8 % пациентов контрольной группы (101 чел ) Картина окюпозионного холецистита

наблюдалась у 48,5% и 34,7% больных этих групп Холедохолитиаз имел место в 19,7 % и 17,3 % случаев соответственно

Распределение больных в зависимости от формы воспаления- желчного пузыря и наличия экстравезикальных осложнений показало существенные различия структуры патологии в сравниваемых группах (таблица ]) Так, катаральный холецистит у больных старческого возраста встречался в 3,8 раза реже (8,7%), чем в возрастной группе 51-65 лет (32,7 %) И наоборот, частота деструктивного холецистита при отсутствии внепузырных осложнений у пациентов старческого возраста почти в 1,4 раза превысила таковую в контрольной группе (49,0 % и 35,5 % соответственно).

Таблица 1

Распределение больных по форме острого холецистита и наличию экстравезикальных осложнений

Характер патологии Возраст 51-74 года больных старше 75 лет

абс % абс %

Неосложненный холецистит

Катаральный 36 32,7 % 27 8,7 %

Деструктивный холецистит 39 35,5 % 152 49,0 %

Общие данные 75 68,2 % 179 57,7 %

Осложненный холецистит

Механическая желтуха 13 11,8% 35 11,3%

Холангит 5 4,6 % 22 7,1 %

Панкреатит 15 13,6 % 61 19,7 %

Перитонит 2 1,8 % 13 4,2 %

Общие данные 35 31,8% 131 42,3 %

Итого 110 100 % 310 100 %

В группу осложненного холецистита вошли больные с механической желтухой, острым гнойным холангитом, панкреатитом и распространенным перитонитом Наиболее частой причиной механической желтухи и холангита (91,2 %) был холедохолитиаз, в остальных случаях стеноз большого дуоденального сосочка Продолжительность механической желтухи более чем в половине случаев превышала 3 недели, гнойного холангита в 87,5 % - 5 суток Острый холецистопанкреатит в 68,4 % случаев протекал на фоне билиарной гипертензии Причиной распространенного перитонита явился обтурационный холецистит с гангреной желчного пузыря и перфорацией (84,6 % случаев) или пропотеванием гнойной желчи (15,6 % случаев)

По данным ультразвуковой диагностики, в 15,4 % деструкция стенки желчного пузыря развивалась через 12 часов от начала заболевания, через сутки этот показатель достигал уже 22 %, а на вторые сутки 33,5 % наблюдений Это отражает более быстрое течение воспалительного процесса и возможность развития первично-деструктивных форм холецистита у больных старческого возраста, несмотря на их своевременную госпитализацию

Общая частота осложнений острого холецистита у больных старческого возраста составила 42,3 %, что в 1,3 раза больше, чем в группе сравнения (31,8%) При этом процент больных с механической желтухой в обеих группах оказался практически одинаков (11,3 и 11,8 %), а разница общих показателей связана с большей частотой холангита, панкреатита (в 1,5 раза) и разлитого перитонита (в 2,3 раза) в возрастной группе старше 75 лет

Тяжесть состояния больных с острым холециститом в значительной степени усугублялась наличием сопутствующей соматической патологии у 97% пациентов старческого возраста и 78 % больных в группе сравнения (таблица 2) Наряду с типичными для больных старше 50 лет заболеваниями сердечнососудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) у ряда пациентов имела место пагология легких (хронические обструктивные заболевания), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), варикозная болезнь вен нижних конечностей и сахарный диабет

По данным ЭКГ, те или иные патологические изменения со стороны сердечной деятельности в различных сочетаниях определялись более чем у 96 % пациентов старческого возраста и у 57,3 % больных в группе сравнения

Таблица 2

Частота сопутствующей патологии при остром холецистите у больных старческого возраста

Характер патологии Возраст больных 51-74 года старше 75 лет

абс % абс %

Ишемическая болезнь 30 27,3 % 176 56,8 %

Инфаркт в анамнезе 8 7,3 % 35 11,3%

Гипертоническая болезнь 69 62,7 % 223 71,9 %

Инсульт в анамнезе 5 4,5 % 32 10,3%

Сахарный диабет 13 11,8% 42 13,5%

Ожирение 84 76,4 % 208 67,1 %

Заболевания почек 8 7,3 % 20 6,5%

Заболевания легких 14 12,7 % 47 15,2 %

Варикозная болезнь 21 19,1 % 65 21 %

Наиболее часто сопутствующая патология представляла сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с сахарным диабетом и ожирением Наличие патологии двух и более органов или систем отмечено у 92 % больных основной группы и только в 47,3 % случаев в контрольной группе, что не могло не повлиять на особенности клинического течения основного заболевания и прогноз у пациентов различных возрастных категорий

