Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация применения малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском

ГЛАГОЛЕВ Николай Сергеевич

Оптимизация применения малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 МАР 2015

Москва - 2015

005561123

005561123

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

профессор, академик РАН Гостищев Виктор Кузьмич Официальные оппоненты:

Владимир Дмитриевич Луценко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии факультета лечебного дела и педиатрии Медицинского института ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Магомед Дибирович Дибиров, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пнрогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « // » 2015 года в

/ ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (119991, Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49) и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан «_ » 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. По данным доклада главного хирурга г.Москвы A.C. Ермолова на ежегодном заседании Московского общества хирургов (апрель 2013 года) острый холецистит среди заболеваний, требующих оперативного вмешательства занимает третье место (после операций по поводу острого аппендицита и перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки).

Особую проблему в медицине на современном этапе развития общества не только в Российской Федерации, но и во всем мире создает стремительное старение населения. Если в нашей стране доля лнц старше 65 лет в 2000 г. равнялась 4,0%, то в 2010 г. - 12,7%, а к 2025 г. она будет составлять 18,0%. Уже сегодня на государственном уровне решают проблему старения за счет увеличения пенсионного возраста. Таким образом, все больше людей трудоспособного возраста будут иметь сопутствующую патологию. В этом свете немаловажную роль приобретает наличие полиморбидности пациентов, что в итоге приводит к утяжелению физического статуса больных с общей хирургической патологией и желчнокаменной болезнью в частности [Сафарова Г.Л., 2005; Стяжкина С.Н., 2011].

Мнений о тактике лечения острого холецистита продолжает оставаться множество - от консервативной до активной хирургической тактики. Подобные суждения менялись в соответствии с внедрением различных медицинских диагностических технологий, особенностей оперативных пособий и других факторов [Бобров O.E., 2005; Дибиров М.Д., 2010; Савельев B.C., 2008; Шулутко A.M., 2008; Banz V., 2011; Sauerland S, 2006; Yamashita Y, 2006].

На кафедре общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» проблему лечения острого холецистита изучают на протяжении последних нескольких десятков лет, что подтверждается большим количество работ на тему лечения острого холецистита и патологии внепеченочных желчных протоков. Что касается тактики лечения больных пожилого и старческого возраста, то, несмотря на появление новых методик лечения, тактика остается

з

неизменной, а именно: активное применение различных хирургических приемов с целью купирования воспаления - от применения малоинвазивных декомпрессионных вмешательств до радикального лечения в объеме холецистэктомии [Гостищев В.К., 2001].

Важным нерешенным вопросом является лечение пациентов с высоким операционно-анестезнологическим риском. Надежды на получившие широкое распространение в последнее время эндовидеохирургнческие операции оправдали себя не в полной мере, поскольку они хотя и являются менее травматичными, но для больных с тяжелой сопутствующей патологией все же остаются весьма опасными [Гурина A.B., 2010; Лимина М.И., 2007; Прилепила Е.В., 2011; Стяжкина С.Н., 2011]. По данным ряда авторов частота летальности у пациентов пожилого и старческого возраста в 20 и более раз превышает таковые показатели у пациентов молодого и среднего возраста при выполнении холецистэктомии, в том числе п миниинвазивными доступами [Бебуришвшш А.Г., 2005; Бобров O.E., 2005; Ветшев П.С., 2005; Лазареико В.А., 2012; Павлов

И.А., 2002; Хокопов М.А., 2011].

Решением этой проблемы во многом можно считать двухэтапную методику лечения острого холецистита. Тактика лечения с проведением предварительной декомпрессии желчного пузыря позволила заметно снизить летальность, но не ниже 5%, поскольку в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняется высокая степень операционного риска [Васильев A.A., 2001 ; Прилепина Е.В., 2011; Токпанов С.И., 2004].

В настоящее время существует множество методов декомпрессии желчных путей и желчного пузыря (ретроградные, антеградные методы и др.) [Иванов C.B., 1998; Капралов C.B., 2010; Хатьков И.Е., 2012; Шапкин Ю.Г., 2011; Chopra S., 2001; Ito К., 2004; Itoi T., 2010; Komatsu S., 2014; Tazawa J., 2003; Tsutsui К., 2007], однако нет четкого алгоритма их применения.

