Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения путем применения селективного переноса эмбриона в полость матки

На правах рукописи

Щетинина Наталья Сергеевна

I

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ЁЕЛЕКТИВНО ГО ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНА В ПОЛОСТЬ МАТКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 МДР ш

Москва-2012

005015131 . „

005015131

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кузьмичев Леонид Николаевич доктор медицинских наук, профессор Бурлев Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович (Московский Государственный медицинский стоматологический университет)

доктор медицинских наук Мишиева Нона Годовна

(ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится "20 марта" 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу 117997, г.Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Автореферат разослан «20 февраля»2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А.Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последние десятилетия ознаменованы широким распространением в лечении бесплодия вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Бурное развитие технологий и применение новых медицинских препаратов привели к тому, что не осталось практически диагнозов, при которых было бы невозможно получить потомство у супружеских пар с бесплодием: ИКСИ, вспомогательный хэтчинг (освобождение эмбриона от прозрачной оболочки), культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты, криоконсервация эмбрионов, преимплантационная генетическая диагностика, донация ооцитов, спермы, суррогатное материнство и др [Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев JI.H.., 2005]. Применение этих технологий позволило повысить уровень имплантации и как следствие частоту наступления беременности [Назаренко Т.А., 2008]. Повышение эффективности программы ЭКО на первых этапах достигалось большим количеством переносимых эмбрионов, что сопровождалось увеличением частоты многоплодной беременности. В связи с этим во многих Эко центрах Европы, стандартной стала политика переноса 2-х эмбрионов. Это привело к снижению многоплодия, однако частота двоен остается около 20-35% [Andersen N.A. 2004].

Вынашивание беременности при многоплодии сопряжено со значительным увеличением осложнений со стороны матери, а высокий уровень преждевременных родов у этой группы пациенток приводит к увеличению перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности. Это позволяет считать многоплодную беременность патологической, а также ятрогенным осложнением ВРТ [Scotland G., 2007].

Возможным путем выхода из сложившейся ситуации является селективный перенос одного эмбриона в полость матки [Van Montfoort А., 2005]. Обязательным условием в данном случае является выбор эмбриона с наилучшим имплантационным потенциалом, что требует четких критериев отбора эмбриона "хорошего качества".

Эмбриологический этап программы ЭКО является одним из важнейших, поскольку оценка качества ооцитов, их оплодотворение и культивирование in vitro до стадии преимплантационных эмбрионов во многом определяют ее успех. Создание последовательных сред продленного культивирования позволило развитие эмбриона до стадии бластоцисты. Это предполагает "естественную" их селекцию и синхронизацию с эндометрием, что является более физиологичным, а также существенно увеличивает процент наступления беременности [Criniti А., 2005].

Повышение результативности и разработка новых методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) невозможны без изучения механизмов регуляции имплантации. Наступление беременности во многом зависит от двух составляющих - функционально полноценного эмбриона и рецептивности эндометрия [Светлаков A.B., 2002].

Имплантация эмбриона представляет комплекс молекулярных и клеточных взаимодействий, регулируемых пара - и аутокринными факторами. Многие механизмы, вовлеченные в этот процесс, остаются недоступными для исследования по очевидным причинам.

Следовательно, прогресс в поиске стратегии, позволившей уменьшить число неудач в программе ЭКО, развивается небольшими темпами. Однако в последние годы отмечается значительный прогресс в создании новых технологий. Но для дальнейшего совершенствования этого направления необходим поиск, как молекулярных механизмов поэтапного развития бластоцисты, так и оптимальных маркеров, которые позволили бы оценить имплантационный потенциал эмбриона.

Цель исследования: Повышение эффективности программы ЭКО путем разработки и применения селективного переноса эмбриона в полость матки.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность программы ЭКО у женщин с ТПБ на основании морфологической оценки качества эмбриона.

2. Провести сравнительный анализ эффективности программы ЭКО при различных вариантах переноса эмбрионов у данной категории больных.

3. Определить клинические и эмбриологические критерии отбора женщин с ТПБ для проведения пролонгированного культивирования эмбрионов и последующим переносом их в полость матки в программе ЭКО.

4. Исследовать наличие селектинов в среде культивирования эмбрионов. Определить прогностическую значимость селектинов, содержащихся в среде культивирования, для успешной имплантации эмбриона.

Научная новизна.

