Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическая термокоагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений

На правах рукописи

ПАВЛОВСКИИ Вячеслав Феликсович

4841715

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАР 2011

Омск-2011

4841715

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ханты-Мансийская медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шаляпин Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Полуэктов Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, Морозов Сергей Валентинович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится_на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 644043 г.Омск ул. Ленина д. 12.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

В.К.Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь, несмотря на достижения в изучении ее этиологии, патогенеза, совершенствование методов ее диагностики и лечения, остается актуальной медико-социальной проблемой. Согласно данным литературы, она является одной из самых распространенных среди болезней органов пищеварения (Богер М.М., 1986; Василенко В.Х. и соавт., 1987; Ивашкин В.Т., 1993) , сопровождаясь значительным числом осложнений и летальностью. Острое кровотечение является самым частым осложнением язвенной болезни (12-20%) и основной причиной смерти от этого заболевания. Источниками острых гастродуоденальных кровотечений являются: синдром Мэллори-Вейса, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистые мальформации и другие доброкачественные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Луцевич Э.В. с соавт., 1998; Озеран С.Ю. с соавт., 1998; Сажин В.П., 2002; Shok Р., 1998). Сегодня эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, стоимости (Балалыкин А.С., с соавт., 2000; Кузьмин-Крутецкий М.И., с соавт., 2001; Короткевич А.Г., 2004; Rollhauser С., Fleischer D.E., 2000). Широкое применение нашли такие методы эндоскопического гемостаза, как аппликационный (этиловый спирт, норадреналин, аминокапроновая кислота, Капрофер), инъекционный (адреналин, этиловый спирт, склерозанты, тромбин, фибриновый клей), термический (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция) и механический (клипирование, лигирование).

Несмотря на наличие арсенала способов эндоскопического гемостаза, результаты лечения пока далеки от желаемых, особенно при струйных артериальных язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Именно поэтому совершенствование лечебной тактики, поиск высокоэффективных методов эндоскопического гемостаза является актуальной проблемой, а эндоскопическая термокоагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений выбрана темой нашего исследования.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем использования метода эндоскопической термокоагуляции.

Задачи исследования

1. Изучить результаты лечения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями по данным Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска за период 2000-2008 гг.;

2. Уточнить показания и усовершенствовать способ применения термокоагуляции в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением;

3. Провести сравнительный анализ морфологических изменений в язве и в периульцеральной зоне слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от метода коагуляции.

4. Исследовать эффективность элекгрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции и термокоагуляции в зависимости от вида язвенного гастродуоденального кровотечения.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ результатов применения электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции и термокоагуляции при эндоскопическом гемостазе язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Разработан алгоритм остановки гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии с использованием способа термокоагуляции.

Определены показания к применению метода эндоскопической термокоагуляции при язвенных кровотечениях и критерии снижения числа полостных операций при использовании данного метода.

Обоснована целесообразность применения способа эндоскопической термокоагуляции в сочетании с эндоскопическим внутриполостным электрофорезом при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях (заявка на изобретение №2010132383/20(045829)).

Практическая значимость

Применение эндоскопической термокоагуляции позволило снизить частоту применения открытых полостных операций при лечении язвенных кровотечений и сократить среднее пребывание пациентов в стационаре на 1,6 к/д.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений окружной клинической больницы (г. Ханты-

Мансийск) и городской больницы №1 г. Нижневартовск. Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии ХМГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на второй межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Полуэктова Л.В. (Омск, 2008г.), на 5 региональной конференции хирургов (Ханты-Мансийск, 2008г.), опубликованы в материалах пятой Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2008г.) Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, общей хирургии с курсом онкологии ХМГМИ и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска.

Публикации по теме диссертации

По теме работы опубликованы 5 печатных работ, из них одна в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК России для публикации научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 19 рисунками, 43 таблицами. Библиографический указатель включает 164 источников литературы, из них 89 отечественных и 75 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ эндоскопической термокоагуляции в сочетании с эндоскопическим внугриполостным электрофорезом является высокоэффективным методом эндоскопического гемостаза и существенно снижает частоту рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений.

2. Применение эндоскопической термокоагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет сократить частоту открытых операций и уменьшить средние сроки стационарного лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа (номер государственной регистрации 0120.0 603771) выполнена в Ханты-Мансийском государственной медицинской академии (ХМГМИ) на базе окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. Исследование проводилось на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМА (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.В.Хрячков).

