Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Программированные роды у первородящих группы высокого риска

' Ил пряпдх рукописи

ПОПОВ Сергей Петрович

ПРОГРАММИРОВАННЫЕ РОДЫ У ПЕРВОРОДЯЩИХ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА

(14.00-01. — Акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1996

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей-

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент В, С, Горин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Рыбников,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник И. И. Диамант.

Ведущая организация:

Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита состоится « // » ^с^сл-*^-^ 1996 г. в часов на заседании диссертационного совета К 084. 28. 01. Сибирского государственного медицинского университета, 634050, г. Томск, Московский тракт, 2-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета-

Автореферат разослан « » Ло^^Я_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент А. В. Герасимов.

Актуальность научного исследования. Проблема рационального ведения родов и целенаправленной профилактики осложнений з течении родового процесса остается актуальной в современном акушерстве. Одной из главных зада^ является снижение частоты аномалий родовой деятельности, в частности ее слабости и дискоор-динации, включающих в себя вопросы перинатальной охраны плода, акушерского травматизма, кровотечений и гнойно-септических осложнений.

. Несмотря на многочисленные исследования, посзященные вопросам профилактики и прогнозирования, частота слабости родовой деятельности составляет 6 - 22 %, что является серьезной причиной повышения материнской и детской смертности (Абрамчен-ко В.В.,1988¡Чернух? S.A.,1991¡Кулаков В.И. .Прошина И.В.,1994).

В динамике родов, осложненных слабостью, дискоординацией родовой деятельности гипоксия плода развивается в 55,4-57,77.' случаев, что приводит к росту заболеваемости в периоде новорожденное™ до 19,6 % и еысоксй перинатальной смертности в этой группе - 39,6 % (Сидорова И.С. .Оноприенко Н.В.,1987; Степанковская Г.К.,1989; Полубенцез Д.Ю.и соавт.,1991).

Увеличение частоты абдоминального кесарева сечения и своевременности операции позволили снизить риск интранатальной потери плода в затяжных родах (Фролова О.Г. .Николаева E.H.,1988), но привели к росту послеоперационных осложнений.

Доля первородящих, поступающих на роды, составляет 60 - 69 % (Мучиев Г.С.,1979). Уровень перинатальной смертности при первых родах (30 - 33/1000) примерно в 2 - 3 раза выше, чем при вторых •л третьих .родах (Фролова О.Г. ,1971). Слабость родовой деятель-, нсстл осложняет течение редоз у перверодя'лих з 2 - 3 рага чаше, чем у повторнородящих, достигая 52,5-31,77. (Есскресенская Н.В.,

1990;Серов В.Н.и соавт.1992). Родовые повреждения плода у первородящих в 1,5 - 2 раза чаще, что связано с затяжным течением родов, травматичным ведением второго периода(Хасанов A.A.,1992 увеличением частоты оперативного родоразрешения. Частота кесарева сечения у первородящих составляет 22,2 - 50% (Turner M.J. 1988; Fisk N.M..Shweni P.M.,1989).

С целью прогнозирования слабости и дискоординации родовой деятельности предлагают исследовать содержание ферментов, гормонов, ненасыщенных лирных кислот; проводить ультразвуковое исследование, токографию, индивидуальное прогнозирование с испол; зованием ЭВМ (Газазян Н.Г.,1989; Михеева И.Е.,1S89; Подпорен-ко А.Д.,1983).В ряде работ предложены патогенетически обоснованные схемы профилактики аномалий родовой деятельности во время беременности (Чернега М.Я.и соавт.,1987; МихайленкоЕ.Т., Жученко П.Г.,1989), основанные на использовании средств, улучшающих тканевое дыхание и газообмен, микроциркуляцию, нейрове-гетатиЕные реакции и т.п.

Ведение родов в современных.условиях изменилось (Кулаков В.И..Прошина И.В.,1994) и подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода (Серов В.Н.,1989) и внедрением тактики активного руководства родами (Краснопольский В. И. ,1993).

Цель научного исследования: изучить возможности снижения частоты осложнений родов, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у первородящих в группе риска аномалий родовой деятельности с применением методики программированных родов.

Задачи научного исследования. . 1. Разработать прогностическую модель вероятности зозникнове-

ия аномалий родовой деятельности у первородящих на основании, линико-статистического анализа течения и исхода родов, оголенных этой патологией.

. Апробация метода программированных родов у женщин группы ысокого риска затяхных родов.

. Изучение состояния плода и сократительной деятельности атки при проведении программированных родов по данным кардио-онитсрного наблюдения.

. Клинический анализ, оценка эффективности и организация яедрения метода программированных родов. Научная новизна исследований.

В процессе работы впервые изучены факторы, определяющие юзникновение аномалий родовой деятельности в первых родах, [ри этом подтверждены существующие положения о высокой частоте 1Той патологии и неблагоприятном влиянии затяжных родов на сос-'ояние новорожденного и послеродовую заболеваемость матери.