По данным проведен анализ стандартной системы оценки качества эмбрионов в программе ЭКО у женщин с ТПБ, анализ эффективности программы при различных вариантах переноса эмбрионов у данной категории больных. Выявлена высокая частота наступления беременности в случаях с преносом эмбрионов на стадии бластоцисты и определены критерии отбора пациенток для пролонгированного культивирования до стадии бластоцисты. Впервые доказана возможность проведения исследования культуральной среды эмбриона. Установлено, что целесообразно использование измерения содержания селектинов (Ь,Р,Е) как дополнительного критерия в селекции эмбриона для переноса в полость матки. Прослежена взаимосвязь между уровнем селектинов и наступлением беременности. Определен значимый уровень Р-селектина для селекции эмбриона с высоким имплантационным потенциалом. На основе изучения экспрессии селектинов выявлены патогенетические аспекты возможных причин неудач программы ЭКО.

Практическая значимость. На основании изучения клинико-патогенетических аспектов сформулированы предложения по оптимизации тактики лечения женщин с ТПБ в программе ЭКО. Доказана целесообразность проведения селективного переноса у женщин моложе 35 лет и при наличии не менее 3-х эмбрионов «хорошей» морфологической

оценки на 3-й сутки. Разработан алгоритм ведения пациенток с селективным переносом эмбрионов в полость матки.

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в программе ЭКО при переносе эмбрионов в полость матки на 3 или 5 день культивирования частота наступления беременности возрастает с 28% до 48% (на число эмбрионов) и с 43% до 62% (на 1 цикл стимуляции) и не связано с клинико-анамнестическими данными.

2. У женщин с бесплодием в возрасте, не превышающем 35 лет, и с числом эмбрионов на 3-й сутки не менее 3-х пролонгированное культивирование эмбрионов до 5-х суток с последующим переносом их в полость матки повышает эффективность программы ЭКО.

3. Растворимые селектины Ь, Р, Е культуральной среды эмбрионов являются продуктами их жизнедеятельности, принимают участие в процессах имплантации плодного яйца и отражают их состояние к дальнейшему развитию в полости матки.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (05.09.11).

Внедрение в практику

Разработанные принципы ведения пациенток в программе ЭКО внедрены в практику отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 170 источников, из них 42 отечественных и 128 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Отбор пациенток для проведения данного исследования проводился в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» в период с декабря 2007 года по октябрь 2010 года. Всего в период выполнения настоящей работы под нашим наблюдением находилось 315 пациенток в возрасте от 20 до 38 лет, страдающих бесплодием трубно-перитониального генеза, находившихся в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия для проведения программы ЭКО. Проведен анализ клинико-анамнестических особенностей женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в программе ЭКО в случаях с наступившей и ненаступившей беременностью.

Критериями исключения явились: СПКЯ, тератозооспермия III и IV ст. у мужа, патология эндометрия (исключалась по данным биопсии эндометрия на 20-21 день менструального цикла), развитие синдрома гиперстимуляции средней и тяжелой степени, неудовлетворительная морфологическая "оценка" эмбрионов для переноса в полость матки.

Согласно критериям включения и исключения в группу исследования вошли 90 женщин, которым проводили индивидуальное культивирование эмбрионов с последующим забором среды культивирования для исследования, и 20 женщин с селективным переносом эмбриона в полость матки.

Всем женщинам, включенным в данное исследование, были полностью разъяснены все аспекты лечения и необходимого обследования. Информированное согласие получено от всех женщин, участвующих в исследовании.

Данное исследование проводилось в два этапа. На первом этапе, в зависимости от дня переноса эмбрионов в полость матки в программе ЭКО все пациенты были разделены на три группы:

Первую группу составили 30 женщин с переносом эмбрионов третьего дня культивирования после ТВП.

Вторую группу составили 26 женщиы с переносом эмбрионов пятого дня культивирования после ТВП.

Третью группу составили 34 женщин с переносом эмбрионов третьего и пятого дня культивирования после ТВП.

На данном этапе проведен сравнительный анализ эффективности программы ЭКО при различных вариантах переноса эмбрионов у исследуемых женщин. Определены клинические и эмбриологические критерии отбора женщин, участвующих в программе ЭКО, с целью проведения пролонгированного культивирования эмбрионов и последующим переносом их в полость матки.

