Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность и роды у женщин различных возрастных групп

На правах рукописи

КОЛБАЯ ТЕА ТОЛИКОВНА

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

3 I (.¡АР 2011

4841817

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сичннава Лали Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

Ведущее учреждение:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области (МОНИИАГ)

диссертационного совета Д 208.040.03 при ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Первый МГМУ имени. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49

Автореферат разослан № 2011г.

Защита состоится

в 14-00 часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Течение беременности и родов зависит от множества факторов, среди которых немаловажное значение имеет возраст пациентки. В качестве фактора риска высокой частоты осложнений для матери и ребенка исследователями рассматриваются различные возрастные градации - возраст роженицы до 18, старше 30, старше 35, старше 40 лет [Савельева Г.М. и соавт., 2000; Miletic T. et al, 2002; Камаев И.А. и соавт., 2003; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Кузнецова С.В, 2004]. По данным и отечественной и зарубежной литературы для пациенток различных возрастных групп характерны существенные отличия в течении беременности и родов, перинатальных исходах, указывая на увеличение с возрастом пациенток числа осложнений анте- и интранаталыюго периодов [Vercellini P. et al, 1993; Dufour P. et al, 1997; Познанская A.B., 1999; Баев O.P., Белоусова B.C., 2005].

В то же время некоторые ученые не находят существенной разницы в частоте осложнений беременности, родов и перинатальных исходах у женщин различных возрастных ipynn [Heck К.Е. et al, 1997].

Большинство вышеуказанных исследований, посвященных изучению влияния возрастного фактора на течение и исходы родов, касается первородящих старшей возрастной группы. Однако отсутствуют данные о влиянии возраста на течение беременности и родов и перинатальные исходы у повторнородящих, нег сведений об особенностях течения родов в зависимости от интергенеративного интервала. Вне зависимости от возраста и паритета пациенток рассматриваются такие важные показатели демографические и акушерские показатели, как рождаемость, частота осложнений беременности, родов, оперативного родоразрешения, перинатальные исходы.

Цель исследования

Оптимизация тактики ведения беременности и родов с учетом возраста и паритета пациенток.

Задачи исследования

1. Изучить динамику числа родов и частоты кесарева сечения за период 1998-2008 гг. у пациенток различных возрастных подгрупп

2. Оценить динамику вышеуказанных показателей при традиционном объединении пациенток в группы моложе и старше 30 лет, а также в выделенных возрастных подгруппах: 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше лет.

3. Изучить частоту и структуру осложнений беременности у перво- и повторнородящих пациенток различных возрастных подгрупп.

4. Провести анализ течения родов, частоты абдоминального родоразрешения, а также показаний к кесареву сечению в зависимости от возраста и паритета пациенток.

5. Определить влияние интергенеративного интервала на продолжительность родов у повторнородящих пациенток различных возрастных подгрупп.

6. Проанализировать перинатальные исходы у пациенток различных возрастных подгрупп.

Научная новизна работы

Впервые для анализа основных показателей родовспоможения предложена возрастная градация пациенток (18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше 40 лет), с учетом которой за десятилетний период изучены динамика числа родов и частоты кесарева сечения раздельно у перво- и повторнородящих.

Показано, что рост числа родов происходит у первородящих с 29 лет, у повторнородящих - с 31 года. У женщин 18-25 лет отмечено снижение

рождаемости независимо от паритета. Выявлено, что рост частоты кесарева сечения за период 1998-2008 гг. обусловлен увеличением частоты абдоминального родоразрешения у пациенток 26-40-лет. У «самых молодых» (18-25-лет) и у «самых старших» (старше 40 лет) роста частоты кесарева сечения не наблюдается.

Впервые показано, что длительный иитергенеративный интервал не является фактором риска увеличения продолжительности родов, существенных осложнений родового акта и неблагоприятных перинатальных исходов.

Практическая значимость

Доказана необходимость анализа основных показателей родовспоможения с учетом возраста и паритета пациенток. Вместо традиционной градации (пациентки моложе и старше 30 лег) для получения объективной информации целесообразно выделение следующих возрастных категорий: 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше 40 лет.

Длительный временной промежуток между родами в отсутствие осложнений в течении беременности сам по себе не должен служить основным показанием к плановому кесаревому сечению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Анализ основных показателей родовспоможения с учетом возрастных градаций пациенток 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше 40 лет и паритета позволяет получить объективную информацию об особенностях течения беременности, родов, перинатальных исходах.

2. Частота основных осложнений беременности (гестоз, задержка роста плода, угроза прерывания беременности), а также частота преждевременных и запоздалых родов зависят от возраста пациенток.

3. Частота кесарева сечения увеличивается с возрастом пациенток и зависит от паритета.

4. Длительный интергенеративный интервал не является фактором риска увеличения продолжительности родов, осложнений родового акта и неблагоприятных перинатальных исходов.

5. Частота асфиксии и гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных не зависит от возраста и паритета матерей.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отеделения патологии Центра планирования семьи и репродукции и женской консультации родильного дома № 10 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов и ординаторов ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ на базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, протокол № 6 от 25 ноября 2010 г. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура и диссертации

Материалы диссертации изложены на 147 страницах, иллюстрированы 70 рисунками и 8 таблицами. Диссертация из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов исследования,

двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 источников, из которых 87 - отечественных, 123 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в течение 2006-2010 гг. в акушерской клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, а также на базе родильного дома № 10 Департамента здравоохранения Москвы.

Работа проводилась в два этапа. На первом этапе для анализа рождаемости, частоты оперативного родоразрешения и показателей перинатальной смертности нами был проведен ретроспективный анализ историй родов 110091 пациенток (63853 - первородящие, 46238 -повторнородящие), родивших в вышеуказанных родовспомогательных учреждениях за период 1998-2008 гг.

Ретроспективный анализ рождаемости, частоты кесарева сечения и показателей перинатальной смертности исходно осуществлялся согласно традиционно принятому делению на возрастные категории (моложе 30 лет, старше 30 лет). С учетом поставленных задач в ходе настоящего исследования сравнительный анализ рождаемости, частоты оперативного родоразрешения и показателей перинатальной смертности проводился также и среди выделенных нами возрастных подгрупп пациенток: 18-25, 26-28, 2930,31-35, 36-40, более 40 лет.

