Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Осложнения назоинтестинальной интубации при острой кишечной непроходимости

На правах рукописи

ИВАНОВ Андрей Сергеевич

ОСЛОЖНЕНИЯ НАЗОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

14.00.27. - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Филенко Борис Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Петр Николаевич

Ведущая организация:

ГОУДПО "Санк-Петербургская медицинская академия последипломного образования"

Зашита диссертации состоится 14 октября 2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д. 208.086.01. ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова"

(Санкт-Петербург, Пискарёвский проспект, дом 47).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, Пискарёвский проспект, дом 47).

Автореферат разослан

сентября 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.С.Команденко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) до настоящего времени остаётся одним из наиболее грозных хирургических заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Летальность при её развитии, по данным различных авторов, колеблется от 4% до 20 %, а у пациентов старше 60 лет превышает 30% (Борисов А.Е., 1997; Топузов Э.Г., 1997; Ерюхин И.А., 1999; Шугаев А.И., 2000; Седов В.М., 2001). При развитии таких осложнений как перитонит, инфекционно-токсический шок, летальность может достигать 100% (Чернов В.Н., 1999).

Непосредственной причиной смерти в 30 - 50 % случаев является интоксикация. Любая форма ОКН сопровождается энтеральной недостаточностью (Ханевич М.Д.1993; Родаков А.В., 2000), которая приводит к развитию гиперколонизации в тонкой кишке (Гельфанд Б.Р., 1998; Sykes P.A., 1976; Marshall J., 1988, Spiller R.C., 2003). В результате тонкая кишка превращается в «недренируемый гнойник» (Кирковский В.В., 2000). Таким образом, из-за высокой токсичности накапливающегося кишечного содержимого необходимость его эвакуации не вызывает сомнений. Дренирование тонкой кишки, по литературным сведениям, осуществляется у 7% - 100% оперируемых по поводу ОКН и считается стандартом при переполнении содержимым приводящих кишечных петель, наличии разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина, а так же при обширном спаечном процессе в брюшной полости (Ерюхин И.А., 1999; Silen W., 2004).

Сращения в брюшной полости, после хирургического вмешательства, возникают у 80 - 90% больных (Напалков П.Н., 1977; Женчевский Р.П., 1989; Scott — Coombes et aL, 1995). По поводу спаечной болезни ежегодно находится на лечении 1% всех оперированных больных (Menzies D., Ellis H., 1990). Несмотря на внедрение в хирургическую практику лапароскопической технологии, снижение частоты спаечной болезни незначительное (Фёдоров И.В., 1998; Tittel Q. et aL, 1994; Treutner K.H. et aL, 1995). Среди причин ОКН, спаечная кишечная непроходимость занимает первое место (Русаков В.И., 1985; Ерюхин И.А., 1999). У 15% больных, перенесших лапаротомию, в конце концов, развивается спаечная тонкокишечная непроходимость, у 12 — 70 % в последующем, наступает ее рецидив (Тарбаев Д.С., 1980; Harken H.A., Moore Е.Е., 2001), С целью профилактики рецидивирования острой спаечной кишечной непроходимости, в настоящее время, рекомендуется использование, так называемой, «физиологической интестинопликации» - фиксация петель тонкой кишки после операции, на кишечном зонде (Нечаев Э.А., 1993; Ваг-kan H.et aL, 1995). Учитывая патогенез спайкообразования, физиологически обоснованной считается продлённая интубация, со сроком пребывания зонда в тонкой кишке не менее 14 суток (Филенко Б.П., 2002).

В последнее время, из существующих различных способов дренирования тонкой кишки, предпочтение отдается назоинтестинальной интубации (НИИ) (Нечаев Э.А., 1993; Шуркалин Б.К., 1999). В отличие от открытых способов декомпрессии, для её выполнения нет необходимости вскрывать просвет из-

РОС. НАЦМгМАЛЬКАЯ E)1SJ1«0T£KA

менённой тонкой кишки. Обладая несомненными преимуществами перед открытыми методами декомпрессии, НИИ, в то же время, может приводить к ' ряду серьезных интра- и послеоперационных осложнений. Особенно часто развиваются осложнения со стороны дыхательной системы (Дедерер Ю.М., 1977; Baker J.W., 1984). Наиболее грозным из них является послеоперационная пневмония (ЦП). Э.А.Нечаев, 1993, указывает, что после выполнения НИИ пневмония развивается на 5% чаще (22,1%), чем при декомпрессии открытыми методами.

Основной причиной вынужденного досрочного удаления кишечного зонда после декомпрессии является прогрессирование сердечно-легочных осложнений. Особенно высок риск развития этих осложнений после операции у лиц пожилого и старческого возраста (Шугаев А.И., 2000), что заставляет некоторых авторов у данных групп пациентов от НИИ, а тем более продлённой декомпрессии тонкой кишки, отказаться, заменяя её однократным лаважем (Беляков Н.А., 1998).

В то же время, в доступной литературе мы не нашли работ специально посвященных патогенезу и профилактике развития осложнений НИИ. Значительный резерв в снижении летальности при ОКН заложен в проведении мероприятий по профилактике и лечению осложнений связанных с НИИ. Это определяет актуальность и практическую значимость пастоящего исследования, чему и посвящена данная работа. Цель исследования:

Снижение частоты осложнений назоинтестинальной интубации у больных острой кишечной непроходимостью. Задачи исследования:

1.Изучить у больных, оперируемых по поводу острой кишечной непроходимости, характер и частоту осложнений назоинтестинальной интубации и противопоказания к её применению.

2.Изучить причины и патогенез развития послеоперационных лёгочных осложнений при назоинтестинальной интубации.

3.Разработать способы диагностики развития дыхательной недостаточности, провоцируемой назоинтестинальным зондом.

4.Предложить меры по профилактике легочных осложнений при назоинтестинальной интубации и разработать показания к их применению. Личный вклад автора. Наблюдение, обследование и лечение в доопераци-онном и послеоперационном периоде больных ОКН. Участие и самостоятельное проведение оперативных вмешательств данной категории больных. Регистрация клинико-инструментальных данных в динамике и оценка их результатов. Компьютерная статистическая обработка полученных данных. Научная новизна.

Впервые показана высокая информативность для прогнозирования развития осложнений назоинтестинальной интубации модифицированной системы оценки тяжести физиологического состояния больного (M-SAPS). Определены группы риска по развитию лёгочных осложнений назоинтестинальной интубации.

Установлены причины развития послеоперационной пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией. Разработаны диагностические методы регистрации развивающейся дыхательной недостаточности. Рекомендовано использование, для ранней диагностики бронхообструктивного синдрома в послеоперационном периоде, определения ПИКОВОЙ объёмной скорости выдоха.

