Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Программный гемодиализ: модификация режимов для коррекции сердечно-сосудистых нарушений.

На правах рукописи

Строков Александр Григорьевич

ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ: МОДИФИКАЦИЯ РЕЖИМОВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ

14.01 24 -ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2013

18 АПР ¿013

005052299

005052299

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Шилов Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И М. Сеченова»;

Ермоленко Валентин Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нефрологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»;

Перлин Дмитрий Владиславович - доктор медицинских наук, главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр», заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится 14 мая 2013 года в 15.00 на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Шевченко

профессор Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Программный гемодиализ с момента его внедрения в 1960 году остается основным методом заместительной почечной терапии. Почти 80% пациентов с терминальной почечной недостаточностью находятся на про1раммном гемодиализном лечении; в России этот показатель составляет 71,6% [Томилина H.A. с соавт., 2011]. Совершенствование методик гемодиализа за прошедшие десятилетия позволило существенно повысить качество и продолжительность жизни больных. В то же время основные показатели -заболеваемость и смертность - у пациентов на гемодиализе превышают таковые не только в общей популяции, но и у пациентов с функционирующим почечным трансплантатом [Андрусев A.M. с соавт., 2011]. Согласно данным Регистра Общества трансплантологов в России производится 7,3 пересадок донорской почки на 1 миллион населения в год [Готье С.В. с соавт., 2012]. Этот показатель пока существенно уступает величине годового прироста количества пациентов на заместительной терапии, поэтому оптимизация диализного лечения позволит не только улучшить результаты трансплантации, но и оказать реальное влияние на сроки жизни пациентов с хронической болезнью почек.

Основной причиной, определяющей высокую смертность среди пациентов на программном гемодиализе, является сердечно-сосудистая патология [Foley R.N. et al., 1998]. При этом если в общей популяции сердечно-сосудистая смертность определяется преимущественно атеросклерозом, инфарктами миокарда и инсультами, в популяции диализных пациентов основную роль играют совершенно другие механизмы. Это -патологическая гипертрофия левого желудочка, кардиофиброз и нарушение эластичности крупных артериальных сосудов, развивающиеся под воздействием уремического окружения и хронического воспаления, хроническая сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца.

В определенной степени выраженность сердечно-сосудистой патологии можно минимизировать путем расширения диализной программы: увеличением частоты проведения сеансов диализа и/или их продолжительности. Однако в рамках госпитального диализа подобное расширение программы диализа ведет к сокращению времени, свободного от лечения, и ограничивает возможности социальной, семейной и психологической реабилитации.

При проведении гемодиализа в рамках стандартной программы - три раза в неделю по 4 часа, необходимо обеспечить максимальную эффективность каждой процедуры как с точки зрения выведения уремических продуктов за счет диффузионного и фильтрационного переноса, так и для достижения состояния эуволемии за счет ультрафильтрации. В оценке эффективности диализной программы, особенно у проблемных больных, немаловажна возможность мониторинга эффективности каждого сеанса гемодиализа.

При отработке состояния эуволемии или «сухого веса» у пациентов на гемодиализе имеются три основные проблемы. Первая - объективизация величины сухого веса, то есть состояния умеренной последиапизной дегидратации, которое было бы безопасным для больного. Вторая - определение той пороговой величины избыточной предиализной гипергидратации, которая позволила бы избежать прогрессирования сердечно-сосудистой

патологии, прежде всего - гипертрофии левого желудочка и артериальной гипертензии. Третья - обеспечение бессимптомного, несмотря на высокие скорости кровотока и быструю ультрафильтрацию, течение сеанса гемодиализа. Основным осложнением процедуры гемодиализа является артериальная гипотензия, которая не только снижает эффективность лечения и осложняет психо-эмоциональный статус пациента, но и является одной из причин прогрессирования недостаточности кровообращения [Burton J.O. et al, 2009].

Современные технологии программного гемодиализа предоставляют широкий спектр возможностей и для отслеживания определенных параметров пациента в ходе процедуры, и для профилактики интрадиализных осложнений. Однако до сих пор в специальной литературе обсуждается вопрос: «что такое новые возможности диализной аппаратуры - игрушки или полезные инструменты в руках клинициста»? [Locatelli F. et al, 2005]. Данная работа посвящена проблеме комплексного, индивидуализированного использования всех технологий программного диализа, в первую очередь - с точки зрения профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений, являющихся основными факторами заболеваемости и смертности у пациентов на программном гемодиализе.

Цель работы.

Клинико-технологическое обоснование системы мероприятий, направленных на профилактику и лечение сердечно-сосудистых осложнений у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, с комплексным применением инновационных методик гемодиализа

Задачи работы.

1. Изучить закономерности ремоделирования сердечно-сосудистой системы под влиянием персистирующей гипергидратации у пациентов на программном гемодиализе.

2. Выявить механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы, направленные на компенсацию обеднения внутрисосудистого объема в ходе сеансов гемодиализа.

3. Оценить достоверность показателей аппаратных методов определения эффективности гемодиализа. Выявить основные причины недостаточной эффективности гемодиализа и разработать алгоритм мероприятий, направленных на ее устранение.

4. Оценить достоверность различных методов отработки сухого веса у пациентов на программном гемодиализе.

5. Изучить достоверность показателей и клиническую значимость аппаратных методов оценки относительных изменений объема крови в ходе ссансов гемодиализа.

6. Определить эффективность различных методов, направленных на поддержание постоянства внутрисосудистого объема в ходе сеансов гемодиализа.

7. Оценить влияние температурного баланса на частоту возникновения интрадиализной артериальной гипотензии.

8. Изучить влияние ацетатного иона диализирующей жидкости на частоту возникновения осложнений в ходе гемодиализа.

9. Разработать алгоритм отработки сухого веса и обеспечения стабильности гемодинамических показателей при проведении гемодиализа.

10. Изучить влияние расширения диализной программы на результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту.

• Основным фактором, определяющим возникновение и прогрессирование гипертрофии миокарда левого желудочка у больных на программном гемодиализе, является персистирующая гипергидратация, поэтому динамика показателя индекса массы миокарда левого желудочка может использоваться как один из критериев достижения и поддержания состояния эуволемии.

• Комплексное применение современных методик и технологий программного гемодиализа позволяет объективизировать состояние эуволемии у пациентов на программном гемодиализе, ускорить достижение сухого веса, снизить частоту интрадиализной артериальной гипотензии и минимизировать величину междиализной гипергидратации.

• Для обеспечения адекватности диализного лечения требуется постоянный мониторинг эффективности сеансов лечения, который существенно облегчается и объективизируется при использовании аппаратных методов.

• Расширение стандартной диализной программы за счет привлечения фильтрационного (конвективного) компонента или увеличения частоты и/или продолжительности процедур позволяет снизить частоту интрадиализной симптоматики и оптимизировать адекватность диализной программы.

Научная новизна исследования.

В работе дана всеобъемлющая клиническая оценка современных технологий программного гемодиализа. Показана необходимость и эффективность комплексного подхода к использованию различных устройств, их показателей и функций. Продемонстрирована четкая взаимосвязь величины гипергидратации с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка. Впервые при проведении сеансов гемодиализа в гамма-камере продемонстрирована значимость вклада левого предсердия для адекватного диастолического наполнения левого желудочка и поддержания стабильности гемодинамики в ходе гемодиализа с ультрафильтрацией. Впервые выявлено парадоксальное увеличение диаметра нижней полой вены на фоне ультрафильтрации у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, что может рассматриваться как один механизмов развития интрадиализной гипотензии. Впервые в отечественной практике показана эффективность удаления ацетатного иона из состава диализирующей жидкости в плане профилактики интрадиализной гипотензии, а также возможность использования показателя проводимости плазмы для оптимизации баланса натрия в ходе гемодиализа. При биоимпедансной спектрометрии впервые доказано закономерное увеличение внутриклеточного объема в конце гемодиализа. В работе сформированы алгоритмы мероприятий, направленных на профилактику и снижение выраженности основных сердечно-сосудистых осложнений, характерных для пациентов на программном гемодиализном лечении, а также на обеспечение эффективного и неосложненного течения сеансов гемодиализа. Показаны основные направления совершенствования программного диализного лечения с целью улучшения его результатов.

Практическое значение работы.

Полученные результаты будут полезны при разработке оптимальной диализной программы, прежде всего - у проблемных пациентов, для обоснованного выбора и максимально эффективного применения в каждом конкретном случае всего арсенала современных методов программного гемодиализа с целью снижения частоты и выраженности осложнений как непосредственно в ходе сеансов лечения, так и сердечнососудистых осложнений, оказывающих существенное влияние на результаты программного гемодиализного лечения в целом. Кроме того, полученные данные могут оказаться небесполезны при разработке перспективных программ диализной помощи.

Разработанные алгоритмы и методики, а именно: алгоритм действий при недостаточной эффективности гемодиализа, алгоритм отработки сухого веса с применением биоимпедансного анализа и мониторинга относительного объема крови, алгоритм профилактики интрадиализной гипотензии, методика изонатриевого диализа для минимизации междиализной гипергидратации позволили объективизировать состояние эуволемии у пациентов на программном гемодиализе, что облегчило коррекцию артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка, достоверно снизить частоту интрадиализных осложнений, прежде всего - артериальной гипотензии, повысить качество жизни больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные в результате проведенного исследования алгоритмы и рекомендации используются в практической работе следующих отделений:

• отделение гемодиализа и отделение интенсивной терапии ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава РФ - с 2008 года;

• отделение гемодиализа ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ - с 2012 года;

• отделение диализа с дневным стационаром ФГБУ «НМЦХ имени Н.И. Пирогова» -с 2010 года;

• отделение амбулаторного гемодиализа ООО «Центр Диализа» г. Москва - с 2012 года;

• отделение амбулаторного гемодиализа ФГБУ «НМЦХ имени Н.И. Пирогова, Санкт-Петербургский клинический комплекс» - с 2012 года.