Анализ полученных данных проводился с учетом паритета, так как известно, что этот фактор немаловажен и оказывает большое влияние на течение беременности, родов, перинатальные исходы.

Материалами исследования служили показатели статистического анализа работы двух вышеуказанных учреждений родовспоможения.

Учитывая доказанную на первом этапе исследования целесообразность выделения возрастных подгрупп 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, более 40

лет, на втором этапе нами обследовано 715 пациенток: 281 - первородящие, 434 - повторнородящие.

В исследование не были включены пациентки с диагностированными врожденными или наследственными заболеваниями плода.

На втором этапе работы оценивались особенности течения беременности, родов, длительность родового акта в различных возрастных группах с учетом паритета (у повторнородящих - в зависимости от интервала между родами). Учитывая значительное влияние широко применяемых в вышеуказанных родовспомогательных учреждениях методов регионарной аналгезии, нами анализировалась только длительность первого периода родов.

Обследование беременных проводилось с использованием общепринятых клинических и лабораторных методов, а также включало ультразвуковую фето- и нлацентометрию, цервикометрию, допплерометрическую оценку кровотока в системе мать-плацента-плод, кардиотокографию. При ультразвуковом исследовании оценивали анатомические особенности плода и основные фетометрические показатели (окружности головы, живота, длина бедра). Диагностика задержки роста плода основывалась на выявлении отставания фетометрических параметров от гестационного срока. Помимо этого определяли локализацию, толщину и степень зрелости плаценты по Р. Grannum (1979), оценивали количество околоплодных вод.

У пациенток группы высокого риска в отношении преждевременных родов оценивали состояние шейки матки по данным трансвагинальной эхографии: измеряли длину шейки матки, определяли состояние внутреннего зева и цервикального канала по методике I. Bergelin и L. Valentin (2002).

Для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного и плодового кровообращения догшлерометрические исследования проводили в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии, венозном протоке плода по общепринятым методикам.

При качественной оценке кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах маточно-плацентарного и плодово-плацентарного русел нами использованы уголнезависимые показатели, которые отражают не абсолютные величины скорости тока крови, а соотношения между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла. Нарушения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики диагностировались согласно классификации, разработанной А.Н. Стрижаковым и соавт. (1989,1991).

Кардиотокографическое исследование проводили с использованием общепринятой методики непрямой регистрации сердечной деятельности плода. Для интерпретации полученных данных использовалась шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности в модификации Г.М. Савельевой (1981).

При оценке перинатальных исходов учитывали состояние детей при рождении по шкале Апгар, доношенность, массу тела, наличие и степень гипотрофии, необходимость проведения интенсивной терапии.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ "Microsoft Excel", "Биостат" и принципов вариационной статистики. Достоверность значений определяли по t-критерию Стьюдента, уровень значимости определялся как р < 0,05. Все значения представлены в виде средней ± стандартное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе для анализа рождаемости, частоты оперативного родоразрешения и показателей перинатальной смертности нами был проведен ретроспективный анализ историй родов 110091 пациенток, родивших в двух родовспомогательных учреждениях за период 1998-2008 гг.

Согласно результатам данного исследования, за последнее десятилетие отмечается рост рождаемости: так число родов за период 1998-2008 гг. возросло в 1,7 и 2,17 раза. Существенные различия нами были выявлены в динамике рождаемости среди пациенток различных возрастных групп. Как

7

оказалось, рост количества родов обусловлен увеличением рождаемости только среди пациенток старше 30 лет (с 24 % в 1998 году до 43, 2 % в 2008 году). На рост рождаемости среди женщин старше 30 лет за последнее десятилетие указывают также ученые большинства европейских стран. Увеличение числа родов у пациенток старшего возраста (более 30 лет) за десятилетие не зависело от паритета и возрастало как у первородящих - на 14,1 %, так и у повторнородящих - на 18,2 %.

Отмеченное выше увеличение числа родов у пациенток «традиционного» старшего возраста (более 30 лет) было характерно для всех выделенных нами трех подгрупп наблюдений (31-35, 36-40, старше 40 лет). Учет паритета при проведении данного анализа внес свои коррективы. В возрастных подгруппах 31-35 и 36-40 лет рост рождаемости был характерен как для перво-, так н для повторнородящих, но был более выражен среди первородящих: 2,21 против 1,26 у 31-35-летних и 2,07 против 1,7 у 36-40-летних. В то же время у пациенток старше 40 лет была отмечена обратная закономерность. Среди них темпы прироста рождаемости у повторнородящих, напротив, несколько превышали таковые у первородящих: в 1,83 раза против 1,5.

Таким образом, прирост рождаемости, характерный, казалось бы, для всех пациенток старше 30 лет, в основном происходит за счет первородящих 31-35, 36-40 лет и за счет повторнородящих старше 40 лет. Выявленные особенности динамики рождаемости отражают современную мировую тенденцию к увеличению возраста первородящих [11отего-Ма1<1опас1о 8. й а1, 2002].

Среди женщин более молодого возраста (согласно традиционному делению - до 30 лет) отмечается, напротив, существенное снижение рождаемости - в 1,3 раза. Данная тенденция в группе пациенток моложе 30 лет была характерна как для перво-, так и для повторнородящих: на 14,1 % и на 18,2 % соответственно. То есть, увеличение числа родов у группы старших

пациенток и снижение числа родов у пациенток моложе 30 лет были абсолютно идентичны.

Анализ с более детальным делением на возрастные подгруппы выявил, что снижение числа родов среди пациенток до 30 летнего возраста происходило только за счет возрастной подгруппы 18-25 лет: доля родильниц этой возрастной группы за десятилетний период снизилась вдвое. Снижение рождаемости в этой «самой молодой» подгруппе было характерно как для перво-, так и для повторнородящих. Но, как и следовало ожидать, несколько более выраженное снижение числа родов было отмечено среди повторнородящих - в 2,2 раза против 1,7 раза у первородящих.