Тем самым растущее количество полиморбидных пациентов с острым холециститом, отсутствие четких показаний к применению декомпрессионных

методик в его лечении подтверждают актуальность избранной темы и практическую значимость проводимого исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения острого холецистита у больных пожилого п старческого возраста с высоким операционно-анестезнологическим риском посредством дифференцированного подхода к различным декомпресснонным транскутанным методикам, направленным на купирование воспаления.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность пункционной санации при остром обтурационном экспериментальном холецистите на животных.

2. Выявить показатели эффективности при проведении различных чрескожных чреспеченочных декомпрессионных вмешательств под УЗ-контролем у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезнолошческнм риском с признаками синдрома, системной воспалительной реакции.

3. Определить уровень безопасности использования чрескожных чреспеченочных декомпрессионных вмешательств под УЗ-контролем у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологнческим риском на фоне синдрома системной воспалительной реакции.

4. Оценить результаты применения алгоритма, разработанного на основании дифференцированного подхода в прнмененнн декомпрессионных транскутанных методик лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с высоким операцнонно-анестезиологическим риском на фоне синдрома системной воспалительной реакции.

Научная новизна. В эксперименте на основе микробиологического и микроскопического исследования впервые доказана эффективность пункционпых санаций в лечении острого экспериментального холецистита.

Впервые доказана эффективность декомпрессионных вмешательств в купировании синдрома системной воспалительной реакции при остром

5

холецистите у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Проведен сравнительный анализ применения различных транскутанных декомпрессионных вмешательств у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическнм риском с синдромом системной воспалительной реакции, на основании чего впервые разработан алгоритм дифференцированного применения этих методик.

Практическая значимость. Чрескожная чреспеченочная пункционная санация (ЧЧПС) желчного пузыря под ультразвуковым контролем -эффективная и безопасная процедура, которая может являться методом выбора у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском с наличием синдрома системной воспалительной реакции при неэффективности консервативной терапип в течение 24 часов от момента начала приступа.

Применение ЧЧПС, согласно разработанному алгоритму, позволяет отказаться от проведения ЧЧХС в 92,2% случаев, тем самым снизить длительность пребывания в стационаре и увеличить качество жизни у этих пациентов в раннем послеоперационном периоде.

ЧЧПС позволяет снизить уровень операционно-анестезиологического риска, провести коррекцию сопутствующей патологии и с меньшим риском для пациента выполнить холецпстэктомию.

Личное участие автора. Диссертантом проанализировано 236 источников отечественной и зарубежной специальной литературы, на основании которых составлен обзор литературы. В процессе работы проанализированы результаты хирургического лечения 103 пациентов. Автор непосредственно выполнял большинство декомпрессионных УЗ-диапевтических вмешательств, производил забор бактериологического материала для исследования. Автором был спроектирован н проведен эксперимент на 20 животных. Все результаты проведенного исследования

б

проанализированы, количественно оценены, систематизированы и статистически обработаны лично диссертантом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Пункционные вмешательства в эксперименте достоверно влияют на снижение бактериальной обсемененности брюшной полости и желчного пузыря, способствуют разрешению воспаления и стимуляции фиброзного процесса в его стенке.

2. Чрескожная чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря под УЗ-коитролем - эффективная и безопасная процедура для больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском с признаками синдрома системной воспалительной реакции и может являться методом выбора у этой группы пациентов.

3. Разработанный алгоритм дифференцированного применения декомпрессионных транскутанных методик купирования воспаления при остром холецистите способствует снижению числа послеоперационных осложнений, летальности и длительности пребывания в стационаре, улучшает качество жизни в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами после ЧЧХС.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на XX Юбилейном Международном конгрессе Ассоциации хнрургов-гепатологов стран СНГ (Донецк, Украина, 2013), VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Самара, Россия, 2014), Международном конгрессе эндоскопических хирургов (Париж, Франция, 2014), научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2014).

Внедрение результатов работы. Разработанный алгоритм лечения острого обтурационного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с высоким операционпо-анестезиологическим риском внедрен в лечебную практику ГКБ № 23 им .«Медсантруд» г.Москвы.

