Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Программа оптимизации экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с синдромом поликистозных яичников (клинические и эмбриологические аспекты)

На правах рукописи

РГБ ОД

22 АПР 2С32

КАЛИНИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ

ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

В.И. КУЛАКОВ Б.В. ЛЕОНОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В.Н.ПРИЛЕПСКАЯ А.Д.МАКАЦАРИЯ Е.Н.ЗАРУБИНА

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «12» марта 2002 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.053.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу 117997, г. Москва, ул.Ак. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_

2002 г.

,1 Г] '

I .-П

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.А. КАРЕТНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу наиболее серьезных и часто встречающихся в современной репродуктивной медицине патологических состояний и неизменно привлекает внимание многочисленных исследователей. По данным литературы СПКЯ диагностируют примерно у 40% пациенток, страдающих эндокринным бесплодием (Сметник В.П., Тумилович Л.Г. 1997, Franks S. 1989).

Под СПКЯ понимают клинический симптомокомплекс, характеризующийся олиго- или аменореей, ановуляцией и бесплодием в сочетании с эндокринными нарушениями в виде высокого уровня ЛГ, андростендиола и тестостерона на фоне нормального или низкого уровня ФСГ в плазме периферической крови (Вихляева Е.М. 1997). Менее постоянными признаками являются гирсутизм, избыточная масса тела и увеличение яичников.

В настоящее время имеется представление о СПКЯ как о полигландулярной, полиэтиологической и полисимптомной патологии, патогенез которой связан с нарушениями, как в центральных, так и периферических отделах репродуктивной системы (Серов В.Н., Прилепская В.Н. 1995, BuyalosR.P. 1996).

Не существует метода терапии, который позволил бы излечить пациенток с СПКЯ. Все виды терапии направлены, в основном, на восстановление репродуктивной функции и обычно дают только временный эффект (вне зависимости от успеха лечения бесплодия). Через некоторое время после окончания лечения патологический симптомокомплекс проявляется вновь (Гаспаров A.C. 1996 и др.).

С начала 70-х годов широкое распространение для индукции овуляции получил кломифена цитрат, относящийся к группе антиэстрогенов. Эффективность лечения кломифена цитратом оценивают по наступлению овуляции, которая отмечается примерно в 75-80%.

Беременность регистрируется реже - в 45-50% случаев по данным Сметник В.П. и Тумилович J1.F. и около 30% по данным Овсянниковой Т.В. и Гаспарова A.C.

Индукцию овуляции возможно осуществлять комбинированными препаратами человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ, в состав которого входят в равных долях ЛГ и ФСГ) и хорионического гонадоторпина (ХГ), а также препаратами обычного и рекомбинантного ФСГ (самостоятельно или в комбинации с кломифеном). Стимуляция овуляции гонадотропными препаратами, содержащими ЛГ и ФСГ, направлена на одно из главных патогенетических звеньев СПКЯ -стимуляцию роста и созревания фолликула, клеток гранулезы и ее ароматозной активности (Вихляева Е.М. 1997).

Есть различные, а порой, даже противоречивые сообщения об эффективности этой терапии. Частота наступления беременности при стимуляции овуляции составляет 35-85% (McKenna T.J. 1988, Shoham Z. 1992, Овсянникова Т.В. 2000). В тоже время отмечается в ряде случаев гиперчувствительность поликистозных яичников к этим препаратам и возможность развития синдрома гиперстимуляции яичников, многоплодной беременности и самопроизвольных выкидышей (Гаспаров A.C. 1996, Назаренко Т.А. 2001).

Проведение хирургического лечения, по мнению ряда авторов, целесообразно при отсутствии реакции яичников на применение индукторов овуляции (например, при «кломифенрезистентности») или при отсутствии беременности в течение 4-6 месяцев адекватного консервативного лечения, а также при подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия ( Назаренко Т.А.2000 и др.). Под влиянием оперативного вмешательства, вне зависимости от избранной методики, у гормонорезистентных больных восстанавливается чувствительность к экзогенным гормонам, что способствует повышению эффективности лечения при комбинированном воздействии.

В научной литературе отсутствует единое мнение о тактике лечения бесплодия у больных с СПКЯ. По мере развития методов вспомогательных

репродуктивных технологий особое место в решении этой проблемы занимает экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ).

Длительное безуспешное консервативное или оперативное лечение, а также довольно частое сочетание поликистоза яичников и других форм бесплодия у супружеских пар, например, при непроходимости маточных труб, сопутствующем андрологическом факторе бесплодия и др., по мнению многих ученых должны являться прямыми показаниями для проведения пациенткам с СПКЯ программы ЭКО и ПЭ (Dor J. 1990, Buyalos R.P. 1996, Калинина Е.Андр. 2000).

Основной особенностью программы ЭКО и ПЭ при СПКЯ, отличающей ее от «классической», проводимой у женщин без эндокринных дефектов, по мнению ряда авторов, является необходимость предварительной подготовки пациенток и коррекции эндокринных и метаболических нарушений (Назаренко Т.А. 2000, Кулаков В.И. 2001).

Остается не до конца выясненным вопрос о сроках и видах предварительной подготовки у пациенток с СПКЯ в зависимости от формы, тяжести заболевания и ранее проведенного лечения. Рациональность, эффективность и безопасность применения различных схем стимуляции суперовуляции у пациенток с СПКЯ в программе ЭКО и ПЭ остается в настоящее время так до конца и не выясненным и интересующим многих ученых вопросом.

По данным ряда авторов (Colacurci N.1997, Tozer A.J.2001) результаты ЭКО и ПЭ у пациенток после лапароскопической диатермии яичников, а также лапароскопической эндокоагуляции гонад (Здановский В.М., 2000 г.) заметно лучше, чем у пациенток, не подвергавшихся оперативному вмешательству этого типа. Кроме того, риск развития СГЯ у этих больных меньше.

Среди клинических аспектов лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ наиболее значимым представляется решение вопроса об индивидуальном подборе оптимальных схем стимуляции суперовуляции.

Сегодня мнения исследователей расходятся по поводу рациональности, эффективности и безопасности применения различных схем стимуляции суперовуляции и дополнительных эмбриологических методик в рамках программы ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ. Очевидно, необходимо определение новых клинических и эмбриологических подходов для увеличения эффективности лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у больных с СПКЯ.

Исходя из вышесказанного, целью данного исследования является: индивидуализация терапевтических подходов при лечении бесплодия методом ЭКО и ПЭ у больных с СПКЯ путем определения критериев подбора оптимальной схемы стимуляции суперовуляции и целесообразности применения вспомогательных эмбриологических технологий с учетом выявленных клинических и эндокринных особенностей.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить у различных групп больных с СПКЯ структуру клинических и гормональных нарушений.

2. Оценить особенности стероидогенеза, фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза у пациенток с СПКЯ.

3. Провести комплексный анализ эффективности реализации программы ЭКО и ПЭ у различных групп пациенток с СПКЯ в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания, сроков, метода и объема предварительного лечения.

4. Определить критерии выбора оптимальной схемы стимуляции суперовуляции на основании сравнительного анализа эффективности и безопасности применяемых схем у различных групп больных с СПКЯ.

5. Оценить целесообразность и эффективность проведения методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) у пациенток с СПКЯ.

6. Уточнить особенности развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с СПКЯ.

7. Разработать алгоритм лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у различных групп больных с СПКЯ.

Научная новизна

На основании проведенного исследования расширено представление о генезе патологических изменений при СПКЯ, разработана и научно обоснована система дифференцированного лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у больных с СПКЯ в зависимости от патогенеза заболевания, срока, метода и объема предварительного лечения и сформулировано заключение о возможных путях повышения эффективности ЭКО и ПЭ при СПКЯ. Проведение углубленного анализа параметров фолликулогенеза и эмбриогенеза при СПКЯ позволило представить рекомендации по проведению ЭКО и ПЭ и сформулировать критерии для прогнозирования у них исхода лечения бесплодия. Впервые определены роль и место ЭКО и ПЭ в процессе восстановления фертильности у пациенток с СПКЯ.

Практическая значимость

В результате проведенной работы в клиническую практику внедрен алгоритм дифференцированной терапии бесплодия методом ЭКО и ПЭ у больных с СПКЯ в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания, срока, метода и объема предварительного лечения. Предложены меры профилактики и лечения осложнения стимуляции суперовуляции - синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у данного контингента больных.

Индивидуализация терапевтических подходов и определение критериев для подбора оптимальной схемы стимуляции суперовуляции, применение эмбриологической методики ИКСИ в целях получения качественных эмбрионов, позволяют повысить эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения процессов фолликулогенеза, оогенеза, эмбриогенеза и имплантации эмбрионов у больных с СПКЯ оказывают отрицательное влияние на эффективность реализации у них программы ЭК О и ПЭ.