В то же время среди пациенток 26-28 лет, у которых без учета паритета динамика рождаемости не претерпевала существенных изменений, между перво- и повторнородящими данного возраста нами были выявлены некоторые различия. В отличие от первородящих, для которых была характерна относительная стабильность рождаемости за изучаемый период, у повторнородящих наблюдалась четкая тенденция к снижению: их доля в 2008 году была в 1,6 раз меньше, чем в 1998 году.

Иная закономерность была выявлена нами в подгруппе пациенток 2930 лет, у которых, в отличие от женщин 18-25 и 26-28 лет, отмечен рост числа родов. Так, доля родильниц 29-30 лет выросла с 1998 года до 2008 года в 1,3 раза подобно пациенткам более старшего возраста. При этом выявленное нами повышение рождаемости среди 29-30-летних пациенток обусловлено ее ростом только у первородящих, доля которых увеличилась за десятилетний период в 1,6 раза. Таким образом, группа пациенток 29-30 лет по показателям скорее примыкает к старшим возрастным подгруппам (31-35, 36-40, старше 40 лет), для которых характерен рост числа родов за исследуемый период. Это вполне объяснимо, так как именно к этому возрасту, получив образование, достигнув определенных социально-экономических успехов, женщина наконец «вспоминает» о своем главном предназначении - материнстве.

Таким образом, говорить о выявленном нами ранее снижении рождаемости в обобщенной группе до 30 лет совершенно неправомочно, так как при более детальном анализе по возрастам динамика рождаемости носит разнонаправленный характер. Так, у 18-25-летних пациенток отмечается явное снижение рождаемости, у 26-28-летних - относительная стабильность рождаемости, у 29-30-летних - рост числа родов. Это доказывает, что при проведении подобного анализа необходимо возрастное деление на более «мелкие» подгруппы вместо традиционного объединения пациенток в группу «моложе 30 лет».

Наглядно демонстрируют разнонаправленные тенденции динамики рождаемости у пациенток 18-25, 26-28, 29-30 лет результаты анализа, проведенного с учетом паритета. Как видно из рис. 1, вышеуказанные различия между подгруппами обусловлены вкладом первородящих, доля которых, естественно, больше в этой «молодой» группе.

———18-25 лет — 26-28 лет - - 29-30 лет

Рис. 1. Динамика числа родов у первородящих 18-25, 26-28, 29-30 лет

Таким образом, проведенный анализ показал, что рост рождаемости у женщин моложе 30 лег отмечается только у первородящих 29-30 лет и у всех женщин старте 30 лет независимо от паритета. Выявленные особенности, помимо медицинских, объясняются и социальными факторами: позднее

вступление в брак, развитие культуры контрацепции, изменение отношения женщины к своему социальному статусу (желание получить образование, финансовую независимость, карьерный рост и т.п.).

Что касается оперативного родоразрешения, то значительный рост частоты кесарева сечения, наблюдающийся в развитых странах, вызывает обеспокоенность и тревогу у большинства акушеров-гинекологов. Широко обсуждаются возможности снижения частоты оперативного родоразрешения, вопросы об «идеальной» частоте кесарева сечения [Di Marco C.S. et al, 2000].

Проведенные исследования показали, что при неуклонно возрастающей общей частоте кесарева сечения, рост данного показателя с 1998 по 2008 год в традиционно рассматриваемых возрастных группах пациенток (моложе 30 лет и старше 30 лет) был практически одинаковым - в 1,36 и в 1,4 раза соответственно. Анализ с учетом паритета показал, что за 10-летний период среди всех родоразрешенных путем операции кесарева сечения значительно возросла доля повторнородящих, которая в 1998 году составляла 33,7 %, а в 2008 году - 48,7 %, что можно объяснить, в первую очередь, увеличением числа пациенток с рубцом на матке.

Более детальный анализ с учетом выделенных нами возрастных подгрупп показал, что повышение частоты кесарева сечения (с 1998 по 2008 год) в возрастной группе до 30 лет обусловлено ростом данного показателя только у женщин 26-28 и 29-30 лет (в 1,25-1,3 раза). В группе пациенток старше 30 лет повышение частоты кесарева сечения касалось только возрастных групп 31-35 лет, 36-40 лет (в 1,6 и 1,3 раза). В то время как у пациенток 18-25 лет и старше 40 лет, частота кесарева сечения практически не менялась (10,6 - 11,9 % и 45,2-44,6 % соответственно). На подобную, стабильно высокую частоту абдоминального родоразрешения у женщин старше 40 лет - 40 % (при частоте 19 % у 20-30-летних) - указывают, в частности, Z. Studzinski (2004) и S. Ziadeh, A. Yahaya (2001).

Таким образом, рост частоты кесарева сечения наблюдался во всех выделенных нами возрастных подгруппах за исключением, пациенток 18-25

лет и старше 40 лет. Нельзя не отметить, что максимальный прирост частоты абдоминального родоразрешения выявлен нами у пациенток 31-35 лет.

Наиболее высокие темпы роста частоты кесарева сечения в возрастной подгруппе 31-35 лет имеют место за счет вклада первородящих, у которых частота кесарева сечения за 10-летний период увеличилась в 1,4 раза. Это во многом связано с тем, что у этих пациенток стали чаще использоваться вспомогательные репродуктивные технологий. Согласно нашим данным, в 1998 году доля женщин 31-35-летнего возраста, у которых беременность наступила в результате ЭКО, составляла 25 %, а в 2008 году этот показатель возрос до 40,5 %. У первородящих остальных возрастных подгрупп (18-25, 26-28, 29-30, 36-40, старше 40 лет) частота кесарева сечения за период 19982008 гг. практически не менялась.

Что касается повторнородящих, то рост частоты кесарева сечения за исследуемый период отмечен не только у 31-35-летних, он наблюдался во всех без исключения возрастных подгруппах. При этом более высокими темпами характеризовался рост частоты абдоминального родоразрешения в подгруппах 26-28, 29-30, 31-35, 36-40 лет (в 1,64-1,88 раз). Минимальные темпы прироста (в 1,17-1,25 раз) были выявлены у «самых молодых» - 18-25-летних пациенток и у женщин старше 40 лет, как и при анализе частоты кесарева сечения без учета паритета.

