Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения селезенки при инфекционном эндокардите (по данным ультразвуковой диагностики)

На правах рукописи

Сидоренко Любовь Сергеевна

ИЗМЕНЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ (ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ)

(14 00 05 - внутренние болезни, 14.00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00306125 г

Москва - 2007

003061257

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени Н Н Бурденко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тюрин В П доктор медицинских наук Троян В Н

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потехин Н П доктор медицинских наук, профессор ДмитращенкоА А

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита состоится в 14 часов 26 сентября 2007 года, на заседании диссертационного совета Д 215 008 01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко по адресу 105229, г Москва, Госпитальная площадь, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени Н Н Бурденко

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Скворцов Сергей Владимирович

Актуальность проблемы

Актуальность исследования определяется ростом заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ), его тяжелым, нередко непредсказуемым течением, приводящим к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста и сохраняющейся высокой летальностью Заболеваемость ИЭ по разным регионам России возросла за последние 10 лет с 49,6 чел (Северо-Западный регион) до 150 чел (Новосибирская область) на 1 млн жителей [Дробышева В П , 2003, Тюрина Т В , 1995]

ИЭ всегда был трудным для диагностики заболеванием Появление эхокардиографии позволило улучшить диагностику, но коренного изменения не произошло, в связи с малосимптомностью и атипичностью течения, разнообразием «масок» заболевания ИЭ впервые диагностируется во время операции или на аутопсии еще достаточно часто - в 12-14,8%, по данным иностранных авторов [Aronin S I and all, 1998, Hoen В And all, 1995] и в 5,2-30,2% случаев по данным отечественных авторов [Резник ИИ и др , 2004, Тюрин В П , 2002]

Внедрение новых диагностических критериев, применение новых современных антибиотиков и кардиохирургического лечения позволило снизить летальность с 30,0% до 15,0-23,3%, а при ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком до 4,0-16,0%, энтерококком - до 15,0-25,0%, стафилококком - до 25,0-47,0% [Mansur A J and all, 2001, Mylonakis E , Galderwood S В , 2001, Netzer O-N and all, 2000]

С 1994 года наибольшее распространение в мире получили критерии диагностики ИЭ, предложенные D Т Durack и соавт (DUKE-критерии) Они отличаются высокой чувствительностью, достигающей 81% [Habib G и др, 1997], особенно у больных с положительной гемокультурой Высокая частота отрицательной гемокультуры, достигающая 31,7-87,0% [Дробышева ВП, 2003, Якушин С С и др, 1996] в большинстве лечебных учреждений России, влечет за собой снижение эффективности DUKE-критериев в этих случаях В связи с этим многими авторами предлагались различные варианты усовершенствованных DUKE-критериев с привлечением клинических и лабораторных признаков ИЭ спленомегалии, анемии, кожных проявлений, ревматоидного фактора и др [Виноградова Т JI, 1996, Тюрин В П , 1998, Lamas С С , Eykyn S L , 2003]

Включение дополнительных клинических критериев диагностики позволило повысить частоту классификации достоверного ИЭ до 62,0-77,0% [Lamas С С , Eykyn

8 Ь , 2003, Тюрин В П , 2006] в группе больных с неустановленным возбудителем и до 80,0% в общей популяции [Виноградова ТЛ, 1996] Установление увеличения размеров селезенки, как признака генерализованной инфекции, имеет огромное значение, как в диагностике ИЭ, так и в дифференциальной диагностике ИЭ от повторной ревматической лихорадки с пороком сердца или интеркурентной инфекции у больного с пороком сердца любой этиологии от ИЭ

Появление метода ультразвукового исследования позволило существенно улучшить диагностику увеличенной в размерах селезенки, а также таких проявлений заболевания, как инфаркт и абсцесс ее Однако, работ, посвященных ультразвуковому исследованию селезенки у больных ИЭ, в доступной литературе мы не нашли Имеются лишь единичные публикации клинических случаев ИЭ, где приводятся только описания результатов ультразвукового исследования селезенки [Резник И И , 2004, Рыбакова МК, 2001] В руководствах и монографиях по ультразвуковой диагностике дается описание визуализации изменений в селезенке при различных заболеваниях [Бурков С Г , Кохненко Т Ю , 1998, Зубарев А В , 1999, Стручкова Т Я , Соколова А И , 1996, Кунцевич Г И , 1999, Щупакова А Н , Литвякова А М , 2004] Важной задачей ультразвуковой диагностики является также уточнение дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков инфаркта и абсцесса селезенки, так как диагностика последнего является показанием к хирургическому лечению Все это и определило цель нашего исследования

Цель исследования

Изучение ультразвуковой картины изменений в селезенке у больных инфекционным эндокардитом с целью дальнейшего совершенствования диагностики и контроля за эффективностью терапии заболевания

Задачи исследования

1 Определить средние, нормальные, размеры селезенки, по данным ультразвукового исследования, у здоровых лиц в зависимости от пола, роста и конституциональных особенностей

2 Уточнить частоту и выраженность спленомегалии при ультразвуковом исследовании больных инфекционным эндокардитом в зависимости от формы заболевания и этиологического фактора

3 Установить частоту и выраженность спленомегалии при ультразвуковом исследовании у больных ИЭ с неустановленным возбудителем

4 Выявить частоту инфарктов и абсцессов селезенки, особенности их ультразвуковой картины и локализации, у больных инфекционным эндокардитом

5 Изучить влияние антибактериальной терапии и хирургического лечения (протезирование клапанов) на динамику размеров селезенки у больных инфекционным эндокардитом во время лечения

Научная новизна

Впервые проведено изучение нормальных размеров селезенки в зависимости от пола, роста и конституциональных особенностей человека по данным ультразвукового исследования

Уточнена частота патологических изменений в селезенке, их локализация и структура в общей популяции больных ИЭ, а также при первичной и вторичной формах Выявлены особенности патологических изменений в селезенке (спленомегалия, инфаркт, абсцесс) в зависимости от формы и этиологии ИЭ Впервые проведено исследование частоты и выраженности спленомегалии у больных ИЭ с неустановленным возбудителем

Впервые доказано, что уменьшение или нормализация размеров селезенки являются дополнительным инструментальным критерием оценки эффективности и адекватности терапии заболевания