Научное исследование носит клинический характер и содержит анализ историй болезни 207 пациентов, проходивших лечение в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений за период с 2000 по 2008 г.

Выборка осуществлялась сплошным методом.

Все пациенты были разделены на 2 группы:

I группа (сравнения) - 134 пациента - у которых эндоскопический гемостаз проводился методом диатермокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции.

II группа (основная) - 73 пациента - у которых для остановки гастродуоденальных кровотечений использовался метод термокоагуляции.

Была исследована эффективность трех методов эндоскопического гемостаза - электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции и термокоагуляции - в зависимости от вида и интенсивности гастродуоденального язвенного кровотечения. Были изучены морфологические изменения мягких тканей в зоне коагуляции при использовании каждого метода.

В комплекс обследования пациентов с язвенными гастродуоденапьными кровотечениями входили: сбор объективных данных, обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований, оценка объема и тяжести кровопотери, визуализация источника кровотечения и его характеристика, объективизация соматического статуса, прогноз риска рецидива кровотечения.

При сборе объективных данных выяснялись анамнестические сведения - характер и тяжесть проявления кровотечения (рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, явления шока, коллапса) до поступления в стационар, язвенный и желудочный анамнез, измерялись пульс и артериальное давление, проводилось ректальное исследование.

Оценка тяжести кровопотери выполнялась в соответствии с классификацией А.И. Горбашко (1974). Расчет объема кровопотери в миллилитрах производился по показателю гематокрита по расчетным таблицам (метод А.И. Горбашко):

V = M * D

где: V - объем кровопотери, мл; M - масса тела пациента, кг; D -дефицит объема циркулирующей крови, мл/кг.

При поступлении всем пациентам выполнялась экстренная ЭГДС. При отсутствии видимых в момент осмотра признаков бывшего кровотечения (Forrest III) проводилась консервативная терапия. При наличии активного кровотечения и остановившегося кровотечения, а также повторном кровотечении, выявленном при контрольной ЭГДС, выполнялась коагуляция одним из методов. При остановившемся кровотечении коагуляция выполнялась в случаях визуальных признаков ненадежности спонтанного гемостаза с целью профилактики возможного рецидива кровотечения.

Эндоскопическое исследование выполнялось в отделении эндоскопии или отделении анестезиологии и реанимации Окружной клинической больницы. При этом использовался эндоскоп «GIF-Q40» производства фирмы «Olympus» (Япония).

Для коагуляции источника кровотечения у пациентов контрольной группы использовались аппараты: аргоноплазменной коагуляции ERBE APC 300 (Германия) и электрокоагуляции OLYMPUS UES-30 (Япония).

Термокоагуляция источника кровотечения у пациентов основной группы выполнялась с применением аппарата HPU-20 производства фирмы «Olympus» (Япония).

В стандартной процедуре экстренной эзофагогастродуоденоскопии выполнялись следующие этапы: проводилась визуализация источника кровотечения, определялось состояние гемостаза источника кровотечения по классификации J.A. Forrest (1974 г.), определялись показания и возможность выполнения коагуляции. При необходимости производилось отмывание зоны кровотечения от сгустков крови и свежей крови струей воды, подаваемой через зонд встроенной в аппарат HPU-20 мощной водяной помпой.

Эффективность каждого из методов эндоскопического гемостаза (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция и термокоагуляция) оценивалась на основании разработанных нами критериев. Данные критерии включали в себя:

1. Соотношение количества однократных и многократных эндоскопических коагуляций для остановки гастродуоденального кровотечения.

2. Количество случаев неудачного эндоскопического гемостаза при использовании каждого метода коагуляции, что потребовало проведения оперативного вмешательства.

3. Количество дней, проведенное пациентом в стационаре после использования каждого метода коагуляции.

Фиксация биоптатов, полученных из краев язвенного дефекта, производилась в 10% растворе формальдегида. Окраска биоптатов гематоксилином и эозином.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов, рекомендуемых в настоящее время для биомедицинских исследований (Флетчер Р. и соавт.,1998; Гланц С., 1999; Сергиенко В.И и соавт., 2006). Полученные при исследовании количественные и качественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов анализа. Статистический анализ данных проводился при помощи пакета прикладных программ «Вк^аЬ (1998). Для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей.

Сравнение двух групп производилось с использованием следующих критериев:

- для непрерывных данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента.

- для непрерывных данных с распределением, отличающихся от нормального использовался критерий Манна-Уитни.