Таким образом, отмеченный за последние годы значительный рост частоты кесарева сечения обусловлен увеличением частоты абдоминального родоразрешения, в первую очередь, среди повторнородящих всех возрастных подгрупп. Среди первородящих существенный рост частоты кесарева сечения характерен только для 31 -35-летних пациенток.

Анализ перинатальной смертности за исследуемый временной промежуток показал отсутствие значимых изменений данного показателя за 10-летний период, несмотря на неуклонный рост частоты кесарева сечения. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что резко изменился контингент пациенток: увеличились возраст беременных (следовательно, частота

фоновой соматической патологии), частота применения вспомогательных репродуктивных технологий, многоплодия.

При анализе перинатальной смертности в зависимости от возраста пациенток, установлено, что наиболее низкие показатели перинатальной смертности были характерны для «самых молодых» пациенток (18-25, 26-28 лет) - 2,83 и 2,72 %о. Среди родильниц 29-30 и 31-35 лет показатели перинатальной смертности колебались в пределах 4,02-4,22 %о. Наиболее высокими показателями перинатальной смертности характеризовались подгруппы «самых старших» пациенток - 36-40 и старше 40 лет.

Таким образом, для получения объективной информации о рождаемости и основных показателях, характеризующих акушерскую службу, статистический анализ должен проводиться с учетом как возраста, так и паритета пациенток. При этом более целесообразно использовать предложенные нами градации возрастных категорий (18-25 лет, 26-28 лет, 2930 лет, 31-35 лет, 36-40 лет, старше 40 лет).

В связи с этим в дальнейшем, на втором этапе исследования анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов проводился нами с учетом выделенных нами возрастных подгрупп.

Как и следовало ожидать, частота осложненного течения беременности нарастала с увеличением возраста пациенток. Не всеми признается влияние возраста на течение беременности: так, Y. Smit и соавт. (1998), С. Katwijk и L. Peeters (1998) не было выявлено различий в течении беременности у пациенток до и старше 30 лет. Большинство же исследователей рассматривает поздний репродуктивный возраст как фактор риска осложнений течения беременности. С позиций физиологии это можно объяснить нарушением процессов адаптации женщины старшего возраста к беременности, снижением концентрации прогестероновых рецепторов в миометрии, возрастными изменениями матки («aged uterus») [Mulholland J., Jones C.J., 1993; Каюпова Л.С., 1999; Белоусова B.C., 2004].

Наши исследования продемонстрировали наличие четкой прямой корреляции частоты и тяжести гестоза с возрастом пациенток. Так, если у пациенток 18-25 лет частота гестоза составляла 4,7 %, то у пациенток старше 40 лет достигала 8,5 % (р < 0,05). Практически аналогичными были показатели частоты гестоза и в двух остальных подгруппах старшего возраста: 7,9 % у 31-35-летних, 8,4 % у 36-40-летних. Заслуживает внимания тот факт, что с увеличением возраста беременных нарастает не только частота, но и тяжесть гестоза. Так, частота гестоза средней и тяжелой степени у пациенток старше 40 лет в 1,6 раза превышала таковую у самых молодых пациенток (18-25 лет). По данным S. Romero-Maldonado и соавт. (2002), частота тяжелых форм гестоза в 2 раза выше у первородящих старше 35 лет, чем у более молодых женщин.

Анализ частоты гестоза в зависимости от паритета показал, что во всех возрастных подгруппах частота данного осложнения у первородящих превышала таковую у повторнородящих: в 1,24-3,45 раза. Это подтверждает общепринятую точку зрения, что гестоз - «болезнь первородящих».

При анализе зависимости частоты задержки роста плода от возраста беременных нами получены данные, на первый взгляд, противоречащие общеизвестным положениям. Общая частота задержки роста плода (без выделения степеней тяжести), составляла 13%, 13,1 % и 11,3 % в 18-25, 2628, 29-30 лет соответственно. В более старших возрастных подгруппах эти показатели были значительно ниже: 7 %, 5,8 %, 4,8 % у пациенток 31-35, 3640, старше 40 лет соответственно.

При более детальном анализе с учетом степени тяжести этого осложнения картина резко изменилась: отмечено нарастание частоты тяжелой формы задержки роста плода и снижение частоты легкой ее формы с увеличением возраста беременных. Рис. 2 демонстрирует, что задержки роста плода 3 ст. не было ни у одной из 26-28 и 29-30-летних пациенток, и лишь у одной беременной из подгруппы 18-25 лет. У пациенток старше 30 лет частота задержки роста плода 3 степени прогрессивно увеличивалась,

составляя 18,3 %, 40,8 % и 52,1 % соответственно у 31-35-летних, 36-40-летних и у беременных старше 40 лет, что представляется вполне закономерным. По мнению B.C. Белоусовой (2004), у беременных старше 30 лет вдвое чаще происходит декомпенсация кровообращения в фето-плацентарной системе и носит более тяжелый характер, указывая на истощение ее резервных возможностей.

Что касается задержки роста плода 1 степени, ее частота прогрессивно снижалась с увеличением возраста беременных и не выявлена ни у одной пациентки старше 40 лет. Задержка роста плода 2 степени наблюдалась с приблизительно одинаковой частотой во всех возрастных подгруппах.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ш

18-25 лет 26-28 лет 29-30 лет 31-35 лет 36-40 лет старше 40

лет

■ 3 ст. □ 2 ст. □ 1 ст.

Рис. 2. Степень тяжести задержки роста плода и возраст пациенток

Анализируя частоту задержки роста плода в зависимости от паритета, мы выявили, что у повторнородящих частота этого осложнения не зависела от возраста пациенток и была практически на одном уровне во всех возрастных подгруппах (от 3,1 до 4,1 %). В то же время у первородящих четко прослеживалась тенденция к нарастанию частоты данного осложнения с увеличением возраста (от 5,4 % в возрасте 18-25 лет до 14,3 % у пациенток старше 40 лет). Это полностью согласуется с данными Белоусовой B.C. (2004), которая показала, что задержка роста плода 2 и 3 степени у

первородящих старше 30 лет встречалась в 1,9 и 2,2 раза чаще в группе более молодых беременных.