Практическая значимость

Высокая частота выявления увеличенной в размерах селезенки (66,3% в общей группе и 63,6% - среди умерших в активную стадию заболевания) подтверждает значимость этого критерия в качестве малого диагностического признака, в усовершенствованных БиКЕ-критериях диагностики ИЭ с неустановленной этиологией

Показано, что прогностически неблагоприятным является увеличение или сохранение прежних размеров селезенки, выявленное при ультразвуковом исследовании во время проводимой терапии, что служит основанием к пересмотру лечебной тактики и усилению антибактериальной терапии

Динамическая оценка изменений селезенки, с помощью метода ультразвуковой диагностики позволяет, не только выявить возникновение инфарктов и процесс трансформации инфаркта селезенки в ее абсцесс, но и обосновать необходимость хирургической санации пиемического очага

Положения, вынесенные на защиту

1 Размеры селезенки у здоровых людей не зависят от пола, роста и типа конституции Длина селезенки 12 см и более, ширина селезенки 5 см и более свидетельствуют о ее увеличении

2 Ультразвуковое исследование селезенки является обязательным скрининговым методом обследования пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит для выявления признаков классических или усовершенствованных Б1ЖЕ-критериев диагностики заболевания

3 Уменьшение размеров селезенки у больных инфекционным эндокардитом является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии

Апробация диссертации Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им Н Н Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете госпиталя 19 апреля 2006 года и основана на клиническом материале кардиологического центра ГВКГ им Н Н Бурденко Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им Н Н Бурденко 5 июня 2007 года Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им НН Бурденко (1997-2003 гг), на научно-практической конференции «Инфекционный эндокардит диагностика, медикаментозные и хирургические методы лечения, профилактика», Москва, 20 апреля 2007 года По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральных медицинских журналах Выводы и практические рекомендации диссертации используются в диагностике и лечении больных с ИЭ в ГВКГ им Н Н Бурденко

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций

Библиографический указатель включает 154 источника (108 отечественных, 46 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 13 таблицами и 17 рисунками ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включены 166 больных ИЭ, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале имени Н Н Бурденко с 1990 года по 2004 год и 500 практически здоровых пациентов в возрасте от 17 до 56 лет Среди больных с инфекционным эндокардитом 154 (94,0%) было мужчин, женщин - 12 (6,0%) Возраст больных колебался от 17 до 86 лет, средний возраст составил 39+15 лет Диагноз подтвержден на операции протезирования клапанов у 92 (55,0%), на аутопсии - у 33 больных (19,9%) Хирургическое лечение было проведено 56 больным с первичным и 36 больным - с вторичным ИЭ

С целью выявления различий в частоте спленомегалии, развитии инфарктов и абсцессов селезенки, в зависимости от формы эндокардита, все больные были распределены на три группы

первая — пациенты с первичным ИЭ (100 больных),

вторая - с вторичным ИЭ естественного клапана (57 больных),

третья — с вторичным ИЭ на фоне протезированного клапана (9 больных)

Проведен анализ частоты спленомегалии, инфарктов и абсцессов в группе из 33 умерших больных (19,9%) Всем умершим больным при жизни проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, причем части больным многократно Основная часть умерших больных, была с первичным ИЭ - 19 (60,0%), с вторичным ИЭ - 11 (33,0%) и 3 (7,0%) больных - с ИЭ протезированного клапана

ИЭ чаще заболевали лица молодого возраста - до 30 лет, составившие 39,0% от общего числа лечившихся Остальные возрастные группы были представлены почти с одинаковой частотой 13,0-19,0% Лица пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) составили 15,0% среди всех наблюдавшихся нами больных В нашем наблюдении 72% больных ИЭ были лица трудоспособного возраста 50 лет

Среди различных форм ИЭ преобладал первичный, диагностированный у 100 больных (60,8%) Вторичный эндокардит установлен у 66 пациентов (39,2%), среди них у 9 - диагностирован вторичный ИЭПК, что составило 5,4% Среди вторичных форм ИЭ на первом месте была предшествующая врожденная патология клапанного

аппарата — у 29 (17,4%) основной врожденной аномалией был двустворчатый аортальный клапан - у 21 больного, что составило 72,4% Предшествующий ревматический порок сердца в связи с успехами в профилактике острой ревматической лихорадки перешел на второе место - у 23 больных (13,4%)

Этиология заболевания нами установлена у 49 (29,5%) от общего количества больных Невысокая частота получения положительной гемокультуры обусловлена тем, что большая часть больных получала антибактериальную терапию на амбулаторном этапе или в других лечебных учреждениях, откуда переведены в ГВКГ Первое место среди возбудителей ИЭ занимал стафилококк - 18 больных, причем, чаще выделялся эпидермальный, чем золотистый, далее стрептококк - у 12, энтерококк - у 8, пневмококк - у 5, синегнойная палочка — у 2 пациентов Грибковый эндокардит установлен у 4 пациентов Возбудитель установить не удалось у 117 (70,5%) больных

Наиболее частым клиническим проявлением ИЭ было повышение температуры тела более 38°, наблюдавшееся у 143 больных (86,0%) Более чем у половины из них лихорадка сопровождалась ознобами и потливостью разной степени выраженности Температура тела оставалась нормальной во время госпитализации у 23 больных (13,8%) Вторым по частоте встречаемости клиническим проявлением была спленомегалия - у 110 больных (66,3%) Тромбозы и эмболии в различных сосудистых бассейнах диагностированы у 48 больных (28,9%) В нашем исследовании диффузный гломерулонефрит встречался редко - всего лишь у 2 больных (1,2%)

Всем больным выполняли общеклинические исследования крови и мочи, бактериологическое исследование крови на стерильность не менее 3-х проб Биохимические исследования включали определение глюкозы крови, билирубина, креатинина, трансаминаз, фибриногена, электролитов, при необходимости пробы Реберга Иммунологические исследования представлены ревматоидным фактором, СРБ, иммуноглобулинами сыворотки крови, исследованием клеточного иммунитета

Обязательными скрининговыми методами обследования являлись ЭКГ, ретгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование селезенки и органов брюшной полости, трансторакальная ЭхоКГ Компьютерная томография проводилась при получении неоднозначных результатах УЗИ и при подозрении на формирование абсцесса Коронарографию выполняли всем

пациентам старше 45 лет перед операцией протезирования клапана, для исключения сочетанного поражения коронарных артерий

В программу обследования больных с протезированным механическим клапаном сердца в обязательном порядке входила чреспищеводная ЭхоКГ