Впервые изучена возможность использования методики лрограм-шрованных родов в качестве профилактики патологии сократитель-гой деятельности матки у первородящих.

Показана высокая клиническая эффективность комбинации ам-шотсмии, окситоцина, энзапроста в рамках программированных юдоз".

Установлено отсутствие неблагоприятного эффекта на состо-шие внутриутробного плода з условиях непрерывной дозированной «¡фузии окситоцина и энзапроста по данным мсниторного контроля. 3 сравнительном плане показан рис-к использования окситоцина при регуляции родовой деятельности в случае ее слабости.

Предложи новый метод ведения рсдоз в сочетании с элементами клинического прогнозирования.

- 6 -

Практическая ценность исследований.

Нами выявлены факторы, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности и затяжного течения родов у первородящих. Предлагаемая методика программированных родов позволяет уменьшить частоту затяжного течения родов, осуществлять управление родами, ограничивая оптимальную их продолжительность без увеличения риска для плода.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать использование методики программированных родов в крупных родовспомогательных учреждениях в качестве профилактических мероприятий по снижению интранатальной и ранней неонаталъной смертности у первородящих высокого риска акушерских осложнений.

Внедрение в практику.

Результаты научных исследований внедрены в практику работы родильных домов 1, 2, 3 г.Новокузнецка. Основные положения работы по рациональному ведению родов включены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии N 1 и 2 Новокузнецкого ГИДУВа. . '

Публикация.

По теме диссертации опубликовано ? печатных работ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании городского общества акушеров-гинекологов (г.Новокузнецк,1989, 1930),, заседаниях комиссии "Охрана материнства и детства"-Но-вскузнецкого ГИДУВа (1990,1991), заседании Совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИДУВа (19921, научно-практической конференции Новокузнецкого ГИДУВА(1992), заседании областного общества акушеров-гинекологов(1992).

- 7 -

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста л состоит из введения, обзора литературы, изложения методов ис-:ледоеания и клинической характеристики групп обследованных, цвух глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы включает 297 источников (51 -отечественных и 246 - зарубежных авторов).

Материалы и методы исследования.

Клинико-статистическое исследование влияния затяжных родоз Т первородящих на состояние новорожденных и послеродовую заболеваемость матери проводилось на основании ретроспективного анализа течения и исходов родов у 392 первородящих с физиологическим и осложненным течением беременности за 1987-1989 гг.

Прогнозирование риска возникновения аномалий родовой деятельности, приводящих к затяжным родам, проводилось в два зта-1а. На первом этапе проведена оценка достоверности традиционного клинического прогнозирования по материалам наблюдений 482 родов, изученных методом сплошного отбора. На втором этапе, с дедьк/псстрсения скринннгсвой прогностической модели прогнозирования затяжных родов у первородящих использованы дачные ана-низа 292 первых родов. Репрезентативность объема анализируемой выборки подтверждается частотой затяжных первых родоз 24%, предельней ошибкой выборки 4,6%, доверительным интервалом не ленее 95%, при которых необходимый объем выборки равен 320.

Для реализации поставленной задачи использована методика построения экспертных систем принятия решений, разработанная и ¿одифицироБанная Е.В.Гублерсм (1973,1990), з основу которой похоже на формула Еайеса и метод последовательного анализа Зальда.

Использование прогностической модели позволило определить группу высокого риска затяжных родов из числа первородящих, имевших показания для планового родсвозбуждения со стороны матери и плода. В нее вошли 187 беременных.

Показаниями для планового рсдовозбуздения слудили: гестоз-20,92, заболевания с пограничной гипертензией-5,3%, диабет легкой степени-1,6%, Н1-изсиммунизация-7,0%, 'пролонгированная беременность-15,5%, задержка в/у роста плода, крупный плод-9,6%, возрастная первородящая-11,22, патологический прелиминарный период-8,6%, другие-20,3%.

Способом родсразрешения для них была избрана методика про граммированных родов (ПР).

Таблица 1. Методика программированных родов

Накануне 22.00

Родсвозбуздение 6.00

Подъем. Очистительная клизма. Душ. Спазмолитики. Высококалорийное питание. Амниотсмия. Прямая запись КТГ. Внутренняя гистерография. Реланиум 10 мг в/м,-Родовозбуждение. Пункция и катетеризация ку битальной вены по Сельдингеру. Внутривенно капельно окситсцин 5 МЕ/500,0 или энзапрост 5 мг/500,0

ЭДА. N205. Баралгин 5,0. Промедол 20-40 мг. Фентанил 1,0+дроперидол 1,0 в/в. Оксибутира натрия 30-40 мг/кг. Электрсаналгезия.

Релайиум 20 мг в/м.

