Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ЮРИН Сергей Витальевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2005 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Суздальцев Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешнн Петр Михайлович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится «&/» 2005 г. в /^часов на заседании

диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета К-208.098.01, кандидат

медицинских наук, доцент В.Д. Перхурова

Список сокращений:

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ДНК - двенадцатиперстная кишка

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДС - хромодуоденоскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ведущих клиник больные острым холециститом составляют 18 - 20% больных, поступающих по неотложной хирургии (Стручков В.И., Лохвичкий C.B., Мисник В.И., 1978; Кочнев О.С., 1985; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2001; Ермолов A.C., Гуляев A.A., 2003). У людей пожилого и старческого возраста данная патология является одной из доминирующих проблем в хирургической геронтологии, поскольку удельный вес этих больных от 33% до 66% от общего количества больных с острым холециститом (Борисов А.Е., Федоров A.B., 2000; Чернов В.Н., Суздаль-цев И.В., 2002; Тотиков В.З, Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э., 2005). Послеоперационная летальность остается стабильно высокой, составляя более 20 % (Галеев М.А., Тимербулатов В.М., 1997; Борисов А.Е., Федоров A.B., 2000; Kiviniemi H. et. al., 1998), что обусловлено неблагоприятным сочетанием тяжести и особенностей течения основного процесса и сопутствующих заболеваний. Процент послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 44,4 (Ермолов A.C. и соавт., 1998; Брис- кин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; Davis С.А. et. al., 1999). Увеличение количества экстренных и срочных операций у больных с острым холециститом резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования и как результат этого увеличение больных с ПХЭС (Чернов В.Н., Химичев В.Г., Темчурин Ш.А., 1996; Савченко Ю.П., Павленко С.Г., 2000).

В настоящее время большое внимание уделяется применению эндовидеохирургии в лечении острого холецистита, в том числе и у больных пожилого и старческого возраста (Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А., 1996; Галлингер Ю.И., Карпенко В.И., Мизиков В.Н., 2002; Rizos S., Kekis В., 1994). Щадящая техника операции в сочетании с ранней активизацией больных после ЛХЭ значительно снижают количество осложнений и летальность при остром холецистите. Стоимость лечения, включающего «открытую» холецистэктомию, в два с лишним раза выше, чем таковая при ЛХЭ. Помимо медицинской и социальной эффективности, необходимо учитывать отношение самих больных к новым технологиям лечения. В то же время недостаточно уделяется внймание»'апределецию показаний, противопоказаний, критериям вьшолняеШс^НйГ,' алгоритму применения различных диагностических и эндовидархирургиЧеских методов в зависимости от

общего соматического состояния больных. Этими обстоятельствами и обусловлена актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования: разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с использованием эндовидеохи-рургических технологий.

Основные задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения у больных с острым холециститом пожилого и старческого воз-

11 раста, перенесших ЛХЭ.

2. Выявить новые возможности ХДС в диагностике патологии желчевыводящих путей и БСДК и определить значение результатов ХДС в выборе способа хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

3. Разработать показания и противопоказания к ЛХЭ при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста.

4. Определить критерии выполняемое™ и особенности техники ЛХЭ при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Разработать диагностический и лечебный алгоритм для больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, которым выполняются эндовидеохирургические вмешательства.

6. Провести сравнительную оценку применяемых методов диагностики и лечения больных контрольной и основной групп.

Научная новизна. Разработаны противопоказания к ЛХЭ на основе ультразвуковых критериев, предложен алгоритм отбора боль» ных острым холециститом пожилого и старческого возраста для срочных эндовидеохирургических операций.

Впервые изучено влияние рН желчи на данные ХДС, что позволило объяснить причины и механизм ложноположительных результатов ХДС в диагностике обтурации пузырного протока у данной категории больных, выявить качественно новые диагностические возможности этого исследования.

Впервые предложены объективные бальные критерии возможности выполнения ЛХЭ у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста на основе оценки их состояния по данным интегральной клинико-лабораторной шкалы, степени технической сложности предстоящей операции.

Практическая значимость. Анализ результатов эндовидео-хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста позволил выявить причины неудовлетворительных исходов лечения и конкретизировать показания и противопоказания к ЛХЭ.

Использование метода ХДС для изучения состояния внепече-ночных желчных протоков у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста позволяет объективно определить способ хирургического лечения при проведении срочных вмешательств. Применение ХДС в комплексе с УЗИ дает возможность своевременно диагностировать и корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК, что снижает вероятность развития истинного ПХЭС.

Рекомендуемые показания и противопоказания позволили дифференцировано применять ЛХЭ у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий больным с острым холециститом пожилого и старческого возраста позволил снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, улучшить отдаленные результаты, он прост, экономичен и может быть рекомендован хирургам общего профиля.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование ХДС в комплексе с другими инструментальными методами позволяет помимо диагностики состояния пузырного протока отслеживать патологию внепеченочных желчных протоков, что является профилактической мерой развития истинного ПХЭС.