На втором этапе нами была набрана четвертая группа (N=20). Дополнительными критериями включения явились:

• Возраст пациенток не более 35 лет

• 1-2-ая попытка ЭКО и ПЭ

• Наличие более 3-х эмбрионов на 3-й сутки культивирования

• Наличие более 1-го эмбриона «хорошей» морфологической оценки на 5-е сутки

В данной группе пациенток производили перенос одного эмбриона на стадии бластоцисты, селекция которого основывалась на морфологической оценке и измерении Р-селектина в культуральной среде. Проведена оценка

эффективности реализации программы ЭКО и разработан алгоритм выбора тактики переноса эмбриона в полость матки.

Предварительное обследование пациенток проводили по месту жительства женщины и/или амбулаторно в лабораториях и отделениях ФГБУ «НЦ АГиП им.В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России в соответствии с разработанной в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия схемой (приказ №67 МЗ РФ от 23 февраля 2003 года).

Всем женщинам проводили стимуляцию по длинному протоколу. Для десенситизации гонадотропной функции гипофиза применяли аналог гонадолиберина («Трипторелин») с 19-22-го дня менструального цикла по 0,1 мг. Со 2-3-го дня следующего менструального цикла на фоне снижения дозы аналога гонадолиберина до 0,05 мг проводили стимуляцию суперовуляции с помощью препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона человека (р-чФСГ) в дозе 150-225 ME фоллитропин альфа.

Культивирование эмбрионов и оценка их качества, все манипуляции с половыми клетками и эмбрионами человека проводили на средах фирмы «СООК» (Австралия). Оплодотворение проходило в среде Fertilization medium (Sydney IVF), COOK, R-SIFM-20. На стадии пронуклеусов зиготы помещали в среду Cleavage medium (Sydney IVF) K-SIFM-20 и культивировали индивидуально. На 3-й сутки культивирования эмбрионы переносили в среду Blastocyst medium (Sydney IVF) K-SIBM-20, в которой их культивировали до стадии бластоцисты. Качество эмбрионов оценивали перед каждым переносом.

Перенос эмбрионов осуществляли на 3-й, 5-е сутки культивирования и в два этапа. Выбор дня переноса определялся общим состоянием пациентки (отсутствие синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени) и эмбриологическими характеристиками (количеством эмбрионов на 3-й сутки культивирования) [Racowsky С. et al.,2000].

Эмбрионы переносили в полость матки под контролем трансабдоминального эхографического исследования («Bluer & Kier» (Дания)) с помощью двух типов катетеров Wallace («Smiths Médical International Ltd.», UK) и Cook-K-Jet («Cook Ireland Ltd.», Ireland). В большинстве случаев перенос эмбрионов в полость матки осуществляли с помощью мягкого катетера Wallace.

В работе использованы следующие методы: клинико-анамнестическое обследование пациенток перед проведением программы ЭКО; лабораторное исследование — определение гормонов в плазме крови с использованием иммуноферментных тест систем (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, Т, пролактин, ТТГ, Т4 свободный, Прогестерон); ультразвуковое исследование органов малого таза; УЗ и гормональное мониторирование индуцированных циклов).

Результаты исследования обрабатывали с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и стандартного пакета программ для обработки статистической информации "SPSS 11.0. Количественные показатели исследования описаны в терминах среднего арифметического значения (М) и стандартного среднеквадратичного отклонения (SD. При сравнении средних значений в изучаемых группах использовали метод дисперсионного анализа [37]. Сравнение независимых групп по количественным признакам с нормальным распределением значений проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Для непараметрических данных применяли U-критерий Манна-Уитни.

Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод х2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления, которого прибегали к построению «сетки 2x2» и «3x2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок.

Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) и последующим установлением его значимости по критерию t. Проведен

плотерный анализ данных. Для оценки информационной ценности предикторов пролонгированного культивирования эмбриона использовали ЯОС-кривые.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведен анализ 315 циклов экстракорпорального оплодотворения у пациенток репродуктивного возраста.

Проанализированы наследственность пациенток, характер перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств, становления менструальной функции, акушерский и гинекологический анамнез. На амбулаторном этапе всем пациенткам было проведено обследование состояния органов малого таза, состояния эндометрия с помощью УЗИ.

Женщины изучаемых групп по основным клинико-анамнестическим данным не имели отличий.