Результаты исследования используются в учебно-методической работе Кафедры трансплантологии и искусственных органов ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования были представлены на следующих региональных, общероссийских и международных конференциях и съездах: Объединенная XI Северо-западная нефрологическая школа-семинар «Актуальные вопросы нефрологии, диализа и трансплантации: доступно о сложном» (Светлогорск, 2012), VI Поволжская межрегиональная конференция Российского диализного общества

«Актуальные вопросы нефрологии и заместительной терапии» (Оренбург, 2012), X Международная школа-семинар по нефрологии; VII Конференция Российского диализного общества, (Москва, 2011), X Школа-семинар Регионального филиала Российского диализного общества Северо-западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Санкт-Петербург, 2011), Международная Нефрологическая конференция «Белые ночи», (Санкт-Петербург, 2011, 2009, 2008, 2007, 2005), V Поволжская межрегиональная конференция Российского диализного общества (Казань, 2011), II Региональная конференция врачей отделений гемодиализа Северозападного Федерального округа «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии» (Сестрорецк, 2010), VII Съезд Научного общества нефрологов России (Москва, 2010), Ежегодная научно-практическая конференция Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы заместительной терапии, гемафереза и трансплантационной координации» (Москва, 2010), XVIII Санкт-Петербургский нефрологический семинар. (2010), IX Международная школа-семинар по нефрологии. Неделя нефрологии в Москве-2010. (Москва, 2010), Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные органозамещающие технологии в клинической практике» (Волгоград, 2010), Научно-практическая конференция Московского областного научно-практического общества детоксикации, диализа и нефрологии совместно с Московским обществом гемафереза «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (Москва, 2009), Научно-практическая конференция нефрологов Сибирского Федерального округа «Нефрология, диализ и трансплантация в Сибири» (Новосибирск, 2009), VII Международный семинар «Неделя нефрологии в Москве» (Москва, 2008), IV Всероссийский съезд трансплантологов (Москва, 2008), VIII Российско-Французская школа-семинар «Актуальные проблемы нефрологии» (Москва, Липки, 2007), Научно-практическая конференция нефрологов Сибирского Федерального округа «Актуальные проблемы болезней почек и хроническая почечная недостаточность» (Томск, 2007), IV,V Конференции Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2005, Москва, 2007),

а также на XXXIV, XXXVI и XXXIX Конгрессах Европейской ассоциации диализа и трансплантации.

Связь с планом научно-исследовательских работ и отраслевыми программами

Исследования проводились в рамках утвержденной темы «Основные направления совершенствования методов аппаратной заместительной почечной терапии», регистрационный номер НИОКР 0120.0804128, начало - 04.2008 г., окончание - 12.2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них - 20 статей в рецензируемых журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, первая из которых содержит обзор литературы, вторая посвящена описанию пациентов и методов исследования, а четыре главы, разбитые на девять разделов, содержат описание результатов исследования; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 361 источник, 66 из которых - отечественные. Диссертация напечатана на 272 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отделения гемодиализа ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова». В исследовании на разных его этапах приняли участие в общей сложности 385 пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом (таблица 1); а также 28 здоровых субъектов с нормальной функцией почек, которым проводился биоимпедансный анализ.. На всех этапах участники исследования информировались о целях и способах проведения исследования и о возможных осложнениях, связанных с ним. Все пациенты принимали участие в исследовании осознанно и добровольно.

Таблица 1. Характеристика пациентов, принявших участие в исследовании.

Всего пациентов Женщин/мужчин Возраст (лет) Стаж диализа

(мес.)

385 189/196 10-76 (ср. 39,7) 0-308 (ср. 42,2)

Причина развития Диагноз первичного заболевания Частота (%)

ХБП: Хронический гломерулонефрит 58,7

Сахарный диабет 8,1

Поликистоз почек 9,6

Аномалия развития мочевой системы 7,8

Хронический пиелонефрит 8,3

Прочие 7,5

Как видно из таблицы, средний возраст пациентов был несколько ниже в сравнении с показателем в общей популяции пациентов на программном гемодиализе в России (49,0 лет). Несколько меньшим было и количество пациентов с сахарным диабетом - в целом по России процентное соотношение таких пациентов составляет 12,3%. Такие отличия могут объясняться спецификой учреждения, поскольку практически все пациенты на программный гемодиализ поступали с целью подготовки к трансплантации почки.

Диаметр нижней полой вены и параметры левого желудочка определяли с помощью ультразвукового аппарата СотЬизоп («М^иЫзЫ, Япония) из парастернального доступа датчиком с частотой 2,25 Мгц. Параметры левого желудочка рассчитывали по формуле, предложенной Devereux Я.В. с соавт. в 1994 г. Массу миокарда левого желудочка определяли по формуле, предложенной Американским эхокардиографическим

обществом в 1999 г. Полученные данные соотносили с площадью поверхности тела для определения индекса массы левого желудочка.

Для изучения динамики показателей внутрисердечной гемодинамики на фоне ультрафильтрации в ходе сеансов гемодиализа, которые проводились непосредственно в гамма-камере, было осуществлено 36 исследований радиоизотопной вентрикулографии с технецием-99. Исследования проводились перед подключением пациента к системе гемодиализа и на последнем часе сеанса лечения. Определялись фракция выброса, наполнение за 1/3 диастолы, вклад предсердия, конечный диастолический объём, конечный систолический объем, ударный объём левого и правого желудочков сердца.

Для определения эффективности процедуры гемодиализа по величине ионного диализанса использовался «On-line clearance monitor» (ОСМ), инкорпорированный в аппараты 4008 и 5008 (Fresenius Médical Саге, ФРГ)-

Для определения показателя относительного объема крови использовались блок «Blood volume monitor» (BVM), инкорпорированный в аппараты 4008 и 5008 (Fresenius Médical Саге, ФРГ) и автономное устройство «Crit-line» (In-Line Diagnostics Corporation, США).

При исследовании биоимпедансного анализа для оценки статуса гидратации применялись биоимпедансный анализатор «Медас» (РФ) с использованием четырех электродов, расположенных на руке и ноге с одной стороны и измерением на трех частотах переменного тока, а также устройство для биоимпедансной спектрометрии ВСМ («Body Composition Monitor», Fresenius Médical Саге, ФРГ) с частотой измерения от 5 до 1000 кГц.

При исследовании влияния температурного баланса в ходе гемодиализа на частоту интрадиализной гипотензии использовался монитор температуры крови Blood Temperature Monitor (ВТМ) в составе аппаратов для гемодиализа 4008 и 5008 (Fresenius Médical Саге, ФРГ).

При изучении влияния безацетатной биофильтрации (БАБ) на клинические результаты применялась оригинальная методика проведения процедур с замещением изотоничным раствором бикарбоната натрия.

Субъективная оценка качества жизни проводилась на анонимной основе с использованием стандартных опросников «SF-36 Health Survey», а также расширенных опросников для пациентов на гемодиализе «Kidney Disease Quality of Life - Short Form (KDQOL-SF™)», переведенных на русский язык.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием электронных таблиц «Exel» и программы «Statistic for Windows 6.0». Средние величины представлены в виде M ± а. Достоверность различий средних и относительных величин вычислялась по коэффициенту Student с 95% интервалом конфидентности, а также при помощи дисперсного анализа. Для анализа корреляций использовался показатель Pearson, для непараметрических данных - показатель Spearman. Сравнительная частота развития осложнений при использовании различных модальностей диализа оцениваюсь по величинам относительного риска (RR) и относительных шансов наступления события (OR).

Результаты исследования.

Гипергидратация, артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка.

При отработке сухого веса у 68 пациентов (37 женщин и 31 мужчины в возрасте от 19 до 62 лет, в среднем 36,4 года), поступавших для подготовки к пересадке почки с выраженной гипергидратацией, объем которой составлял от 5 до 14,5 (в среднем - 7,6±2,1) литров, отмечался значимый регресс показателей АД: со 174±5 / 96±3 до 128±4 (Р<0,01) / 74±2 (Р<0,05) мм рт. ст. При этом у 40 пациентов артериальная гипертензия персистировала в течение 5-14 дней после достижения сухого веса. Данные УЗИ левого желудочка у этих пациентов приведены в таблице 2. Характерно, что фракция изгнания левого желудочка после достижения пациентами сухого веса не изменилась (61,6±2,4% исходно и 61,5±1,0% после устранения гипергидратации), при этом существенно, со 113,9±6,5 до 75,9±7,2 (мл) снизился ударный объем, что свидетельствует об устранении дилятации полости левого желудочка при достижении нормоволемии. Наряду со снижением частоты сердечных сокращений это приводило к значительному снижению среднего показателя минутного объема крови - с 9233,8±359,8 до 5373,5±260,0 (мл).

Таблица 2. Параметры левого желудочка при от) эаботке сухого веса.

Показатель Исходное значение После дегидратации

Минутный объём (мл) 9233,8 ± 359,8 5373,5 ± 260,0*

Частота сердечных сокращений в мин. 81,4 ± 7,4 71,0 ±5,7*

Ударный объем (мл) 113,9 ±63 75,9 ± 7,2*

Фракция изгнания (%) 61,6 ± 2,4 61,5 ±1,0

Индекс массы (г/м') 221,6 ±11,6 148,8 ±9,5*

* (р<0,05) в сравнении с исходным значением

Столь значимое снижение объемной нагрузки проявилось существенным обратным развитием гипертрофии левого желудочка: индекс массы левого желудочка, в начале лечения существенно превышавший нормальные значения и в среднем составлявший 221,6±11,6 г/м2, снизился после устранения гипергидратации до 148,8±9,5 г/м2.