2. Разработанная схема показаний к выбору способа хирургического пособия у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста дает возможность осуществить индивидуальный подход к выбору эндовидеохирургического вида лечения в зависимости от оценки состояния больного по интегральной клинико-лабораторной шкале, степени технической сложности предстоящей ЛХЭ, патологии внепеченочных желчных протоков.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница» №3, №4, отделения торако-абдоминальной хирургии ГУЗ

«СККЦ ОСВМП» г.Ставрополя, в учебном процессе кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней ФПО, хирургических болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 - учебное пособие с грифом УМО.

Материалы исследования доложены и обсуждены на Ш международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2002г.), на Всероссийской научно -практической конференции хирургов, посвященой 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, 2003г.), на П Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003г.), на XIII итоговой научной конференции студентов и молодых учёных (Ставрополь, 2005г.), на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней №1, хирургических болезней ФПО, общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (2005г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 191 странице, иллюстрирована 19 рисунками, 23 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 157 отечественных и 87 зарубежных источников.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 (хирургия). Номер государственной регистрации - 01200501020.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 204 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, находившихся на

лечении в хирургическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Ставрополя с 1995 по 2004 гг.

Распределение больных по возрастным группам произведено в соответствии с классификацией, предложенной Б.Ц.Урланис (1994): пожилой возраст - 60-69 лет, ранний старческий возраст - 70-79 лет, глубокий старческий возраст - 80 лет и старше. Женщин было 170 (83,2%), мужчин - 34 (16,8%), что можно выразить отношением 5:1. В таблице 1 представлено распределение больных по возрасту и полу.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (в годах) Количество больных

Мужчин Женщин Всего

60-69 18 89 107

70-79 15 78 93

80 и старше 1 3 4

Итого 34 170 204

Пациентов пожилого возраста было 107 (52,5%), что составило более половины оперированных больных. Большинство больных (93,8%) страдали приступами острого холецистита более 1 года. 159 (77,9%) пациентов поступили в стационар до 24 часов с момента заболевания. Камни желчного пузыря выявлены у 196 (96,2%) больных.

Согласно принятой нами классификации (Чернов В.Н., Суздаль-цев И.В., 2002) 175 (85,8%) наблюдений мы отнесли к острому транзи-торно-обтурационному холециститу, 29 (14,2%) - к острому стабиль-но-обтурационному холециститу. У 21 (10,2%) больного острый холецистит сопровождался желтухой.

Больные контрольной и основной группы были сопоставимы по количеству, возрасту, частоте приступов, длительности заболевания, наличию осложнений острого холецистита и сопутствующей патологии.

В клинике хирургических болезней принята следующая лечебная тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Больные с острым холециститом, осложненным перитонитом, оперируются в экстренном порядке лапаротомным доступом. Остальным больным проводится консервативная терапия в течение 24-

48 часов. При сохранении блока пузырного протока (острый стабиль-но-обтурационный холецистит) выполняется срочное вмешательство -холецистэктомия или холецистостомия с последующей химической мукоклазией желчного пузыря. Больным с острым транзиторно-обтурационным холециститом, у которых блок пузырного протока разрешился, при наличии показаний операция выполняется в отсроченном порядке через 7-10 суток. При необходимости перед операцией проводится эндохирургическая коррекция патологии внепеченоч-ных желчных протоков и БСДК.

Вид оперативного пособия в контрольной группе (96 больных) -открытая или ЛХЭ - избирали в зависимости от данных анамнеза (наличие желтух), объективного статуса (клинические признаки холанги-та), УЗИ (дилятация гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков, наличия конкрементов в холедохе) при операциях, выполненных по срочным показаниям и дополнительно данных ЭРПХГ у больных, оперированных в отсроченном порядке. В основной группе -(106 больных), помимо данных, используемых в контрольной группе при выборе вида хирургического пособия, ориентировались на данные ХДС о состоянии внепеченочных желчных протоков при выполнении срочных операций. Критерием выполняемое™ ЛХЭ у больных основной группы служила бальная оценка состояния больного по интегральной клинико-лабораторной шкале, оценка степени операционного риска, разработанная бальная система предполагаемой технической сложности операции на основе ультразвукового исследования.

Оценка тяжести заболевания осуществлялась по клинико-лабораторной шкале интегральной оценки параметров физиологического состояния больного острым холециститом пожилого и старческого возраста (Чернов В.Н., Суздальцев И.В., 2002).

УЗИ проводилось на аппарате фирмы "Toshiba" модель "Capasee" SSA-220A (Япония). ЭРПХГ и ЭПСТ выполнялась дуодено-скопом "Olympus" JF-IT20 (Япония) на рентгенодиагностическом аппарате "Philips" - "Diagnost" - 56 (Голландия) с использованием фирменных папиллотомов марки "KD" и блока электрохирургии UES-10. ХДС выполнялась по методике И.В.Суздальцева (1992). В работе использовали видеолапароскопические стойки и эндохирургический инструментарий фирмы "Karl Storz".