7.00

7.30-8.00

Обезболивание

Зкорость Еливанкя

1онтролирование зависимости 1оза - эффект Максимальная скорость введения контроль раскрытия шейки матки

Контроль состояния плода

Профилактика дистресса плода

Контроль сокращений матки

■ - Продолжение таблицы 1.

Начать внутривенное вливание со скоростью: окситоцин 2тМЕ/мин, знзалрост 2,5 мкг/'мин. Увеличивать скорость вливания в арифметической прогрессии каждые 30 минут, пока сокращения матки не достигнут 3-4 за 10 минут, окситоцин - 16 ШЕ/тн. энзапрост - 20 мкг/мин. Скорость раскрытия шейки матки не менее 1 см/час и не более 2 см/час в активную фазу родов (влагалищное исследование) при отсутствии признаков страдания плода. Удовлетворительное состояние плода по данным КТГ: отсутствие стойкой тахикардии более 130 уд/мин, стойкой брадикардии менее 100 уд/мин в течение 5-6 минут, ранних де-целераций с амплитудой более 50 уд/мин или поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/мин, неполного восстановления базального ритма до исходного уровня при наличии монотонного ритма, в первом периоде родов. При появлении начальных признаков гипоксии проводят: смену положения роженицы, введение вазоактивных средств (эуфиллин, гали-дор и др.), витаминов. Оценка сократительной деятельности матки. При появлении тахисистолии (б и более сокращений матки за 10 мин). гипертонуса (ба-залькын тонус между сокращениями свыше 12

Продолжение таблицы 1. мм.рт.ст.) или их сочетания: уменьшить дозу или прекратить введение стимулирующих матку средств до снижения частоты схзатск (не более 5 за 10 мин) и базального тонуса; при страдании плода - токолиз партусистеном (в/в 10-30 мкг з течение 30 с иди капельное введение).

Оценить состояние плода. Экстренное родо- Отсутствие эффекта от консервативных мер. разрешение Признаки страдания плода: брадикардия или

тахикардия с немым типом вариабельности базального ритма и поздними децелерациями с амплитудой более 60 уд/мин. Дискоординированные сокращения матки, в т.ч. после токолиза, при минимально эффективной дозе титрации окситоцина, энзапроста. Отсутствие прогресса' раскрытия шейки более 3-х часов и/или опускания предлежащей части плода более 2-х часов. Иные неотложные показания. Побочные эффекты При введении простагландинов возможны: тошнота, рвота, головная боль, одышка, повышение артериального давления, коллапс, боль по ходу вены, тахикардия. Ввести десенсибилизирующие средства, дать кислород, новокаин 0',£5« - 5,0 в/в медленно, уменьшить дозу, отменить препарат'.

1Р были проведены у 140 беременных (основная группа). У 47 беременных группы риска произошло спонтанное начало родов в сроки, предшествование на 1-3 дня дате планового родоразреаекия. У 44 рожениц этой группы роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности, з связи с чем им потребовалась коррекция родовой деятельности введением окситоцина (ОТ) или энзапрсста (ПГ) в условиях монитсрнсго контроля ЧСС плода и сократительной деятельности матки (СДМ); они составили Группу сравнения (СРД).

Исследование СДМ и ЧСС плода проводилось с помощью Детального монитора ЕМТ 9141.

Запись токограмм проводилась с помощью внутриматочного катетера, соединенного с датчиком давления, непрерывно з течение первого периода родсв. Зо втором периоде родов использовался наружный датчик. В сзязи с различней продолжительностью родов оценка параметров проводилась в пяти интервалах: фаза возрастания (время от начала введения ОТ или ПГ до адекзатных сокращений матки, совмещенных с прогрессом раскрытия шейки), стабильная фаза (2-3 интервал, дальнейшее увеличение дозы не происходит, сокращения матки устойчивые), терминальная фаза (предшествует началу^ второго периода) и зторой период родов.

Исследование гистерограмм проведено у 74 рожениц в П? (у I

33 при использовании окситоцина, у 35 - знзапрсога) и у 34 рожениц группы сравнения (у 20 при использовании ОТ и у 14 при использовании ПГ), з родах, закончившихся влагалищным путем.

Исследование сердечной деятельности плода на протяжении всего родового акта осуществлялось методом прямей электрокардиографии (скальп-электрод). Исследование проводилось у 13.7 рожениц в П? и 30 рожениц группы сравнения. Запись начиналась сразу после ачаистсмии (или лзлмтия вод з группе сравнения), до начала

введения ОТ или ПГ, я до рождения плода. Скорость движения ленты - 10 мм/мин, в отдельных случаях - СО мм/мин и 50 мм/с.

Для решения вопроса о состоянии плода на основании данных КТГ применяли визуальную интерпретацию записи, проводили балльную оценку состояния плода по шкале W.Fisher ('1976) в модификации H.Krebs (1S78).

