Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Захарова, Елена Олеговна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Захарова, Елена Олеговна Волгоград 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

На правах рукописи

005048068

ЗАХАРОВА ЕЛЕНА ОЛЕГОВНА

ПРОГРАММНЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ КАК МЕТОД ВЫБОРА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРО ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 и ЯН6 2013

Волгоград-2012

005048068

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии АГМА Мустафин Роберт Дамерович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с урологией ВолгГМУ Полянцев Александр Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Росздрава

Защита состоится _ _2012 г. в _ на заседании

диссертационного совета Д 208.008.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 400066 Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Автореферат разослан_2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета ВолгГМУ доктор медицинских наук, профессор

Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Системный подход к лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) сложился впервые в 50 - 60-е годы прошлого века в соответствии с техническими возможностями того времени. В дальнейшем, по мере внедрения новых инструментальных методов и лекарственных препаратов, предпринимались попытки улучшить результаты лечения пациентов с этой патологией, разрабатывались новые, менее травматичные методики: эндоскопический гемостаз, рентгенангиографическаяэмболизация сосуда и т.п. Тем не менее, ряд кардинальных вопросов тактики до сих пор остаётся дискутабельным, общая и послеоперационная летальность высокой. Поэтому проблема лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений решённой считаться не может (Юдин С.С., 1955; Горбашко А.И., 1974;Толстокоров A.C.,1994; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Гостшцев В.К. и соавт., 2008; Шапкин Ю.Г., Фролова И.А., Гришаев В.А., 2012; Church N.I. etal., 2006). В последние десятилетия был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в целом, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни. Ситуация усугубляется тем, что рецидивные кровотечения и послеоперационные осложнения увеличивают летальность в полтора-два раза. (Лобанков В.М. и соавт., 2000; Jacke S. etal., 2001; van Leerdam M.E., 2003).

В 2003 году на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов) было констатировано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10-14% и не имеет тенденции к снижению. У пациентов пожилого и старческого возраста, с сопутствующей тяжёлой терапевтической патологией она достигает 35-50%%.(Пугаев A.B. и соавт. 2011).

больные с неустойчивым гемостазом, которые составляют до 40% всех пациентов с этой патологией (Ефименко H.A. и соавт., 2004; Sung J.J. etal., 2008, Казымов И.Л. и соавт., 2009). За рубежом накоплен значительный положительный опыт окончательной эндоскопической остановки первичных и рецидивных кровотечений из пептических язв, под которыми понимаются как хронические, так и острые изъязвления, что опубликовано в результатах мета-анализов (Balanzo J., Villanueva С., Sanz S. etal., 1990; Jensen D.V., Kovacs T.O.G., Jutabha Retal., 2001; Pauwels A., Serfaty L. etal., 2006; Nahon S., Pariente A. etal., 2008; Arima S., Sakata Y., Ogata S. etal., 2009; Enestveldt B.K., Gralnek J.M., Matteh N. etal., 2010 и др.).

Тем не менее, многие представители отечественной хирургической школы, разделяющиеострые эрозивно-язвенные поражения и хронические язвы при язвенной болезни, не считают эндоскопический гемостаз окончательным методом остановки кровотечения. (Ермолов A.C., 2002; Гостшцев В.К., 2005; Ломаченко Ю.В., 2005; Майстренко H.A., 2005; Сажин В.П., 2005; Репин В.Н. и соавт., 2010; Афендулов С.А., 2011).

На протяжении многих лет предлагаются алгоритмы междисциплинарного ведения больных с ЯГДК (Панцырев Ю.М. с соавт., 2000; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Barkun A.N. etal., 2003, Фёдоров В.Э. и соавт., 2010). В 2003 году Ю.Г. Шапкиным и соавторами была предложен метод динамической эндоскопии с контрольными осмотрами источника кровотечения через определённые промежутки времени и, при необходимости, повторными лечебными воздействиями на него. Кроме того введено понятие «предрецидивного синдрома» и его диагностика с помощью компьютерной программы. Вместе с тем, авторы констатировали, что данный метод имеет определённое ограничение в связи с применением специального оборудования, и его воспроизведение в условиях обычного хирургического отделения затруднительно.

Различия во взглядах представителей хирургических и эндоскопических школ на принципы оценки, сортировки и преемственности на этапах стационарного лечения, эффективность консервативной терапии, выбор методов профилактики рецидива кровотечения сохраняются до настоящего времени (Гостшцев В.К., Евсеев М.А., 2007; Hamoui N. etal., 2003, Тимен Л.Я. и соавт., 2010, Борисов А.Е. и соавт., 2009).0дной из наиболее острых проблем в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений является проблема предупреждения и лечения их рецидива (Cook D.J., Gujatt G.H., Salena B.J., Zaine L.A., 1992, Barkun A., Bardou M., Marshall J.K., 2003; Adler D.G., Leighton J.A., Davila R.E., etal., 2004; Шапкин Ю.Г., Потахин C.H. и соавт.2007).

Таким образом, существует необходимость унификации клинико-эндоскопической оценки и тактики лечения больных с острыми язвенными гастродуоденалышми кровотечениями, которая могла бы быть тиражируема

в большинстве лечебных учреждений (Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Imhof М. etal., 2002, Тимен Л.Я. и соавт., 2010, Малков И.С. и соавт., 2011) , а разработка вопросов тактики эндоскопического и хирургического лечения больных с первичным и рецидивным язвенным гастродуоденальным кровотечением по-прежнему является актуальной проблемой.

Пель работы: улучшение результатов диагностики и лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за счёт внедрения программного эндоскопического гемостаза. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный хронологический анализ эффективности лечения больных с язвенными кровотечениями (по материалам хирургической клиники ФУВ ВолгГМУ).

2. Усовершенствовать методикуинъекционного эндоскопического гемостаза и реализовать её в клинике при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв.

3. Разработать алгоритм лечения язвенных кровотечений с применением программного эндоскопического гемостаза, основанный на расширении показаний к нему как основному методу лечения.

4. Изучить результаты программного эндоскопического гемостаза у больных с первичными язвенными кровотечениями и оценить эффективность ПЭГ у больных с рецидивными язвенными кровотечениями.

5. Обосновать практические рекомендащш по лечению язвенных кровотечений с помощью программного эндоскопического гемостаза.

Научная новизна работы:

1. Усовершенствована методика инъекционного эндоскопического гемостаза и получены новые данные по её применению у больных с язвенными кровотечениями.

2. Обосновано определение и понятие программного эндоскопического гемостаза как метода остановки и профилактики первичных и рецидивных язвенных гастродуоденальных кровотечений.

3. Предложена и апробирована в клинике собственная модификация оценки тяжести кровотечения и вероятности его рецидива, в основе которой лежит сочетание классификации Forrest J.A.N. и шкалы Rockall Т.А.

Практическая значимость работы:

Представленное исследование направлено на улучшение ближайших

результатов лечения пациентов с гаетродуоденальными язвенными кровотечениями. Разработаны показания к программному гемостазу, потенцированию спонтанного гемостаза и превенции рецидива кровотечения, а также практические рекомендации по программному инъекционному эндоскопическому гемостазу как окончательному способу остановки кровотечения. Результаты исследования могут быть широко использованы в неотложной хирургической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Программный эндоскопический инъекционный гемостаз в сочетании с полноценной противоязвенной терапией может считаться методом окончательной остановки гастродуоденального язвенного кровотечения у большинства пациентов.

2. При определении показаний к программному эндоскопическому гемостазу следует опираться на результат сочетания данных классификации Forrest и шкалы Rockall.

3. Программный эндоскопический гемостаз может быть самостоятельным эффективным методом лечения и профилактики рецидивного язвенного гастродуоденального кровотечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы эндоскопического и хирургического отделений МУЗ «КБСМП № 15» г. Волгограда, являющейся базой кафедры хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Волгоградского Государственного медицинского университета, МУЗ «Больницы № 16» и МУЗ «Больницы № 22», Областной клинической больницы № 1 г. Волгограда. Материалы диссертационной работы используются на семинарах и лекциях для врачей-курсантов, проходящих усовершенствование на кафедре хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ВолгГМУ.

Апробация работы

региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолгГМУ «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области». Изложены в материалах XI съезда хирургов Российской Федерации в г.Волгограде (2011г.). Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней совместно с заседанием проблемной комиссии «хирургические болезни» ВолгГМУ с участием сотрудников МУЗ КБСМП № 15 г. Волгограда.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2- во входящих в перечень рецензируемых ВАК научных журналах.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы.

Работа иллюстрирована 26 таблицами, 18 рисунками и 7 выписками из историй болезни. Список литературы содержит 245 источников, из них 124 отечественных и 121 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На первом этапе работы были ретроспективно изучены результаты лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, при активно-выжидательной хирургической тактике. Рассмотрены наблюдения язвенного гастродуоденального кровотечения (ЯГДК) с 2002 по 2005 гг. включительно, составившие группу сравнения(91 пациент). В проспективной части работы, при ЯГДК применялся иной алгоритм диагностики, основанный на ранней визуализации источника кровотечения с классификацией по Forrest, балльной оценке его тяжести и вероятности рецидива по шкале Rockall Т.А., и программном эндоскопическом гемостазе (ПЭГ) как основном методе лечения, а также междисциплинарном определении индивидуальной тактики ведения пациента. В этой, основной, группе оказалось 186 больных, наблюдавшихся с 2007 по 2010 гг. Отдельно изучены результаты ПЭГ у пациентов с рецидивными ЯГДК(34 наблюдения).

Проведён сравнительный анализ результатов лечения больных в основной группе и группе сравнения.

По полу, возрасту, и локализации кровоточащей язвы наблюдения распределились следующим образом (рис 1 и 2).

2002 - 2005 гг.[п=91; ц=56±1,5;о =14,7] язвы двенадцатиперстной язвы желудка

кишки

а Женщины ш Мужчины

0-40 40-60 старше 0-40 40-60 старше лет лет 60 лет лет лет 60 лет

Рис 1. Распределение пациентов в группе сравнения по полу и возрасту.

2007-2010 гг. [п=186; ц=54±1,5;о=19,7] язвы двенадцатиперстной язвы желудка

кишки

Рис 2. Распределение пациентов в основной группе по полу и возрасту.

Возраст пациентов в группах колебался от 3 до 90 лет. В обеих группах большинство составили мужчины: в группе сравнения 50 (55%) пациентов; в основной группе 121(65%).Пациенты с кровотечениями из дуоденальных язв составили в обеих группах до 2/3 наблюдений. Диагноз хронической

0-40 40-60 старше 0-40 40-60 старше лет лет 60 лет лет лет 60 лет

Я Женщины в Мужчины

язвы у пациентов подтверждался гистологически. Таким образом, по данным критериям группы являются сопоставимыми.