2. Результативность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ определяется индивидуальным выбором адекватной схемы стимуляции суперовуляции с учетом клинико-патогенетической формы заболевания, метода, объема и длительности предварительно проведенного лечения.

3. Применение эмбриологической методики ИКСИ при проведении ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ увеличивает вероятность наступления беременности, что позволяет рекомендовать использование ИКСИ для пациенток с СПКЯ.

4. Метод ЭКО и ПЭ является эффективным методом лечения бесплодия у больных с СПКЯ при использовании препаратов нового поколения и современных эмбриологических технологий. Эффективность ЭКО и ПЭ зависит от времени его проведения в ряду лечебных мероприятий.

Апробация диссертационного материала

Обсуждение работы состоялось на межклинической конференции (8 ноября 2001 года), на заседании апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН (28 декабря 2001 года), на заседании Ученого Совета НЦ АГиП РАМН (22 января 2002 года).

Внедрение результатов работы

Алгоритм лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у различных групп больных с СПКЯ внедрен в практику лаборатории клинической эмбриологии НЦ АГиП РАМН и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции. Результаты выполненной работы отражены в главах книги «Экстракорпоральное оплодотворение и его новые

напрвления в лечении женского и мужского бесплодия» под редакцией Кулакова В.И., Леонова Б.В. (Москва, 2000г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 229 страницах машинописного текста; содержит 48 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 374 источников, в том числе 156 отечественных и 218 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе лабораторий клинической эмбриологии (руководитель - д.м.н., профессор Б.В.Леонов), эндокринологии (руководитель -д.б.н, профессор Н.Д.Фанченко) и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин (руководитель-академик РАМН, профессор В.И.Кулаков) НЦ АГиП РАМН.

В настоящее исследование включены 466 женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием и обратившихся по поводу проведения ЭКО и ПЭ: 345 пациенток с верифицированным на основании данных клинико-лабораторного обследования диагнозом СПКЯ (основная группа наблюдений) и 121 пациентка (контрольная группа) с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Все пациентки с СПКЯ в зависимости от патогенеза заболевания были разделены на три группы:

- СПКЯ центрального генеза- 137 женщин;

- СПКЯ надпочечникового генеза - 94 женщины.

- СПКЯ яичникового генеза - 114 женщин;

Кроме того, в основной группе пациенток были выделены четыре подгруппы в зависимости от проведенного ранее лечения:

- без предварительного лечения - 51 пациентка;

- после консервативного лечения - 95 пациенток;

- после клиновидной резекции яичников - 102 пациентки;

- после «других» оперативных вмешательств на яичниках без резекции - 97 пациенток.

Распределение больных по возрасту, массе тела и длительности бесплодия представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика контингента больных контрольной и основной групп

исследования

Группы больных Кол-во п=466 Возраст (лет) Индекс массы тела Длительность бесплодия (лет)

Трубный фактор 121 31,4±4,4 (22-41) 21,б±1,2 7,5±4,4 (1-20)

СПКЯ без лечения 51 27,0±3,1 (21-36) 22,2±1,1 4,7±3,3 (1-15)

СПКЯ + консервативное лечение 95 29,6±3,7 (23-45) 23,4±1,3 6,0±3,4 (1-20)

СПКЯ + клиновидная резекция 102 30,7±4,3 (24-42) 23,8±1,9 7,5+4,0 (2-22)

СПКЯ + другие операции на яичниках 97 30,4±3,4 (25-39) 22,7±0,5 6,9+3,6 (2-16)

Комплексное обследование пациенток по принятой схеме включало гормональное обследование в динамике менструального цикла на 5-7 и 2022 дни цикла, проведение динамических гормональных проб, исследование на наличие инфекции TORCH - комплекса, динамическое УЗИ до начала стимуляции суперовуляции и последующий динамический мониторинг роста и развития фолликулов и состояния эндометрия, консультации специалистов, андролога для супруга и др., в ряде случаев применяли интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в ооцит (ИКСИ).

В процессе стимуляции суперовуляции были использованы следующие схемы:

«Чистая» схема (только с препаратами ЧМГ): стимуляцию суперовуляции проводили со 2-3-го дня менструального цикла с помощью препаратов ЧМГ (меногон), ежедневная доза которых составляла 2-3 ампулы индивидуально (150-225 МЕ соответственно). Длительность и доза препарата определялись показателями динамического гормонального и УЗ-мониторинга до дня введения «овуляторной» дозы препаратов ХГ. «Овуляторная» доза препаратов ХГ составляла 5-10 тысяч единиц в зависимости от количества растущих фолликулов и риска развития СГЯ у данной пациентки.

Назначение схемы стимуляции с использованием препарата аналога гонадолиберина вызывало временную десенситизацию репродуктивной системы и блокаду выработки гонадотропинов. В последующем проводилась стимуляция суперовуляции с помощью препаратов ЧМГ или рекомбинантного ФСГ (пурегон). Для десенситизации использовали ежедневную форму введения препарата декапептил по 0,1 мг по «длинному» протоколу с 21-го дня предыдущего менструального цикла. При снижении уровня плазменного эстрадиола ниже 50% от исходного уровня начинали стимуляцию суперовуляции введением препаратов ЧМГ по 2-5 ампул индивидуально или рекомбинантного ФСГ по 50-200 мг индивидуально. Стимуляция суперовуляции проводилась до дня достижения лидирующими фолликулами диаметра 19-20 мм, толщины эндометрия 9-10 мм (определяемых при трансвагинальной эхографии) и определении соответствующей концентрации эстрадиола в плазме крови пациентки при динамическом гормональном мониторинге, после чего назначали инъекцию «овуляторной» дозы хорионического гонадотропина.

Полученные данные клинических и лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи Т-критерия Стьюдента и критерия Колмагорова-Смирнова. При статистической

обработке данных использовали показатель средней статистической ошибки. Достоверными считались отличия при р<0,05 и а=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика основной группы

Анализ имеющихся в мировой литературе данных, посвященных диагностике и лечению СПКЯ, указывает на значительную вариабельность клинических проявлений заболевания. Мы представляем клиническую характеристику пациенток с СПКЯ, включенных в данное исследование.

Основной жалобой у всех пациенток с СПКЯ было бесплодие (100%), при этом первичное бесплодие - у 308 пациенток (89%). Нарушения менструальной функции отмечены у 261 пациентки (75,7%), из них по типу олигоменореи у 258 больных (98,9%) и аменореи - у 3 (1,1%). Ановуляция была у всех (100%) больных с СПКЯ. У 245 пациенток (86%) по данным УЗИ выявлено уменьшение передне-заднего размера матки. Увеличение размера и объема яичников отмечено у 330 пациенток (96%). Повышение индекса ЛГ/ФСГ за счет повышенных значений ЛГ является наиболее характерным гормональным признаком СПКЯ. Повышение индекса ЛГ/ФСГ более 2 отмечено у всех пациенток, более 3,5 - у 175 женщин (51%). Гирсутизм различной степени выраженности выявлен у 141 пациентки (41%). Ожирение различной степени выраженности - у 70 пациенток (20%). Гиперандрогения - у 250 пациенток (72%).

Низкое содержание прогестерона в плазме крови на 20-22 день цикла, подтверждающее наличие ановуляции, отмечено у всех 100% пациенток с СПКЯ. Уровень Е2, пролактина, тестостерона и кортизола на 5-7 день цикла у пациенток с СПКЯ был выше, чем в контрольной группе. Концентрация ТТГ и тиреоидных гормонов во всех группах пациенток были примерно одинаковыми. Уровень 17-ОП и ДЭА у пациенток с СПКЯ выше, чем у пациенток с трубным фактором бесплодия.

Результаты проведения ЭКО и ПЭ в контрольной группе пациенток

Как уже указывалось, контрольную группу составили пациентки с регулярным менструальным циклом, при отсутствии или непроходимости маточных труб после перенесенных воспалительных заболеваний или оперативных вмешательств. Средний возраст составил 31, 4 ±4,4 лет, средняя длительность бесплодия - 7,5±4,4 года.

Анализ результатов лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ с изучением параметров стероидогенеза, фолликулогенеза и эмбриогенеза в контрольной группе пациенток дал возможность сравнения этих параметров с таковыми в основной группе больных с СПКЯ.

В данной группе исследования (у 37 пациенток) чаще использовали схему стимуляции с препаратами а-ГнРГ и ЧМГ (у 86 пациенток-102 цикла стимуляции), реже - схему с ЧМГ (46 циклов стимуляции суперовуляции). У двух пациенток были применены обе схемы стимуляции.