При анализе показателей контролируемой индукции овуляции, выявлено, что количество ооцитов, пронуклеусов, эмбрионов 3-х и 5-х суток достоверно выше в группах с переносом эмбрионов в два этапа и только на 5-ый день после пункции яичников. Количество ооцитов, полученных в ходе трансвагинальной пункции, количество пронуклеусов, количество эмбрионов 3-их и 5-х суток в первой группе составило 3,8±2,6, 3,1±2,1, 2,5±1,9, 0,1±0,4 соответственно, что достоверно ниже, чем в третьей и во второй группах. Данные по количеству ооцитов, количеству пронуклеусов, количеству эмбрионов 3-их и 5-х суток во второй и третьей группах достоверно не различались и составили 9,6 ± 3,9 и 7,4 ± 3,1, 7,5 ± 3,4 и 6,7 ± 3,0, 6,2 ± 2,4 и 5,8 ± 2,3, 2,8 ± 1,3 и 2,1 ± 1,1 соответственно. Что, связано с большей вероятностью развития эмбрионов до стадии бластоцисты при большем количестве ооцитов, пронуклеусов и эмбрионов 3-х суток. Учитывая достоверные различия между группами по количеству ооцитов, пронуклеусов и эмбрионов 3-х и 5-х суток нами был проведен корреляционный анализ.

На рисунке 1 представлено графическое отображение корреляционного анализа. Нами была выявлена достоверная прямая умеренная зависимость между количеством ооцитов, пронуклеусов, эмбрионов на 3-й сутки и количеством эмбрионов на 5-е сутки культивирования (рис.1).

Рисунок 1. Корреляционная зависимость между количеством эмбрионов на стадии бластоцисты и количеством ооцитов , МІІ (р<0,005, г = 0,54, ДИ95%), количеством пронуклеусов (р<0,005, г = 0,5, ДИ 95%) и количеством эмбрионов на стадии бластомеров (р<0,001, г = 0,61, ДИ 95%)

При анализе результатов лечения получены достоверные различия по частоте имплантации и клинической беременности в исследуемых группах пациенток (рисунок 2).

IR PR ЧНБ

%

Рис.2. Сравнение показателей эффективности программы ЭКО при переносе эмбрионов на 3, 5 и 3-5 дни культивирования.

У пациенток с тактикой переноса эмбрионов в полость на стадии бластоцисты (5-е сутки) IR и PR составил 47,6% и 42,8%. В первой группе IR составил 27,7%, PR 23,4%, а во второй 24,3%. Достоверно выше был показатель наступления беременности на цикл стимуляции у женщин во второй группе и составил 61,5%.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности программы ЭКО при переносе эмбрионов на стадии бластоцисты, без переноса на 3-й сутки, и о важности продленного культивирования эмбрионов.

Нами был использован ROC-анализ с целью определения показателей, ниже /выше которых возможно развитие эмбриона до стадии бластоцисты (5-е сутки) и наступление беременности.

В результате проведенного ROC анализа для показателя развития эмбриона до стадии бластоцисты нами была получена характеристическая ROC- кривая (рисунок 3).

а 1 группа ■ 2 группа оЗ группа

ROC-кривая

1 - Specificity

Рисунок 3. Зависимость наличия эмбрионов на 5-е сутки от количества эмбрионов на 3-й сутки.

Согласно рисунку 3, площадь под кривой AUC = 0,887±0,053, что свидетельствует об очень хорошем качестве полученной модели для прогнозирования дробления эмбрионов до 5 дня in vitro в зависимости от числа эмбрионов на 3 день. Максимальная чувствительность и специфичность теста выявлена при показателе числа эмбрионов на 3 день > 3. Относительный риск развития эмбрионов до стадии бластоцисты при наличии > 3-х эмбрионов на 3-й сутки составляет 15,16 (ОР= 15,16; 95%, д.и. 2,25 - 102,34).

Получение данной модели побудило нас к поиску маркеров получения более 3-х эмбрионов на 3-й сутки культивации. Нами был проведен ROC анализ для соответствующего показателя в зависимости от возраста пациентки. Максимальная чувствительность и специфичность теста выявлена

при показателе возраста < 35 лет. Относительный риск составил ОР =3,18 (95% д.и. 1,14-8,85).

ROC- кривая

Рисунок 4. Зависимость наличия 3-х эмбрионов и более на 3-й сутки от возраста пациентки.