- для сравнения долей - критерий %2.

Характеристика групп. Общая характеристика пациентов основной и контрольной группы по полу и возрасту представлена в таблице 1. Проведенный статистический анализ не выявил достоверной разницы по полу и возрасту между пациентами обеих групп.

Таблица 1

Распределение пациентов группы исследования и группы _сравнения по возрасту и полу (п=207)__

№ п/п Показатель Группа исследования (п=73) Абс. число (%±т) Группа сравнения (п=134) Абс. число (%±т) Р*

1. Мужчины, % 51(74,8+4,2) 100(74,6±5,8) >0,05

2. Женщины, % 22(25,2±4,3) 34(25,4±3,3) >0,05

3. Средний возраст (М+т) 48,2±2,3 47,2±2,2 >0,05

Примечание: * - статистическое различие по критерию х2 (хи - квадрат).

Анализ распределения пациентов по источнику кровотечения также не выявил достоверных различий между группами (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов группы исследования и группы _сравнения по источнику кровотечения _

№ п/п Источник кровотечения Группа исследования (п=73) Абс. число (%±т) Группа сравнения (п=134) Абс. число (%±т) Р*

1. Хроническая язва ДПК 37(50,6±3,9) 68(50,7±4,2) >0,05

2. Хроническая язва желудка 19(26,2±3,1) 36(26,8±3,5) >0,05

3. Сочетание язв желудка и ДПК 5(6,8±1,2) 9(6,7±1,6) >0,05

4. Пептические язвы ГЭА 4(5,5+1,1) 6(4,6+1,2) >0,05

5. Острые язвы желудка и ДПК ' 8(10,9±1,3) 15(11,2+1,4) >0,05

6. Всего 73(100,0) 134(100,0)

Примечание: * - статистическое различие по критерию х2 (хи - квадрат).

Сравнительный анализ сроков от начала кровотечения до момента госпитализации, а также состояние гемостаза при поступлении не выявил достоверно значимых различий.

Стабильный гемостаз (Fill) диагностирован у 11 (15,1%) пациентов основной группы и у 25 (18,6%) пациентов контрольный группы. Нестабильный гемостаз (FIIA-FIIC) выявлен у 51 (69,8%) пациентов основной группы и у 92 (68,6%) пациентов контрольной группы. Продолжающееся кровотечение (F1A-FIB) при поступлении было у 11 (15,1%) пациентов в основной группе, в контрольной группе 17 (12,8%) пациентов.

Таким образом, сравниваемые группы являются сопоставимыми по основным параметрам - полу, возрасту, срокам заболевания, состоянию гемостаза при поступлении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность эндоскопического гемостаза определялась на основании сравнения количественных показателей однократного применения коагуляции, количества случаев необходимости проведения повторной коагуляции при рецидиве кровотечения, а также количества случаев неудачного эндоскопического гемостаза, что потребовало проведения оперативного лечения. Была также исследована эффективность эндоскопического гемостаза в зависимости от вида коагуляции и локализации источника кровотечения.

Нами был проведен анализ эффективности коагуляции в зависимости от вида кровотечения по классификации J.F.Forrest (1974): FIA - струйное артериальное кровотечение, FIB - паренхиматозное кровотечение.

В группе сравнения большая часть пациентов поступила с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) - 12,8% и нестабильным гемостазом (FIIA-FIIC) - 68,6%. И только у 18,6% пациентов при поступлении диагностировано состояние стабильного гемостаза (Fill).

Результаты применения диатермокоагуляции представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Результаты применения диатермокоагуляции

№ п/п Источник кровотечения Однократная коагуляция Двукратная коагуляция Из них оперировано

Чел. % Чел. % Чел. %

1. Хроническая язва ДПК 4 26,6% 11 73,4% 2 13,3%

2. Хроническая язва желудка 2 25% 6 75% 4 50%

3. Сочетание язв желудка и ДПК 0 0% 1 100% 1 100%

4. Пептическая язва ГЭА 1 50% 1 50% 0 0%

5. Острые язвы желудка и ДПК 1 33,3% 2 66,7% 1 33,3%

6. Всего 8 38% 21 62% 8 27,6%

Таблица 4

Результаты применения диатермокоагуляции при паренхиматозном кровотечении (FIB) в группе сравнения

№ п/п Источник кровотечения Однократная коагуляция Двукратная коагуляция Из опери них эовано

Чел. % Чел. % Чел. %

1. Хроническая язва ДПК 9 56,3% 7 43,7% 0 0%

2. Хроническая язва желудка 4 50% 4 50% 0 0%

3. Сочетание язв желудка и ДПК 1 50% 1 50% 1 50%

4. Пептическая язва ГЭА 0 0 0 0%

5. Острые язвы желудка и ДПК 2 50% 2 50% 0 0%

6. Всего 16 53,3 14 46,7% 1 3,3%

а

Таким образом, эффективность диатермокоагуляции при струйных артериальных кровотечениях (FIA) оказалась крайне низкой. В 8 случаях (27,6%) потребовалось оперативное лечение.