7

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов экспериментальной работы, результатов клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 236 источников, из них 114 российских и 122 зарубежных. Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Соответствие паспорту научной специальности. Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 - Хирургия. Хирургия - область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства. Создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и новых хирургических технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезнен будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Области исследования: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы клинического исследования

Клиническое исследование проводилось на базе Городской клинической больницы № 23 им. «Медсантруд» Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 2009 по 2014 годы.

В исследование включены 103 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическнм риском.

Критериями включения в исследование считали: признаки острого холецистита (синдром системной воспалительной реакции), наличие высокого операционно-анестезиологического риска (III—IV по классификации ASA), отсутствие признаков внепузырных осложнений острого холецистита (перитонит, пернвезнкальный абсцесс, холедохолитиаз, холангит и др.), определяемых по данным УЗИ, в том числе и механической желтухи.

Средний возраст всех пациентов составил 74,4±7,4 года (60—91 год).

У всех пациентов в данном исследовании были достоверные признаки острого холецистита согласно российским и международным руководствам (Российские клинические рекомендации, Токийское руководство по диагностике острого холецистита в пересмотре от 2013 года).

На первом этапе в обеих группах больных проводилось консервативное лечение. В случае его неэффективности в течение 24 часов проводили антеградные декомпрессионные вмешательства под УЗ-контролем. Все больные разделялись на две группы: в первую были включены 52 пациента, которым выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомню под УЗ-контролем (ЧЧХС). Во вторую группу вошёл 51 пациент, здесь методом выбора являлась чрескожная чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря под УЗ-контролем.

Материалы и методы экспериментального исследования

Исследование выполнено на 20 животных: кролики разных полов, породы - альбинос и серый великан. Работу с животными проводили в соответствии с требованиями Хельсинкских договорённостей (соглашений) о

9

порядке проведения экспериментальных работ.

Модель острого холецистита создавалась следующим образом: выполняли верхнесрединную лапаротомшо (длиной 6-8 см), производили лигирование пузырного протока, рассасывающейся нитью Поликон № ООО, либо атравматичной нитью ПГА 3-0 как можно проксимальнее к желчному пузырю без нарушения кровоснабжения. Затем в полость желчного пузыря вводили 0,3 мл микробной культуры, содержащей 300 млн микробных единиц Escherichia coli, с созданием внутрипузырной гипертензии, после чего выполняли лигирование места вкола (рисунок 1).

Все животные были разделены на две группы.

В первую группу (контрольную) были включены десять животных. Для оценки динамики патологического процесса на 7-е и 14-е сутки от начала проведения эксперимента у данной группы животных выполняли релапаротомию и холецистэктомию для проведения микробиологического и гистологического исследований.

Вторая группа (основная) - десять животных. Ввод в эксперимент был аналогичен первой группе. На 3-е сутки от создания модели острого холецистита выполнялась релапаротомия, а также пункционная санация желчного пузыря и введение в его просвет 0,3 мл раствора антисептика (раствор дноксиднна 1-й %). На 7-е и 14-е сутки от проведения пункционной санации в данной группе проводилась релапаротомия с выполнением холецистэктомин с целью дальнейшего микробиологического и гистологического исследований.

В процессе эксперимента оценивали общее состояние животных (двигательная активность, аппетит), лабораторные показатели в динамике, температурную реакцию (через каждые 2 дня), микробиологические изменения на фоне развития патологического процесса в желчном пузыре, а также в брюшной полости, макроскопическую и микроскопическую картину желчного пузыря и окружающих его тканей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех животных на 2-й день от начала эксперимента отмечалось снижение двигательной активности, аппетита.

В контрольной группе на 3-й сутки от момента ввода кроликов в эксперимент отмечалось повышение температуры тела в среднем до 39,8±0,3 °С. В дальнейшем наблюдалось увеличение температурной реакции: 7-е сутки - 40,1±0,5 °С, 13-е сутки - 40,3±0,6 °С.

Лабораторно отмечалось повышение уровня лейкоцитов крови в среднем до 10,3±0,5-109/л на 3-й сутки. При динамическом исследовании числа лейкоцитов крови отмечалась тенденция к его увеличению: 5-е сутки -10,8±0,6109/л, 9-е сутки - 11,0±0,6-10®/л, 13-е сутки- 11,5±0,3-109/л.