У всех больных, госпитализированных с острым холециститом, при отсутствии признаков разлитого перитонита придерживались общепринятой консервативно-выжидательной лечебной тактики, включавшей стандартный набор консервативных мероприятий (режим, диета, спазмолитики, инфузионная, противовоспалительная, антибактериальная, симптоматическая терапия) и динамическое наблюдение за состоянием больного В это же время уточняли основной диагноз и наличие осложнений с помощью срочного УЗИ, которое при необходимости использовали для дополнительного контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий

Для оценки тяжести состояния больных была использована международная система SAPS II (Le Gall J R et al, 1993)

Выбор методов исследования определялся тяжестью состояния больных и, по возможности, всесторонней оценкой возникающих при данной патологии нарушений

Из общеклинических данных исследовали показатели периферической крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула) Из числа классических биохимических показателей определяли уровень белка, протром-бинового индекса, мочевины, креатинина, билирубина, щелочной фосфатазы, содержание калия и натрия Методики подсчета этих показателей хорошо известны и не требуют дополнительного описания

Наличие синдрома системной воспалительной реакции регистрировали при поступлении в стационар по сочетанию двух и более клинико-лабораторных признаков по классификации R С Bone (1995).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по методике Я Я Кальф-Калифа, (1941)

Изучение общего гемодинамического профиля проводилось путем исследования систолического объема сердца (СОС), минутного объема сердца (МОС) и периферического сопротивления сосудов (ПСС), определение которых проводилось расчетными методами Старра и Пуазейля, с последующей оценкой общей направленности сдвига гемодинамики по гипер- или гапокинетическому типу

Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноююнальных антител CD 3+, CD4+, CD8+, CD19+ фирмы «Сорбент» (Россия) путем определения абсолютного и относительного числа клеток (число клеток 10 9 г/л и %) (Хаитов НМ,1993), содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G.Mancmi (1965) Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по VHaskova et al (1978) и ПВСтручкову с соавт (1985), фагоцитарную активное гь лейкоцитов оценивали на основании определения процента фагоцитоза (показатель по Гамбургеру) и фагоцитарного числа - индекс Райта (ЮМ Зарецкая и соавт, 1974) Количественное определение содержания С-реактивного белка (СРВ) осуществлялось иммунотурбодиметрическим ме годом (диагностическим набором фирмы Cormay corp), активность фактора Виллебрандта (ФВ) определяли по концентрации антигена к нему (ФВ Аг) в сыворотке крови твердофазным иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы DAKO (Дания) и международных стандартов (NIBSC, Англия), с учетом методических рекомендаций J Р James и соавторов

(1978), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а) с помощью набора реактивов «ИФА-TNF-alfa» методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Состояние симпатоадреналовой системы оценивалось по уровню адреналина и норадреналина в плазме крови, который определялся дифференциально-флюорометрическим методом по В О Осинской (1977), содержание гистамина в крови проводилось методом Шора в модификации С А Мещеряковой (1987), серотонина по методу ЛЯ Прошиной (1981) и В В Меньшиковой (1987) Флюориметрическое титрование выполнялось в соответствии с калибровочной кривой на спектрофлюориметре MPF - 4 Hitachi В качестве нормы использовали показатели, полученные у 10 практически здоровых доноров

Все исследования проводились при поступлении в стационар и в первые сутки послеоперационного периода Накопление материала и статистическая обработка данных выполнялась на IBM-совместимом компьютере с использованием пакета прикладных программ (Word 2003, Excel 2003, Statistica б 0) с использованием метода доверительных интервалов и коэффициента Стьюдента Графические построения производились в пакетах программ Excel 2003 и Word 2003 с использованием графического расширителя Microsoft Graf 5 0

Собственные результаты и обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что клиническая картина острого холецистита в старческом возрасте характеризуется повышением частоты системной воспалительной реакции (ССВР) и полиорганной недостаточности (ПОН) по сравнению с пациентами более молодого возраста На момент поступления больных в стационар при отсутствии деструкции со стороны желчного пузыря наличие ССВР установлено в 51,9% случаев, в то же время при наличии деструкции этот показатель достигает 81,6% При осложненном течении заболевания частота ССВР колеблется от 42,9% до 77,3% Максимальные отклонения имеют место при присоединении холангита По сравнению с больными более молодого возраста, удельный вес системной воспалительной реакции в данной возрастной группе повышается более чем на 23% Что касается полиорганной дисфункции, то по мере прогрессирования процесса в желчном пузыре ее частота возрастает с 3,7% до 5,9%, а при развитии экстравезикальных осложнений - до 25,7% (рис 1)

Осложненный холецистит

I

Неосложненный холецистит

ИССВР- ИССВР+, □ПОН+

Рисунок 1. Частота ССВР и ПОН при остром холецистите в старческом возрасте в зависимости от вариантов течения (в процентах).