Проводилось изучение стартовой дозы окситоцика и энзапрос-та, титрация которой осуществлялась з арифметической прогрессии: 4-8-12-16 ггМЕ/мин для окситоцина и 5-10-15-20 мкг/мин для энза-прсста при стандартном разведении. Титрация в эффективней дезе прекращали при получении адекватных маточных сокращений (не менее 160 ЕМ) и прогрессе раскрытия не менее 1 см/час.

В рамках ПР изучалась эффективность геля, содержащего ПГЕ2 (прсстенон), приготовленного ex tempore, для созревания шейки матки з случаях низкой оценки шкалы Bishop. Исследование про-у ?3 беременных группы риска. Использовалась методика Е.В.чбрамчекко.Е.И.Новикова (1379) для получения геля.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на ЗЕМ ЕС-1033 с помощью пакета прикладных программ и микро-• калькуляторе "Электроника МК-61".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате изучения архивных данных по материалам историй родов у первородящих г.Новокузнецка за указанный период • 94 роженицы из 392 имели затяжное течение родов, т.е. частота аномалий родовой деятельности (АРД) составила 24%.

Среди осложнений родов и послеродового периода обращает на себя знимание высокий травматизм промежности.- необходимость перинеотсмии (£5,9%) и частота разрывов промежности (23,6%) возникает чаще, чем у каждой второй (54,5%) из женщин с затяжны-

ми родами. Разрывы шейки матки 1 и 3 степеней также чаще сопутствуют затяжным родам (р < 0,01).

Частота оперативного рсдсразреиекия (21,27%) у первородящих достоверно возрастает в родах, осложненных аномалиями родовой деятельности (1,05% без АРД).

Анализ осложнений периода новорожденное™ выявил низкую (7 баллов и ниже) сценку Apgar у 19,1% новорожденных на 1-й минуте и у 6,4% на 5-й минуте жизни в группе рожениц с АРД, что достоверно зыше, чем з родах без АРД (5,7 и 2,3% соответственно) , (р < 0,01).

. Исследование эффективности традиционного клинического прогнозирования исходов родов показало, что достоверность его составляет, з среднем, 79,6%. Частота возникновения прогнозируемой патологии составляет 20,4%, непрогнозируемой - 6,2%. При определении апостериорной вероятности установлено: чувствительность метода - 56%, специфичность - 75%, предсказательная ценность наличия риска возникновения осложнений - 21%, предсказательная ценность отсутствия риска ожидаемых осложнений - 94%, диагностическая точность метода - 73%.

Для построения прогностической модели риска затяжного течения родов у первородящих были изучены практически все факторы, оказывающие влияние.на длительность родов. Выделено 239 факторов и их градаций. Уровень сшибок гипер- и гиподиагности-¡ог задан 5%. Ранжирование признаков по их дифференциальной информативности (не менее 1) осуществлялось по формуле дивергенций С.Нульбака, что позволило ограничить небольшой, но наиболее информативный набор признаков и осуществлять прогнозирование о достоверностью не мене? 5Е% (таслипа 2).

У всех беременных, с использованием таблицы 2 устанавлива-

ется наличие или отсутствие факторов риска затяжного течения родов и определяются их прогностические коэффициенты (ПК). Последовательно подсчитывается сумма всех ПК ( ПК). Итоговая сумма прогностических коэффициентов (ПКИТОг) получается вычи-• танкем поправочного прогностического коэффициента (ППК) из суммы прогностических коэффициентов (ПКИтог - ПК - 5,0). Она сравнивается с пороговыми значениями прогностических коэффициентов (ПКпор - + 13), которые делят весь диапазон прогноза на 3 интервала: прогноз благоприятный, неблагоприятный, неопределенный. В зависимости от значения ПКитог производится разделение первородящих на следующие группы:а), если ПКИтог беременной меньше -13, то это не свидетельствует о возможности возникновения затяжных родов; б), если ПКИгог беременной больше +13, то наличие данного симптсмоксмплексз свидетельствует о высоком риске затяжного течения родов; в), если ПКИтог находится в интервале от -13 до +13, прогноз сомнительный, неопределенный, для конкретного суждения информации недостаточно.

Оценка эффективности и точности прогностической модели произведена апостериорно (392 беременные), на основе информации, использованной при построении прогностической модели, и з клинических условиях.

Уже на первом этапе информации оказалось достаточно для принятия решений. Эффективность прогностической модели составила 39%, чувствительность - 85%, специфичность - 93Х.

Для изучения влияния геля, содержащего ПГЕз. на состояние ■лейки, параметры СДМ и характеристики родов 33 беременным с низким индексом ВЬзЬср накануне программированных родов вводилось 0,5 мг прсстенсна интрацервякально.- В группу контроля вошла 31 беременна? высокого риска, не получавшая гель.