Нами был проведен анализ сред культивирования 88-и эмбрионов, согласно группам исследования. Как следует из результатов исследования, концентрация Р-селектина в среде культивирования эмбрионов значительно превышает концентрации селектинов Ь и Е. Выявлены статистически значимые различия 1-ой группы от 2-ой и третьей, уровни селектинов в которых были достоверно ниже и между собой не имели отличий. Мы предположили, что это может быть связано с различной характеристикой эмбрионов в этих группах, т.е. стадией развития и, соответственно, метаболической активностью.

1,0-

0,0 0,2 0,4 0,6

1 - Specificity

0,8

1,0

На втором этапе нами проведен детальный анализ результатов исследования сред эмбрионов одной стадии развития. Мы сравнили показатели одной группы в случае наступления и ненаступления беременности. Так как эмбрионы 3-х суток культивированя имели разную морфологическую характеристику, мы провели сравнительный анализ уровня селектина в расчете на один бластомер эмбриона.

Мы получили, что данные первой группы имеют статистические значимые различия в случаях с наступлением и ненаступлением беременности. Так, уровни всех типов селектинов ниже в средах эмбрионов с успешной имплантацией. При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная обратная связь между уровнем селектинов и наступлением беременности (рис. 5).

Рисунок 5. Корреляционная зависимость наступления беременности от уровня Ь-, Р-, Е-селектина (г=-0,42-0,48, р<0,005)

На пятые сутки культивирования уровни селектинов в средах эмбрионов с успешной имплантации достоверно не отличались от таковых не результировавших беременность, за исключением Р селектина, который составил в случаях с наступившей беременностью 1298,1±625,4пмоль/мл и 994,2±164,8пмоль/л при отрицательном результате ( р<0,05).

Так как нами была установлена корреляционная связь между уровнем селектинов и наступлением беременности, был проделан ЯОС анализ и получена характеристическая ЯОС-кривая.

Рисунок 6. Зависимость наступления беременности от уровня Р-селектина в среде культивирования бластоцист (р<0,005).

ROC Curve

1 - Specificity

Полученные достоверные различия уровня Р-селектина на 5-е сутки в группах с наступившей и ненаступившей беременностью побудили к проведению соответствующего ROC-анапиза. Согласно рисунку 6, площадь под ROC-кривой AUC = 0,818±0,106, что свидетельствует об очень хорошем качестве полученной модели для прогнозирования наступления беременности в зависимости от уровня Р-селектина. Максимальная чувствительность и специфичность теста выявлена при показателе Р селектина = 1040,50 нг/мл.

Приведенные характеристические кривые доказывают важную прогностическую значимость для развития эмбриона до стадии бластоцисты in vitro таких показателей, как возраст пациентки и количество эмбрионов на 3-х сутках культивирования. Уровень Р-селектина в культуральной среде является значимым для наступления беременности, и может быть использован в дополнение к существующим шкалам оценки качества эмбрионов при проведении селективного переноса одного эмбриона в полость матки.

На рисунке приведен плотерный анализ содержания селектинов на разных этапах культивирования в случаях с имплантацией и без нее.

Воя По! (L-«elecWl) Во» Яо! [P-SelecHi)

Мвап.йок WaaniSE MeaniSD Mean: Во«: Maan±SE' Wiister: UteaiuSO

Bo* Rot ( 6-selectln) Mean. Box MeantSE; VUisker: Meant SO

Рисунок 6. Содержание уровня Ь-,Р-,Е-селектина в среде культивирования эмбрионов в случаях с наступившей и ненаступившей беременностью.

Отмечается статистически значимое низкое содержание всех типов селектинов в средах 5-го дня по сравнению с 3-им днем культивирования эмбриона. Кроме того, в случаях, когда имплантации не происходит, содержание селектинов на третьи сутки статистически значимо выше чем в случаях наступления беременности и имеется более значимые отличия с 5-м днем.

Согласно полученным результатам нами была набрана проспективная группа (N=20), соответствующая следующим критериям:

У пациенток четвертой группы производили перенос одного эмбриона на стадии бластоцисты, селекция которого основывалась на морфологической оценке и измерении Р-селектина в культуральной среде ([Рселектин]> 1040,5 пг/мл).

IR, % PR,%

Рис.7 Эффективность программы ЭКО при селективном переносе эмбрионов в полость матки.