Следует отметить, что на 5-е сутки после выполнения первичной операции умерли трое животных. При аутопсии выявлено наличие светлой жидкости в подпеченочном пространстве, имелись легко удалимые фибринозные наложения коричневою цвета на желчном пузыре, висцеральной поверхности печени. Стенки желчного пузыря отечны, утолщены, коричневого цвета. В просвете пузыря имелось мутное содержимое. Слизистая оболочка тусклая с кровоизлияниями.

Микроскопически отмечался выраженный отек стенок желчного пузыря, участки атрофии слизистой оболочки желчного пузйря. В подслизистом слое наблюдается нейтрофильная инфильтрация, единичные кровоизлияния. В мышечном слое отмечается выраженный отек и кровоизлияния, единичные нейтрофилы.

На 7-е сутки, проводилась релапаротомия у троих животных с целью

оценки течения патологического процесса, выполнения гистологического

исследования. Макроскопически: в подпеченочном пространстве имеется

умеренное количество прозрачного выпота, большое количество коричневого

цвета фибринозных наложений легко отделимых, желчный пузырь напряжен,

стенки его утолщены, на срезе отечные, коричневого цвета, с кровоизлияниями.

Слизистая оболочка покрыта язвенными дефектами. В просвете желчного

11

пузыря мутное содержимое с колибациллярным запахом, состоящее из гноя, слизи и крови. Брюшина в данной области тусклая, имеются множественные петехиальные высыпания.

При микробиологическом исследовании отделяемого из брюшной полости выявлен рост кишечной палочки 106 КОЕ. Из просвета желчного пузыря высеяна микробная культура E.coli - 10'' КОЕ.

Микроскопически: стенка желчного пузыря отечная, имеются множественные кровоизлияния во всех слоях, выявлена полная отслойка и атрофия слизистой оболочки, выраженная нейтрофильная инфильтрация подслизистого и мышечного слоев, в мышечном слое подобные элементы расположены межмышечно, причем межклеточный экссудат создает картину по типу расслоения мышечно-тканных элементов, имеются очаги некроза клеток в мышечном слое. Серозная оболочка умеренно инфильтрирована нейтрофилами (рисунок 1).

Рисунок 1. Изменения стенки желчного пузыря на 7-е сутки в первой группе животных. Окраска гематоксилин-эозином. У в.х 100. Выраженная нейтрофильная инфильтрация подслизистого и мышечного слоев. Имеются очаги некроза клеток

мышечного слоя

Еще пять особей умерли на 9-е (два кролика) и 13-е сутки (три кролика).

При аутопсии у животных в брюшной полости отмечено наличие мутного выпота с неприятным запахом, преимущественно в подпеченочном пространстве и правом латеральном канале. Брюшинный покров в данной области с фибринозными наложениями, брюшина тусклая с мелкими

кровоизлияниями, отечна. По висцеральной поверхности печени имеется так же большое количество трудноотделимых фибринозных наложений коричневого цвета, желчный пузырь атоничен, стенки отечны, серого цвета с участками геморрагий, в просвете - мутное содержимое по типу гноя, слизи, крови, тканевого детрита, с неприятным запахом. Слизистая оболочка не дифференцируется.

Микробиологически: материал из брюшной полости и просвета желчного пузыря идентичны - E.coli 10й КОЕ.

Микроскопически: определяется нейтрофильная инфильтрация всех слоев стенки пузыря, множество некротизированных клеток, гематом преимущественно в подслизистом и мышечных слоях, сосуды стенки -тромбированы. Слизистая оболочка трудно дифференцируется, представлена лизированными клеточными элементами в просвете желчного пузыря. Прогрессирование гнойного расплавления тканей с формированием абсцессов в стенке желчного пузыря (рисунок 2).

Рисунок 2. Изменения стенки желчного пузыря на 13-е сутки в первой группе животных. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.хЮО. Множество некротизированных клеток, преимущественно в подслизистом и мышечном слоях. Прогрессирование гнойного расплавления тканей с формированием абсцессов в стенке желчного пузыря Таким образом, в первой группе, в которой лечение острого холецистита не проводилось, отмечена смерть всех животных к 15-м суткам от ввода в эксперимент. По результатам аутопсии и микробиологического исследования содержимого желчного пузыря и свободной брюшной полости установлено, что причиной смерти этих животных стало развитие перитонита.

