Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике (семейной медицине)

Киселева, Дарья Сергеевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике (семейной медицине)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Киселева, Дарья Сергеевна Омск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике (семейной медицине)

КИСЕЛЕВА Дарья Сергеевна

ПРОГРАММА КУРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ)

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Омск-2011

4852228

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Викторова Инна Анатольевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

(Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор Меньшикова Лариса Васильевна (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Томск.

Защита диссертации состоится «20» сентября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. 8(3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ¿7 /» &2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, ,____ С"

доктор медицинских наук, профессор £ ■'' Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Синдром гипермобильности суставов (шифр М 35.7 в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра) - это генетически детерминированное состояние с доминантным характером наследования, клиническими проявлениями которого являются мышечно-суставная боль у лиц с избыточным объемом движений в суставах при отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Эпидемиологические показатели синдрома гипермобильности суставов варьируют от 6,9% до 31,5% и зависят от возраста, пола, этнических характеристик обследуемых (А.Г. Беленький, 2004). Я. вгаНате (2003) и V. Мс К1шс (1992) рассматривают синдром гипермобильности суставов как представителя семейства наследственных заболеваний соединительной ткани наряду с синдромом Марфана, синдромом Элерса-Данло и другими. Синдром гипермобильности суставов связан с дефектами генов структурных белков соединительной ткани - коллагена и/или тенаскина X, приводящими к избыточной растяжимости связок и суставной капсулы (У.С. 2\уеегз, 2004; \Vhitaker, 2009), а также другим проявлениям дисплазии соединительной ткани (сколиозы, миопия, растяжимость, дряблость кожи, пролапсы клапанов, грыжи, варикозные изменения сосудов). Ведущим проявлением синдрома гипермобильности суставов являются мышечно-суставные симптомы: боль (артралгии, дорсалгии), хруст, щелчки и другие, возникновение которых связывают с избыточной растяжимостью соединительно-тканных структур и их повышенной чувствительностью к механической нагрузке, приводящей к микротравматизации околосуставных тканей и нередко - к осложнениям (вывихи, тендиниты, бурситы) (Я. Кеег, 2003; А.Г. Беленький, 2004). Вопросы лечения пациентов с синдромом гипермобильности суставов представлены в литературе единичными случаями или пилотными исследованиями (Л.У. БтопсЬ, 2007). Описанные методы лечения не могут быть использованы в амбулаторной практике, так как они не систематизированы и требуют привлечения как минимум трёх специалистов:

ревматолога, инструктора по лечебной физкультуре, врача по мануальной терапии или физиотерапевта. С другой стороны, общий или слишком упрощенный подход к лечению не позволяет дать пациенту точных рекомендаций. Таким образом, является актуальной разработка систематизированного подхода к диагностике и лечению пациентов с синдромом гипермобильности суставов врачом первого контакта в амбулаторных условиях без использования сложного оборудования.

Цель исследования: разработать программу курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике для повышения эффективности диагностики и лечения.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую информативность существующих тестов гипермобильности суставов (критерии Бейтона, Ротеса, Булбена) с последующей разработкой более точного и легко воспроизводимого метода.

2. Изучить качество жизни, связанное со здоровьем, биомеханику движений, уровень тревоги и депрессии, уровень оксипролина в моче и магния в ротовой жидкости у пациентов с синдромом гипермобильности суставов для выделения клинических особенностей синдрома гипермобильности суставов и обоснования индивидуализации выбора методов патогенетического лечения.

3. Разработать и оценить влияние индивидуализированной программы курации на течение болевого синдрома, биомеханику движений, качество жизни, уровень тревоги и депрессии у пациентов с синдромом гипермобильности суставов.

Научная новизна.

Выявлены восемь высокочувствительных, специфичных и легко воспроизводимых тестов диагностики гипермобильности суставов, новое сочетание которых позволяет увеличить диагностическую информативность в сравнении с широко используемыми в амбулаторной практике критериями Бейтона, и обеспечивает простоту применения в отличие от критериев Ротеса и Булбена.

Исследование клинической картины синдрома гипермобильности суставов позволило выявить ее неоднородность, что стало основой индивидуализации подходов в программе курации данной категории пациентов: сочетания изокинетических и изометрических упражнений, ортезирования, упражнений для тренировки равновесия, рациональной психотерапии, коррекции модели движений.

Практическая значимость.

Разработанный способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике позволяет выявить избыточную подвижность суставов у молодых лиц до развития осложнений, своевременно провести профилактические мероприятия у данной категории пациентов.

Применение индивидуализированной программы курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов позволяет уменьшить болевой мышечно-суставного синдром, улучшить качество жизни и биомеханику движения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Модифицированный способ диагностики гипермобильности суставов превосходит общепринятые в амбулаторной практике критерии Бейтона по уровню чувствительности (92%) с сохранением высокого уровня специфичности (97%) и легко воспроизводим в отличие от критериев Ротеса, Булбена.

