Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Проксимальная интубация тонкой кишки и кишечный сорбционный диализ в лечении больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте

На правах рукописи

Али-Заде Сухроб Гаффарович

ПРОКСИМАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ И КИШЕЧНЫЙ СОРБЦИОННЫЙ ДИАЛИЗ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ В ПОЖИЛОМ И ПРЕКЛОННОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на сояскаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Мирошниченко Александр Григорьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Миннуллин Ильдар Пуллатович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. ИИ. Мечникова».

Зашита диссертации состоится « »_2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования РФ» (адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, Д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования РФ» (адрес: Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Экстренные хирургические операции, проводимые по поводу острых внутрибрюшных заболеваний у больных пожилого и преклонного возраста, сопровождаются в 3-7 раз большей летальностью и частотой послеоперационных осложнений по сравнению с результатами подобных операций у лиц моложе 60 лет. Этот факт объясняется, прежде всего, ареактивностью организма и сопутствующей патологией (Кузин М.И., 1978; Перегудов СИ., 1998; Ефименко НА., 2001; Стойко Ю.М. и др., 2001; Werbin N et al, 1990; Bulut O.B. et al. 1996; Blomgren L.G., 1997).

Парез кишечника является частым и опасным осложнением у больных пожилого и преклонного возраста при острой спаечной кишечной непроходимости, влияющим на летальность в послеоперационном периоде, которая остается высокой и колеблется от 13 до 55% (Абдуллаев М.Р., 1983; Буянов ВВ. и соавт., 1987; Романов Э.И. и соавт., 1998; Петров В.И., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Хавина ЕМ. и соавт., 2000). Выявление ранних признаков пареза и выбор наиболее эффективных методов его лечения остаются определяющими факторами успешного лечения таких больных (Гостищев В.К., Сапин В.П., Авдовенко А.Л., 1992; Еськов А.П., Каюмов Р.И., Соколов А.Е., 2003; Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003).

Важную роль в лечении различных видов кишечной непроходимости играет назогастральная интубация тонкой кишки (Гринев MB. и соавт., 1992; Петров В.П. и соавт., 1999; Пахомова Г.В. и соавт., 2003). К сожалению, интубация всей тонкой кишки занимает длительный период времени и сопровождается высокой степенью риска осложнений, особенно у больных пожилого и преклонного возраста (Мишарев ОС, 1980; Веллер Д.Г., Нечитайло П.Е., 1981; Григорьев С.Г., Санагин В.П., Майзлин B.C., 1990; Алимухамедов СМ., 1992; Гринев М.В., Курыгин А.А., Ханевич М.Д., 1992; Read N.W., 1983).

Выраженный спаечный процесс после ранее перенесенных операций, наличие сращений поперечной ободочной кишки с передней брюшной стенкой затрудняют проведение зонда. Довольно часто в таких случаях приходится отказываться от назогастральной интубации тонкой кишки и переходить на другие методы ее дренирования (Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А., 1999).

На основании литературных данных, указывающих на позитивную роль мониторного толстокишечного сорбционного диализа в лечении парезов кишечника (Беляков Н.А., Мирошниченко А.Г., Кацадзе предположить, что применение

! ¿"är^th

кишки и усиление тем самым функции 12 перегной кишки, как пейсмейкера перистальтических волн, в сочетании с кишечным сорбционным диализом позволит значительно улучшить моторику кишечника, и будет способствовать тем самым общей детоксикации организма. С выбором такого более щадящего метода дренирования тонкой кишки и активизации ее моторной функции по сравнению с тотальной интубацией связаны ожидания в лечении парезов при спаечной тонкокишечной непроходимости у больных пожилого и преклонного возраста.

Это положение должно быть доказано не только субъективными ощущениями больных и врача, но и объективным методом контроля за функцией разных отделов желудочно-кишечного тракта. Таким неинвазивным методом изучения моторной функции кишечника является селективная электрогастроэнтероколонография, разработанная в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Яковенко СВ., Смирнова В.И., Шульгина Н.М., 1996). Эта методика, в случае перевода ее кривых на язык цифр с помощью компьютерной технологии и аналого-цифрового преобразования, может способствовать объективизации эффективности лечения парезов кишечника при острой спаечной тонкокишечной непроходимости у больных пожилого и преклонного возраста.

Цель исследования. Основной целью работы является улучшение результатов лечения больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте за счет интубации проксимальных отделов тонкой кишки с одновременным использованием кишечного сорбционного диализа.

Задачи исследования.

1. Внедрить методику селективной электрогастроэнтероколонографии в практику лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и оценить ее эффективность в выявлении ранних признаков пареза и проведении контроля эффективности проводимого лечения.

2. Изучить состояние моторной функции ЖКТ и уровня эндогенной интоксикации у больных пожилого и преклонного возраста с парезом кишечника при острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

3. На основании изучения состояния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и уровня эндогенной интоксикации оценить - эффективность сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте.

Научная новизна работы.

Впервые в практику лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью внедрена методика селективной электрогастроэнтероколонографии, позволяющая, в отличие от применявшихся ранее методик, более полно отразить функциональное состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта в до и послеоперационном периоде.

Внедрение методики селективной электрогастроэнтероколонографии позволило доказать эффективность предложенного сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа у больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в лечении послеоперационных парезов, с уменьшением количества осложнений и снижением послеоперационной летальности с 10% до 3%.

Практическая значимость работы.

Внедрение компьютерного обеспечения методики селективной электрогастроэнтероколонографии предоставило возможность с минимальной затратой времени, максимально объективизировать картину функционального состояния желудочно-кишечного тракта для определения тактики лечения больных пожилого и преклонного возраста в различные периоды острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Сочетание проксимальной интубации тонкой кишки и кишечного сорбционного диализа выявило снижение эндогенной интоксикации и раннее восстановление перистальтики, что позволяет использовать предлагаемую методику для лечения парезов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде и рекомендовать метод селективной электрогастроэнтероколонографии для контроля проводимой терапии.

Личное участие автора в проведении исследования.

Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении лечебных и диагностических мероприятий, лично выполненных статистической обработке и анализе полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлена зависимость нарушений функциональной активности желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикации у больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

2. Внедренное в практику компьютерное обеспечение методики селективной электрогастроэнтероколонографии позволяет максимально объективизировать функциональное состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта на

различных этапах диагностики и лечения больных старшей возрастной группы с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в до и послеоперационном периоде.