Частота преждевременных родов с увеличением возраста обследованных пациенток достоверно нарастала от 4,3 % в группе 18-25 лет до 12,4 % у женщин старше 40 лет. Сходные данные о высокой частоте преждевременных родов у женщин старшего возраста приводят S.M. Tuck с соавт. (1998) и J.A. Zeitlin (2001), указывающие, что частота преждевременных родов у пациенток старше 35 лет в 4 раза выше, чем в возрасте до 30 лет. Во многом это объясняется высокой частотой многоплодия в данной подгруппе пациенток старшего возраста. Здесь следует согласиться с мнением M.J. Simchen и соавт. (2009), что «возрастная матка» («aged uterus») в меньшей степени способна вынашивать более одного плода по сравнению с «молодой маткой» («young uterus»).

Представил интерес сравнительный анализ частоты угрозы прерывания на протяжении беременности и преждевременных родов. Несмотря на то, что в группе наиболее молодых пациенток (18-25 лет) частота угрозы прерывания достигала 21,3 %, преждевременно родили только 4,3 % пациенток. Определенную роль возрастного фактора еще раз подтверждает и то, что при одинаковой частоте угрозы прерывания беременности у пациенток 18-25 и 31-35 лет (21,3 и 20,8 %% соответственно) преждевременные роды в старшей возрастной подгруппе имели место почти вдвое чаще (8,4 % против 4,3 %). Этот факт свидетельствует и о том, что терапия угрозы прерывания беременности была более эффективной у молодых пациенток.

Частота перенашивания беременности и запоздалых родов имела тенденцию к снижению с увеличением возраста, составляя 8,3 % в 18-25 лет и 5,2 % у пациенток старше 40 лет. Частота перенашивания была сходной у 18-25 и 26-28-летних (8,3 и 8,8 %), 29-30 и 31-35-летних (7,5 и 7 %), а также в 36-40 лет и старше 40 лет (5,1 и 5,2 %). Таким образом, самые низкие показатели частоты переношенной беременности и запоздалых родов

отмечены среди пациенток 36 лет и старше. Полученные нами данные противоречат мнению многих исследователей относительно высокой частоты перенашивания у женщин старшего возраста. В частности, и B.C. Белоусова (2004) отмечает более высокую частоту запоздалых родов у первородящих старше 30 лет, объясняя это более низкой концентрацией у них прогестероновых рецепторов в миометрии (в 1,7 раза по сравнению с первородящими до 30 лет).

Полученные нами данные о низкой частоте перенашивания у старшей возрастной категории пациенток можно объяснить более пристальным вниманием врачей к этой «старшей» группе беременных, более активной тактикой ведения: дородовая госпитализация и подготовка шейки матки к родам, расширение показаний к плановому кесареву сечению, что позволяло не допустить этого осложнения беременности.

Как и следовало ожидать, частота кесарева сечения, четко коррелировала с возрастом: максимальная частота абдоминального родоразрешения отмечена в группе пациенток старше 40 лет - 50,3 %, что в 4,2 раза выше, чем среди 18-25-летних.

У пациенток 18-25, 26-28, 29-30 лет частота кесарева сечения практически не зависела от паритета и была сходной у перво- и повторнородящих. В то же время в возрастных подгруппах пациенток 31-35 лет, 36-40 лет, старше 40 лет частота кесарева сечения была выше у первородящих - 38,8 %, 69,8 %, 89,3 % против 27,3 %, 33,7 %, 41,6 % у повторнородящих соответственно.

При анализе показаний к кесареву сечению нами выявлены различия среди разных возрастных подгрупп. С увеличением возраста пациенток значительно увеличивается доля таких показаний к кесареву сечению, как экстрагенитальные заболевания, неблагоприятный перинатальный исход в анамнезе, длительное бесплодие, неоднократные попытки ЭКО и др.

Если тазовое предлежание плода и миопия служили основными показаниями к кесареву сечению у 18-25, 26-28, 29-30-летних, то у

беременных более старшего возраста эти показания переставали быть ведущими. В подгруппах 36-40 и старше 40 лет среди показаний лидировал так называемый отягощенный анамнез, доля которого среди всех показаний к кесареву сечению составляла 21,9 % и 32,4 % соответственно. В «пограничной» подгруппе пациенток 31-35 лет ведущими показаниями в равных долях явились отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (16,3 %), тазовое предлежание плода (15,4 %), аномалии родовой деятельности (16,6 %).

Учитывая рост числа пациенток с рубцом на матке нами проанализирована частота несостоятельного рубца на матке в структуре показаний к кесареву сечению (как ведущего) у перво- и повторнородящих.

У половины повторнородящих во всех возрастных подгруппах «показанием № 1» к абдоминальному родоразрешению был рубец на матке после кесарева сечения. Рост частоты кесарева сечения в связи с рубцом на матке, отмеченный у первородящих, обусловлен увеличением с возрастом числа предшествующих оперативных вмешательств по поводу миомы матки - миомэктомии. К примеру, частота кесарева сечения в связи с рубцом на матке после миомэктомии у пациенток старше 40 лет в 10 раз превышала таковую у 18-25 и 26-28-летних.

Анализ течения интранатального периода у пациенток различных возрастных подгрупп показал, что средняя продолжительность 1 периода родов была практически одинаковой у 18-25-летних (376,5 ± 71,2 мин.), у 2628-летних (403,2 ± 61,5 мин.), у 29-30-летних (397,2 ± 49 мин.). Не было значимых отличий в продолжительности 1 периода родов и между 31-35-летними (447 ± 57,2 мин.), 36-40-летними (451,5 ± 59,4 мин.) и пациентками старше 40 лет (420 ± 54 мин.). Различия (статистически не достоверные) наблюдались только между подгруппами пациенток до и старше 30 лет, продолжительность 1 периода у которых составила в среднем 392,3 ± 47,8 мин. и 439,5 ± 57,2 мин. соответственно. Большая продолжительность 1 периода родов у пациенток в подгруппах 31-35, 36-40, старше 40 лет, по-

видимому, объясняется более высокой частотой слабости родовой деятельности у женщин старшей возрастной категории.