При динамическом наблюдении 67 пациентов (39 женщин и 28 мужчин в возрасте от 21 года до 64 лет, в среднем 32,4 года) со стабильной диализной программой при 36-месячном наблюдении были выявлены 32 пациента, у которых отмечалось снижение индекса массы левого желудочка: в среднем с 206,2±16,3 до 109,1±11,2 (г/м2) (Р<0,001). Минимальный срок наблюдения при этом составлял семь месяцев. Основной отличительной особенностью этих пациентов являлась умеренная прибавка в весе между сеансами гемодиализа, которая практически никогда не превышала 3,8% сухого веса пациента, а в абсолютных величинах - 3 килограммов. Увеличение индекса массы левого желудочка отмечалось у остальных 35 пациентов, у которых этот показатель в процессе наблюдения вырос со 126,6±15,4 до 193,7±12,1 (г/м2) (Р < 0,001). Отличительной особенностью этих пациентов была более существенная междиализная прибавка в весе,

которая как минимум один раз в неделю превышала 3 килограмма. В этой подгруппе пациентов, склонных к нарушению диетических ограничений, касающихся потребления жидкости, была отмечена четкая корреляция междиализной прибавки в весе и индекса массы левого желудочка (г = 0,61; Р < 0,05). Концентрическая гипертрофия левого желудочка с увеличением толщины межжелудочковой перегородки, снижением объема полости и фракции выброса отмечалась лишь у двух пациентов с выраженным вторичным гиперпаратиреозом.

Параметры внутрисердечной гемодинамики на фоне ультрафильтрации

Радиоизотопная вентрикулография с технецием-99 проводилась непосредственно в гамма-камере у 36 диализных пациентов (17 мужчин и 19 женщин в возрасте от 19 до 54 лет, в среднем 36,1 лет; длительность диализного лечения - от 6 до 165 месяцев, в среднем 75,4 месяца). Исследования проводились перед подключением пациента к системе гемодиализа и на последнем часе сеанса лечения. Междиализная прибавка в весе составляла от 2,1 до 4,5 кг; в среднем 2,9±0,5 кг, соответственно объем ультрафильтрации за процедуру равнялся 2,2 - 4,6 л, в среднем - 3,0±0,5 л.

Было показано, что для поддержания эффективной гемодинамики на фоне массивной ультрафильтрации важную роль играет активная фаза диастолического наполнения левого желудочка. Если в начале сеанса гемодиализа вклад предсердия в среднем составлял 12,6 ± 4,8; то на последнем часе лечения он увеличивался до 30,8 ± 9,4% (Р < 0,01). Корреляция величины предсердного вклада и ударного объёма левого желудочка оказалась весьма значимой и достоверной (г = 0,65; Р < 0,001). Именно у пациентов с незначительным возрастанием предсердного вклада отмечалось значимо более частое развитие интрадиализной гипотензии (СЖ=8). Фаза пассивного наполнения влияла на ударный объем левого желудочка не столь существенно. Коэффициент корреляции между наполнением за первую треть диастолы и ударным объемом составил (г = 0,21). Фракция изгнания левого желудочка в ходе сеанса лечения существенно не изменялась, в начале процедуры она в среднем составляла 70,9 ± 12,4; на последнем часе -68,4 ± 10,7 (мл) (N5). На фоне устранения гиперволемии закономерно снижался ударный объем - с 94,6 ± 18,1 до 82,4 ± 19,6 (мл) и, соответственно, минутный объем левого желудочка-с 7620± 1230 до 6810± 1126 (мл) (Р < 0,05).

Применительно к правым отделам сердца зависимость оказалась прямо противоположной. Роль правого предсердия в активном наполнении правого желудочка была значительно меньшей, чем в левых отделах сердца. Коэффициент парной корреляции между вкладом правого предсердия и фракцией выброса правого желудочка составил (г = 0,24). А вот роль пассивной фазы наполнения была существенно выше. Коэффициент парной корреляции между ударным объемом и наполнением за первую треть диастолы составил (г = 0,69).

При оценке эффективности сеанса гемодиализа по величине ионного диализанса была показана высокая корреляция показателей ¥Л]Ч - определенного традиционным способом по пробам крови и рассчитанным модулем в ходе диализа (г = 0,94; Р<0,001). При этом Ю/У по ионному диализансу был ниже в подавляющем большинстве случаев (в среднем - на 0,70±0,04) и превышал показатель, определенный

традиционным способом, лишь при объеме ультрафильтрации более 6% сухого веса пациента.

При длительном мониторинге эффективности диализа было отмечено, что до четверти сеансов гемодиализа у пациентов с отработанной программой могут оказаться недостаточно эффективными в связи с вариабельностью показателя КЬ^ от процедуры к процедуре. Практически у всех пациентов с массой тела > 69 кг регистрировались сеансы лечения с недостаточной эффективностью. Причиной такой вариабельности являлась рециркуляция в сосудистом доступе. По нашим данным, величина ионного клиренса, не превышающая 60% эффективной скорости кровотока, явно свидетельствует о значимой рециркуляции.

При исследовании зависимости показателя клиренса от гематокрита можно было проследить определенное закономерное снижение показателей клиренсов при повышении уровня гематокрита. Это подтверждается и статистически, коэффициент парной корреляции для показателей клиренса и гематокрита составил (г = -0,4; Р < 0,05). Однако, при удалении из области анализа крайних значений (менее 28% и более 38%) зависимость перестает быть значимой. Поэтому при обычных уровнях гематокрита, рекомендуемых для диализных пациентов, воздействие на эффективность диализа, очевидно, несущественно. В любом случае оно менее значимо, чем, например, влияние рециркуляции в сосудистом доступе.

По результатам проведенного исследования был сформирован алгоритм обеспечения эффективности сеансов гемодализа (рисунок 1).

Рисунок 1. Алгоритм мероприятий, направленных на обеспечение эффективности сеансов гемодиализа.

Чае км::

ВЯкВшмв

Регулярное определение показателя становится повсеместной рутинной практикой, что способствует повышению эффективности диализной терапии. В качестве

иллюстрации можно привести сравнение средних показателей Kt/V, полученных при моделировании диализа по анамнестическим данным, у пациентов, поступавших в наш Центр для пересадки почки в 2005 и 2010 гг. (1,07±0,02 vs 1,16±0,03; Р<0,01).

Показатель проводимости плазмы, который можно отследить при работе блока определения ионного диализанса, применялся для минимизации нагрузки пациента натрием в ходе сеанса гемодиализа После первого цикла измерения ионного диализанса, который предполагает изначально выравнивание проводимости диализирующей жидкости и плазмы пациента, пропорция смешивания концентрата изменялась таким образом, чтобы обеспечить равенство проводимости диализата и плазмы. Минимально допустимая концентрация натрия в диализирующей жидкости при этом равнялась 132 ммоль/л. Кроме того, если принять во внимание воздействие ионов калия, кальция и магния на проводимость плазмы, то концентрация натрия в диализате всегда оказывалась выше, чем в плазме на 2 - 4 ммоль/л.

Изонатриевый диализ использовался у двенадцати пациентов, отличавшихся склонностью к массивной междиализной прибавке в весе (1 и более диализов за неделю с ультрафильтрацией свыше 4,5% «сухой массы» тела), 4 женщин и 8 мужчин в возрасте 27 - 56 лет с диализным стажем от 1,5 до 26 лет. В течение трехнедельного наблюдения было отмечено, что предиализная концентрация натрия действительно является стабильным индивидуальным показателем, не претерпевающим заметных изменений от диализа к диализу. При устранении градиента по натрию между плазмой и диализирующей жидкостью показатель предиапизной концентрации натрия в группе пациентов также не изменился и составил 133,4 ± 2,3 ммоль/л. В то же время при проведении изонатриевого диализа был отмечен существенно менее выраженный прирост плазменной концентрации натрия в ходе диализа. Если при стандартном проведении диализа, при котором концентрация натрия в диализирующей жидкости составляла 138 - 142 ммоль/л, отмечалось достоверное увеличение плазменной концентрации натрия: со 133,5 ± 2,4 до 138,6 ± 2,5 (ммоль/л) (Р < 0,001), то при изонатриевом диализе такого роста не отмечалось: 133,4 ±2,3 и 134,1 ± 2,2 (ммоль/л) (NS).

Одновременно с этом отмечалась достоверно менее значительная междиализная прибавка в весе у пациентов исследуемой группы. Если при проведении диализа с использованием стандартных концентраций натрия междиализная прибавка в весе составляла 3,81 ± 1,08 кг, то при изонатриевом диализе она снизилась до 3,23 ± 0,92 кг (Р < 0,001). В процентном выражении это составляло 5,15 ± 1,32 % при стандартном диализе и 4,36 ± 0,97 % при изонатриевом диализе (Р < 0,01). Следует отметить, что значительное снижение величины междиализной прибавки в весе отмечалось у пациентов с невысокой предиапизной концентрацией натрия, то есть в ситуации, когда градиент натрия между плазмой и диализатом при стандартном проведении диализа максимален. Показатель корреляции между величиной устраняемого градиента натрия и снижением междиализной прибавки в весе составил г = 0,52 при Р = 0,042. Снижение последиализной концентрации натрия на 4 ммоль/л позволило снизить междиализную прибавку в весе почти на 600 мл, то есть именно на расчетные 150 мл на 1 ммоль/л избыточной концентрации натрия в объеме внеклеточного пространства. В этой связи можно предположить, что экспансия натрия и воды у пациентов на программном гемодиализе в междиализные промежутки

затрагивает именно внеклеточное пространство, и при создании моделей баланса натрия вполне возможно оперировать однокамерной моделью распределения.