В основной группе особое внимание было уделено тактике лечения 34 пациентов с рецидивными ЯГДК, структура которых показана в таблице 1.

Таблица 1.

Структура рецидивных ЯГДК в основной группе (п=34)

Диагноз Число больных с рецидивирующим кровотечением в основной группе Всего

мужчины женщины

Язвы двенадцатиперстной кишки 17 6 23

Язвы желудка 6 5 11

Итого 23 11 34

Особое значение придавалось сопутствующей и конкурирующей патологии в обеих группах, поскольку в основной группе сопутствующая патология является одним из учитываемых критериев определения риска рецидивирующего течения ЯГДК по шкале ЛоскаП. В группе сравнения этот критерий не являлся определяющим, однако при сопоставлении полученных данных выявилась статистическая сопоставимость групп по характеру наиболее часто встречающейся конкурирующей и сопутствующей клинически значимой патологии (таблицы 2 и 3).

Таблица2.

Характер сопутствующей патологии в группе сравнения (2002-2005 гг.)

Сопутствующая патология Число больных абсолютное (%)

Гипертоническая болезнь ФК Ш-Г/ 12 (13,2%)

ИБС (коронарным синдромом, нарушение ритма) 16 (17,6%)

Сахарный диабет: 6 (6,6%)

ХОБЛ без дыхательной недостаточности 4 (4,4%)

Цирроз печени 2 (2,2%)

ЗНО другой локализации 5 (5,5%)

Травмы ЦНС 2 (2,2%)

ОНМК 2 (2,2%)

Костная политравма 2 (2,2%)

ХПН 3 (3,3%)

Без клинически значимой сопутствующей патологии 37 (40,6%)

Итого: 91 (100%)

Таблица 3.

Характер сопутствующей патологии в основной группе (2007-2010 гг.).

Сопутствующая патология Число больных абсолютное (%)

ИБС (коронарный синдром, нарушение ритма) 48 (26%)

Гипертоническая болезнь 20 (10,9%)

ХОБЛ 12 (6,5%)

ЗНО других локализаций 12 (6,5%)

Сахарный диабет 11 (6%)

Костная политравма 9 (4,9%)

Нейротравма 8 (4,5%)

ОНМК 7 (3,8%)

Хроническая анемия 7 (3,8%)

Цирроз печени 7 (3,8%)

ХПН 4 (2,2%)

TBC 4 (2,2%)

Механическая желтуха 3 (1,6%)

Без клинически значимой сопутствующей патологии 34 (17,4%)

Итого 186 (100%)

Характеристика методов исследования

По материалам первичной медицинской документации были изучены ближайшие результаты лечения пациентов хирургической клиники ФУВ ВолгГМУ с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии с применением активно-выжидательной хирургической тактики (2002-2005 гг.);

В дальнейшем, опираясь на рекомендации литературных источников (Дибиров М.Д., Пачаджанов М., Раджабов Р.Д. 2006, Оганесян С.С., Апоян

B.Т., Чалтыкян Г.В. и соавт. 2002, Шапкин Ю.Г., Капралов C.B., Матвеева

C.Е. и соавт. 2003, Bini E.J., Cohen J. 2003, Calvet X., Vergara M., Brüllet E. etal 2004, Lau J.Y.W., Sung J.J.Y., Lee K.K.S. etal 2000, Pescatore P., Jornod P., Borovicka J. etal 2002, Schoenberg M.N. 2001), а также эмпирическим путём, был разработан оригинальный алгоритм программного эндоскопического инъекционного гемостаза иизучена возможность и целесообразность его применения при язвенных гастродуоденальных геморрагиях.

Программный эндоскопический гемостаз (ПЭГ) по нашему определению - это ряд последовательных, планируемых лечебно-диагностических эзофагогастродуоденоскопий, выполняющихся через определённые временные промежутки, с целью визуального контроля источника кровотечения и лечебно-профилактических манипуляций, направленных на достижение устойчивого гемостаза.

Использовались серийные терапевтические

эзофогогастродуоденоскопы«Ре1йах»серий 29Уи 29W; «Olympus GiFE» (Япония). Также монополярный высокочастотный коагулятор «R.Wolf» (Австрия) с пуговчатым электродом, игла эндоскопическая инъекционная предприятия «Ворсма» (Россия). В качестве эндовазально вводимого склерозанта применялся этоксисклерол (полидоканол) 1,5%, спиртовой в объёме 2,0-4,0 мл. Аналогичный раствор вводился паравазально в объёме до 4,0 мл. Для создания сдавливающего паравазального инфильтрата использовался раствор адреналина гидрохлорида 0,01% в объёме от 30,0 до 60,0 мл и физиологический раствор хлорида натрия до 40,0 мл. Для гипотермии применялся 5% раствор кислоты эпсилон-аминокапроновой.

Для определения риска рецидива кровотечения у пациентов основной группы исследования, в дополнение к эндоскопический классификации Forrest J.A.N., использовалась шкала Rockall Т.А. В трактовке оценки тяжести кровотечения и риска его рецидива по данной шкале, учитывались клинические и эндоскопические показатели.

Все пациенты основной группы подписывали информированное добровольное согласие на лечение по алгоритму ПЭГ.

Для сбора и обработки информации о пациентах использована база данных, разработанная сотрудником клиники А.Ю. Орешкиным на основе «Microsoft Access».Регистрация материала исследования и статистическая обработка данных, а также графические иллюстрации выполнены с использованием программ пакета «Microsoft Office»:, «Microsoft Excel», «Microsoft Word»Ha ШМ-РС.

Параметры основной группы и группы сравнения статистически обработаны при помощи программы BIOSTAT.

Основные результаты исследования

Ретроспективный анализ наблюдений за 2002-2005 гг. показал, что пациенты с ЯГДК составляют порядка 40% в структуре причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис 3).

Диагностические эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в группе сравнения выполнены в экстренном порядке, в течение часа от поступления только 42 (38%) пациентам. Остальные осматривались в сроки от 6 до 72 часов. Эндоскопический гемостаз при активном кровотечении, входил в схему предоперационной подготовки.

2002 - 2005 ГГш Острые эрозии и язвы

и Язвенная болезнь 12 п. кишки

Я Язвенная болезнь желудка

19%Ш

, 48

104 45%

■ Прочие диагнозы

Рис 3. Структура причин ГДК в группе сравнения

250 200 150 100 50 0

155

i оперированы

: не оперированы

неварикозные язвенные ГДК ГДК

Рис 4. Оперативная активность у пациентов с ЯГДК и острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями в группе сравнения

Как видно из рис. 3, пациенты с ЯДГК составляли вторую по численности группу после кровотечений из острых эрозий и язв.

Оперировались все пациенты с активным кровотечением и неустойчивым гемостазом по классификации Forrest (таблица 4), а также рецидивы кровотечения. Оперативная активность в группе сравнения составила 67% (рис 4).

Умерло 24 пациента, из них 19 в раннем послеоперационном периоде на фоне декомпенсации тяжёлой конкурирующей патологии.

Таблица 4.

Характер оперативных вмешательств и эндоскопического гемостаза в зависимости от локализации кровоточащих язв в группе сравнения

Локализация язвы и характер оперативных вмешательств без гемостаза с предоперационным гемостазом с послеоперационным гемостазом Всего Умерло

Язва 12 п.к: органосохраняющие операции резекции 25 3 1 6 2 32 5 1 1

Язва желудка: органосохраняющие операции резекции 1 17 - 3 1 20 3 14

Язвы ГЭА: ГТ+прошивание Ререзекция 1 _ 2 2 1 -

Итого: 47 1 13 61 19

Высокая летальность у пациентов пожилого и старческого возраста в связи с прогрессированием сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде заставила нас искать альтернативунаркозно-операционной травмеу таких больных и начать более широкое внедрение эндоскопического гемостаза как основного метода остановки кровотечений. Программный эндоскопический гемостаз при первичных ЯГДК С 2007 по 2010 гг. были проспективно изучены ближайшие результаты лечения пациентов, у которых впервые возникшие и рецидивные ЯГДК остановлены в процессе внедрения алгоритма программного эндоскопического гемостаза. Они составили основную группу. В неё вошло 186 пациентов с ЯГДК (39% всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ) (рис 5).

2007-2010 гг.

■ Острые эрозии и язвы

79 ■ Язвенная болезнь 12 п. кишки

Зол/

52 ' ' Язвенная болезнь желудка

Д3% ^^ ■ Прочие диагнозы

'Ш'и ШЯзвы ГЭА

Рисунок 5.Структура причин ГДК в основной группе

Изучая на протяжении нескольких лет клиническую ценность различных критериев, мы выбрали для диагностики тяжести и прогноза вероятности рецидива кровотечения сочетание визуальной классификации РоггезГишкалыКоскаП. Собственный клинический опыт поставил нас перед необходимостью учитывать в прогнозе рецидива такую конкурирующую патологию как нейротравма и костнаяполитравма, а также лекарственный анамнез при кардиальной, лёгочной и эндокринной патологии. Это нашло отражение в рабочем адаптированном варианте шкалы, без внесения изменения в систему подсчёта баллов (таблица 5).

Таблица 5.

Шкала для определения степени риска рецидивирования острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта 11оска11

Показатели Баллы

0 1 2 3

Возраст, годы <60 60-79 >80

Шок Нет >100 ударов в мин. систолическое АД > 100 мм рт. ст.

Сопутствующие заболевания Нет — Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, с пожизненной стандартной терапией (антикоагулянты, дезагреганты, статины) , другие тяжелые заболевания с пожизненной стандартной терапией (гормоны, НПВП)" I Точечная или печеночная недостаточность, метастазирую- щийрак, церебральная* и костная* политравма

Диагноз Синдром Мэллори-В ейсса или отсутствие поражений; отсутствие признаков недавнего острого кровотечения Все другие заболевания Злокачественная опухоль верхнего отдела желудочно-кишечного тракта —

Признаки недавнего кровотечения по данным ЭГДС В основании язвы нет геморрагических высыпаний или темных пятен — В верхних отделах желудочно- кишечного тракта определяются следы крови, пристеночный сгусток, видимый или кровоточащий сосуд —

- рубрики, внесённые дополнительно

Решающую роль в сортировке больных играли данные, полученные при ранней лечебно-диагностической ЭГДС. Две трети поступивших пациентов, были осмотрены в течение 1 часа от момента госпитализации в клинику. Пациенты, у которых кровотечение развилось на фоне другой тяжёлой патологии (острый инфаркт с тромболизисом, терминальная ХПН, нейротравма, костная политравма с остеосинтезом и т.п.) - в сроки от 4 до 24 часов.