Нами установлено, что во всех возрастных подгруппах продолжительность 1 периода родов, как и следовало ожидать, была несколько меньше у повторнородящих (в 1,1- 1,3 раза). Наиболее выраженной разница в продолжительности 1 периода родов у перво- и повторнородящих была у самых молодых - 18-25-летних пациенток - в 1,5 раза.

Среди первородящих у самых молодых пациенток (18-25, 26-28 лет) продолжительность 1 периода родов превысила 12 ч лишь у 2,4 % женщин. У 29-30, 31-35-летних этот процент составил 6,6. Наибольшей (14,8 %) была доля пациенток с длительностью 1 периода родов более 12 ч в возрастных подгруппах 36-40 и старше 40 лет.

В группе повторнородящих доля пациенток, продолжительность 1 периода родов у которых превышала 9 ч, также различалась в зависимости от возраста. В подгруппе наиболее молодых женщин (18-25, 26-28 лет) ни у одной продолжительность 1 периода не была более 8 ч. С увеличением возраста число повторнородящих, у которых длительность 1 периода родов превысила 9 ч, нарастало: 9,8 % (у 29-30 и 31-35-летних) и 17,3 % (у пациенток 36-40 и старше 40 лет).

Заслуживало внимания влияние на продолжительность родов временного промежутка между предыдущими и настоящими родами (интергенеративный интервал), в связи с чем нами было проанализировано течение родов у 298 повторнородящих пациенток, родивших через естественные родовые пути.

Как показал проведенный анализ, временной интервал между родами практически не оказывал влияния на продолжительность 1 периода родов. Отмечалась лишь незначительная тенденция к удлинению 1 периода по мере увеличения интегенеративного интервала. Так, при величине данного интервала до 6 лет длительность 1 периода в среднем составляла 5 ч 32 мин.

± 57 мин., от 6 до 10 лет - 5 ч 55 мин. ± 45,5 мин., от 11 до 15 лет - 6 ч 25 мин. ± 56,8 мин., от 16 до 20 лет - 6 ч 45 мин. ± 56,5 мин., более 20 лет -6ч 21 мин. ± 47,6 мин. С увеличением возраста повторнородящих лишь незначительно (статистически недостоверно) возрастала продолжительность 1 периода родов, не превышая популяционных показателей (9 ч) у 96,5 % пациенток. У остальных 3,5 % повторнородящих длительность периода раскрытия составляла от 9 ч до 13 ч 30 мин.

Отдельно нами было проанализировано течение родов у повторнородящих пациенток 36-40 и старше 40 лет, так как довольно часто большой промежуток времени между родами (более 15 лет) сам по себе служит основанием для расширения показаний к плановому кесареву сечению даже в отсутствие осложненного течения беременности и родов.

Нами установлено, что даже при самом большом интергенеративном интервале у повторнородящих 36-40 лет средняя длительность 1 периода родов составила 406,4 ± 58 мин. (при интервале 16-20 лет) и 327,0 ± 44,8 мин. (при интервале более 20 лет). У пациенток старше 40 лет эти показатели составили соответственно 413,1 ± 49,5 мин. и 420,0 ± 50 мин. При этом нами не отмечено разницы в частоте слабости родовой деятельности в структуре показаний к экстренному кесареву, сечению в различных возрастных подгруппах. Частота упорной слабости родовой деятельности варьировала у них была невысокой и варьировала от 1,6 до 2,9 %.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что продолжительный временной интервал между родами (даже 16-20 и более лет) не приводит к увеличению продолжительности родового акта. Поэтому, по нашему мнению, длительный интергенеративный интервал в отсутствие осложнений течения беременности и родов сам по себе не должен служить основным показанием к плановому кесареву сечению.

Анализ перинатальных исходов у 715 пациенток с учетом выделенных нами возрастных градаций, показал что частота рождения недоношенных детей увеличивается с возрастом (с 4,3 % у 18-25-летних до 12,4 % у

пациенток старше 40 лет), а переношенных - уменьшается (с 8,3 % у 18-25-летних до 5,2 % у пациенток старше 40 лет).

Состояние новорожденных не зависело от возраста и паритета матерей. Так, асфиксия новорожденных тяжелой степени отмечена у 3-х пациенток: у одной первородящей 21 года и у двух повторнородящих 29 лет и 32 лет. Столь малое число детей, родившихся в состоянии асфиксии (15 из 742), можно расценивать как результат тщательного анте- и ннтранаталыюго мониторинга состояния плодов (динамическая кардиотокография, допплерометрия кровотока в сосудах системы мать-илацента-плод), в том числе у пациенток старшей возрастной группы.

Средняя масса новорожденных (при исключении недоношенных, детей с гипотрофией, а также новорожденных из двойни) достоверно не различалась среди пациенток различных возрастных подгрупп. Однако отчетливо прослеживались более высокие показатели макросомии у пациенток 31-35, 36-40 лет, старше 40 лет (17,4 %, 19,1 %, 12,5 % соответственно), которые достоверно выше аналогичных показателей во всех остальных «более молодых» возрастных подгруппах (5 %, 3,6 %, 8,5 % соответственно у 18-25-летних, 26-28-летних и у 29-30-летних пациенток). Тенденция к увеличению массы новорожденных с возрастом матерей отмечена как у перво-, так и повторнородящих пациенток. В большей мере данная закономерность была выражена у повторнородящих, что не противоречит общепринятым представлениям.

Противоположная тенденция была выявлена нами в отношении гипотрофии новорожденных - частота данного осложнения была наименьшей у пациенток старших возрастных подгрупп, оставляя 7 %, 5,8 % и 4,8 % соответственно у женщин 31-35, 36-40 и старше 40 лет, что в 2-3 раза ниже, чем у более молодых матерей. При этом необходимо подчеркнуть, что, несмотря на более низкую общую частоту гипотрофии новорожденных в старших возрастных подгруппах пациенток (31-35, 36-40, старше 40 лет), степень тяжести данного осложнения у их детей была более выражена - 2-3

степень. То есть это не противоречит мнению большинства исследователей, которые отмечают увеличение частоты гипотрофии у детей матерей старших возрастных групп (Роигп.Ь- е1 а1, 1996; Ханаева З.О., 1998; КлгсЬепдаз! Б. й а1, 2003).