Результаты применения диатермокоагуляции при паренхиматозном кровотечении (FIB) в группе сравнения представлены в таблице 4.

При паренхиматозном язвенном кровотечении (FIB) диатермокоагуляция оказалась довольно эффективным методом эндоскопического гемостаза. Оперативное вмешательство потребовалось лишь в одном случае (3,3%).

Результаты применения аргоноплазменной коагуляции при струйных артериальных язвенных кровотечениях (FIA) оказались несколько лучше, чем при использовании диатермокоагуляции. Эндоскопический гемостаз оказался надежным в 79,2%. Лишь в 5 случаях (20,8%) потребовалось хирургическое вмешательство (табл.5).

При паренхиматозных язвенных кровотечениях (FIB) аргоноплазменная коагуляция оказалась эффективной в 100% случаев. Все кровотечения были остановлены методом эндоскопического гемостаза (табл. 6).

Таблица 5

Результаты применения аргоноплазменной коагуляции при

струйном артериальном кровотечении (FIA) в группе сравнения

№ Источник Однократная Двукратная Из них

п/п кровотечения коагуляция коагуляция оперировано

Чел. % Чел. % Чел. %

1. Хроническая язва ДПК 7 58,3% 5 41,7 1 8,3%

2. Хроническая язва желудка 3 50% 3 50% 2 33,3%

3. Сочетание язв желудка и ДПК 1 50% 1 50% 1 50%

4. Пептическая язва ГЭА 1 50% 1 59 0 0%

5. Острые язвы желудка и ДПК 1 50% 1 50% 1 50%

6. Всего 13 54,1% 11 45,9% 5 20,8%

Таблица 6

Результаты применения аргоноплазменной коагуляции при паренхиматозном кровотечении (FIB) в группе сравнения

№ Источник Однократная Двукратная Из них

п/п кровотечения коагуляция коагуляция оперировано

Чел. % Чел. % Чел. %

1. Хроническая язва ДПК 8 66,5% 4 33,5% 0 0%

2. Хроническая язва желудка 5 62,5% 3 37,5% 0 0%

3. Сочетание язв желудка и ДПК 2 100% 0 0% 0 0%

4. Пептическая язва ГЭА 1 100% 0 0% 0 0%

5. Острые язвы желудка и ДПК 3 100% 0 0% 0 0%

6. Всего 19 73% 7 27% 0 0%

При сравнении данных двух методов эндоскопического гемостаза аргоноплазменная коагуляции оказалась эффективнее диатермокоагуляции. При струйном артериальном кровотечении (FIA) при применении аргоноплазменной коагуляции гемостаз оказался не эффективным в 20,8%, а при использовании диатермокоагуляции в 27,6%.

При анализе эффективности применения термокоагуляции, как и в контрольной группе, было выделено два основных вида язвенного гастродуоденального кровотечения: струйное артериальное и диффузное капиллярное. Учитывалось , соотношение случаев однократных и повторных коагуляций, а также число случаев неэффективного гемостаза.

В основной группе большую часть составили пациенты с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) - 15,1% и нестабильным гемостазом (FIIA-FIIC) - 69,8%. Лишь у 15,1% пациентов при поступлении диагностировано состояние стабильного гемостаза (Fill).

При струйном артериальном язвенном кровотечении гемостаз оказался эффективным в 92,2% случаев. Из 38 пациентов с успешно проведенным гемостазом у 27 (71%) кровотечение было остановлено однократной коагуляцией и лишь у 11 (29%) потребовалось проведение повторного эндоскопического гемостаза (табл. 7).