Впервые обоснована целесообразность лечебпой фибробронхоскопии дополненной высокочастотной эндобронхиальной аэрозольтерапией в после -операционном периоде у больных с назоинтестинальной интубацией. Практическая значимость исследования.

Разработаны диагностические критерии, позволяющие прогнозировать развитие лёгочных осложнений назоинтестинальной интубации после операции по поводу острой кишечной непроходимости.

Разработаны профилактические меры, позволяющие снизить частоту легочных осложнений в послеоперационном периоде у больных с назоинтести-налной интубацией.

Разработан оптимальный способ санации трахеобронхиального дерева у больных с назоинтестинальной интубацией. Полученные результаты позволяют рекомендовать к использованию высокочастотную эндобронхиальную аэрозольтерапию в раннем послеоперационном периоде у больных с назоин-тестинальной интубацией.

Систематезированы правила проведения назоинтестинальной интубации, позволяющие предупредить развитие осложнений. Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частым осложнением после операций по поводу острой кишечной непроходимости, дополненной назоинтестинальной интубацией, является послеоперационная пневмония, частота которой достигает 31,3%.

2. Назоинтестинальная интубация не влияет на развитие острого инфаркта миокарда и эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

3. Основным фактором, провоцирующим развитие послеоперационной пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией, является компрессия мембранозной стенки трахеи и левого главного бронха.

4. Диагностическим признаком развития бронхообструктивного синдрома у больных с назоинтестинальной интубацией в раннем послеоперационном периоде является снижение пиковой объемной скорости выдоха.

5. Наиболее эффективным способом профилактики и лечения послеоперационной пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией является ранняя эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева в сочетании с высокочастотной аэрозольтерапией.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней №2 СПбГМА им. И.И.Мечникова (30/04/2004); проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» СПбГМА им. И.И.Мечникова (24/05/2004).

Фрагменты научной работы доложены на: городском хирургическом обществе Пирогова, г. Санкт-Петербург №2153 (1999 г.); научной конференции, посвященной 100 - летаю со дня рождения заслуженного деятеля наук РФ, проф. П.Н. Напалкова (2000 г.); 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002»; отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбТМА им. И.И.Мечникова, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (2003); 30, 31, 32-й Российских конференциях гастроэнтерологов, Смоленск - Москва (2002, 2003, 2004); 5-м Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2003».

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 6 из которых в центральной печати.

Реализация результатов исследования. Разработанный комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений назоинтестинальной интубации внедрен в клиническую практику больницы Петра Великого, в лечебную практику Псковской областной больницы.

Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней №2 ГОУВПО СПбТМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объём диссертации:

Диссертация опубликована на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 170 источников отечественных и 68 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе лечения 188 больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости с 1993 по 2003 годы.

Все больные были разделены на 2 группы (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика анализируемых групп больных.

Группа Характеристика группы Количество больных

Группа 1 Пациенты, которым проводились разработанные способы профилактики и лечения осложнений назоинтестинальной интубации. 70

Группа 2 Пациенты, лечившиеся в послеоперационном периоде традиционными способами. 118

Всего 188

Исследованные группы больных были однородны по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, тяжести эндогенной интоксикации, причинам острой кишечной непроходимости.

Распределение больных первой и второй групп в зависимости от вида непроходимости представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида ОКН

Группа Вид непроходимости Всего

тонкокишечная толстокишечная

Группа 1 35 35 70

Группа 2 68 50 118

Всего 103 85 188

Из таблицы 2 следует, что как тонкокишечная, так и толстокишечная непроходимость встретились практически у одинакового количества пациентов.

Среди причин тонкокишечной непроходимости в обеих группах доминировала острая спаечная кишечная непроходимость, а этиологическим фактором толстокишечной непроходимости у большинства больных был рак различных отделов толстой кишки.

Объем хирургической помощи определялся причиной ОКН, тяжестью состояния больного и соответствовал протоколам организации лечебно-диагностической помощи в стационарах Санкт-Петербурга, в которых рекомендовано широкое использование назоинтестинальной интубации. Среди анализируемых групп пациентов, в период с 1993 по 1999 годы, НИИ использовалась в 27,1% случаев ОКН, а в период с 2000 по 2003 годы в 50%.

Для рандомизации больных первой и второй групп по тяжести эндогенной интоксикации использовалась модифицированная шкала оценки тяжести физиологического состояния больного - M-SAPS (Соловьёв И.Е., 2000). Система М - SAPS адаптирована к условиям оказания неотложной хирургической помощи и включает 12 наиболее показательных и доступных параметров (возраст, пульс, систолическое артериальное давление, температуру тела, частоту дыхания в 1 мин., лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, креатинин, калий плазмы, симптомы перитонита, рентгенологические признаки непроходимости). Шкала достаточно точно отражает клиническое состояние больного с ОКН и может использоваться для прогнозирования исхода лечения.

Для определения роли назоинтестинальной интубации в развитии осложнений изучалось:

1. Состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для этого на следующий день после удаления кишечного зонда больным выполнялась фиброгастроскопия, что позволяло оценить состояние слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Макроскопически изменённые участки слизистой изучали гистологически. Пациентам, у которых не использовалась

НИИ, фиброгастроскопию выполняли на 14 - е сутки после операции. У умерших больных на секции макроскопически, а при выявлении изменений и микроскопически, исследовали состояние стенки пищевода, желудка и тонкой кишки.

2. Для контроля состояния сердечно-сосудистой системы больным до операции выполнялась электрокардиография с помощью электрокардиографического анализатора автокардипер FCP2155 (Япония). В раннем послеоперационном периоде проводилось динамическое наблюдение с помощью кардио-монитора Viridia МЗ, фирмы Hewlett Packard.

3. Изучение дыхательной системы проводили, начиная с дооперационного периода. Всем больным перед операцией и на 3-е, 14-е сутки послеоперационного периода выполнялась рентгенография грудной клетки с помощью рентгенодиагностического аппарата Compact Diagnost Medio 50CP, фирмы Philips. Дополнительно рентгенография грудной клетки выполнялась при подозрении на развитие воспалительных изменений со стороны лёгких. Для динамического исследования выраженности бронхообструктивного синдрома в послеоперационном периоде ежедневно оценивали пиковую объёмную скорость выдоха (ПОС). ПОС выбран как чувствительный показатель минимальных изменений бронхиальной проходимости. Измерения производились при помощи ПИК-флоуметра Pocketpeak (Standart range model) фирмы Ferraris Medical (England) по стандартной методике. Показатель, измеряемый до операции, принимался за базовый. Данные измерений ПОС после операции заносились в индивидуальную карту, с последующим построением графика динамики ПОС. Для оценки состояния бронхиального дерева на 2-е сутки после операции выполнялась фибробронхоскопия с помощью фибро-бронхоскопа BF type РЕ фирмы «Olympus». Во время исследования оценивалась степень компрессии трахеи и бронхов, выраженность эндобронхита. Производились смывы и их посевы на бактериальную флору. По показаниям выполняли фибробронхоскопию повторно.