3. Предложенная методика селективной электрогастроэнтероколонографии дает возможность контролировать результаты лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и позволяет доказать, что сочетанное применение проксимальной интубации тонкой кишки и кишечного сорбционного диализа улучшает результаты лечения больных с этим тяжелым заболеванием.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы изложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии» СПбМАПО (2002г.), заседании кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПбМАПО (2004г.), научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2004г.), заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО СПбМАПО (2004г.).

Реализация и внедрение результатов исследования.

Методы сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки и кишечного сорбционного диализа внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы СПб, как часть комплексной программы лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель включает 275 источников, из них 175 отечественных и 100 зарубежных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническое исследование проводилось в Александровской больнице на базе кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПбМАПО. За период с 2001г. по 2004г. включительно под нашим наблюдением находилось 97 больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в возрасте старше 60 лет (таблица 1). Из них мужчин - 41 человек, женщин - 56.

Распределение больных по возрасту и полу

Количество больных

Возраст Женщины Мужчины Всего

60-64 лет 21 15 36

65-69 лет 16 11 27

70-74 лет 12 6 18

75-80 лет 5 7 12

80 лет и старше 2 2 4

Всего 56 41 97

Всем больным, в зависимости от сроков поступления от начала заболевания, выполнялись экстренные, срочные либо отсроченные операции.

Таблица 2

Сроки поступления больных в стационар

Сроки поступления в стационар от начала заболевания Число больных (чел) Лбе. число С/.)

До 6 часов 18 18,5

От 6 до 12 часов 16 16,5

От 12 до 24 часов 34 35,1

Свыше 24 часов 29 29,9

Всего: 97 100

Как видно из таблицы 2, большая часть больных - 34 человека (35,1%), поступила в сроки от 12 до 24 часов от начала заболевания, 29 больных (29,9%) - свыше 24 часов, 18 больных (18,5%) - до 6 часов, 16 больных (16,5%) - от 6 до 12 часов. Поздняя госпитализация у всех больных обусловлена их поздним обращением за медицинской помощью.

Все больные были разделены на две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 30 человек, в которой оперативное пособие заключалось в рассечении спаек, резекции кишки по показаниям и тотальной интубации тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом в сочетании с традиционной консервативной послеоперационной терапией.

Основную группу составили 67 человек. Эта группа состояла из двух подгрупп. В первую подгруппу вошли 32 пациента, которым, наряду с рассечением спаек, резекцией

кишки по показаниям и тотальной интубацией тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом, применялась гастроэнтеросорбция, а также мониторный толстокишечный сорбционный диализ. Во вторую подгруппу вошли 35 человек, у которых оперативное пособие также заключалось в рассечении спаек, резекции кишки по показаниям, а назогастроинтестинальная интубация ограничивалась лишь проксимальными отделами тонкой кишки в пределах 60-70 см от уровня связки Трейтца. Данные мероприятия у этой группы больных также дополнялись гастроэнтеросорбцией и мониторным толстокишечным сорбционным диализом.

Гастроэнтеросорбция (ГЭС) проводилась с использованием лигносорба -энтеросорбента, полученного и выпускаемого в центре сорбционных технологий СПб МАПО. Взвесь лигносорба готовилась на 250 мл изотонического раствора NaCl из расчета Зг/кг массы тела больного и вводилась фракционно в назогастроинтестинальный зонд по 250-350 мл 3-4 раза в сутки с помощью шприца Жане с последующим активным выведением. Мониторный толстокишечный сорбционный диализ (МТКСД) проводился с помощью аппарата АМОК-2 с тем же сорбентом. Все показатели в группах больных регистрировались до операции, а также в раннем послеоперационном периоде на 1, 3-5, 6-8 сутки.

Оценивались данные общепринятого клинического обследования, которое включало в себя (жалобы, анамнез, общее состояние больного, температуру тела, пульс, артериальное давление, изучалось состояние функциональной активности желудочно-кишечного тракта), а также лабораторные показатели: количество лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Общий анализ мочи и клинический анализ крови проводили по общепринятым унифицированным методикам.

Для определения содержания в плазме крови ВНСММ, была использована спектрометрическая методика (Габриелян Н.Н. и др., в 1981) в модификации М.Я. Малаховой и соавт. (1987). ЛИИ определялся по формуле Кальф-Калифа (1941). Для исследования состояния функциональной активности желудочно-кишечного тракта, был использован селективный электрогастроэнтероколонограф. Полученные записи гастроэнтероколонограмм фиксировались на миллиметровой бумаге с помощью самописца-аппарата 6-НЕК.

Гастроэнтероколонограммы снимались также у 30 здоровых добровольцев, у которых биоэлектрическая активность органов ЖКТ расценена нами как вариант физиологической нормы (среднестатистический показатель), с целью сравнения с больными пациентами. Для применения статистических методов обработки данных, был произведен перевод

графического изображения гастроэнтероколонограмм в цифровое выражение. Сканирование проводилось на сканере HP Scan Jet Зс с разрешением 150 точек на дюйм. Полученные данные далее обрабатывались на компьютере Pentium III в операционной системе Ms Windows. Перевод данных кривых в табличный вид производился с помощью программы Grafula 2. Для участка гастроэнтероколонограммы длительностью около 100 секунд производилась дискретизация на 1000 отсчетов. Последующая статистическая обработка проводилась в табличном процессоре Microsoft Excel. Первичный анализ гастроэнтероколонограмм проводился по величине следующих показателей: максимальная амплитуда, период сокращений и уменьшение амплитуды сигнала. Использовалось определение t-критерия Стьюдента. Результаты считались достоверными при Р<0,05. Исследование проводилось в Санкт-Петербургском институте информатики и автоматизации Российской академии наук (СПИИРАН) в лаборатории автоматизации научных исследований под руководством д.т.н., проф. СВ. Свиньина.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного исследования получены в до и послеоперационном периоде.