Частота органных нарушений у больных старше 75 лет превышает аналогичные показатели у пациентов более молодого возраста почти в 2,5 раза При оценке тяжести состояния больных установлено, что при развитии деструкции желчного пузыря на фоне системной воспалительной реакции сумма баллов возрастает с 26,3±1,4 до 35,2±2,1, а при присоединении экстра-везикальных осложнений с 30,5±2,5 до 42,3±3,3 (р<0,05). Появление полиорганной недостаточности сопровождается дальнейшим повышением этого показателя (56,8±4,0).

Выявленные клинические особенности течения острого холецистита в старческом возрасте привели к необходимости выполнения специальных исследований у 89 больных, направленных на раскрытие возможных механизмов этих особенностей. В результате установлено, что деструкция желчного пузыря сопровождается повышением в плазме крови фактора некроза опухоли-альфа на 60,3% (р<0,05), фактора Виллебрандта на 37,7% (р<0,05), С-реактивного белка на 37,1% (р<0,01) и гистамина на 47,1% (р<0,05). Вместе с тем, существенных изменений уровня серотонина, адреналина и норадреналина не прослеживалось (р>0,05).

Присоединение системной воспалительной реакции вызывает повышение концентрации в плазме крови преимущественно серотонина, катехоламинов, фактора некроза опухоли-альфа, фактора Виллебрандта и С-реактивного белка (таблица 3)

Таблица 3

Показатели гомеостаза при остром холецистите у больных старческого возраста

Показатель Контроль ССВР (-) ССВР (+) ПОН(+)

ФНО-а мкг/мл 0,32 ± 0,02 0,57±0,09* **1,49±0,12* **1,82±0,14

ФВ Ме/мл 1,06 ±0,12 1,24±0,15 **2,8±0,19** **3,7±0,21*

СРВ мкмоль/л 8,5 ± 0,6 35,9 ± 3,2** **69,5 ± 8,1* **78,4± 6,5

серотонин мкг/мл 0,031 ±0,004 0,021±0,009 *0,084±0,014* *0,074±0,013

гистамин мкг/мл 0,020±0,003 0,078±0,011** *0.097±0,015 **0,149±0,012*

адреналин мкг/мл 0,150±0,024 0,149±0,018 0,179±0,02 0,113±0,012*

норадреналин мкг/мл 0Д80±0,031 0,260±0,025 0,301±0,034 *0,160±0,019*

ЛИИ, ед 3,42 ± 0,33 5,89 ±0,41** 6,75 ±0,45** 7,25 ± 0,55**

Т-лимфоциты, % 64,1 ± 1,2 63,8 ±1,9 69,7 ±1,5* *62,3 ± 2,1

Т - хелперы, % 38,64 ± 1,1 35,23 ± 1,7 39,6 ±1,3 *34,5 ±1,2

Процент фагоцитоза 66,3 ±2,11 46,67 ±1,27** 46,1 ± 2,83** 44,03 ±1,88**

Фагоцитарный индекс 4,6 ±1,8 11,73 ± 1,51* 9,33 ± 1,01 10,5 ± 1,1*

В-лимфоциты % 18,8 ± 1,29 18,5± 1,65 19,2 ±0,98 18,3 ± 1,55

ЦИК, у е 15,1 ±3,11 67,5 ± 5,39** 111,7* 10,2** 141,8 ± 13,2**

Отклонения находятся в пределах от 20,1% до 400%. При развитии полиорганной дисфункции выявленные нарушения еще боле усугубляются Прежде всего, это связано с дальнейшим ростом концентрации в плазме крови маркеров воспаления и гистамина (таблица 3) В то же время со стороны катехоламинов прослеживалась отчетливая тенденция к их снижению (в 1,6-1,9 раз) Это связано, по-видимому, с истощением симпатоадреналовой системы и нарастанием надпочечниковой недостаточности.

Отмеченные сдвиги, безусловно, должны непременно учитываться при назначении лечебных мероприятий и проведении предоперационной подготовки у данного контингента больных

Выявленные изменения, вероятно, оказывают определенное влияние на параметры гемодинамики На фоне снижения систолического (на 8,2%) и минутного (на 44,6%) объема сердца повышается частота гиперкинетического синдрома более чем в 2,5 раза

Аналогичные сдвиги прослеживались и со стороны иммунитета В частности, при развитии полиорганных нарушений Т-хелперный потенциал снижается в 2,2 раза, процент фагоцитоза - на 33,6% на фоне повышения фагоцитарного индекса в 2,0-2,5 раза и накопления массы циркулирующих иммунных комплексов