Таблица 7

Результаты применения термокоагуляции при струйном артериальном кровотечении (FIA) в группе исследования

№ п/п Источник кровотечения Однократная коагуляция Двукратная коагуляция Из них оперировано

Чел. % Чел. % Чел. %

1. Хроническая язва ДПК 10 71,4% 4 28,6% 1 7,1%

2. Хроническая язва желудка 8 80% 2 20% 2 20%

3. Сочетание язв желудка и ДПК 1 50% 1 50% 0 0%

4. Пептическая язва ГЭА 1 50% 1 50% 0 0%

5. Острые язвы желудка и ДПК 7 70% 3 30% 0 0%

6. Всего 27 71% 11 29% 3 7,8%

При диффузном капиллярном язвенном кровотечении эндоскопический гемостаз оказался эффективным в 100% случаев (24 пациента). При этом у 23 пациентов (95,8%) гемостаз был достигнут при однократной коагуляции (табл.8).

Таблица 8

Результаты применения термокоагуляции при паренхиматозном _кровотечении (FIB) в группе исследования_

№ п/п Источник кровотечения Однократная коагуляция Двукратная коагуляция Из них оперировано

Чел. % Чел. % Чел. %

1. Хроническая язва ДПК 9 90% 1 10% 0 0%

2. Хроническая язва желудка 6 100% 0 0% 0 0%

3. Сочетание язв желудка и ДПК 1 100% 0 0% 0 0%

4. Пептическая язва ГЭА 1 100% 0 0% 0 0%

5. Острые язвы желудка и ДПК 6 100% 0 0% 0 0%

6. Всего 23 95,8% 1 4,2% 0 0%

Одним из существенных недостатков любого метода коагуляции является зона некроза, образующаяся вокруг язвы в результате термического воздействия. Тромбированные сосуды, находящиеся в зоне некроза, вызывая стойкую ишемию слизистой оболочки вокруг язвы, оставляют ее уязвимой к агрессивному воздействию желудочного сока. В этой ситуации сохраняется высокий риск повторной аррозии тромбированного сосуда в результате нарастающей ишемии тканей вокруг язвы и как следствие, возобновление желудочного кровотечения.

С целью повышения эффективности эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях нами предложен метод последовательного комбинированного воздействия на язву методом коагуляции с последующим проведением превентивных сеансов локального контактного внутриполостного лекарственного электрофореза (заявка на изобретение №2010132383/20(045829), дата подачи 02.08.2010 г.).

Через 4-6 часов с момента проведения эндоскопического гемостаза проводится первый сеанс локального контактного внутриполостного лекарственного электрофореза с помощью электрода для контактной электротерапии полых органов. Адаптированный к гибким эндоскопам электрод под визуальным контролем подводится непосредственно к источнику кровотечения - язве. При этом дается оценка кровотечения по Forrest, оцениваются размеры, глубина язвенного дефекта, наличие тромба и/или пульсирующего сосуда в дне язвы, степень эффективности проведенного ранее гемостаза: отсутствие свежей крови в желудке и/или ДПК, подтекания свежей крови из язвы, характер, размеры, протяженность зоны коагуляционного некроза и другие факторы. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения проводится 1-ый сеанс электрофореза.

Воздействие проводится постоянным электрическим током и вводимыми с его помощью лекарственными препаратами в средней терапевтической дозе, объемом до 100 мл, с анода, в режиме 3 - 5 мА на 1 см2, продолжительностью 10-12 минут. Частота и кратность проведения сеансов электрофореза зависит от состояния морфологического субстрата - язвы, ее размеров, величины зоны коагуляционного некроза, признаков стабильности гемостаза и др. Обычно повторные сеансы электрофореза выполнялись через 24 и 48 часов после достижения эндоскопического гемостаза. Дальнейшая тактика лечения больного, целесообразность продолжения сеансов лечебной эндоскопии, решается консилиумом, в составе врачей хирурга, эндоскописта, гастроэнтеролога.

С целью стабилизации гемостаза, профилактики трофических и микроциркуляторных нарушений в зоне коагуляционного некроза мы использовали комбинации следующих лекарственных препаратов: новокаин, аминокапроновая кислота, даларгин, метилурацил,

Таким образом, нами создана методика комбинированного последовательного воздействие на кровоточащие гастродуоденальные язвы эндоскопическими методами коагуляцией с последующим проведением превентивных сеансов локального контактного внутриполостного лекарственного электрофореза.

Надежный эндоскопический гемостаз при однократном применении диатермокоагуляции достигнут в 24 (40,6%) случаях. В 35 (59,4%) случаях был рецидив кровотечения и потребовалась повторная электрокоагуляция. В 9 (15,2%) случаях эндоскопический гемостаз оказался не эффективным и потребовалось оперативное лечение.