Ультразвуковое исследование селезенки и органов брюшной полости выполняли на ультразвуковых системах «ALOKA - 630», «TOSHIBA - 140А», «ULTRAMARK. -9», «HDI - 3500», «HDI - 5000», методом ультразвукового сканирования, конвексным датчиком частотой 3,5 МГц, с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования При работе на системах «HDI — 5000» использовались новые программы sono-CT и X-ress УЗИ селезенки повторяли в процессе лечения через 2-3 недели, а также при остром возникновении болей в верхнем отделе живота, подозрительных на развитие эмболических осложнений

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента, при необходимости определялся коэффициент корреляции Расчет выполнен на персональном комьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5 1 for Windows (StatSoft Inc , USA)

В связи с противоречивостью литературных данных о нормальных ультразвуковых размерах селезенки, нами было проведено ее исследование у 500 практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 50 лет (50 женщин и 450 мужчин) Средний возраст составил 27±14 лет Все пациенты были разделены на три конституциональные группы астенический тип телосложения, нормостенический и гиперстенический Кроме того, по росту, мужчины были распределены на две группы первая - с ростом до 170 см, вторая - выше 171 см и максимальный рост составил 200 см, женщины также были разделены на две группы - с ростом до 165 см и выше 166 см и максимальный рост составил 185 см (табл 1 и 2)

Статистически значимой корреляции между ростом и размерами селезенки для разных типов конституции у практически здоровых людей не выявлено (г=0,08) При анализе полученных данных о размерах селезенки в зависимости от пола, роста и конституционального типа телосложения у здоровых лиц нами не выявлено статистически значимых различий между группами

Таблица 1

Размеры селезенки у здоровых женщин (п-50)

Рост Тип телосложения Длина (см) Ширина (см) Толщина (см)

До 165 см Астенический п-3 Нормостенический п-10 Гиперстенический п-20 8,4±0,5 9,3+0,9* 10,0+1,2** 3,5+0,7 3,9±0,6* 4,3+1,2** 5,2±0,8 5,7±0,9* 6,2±1,6**

165 см и выше Астенический п-2 Нормостенический п-7 Ги п ерстен и чес ки й п-8 10,7±1,0 10,0+1,3* 10,0±1,4** 4,6±0,4 4,6+0,8* 3,9±0,5** 6,3+0,0 6,4±0,8* 6,0±0,5**

* - статистически значимых различий в размерах селезенки между группами лиц с разным ростом и нормостеническим типом конституции не выявлено (р> 0,05), ** - статистически значимых различий в размерах селезенки между группам и лиц с разным ростом и гиперстеническим типом конституции не выявлено (р> 0,05) Таблица 2 Размеры селезенки у здоровых мужчин (п-450)

Рост Тип телосложения Длина (см) Ширина (см) Толщина (см)

До 170 см Астенический п-4 Нормостенический п-56 Гиперстенический п-45 10,3+1,1 10,0+ 1,5* 10,2± 1,3** 4,3+ 0,3 4,1± 0,8* 4,3 0,8** 6,3± 0,9 5,5 ±1,0* 5,9 1,1**

171 см и выше Астенический п-13 Нормостенический п-161 Гиперстенический п-171 10,7± 1,4 10,6+ 1,5* 10,7± 1,2** 4,4+ 0,5 4,5+ 1,0* 4,5+ 0,7** 6,4± 1,0 5,8+ 1,0* 6,0± 1,0**

* - статистически значимых различий в размерах селезенки между группами лиц с разным ростом и нормостеническим типом конституции (р>0,05),

** - статистически значимых различий в размерах селезенки между группами лиц с разным ростом и гиперстеническим типом конституции не выявлено (р>0,05)

Проведенное исследование показывает, что размеры селезенки не зависят от пола, роста и конституции В связи с большим субъективизмом в результатах измерения толщины селезенки, мы руководствовались, наиболее постоянными в измерении — длиной и шириной Средние наибольшие размеры селезенки, в нашем исследовании, не превышали 11,8 см в длину и 4,8 см в ширину, поэтому мы считали нормальными

размерами селезенку длиной до 12,0 см и шириной - до 5,0 см (табл 1 и 2) Размеры селезенки, превышающие вышеуказанные, нами расценивались как увеличенные РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Увеличение размеров селезенки по данным ультразвукового исследования Спленомегалия - один из наиболее частых экстракардиальных симптомов инфекционного эндокардита Увеличение селезенки более 12x5 см было нами выявлено у 110 из 166 пациентов (66,3%) Максимальные размеры селезенки в нашем наблюдении были 21,0x12,2 см

Увеличенные размеры селезенки (длина и ширина) нами были в процессе исследования (условно) разделены на три группы первая - 12-14,0x5-6,0 см - незначительное увеличение, вторая - 14-16,0x6-7,0 см - умеренное увеличение, третья - больше 16,0x7,0 см - значительное увеличение

Среди НО пациентов с выявленной спленомегалией у 68 (61,8%) размеры селезенки были 12,5-14,0 длиной и 5-6,0 см шириной Умеренное увеличение нами определено у 26 (23,6%, р<0,001) и значительное увеличение селезенки - у 16 (14,6%) больных

В группе умерших пациентов увеличение размеров селезенки наблюдалось у 21 из 33 (63,6%) больных, а в группе выживших пациентов - у 89 из 133 (66,8% - р<0,05) При распределении спленомегалии по степени выраженности в группе умерших больных, нами выявлено незначительное увеличение селезенки у 13 (61,9%), умеренное увеличение у 7(33,3%), а значительное - у 1 (4,8%) пациента

При анализе частоты спленомегалии в группе умерших пациентов в зависимости от формы заболевания достоверных различий мы не выявили Так, в группе умерших больных с первичным ИЭ, спленомегалия диагностирована у 12 из 19 (63,1%) Размеры селезенки в этой группе варьировали от 13,0x5,0 см до 21,0x11,0 см В группе умерших больных с вторичным ИЭ, спленомегалия выявлена у 6 из 11 (54,5%), а размеры селезенки колебались от 13,0x5,0 см до 16,0x7,0 см В группе умерших больных с инфекционным эндокардитом протезированного клапана, причем размеры селезенки колебались от 12,0x7,5 см до 16,0x8,5 см

Рисунок 1

Частота спленомегалии у больных по формам инфекционного эндокардита (п-166)

100 90 Н 80 70 -60 -50

%

75%

62% Г~1

« в 5

5 5 1

т Е «

я П г?