Таким образом, проведенное на 1 этапе изучение числа родов, частоты кесарева сечения за десятилетний период, доказал целесообразность анализа вышеуказанных показателей с учетом возрастных градаций (18-25, 26-28, 2930, 31-35, 36-40, старше 40 лет) и паритета. Как показали наши исследования, рост числа родов происходит только за счет первородящих 29-30 лет и за счет всех пациенток старших возрастных подгрупп (31-35, 36-40, старше 40 лет) независимо от паритета. Наблюдаемый рост частоты кесарева сечения обусловлен увеличением частоты абдоминального родоразрешения только в подгруппах пациенток 26-28, 29-30, 31-35, 36-40-лет; у «самых молодых» -18-25-летних пациенток и у женщин старше 40 лет рост частоты кесарева сечения отсутствовал.

Исследования, проведенные на 2 этапе работы, показали, что частота тяжелых форм гестоза, задержки роста плода 3 степени, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов нарастает, а частота запоздалых родов снижается с увеличением возраста пациенток. Частота кесарева сечения увеличивается с возрастом пациенток, причем у 18-25, 26-28, 29-30-летних частота абдоминального родоразрешения не зависит от паритета, в то время как в старших возрастных подгруппах частота кесарева сечсния выше у первородящих в 1,4- 2,1 раза. Длительный интергенеративный интервал не является фактором риска увеличения продолжительности родового акта и, следовательно, в отсутствие осложнений в течении беременности не должен служить основным показанием к плановому кесаревому сечению (один из резервов снижения частоты кесарева сечения).

выводы

1. Рост числа родов, отмеченный за последнее десятилетие, происходит у первородящих с 29 лет, у повторнородящих - с 31 года. Доля 18-25-летних пациенток среди всех родивших с 1998 по 2008 год снизилась в 2 раза. Число родов в подгруппе женщин 26-28 лет не претерпело значимых изменений.

2. Наблюдаемый в последнее десятилетие неуклонный рост частоты кесарева сечения обусловлен увеличением частоты абдоминального родоразрешения у пациенток от 26 до 40 лет. У «самых молодых» - 18-25-летних пациенток и у женщин старше 40 лет частота кесарева сечения оставалась без изменений.

3. Частота и тяжесть гестоза, задержки роста плода 3 степени, преждевременных родов возрастает с увеличением возраста беременных. Частота перенашивания беременности и запоздалых родов имеет тенденцию к снижению с увеличением возраста, что объясняется более пристальным вниманием к «старшей» группе беременных и более активной тактикой ведения.

4. Частота кесарева сечения увеличивается с возрастом пациенток. У 18-25, 26-28, 29-30-летних частота абдоминального родоразрешения не зависит от паритета, в то время как в старших возрастных подгруппах частота кесарева сечения была выше у первородящих в 1,4-2,1 раза.

5. Ведущими показаниями к кесареву сечению у пациенток 18-30 лет служат тазовое предлежание плода и аномалии родовой деятельности, у пациенток старше 35 лет - так называемый отягощенный анамнез (рубец на матке, бесплодие, беременность после ЭКО).

6. Длительный интергенеративный интервал не является фактором риска увеличения продолжительности родов, существенных осложнений родового акта и неблагоприятных перинатальных исходов.

7. Частота асфиксии и гипоксически-ишсмических поражений ЦНС у новорожденных не зависит от возраста и паритета матерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ основных показателей родовспоможения следует проводить с учетом возраста и паритета пациенток. Для определения влияния возрастного фактора на течение беременности и родов вместо традиционного деления на пациенток моложе и старше 30 лет целесообразно выделение следующих возрастных категорий: 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше 40 лет.

2. Длительный временной промежуток между родами в отсутствие осложнений в течении беременности сам по себе не должен служить основным показанием к плановому кесаревому сечению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина ,Т.Т. Колбая , Е.П. Озимковская «Течение беременности и родов у женщин различных возрастных групп»// «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2009 ,том 8 ,№ 5 ,с.40-44.

2. Т.Т. Колбая , О.Б. Панина «Рождаемость у женщин различных возрастных групп»// « Проблемы репродукции», « 4-ый международный конгресс по репродуктивной медицине»,2010,спец.выпуск, с. 18

3. Т.Т. Колбая «Особенности течения беременности и родов у женщин в зависимости от возраста»// « Вестник РГМУ», «5-ая международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых», 2010, спец.выпуск №2,с.265.

4. Колбая Т.Т., Сичинава Л.Г. .Панина О.Б « Беременность и роды у женщин различных возрастных групп»//« Вопросы практической педиатрии» ,« 5-ый ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины»,2010,том 5,приложение № 1,с.32.

Подп. в печ. 03.03.2011. Формат 60x90/16. Объем 1,0 п.л.

Бумага офисная. Печать цифровая.

Тираж 50 экз. Заказ № 107

ГОУВПО «Государственный университет управления» Издательский дом ГОУВПО «ГУУ»

109542, Москва, Рязанский проспект, 99, Учебный корпус, ауд. 106

Тел./факс: (495) 371-95-10, e-mail: diric@guu.ru

www.guu.ru

Течение беременности и родов зависит от множества факторов, среди которых немаловажное значение имеет возраст пациентки. В качестве фактора риска высокой частоты осложнений для матери и ребенка исследователями рассматриваются различные возрастные градации - возраст роженицы до 18, старше 30, старше 35, старше 40 лет [20, 28, 58, 76, 165]. По данным и отечественной и зарубежной литературы для пациенток различных возрастных групп характерны существенные отличия в течении беременности и родов, перинатальных исходах, указывая на увеличение с возрастом пациенток числа осложнений анте- и интранатального периодов [3,51, 119, 206].