Результаты применения аргоноплазменной коагуляции оказались существенно лучше. Надежный гемостаз при однократном применении достигнут в 32 (64,0%) случаях. Повторная коагуляция потребовалась в 18 (36,0%) случаях. Эндоскопический гемостаз оказался не эффективным в 5 (10,0%) случаях.

Сравнивая результаты применения аргоноплазменной коагуляции и диатермокоагуляции можно прийти к выводу, что аргоноплазменая коагуляция обеспечивает более надежный гемостаз и при отсутствии других способов гемостаза является методом выбора.

Показаниями к операции в контрольной группе явились:

1. Продолжающееся кровотечение у 4 пациентов (28,5%). Оперативное лечение выполнялось в ближайшие часы от поступления.

2. Рецидив кровотечения у 7 пациентов (50,0%). Такие пациенты сразу же подавались на операционный стол.

3. Высокий риск рецидива кровотечения у 3 пациентов (21,5%), операция выполнялась в экстренном и срочном порядке (в первые 24-48 часов).

Объем операции у этих пациентов выбирался индивидуально, при отсутствии противопоказаний стремились выполнить резекцию желудка, как более радикальное и надежное вмешательство.

В первые 48 часов от поступления (экстренные и отсроченные операции) были оперированы 9 пациентов (64,2%) в связи с продолжающимся кровотечением, рецидивом кровотечения или высоким риском его рецидива. Пять пациентов (35,8%) были

оперированы в отсроченном порядке (3-5 суток) в связи с рецидивом кровотечения.

Результаты лечения пациентов группы сравнения характеризовались следующими показателями: хирургическая активность составила 10,4%±1,2, частота рецидивов кровотечения -5,2%±0,7, больничная летальность в контрольной группе составила 1,4%±0,2, послеоперационная летальность - 7,1%±2,8.

Одной из задач работы было определение показаний к применению метода эндоскопической термокоагуляции. Нами установлены следующие показания:

1. Продолжающееся кровотечение (FIA-FIB), в том числе при рецидиве кровотечения - с целью остановки кровотечения. Особенно метод термокоагуляции показан при струйных кровотечениях, так как в этом случае метод термокоагуляции по эффективности превосходит остальные виды коагуляции.

2. Состояние нестабильного гемостаза (FIIA-FIIC), - с целью превентивного противорецидивного гемостаза.

Противопоказаний к применению ТК нами не выявлено. В отличие от АПК и ДК термокоагуляция может быть выполнена у пациентов с имплантированным водителем сердечного ритма. Также, если провопоказанием к применению АПК может быть струйное кровотечение при диаметре кровоточащего сосуда более 1,5 мм (Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Савельев B.C., Балалыкин A.C., 1985), то в случае использования термокоагуляции диаметр кровоточащего сосуда не влияет на возможность применения метода.

В основной группе метод термокоагуляции был применен у 61 пациентов (85,0% случаев). В 50 случаях (80,6%) надежный гемостаз был достигнут при однократном применении термокоагуляции. В 12 случаях (19,4%) потребовалась повторная термокоагуляция. Показанием к повторному эндоскопическому гемостазу являлся рецидив кровотечения у 7 пациентов, остальным пациентам повторная термокоагуляция выполнена при эндоскопической картине нестабильного гемостаза в ходе динамического ЭГДС-контроля.

Экстренная операция (до 24 часов от поступления) была выполнена 2 пациентам (66,7%) - 1 пациент с продолжающимся кровотечением и 1 пациент с рецидивом кровотечения. В срок до 48 часов был оперирован 1 пациент (33,3%) в связи с рецидивом кровотечения.

Консервативная тактика применялась в 11 случаях (15,0%) у пациентов со стабильным гемостазом при поступлении.

Таким образом, хирургическая активность по поводу желудочно-кишечного кровотечения в основной группе пациентов составила 4,1%±1,3%. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, летальных исходов не было.

Больничная летальность в основной группе составила 1,3% (2 пациента), в обоих случаях пациенты поступали в состоянии геморрагического шока, с тяжелой соматической патологией. В одном случае источником кровотечения явилась гигантская хроническая язва угла желудка на фоне хронической алкогольной интоксикации и развития цирроза печени, во втором случае источником кровотечения стала язва луковицы двенадцатиперстной кишки у пациента после проведения стволовой ваготомии с пластикой привратника на фоне декомпенсации сердечной деятельности.