Полученные данные дают основание считать нарушения гомеостаза при остром холецистите в старческом возрасте поливалентными Степень их выраженности, по-видимому, имеет решающее значение при оценке исходов заболевания Безусловно, это требует дифференцированного подхода при лечении данной патологии у больных старше 75 лет

Из 310 обследованных больных консервативное лечение имело место в 45 наблюдениях (14,6%) По сравнению с больными более молодого возраста, частота применения данного метода возросла в 1,8 раза В остальных случаях выполнялось оперативное пособие Холецистэктомия, в общей сложности, выполнена у 189 больных (60,9%) По сравнению с группой пациентов более молодого возраста, удельный вес холецистэктомии в старческой группе уменьшился в 1,5 раза (соответственно 60,9% и 89,1%) Большинство операций проводилось открытым способом (94,2% и 84,7% соответственно) В остальных случаях удаление желчного пузыря осуществлялось из минидоступа или лапароскопическим методом В 16,9% наблюдений открытая холецистэктомия дополнялась вмешательствами на желчных протоках (холедохолитотомия, дренирование холедоха) В группе сравнения этот показатель составил 20,4%

У больных с высокой степенью операционного риска удаление желчного пузыря выполняли вторым этапом после малоинвазивных дренирующих операций Для устранения внутрипузырной гипертензии при окюпозионном холецистите у 37 (11,9 %) больных старческого возраста применяли однократные или повторные чреспеченочные санационные пункции (СП) желчного пузыря под контролем УЗИ. В 12 (3,9 %) случаях пункционную санацию завершали наложением чреспеченочной микрохолецистостомы. В контрольной группе малоинвазивная декомпрессия блокированного желчного пузыря использована только у 2 пациентов (1,8 % случаев), те в 6,5 раз реже (таблица 4)

Таблица 4

Варианты тактики и объем хирургического вмешательства при остром холецистите в старческом возрасте

Возраст больных

Варианты 51-74 года старше 75 лет

лечебной тактики абс % абс % летально стъ, %

Консервативное лечение 9 8,2 % 45 14,6 % 2,2

Сайационная пункция желчного пузыря 2 1,8% 37 11,9% 5,4

Микрохолецистостомия (в том числе) ~ 12 3,9 %

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 8 7,3 % 63 20,3 % 1,6

Первичная 91 82,7 % 165 53,2 % 4,5

Холецистэктомия После СП или ЭПСТ 7 6,4 % 24 7,7 % 2,01

Всего 98 89,1 % 189 60,9 % 2,6

В контрольной группе малоинвазивная декомпрессия блокированного желчного пузыря использована только у 2 пациентов (1,8 % случаев), т е в 6,5 раз реже

При наличии дистального блока желчного протока, осложненного механической желтухой, гнойным холангитом или явлениями панкреатита первым этапом выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) для ликвидации билиарной гипертензии ЭПСТ применена в 20,3 % случаев В контрольной группе эндоскопическая декомпрессия желчных путей использована только у 7,3 % больных.

После устранения гипертензии в желчном пузыре или протоках и стабилизации состояния больных в 68 % случаев выполняли холецистэктомию на 2 - 3 сутки от момента поступления, у 32 % больных - в различные сроки после 3 суток, в том числе и в плановом порядке

Всем больным с клиникой разлитого перитонита вне зависимости от тяжести состояния после короткой предоперационной подготовки в экстренном порядке по жизненным показаниям выполняли лапаротомию, холецистэктомию и дренирование брюшной полости

В экстренном и срочном порядке (ранее 72 часов) оперировано 66 больных (21,3 %), позднее 72 часов - 123 больных (39,6 %) Среди отсроченных операций в 24 случаях (7,7 %) холецистэктомия была выполнена вторым этапом после предварительной ликвидации желчной гипертензии путем пункционной санации желчного пузыря или ЭПСТ и улучшения состояния больных

В общей сложности декомпрессионные вмешательства как этап хирургического лечения острого холецистита применены у 100 больных старческого возраста (32,2 %), причем 76 из них (24,5 %) были выписаны из стационара без удаления желчного пузыря с рекомендацией оперативного лечения в плановом порядке

Выбор хирургического пособия в данной возрастной группе, по-видимому, должен определяться прежде всего его влиянием на организм и, в частности, на исходные системные нарушения В этой связи дальнейшие исследования были направлены на оценку выявленных отклонений гомеостаза в зависимости от объема оперативного вмешательства

Исследования показали, что после первичной холецистэктомии имевшиеся исходные нарушения в первые сутки после операции усугубляются Степень отклонений повышается еще на 26,0-403% Максимальные сдвиги прослеживаются со стороны серотонина и факюра Виллебрандта (таблица 5)

