Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Гемодинамические нарушения при различных артериовенозных доступах для гемодиализа.

На правах рукописи

АЛФЁРОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ГЕМОДИНАМИЧЕКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ДОСТУПАХ ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 8 НОЯ 2013

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2013

005540243

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Седов Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гриценко Владимир Викторович

доктор медицинских наук Майстренко Дмитрий Николаевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/С» 2013 г. в ^^іасов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ.

Автореферат разослан

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

В настоящее время достигнуты хорошие результаты в лечении больных с почечной недостаточностью, благодаря использованию методов эфферентной терапии и трансплантации почки. Программный гемодиализ до сих пор остается ведущим видом заместительной почечной терапии, на его долю приходится до 95% среди других методов лечения (Akoh J.A., Hakim N.S., 1999; Hirsch D.J., 1999).

Среди всех причин смерти диализных пациентов сердечно-сосудистые осложнения занимают ведущее место; встречаемость данной патологии у больных с ХБП 5ст. значительно выше, чем в общей популяции и составляет 40-50% (NKF-DOQI, 1997; USRDS, 2000). Треть неотложных госпитализаций больных с терминальной почечной недостаточностью вызвана сердечнососудистыми осложнениями, при этом смертность диализных больных достигает 50% (Barrett B.J. et al., 1997, Волгина Г.В., 2000, Томилина H.A., 2003).

Проведение программного гемодиализа возможно лишь при наличии постоянного сосудистого доступа. Способ формирования подкожной артериовенозной фистулы между a.radialis и v.cephalica на запястье, описанной M.J.Brescia и J.E.Cimino в 1966г., до сих пор является наиболее используемым (Brescia M.J., Cimino J.E. et al., 1966; K/DOQI, 2006; Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006; Беляев А.Ю., 2012). Однако в настоящий момент имеется и большое количество модификаций артериовенозного доступа, использующих как различные анатомические локализации, так и различные биологические и синтетические материалы (Hurt A.V. et al., 1983; Филипцев П.Я., 1988; Фурсов Б.А., 1989; Schuman E.S, 1997; Kaufman J.L., 1997, Lenz B.J., 1998; Huribert S.N. et al., 1998; Моисюк Я.Г., 2002; Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the

Canadian Society of Nephrology, 2006; K/DOQI, 2006; Liu Z. et al., 2007; Беляев А.Ю., 2007, 2012). Адекватность и безопасность являются основными требованиями к методу.

Основной целью сосудистого доступа принято считать обеспечение повторных доступов к циркулирующей крови при минимальном количестве осложнений. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. В настоящее время ни один из известных вариантов постоянного сосудистого доступа не является таковым (NKF-DOQI, 1997).

Осложнения, связанные с неадекватным функционированием постоянного сосудистого доступа, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на гемодиализе (Мойсюк Я .Г., 2002). Данные осложнения включают не только недостаточность (низкую объемную скорость кровотока), но и избыточность сосудистого доступа — увеличение артериовенозного сброса через анастомоз артериовенозной фистулы (Чупрасов В.Б., 2006).

Влияние объема шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на центральную гемодинамику и сердце изучены слабо (Енькина Т.Н., Гринев K.M., Лукичев Б.Г., 2000), хотя факт неблагоприятного воздействия функционирующей артериовенозной фистулы на сердечную деятельность не подвергается сомнению. Точная роль сосудистого доступа в заболеваемости до настоящего момента остается дискутабельной.

Более того, не изучено влияние различных видов артериовенозного доступа на гемодинамику, не учтена эволюция сосудистого доступа во времени и связанные с этим функциональные изменения сердечной деятельности.

Выбор оптимальной методики по-прежнему следует считать актуальным.

Кроме того, в России как и во всем мире сохраняется тенденция увеличения возраста пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Так, за пятилетний период доля больных моложе 45 лет снизилась на 4,9% (с 40,8% в 2004 г. до 35,9% в 2009 г.), а доля больных от 45 до 64 лет увеличилась на 5,2% (с 49,1% до 54,3% соответственно), и доля пациентов 65 и более лет - на 1,7% (с 10,1 до 11,8% соответственно). Средний возраст российских больных на гемодиализе также увеличился и составил 49 лет, что, однако, по-прежнему существенно отличается от показателя 65 лет, характерного для стран Европы, Северной Америки, Австралии и Японии (Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2009). Вопрос выбора оптимального сосудистого доступа у больных старшей возрастной группы с ХБП 5 ст. остается открытым.