Во второй группе после начала эксперимента на 3-й сутки аналогично с предыдущей группой отмечалось снижение двигательной активности, аппетита. Наблюдалось повышение температуры тела до 39,7±0,5 °С. Лабораторно на 3-й сутки определялся умеренный лейкоцитоз в крови: 10,4±0,4'109/л.

На 3-й сутки согласно плану эксперимента в данной группе проводилась релапаротомия. Макроскопически выявлялось небольшое количество фибринозных наложений коричневого цвета по висцеральной поверхности печени и на желчном пузыре, рыхлые сращения с окружающими тканями и органами. В подпеченочном пространстве — незначительное количество прозрачного выпота. Желчный пузырь напряжен, стенки его отечны, зеленого цвета, тонус их сохранен, серозная оболочка тусклая. В данной группе животных выполняли пункцию пузыря в области дна с аспирацией содержимого, промыванием полости и введением в просвет желчного пузыря антисептического раствора, место пункции лигировали рассасывающейся нитью.

При микробиологическом исследовании отделяемого из брюшной полости — роста микрофлоры нет. Отделяемое из просвета желчного пузыря — кишечная палочка 108 КОЕ.

Следует отметить, что уже на 2-е сутки после выполнения релапаротомии с целью пункции у больных животных отмечалось появление интереса к пище, повышение двигательной активности.

Температура тела к 5-м суткам от начала эксперимента (2-е сутки после пункции) снизилась до нормальных цифр: 38,3±0,4С, с сохранением подобных показателей до окончания эксперимента.

Уровень лейкоцитов в крови снижался: 5-е сутки эксперимента -9,8±0,3-109/л, 9-е сутки - 9,0±0,3'109/л, 13-е сутки - 9,0±0,2-109/л и т.д.

По плану эксперимента на 7-е сутки после выполнения пункции проводилась релапаротомия с целью выполнения холецистэктомин и оценки течения патологического процесса, выполнения гистологического исследования удаленного желчного пузыря.

Макроскопически: в подпеченочном пространстве имеется малое количество прозрачного выпота без запаха, фибринозные сращения имеют белесоватый цвет, приобретают более плотный характер. Брюшина в данной области покрыта белесоватыми фибринозными наложениями. Желчный пузырь в спавшемся состоянии (размеры 1 х0,4), стенки его отечные, плотные, зеленого цвета. В просвете желчного пузыря коричневое отделяемое без запаха.

Микробиологически: из брюшной полости - роста микробных культур нет, из просвета желчного пузыря - Escherichia coli 103 КОЕ.

При микроскопическом исследовании в подслизистом слое имеется нейтрофильная инфильтрация, которая по сравнению с контрольной группой животных в эти сроки менее выражена, в мышечном слое - отек. Визуализируются гистиолимфоцитарные элементы в мышечном и подслизистых слоях. Слизистая оболочка полностью сохранена (рисунок 3).

На 14-е сутки от момента пункции согласно графику эксперимента еще трём кроликам выполнена релапатомия с целью холецистэктомии и оценки течения патологического процесса, выполнения гистологического исследования удаленного желчного пузыря.

Рисунок 3. Микроскопическая картина, окраска гематоксилин-эозином, вторая группа животных, 7-е сутки, увеличение: х250. На 0601а снимках имеются признаки воспаления во всех слоях стенки желчного пузыря. Слизистая оболочка сохранена К этому сроку в данной группе животных отмечается нормализация температурной реакции, лабораторных показателей крови. Также не было дефицита в двигательной активности и потреблении пищи и воды.

15

Макроскопически: в подпеченочном пространстве следы прозрачного выпота, отмечено усиление спаечного процесса в данной области в виде появления плотных белесоватых фибринозных сращений между желчным пузырем, висцеральной поверхностью печени и соседними органами, в связи с чем было невозможно идентифицировать брыжейку желчного пузыря и это значительно затруднило манипуляции. Брюшина также вовлечена в спаечный процесс, поверхность ее блестящая. Желчный пузырь в спавшемся состоянии, стенки его утолщены, плотные, в просвете прозрачная жидкость с тканевым детритом.