Вместе с тем, после пункционной санации желчного пузыря наблюдается отчетливая тенденция к нормализации исходных нарушений В частности, степень снижения маркеров воспаления колеблется от 45,8% до 71,1%

Аналогичные изменения характерны и после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии Эффект нормализации в этом случае более очевиден для катехоламинов и биологически активных веществ

Динамика клинических проявлений также имела аналогичную тенденцию. После холецистэктомии частота ССВР выросла на 17,7%, ПОН - на 77,1%, а сумма баллов по шкале SAPS П - на 14,8%

В то же время, после малоинвазивных операций тенденция к снижению этих показателей весьма значительна

Полученные данные свидетельствуют, что холецистэктомию у больных старческого возраста, в определенной степени, можно квалифицировать как дополнительный фактор риска со всеми вытекающими последствиями

Таблица 5

Влияние хирургического пособия на показатели гомеостаза, частоту системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при остром холецистите у больных старческого возраста

Показатели Холецистэктомия Санация желчного пузыря ЭПСТ

до 1 сутки 3 сутки до после До после

СРБ,мкмоль/л 56,1 ±4,21 71,4 ±6,33 ♦41,5 ±4,51 70,1 ±6,21 48,5 ±4,13 65,4 ±6,12 50,2 ±3,905

ФНО-а, мкг/мл 1,13 ±0,121 1,64 ±0,142* *0,95 ±0,111 1,82 ±0,153 1,06 ±0,102 1,64 ±0,144 1,11 ±0,112

ФВ, Ме/мл 2Д ±0,21 3,4 ±0,28* 2,9 ±0,22* 3,1 ±0,28 2,07 ±0,214 2,71 *0,301 1,66 ±0,153

Серотонин, мкг/мл 0,06 ±0,013 0,14 ±0,025* 0,06 ±0,009 0,08 ±0,011 0,045 ±0,0063 0,07 ±0,012 0,05 ±0,006

Гистамин, мкг/мл 0,09 ±0,011 0,13 ±0,011 0,15 ±0,013* од ±0,015 0,08 ±0,014 0,124 ±0,0161 0,06 ±0,074

Адреналин, мкг/мл 0,16 ±0,017 0,24 ±0,021* 0,18 ±0,015 0,22 ±0,018 0,16 ±0,012 0,189 ±0.0173 0,15 ±0,021

Норадреналин, мкг/мл 0,28 ±0,025 0,18 ±0,014* 0,25 ±0,019 0,3 ±0,03 0,26 ±0,024 0,24 ±0,028 0,26 ±0,023

ЛИИ 4,96±0,4 5,58±0,5 *3,45±0,35* 5,96±0,6 3,08±0,3* 5,63±0,52 3,3±0,4*

ССВР, % 58,7 76,4 38,8 94,6 48,6 81 49,2

ПОН, % 4,8 8,5 6,7 13,5 10,8 19,1 11Д

SAPS II, баллы 34,3±2,72 39,4±2,21 *30,7±1,93 39,6±2,42 30,2±2,12 43,5±3,11 *31±2,5

Примечание * - р <0,05 по сравнению с предыдущей группой,

При анализе результатов лечения острого холецистита в старческом возрасте общий уровень летальности составил 2,6% В зависимости от вариантов течения заболевания градация летальности была следующей при изолированной деструкции желчного пузыря - 1,3%, на фоне механической желтухи - 2,9%, при развитии гнойного холангита - 4,5%, при вовлечении в процесс поджелудочной железы - 3,3%, на фоне перитонита - более 15%

После выполнения срочной хояецистэктомии летальные исходы наблюдались в 4,5%, после малоинвазивных операций в 3%, при развитии полиорганной недостаточности в 14,3% случаев У 87,5% умерших больных сумма баллов по шкале SAPS II превышала 40 Максимальный уровень летальности наблюдался у больных при количестве баллов по шкале SAPS П более 50 - 14,3%

Выводы

1 У больных старческого возраста деструкция желчного пузыря в 20% случаев развивается через сутки от начала заболевания При этом частота холангита, острого панкреатита и перитонита возрастает, по сравнению с пациентами более молодого возраста, в 1,4-2,3 раза

2 На момент госпитализации больных с острым холециститом системная воспалительная реакция и полиорганная недостаточность наблюдаются соответственно в 71,9% и 11,3% случаев Значение суммы баллов по шкале SAPS II возрастает до 35-63

3 Генерализация и прогрессирование воспалительного процесса при остром холецистите у больных старческого возраста сопровождается повышением в плазме крови серотонина (на 270%), гистамина (на 485%), катехоламинов (на 119%), лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,5 - 3,2 раза на фоне нарастания иммунодефицита по супрессорному типу и гиперкинетического синдрома