Пациентам 1-й группы санацию трахеобронхиального дерева осуществляли под контролем зрения с помощью фибробронхоскопии. Препараты в просвет бронхов доставлялись в виде высокодисперсных аэрозолей. Подача аэрозоля осуществлялась через рабочий канал фибробронхоскопа при помощи компрессорного ингалятора (инсуффляция), или высокочастотного (ВЧ) респиратора «Вавилек - 1», соединенного с ингалятором - высокочастотная аэ-розольтерапия. Для проведения этих процедур пользовались компрессорным ингалятором "Master" германской фирмы PARI и ультразвуковым ингалятором "Альбедо". Использовались режимы экспульсии и инпульсии, параметры высокочастотной вентиляции выбирались согласно рекомендациям проф. А.П. Зильбера (1986, 1993). Лекарственные смеси готовились по рецептуре, указанной в литературе (Пилипчук Н.С., Процюк Р.Г., 1988; Кокосов А.Н., 1989; Замятаев ИЛ, 1993; Juniper E.F. et al., 1991; Connoly MA, 1995 ) и модифицированной в клинике ( патент № 98115527/4 (017153) от 11.08.1998 -Сазонов К.Н., Сульхдост Х.; Трунина Т.В., 2002). Компоненты смеси выбирались в зависимости от эффекта, которого требовалось достичь. Клиниче-

ские наблюдения показали, что наибольший эффект от режимов экспульсии и инпульсии достигается во время бронхоскопии. Частота лечебных бронхоскопий определялась аускультативной картиной, количеством и характером мокроты, а также эффективностью откашливания.

У больных 2-й группы для санации трахеобронхиального дерева, использовалась назотрахеобронхиальная катетеризация. Процедура выполнялась 4 -8 раз в сутки. Ее эффективность определялась аускультативной картиной и появлением продуктивного кашля. Катетерная санация дополнялась введением лекарственных препаратов в трахеобронхиальное дерево в виде растворов.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statis-tica for Windows 6.0) (Зайцев В.М., 2003; Боровиков В., 2003). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение.

На основании проведённого ретроспективного анализа историй болезни 188 пациентов, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости и данных литературы, осложнения НИИ нами были разделены в зависимости от:

- поражаемых систем органов

1. Желудочно-кишечный тракт (перфорация и пролежни стенки пищевода; эрозивно-язвенные поражения слизистой пищевода, желудка; желудочно-кишечные кровотечения; повреждения серозной оболочки и брыжейки тонкой кишки; перфорация и пролежни стенки тонкой кишки; повреждение печени и селезёнки; инфицирование кишечной флорой желудка и пищевода; непроходимость тонкой или толстой кишки, вызванная зондом)

2. Сердечно-сосудистая система (гипотония в момент заведения зонда; нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность в послеоперационном периоде; острый инфаркт миокарда)

3. Дыхательная система (ринит; отёк и воспаление крыльев носа; носовые кровотечения; синуситы; сухость слизистых верхних дыхательных путей; аспирация; бронхообструктивньш синдром; бронхит; пневмония)

- причин развития осложнений

1. Нарушение методики постановки зонда и ведения больного в послеоперационном периоде (проведение НИИ без предварительного опорожнения желудка; установка желудочного и кишечного зондов через разные носовые ходы; расположение отверстий зонда на уровне желудка и пищевода; заведение зонда в толстую кишку; плохая фиксация зонда; пассивное ведение зонда в послеоперационном периоде)

2. Варианты анатомического строения (узость носовых ходов; анатомические особенности подковы двенадцатиперстной кишки)

3. Патологические изменения тканей, сопровождающие ОКН (нарушение микроциркуляции, воспалительные изменения и истончение стенки тонкой кишки)

4. Несовершенство конструкции зонда (сворачивание зонда в области перехода в оливу, невозможность правильной установки стандартного зонда при «короткой тонкой кишке»; большой диаметр зонда)

5. Неизбежные следствия НИИ (компрессия мембранозной стенки трахеи и левого главного бронха; нарушение носового дыхания)

- этапов лечения

1. Во время установки зонда (аспирация; носовые кровотечения; перфорация пищевода; повреждение серозной оболочки тонкой кишки; повреждение брыжейки тонкой кишки; разрыв стенки тонкой кишки; повреждение слизистой желудка, тонкой кишки; повреждение печени, селезенки; желудочно-кишечные кровотечения; гипотония)

2. В послеоперационном периоде (самоудаление зонда; сухость слизистых верхних дыхательных путей; аспирация; бронхообструктивный синдром; пневмония; отёк и воспаление крыльев носа; синуситы; пролежни стенки пищевода, тонкой кишки; эрозивный гастрит, эзофагит; желудочно-кишечные кровотечения; острый инфаркт миокарда; нарастающая сердечнососудистая недостаточность; инфицирование кишечной флорой желудка и пищевода; непроходимость тонкой или толстой кишки, вызванная зондом; индивидуальная непереностимость)

3. Во время удаления зонда (носовые кровотечения; отрыв части зонда; аспирация).

Частота развития осложнений назоинтестинальной интубации в зависимости от поражаемой системы органов, у пациентов второй группы, показана на рисунке 1.

Рисунок 1. Частота развития осложнений назоинтестинальной интубации в зависимости от поражаемых систем органов (2 группа)

После операции по поводу ОКН, когда необходимо длительное сохранение зонда в кишке, развивающиеся осложнения препятствуют проведению эффективного лечения и вынуждают досрочно удалять на-зоинтестинальный зонд. Средняя длительность нахождения назоинтестинального зонда у наших больных составила 6,4±0,5 суток. Среди пациентов 2-й группы необходимость досрочного удаления зонда возникла у 47% больных, причём наиболее частым поводом для его удаления служили расстройства со стороны дыхательной системы (рисунок 2).