а я

Я а ч « *

Р

С целью уточнения частоты спленомегалии (рис 1) в зависимости от формы ИЭ, мы провели анализ выявления спленомегалии у больных с первичным и вторичным ИЭ, в том числе ИЭ протезированного клапана Выраженность спленомегалии представлена в таблице 3 При первичном ИЭ спленомегалия установлена у 62 из 100 больных При вторичном ИЭ естественных клапанов спленомегалия выявлялась чаще у 42 из 57 больных (75,4% - р<0,05) У больных с ИЭ протезированного клапана увеличение селезенки установлено у 6 из 9 больных (67%)

При первичном и вторичном ИЭ наиболее часто увеличение селезенки было незначительным в 60% и 62% соответственно При ИЭПК незначительное увеличение селезенки отмечено у 83% Умеренное увеличение селезенки и при первичном и при вторичном ИЭ соответственно составило 24%

Мы проанализировали частоту увеличения размеров селезенки в зависимости от наиболее часто встречающихся этиологических факторов

Установлено, что среди 18 больных со стафилококковым ИЭ спленомегалия отмечена у 61%, а среди 12 больных со стрептококковым ИЭ - в 66,7% наблюдений При вторичном ИЭ стафилококковом и стрептококковом во всех случаях установлено незначительное увеличение селезенки, а при первичном ИЭ - у 78% и 75% больных соответственно (табл 4) 12

Таблица 3

Частота спленомегалии и размеры селезенки( по данным УЗИ) при различных формах ИЭ (п-166)

Клинические формы п Частота спленомегалии Размеры селезенки (см)

12-14 14-16 >16

п % п % п % п %

I - первичный 100 62 62 37 59,6 15 24,2 10 16,2

II - вторичный 57 42 75,4 26 61,9 10 23,8 6 14,3

III - вторичный ИЭПК 9 6 66,7 5 83,3 1 16,7 - -

ИТОГО 166 110 66,3 68 61,8 26 23,6 16 14,6

Р| и - статистически значимые различия в частоте выявления спленомегалии в группах пациентов с первичным и вторичным эндокардитом (р<0,05),

Ра ш — статистически значимые различия в частоте выявления спленомегалии в группах пациентов с вторичным ИЭ и инфекционным эндокардитом протезированного клапана (р<0,05), Р| Щ - статистически значимых различий в частоте выявления спленомегалии в группах пациентов с первичным ИЭ и ИЭПК не получено

Таблица 4

Частота выявления спленомегалии у больных с выявленным этиологическим фактором развития ИЭ (п - 30)

Этиология Кол-во Частота Размеры селезенки (см)

больных спленомегалии 12-14 14-16 >16

п % п % п % п % п %

ИЭ стафилококковый 18 60,0 11 61,1

- первичный 16 88,8 9 56,3** 7 77,8* - - 2 22,2

- вторичный 2 11,2 2 100 2 100 - - - -

ИЭ стрептококковый 12 40,0 8 66,7

- первичный 4 33,3 4 100** 3 75* - - 1 25

- вторичный 8 66,7 4 50 4 100 - - - -

* - статистически не значимые различия в степени выраженности спленомегалии между группами пациентов с первичным стафилококковым и стрептококковым ИЭ (р=0,05),

** - статистически значимые различия в частоте выявления спленомегалии между группами пациентов с первичным стафилококковым и стрептококковым ИЭ (р<0,001)

Таблица 5

Частота и выраженность спленомегалии у больных ИЭ с отрицательной гемокультурой (п -117)

Частота спленомегалии Размеры селезенки (см)

п % 12-14 14-16 >16

п % п % п %

Первичный 47 61,0 28 59,5 16 34,1 3 6,4

Вторичный 30 75,0* 20 66,7 7 23,3 3 10,0

ИТОГО 77 100 48 61,0 23 29,8 6 7,9

* - статистически значимые различия в частоте выявления спленомегалии при первичном и вторичном ИЭ с неустановленным возбудителем (р<0,001)

Среди 117 пациентов с отрицательной гемокультурой (табл 5) спленомегалия установлена у 77 больных (66%) При первичном ИЭ с отрицательной гемокультурой спленомегалия выявлена у 61% пациентов Мы наблюдали преимущественно незначительное увеличение размеров селезенки у 60%, умеренное увеличение у 34%, а значительное — у 6,5% больных При вторичном ИЭ с неустановленным возбудителем спленомегалия была у 75% больных Незначительное увеличение селезенки наблюдали у 67%, умеренное - у 23%, а значительное у 10% больных ИЭ

Таблица 6

Частота летальности у больных ИЭ с зависимости от размеров селезенки (п - 33)

Нормальные размеры селезенки (п-56) Увеличение размеров селезенки (п-110)

п % п %

Летальность 12 21,4* 21 19,0*

* - статистически значимых различий в частоте летальности в группах пациентов с нормальными и увеличенными размерами селезенки не выявлено (р<0,05)

С целью определения прогностического значения увеличения размеров селезенки на исход заболевания, мы проанализировали частоту летальных исходов в зависимости от ее размеров (табл 6) Среди 56 больных с нормальными размерами селезенки, установленными при первичном ультразвуковом исследовании, умерло 21% В группе 110 больных с установленными увеличенными размерами селезенки летальный исход был у 19% Нами установлено, что спленомегалия при

инфекционном эндокардите не является прогностически неблагоприятным фактором исхода заболевания

2. Ультразвуковая картина инфаркта селезенки

Инфаркт селезенки у больных инфекционным эндокардитом клинически можно заподозрить при появлении болей в левом подреберье с иррадиацией вверх, в левую половину грудной клетки, в левую поясничную или левую подмышечную области

Ультразвуковая картина инфаркта селезенки зависит от диаметра пораженного сосуда и давности эмболии Визуализация инфаркта, в режиме серой шкалы, по литературным данным, возможна с 3-5-го дня после его развития, что вероятнее всего, связано с началом морфологических изменений в ткани, вызывающих различие акустической плотности здоровой и измененной ткани органа В последние годы, с появлением аппаратов ультразвуковой диагностики с высокой разрешающей способностью, с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, инфаркт селезенки можно диагностировать уже в первые сутки от начала болевого приступа