2. Применение индивидуализированной программы курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в условиях общей врачебной практики позволяет уменьшить интенсивность мышечно-суставной боли, улучшить биомеханику движений, улучшить качество жизни с повышением уровня физического и психологического компонентов здоровья.

Внедрение результатов исследования.

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития разрешено применение предложенного метода «Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике» (ФС №2011/047 от 11

апреля 2011 г.) на территории Российской Федерации. Подана заявка на патент «Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике» (заявка № 2010147152 приоритетом от 18.11.2010 г.). В рамках конкурса У.М.Н.И.К. выигран грант Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009 г.), на I Съезде врачей общей врачебной практики/семейных врачей Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций» (Омск, 2010), на III научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2011), на II Региональной молодежной научно-технической конференции «Омский регион - месторождение возможностей (Омск, 2011), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав с изложением полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений. Библиографический указатель включает 139 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинической группы и методы исследования

Проведено исследование 120 пациентов с синдромом гипермобильности

суставов (32 мужчины, 88 женщин; возраст 22 (20; 24) года) на базе

поликлиники МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова

А.Н». Синдром гипермобильности суставов был выставлен на основании

Брайтонских критериев. Ревматические заболевания были исключены на предварительных этапах амбулаторного обследования по результатам клинических, биохимических, иммунологических исследований и на основании рентгенологического, ультразвукового исследований заинтересованных суставов и отделов позвоночника. Все пациенты подписывали информированное согласие на участке в исследовании.

Критерии включения: 1) гипермобилыюсть суставов от 4 до 9 баллов по критериям Бейтона (А.Г. Беленький, 2004); 2) мышечно-суставной болевой синдром; 3) возраст пациентов от 18 до 30 лет включительно; 4) согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) ревматические заболевания; 2) отказ пациента от участия в исследовании.

Дизайн исследования (рис. 1). Работа представлена тремя этапами для достижения цели - разработать программу курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике для повышения эффективности диагностики и лечения.

На первом этапе с целью оценки диагностической информативности всех тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса Булбена и создания модифицированного способа диагностики проведено одномоментное обследование 63 пациентов с синдромом гипермобильности суставов (19 мужчин, 44 женщины).

В группу контроля были включены 60 студентов (32 мужчины, 28 женщин) Омской государственной медицинской академии с обычной амплитудой подвижности суставов без болевого мышечно-суставного синдрома. В качестве «золотого стандарта» диагностики гипермобильности суставов были приняты критерии Бейтона. На основании полученных характеристик были отобраны точные и легко воспроизводимые тесты, и на их основе сформулирован способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике.

Этап 1.

Одномоментное исследование методом «поперечного среза»

Лица без гипермобильности суставов (п=60)

Пациенты с гипермобильностью суставов

Орз)

Оценка диагностической информативности тестов

Оптимизация метода диагностики гипермобильности суставов

Лица без гипермобильности суставов (п=601

Лица с гипермобильностью суставов (п=63)

Оценка диагностической информативности критериев

Бейтона, Ротеса, Булбена и модифицированного метода диагностики

Рисунок 1. Дизайн исследования.

С целью сравнения уровня чувствительности и специфичности основных критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и модифицированного способа диагностики была сформирована группа (п=60) критерием включения в которую являлся набор 4 и более баллов по одному из критериев (Бейтона, Ротеса и Булбена).

На втором этапе проведена оценка интенсивности мышечно-суставного болевого синдрома, качества жизни, уровня ситуативной и личностной тревожности, биомеханики движений у 120 пациентов с синдромом гипермобильности суставов (32 мужчины, 88 женщин; возраст 22 (20; 24) года). Группу контроля составили 60 лиц без гипермобильности суставов и мышечно-суставного болевого синдрома. На основании выявленных особенностей патогенеза боли у пациентов с синдромом гипермобильности суставов был индивидуализирован выбор методов лечения.

Третий этап был представлен когортным, рандомизированным, проспективным исследованием 120 пациентов с синдромом гипермобильности суставов, в ходе которого оценивалась эффективность различных методов лечения (лечебная физкультура, ортезирование, рациональная психотерапия, НПВС, коррекция модели движения). Пациенты были разделены на две равные группы по 60 человек «методом конвертов».

Пациентам основной группы (п=60; 24 мужчины, 36 женщин; возраст 22 (20; 24) года) лечение проводилось с применением индивидуализированной программа курации, которая включала: комплекс физических упражнений, выполняемых в домашних условиях; рациональная психотерапия в виде беседы о механизмах возникновения мышечно-суставной боли и методах ее купирования; обучение корректной модели движений, ортезирование во время выполнения упражнений и длительных статических нагрузок. В комплексе физических упражнений были выделены базовая и вариативная части. Базовая часть комплекса была обязательна для выполнения и включала дыхательные, общеразвивающие упражнения. Вариативная часть давала возможность выбора врачу и пациенту исходя из особенностей, выявленных при обследовании. Она

включала в себя изометрические упражнения для мышц, окружающих проблемные суставы, упражнения с сопротивлением, балансированием на гимнастическом мяче. Комплексы упражнений выполнялись пациентами в домашних условиях, ежедневно, минимум 3 раза в неделю.