ш самоудаление

□ индивидуальная (психологическая)

непереносимость 0 желудочно-кишечные расстройства

□ дыхательные нарушения

■ прочие

Рисунок 2. Причины досрочного удаления назоинтестинального зонда

Из 188 больных острые язвы желудка были диагностированы у 9 пациентов. Язвы развивались одинаково часто как у больных с назоинтестинальной интубацией, так и без её применения. В 4-х случаях они осложнились кровотечением лёгкой степени (в двух случаях на фоне НИИ), не потребовавшим хирургического вмешательства. Достоверной связи развития острых язв желудка и применения НИИ мы не выявили (г=0,02; г<0,03). В то же время, желудочно-кишечное кровотечение является показанием для удаления зонда, так как при его наличии диагностически-лечебная фиброгастроскопия технически невозможна. При фиброгастроскопии (п=70) на фоне хронического гастрита и дистального эзофагита у 8-х пациентов выявлены острые эрозии в кардиальном отделе желудка, а в 4 случаях - острые язвы желудка. Обнаруженные изменения встречались одинаково часто при использовании НИИ и без её применения. В то же время кишечный зонд не мешал процессу эпите-лизации эрозий, образовавшихся поле операции. При гастробиопсии, выполнявшейся на следующие сутки после удаления зонда, выявлялись эрозии в стадии эпителизации.

Из 188 больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, острый инфаркт миокарда (ОИМ) возник у 6 больных. Из них НИИ применялась у троих. Это были больные, поступившие в поздние сроки после развития ОКН (через 120±25,9 часов от начала заболевания), с выраженными признаками интоксикации (M-SAPS 10,5± 1,7 баллов). Средний возраст больных, у которых был зарегистрирован ОИМ, составил 74,7±6,1. Все больные

17% 13%

страдали ишемической болезнью сердца. Ранее острого инфаркт миокарда ни у одного из них не было. У 3-х больных была постоянная форма мерцательной аритмии. Острый инфаркт миокарда протекал без болевого синдрома и проявлялся клиникой нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Три пациента скончались от интоксикации в сочетании с нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне острого инфаркта миокарда.

У 9 пациентов, поступивших с ОКН и острым инфарктом миокарда в анамнезе (в 4-х случаях применялась НИИ), в послеоперационном периоде повторный ОИМ не был зарегистрирован ни разу. В одном случае у больного, у которого использовалась НИИ, развился переход на идиовентрикуляр-ный ритм с последующей остановкой кровообращения. У остальных, в послеоперационном периоде, острых осложнений со стороны сердечнососудистой системы зарегистрировано не было.

Мы не выявили клинических и морфологических отличий течения острого инфаркта миокарда у больных, в лечении которых применялась НИИ ИЛИ она не использовалась.

Следовательно, НИИ не повышает риск развития острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде. Таким образом, наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда не является противопоказанием к проведению назоинтестинальной интубации. Однако, больные с инфарктом миокарда в анамнезе, оперируемые по поводу острой кишечной непроходимости, в послеоперационном периоде нуждаются в динамическом контроле электрокардиограммы.

Так как расстройства со стороны дыхательной системы встретились наиболее часто, были изучены причины их возникновения. В таблице 3 представлена частота развития послеоперационной пневмонии, в зависимости от применения пазоинтестинальной интубация у больных второй группы.

Таблица 3

Частота развития послеоперационной пневмонии у больных 2-й группы

Признак Количество больных Количество случаев пневмонии Частота развития пневмонии (%)

НИИ применялась 32 10 31,3%

НИИ не применялась 86 10 11,6%

Как следует из таблицы 3, пневмония при использовании НИИ, развивалась в три раза чаще.

Среди умерших пациентов, оперированных по поводу ОКН, в 43,1% на секции была обнаружена пневмония. Послеоперационная пневмония не была

основной причиной летальных исходов, однако усиливала интоксикацию и лёгочно-сердечную недостаточность, усугубляя тяжесть состояния больных.

Из приведённых данных следует, что послеоперационная пневмония развивается чаще у больных, у которых используется назоинтестинальная интубация. Это является сдерживающим фактором по её применению. Однако, в большинстве случаев, интубация кишки является жизненно необходимой манипуляцией.

Факторы, влияющие на развитие послеоперационной пневмонии, изучены у всех 188 пациентов. Частота развития послеоперационной пневмонии не зависела от возраста (г =0,13). У мужчин пневмония была зарегистрирована практически в 3 раза чаще, чем у женщин (р=0,01). У больных, страдавших хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ), послеоперационная пневмония развивалась более чем в 2 раза чаще (таблица 4), р= 0,04.

Таблица 4

Распределите частоты развития послеоперационной пневмонии в зависимости от сопутствующих хронических заболеваний лёгких

Признак Количество больных Количество случаев пневмонии Частота развития пневмонии (%)

Страдавшие ХНЗЛ 48 13 27,1 %

Не страдавшие ХНЗЛ 140 18 12,9 %

Итого 188 31 16,5 %

Как следует из приведенных данных, наличие сопутствующих хронических заболеваний лёгких достоверно повышает риск развития пневмонии в послеоперационном периоде.

Проведённые исследования показали, что индекс интоксикации может использоваться как прогностический фактор развития пневмонии (г=0,32). Чем выраженнее интоксикация, тем выше риск возникновения пневмонии. В таблице 5 приведена частота развития пневмонии в зависимости от уровня интоксикации до операции.

Если у больного поступающего с острой кишечной непроходимостью индекс интоксикации превышает 7 баллов, то необходимо проводить интенсивную профилактику осложнений со стороны дыхательной системы, не дожидаясь их развития.

При повторных хирургических вмешательствах на брюшной полости, существенно повышается риск развития пневмонии. Из 22 больных, перенесших в раннем послеоперационном периоде релапаротомию, у 13 развилась пневмония.

Таблица 5

Распределение частоты развития послеоперационной пневмонии в зависимости от индекса интоксикации М-8ЛР8 (в балах)

М-БАРБ Количество Частота развития пневмонии

(баллов) больных

0-2 6 0

3-4 30 3

5-6 42 4

7-8 59 7

9-10 37 8

11-12 7 4

13-14 3 2

15-16 4 3

Итого 188 31

Таким образом, к факторам риска развития пневмонии у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, следует относить: индекс интоксикации М-8ЛР8, превышающий 7 баллов; сопутствующие хронические заболевания лёгких (хронический бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма); перитонит; релапаротомию в раннем послеоперационном периоде; назоинтестинальную интубацию; длительное нахождение зонда в тонкой кишке.

Степень нарушения бронхиальной проходимости изучалась у всех пациентов первой группы (п=70), начиная с дооперационного периода. До операции пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) имела выраженные индивидуальные различия и колебалась от 100 до 550 литров в минуту. В среднем она составила 236+21 литров в минуту. Достоверной связи её величины до операции с возрастом, полом, прогнозом пневмонии мы не выявили.