При развитии крупных инфарктов с поражением сегментарных и субсегментарных ветвей селезеночной артерии, с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, возможно выявление инфарктов на более ранних стадиях развития (на 1-2 сутки от возникновения болевого синдрома) в виде появления бессосудистой зоны в структуре селезенки

Классический инфаркт селезенки имеет конусообразную форму с основанием, обращенным к капсуле Однако, ультразвуковая картина будет разной в зависимости от плоскости сканирования В классическом варианте это будет треугольная или клиновидная форма образования с основанием, обращенным к капсуле, в поперечном сканировании - округлая или овоидная Инфаркты селезенки могут быть единичными и множественными

В остром периоде инфаркт селезенки представляет собой участок пониженной эхогенности, неправильной формы, без визуализации капсулы При подозрении на инфаркт селезенки в остром периоде и при отсутствии изменений, исследование необходимо повторить через 3 дня

Инфаркт селезенки длительного (более 3-5 мес) срока происхождения визуализируется как средней эхогенности образование треугольной формы, разных

размеров с основанием, обращенным к капсуле селезенки В результате перенесенного инфаркта контур селезенки как бы втягивается в месте формирования рубца и склерозирования ткани инфаркта, и эта зона характеризуется повышенной плотностью и регистрируется как «вырезка» по наружному контуру селезенки

Инфаркты селезенки нами выявлены у 17% больных Размеры инфарктов варьировали от 2,0x1,5 см до 9,0x4,0 см, наиболее часто их размер составлял 2-3,0x1,5-2,0 см Инфаркты селезенки у 1 больного были множественные

Инфаркты селезенки в группе умерших больных установлены у 33%, достоверно чаще, чем в группе выживших пациентов 13% (р=0,003) В группе умерших больных с первичным инфекционным эндокардитом инфаркты диагностированы у 26%, с вторичным -у 27%, а среди умерших пациентов с инфекционным эндокардитом протезированного клапана — инфаркты выявлены у 100%

Инфаркты селезенки локализовались преимущественно в нижнем сегменте (85,7%), достоверно чаще, чем в верхнем и среднем сегментах селезенки (табл 7)

Таблица 7

Локализация инфарктов селезенки у больных инфекционным эндокардитом (п -28)

Локализация инфаркта Частота выявления инфаркта

п %

Верхний сегмент 1 3,6

Средний сегмент 3 10,7

Нижний сегмент 24 85,7*

* - различия в выявлении инфарктов селезенки в верхнем и среднем сегментах статистически значимы по отношению к выявлению инфарктов в нижнем сегменте (р<0,005) Анатомической особенностью селезенки является практически вертикальное расположение в левом подреберье и большое количество разнокалиберных сосудов Такая особенность расположения инфарктов селезенки и богатая разветвленная сосудистая сеть, как и при тромбоэмболии легочной артерии, свидетельствует в пользу эмболического генеза развития инфарктов селезенки Эмбол, под влиянием собственного веса, попадает в артерии, идущие к среднему и наиболее часто к нижнему сегментам селезенки В верхнем и среднем сегментах селезенки инфаркты

могут образовываться как следствие местного тромбоза сосуда (возможно иммунного воспаления), так и вследствие тромбоэмболии

При анализе частоты возникновения инфаркта селезенки у больных ИЭ в зависимости от этиологического фактора существенной разницы не установлено (р>0,05) при стафилококковом эндокардите инфаркты диагностированы у 22,2%, при стрептококковом - у 25% больных При первичном инфекционном эндокардите инфаркты селезенки выявлены у 21% больных, при вторичном ИЭ естественного клапана - у 9% и при вторичном ИЭ протезированного клапана - у 22% больных 3. Ультразвуковая характеристика абсцесса селезенки

Абсцесс селезенки является одним из редких осложнений ИЭ Он развивается вследствие нагноения инфаркта селезенки или формируется первично, как следствие генерализованной гнойной инфекции Абсцессы селезенки могут быть множественными и единичными При УЗИ абсцесс селезенки визуализируется как гипоэхогенное образование, неправильной формы, неоднородное по структуре Разнообразие формы абсцесса связано с определенной стадией его развития Для формирующегося абсцесса характерны нечеткие прерывистые контуры При сформированном абсцессе стенки образования становятся более четкими, неровными, неоднородными по толщине и акустической плотности

При жизни абсцессы селезенки были диагностированы у 1% больных Мы диагностировали развитие абсцесса по увеличению размеров инфаркта селезенки и появлению или увеличению размеров жидкостного компонента

Таким образом, полученные нами данные позволяют сформулировать следующие ультразвуковые критерии абсцесса селезенки, позволяющие провести дифференциальную диагностику с инфарктом селезенки

1) увеличение размеров самой селезенки и инфаркта при динамическом исследовании,

2) появление жидкостного содержимого мелкодисперсной структуры в ранее визуализированном инфаркте

При ИЭ, развившемся у больных с сепсисом, возможна визуализация абсцессов селезенки без возникновения инфаркта, вследствие гематогенной дессиминации возбудителя

4. Уменьшение размеров селезенки в процессе лечения ИЭ

Своевременное начатое медикаментозно-хнрургическое лечение в значительном числе случаев позволяет ликвидировать инфекционный процесс

Во время лечения возможно развитие тромбоэмболических осложнений, в том числе и инфаркта селезенки Для своевременного выявления инфаркта, как одного из малых критериев диагностики ИЭ, во время госпитализации мы выполняли повторные ультразвуковые исследования селезенки, позволившее у 42% больных диагностировать развитие инфаркта селезенки во время пребывания в госпитале

При поступлении нормальные размеры селезенки установлены у 33% больных Нас интересовало изменение параметров селезенки у 110 больных с ее увеличением при первом исследовании в процессе терапии (табл 8) Нами были выделены три группы больных

1) с нормализацией размеров селезенки в процессе терапии,

2) селезенка уменьшилась, но не достигла нормальных размеров,

3) селезенка увеличилась или осталась без изменений

Таблица 8

Динамика размеров селезенки у больных ИЭ с исходной спленомегалией в конце лечения (п -110)