Лечение пациентов группы сравнения (п=60; 8 мужчин; 52 женщины; возраст 22 (22; 24) года) проводилось в амбулаторно-поликлиническом звене терапевтами и ревматологами по их усмотрению. Сбор информации о проводимом лечении проводился в личной беседе с пациентом.

Для оценки эффективности проводимого лечения исследовалась интенсивность мышечно-суставной боли в трех точках: 1) до лечения; 2) через 2 недели лечения; 3) через 4 недели лечения; 4) через три месяца лечения. Качество жизни исследовалось перед началом лечения (1 точка) и через 3 месяца после начала лечения (2 точка).

Методы исследования Синдром гипермобильности суставов устанавливался на основании Брайтонских критериев. Для дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями соединительной ткани использовалась база данных наследственных болезней человека, созданная Виктором Мак Кьюсиком, «On-Line Mendelin Inheritance In Man» (OMIM). Оценка качества жизни проводилось с использованием русской версии опросника SF-36 v.2tm (SF-36), валидированной межнациональным центром исследования качества жизни г. Санкт-Петербурга. Тревожность оценивалась по методике Ч.Д. Спилбергера, адаптированной Ю.Л. Ханиным. Для выявления соотношения уровня тревоги и депрессии применялась госпитальная шкала (HADS) (В.Д. Менделевич, 1998). Интенсивность мышечно-суставной боли измерялась по визуальной аналоговой шкале, представленной в виде отрезка с 10 делениями по 1 сантиметру. Исследование биомеханики движений включало в себя определение уровня проприоцептивной чувствительности и модели движения. В качестве теста проприоцептивной чувствительности оценивалась функция поддержания равновесия в основной стойке на одной ноге на полусфере.

Модель движения оценивалась с помощью 5 тестов: 1) положение кисти при подъеме груза, 2) осанка в положении сидя, 3) пронация стопы в положении сидя; 4) осанка в положении стоя; 5) положение кисти во время сна. Исследование оксипролина в суточной моче выполнено по методике J. Bergman и R. Loxley (1969) в модификации П.Н. Шараева (1981). Определение уровня магния в ротовой жидкости проведено на биохимическом анализаторе «Magnesium Liquicolor». Два последних исследования выполнялись на базе «Академического центра лабораторной диагностики» Омской государственной медицинской академии.

Статистическая обработка полученных данных проведена на основании стандартных пакетов Microsoft Excel 2003, Statistica 6,0, использованы методы описательной статистики, графического анализа. Большая часть результатов имела распределение отличное от нормального, расчеты проводились с использованием непараметрических методов, полученные данные представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (Р50 (Р25; Р75)). Критерий Манна-Уитни (Z) применялся для сравнения двух независимых групп, критерий Вилкоксона (z) - для сравнения двух связанных групп, критерии Фридмана (х2г) - для сравнения средних в более чем двух зависимых группах. При сравнении качественных характеристик в двух независимых группах использовался критерий х2- Результаты считались значимыми при р<0,05.

В качестве критериев оценки диагностической информативности тестов на выявление гипермобильности суставов применялись следующие показатели: чувствительность (Ч), специфичность (С), прогностическое значение положительных результатов (ПЗП), прогностическое значение отрицательных результатов (ПЗО), диагностическая эффективность (ДЭ) (Т. Гринхальх, 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для диагностики гипермобильности суставов широко используются критерии Бейтона, которые отражают подвижность в пяти группах суставов и включают пять тестов. Для диагностики гипермобильности суставов Ротесом и

Антонио Булбена были предложены критерии, которые малоизвестны и чаще применяются в научных исследованиях, чем в клинической практике. Нами установлено, что описанные критерии гипермобильности суставов имеют ряд недостатков, а это ограничивает их применение в амбулаторной практике. Так, критерии Бейтона охватывают небольшое количество суставов и поэтому высока вероятность получения ложноотрицательных результатов тестов у лиц с избыточной подвижностью суставов. Критерии Ротеса и А. Булбена охватывают большее количество групп суставов по сравнению с критериями Бейтона, но они требуют много времени и навыка применения гониометра, что затрудняет их использование в амбулаторной практике. Кроме того, в критериях Булбена не указана амплитуда подвижности голеностопного сустава и надколенника, которая считается избыточной.

На первом этапе на основании расчетов показателей диагностической информативности всех тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса и Булбена, по уровню чувствительности и специфичности было определено то минимальное количество групп суставов для включения в новый способ диагностики гипермобильности суставов, которое позволяет получить лучшую диагностическую информативность в сочетании с легкой воспроизводимостью (табл. 1).