После операции пиковая объёмная скорость выдоха оценена у 68 пациентов (2 больных находились на продлённой искусственной вентиляции лёгких). В данной выборке у 35 пациентов была выполнена назоинтестинальная интубация. Измерения выполнялись ежедневно, в одно и то же время суток, в течение 10-14 суток. В первые сутки отмечали снижение ПОС в среднем на 117+10 литров в минуту, т.е. на 50% от дооперационного показателя (р=0,000005). Достоверных различий в степени снижения пиковой объёмной скорости выдоха у больных, которым применялась НИИ и без её применения, в первые сутки послеоперационного периода мы не выявили.

При благоприятном течении послеоперационного периода отмечалось ежедневное увеличение ПОС в среднем на 25,8+2,4 литров в минуту. К 10-м суткам она достигала дооперационных показателей или их превышала (рис.

3).

Из 70 пациентов 1-й группы пневмония развилась у 11. У них со 2-х - 3-х суток послеоперационного периода отмечалось постепенное снижение ПОС

(рис. 3), несмотря на проводимую терапию, которое нашло своё объяснение при последующем рентгенологическом исследовании.

с

0-1-----------■-■-.---■-

0123456789 10 сутки после операции

• Благоприятное течение п/о периода " " Развилась послеоперационная пневмония

Рисунок 3. Динамика пиковой объемной скорости выдоха у больных 1-й группы

С целью оценки состояния бронхиального дерева у 33 пациентов с кишечным зондом в раннем послеоперационном периоде была выполнена фиб-робронхоскопия. В 30 исследованиях мы отметили компрессию мембраноз-ной стенки трахеи и левого главного бронха кишечным зондом. В отделах трахео-бронхиального дерева, расположенных ниже сужения, выявлялся застой мокроты, которая при кашле самостоятельно не эвакуировалась. Степень компрессии была различной выраженности: от 1/3 до 1/2 просвета. В таблице 6 представлены изменения, выявленные при ФБС.

Таблица 6

Изменения в трахеобронхиальном дереве у больных с назоинтестинальным зондом

Выявленные изменения Количество больных

Пролабирование мембранозной стенки трахеи 19

Пролабирование мембранозной стенки трахеи и левого главного бронха 11

Не выявлено компрессии трахеи и главных бронхов 3

Всего 33

Как следует из проведенных исследований, у большинства больных (30), с установленным кишечным зондом, возникала компрессия трахеи и бронхов. Степень выраженности компрессии может быть различной. Это определяется индивидуальными вариантами взаимоотношения пищевода, трахеи и главных бронхов, тонусом мембранозной стенки трахеи, диаметром кишечного зонда. Так как в раннем послеоперационном периоде нарушено эффективное откашливание бронхиального секрета (подавлен кашлевой рефлекс, снижение амплитуды движения диафрагмы, гиперпродукция вязкого секрета), то самостоятельная эвакуация мокроты у больных через сдавленный кишечным зондом просвет трахеи и левого главного бронха значительно затруднена. Это приводит к застою мокроты и развитию пневмонии.

На основании собственных исследований, и принимая во внимание данные литературы, мы выделили основные факторы, приводящие к развитию пневмонии у больных оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, с назоинтестинальной интубацией (таблица 7).

Таблица 7

Факторы, способствующие развитию послеоперационной пневмонии у больных с ОКН и НИИ

ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Аспирация из ротоглотки, желудка, тонкой кишки Вторичная бактериемия Ингаляция инфицированных аэрозолей

ПНЕВМОНИЯ

Общие факторы При наличии зонда

> Повышение внутрибрюш-

ного давления: нарушение > Компрессия трахеи и ле-

функции диафрагмы вого главного бронха

> Гипогидратация: наруше- зондом: нарушение эва-

ние защитной и очисти- куации

тельной системы бронхов мокроты.

> Подавление кашлсвого > Дыхание через рот: нет

рефлекса после операции механической фильтра-

> Гиповентиляция: мелкие ции и увлажнения возду-

ателектазы ха верхних дыхательных

> Нарушение микроцирку- путей

ляции: повышение вязко-

сти крови, деформация

эритроцитов, уменьшение

скорости дезагрегации

Так как все пациенты, которым выполняется назоинтестинальная интубация, составляют группу повышенного риска по развитию послеоперационной пневмонии, а в патогенезе доминирует нарушение проходимости трахеоб-ронхиального дерева на уровне трахеи и главных бронхов, то всем таким пациентам, в раннем послеоперационном периоде, необходима лечебная фиб-робронхоскопия, позволяющая: проводить, контролируемую визуально, санацию бронхов; оказывать целенаправленное локальное воздействие на воспалительный очаг; контролировать эффективность лечения.

Всем пациентам первой группы, с НИИ (п=35), в раннем послеоперацион-пом периоде проводилась высокочастотная эндобронхиальная аэрозольтера-пия. В 33 случаях процедура выполнялась через рабочий канал фиброброн-хоскопа, а в 2-х через катетер заведённый в интубационную трубку (больные находились на продлённой искусственной вентиляции лёгких).

Применение предложенного комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить частоту развития послеоперационной пневмонии у больных, которым применялась НИИ, с 313% во 2-й группе до 17,1% в 1-й группе (рис. 4)

>

4 17,1%

1

О 2-я группа □ 1-я группа

Рисунок 4. Частота развития послеоперационной пневмонии в 1-й и 2-й группах у больных с НИИ

Следует отметить достоверное (р=0,034) снижение в 1-й группе, по сравнению с 2-й, частоты тяжёлых форм пневмонии, в том числе деструктивных. Так во второй группе тяжёлые и деструктивные формы пневмонии отмечены у 9 больных. Эти пациенты скончались от нарастающей интоксикации (весо-

мый вклад в развитие признаков интоксикации внесла пневмония). В первой группе тяжёлые и деструктивные формы пневмонии были у 2-х больных.

Таким образом, назоинтестинальная интубация у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости повышает риск развития послеоперационной пневмонии. В патогенезе пневмонии у таких больных важную роль играет компрессия зондом мембранозной стенки трахеи и левого главного бронха с сужением их просвета и нарушением эвакуации бронхиального секрета. Информативным методом изучения функционального состояния дыхательной системы у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости является динамическое исследование пиковой объемной скорости выдоха. Основываясь на результатах изучения ПОС в динамике, можно прогнозировать развитие послеоперационной пневмонии, течение послеоперационного периода и при отрицательной динамике, досрочно удалять кишечный зонд. Эндоскопическая санация трахеоброн-хиального дерева с введением лекарственных препаратов в виде высокодисперсных аэрозолей позволяет нивелировать риск развития послеоперационной пневмонии и уменьшить количество тяжёлых и деструктивных её форм.