Изменения параметров Частота Летальность

п % п %

1 Нормализация размеров селезенки 58 52,7 11 19,0

2 Селезенка уменьшилась, но не достигла нормальных размеров 44 40,0 6 13,6

3 Селезенка увеличилась или осталась без изменений 8 7,3 6 87,5**

** - р=0,007 при сравнении группы 2 (с уменьшением размеров селезенки) с группой 3 (группа с увеличением или прежними размерами селезенки) Нормализация размеров селезенки установлена у 53% больных, то есть в конце лечения размеры селезенки нормализовались более чем у половины больных Селезенка уменьшилась в размерах, но не достигла нормальных величин у 40% больных, увеличилась или осталась прежней - у 7% 18

Летальность в группах больных с нормализацией размеров селезенки и уменьшением ее размеров в конце лечения была соответственно 19 и 14% Летальный исход наступал в основном при развитии осложнений чаще всего эмболий, декомпенсации кровообращения при наличии противопоказаний к хирургическому лечению Увеличение или сохранение прежних размеров селезенки было прогностически неблагоприятным признаком и сочеталось с достоверно большей летальностью - 87,5%

По истечении года после завершения комплексного медикаментозно-хирургического лечения нами обследованы 90% больных Диагностированные в активную фазу инфаркты селезенки, выглядели при контрольном ультразвуковом исследовании как средней эхогенности образования с четкими контурами, как правило, треугольной формы, при продольном сканировании и линейной формы при поперечном сканировании, обращенные основанием к капсуле У части больных регистрировали западающий рубец, сформировавшийся в результате перенесенного инфаркта, как вырезка по наружному контуру селезенки Капсула в данном месте имела втяжение за счет развития фиброзной ткани

Таким образом, в процессе динамического ультразвукового наблюдения в процессе лечения за размерами селезенки у 110 пациентов с увеличенными ее размерами в активную фазу, нами установлена нормализация ее размеров у 53% больных Прогностически неблагоприятным признаком течения заболевания было сохранение прежних размеров селезенки или увеличение ее размеров (р<0,007) Через год на месте бывшего инфаркта селезенки при ультразвуковом исследовании определяли западающий рубец по наружному контуру и эхогенное образование средней интенсивности как проявление склероза ткани

Выводы

1 Размеры селезенки у здоровых лиц не зависят от роста и типа конституции и не превышали по длине и ширине 11,8 см и 4,8 см соответственно у мужчин и женщин Селезенка более 12 см в длину и 5 см в ширину считалась увеличенной

2 Увеличение размеров селезенки, в активную фазу инфекционного эндокардита, при ультразвуковом исследовании установлено в 66,3% случаях, а в группе умерших пациентов - в 63,6% (р>0,05) Достоверного различия в частоте диагностики спленомегалии в зависимости от формы ИЭ и этиологии заболевания не установлено

Увеличение селезенки преимущественно было незначительное (размеры в длину 1214,0 см, в ширину - 5-6,0 см) - в 61,8% среди всех случаев

3 Ультразвуковое исследование селезенки позволило выявить малый признак DI.JK.E-критериев диагностики инфекционного эндокардита - инфаркты у 17%, абсцессы - у 1% больных Инфаркты селезенки достоверно диагностированы у больных первичным, чем вторичным инфекционным эндокардитом естественного клапана (21% и 8,8% соответственно, р<0,001), а также в группе умерших больных по сравнению с группой выздоровевших пациентов (12,8%, р<0,001) Инфаркты селезенки достоверно чаще располагались в нижнем сегменте, чем в других отделах селезенки (85,7% и 14,3% соответственно, р<0,007) Летальность в группе больных с инфарктом селезенки была достоверно выше, чем в группе пациентов без него (33% и 12,8% соответственно, р<0,03)

4 Инфаркт селезенки, в остром периоде, при ультразвуковом исследовании, характеризуется как образование чаще неправильной округлой формы, гипоэхогенной структуры, без наличия капсулы Абсцесс селезенки представляет собой образование гипоэхогенной структуры, имеющее жидкостной компонент различных размеров и высоко эхогенную капсулу Дифференциально- диагностическими критериями, позволяющими отличить инфаркт от абсцесса селезенки при повторных ультразвуковых исследованиях, являются увеличение размеров инфаркта и самой селезенки, появление жидкостного компонента и капсулы образования

5 В процессе лечения у 53% больных происходит нормализация размеров селезенки, у 40% селезенка уменьшается, но не достигает нормальных размеров, а у 7% степень спленомегалии не изменяется или увеличивается Дальнейшее увеличение или сохранение прежних размеров селезенки в процессе лечения являлось прогностически неблагоприятным признаком летальность в этой группе больных была достоверно выше, чем в группах с нормализацией или уменьшением размеров селезенки (87,5%, 19% и 13,6% соответственно, р<0,001)

Практические рекомендации 1 При подозрении на инфекционный эндокардит всем пациентам необходимо выполнять ультразвуковое исследование селезенки с целью выявления спленомегалии, инфаркта или абсцесса, являющихся малыми признаками классических или модифицированных ОиКЕ-критериев инфекционного эндокардита 20

2 Бессимптомное течение инфаркта селезенки более чем у половины больных делает необходимым повторять ультразвуковое исследование каждые 2 недели пребывания пациента в стационаре

3 Ультразвуковыми критериями диагностики абсцесса селезенки являются увеличение размеров инфаркта и самой селезенки, при исследовании в динамике, появление жидкостного компонента и капсулы образования Диагностика абсцесса селезенки является показанием к хирургическому лечению

4 Использование, в настоящее время, современных цифровых ультразвуковых аппаратов нового поколения, обладающих высокой чувствительностью, позволило выявлять ультразвуковые признаки инфаркта селезенки уже в первые часы болевого приступа (через 5 часов), а не через 3-5 суток при исследовании на аппаратах первых поколений Исследование с применением методики цветового и энергетического допплеровского картирования позволяет выявлять зоны аваскуляризации селезенки, свойственные инфаркту, с первых часов развития болевого синдрома

5 Уменьшение размеров селезенки при повторных ультразвуковых исследованиях свидетельствует об адекватности проводимой антибактериальной терапии

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тюрин В П , Сидоренко Л С , Коротких А И , Чернецов В А Портальная гипертензия при инфекционном эндокардите трехстворчатого клапана // Рос журн Гастроэнтерологии и гепатологии - 1994 -№1 -С 81-83

2 Тюрин В П, Сидоренко Л С, Харланов В Д Поражение селезенки при инфекционном эндокардите // Рос журн Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 1996 -№2 - С 37-42