При выполнении теста на приведение I пальца кисти к предплечью с целью повышения его информативности предложено одновременно оценивать угол сгибания в лучезапястном суставе и промежуток между I пальцем кисти и предплечьем. При этом критерием гипермобильности был принят угол сгибания в лучезапястном суставе более 90° (Ч - 81%, С - 75%) и/или промежуток между первым пальцем кисти и предплечьем равный или менее 2 см (Ч - 64%, С - 90%).

В качестве нового теста гипермобильности поясничного отдела позвоночника бьша предложена оценка выраженности поясничного лордоза (Ч - 71%, С - 88%), так как традиционно используемый тест с касанием ладонями пола при наклоне туловища вперед оказался малочувствительным (54%).

Таблица 1

Оценка диагностической информативности критериев гипермобильности _суставов __

Ч» п/п Критерии ЛП ИО ИП ЛО Ч С ДЭ ПЗП ПЗО

1 Сгибание в лучезапястном суставе > 90°* 15 45 51 12 81 75 78 77 79

2 Разгибание в лучезапястном суставе > 90° 7 53 27 36 43 88 65 79 60

3 Приведение I пальца кисти к предплечью 8 52 29 34 46 87 66 78 61

4 Переразгибание локтевого сустава > 10°* 2 58 53 10 84 97 90 96 85

5 Разгибание в V пястно-фаланговом суставе > 90°* 8 52 46 17 73 87 80 85 75

6 Переразгибание коленных суставов > 10°* 6 54 43 20 68 90 79 88 73

7 Касание пола ладонями в наклоне, не сгибая коленей 7 53 34 29 54 88 71 83 65

8 Разгибание II - IV пальцев (в пястно-фаланговых суставах) > 90° 1 59 30 33 47 98 72 97 64

9 Внешняя ротация плеча > 90°* 16 44 61 2 97 73 85 79 96

10 Ротация шеи > 90° 0 60 33 30 52 100 76 100 67

11 Наклоны в сторону в шейном отделе позвоночника > 60° 0 60 16 47 25 100 62 100 56

12 Отведение бедра > 85° 34 26 52 И 83 43 63 61 70

13 Разгибание в плюснефапанговых суставах > 90° 9 51 32 31 51 85 68 78 62

14 Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника* 7 53 45 18 71 88 80 87 75

15 Промежуток между I пальцем кисти и предплечьем < 2 см при пассивном сгибании в лучезапястном суставе* 6 54 40 23 64 90 76 87 70

17 Сгибание + разгибание в голеностопном суставе > 90° 33 27 27 36 27 45 36 34 43

18 Гипермобильность межфапанговых суставов пальцев кисти 4 56 27 36 42 93 67 87 60

19 Гипермобильность надколенника 0 60 0 63 0 100 49 0 49

21 Сгибание в коленном суставе (прикосновение ахилловым сухожилием к ягодице) 56 4 60 3 95 7 52 52 57

22 Сгибание в коленном суставе (прикосновенне стопой к наружной поверхности бедра)* 5 55 54 9 86 92 89 92 86

Примечание: * тесты, включенные в метод диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике.

Тест по оценке гипермобильности в коленном суставе, предложенный Булбена, при котором стопа должна коснуться ягодицы оказался малоспецифичным (7%). В нашей модификации за критерий избыточной

подвижности при выполнении этого теста было принято прикосновение стопой к наружной поверхности бедра. В результате было получено повышение уровня специфичности до 92% при сохранении высокого уровня чувствительности 86%.

Таблица 2

Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной

Критерии Баллы

Приведение I пальца кисти к предплечью при пассивном сгибании в лучезапястном суставе*: А) Промежуток между I пальцем кисти и предплечьем < 2 см; Б) Сгибание в лучезапястном суставе > 90°. еу Л и 1

Разгибание в V пястно-фаланговом суставе > 90° 1

Переразгибание локтевых суставов > 10° / 1

Внешняя ротация плеча > 90° 1

Переразгибание коленных суставов >10° 1

Касание стопой наружной поверхности бедра при сгибании коленного сустава Г 1

Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника в положении стоя с расслаблением мышц; усиление кифоза в положении сидя 1

Минимальная сумма баллов для установления гипермобильности суставов 4

Примечание: * тест считается положительным при выполнении одного из пунктов А или Б.

Таким образом, были отобраны восемь простых в применении тестов, не требующих использования гониометра, с уровнем чувствительности и специфичности не менее 60% и сформулирован новый метод диагностики гипермобильности суставов (табл. 2). Результаты сравнения показателей диагностической информативности критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и

нового способа диагностики гипермобильности суставов показали, что предложенный способ превосходит по этим показателям существующие критерии (табл. 3).