При выполнении ЭГДС кровотечение классифицировалось по Forrest, а балльная оценка клинических критериев по шкале Rockall дополнялась выраженными в баллах эндоскопическими критериями. Как у1рожаемые по рецидиву кровотеченияс возрастающей вероятностью рассматривались пациенты с оценкой от 4 до 11 баллов. Тактика лечения обсуждалась лечащим врачом, эндоскопистом и хирургом с привлечением по необходимости реаниматолога и других специалистов, т.е. соблюдался принцип междисциплинарного ведения больного.

Уже на ранних сроках отсекалась группа больных, не требовавших активного эндоскопического или хирургического вмешательства.

Определялись пациенты, требовавшие экстренного оперативного вмешательства, абсолютным показанием к которому являлись: продолжающееся массивное кровотечение с невозможностью визуализации источника кровотечения или неэффективный первичный эндоскопический гемостаз при ЯГДК, классифицированном как Forrestla.

В случае эффективного эндоскопического гемостаза выставлялись показания к ПЭГ (рис 6).По нашему мнению, при первичных ЯГДК они выглядят следующим образом:

-Forrest la в случае эффективного первичного гемостаза и оценки по шкале Rockall не выше 3 баллов;

-Forrest lb, независимо от оценки по шкале. Rockall;

-Forrest IIa, независимо от оценки по шкале Rockall;

-Forrest IIb, при оценке по шкале Rockall выше 4 баллов;

-Forrest Ile, при оценке по шкале Rockall выше 4 баллов;

Рисунок 6. Алгоритм ПЭГ

Исходя из перечисленных показаний к ПЭГ, наблюдения в исследовании распределились следующим образом (таблицы 6.1.и 6.2)

Параллельно с выполнением алгоритма ПЭГ начиналась и интенсивная терапия - введение ингибиторов протоновой помпы, восполнение дефицита ОЦК, коррекция анемии.

В представленном исследовании только в 16 (8%) случаев ЯГДК на момент первичной ЭГДС констатирован устойчивый гемостаз.

20 пациентов (11%) оперированы в экстренном порядке после первичной безуспешной попытки гемостаза, или по результатам контроля, выполненного не позднее 6 часов.

Таблица 6.1

Число лечебных эндоскопий и распределение наблюдений в зависимости от оценочных критериев при язве двенадцатиперстной кишки(п=107)

Оценка по Forrest Оценка по Ш)ска11 Среднее число лечебных ЭГДС до достижения устойчивого гемостаза (М±га) Число пациентов(п)

la 3 балла 5±0,5 2

3 балла 1±0,3 3

lb 4 балла 1±0,4 12

7 баллов 4±0,2 5

3 балла 3±0,35 4

IIa 4 балла 4±0,5 3

5 баллов 4±0,5 2

5±0,5 2

3 балла 1±0,3 5

3 балла 2±0,5 20

IIb 3±0,4 24

2±0,35 7

6 баллов 3±0,5 12

4±0,5 3

lie 7 баллов 1±0,3 3

Итого 107

Таблица 6.2.

Число лечебных эндоскопий и распределение наблюдений в зависимости от оценочных критериев при язве желудка(п=43)

Оценка по Forrest Оценка по Rockall Среднее число лечебных ЭГДС до достижения устойчивого гемостаза (М±т) Число пациентов (п)

На 3 балла 3±0,4 2

IIb 6 баллов 5±0,5 9

lie 7 баллов 2±0,3 26

9 баллов 2±0,3 6

Итого 43

Из приведённых в таблице 6.1 данных видно, что количество лечебных вмешательств, требуемое для достижения окончательного гемостаза при дуоденальной язве, возрастает у пациентов с идентичной классификацией по Forrest по мереувеличения риска рецидива по шкале Rockall. Хронические язвы, локализованные в желудке (таблица 6.2) требуют большего количества лечебных вмешательств с целью предупреждения рецидива при картине 1 устойчивого гемостаза Forrest IIb и высоком риске рецидива кровотечения по шкале Rockall до достижения визуальной оценки Forrest III. Таким образом, становится очевидно, что критическим уровнем, при котором шкала Rockall начинает «работать» - 4 балла.

При первичных ЯГДК ПЭГ стал окончательным в 91% наблюдений больных с дуоденальной язвой и в 83% у больных с желудочной язвой (рис 7). Гемостаз считали завершённым при визуальной оценке язвы Forrest lie и Rockall менее 4; Forrest III и Rockall более 4.

Л SB Окончательный ПЭГ

Хронические язвы желудка I" 4 т ■ Операции

Хронические язвы12п 107 11

к-ки z1

■

0 50 100 150

Рис 7. Эффективность ПЭГ в зависимости от локализации язвы.

В целом, эффективность ПЭГ как метода окончательной остановки кровотечения при первичных язвенных гастродуоденальных кровотечениях составила 86% (рис 8).

I Эффект от комбинированного и изолированного использования

этоксискперола и адреналина показан в таблице 7.Из приведённых данных видно, что препараты при изолированном использовании по предложенной методике одинаково эффективны. О преимуществах сочетанного эндовазального введения этоксисклерола и создания паравазального адреналинового инфильтрата не позволяет судить малое число наблюдений.

6(3%)

15(8%)

5(3%)

ЯН

160186%)

а ПЭГ выздоровление

■ ПЭГ умершие

Ш оперативное лечение выздоровление

и оперативное лечение умершие

Рис 8. Результаты лечения ЯГДК в основной группе

Таблица 7.

Эффективность ПЭГ в зависимости от применяемого препарата

Вид использованного Первичные Неэффективный Эффективный

препарата гемостазы гемостаз ПЭГ

Этоксисклерол 1,5% Адреналин 0,01% Их сочетание 51 110 9 6(11,8%) 14 (12,7%) 0 45 (88,2%) 96 (87,3%) 9 (100%)

Итого 170 20 150

Программный эндоскопический гемостаз при рецидивных ЯГДК

Особую по важности подгруппу составили 34 больных с рецидивными ЯГДК, 34 случая. В 25 наблюдениях рецидив кровотечения был окончательно остановлен с помощью ПЭГ.Показаниями к ПЭГ при рецидивном ЯГДК являлись источники, классифицированные по Forrest как lb; ПаиПЬ (таблица 8).

Таблица 8.

Структура рецидивных ЯГДК в основной группе

Диагноз Forrest 1ч 1 1 'В fr 1 о а гемостаз Исход о 5 о

la lb е О выздоровление смерть Я

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 7 16 6 17 22 1 23

Язвенная болезнь желудка 3 8 1 10 10 1 11

Итого 10 24 7 27 32 2 34

20,6%

5,9%

Ч_25 73,5%

тэг

выздоровление

!операция выздоровление

смерть до б часов

Рис 9.Исход рецидивных ЯГДК в основной группе

Семь пациентов оперированы. На фоне рецидива кровотечения умерло два пациента в терминальной стадии ЗНО других локализаций (рис 10). У 25 пациентов рецидив ЯГДК остановлен ПЭГ. Следует отметить, что наибольшее количество рецидивов наблюдались при первоначально недооценённых кровотечениях Forrest IIb с отказом от потенцирования гемостаза (19 из 34 наблюдений).

Рецидив у 9 больных отмечен в тех случаях, когда превенция рецидива ЯГДК, классифицированного как Forrest lie не была выполнена у пациентов, постоянно принимающих дезагреганты и антикоагуляшы или имевших обширные травматические повреждения (в т. ч. нейротравму).

Принципиально важным являлся тот факт, что в процессе ПЭГ нам удалось диагностировать 12 рецидивных кровотечений до их клинических проявлений, выполнить окончательную эндоскопическую остановку рецидива ЯГДК в 25 (73,5%) и в 7 (20,6%) случаях своевременно отказаться от ПЭГ в пользу оперативного лечения.

При сопоставлении результатов лечения пациентов основной группы с таковыми у больных группы сравнения было констатировано достоверное различие. Общая летальность снижена более чем в четыре раза: 6% против 26,4% (р=0,0001). Послеоперационная летальность снижена с 31% до 25% (р=0,01)(рис 10).

сг

Я 2002-2005 гг О 2007-2010гг

Л4

О4

Рис.10. Общая и послеоперационная летальность в основной группе и группе сравнения.

Значительное снижение общей летальности говорит, по нашему мнению, о том, что ПЭГ с полным основанием можно рассматривать как метод выбора для окончательной остановки кровотечения, причём особое значение он приобретаету пациентов с высоким наркозно-операционным риском.

Уменьшились средние сроки пребывания пациента с ЯГДК на хирургической койке:с20,1±0,6 до 12,8±0,2(рис11).

25 20 15 10 5 0

I Неоперированные ' Оперированные

2002-2005

2007-2010

Рис 11. Средние сроки пребывания на хирургической койке в основной группе и группе сравнения

Из полученных данных также видно, что на фоне двукратного увеличения числа пациентов с ЯГДК внедрение алгоритма ПЭГ привело к выраженному снижению оперативной активности с 67% до 10,8% (рис 12).

Рис 12. Соотношение оперативной активности и общей летальности в исследуемые периоды

Резюмируя изложенное, можно заключить, что полученные данные свидетельствуют, по нашему мнению, о возможности значительного улучшения результатов диагностики и лечения ЯГДК на основе более широкого внедрения программного эндоскопического гемостаза. Мы полагаем, что эффективность ПЭГ у большинства пациентов, в том числе и при рецидивном кровотечении, и также доступность, а значит воспроизводимость методики, позволяют рекомендовать её для внедрения в практику эндоскопических и хирургических отделений.

Выводы

1.Хронологический анализ результатов лечения больных с кровотечениями из хронических гастродуоденальных язв показал, что на фоне почти двукратного увеличения числа пациентов с данной патологией в последние 5 лет, внедрение алгоритма ПЭГ позволило при снижении оперативной активности с 67% до 10,8% снизить общую летальность с 26,4% до 6%.

2. При разработке и усовершенствовании методики инъекционного гемостаза установлено, что для достижения эффекта определяющее значение имеет эндовазальное и паравазальное введение склерозанта, а также создание сдавливающего адреналинового инфильтрата с поддержанием его объёма.