3 Тюрин В П , Корнеев Н В , Сидоренко Л С , Михеев А А , Тихонов Ю Г Инфекционный эндокардит Современное течение, диагностика и лечение Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике//Тез докл конф ГВКГим НН Бурденко -М - 1997 -С 147-148

4 Сидоренко Л С, Харланов В Д, Тюрин В П Значение лучевых методов исследования селезенки при инфекционном эндокардите Возможности и перспективы совершенствования диагностики в клинической практике // Тез докл конф ГВКГим НН Бурденко -М -1997 - С 114-115

5 Сидоренко Л С , Тюрин В П Ультразвуковая диагностика поражений селезенки при инфекционном эндокардите // Тез докл конф ГВКГ им Н Н Бурденко - М -2003 -С 128-129

6 Тюрин В П , Сидоренко Л С , Троян В Н Ультразвуковое исследование селезенки в диагностике и лечении инфекционного эндокардита // Врач - 2006 - № 8 - С 49-53

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЭ - инфекционный эндокардит

ИЭЕК - инфекционный эндокардит естественного клапана

ИЭПК - инфекционный эндокардит протезированного клапана

КТ - компьютерная томография

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

СИДОРЕНКО Любовь Сергеевна

ИЗМЕНЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ (ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 07 2007 Бумага «SvetoCopy» Ризография Тираж 100 экз Зак 335

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Актуальность исследования определяется ростом заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ), его тяжелым, нередко непредсказуемым течением, приводящим к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста и сохраняющейся высокой летальностью. Заболеваемость ИЭ по разным регионам России, за последние 10 лет, возросла и составляет 46 чел. на 1 млн жителей [48, 99]. В США ежегодно заболевает 10000-15000 пациентов [120, 148].

Инфекционный эндокардит всегда был трудным для диагностики заболеванием. Появление эхокардиографии позволило улучшить диагностику, но коренного изменения в диагностике не произошло, в связи с малосимптомно-стью и атипичностью течения, разнообразием «масок» заболевания. Инфекционный эндокардит впервые диагностируется лишь во время операции или на аутопсии, еще достаточно часто в 12-14,8%, по данным иностранных авторов [112, 135], и в 5,2-30,2%, от всех случаев, впервые диагностированного ИЭ, по данным отечественных авторов [70, 94].

Внедрение новых диагностических критериев, применение новых современных антибиотиков, кардиохирургического лечения, позволило снизить летальность с 30% до 15-23,3%, а при инфекционном эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком с 16% до 4%, энтерококком - с 25% до 15%, стафилококком - с 47% до 25% [145, 147, 148]. Однако летальность еще продолжает оставаться высокой. Ее уровень зависит от своевременности диагностики и своевременности начала антибактериальной терапии.

С 1994 года наибольшее распространение в мире получили критерии диагностики ИЭ, предложенные D.T. Durack и соавт. (DUKE-критерии). Они отличаются высокой чувствительностью, достигающей 94,1-95,4% [134, 142], особенно у больных с положительной гемокультурой. Высокая частота отрицательной гемокультуры, достигающая 31,7-87% [48, 108] в большинстве лечебных учреждений России, влечет за собой снижение эффективности DUKE-критериев.

G. Habib и соавт. (1997) сообщили о 16 из 77 (20,7%) неправильно классифицируемых случаях заболевания, в 13 из которых была отрицательная гемо-культура. С.С. Lamas, S.J. Eykyn, (2003), Тюрин В.П. (2006), классифицировали с помощью DUKE-критёриев достоверный ИЭ лишь у 21% пациентов с морфологически доказанным эндокардитом с неустановленным возбудителем. Применение DUKE-критериев у пациентов с ИЭ протезированного клапана (ИЭПК) показало, что у 24-36% больных с доказанным на операции или аутопсии диагнозом эндокардит был неправильно классифицирован как возможный ИЭ [138]. У больных ИЭ, находящихся на программном гемодиализе, DUKE-критерии позволили классифицировать достоверный ИЭ лишь в 30% случаев [98]. DUKE-критерии, основанные на главенствующей роли эхокардиографического и бактериологического методов исследования, оказались не столь универсальными для разнообразных случаев в клинической практике. Для повышения эффективности диагностики ИЭ Т.Л. Виноградова (1996), В.П. Тюрин (1998), С.С. Lamas, S.L. Eykyn, (2003) и др., предложили вернуться к клиническим проявлениям заболевания и включили такие признаки как увеличение селезенки, кожные симптомы, анемию и др. в предложенные ими критерии.

Включение дополнительных клинических критериев диагностики позволило повысить частоту классификации достоверного ИЭ до 62-77% [141, 97] в группе больных с неустановленным возбудителем [24]. Установление увеличения размеров селезенки, как признака наличия генерализованной инфекции, имеет огромное значение, как в диагностике ИЭ, так и в дифференциальной диагностике его от повторной ревматической лихорадки с пороком сердца или интеркурентной инфекции у больного с пороком сердца любой этиологии. Пальпация и перкуссия, у части пациентов, имеют субъективные и ограниченные возможности в определении спленомегалии. Появление ультразвукового исследования позволило существенно улучшить выявляемость увеличения размеров селезенки, а также таких проявлений заболевания, как инфаркт и абсцесс ее. Однако исследований, посвященных ультразвуковому исследованию селезенки у больных ИЭ, в доступной литературе мы не нашли. Имеются лишь единичные публикации клинических случаев ИЭ, где приводятся только описания результатов ультразвукового исследования селезенки [70, 73]. В руководствах и монографиях по ультразвуковой диагностике дается описание визуализации изменений в селезенке при различных заболеваниях [7, 49, 81, 102, 107]. Важной задачей ультразвуковой диагностики является также уточнение дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков инфаркта и абсцесса селезенки, так как диагностика последнего является показанием к хирургическому лечению. Все это и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Изучение ультразвуковой картины изменений в селезенке у больных инфекционным эндокардитом с целью дальнейшего совершенствования диагностики и контроля за эффективностью терапии заболевания.

Задачи исследования

1. Определить средние (нормальные) размеры селезенки, по данным ультразвукового исследования, у здоровых лиц в зависимости от пола, роста и конституциональных особенностей.

2. Уточнить частоту и выраженность спленомегалии, при ультразвуковом исследовании, больных инфекционным эндокардитом в зависимости от формы заболевания и этиологического фактора.

3. Выявить частоту инфарктов и абсцессов селезенки, особенности их ультразвуковой картины и локализации, у больных инфекционным эндокардитом.