При микробиологическом исследовании отделяемого из брюшной полости - роста нет, из просвета желчного пузыря определяется рост кишечной палочки со среды обогащения.

Микроскопически: в желчном пузыре слизистая оболочка сохранена, в подслизистом слое имеется значительное количество лимфоцитов, плазматических клеток, частичное замещение лизированных клеток соединительно-тканными элементами по типу склерозирования. В просвете желчного пузыря прозрачная серозная жидкость с единичными клеточными элементами. Тем самым в стенке желчного пузыря и окружающих его тканей имеются признаки хронического активного воспаления и фиброза тканей (рисунок 4).

Рисунок 4. Микроскопическая картина, окраска гематоксилин-эозином, вторая группа животных, 14-е сутки, увеличение х250: а) - признаки активного хронического воспаления; б) - очаги фиброза стенки желчного пузыря

В ходе эксперимента установлено, что при отсутствии лечения острого обтурационного холецистита происходит прогрессирование воспалительного процесса и транслокации микробной флоры из просвета желчного пузыря за его пределы с развитием перитонита.

Пункцнонная санация желчного пузыря с осуществлением декомпрессии и интрапузырным введением раствора антисептика способствует снижению бактериальной обсемененности содержимого желчного пузыря, а также препятствует распространению инфекции в брюшную полость, способствует купированию системного воспалительного ответа в организме животного, на фоне чего происходит улучшение общего состояния.

Выполнение декомпрессии желчного пузыря пункцнонными методами с интрапузырным введением растворов антисептиков способствует снижению нейтрофильной инфильтрации в стенке желчного пузыря с дальнейшим развитием хронического воспаления и фиброза всех слоев его стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

После внедрения в клиническую практику ЧЧПС был разработан алгоритм дифференцированного подхода в применении декомпрессионных УЗ-диапевтических вмешательств в лечении больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском (рисунок 5).

5

го

и I

О. Ф

< 1-о

О ф

г с

X о и IX О

3 со о го

и

о н е; £ ю

!:

X

1Г Ф

ш о т а

X го

% ш ю

о. а."

н со

и и

о и

ф £

X го

л 2£

го

о I

и> го X о с

X

а> о

X со >- со о

и 2С

н га

>- I

и гп

(о ^ а.

с

Купирование признаков воспаления (ССВР-)

Ф т л -о

о о 1 1 к |

X со X н го со ю ф 5: X ш го з-ф о Г £ £ н ^ с и с Т о г | со £ н з 1 X ш то X а. о и с т :свр+ изнаки 0) с ^ ш --> и X т

си Т а) и о. с: X л т о. X со У ^ о. с X .0 т

и X Ф го го ГО го о го > го

о У О о с о

н с; с;

Рисунок 5. Алгоритм дифференцированного подхода в применении декомпрессионных УЗ-диапевтических вмешательств в лечении больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском

Аналнз результатов лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операцнонно-анестезиологическим риском был

следующим (таблица).

Таблица

Многофакторный анализ результатов

Показатель ЧЧХС (I группа) ЧЧПС (II группа) Р

Количество пациентов, п 52 51 -

Возраст, лет 76,3±6,8 72,6±8,0 >0,05

Тяжесть состояния, п: ASA III(E) ASA IV(E) 19 33 18 33 >0,05

Эффективность 49 {94,2%) 45/47 (88,2/92,2%) >0,05

Осложнения, в том числе потребовавшие неотложной операции 12(25,7%) 3 (5,8%) 2 (3,9%) 1 (2%) <0,05

Послеоперационная летальность 2 {3,9%) 0 >0,05

Микробиология +/- 41/11 (+ - 78,8%) 41/10 (+-80,4%) >0,05

Сроки госпитализации 18,2±8,3 12,6±4,2 >0,05

Эффективность закрытой санации желчного пузыря составила: в первой группе - 94,2% (49 пациентов), во второй группе - после первичной пункции — 88,2%, с применением повторных пункционных санаций — 92,2%. Различия, полученные относительно этнх показателей, были статистически незначимы (р > 0,05).