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось по данным анкетирования и клинического обследования пациентов в сроки

от 6 месяцев до 10 лет после операции. Статистическая обработка результатов проведена с использованием критерия Стьюдента, различия считались достоверными при р< 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение ХДС основана на красочной пробе D. Febres (1942) с метилено-вой синью или индигокармином. При внутривенном введении данных красителей происходит окрашивание в темно-сине-зеленый цвет только пузырной желчи, что отличает пузырную желчь от печеночной и холедохеальной. При обтурации пузырного протока, что имеет место у больных острым обтурационным холециститом, результаты ХДС отрицательные, окрашенная пузырная желчь при проведении ФГДС не поступает в двенадцатиперстную кишку из БСДК. Анализ данных ХДС и операционных находок в группе больных острым холециститом, оперированных в срочном порядке, показал, что совпадение результатов ХДС с операционными диагнозами было во всех случаях. В тоже время анализ данных ХДС и операционных находок в группе больных острым холециститом, оперированных в отсроченном порядке указывает, что имели место ложноположительные результаты ХДС. При проведении ХДС мы имели 4 варианта результатов у больных острым холециститом (таблица 2).

Таблица 2

Варианты результатов ХДС у больных острым холециститом

Результаты ХДС Вариант результатов ХДС Наличие интраопера-ционных признаков обтурации пузырного протока

Отсутствие окрашенной желчи свыше 15 минут 1 +

Наличие окрашенной желчи в ДПК во время дуоденоскопии 2 +

Появление окрашенной желчи после стимуляции пузырного рефлюкса через 1-6 минут 3 +

Появление окрашенной желчи через 6-15 минут 4 -

Сопоставляя полученные данные с операционными находками, мы установили, что во время операций имела место обтурация пузырного протока при первом, втором и третьем результатах ХДС. Для выяснения причин и объяснения механизма ложноположительных результатов ХДС нами исследовано рН пузырной и холедохеальной желчи у больных острым холециститом, т.к. по мнению Д.В.Авдея (1959), интенсивность окрашивания желчи при красочной пробе Д.Фебрес зависит от рН желчи, снижение которой способствует окислению красителя и окрашиванию желчи.

Забор желчи выполнялся во время лапаротомных холецистэкто-мий. Исследование выполнено в трех группах: 1) больные с острым транзиторно-обтурационным холециститом, у которых отсутствовал блок пузырного протока по данным УЗИ и ХДС (положительный результат) - 20 человек. Эти больные были оперированы в отсроченном порядке спустя 7-10 дней с момента поступления. Вторая группа (20 пациентов) - больные с острым стабильно-обтурационным холециститом (отрицательные данные ХДС), они оперированы по срочным показаниям через 24-48 часов после поступления. В третью группу (20 человек) вошли больные с острым холециститом, осложненным хо-лангитом на почве холедохолитиаза (12), стеноза БСДК (4) и их сочетанием (4). Во всех трех группах брали на бактериологическое исследование пузырную и холедохеальную желчь, выполнялось патогисто-логическое исследование удаленных желчных пузырей.

9Л

г*',----

тЯЩШ

■ I группа

■ II группа □ III группа

Рис. 1. Данные рН-метрии желчи.

В первой группе рН пузырной желчи составил в среднем 7,0+0,5, рН холедохеальной желчи - 7,6 ± 0,3; патоморфологические изменения в желчном пузыре были преимущественно по типу хронического рецидивирующего воспаления с обострением; положительный результат бактериологического исследования пузырной желчи отмечен в 36,7% случаев, холедохеальной - в 16,3 %. Во второй группе получены следующие данные: рН пузырной желчи - 6,4+0,4, рН холедохеальной желчи - 7,5+0,3; процент положительных результатов бактериологического исследования пузырной желчи составил 32,2, холедохеальной - 12,5. Патоморфологические изменения в желчном пузыре были по типу флегмонозного или гангренозного воспаления. В третьей группе - рН пузырной желчи в среднем 6,9±0,3, рН холедохеальной желчи - 6,8±0,4; в 28,5% имелся положительный результат бактериологического исследования пузырной желчи и 58,8% - холедохеальной.

Сравнивая данные рН пузырной желчи, статистически достоверные различия имеются в 1 и 2 группе (1=2,2 р< 0,05); холедохеальной желчи - статистически достоверные различия имеются в 3 группе по сравнению с 1 и 2 (1=2,1 р< 0,05). Статистически значимых различий рН холедохеальной желчи у больных с холедохолитиазом, стенозом БСДК или их сочетанием не выявлено. Процент положительных результатов бактериологического исследования холедохеальной желчи в 3 группе почти в 2 раза выше, чем в 1 и 2 группе. Полученные нами данные о рН желчи позволяют, на наш взгляд, объяснить ложно-положительные результаты ХДС воспалительным процессом в холе-дохе, инфицированием холедохеальной желчи и связанным с этим снижением рН, приводящим к окислению красителя в протоках и окрашиванию желчи.