4. Изучить влияние лечения на динамику размеров селезенки у больных инфекционным эндокардитом.

Научная новизна

Впервые проведено изучение нормальных размеров селезенки в зависимости от пола, роста и конституциональных особенностей человека по данным ультразвукового исследования.

Уточнена частота патологических изменений в селезенке, их локализация и структура в общей популяции больных ИЭ, а также при первичной и вторичной формах. Выявлены особенности патологических изменений в селезенке (спленомегалия, инфаркт, абсцесс) в зависимости от формы и этиологии инфекционного эндокардита. Впервые проведено исследование частоты и выраженности спленомегалии у больных ИЭ с неустановленным возбудителем.

Впервые доказано, что уменьшение или нормализация размеров селезенки являются дополнительным инструментальным критерием оценки эффективности и адекватности терапии заболевания.

Практическая значимость

1. Высокая частота выявления увеличения размеров селезенки (66,3% в общей группе и 63,6% - среди умерших в активную стадию заболевания) подтверждает значимость этого критерия в качестве малого диагностического признака, усовершенствованных DUKE-критериях диагностики ИЭ с неустановленной этиологией.

2. Показано, что прогностически неблагоприятным является увеличение или сохранение прежних размеров селезенки, выявленное при ультразвуковом исследовании во время проводимой терапии, что служит основанием к пересмотру лечебной тактики и усилению антибактериальной терапии.

3. Динамическая оценка изменений селезенки, с помощью метода ультразвуковой диагностики позволяет, не только выявить возникновение инфарктов и процесс трансформации инфаркта селезенки в ее абсцесс, но и обосновать необходимость хирургической санации пиемического очага.

Положения, вынесенные на защиту

1. Размеры селезенки у здоровых людей не зависят от пола, роста и типа конституции. Длина селезенки 12 см и более, ширина селезенки 5 см и более свидетельствуют о ее увеличении.

2. Ультразвуковое исследование селезенки является обязательным скри-нинговым методом обследования пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит для выявления признаков классических или усовершенствованных DUKE-критериев диагностики заболевания.

3. Уменьшение размеров селезенки у больных инфекционным эндокардитом является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко (Москва 1997-2003 гг.), на научно-практической конференции: «Инфекционный эндокардит: диагностика, медикаментозные и хирургические методы лечения, профилактика» (Москва, 20 апреля 2007 г.).

По теме исследования опубликовано 6 научных работ, три из них в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Размеры селезенки у здоровых лиц не зависят от роста и типа конституции и не превышали по длине и ширине 11,8 см и 4,8 см соответственно у мужчин и женщин. Селезенка более 12 см в длину и 5 см в ширину считалась увеличенной.

2. Увеличение размеров селезенки, в активную фазу инфекционного эндокардита, при ультразвуковом исследовании, установлено 66,3% случаях, а в группе умерших пациентов - в 63,6% (р<0,05). Достоверного различия в частоте диагностики спленомегалии в зависимости от формы ИЭ этиологии заболевания не установлено. Увеличение селезенки преимущественно было незначительное (размеры в длину 12-14,0 см, в ширину - 5-6,0 см) - в 61,8% среди всех случаев.

3. Ультразвуковое исследование селезенки позволило выявить малый признак DUKE-критериев диагностики инфекционного эндокардита - инфаркты - у 16,9%, абсцессы - у 1,2% больных. Ифаркты селезенки достоверно чаще диагностированы у больных первичным, чем вторичным инфекционным эндокардитом естественного клапана (21% и 8,8% соответственно, р<0,001), а также в группе умерших больных по сравнению с группой выздоровевших пациентов (12,8%; р<0,001). Инфаркты селезенки достоверно чаще располагались в нижнем сегменте, чем в других сегментах селезенки (85,7% и 14,3% соответственно, р<0,007). Летальность в группе больных с инфарктом селезенки была достоверно выше, чем в группе пациентов без него (33,3% и 12,8% соответственно, р<0,003).

4. Инфаркт селезенки, в остром периоде, при ультразвуковом исследовании, характеризуется как образование чаще неправильной округлой формы, гипоэхогенной структуры, без наличия капсулы. Абсцесс селезенки представляет собой образование гипоэхогенной структуры, имеющее жидкостной компонент различных размеров и высоко эхогенную капсулу. Дифференциально-диагностическими критериями, позволяющими отличить инфаркт от абсцесса селезенки при повторных ультразвуковых исследованиях, являются увеличение размеров инфаркта и самой селезенки, появление жидкостного компонента и капсулы образования.

5. В процессе лечения у 52,7% больных происходит нормализация размеров селезенки, у 40% селезенка уменьшается, но не достигает нормальных размеров, а у 7,3% степень спленомегалии не изменяется или увеличивается. Дальнейшее увеличение или сохранение прежних размеров селезенки в процессе лечения являлось прогностически неблагоприятным признаком: летальность в этой группе больных была достоверно выше, чем в группах с нормализацией или уменьшением размеров селезенки (87,5%, 19% и 13,6% соответственно, р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на инфекционный эндокардит всем пациентам необходимо выполнять ультразвуковое исследование селезенки с целью выявления спленомегалии, инфаркта или абсцесса, являющихся малыми признаками классических или модифицированных DUKE-критериев инфекционного эндокардита.

2. Бессимптомное течение инфаркта селезенки, более чем у половины больных, делает необходимым повторять ультразвуковое исследование каждые 2 недели пребывания пациента в стационаре.

3. Ультразвуковыми критериями диагностики абсцесса селезенки являются увеличение размеров инфаркта и самой селезенки, при исследовании в динамике, появление жидкостного компонента и капсулы образования. Диагностика абсцесса селезенки является показанием к хирургическому лечению.

4. Использование, в настоящее время, современных цифровых ультразвуковых аппаратов, обладающих высокой чувствительностью, позволило выявлять ультразвуковые признаки инфаркта селезенки уже в первые часы болевого приступа (через 5 часов), а не через 3-5 суток при исследовании на аппаратах первых поколений. Исследование с применением методики цветового и энергетического допплеровского картирования позволяет выявлять зоны авас куляризации селезенки, свойственные инфаркту, с первых часов развития болевого синдрома.

5. Уменьшение размеров селезенки при повторных исследованиях свидетельствует об адекватности проводимой антибактериальной терапии.