Таблица 2

Показатели ЭКО и ПЭ у пациенток контрольной группы (М ± БЕ)

Схема стимуляции суперовуляции ЧМГ А-ГнРГ + ЧМГ

Кол-во циклов стимуляции 46 102

Фолликулы (количество) 9,5±0,6 П,3±0,5

Ооциты (количество) 6,1±0,5 7,5±0,5

Зрелые ооциты 4,6±0,3 6,2±0,3

(%) (75,4%) (82,7%)*

Перенос эмбрионов (количество) 44 98

Беременности (количество) 13 46

% беременности на 1 цикл 28,3% 45,1%*

стимуляции

* достоверные отлитая между группами (а=0,05; Р<0,05)

При использовании схемы стимуляции с препаратами а-ГнРГ и ЧМГ было отмечено развитие большего количества фолликулов и получено большее количество ооцитов, чем при использовании «чистой» схемы стимуляции. Отсутствие ответа на стимуляцию и отсутствие ооцитов при трансвагинальной пункции яичников (ТВП) не отмечено ни в одном случае.

Количество зрелых ооцитов и ооцитов, пригодных к оплодотворению, оказалось большим при схеме стимуляции с использованием препаратов а-ГнРГ и ЧМГ. Проценты оплодотворяемости при рассматриваемых схемах стимуляции заметно не различаются (76% и 74%). Эффективность схемы стимуляции с ЧМГ (количество беременностей на стимулированный цикл и на перенос эмбриона) оказалась в полтора раза ниже, чем схемы стимуляции с препаратами а-ГнРГ и ЧМГ.

При сравнении количества репродуктивных потерь в зависимости от использованной схемы стимуляции суперовуляции выявлено, что в 12 из 59 случаях было прерывание беременности (20,3%): при использовании схемы с ЧМГ - в 30 %, при использовании схемы с а-ГнРГ - в 17%.

Таким образом, можно отметить, что у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия все показатели стимуляции суперовуляции, фолликулогенеза, оогенеза, эмбриогенеза, имплантации и т.д. выше при применении схемы стимуляции с препаратами а-ГнРГ для предварительной десенситизации репродуктивной системы и последующей стимуляцией препаратами ЧМГ, чем после использования «чистой» схемы.

Результаты ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ без предварительного

лечения

В данной подгруппе пациенток с СПКЯ в 100% случаев отмечено нарушение менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи (у 3 пациенток -1,1%-аменореи), в 100 %- ановуляция. Средний возраст составил 27,0±3,1 лет, средняя длительность бесплодия -4,7±3,3 лет. До начала ЭКО и ПЭ пациенткам не проводилось лечение бесплодия никакими методами (пациентки более молодого возраста с менее отягощенным анамнезом).

Таблица 3

Показатели ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ без предварительного лечения (М ± БЕ)

Схема стимуляции ЧМГ А-ГнРГ +ЧМГ А-ГнРГ + пурегон

Кол-во циклов 6 55 5

стимуляции

Фолликулы (число) 14,1±1,2 13,4±0,4 6,8±0,8*

Ооциты (число) 7,9+1,1 8,8±0,3 5,3±0,6*

Зрелые ооциты 5,8+0,9 6,9±0,2 4,8±0,б

(%) (73,4%) (78,4%) (90,6%)

Перенос эмбрионов б 53 5

(число)

Беременности (число) 2 20 2

% беременности на 33,3% 36,4% 40,0%

цикл стимуляции

* достоверные отличия между группами (а=0,05; Р<0,05)

В ходе настоящего исследования у 6 пациенток была использована схема стимуляции суперовуляции с ЧМГ (6 циклов стимуляции), у 46 -схема стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ (55 циклов стимуляции), у 5 - схема стимуляции с предварительной десенситизацией репродуктивной системы препаратами а-ГнРГ и последующей стимуляцией суперовуляции препаратом рекомбинантного ФСГ - пурегоном (5 циклов стимуляции). У ряда пациенток были последовательно использованы две из указанных схем. Ни в одном случае в данной группе пациенток не было

отсутствия ответа на стимуляцию, при всех схемах стимуляции суперовуляции приТВП были обнаружены ооциты.

Количество фолликулов и ооцитов у пациенток с СПКЯ превосходит таковых в контрольной группе, что может быть связано с функциональными особенностями поликистозных яичников, однако, количество зрелых ооцитов у пациенток с СПКЯ несколько меньше. Количество фолликулов, созревших в процессе стимуляции, а также количество полученных в процессе ТВП ооцитов, в данной группе пациенток с СПКЯ было наименьшим при использовании схемы стимуляции с а-ГнРГ и пурегоном. При этом соотношение зрелых, незрелых и дегенеративных ооцитов, а также количество и качество

ооцитов, пригодных к оплодотворению, в этой подгруппе пациенток было наиболее благополучным. В этой же подгруппе пациенток был наибольшим и процент оплодотворяемости ооцитов, т.е. данная схема стимуляции суперовуляции для этих пациенток является более физиологичной.

Репродуктивные потери при этом составили 20,8% (5 из 24 беременностей). Описанные репродуктивные потери произошли у пациенток, которым проводилась стимуляция суперовуляции с препаратами а-ГнРГ и ЧМГ, но, вероятно, в других группах не отмечены репродуктивные потери из-за небольшого количества случаев наблюдения. Результативность всех использованных схем стимуляции суперовуляции у больных с СПКЯ, не подвергавшихся предварительному лечению достаточно велика (33-40%) и существенно не различается, хотя несколько более эффективной является схема стимуляции с препаратами а-ГнРГ и пурегоном. Эти данные позволяют не отказываться от применения схемы стимуляции с ЧМГ у данной группы пациенток с СПКЯ.

Полученные результаты позволяют считать данную группу больных с СПКЯ благоприятной для наступления беременностей после ЭКО и ПЭ.

Результаты проведения программы ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения

Мы провели сравнительный анализ эффективности реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после проведенного консервативного лечения. Пациентки данной подгруппы в 63,2% имели нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, ановуляцию. Средний возраст составил 29,6+3,7 лет, средняя длительность бесплодия-6,0±3,4 лет.

Всем пациенткам перед ЭКО и ПЭ проведено консервативное лечение бесплодия путем применения различных индукторов овуляции.

В 83 циклах стимуляция суперовуляции по описанным выше схемам проводилась пациенткам, срок предварительного консервативного

лечения которых до начала ЭКО и ПЭ, не превышал одного года. В 60 циклах стимуляция суперовуляции проводилась пациенткам, которых до начала ЭКО и ПЭ лечили консервативно дольше года. Эффективность ЭКО и ПЭ зависела от длительности предварительного консервативного лечения. Она оказалась существенно выше у пациенток, которые получали консервативное лечение менее года (удалось добиться беременностей в 24 случаях), чем у пациенток, леченных более года (беременность наступила в 9 случаях) - эффективность реализации ЭКО и ПЭ составила 27,7 % и 15,0% соответственно.

Таким образом, полученные данные позволили определить целесообразную длительность консервативного лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ и показали, что, чем меньший период времени пациентка получала неэффективное консервативное лечение, тем больше у нее вероятность забеременеть в процессе, лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ. Это можно объяснить некоторым истощением резервных возможностей репродуктивной системы пациентки и усугублением патологических процессов со временем, а также более старшим возрастом и отягощенным анамнезом.

Однако, из приведенных данных нельзя делать вывод о нецелесообразности консервативного лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ вообще. Речь идет о необходимости ограничения временного интервала при проведении каждого этапа лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ.

При ЭКО и ПЭ у 10 пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения была использована схема с ЧМГ (13 циклов стимуляции), у 91 - схема стимуляции с препаратами а-ГнРГ и ЧМГ (122 цикла стимуляции), и у 8 - схема стимуляции с препаратами а-ГнРГ и рекомбинантным ФСГ, пурегоном (8 циклов стимуляции). У ряда пациенток были последовательно использованы две из указанных схем. Ни в одном случае у предварительно консервативно леченых пациенток с

СПКЯ не было отсутствия ответа на стимуляцию, во всех случаях при ТВП были обнаружены ооциты.

Количество фолликулов, развивающихся в процессе стимуляции, а также количество полученных при ТВП ооцитов, было наименьшим при использовании схемы с пурегоном. Однако, соотношение зрелых, незрелых и дегенеративных ооцитов, а также количество и качество ооцитов, пригодных к оплодотворению, у этих пациенток, как и у нелеченных вообще, было наилучшим.

Таблица 4

Показатели ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения (М ± БЕ)

Схема стимуляции ЧМГ АГнРГ+ЧМГ А-ГнРГ + пурегон

Кол-во циклов стимуляции 13 122 8

Фолликулы (число) 14ДЫ.2 13,3±0,4 6,9±0,8*

Ооциты (число) 7,8±1,1 8,9±0,3 5,2±0,6*

Зрелые ооциты 5,9+0,9 (75,6%) 6,8±0,2 (76,4%) 4,8±0,6 (92,3%)

Перенос эмбрионов (число) 12 117 8

Беременности (число) 2 29 2

% беременности на цикл стимуляции 15,4% 23,8%* ■25,0%*

* Достоверные отличия от «чистой» схемы (а=0,05; Р<0,05)

В этой же подгруппе пациенток был наибольшим процент оплодотворяемости ооцитов. Эффективность использования схемы стимуляции с пурегоном и схемы стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ существенно не отличается (23-25%) и достаточно велика. Эффективность применения «чистой» схемы (15%) существенно ниже, что указывает на нецелесообразность ее использования у консервативно леченных до ЭКО и ПЭ больных с СПКЯ.

Общие репродуктивные потери при применении различных схем стимуляции суперовуляции в группе пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения составили (10 из 33 беременностей) 30,3%.

Результаты проведения ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после хирургического лечения

В исследование включены 102 пациентки, которым в анамнезе была произведена клиновидная резекция яичников в других лечебных учреждениях и подразделениях Центра и 97 пациенток, которым проведены по поводу СПКЯ различные операции на яичниках без резекции. Из их числа нарушения менструального цикла по типу олигоменореи наблюдались у пациенток после клиновидной резекции яичников в 78,4%, после «других» операций - в 72,2 %. Средний возраст пациенток после клиновидной резекции яичников составил 30,7±4,3 лет, после «других» операций - 30,4+3,4 лет. Длительность бесплодия у пациенток с клиновидной резекцией яичников - 7,5±4,0 лет, после «других» операций - б,9±3,6 лет.

Все пациентки из нашего исследования, которые были оперированы в анамнезе по поводу СПКЯ, лечились более года (длительность от момента операции до ЭКО и ПЭ составила 1-20 лет, в среднем 6 лет). При этом у них кроме оперативного лечения применялись послеоперационно и консервативные методы. Обращает на себя внимание более старший возраст и отягощенный анамнез у данного контингента больных.

В группе пациенток с СПКЯ после клиновидной резекции яичников у 26 пациенток для стимуляции суперовуляции была использована схема с ЧМГ (35 циклов стимуляции), у 98 пациенток - схема стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ (122 цикла), у 12 - схема стимуляции с а-ГнРГ и пурегоном (12 циклов стимуляции). У ряда больных были последовательно использованы две или все три схемы стимуляции.

При «чистой» схеме стимуляции в двух случаях не было ответа на стимуляцию. Количество полученных фолликулов в данной группе пациенток с СПКЯ при использовании схемы стимуляции с пурегоном в два раза меньше, чем при других схемах. Среднее количество ооцитов при этой схеме также оказалось наименьшим (в полтора раза меньше, чем при других схемах). В одном случае при использовании пурегона ооцитов не

получено вообще. Абсолютное количество пригодных к оплодотворению ооцитов при схеме с пурегоном оказалось также наименьшим. Процентное соотношение общего количества полученных ооцитов и ооцитов, пригодных к оплодотворению, оказалось практически идентичным при всех схемах стимуляции суперовуляции (77-80%) в данной группе пациенток. Процент оплодотворяемости также практически не отличался в зависимости от выбранной схемы стимуляции - 68-73%. При использовании схемы с ЧМГ добиться беременности удалось лишь в единичных случаях наблюдений - эффективность 2,9% на 1 цикл стимуляции.

Таблица 5

Показатели ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после клиновидной резекции яичников (М ± вЕ)

Схема стимуляции суперовуляции ЧМГ А-ГнРГ + ЧМГ А-ГнРГ + пурегон

Кол-во циклов стимуляции 35 122 12

Отсутствие ответа на стимуляцию (число) 2 (5,7%) 0 0

Фолликулы (число) 9,6±1,1 10,2±0,9 4,9±1,3*

Отсутствие ооцитов (на кол-во ТВП) (%) 2(6,1%) 2 (1,6%)* 1 (8,3%)

Ооциты (число) 5,1±0,7 5,7±0,7 3,5±1,2*

Зрелые ооциты (%) 4,0±0,6 (78,4%) 4,1±0,4 (71,9%) 2,8±0,7 (80,0%)*

Перенос эмбрионов (число) 28 115 10

Беременности (число) 1 13 2

% беременности на цикл стимуляции 2,9% 10,7%* 16,7%*

* Достоверные отличия от «чистой» схемы (а=0,05; Р<0,05)

При использовании схемы стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ эффективность лечения бесплодия заметно выше - 13 беременностей на 122 цикла стимуляции (10,7%). Более или менее удовлетворительные результаты получены при использовании схемы стимуляции с пурегоном - 2 беременности на 12 циклов стимуляции (16,7%).

Пациенткам после клиновидной резекции яичников было произведено 169 циклов стимуляции суперовуляции. Из них - 48 циклов

стимуляции проведено пациенткам, которым клиновидная резекция была осуществлена путем лапаротомии и 121 цикл был проведен у пациенток, которым клиновидная резекция была произведена лапароскопическим доступом. Вероятность наступления беременности у больных после эндоскопической операции оказалась выше - 13 беременностей на 121 цикл (10,7%), чем после лапаротомического вмешательства - 3 беременности на 48 циклов (6,3%). Это может быть связано с более обширным спаечным процессом после лапаротомии и более травматичными воздействиями на яичник. Вместе с тем, значительное количество пациенток после клиновидной резекции яичников, у которых была начата стимуляция суперовуляции, не доходят до этапа переноса эмбрионов в полость матки (это произошло в 16 из 169 циклов стимуляции - 9,4%), что было обусловлено отсутствием ответа на стимуляцию, отсутствием ооцитов при ТВП, отсутствием оплодотворения или отсутствием деления оплодотворившихся ооцитов. По видимому, у данного контингента больных это было связано с уменьшением объема фолликулярного аппарата после операции и снижением резервных возможностей оперированных яичников.

Других 97 пациенток подвергли по поводу СПКЯ различным оперативным вмешательствам на яичниках без их резекции (кое-где в данном разделе и далее мы для краткости используем термин «другие операции»). Мы сочли целесообразным выделить данную подгруппу пациенток с СПКЯ, так как предполагали, что ответ со стороны яичников на проводимую стимуляцию суперовуляции у данных больных будет отличаться от пациенток после клиновидной резекции яичников.

У 17 пациенток были проведены 22 цикла стимуляции суперовуляции с использованием схемы с ЧМГ, у 85 больных -115 циклов стимуляции суперовуляции с использованием схемы с а-ГнРГ и ЧМГ и у 14 пациенток были проведены 14 циклов стимуляции с пурегоном. У ряда пациенток были последовательно использованы две или даже все три схемы стимуляции.

В отличие от предыдущей группы пациенток, во всех наблюдениях имел место ответ со стороны яичников на проведенную стимуляцию суперовуляции. Количество полученных фолликулов наименьшим оказалось при использовании схемы стимуляции с пурегоном - в 2,5 раза меньше, чем при двух других схемах.

Таблица 6

Показатели ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после «других операций» на яичниках (М ± вЕ)

Схема стимуляции суперовуляции ЧМГ А-ГнРГ + ЧМГ А-ГнРГ + пурегон

Кол-во циклов стимуляции 22 115 14

Фолликулы (число) 15,5±1,2 14,0±0,б 5,9±0,6*

Отсутствие ооцитов (число) 0 1 1

Ооциты (число) 8,7±0,8 9,7±0,5 4,6±0,7*

Зрелые ооциты (%) 6,6±0,8 (75,9%) 7,0±0,3 (72,2%) 4,1±0,6 (89,1%)*

Перенос эмбрионов (число) 22 110 12

Беременности (число) 2 31 3

% беременности на цикл стимуляции 9,1% 26,9%* 21,4%*

* Достоверные отличия от «чистой» схемы (сс=0,05; Р<0,05)

Абсолютное среднее количество аспирированных ооцитов при использовании схемы с пурегоном было в 2 раза меньше, чем получено ооцитов при других схемах. Однако, процентное соотношение зрелых, незрелых и дегенеративных ооцитов, а также процент пригодных к оплодотворению ооцитов оказалось у этих пациенток наиболее благоприятным. Процент оплодотворяемости также при схеме с пурегоном оказался наибольшим. Отсутствие ооцитов при трансвагинальной пункции яичников отмечено в 2 случаях: 1 - при использовании схемы с пурегоном и 1 - схемы с а-ГнРГ и ЧМГ. Но, если во втором случае эта ситуация почти незаметна на фоне значительного количества пациенток, то при схеме с пурегоном этот единственный случай составил более 7 %.

Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ при СПКЯ у оперированных пациенток без резекции ткани яичников оказалась

наивысшей при использовании схемы стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ, несколько хуже результаты использования у этих пациенток схемы стимуляции с пурегоном. Показатели наступления беременности после использования схемы с ЧМГ почти в три раза ниже. Значительные репродуктивные потери (около 30%) у забеременевших пациенток с СПКЯ данной группы после использования схемы стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ нивелируют разницу в эффективности схемы с а-ГнРГ и схемы с пурегоном (при которой репродуктивные потери не отмечены).

Результаты лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ в зависимости от клинико-патогенетической формы заболевания

Вопросы этиологии и патогенеза СПКЯ, как уже было отмечено, до сих пор остаются предметом дискуссии. Согласно современным представлениям о патогенезе данного синдрома, можно выделить три формы СПКЯ - яичниковую, надпочечниковую и центральную. Однако, это деление достаточно условно, вследствие отсутствия абсолютных критериев той или иной формы. Кроме того, при длительном течении заболевания часто развиваются вторичные изменения, которые приводят к сочетанию патологических изменений центрального и периферических звеньев репродуктивной системы.

Вместе с тем, в соответствии с общепринятыми клиническими и лабораторными критериями, мы сочли возможным выделить клинико-патогенетические варианты заболевания и провести их анализ. В этих случаях дифференциальный диагноз основывался как на клинико-анамнестических данных (характер нарушений менструальной функции, возраст менархе, телосложение, гирсутное число и др.), так и на результатах лабораторных исследований (концентрация гормонов в плазме крови на 5-7 и 20-22 дни цикла, результаты проведения гормональных проб, данные УЗИ и др.).

Характерными признаками для яичникового варианта СПКЯ являются:

- Возраст менархе выше популяционной нормы.

- Нарушения менструального цикла у всех больных с менархе.

- Ожирение с характерным распределением подкожно-жировой клетчатки.

- Увеличение размеров яичников, утолщение их капсулы.

- Лапароскопическая верификация (яичники серого цвета, плотной консистенции с блестящей капсулой без сосудов) у оперированных больных.

- Результаты гистологического исследования биоптатов яичников (гиперплазия и гипертрофия стромы).

- Отсутствие положительной реакции на препараты нейромедиаторного ряда.

- Положительная проба с дексаметазоном и ХГ.

В исследование включено 114 пациенток с яичниковым вариантом СПКЯ. Им проведено 174 цикла стимуляции суперовуляции. В 36 случаях была использована «чистая» схема, в 121 случае - схема с а-ГнРГ и ЧМГ, в 17 - схема с а-ГнРГ и пурегоном. После 174 циклов стимуляции суперовуляции у пациенток с СПКЯ яичникового генеза удалось добиться 26 беременностей (14,9%) - это самый низкий показатель среди всех клинико-патогенетических форм СПКЯ. Результаты использования схемы с ЧМГ при яичниковой форме заболевания крайне низки, поэтому данную схему стимуляции суперовуляции не следует применять пациенткам с яичниковой формой СПКЯ. Эффективность применения схемы с пурегоном несколько выше, чем эффективность схемы с а-ГнРГ и ЧМГ. Репродуктивные потери при яичниковом варианте СПКЯ составляют 19,2% (5 из 26 беременностей), причем все они произошли у пациенток после использования схемы стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ.

Для центрального варианта заболевания с преимущественным вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарных структур характерными являются следующие признаки:

- Возраст менархе соответствует популяционной норме.

- В большинстве случаев нарушения менструального цикла появляются после стресса, занятий спортом, снижения веса.

- У родителей пациенток имелись органические или функциональные заболевания нервной системы.

- Течение беременности у матери было, как правило, неблагоприятным.

- Тип телосложения правильный женский.

- При проведении гормональной пробы на фоне приема препаратов нейромедиаторного действия (например, дифенин) у пациенток с центральной формой СПКЯ отмечалась нормализация гипоталамо-гипофизарной активности с появлением регулярных выбросов гонадотропинов.

Группа пациенток с СПКЯ с преимущественно центральным вариантом заболевания составила 137 человек. Им было проведено 211 циклов стимуляции суперовуляции. В 18 циклах была использована схема стимуляции с ЧМГ, в 179 - схема с а-ГнРГ и ЧМГ и в 14- схема с а-ГнРГ и пурегоном.

После проведения 211 циклов стимуляции суперовуляции удалось добиться беременности в 49 случаях (общая эффективность проведения ЭКО и ПЭ у пациенток с преимущественно центральным вариантом СПКЯ

- 23,2%). Причем, практически отсутствует разница между эффективностью применения различных схем стимуляции суперовуляции при центральном клинико-патогенетическом варианте заболевания (2124%). Репродуктивные потери отмечены у 8 из 49 забеременевших пациенток (16,3%), причем все самопроизвольные прерывания беременности произошли у пациенток, которым проводилась стимуляция суперовуляции с а-ГнРГ и ЧМГ. Возможно, что отсутствие репродуктивных потерь при других схемах стимуляции не выявлено у пациенток с преимущественно центральным вариантом СПКЯ лишь из-за небольшого абсолютного количества забеременевших больных.

При центральном варианте СПКЯ, в отличие от других клинико-патогенегических вариантов заболевания (что будет показано далее),

целесообразно использование схемы стимуляции с ЧМГ, эффективность которой оказалась аналогичной двум другим схемам.

Характерными признаками для надпочечникового варианта СПКЯ являются:

- Возраст менархе выше популяционной нормы.

- Тип телосложения андрогенный.

- Гиперандрогения у подавляющего большинства больных (повышенные концентрации в крови Т, 17-ОП, ДЭА).

- Проба с АКТГ положительная у всех больных.

Группа пациенток с СПКЯ с надпочечниковым вариантом заболевания составила 94 человека. Этим больным было произведено 144 цикла стимуляции суперовуляции (в 22 циклах была использована схема с ЧМГ, в 114 - схема с а-ГнРГ и ЧМГ, в 8 случаях - схема с а-ГнРГ и пурегоном). После проведения 144 циклов стимуляции суперовуляции удалось добиться 34 беременностей (эффективность ЭКО и ПЭ - 23,6%). При этом эффективность схемы стимуляции суперовуляции с ЧМГ у данной группы больных с СПКЯ (9,1%) заметно ниже, чем при использовании других схем стимуляции. Никакой практической разницы в эффективности применения схем стимуляции суперовуляции с а-ГнРГ с пурегоном и ЧМГ нет.

Обращают на себя внимание самые высокие репродуктивные потери при надпочечниковом варианте заболевания - у 17 из 34 забеременевших пациенток (50,0%). Столь частые репродуктивные потери, очевидно, могут быть связаны с высокой гиперандрогенией, вероятным наличием стертой формы АГС, отягощенным анамнезом и др. у данных больных с СПКЯ. В связи с этим динамическое наблюдение за течением беременности и консультация генетиков в данной подгруппе больных с СПКЯ особенно важны.

Таким образом, наиболее благоприятными для наступления беременности являются преимущественно центральный и

надпочечниковый вариант СПКЯ (эффективность ЭКО и ПЭ 23-24%). Частота наступления беременности при яичниковом варианте СПКЯ заметно ниже - около 14-15%, т.е. яичниковый вариант СПКЯ прогностически является наиболее неблагоприятным в плане наступления беременности при ЭКО и ПЭ.

Использование схемы стимуляции суперовуляции с ЧМГ показано у больных с преимущественно центральным вариантом СПКЯ (при этом варианте СПКЯ эффективность всех описанных схем стимуляции приблизительно одинакова - 22-24%). При других вариантах СПКЯ -эффективность этой схемы стимуляции крайне низка. При надпочечниковом варианте СПКЯ эффективность схемы с ЧМГ - 9,1%, что заметно ниже, чем эффективность схем стимуляции суперовуляции с предварительной блокадой репродуктивной системы препаратами а-ГнРГ. При этом нет практической разницы в эффективности применения схемы стимуляции с пурегоном и препаратами ЧМГ (25-26%). При яичниковом варианте заболевания результаты применения схемы стимуляции с ЧМГ совсем низкие - эффективность составляет лишь 3%. Использование «чистой» схемы нецелесообразно для пациенток с яичниковым вариантом СПКЯ. Эффективность применения схемы с а-ГнРГ и рекомбинантным ФСГ несколько выше (23%), чем эффективность схемы с а-ГнРГ и ЧМГ(17%).

Таким образом, полученные нами результаты дают возможность избежать, как необоснованного применения дорогостоящих схем стимуляции суперовуляции, так и использования заведомо неэффективных схем.

Как уже указывалось, к числу дискуссионных вопросов относится риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Мы отметили,

что у всех пациенток с СГЖЯ синдром гиперстимуляции яичников при использовании схемы стимуляции с пурегоном, в отличие от других схем, развивался редко (в 7%), т.е. схема стимуляции с препаратами а-ГнРГ и рекомбинантным ФСГ для таких пациенток является наиболее физиологичной и безопасной. При применении схемы с ЧМГ и, особенно, схемы с а-ГнРГ и ЧМГ у пациенток с СПКЯ СГЯ встречался в полтора раза чаще, чем в контрольной группе.

Эмбриологические аспекты применения методики ИКСИ у пациенток с СПКЯ

Как уже указывалось выше, своеобразие контингента больных с СПКЯ, частота нарушения у них процессов фолликуло - и оогенеза, снижение резервов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы обусловливают применение ЭКО и ПЭ у таких пациенток как последнюю меру восстановления репродуктивной функции. В целях повышения эффективности мы предприняли попытку использовать дополнительные эмбриологические технологии.

Как известно, в структуре бесплодного брака довольно высока частота мужского фактора бесплодия. В процессе отбора бесплодных супружеских пар для проведения настоящего исследования, с частотой около 20% выявлены патологические изменения в сперме супругов пациенток. В этих случаях обязательно применялась методика ИКСИ, эффективность ЭКО и ПЭ при этом увеличивалась.

Мы оценили влияние методики ИКСИ на эффективность реализации ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ без сопутствующего мужского фактора бесплодия.

Анализ эффективности методики ИКСИ представлен на основе данных лечения 50 пациенток с СПКЯ (метод случайного подбора) без

сопутствующего мужского фактора бесплодия после стимуляции суперовуляции с использованием схемы с а-ГнРГ и ЧМГ (Таблица 7). Во всех подгруппах (кроме больных после клиновидной резекции) у пациенток после применения ИКСИ было получено и перенесено в полость матки большее количество эмбрионов по сравнению с больными, которым ИКСИ не проводилось. Процент имплантации на один перенесенный эмбрион у пациенток после ИКСИ повышается почти в 2 раза. Эффективность ЭКО и ПЭ при использовании ИКСИ (процент беременностей на один перенос эмбриона) увеличивается в 2 раза.

Репродуктивные потери у пациенток после использования методики ИКСИ встречаются несколько чаще (прервались 8 из 25 беременностей -32,0%), чем после обычного ЭКО (прервались 13 из 49 беременностей -26,5%). Но, несмотря на несколько более частые репродуктивные потери, конечная эффективность ЭКО после ИКСИ все равно в 2 раза выше.

На основании полученных результатов представляется целесообразным и обоснованным более широкое применение методики ИКСИ у с СПКЯ с целью повышения эффективности лечения бесплодия у них методом ЭКО и ПЭ. Наши данные совпадают с данными ряда ученых, считающих, что применение метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку у пациенток с СПКЯ при ЭКО и ПЭ позволяет получать более качественные эмбрионы и, как следствие, увеличить их имплантацию и количество беременностей (Buyalos R.P. 1996, AisakaK. 1997, Ludwig К. 1999).

Таблица 7

Эффективность методики ИКСИ у пациенток с СПКЯ с различным анамнезом при отсутствии мужского фактора бесплодия (М ± вЕ)

Группы пациенток с СПКЯ Без лечения Консервативное лечение Операции без резекции яичников Клиновидная резекция

ЭКО+ ИКСИ п=б ЭКО без ИКСИ п=33 ЭКО+ ИКСИ п=14 ЭКО без ИКСИ п=б4 ЭКО+ ИКСИ п=14 ЭКО без ИКСИ п=57 ЭКО+И КСИ п—16 ЭКО без ИКСИ 11=67

Всего эмбрионов (число) 4,5± 0,3 4,1* 0,3 4,4± 0,3 4,0± 0,2 4,6± 0,3 3,7± 0,2 2,0± 0,2 2,3± 0,2

Число ПЭ 7 38 18 82 18 74 19 78

Перенесено эмбрионов(число) 3,8± 0,2 3,5± 0,2 3,6± 0,2 3,4± 0,1 3,5± 0,2 3,4± од 2,0± 0,2 2,3± 0,2

% имплантации на один перенесенный эмбрион 12,6» 7,1 12,1* 7,0 10,7* 6,3 9,6* 5,0

Беременности (число) 4 12 8 15 9 15 4 7

Эффективность на перенос (%) 57,1* 31,6 44,4* 18,3 50,0* 20,3 21,1* 9,0

Репродуктивные потери (%) 1 25,0 3 25,0 3 37,5* 3 20,0 3 33,3 5 33,3 1 25,0 2 28,6

* достоверные отличия (а=0,05; Р<0,05) различных параметров при применении методики ИКСИ в сравнении с ЭКО и ПЭ без ИКСИ в данной группе больных

В заключение мы провели итоговый анализ особенностей и эффективности применения при ЭКО и ПЭ различных схем стимуляции суперовуляции в зависимости от клинико-патогенетического варианта СПКЯ, сроков, методов и объема проведенного в анамнезе лечения, что позволяет провести индивидуализацию терапевтических подходов при лечении бесплодия у пациенток с СПКЯ и выделить прогностически наиболее благоприятную и неблагоприятную для наступления беременности группу. Индивидуальный подбор оптимальной схемы стимуляции суперовуляции и применение метода ИКСИ в целях получения более качественных эмбрионов у пациенток с СПКЯ позволяет повысить эффективность реализации метода ЭКО и ПЭ (вегБак К. 1994, КисгушИ V/. 2000, Ьапгопе А. 2000).

Полученные результаты позволяют утверждать, что при преимущественно центральном варианте заболевания практически отсутствует разница между эффективностью различных схем стимуляции

суперовуляции (21-24%). Лишь при данном варианте СПКЯ целесообразно использование более экономичной схемы стимуляции суперовуляции с ЧМГ. При этом ее применение является патогенетически обоснованным, а эффективность достаточно высока. Количество родов при преимущественно центральном варианте заболевания составило 19,4% на цикл стимуляции. При надпочечниковом варианте СПКЯ эффективность схемы с ЧМГ - 9,1%, что заметно ниже, чем при предварительной блокаде репродуктивной системы препаратами а-ГнРГ. Не отмечено практической разницы в эффективности применения схемы стимуляции с пурегоном и препаратами ЧМГ (25-26%). Количество родов при надпочечниковом варианте заболевания составило 11,8%.

При яичниковом варианте заболевания результативность применения схемы с ЧМГ совсем низкая - 3%. Использование этой схемы стимуляции нецелесообразно для пациенток с яичниковым вариантом СПКЯ. Эффективность применения схемы с а-ГнРГ и рекомбинантным ФСГ несколько выше (23%), чем эффективность схемы с а-ГнРГ и ЧМГ(17%). При яичниковом варианте СПКЯ количество родов составило 12,0%. Таким образом, уже на первом этапе выбора оптимальной схемы лечения бесплодия при СПКЯ методом ЭКО и ПЭ возможно избежать как необоснованного применения дорогостоящих схем стимуляции суперовуляции, так и использования заведомо неэффективных схем. По нашим данным наиболее благоприятными для наступления беременности при ЭКО и ПЭ являются центральный и надпочечниковый вариант СПКЯ, наименее благоприятным - яичниковый.

Как уже было сказано, выбор оптимальной схемы стимуляции суперовуляции зависит также от методов и сроков предварительно проведенного лечения. Эффективность применения всех указанных схем стимуляции суперовуляции у предварительно нелеченных пациенток с СПКЯ достаточно велика (33-40%), что может быть связано с их более молодым возрастом, меньшим анамнезом заболевания, и существенно не различается по схемам стимуляции (несколько более эффективной является схема с а-ГнРГ и рекомбинантным ФСГ). Это позволяет не отказываться от применения схемы с ЧМГ у данной группы пациенток.

Количество родов у пациенток без предварительного лечения составило 28,8% на цикл стимуляции.

У пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения эффективность применения схем стимуляции суперовуляции с а-ГнРГ и ЧМГ и с а-ГнРГ и пурегоном существенно не различается (2325%). Результативность схемы с ЧМГ оказалась существенно ниже (15%). Количество родов у пациенток этой группы составило 16,1% на цикл стимуляции. При этом эффективность лечения бесплодия у консервативно леченных менее года пациенток с СПКЯ несколько ниже, чем у нелеченных вообще, но существенной разницы не отмечено. Не леченные вообще или леченные консервативно (особенно, не более года) больные с преимущественно центральным вариантом СПКЯ представляют собой достаточно благоприятную группу пациенток для реализации метода ЭКО и ПЭ.

У пациенток с СПКЯ, получавших консервативное лечение менее года, удалось получить беременность почти в два раза чаще, чем у пациенток, подвергавшихся неэффективному лечению более года. Это можно объяснить тем, при длительном лечении патологические изменения, характерные для СПКЯ, могут даже усугубляться. Схема стимуляции с ЧМГ у больных, длительно леченных, оказалась неэффективной, а результативность применения схемы стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ - ниже почти в два раза. Полученные результаты представили нам возможность сделать вывод о том, что группа больных с СПКЯ после длительного консервативного лечения несомненно менее благополучна в плане наступления беременности после ЭКО и ПЭ. Связано это может быть с тем, что за время проведения консервативного лечения удается добиться беременностей у пациенток с менее выраженным СПКЯ, в связи с чем, на ЭКО и ПЭ приходит сложный контингент больных старшего возраста. Кроме того, в процессе длительного и не всегда адекватного лечения истощаются резервные возможности уже вовлеченных в патологический процесс яичников, и в ряде случаев развивается резистентность к различным видам индукторов овуляции. Все оперированные в анамнезе по поводу СПКЯ пациентки,

включенные в наше исследование, лечились более года. При этом у них кроме оперативного лечения применялись и консервативные методы. Очевидно, что все вышесказанное относится и к временным параметрам при оперативных методах лечения бесплодия у больных с СПКЯ.

У пациенток после клиновидной резекции яичников в анамнезе схема стимуляции суперовуляции с ЧМГ оказалась крайне неэффективной (3%). Несколько более высокие результаты удалось получить у этих пациенток путем применения схемы с а-ГнРГ и рекомбинантным ФСГ (16%) и с а-ГнРГ и ЧМГ (10%). Количество родов у пациенток после клиновидной резекции яичников составило 7,1% на цикл стимуляции. Эффективность «чистой» схемы стимуляции у группы пациенток с СПКЯ, которым были осуществлены более щадящие операции на яичниках без их резекции, также получилась достаточно низкой (9%). Наиболее результативной для наступления беременности у этих пациенток были схемы стимуляции с а-ГнРГ и ЧМГ (28%) и с а-ГнРГ и рекомбинантным ФСГ (25%). Количество родов у данных пациенток составило 16,6% на цикл стимуляции.

По нашим данным вероятность забеременеть в результате лечения методом ЭКО и ПЭ наименьшая у больных с СПКЯ, перенесших клиновидную резекцию за год и более до начала ЭКО и ПЭ (особенно если операция была проведена лапаротомическим доступом). Иногда при операции клиновидной резекции яичников, из-за отсутствия объективных критериев адекватного объема иссекаемой ткани железы, производится чрезмерное удаление коркового слоя гонад, содержащего фолликулярный аппарат, что не только не способствует выздоровлению больной, а, наоборот, усугубляет гипофункцию яичников, приводя порой даже к стойкой аменорее и другим патологическим процессам (Прилепская В.Н., 1989). Очевидно, целесообразно применение менее травматичных патогенетически обоснованных вмешательств на яичниках при яичниковой форме СПКЯ (Здановский В.М., 2000), а операцию резекции яичников следует проводить лапароскопическим доступом в высококвалифицированном медицинском учреждении (Гаспаров A.C., 1996).

Подводя итог, можно определить абсолютные и относительные показания для применения метода ЭКО и ПЭ пациенткам с СПКЯ. Наличие спаечного процесса различных степеней выраженности после перенесенных оперативных вмешательств (примерно в 25 % случаев после лапароскопических операций и почти в 100% после перенесенных операций путем лапаротомии) и сопутствующего мужского фактора бесплодия являются абсолютными показаниями для проведения ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ. Относительными показаниями для проведения ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ можно считать длительное неэффективное консервативное лечение (отсутствие правильного проведения последовательных этапов консервативной терапии может вызывать резистентность яичников к некоторым видам препаратов, оказывать антиэстрогенное влияние на эндометрий) и необоснованное оперативное лечение (при центральном и надпочечниковом варианте СПКЯ операция клиновидной резекции может усугублять патологические изменения, при яичниковом варианте в случае большого объема резекции ткани яичников - снижается их фолликулярный резерв).

Как уже было отмечено, использование методики ИКСИ значительно (почти в два раза) повышает эффективность ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ, поэтому представляется обоснованным более широкое применение ИКСИ при лечении бесплодия при СПКЯ.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать метод ЭКО и ПЭ в комплексе с использованием ИКСИ, предварительной подготовкой пациентки, индивидуальным подбором схемы стимуляции суперовуляции, динамическим мониторингом процесса стимуляции суперовуляции и ранней профилактикой осложнений как своевременный этап в цепи мероприятий по восстановлению фертильности у больных с СПКЯ.

Исходя из этого нами был разработан алгоритм.

Алгоритм лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ

1. Проведение комплексного предварительного обследования пациентки с целью оценки исходного функционального состояния репродуктивной системы и эндокринного статуса.

2. Коррекция выявленных эндокринных, метаболических и других нарушений.

3. Индивидуальный подбор схемы стимуляции суперовуляции с учетом данных анамнеза пациентки, длительности, метода и объема предварительного лечения, этиопатогенетической формы заболевания, клинико-лабораторного обследования, риска развития СПЯ.

4. Динамический ультразвуковой и гормональный мониторинг процесса стимуляции суперовуляции.

5. Своевременное проведение профилактических мероприятий развития СГЯ.

6. Применение эмбриологической методики ИКСИ.

7. При наступлении беременности - регулярное динамическое наблюдение у врача.

выводы

1. Метод ЭКО и ПЭ является эффективным методом лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ при использовании препаратов нового поколения и современных эмбриологических методик. Эффективность лечения зависит от времени проведения ЭКО и ПЭ в ряду лечебных мероприятий.

2. Результаты лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у различных групп пациенток с СПКЯ ниже, чем у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, вследствие нарушения при СПКЯ процессов фолликулогенеза, оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации.

3. Эффективность применения различных схем стимуляции суперовуляции при ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ зависит от клинико-патогенетической формы заболевания, длительности, метода и объема предварительного лечения.

4. Центральная и надпочечниковая клинико-патогененетические формы СПКЯ являются достаточно благоприятными для наступления беременности при ЭКО и ПЭ (23,2% и 23,6% соответственно); результаты лечения бесплодия у пациенток с яичниковой формой заболевания ниже (14,9%).

5. Группа пациенток с СПКЯ после клиновидной резекции яичников в анамнезе является прогностически наименее благоприятной по частоте наступления беременностей при ЭКО и ПЭ (9,5%).

6. Наиболее эффективно проведение ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ без предварительного лечения (эффективность - 36,4%).

7. Применение «чистой» схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ для пациенток с СПКЯ целесообразно при центральной форме заболевания (22%) и у предварительно нелеченных больных (33%).

8. Эффективность применения при ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ схем стимуляции суперовуляции с предварительной десенситизацией репродуктивной системы препаратами а-ГнРГ и последующей

стимуляцией препаратами рекомбинантного ФСГ (пурегоном) или ЧМГ достигает 40% и существенно не зависит от этиопатогенетической формы заболевания и метода предварительного лечения.

9. Частота развития синдрома гиперстимуляции яичников различных степеней тяжести у пациенток с СПКЯ почти в полтора раза выше, чем у пациенток без СПКЯ. Реже всего СГЯ развивается при применении схемы стимуляции суперовуляции с препаратами рекомбинантного ФСГ (примерно в 7%).

10.Применение эмбриологической методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит повышает частоту наступления беременности у пациенток с СПКЯ в программе ЭКО и ПЭ в полтора -два раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии бесплодия, обусловленного СПКЯ, при сочетании с трубно-перитонеальным и мужским факторами, а также после ограниченного (максимум до 1 года) неэффективного консервативного и оперативного лечения, следует применять метод ЭКО и ПЭ.

2. Перед началом проведения ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после предварительного обследования необходима коррекция выявленных гормональных и метаболических нарушений (в индивидуальной дозировке назначаются при гиперандрогении - глюкокортикоидные препараты, при гиперпролактинемии - препараты бромкриптина, при избыточной массе тела и гиперинсулинемии - препараты «Метформин» или «Сиафор» и т.д.).

3. При проведении ЭКО и ПЭ у различных групп пациенток с СПКЯ выбор схемы стимуляции суперовуляции должен осуществляться индивидуально в соответствии с этиопатогенетической формой заболевания, исходным состоянием репродуктивной системы и

эндокринным статусом пациентки, а также методом, объемом и длительностью предварительного лечения.

4. Наиболее физиологичным и безопасным для пациенток с СГТКЯ при ЭКО и ПЭ является применение "длинной" схемы стимуляции суперовуляции с предварительной десенситизацией репродуктивной системы препаратами а-ГнРГ и последующей стимуляцией суперовуляции препаратами рекомбинантного ФСГ (или ЧМГ).