4 Увеличение частоты полиорганной недостаточности при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных острым холециститом в старческом возрасте приводит к дальнейшему повышению в плазме крови концентрации С-реактивного белка (в 1,8 раза), фактора некроза опухоли-а (в 2,8 раза) и фактора фон Виллебрандта (в 2,1 раза)

5 Частота радикальных оперативных вмешательств у больных старше 75 лет снижается в 1,5 раза Малоинвазивная санация желчного пузыря и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в 75% случаев на этапе госпитального периода являются окончательными методами хирургической коррекции

6 Уровень послеоперационной летальности при остром холецистите в старческом возрасте определяется тяжестью исходного состояния больных и объемом хирургического пособия срочных оперативных вмешательств Наличие суммы баллов по шкале SAPS II более 50 вне зависимости от характера местного процесса определяет максимальный уровень риска первичной радикальной операции

Практические рекомендации

1 У больных старческого возраста для оптимизации тактики лечения целесообразно использовать ежедневный ультразвуковой мониторинг

2 При стабилизации ультразвуковой симптоматики со стороны желчного пузыря прогрессирующее повышение в плазме крови С-реактивного белка свидетельствует о прогрессировании патологического процесса

3 Объективная оценка тяжести состояния больных старческого возраста с острым холециститом с помощью международной системы SAPS II позволяет более точно прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода при использовании различных методов лечения

4 Пациенты с количеством баллов шкалы SAPS П более 40 составляют группу относительного риска при применении срочной холецистэктомии Сумма баллов более 50 указывает на максимальный риск выполнения радикальной операции

5 У больных старческого возраста с высоким операционно-анесте-зиологическим риском при отсутствии перитонита следует отдавать предпочтение малотравматичным этапным вмешательствам, направленным на лечение осложнений холецистита, с последующим решением вопроса о выполнении радикальной операции в отсроченном периоде

Список сокращений

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ПОН - полиорганная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-сс - фактор некроза опухоли-альфа

СРБ — С-реактивный белок

ФВ - фактор фон Виллебрандта

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Граменицкий А Б, Маевский С В, Лимина М И, Джаррар А Электрохимическая детоксикация в комплексном лечении перитонита // Актуальные вопросы хирургии - Ярославль, 2003 -С 227-233

2 Флегонтов Б В, Костюченко К В, Лимина М И Лечение разлитого перитонита // Медицинский академический журнал - Петрозаводск, 2003. -ТЗ-№2-С 104-105

3 Рыбачков В В, Маевский С В, Флегонтов Б.В, Лимина М И Механизмы эффективности электрохимической детоксикации при разлитом перитоните // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов - Ростов-на-Дону, 2003 -С 39-41

4 Рыбачков В В , Романова М И, Дубровина Д Е Клинические аспекты желчнокаменной болезни у больных старческого возраста // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» - Санкт-Петербург, 2005 -С 47-52.

5 Рыбачков В В, Руднев Н Е, Романова М И Особенности выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у пациентов старческого возраста // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». - Москва-Пятигорск, 2005 - С. 56-58

6 Рыбачков В В., Романова М И Особенности хирургической тактики при желчнокаменной болезни у пациентов старческого возраста // Материалы Всероссийской конференции «Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии» - Петрозаводск, 2005 - С 43-45

7 Рыбачков В .В , Романова М И, Руднев Н Е Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни у пациентов старческого возраста // Материалы Всероссийской конференции хирургов - Махачкала, 2005 -С 183.

8 Малафеева Э.В., Уткин А К, Романова М.И. Иммунный статус у больных с острым холециститом старческого возраста // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», посвященный 100-летию со дня рождения профессора ТА Зайцевой - Ярославль, 2005 - С 44-45

9. Рыбачков В В , Дряженков И Г, Парунов С И, Щетао В И, Гадарбошев М Б , Майоров М.Н, Лимина М И Осложнения эндоскопической папил-

лосфинктеротомии // Материалы 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва, 2005 - С. 307-309 10 Рыбачков В В , Дряженков И Г, Парунов С И, Гадарбошев М Б, Лимина МИ Малоинвазивные технологии в комплексном лечении гнойного холангита // Медицинский академический журнал - Петрозаводск, 2007 - Т 3, №7, приложение 10 - С 132-133

Формат А5 Печ л - 1,3 Тираж 100 экз Заказ № 1596 Лицензия ЛР № 071542 от 24 11 1997 Редакционно-издательский центр МУБиНТ 150003 г Ярославль, ул Советская, 80