До операции все обследованные больные, как в контрольной, так и в основных группах предъявляли жалобы на схваткообразные боли в животе, чувство вздутия живота, тошноту, рвоту, неотхождение газов и стула. При объективном исследовании наблюдалось бледность кожного покрова, сухость во рту с наличием белого налета на языке, увеличение в объеме живота, в некоторых случаях его асимметрия. При пальпации, как правило, определялась болезненность по всему животу. При аускультации у больных, поступивших в I фазу кишечной непроходимости, выслушивалась гиперперистальтика. При нарастании перитонеальных симптомов и признаков пареза, а также при позднем поступлении больных в стационар, количество которых составляло большинство, аускультативно определялась ослабленная перистальтика, либо ее отсутствие, выслушивался шум плеска.

При объективном исследовании больных контрольной и основной групп у них отмечалась тахикардия с колебаниями частоты пульса в контрольной группе в пределах 118,94±1,49 уд/мин, в I основной подгруппе до 113,80±2,20 уд/мин; во II основной подгруппе до 118,78±1,51 уд/мин. У части больных отмечались вьфаженные изменения гемодинамики с падением артериального давления в контрольной группе в пределах 105,94±0,044/65,82±0,47 мм. рт. cr, в 1 основной подгруппе до 110,11±2,59/67,06±1,03 мм. рт. сг, во И основной подгруппе до 109,34+ 1,40/67,16+0,58 мм. рт. ст.

Такие показатели эндогенной интоксикации, как ЛИИ и вещества низкой и • среднемолекулярной массы в плазме, эритроцитах и моче до операции во всех группах резко превышали норму.

Всем оперированным больным основной группы, как и в контрольной группе, во время интраоперационной назогастроинтестинальной интубации определялись показатели артериального давления и пульса (таблица 3). Необходимо отметить, что длительность назогастроинтестинальной интубации у больных I основной подгруппы в среднем составила 28,31±3,15 минут, а у больных II основной подгруппы - 16,18±2,47 (рисунок 1)

Рис 1. Время выполнения НГИИ во всех группах

Как видно из рисунка 1, на проведение проксимальной интубации тонкой кишки (П основная группа), затрачивается почти вдвое меньше времени, чем при тотальной НГИИ (контрольная и I основная группа), а, следовательно, сокращается длительность операции и наркоза, что является немаловажным фактором для больных пожилого и преклонного возраста.

В таблице 3 приведены средние показатели артериального давления и пульса при выполнении интраоперационной назогастроинтестинальной интубации.

Средние показатели АД и пульса во время НГИИ во всех группах

Параметры Исходные Начало Во время Конец

интубаиии интубации интубации'

Контрольная группа (п=30)

АД сисголич-ое 130,00±3,57 109,0913,92* 100,9110,91* 101,8211,22*

АД диастолич-ое 77,2712,73 69,0911.68* 61,8211,22* 62,2711,56*

Пульс 87.82±0,87 92,64±1,50* 93,0911,36* 90,7312,00

I основная подгруппа (п-32)

АД сисголич-ое 125,91+4,20 107,2713,04* 100,4513,05* 102,73+1,41*

АД диастолич-ое 74,5512,82 68,1813,25* 62,2712,64* 62,8211,39*

Пульс 90,55±1,00 91,82±1,34 92,2711,34 89,8212,32

П основная подгруппа (п=35)

АД систолич-ое 128,18±3,52 112,7313,59* 110,4511,71* 119,5511,71*

АД диастолич-ое 75,45±1,12 71,82±1,25* 67,27±1,95* 72,2711,37*

Пульс 87,09±0,48 92,36±1,45* 92,8211,29* 89,5512,04

* - при сравнении с исходными показателями при р<0,05

Как видно из таблицы 3, у больных контрольной и I основной групп во время НГИИ отмечается падение артериального давления, и к концу интубации оно остается на низких цифрах. У больных II основной подгруппы, также отмечается падение АД во время НГИИ, однако, к концу процедуры отмечается некоторый его подъем. Изменения пульса во время НГИИ во всех группах незначительны

Показатели эндогенной интоксикации (таблица 4), в частности ЛИИ и ВНСММ (плазма, эритроциты, моча), до операции во всех группах резко превышали норму, а также было отмечено нарушение моторной функции всего желудочно-кишечного тракта, выявленное при электрогастроэнтероколонографии перед операцией. Средние значения максимальной амплитуды, периода сокращения, а также периода уменьшения амплитуды сигнала желудочно-кишечного тракта приведены в таблицах 5,6,7.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ВО ВСЕХ

ГРУППАХ (п-97)>

Показатель Норма подгруппа До операция 1 сутки 3-5 суття 6-е сутки

ВНСММ Плата • у.е. 6,28*0,14 Контрольная 28,77*2,29 26,94*2,18- 19,38*1,22* 12.13*0.75*

1 25,78*1,99 19,18*1,53* •• 12,81*0,71* 8,40*0,17* ••

П 23,71±1,31 16,9040,85* 11,82*0,52* 8,03*0,15* • *

ВНСММ Эритроциты у.е. 42,3*0,7 Контрольная 57,36*1,62 55,22*1,65 49,42*1,09* 45,89*0,78*

I 56,10*1,38 • 50,59*1,25* 45,88*0,51* 42,53*0,41* • •

и 57,49*1,06 50,96*0,74* 46,60*0,32* 42,76*0,09* ' •*

ВНСММ Моча ■ У-« 37,5*7,9 Контрольна» 70.83*2.47 64,99*2.04* 53.33*1.49* 43,91*0.77*

1 66,09*1,48 55,78*1.49* 47,01*0,79* ** 40,51*0,21* »*

П 64,86*1.66 54,68*1,12* ** 46,21*1,18* 40,70*0.21*

ЛИН у.е. 1,03±0,8 Контрольная 4,12*0,05 5.15*0,04* 4.24*0.03* 3.20*0,05*

• 4,40*0,06 3,61*0.05* ** 3,03*0,02* • • 2,04*0,01* • •

П 4,46*0.06 3,6310,04* •• 3,03±0,01* *« 2,04±0,03* ••

* - при сравнении с показателями до операции при р < 0.03 ** - при сравнении с контрольной группой при р < 0.01

Как видно из таблиц 5, б, 7, во всех группах до операции выявлено практически отсутствие максимальной амплитуды, периода сокращений и уменьшения амплитуды сигнала, что характерно для тяжелого пареза и отсутствия перистальтики желудочно-кишечного тракта.

ЗНАЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ АМПЛИТУДЫ СОКРАЩЕНИЙ В МИКРОВОЛЬТАХ

Норма (п-30) Контрольная группа (п-ЗО) I основная -подгруппа (п-32) П основная подгруппа (п-35)

До операции

Желудок 122,2*16,6 7,78*0,47 8,77±0,50 9,03*0,63

12-перстная кишка 49,6*3,2 4,82*0,05 4,90*0,05 4,93*0,06

Тонкая кишка 52,0±4,2 6,00*0,24 6,85±0,25 6,98*0,31

Толстая кишка 58,8±4,8 2,35*0,05 2,35±0,05 2,38*0,06

1 сутки после операции Желудок 122,2*16,6 42,87*0,45* 65,03*0,18* 64,25*0,13*

12-перстная кишка 49,6*3,2 17,99*0,04* 29,20*0,02* 28,22*0,01*

Тонкая кишка 52,0*4,2 23,33*0,22* 39,5 1*0,09* 38,62*0,06*...

Толстая кишка 58,8*4,8 11,65±0,04* 30,68*0,02" 30,03*0,01*...

3-5 сутки после операции Желудок 122,2*16,6 55,26*0,27" 94,10*0,54' 92,68*0,63**...

12-перстная кишка 49,6±3,2 29,99*0,03* 40,15*0,05" 39,11*0,63"...

Тонкая кишка 52,0*4,2 29,93*0,13' 46,45*0,27* 45,24*0,31"...

Толстая кишка 58,8*4,8 24,19*0,03* 40,45*0,05* 40,41*0,06*.«

6-8 сутки после операции Желудок 122,2*16,6 64,08*0,46* 111,03*0,4*... 110,23*0,49*..

12-перстная кишка 49,6*3,2 63,21*0,05" 45^30*0,04**... 44,32*0,05*...

Тонкая кишка 52,0*4,2 37,04*0,23* 48,02*0,20* 47,11*0,24*...

Толстая кишка 58,8*4,8 35,01*0,05* 48,00*0,04* 48,02*0,05*...

Примечания к таблице 5

а) Стандартное отклонение рассчитывалось для вероятности 95% (3д)

б) Результаты различных групп сравнивались с нормой, внутри групп с 6-8 сутками после операции (в процентном отношении)

в) * - при сравнении с показателями до операции (р < 0,05)

г) ** - при сравнении с показателями до операции (р < 0,01)

д)*** - при сравнении с показателями группы сравнения (р < 0,01)

ЗНАЧЕНИЯ ПЕРИОДА СОКРАЩЕНИЙ В СЕКУНДАХ,

Норма (п-30) Контрольная группа (п-30) I основная подгруппа (п-32) П основная подгруппа (п-35)

До операции

Желудок 26,18±1,12 30,01±3,18 32,18±3,12 32,03±2,14

12-перстная кишка 6,19±0,27 4,92*0,34 5,97±1,16 6,01*1,32

Тонкая кишка 7,67±0,30 6,46±0,61 7,48±2,34 7,19±1(49

Толстая кишка 16,10±1,57 15,82±0,28 15,53±0,2) 16,12±2,14

1 сутки

после операции

Желудок 26,18±1,12 32,87±1,73* 31,94±2,91* 31,86±2,31ф

12-перстная кишка 6,19±0,27 5,26±0,27»* б,02±0,54*» 5,8б±1,57фф

Тонкая кишка > 7,67±0,30 7,041:0,79** 7,58±1,18фф 7,74±1,33фф

Толстая кишка 16,10±1,57 16,01±0,92* 16,15±1,67* 16,24±1,18ф

3-5 сутки

после операции

Желудок 26,18±1,12 31Д7±2,94* 30,48±1,84* 30,31±2,09*

12-перстная кишка б,19±0,27 5,75±0,41** 6,18±1,64фф 6,11±1,42*»

Тонкая кишка 7,67±0,30 7,17±0,31»* 7,63±0Д8ФФ 7,71±2,83**

Толстая кишка 1 б, 10± 1,57 16,12±0,58* 16,28±2,57* 16,31±1,34*

6-8 сутки

после операции

Желудок 26,18±1,12 30,21±1,48* 26,83±0,18ф 27,01±1,12*

12-перстная кишка 6,19*0,27 5,92±0,29** 6,19±1,38*» 6.23±1,81»»

Тонкая кишка 7,67±0,30 7,61±0ДЗ** 7.81±1,04фф 7,90±1,17*ф

Толстая кишка 16,10±1,57 16Д±1,02* 16,22±0,51* 1б,41±2,51*

Примечания к таблице 6

а) Стандартное отклонение рассчитывалось для вероятности 98% (3q)

б) Результаты различных групп сравнивались с нормой, внутри групп с 6-8 сутками после операции (в процентном отношении)

в) * - при сравнении с показателями до операции (р < 0,05)

г) ** - при сравнении с показателями до операции (р < 0,01)

д)*** - при сравнении с показателями группы сравнения (р<0,01)

Таблица7

ЗНАЧЕНИЕ ПЕРИОДА УМЕНЬШЕНИЯ АМПЛИТУДЫ СИГНАЛА В СЕКУНДАХ

Норма (п-30) Контрольная группа (п-ЗО) I основная подгруппа (п-32) П основная подгруппа (11-35)

До операции

Желудок 158,2*18,3 107,1*1,32 123,1*2,41 124,37*2,11

12-перстная кишка 37.52i2.66 30,01*1,27 30,12*1,21 28,31*1,15

Тонкая кишка 18,20*1,68 15,62*1,43 16,01*2,08 16,82*1,34 •

Толстая кишка 28,56*1,96 25,37*1.12 28,27*1,67 27,93*2,45

1 сутки

после операция

Желудок 158,2*18,3 117,67*3,05* 137,8*2,43* 138,31*4,12*

12-перстная кишка 37,52*2,66 30,21*2,31* 35,43*0,75** " 34,13*1,94*...