Методы объективизации величины сухого веса.

Диаметр нижней полой вены у 25 больных, находящихся на программном диализе (14 женщин и 11 мужчин в возрасте от 19 до 67, в среднем - 36,2 лет, длительность диализного лечения - от 2 до 176, в среднем - 75,8 месяцев) с предиализной гипергидратацией 1,4 - 4,7 кг, в среднем - 2,65±0,15 кг или 4,43±0,24% сухого веса ни у одного из пациентов не превышал нормы, а именно 2,5 см, и в среднем составил 1,71±0,07 см. На фоне ультрафильтрации в ходе гемодиализа отмечалось достоверное снижение диаметра нижней полой вены с 1,71±0,07 см до 1,51±0,06 см (Р < 0.05). Однако заметной корреляции между объёмом ультрафильтрации и степенью снижения показателя выявлено не было (г = 0,187).

Нами впервые был отмечен феномен увеличения диаметра нижней полой вены в ходе диализа у ряда пациентов, единственным отличием которых был высокий уровень паратиреоидного гормона (ПТГ), у всех больных в данной подгруппе превысивший 330 пг/мл. При выделении этих пациентов в отдельную группу было отмечено и достоверное снижение среднего артериального давления в ходе диализов: с 95,87+8,68 до 86,5±9,55 (мм рт. ст.) (Р < 0.05). Частота эпизодов гипотензии, требующей вмешательства персонала, у этих пациентов также была достоверно выше, относительный риск интрадиализной гипотензии составил №=2,4 (Р<0,05). В то же время, ни у одного больного с уровнем ПТГ менее 330 пг/мл не отмечалось увеличение диаметра нижней полой вены во время диализа. Очевидно, данный механизм нарушения сократимости венозной системы при вторичном гиперпаратиреозе может являться одним из звеньев патогенеза артериальной гипотензии на фоне ультрафильтрации.

Динамика относительного объема крови (ООК) в ходе сеансов гемодиализа позволяла оценить статус гидратации пациентов. У 21 пациента с выраженной гипергидратацией была отмечена монотонность кривой снижения ООК в ходе сеанса гемодиализа и незначительные величины максимального снижения ООК. У некоторых пациентов отмечалось парадоксальное повышение ООК в ходе процедуры (рисунок 2), что мы связывали с исходной гипонатриемией - нередким явлением у перегруженных жидкостью пациентов на гемодиализе.

Рисунок 2. Парадоксальное увеличение относительного объема крови на фоне ультрафильтрации у пациента с выраженной гипергидратацией.

♦ 5

ДЕ

О »

•5

Отношение максимального снижения ООК в процентах к объему ультрафильтрации в литрах (ДООК/УФ) не превышал 2,5 ни в одном из случаев. Для сравнения отметим, что у пациентов с отработанной сухой массой этот показатель никогда не был менее 2,6 и в абсолютном большинстве случаев превышал 3,3. При снижении массы тела, то есть по мере приближения пациента к состоянию нормогидратации, увеличивалось максимальное снижение ООК, а коэффициент ДООК/УФ у всех 21 пациента становился выше 3,5, что иллюстрирует рисунок 3.

Рисунок 3. Увеличение максимального падения ООК и показателя ДООК/УФ в

Биоимпедансная спектрометрия проводилась у 28 здоровых субъектов и 176 пациентов, находящихся на диализном лечении, в ряде случаев - неоднократно. При сравнении данных здоровых субъектов и диализных пациентов были отмечены несколько меньшие показатели веса и индекса массы тела у последних. При этом количество общей воды организма (ОВО) и внеклеточной жидкости (ВКЖ) у пациентов на гемодиализе было достоверно выше (Р < 0,01), что очевидно служило проявлением предиализной гипергидратации. Характерно, что количество клеточной жидкости (КЖ) у здоровых субъектов и у пациентов на диализе было в среднем одинаковым. Это наблюдение подтверждает общепринятое на сегодняшний день мнение о внеклеточном характере гипергидратации у пациентов на диализном лечении. Соотношение ВКЖЛОК у здоровых субъектов составляло в среднем 0,80±0,04; а у диализных пациентов было достоверно выше: 0,96±0,13 (Р <0,001) и нередко превышало единицу.

Величина предиализной гипергидратации в общей группе диализных пациентов колебалась в чрезвычайно широких пределах: от -2,3 л у пациента с недооцененным сухим весом до 16 л у пациента с выраженной гипергидратацией, соответственно среднее значение составило 2,77±2,03 л. При этом относительная гипергидратация (ОГ), то есть соотношение объема гипергидратации к объему ВЖ составляла в среднем 14,7±10,3 %.

Показатель ОГ может оказаться весьма полезным в клинической практике. На сегодняшний день стандарты диализного лечения предполагают соотнесение величины предиализной гипергидратации к массе тела и рекомендуют ограничивать междиализную прибавку 4,5% сухого веса пациента. Вероятно, соотношение междиализной прибавки и объема ВКЖ более точно отражает предиализную перегрузку жидкостью. На рисунке 4 представлена зависимость величины междиализной гипергидратации, выраженной в % сухой массы тела и ОГ (% ВКЖ). Как видно из графиков, величина ОГ менее 15% (слева) гарантирует попадание пациента в допустимые по стандартной величине - 4,5% сухой массы - рамки междиализной гипергидратации. Напротив, в достаточно большом

количестве случаев соблюдение этого стандартного требования не гарантирует, что величина ОГ не превысит 15% (справа).

Рисунок 4. Зависимость величины относительной гипергидратации и стандартного показателя - гипергидратации в процентах сухого веса.

% пшергадраганин от сухой массы

х, 2Ь ■

А в в

о

4,5%| о 9о о

О « » Й 1й У! № «< 5® йб «! поен гельная гипергмяратаиня

А - относительная гннергндратацня < 15%

•м« В -относительная гииергидрагация> 15%

При наличии выраженной гипергидратации при вводе пациентов в стабильную диализную программу биоимпедансная спектрометрия оказывалась очень полезной, поскольку позволяла оценить весь массив избыточной жидкости еще в дебюте лечения (рисунок 5). Такая информация существенно облегчала более быстрое достижение состояния эуволемии. При этом большую помощь оказывал мониторинг относительного объема крови в ходе сеанса диализа, алгоритм применения которого был описан выше. Применение мониторинга относительного объема крови позволяет не только избежать интрадиализной гипотензии в ситуации, когда скорость ультрафильтрации превышает обычные значения, но и исключить отрицательное влияние внутрисосудистой гиповолемии на функции миокарда.

Рисунок 5. Динамика уровня предиализной гипергидратации в течение 2,5 месяцев при подготовке пациента к трансплантации почки.

Изменения величин тощей и жировой массы при динамическом наблюдении у 8 пациентов, которым биоимпедансная спектрометрия проводилась на всем протяжении использования методики в нашем Центре - около 3 с половиной лет, при отдельных измерениях не всегда бывали объяснимы. При этом индивидуальные колебания величины тощей массы в некоторых измерениях были достаточно значимыми и достигали 7,5% сухой массы тела пациента или 12% тощей массы. Тем не менее, при серийных измерениях общая тенденция изменения параметров состава тела у наших длительно наблюдавшихся пациентов оказалась вполне закономерной. У всех 8 пациентов наблюдалось прирастание тощей массы, в среднем - на 2,4 ± 0,7%; что может рассматриваться как проявление полноценности белкового питания и адекватности диализной программы. В то же время показатель жировой массы у 5 из восьми пациентов за время наблюдения снижался, в среднем - на 3,1 ± 0,5%. Подобное наблюдение может служить проявлением недостаточной энергетической полноценности диеты. Однако нельзя исключить и влияние закономерных сезонных колебаний массы тела, поскольку начало применения методики в нашем Центре происходило в феврале, а анализ базы данных производился в августе. Возможность мониторировать параметры состава тела в значительной степени способна облегчить оценку белково-энергетической адекватности питания.

Профилактика интрадиализной гипотензии.

Профилирование натрия диализата и скорости ультрафильтрации

рассматривается как основная мера пресервации внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации. Мы изучили закономерности изменений ООК у 32 пациентов (17 мужчин и 15 женщин в возрасте от 21 года до 64 лет, в среднем - 35 лет) с отработанным сухим весом, длительно (от 16 до 273 месяцев) находящихся на программном гемодиализе при различных вариантах профилирования, представленных на рисунке 6. Показатель максимального снижения ООК для стандартного гемодиализа (ПО) в среднем составил 15,1±2,7%. Показатель ДООК/УФ, соотносящий максимальное за процедуру снижение ООК к объему ультрафильтрации, при стандартном диализе составил 5,4±1,6%/л. При применении профилирования сколь либо существенных изменений этого показателя добиться не удалось, напротив, при П1 - ПЗ имелась тенденция к более глубокому снижению ООК (таблица 3). Несколько меньшие показатели были получены при изолированном профилировании УФ и натрия (П4, П5).

Рисунок 6. Варианты профилирования концентрации иона натрия в диализате и скорости ультрафильтрации, применявшиеся в исследовании.

Из' УФ 1ЛМП] 1 < 1 1 1 1 1 1 1 1 » * 1 1уф1 » * ' п*' ' ' 1 ' ' ' '

ПО

"****• уф П1 N8-УО П4

{ |ма- УФ ^^—

» уф П2 '------- П5

Таблица 3. Максимальное снижение относительного объема крови при различных

вариантах профилирования натрия диализата и ультрафильтрации.