Значительнее улучшение наблюдалось в каждом компоненте шкалы 31зЬср пссле веедеяия геля(з баллах): раскрытие' - с 0,33 х 0,4Г до 1,19 + 0,63; консистенция - с 1,0 + 0,66 до 1,34 + 0,37; позиция с 0,44 + .0,59 до 0,98 + 0,77; сглаживание -с 0,74 + 0,62 до 1,56 + 0,55; положение 0,56 + 0,55 до 0,77 -<+ 0,53 (р < 0,01).

При сценке характеристик родов установлено; длительность латентной фазы была одинаковой з сбеих группах (213,5 мин в основной(гель) группе и 241,3 мин з контрольной группе).Средняя продолжительность активней фазы в основной (п - 29) группе была 126,4 мин -л 182,3 мин з контрольной (п - 31) (р < 0,01). Средняя продолжительность второго периода редоз была несколько короче з основной (30,9 мин) группе в сравнении с контрольной (28,6 мин).

Характеристики СДМ не различались достоверно з двух сравниваемых группах на всех стадиях раскрытия.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии существенного влияния геля, содержащего 0,5 ,мг ПГ2 на мисметрий, исключительно местном значимом эффекте, проявляющемся в "созревании" шейки во всех наблюдениях.

С целью изучения минимально эффективней дозы окситсцина и знзапрсста в программированных и осложненных спонтанных родах группы риска расчитывалась ее величина з стабильной фазе маточной активности до родоразрешения.

Достаточной дезой скситоцлка сказалась 4 мМЕ/мин - для 5,25л рожениц в ПР и 4,35% в группе СРД; 3 мМЕ/мин (соответственно) - 32,9% и 4,352; 12 мМЕ/мин - 47,37% и 21,74%; 16 ММЕ/МИН - 14,47% и 69,57%.

Достаточные дозы знзапрсста: 5 мкг/мин - для 4,92% роже-

НИЦ 3 ПР и 12,5% з группе СРД; 10 мкг/мин - 53,93% и 13,75%; 15 мкг/.мпн - 19,75% и 37,5%; 20 мкг/.мин - 11,48% и 31,25%.

Полученные результаты показывают, что необходимость использования ОТ з максимальных дозах (16 мМЕ/мпн и выше) возникала чаще в случаях родоусиления з группе спонтанных родов, сс-лсхнивяихся СРД, недели з ПР (р < 0,01). Использование максимальных доз знзапроста (20 мкг/мин) требовалось у большего числа рожениц при рсдсусилении (31,25%) в сравнении с подобной необходимостью в ПР (11,43%), хотя различие статистически недостоверно (р > 0,05)!

Средняя эффективная доза от появления регулярней родовой деятельности до рождения младенца при использовании ОТ сказалась более низкой в ПР (10,36 + O.VmME/mhh, п - 76), чем в группе сравнения (13,52 + 0,5 мМЕ/мин, п - 23) (р < 0,01). По-дооькм же образом, средняя доза ПГГ з программированных родах, трас-^гался для успешного рсдоразре:декия(10,77 + 0,54 мкг/мин, л - oi; '.i..-.. достоверно ниже, чем при рсдоусилэнии (13,75 '+■ 0,71 мкг/мин, п -16) (р < 0,01).

Маточная активность (таблица 3) демонстрирует достоверный крутой подъем (фаза возрастания, р < 0,'01) с увеличением инфу-зии ОТ и ПГ и достигает плато (стабильная фаза), когда уровень маточной активности соответствует, в среднем, 250-270 ЕМ в ПР и 190-225 ЕМ в группе сравнения. Доза вводимых ОТ и ПГ являлась поддерживающей после достижения стабильной фазы. У. концу- первого периода родов наблюдаюсь достовернее увеличение маточкой активности - свыше ЗСО ЕМ з ПР и около 255 ЕМ при СРД (терминальная фаза), несмотря на отсутствие увеличения дезы (р<0,01). Наблюдения характерны для значении маточной активности в ссеих группах реяенлц.

- 17 -

В группе ПР (таблица'4) з динамике раскрытия отмечается увеличение продолжительности схваток, уменьшение интервалов между схватками и продолжительности маточного цикла в целом. Достоверное изменение указанных параметров схваток наблюдается при переходе от начальной (фаза возрастания) к стабильной фазе и з терминальной фазе первого периода родов (р < 0,01). 3 группе сравнения статистически значимые изменения маточного цикла, продолжительности схваток, интервалов между ними отмечаются при переходе к стабильной фазе - только для икфузии знзапрсста, в терминальной фазе - в случае использования ОТ.

Особенностью используемой дезы ОТ и ПГ для управления родами в сравниваемых группах, является значимая разница средних титруемых доз. Так, более высокая средняя деза ОТ з группе СРД продуцировала сокращения матки большей интенсивности - 179,92 ЕМ (при 149,97 в группе ПР) з фазе возрастания (р *< 0,01). В дальнейшем, на протяжении всего периода раскрытия и во втором периоде родов, интенсивность маточных сокращений (ЕМ) оставалась значительно выше именно в ПР (р < 0,01), несмотря на использование на 23% меньшей дезы ОТ. Это наблюдение справедливо и в отношении инфузии знзглроста (р < 0,01).