Таблица 3

Показатели диагностической информативности критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и способа диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике группа исследуемых с гипермобильностыо суставов (п=60) группа

исследуемых с обычным диапазоном подвижности суставов (п=60)

Критерии ЛП ИО ИП ЛО Ч С дэ ПЗП ПЗО

Бейтона 0 60 51 9 85 100 93 100 87

Ротес 0 60 57 3 95 100 98 100 95

Булбена 6 54 56 4 93 90 92 90 93

Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике 2 58 55 5 92 97 94 96 92

На втором этапе была сформирована группа из 120 пациентов с

синдромом гипермобильности суставов, у которых не подтвердились другие ревматические заболевания. В этой группе пациентов кроме избыточной подвижности, были выявлены и другие признаки дисплазии соединительной ткани, которые входят в Брайтонские критерии: астенический тип конституции (60%), мягкие ушные раковины (62%), голубые склеры (54%), миопия (46%), сколиоз (42%), просвечивающая кожа (42%). Кроме того, у наших пациентов были выявлены небольшие деформации грудной клетки: воронкообразная (4%), килевидная (2%). У пациентов с синдромом гипермобильности суставов преобладал болевой мышечно-суставной синдром. Встречались дорсалгии (85%) с преимущественной локализацией в шейном (37%) и поясничном отделе позвоночника (56%). Артралгии отмечали 42% пациентов в следующих суставах: коленные суставы - 21%; голеностопные суставы - 13%; лучезапястные - 8%; плечевые - 8%; суставы кистей - 7%; локтевые суставы -5%; тазобедренные - 3%; суставы стоп - 1%.

Исследование уровня оксипролина в группе пациентов с синдромом гипермобильности суставов было направлено на оценку метаболизма коллагена. Уровень оксипролина в группе пациентов с синдромом гипермобильности суставов (п=21) в суточной моче не превысил показатели,

рассчитанные в группе практически здоровых лиц без признаков дисплазии соединительной ткани, и составил 5,53 мкмоль/сут. (4,73; 9,35). Это свидетельствовало об отсутствии выраженных деструктивных процессов в соединительной ткани, что не препятствовало проведению лечебной физкультуры. Полученный результат не совпадал с данными других авторов, которые в своих исследованиях показали повышение уровня оксипролина в моче пациентов с различными формами дисплазии соединительной ткани. Такие различия обусловлены тем, что повышение оксипролина было связано с синдромными формами дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло) или большими деформациями позвоночника, грудной клетки, а также патологией крупных сосудов (расслаивающая аневризма аорты). Часть исследований проводились у детей и подростков. По данным И.Г. Кадуриной (2009 г.), в этом возрасте происходит интенсивный рост ребенка, что определяет высокий уровень метаболизма соединительной ткани, и сопровождается распадом коллагена. Микротравматизация околосуставных тканей логически ассоциируется с распадом коллагена, но на практике оказалось, что используемый биохимический метод определения оксипролина, не достаточно чувствителен для выявления микротравматизации, и, возможно, проведенное исследование не совпадало по времени с эпизодами повреждения тканей. Уровень магния в ротовой жидкости у пациентов с синдромом гипермобильности суставов (п=30) составил 0,30±0,11 ммоль/л, что не отличалось от показателей, рассчитанных в группе здоровых лиц без признаков дисплазии соединительной ткани, вегетативной дисфункции и нарушений ритма сердца. По данным многих литературных источников, дефицит магния в крови или ротовой жидкости пациентов с дисплазией соединительной ткани был выявлен при нарушениях сердечного ритма и различных формах вегетативной дисфункции. У обследованных нами пациентов с синдромом гипермобильности суставов сердечных аритмий не было зарегистрировано, не выявлена клинически значимая вегетативная дисфункция.

На втором этапе, с помощью исследования клинических проявлений основных звеньев патогенеза боли, были выявлены приоритетные проблемы пациентов с синдромом гипермобильности суставов, которые позволили обосновать индивидуализированный выбор методов лечения в программе курации. Так, связь мышечно-суставной боли с гиподинамией в 81% случаев диктовала необходимость сочетания изокинетических и изометрических упражнений, сниженный уровень проприоцепции у 52% пациентов обосновывал назначение ортезов и упражнений для тренировки равновесия. Повышенный уровень тревоги у 83% стал обоснованием для назначения рациональной психотерапии. Выявленные признаки неправильного стереотипа движений в 61% случаев аргументировали необходимость коррекции модели движений.

На третьем этапе с учетом выявленных приоритетных проблем пациентов с синдромом гипермобильности суставов была разработана индивидуализированная программа курации для каждого пациента (рис. 5). Оценки эффективности лечения проводилась в двух группах пациентов с синдромом гипермобильности суставов по 60 человек.