ВЫВОДЫ

1.Больные после операции по поводу острой кишечной непроходимости дополненной назоинтестинальной интубацией, составляют группу повышенного риска развития осложнений, среди которых ведущее место занимают изменения со стороны дыхательной системы, достигающие 40% среди всех осложнений.

2.0стрый инфаркт миокарда и язвенная болезнь в анамнезе, не являются противопоказаниями к продлённой назоинтестинальной интубации. З.Основным патогенетическим фактором развития пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией является ухудшение бронхиальной проходимости в результате компрессии мембранозной части стенки трахеи и левого главного бронха.

4.Способом ранней диагностики развивающихся осложнений со стороны дыхательной системы у больных с назоинтестинальной интубацией является изучение пиковой объёмной скорости выдоха. Отрицательная динамика ее показателей в послеоперационном периоде, требует проведения интенсивных мер, направленных на предупреждение развития лёгочных осложнений.

5.Использование у больных с назоинтестинальной интубацией в раннем послеоперационном периоде высокочастотной эндобронхиальной аэрозольте-рапии позволяет улучшить бронхиальную проходимость и уменьшить частоту развития послеоперационной пневмонии.

б.Отсутствие прироста показателя пиковой объемной скорости выдоха в послеоперационном периоде, несмотря на проведение эндобронхиальной терапии, является показанием для удаления назоинтестинального зонда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Больным с острой кишечной непроходимостью перед операцией необходимо измерять пиковую объемную скорость выдоха. Полученный показатель используется как базовый для оценки его после операции, в динамике. Снижение пиковой объёмной скорости выдоха требует выполнения обзорной рентгенографии лёгких, проведения лечебной фибробронхоскопии.

2.Фибробронхоскопия, дополненная высокочастотной аэрозольтерапией, у больных с назоинтестинальной интубацией, позволяет предупредить развитие послеоперационной пневмонии.

З.Отсутствие положительной динамики восстановления показателя пиковой объёмной скорости выдоха, по сравнению с дооперационными, на фоне проводимого лечения, является показанием для удаления назоинтестинального зонда.

4.Для оценки степени эндотоксикоза, тяжести состояния больного и прогнозирования исхода лечения, может использоваться модифицированная система оценки тяжести физиологического состояния больного - М - SAPS. Чем больше сумма баллов - тем хуже прогноз лечения и выше частота осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Иванов А. С. Профилактика спаечной болезни у больных деструктивными формами острого аппендицита / Б.П. Филенко, Б.Д. Чомаева, И.И. Борсак,

A.С. Иванов // Всероссийская Юбилейная конференция молодых ученых и специалистов, посвященная 200 - летию Военно-Медицинской Академии: Тезисы докладов. - СПб., 1998. - С. 135-136.

2.Иванов А.С. Возможности профилактики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости / К.Н. Сазонов, Б.П. Филенко, И.И. Борсак, Б.Д. Чомаева, А. С. Иванов // Веста, хир. -1999. - №6. - С. 140.

3.Иванов А.С. Роль острого аппендицита в развитии спаечного процесса / Б.П. Филенко, Б.Д. Чомаева, А.С. Иванов // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сборник научных трудов (Под редакцией проф. А.В. Шаброва, проф.

B.Г.Маймулова). - СПб.: СП6ГМА,1999.- С.284-285.

4.Иванов А.С. Возможности профилактики острой спаечной кишечной непроходимости / К.Н. Сазонов, Б.П. Филенко, И.И. Борсак, Б.Д. Чомаева, А.С. Иванов // Веста, хир. - 2000. - Т. 159.- №6.- С. 107.

5.Иванов А.С. Роль иммунитета в развитии спаечного процесса брюшной полоста / Б.Д. Чомаева, JLC. Орешко, Б.П. Филенко, А.С. Иванов // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Сборник научных трудов (Под редакцией проф. А.В. Шаброва, проф. В.Г.Маймулова). - СПб.: СПбГМА, 2000. - С.260-261.

6.Иванов А.С. Назоинтестинальная интубация в неотложной хирургической помощи /А.С. Иванов, Б.П. Филенко // Веста, хир. - 2001. - № 3. - С. 127.

7.Иванов А.С. Клинико-морфологические параллели при спаечной болезни / А.С. Иванов, Б.Д. Чомаева // Молодежь и медицинская наука в XXI веке: Материалы УП-ой итоговой открытой научно-практической конференции студентов и молодых ученых- - Киров, 2001.- С. 14.

8.Иванов А. С. К вопросу о механизме бронхообструкции при назоинтести-нальной интубации / А.С. Иванов, Б.П. Филенко // Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбТМУ им. акад. И-ГШавлова. - СПб., 2001.-С.176.

9.Иванов А.С. Предупреждение развития острой спаечной кишечной непроходимости / Б.П. Филенко, Б.Д. Чомаева, А.С. Иванов // Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.ГШавлова. - СПб., 2001.-С.158.

10.Иванов А.С. Хирургическая профилактика спаечной болезни / Б.П. Филенко, А.С. Иванов, И.И. Борсак, Д.К. Бага // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии. Труды 30-й конференции гастроэнтерологов. - Смоленск: СГМА, 2002. - С.452-455.

11.Иванов А.С. Ранняя диагностика бронхообструкции при назоинтестиналь-ной интубации // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 57 научной конференции молодых учёных и студентов. - Екатеринбург, 2002. - С.214-215.

12.Иванов АХ. Экспресс диагностика бронхообструктивного синдрома при назоинтестинальной интубации / А.С. Иванов, Б.П. Филенко // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: Сборник научных трудов (Под редакцией чл.-корр. РАМН АВЛЛаброва, проф. В.Г. Маймулова)- СПб: СПбТМА им И.И. Мечникова., 2002. - С.99-100.

П.Иванов А.С. Качество жизни пациентов после операций / Б.П. Филенко, Л.С. Орешко, А.С. Иванов, Б.Д. Чомаева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002».-2002.-№ 2-3.-С. 137. И.Иванов А.С. Эрозивно-язвенные поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта как следствие назоинтестинальной интубации при острой кишечной непроходимости / А.С. Иванов, Б.П. Филенко, И.Ю. Качалова // Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии. Труды 31-й конференции гастроэнтерологов.-Смоленск - Москва: СГМА. - 2003.- С. 45 - 48.