Для выявления качественно новых возможностей ХДС в диагностике холангита на почве холедохолитиаза или стеноза ХДС выполнялась больным, перенесшим холецистэктомию. Клиническая апробация ХДС у больных с истинным ПХЭС была выбрана по следующим соображениям: с одной стороны отсутствие желчного пузыря моделировало обтурационный холецистит, с другой - наличие патологии внепе-ченочных желчных протоков (холедохолитиаз, стеноз БСДК или их сочетание) позволяют сравнить данные ХДС с данными УЗИ и ЭРПХГ. Клинические исследования проводились в контрольной и ос-

новной группах. Контрольная группа включала 20 практически здоровых людей, в анамнезе у них имела место холецистэктомия. Они прошли ультразвуковое исследование, ЭРПХГ подтвердившее отсутствие патологии со стороны печени, впеггеченочных желчных протоков и БСДК. Основную группу (20 человек) составили больные с истинным ПХЭС: у 11 имел место резидуальный холедохолитиаз; у 7 - стеноз БСДК 2-3 степени, у 2 - сочетание холедохолитиаза и стеноза БСДК. Характер патологии у больных основной группы был диагностирован при помощи УЗИ и ЭРПХГ.

В контрольной группе у трех пациентов имели место положительные данные ХДС. По данным УЗИ размеры холедоха колебались от 7 до 9 мм, по данным ЭРПХГ - от 10,5 до 13,5 мм, что было связано с викарной дилатацией холедоха после холецистэктомии.

В основной группе отрицательные данные ХДС получены у пяти больных. У двоих из них имели место одиночные конкременты холедоха, у двоих стеноз БСДК 1 степени, у одного - сочетание холедохолитиаза со стенозом БСДК 1 степени. По данным УЗИ холедох у этих больных был расширен умеренно, от 9 до 11 мм, по данным ЭРПХГ -от 13,5 до 16,5 мм без значимых нарушений желчеотделения.

Полученные данные позволили нам применить метод ХДС не только для диагностики блока пузырного протока у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, что определяла хирургическую тактику, но и позволили использовать ХДС, наряду с клиническими и ультразвуковыми критериями, в алгоритме отбора больных для ЛХЭ в основной группе. Отсутствие окрашенной желчи при проведении ХДС в течение 15 минут указывает на наличие блока пузырного протока и отсутствие патологии внепеченочных желчных протоков. Этим больным показана ЛХЭ по срочным показаниям. Появление окрашенной желчи до 7 минут не исключает наличие блока пузырного протока и патологии внепеченочных желчных протоков, поэтому данным больным необходимо по срочным показаниям выполнение лапаротомной холецистэктомии с интраоперационной ревизией желчных протоков.

Перед эндохирургической операцией необходимо оценить степень возможных топографоанатомических изменений и обусловленные этим технические трудности выполнения ЛХЭ. На основании протоколов ультразвуковых исследований желчного пузыря и сопоставления их с лапароскопической картиной у 96 больных контрольной

группы мы разработали систему оценки предполагаемой степени технической сложности операции (таблица 3).

Таблица 3

Оценка технической сложности ЛХЭ

Ультразвуковые критерии Баллы

I. Продольный размер желчного пузыря

до 100 мм 1

до 120 мм 2

до 140 мм 3

более 140 мм 4

II. Толщина стенки

до 5 мм 1

до 8 мм 2

до 10 мм 3

более 10 мм 4

Ш. Расположение желчного пузыря

на уровне нижнего края печени 1

глубже края печени 2

внутрипеченочное расположение 3

IV. Размеры конкрементов

до 1 см 1

до 2 см 2

2-3 см 3

более 3 см 4

V. Сморщенный желчный пузырь 4

VI. Спаечный процесс брюшной полости 4

При сумме баллов от 1 до 3 (1 степень) неудачный исход маловероятен. Суммарная оценка от 4 до 8 баллов (2 степень) предполагает, что при ЛХЭ возможны технические трудности. В случае суммарной оценки от 9 до 12 баллов (3 степень) следует ожидать значительных трудностей. При суммарной оценке выше 12 баллов (4 степень), если при пробной диссекции возникают технические трудности, целесообразно перейти на традиционный доступ. Ретроспективный анализ результатов ЛХЭ в контрольной группе позволил выработать следующие ультразвуковые критерии выполняемости: 1-2 степень технических трудностей позволяет выполнить ЛХЭ по срочным показаниям; 3 - 4 степень не исключает возможности выполнения лапароскопиче-

ской операции в плановом порядке. К относительным противопоказаниям к ЛХЭ на основании УЗИ мы отнесли: 1) плотный инфильтрат с недифференцирующимися анатомическими границами элементов желчного пузыря; 2) стабильно-обтурационный холецистит с резким увеличением желчного пузыря, со смещением блокированной шейки и Гартмановского кармана в шеечном инфильтрате под гепатодуоде-нальную связку. Абсолютные противопоказания: 1) билио-билиарные (синдром Мириззи) и билиодигестивные свищи; 2) рак желчного пузыря.

При выборе вида оперативного вмешательства в основной группе руководствовались оценкой состояния больного по интегральной клинико-лабораторной шкале и степени операционного риска. Как показали наши исследования при сумме баллов не менее + 13±1 больным острым холециститом пожилого и старческого возраста не противопоказано выполнение ЛХЭ по срочным показаниям. Алгоритм отбора больных для срочной ЛХЭ показан на рис. 2.