Тонкая киппса 18,20*1,68 15,76*1,24** 16,86*1,72** 16,98*0,71*

Толстая кишка • 28,56*1,96 25,81*1,32* 28,34*1,46* 28,07*3,37**

3-5 сутки

после операция

Желудок 158,2±18,3 120,87*2,3* 138,82*2,12* 139,12*1,43»

12-перстная кишка 37,52*2,66 32,18*2,16* 35,76* 1,64** 35,12*2,61**

Тонкая кишка 18,20*1,68 16,82*1,57* 17,13*2,79* 17,38*2,34**

Толстая кишка 28,56*1,96 26,68*1,51* 28,42*1,53* 28,26*1,17»*

6-8 сутки

после операции •

Желудок 158,2*18,3 132,4*1,26* 146,7 ±1,21* 147,18*2,13*

12-перстная кишка 37,52*2,66' 35,58*2,05* 36,18*1,53* 36,07*1,48*

Тонкая кишка 18 ДО* 1,68' 17,28*1,85*" 17,97*2,49** 18,21*2,73*

Толстая кишка 28,56*1,96 27,67*1,62* 28,51*1,76* 28,43*2,61**

Примечания к таблице 7.

а) Стандартное отклонение рассчитывалось для вероятности 95% (3^).

б) Результаты различных групп сравнивались с нормой, внутри групп с 6-8 сутками после операции (в процентном отношении).

в) * - при сравнении с показателями до операции (р < 0,05)

г) * * - при сравнении с показателями до операции (р < 0,01)

д) *** - при сравнении с показателями группы сравнения (р<0,01)

Результаты дальнейшего исследования демонстрируют эффективность проводимого лечения в контрольной и основной группах больных, прослеженного в ближайшем послеоперационномпериоде.

Первые проявления положительных сдвигов наступали у больных основной группы уже к началу 2-х суток применения метода, в то время как в контрольной группе улучшение перистальтики кишечника отмечалось позже, только на 4 - 5 сутки после операции. На основании этого можно говорить о выраженном эффекте ГЭС и МТКСД, приводящем к более раннему снижению эндогенной интоксикации, энтеральной недостаточности, а также улучшению моторной функции желудочно-кишечного тракта, особенно в основной группе наблюдения.

Это дает основание утверждать, что сочетанное применение интубации тонкой кишки, ГЭС и МТКСД является действенным методом борьбы с парезом и эндогенной интоксикацией за счет комплексного воздействия на толстую и тонкую кишку, приводящее к улучшению моторики и функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта.

Применение гастроэнтеросорбции и мониторного толстокишечного сорбционного диализа у больных основной группы наиболее благоприятно сказывалось на восстановлении моторики кишечника. Начало разрешения явлений пареза отмечалось уже со 2 суток, в то время как в контрольной - к 4 - 5 суткам после операции.

Снижение интоксикации в 1-ой и И-ой подгруппах основной группы отмечено уже с 1-ых суток послеоперационного периода, что нашло отражение и в меньшем количестве послеоперационных пневмоний (по 1 в каждой подгруппе), в то время как в контрольной группе их число было значительно выше (4). Очевидно, что это было связано с более быстрым разрешением пареза желудочно-кишечного тракта и, следовательно, улучшением дыхательной экскурсии грудной клетки и диафрагмы.

При сравнении показателей эндогенной интоксикации, отмечено достоверное' снижение ЛИИ в обеих основных подгруппах уже к 1-м суткам после операции, по отношению к данным контрольной группы. А к 6-8 суткам получены достоверные отличия не только при исследовании ЛИИ, но и при сравнении ВНСММ (моча, плазма). При этом и в I и II основных подгруппах показатели ВНСММ достоверно улучшаются, уже начиная с 1 - 3 суток при сравнении с контрольной группой.

При сравнении показателей эндогенной интоксикации между двумя основными подгруппами не выявлено значительных отличий. Следовательно, клинический эффект, достигнутый у больных II основной подгруппы, которым, из-за технических сложностей, связанных со спаечным процессом, приходилось интубировать лишь проксимальные отделы тонкой кишки с последующим сорбционным диализом желудка и нижерасположенных

отделов тонкой и толстой кишок в сочетании с МТКСД, и подтвержденный с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии, сопоставим с достигаемым клиническим эффектом при интубации всей тонкой кишки (I основная подгруппа).

Снижение общей интоксикации в основных группах по сравнению с контрольной нашло отражение и в количестве послеоперационных осложнений, которые оказали существенное влияние на исход заболевания (таблица 8).

В первую очередь следует отметить отсутствие в I - II основных подгруппах эвентрации и абсцессов брюшной полости, то есть осложнений, напрямую связанных со степенью послеоперационного пареза кишечника на фоне имеющегося нагноения послеоперационной раны. В остальном, существенных различий в структуре осложнений в I и II основных подгруппах не имеется. Однако, необходимо отметить существенную разницу между количеством осложнений в основной и контрольной группах.

Так в обеих подгруппах основной группы эвентрация отсутствовала, в то время как в контрольной группе их было две. То же самое можно сказать о формировании абсцессов брюшной полости, когда один абсцесс имел место в контрольной группе, в то время как - в основных подгруппах их не отмечалось.

Таблица 8

ХАРАКТЕР И КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ В КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ

ГРУППАХ

Количество осложнений

ОСЛОЖНЕНИЕ

I П

Контрольная основная основная

группа подгруппа подгруппа ■

- пневмония 4 1 1

• абсцесс брюшной полости 1 - -

- нагноение послеоперационной• раны 2 1 2

• эвентрашм - 2 - -

- носовые кровотечения > 3 2 1

- кровотечения из острых язв желудка 2 1 1

-ранняя спаечная тонкокишечная' 3 1 1

непроходимость

-перфорация острой язвы тонкой кишки 1 - _

- ТЭЛА 1 -

ВСЕГО: 19 б 6

Как видно из таблицы 8, уменьшилось количество нагноений послеоперационных ран в I основной подгруппе (1) по сравнению с контрольной группой (2) и послеоперационных пневмоний - по 1-ой в обеих основных и 4 в группе сравнения. Необходимо отметить, что

имеющиеся осложнения протекали у больных в основных подгруппах более благоприятно. Всего у 67 больных основной группы было отмечено 12 послеоперационных осложнений, что составило 17,9% и было значительно ниже, чем у больных контрольной группы (19 осложнений у 30 пациентов, что соответствует 30%).

Таким образом, у 67 пациентов основных групп было всего 12 послеоперационных осложнений, в то время как в контрольной группе у 30 пациентов было зарегистрировано 19 осложнений. Кроме того, отмечено и значительно меньшее количество повторных операций по сравнению с контрольной группой.

Таблица 9

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ В КОНТРОЛЬНОЙ и ОСНОВНОЙ __ГРУППАХ

ОПЕРАЦИИ Количество операций

Контрольная группа I основная подгруппа Посновная подгруппа

1. Устранение эвентрации 2 - -

2. Устранение ранней. спаечной тонкокишечной непроходимости 3 1. 1

3. Вскрытие абсцесса брюшной полости' 1 - -

4. Ушивание перфорации острой язвы тонкой кишки 1 - -

3. Гастротомия. Ушивание острых язв желудка 2 1 1

ВСЕГО: 9 2 2

Из таблицы 9 видно, что 67 больным основной группы выполнено всего 4 повторных операции: 2 - в 1-ой и 2 - во И-ой подгруппе, что соответствует 5,9%, в то время как в группе сравнения у 30 пациентов произведено 9 повторных операций, что составляет 30%. Уменьшение количества осложнений и повторных операций - в основной группе способствовало уменьшению времени пребывания больных в стационаре, что свидетельствует о преимуществах предлагаемой методики. В I основной подгруппе больные провели в стационаре в среднем 10 койко-дней, во II основной подгруппе 11 койко-дней. Эти показатели значительно лучше, чем в контрольной группе -19 койко-дней. При этом следует отметить, что летальность в I и II основных подгруппах была значительно ниже, чем в контрольной группе (таблица 10).

АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ В КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУППАХ

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ Количество летальных исходов

Контрольная группа Основная Группа

I подгруппа II подгруппа

1. Нарастающая интоксикация 1 1

2. Перфорация острой язвы тонкой кишки - 1 -

3. Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость 1 -

4. Кровотечение из острой язвы желудка - -

5.ТЭЛА 1 -

ВСЕГО: 3 1 1

Подводя итог анализу данного лечения больных пожилого и преклонного возраста,

можно заключить, что сочетанное применение проксимальной интубации тонкой кишки и кишечного сорбционного диализа является надежным средством борьбы с послеоперационным парезом кишечника и эндогенной интоксикацией, что позволяет снизить летальность с 10 % в контрольной группе до 3% в основной, а также уменьшить сроки пребывания больных в стационаре с 18-20 до 10-12 дней.

ВЫВОДЫ

1. Электрогастроэнтероколонография с использованием компьютерной программы позволяет перевести данные графической записи в цифровые значения, что способствует объективизации нарушений функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте.

2. Выявлена у больных пожилого и преклонного возраста со спаечной тонкокишечной непроходимостью взаимно отягощающая зависимость нарастающей эндогенной интоксикации и степени тяжести нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что требует комплексной патогенетической терапии.

3. Назогастроинтестинальная интубация проксимальных отделов тонкой кишки позволяет сократить время операции, уменьшает риск гемодинамических нарушений по сравнению с тотальной интубацией кишечника, что позитивно отражается на послеоперационном течении.

4. Применение назогастроинтестинальной интубации проксимальных отделов тонкой кишки в сочетании с кишечным сорбционным диализом способствует оптимизации

лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и приводит к снижению количества осложнений, сроков пребывания больных в стационаре с 18-20 до 10-12 дней и уменьшению летальности с 10% до 3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение селективной электрогастроэнтероколонографии показано с целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта на этапах диагностики и лечения пареза у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте.

2. Сочетанное применение интубации тонкой кишки и кишечного сорбционного диализа следует применять в комплексном лечении больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, сопровождающейся выраженным парезом кишечника, а также эндогенной интоксикацией.

3. Применение электрогастроэнтероколонографии позволяет оценить восстановление моторноовакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и может быть критерием к удалению назогастроинтестинального зонда.

4. При наличии массивного спаечного процесса в брюшной полости и технических сложностей при тотальной интубации тонкой кишки у больных пожилого и преклонного возраста предпочтительным является назогастроинтестинальная интубация только проксимальных отделов ЖКТ с последующим сочетанием кишечного сорбционного диализа в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Каримов С.Х. Назогастроинтестинальная интубация в сочетании с сорбционным диализом желудочно-кишечного тракта в лечении спаечной тонкокишечной непроходимости / Каримов С.Х., Скурихин А.В., Али-Заде С.Г., Сангинов А.Б. // Сборник тезисов науч.-практ. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб. - 2002. - С.95-96.

2. Али-Заде С.Г. Современные методы диагностики функциональной активности желудочно-кишечного тракта у хирургических больных с парезом кишечника / Али-Заде С.Г., Каримов С.Х., Сангинов А.Б., Амонов Ш Ш. // Материалы 8-ой науч.-практ. конф. (с участием стран СНГ) «Совершенствование диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний в Таджикистане». - Душанбе. - ТИППМК. - 2002. - С. 170-172.

3. Каримов С.Х. Сравнительная оценка рентгенографии и показателей электрогастроэнтероколонографии у больных острой спаечной тонкокишечной

непроходимостью / Каримов С.Х., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Али-Заде С.Г., Сангинов А.Б., Амонов Ш.Ш. // Материалы 8-ой науч.-практ. конф. (с участием стран СНГ) «Совершенствование диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний в Таджикистане». - Душанбе. - ТИППМК. - 2002. - С.192-195.

4. Али-Заде С.Г. Новые подходы к объективизации степени тяжести нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных со спаечной кишечной непроходимостью / Али-Заде С.Г., Каримов С.Х., Сангинов А.Б., Амонов Ш.Ш. // Сборник тезисов науч.-практ. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». СПб. - 2003. - С. 144-146.

5. Мирошниченко А.Г. Ранняя диагностика послеоперационных парезов кишечника у пациентов пожилого и старческого возраста при острой спаечной кишечной непроходимости / Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Изотова О Г., Али-Заде С.Г., Каримов С.Х., Амонов Ш.Ш., Сангинов А.Б. // Российский научно-практический журнал. «Скорая медицинская помощь». - СПб. - 2003. - №2. - Т.4. - С.37-38

6. Амонов Ш.Ш. Роль пареза желудочно-кишечного тракта при деструктивном панкреатите / Амонов Ш.Ш., Каримов С.Х., Али-Заде С.Г., Алимов P.P. // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб. - 2004. - С. 160-161.

7. Али-Заде С.Г. Диагностика и лечение послеоперационных парезов кишечника у лиц пожилого и преклонного возраста при острой спаечной тонкокишечной непроходимости / Али-Заде С.Г., Каримов С.Х., Амонов Ш Ш., Сангинов А.Б., Алимов P.P., Комякова К.В. // Сборник тезисов науч.-практ. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб. »2004. • С. 159-160.

8. Али-Заде С.Г. Интубация проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта при его парезах у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте. / Али-Заде С.Г., Мирошниченко А Г., Кацадзе М.А., Кащенко В.А., Нахумов ММ., Каримов С.Х., Амонов Ш.Ш., Алимов P.P., Комякова К.В. // Сборник статей науч.-практ. конф. «Современные технологии в клинической хирургии». - СПб. -2004. -С. 15-20.

9. Амонов Ш.Ш. Ранняя объективизация нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника при остром панкреатите. / Амонов Ш.Ш., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Кащенко В.А., Нахумов М.М., Каримов С.Х., Али-Заде С.С., Рахмонов Д.А, Алимов P.R, Комякова КВ. // Сборник статей науч.-практ. конф. «Современные технологии в клинической хирургии». - СПб. -2004.-С.21-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление;

AMOK - автоматическая мониторная очистка кишечника;

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы;

ГЭС - гастроэнтеросорбция;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт,

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

МТКСД - мониторный толстокишечный сорбционный диализ;

НГИИ - назогастроинтестинальная интубация;

ОСТКМ - острая спаечная тонкокишечная непроходимость;

СКН - синдром кишечной недостаточности;

СЭГЭКГ - селективная электрогастроэнтероколонография.

Тип. "Издательский дом СПбМАГи'. Зак. 895. Тираж 100 экз. Шдписано в печать 11.05.04г.

»104 16

Актуальность темы. Для второй половины XX века характерен рост численности населения всех возрастных групп, особенно пожилого и старческого возраста. По прогнозам ООН к 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 1 миллиард человек. (Толченев Б.А., Кутузова Н.В., Бовкун

A.Д., 2002). В соответствии с классификацией Европейского регионального бюро ВОЗ пожилой возраст длится с 60 до 74 лет, с 75 лет наступает старость. Для пациентов данных групп характерно повышение заболеваемости - в пожилом возрасте в 2 раза, в старческом - в 6 раз (Коркушко О.В., 1983; Пионтек А.Э., 1984; Долина O.A. и соавт., 1984; Фролькис В.В, 1990; Dunsmuir

B., 1993).

Возраст 60 лет не случайно является рубежом для хирургического больного. Демографическая статистика свидетельствует, что именно на 60 лет приходится пик внезапных смертей - ведь именно к этому возрастному рубежу (60±5 лет) накапливается подчас целый комплекс серьезных соматических заболеваний (Дзюбановский И .Я., 1984; Кузнецов H.A., 1996). Экстренные хирургические операции, проводимые по поводу острых внутрибрюшных заболеваний у больных пожилого и преклонного возраста, сопровождаются в 3-7 раз большей летальностью и частотой послеоперационных осложнений по сравнению с результатами подобных операций у лиц моложе 60 лет. Этот факт объясняется, прежде всего, ареактивностью и сопутствующей патологией (Кузин М.И., 1978; Перегудов С.И., 1998; Ефименко H.A., 2001; Стойко Ю.М. и др., 2001; Werbin N et al, 1990; Bulut O.B. et al, 1996; Blomgren L.G., 1997).

По отношению ко всем внутрибрюшным осложнениям после лапаротомии спаечная непроходимость составляет 34,7%, а среди всех , видов послеоперационной летальности — 87,5% (Баринова Е.А., 2003).

Парез кишечника является частым и опасным осложнением у больных пожилого и преклонного возраста при острой спаечной кишечной непроходимости, влияющим на летальность в послеоперационном периоде, которая остается высокой и колеблется от 13 до 55% (Абдуллаев М.Р., 1983; Буянов В.В. и соавт., 1987; Романов Э.И. и соавт., 1998; Петров В.И., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Хавина Е.М. и соавт., 2000). Выявление ранних признаков пареза и выбор наиболее эффективных методов его лечения остаются определяющими факторами успешного лечения таких больных (Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 1992; Еськов А.П., Каюмов Р.И., Соколов А.Е., 2003; Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003).

В настоящее время можно считать доказанным, что моторные нарушения функции желудочно-кишечного тракта служат одной из главных причин прогрессивно нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации, приводящей к глубоким нарушениям жизненно важных функций организма и резкому снижению компенсаторных и защитных механизмов (Савельев B.C., 2000; Ефименко H.A., 2001; Тарасенко B.C., 2001; Магомедов М.Р., 2003).

Анализ литературы свидетельствует о том, что, несмотря на достигнутые успехи в использовании средств, блокирующих нервные тормозные влияния на функцию кишечника, одним из основных компонентов комплексной терапии, направленной на разрешение послеоперационных парезов и параличей кишечника, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта, устраняющая источник нервных патологических влияний, возникающих при растяжении кишечной стенки. Важную роль в лечении различных видов кишечной непроходимости играет назогастральная интубация тонкой кишки (Гринев М.В. и соавт., 1992; Петров В.П. и соавт., 1999; Пахомова Г.В. и соавт., 2003).

К сожалению, интубация всей тонкой кишки занимает длительный период времени и сопровождается высокой степенью риска осложнений, особенно у пожилых больных (Мишарев О.С., 1980; Веллер Д.Г., Нечитайло П.Е., 1981; Григорьев С.Г., Санагин В.П., Майзлин B.C., 1990; Алимухамедов С.М., 1992; Гринев М.В., Курыгин A.A., Ханевич М.Д., 1992; Read N.W., 1983).

Сложность проведения зонда возрастала у больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости. Выраженный спаечный процесс, наличие сращений поперечной ободочной кишки с передней брюшной стенкой затрудняют проведение зонда. Довольно часто в таких случаях приходится отказываться от назогастральной интубации тонкой кишки и переходить на другие методы ее дренирования (Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова A.A., 1999).

Эти трудности и возможные осложнения становятся еще более значимыми у лиц пожилого и преклонного возраста на фоне развивающейся кишечной недостаточности, приводящие к декомпенсации тех хронических заболеваний (сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточность и т.д.), к которым был приспособлен их организм до появления острой кишечной непроходимости.

В связи с этим особую значимость приобретают поиски новых методов, сочетающих в себе возможность улучшения моторной функции кишечника, а также детоксикации организма. Среди этих методов, доказавших свою перспективность при целом ряде острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся парезом, на сегодняшний день существует такой метод, как мониторный толстокишечный сорбционный диализ (Беляков H.A., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Умеров А.Х., 1993).

На основании литературных данных, указывающих на позитивную роль мониторного толстокишечного сорбционного диализа в лечении парезов кишечника, можно предположить, что применение назогастральной интубации только верхних отделов тонкой кишки и усиление тем самым функции двенадцатиперстной кишки, как пейсмейкера перистальтических волн, в сочетании с мониторным толстокишечным сорбционным диализом позволит значительно улучшить моторику кишечника и будет способствовать тем самым общей детоксикации организма.

Это положение должно быть доказано не только субъективными ощущениями больных и врача, но и объективным методом контроля за функцией разных отделов желудочно-кишечного тракта. Таким неинвазивным методом изучения моторной функции кишечника является селективная электрогастроэнтероколонография, разработанная в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Яковенко С.В., Смирнова В.И., Шульгина Н.М., 1996). Эта методика, в случае перевода ее кривых на язык цифр с помощью компьютерной технологии и аналого-цифрового преобразования, может способствовать объективизации эффективности лечения парезов кишечника при острой спаечной тонкокишечной непроходимости у больных пожилого и преклонного возраста.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы является улучшение результатов лечения больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте за счет интубации проксимальных отделов тонкой кишки с одновременным использованием кишечного сорбционного диализа.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Внедрить методику селективной электрогастроэнтероколонографии в практику лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и оценить ее эффективность в выявлении ранних признаков пареза и проведении контроля эффективности проводимого лечения.

2. Изучить состояние моторной функции ЖКТ и уровня эндогенной интоксикации у больных пожилого и преклонного возраста с парезом кишечника при острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

3. На основании изучения состояния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и уровня эндогенной интоксикации оценить эффективность сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в практику лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью внедрена методика селективной электрогастроэнтероколонографии, позволяющая, в отличие от применявшихся ранее методик, более полно отразить функциональное состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта в до и послеоперационном периоде.

2. Внедрение методики селективной электрогастроэнтероколонографии позволило доказать эффективность предложенного сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа у больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в лечении послеоперационных парезов, с уменьшением количеств осложнений и снижения послеоперационной летальности с 10% до 3%.

Практическая ценность работы.

Внедрение компьютерного обеспечения методики селективной электрогастроэнтероколонографии предоставило возможность с минимальной затратой времени, максимально объективизировать картину функционального состояния желудочно-кишечного тракта для определения тактики лечения больных пожилого и преклонного возраста в различные периоды острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Сочетание проксимальной интубации тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа выявило снижение эндогенной интоксикации и раннее восстановление перистальтики, что позволяет использовать предлагаемую методику для лечения парезов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде и рекомендовать метод селективной электрогастроэнтероколонографии для контроля проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлена зависимость нарушений функциональной активности желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикации у больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

2. Внедренное в практику компьютерное обеспечение методики селективной электрогастроэнтероколонографии позволяет максимально объективизировать функциональное состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта на различных этапах диагностики и лечения больных старшей возрастной группы с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в до и послеоперационном периоде.

3. Предложенная методика селективной электрогастроэнтероколонографии дает возможность контролировать результаты лечения пожилых и преклонных больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и позволяет доказать, что сочетанное применение проксимальной интубации тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа улучшает результаты лечения больных с этим тяжелым заболеванием.

Реализация результатов исследования. Методы сочетанного применения интубации проксимальных отделов тонкой кишки, гастроэнтеросорбции и кишечного сорбционного диализа внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы СПб, как часть комплексной программы лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры неотложной медицины СПб МАЛО. и

106 выводы

1. Электрогастроэнтероколонография с использованием компьютерной программы позволяет перевести данные графической записи в цифровые значения, что способствует объективизации нарушений функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте.

2. Выявлена у больных пожилого и преклонного возраста со спаечной тонкокишечной непроходимостью взаимно отягощающая зависимость нарастающей эндогенной интоксикации и степени тяжести нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что требует комплексной патогенетической терапии.

3. Назогастроинтестинальная интубация проксимальных отделов тонкой кишки позволяет сократить время операции, уменьшает риск гемодинамических нарушений по сравнению с тотальной интубацией кишечника, что позитивно отражается на послеоперационном течении.

4. Применение назогастроинтестинальной интубации проксимальных отделов тонкой кишки в сочетании с гастроэнтеросорбцией и кишечным сорбционным диализом способствует оптимизации лечения больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и приводит к снижению количества осложнений, сроков пребывания больных в стационаре с 18-20 до 10-12 дней и уменьшению летальности с 10% до 3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение селективной электрогастроэнтероколонографии показано с целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта на этапах диагностики и лечения пареза у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте.

2. Сочетанное применение интубации тонкой кишки, гастроэнтеросорбции, и кишечного сорбционного диализа следует применять в комплексном лечении больных пожилого и преклонного возраста с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, сопровождающейся выраженным парезом кишечника, а также эндогенной интоксикацией.

3. Применение электрогастроэнтероколонографии позволяет оценить восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и может быть критерием к удалению назогастроинтестинального зонда.

4. При наличии массивного спаечного процесса в брюшной полости и технических сложностей при тотальной интубации тонкой кишки у больных пожилого и преклонного возраста, предпочтительным является назогастроинтестинальная интубация только проксимальных отделов ЖКТ с последующим сочетанием кишечного сорбционного диализа в раннем послеоперационном периоде.

108