15.Иванов А. С. Осложнения после применения назоинтестинальной интубации у больных с острой кишечной непроходимостью / А.С. Иванов, СВ. Ефремова // Веста. СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб., 2003. - №1 (4). - С. 74 -75.

16.Иванов А.С. Осложнения назоинтестинальной интубации при острой кишечной непроходимости / А.С. Иванов, С.В. Ефремова // Гастроэнтерология

Санкт-Петербурга-.Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003». -2003. - № 2-3. - С.66. П.Иванов А.С. Влияние энтерального питания на белковый статус организма больного после операций по поводу острой кишечной непроходимости / СВ. Ефремова, В. А. Глущенко, А. С. Иванов // Проблема укрепления здоровья и профилактики заболеваний: Сборник научных трудов (Под редакцией акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова). - СПб.: СПбГМА им И.И.Мечникова.- 2004. - С. 95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

лейкоцитарный индекс интоксикации модифицированная шкала Simplified Acute Physiology Score (оценка тяжести физиологического состояния больного) назоинтестинальная интубация острый инфаркт миокарда острая кишечная непроходимость пиковая объёмная скорость выдоха послеоперационная пневмония фибробронхоскопия

хронические неспецифические заболевания лёгких

ЛИИ М - SAPS

НИИ

ОИМ

ОКН

ПОС

ПП

ФБС

ХНЗЛ

Подписано в печать 28.06.2004 Заказ № Формат бумаги 60 х 84/16 Тираж 100 экз.

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

Отпечатано в типографии ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29

^ 1 6 0 0 7

Актуальность темы

Острая кишечная непроходимость (ОКН) до настоящего времени остаётся одним из наиболее грозных хирургических заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Летальность при ее развитии, по данным различных авторов, колеблется от 4% до 20 %, а у пациентов старше 60 лет превышает 30% (Борисов А.Е., 1997; Топузов Э.Г., 1997; Ерюхин И.А., 1999; Шугаев А.И., 2000; Луцевич Э.А., 2001; Седов В.М., 2001).

Непосредственной причиной смерти в 30 - 50 % случаев является интоксикация. При развитии таких осложнений как перитонит, инфекционно-токсический шок, летальность может достигать 100% (Чернов В.Н., 1999). Любая форма ОКН сопровождается энтеральной недостаточностью (Ханевич М.Д.1993; Родаков А.В., 2000), которая приводит к развитию гиперколонизации в тонкой кишке (Гельфанд Б.Р., 1998; Sykes Р.А., 1976; Marshall J., 1988). В результате тонкая кишка превращается в «недренируемый гнойник» (Кир-ковский В.В., 2000). Таким образом, из-за высокой токсичности накапливающегося кишечного содержимого, необходимость эвакуации содержимого тонкой кишки у больных, оперируемых по поводу ОКН, не вызывает сомнений (Петров В.П., 1999; Ашрафов Р.А., 2001). Дренирование тонкой кишки, по литературным сведениям, осуществляется у 7% - 100%), оперируемых по поводу ОКН, и считается стандартом при переполнении содержимым приводящих кишечных петель, наличии разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина, а так же при обширном спаечном процессе в брюшной полости (Ерюхин И.А., 1999; Silen W., 2004). Однако выполнение дренирования тонкой кишки нередко представляет техническую трудность и опасность в связи с высокой травматичностью манипуляции, инфицированием проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, развитием послеоперационных осложнений. По некоторым сведениям, у 10-12 % больных инту-бировать тонкую кишку во время операции вообще не удаётся (Ханевич М.Д., 1998). В первую очередь это относится к пациентам, ранее оперированным на органах брюшной полости, из-за развившегося в ней спаечного процесса.

Сращения, после хирургического вмешательства, возникают у 80 — 90% оперированных больных. В 12-64% они проявляются клиническими симптомами (Напалков П.Н., 1977; Женчевский Р.П., 1989; Scott - Coombes et al., 1995). По поводу спаечной болезни ежегодно находится на лечении 1% всех оперированных больных (Menzies D., Ellis Н., 1990). Несмотря на внедрение в хирургическую практику лапароскопической технологии, снижение частоты спаечной кишечной непроходимости незначительное (Фёдоров И.В., 1998; Tittel Q. et al., 1994; Treutner K.H. et al., 1995). Среди причин OKH, спаечная кишечная непроходимость занимает первое место (Русаков В.И., 1985; Ерю-хин И.А., 1999). У 15% больных, перенесших лапаротомию, в конце концов, развивается спаечная тонкокишечная непроходимость, у 12 — 70 % в последующем, наступает ее рецидив (Тарбаев Д.С., 1980; Harken Н.А., Moore Е.Е., 2001). С целью профилактики рецидивирования острой спаечной кишечной непроходимости, в настоящее время, рекомендуется использование, так называемой, «физиологической интестинопликации», т.е. фиксации петель тонкой кишки после операции, на кишечном зонде (Нечаев Э.А., 1993; Barkan Н., 1995). Учитывая патогенез спайкообразования, физиологически обоснованной считается продленная назоинтестинальная интубация, со сроком пребывания зонда в тонкой кишке не менее 14 суток (Филенко Б.П., 2002).

В последнее время, из существующих различных способов дренирования тонкой кишки, предпочтение отдается назоинтестинальной интубации (НИИ) (Нечаев Э.А., 1993; Шуркалин Б.К., 1999). В отличие от открытых способов декомпрессии, для ее выполнения нет необходимости вскрывать просвет измененной тонкой кишки. Обладая несомненными преимуществами перед открытыми методами декомпрессии НИИ, так же может приводить к ряду серьёзных интраоперационных и послеоперационных осложнений. Особенно часто развиваются осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (Дедерер Ю.М., 1977; Baker J.W., 1984). Наиболее грозными из них, являются послеоперационная пневмония (1111) и острый инфаркт миокарда (ОИМ). Э.А.Нечаев, 1993 указывает, что после выполнения НИИ, пневмония развивается на 5% чаще (22,1%), чем после декомпрессии открытыми методами, а ОИМ зарегистрирован в 2,9% (при дренировании по И.Д.Житнюку в 1,8%). Основной причиной преждевременного удаления зонда чаще всего является прогрессирование сердечно-легочных осложнений. Особенно высок риск развития этих осложнений после операций у лиц пожилого и старческого возраста (Шугаев А.И., 2000), что заставляет некоторых авторов, у данных групп пациентов, от назоинтестинальной интубации, а тем более от продлённой декомпрессии тонкой кишки отказываться, заменяя её однократным лаважем (Беляков Н.А., с соавт. 1998).