Как видно из приведенных данных частота имплантации составила 80%, частота наступления беременности 75%. Уровень репродуктивных потерь в этой группе достигал 6,25%, а показатель "take home baby" составил 93,8%. На основании полученных результатов нами разработан алгоритм терапии бесплодия методом ЭКО с использованием селективного переноса эмбриона в полость матки (Рисунок 8).

Нами разработан алгоритм выбора тактики переноса эмбрионов в полость матки:

Алгоритм выбора тактики переноса эмбриона в полость матки

I

Обследование пациенток в программе ЭКО

Завершение цикла ВРТ с проведение переноса 2-х эмбрионов на 5-е сутки культивирования

22

ВЫВОДЫ

1. Частота наступления беременности у женщин с ТПБ в программе ЭКО при использовании стандартной системы оценки качества эмбрионов не превышает 48%, что вероятно связано с функциональным состоянием эмбриона.

2. Эффективность программы ЭКО у женщин с ТПБ не старше 35-и лет при «хорошей» морфологической оценке переносимых эмбрионов на 3-ий день культивирования составляет 28% и возрастает до 48% к 5-му дню культивирования.

3. Пролонгированное культивирование эмбрионов (до 5-х суток) целесообразно проводить женщинам в возрасте до 35-и лет, при наличии более 3-х эмбрионов «хорошего» качества на третьи сутки культивирования.

4. Выявлено наличие всех типов селектинов (L, Р, Е) в среде культивирования. Показана обратная корреляционная зависимость между уровнем селектинов (L, Р, Е) в среде 3-го дня культивирования эмбрионов и наступлением беременности (г=-0,42-0,48, р<0,005), что отражает более низкую метаболическую активность эмбрионов с высоким имплантационным потенциалом.

5. Выявлено значимое снижение уровня селектинов в среде культивирования 5-го дня по сравнению с 3-м днем (р<0,005), что может быть связано с активацией генома на данной стадии развития эмбриона. Прогностическим критерием наступления беременности является уровень Р-селектина > 1050 пг/мл в среде 5-го дня культивирования эмбрионов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам моложе 35-и лет с ТПБ и при условии наличия более 3-х эмбрионов на 3-й сутки целесообразно проводить пролонгированное культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты с целью дельнейшей селекции для переноса в полость матки.

2. Селективный перенос эмбриона в полость матки показано проводить пациенткам при наличии более 1-го эмбриона «хорошей» морфологической оценки на стадии бластоцисты.

3. При выборе тактики о селективном переносе эмбриона в полость матки возможно определить содержание селектинов в среде культивирования и производить перенос эмбриона при уровене Р-селектина в среде культивирования более 1050 пг/мл.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Mil — стадия метафазы второго деления мейоза ТПБ - трубно-перитонеальное бесплодие ТВП - трансвагинальная пункция яичников ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бурлев В.А., Кузьмичев Л.Н., Щетинина Н.С., Ильясова H.A., Онищенко A.C. Состояние молекулярного имплантационного окна: роль в исходах ЭКО (обзор литературы) // Пробл. репродукции. - 2009. - Том 6. -С. 24-28.

2. Бурлев В.А., Кузьмичев Л.Н., Онищенко A.C., Ильясова H.A., Щетинина Н.С. Функциональная активность эндометрия влияет на результаты ЭКО и перенос эмбрионов: молекулярные механизмы регуляции фертильности //Пробл.репродукции.-2010.- Том2.-С.41-52.

3. Щетинина Н.С., Кузьмичев Л.Н., Бурлев В.А., Ильясова H.A., Онищенко A.C. Оценка эффективности программы ЭКО и ПЭ: день переноса эмбрионов в полость матки и показатели контролируемой индукции овуляции // Пробл. репродукции. - 2011. - Том 3. - С. 24-28.

4. Бурлев В.А., Шорохова М.А., Кулакова Е.В., Ильясова H.A., Щетинина Н.С. System-based changes of angiogenic growth factors in patients with external genital endometriosis against the combined treatment//14 world congress gynecology and endocrynology - 2009.

5. Щетинина H.C., Кузьмичев Л.Н., Глинкина Ж.И., Лебедева O.E., Калинина Е.А. Селективный перенос одного эмбриона в полость матки -решение вопроса снижения частоты многоплодной беременности в программе ВРТ: акушерские и морально-этические стороны // Российский форум «Мать и дитя»: Материалы форума,- Москва, 2010.

Подписано в печать: 20.02.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7049 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru