Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Отдаленные последствия осложненных родов у юных первородящих

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОІ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

ЯКИМ ВІКТОРІЯ СТЕПАНІВНА

УДК 618.5 - 06:618.2 - 055.25

ВІДДАЛЕНІ НАСЛІДКИ УСКЛАДНЕНИХ ПОЛОГІВ У ЮНИХ ПЕРВОРОДЯЩИХ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ- 1999

Дисертацією е рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України -

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

доктор медичних наук, професор Копомійцееа Антоніна Георгіївна, керівник відділенням патології вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України;

доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського державного медичного університету ім.Д.Галицького МОЗ України. ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра медичної перинатології, дитячої та підліткової гінекології

при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9).

Автореферат розісланий « V » <МЩУії1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останнє десятиріччя у всьому світі збільшилася кількість непланованих вагітностей у неповнолітніх жінок (І.Б.Вовк та співавт., 1992; Е.Б.Яковлева,1994; Л.Б.Маркін та співавт.,1996). Щорічно у багатьох індустріальних та країнах, які розвиваються, від 5% до 10% дівчат у віці 13-18 років стають вагітними, а в деяких регіонах, в тому числі і в Україні, цей показник досягає 20% (дані ВООЗ). В результаті, за рік у світі народжують 15 міліонів дівчат-підлітків, а ще 5 міліонів вимушені прибігати до переривання вагітності (Ь.-ГасоЬвеп еі.аі., 1993; Б. А.ЬесІегтап, 1994).

Вагітність в юному віці представляє з себе складну медико-соціальну проблему, вирішення якої в значному ступеню залежить від підлітків та їх сімей, а також від суспільства, в цілому. Юна вагітна часто не використовує пренатальну допомогу, у неї вище імовірність загинути від ускладнень під час вагітності і пологів (А.Н.Баранов,1997; А.Кес1ига,1988). Рання вагітність веде до соціальної ізоляції незаміжніх юних матерів, перериває їх освіту, що надалі наносить економічну шкоду суспільству (И.Т.Леонов та співавт.,1990). Неповнолітня мати нерідко позбавлена економічної та психо-емоційної підтримки, що викликає погіршення її здоров'я як жінки (А.Г.Коломійцева та співавт.,1994; В.М.Астахов,1995). Все це негативно відображується не тільки на здоров'ї майбутньої матері, але і її дитини. Причому, несприятливий вплив даних факторів на зростаюче покоління в сучасних умовах України підсилюється кризисним станом держави.

Вивченню різних боків перебігу вагітності і пологів в юному віці, як в нашій країні, так і за кордоном, присвячена велика кількість публікацій. Загальновідомим є той факт, що первородящі до 18 років складають групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології. Поряд з цим, одним з найбільш невирішених питань даної проблеми є віддалені наслідки розродження неповнолітніх жінок, особливо у випадку розвитку у них гнійно-запальних ускладнень і маткових кровотеч. Взагалі не вивчені питання відновлення менструальної та репродуктивної

функції у таких хворих, а також особливості ендокринологічного статусу, а також не розроблені методи відновного лікування у таких хворих.

Все викладене вище стало для нас підставою для проведення наукових пошуків щодо вивчення віддалених наслідків ускладнених пологів у юних первородящих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Виконана науково-досліда робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти, № д.р. 0196 40 10590.

Мета роботи і задачі дослідження

Мета роботи: знизити гінекологічну захворюваність та

поліпшити репродуктивну функцію у юних первородящих, які перенесли гнійно-запальні ускладнення та маткові кровотечі при розродженні на підставі вивчення клініно-ендокринологічних особливостей та розробки комплексу відновного лікування.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-статистичні дослідження особливостей вагітності та пологів у первородящих до 20 років у віковому аспекті.

2. Вивчити клінічні особливості віддалених наслідків ускладнених пологів у юних первородящих.

3. З'ясувати особливості ендокринологічного статусу у юних первородящих у віддаленому післяпологовому періоду.

4. Розробити та впровадити комплекс відновного лікування для юних первородящих, які перенесли ускладнені пологи з урахуванням клінічних та ендокринологічних особливостей.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено вивчення особливостей акушерської та перинатальної патології у первородящих до 20 років, а також основні причини і клінічні форми пуерперального ендометриту і маткових кровотеч у юних первородящих. Це дозволило розширити дані, які є, про патогенез акушерських і перинатальних ускладнень у юних первородящих.

Вперше проведено вивчення клініко-ендокринологічних особливостей віддаленого післяпологового періоду у юних первородящих після неускладненого післяпологового періоду, а

з

також у випадку розвитку ендометриту і маткових кровотеч. Це дозволило розширити дані, які є, про патогенез порушень репродуктивної функції та післяпологової нейроендокринної патології.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлені фактори ризику розвитку акушерської і перинатальної патології у юних первородящих на підставі вивчення клініко-статистичних особливостей розродження у віковому аспекті.

Розроблений комплекс відновного лікування для юних первородящих, які перенесли маткові кровотечі та післяпологовий ендометрит, а також показана його клініко-ендокринологічна ефективність.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом за період з 1997 по 1999 р. Автором проведено клініко-статистичний аналіз 310 історій пологів первородящих до 20 років та клініко-лабораторне обстеження 90 юних первородящих, з яких ЗО з неускладненим післяпологовим періодом, а також у 30 випадках розвитку ендометриту і ЗО -маткових кровотеч. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором та за його участю.

Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження захворюваності у 30 юних первородящих після ускладнених пологів, отримувавших загальноприйняте відновне лікування і у 30 -розробленого нами, на підставі вивчення клініко-ендокринологічних особливостей. Статистична обробка отриманих результатів проведена виключно автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень, 1998); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів м.Київа (вересень, 1998); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Щупика.

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з яких 2 - самостійні.

Структура диссртапії. Дисертація викладена на 131 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 104 вітчизняних та 81 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями та 32 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з метою і задачами наукової праці проведені дослідження в два етапи. На першому - клініко-статистичний аналіз 310 випадків першого розродження у вікому аспекті: контрольна група - 105 жінок у віці 18-20 років;І група - 75 жінок у віці 13-15 років; II група - 130 жінок у віці 16-17 років. Такий підхід, на наш погляд, дозволить встановити вплив віку (від 13 до 20 років) на частоту розвитку різних видів акушерської і перинатальної патології.

На другому етапі вивчались віддалені наслідки ускладнень пологів у юних первородящих. Відмітною особливістю цих хворих був той факт, що всі вони були розроджені через природні пологові шляхи. Всього було обстежено 90 жінок у віці від 13 до 18 років впродовж 2 років після розродження, які були розподілені на три групи: І - ЗО жінок після фізіологічних пологів; II - 30 жінок, які перенесли післяпологовий ендометрит; III - ЗО жінок після маткових кровотеч понад 1% від маси тіла, але без гістеректомії.

Крім того, була вивчена ефективність розробленого нами комплексу відновного лікування у 30 юних первородящих (IV група) після ускладнених пологів порівняно з такою ж кількістю жінок (V група), отримувавших загальноприйняті реабілітаційні заходи. При цьому, в кожній з цих груп було по однаковій кількості жінок (по 15 чоловік), які перенесли гіпотонічні маткові кровотнчі та пуерперальний ендометрит.

До комплексу загальноприйнятого відновного лікування були включені вітамінотерапія, біостимулятори та фізіотерапія. Розроблений комплекс крім цього містив використання спрямованої гормональної корекції (після кровотеч - марвелон або фемоден, а

після ендометриту - примолют-нор), а також фітотерапію “Ехінофіт”. Курс лікування складав від 1 до 2 років в залежності від клініко-ендокринологічних проявів.

При вивченні анамнестичних даних проводилась оцінка становлення менструальної функції, професійні шкідливості, шкідливі звички, соціальне походження та сімейний стан. Оцінюючи репродуктивну функцію, ми звертали увагу на частоту артифіційних, мимовільних та пізніх абортів. Крім того, проводилась оцінка появи генітальної та екстрагенітальної патології, визначаючи показник середньої частоти захворюваності на одну жінку. Вважалось за доцільне провести вивчення особливостей перебігу вагітності, появи ускладнень в пологах, стану новонароджених, а також розвиток післяпологових ускладнень.

Вивчаючи віддалені наслідки ускладнених пологів зверталась увага на тривалість лактації, час відновлення менструального циклу, а також появи нової генітальної та екстрагенітальної патології впродовж вивчаємих 2 років після розродження.

Гормональні дослідження в плазмі крові включали визначення радіоімунологічним методом вмісту естрадіолу, прогестерону, тестостерону, фолітропіну (ФСГ), лютропіну (ЛГ), пролактину, кортизолу та альдостерону (А.Г.Резнікова, 1990).

Математична обробка отриманих результатів проводилась згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1997). При цьому використовувався комп'ютер «Pentium-150» з програмою «Microsoft Word 7.0». Графіки будували за допомогою програми «Microsoft Excel 7.0».

Результати досліджень та їх обговорення. На першому етапі наших досліджень вважалось за доцільне провести порівняльний аналіз у віковому аспекті розродження первородящих до 20 років. Одним з основних моментів тут є постійно зростаюча частота пологів у юних первородящих за останні 10 років. Незважаючи на загальне зниження народжуваності по країні (В.М.Запорожан та співавт., 1995; Л.Б.Маркін та співавт., 1996), рівень пологів у первородящих до 18 років, за нашими даними, зріс більш ніж в 12 разів (з 0,5% в 1989 р. до 6,1% в 1998 p.). Крім того, дані вітчизняної та зарубіжної літератури щодо нашої проблеми

(О.Г.Павлов,1996; Н.О.Данкович,1997; К.А.Яесогд, 1994) свідчать про відсутність об'єктивних передумов для зниження числа пологів в цій віковій групі.

Аналізуючи вік юних первородящих необхідно відмітити той факт, що велика частина жінок була у віці 17 (39,6%) та 16 років (23,9%). Лише в поодиноких випадках (1,9%) цей показник дорівнював 13 рокам. Така вікова різниця явилась підставою для проведення клініко-статистичних досліджень в двох групах - 13-15 років і 16-17 років, що у відсотковому відношенні складає як 36,5% до 63,5%. В літературі останніх років ми не зустріли такого методологічного підходу до проблеми, яка вивчається.

Ми вважали за доцільне вивчити особливості використання контрацепції. Жінки 18-20 років найчастіше використовували гормональні циклічні контрацептиви (20,0%); механічні засоби (17,1%) і внутрішньоматкові спиралі (14,3%). Рівень відсутності будь-якої контрацепції був відносно низьким - 10,5%. Порівняно з цим, у юних жінок 13-15 років цей показник склав 62,7%, а найчастіше використованим контрацептивом - механічні засоби (13,3%). В II групі обстежених ми також відмічали значний рівень відсутності контрацепції - 49,2%; а частіше всього застосовували перерваний статевий акт - 14,6%. Резюмуючи отримані дані необхідно відмітити ще недостатній рівень роботи центрів і кабінетів планування сім'ї в даному регіоні, що є одним з основополагаючих моментів у зниженні частоти акушерської та перинатальної патології.

Як відмічають багато вітчизняних та зарубіжних дослідників (Ю.А.Крупко-Большова,1991; А.Н.Баранов,1997; К.Яеів еЄ.а1.,1994) рівень генітальної патології у первородящих до 18 років є достатньо високим. Зіставляючи отримані результати в залежності від віку юних жінок, можна відмітити той факт, що найбільш високі показники гінекологічної захворюваності мають місце у віці 16-17 років (69,3% проти 41,3%). На нашу думку, дана закономірність свідчить про високий рівень невпорядкованих статевих зв'язків та недостатність якості лікувально-профілактичних заходів серед юних жінок 16-17 років.

Порівняльний аналіз особливостей перебігу вагітності показав одну дуже цікаву закономірність - чим менше вік первородящих, тим вище рівень ускладнень вагітності. Підтвердженням цьому є більш висока частота ранніх токсикозів (24,0% проти 18,5%); аномалій вагітних (54,7% порівняно з 29,5%); фетоплацентарної недостатності (21,3% проти 16,2%) і пізніх токсикозів (18,7% порівняно з 12,4%). Встановлені закономірності слід враховувати при розробці плану лікувально-профілактичних заходів на етапі жіночої консультації.

Той факт, що пологи у юних первородящих супроводжуються високою частотою різних ускладнень, є загальноприйнятим фактом (Е.Б.Яковлева,1994; О.Г.Павлов, 1996). При проведенні клінічного аналізу рівня основних ускладнень пологів у віковому аспекті ми могли спостерігати ту ж закономірність, що і при вагітності. Так, частота передчасного розриву плодових оболонок склала 18,7% проти 11,4%; аномалій пологової діяльності - 22,7% порівняно з 14,3% і маткових кровотеч - 38,7% проти 21,9%. Це є дуже цікавим фактом, який раніше у вітчизняній та зарубіжній літературі не відмічали.

Серед різних допомог та оперативних втручань при розродженні первородящих до 20 років ми також встановили ряд закономірностей. Так, найчастіше використовували

пологовикликання і пологопідсилення (від 20,9% до 25,4%); епізіо-та перинеотомію (від 18,1% до 32,0%), а також амніотомію (від 16,2% до 23,1%). З оперативних втручань найчастіше мало місце ручне входження в порожнину матки (від 23,0% до 30,0%) і кесарів розтин (від 8,6% до 14,7%), причому у юних первородящих в структурі показань переважали аномалії пологової діяльності та клінічно вузький таз. Найбільш високий рівень надання ручних допомог та оперативних втручань спостерігався у юних первородящих 13-15 років, що було обумовлено вищеописаними різницями клінічного перебігу вагітності і пологів.

Особливості перинатально! патології у юних первородящих достатньо широко представлені в літературі останніх років (Н.Г.Богдашкін та співавт.,1995; А.Г.Коломійцева та співавт.,1995; С.В.Конкс,1996). Поряд з цим, певний інтерес представляють дані,

отримані при аналізі показань, які характеризують ступінь вираженості фетоплацентарної недостатності: незрілості та

гіпотрофії. При цьому, найбільш високий їх рівень має місце у юних первородящих 13-15 років - 9,3% і 18,7% відповідно, в той час як в контрольній групі вони складали 7,6% і 11,4% випадків. Значну різницю ми відмічали і при аналізі частоти асфіксії, причому також з явним переважаням у юних первородящих обох груп (21,3% і 23,8% проти 16,2%). Оцінюючи захворюваність новонароджених необхідно відмітити той факт, що найчастіше ми відмічали постнатальні гнійно-запальні захворювання (від 18,2% до 31,8%); постгіпоксичну ецфалопатію (від 14,3% до 23,1%) і внутрішньоутробне інфікування (від 9,5% до 16,9%). При цьому, порівняльний аналіз показав явне переважання у юних первородящих обох груп. Все вищевикладене, безумовно, свідчить про високий ступінь перинатального ризику, який має місце у юних первородящих з переважанням серед 13-15 літнього віку.

Таким чином, як показали результати клініко-статистичних досліджень, юні первородящі складають групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології, причому в залежності від їх віку - чим менший вік, тим частіше у них виникають різні ускладнення як з боку матері, так і з боку плода.

Аналізуючи особливості клінічної характеристики юних первородящих на II етапі необхідно відмітити той факт, що їх середній вік достовірно не відрізнявся: І - 16,0±1,4 років і III -16,2±1,3 років.

Певний інтерес представляють дані про особливості репродуктивної функції обстежених жінок. При цьому, звертає на себе увагу високий рівень артифіційних (від 53,3% до 56,7%) і кримінальних абортів (від 13,3% до 16,7%), причому на одних і тих же параметрах у всіх групах. Отримані результати свідчать про резерви в роботі служби планування сім'ї у юних жінок до 18 років, на що також вказують у вітчизняній літературі останніх років (В.М.Астахов, 1995; Б.К.Квашенко та співавт.,1996).

На думку І.Б.Вовк та співавт. (1992) частота акушерських та перинатальних ускладнень, набагато, залежить від стану преморбідного фону. Так, згідно отриманим нами результатам,

рівень патологічних змін шийки матки значно не відрізнявся за групами (26,7% і 30,0%), в той час, як запальні захворювання матки і додатків (40,0% і 43,3% проти 30,0%) і різні порушення менструального циклу (30,0% і 33,3% порівняно з 23,3%) частіше мали місце у юних первородящих з наступними ускладненнями. Рівень екстрагенітальпих захворювань був відносно високим у всіх групах, причому в II і III частота соматичної захворюваності була на порядок вище (76,7% і 73,3% проти 46,7%). Такий високий рівень фонової патології, який є в ряді випадків і відносні протипоказання для вагітності, які негативно впливають на клінічний перебіг вагітності і пологів, можна розглядати як прогностичний тест.

Як не вдалось встановити достовірних різниць в частоті ускладнень І половини вагітності у всіх групах, хоч рівень ранніх токсикозів (від 13,3% до 16,7%) та загрози переривання (від 10,0% до 13,3%) були вище середньостатистичних. На відміну від цього, в

II половині вагітності ми могли констатувати більш виражену залежність виникаючих ускладнень за різними групами. Так, в II і III групах частіше зустрічались анемія вагітних (46,7% і 50,0% проти 33,3%); різні ознаки фетоплацентарної недостатності (30,0% і 33,3% порівняно з 20,0%) та пізні токсикози (33,3% і 30,0% проти 23,3%). На етапі жіночої консультації для юних первородящих необхідно розробляти специфічний комплекс лікувально-профілактичних заходів. На це вказують багато дослідників (С.В.Конкс,1996; А.Н.Баранов, 1997), а також підтверджується отриманими нами результатами.

Частота особливостей клінічного перебігу пологів була дуже варіабільною. Так, серед основних причин маткових кровотеч в III групі ми можемо виділити патологію відділення плаценти та виділення посліда (60,0%), а також гіпотонію матки (40,0%). Крім того, в цій же групі звертає на себе увагу високий рівень материнського травматизму (50,0%), аномалій пологової діяльності (40,0%) та передчасного розриву плодових оболонок (30,0%). У юних первородящих з наступним ендометритом ми також можемо відмітити значну частоту травм м'яких тканин пологових шляхів (43,3%); передчасний розрив плодових оболонок (33,0%); аномалій пологової діяльності (30,0%) та тривалого безводного періоду

(23,3%). Серед причин розвитку післяпологового ендометриту переважали залишки плацентарної та децидуально! тканини (46,7%) та ендометрит за рахунок порушення контрактильної активності матки в післяпологовому періоді - лохіометри й субінволюції матки (33,3%). І тільки в кожному п'ятому спостереженні (20,0%) мало місце “чисте” запалення ендометрія. Отже, основними резервами в зниженні післяпологової захворюваності у первородящих до 18 років є адекватна корекція скоротливої активності матки в пологах і в післяпологовому періоді, а також раціональне веденя III періоду пологів.

Отже, як свідчать отримані нами результати, розвиток післяпологових гнійно-запальних і геморагічних ускладнень відбувається у юних жінок при значному рівні внутрішньоматкових втручань з приводу непланованої вагітності, запальних процесів геніталій та порушень менструального циклу, а також при високій частоті акушерської патології під час вагітності і пологів. Цей факт, безумовно, слід враховувати при розробці комплексу діагностичних та лікувально-профілактичних заходів на етапах жіночої консультації і акушерського стаціонару. На наш погляд, особливий інтерес будуть представляти дані про віддалені наслідки цих пологів і можливості їх профілактики.

У вітчизняній літературі є достатнє число наукових повідомлень про віддалені наслідки як маткових кровотеч, так і гнійно-септичних захворювань (А.Г.Коломійцева та співавт.,1996; Х.Джуваед,1996; П.М.Баскаков,1997). Поряд з цим, дане питання у юних первородящих є, практично, невивченим, що ще раз свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Певний інтерес представляють дані про використання контрацепції впродовж 2 років після розродження. Так, у жінок з неускладненим післяпологовим періодом перевагу віддавали внутрішньоматковим спиралям (26,7%) і циклічним гормональним контрацептивам (16,7%), хоч питома вага не використання контрацепції є відносно високою - 23,3%. В II і III групі рівень відсутності застосування будь-яких протизачаткових засобів був вище - 40,0% і 46,7% відповідно. Крім того, після перенесеного пуерперального ендометриту можна виділити механічні засоби, а

після маткових кровотеч - циклічні гормональні препарати. Незважаючи на такий низький рівень використання різних контрацептивів в II і III групах, частота наступних вагітностей була ще менше, що дозволяє нам говорити про високий ступінь ризику різних порушень репродуктивної функції у юних первородящих після ускладнених пологів.

На підставі вищеописаних закономірностей ми окремо вивчили питання появи нової генітальної патології, на ризик розвитку якої, особливо після ускладнених пологів, вказує ряд авторів (М.А.Репина та співавт.,1983; Г.П.Мясникова,1986; Г.Т.Барсук та співавт.,1990). Характерною особливістю отриманих нами результатів є той факт, що гінекологічна захворюваність у жінок з неускладненим післяпологовим періодом розвивалась в поодиноких випадках (від 3,3% до 6,7%). На відміну від цього, після перенесеного ендометриту найчастіше розвивались запальні процеси геніталій (40,0%), хоч рівень патологічних змін шийки матки (20,0%) і порушень менструального циклу (23,3%) можна розцінювати як відносно високий. Порівняно з попередніми даними, після перенесених маткових кровотеч переважали порушення менструального циклу - 36,7%. Запальні процеси (23,3%) та патологія шийки матки (16,7%) розвивались набагато рідше. Крім того, слід звернути увагу і на поодинокі випадки перенесених гінекологічних операцій, причому тільки в II і III групах (від 3,3% до 6,7%). У юних первородящих з неускладненим післяпологовим періодом нова екстрагенітальна патологія розвивалась в поодиноких випадках (3,3%). На відміну від цього, в решті груп вид соматичної захворюваності залежав від форми післяпологових ускладнень. Так, після перенесеного ендометриту найчастіше мали місце хвороби нирок (13,3%), а після маткових кровотеч - ендокринна патологія (16,7%) та серцево-судинні захворювання (13,3%). Резюмуючи ці дані, необхідно відмітити той факт, що юні первородящі, які перенесли запальні пуерперальні ускладнення, складають групу високого ризику щодо розвитку запальних процесів генітальної та екстрагенітальної локалізації (хвороби нирок), а після маткових кровотеч найчастіше розвиваються порушення менструального циклу, а також серцево-судинні та ендокринні захворювання.

У зв'язку з високим рівнем ендокринологічних порушень, причому не тільки яєчникового, але і центрального генезу, ми вважали за необхідне провести додаткові ендокринологічні дослідження, які дозволяють розширити дані про патогенез виникаючих порушень (Г.П.Мясникова,1985; С.В.Конкс,1996; П.М.Баскаков, 1997).

Ендокринологічні дослідження були проведені в динаміці менструального циклу з визначенням коефіцієнту достовірності відносно І групи - неускладнений перебіг раннього післяпологового періоду.

Як свідчать результати радіоіму но логічних методів дослідження, в І фазу менструального циклу, ми не відмічали достовірних різниць з боку вмісту прогестерону і тестостерону (р>0,05). Порівняно з цим, рівень естрадіолу змінювався в залежності від виду післяпологових ускладнень. Так, в II групі мало місце достовірне збільшення цього показника як через 0,5 року (до 536,8±31,8 пмоль/л; р<0,05), так і через один рік (до 528,3±40,5 пмоль/л; р<0,05) з наступною нормалізацією вже через 1,5 року. В

III групі ми спостерігали, навпаки, зниження величини, яка вивчається, причому тільки через 0,5 року (до 250,4±21,1 пмоль/л; р<0,05). В II фазу менструального циклу ми також відмічали відсутність достовірних відмінностей вмісту тестостерону (р>0,05). Недостатність лютеінової фази мала місце в обох групах тільки через 0,5 року - до 19,5±1,9 пмоль/л (р<0,05) і до 20,4±1,8 пмоль/л (р<0,05) з наступною нормалізацією вмісту прогестерону (р>0,05). Рівень естрадіолу достовірно підвищувався тільки у юних первородящих з перенесеним ендометритом через 0,5 (до 1243,5±97,8 пмоль/л; р<0,05) і через рік (1245,8±89,3 пмоль/л; р<0,05). Отже, узагальнюючи дані про функцію яєчників необхідно відмітити той факт, що після перенесеного ендометриту розвивається гіперестрогенія на фоні недостатності лютеінової фази, а після маткових кровотеч - гіпофункція яєчників, яка самостійно нормалізується впродовж першого року після розродження. Порушення у жінок II групи носять більш виражений характер, що дозволяє нам рекомендувати в комплекс реабілітаційних заходів спрямовану гормональну корекцію. ■

При вивченні вмісту гормонів, які характеризують функцію гіпоталамо-гіпофізарної області ми не спостерігали достовірних відмінностей у жінок II групи, причому не тільки в І, але і в II фазу менструального циклу (р>0,05). На відміну від цього, після перенесеної маткової кровотечі, ми констатували впродовж 1 року достовірне зниження вмісту ФСГ тільки в І фазу - до 66,2±6,1 пмоль/л (р<0,05) і до 65,4+5,9 пмоль/л (р<0,05) на фоні збільшення рівня ЛГ і пролактина як в І (до 84,8+4,1 пмоль/л; р<0,05 і до 16,1+1,5 мкг/л; р<0,05), так і в II фазу циклу (до 83,9±6,2 пмоль/л; р<0,05 і до 16,8±1,5 мгк/л; р<0,05). Вищеописані зміни носять компенсований характер, про що свідчить нормалізація всіх показників, які вивчаються, вже через 1,5 роки після розродження.

Вивчення функції надниркових залоз свідчить про відсутність достовірних змін вмісту альдостерону у всіх випадках (р>0,05). Через 0,5 року після розродження ми спостерігали достовірне збільшення вмісту кортизолу в обох групах як в І (до 402,4±28,3 нмоль/л; р<0,05 і до 521,4±29,4 нмоль/л; р<0,01), так і в II фазу циклу (до 385,1±22,5 нмоль/л; р<0,05 і до 528,7±29,4 нмоль/л; р<0,01). Надалі, дана величина нормалізувалась в II групі (р>0,05), а в III - залишалась достовірно підвищеною, однак в меншому ступеню, про що свідчить підвищення коефіцієнту достовірності до

0,05.

Використання розробленого нами комплексу відновного лікування із застосуванням спрямованої гормональної корекції та фітотерапії дозволило суттєво знизити частоту непланованих вагітностей (з 56,7% до 6,7%; р<0,001); запальних процесів маки та додатків (з 33,3% до 6,7%; р<0,001); порушень менструального циклу (з 26,7% до 6,7%; р<0,01), а також серцево-судинних захворювань (з 13,3% до 6,7%; р<0,05) та ендокринної патології (з 13,3% до 3,3%; р<0,01). Ці дані повністю підтверджують результати проведених ендокринологічних досліджень, результати яких свідчать про відсутність доствірних відмінностей між І та IV групами (р>0,05).

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про те, що перенесені запальні та геморагічні післяпологові ускладнення у юних первородящих призводять до порушення ендокринологічного

статусу впродовж першого року. Безумовно, на такому несприятливому фоні підвищується ризик розвитку нової генітальної та екстрагенітальної патології, причому в залежності від виду перенесеного ускладнення. Все це в сукупності, диктує необхідність проведення комплексного відновного лікування з врахуванням як клінічних, так і ендокринологічних даних.

ВИСНОВКИ:

1. У юних первородящих після пологів, ускладнених гіпотонічними матковими кровотечами та післяпологовим ендометритом, у найближчі 2 роки порушується репродуктивна функція та збільшується гінекологічна захворюваність.

2. Юні первородящі, які перенесли пуерперальний ендометрит складають групу високого ризику щодо розвитку запальних процесів генітальної (40,0%) та екстрагенітальної локалізації (хвороби нирок в 13,3% випадків).

3. У юних первородящих, які перенесли в пологах гіпотонічні маткові кровотечі, найчастіше виникають порушення менструального циклу (36,7%), а також серцево-судинні (13,3%) та ендокринні захворювання (16,7%).

4. Після перенесеного післяпологового ендометриту у юних первородящих розвиваються ендокринологічні порушення (гіперестрогенія на фоні недостатності лютеїнової фази та підсилення функції кори надниркових залоз), що потребує спрямованої гормональної корекції.

5. У юних первородящих, які перенесли післяпологові гіпотонічні маткові кровотечі, розвивається гіпоестрогенія на фоні підсилення функції гіпоталамо-гіпофізарної ділянки та кори надниркових залоз з нормалізацією впродовж одного року після розродження.

6. Юні первородящі, які перенесли запальні та геморагічні пуерперальні ускладнення, складають групу високого ризику з порушень репродуктивної функції та гінекологічних захворювань, а також потребують диспансерного спостереження в жіночій консультації або в центрі планування сім'ї впродовж

перших 2 років після розродження та проведення клініко-ендокринологічного обстеження.

7. До комплексу відновного лікування необхідно включати замісну гормональну корекцію з урахуванням ендокринологічних порушень, які є, впродовж 2 років (марвелон, фемоден, примолют-нор), а також фітопрепарату “Ехінофіт” по ЗО крапель З рази на день перед їжею впродовж 10 днів (І фаза менструального циклу) кожного місяця на протязі 1-2 років.

8. Використання розробленого нами комплексу відновного лікування у юних первородящих після ускладнених пологів дозволило суттєво знизити частоту непланованої вагітності (з 56,7% до 6,7%; р<0,001); запальних процесів матки та додатків (з 33,3% до 6,7%; р<0,001); порушень менструального циклу (з 26,7% до 6,7%; р<0,01), а також серцево-судинних захворювань (з 13,3% до 6,7%; р<0,05) та ендокринної патології (з 13,3% до 3,3%; р<0,01).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Горбунова О.В., Данкович Н.О., Чабашвілі О.Ф., Ящукевич М.Є., Яким B.C. Перебіг вагітності та пологів у юних первородящих, мешканців Київської області //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - №3. - С.57-58.

2. Яким B.C., Літвінов В.В., Махмуд І.Ель-Дісей. Реабілітація жінок, які перенесли ендометрит після кесарева розтину // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1997. - №4. -С.63-66.

3. Літвінов В.В., Яким B.C., Баскаков П.М., Терраб Л.Ф., Махмуд І.Ель-Дісей. Віддалені результати операції кесарева розтину //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - №5. - С.76-78.

4. Яким B.C., Баскаков П.М., Літвінов В.В. Реабілітація жінок, які перенесли перитоніт після кесарева розтину // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №1. - С.85-87.

5. Баскаков П.М., Яким B.C., Сем'янів О.В., Терраб JI., Махмуд

І.Ель-Дісей. Віддалені наслідки маткових кровотеч в акушерстві //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №1. - С.95-97.

6. Яким B.C. Віддалені наслідки ускладнених пологів у юних первородящих //Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №3. - С. /ґ& - AV.

7. Яким B.C. Клініко-статистичні особливості розродження юних первородящих Закарпаття //Науковий вісник Ужгородського університету. - 1999,-серія “Медицина”. - вип. - №8. - С. 183-186.

АНОТАЦІЯ

Яким B.C. Віддалені наслідки ускладнених пологів у юних первородящих. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. -Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України. - Київ, 1999.

На підставі клініко-статистичних та ендокринологічних методів клінічно та науково обгрунтована необхідність відновного лікування юних первородящих, які перенесли гнійно-запальні ускладнення та маткові кровотечі. Крім того, встановлені фактори ризику, причини і клінічні форми ендометриту і маткових кровотеч у первородящих до 18 років. Все це в сукупності дозволило знизити захворюваність у юних первородящих.

Ключові слова: юні первородящі, віддалений післяпологовий період, ендокринологія, ендометрит, маткові кровотечі.

ANNOTATION

Yakim V.S. Remote consequences of complicated delivery in young primiparous women. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education. - Kyiv, 1999.

The necessity of restorative therapy of young primiparous women who have had purulent-inflammatory complications and uterine bleeding

is clinically and scientifically substantiated on the basis of clinicostatistical and endicrinologic methods. Besides the risk factors, causes and clinical forms of endometritis and uterine hemorrhages in primiparous women under 18 were established. All this on the whole permitted to decrease the morbidity in young primiparous women.

Key words: young primiparous women, remote puerperal period, endocrinology, endometritis, uterine bleedings.

АННОТАЦИЯ

Яким B.C. Отдаленные последствия осложненных родов у юных первородящих. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика М3 Украины. - Киев, 1999.

Представленная работа посвящена решению актуальной задачи проблемы родоразрешения юных первородящих. Целью настоящей работы явилось снижение заболеваемости у юных первородящих, перенесших гнойно-воспалительные осложнения и маточные кровотечения при родоразрешении на основе изучения клиникоэндокринологических особенностей и разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Исследования были проведены в два этапа. На первом -использован клинико-статистический анализ 310 случаев первого родоразрешения в возрастном аспекте. На втором - изучили отдаленные последствия 60 осложненных родов через естетственные родовые пути у юных первородящих, при этом 30 - перенесли эндометрит и 30 - маточные кровотечения.

Научная новизна представленной работы заключается в том, что впервые проведено изучение особенностей акушерской и перинатальной патологии у первородящих до 20 лет, а также основные причины и клинические формы послеродового эндометрита и маточных кровотечений. Кроме того, впервые проведено изучение клинико-эндокринологических особенностей отдаленного послеродового периода у юных первородящих после

неосложненных родов, а также в случае развития эндометрита и маточных кровотечений.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что по мере снижения возраста юных первородящих возрастает частота осложнений беременности: анемия (до 54,7%); поздние токсикозы (до 18,7%) и фетоплацентарная недостаточность (до 21,3%) и родов: преждевременный разрыв плодных оболочек (до 18,7%); аномалии родовой деятельности (22,7%) и маточные кровотечения (до 18,7%). Основными причинами развития маточных кровотечения у юных первородящих являются патология отделения плаценты и выделения последа (60,0%) и гипотония матки (40,0%), которые отмечаются на фоне высокого уровня материнского травматизма (50,0%), аномалии родовой деятельности (40,0%) и преждевременного разрыва плодных оболочек (30,0%). Среди причин развития послеродового эндометрита преобладают остатки плацентарной децидуальной и плацентарной ткани (46,7%); эндометрит за счет нарушения контрактильной активности матки в послеродовом периоде -лохиометры и субинволюции матки (33,3%) и только в 20% случаев имеет место “чистое” воспаление эндометрия.

Юные первородящие, перенесшие послеродовый эндометрит, составляют группу высокого риска по развития воспалительных процессов генитальной (40%) и экстрагенитальной локализации (болезни почек в 13,3%); а после маточных кровотечения чаще возникают нарушения менструального цикла (36,7%); сердечнососудистые (13,3%) и эндокринные заболевания (16,7%).

Эндокринологические нарушения у юных первородящих, перенесших послеродовый эндометрит, заключаются в развитии гиперэстрогении на фоне недостаточности лютеиновой фазы и усиления функции коры надпочечников, что диктует необходимость использования направленной гормональной коррекции: гестагены и глюкортикоиды. У юных первородящих, перенесших маточные кровотечения, развивается гипоэстрогения на фоне усиления функции гипоталамо-гипофизарной области и коры надпочечников с нормализацией в течение одного года после родоразрешения.

Юные первородящие, перенесшие воспалительные и геморрагические послеродовые осложнения, нуждаются в

комплексном восстановительном лечении с учетом вида

перенесенной патологии под контролем как клинических, так и эндокриологических методов исследования.

Ключевые слова: юные первородящие, отдаленный

послеродовый период, эндокринология, эндометрит, маточные ковотечения.