Для оценки эффективности применения метода термокоагуляции нами проведено сравнение показателей лечения основной и контрольной групп, таких как хирургическая активность, частота рецидивов кровотечения, больничная и послеоперационная летальность.

С внедрением метода термокоагуляции в лечебную практику нами отмечено заметное снижение количества вынужденных операций по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений. Так в контрольной группе было прооперировано 14 пациентов, хирургическая активность составила 10,4±2,3%. В основной группе количество операций снизилось до 3, хирургическая активность при этом составила 4,1+1,2% (1=3,4 , р<0,001).

Таким образом, хирургическая активность уменьшилась в 2,5 раза, в основном за счет уменьшения числа рецидивов кровотечения при использовании термокоагуляции.

Больничная летальность уменьшилась с 1,4±0,7% до 1,3+0,6%, в то время как послеоперационная летальность уменьшилась с 7,1% до 0.

Отмечено достоверное уменьшение продолжительности пребывания в хирургическом стационаре пациентов группы исследования по сравнению с группой сравнения с 10,4±0,4 к/д до 8,8±0,3 к/д 0=2,4 , р>0,05) за счет сокращения количества прооперированных пациентов, снижения количества рецидивов кровотечения, что позволило выписывать пациентов на амбулаторный этап лечения в более ранние сроки.

Нами был проведен сравнительный анализ применения методов коагуляции в зависимости от вида кровотечения (табл.9).

Таблица 9

Показатели применения методов коагуляции при струйных

артериальных язвенных гастродуоденальных кровотечениях (FIA)

№ Метод коагуляции Однократная Двукратная Из них

п/п коагуляция коагуляция опери эовано

Чел. % Чел. % Чел. %

1. Диатермокоагуляция 8 38% 21 62% 8 27,6%

2. Аргоноплазменная коагуляция 13 54,1% 11 45,9% 5 20,8%

3. Термокоагуляция 27 71% 11 29% 3 7,8%

Анализ применения различных видов коагуляции для остановки струйных артериальных язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет сделать вывод, что термокоагуляция является более эффективным методом эндоскопического гемостаза. В группе больных, у которых применялась термокоагуляция, было оперировано (эндоскопический гемостаз оказался неэффективным) 7,8% пациентов. В группах больных, где применялась диатермокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция, эти показатели составили соответственно 27,6% и 20,8%. В группе больных, у которых применялась термокоагуляция, эндоскопический гемостаз был достигнут при однократной коагуляции в 71% наблюдений, в то время как в группах, где применялась диатермокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция, эти показатели составили 38% и 54,1% соответственно.

При анализе применения различных видов коагуляции для остановки паренхиматозных язвенных гастродуоденальных кровотечениях (FIB) можно сделать вывод, что все три метода коагуляции примерно одинаковы по эффективности.

Только в группе, где применялась диатермокоагуляция, пришлось прибегнуть к оперативному лечению у 1 пациента (3,3%).

Однако и в случаях эндоскопического гемостаза при диффузных кровотечениях термокоагуляция показала более высокую эффективность. При однократной коагуляции надежный гемостаз был достигнут в 95,8% наблюдений. В группах, где применялись диатермокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция эти показатели составили соответственно 53,3% и 73% (табл.10).

Таблица 10

Показатели применения методов коагуляции при паренхиматозных

язвенных гастродуоденальных кровотечениях (Р1В)

№ Метод коагуляции Однократная Двукратная Из них

п/п коагуляция коагуляция оперировано

Чел. % Чел. % Чел. %

1. Диатермокоагуляция 16 53,3 14 46,7% 1 3,3%

2. Аргоноплазменная коагуляция 19 73% 7 27% 0 0%

3. Термокоагуляция 23 95,8% 1 4,2% 0 0%

Таким образом, применение метода эндоскопической термокоагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет существенно снизить количество вынужденных операций при данной патологии и сократить сроки стационарного лечения.

Морфологическая оценка методов коагуляции.