В результате проведенного исследования выявлено, что ограничением для проведения повторных чрестсожных чреспеченочных пункционных санаций желчного пузыря под ультразвуковым контролем является наличие множественных мелких конкрементов. При выявлении подобного характера содержимого в случае неэффективности первичного вмешательства требовалось выполнение чрескожной чреспеченочной холецистостомни под УЗ-контролем с целью проведения в дальнейшем многократного лаважа

полости желчного пузыря. В иных случаях повторные пункдионные санации желчного пузыря позволили увеличить окончательную эффективность.

Следует отметить, что по характеру результатов микробиологического исследования в двух группах не имелось достоверных различий. В структуре выявленных микроорганизмов преобладала Escherichia coli (более 50% в каждой группе). Так же встречались такие условно-патогенные организмы как Enterococcus spp, Klebsiella spp, реже выявлялась анаэробная флора.

При оценке преимущества одного малотравматичного метода над другим большое значение имеет число послеоперационых осложнений и летальность.

В первой группе, где проводилась ЧЧХС, послеоперационные осложнения встречались в 23,1% случаев. Из них имелось три осложнения, которые потребовали неотложного оперативного вмешательства по их устранению.

У пациентов во второй группе имелось гораздо меньшее количество осложнений (3,9%). И лишь в одном случае потребовалось проведение открытого оперативного вмешательства при развитии перфорации стенки желчного пузыря.

В первой группе умерли двое больных (3,9%). Летальный исход наступил у пациента, которому ранее было выполнено неотложное оперативное вмешательство по поводу развития внутрибрюшного кровотечения после проведения ЧЧХС. Смерть в данном случае наступила на фоне декомпенсации сердечно-сосудистой патологии в послеоперационном периоде. Во втором клиническом наблюдении смерть наступила в результате прогрессирования дыхательной недостаточности у больного с внутрибольничной пневмонией, развившейся на фоне общего тяжелого состояния больного после проведения ЧЧХС.

Еще одним результатом, требующим освещения, является длительность пребывания пациентов в условиях стационара. Здесь также имеется превосходство второй группы. Так, если у пациентов первой группы средняя

20

длительность пребывания в стационаре составила 18,2±8,3 койко-дней, то во второй группе этот показатель был ниже почти на 30% и составил 12,6±4,2 койко - дней.

Немаловажным критерием в оценке результатов лечения является определение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Послеоперационный период был разделен на два этапа относительно удаления холецистостомы. В первом периоде оценивалось качество жизни согласно опроснику SF 36 (Short Form 36), в нем оцениваются восемь параметров, характеризующих физическое и психическое состояние пациента, а именно: физическое функционирование, ролевое функционирование, выраженность боли, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психическое здоровье.

ФФ РФ Боль 03 Же сф эф пз ■ ччхе ччпе

Рисунок 6. Оценка качества жизни в раннем послеоперационном периоде посредством опросника Short Form 36 в исследуемых группах Как видно из результатов этого опроса, в первой группе на ранних сроках послеоперационного периода (до 4 недель) отмечается существенное снижение уровня качества жизни практически по всем параметрам. Учитывая характер вмешательства, следует думать о негативном влиянии присутствия инородного тела (дренажа) в желчном пузыре, что в значительной степени ограничивает повседневную жизнедеятельность больного (рисунок 6).

Несмотря на то, что купирование признаков острого воспалительного процесса наступало уже на 5-е сутки от момента успешного проведения

вмешательства, дренажная трубка сохранялась не менее 16 суток, так как именно в эти сроки формируется надежный соединительно-тканный дренажный канал, через который можно удалять дренаж с меньшим для пациента риском. Тем самым в течение этого времени требуется тщательное наблюдение за больными, особенно за пациентами, имеющими тяжелые последствия перенесенных нарушений мозгового кровообращения, больных, имеющих психические заболевания, не отдающих отчета в своих действиях.

Что касается поздних отдаленных результатов, то в обеих группах они не имели достоверных различий.

Стоит отметить, что по данным некоторых авторов [Хатьков И.Е, 2013; Но1 Т., 2010; Тага\¥а 1., 2003; Тв^ш К., 2007] декомпрессионные вмешательства могут являться окончательным методом лечения больных с высоким операционно-анестезиологическнм риском в 50% случаев.