3. Ключевыми звеньями программного эндоскопического гемостаза (ПЭГ) являются своевременная визуализация источника язвенного кровотечения, адекватность первичного инъекционного гемостаза, обязательная оценка состояния больного по шкале Rockall и дальнейшее ведение его по алгоритму с динамической оценкой по Forrest.

4. Программный эндоскопический гемостаз позволил добиться окончательной остановки первичных язвенных кровотечений у 86% больных и рецидивных язвенных кровотечений в 73,5% наблюдений.

5. Предложенная методика инъекционного гемостаза и оценочная шкала вероятности рецидива Rockall не требуют дополнительного оснащения и обучения персонала и могут быть рекомендованы для широкого использования в хирургических отделениях медицинских учреждений различного уровня.

Практические рекомендации

1. Первичная эндоскопическая диагностика должна быть выполнена в возможно более ранние сроки (в первый час от поступления больного). Пациент с язвенным гастродуоденальным кровотечением требует междисциплинарного ведения хирургом и эндоскопистом с привлечением по тяжести кровопотери и общесоматического состояния реаниматолога.

2. При визуализации источника кровотечения следует выполнять первичный эндоскопический гемостаз. При видимом сосуде (Forrest Ia; IIa) выполняется сочетанный инъекционный эндоскопический гемостаз с эндовазальным введением склерозанта (этоксисклерола 1,5%, спиртового) в объёме от 2,0 до 4,0 мл, и паравазальным инфильтратом с использованием сантипроцентного раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) в минимальном объёме от 30,0 мл при язвах малого и среднего размера, до 60,0 мл при больших и гигантских язвах. В случае недостаточного объёма «адреналиновой подушки» увеличение её достигается путём введения физиологического раствора в объёме от 10,0 до 40,0 мл. Оценка Forrest lb; IIb, без визуализации сосуда, позволяют ограничиться субмукозным

введением раствора адреналина гидрохлорида 0,01%, полученного путём разведения официнального 0,1% раствора в физиологическом, в тех же объёмах.

3. При массивном кровотечении, делающем невозможным визуализацию источника и лечебные манипуляции с ним, целесообразно отказаться от эндоскопического гемостаза и оперировать пациента в экстренном порядке.

4. Оптимальные сроки выполнения лечебно-диагностических ЭГДС в алгоритме программного гемостаза определяет эндоскопист, оценивая каждый эпизод по классификации Forrest. Балльную оценку по шкале тяжести кровотечения и вероятностирецидива Rockall выполняет хирург. Алгоритм ПЭГ считается выполненным при достижении визуальной картины устойчивого гемостаза Forrest Ile и оценке по шкале Rockall ниже 4 баллов и Forrest III и оценке по шкале Rockall выше 4 баллов. Балл выше 4 по оценочной шкале Rockall служит аргументом в пользу превентивного гемостаза в случае визуальной картины устойчивого гемостаза Forrestüc.

5. Рецидивные кровотечения, за исключением рецидива Forrest la, лечатся с применением алгоритма ПЭГ в условиях палаты интенсивной терапии до достижения эндоскопической картины устойчивого гемостаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт программного эндоскопического лечения пациентов с неварикозными гастродуоденальными кровотечениями / Быков

A.B..Николаев А.Ю., Захарова Е.О., Орешкин А.Ю. // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединённой с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. Тезисы докладов. - Москва - Ростов-на Дону, 2008.-С.36-38.

2. Программное эндоскопическое лечение пациентов с неварикозными гастродуоденальными кровотечениями /Быков A.B., Николаев А.Ю., Захарова Е.О., Орешкин А.Ю.//55-я юбилейная региональная научная конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Современная инновационная медицина- населению Волгоградской области. Сборник научных трудов под редакцией академика РАМН

B.И.Петрова. - Волгоград, 2008,-С.183-185.

3. Особенности инъекционного эндоскопического гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных эрозиях и язвах / Быков A.B., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.//Материалы российской научно-практической конференции с международным участием «Перитонит». - Анапа 2009,-С. 175-176.

4. Опыт эндоскопического лечения рецидивных гастродуоденальных кровотечений /Быков A.B., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// Второй съезд хирургов южного федерального округа. Материалы съезда,- Пятигорск 2009,-С. 77-78.

5. Возможности эндоскопического лечения рецидивных гастродуоденальных кровотечений / Быков A.B., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// 56-я региональная научная конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» - Волгоград 2009,-С.315-317.

6. Программный эндоскопический гемостаз как альтернатива хирургическому вмешательству при гастродуоденальных кровотечениях /Быков A.B., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// XI съезд хирургов Российской федерации. Тезисы докладов,-Волгоград 2009,- С. 653.

7. Алгоритм программного эндоскопического инъекционного гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Быков A.B., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2(42) 2012,-Волгоград,- С.89-92.

8. Объективизация показаний к программному эндоскопическому гемостазу у пациентов с язвенными гастр о дуо деналь ными кровотечениями /Быков A.B., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// Астраханский медицинский журнал №2 2012,- Астрахань,- С. 105-108.

Оглавление диссертации Захарова, Елена Олеговна :: 2012 :: Волгоград

Оглавление 2

Список сокращений

Введение 5

Глава I Язвенные гастродуоденальные кровотечения - современный взгляд на диагностику и лечение (обзор литературы) 12

Глава II Материалы и методы исследования 42

Глава III Результаты хирургического лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (по материалам клиники хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ВолгГМУ)

3.1. Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) и выбор метода лечения 59

3.2. Результаты хирургического лечения пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями 73

Глава IV Программный эндоскопический гемостаз (ПЭГ) при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (по материалам клиники хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ВолгГМУ)

4.1. Особенности техники инъекционного эндоскопического гемостаза 80

4.2. Обоснование внедрения программного эндоскопического гемостаза 84

4.3. Результаты применения ПЭГ при первичных язвенных кровотечениях 93

4.4. Результаты применения ПЭГ при рецидивных язвенных гастродуоденальных кровотечениях 108

4.5. Тактический алгоритм ПЭГ 117-

Глава V Программный эндоскопический гемостаз как альтернатива хирургическому вмешательству при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Обсуждение результатов 122

Введение диссертации по теме "Хирургия", Захарова, Елена Олеговна, автореферат

Системный подход к лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) сложился впервые в 50 -60-е годы прошлого века в соответствии с техническими возможностями того времени. В дальнейшем, по мере внедрения новых инструментальных методов и лекарственных препаратов, предпринимались попытки улучшить результаты лечения пациентов с этой патологией, разрабатывались новые, менее травматичные методики: эндоскопический гемостаз, рентгенангиографическая эмболизация сосуда и т.п. Тем не менее, ряд кардинальных вопросов тактики до сих пор остаётся дискутабельным, общая и послеоперационная летальность высокой. Поэтому проблема лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений решённой считаться не может (Юдин С.С., 1955; Горбашко А.И., 1974; Толстокоров А.С.,1994; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Шапкин Ю.Г., Фролова И.А., Гришаев В.А., 2012; Church N.I. et al., 2006). В последние десятилетия был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в целом, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни. Ситуация усугубляется тем, что рецидивные кровотечения и послеоперационные осложнения увеличивают летальность в полтора - два раза. ( Лобанков В.М. и соавт., 2000; Jacke S. et al., 2001; van Leerdam M.E.,2003).

По мнению И.И. Затевахина и соавт. (1995), Г.Л. Ратнера и соавт.(1999), Н. Messmann et al. (1998), В.Н. Репина и соавт. (2010) в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы. Настойчивые попытки эндоскопического гемостаза и профилактики его рецидива без выверенного алгоритма действия эндоскописта и хирурга при различных клинико-эндоскопических вариантах развития болезни нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и, как следствие, к высокой летальности (Луцевич Э.В. и соавт., 2003, Белобородов В.А. и соавт., 2010 ). Наибольшие трудности при обосновании лечебной тактики вызывают больные с неустойчивым гемостазом, которые составляют до 40% всех пациентов с этой патологией (Ефименко H.A. и соавт., 2004; Sung J.J. et al., 2008, Казымов И.Л. и соавт., 2009). За рубежом накоплен значительный положительный опыт окончательной эндоскопической остановки первичных и рецидивных кровотечений из пептических язв, под которыми понимаются как хронические, так и острые изъязвления, что опубликовано в результатах мета-анализов ( Balanzo J., Villanueva С., Sanz S. et al., 1990; Jensen D.V., Kovacs T.O.G., Jutabha R et al., 2001; Pauwels A., Serfaty L. et al., 2006; Nahon S., Pariente A et al., 2008; Arima S., Sakata Y., Ogata S. et al., 2009; Enestveldt B.K., Gralnek J.M., Matteh N et al., 2010 и др.).

Тем не менее, многие представители отечественной хирургической школы, разделяющие острые эрозивно-язвенные поражения и хронические язвы при язвенной болезни, не считают эндоскопический гемостаз окончательным методом остановки кровотечения. ( Ермолов A.C., 2002; Гостищев В.К., 2005; Ломаченко Ю.В., 2005; Майстренко H.A., 2005; Сажин В.П., 2005; Репин В.Н. и соавт., 2010; Афендулов С.А., 2011).

На протяжении многих лет предлагаются алгоритмы междисциплинарного ведения больных с ЯГДК (Панцырев Ю.М. с соавт., 2000; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Barkun A.N. et al., 2003, Фёдоров В.Э. и соавт., 2010 ). В 2003 году Ю.Г.Шапкиным и соавторами была предложен метод динамической эндоскопии с контрольными осмотрами источника кровотечения через определённые промежутки времени и, при необходимости, повторными лечебными воздействиями на него. Кроме того введено понятие «предрецидивного синдрома» и его диагностика с помощью компьютерной программы. Вместе с тем, авторы констатировали, что данный метод имеет определённое ограничение в связи с применением специального оборудования, и его воспроизведение в условиях обычного хирургического отделения затруднительно.

Различия во взглядах представителей хирургических и эндоскопических школ на принципы оценки, сортировки и преемственности на этапах стационарного лечения, эффективность консервативной терапии, выбор методов профилактики рецидива кровотечения сохраняются до настоящего времени (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007; Hamoui N. et al., 2003, Тимен Л.Я. и соавт., 2010, Борисов А.Е. и соавт., 2009 ). Одной из наиболее острых проблем в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений является проблема предупреждения и лечения их рецидива (Cook D.J., Gujatt G.H., Salena В.J., Zaine L.A., 1992, Barkun A., Bardou M., Marshall J.K., 2003; Adler D.G., Leighton J.A., Davila R.E., et al., 2004; Шапкин Ю. Г., Потахин С. Н. и соавт. 2007).