В группе сравнения для купирования боли таблетированные формы НПВС назначались 78% пациентов, из них 28 пациентов принимали Ибупрофен по 100 мг 2 раза в день от 3 до 5 дней, 19 - Мелоксикам по 7,5 мг в сутки от 2 до 5 дней. Наружно в виде геля на область суставов НПВС были назначены в 22% случаев (Ибупрофен гель - 12%, Диклофенака диэтиламин эмульгель - 10%). Всем пациентам назначалась лечебная физкультура в зале ЛФК (от 5 до 13 занятий, в среднем 7 занятий). Поскольку инструкторы в городских лечебно-профилактических учреждениях не знакомы с особенностями немедикаментозного лечения пациентов с гипермобильностью суставов, то они использовали упражнения, разработанные для пациентов с остеоартрозом. Занятия лечебной физкультуры не посещали 48% пациентов в связи с занятостью. Также назначалась электромиостимуляция мышц (п=6), окружающих проблемные суставы от 3 до 10 процедур. Интенсивность мышечно-суставной боли на фоне лечения уменьшилась через 2 недели в обеих группах.

Диагностика гипермобильности суставов Способ диагностики на основе критериев Б'ейтона, Ротеса и Булбена (модификация И.А. Викторовой, Д.С. Киселевой)

Верификация синдрома гипермобильности суставов (Брайтонские критерии)

Выявление факторов, провоцирующих боль по анамнезу, оценка качества жизни

Изокинетические упражнения с применением гимнастических мячей, эспандеров.

Изометрические упражнения -напряжение мышц без движений в суставах

Вывихи, подвывихи

Лечение у врача-ортопеда

Выявление приоритетных проблем пациентов

-*- -*-

Боль связана с Боль связана с

гиподинамией движением

Оценка

проприоцепции \ ')

(поддержание 1/

равновесия на ¿л

полусфере)

Ортезирование; упражнения на равновесие.

Оценка модели движений

¿¡Л _____ А'

) ^.......1 1

Уровень тревоги и депрессии по тесту Спилбергера-Ханина, госпитальной шкапе тревоги и депрессии НАОЭ

Рациональная психотерапия

Моделирование правильного стереотипа движений

~^С^^Осложненное течение

Острая боль

Тендиниты,бурситы, эпикондилиты, туннельный синдром

НПВС (местно и/или внутрь), электромиостимуляция мышц, окружающих проблемные суставы

Местно глюкокортикостероиды, НПВС, компрессы с димексидом

Рисунок 5. Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов врачом общей практики.

Через четыре недели в основной группе сохранялась положительная динамика, в группе сравнения у 20% пациентов боль рецидивировала. Через три месяца после начала лечения 58% пациентов основной группы отмечали стойкое снижение интенсивности боли, в 42% случаев боль полностью купировалась. В группе сравнения через три месяца у 22% пациентов боль рецидивировала, 58% - после временного стихания боли отметили ее усиление (рис. 6).

При оценке динамики показателей качества жизни (рис. 7), было выявлено, что на фоне проведения индивидуализированной программы курации в основной группе улучшилось 6 показателей опросника 8Р-36, а на фоне лечения в группе сравнения улучшение отмечено только по четырем показателям БР-Зб.

На фоне приема НПВС купирование боли пациенты отмечали в среднем через 4,5±1,б дня. Электромиостимуляция мышц, окружающих проблемные суставы, давала хороший обезболивающий эффект. Однако купирование боли было кратковременным, и возникала необходимость повторного назначения данных методов лечения.

Для оценки влияния лечения на биомеханику движений в основной группе и группе сравнения проводилось исследование способности пациента удерживать равновесие на балансирующей полусфере до лечения и через 3 месяца от начала лечения. В результате достоверные улучшения (х2=8,78; р=0,003) были получены в основной группе, где применялись эластичные ортезы и упражнения для тренировки равновесия.

Таким образом, согласно полученным результатам, программное решение проблемы лечения пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике должно заключаться в своевременной диагностике избыточной подвижности суставов и определении приоритетных проблем пациента; индивидуализированном применении упражнений, выполняемых в домашних условиях, для укрепления мышц, окружающих проблемные суставы, моделирования правильного стереотипа движений, эластичных ортезов и

упражнений на равновесие для улучшения проприоцепции и рациональной психотерапии.

Рисунок 6. Динамика выраженности мышечно-суставной боли на фоне лечения Примечание: Ъ - критерий Манна-Уитни.

Рисунок 7. Динамика уровня показателей качества жизни (БР-Зб) на фоне

лечения через 3 месяца.

Примечание: г - критерий Вилкоксона.

выводы

1. Выявлено, что из пятнадцати традиционно применяемых тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса и Булбена, десять имели высокую вероятность ложноотрицательных результатов (чувствительность менее 55%), модификация трех из них позволила улучшить уровень чувствительности с сохранением высокого уровня специфичности.

2. Новый способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике превосходит критерии Бейтона по уровню чувствительности (92%) с сохранением высокого уровня специфичности (97%) и легко воспроизводим в отличие от критериев Ротеса, Булбена.