Проблема лечения острого холецистита у больных старческого возраста, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в данном разделе хирургической гепатологии, по-прежнему сохраняет актуальность. При общем уровне летальности среди больных с острым холециститом в пределах 0,5 - 2 %, удельный вес неблагоприятных исходов в возрастной группе старше 75 лет значительно выше и составляет по данным разных авторов от 8 % до 20 % (Б. Б Капустин, Е. П. Кузнецов, 2005, С. А. Касумьян, А. Ю. Некрасов, 2005). Это обусловлено морфологическими и клиническими особенностями течения местного воспалительного процесса, тяжестью исходного состояния на фоне выраженной сопутствующей патологии и высокой частотой послеоперационных осложнений, что определяет (характеризует) высокий уровень операционно-анестезиологического риска у данного контингента больных (П. И. Харин, 2005, А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина с соавт., 2005, Girard R., Morin М., 1999).

Несмотря на всеобщее признание консервативно-выжидательной тактики при остром холецистите, как наиболее адекватной, не прекращается активное обсуждение вопроса о сроках оперативного лечения и наиболее рациональном объеме хирургических вмешательств при данной патологии у пациентов старческой возрастной группы (А. С. Ермолов, А. А. Гуляев с соавт., 2005, Б. С. Брискин, О. В. Ломидзе, 2005, Колесников М. В., 2007, Sugi-yama М. et al., 1998). Наряду с традиционной холецистэктомией, как основного метода хирургического лечения острого холецистита, с целью уменьшения операционной травмы все чаще применяют малоинвазивные лапароскопические операции и вмешательства на желчных путях из минидоступа (Б. К. Шуркалин, В. А. Горский с соавт., 2005, В. Г. Агаджанов, А. М. Шулутко, 2005), что не всегда доступно и не решает проблему в целом (А. Д. Лелянов, С. А. Касумьян с соавт., 2005, Carboni М., Negro P., D'Amore L. et al., 2001). Уровень послеоперационной летальности после срочных радикальных oneраций у лиц старше 75 лет по данным В. К. Гостищева и М. А. Евсеева (2001) продолжает достигать 25 - 40 %.

По мнению многих авторов, применение этапного варианта хирургического лечения осложненного холецистита с использованием пункционной санации желчного пузыря, микрохолецистостомии и эндоскопической па-пиллосфинктеротомии является перспективным, поскольку малотравматичные декомпрессионные вмешательства могут выполняться без общей анестезии и позволяют отсрочить радикальную операцию, а в ряде случаев даже отказаться от неё (Н. А. Баулин, 2005, В. А. Шантуров, А. Б. Мальцев с соавт., 2005, В. Н. Чернов, И. В. Суздальцев, 2005, Larckin C.J., Huibregtse К., 2001). Сторонники первичной холецистэктомии справедливо отмечают паллиативный характер этапных методов лечения, в особенности холецистостомии, называя её вынужденной операцией, и призывают ограничить применение этих вмешательств кругом наиболее тяжелых пациентов (М. И. Прудков, С. А. Совцов, 2005, А. В. Быков, А. Ю. Орешкин, 2005).

Отсутствие обоснованных критериев выбора оптимальной хирургической тактики, опирающихся на объективный прогноз ожидаемого результата у конкретного больного, послужило поводом для выполнения данного исследования и определило его цель.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных старческой возрастной группы с острым холециститом на основании применения обоснованных прогностических критериев при выборе рациональной хирургической тактики у пациентов с высокой степенью операционного риска.

Задачи исследования 1. Изучить особенности клинического течения острого холецистита у лиц старческого возраста с учетом частоты синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и оценки исходной тяжести состояния по международной системе SAPS II.

2. Изучить исходное состояние биохимических, гемодинамических и иммунологических параметров гомеостаза при различных вариантах течения острого холецистита.

3. Изучить клиническую эффективность различных методов лечения при остром холецистите и разработать объективные прогностические критерии для выбора рациональной лечебной тактики у больных старческого возраста.

Научная новизна

1. Установлено, что тяжесть состояния больных старческого возраста с острым холециститом и прогноз заболевания определяются прогрессирова-нием системной воспалительной реакции. Использование международной системы SAPS II позволяет объективно подтвердить выраженность патологического процесса.

2. Выявлено, что развитие системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при остром холецистите у больных старше 75 лет сопровождается повышением в плазме крови концентрации маркеров генерализованного воспаления, медиаторных аминов, лейкоцитарного индекса интоксикации и частоты гиперкинетического синдрома на фоне нарастающего иммунодефицита.

3. Установлено, что степень нарушения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства. В 1-е сутки наблюдается нарастание признаков системного воспаления после хо-лецистэктомии и их снижение после этапных декомпрессионных вмешательств.

4. На основе полученных данных разработаны прогностические критерии для выявления больных с высоким риском первично-радикальной операции при остром холецистите у лиц старческого возраста.