Профиль Объем УФ Макс, снижение ДООК/УФ

(мл) ООК (%) (%/л)

ПО 2993 ± 826 15,1 ±2,7 5,4 ±1,6

П1 3024 ± 862 16,6 ±3,4* 6,0 ± 1,7*

П2 2804 ±780 15,0 ±2,5 * 5,8 ±2,1 *

ПЗ 2994 ±897 16,5 ±2,8* 6,0 ± 1,5 *

П4 2745 ± 829 13,6 = 3,2 * ...... 4,8 ±1,3**

П5 2835 ± 857 12,6 ±3,6* 4,5 ±1,8***

* Различия в сравнении с ПО недостоверны *

** Р < 0,05 в сравнении с ПО

*** Р <0,05 в сравнении с ПО; различия в сравнении с П4 недостоверны

При дисперсном анализе было отмечено, что величины F, полученные при сравнении показателей ДООК/УФ для профилей П4 и П5 (изолированное профилирование УФ и натрия) с показателями, полученными при стандартном диализе (ПО), превышают критические значения, характерные для 95% достоверности различий. Таким образом, отдельное друг от друга профилирование УФ или концентрации натрия (П4 и П5) позволяло незначительно снизить максимальное падение ООК в ходе сеансов гемодиализа. Одновременное же профилирование натрия и ультрафильтрации (П1) не только не снижало степени падения ООК, но и придавало этому показателю тенденцию к увеличению.

Анализ кривых изменений относительного объема крови в последующем позволил выявить следующие закономерности. При выделении сеансов гемодиализа, осложненных гипотензией, в отдельную группу, было отмечено более выраженное максимальное снижение показателя ООК в сравнении с остальными сеансами: 19,6±3,8% против 14,8±3,2% (Р < 0,05). Максимальное снижение ООК в течение первых 40 минут гемодиализа было также достоверно выше у пациентов со склонностью к гипотензии в ходе процедуры: 8,72±0,86% против 5,86±1,02% (Р < 0,05). Быстрое падение ООК в начале диализа явилось прогностическим признаком развития гипотензии в последующие часы гемодиализа. Коэффициент Spearman для этого показателя в отношении связи с интрадиализной артериальной гипотензией составил R=0,79 (Р=0,00022). Другими значимыми факторами риска развития интрадиализной артериальной гипотензии явилась монотонность кривой падения ООК (R=0,81; Р=0,0001) и величина ДООК/УФ свыше 6,0%/л (R=0,77; Р=0,0001). Очевидно, подобное монотонное, значимое падение ООК являлось проявлением недостаточной мобилизации механизмов сосудистого восполнения в ответ на ультрафильтрацию. Показатель ДООК/УФ превышал 6% на 1 литр у 11 пациентов, и в ряде случаев достигал 12% на 1 литр при том, что объем УФ не превышал таковой у остальных пациентов (2895±716 мл против 2993±827 мл). Такие пациенты, у которых скорость сосудистого восполнения существенно отставала от скорости УФ, были особенно чувствительны к быстрой УФ, что проявлялось большей частотой эпизодов гипотензии (17 на 38 сеансов), чем в группе пациентов с показателем ДООК/УФ менее 6 % на 1 литр УФ, где частота эпизодов гипотензии составила 16 на 174 сеанса диализа.

Можно предположить, что у таких пациентов обеднение внутрисосудистого объема является основным механизмом возникновения интрадиализной гипотензии.

Изолированная ультрафильтрация не позволяла снизить скорость падения ООК. Очевидно, присущая этой процедуре гемодинамическая стабильность объясняется охлаждающим воздействием в отсутствии потока диализата. Введение в ходе сеанса гемодиализа гипертонического (40%) раствора глюкозы позволяло повысить величину ООК в среднем на 4,2±0,6% (N=59). Эффект сохранялся в течение 20 - 40 минут, в среднем - 31 мин. Введение 10% и 20% раствора альбумина, как правило, не приводило к повышению ООК, но позволяло снизить скорость его падения, при этом показатель ДООК/УФ после введения альбумина снижался в среднем на 1,9±0,7% на 1 литр (N=16).

Величина снижения ООК и характер кривой этого снижения в ходе процедуры у стабильных пациентов на программном лечении не менялись в течение многих лет (рисунок 7).

Рисунок 7. Динамика относительного объема крови у пациентки Д. в течение 9 лет

наблюдения.

Таким образом, правильно отработанная программа проведения гемодиализа может применяться без существенных изменений в течение длительных промежутков времени.

При изучении влияния термального баланса на частоту интрадиализной гипотензии 24 стабильным диализным пациентам, 15 мужчинам и 9 женщинам в возрасте от 23 до 56 лет, в среднем - 42,4 года, проводились стандартные, низкотемпературные, термонейтральные (равенство температуры на входе и выходе экстракорпорального контура) и изотермические (поддержание постоянства температуры на входе в экстракорпоральный контур) сеансы лечения. При проведении диализа со стандартной температурой диализата, сопоставимой с нормальной температурой тела, отмечалось прогрессивное повышение температуры крови, поступающей в экстракорпоральный контур: с 36,3±0,4°С до 37,1±0,3°С (Р<0,01). При низкотемпературном диализе это повышение было также достоверным, но менее выраженным: с 36,2±0,3°С до 36,5±0,3°С (Р<0,05). Проведение диализа в термонейтральном режиме также не позволяло избежать повышения температуры тела пациента, в среднем оно составило 0,6±0,4°С.

Для обеспечения постоянства температуры тела в ходе сеанса гемодиализа в изотермическом режиме требовалось постоянное понижение температуры диализирующей жидкости (рисунок 8). В ряде случаев в конце процедуры температура диализирующей жидкости была ниже 35°С, и в среднем составила 34,9±0,2°С. Таким образом, было показано, что даже низкотемпературный диализ не всегда позволяет избежать повышения температуры тела, и у пациентов со склонностью к интрадиализной

гипотензии оптимальным является проведение диализа в изотемпературном режиме. В клинической практике у 19 пациентов, отличавшихся склонностью к интрадиализной гипотензии, применение изотемпературного диализа позволило снизить частоту этого осложнения до 11,3±4,6%; что вполне сопоставимо с данными в общей популяции наших диализных пациентов.

37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5

-*-ТН{диал.)

ИТ(арт.) -*- ИТ(диал.)

^ Время диализа (час)

Рисунок 8. Динамика температуры крови на входе в экстракорпоральный контур (арт.) и диализирующей жидкости (диал.) при проведении гемо-

диализов в

термонейтральном (ТН) и изотемпературном (ИТ) режимах.

При использовании современных диализных технологий основным механизмом повышения температуры считается связанное с периферической вазоконстрикцией снижение теплообмена между поверхностью тела и окружающей средой. В нашем исследовании это предположение также подтвердилось. При анализе зависимости величины повышения температуры крови, поступающей в экстракорпоральный контур и величины ультрафильтрации в ходе 36 сеансов гемодиализа, проводившихся в термонейтральном режиме у 24 пациентов, была отмечена высокая корреляционная зависимость этих показателей (г = 0,66; Р < 0,05).

Для исключения ацетатного иона из состава диализирующей жидкости мы

применяли безацетатную биофильтрацию (БАБ) по оригинальной методике у 8 пациентов, 3 женщин и 5 мужчин в возрасте от 28 до 54 (в среднем - 33) лет, находящихся на лечении программным гемодиализом от 2,2 до 14 лет. Скорость введения 1,35% раствора бикарбоната натрия составляла в среднем 1.96 ± 0,12 литров в час и колебалась у разных пациентов от 1,5 до 2,1 литров в час или 25 - 35 мл/мин. В ходе полугодового наблюдения отмечалось повышение К1/У: при проведении БАБ показатель в среднем составил 1,32±0,07 в сравнении с 1,17±0,06 для бикарбонатного гемодиализа (Р < 0,001). Данное наблюдение связано, очевидно, с привлечение конвекционного компонента очищения. Отмечалась более адекватная коррекция ацидоза: на фоне лечения бикарбонатным диализом средний показатель предиализной концентрации бикарбоната в крови пациентов составлял 20,5±1,3ммоль/л, после перевода пациентов на БАБ отмечалось увеличение

этого показателя до 22,4±2,1ммоль/л (Р < 0,05). Определенной неожиданностью явилось отмеченное за период наблюдения увеличение среднего показателя концентрации фосфата в ходе наблюдения с 1,87±0,44 до 2,11±0,26 (ммоль/л). Такое наблюдение может объясняться затруднением выхода фосфата из внутриклеточного пространства при быстрой коррекции ацидоза.

Частота интрадиализной гипотензии снизилась практически вдвое, с 16,3% до 8,8% (Р < 0,01). Было также отмечено снижение частоты судорог в икроножных мышцах с 7,5% до 4,2% (Р < 0,05). В междиализный период отмечалось снижение частоты ощущения разбитости после процедуры с 33,0% до 19,7% (Р < 0,05). При оценке качества жизни отмечалось улучшение показателей физической активности, социального и эмоционального функционирования, а также психического здоровья.

Расширение программы гемодиализа.