В первые 60 мин мониторинга ЧСС низкая амплитуда (30,77%) и частота осцилляции (5,13%) наблюдалась достоверно более часто з группе сравнения, чем в ПР (16,05% и 1,46% соответственно), р < 0,05. Обратной была зависимость для случаев вариабельных децелераций '400 плода (18,25% в ПР и 10,26% з группе СРД). Частота эпизодов тахикардии плода" не различалась в ПР (3,65%) и группе сравнения (5,13%), оставаясь довольно низкой. Подобная закономерность отмечачась для случаев брадикардии (2,19% и 2,56%), ранних децелераций (5,11% и 5,13%), поздних децелера-

ций (1,46% и 2,56%). Снижение числа акцелераций базального ритма ЧСС (-: 5/SG мин) наблюдалось з четверти случаев в обеих группах наблюдения (27,01%-G? и 25,24%-СРД).

Картина КТГ з последние 60 мин также представлена высокой частотой низкой' вариабельности з группе сравнения: амплитуда осцилляции буд/мин имела место з 22,63% ЛР и 38,46% записи з группе СРД; частота осцилляции < 6/мин - з 2,92% ПР и 12,82% СРД (р < 0,05). Подобным образом, частота поздних децелераций достоверно увеличивается в группе сравнения (12,82%), з противоположность основной группе (3,65%)(р < 0,05). Легкие и средние зариабельные децелерации превалировали в группе ПР (38,69% против 20,51% з группе СРД); тяжелые и атипичные вариабельные децелерации случались больше, обыкновенного среди рожениц группы сравнения (39,77% и 8,76% в ПР)(р < 0,05). Эта особенность распределения в значительней степени объясняет высокую частоту низкой оценки Apgar, ассоциированную с вариабельными децелерациями з группе СРД (17,95%) в сравнении с ПР (4,38%)(р < 0,01).

Средняя оценка КТГ по шкале Fisher в первые 60 мин мониторинга родов не различалась достоверно в дзух группах: (9,21 + 0,11 для ПР и 9,19 + 0,09 для СРД)(р > 0,05). Напротив, картина КТГ, полученная на протяжении последних 60 мин мониторинга демонстрирует низкую среднюю сценку в группе СРД -- 8,09 + 0,04, з сравнении с ПР - 8,23 + 0,05 (р < 0,05).

Роды у 97,9% рожениц группы ПР и у 83,6% рожениц группы сравнения закончились влагалищным путем. У одной роженицы группы сравнения, з связи с-о стойкой брадикардией ЧСС плода во втором периоде родов потребовалось наложение акушерских выходных щппцсе. Частота кесарева сечения значительно зозрастала з группе СРД (11,36%), з основном, ¿а счет неэффективной стимуляции.

Длина (51.06 + 0,49 см и 51,09 + 0,49 см) и масса (3533,6 г и 3562,5 г) новорожденных з ИР и группе СРД не различались.

3 целсм, программированные роды были значительно короче (з среднем, 3,5 часоз), в то время как продолжительность родов з группе сравнения з большинстве случаев (53,85%) превышала 10 часоз (р < 0,01).

Сравнительная оценка состояния новорожденных по шкале Apgar на 1-й минуте после рождения обнаруживает более высокую среднюю частоту асфиксии (7,15 баллов, п - 44) в группе сравнения (з ПР - 8,17 баллов,п - 140)(р < 0,05). Случаев перинатальной смертности не было.

Материнской смертности не было. Разрывы шейки диагнсстиро-вану в 12,41% после ПР, з 38,46% после осложненных родов-группы сравнения; разрывы промежности - 3,65% и 20,51% соответственно, (р < 0,01). В целсм, частота послеродовых осложнений у родильниц группы сравнения презышает таковую после ПР. Несомненно, высокая _частота осложнений определяется большей продолжительностью редев, частотой влагалищных исследований, высоким процентом дискоординированнсй родовой деятельности, отсутствием оптимальных организационных возможностей работы родильного отделения в режиме дежурства.

ВЫВОДЫ

1. Частота затяжных родсв у первородящих остается высокой и состазляет 24%. Среди осложнений со стсрсны матери чаще наблюдаются травматизм промежности, оперативнее родоразрещение (ке-сарезо сечение, акушерские щипцы). 3 этой группе рожениц отмечается большее число детей, родившихся в состоянии асфиксии и узеличение ранней неонататьной смертности.

2. Определение наиболее информативных факторов риска возник-

невения затяжных родов у первородящих позволило разработать математическую модель прогноза затяжных родов и обеспечить выделение группы риска еще во время беременности для проведения целенаправленной профилактики.