5. Схему стимуляции суперовуляции только с препаратами ЧМГ со 2-3 дня менструального цикла пациенткам с СПКЯ целесообразно использовать лишь при центральной форме заболевания и у нелеченных ранее пациенток.

6. В связи с повышенным риском развития СГЯ различных степеней тяжести при проведении стимуляции суперовуляции у пациенток с СПКЯ следует осуществлять динамический ультразвуковой и гормональный мониторинг и раньше начинать проведение профилактических мероприятий (внутривенное капельное введение растворов крахмала и альбумина, начиная со дня введения «овуляторной» дозы препарата ХГ). Использование схемы стимуляции суперовуляции с препаратами рекомбинантного ФСГ значительно снижает вероятность развития СГЯ.

7. При проведении ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ для повышения эффективности целесообразно использование эмбриологической методики - ИКСИ.

8. В связи с большими репродуктивными потерями у пациенток с СПКЯ необходимо осуществление тщательного динамического наблюдения за течением беременности.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников, в том числе с помощью метода ЭКО. /ЭКО и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под

ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В. - Москва - 2000. - с. 470-497. (соавт. Назаренко Т.А., Гаспаров A.C., Кузьмичев Л.Н.)

2. Синдром гиперстимуляции яичников в программе ЭКО и ПЭ. /ЭКО и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В. - Москва. - 2000. - с. 410-470. (соавт. Кулаков В.И., Корнеева И.Е., Назаренко Т.А., Камилова Д.П.)

3. Применение препарата Утрожестан после переноса эмбрионов в полость матки в программе ЭКО и ПЭ. / ЭКО и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В. - Москва. - 2000. - с. 747-759 (соавт. Смольникова В.Ю., Жакова И.И., Леонов Б.В.)

4. Применение препарата Фрагмин в программе ЭКО и ПЭ. / ЭКО и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В. Москва. - 2000. - с. 733-747. (соавт. Корнеева И.Е., Камилова Д.П., Смольникова В.Ю., Гаврилова Н.В., Кузьмичев Л.Н., Киндарова Л.Б., Шапошников С.А.)

5. Синдром поликистозных яичников при ЭКО и ПЭ. Синдром гиперстимуляции и другие осложнения программы ЭКО и ПЭ. / Практическая гинекология (клинические лекции). Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н. - Москва. - 2001.- с. 452-459. (соавт. В.И.Кулаков).

6. Клинико-лабораторные аспекты синдрома гиперстимуляции яичников при ЭКО и ПЭ. / Акушерство и гинекология. - 1998. - №1. - с. 27-29

7. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов. / Вопросы дифференциальной диагностики. / Русский мед. журнал / Спец. Выпуск. - 1999 - с. 30-32 ( соавт. Леонов Б.В., Кулаков В.И.)

8. Синдром гиперстимуляции яичников. / Практическое руководство.- М. - 2000,- с.3-52 (соавт. Корнеева И.Е., Камилова Д.П.)

9. Синдром гиперстимуляции яичников: лечение и профилактика. / Проблем. Репрод. - 1999. - № 4. - стр. 52-55.( соавт. Кетиладзе Т.М., Овсянникова Т.В., Алексеева М.Л.)

10.Применение препарата Утрогестан после переноса эмбрионов в полость матки в программе ЭКО и ПЭ. / Практическая гинекология. - 2000. -№ 4. - том 2,- с. 121-123. (соавт. Леонов Б.В., Смольникова В.Ю.)

11.Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО и ПЭ. / Материалы пленума проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» (ЭКО). - Ростов-на-Дону. - 2000,- с. 55-63. (соавт. Леонов Б.В., Кулаков В.И.)

12.Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов. Дифференциальная диагностика с раком яичников. / Опухоли яичников. Постовариэктомический синдром. Заместительная гормональная терапия. (Материалы пленума проблемной комиссии 01.04. «диагностика и лечение гинекол. заболеваний». - Иркутск. - Октябрь. -1998 г. - с. 52-57. (соавт. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Фанченко Н.Д)

13.Особенности программы ЭКО и ПЭ у пациенток с синдромом поликистозных яичников. / Материалы III российского форума «Мать и дитя». - Тезисы докладов.-Москва-2001г. 22-26 октября,- с.357

14.Особенности СГЯ у пациенток с синдромом поликистозных яичников. / Научно-практический семинар «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы». - Саратов. - 2001г. - 4-7 сентября - Сборник научных трудов. - с. 84. (соавт. Леонов Б.В., Смольникова В.Ю.)

15.Некоторые аспекты синдрома гиперстимуляции яичников. /1 кубанский конгресс по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека». Сборник трудов. - Анапа. - 2001 г. - 20-22 апреля - с. 159-166. (соавт. Смольникова В.Ю., Корнеева И.Е., Камилова Д.П.)

16.Индукция суперовуляции и синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО и ПЭ. / Клиническая фармакология и терапия. - 1996. - №2. - с. 87-90.(соавт. Леонов Б. В.)

17.Плазмаферез в комплексной терапии СГЯ. / Методы гравитационной хирургии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии. - 1996. -с.125-134. (соавт. Фатеева Т.С., Назаренко Т.А., Леонов Б. В., Сотникова Е.И.)

18.СА-125 in early pregnancy. // J, of tumor marker oncology. - 1996. - V. 11. - No 2. - p. 71-72. (соавт. Fanchenko N., Alexeeva M., Leonov. B.)

19.The experience of using Dumil Mama Plus in the IVF-ET. // Program Abstract from 10 th World Congress on IVF and Assisted Reprod. / Journal of Assist. Reprod. and Genetics. - 1997. - v. 14. - N 5. - p. 212 (соавт. Kulakov V.I., Kuzmitchev L.N., Leonov B.V., Finogenova E.Y.)

20.Использование опухолевого маркера CA-125 как критерия прогнозирования синдрома гиперстимуляции яичников Проблема эндокринологии в акушерстве и гинекологии. / Материалы II съезда Рос. ассоциации врачей акушеров и гинекологов. - М. - 1997. - с.46-47. (соавт. Кетиладзе Т.М., Кузьмина С.В., Алексеева М.Л., Щедрина Р.Н., Фанченко Н.Д.)

21.Предварительные данные о применении питательного комплекса «Думил Мама Плюс» в программе ЭКО и ПЭ. /Акушерство и гинекология - 1998. - № 6-С.46-49 (соавт. Леонов Б. В., Финогенова Е.Я., Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю., Яворовская К.А.)

22.Pregnancy and delivery in women with ovarian failure International Journal of Fertility and Women's Medicine. // An International Symposium on Ovarian aging and failure. - Brussels (Belgium). - 1998. September 3-5, p.12 (соавт. Leonov B.V., Nazarenko T.A., Kulakov V.I., Osina O.A., Shchedrina R.N., Smolnikova V.Y.)

23.CA-125 as a prognostic criterion of the OHSS. // 16th word Congress on Fertility and Sterility, 54th Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine Moscone Convention Center. San Francisco. -

California. - USA. - October 4-9. - 1998, p.155-156 (соавт. Fanchenko N., Alexeeva M., Leonov В., Schedrina R., Novikov E., Ketiladze T.)

24.0ur experience in the use of recombinant FSH Puregon (Organon) in an IVF-ET program in the different regimens of introduction. //11th World Congress on In Vitro Fertilization and Human Reproductive Genetics Sydney. - 1999. - May 9-14, p.266 (соавт. Leonov B.V., Kulakov V.I., Beliaeva A.A., Kozlova A.Y., Finogenova E.Y., Kouzmitchev L.N., Smolnikova V.U., Yavorovskaya K.A.)

25.Применение низкомолекулярного препарата гепарина (Фрагмин) в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. / 1 кубанский конгресс по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» Сборник трудов.- Анапа. - 2001 г. - 20-22 апреля - с. 175-179. (соавт. Киндарова Л.Б., Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю., Леонов Б.В.)

26.Effectiveness of IVF in patients with endometriosis. // Abstracts books of 9th World Congress of Ginecological Endocrinology. - Hong Kong. December 2-5. - 2001. - Volume 15. - supplement number 5. - P.69 (with Kulakov V.I., Leonov В. V., Smolnikova V. Y.)

27.0HSS in patients with polycystic ovaries. // Abstracts books of 9th World Congress of Ginecological Endocrinology. - Hong Kong . 2001- December 2-5. -Volume 15. - supplement number 5. - p.105 (with Kulakov V.I., Leonov В. V., Smolnikova V. Y.)

28.Особенности развития синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников в программе экстракорпорального оплодотворения. / Акушерство и гинекология -2002, №2, в печати.