Таким образом, существует необходимость унификации клинико-эндоскопической оценки и тактики лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которая могла бы быть тиражируема в большинстве лечебных учреждений (Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Imhof М. et al., 2002, Тимен Л.Я. и соавт., 2010, Малков И.С. и соавт., 2011), а разработка вопросов тактики эндоскопического и хирургического лечения больных с первичным и рецидивным язвенным гастродуоденальным кровотечением по-прежнему является актуальной проблемой.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за счёт внедрения программного эндоскопического гемостаза.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный хронологический анализ эффективности лечения больных с язвенными кровотечениями ( по материалам хирургической клиники ФУВ ВолгГМУ ).

2. Усовершенствовать методику инъекционного эндоскопического гемостаза и реализовать её в клинике при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв.

5. Обосновать практические рекомендации по лечению язвенных кровотечений с помощью программного эндоскопического гемостаза.

Научная новизна работы:

Практическая значимость работы:

Представленное исследование направлено на улучшение ближайших результатов лечения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Разработаны показания к программному гемостазу, потенцированию спонтанного гемостаза и превенции рецидива кровотечения, а также практические рекомендации по программному инъекционному эндоскопическому гемостазу как окончательному способу остановки кровотечения. Результаты исследования могут быть широко использованы в неотложной хирургической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы эндоскопического и хирургического отделений МУЗ «Клинической больницы скорой медицинской помощи №15» г. Волгограда, являющейся базой кафедры хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Волгоградского Государственного медицинского университета, МУЗ «Больница № 16» и МУЗ «Больница № 22» г Волгограда, Областной клинической больницы №1 г. Волгограда. Материалы диссертационной работы используются на семинарах и лекциях для врачей-курсантов, проходящих усовершенствование на кафедре хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ВолгГМУ. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединённой с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии в г. Ростове-на-Дону (2008); на 55-ой Юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолгГМУ «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области в г. Волгограде (2008); Российской научно-практической конференции с международным участием в г. Анапе (2009); втором съезде хирургов Южного федерального округа в г. Пятигорске (2010); 56-ой региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолгГМУ «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области»; изложены в материалах XI съезда хирургов Российской Федерации в г. Волгограде (2011). Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней совместно с заседанием проблемной комиссии «хирургические болезни» ВолгГМУ с участием сотрудников МУЗ «КБСМП № 15» г. Волгограда (12.10.2012)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 во входящих в перечень рецензируемых ВАК научных журналов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях"

Выводы

1. Хронологический анализ результатов лечения больных с кровотечениями из хронических гастродуоденальных язв показал, что на фоне почти двукратного увеличения числа пациентов с данной патологией в последние 5 лет, внедрение алгоритма ПЭГ позволило при снижении оперативной активности с 67% до 10,8% снизить общую летальность с 26,4% до 6%.

Практические рекомендации

2. При визуализации источника кровотечения следует выполнять первичный эндоскопический гемостаз. При видимом сосуде (Forrest la; II а) выполняется сочетанный инъекционный эндоскопический гемостаз с эндовазальным введением склерозанта (этоксисклерола 1,5%, спиртового) в объёме от 2,0 до 4,0 мл, и паравазальным инфильтратом с использованием сантипроцентного раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) в минимальном объёме от 30,0 мл при язвах малого и среднего размера, до 60,0 мл при больших и гигантских язвах. В случае недостаточного объёма «адреналиновой подушки» увеличение её достигается путём введения физиологического раствора в объёме от 10,0 до 40,0 мл. Оценка Forrest I b; II b, без визуализации сосуда, позволяют ограничиться субмукозным введением раствора адреналина гидрохлорида 0,01%), полученного путём разведения официнального 0,1% раствора в физиологическом, в тех же объёмах.

Алгоритм ПЭГ считается выполненным при достижении визуальной картины устойчивого гемостаза Forrest II с и оценке по шкале Rockall ниже 4 баллов и Forrest III и оценке по шкале Rockall выше 4 баллов. Балл выше 4 по оценочной шкале Rockall служит аргументом в пользу превентивного гемостаза в случае визуальной картины устойчивого гемостаза Forrest II с.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Захарова, Елена Олеговна

1. Аксенов О.С., Молчанов В.В., Хибин JI.C. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori при язвенной болезни и её влияние на структурное состояние слизистой оболочки желудка // Рос. журн. гастроэнтерологии, колопроктологии, гепатологии 2000.- №3.- с. 17-19.

2. Алекберзаде A.B., Липницкий Е.М. Helicobacter pylori в кровотечении из пептических язв//Анналы хирургии.-2004.-№ 1.-е. 19-22.

3. Ананко A.A. Тактика диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений на современном этапе (обзор западной литературы)//УкраТнський медичний часопис.-Х1/ХИ 2006,№6 (56).-С.55-60.

4. Артюхов A.C., Беликов В.В., Стегунин С.И. Групповая принадлежность крови как фактор риска осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной, кишки // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-1999.-№4.-с. 18-29.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.- М., "Триада X", 1998, 496 с.

6. Аруин Л.И. Helicobacter pylori и хронизация гастродуоденальных язв// Клиническая медицина.- 2000.-№ 3.- с.

7. Асташов В.П., Калинин A.B. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: диагностика, тактика и хирургическое лечение //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002.- № 1. с. 16-23.

8. Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю.,Смирнов А.Д., Краснолуцкий H.A. Превентивное хирургическое лечение язвенной болезни // Вестн. хир.-2006.-Т165,№3.-с. 18-21.

9. Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю. Тактика ведения больных с состоявшимся кровотечением из пилородуоденальной язв // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011.-е.646.

10. Бабкин О.В, Мовчун В.А.,Бабкин Д.О. Выбор метода операций в лечении желудочно-кишечных кровотечений.// Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011.-е.647.

11. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И. Роль системы гемостаза в возникновении рецидива желудочно-кишечного кровотечения // Скорая медицинская помощь. -2006.-№4.-с.72-76.

12. Байбородин А.Б.Диссертеция на соискание учёной степени кандидата медицинских наук «Эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с использованием многокомпонентного клея Гемокомпакт» // 14.00.27. Москва.-2009.

13. Баранская Е.К. Патогенез язвенной болезни // Русский медицинский журнал,- 2000.-№ 2.-С.29-35.

14. Баркаган З.С., Белых В.И., Моисеева Н.В. Невритическая кровоточивость и нераскрытые механизмы регуляции системы гемостаза // Терапевтический архив.-2001.-Ж-с. 45-48.

15. Баркаган З.С., МомотА.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза//М.: Ньюдиамед, 2001. 296 с.

16. Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., Бобоходжаев М.М. Связь эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний с деблокадоймикроциркуляции в пораженных органах // Вестник Российской Академии медицинских наук.- 2000.- №11.- с. 25-29.

17. Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Методы эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тезисов.-М.,6-8 апреля 2005.-С.35-37.

18. Беликов В.В., Артюхов A.C. О совокупности социальных факторов в возникновении, течении и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Медико-социальная экспертиза* и реабилитация.-2000-№ 1.- С. 28-29.

19. Белобородов В.А.,Антонов В.Н., Павлов Л.Ю. Прогноз рецидива кровотечения и его профилактика при хронических гастродуоденальных язвах // Сибирский медицинский журнал (г.Иркутск).-2010.-№5.-С 15-20;№8.-С 17-20.

20. Белоконев В.И. Обоснование способа операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка // Дисс.на соискание степери доктора мед.наук.-Самара.- 1989.

21. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Солоницын Г.Г. и соавт. Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений с использованием эндоскопических методик // Вестник СПб Медицинской академии постдипломного обучения.-2009.-№2.-С. 10-13.

22. Бордин Д.С., Мазур Е.С., Беляева Г.С. Жалобы, как отражение психического статуса больных при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Терапевтический архив.- 2000.- №2.- с. 15-16.

23. Бокерия Л. А., Ярустовский М.Б., Шилова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. М., 2004.

24. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г., Борисов A.A., Заркуа Н.Э. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 2002.-№ 1.-С.79-81.

25. Брату сь В. Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений.-Киев: здоровье, 1991.-с270.

26. Брискин Б.С., Гарсия Х.С. Возможности испотльзования ингибитора протонной помпы омепрозола (лосек) для лечения кровоточащих дуоденальных язв.// Фарматека-2005.-№4-5.-с.100

27. Ван дер Лиден М. Изучение факторов риска //Клиническая медицина.-1989.-№7.- С. 98-101.

28. Вавилов A.M., Аникина Е.Б. Некоторые аспекты отношения больных язвенной болезнью к рекомендациям врача // Бюллетень сибирской медицины.- 2006.-№ 4.-С. 140-143.

29. Восканян Э.А., Агасян О.Р., Паниев Э.К., Башиев Р.К. Роль эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхнего отдела пищеварительного тракта// Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011 .-с.655-666.

30. Вербицкий В.Г.,Багненко С.Ф.,Курыгин A.A. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение.-СПб: Политехника, 2004.-c.242.

31. Винник Ю.С.Долесницкий O.A., Зыкова Л.Д. и соавт. Системное антигипоксантное действие при энтеральном введении озон-кислородной смеси //Московский хирургический журнал.-Москва 2010.-№6.-С.21-26.

32. Вихерт A.M., Жданов B.C., Чаклин A.B. и др. Эпидемиология неинфекционных заболеваний. Москва. Медицина. 1990 г. 272 с.

33. Вовк Е.И. Фармакотерапия кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Болезни органов пищеварения. 2003.-№ 1.-С.1-4.

34. Войташевская Н.В. Эзофагогастродуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.,2005.-с17.

35. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А. Шепилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечноготракта у больных в критических состояниях // Хирургия Consilium medicum, 2003. Прил.2-с 16-20.

36. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения.-J1. ¡Медицина, 1974.-240с.

37. Горбашко А.И., Рахманов Р.К. Постваготомические синдромы.-Ташкент: изд-во им. Ибн Сины, 1991.-c.198.

38. Гринберг А.А.,Затевахин И.И.Щёголев А.А.хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.-М.Медицина, 1996.-149с.

39. Гриневич В.Б.,Успенский Ю.П.,Саблин О. А.,Шабанова Г.Ж., Щербинина Н.Н. Фармакотерапия язвенной болезни, не ассоциированной с H.pylori // Клиническая медицина.-2002.-№10-с.44-46.

40. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). ГОЭТАР-Медиа,2008.-с384.

41. Гостищев В.К.,Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях //Хирургич.-2005.-№8.-с.52-57.

42. Гостищев В.К.,Евсеев М.А.Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений.//Хирургия.-2004.-№5 .-с.46-51

43. ГостищевВ.К.Евсеев М.А., Ивахов Г.Б Острые гастродуоденальные кровотечения: концепция хирургической тактики.// Материалы ХІсьезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011.-с.

44. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щёголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.- М.;Медицина, 1996.-149с.

45. Дибиров М.Д., Пачаджанов М., Раджабов Р.Д. Лечение гастродуоденальных кровотечений этоксисклеролом// Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч.-практ. Работ, посвящённый 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ.-Рост.н/Д,-2006.-с.37-38.

46. Дмитриев И.В.,Доросевич А.Е. Морфологические и морфогенетические особенности язвенной болезни желудка //Арх. Патол.-1996.-№5.-с.74-77.

47. Ермолов A.C., Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В. Гастродуоденальные кровотеченияА при критических состояниях.// Хирургия: 2004. № 8.- С. 41-44.

48. Заболотько Л.А. Особенности флебоархитектоники стенок желудка человека //Морфология.-1992.-Т. 102, № 1.-е.65-73.

49. Зайцев М.Г. Хирургическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. дисс. .канд.мед.наук.-СПб.,2003.-с.22.

50. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений.-М.,Карсиу,2002.-166с.

51. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Титков Б.Е.Язвенные гастродуоденальные кровотечения в начале XXI века: традиции и новации// Первый конгресс московских хирургов:Тезисы докладов.-М. 2005 ,-ГЕОС,-2005 .-с. 14-15.

52. Зорин H.A., Зорина В.И., Зорина Р.Б Роль белков семейства макроглобулинов в регулировании воспалительных реакций// Биомедицинская химия.-2006.- №3.-с.229-238.

53. Ивашкин В.Т.ДПептулин A.A.,Макаров Ю.С. с соавт.Сравнительная характеристика антисекреторной активности лосека МАПС,париета и нексиума у больных язвенной болезнью // Клин, персп. гастроэнтерол., гепатоло.-2002.-№5.-С. 19-22.

54. Казымов И.Л., Курбанов Ф.С.тактика лечения кровотечений из гастродуоденальных язв// Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова.-2009.-№1.-С.33-37.

55. Калинин А.В; Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии: 2004.- №3 С. 22

56. Кокуева О.В. 2007.- Патент РФ RU 2199742.

57. Комаров Б.Д., Причины роста осложнённых гастродуоденальным кровотечением форм язвенной болезни.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004.-№ 2.- С. 36-39.

58. Короткевич А.Г.,Антонов Ю.А.,Лобыкин Ф.И., Кузнецов В.В. Сравнительная оценка эндоскопического гемостаза при состоявшемся язвенном кровотечении// Энд. Хир.-2004.-№4.-с.41-44.

59. Курыгин А.А.,Стойко Ю.М.,Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология.-СПб: Питер, 2001.-c.469

60. Лебедев Н.В.,Климов А.Е., Бархударова Т.В. Малкаров М.А.// Тактика лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями // Вестник хирургии 2007.-№9.-с. 76-79.

61. Лебедев Н.В.,Климов А.Е. Язвенные гастродуоденальные кровотечения //М.-изд. БИНОМ,- 2010,- с 10-13.

62. Ломаченко Ю.В.Приоритеты в оптимизации лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений //Вестн.хир.гастроэнтерол,-Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки:Сб.тезисов Всерос.науч.-практ. Конф.с междунар.участием.-2006.-№1.-С.61.

63. Лосев Р.3.,Чирков Ю.В.Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв//Вестн.хирургии.-1996.-Т. 15 5,№6.-С.28-31.

64. Луцевич Э.В Белов И.Н. лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии ?//Хирургия, 2008.-№4.-с.91-92.

65. Лычёв В.Г. Диагностика и лечение диссеменированного внутрисосудистого свёртывания крови.-М.: Медицинская книга;-2-е издание переработанное и дополненное.-Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001.-с.192.

66. Майстренко H.A.,Курыгин Ал.А.,Беляков A.B. ваготомия при хронической дуоденальной язве, осложнённой кровотечением//Вестник хирургии.-2003 .-Т. 162,№4.-с. 108-112.

67. Малков И.С.,Халикова Г.Р.,Хамзин И.И. и соавт. Эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях: проблемы, поиски, решения // Практическая медицина.-2011.-№49.-С.88-91.

68. Малышенко О.С., Белобородова Э.И., Вавилов A.M., Ломиворотова Г.В., Касперская В.И. Влияние возраста и типа поведения на течение язвенной болезни // Терапевтический архив. 2005.- №2. с. 28-31.

69. Мидленко М.И., Белоногов Н.И., Смолькина A.B. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.// Хирургия-2005.-№10.-с.87-89.

70. Мидленко М.И., Белоногов Н.И., Ванюшин П.Н. и соавт. Эндоскопические клеевые аппликации в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста// Эндоскопическая хирургия.-2005.-№3.-C.3-6.

71. Миронов В.И.,Брегель А.И.,Хантаков А.И.,Евтушенко В.В.Оцыт лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта// Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011.-е.675.

72. Оганесян С.С.,Апоян В.Т.,Чалтыкян Г.В. и др. Роль эндоскопической склеротерапии этоксисклеролом в выработке дифференциальной хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.// Энд. Хирургия.-2002.-№1.-с.9-15.

73. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д.Дузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия.-2000.-№3.-с.21-25.

74. Первов Е.А.,Агаджанян В.В.,Заикин С.И. Эндоскопический мониторинг при хирургическом лечении крооточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Эндоскопическая хирургия.-2007.-№6.-С25-30.

75. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта.-М.: Медицина, 1987.-с.256.

76. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -2001.-№ 7,- с. 13-16.

77. Полунина Н. В., Нестеренко Е.И., Ашанина Н.М. Медико-социальные факторы риска и их профилактика //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2001.-№3.- С. 10-12.

78. Потахин С.Н. Клинико-морфологическое обоснование предрецидивного синдрома при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов. 2001. С. 21.

79. Попович Ф.А. Микроангиоархитектоника и микротопография кровеносных сосудов желудка человека //Арх анатомии , гистол., эмбриол.-1978.-Т.75, вып11.-е.53-61.

80. Постолов П.М., Гук Е.В., Дуоденогастральный рефлюкс до и после хирургического лечения язвенной болезни // Вестник хирургии им. И.И. Грекова,-1987.-№ 1.-С. 141-143.

81. Прозоровский В.Б.,Физиология желудочной секреции. Ж. Наука и жизнь.-2002.-№8

82. Пугаев А.В.,Негребов М.Г.,Ачкасов Е.Е.,Чистяков В.В.Хирургическое лечение кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. -Волгоград.-2011.-с.686.

83. Репин В.Н.,Костылёв Л.М.,Возгомент А.О. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия.Журнал им. Н.И.Пирогова.-2010.-№3.-С.27-30

84. Розанов Б.С. Желудочно-кишечные кровотечения и их хирургическое лечение.-2-е изд.,доп.-М.:Медгиз, 1960.-196с.

85. Сажин В.П.Кутакова Е.С.,Савельев В.П. и соавт.Профилактика рецидивовязвенных гастродуоденальных кровотечений. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011.-е.669-671.

86. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв.// Кремлевская медицина. -2000.- №2'.- С. 49-53.

87. Селезнёв Ю.А.,Баширов Р.С.,Баширов С.Р. и соавт. Место лечебной эндоскопии в комплексном лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями //Эндоскопическая хирургия.-2010.-№1.-С. 1921.

88. Ситников В.Н.,Бондаренко В.А., Турбин М.В. и др. Роль эндоскопических методов в лечении гастродуоденальных кровотечений.// Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011.-с.691.

89. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. -М.: Медицина, 1989.- 304 с.

90. Станулис А.И.,Кузеев Р.Е.,Гольдберг А.П. и др.Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии//Хирургия.-2001.-№3.-С.4-7.

91. Ступин В.А., Сйлуянов С;В;, Смирнова Г.О. Кровотечения из острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургической практике // Клиническая геронтология.- 2006.-№ 6.-С. 34-39.

92. Тверитнева Л.Ф.,Ермолов A.C., Утешев И.С., Миронов A.B. Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи// Хирургия.-2003.-№12.-с.44-48.

93. Толстокоров A.C. Современные проблемы оптимизации хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 1994.-Саратов.

94. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка.-Л.: Наука, 1986.-с.291.

95. Фёдоров В.Э., Сергеев И.В., Шмелёв С.И. и соавт. Междисциплинарное ведение, эндоскопическая диагностика и лечение больных с гастродуоденальным кровотечением// Медицинский альманах.-2010.-№1.-С.116-117.

96. Фёдоров Е.Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю. и др. Сравнительная оценка эндоскопической аргоноплазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях// Тихоокеанский медицинский журнал, 2008.-№4.-с.50-53.

97. Филимонов P.M. гастродуоденальная патология и проблемы восстановительного лечения.- М., Медицинское информационное агентство, 2005.- с. 392

98. Фишер А.А., Кононова В.П., Шефтелович Т.К. Фибринолитическая система крови у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением (в анамнезе) // Терапевтический архив. 1982,-№2.-С.28-32.

99. Фишер А.А., Кононова В.П. Агрегационная функция кровяных пластинок у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением //Клиническая медицина.- 1985.-№ 9.- С. 61-66.

100. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.- Москва, 1998.345с.

101. Хаджибаев A.M.,Маликов Ю.Р. Долматов P.M. и др. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений// Хирургия.-2005.-№4.-с.24-27.

102. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. 2-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина, 1988. 304 с.

103. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. СПб: "Издательство Бином" "Невский Диалект", 2-е изд., испр., 1999. 286 с.

104. Царегородцев Г.И. Методологические проблемы этиологии // Вестник Российской академии медицинских наук. 2003.- № 3. С.36 - 39.

105. Царегородцев Г.И. Общая патология человека и методология медицины // Вестник Российской академии медицинских наук. — 1998.- № 10. С. 41 -45.

106. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. Концепция взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylori // Клиническая медицина.- 1999.-№ 2.-С. 52-56.

107. Циммерман Я.С. Концепция патогенеза язвенной болезни (обоснование) // Клиническая медицина.- 1994.-№ 4.- С. 65- 67.

108. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь и проблема Helicobacter Pylori инфекции: новые факты, размышления, предположения // Клиническая медицина.- 2001.-№4,- С. 67-70.

109. Чернеховская Н.Е.Современные технологии в эндоскопии.-М.¡Российская медицинская академия постдипломного образования,2004.-136с.

110. Чернов В.Н.,Бароков Э.М.,Скорляков. Трёхэтапный метод лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями // Кубанский медицинский научный вестник.-2010, №1.-СЗ-4.

111. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М: Медицина 1996; 256.

112. Шапкин Ю.Г.,Потахин С.Н.,Беликов A.B. и др. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки//Вестн. хирургии.-2004.-Т. 163б№1.-с.43-46.

113. Шапкин Ю.Г.,Капралов С.В.ДСлимашевич С.И. Оптимизация методик профилактики рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения// Медицинский альманах.-2010.-№ 1 .-С. 125-127.

114. Шапкин Ю.Г., Фролова И.А., Гришаев В.А. Экспериментальное и клиническое применение лазрной допплеровской флоуметрии при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях// Медицинский альманах.-2012.-№2.-С.147-150.

115. Шевченко Ю.Л., Корзникова A.A., Стойко Ю.М., Бадуров Б.Ш. дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений// Хирургия,2006.-№11.- с. 18-23.

116. Ширинов З.Г.,Курбанов Ф.С., домрачеев С.А Хирургическое лечение рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных после ушивания перфоративной язвы.-Анналы хирургии.2004.-№5.-с 35-38.

117. Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011.-е 714.124 .Юдин С.С.Этюды желудочной хирургии.-М,:Медгиз, 1955.-263с.

118. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60:497-504. Erratum, Gastrointest Endosc 2005; 61:356.

119. Adamsen S., Norgaard В., Bendix J. et al. Rebleeding After Endoscopic Hemostasis for Bleeding gastroduodenal Uicer. Patient Characteristics and Outcomes // A Nationwide Prospective Study Gastrointestinal Endoscopy, 2006.-Vol. 63, Issue5.-P.AB147.

120. Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high- risk endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004; 59: 172-8.

121. Andriulli A.,Lopertido S., Focareta R. et al.High-versus low-dose proton pump inhibitors after endoscopic hemostasis in patients with peptic ulcer bleeding: a multicentre randomized study// Am.J. Gastroenter.-2008.-Dec$ 103(12):3011-8.

122. Arlt G.D., Leyh M. Incidence and pathophysiology of peptic ulcer bleeding // Langenbeckis Arch. Surg. 2001. Vol. 386. - P. 75-81.

123. Balanzo J., Villanueva C., Sanz S. et al.Injection therapy of bleeding peptic ulcer. A prospective, randomized trial using epinephrine andthrombin// Endoscopy.-1990.-Vol22, N4.-P. 157-159.

124. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004; 99: 619-22.

125. Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D, Rahme E, Barkun AN. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:677-86.

126. BarKun A., Bardou M., Marshall J.K. Consensus recommendation for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Ann. Intern. Med.- 2003-Vol.l39., # 10/-P/ 841-857.

127. Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: acid suppression in non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 : 1565-84.

128. Berg P.L., Barina W., Born P. Endoscopic injection of fibrin glue versus polidocanol in peptic ulcer hemorrhage: a pilot study//Endoscopy.-1994.-Vol.26,N6.-P.978-984.

129. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, Lieberman D, Disario JA, Guest-Warnick G. Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointest Endosc 2004; 60:1-8.

130. Bianchi Porro, Bruno F. Acute gastrointestinal bleeding. // Gastroenterology and Hepatology. Me Graw-Hill 1999 P. 25 - 34.

131. Bini E.J., Cohen J. Endoscopic treatment compared with medical therapy for the prevention of recurrent ulcer haemorrhage in patient with adherent clots//Gastrointest. Endosc. -2003. -Vol58, N 5.-P. 707-714.

132. Blatchford O., Lindsay A Davidson, Murray W. R, Blatchford M., Pell J. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study//BMJ.- 1997.-315.-P. 510-514 (30 August)

133. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000;356:1318-21.

134. Bleau B.L.,Costout C.J.,Sherman K.E. et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot : a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy//Gastrointest. Endosc.-2002.-Vol 56 Nl-P.1-6/

135. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002;51:Suppl 4:ivl-iv6.

136. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Boelle PY, Becquemont L, Poupon R. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2006; 101:1211-1215.

137. Church N.I., Dallar H.J.,masson J. et al. a randomized trial comparing heater probe plus thrombin with heater probe plus placebo for bleeding peptic ulcer // Gastroenterol.- 2003.-Vol.l25,N 2.-P.396-403/

138. Cho V.K., Kim C.S. et al. The hemostatic effect of endoscopic sodium hyaluronate injection in peptic ulcer bleeding//Hepatogastroenterol.-2007.-Jun 54(76): 1276-9/

139. Chiu PW-Y, Lau T-S, Kwong K-H, Suen DT-K, Kwok SP-Y. Impact of programmed second endoscopy with appropriate retreatment on peptic ulcer rebleeding: a systematic review. Ann Coll Surg Hong Kong 2003; 7: 106-15

140. Chung I.K., Kim E.J.,Lee M.S. et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcer // Endoscopy.-2001.- Vol 33, N11,- P. 969-975.

141. Chung S.C, Lau J.T., Sung J. J. et al. Risk of further ulcer complications after an episode of peptic ulcer bleeding // Brit. J. Surg. 1996. — Vol. 83. — P. 840849.

142. Calvet X., Vergara M.,Brullet E. et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-rick bleeding ulcers//Gastroenterol. -2004. -Vol. 126,N2. -P .441 -450.

143. Carreira J.M., Reyes R., Pulido-Duque J.M., Travieso M.M., Gorriz E., Pardo M.D., Maynar M. Diagnosis and Percutaneous treatment of gastrointestinal hemorrhage. Long-term experience. Rev. Esp. Enferm. Dig.-1999-91(10): 684-692.

144. Carter R., Anderson J.R. Randomized trial of adrenaline injection and laser photocjagulation in the control of haemorrhage from peptic ulctr // Br.J.Surg.-1994.-Vol.81-N6.-P.869-871.

145. Cook D.J., Gujatt G.H., Salena B.J.,Zaine L.A. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage: a meta-analysis//Gastroenterol.-1992.-Voll 02,N1.-P. 139-148.

146. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R, Piscopo R. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2002; 55:1-5.

147. Decousus H.,Tapson V.F.,Bergmann J.F. et al.Factors at admission assotiated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE in vestigators// Chest 2011 Jan; 139(1): 69-79 Epub 2011 Maj 7.

148. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-7.

149. Freeman ML, Cass OW, Peine CJ, Onstad GR. The non-bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of rebleeding. Gastrointest Endosc 1993; 39: 359-66.

150. Fullarton J.M., Birne G.G., Mac Donald A. et al. The effect of introduction endoscopic therapy on surgery and mortality rate for peptic ulcer hemorrhage: a sungle centre analyses of 1125 cases // Endoscopy.-1990.-Vol.22,N2.-P. 110113.

151. Hamoui N.,Docherty S.D.,Crookes P.F. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolute? // Emerg.Med/Clin.North.Am., 2003/-Vol21(4).-P1017-1056.

152. Higham J., Kang J.Y., Majeed A. (2002) Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England: increasing frequency of haemorrhage among older subjects. Gut., 50(4): 460-464.

153. Enestvedt B.K., Gralnek J.M.,Matteh N. et al. An evolution of endoscopicc indications and findings related nonvariceal upper-gehmorrhage in a large multicenter consortium//Gastrointest. Endosc.-2008.-Var 67(3):422-9/-Epub 2008 Jan 18.

154. Enestvedt B.K.,Gralnek J.M.,Matteh N. et al/ Endoscopic therapy for peptic ulcer hemorrhage: practice warians in a multicenterus consortium// Dig.Dis Sei. 2010.-Sep. 55(9): 2588-76.-Epub 2010 Jun 29.

155. Gevers A.-V., De Goede E.,Simoens M. et al. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combintd with hemoclip for bleeding ulcer // Gastrointest. Endosc.-2002.-Vol. 15, N7,-P.55,N4.-P.466-469.

156. Gralnec I. M., Barcun A. N., Bardou M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer// New England Jornal of Medicine.-2008.-359:928-937.

157. Jacke S. et al. Endoskopische Terapie bei nichtvarikoser gastrointestinaler Blutung//. Dtsch.Artzteblatt.-2001, 98: 604-612.

158. Jacobs R.,Zoepf T.,Schilling D. et al. Endoscopic Doppler ultrasound after injection therapy for peptic ulcer hemorrhage// Hepato-gastroenterol.-2004.-Vol 51,N58.-P.1206-1209.

159. Jensen D.M., Kovacs T.O.G.,Jutabha R. et al.Randomized trial of medical or endoscopic combination sclerotherapy for treating to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patient patient with agherent clots// Gastroenterol.-2001.-Vol.123,N2.-P.407-413.

160. Imhof M., Ohman C., Roher H.,Glutig.H. Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patient- results of a randomized study// Lang.Arch.Surgery.-2003.-Vol.387, N 9-10.-P.327-336.

161. KahiC.J., Jensen D.M.,Sung J.J.Y. et al. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta- analysis // Gastroenterol.-2005.-Vol.129,N3- P. 855-862.

162. Kim SK, Duddalwar V. Failed endoscopic therapy and the interventional radiologist: non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Tech Gastrointest Endosc 2005; 7:148-55.

163. Koyama T.,Fujimoto K.,lwakiri R. Prevention of recurrent bleeding from gastric ulcer with a nonbleeding visible vessel by endoscopic injection of absolute ethanol: a prospective, controlled trial// Gastrointest. Endosc. 1995.-Vol 42, N2.-P. 128-131.

164. Kohler B., Maier M., Benz C., Riemann J.F. Acute ulcer bleeding. A prospective randomized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy // Dig.Dis.Sci.-1997.-Vol42, N7.-P. 13701374.

165. Kubba A.K., Murphy W., Palmer K.R. Endoscopic injection for bleeding peptic ulcer: a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin// Gastroenterol.-I990.-Vol.l 1 l,N3.-P623-628.

166. Lai KC, Hui WM, Wong BC, Ching CK, Lam SK. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997;45:26-30.

167. Laine L.J. Management of ulcers with adherent clots // Gastroenterol.-2002.-Vol 123, N 2.-P.632-636.

168. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-719.