Шкала оценки состояния у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста позволила дифференцированно подходить к выбору объема хирургического вмешательства и исключить эмпиризм в решении этого вопроса.

С внедрением в клиническую практику ЛХЭ, одной из основных задач эндохирургии является разработка рациональной комбинации этих вмешательств. ЭРПХГ выполнено у 71 больного острым холециститом пожилого и старческого возраста. Показанием для выполнения исследования явилось:

• повышение активности АЛТ и ACT в сыворотке крови;

• расширение общего желчного протока более 7 мм, выявленное при УЗИ;

• наличие механической желтухи (гипербилирубинемии) при поступлении в стационар либо в анамнезе;

• недавно перенесенный приступ холецистита, осложненного панкреатитом.

Рис. 2. Алгоритм отбора больных пожилого и старческого возраста с острым стабилъно-обтурационным холециститом для ЛХЭ по срочным показаниям.

ЭРХПГ относится к инвазивным методам исследования, ей присущи специфические осложнения, в частности транзиторная диастазу-рия, которую мы наблюдали у 20 (28,2%) больных, панкреатит - у 4 (5,8%), холангит - у 3 (4,3%). Во избежание осложнений необходимо применять ЭРПХГ после стихания острых явлений в холодном периоде. Применение ХДС для оценки состояния желчных протоков привело к уменьшению количества ЭРПХГ в основной группе (11,3% по сравнению с 60,7% в контрольной). Уменьшение количества ЭРПХГ в

основной группе не привело к ухудшению отдаленных результатов. ЭПСТ выполнена 43 больным: в контрольной группе у 26 больных и в основной - у 17 больных. Показанием для эндоскопического рассечения БДСК были: холедохолитиаз у 22 больных, изолированная стриктура БСДК у 14 больных и сочетанное с холедохолитиазом стенотиче-ское поражение БСДК у 7. ЭПСТ выполнялась больным острым холециститом, оперированным в отсроченном порядке перед выполнением ЛХЭ.

Результаты лечения острого холецистита являются главным доказательством применяемых методов. По срочным показаниям в основной группе выполнено ЛХЭ в 1,5 раза больше, чем в контрольной группе. Использование ХДС в алгоритме отбора больных для ЛХЭ привело к снижению количества деструктивных форм холецистита у больных, оперированных в плановом порядке (у 2,8% больных основной группы обнаружен деструктивный холецистит, этот показатель в контрольной группе составил 25,5%). Ультразвуковая оценка степени технической сложности ЛХЭ позволила в основной группе достоверно снизить количество конверсий (5,7% в основной группе против 13,6% в контрольной) и паравезикальных инфильтратов (8,1% в контрольной группе и 2,8% в основной). Применение интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больных острым холециститом пожилого и старческого возраста позволило уменьшить количество осложнений более чем в два раза (с 34,7% до 13,2%). Достоверно уменьшилось количество интраоперационных осложнений в основной группе (с 15,3% до 6,6%), в основном за счет снижения количества таких осложнений как, кровотечение из пузырной артерии и ложа желчного пузыря и перфорации желчного пузыря. Отмечено достоверное снижение количества общих интраоперационных и послеоперационных осложнений с 4,1% до 1,9%. Послеоперационная летальность в основной группе составила 0,9%, в контрольной - 1,0%.

По нашему мнению, основными путями снижения частоты ин-тра- и послеоперационных осложнений являются дифференцированный подход к отбору больных для ЛХЭ с использованием бальной оценки состояния по интегральной шкале, определение степени технической сложности предстоящей операции, высокий уровень подготовки хирурга, тщательное соблюдение принципов выполнения лапароскопических манипуляций на всех этапах вмешательства, своевременный переход на лапаротомию в технически сложных случаях.

В контрольной группе отдаленные результаты прослежены у 82 (83,7%) больных из 98, в основной группе - у 95 (89,6%) из 106. Хорошие результаты наблюдались у 26 (31,2%) пациентов в контрольной группе и у 42 (58,3%) в основной группе. Удовлетворительные - у 48 (59,1%) контрольной группы и у 26 (36,1%) больных - в основной. Плохие результаты - у 8 (9,7%) пациентов в контрольной группе и у 6 (5,6%) - в основной. У 5 пациентов контрольной группы имелись проявления ПХЭС в виде резидуальных камней и стриктур общего желчного протока. В контрольной группе плохие результаты, в пяти случаях из восьми, получены при выполнении срочных ЛХЭ. ЭРПХГ данным больным перед ЛХЭ не выполнялось, размеры холедоха по данным УЗИ были в пределах нормы.

Таким образом, изучение отдаленных результатов указывает на достоверное снижение у пациентов основной группы истинного ПХЭС, что обусловлено во многом применением в дооперационном обследовании ХДС для оценки состояния желчных протоков, что особенно актуально для больных, которым выполняются ЛХЭ по срочным показаниям, когда выполнение ЭРПХГ не показано.