С целью выявления возможных изменений в зоне кровоточащей язвы при различных способах коагуляции проведено сравнительное морфологическое исследование результатов биопсий из краев язвенного дефекта, которые осуществлялись через 4-5 дней после успешного эндоскопического гемостаза. Было выявлено, что после применения диатермокоагуляции наблюдаются значительные морфологические изменения и регенерация язвенного дефекта происходит с нарушением структуры тканей. В ряде биоптатов был выявлен выраженный фиброз и утолщением мышечной пластинки слизистой оболочки. После применения аргоноплазменной коагуляции выявленные морфологические изменения носили менее выраженный характер. В большинстве биоптатов был выявлен умеренный склероз мышечной пластинки слизистой оболочки, умеренный склероз и умеренная лимфоидная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Наименьшие изменения в морфологии параульцеральных тканей нами выявлены после применения термокоагуляции. По нашему мнению это связано с тем, что при термокоагуляции через параульцеральные ткани не проходит высокочастотный электрический ток, как при диатермокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции. После выполнения термокоагуляции в биоптатах склероз минимален, гиперплазия желез незначительная, минимальные нарушения архитектоники фовеолярного слоя (незначительная фовеолярная гиперплазия). Таким образом, после

применения термокоагуляции в лараульцеральных тканях отмечаются минимальные изменения, что способствует уменьшению сроков последующего рубцевания язвенного дефекта. Морфологические исследование выполнял врач-патоморфолог Окружной клинической больницы Лининг Д.А.

ВЫВОДЫ

1. Результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечеениями до внедрения метода термокоагуляции характеризовались следующими показателями: хирургическая активность составила 10,4%±1,2, частота рецидивов кровотечения -5,2%±0,7, больничная летальность - 1,4%±0,2, послеоперационная летальность - 7,1 %±2,8.

2. Эндоскопическая термокоагуляция показана во всех случаях продолжающегося кровотечения (Forrest IA-IB), нестабильного гемостаза (Forrest IIA-IIC), в том числе - и при рецидивах кровотечения. Локальный внутриполостной лекарственный электрофорез дополняет метод коагуляции кровоточащего сосуда и снижает риск рецидива кровотечения.

3. Термокоагуляция, в отличие от диатермокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции, вызывает минимальные морфологические изменения в язве и параульцеральной области.

4. При паренхиматозных язвенных гастродуоденальных кровотечениях (FIB) эффективность электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции и термокоагуляции примерно одинакова, но применение термокоагуляции предпочтительнее, так как она позволяет достичь остановки кровотечения при однократной коагуляции в 95,8% случаев. Термокоагуляция наиболее эффективна для остановки струйных артериальных язвенных гастродуоденальных кровотечений (FIA).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод эндоскопической термокоагуляции рекомендуется во всех случаях продолжающегося язвенного кровотечения (Forrest IA-IB), нестабильного гемостаза (Forrest IIA-IIC), в том числе и при рецидивах кровотечения. При достижении стабильного гемостаза

21

(Fill), рекомендуется обязательный динамический эндоскопический контроль через 3-12 часов в зависимости от исходного состояния источника кровотечения и риска рецидива кровотечения.

2. Для предотвращения отрыва ожогового струпа от кровоточащего сосуда и возобновление кровотечения рекомендуется отводить термоэлектрод от места коагуляции в нагретом состоянии.

3. Термокоагуляция наиболее эффективна при струйных артериальных язвенных гастродуоденальных кровотечениях (FIA). Аргоноплазменная коагуляция наиболее показана при паренхиматозных язвенных гастродуоденальных кровотечениях (FIB).

4. Рекомендуется привлечение терапевта-гастроэнтеролога к лечению пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями уже на стационарном этапе для оптимизации медикаментозной противоязвенной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОБУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопический гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.Ф.Павловский, В.Г.Шаляпин // Учебно-методическое пособие, г.Ханты-Мансийск, -2008. 31с.

2. Применение термокоагуляции для эндоскопического гемостаза язвенных кровотечений / В.Г.Шаляпин, В.Ф.Павловский // Сборник научных трудов «75 лет Окружной клинической больнице» -г.Ханты-Мансийск. - 2008. - С.189-193.

3. Эндоскопическая коагуляция при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.Ф.Павловский, В.Г.Шаляпин II Материалы V региональной конференции хирургов - г.Ханты-Мансийск. - 2008. - С. 69-81

4. Методы коагуляции в эндоскопии при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.Ф.Павловский, В.Г.Шаляпин, П.Н.Анищенко // Хирург. - 2008. - №9. - С.52-57.

5. Применение термокоагуляции для эндоскопического гемостаза язвенных кровотечений / В.Ф.Павловский, В.Г.Шаляпин // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов второй межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАЕН, профессора Л.В.Полуэктова, г.Омск, 2008. - С.74-77.

На правах рукописи

ПАВЛОВСКИЙ Вячеслав Феликсович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

Подписано в печать 09.03.2011 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел: 69-32-72