169. Laine L. Systematic review of endoscopic therapy for ulcers with clots: can a meta-analysis be misleading? Gastroenterology 2005; 129 : 2127-8.

170. Lau JY, Sung JJ, Chan AC, et al. Stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: an interobserver agreement study among international experts. Gastrointest Endosc 1997; 46 : 33-6.

171. Lau JY, Chung SC, Leung JW, Lo KK, Yung MY, Li AK. The evolution of stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy 1998; 30 : 513-8.

172. Lau JYW, Sung JJY, Lam Y, et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340 : 751-6.

173. Lau J.Y.W., Sung J.J.Y.,Lee K.K.S. et al Effeck of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic//N.Engl.J.Med.-2000.-Vol.343,N5.-P.310-316.

174. Lee C.K., Lee C.H., Park J.Y. et al. Prophylactic argon plasma coagulation ablation does not dorease delayed pospolipectomy bleeding// Gastrointest. Endoscopy/-2009.-Aug:70(2):353-61/ Epub.-2009 Apr 21.

175. Lee SD, Kearney DJ. A randomized controlled trial of gastric lavage prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2004;38:861-5.

176. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, et al. Endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999; 50:755-61.

177. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1 :CD002094.

178. Ljungdahl M, Eriksson LG, Nyman R, Gustavsson S. Arterial embolisation in management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers. Eur J Surg 2002; 168 : 384-90.

179. Lim CH, Vani D, Shah SG, Everett SM, Rembacken BJ. The outcome of suspected upper gastrointestinal bleeding with 24-hour access to upper gastrointestinal endoscopy: a prospective cohort study // Endoscopy 2006; 38:581-5.

180. Lion T.C.,Chang W.H. et al. Lange-volume endoscopic injection of epinephrine plus normal saline for peptic ulcer bleeding // J.Gastroenterol.Hepatol.-2007.-Jul 22(7):996-1002.

181. Liu N.J., Lee C.S.,Tang J.H. et al. Outcomes of bleeding peptic ulcers: a prospective study// J. Gastroenterol.Hepatol.-2008.-Aug 23(8Pf2): e 340-7/-Epub 2007. Oct. 17.

182. Loffroy R., Guiu B. Role of transcateter arterial embolisation for massivebleeding from gastriduodenal ulcers// World J. Gastroenterol.-2009.-Dec;i15(47); 5889-97.

183. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 :1137^2.

184. Longstreth GF, Feitelberg SP. Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series. Gastrointest Endosc 1998; 47 : 219-22.

185. Lazo M.D., Andrade R., Medina M.C. et al. Effect of injection sclerosis with alcohol the reebleeding ulcers with nonbleeding visible vessels: a prospective controlled trial // Am J. Gastroenterol.-1992,-Vol.87, N7.-s. 843846.

186. Marmo R., Rotondano G., Bianco M.A.et al. Outcom of endoscopic treatment for peptic ulctr bleeding: is a second losk necessary? A meta-analysis // Gastrointest. Endosc.-2003.-Vol 57,Nl.-P.62-67/

187. Marshall B., Barret L.J., Prakash C et al. Urea protects Helicobacter (Campylobacter) pylori from the bactericidal effects of acid // Gastroenterology. 1990. -Vol. 99-P. 697-702.

188. Matthewson K., Pugh S., Northfilcd T. C Which peptic ulcer patients bleeding. 1988; 29 (1).-70-74.

189. Matthewson R., Swain C.P., Bland M. et al.Randomised comparison of N2 jag laser, heater probe and no endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer// Gastroenterol. 1990,-Vol 98, N 5.-P. 1239-1244.

190. Metz DC, Am F, Hunt B, Vakily M, Kukulka MJ, Samra N. Lansoprazole regimens that sustain intragastric pH >6.0: an evaluation of intermittent oral and continuous intravenous infusion dosages. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:985-95.

191. Millat B., Figerhat A.,Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials ||World J.Surg.-2000/-Vol.24,№3.-P.299-306.

192. Moreno P, Jaurrieta E, Aranda H, et al. Efficacy and safety of an early discharge protocol in low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding. Am J Med 1998; 105:176-81.

193. Miller A.R., Farnell M.B.,Kelly K.A. et al. Impact of therapeutic endoscopy on the treatment of bleeding duodenal ulcers: 1980-1990// World.J.Surg.- 1995.-Vol 19.-N 1.-P.89-95.

194. Nahon S., Nouel O., Hagege H. et al. Favorable prognosis of upper-gastrointesninal bleeding in 1041 older patients: results of a prospective multicentral study// Clin Gastroenterol. Hepatol.-2008.-Aug.; 6(8):886-92/-Epub 2008 Jun 4.

195. Ohmann C, Imhof M, Ruppert C, et al. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol 2005; 40:914-20.

196. Palmer K.R. Non-wariceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines // Gut.-2002/-Vol 51(suppl. N4).- P. 1-6.

197. Pescatore P., Jornod P.,Borovicka J. et al. Epinephrine versus epinephrine plus fibrin glue injection in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized trial// Gastrointest. Endosc. -2002.-Vol.55, N 3.-P. 348 -353.

198. Romagnuolo J, Barkun AN, Enns R, Armstrong D, Gregor J. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2007; 167:265-70.

199. Rutgeerts P.,Rauws E.,Wara R. et al. Rrandomized trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer// Lancet.-l997.-Vol.350,N9079.-P.692-696.

200. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom//BMJ.-1995.- Vol.311.- P. 222-226.

201. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38:316-21.

202. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage: National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet 1996; 347:1138-40.

203. Ripoll C, Banares R, Beceiro I, et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vase Interv Radiol 2004; 15: 447-50.

204. Saeed Z.A., Cole R.A.,Ramires F.C. et al. Endoscopic retreatment after successful initial hem Rockall TA, Logan RF, Devlin HB,ostasis prevents ulcerrebleedingA a prospective randomized trial //Endoscopy.- 1996.-Vol 28,N3.-P.288-294.

205. Sack H.S., Chalmers T.S., Blum A.Z. et al. Endoscopic haemostasis. An effective therapy for bleeding peptic ulcer // JAMA.- 1990.-Vol.264,N4.-P.494-499.

206. Schoenberg M.N. Surgical therapy for peptic ulcer and non variceal bleeding// Lang Arch. Surg.-2001.-Vol 386, N 2.-P.98-103.

207. Seewald S., Seits U.,Thonce F et al. Interventional endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding when, how and how often// Lang Arch. Surgery.-2001.-Vol 386,N2.-P.88-97.

208. Skok P., Krizman I., Skok M. Argon plasma cjagulation versus injection sclerotherapy in peptic ulcer hemorrhage a prospective? Controlled stude // Hepato-Gastroenterol.-2004.- Vol.51 .-N51 .-P. 165-170.

209. Soncini M., Triossi O. et al. Management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage before and after the adoption of the Rockall-score in the Italian Gastroenterology Units// Eur. Gastroenterol Hepatol.-2007,-Jul; 19(7): 543-7/

210. Soon M.-S., Wu S.-S., Chen Y.-Y. et al. Monopolar coagulation versus conventional endoscopic treatment for high-risk peptic ulcer bleeding; a prospective, randomized study// Gastrointest.Endosc.-2003.-Vol58,N3.-P.323-329.

211. Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001; 161:1393^04.

212. Stridhar S.,Chamberlen S.,Thiruvaijary D. Hydrogen peroxydi improves the visibility of ulcer bases in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a single-center prospective study//Dig.Dis.Sci.-2009;Nov;54(l 1);242733.

213. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison. Ann Intern Med 2003; 139:237-43.

214. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, Wu JC, Lau JY. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut 2007; 56:364-73.

215. Suwald S., Seitz U., Thonce F. et al. Interventional endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding- when how and how of then// Lang: Aren Surgery.-200l.-Vol386, N2.-P.88-97.

216. Tammaro L,Paolo M.C., Zullo A. et al/ Endoscopic findings in patient with upper gastrointestinal bleeding clinically classified info three risk groups prior to Endoscopy// World J.Gastroenterol.-2008.-Aug28;14(32)$5046-50.

217. Theocharis G.J., Arvaniti V., Assimakopoulos S.F. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in octogeharians: clinical outcome and factors related to mortality// World J.Gastroenterol.-2008.-Jul 7; 14(25) 4017-53.

218. Thomopoulos K.C., Theochasis G.J., Vagenos H.A. et al. Predictions of haemostatic failure after adrenaline injection in patients with non-bleeding visible vessel // Scan. J. Gastroenterol.-2004.-Vol. 39, N6.-P.600-604.

219. Thomopoulos K.C., Mitropoulos J.A., Katsakoulis E.C. et al. Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleeding hehtic ulcer // Scan. J. Gastroenterol 2001.-Vol 36, N6.-P.664-668.

220. Van Leerdam M.E., Rauws E.A.J., Geraedts A.A.M. et al. The role of endoscopic Doppler US in patients with peptic ulcer bleeding // Gastrointest. Endosc. 2003.-Vol.58,N5.-P. 677- 684.

221. Villanueva C., Balanzo J. A practical guide to the management of bleeding ulcers // Drugs, 1997.-Vol.53, N 3, Mar.-P. 389 -403.

222. Waring J.P., Sanowski R.A., Sawyer R.L. et al. A randomized comparison of multipolar electrocoagulation and injection sclerosis for the treatment of bleeding peptic ulcer// Gastrjintest. Endose.-1991.-Vol 378,N3.-P.295-298.

223. Wassef W. Upper gastrointestinal bleeding // Cur.Op.Gastroenterol.-2004.-Vol 20,N 6.-P.538-545

224. Woods K, Vakil NB. Minimizing recurrent peptic ulcer hemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost-effectiveness of competing strategies. Am J Gastroenterol 2003;98:86-97.

225. Wong S.K.H.,Yu L-M., Lau J.Y.W. Prediction of therapeutic failire after adrenaline injection plus heater probe treatment in patient with bleeding peptic ulcer \\ gut.-2002.-Vol 50, N 3.-P.322-325.

226. Wong R.S., Chak A.,Kobayashi K. et al. Role of Doppler US in acute peptic ulcer hemorrhage: can it predict failure of endoscopic therapy? // gastrointest. Endoscopic. -2000.-Vol.52, N 3.-P. 315-321.

227. Wong RC. Endoscopic Doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60:804-12.

228. Ueda K., Enomoto S., Maekita T. Et al. Sovere complications in hemorrhagic ulcer in the elderly and therapeutic measures//Nippon Rinsho.-2010.-Nov.-68(11):2106-10/ Reviev Japanese.