Для изучения результатов привлечения конвекционного (фильтрационного) компонента очищения на результаты лечения после перевода с бикарбонатного гемодиализа на гемодиафильтрацию on-line (о-ГДФ) наблюдались 24 пациента, 13 женщин и 9 мужчин в возрасте от 28 до 72 (в среднем - 42,6 лет), с диализным стажем не менее 39 месяцев. Данная группа пациентов была переведена с бикарбонатного гемодиализа на о-ГДФ одномоментно, после инсталляции новой диализной аппаратуры. Кроме того, в анализ были включены данные 19 пациентов (9 женщин и 10 мужчин в возрасте от 19 до 52 лет), поступавших в центр для подготовки к трансплантации почки, у которых срок наблюдения после перевода на о-ГДФ составил не менее 6 месяцев.

В подавляющем большинстве случаев о-ГДФ проводилась в режиме посгдилюции, в такой ситуации основной детерминантой, определяющей скорость фильтрации, являлась объемная скорость кровотока (рисунок 9).

Как видно из графика, в отличие от водных растворов, скорость фильтрации которых линейно возрастает при увеличении трансмембранного давления, при

о о

скорость фильтрации (мл/мин)

Рисунок 9. Зависимость скорости фильтрации от трансмембранного давления для воды (в стендовых испытаниях) и крови (в клинических условиях, при скорости кровотока 320-350 мл/мин).

100 150 200 250 300 350 ТМД (мм рт.ст.)

фильтрации жидкой фракции крови линейный рост скорости фильтрации наблюдается до уровня трансмембранного давления около 200 - 250 мм рт. ст. Такая зависимость, очевидно, связана с образованием на поверхности диализной мембраны вторичной «биологической» мембраны. Активный поток растворителя увлекает к поверхности синтетической диализной мембраны молекулы плазменного белка и форменные элементы крови, и чем более активно производится фильтрация, тем более плотной становится вторичная биологическая мембрана, препятствующая дальнейшему увеличению скорости фильтрации. Поэтому в клинической практике скорость фильтрации отрабатывалась по показателю трансмембранного давления, которое поддерживалось в диапазоне 200 - 250 мм рт. ст. Фракция фильтрации при этом редко превышала 30% и в среднем составляла 24,2±8,6%. Различия в величине фракции фильтрации определялись уровнем гемоглобина у конкретного пациента. Предилюционная гемодиафильтрация использовалась лишь в отдельных случаях при ограниченной скорости кровотока, что было связано с техническими проблемами сосудистого доступа, а также у ряда пациентов с острым повреждением почек, получавших ежедневное лечение. Кроме того, у трех пациентов в течение определенного времени предилюционное замещение использовалось в связи с передозировкой эритропоз-стимулирующих препаратов и высокими уровнями гемоглобина (более 130 г/л), ограничивающими скорость фильтрации. В ряде случаев также производилось переключение с постдилюционного способа замещения на предилюционное непосредственно в ходе процедуры. Такую методику применяли в случаях массивной ультрафильтрации, когда существенная гемоконцентрация на последних 1 - 1,5 часах процедуры препятствовала адекватной фильтрации жидкой фракции крови, что проявлялось ростом трансмембранного давления свыше 250 - 300 мм рт.ст.

Рисунок 10. Динамика показателей Kt/V, бикарбоната, фосфатемии и концентрации альбумина после перевода пациентов на лечение гемодиафильтрацией._____

Kt/v Бикарбонат Фосфат Альбумин

В нашем наблюдении средний показатель объема замещения за 4-часовую процедуру составил 15,2±3,1 л. При использовании о-ГДФ было отмечено достоверное

увеличение показателя К^У с 1,24±0,03 до 1, 28±0,04 (Р < 0,05); (рисунок 10).Кроме того, при анализе лабораторных показателей было отмечено достоверное снижение уровня фосфатемии с 2,16±0,38 до 1,92±0,41 (ммоль/л) (Р < 0,05). Снижение фосфатемии можно объяснить привлечением конвективного компонента очищения, поскольку существенных изменений кислотно-основного состояния при использовании о-ГДФ не отмечалось, средний показатель бикарбоната плазмы после процедуры составил 21,6±1,7 в сравнении с 21,4±1,2 для гемодиализа (N8). Снижение уровня фосфатемии не может быть связано и со снижением потребления белка пациентами, так как за время наблюдения отмечалось достоверное увеличение концентрации альбумина - с 3,86±0,21 г/дл до 4,02±0,25 г/дл (Р < 0,05). В определенной степени это может объясняться и снижением выраженности проявлений хронического воспаления, которое отмечалось после перевода пациентов на лечение о-ГДФ. Как видно из рисунка 11, концентрация С-реактивного белка снизилась при этом с 9,7±4,2 мг/л до 7,4±3,7 мг/л (Р < 0,05).

■

j

7.4

ШШЖ'Ш

ЗГД «¡ГДФ

Рисунок 11.

Динамика

С-реактивного белка и потребности в эритропоэз-стимулирующих препаратах после перевода на лечение гемодиафильтрацией.

С-РБ (мг/л)

Эпо (тыс.МЕ/кгкнед)

Очевидно, что и снижение потребности в эритропоэз-стимулирующих препаратах также может быть объяснено уменьшением проявлений системного хронического воспаления. У наших пациентов средние дозы рекомбинантного человеческого эритропоэтина снизились после перевода на лечение гемодиафильтрацией с 8,8±3,1 до 7,2±2,2 (тысяч МЕ на килограмм массы тела) (Р < 0,05). При этом средний уровень гемоглобина в наблюдаемой группе пациентов не изменился и составил 109,4 ±15,6 г/л в сравнении со 105,2±12,7 г/л при лечении бикарбонатным гемодиализом (NS).

При лечении о-ГДФ отмечалось снижение частоты и выраженности интра- и междиализной симптоматики. Так, частота интрадиализной гипотензии снизилась непосредственно после перевода пациентов на о-ГДФ и составила 11,8% в сравнении с 17,8% (Р < 0,05). Столь же значимо было и снижение частоты мышечных судорог во

время сеанса лечения: с 8,5% до 5,3% (Р < 0,05). В междиализные промежутки отмечалось снижение частоты жалоб на слабость (с 13,2% до 8,3%; Р < 0,05) и плохой аппетит (с 9,8% до 4,6%; Р < 0,05). При оценке качества жизни отмечалось достоверное улучшение показателей физической активности и социального функционирования. Весьма характерно при этом, что физическая активность и социальное функционирование улучшались на фоне неизменных показателей оценки общего здоровья и витальности. В то же время показатели эмоционального функционирования и психического здоровья оценивались достоверно выше. Можно предположить, что в первую очередь на показатель качества жизни в данной ситуации оказывало влияние снижение выраженности депрессии. Насколько это связано с непосредственными результатами лечения, и насколько является определенным авансом со стороны пациентов в адрес нового метода лечения, покажут дальнейшие исследования.

Увеличение частоты сеансов лечения позволило снизить частоту интрадиализной гипотензии у пациентов на программном гемодиализном лечении, склонных к этому осложнению (рисунок 12).

Рисунок 12. Недельный Кл/У, средний показатель гипергидратации и частота интрадиализной гипотензии при трехразовом диализе (станд.) и после увеличения частоты сеансов до 4 - 5.

3.72 1*** |

04? ¡Яш

г.* Мп ; ЩуЯ и 1 1 I

Средняя гипергидратация

О Станд. В Расш.

Частота гипотензии

Снижение частоты интрадиализной гипотензии отмечалось одновременно с уменьшением величины средней за неделю междиализной гипергидратации. Очевидно, именно снижение скорости ультрафильтрации при этом являлось основным фактором,

определяющим меньшую частоту интрадиализной симптоматики. Увеличение частоты сеансов лечения до 4 - 6 за неделю широко использовалось при отработке диализной программы в плане подготовки к трансплантации почки, в периоперационном периоде при хирургических вмешательствах, например, при билатеральной нефрэктомии, протезировании клапанов сердца, коронарной ангиопластике. Также подобный режим лечения использовался у пациентов с отсроченной функцией трансплантата после пересадки почки и у больных с острым повреждением почек. При наличии резерва диализных мест расширение режима лечения у пациентов, находящихся в стационаре, проблем не вызывало. Однако в рамках амбулаторного гемодиализа, когда сеанс лечения, учитывая затраты времени на дорогу, занимает практически весь день, значимое уменьшение свободного от лечения времени снижает качество жизни диализных пациентов. Поэтому у пациентов на амбулаторном гемодиализе добавление четвертого за неделю сеанса лечения рассматривалось в качестве последней меры, когда возможности профилактики интрадиализных осложнений, описанные в предыдущих разделах, были исчерпаны.

По результатам проведенных исследований был сформирован комплексный алгоритм действий, направленных на отработку сухого веса и профилактику интрадиализной артериальной гипотензии у больных на программном гемодиализе, схема которого представлена на рисунке 13.

Рисунок 13. Комплексный алгоритм отработки сухого веса и профилактики интрадиализной артериальной гипотензии.

Пояснения к рисунку 13.

БИА - биоимпедансный анализ; УФ - ультрафильтрация; ЛООК - максимальное за процедуру снижение относительного объема крови (%) на 1 литр ультрафильтрации; МЛЖ - масса миокарда левого желудочка; МГ -междиализная гипергидратация; ВКЖ-объем внеклеточной жидкости.

• Для объективизации состояния эуволемии представляется полезным использование биоимпедансного анализа в качестве рутинного метода. При этом, конечно, классические признаки сухого веса - степень коррекции артериальной гипертензии, наличие отеков и одышки, переносимость ультрафильтрации и др. - не утрачивают своего значения.

• При проведении диализа помимо клинических признаков можно ориентироваться на показатель относительного объема крови. Незначительное снижение показателя, соотносящего максимальное снижение относительного объема крови и объем ультрафильтрации (ДООК/УФ), не превышающее 2,5% на 1 литр ультрафильтрации, несомненно свидетельствует о гипергидратации.

• Обычно показатель ДООК/УФ у пациентов с отработанным сухим весом находится в пределах 3,5 - 6 (% / л). При более высоком показателе стоит уточнить величину сухого веса, чтобы исключить избыточную ультрафильтрацию.

• В зависимости от характера кривой изменения относительного объема крови можно при наличии интрадиализной гипотензии применить профилирование натрия и ультрафильтрации. Так, у пациентов с быстрым падением объема крови в первые 40 минут диализа может оказаться полезным понижающийся профиль натрия в диализате; если же наблюдается монотонность кривой с показателем ДООК/УФ > 6%/л, может быть применено профилирование ультрафильтрации.

• У пациентов со значительным снижением относительного объема крови (более 6% / 1 литр ультрафильтрации) и отработанным сухим весом необходимо предпринять меры для ограничения междиализной прибавки в весе: пересмотреть диету с целью ограничения потребления хлорида натрия и индивидуализировать содержание натрия в диализате с целью минимизации интрадиализной нагрузки натрием. При этом можно пользоваться показателем проводимости плазмы при наличии блока ионного диализанса.

• Рассматривая величину междиализной гипергидратации, оптимальным представляется ее соотнесение с объемом внеклеточной жидкости по данным биоимпедансного анализа. При этом гипергидратация не должна превышать 15% внеклеточной жидкости. Данный показатель представляется более достоверным в сравнении с традиционным - соотносящим величину междиализной гипергидратации и сухой вес пациента.

• Вне зависимости от величины абсолютных и относительных показателей междиализной гипергидратации, в случаях нарастания в динамике индекса массы миокарда левого желудочка показано уточнение сухого веса пациента и применение мер, направленных на минимизацию междиализной прибавки в весе.

Мерой первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии нам представляется низкотемпературный диализ. Поскольку даже при таком диализе отмечается повышение температуры тела к окончанию процедуры, у пациентов с резистентной интрадиализной гипотензией при возможности необходимо использовать изотермический диализ, позволяющий на всем протяжении сеанса лечения поддерживать адекватное периферическое сопротивление. В любом случае, вне зависимости от течения сеансов лечения, показано использование гемодиафильтрации, как более эффективной в сравнении с гемодиализом процедуры. У пациентов со склонностью к интрадиализной гипотензии, проблемных больных применение такой методики оправдано вдвойне. При этом использование всех дополнительных функций столь же эффективно, как и при лечении гемодиализом.

При наличии сердечной недостаточности, проявляющейся низкой фракцией изгнания левого желудочка, а также при резистентной интрадиализной гипотензии по исчерпании всех перечисленных возможностей обеспечения стабильного течения процедур показано увеличение числа сеансов лечения. У пациентов, находящихся в стационаре, при вводе в диализную программу частый гемодиализ при наличии диализных мест может рассматриваться как мера первого порядка.

Выводы.

1. Сердечно-сосудистые нарушения, являющиеся неотъемлемой и характерной особенностью пациентов, находящихся на программном лечении гемодиализом, возможно корректировать путем изменения режимов и индивидуализации проведения гемодиализа.

2. Основным фактором, определяющим ремоделирование сердечно-сосудистой системы в виде гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов на программном гемодиализе, является гипергидратация, поэтому показатель массы миокарда может использоваться для индивидуализации оценки статуса гидратации: увеличение показателя в динамике свидетельствует о необходимости уточнения величины сухого веса и минимизации междиализной гипергидратации.

3. По данным радиоизотопной вентрикулографии основным фактором поддержания адекватного сердечного выброса на фоне ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является увеличение предсердного вклада в наполнение левого желудочка.

4. Определение дозы диализа по величине ионного диализанса является достоверным методом оценки эффективности лечения. Вследствие вариабельности дозы диализа от сеанса к сеансу, показано рутинное использование аппаратных методов оценки дозы диализа, это особо значимо для пациентов с массой тела свыше 69 кг.

5. Показатель проводимости плазмы может использоваться для оптимизации баланса натрия у пациентов на программном гемодиализе, в том числе - для минимизации междиализной гипергидратации.

6. Величина диаметра полой вены при ультразвуковом исследовании не является достоверным показателем гипергидратации или адекватности ультрафильтрации. У пациентов с вторичным гиперпаратиреозом и концентрацией паратиреоидного гормона выше 330 пг/мл на фоне ультрафильтрации отмечается парадоксальное увеличение диаметра нижней полой вены.

7. Монотонность кривой снижения относительного объема крови в сочетании с незначительной величиной падения относительного объема крови, не превышающая 2,5% на 1 литр ультрафильтрации, являются достоверными признаками гипергидратации.

8. Биоимпедансный анализ является достоверным методом оценки состояния гидратации у пациентов на программном гемодиализе и может использоваться для определения динамики тощей и жировой массы. Содружественное применение биоимпедансной спектрометрии и мониторинга относительного объема крови позволяет объективизировать величину сухого веса пациента и ускорить его отработку.

9. Гипергидратация, превышающая 15% объема внеклеточной жидкости, определенного при биоимпедансной спектрометрии, приводит к прогрессированию гипертрофии левого желудочка и артериальной гипертензии. Показатель относительной гипергидратации является более достоверным в сравнении со стандартным, в котором величина предиализной гипергидратации соотносится с сухим весом пациента.

10. При отслеживании изменений относительного объема крови в ходе сеанса гемодиализа основными факторами риска развития интрадиализной гипотензии

являются линейность кривой относительного объема крови и значительное его снижение, превышающее 6% на 1 литр ультрафильтрации. Мониторинг изменений относительного объема крови в ходе сеансов гемодиализа позволяет оценить действенность методов, направленных на поддержание его постоянства. При использовании профилирования сопоставимые результаты, а именно снижение максимального падения относительного объема крови на 1,5% - 2,5%, показаны при изолированном профилировании скорости ультрафильтрации или концентрации натрия.

11. Проведение гемодиализа в изотермическом режиме позволяет достоверно снизить частоту интрадиализной гипотензии в 2,5 раза. Исключение ацетатного иона из состава диализирующей жидкости при использовании безацетатной биофильтрации позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии в 2 раза и существенно улучшить переносимость процедуры.

12. Использование гемодиафильтрации в качестве стандартной методики позволяет увеличить эффективность лечения, снизить частоту осложнений, в том числе -интрадиализной гипотензии - в 1,5 раза, улучшить статус питания и качество жизни пациентов на программном гемодиализе. У пациентов с высокой частотой интрадиализной гипотензии при неэффективности методов, направленных на ее профилактику, показано увеличение числа сеансов лечения в неделю.

Практические рекомендации.

Показатель индекса масса левого желудочка может рассматриваться в качестве критерия достижения эуволемии, при нарастании показателя требуется уточнение величины сухого веса и применение мероприятий, направленных на минимизацию междиализной гипергидратации.

Соотношение величин междиализной прибавки в весе и внеклеточного объема является более достоверным критерием гипергидрагации, чем отношение междиализной прибавки в весе и сухой массы пациента. При этом отношение междиализной гипергидратации и объема внеклеточной жидкости не должно превышать 15%. Данный показатель может быть индивидуализирован в зависимости от динамики индекса массы левого желудочка.

Мониторинг относительного объема крови позволяет объективизировать достижение пациентом сухого веса Снижение относительного объема крови менее, чем на 2,5% на каждый литр ультрафильтрации определенно свидетельствует о состоянии гипергидратации.

Обычно максимальное снижение относительного объема крови у пациентов с отработанным сухим весом находится в пределах 3,5 - 6% на 1 литр ультрафильтрации. Пациенты с более высоким показателем склонны к развитию интрадиализной гипотензии, и в таких случаях особенно полезны меры, направленные на пресервацию внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации. Это также касается пациентов, у которых наблюдается линейное снижение относительного объема крови; у таких больных дефицит внутрисосудистого объема является основной причиной интрадиализной гипотензии.

Профилирование натрия или ультрафильтрации позволяет снизить максимальное падение относительного объема крови на 1,5 - 2,5%. Введение гипертонического раствора глюкозы позволяет увеличить внутрисосудистый объем на 20 - 30 минут. Введение раствора альбумина позволяет замедлить падение внутрисосудистого объема. Применение таких мероприятий показано в первую очередь у пациентов со значительным (более 6% на 1 литр ультрафильтрации) падением относительного объема крови.

При вводе в диализную программу у пациентов с массивной гипергидратацией, определенной биоимпедансным анализом, применение мониторинга относительного объема крови показано с целью обеспечения безопасного проведения сеансов лечения на фоне массивной ультрафильтрации. У пациентов с междиализной гипергидратацией, превышающей 15% объема внеклеточной жидкости, необходимо пересмотреть прескрипцию диализа в отношении концентрации натрия в диализате для исключения высокого градиента, чреватого перегрузкой пациента натрием в ходе диализа. При этом можно пользоваться показателем проводимости плазмы по данным блока мониторинга ионного диализанса.

Для профилактики интрадиализной гипотензии мерой первого порядка является низкотемпературный гемодиализ. Поскольку даже при низкотемпературном диализе отмечается повышение температуры тела пациента на фоне периферической вазоконстрикции, оптимальным вариантом является изотемпературный диализ, требующий применения специального температурного блока.

Для обеспечения стабильной эффективности лечения показан ее мониторинг аппаратными методами, например, определение Kt/V по ионному диализансу. Это особо значимо у пациентов с массой тела свыше 69 кг, у которых из-за вариабельности показателя ряд сеансов лечения может оказываться неэффективным.

Основной причиной снижения показателя Kt/V при достаточной эффективной скорости кровотока является рециркуляция в сосудистом доступе. Величина клиренса, не превышающая 60% эффективной скорости кровотока, уже на первых минутах сеанса лечения позволяет выявить наличие рециркуляции. Верификация величины рециркуляции возможна с использованием температурного блока. Гемодиафильтрация "on-line" является оптимальным методом программного диализа, позволяющим повысить эффективность лечения, снизить выраженность интра- и междиализной симптоматики, повысить качество жизни пациентов. При использовании постдилюционной гемодиафильтрации критерием адекватности скорости фильтрации может служить показатель трансмембранного давления, который необходимо поддерживать в пределах 200 - 250 мм рт. ст. Предилюционное замещение может использоваться у пациентов с высоким уровнем гемоглобина или в конце процедуры, на фоне значимой гемоконцентрации.

При невозможности обеспечения адекватной эффективности сеансов лечения и/или исчерпании всех возможностей коррекции интрадиализных осложнений, в первую очередь - интрадиализной гипотензии, показано увеличение частоты сеансов. У пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, данная мера должна рассматриваться как последняя из возможных, поскольку сокращение свободного от лечения времени снижает качество жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Строков А.Г. Искусственная почка. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 1994.1 (№1). С. 60-62.

2. Kotov M.V., Baeva L.B., Strokov A G. Paired filtration-dialysis, acetate free biofiltration, bicarbonate dialysis for treatment patients after kidney transplantation. XXXIV Congress of ERA-EDTA. Geneva. 1997. p. 148.

3. Строков А.Г. Конвективные методы лечения. Сборник материалов Международного нефрологического симпозиума «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности». Москва. 1998. С. 59-64.

4. Котов М.В., Строков А.Г., Поз ЯЛ. н др. Схема одновременного проведения безацетатной биофильтрации двум пациентам. Мед. техника. 1998.3. р. 33-34,

5. Strokov A.G., Poz J.L. Acetate-free biofiltration as a mode of home treatment. XXXVI Congress of ERA-EDTA. Madrid. 1999. p. 213.

6. Строков А.Г. Домашний диализ - одно из перспективных направлений совершенствования диализной программы. Труды Международной Конференции по биомедицинскому приборостроению. Москва. 2000. том 2. С. 122-124.

7. Гаврилин В.А., Строков А.Г. Диаметр нижней полой вены у пациентов на гемодиализе как критерий оценки степени гидратации. Нефрология и диализ. 2001.3 (№1). С. 67-69.

8. Строков А.Г. «Избранные лекции». Нефрология и диализ. Электронный сборник (CD). 2002.

9. Гаврилин В.А., Строков А.Г., Ермоленко А.Е. и др. Механизмы и факторы, влияющие на центральную гемодинамику у диализных пациентов. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2002.4 (№ 3). С. 77-79.

10. Poz J.L., Strokov A.G. "Kt/V measurement based on ionic dialysance by Fresenius OCM" XXXIX Congress of ERA-EDTA. Kobenhavn. 2002.

11. «Руководство по диализу» под редакцией Д. Даугирдас, П. Блейк, Т. Инг. Тверь. 2003. 742 стр. - научный перевод.

12. Басиладзе И.В., Поз ЯЛ., Строков А.Г. Достоверность определения показателя Kt/V по ионному диализансу в ходе диализа. Нефрология и диализ. 2003.5. С. 141— 144.

13. Басиладзе И.В., Строков А.Г. Показатель дозы диализа Kt/V и аппаратные методы его определения. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2004.6 (№2). С. 53-62.

14. Басиладзе И.В., Поз Я.Л., Строков А.Г. Определение показателя Kt/V по ионному диализансу в практике программного гемодиализа. Нефрология. 2004. 8. приложение 2. С. 175.

15. Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа Нефрология и диализ. 2005. приложение 1.112 стр. - научный перевод.

16. Гаврилин В.А, Строков А.Г, Ермоленко А.Е, Остроумов E.H. Внутрисердечная гемодинамика у пациентов в условиях относительной гиперволемии и активной дегидратации. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2005. 7 (№3). С. 66-67.

17. Гаврилин В.А., Строков А.Г. Ермоленко А.Е., Остроумов E.H., Ильницкий В.В. Гипергидратация и сердечно-сосудистая система у пациентов на гемодиализе. Вестник Российской Академии Медицинских наук. 2006.11. С. 41-45.

18. Строков А.Г., Баранова Ф.С., Ким И.Г. п др. Комплемент-фиксирующие антитела к ВК-вирусу у реципиентов аллотрансплантатов почки. Нефрология. 2007. №2. С. 177-180.

19. Шумаков В.И., Строков А.Г., Попцов В.Н., Поз Я.Л., Копылова Ю.В. Эффективность различных методов заместительной терапии у больных после операций с искусственным кровообращением. Бюллетень НЦССХ имени А.Н. Бакулева. 2007. 8 (№ 6). С. 226.

20. Гаврилин В.А, Остроумов Е.Н, Ермоленко А.Е, Строков А.Г. Механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы у диализных пациентов. Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. Москва. 2008.

21. Строков А.Г. Новые возможности коррекции кальций-фосфорного обмена Лекция. Электронное издание Российского диализного общества. Москва. 2009.

22. Гаврилин В. А., Строков А. Г, Остроумов Е.Н, Ермоленко А.Е. Механизмы адаптации внутрисердечной гемодинамики к нагрузке объёмом у диализных пациентов по данным радиоизотопной сцинтиграфни. Нефрология и диализ. 2010. 12 (№3). С. 206-208.

23. Строков А.Г., Терехов В.А. Показатель относительного объема крови у пациентов на программном гемодиализе. Нефрология и диализ. 2010. 12 (№2). С. 101-105.

24. Копылова Ю.В., Строков А.Г., Поз Я.Л. и др. «Заместительная почечная терапия при трансплантации сердца». Сборник материалов 7-ой Международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». Москва. 2010.

25. Терехов В.А., Строков А.Г. Показатель относительного объема крови как средство профилактики артериальной гипотензии в ходе гемодиализа. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010.12 (№3). С. 101-105.

26. Строков А.Г., Гаврилин В.А., Терехов В.А. Гипертрофия левого желудочка у пациентов на программном гемодиализе. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010.12 (№3). С. 48-51.

27. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Строков А.Г., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Острое повреждение почек в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца: факторы риска и заместительная терапия. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010. 12 (№3). С. 24-28.

28. Копылова Ю.В., Поз ЯЛ., Строков А.Г., Попцов В.Н., Воронина О.В., Ухренков С.Г. Профилактика и лечение острого повреждения почек при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением и трансплантации сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010.12 (№2). С. 100-107.

29. Строков А.Г., Поз ЯЛ. Антикоагуляция при почечной заместительной терапии: классические подходы и новые возможности. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010.12 (№4). С. 80-85.

30. Строков А.Г., Терехов В.А., Гаврилин В.А., Поз ЯЛ. Интрадиализная артериальная гипотензия и ее профилактика при помощи мониторинга относительного объема крови. Нефрология и диализ. 2010.12 (№4). С. 250-255.

31. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Строков А.Г., Попцов В.Н. Заместительная почечная терапия в раннем послеоперационном периоде при трансплантации сердца Материалы V Всероссийского съезда трансплантологов. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010. 12. С. 231.

32. Гаврилин В.А., Строков А.Г. Роль предсердного вклада в поддержании адекватной гемодинамики в ходе гемодиализа. Материалы V Всероссийского съезда трансплантологов. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010. 12. С. 330.

33. Трухманов С.Б., Строков А.Г., Азизов Г.А., Муха A.B. Портативная и носимая искусственные почки становятся реальностью, на очереди создание имплантируемой искусственной почки (обзор литературы). Хирургическая практика. 2011. №2. С. 27-30.

34. Копылова Ю. В., Поз Я. Л., Ухренков С. Г., Спирина Е. А., Попцов В. Н., Строков А. Г. Острое повреждение почек при трансплантации сердца: факторы риска и показания к заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ. 2011.13 (№4). С. 419-425.

35. Гаврилин В.А., Копылова Ю.В., Крышин К.Н., Кутузова A.B., Поз Я.Л., Строков А.Г., Терехов В.А. Биоимпедансная спектрометрия в практике диализного центра. Ремедиум-Приволжье. 2012. №1. С. 33.

36. Строков А.Г., Поз ЯЛ., Гаврилин ВЛ„ Копылова Ю.В., Крышин К.Н., Кутузова A.B., Терехов В.А. Биоимпедансный анализ в практике программного гемодиализа: краткий обзор литературы и собственный опыт диализного центра. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012. 14 (№1). С. 59-66.

37. Строков А.Г., Поз ЯЛ., Крышин К.Н. Управление термальным балансом с целью профилактики интрадиализной гипотензии. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012.14 (№4). С. 59-64.

Список сокращений.

АД- артериальное давление

АВФ - артерио-венозная фистула

БАБ - безацетатная бифильтрация

БИА - биоимпедансный анализ

ВКЖ — внеклеточная жидкость

КЖ - внутриклеточная жидкость

ОВО - общая вода организма

ОГ - относительная гипергидратация

о-ГДФ - гемодиафильтрация on-line

ООК - относительный объем крови

ДООК - снижение относительного объема крови

РДО - Российское диализное общество

ПТГ - паратиреоидный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФ — ультрафильтрация

ХБП - хроническая болезнь почек

ВТМ - монитор температуры крови

BVM- монитор объема крови

Kt/V - коэффициент очищения во время сеанса лечения ОСМ - монитор ионного диализанса

Подписано в печать: 04.03.2013 Тираж 100 экз. Заказ №939 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т д.74 (495)790-74-77 www.reglet.ru