Практическая значимость

1. В старческом возрасте у больных с острым холециститом частота системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, определяющих тяжесть состояния и вероятность неблагоприятного исхода, существенно выше, чем среди пациентов более молодой возрастной группы.

2. Объективная оценка тяжести состояния, прогнозирование результата и контроль эффективности проводимого лечения у больных старческого возраста с острым холециститом возможны при использовании международной системы SAPS II.

3. Устойчивое повышение в плазме крови концентрации маркеров воспаления, медиаторных аминов и лейкоцитарного индекса интоксикации свидетельствует о недостаточной эффективности консервативной терапии и возможном прогрессировании'деструктивного процесса в желчном пузыре.

4. Основным методом лечения острого холецистита у пациентов старческой возрастной группы является холецистэктомия. С учетом высокого уровня хирургической агрессии радикальной операции у больных с синдромом „ полиорганной недостаточности с целью улучшения результатов лечения при наличии показаний предпочтительно использование малоинвазивных этапных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие синдрома системной воспалительной реакции при остром холецистите у больных старческого возраста сопровождается значительными изменениями параметров гомеостаза. Выраженность нарушений определяется степенью деструкции желчного пузыря и наличием синдрома полиорганной недостаточности.

2. Клиническая эффективность лечебных мероприятий при остром холецистите определяется возможностями коррекции метаболических, гемоди-намических и иммунных нарушений. Применение международной системы SAPS II позволяет объективно оценить исходный уровень и динамику системных изменений.

3. Выполнение первично-радикальной операции приводит к усилению нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде и увеличивает риск неблагоприятного исхода. При применении малоинвазивных декомпрессионных вмешательств эффект нормализации показателей гомеостаза более выражен.

4. У больных старческого возраста с деструктивным и осложненным холециститом при значении показателя шкалы SAPS II более 40 баллов существенно повышается вероятность летального исхода. При сумме баллов более 50, вне зависимости от характера местного процесса, уровень риска применения первичного радикального вмешательства максимальный.

ВЫВОДЫ

1. У больных старческого возраста деструкция желчного пузыря в 20% случаев развивается через сутки от начала заболевания. При этом частота хо-лангита, острого панкреатита и перитонита возрастает, по сравнению с пациентами более молодого возраста, в 1,4 - 2,3 раза.

2. На момент госпитализации больных с острым холециститом системная воспалительная реакция и полиорганная недостаточность наблюдаются соответственно в 71,9% и 11,3% случаев. Значение суммы баллов по шкале SAPS II возрастает до 35-63.

3. Генерализация и прогрессирование воспалительного процесса при остром холецистите у больных старческого возраста сопровождается повышением в плазме крови серотонина (на 270%), гистамина (на 485%), катехоламинов (на 119%), лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,5 - 3,2 раза на фоне нарастания иммунодефицита по супрессорному типу и гиперкинетического синдрома.

4. Увеличение частоты полиорганной недостаточности при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных острым холециститом в старческом возрасте приводит к дальнейшему повышению в плазме крови концентрации С-реактивного белка (в 1,8 раза), фактора некроза опухоли-а (в 2,8 раза) и фактора фон Виллебрандта (в 2,1 раза).

5. Частота радикальных оперативных вмешательств у больных старше 75 лет снижается в 1,5 раза. Малоинвазивная санация желчного пузыря и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в 75% случаев на этапе госпитального периода являются окончательными методами хирургической коррекции.

6. Уровень послеоперационной летальности при остром холецистите в старческом возрасте определяется тяжестью исходного состояния больных и объемом хирургического пособия срочных оперативных вмешательств. Наличие суммы баллов по шкале SAPS II более 50 вне зависимости от характера местного процесса определяет максимальный уровень риска первичной радикальной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных старческого возраста для оптимизации тактики лечения целесообразно использовать ежедневный ультразвуковой мониторинг.

2. При стабилизации ультразвуковой симптоматики со стороны желчного пузыря прогрессирующее повышение в плазме крови С-реактивного белка свидетельствует о прогрессировании патологического процебсаОбъективная оценка тяжести состояния больных старческого возраста с острым холециститом с помощью международной системы SAPS II позволяет более точно прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода при использовании различных методов лечения.

4. Пациенты с количеством баллов шкалы SAPS II более 40 составляют группу относительного риска при применении срочной холецистэктомии. Сумма баллов более 50 указывает на максимальный риск выполнения радикальной операции.

5. У больных старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском при отсутствии перитонита следует отдавать предпочтение малотравматичным этапным вмешательствам, направленным на лечение осложнений холецистита, с последующим решением вопроса о выполнении радикальной операции в отсроченном периоде. 139