Для получения наилучших результатов эндовидеохирургическо-го лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста необходимо использовать тактику дифференцированного выбора метода хирургического лечения с учетом оценки состояния больных по интегральной клинико-лабораторной шкале, данных ХДС о состоянии пузырного протока и внепеченочных желчных путей, сте-

в 1,5 раза

■ Контрольная фуппа

Ш Основная группа

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Рис. 3. Отдаленные результаты ЛХЭ.

щ

пени технической сложности и разработанных ультразвуковых противопоказаний к ЛХЭ.

ВЫВОДЫ:

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с использованием эн-довидеохирургических операций обусловлены однотипным эмпирическим подходом к выбору способа хирургического вмешательства без учёта объективной оценки состояния больного, степени риска и степени технической сложности предстоящей лапароскопической операции.

2. Метод хромодуоденоскопии позволяет точно и достоверно оценить состояние пузырного и внепеченочных желчных протоков, что является определяющим моментом в выборе лечебной тактики и способа хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, достоверно уменьшить количество ЭРПХГ и неудовлетворительных отдаленных результатов, связанных с резидуальным холедохолитиазом и стенозом БСДК.

3. Разработанные на основе ультразвуковых критериев противопоказания к лапароскопической холецистэктомии позволили снизить количество конверсий с 13,6 % до 5,7 % и улучшить ближайшие результаты эндовидеохирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста более чем в два раза.

4. Выбор метода хирургического лечения больных острым холециститом зависит от суммы баллов интегральной клинико-лабора-торной шкалы оценки состояния больного, степени технической сложности операции по ультразвуковым критериям, результатам хромодуоденоскопии.

5. Предложенный алгоритм отбора больных острым холециститом пожилого и старческого возраста для эндовидеохиругических операций дает возможность обоснованно выбрать индивидуальный и адекватный способ хирургического лечения в каждом конкретном случае.

6. Разработанный дифференцированный подход к лечению острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с применением эндовидеохирургических технологий позволил снизить количество удовлетворительных результатов лечения с 59,1% до 36,1%, а неудовлетворительных - с 9,7% до 5,6%, получить хорошие и удов-

летворительные результаты более чем в 90% наблюдений, дал возможность добиться выздоровления у 99% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выборе эндовидеохирургического метода лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что сумма баллов по интегральной шкале оценки состояния должна составлять +13 и более баллов при срочных вмешательствах и не менее +16 - при плановых операциях.

2. Для наиболее точного изучения состояния внепеченочных желчных протоков и БСДК у больных, которым предстоит ЛХЭ по срочным показаниям, необходимо учитывать время появления окрашенной желчи при проведении ХДС - раннее появление окрашенной желчи (до 7 минут) достоверно свидетельствует о наличии холангита в результате холедохолитиаза или стеноза БСДК. Больным с такими результатами ХДС необходимо по срочным показаниям выполнять ла-паротомную холецистэктомию с интраоперационной ревизией желчных протоков.

3. С целью уменьшения количества конверсий необходимо оценивать степень сложности предстоящей лапароскопической холе-цистэктомии - только при 1-2 степени технической сложности возможно выполнение ЛХЭ по срочным показаниям, 3-4 степень не исключает выполнение плановой лапароскопической операции.

4. Предложенный алгоритм отбора больных острым холециститом пожилого и старческого возраста для эндовидеохирургических операций может быть рекомендован врачам хирургам для выбора наиболее адекватного метода хирургического вмешательства.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Суздальцев, И.В. Анализ ближайших и отдалённых результатов лапароскопических холецистэктомий / И.В.Суздальцев, А.П.Ба-тищев, О.И.Архипов, С.В.Юрин, Ю.В.Евтенко, А.С.Шишкина // Сборник научных трудов «Здоровье как междисциплинарная проблема»,- Ставрополь.- 2002,- С.378-382.

2. Суздальцев, И.В. Классификация и стандартизированный алгоритм диагностики и лечения острого холецистита у лиц пожилого и

старческого возраста / И.В.Суздальцев, О.И.Архипов, С.В.Юрин, Ю.В.Евтенко, А.С.Шишкина, Л.В.Бердников // Матер. III междунар. науч.- практ. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке»,- Москва.-2002,- С.382-383.

3. Суздальцев, И.В. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста / И.В.Суздальцев, О.И.Архипов, С.В.Юрин // Матер, науч.- практ. конф. хирургов, по-свящённой 200-летию КМВ.- Кисловодск.- 2003,- С.63.

4. Суздальцев, И.В. Перспективы применения биопломбировки желчного пузыря в сочетании с химической мукоклазией в лечении острого холецистита ! И.В.Суздальцев, О.И.Архипов, С.В.Юрин // Матер. П Всеросс. конфер. общих хирургов.- Ростов-на-Дону.- 2003.-С.227-228.

5. Суздальцев, И.В. Постхолецистэктомический синдром: причины, факторы риска, современные методы диагностики и лечения / И.В.Суздальцев, Т.Ф.Золотухин, О.И.Архипов, А.Г.Гудзовский, С.В.Юрин // Учебное пособие,- Москва.- 2003,- 128с.