В связи с вышеизложенным, изучение нарушений гемодинамики у больных с различными видами функционирующего артериовенозного доступа для гемодиализа является обоснованным.

Цель работы

Улучшение качества жизни и повышение выживаемости больных с ХБП 5 ст. за счет снижения количества сердечно-сосудистых осложнений путем оптимизации постоянного сосудистого доступа для гемодиализа в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Произвести анализ гемодинамических эффектов артериовенозной фистулы у пациентов на основе динамики ЭХО-кардиографических параметров и клинических признаков прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

2. Произвести сравнительный анализ объемной скорости кровотока по различным видам артериовенозных фистул (в том числе артериовенозных графтов в различных анатомических позициях и

различных диаметров) у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом. Произвести оценку динамики объемной скорости кровотока различных видов артериовенозных доступов в разные периоды наблюдения.

3. Произвести сравнительный анализ различных видов хирургической коррекции избыточного кровотока по артериовенозной фистуле на основе собственного опыта использования в клинической практике.

4. Произвести оценку первичной выживаемости различных видов артериовенозных доступов у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, в разные сроки наблюдения.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике произведен комплексный сравнительный анализ влияния артериовенозного доступа на центральную гемодинамику в зависимости от его вида, анатомической позиции и объемной скорости кровотока.

2. Данный аналитический подход позволил обосновать важность учета не только анатомической ситуации, но и функционального состояния сердечно-сосудистой системы при выборе постоянного сосудистого доступа у пациентов с ХБП 5ст.

3. Впервые изучен гемодинамический эффект различных видов артериовенозных фистул и эволюция его во времени.

4. Разработан тактический алгоритм хирурга при выборе постоянного сосудистого доступа у пациентов старшей возрастной группы, а также пациентов с предсуществующей сердечной недостаточностью, страдающих ХБП 5ст.

Научно-практическая ценность работы

1. Комплексный подход, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭХО-КГ и дуплексное сканирование периферических сосудов, при исследовании больных с ХБП 5ст. на додиализном этапе позволяет осуществить выбор оптимального сосудистого доступа для гемодиализа.

2. Использование данных сравнительного анализа, полученных в работе, при выборе сосудистого доступа у больных с ХБП 5ст., сокращает количество осложнений как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и со стороны собственно сосудистого доступа в раннем и отдаленном периодах, что в свою очередь повышает уровень выживаемости данных больных.

3. Произведено внедрение в практику современных методов коррекции осложнений сосудистого доступа (избыточная объемная скорость кровотока в артериовенозной фистуле), позволяющих сохранить первичный сосудистый доступ, что важно в условиях ограниченности возможностей формирования «нового» сосудистого доступа у данной категории больных.

4. Использование ультразвуковой контактной допплеровской флоуметрии позволило интраоперационно производить объективный контроль эффективности коррекции вышеуказанных осложнений.

Личный вклад автора Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе выполнении ультразвуковых исследований. Самостоятельно выполнил реконструктивные операции у 14 больных, вошедших в исследование. Участвовал в операциях в качестве первого ассистента на 10 операциях. Самостоятельно выполнил операции по

формированию «нового» артериовенозного доступа у 101

больного, вошедшего в исследование. Самостоятельно выполнял динамическое наблюдение за всеми больными и сбор данных. Осуществил статистическую обработку и анализ результатов исследования.

Основные положения выносимые на защиту

1. Изменения центральной гемодинамики как результат воздействия артериовенозного доступа у пациентов с ХБП 5ст. не зависят от вида сосудистого доступа, его анатомической позиции, а являются следствием влияния избыточной объемной скорости кровотока в артериовенозном доступе.

2. Объемная скорость кровотока по артериовенозной фистуле, соответствующая < 30 % сердечного выброса, у пациентов с ХБП 5ст. не вызывает изменений ЭХО-кардиографических показателей (дилатации камер сердца, снижения фракции выброса) и изменения функционального класса хронической сердечной недостаточности.

3. Средние величины объемной скорости кровотока по артериовенозному доступу уменьшаются в ряду: нативная проксимальная (брахио-цефалическая и брахио-базиллярная) - артериовенозный графт -нативная дистальная (радио-цефалическая) фистула. Наибольшей потенцией к «гипертрофии» с течением времени обладает нативная проксимальная артериовенозная фистула; достоверного увеличения объемной скорости кровотока по артериовенозным графтам (в любой анатомической позиции) с течением времени не происходит.

4. Эффективные методы хирургической коррекции (увеличение/уменьшение) объемной скорости кровотока по артериовенозной фистуле сводятся к изменению объемной скорости кровотока приносящей артерии и диаметра выносящей части фистульной вены.

5. Наилучшей первичной выживаемостью среди

артериовенозных доступов в течение 1-го года обладают артериовенозные графты, худшей — нативные дистапьные артериовенозные фистулы; в течение 2-го года лучшую выживаемость демонстрируют артериовенозные графты, в то время как выживаемость нативных проксимальной и дистальной фистул сравнима; в течение 3-го года выживаемость артериовенозных графтов - минимальна, при высокой выживаемости нативных проксимальных артериовенозных фистул.

Реализация результатов исследования

Сформулированные в работе принципы лечения осложнений постоянного сосудистого доступа для гемодиализа, а также разработанный тактический алгоритм ангиохирурга при выборе сосудистого доступа у больных с ХБП 5ст., имеющих предсуществующую сердечную недостаточность и у пациентов старшей возрастной группы, используются в отделениях хронического гемодиализа №1, №2, №3 и отделении сосудистой хирургии и трансплантации почки ГБУЗ Ленинградской областной клинической больницы г. Санкт - Петербурга (194291 Санкт - Петербург, пр. Луначарского, д. 45), учебной и клинической работе клиники и кафедры пропедевтики внутренних болезней и клиники и кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197022 Санкт -Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), отделении хронического диализа ГБУЗ Городская Мариинская больница (191014 Санкт - Петербург, пр. Литейный, д. 56).

Апробпцпя работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной

комиссии №2 «Сердечно — сосудистая хирургия» ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2012, 2013); на секции сердечно - сосудистых хирургов научного хирургического общества им. Н. И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2013); XII Северо-Западной школе-семинаре Российского диализного общества при поддержке 1БЫ-00 (Великий Новгород, 2013).

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 работы из списка печатных изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 162 страницах текста. Структура диссертации включает введение, пять глав, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 140 источников литературы, из них 21 отечественный и 119 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данная работа основана на результатах обследования в период с 2007г. по 2012г. 632 пациентов (349 мужчин и 243 женщины) в возрасте от 17 до 85 лет с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5ст.), получающих лечение заместительной почечной терапией (ЗПТ) методом программного гемодиализа (ГД) в отделении хронического диализа ГБОУ ВПО СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, отделениях гемодиализа №1, №2, №3 ГБУЗ Ленинградской областной клинической больницы, отделении гемодиализа ГБУЗ Городской Мариинской больницы, отделении гемодиализа ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова. Средний возраст больных в общей группе составил

51,1± 11,2 лет. Средний срок ЗПТ (ГД) 4,1±0,9 года. Пациенты по клиннко-лабораторной характеристике достоверно сопоставимы.

В общей популяции выделена группа больных 35 человек (1-я группа), имеющих клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН), не корригируемой ГД и стандартной медикаментозной терапией (в группу не включались пациенты с доказанными гемодинамически значимыми пороками сердца, прогрессирующей ИБС, амилоидозом сердца). Мужчин в данной группе было 23 человека (65,7%), женщин - 12 человек (34,3%). Средний возраст пациентов составлял 58,1±7,1 лет. Среди проявлений сердечной недостаточности анализу подвергались следующие симптомы: сердцебиение, одышка, немотивированная междиализная прибавка веса, гидроперикард. Функциональный класс сердечной недостаточности определялся по общепринятой Нью-Йоркской классификации (КУНА, 1964).

Всем больным выполнялось ЭХО-кардиографическое исследование по стандартной методике с оценкой размеров камер сердца, систолической функции левого желудочка, минутного объема кровообращения (МОК). Исследование артериовенозного доступа (АВ-доступа) включало дуплексное сканирование (УЗДГ) с оценкой объемной скорости кровотока (ОСК).

В общей популяции и 1-й группе больных произведена оценка структуры постоянного сосудистого доступа (нативная дистальная АВФ, нативная проксимальная АВФ (брахио-цефалическая и брахио-базиллярная), артерио-венозный графт (АВ-графт), определена объемная скорость кровотока (ОСК) различных видов АВ-доступа. Ввиду разнородности группы АВ-графтов, для детализации информации выполнено исследование ОСК АВ-графтов различного диаметра (5, 6, 7 мм) и в различной анатомической позиции.

Пациентам 1-й группы с доказанной высокой ОСК АВ-доступа выполнялись оперативные вмешательства, направленные на редукцию кровотока: дистальная перевязка артерии ниже АВ-анастомоза, реконструкция по типу пликации выносящего участка фистульной вены, реконструкция

методом имплантации «bridge- графта»; в тяжелых случаях мы прибегали к перекрытию сосудистого доступа. Эффективность вмешательства оценивалась с помощью интраоперационной допплеровской контактной флоуметрии на аппарате НТ 107 (Transonic System Inc., США).

Динамическое наблюдение производилось в сроки от 1 месяца до >3 лет.

Дополнительный блок исследования составила небольшая группа из 4 пациентов с трансплантированной почкой, уровень почечной недостаточности которых находился в пределах ХБП 3 ст. У всех пациентов имелась функционирующая АВФ. Данные пациенты были включены в исследование, поскольку обнаружили ухудшение течения ХСН, не объясняемое прогрессированием коронарной болезни, пороками сердца; все они имели избыточную АВФ с высокой ОСК. Этим пациентам выполнено перекрытие АВ-доступа. Произведена оценка ЭХО-КГ показателей до и после оперативного вмешательства.

Другую часть работы составили 196 пациентов, которым выполнялось формирование АВ-доступа de novo (97 нативных дистальных АВФ, 68 нативных проксимальных АВФ и 31 АВ-графт). Цель этого блока исследования изучение «судьбы» постоянного сосудистого доступа с течением времени. Средний возраст больных данной группы составлял 50,8±9,2 лет. Мужчин среди них было 105 человек (53,6%), женщин - 91 человек (46,4%). Данные пациенты наблюдались от 1 месяца до >3 лет. Оценке подвергались динамика ОСК АВ-доступов по периодам, а так же первичная выживаемость доступа.

Обработка полученных данных выполнена с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя расчет среднего арифметического (М), среднюю ошибку среднего арифметического (ш), среднее линейное отклонение, дисперсию, коэффициент вариации. Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении значений в

независимых выборках - t-критерий Стьюдента, а в случае парных (сопряженных) выборок, т.е. при анализе динамики показателей - парный td-критерий Стьюдента. Использовались также методы одно- и двухфакторного дисперсионного анализа, линейного корреляционного анализа (критерий Пирсона), множественного линейного регрессионного анализа. Для сравнения пропорций использовался z-критерий для пропорций. Для оценки качества регрессионной модели: коэффициент детерминации R-квадрат.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (SPSS v. 16.0, Statistica for Windows v.7.0).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что сформированная АВФ в начальном периоде своего существования, обладая ОСК не более 5-10% сердечного выброса, вызывает изменения гемодинамики в виде достоверного увеличения минутного объема кровообращения (МОК р<0,001) и гипертрофии левого желудочка, при этом не приводя к прогрессированию сердечной недостаточности. Эволюция же сосудистого доступа по пути увеличения ОСК (средняя ОСК в 1-й группе составила 3149,4 ± 101,8 мл/мин) до величин более 30% от МОК (см. табл. 1) с течением времени приводит к истощению компенсаторных возможностей миокарда, дилатации правого и левого желудочков с развитием систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца, как итог - прогрессирование застойной сердечной недостаточности (см. табл. 2). Таким образом, можно заключить, что функционирующий артериовенозный доступ для гемодиализа является мощным гемодинамическим фактором, обусловливающим

дополнительную нагрузку на сердце. Этот факт особенно важно учитывать

в условиях уже имеющейся недостаточности кровообращения.

Таблица 1

Объемная скорость кровотока различных АВ-доступов у пациентов с ХСН

Вид АВ-доступа Умин, мл/мин Умин/МОК, % Умакс, мл/мин Умакс/МОК, % Уср, мл/мин Уср/МОК, %

Нативная дистальная АВФ <п=12) 2410 31,9 3000 46,8 2737,5 ±99,8 42,7±1,3

Нативная проксимальная АВФ (п=22) 2800 44,4 4100 49,8 3433,6 ±103,1 47,6±1,0

АВ-графт (п=1) 1840 37,6 1840 37,6 1840,0 ±0,0 37,6±0,0

Показатели центральной гемодинамики у пациентов с ХБП 5 ст., имеющих АВ-доступ с повышенной объемной скоростью кровотока

Показатели 1-я группа 2-я группа I Р

(п=35) (п=597)

ЧСС, уд./мин 102,4 ± 1,2 78,4 ± 2,5 105,64 <0,001

ПП, мм 47,2 ± 0,8 42,5 ± 0,2 34,69 <0,001

ПЖ, мм 49,0 ± 0,3 44,1 ±0,2 95,39 <0,001

ЛП, мм 43,9 ±0,1 40,2 ± 0,3 177,10 <0,001

ЛЖ, мм 61,9 ±0,4 60,5 ± 0,5 19,82 <0,001

КДОЛЖ, мл 191,6 ± 3,1 181,5 ±2,8 18,83 <0,001

ММЛЖ, г 207,1 ±31,3 202,8 ± 23,0 2,80 <0,05

КДО/ММЛЖ, мл/г 0,93 ± 0,5 0,89 ± 0,1 2,47 <0,05

ФВ, % 53,6 ±0,6 60,1 ±0,8 60,99 <0,001

ФС, % 22,2 ± 0,7 29,9 ± 0,5 64,12 <0,001

МОК, л/мин 6,8 ± ОД 6,2 ±0,1 34,49 <0,001

ОСК в АВ-доступе, мл/мин 3149,4 ± 101,8 1193,7 ±38,0 113,19 <0,001

ОСК/МОК, % 45,6 ± 1,1 18,7 ±0,5 143,81 <0,001

В дополнение, мы исследовали больных с трансплантированной почкой (0-я группа), клинико-лабораторная характеристика которых максимально приближалась к показателям здорового человека, а наличие адекватного диуреза исключало воздействие такого важного гемодинамичёского фактора влияния на сердце, как нагрузка объемом. Эти больные, несмотря на отсутствие потребности в гемодиализе, имели функционирующий артерио-венозный доступ, причем ОСК по данному доступу была крайне высокой (ОСКср. = 2480,6±240,0 мл/мин). Отношение ОСКАВ-доступа/МОК также превышало 30% (р<0,05). Все пациенты демонстрировали высокий функциональный класс сердечной недостаточности. При изучении ЭХО-кардиографических показателей достоверных отличий при сравнении аналогичных параметров в 1-й и 0-й группах получено не было (р>0,05), что позволяет нам сделать вывод об одинаковом характере изменений гемодинамики в группах. Более того, регресс клинических проявлений сердечной недостаточности и обратная динамика показателей, полученных с помощью ЭХО-КГ, после перекрытия АВ-доступа у этих пациентов свидетельствует о доминирующем вкладе избыточного кровотока сосудистого доступа на развитие вышеуказанных сдвигов кардиогемодинамики.

Далее в рамках нашего исследования всем пациентам с выявленной прогрессирующей сердечной недостаточностью (1-я группа) выполнялись реконструктивные операции, направленные на уменьшение объема сбрасываемой крови через существующий артериовенозный доступ.

Эффективные методы хирургической коррекции

(увеличение/уменьшение) объемной скорости кровотока по артериовенозной фистуле сводятся к изменению диаметра артериовенозного анастомоза и диаметра выносящей части фистульной вены. Данные реконструкции показаны в табл.3.

Таблица 3

ОСК в АВ-доступах до и после реконструкции в разные периоды наблюдения по данным УЗДГ

ОСКср. в АВ-доступе, мл/мин

Вид реконструктивного вмешательства до реконстр. (п=35) через 1 месяц (п=35) через 1 год (п=35) через 2 года (п=34) через >3 года (п=26)

Перекрытие АВ-доступа 3232,9 ±740,4 (п=7) 0,0 0,0 0,0° 0,0

Перевязка артерии ниже АВ-анастомоза 2535,0 ±70,0 (п=4) 1215,0 ±75,0 (п=4) 1295,0 ±55,0 (п=4) 1262,5 ±41,3 (п=4) 1290,0 ±33,3 (п=3')

р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Метод «пликации» 3118,0 ±353,6 (п=10) 1201,0 ±72,5 (п=10) 1284,0 ±85,6 (п=10) 1864,0 ±610,0 (п=10) 1518,0 ±360,8 (п=5*)

р<0,001 р>0,05 р<0,05 р>0,05

Метод «Ьпс^е-графт» 3305,7 ±335,9 (п=14) 1214,7 ±84,9 (п=14) 1267,1 ±87,8 (п=14) 1228,6 ±78,6 (п=14) 1229,3 ±67,8 (п=123)

р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание:

0 один пациент выбыл из исследования по причине смерти от желудочно-кишечного кровотечения;

1 один пациент выбыл из исследования по причине перевода в другой диализный центр;

2 пять пациентов выбыло из исследования: АВ-доступы были перекрыты по итогам исследования на 2-м году наблюдения;

3 два пациента выбыло из исследования по причине необратимого тромбоза АВ-доступа. ОСК в АВФ через 1 мес. после реконструкции методом перевязки артерии ниже артериовенозного анастомоза составляла 47,9% от исходной (р<0,05), после реконструкции методом «пликации» - 38,5% от исходной; в тот же период имплантированный «Ьп(1§е-графт» редуцировал кровоток в реконструированном доступе в среднем до уровня 36,7%, что составляло 1214,7±84,9 мл/мин (р<0,05). Все пациенты в послеоперационном периоде отмечали значимое улучшение самочувствия, что заключалось в полном либо частичном регрессе симптомов сердечной недостаточности (сердцебиение,

одышка, колебания междиализной прибавки веса), значимом снижении уровня функционального класса ХСН.

Метод дистальной перевязки артерии ниже АВ-анастомоза, выполненный нами в 4 случаях, эффективен, не дает рецидивов, однако актуален лишь для нативных дистальных АВФ. Более того, данный метод возможен только в случае положительного теста Allen.

Метод «пликации» выносящего сегмента фистульной вены, использованный нами у 10 пациентов, склонен давать рецидивы в раннем и отдаленном периодах, что снижает эффективность данного метода и приводит к необходимости повторного вмешательства. Так, в течение 2-х лет после реконструкции у 5 пациентов (50%) было зарегистрировано увеличение ОСК с Vcp. 1272,0±66,4 мл/мин до VcP. 2474,0±400,8 мл/мин (р<0,001), т.е. практически на 50%. АВФ у данных пациентов были перекрыты.

Эффективным методом хирургической коррекции ОСК, не дающим рецидива, показала себя реконструкция по методике «bridge-графт», что продемонстрировано в табл.3, однако на 3-м году наблюдения у 2 пациентов произошел необратимый тромбоз реконструированного доступа.

Таким образом, в результате хирургической реконструкции АВФ происходит уменьшение объема шунтируемой крови, что в свою очередь приводит к уменьшению объемной перегрузки сердца, восстановлению компенсаторных возможностей миокарда и регрессу симптомов сердечной недостаточности. Однако каждый вид вмешательства имеет свои положительные и отрицательные стороны, и показания к тому или иному типу реконструкции должны определяться индивидуально.

Продолжая исследование, в рамках изучения влияния сосудистого доступа на центральную гемодинамику, мы поставили задачу изучить состояние различных видов артериовенозного доступа и эволюцию их во времени. Средние величины ОСК в АВ-доступе уменьшаются в ряду: нативная проксимальная АВФ - АВ-графт - нативная дистальная АВФ.

Таблица 4

Объемная скорость кровотока по различным видам АВ-доступа у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом

Вид АВ-доступа ОСК, мл/мин

Умин. Умакс. Уср.

Нативная дистапьная АВФ 280 3000 854,3±42,0

Нативная проксимальная АВФ 470 4100 1995,0 ±89,4

АВ-графт 1100 1900 1584,2±73,6

Нативные АВФ после формирования с течением времени подвергаются процессам объемного ремоделирования, претерпевая изменения, связанные с гидравлической дилатацией фистульной вены на фоне артериального тока крови, характеризующегося более высоким давлением, и увеличения диаметра АВ-анастомоза. Подобные изменения сопровождаются закономерным увеличением ОСК. Наибольшей потенцией к «гипертрофии» с течением времени обладают нативные проксимальные АВФ (ЯМ),939). Так, прирост ОСК данного вида ПСД за период наблюдения составил в среднем 355,5%. Как следствие, именно нативные проксимальные АВФ чаще вызывают изменения центральной гемодинамики (р<0,05). Анализ структуры ПСД у больных на гемодиализе показал, что встречаемость нативной проксимальной АВФ в 1-й группе пациентов достоверно выше (р<0,05), такого показателя других доступов, составляя 62,9% (у 22 пациентов) против 22,5% в общей популяции (р<0,001). Данный факт, наряду с вышеуказанными временными изменениями, делают этот вид сосудистого доступа прогностически наиболее неблагоприятным.

Достоверного увеличения ОСК по АВ-графтам (в любой анатомической позиции) с течением времени не происходит (см.

рис.№1).

У АВ-графтов в силу заложенной ригидности РТРЕ-стенки никогда не происходит увеличения внутреннего просвета и диаметра АВ-анастомоза, соответственно величина ОСК по сформированному АВ-графту является величиной константной и эволюция во времени АВ-графта не связана с увеличением ОСК; варировать величиной ОСК по АВ-графтам можно используя сосудистые протезы различного диаметра (4 мм, 5мм, 6 мм, 7 мм). Анатомическая позиция АВ-графта существенно не влияет на значение ОСК, которая колеблется в пределах от 1454,7±52,4 мл/мин (Уср.предплечье) до 1680,5±72,0 мл/мин (Уср.бедро). Данная информация может быть использована при выборе постоянного сосудистого доступа у больных с предсуществующей сердечной недостаточностью и пациентов старшей возрастной группы.

Наилучшей первичной выживаемостью среди артериовенозных фистул в течение 1-го года обладают АВ-графты (97,2%), худшей - нативные дистальные АВФ (87,1%); в течение 2-го года лучшую выживаемость

демонстрируют АВ-графты (87,5%), выживаемость нативных

проксимальной и дистальной фистул сравнима (78,8% и 73,9%, соответственно); в течение 3-го года выживаемость АВ-графтов - минимальна (43,1%), при максимальной выживаемости нативных проксимальных АВФ (73,2%). Динамика выживаемости проиллюстрирована на рис.№2.

Рис.2. Динамика первичной выживаемости АВ-доступов в разные сроки наблюдения.

Выводы

1. Изменения центральной гемодинамики как результат воздействия АВФ у пациентов с ХБП 5 ст. не зависят от вида АВФ, анатомической позиции, а являются следствием влияния избыточной ОСК в сосудистом доступе. Объемная скорость кровотока в артериовенозной фистуле, соответствующая < 30 % сердечного выброса, у пациентов с ХБП 5 ст. не вызывает изменений ЭХО-кардиографических показателей (дилатацию камер сердца и снижения ФВ) и изменения функционального класса ХСН. У пациентов с предсуществующей дилатацией камер сердца,

с

низкой фракцией выброса формирование АВФ даже с

невысоким абсолютным значением ОСК (но при этом 30% и более сердечного выброса) может вызвать быструю декомпенсацию сердечной деятельности.

2. Наибольшей потенцией к «гипертрофии» с выраженным повышением ОСК обладают нативные проксимальные АВФ, и как следствие, именно нативные проксимальные АВФ чаще вызывают изменения центральной гемодинамики.

3. Современные хирургические методы коррекции избыточной ОСК в АВФ позволяют предупредить развитие застойной сердечной недостаточности у пациентов, а также сохранить существующий сосудистый доступ. Выбор того или иного метода должен подчиняться конкретной клинической ситуации. Коррекции избыточной ОСК по АВ-графтам не требуется, ввиду отсутствия данного осложнения у данного сосудистого доступа.

4. Несомненным преимуществом нативных АВФ над АВ-графтами является их долгосрочная первичная выживаемость (от 3-х и более лет); причем значимых различий по данному показателю среди нативных дистальных и проксимальных АВФ нет. Однако первичная выживаемость АВ-графтов в первые 2 года от формирования превосходит таковую нативных АВФ.

Практические рекомендации

Формирование постоянного сосудистого доступа для гемодиализа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью является важной и сложной как хирургической так и терапевтической проблемой. Подход к выбору ПСД не может быть универсальным для разных групп пациентов.

1. Основываясь на анализе воздействия на центральную гемодинамику, а также первичной выживаемости, оптимальным сосудистым доступом является нативная дистальная АВФ.

2. У пациентов с ХСН I-II ф.к. при отсутствии дилатации полостей сердца, нормальной ФВ при выборе ПСД доминирующее значение, по нашему мнению, принимает анатомическая ситуация, и предпочтение следует отдавать нативным АВФ (дистальной либо проксимальной).

3. Пациенты с отклонениями ЭХО-КГ показателей, чаще это пациенты старшей возрастной группы, требуют иного подхода к формированию сосудистого доступа: при отсутствии анатомической возможности сформировать нативную дистальную АВФ, учитывая частоту «гипертрофии» проксимальных АВФ и сроки её возникновения, доступом выбора должен явиться АВ-графт.

4. У пациентов с ХСН IV ф.кл. и выраженными нарушениями систолической и/или диастолической функции левого желудочка единственным возможным сосудистым доступом является перманентный туннельный катетер; иным вариантом лечения подобных пациентов, при отсутствии противопоказаний, может стать выбор другого вида заместительной почечной терапии - перитонеальный диализ.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алфёров C.B., Карпов С.А., Гринёв K.M. Проблемы хирургии сосудистого доступа для гемодиализа // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2013. - Т. 172, № 2. - С.97-100.

2. Седов В.М., Алфёров C.B., Карпов С.А., Гринёв K.M. Гемодинамические нарушения при различных видах артериовенозного доступа для гемодиализа // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2013. - Т.172, №4. - С.44-48.

3. Алфёров C.B., Карпов С.А., Гринёв K.M., Седов В.М. Результаты хирургической реконструкции артериовенозных доступов для гемодиализа у больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с сосудистым доступом / Тез. докл. Материалы XXVIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Новосибирск, 2013. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. — Т. 19, №.2 (приложение). - С. 16-17.

4. Карпов С.А., Алфёров C.B., Гринёв K.M., Седов В.М. Опыт лечения ишемического синдрома обкрадывания у больных с артериовенозными доступами для гемодиализа / Тез. докл. Материалы XXVIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Новосибирск, 2013. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2013. - Т. 19, №2 (приложение). - С.162-163.

5. Алфёров C.B., Карпов С.А., Гринёв K.M., Седов В.М. Особенности кардногемодннамики у больных с сердечной недостаточностью, ассоциированной с функционирующим артсриовенозным доступом для гемодиализа // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2013. - Т.12, №3 (47). - С.11-15.

6. Седов В.М., Карпов С.А., Алфёров C.B., Гринёв K.M. Опыт лечення ишемического синдрома обкрадывания у пациентов с артериовенозными фистулами для гемодиализа // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2013. - Т.172, №6. - С.50-54.

Список сокращений

1. ХБП - хроническая болезнь почек

2. ХСН - хроническая сердечная недостаточность

3. ИБС - ишемическая болезнь сердца

4. ЗПТ - заместительная почечная терапия

5. ПГД - программный гемодиализ

6. ПСД - постоянный сосудистый доступ

7. АВФ — артериовенозная фистула

8. АВ-графт — артериовенозный графт

9. АВ-доступ - артериовенозный доступ

10.ССП - синтетический сосудистый протез

11. ОСК - объемная скорость кровотока

12. УЗДГ - ультразвуковая допплерография

13. СВ - сердечный выброс

Отпечатано в Копи-Центре «МАГ», ИП Магунова В.В. Санкт-Петербург, Малая Каштановая аллея, д.9, к.1, пом. 38Н. Тел. (812) 941-18-86 e-mail: copymage@vandex.ru копимаг.рф

Подписано в печать 06.11.2013г. Печать офсетная. Бумага офсетная Формат 60x90 1/16. Объем 1,25 печ. JI. Тираж 100 экз.