Что касается отсроченных холецистэктомий, то их всего выполнено 12, из них 6 — в срочном порядке во время повторной госпитализации и еще 6 — в плановом порядке, 3 из них - с применением эндовидеохпрургических технологий. Во всех случаях не было тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. По результатам патогнстологического исследования удаленного препарата желчного пузыря у двух больных второй группы были выявлены признаки хронического воспаления в его стенке с явлениями фиброзных изменений и замещения слоев стенки соединительной тканью.

Выводы

1. На основании микробиологических и микроскопических данных доказана эффективность пункционных санаций в купировании экспериментального острого обтурационного холецистита у животных.

2. Эффективность ЧЧПС при лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском на фоне синдрома системной воспалительной реакции сопоставима с ЧЧХС, и составляет 92,2% и 94,2%, соответственно (р > 0,05).

3. Чрескожная чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря под УЗ-контролем более безопасна, чем ЧЧХС - процедура, использование ЧЧПС позволило снизить число осложнен™ с 23,1 до 3,9% (р < 0,05).

4. Применение разработанного алгоритма в лечении больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском позволило снизить послеоперационную летальность с 3,9% до нулевых значений в исследуемых группах.

5. Разработанный алгоритм в подходе к выбору способа санации желчного пузыря позволяет отказаться от проведения ЧЧХС, тем самым снизить длительность пребывания больных в стационаре с 18,2±8,3 до 12,6±4,2 койко-дней и улучшить качество жизни у этих пациентов в течение раннего послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. ЧЧПС является методом выбора у больных острым холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском с признаками синдрома системной воспалительной реакции при неэффективности консервативной

терапии в течение 24 часов.

2. При сохранении признаков синдрома системной воспалительной реакции и УЗ-данных острого холецистита в течение 48 часов после первичной ЧЧПС следует выполнять повторные ЧЧПС, это позволяет увеличить эффективность данной методики на 4%.

3. При выполнении ЧЧПС необходимо проводить тщательный лаваж полости желчного пузыря с использованием не менее 400 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующим интралюминальным введением раствора диоксиднна 1-го% с целью пролонгированного антисептического воздействия.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительный анализ эффективности чрескожных вмешательств под УЗ-контролем в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / Афанасьев А.Н., Ивахов Г.Б., Устименко A.B., Глаголев Н.С. // XX Международный конгресс ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической патологии». - Донецк,2013. - С. 262.

2. Методы лечения острого холецистита под УЗ-контролем у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологнческим риском / Глаголев Н.С., Ивахов Г.Б., Шалыгин А.Б., Якушин М.С. // Материалы VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ. - Самара,2014. - С. 346.

3. Ivakhov G. Percutaneous transhepatic gallbladder aspiration: is a good alternative of cholecystostomy for high surgical risk patients with acute cholecistitis/ G. Ivakhov, Glagolev N // Материалы 14-го Мирового конгресса эндоскопических хирургов. - Париж, 2014.

4. Гостищев В.К. Медико-социальные аспекты и тенденции в старении населения России и отдельных европейских стран / Гостищев В.К., Глаголев Н.С. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Сер.: Медицина. Фармация. - 2014. - № 11 (182), т. 26. - С. 186190.

5. Большаков A.A. Клинико-патофнзиологические корреляции операционного стресса при выполнении холецистэктомий [Электронный ресурс] / A.A. Большаков, Глаголев Н.С., Зарадей И.И. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-15748.

6. Зарадей И.И., Возрастные особенности гемодннамических инцидентов при холецистэктомиях и других операциях на органах брюшной полости [Электронный ресурс] / И.И. Зарадей ,Глаголев Н.С., Большаков A.A. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-15760.

7. Хрупкин В.И. Декомпрессионные методики лечения больных острым обтурационным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском / В.И. Хрупкин, Афанасьев А.Н., Глаголев Н.С. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - VII, 4. - С. 424430.

Подписано в печать 1^.0^.2015 Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ №77

Отпечатано в Белгородском государственном технологическом университете им. В. Г. Шухова 308012, г. Белгород, ул. Костюкова, 46