6. Суздальцев, И.В. Хромодуоденоскопия в диагностике холан-гита у больных острым холециститом / И.В.Суздальцев, С.В.Юрин // Сборн. науч. трудов. «Актуальные проблемы клинической медицины»,- Ставрополь.- 2005,- С. 164-168.

7. Юрин, C.B. Эндовидеохирургические операции у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста / С.В.Юрин, С.И.Кубанов, И.Г.Далаков // Тез. докл. XIII итог. Науч. конф. студ. и молодых учёных,- Ставрополь,- 2005,- С.660-661.

ЮРИН Сергей Витальевич

АВТОРЕФЕРАТ 1

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 26.09.05. Подписано в печать 26.09.05. Формат 60x84 '/)6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1790. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

»17 2 4 7

РНБ Русский фонд

2006-4 13475

Актуальность темы. Острый холецистит - одно из самых частых хирургических заболеваний. Вопросы диагностики и лечения острого холецистита постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати, однако, они до сих пор не решены и нередко становятся предметом дискуссий. Это свидетельствует о том, что изучаемая проблема еще далека до своего завершения.

Распространенность и частота этой патологии у лиц пожилого и старческого возраста, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы заболевания побуждают исследователей к поиску новых, наиболее современных подходов, направленных на улучшение результатов лечения острого холецистита.

По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежья больные острым холециститом составляют 18 — 20% больных, поступающих по неотложной хирургии [23, 73, 121, 136]. У людей пожилого и старческого возраста данная патология является одной из доминирующих проблем в хирургической геронтологии, поскольку удельный вес этих больных, по данным разных авторов, от 33% до 66% от общего количества больных с острым холециститом [6]. При этом у них чаще встречаются деструктивные формы воспаления стенки желчного пузыря [9], имеются различные сопутствующие заболевания во многом усугубляющие общее состояние и существенно затрудняющие процесс диагностики и лечения. Послеоперационная летальность остается стабильно высокой, составляя более 20 % [23], что обусловлено неблагоприятным сочетанием тяжести и особенностей течения основного процесса и сопутствующих заболеваний. Процент послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 44,4 [16, 29, 30].

В публикациях последних лет, посвященных острому холециститу, дискуссия ведется главным образом на тему хирургического лечения этого заболевания у больных пожилого и старческого возраста, профилактики развития постхолецистэктомического синдрома, связанного в основном с качеством до - и интраоперационного обследования больного [150]. Увеличение количества экстренных и срочных операций у больных с острым холециститом резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования.

В последнее десятилетие большое внимание уделяется применению эндовидеохирургии в лечении острого холецистита, в том числе и у больных пожилого и старческого возраста. В то же время недостаточно уделяется внимание определению показаний, противопоказаний, критериям выполняемое™ и особенностям техники ЛХЭ при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Нет алгоритма применения различных диагностических и эндовидеохирургических методов в зависимости от общего соматического состояния больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема диагностики и лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.

Цель исследования: разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с использованием эндовидеохирургических технологий. Задачи исследования:

1. На основе анализа клинического материала изучить причины неудовлетворительных результатов лечения у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

2. Изучить новые возможности ХДС в диагностике патологии желче-выводящих путей и БСДК и определить значение результатов ХДС в выборе способа хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

3. По анализу осложнений и летальности разработать показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста.

4. На основе интегральной клинико-лабораторной шкале оценки состояния и ультразвуковой семиотике определить критерии выполнения и особенности техники лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.

5. С целью уменьшения количества неудовлетворительных результатов, связанных с патологией желчных протоков и БСДК, разработать диагностический и лечебный алгоритм для больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста, которым выполняются эндовидеохирургические вмешательства.

6. Провести сравнительную оценку применяемых методов диагностики и лечения больных контрольной и основной групп.

Научная новизна работы

При выполнении поставленных задач решены следующие аспекты проблемы диагностики и лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Разработана схема показаний к выбору способа хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Для повышения эффективности диагностики острого холецистита и состояния магистральных желчных путей при помощи ХДС впервые изучено влияние рН желчи на данные ХДС. Детальное изучение рН пузырной и холедохиальной желчи, ее бактериологическое исследование дало возможность объяснить причины и механизм ложноположительных результатов ХДС в диагностике обтурации пузырного протока у больных острым холециститом и выявить качественно новые диагностические возможности данного исследования в оценке состояния внепеченочных желчных путей и БСДК, что позволило предупреждать развитие истинного ПХЭС.

Впервые предложен объективный балльный критерий выполняемо-сти эндовидеохирургических операций на основе оценки состояния больных острым холециститом пожилого и старческого возраста по интегральной клинико-лабораторной шкале и оценка степени технической сложности предстоящей лапароскопической холецистэктомии.