3. Предложенный метод программированных родов з комплексе мероприятий по снижению частоты затяжного течения родов у первородящих группы риска показывает высокую клиническую эффективность ранней амниотомии и введения низких доз окситоцина и эн-запрсста. С учетом акушерского риска рсды следует проводить в дневное время, в условиях тщательного мониторного контроля родовой деятельности и состояния плода.

4. Использование окситоцина и энзапроста в программированных родах приводит к увеличению интенсивности и частоты схваток, не повышает тонус и сохраняет интервал между схватками, тем самым обеспечивает координированные сокращения матки. Наиболее выраженные изменения сократительной деятельности матки происходят

в период становления родовой деятельности и в конце периода раскрытия.

5. Изучение состояния плода при ведении программированных родов установило отсутствие отрицательного воздействия индуцированных сокращений матки на сердечную деятельность плода. Появление в раннем периоде раскрытия вариабельных децелерации и низкой вариабельности базального ритма связано с патологией беременности (гестсз, пролонгированная беременность, резус-изсимму-кигация), а частота асфиксии новорожденного не превышает 4,4%.

6. Проведение программированных родов с учетом указанных рекомендаций у первородящих поззслило улучшить качественные показатели исхода родов для матери и новорожденного, снизить частоту оперативного рсдсразрешения в группе высокого риска с

- 21 -

. ТРАКТИЧЕСКЯЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У первородящих группы зысоксго риска затяжных родов, при достаточных показаниях к родовсзбуждешда, рекомендуется использовать методику программированных родов. Высокая эффективность и безопасность низких доз окситсцина и прсстагландинов в условиях непрерывного мониторинга функций плода расширяет возможности управления родовым актом в крупном родовспомогательном учреждении.

2. Отбор беременных группы зысского риска затяжных родов необходимо проводить на этапе предродовой подготовки с помощью скрининговсй-'прогностической таблицы/

3. Интрацервикальное введение геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ2, в отличие от заоболочечного и злагалшцного распределения, обеспечивает быстрое и безопасное действие на шейку матки в случае ее незрелости без существенного злияния на миометрий.

4. Введение окситоцина и энзапроста с ранней амниотомией является перЕичнсй профилактикой аномалий родовой деятельности у первородящих группы риска и, ограничивая оптимальную продолжительность родов, исключает повреждения плода, связанные с затяжным течением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Программированные роды.-Методические рекомендации.-Новокузнецк. -1939. -24 С. (ссавт.И.Е.Боткина,В.Г.Левченко)

2. Активное управление родами-у первородящих.-Методические рекомендации.-Новокузнецк.-1989.-49 С. (соазт.Г.Н.Гуеятина.В.Г. Левченко).

3: Достоверность клинического прогнозирования исходов ро-дсв//Охрана здоровья женщин в промышленном городе Сибири.--Новокузнецк. -1989. -Вып.3. -С.40-42. (соавт.3.Г. Левченко).

4. Опыт активного ведения родов с применением длительной перидуральной анестезии//Там же.-С.8-10. (соавт.». А.Уриевский, В.Г.Левченко).

5. Программированные роды:гуманистический аспект//Диалектика мировоззрения и социальной практики з условиях перестройки.--Новокузнецк.-1989.-Ч. 2.-С.115-116.(соавт.В.Г. Левченко).

•6. Опыт проведения программированных родов//Акушерство и гинекология. -1991.-И 4.-С.33-35.(соавт.И.Е.Боткина,3.Г.Левченко).

7. Программированные роды у первородявдх//Медико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родоразрешения. Тезисы докладов.-Челябинск.-1992.-С.19.(соавт.И.Е.Роткина).

Таблица 2.

Прогностическая таблица факторов риска затяжных родов.

ФАКТОР

ГРАДАЦИЯ ФАКТОРА

ПК

1.Возраст

".Нарушение нет

менструальной- есть: функции

.3.Гинекологические нет заболевания есть:

4.Заболевания периода нет полового созревания есть:

5.Течение беременности

6. Заболевания "почек

< 19 лет > 26 лет

менархе > 15 дет альгоменорея становление > года нерегулярные месячные

хронические заболевания матки и придатков ге.читальный инфантилизм бесплодие

диэнцефальный синдром хр.тонзиллит без осложнений анемия

острые инфекционные заболевания

нет есть

7.Сердечно-сосудистые нет расстройства вегето-сосудистая дистония

8.исходный вес

исходный

9.Прирост массы при ' беременности

10.Рост стоя

И.Гестационный возраст

12.УЗИ:локализация плаценты

13.Масса плода,г

14.Положение головки

15.Атипичный прелиминарный период

16.Шейка матки за 1-3 дня до родов

17.Начало родов -

18.Характер работы

< 54 кг

> 68 кг

< 9,5 кг

9,5 кг и > '

< 158 см

> 168 см

37 недель и <

> 41 недели дно матки тело матки нижний сегмент 3400,0 и <

> 3400,0 передний вид задний вид прижатая подвижная сгибательнсе разгибательное больше 12 часов