В то же время некоторые ученые не находят существенной разницы в частоте осложнений беременности, родов и перинатальных исходах у женщин различных возрастных групп [141, 160].

Большинство вышеуказанных исследований, посвященных изучению влияния возрастного фактора на течение и исходы родов, касается первородящих старшей возрастной группы. Однако отсутствуют данные о влия- , нии возраста на течение беременности и родов и перинатальные исходы у повторнородящих, нет сведений об особенностях течения родов в зависимости от интергенеративного интервала. Вне зависимости от возраста и паритета пациенток рассматриваются такие важные показатели демографические и акушерские показатели, как рождаемость, частота осложнений беременности, родов, оперативного родоразрешения, перинатальные исходы.

Настоящее исследование проведено с целью оптимизации тактики ведения беременности и родов у женщин различных возрастных пгрупп.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику числа родов и частоты кесарева сечения за период 1998-2008 гг. у пациенток различных возрастных подгрупп

2. Оценить динамику вышеуказанных показателей при традиционном объединении пациенток в группы моложе и старше 30 лет, а также в выделенных возрастных подгруппах: 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 3640, старше лет.

3. Изучить частоту и структуру осложнений беременности у перво- и повторнородящих пациенток различных возрастных подгрупп.

4. Провести анализ течения родов, частоты абдоминального родораз-решения, а также показаний к кесареву сечению в зависимости от возраста и паритета пациенток.

5. Определить влияние интергенеративного интервала на продолжительность родов у повторнородящих пациенток различных возрастных подгрупп.

6. Проанализировать перинатальные исходы у пациенток различных возрастных подгрупп.

Научная новизна

Впервые для анализа основных показателей родовспоможения предложена возрастная градация пациенток (18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше 40 лет), с учетом которой за десятилетний период изучены динамика числа родов и частоты кесарева сечения раздельно у перво- и повторнородящих.

Показано, что рост числа родов происходит у первородящих с 29 лет, у повторнородящих - с 31 года. У женщин 18-25 лет отмечено снижение рождаемости независимо от паритета. Выявлено, что рост частоты кесарева сечения за период 1998-2008 гг. обусловлен увеличением частоты абдоминального родоразрешения у пациенток 26-40-лет. У «самых молодых» (18-25-лет) и у «самых старших» (старше 40 лет) роста частоты кесарева сечения не наблюдается.

Впервые показано, что длительный интергенеративный интервал не является фактором риска увеличения продолжительности родов, существенных осложнений родового акта и неблагоприятных перинатальных исходов.

Практическая значимость

Доказана необходимость анализа основных показателей родовспоможения с учетом возраста и паритета пациенток. Вместо традиционной градации (пациентки моложе и старше 30 лет) для получения объективной информации целесообразно выделение следующих возрастных категорий: 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше 40 лет.

Длительный временной промежуток между родами в отсутствие осложнений в течении беременности сам по себе не должен служить основным показанием к плановому кесаревому сечению.

Основные положения, выносимые на защиту

- Анализ основных показателей родовспоможения с учетом возрастных градаций пациенток 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше 40 лет и паритета позволяет получить объективную информацию об особенностях течения беременности, родов, перинатальных исходах.

- Частота основных осложнений беременности (гестоз, задержка роста плода, угроза прерывания беременности), а также частота преждевременных и запоздалых родов зависят от возраста пациенток.

- Частота кесарева сечения увеличивается с возрастом пациенток и зависит от паритета.

- Длительный интергенеративный интервал не является фактором риска увеличения продолжительности родов, осложнений родового акта и неблагоприятных перинатальных исходов.

- Частота асфиксии и гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных не зависит от возраста и паритета матерей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу Центра планирования семьи и репродукции и родильного дома № 10 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов и ординаторов ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 147 страницах, иллюстрированы 70 рисунками и 8 таблицами. Диссертация из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных пациенток, описания методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 источников, из которых 87 - отечественных, 123 - зарубежных авторов.

выводы

1. Рост числа родов, отмеченный за последнее десятилетие, происходит у первородящих с 29 лет, у повторнородящих - с 31 года. Доля 18-25-летних пациенток среди всех родивших с 1998 по 2008 год снизилась в 2 раза. Число родов в подгруппе женщин 26-28 лет не претерпело значимых изменений.

2. Наблюдаемый в последнее десятилетие неуклонный рост частоты кесарева сечения обусловлен увеличением частоты абдоминального родо-разрешения у пациенток от 26 до 40 лет. У «самых молодых» - 18-25-летних пациенток и у женщин старше 40 лет частота кесарева сечения оставалась без изменений.

3. Частота и тяжесть гестоза, задержки роста плода 3 степени, преждевременных родов возрастает с увеличением возраста беременных. Частота перенашивания беременности и запоздалых родов имеет тенденцию к снижению с увеличением возраста, что объясняется более пристальным вниманием к «старшей» группе беременных и более активной тактикой ведения.

4. Частота кесарева сечения увеличивается с возрастом пациенток. У 18-25, 26-28, 29-30-летних частота абдоминального родоразрешения не зависит от паритета, в то время как в старших возрастных подгруппах частота кесарева сечения была выше у первородящих в 1,4-2,1 раза.

5. Ведущими показаниями к кесареву сечению у пациенток 18-30 лет служат тазовое предлежание плода и аномалии родовой деятельности, у пациенток старше 35 лет - так называемый отягощенный анамнез (рубец на матке, бесплодие, беременность после ЭКО).

6. Длительный интергенеративный интервал не является фактором риска увеличения продолжительности родов, существенных осложнений родового акта и неблагоприятных перинатальных исходов.

7. Частота асфиксии и гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных не зависит от возраста и паритета матерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Анализ основных показателей родовспоможения следует проводить с учетом возраста и паритета пациенток. Для определения влияния возрастного фактора на течение беременности и родов вместо традиционного деления на пациенток моложе и старше 30 лет целесообразно выделение следующих возрастных категорий: 18-25, 26-28, 29-30, 31-35, 36-40, старше 40 лет.

- Длительный временной промежуток между родами в отсутствие осложнений в течении беременности сам по себе не должен служить основным показанием к плановому кесаревому сечению.