Сравнительный статистический анализ ближайших и отдаленных результатов лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста позволил достоверно определить показания и противопоказания к эндовидеохирургическим вмешательствам. Все это привело к значительному улучшению исходов лечения данной патологии. Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Проведен сравнительный анализ результатов эндовидеохирургиче-ского лечения острого холецистита у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, который позволил вскрыть причины неудовлетворительных исходов лечения этой патологии.

Для изучения состояния внепеченочных желчных протоков у больных острым холециститом, которым планируются срочные хирургические вмешательства, предложено использовать результаты ХДС, что позволило объективно выбирать способ хирургического лечения. Применение в комплексе диагностических средств ХДС, позволяет своевременно диагностировать и корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и

БСДК, что является одной из профилактических мер в развитии истинного ПХЭС.

Выявлены показания и противопоказания к эндовидеохирургическим операциям, что позволило, дифференцировано применять их у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Предложенный комплексный подход к диагностике и лечению острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с использованием эндовидеохирургических технологий позволил сократить послеоперационный койко-день, получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Рекомендуемый комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с острым холециститом пожилого и старческого возраста прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендован хирургам общего профиля. Практическое использование полученных результатов

Результаты дифференцированного и комплексного подхода к эндо-видеохирургическому лечению острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ ГКБ № 3, МУЗ ГКБ № 4 и ГУЗ «СККЦ ОСВМП» г. Ставрополя.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах хирургических болезней №1, педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на III международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2002г.), на Всероссийской научно практической конференции хирургов, посвященой 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, 2003 г.), на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003 г.), на XIII итоговой научной конференции студентов и молодых учёных (Ставрополь, 2005г.), на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней №1, хирургических болезней факультета последипломного образования, общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (2005г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 -учебное пособие с грифом УМО, издательство «АМНИ», г. Москва, которые достаточно полно отражают содержание работы. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование при диагностике в комплексе с другими инструментальными методами ХДС позволяет помимо диагностики состояния пузырного протока отслеживать патологию внепеченоч-ных желчных протоков, что является профилактической мерой развития истинного ПХЭС.

2. Разработанная схема показаний к выбору способа хирургического пособия у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста дает возможность осуществить индивидуальный подход к выбору эндовидеохирургического вида лечения в зависимости от оценки состояния больного по интегральной клинико-лабораторной шкале, степени технической сложности, патологии внепеченочных желчных протоков.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с использованием эндовидеохи-рургических операций обусловлены однотипным эмпирическим подходом к выбору способа хирургического вмешательства без учёта объективной оценки состояния больного, степени риска и степени технической сложности предстоящей лапароскопической операции.

2. Метод хромодуоденоскопии позволяет точно и достоверно оценить состояние пузырного и внепеченочных желчных протоков, что является определяющим моментом в выборе лечебной тактике и способа хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, достоверно уменьшить количество ЭРПХГ и неудовлетворительных отдаленных результатов, связанных с резидуальным холе-дохолитиазом и стенозом БСДК.

3. Разработанные на основе ультразвуковых критериев противопоказания к лапароскопической холецистэктомии позволили снизить количество конверсий с 13,6 % до 5,7 % и улучшить ближайшие результаты эндови-деохирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста более чем в два раза.

4. Выбор метода хирургического лечения больных острым холециститом зависит от суммы баллов интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больного, степени технической сложности операции по ультразвуковым критериям, результатам хромодуоденоскопии.

5. Предложенный алгоритм отбора больных острым холециститом пожилого и старческого возраста для эндовидеохиругических операций дает возможность обоснованно выбрать индивидуальный и адекватный способ хирургического лечения в каждом конкретном случае.

6. Разработанный дифференцированный подход к лечению острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с применением эндовидеохирургических технологий позволил снизить количество удовлетворительных результатов лечения с 59,1% до 36,1%, а неудовлетворительных - с 9,7%) до 5,6%), дал возможность добиться выздоровления у 99% пациентов и получить хорошие и удовлетворительные результаты более чем в 90% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выборе эндовидеохирургического метода лечения у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что сумма баллов по интегральной шкале оценки состояния должна составлять +13 и более баллов при срочных вмешательствах и не менее +16 - при плановых операциях.

2. Для наиболее точного изучения состояния внепеченочных желчных протоков и БСДК у больных, которым предстоит ЛХЭ по срочным показаниям, необходимо учитывать время появления окрашенной желчи при проведении ХДС - раннее появление окрашенной желчи (до 7 минут) достоверно свидетельствует о наличии холангита в результате холедо-холитиаза или стеноза БСДК. Больным с такими результатами ХДС необходимо по срочным показаниям выполнять лапаротомную холеци-стэктомию с интраоперационной ревизией желчных протоков.

3. С целью уменьшения количеств конверсий необходимо оценивать степень сложности предстоящей лапароскопической холецистэктомии -только при 1-2 степени технической сложности возможно выполнение ЛХЭ по срочным показаниям, 3 -4 степень не исключает выполнение плановой лапароскопической операции.

4. Предложенный алгоритм отбора больных острым холециститом пожилого и старческого возраста для эндовидеохирургических операций может быть рекомендован врачам хирургам для выбора наиболее адекватного метода хирургического вмешательства.