6,9 -7,0 6,0

4.1

3.7

6.3 -5,1

7,9

5.2

4.8 -9,2 11,2

5.4 -7,9

5.3

4.7

-7,0

9.9 -9,2

7.8 -9,1

4.9 -6,7

3.2 2,9

-4,5 -6,0

3.3 5,9 2,1

-7,2 -6,9 6,1 -10,4 14,8 -1,8 8,8 -5,0 9,1 11,3

зоелая

созревающая,

спонтанное

искусственное

по профессии

домохозяйка

-10,2

почти зрелая 2,1

4.0 -7,9 -8,5

4.1

ПОПРАВОЧНЫЙ ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ

+5,0

Таблица 3.

Характеристика'параметров маточной активности.

Параметры ПР СРД

ОТ ПГ ОТ ПГ

Ф. возрастания п - 39 п - 35 п - 20 п - 14

интенсивность 44,11+7,06 44,14+7,20 46,13+3,16 42,8+6,04 частота 3,40+0,1 3,71+0,08 3,92+0,1 4,01+0,11

ЕМ 149,97+4,35а 163,33+4,5ба 179,92+4,21® 168,75+5,75а

1-стаб.фаза п - 36 п ^ 31 п - 16 • п - 10 интенсивность 64,31+6,11 63,35+6,31 49,76+4,14 45,71+3,15 частота 3,90+0,06 4,10+0,06 4,21+0,2 4,24+0,1 ЕМ 250,33+5,16б 259,75+3,91б 208,99+3,43б 191,98+3,81б

2-стаб.фаза п-14 п-12 п-15, п-9 интенсивность 57,6+2,19 59,68+3,04 53,02+3,16 51,14+2,46 частота 4,61+0,2 4,51+0,1 4,36+0,06 • 4,42+0,1 ЕМ 262,5+3,94® 268,56+6,11® 227,99+2,08в 225,02+1,75®

3-терминальная п-9 п-8 п-15 п-9 интенсивность 66,36+3,14 65,58+2,91 . 55,56+4,42 58,08+3,01 частота. 4,51+0,02 4,62+0,2 4,52+0,1 4,56+0,06 ЕМ .298,65+4,03г 301,66+2,2Г 250,02+3,09г 261,36+1,92г

Второй период п-7 п-5 п-7 п - 4 -

интенсивность 61,56+4,19 66,67+3,1 59,39+1,94 60,48+4,04 частота 4,91+0,21 4,74+0,08 4,14+0,12 4,22+0,2

ЕМ 301,66+5,44 313,33+5,71 243,49+5,41 254,83+3,76

I -критерий, в столбцах: а-б, в-г - р < 0.01.

- оц _

Таблица 4.

Характеристика параметров маточного цикла.

Параметры ПР - СРД

ОТ ИТ ОТ ПГ

Ф. возрастания п - 39 п - 35 п - 20 п - 14

продолжит. 67,53+1,19 68,45+1,42 79, 76+2,35 81,44+1,96

интервал 90,55+2,40 90,91+2,01 58, 46+2,15 61,70+1,90

МЦ 158,08+2,14а 159,36+3.46а 138, 22+1,94 143,14+0,76а

1-стаб.фаза п 36 п - 31 п - 16 п - 10

продолжит. • 80,18+0,95 84,41+1,05 32, 48+1,24 83,29+1,49

интервал 65,76+1,76 63,32+1,99 55, 84+2,40 50,76+1,88

МЦ 145,94+1,176 147,73+2,5б 138, 32+2,04 134,05+1,07®

2-стаб.фаза п - 14 • п - 12 п - 15 п - 9

продолжит. 87,56+0,81 39,97+0,74 96, 62+1,56 92,53+1,35

интервал 52,43+2,70 54,63+2,30 49, 33+2,23 48,59+2,04

МЦ 139,99+0,19® 144,6+0,79® 145, 95+1,96д 141,12+1,7

3-терминальная п - 9 п - 8 п - 15 ' п = 9

продолжит. 89,59+0,04 92,89+0,98 91, 26+0,89' 88,95+2,07

интервал 47,34+2,12 49,83+1,9 48, 76+3,15 49,91+2,74

МЦ 136,93+0,37г 141,72+0,29г 140, 02+2,Iе 138,86+1,69

Второй период п - 7 п - 5 п в 7 п - 4

продолжит. 91,49+1,35 94,73+0,84 87, 48+1,39 93,53+2,15

интервал 43,17+2,81 46,35+2,30 48, 37+3,09 47,20+3,14

МЦ 134,66+1,49 141,63+1,66 135, 85+2,08 140,73+2,09

I - критерии, в столбцах: а-б, в-г - р < 0,01; д-е - р < 0,05.

г. Новокузнецк, ЛОТ К.ЧК, 1995 г. 3. Э-///тир. -/СО