В монографии, посвящённой дренированию тонкой кишки при острой кишечной непроходимости, Нечаев Э.А., 1993, обращает внимание на необходимость разработки профилактических мер развития осложнений, связанных с НИИ и способов борьбы с ними, когда они наступают.

В то же время, в доступной литературе мы не нашли работ специально посвященных патогенезу и профилактике развития осложнений после НИИ. Значительный резерв в снижении летальности при ОКН заложен в проведении мероприятий по профилактике и лечению сердечно-лёгочных осложнений у больных с использованием НИИ. Это определяет актуальность и практическую значимость настоящего исследования, чему и посвящена данная работа.

Цель исследования:

Снижение частоты осложнений назоинтестинальной интубации у больных острой кишечной непроходимостью.

Задачи исследования:

1 .Изучить у больных, оперируемых по поводу острой кишечной непроходимости, характер и частоту осложнений назоинтестинальной интубации и противопоказания к её применению.

2.Изучить причины и патогенез развития послеоперационных лёгочных осложнений при назоинтестинальной интубации.

3 .Разработать способы диагностики развития дыхательной недостаточности, провоцируемой назоинтестинальным зондом.

4.Предложить меры по профилактике легочных осложнений при назоинтестинальной интубации и разработать показания к их применению.

Личный вклад автора.

Наблюдение, обследование и лечение в дооперационном и послеоперационном периоде больных с острой кишечной непроходимостью. Участие и самостоятельное проведение оперативных вмешательств данной категории больных. Регистрация клинико-инструментальных данных в динамике и оценка их результатов. Компьютерная статистическая обработка полученных данных.

Научная новизна.

Показана высокая информативность для оценки степени эндотоксикоза, тяжести состояния больного и прогнозирования риска развития осложнений назоинтестинальной интубации в послеоперационном периоде модифицированной системы оценка тяжести физиологического состояния больного (M-SAPS).

Определены группы риска по развитию лёгочных осложнений назоинтестинальной интубации.

Установлены причины развития послеоперационной пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией.

Разработаны диагностические методы для регистрации развивающейся дыхательной недостаточности после операций по поводу острой кишечной непроходимости, дополненной назоинтестинальной интубацией тонкой кишки. Рекомендовано использование, для ранней диагностики брон-хообструктивного синдрома в послеоперационном периоде, определения пиковой объёмной скорости выдоха.

Впервые обоснована целесообразность лечебной фибробронхоскопии дополненной высокочастотной эндобронхиальной аэрозольтерапией в послеоперационном периоде у больных с назоинтестинальной интубацией.

Практическая значимость исследования.

Разработаны диагностические критерии, позволяющие прогнозировать развитие лёгочных осложнений назоинтестинальной интубации после операции по поводу острой кишечной непроходимости.

Разработаны профилактические меры, позволяющие снизить частоту лёгочных осложнений в послеоперационном периоде у больных с назоинте-стиналной интубацией.

Разработан оптимальный способ санации трахеобронхиального дерева у больных с назоинтестинальной интубацией. Полученные результаты позволяют рекомендовать к использованию высокочастотную эндобронхи-альную аэрозольтерапию в раннем послеоперационном периоде у больных с назоинтестинальной интубацией.

Систематизированы правила проведения назоинтестинальной интубации, позволяющие предупредить развитие осложнений.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней №2 СПбГМА им. И.И.Мечникова

30/04/2004); проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» СПбГМА им. И.И.Мечникова (24/05/2004).

Фрагменты научной работы доложены на: городском хирургическом обществе Пирогова, г. Санкт-Петербург №2153 (1999 г.); научной конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения заслуженного деятеля наук РФ, проф. П.Н. Напалкова (2000 г.); 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002»; отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И.Мечникова, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (2003); 30, 31, 32-й Российских конференциях гастроэнтерологов, Смоленск - Москва (2002, 2003, 2004); 5-м Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2003».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 6 из которых в центральной печати.

Реализация результатов исследования

Разработанный комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений назоинтестинальной интубации внедрен в клиническую практику больницы Петра Великого, в лечебную практику Псковской областной больницы.

Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней №2 СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объём диссертации

Диссертация опубликована на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 170 источников

Выводы

1.Больные после операции по поводу острой кишечной непроходимости дополненной назоинтестинальной интубацией, составляют группу повышенного риска развития осложнений, среди которых ведущее место занимают изменения со стороны дыхательной системы, достигающие 40% среди всех осложнений.

2.Острый инфаркт миокарда и язвенная болезнь в анамнезе, не являются противопоказаниями к продлённой назоинтестинальной интубации. 3.Основным патогенетическим фактором развития пневмонии у больных с назоинтестинальной интубацией является ухудшение бронхиальной проходимости в результате компрессии мембранозной части стенки трахеи и левого главного бронха.

4.Способом ранней диагностики развивающихся осложнений со стороны дыхательной системы у больных с назоинтестинальной интубацией является изучение пиковой объёмной скорости выдоха. Отрицательная динамика её показателей в послеоперационном периоде, требует проведения интенсивных мер, направленных на предупреждение развития лёгочных осложнений.

5.Использование у больных с назоинтестинальной интубацией в раннем послеоперационном периоде высокочастотной эндобронхиальной аэрозольте-рапии позволяет улучшить бронхиальную проходимость и уменьшить частоту развития послеоперационной пневмонии.

6.Отсутствие прироста показателя пиковой объемной скорости выдоха в послеоперационном периоде, несмотря на проведение эндобронхиальной терапии, является показанием для удаления назоинтестинального зонда.

Практические рекомендации

1.Больным с острой кишечной непроходимостью перед операцией необходимо измерять пиковую объёмную скорость выдоха. Полученный показатель используется как базовый для оценки его после операции, в динамике. Снижение пиковой объёмной скорости выдоха требует выполнения обзорной рентгенографии лёгких, проведения лечебной фибробронхоскопии.

2.Фибробронхоскопия, дополненная высокочастотной аэрозольтерапией, у больных с назоинтестинальной интубацией, позволяет предупредить развитие послеоперационной пневмонии.

3.Отсутствие положительной динамики восстановления показателя пиковой объёмной скорости выдоха, по сравнению с дооперационными, на фоне проводимого лечения, является показанием для удаления назоинтестинального зонда.

4.Для оценки степени эндотоксикоза, тяжести состояния больного и прогнозирования исхода лечения, может использоваться модифицированная система оценки тяжести физиологического состояния больного - М - SAPS. Чем больше сумма баллов - тем хуже прогноз лечения и выше частота осложнений.

115