3. У пациентов с синдромом гипермобильности суставов основным мышечно-суставным проявлением был болевой синдром в виде дорсалгий (85%), артралгий (42%). Именно он определял снижение показателей качества жизни (г=0,68; р=0,0001). Нарушение биомеханики движений характеризовалось в 52% случаев сниженной проприоцепцией, нарушением модели движений у 61% пациентов. Повышенный уровень тревоги выявлен в 83% случаев, субклиническая депрессия - 4% пациентов.

4. Выявленные клинические особенности пациентов с синдромом гипермобильности суставов стали основой индивидуализации программы курации, которая заключалась в сочетании изокинетических и изометрических упражнений при выявлении гиподинамии, назначении ортезов и упражнений для тренировки равновесия в случае сниженной проприоцепции, назначении рациональной психотерапии при повышенном уровень тревоги, коррекции модели движений — у лиц с неправильным стереотипом движений.

5. Лечение пациентов с синдромом гипермобильности суставов с применением индивидуализированной программы курации позволило уменьшить интенсивность мышечно-суставной боли (г=-7,466; р=0,001), улучшить биомеханику движений (х2 =8,78; р=0,003), улучшить уровень физического

(2=6,640; р=0,001) и психологического компонентов здоровья (г=6,312; р=0,001), что сохранялось в течение всего периода наблюдения (3 месяца).

6. В группе сравнения на фоне лечения в условиях поликлиники (НПВС, ЛФК (7-10 процедур), физиолечение) был получен кратковременный эффект купирования боли через 4,5±1,6 дней. При оценке результатов через 1 и 3 месяца значимого уменьшения интенсивности мышечно-суставной боли не отмечено.

Практические рекомендации

> 90°, 4) переразгибание локтевых суставов > 10°, 5) внешняя ротация гшеча

> 90°, 6) переразгибание коленных суставов > 10°, 7) сгибание в коленном суставе с касанием стопой наружной поверхности бедра, 8) гиперлордоз поясничного отдела позвоночника в положении стоя с расслабленными мышцами, усиление грудного кифоза в положении сидя. Критерием гипермобильности суставов является сумма от 4 и более баллов.

2. Для индивидуализации выбора упражнений, коррекции модели движений, ортезирования и рациональной психотерапии в программе курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов необходимо при сборе анамнеза определить факторы, провоцирующие мышечно-суставную боль, оценить биомеханику движений с выполнением стойки на полусфере и подъема груза, определить уровень тревоги и депрессии.

3. Пациенту с синдромом гипермобильности суставов необходимо проводить рациональную психотерапию в виде беседы о механизмах возникновения мышечно-суставной боли, способах профилактики осложнений и лечения.

4. Комплекс упражнений для пациентов с синдромом гипермобильности суставов должен подбираться врачом общей практики с учетом факторов

провоцирующих мышечно-суставную боль. В случае гиподинамии и длительных статических нагрузок показано сочетание изометрических и изокинетических упражнений, а связь боли с движением является обоснованием для назначения изометрических упражнений.

5. В рамках терапевтического обучения следует давать следующие установки: 1) выбор удобного режима занятий с учетом занятости пациента, наличия командировок, дежурств (на период командировок, ночных дежурств выполнять упражнения, не требующие использования спортивных снарядов); 2) отсутствие боли при выполнении упражнений; 3) хорошее самочувствие на протяжении занятия. Коррекция модели движений должна включать обучение пациента сохранению нейтральной позиции суставов при статических нагрузках и движении с демонстрацией правильного стереотипа движений.

6. Ортезы следует рекомендовать на суставы с избыточной подвижностью в период интенсивных механических нагрузок (длительная ходьба, занятия спортом) и во время занятий лечебной физкультурой с целью улучшения проприоцептивной чувствительности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические признаки и особенности вегетативного статуса у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани / И. А. Викторова, Д. С. Киселева, И. Г. Калицкая, Л. М. Кораблева, С. Г. Суворова // Вопр. современ. педиатрии. - 2008. - Т. 7, № 5. - С. 27-33.

2. Синдром гипермобильности суставов: тактика ведения пациентов в общей врачебной практике / И. А. Викторова, Д. С. Киселева, И. Г. Калицкая, Л. М. Кораблева, С. Г. Суворова // Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике : [сб. ст.]. - Омск, 2008. - С. 91-94. - (Прил. к журн. «Омский науч. вестн.» ; № 1 (68)).

3. Гипермобильность суставов: влияние избыточных физических нагрузок на формирование болевого синдрома / И. А. Викторова, Д. С. Киселева, И. Г. Калицкая, Л. М. Кораблева, С. Г. Суворова, М. Г. Носова // Мед. вестн. Северного Кавказа. - 2008. - № 2. - С. 105-107.

4. Программа ведения пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике / И. А. Викторова, Д. С. Киселева, И. Г. Калицкая, Л. М. Кораблева, С. Г. Суворова, П. М. Карзухин, М. Г. Носова, X. Р. Апушева // Комплексная реабилитация: наука и практика. - 2009. - № 4. -С. 20-25.

5. Особенности реабилитации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в сочетании с дисплазией соединительной ткани сердца / И. А. Викторова, Д. С. Киселева, И. Г. Калицкая, Л. М. Кораблева, С. Г. Суворова, П. М. Карзухин, М. Г. Носова // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация. - 2009. - № 4. - С. 65.

6. Синдром гипермобильности суставов: приверженность пациентов к немедикаментозному лечению в общей врачебной практике / И. А. Викторова, Д. С. Киселева, И. Г. Калицкая, Л. М. Кораблева, С. Г. Суворова // Вестн. семейной медицины.-2008.-№ 7. - С. 260-261.

7. Викторова И. А. Гипермобильность суставов: дефиниции диагностики в амбулаторных условиях / И. А. Викторова, Д. С. Киселева, Н. В. Коншу // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы : рос. сб. науч. тр. с междунар. участием / под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. - М.-Тверь-СПб. - 2010. - С. 343-350.

8. Викторова И. А. Диагностика гипермобильности суставов в амбулаторной практике / И. А.Викторова, Д. С. Киселева, Н. В. Коншу // Рос. мед. вести. - 2010. - № 3. - С. 76-83.

9. Викторова И. А. Лечение больных с синдромом гипермобильности суставов / И. А. Викторова, Д. С. Киселева, Н. В. Коншу // Сибирский мед. журн.-2011.-№ 1. - С. 167-170.

Ю.Киселева Д. С. Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике: персонификация выбора методов лечения / Д. С. Киселева, И. А. Викторова // Врач-аспирант. - 2011. - № 3. - С. 28-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дет дисплазия соединительной ткани ПЗП прогностическое значение

дэ диагностическая эффективность положительных результатов

ИБ интенсивность боли пкз психологический компонент здоровья

ио истинно отрицательные результаты РФФ ролевое функционирование, связанное

ип истинно положительные результаты с физическим состоянием

ло ложноотрицательные результаты РЭФ ролевое функционирование, связанное

лп ложно положительные результаты с эмоциональным состоянием

лт личностная тревожность с специфичность

ЛФК лечебная физкультура ст ситуативная тревожность

нпвс нестероидные противовоспалительные препараты СФ социальное функционирование

пз психическое здоровье ФКЗ физический компонент здоровья

пзо прогностическое значение отрицательных ФФ физическое функционирование

результатов ч чувствительность

На правах рукописи

КИСЕЛЕВА Дарья Сергеевна

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

Подписано в печать 23.06.2011 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30; тел. 69-32-72

Оглавление диссертации Киселева, Дарья Сергеевна :: 2011 :: Омск

Список сокращений

Введение

Глава 1 Обзор литературы. Современные представления о синдроме гипермобильности суставов

1.1 Понятие о синдроме гипермобильности суставов, его место в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

1.2 Эпидемиология гипермобильности суставов

1.3 Патогенез синдрома гипермобильности суставов

1.4 Клиника синдрома гипермобильности суставов

1.5 Диагностика синдрома гипермобильности суставов

1.6 Современные подходы в лечении пациентов с синдромом гипермобильности суставов

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Оценка фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани

2.2.2 Диагностика синдрома гипермобильности суставов

2.2.3 Оценка качества жизни

2.2.4 Психофункциональное исследование состояния пациента

2.2.5 Исследование интенсивности мышечно-суставной боли

2.2.6 Исследование биомеханики движений

2.2.7 Исследование физической работоспособности

2.2.8 Биохимический метод исследования метаболизма соединительной* ткани'

2.2.9 Биохимический метод исследования уровня магния в ротовой жидкости

2.2.10 Методы анализа фактических данных

Глава 3 Диагностическая информативность критериев гипермобильности суставов. Разработка способа диагностики гипермобильности суставов

Глава 4 Выявление приоритетных проблем пациентов с синдромом гипермобильности суставов и обоснование выбора методов лечения

Глава 5 Эффективность индивидуализированной программы курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов

Глава 6 Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Киселева, Дарья Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы. Синдром гипермобильности суставов (шифр М 35.7 в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра) — это генетически детерминированное состояние с доминантным характером наследования, клиническими проявлениями которого являются мышечно-суставная боль у лиц с избыточным объемом движений в суставах при отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Эпидемиологические показатели синдрома гипермобильности суставов варьируют от 6,9% до 31,5% и зависят от возраста, пола, этнических характеристик обследуемых [5]. Ы. ОгаЬате и V. Мс Коше рассматривают синдром гипермобильности суставов как представителя семейства наследственных заболеваний соединительной ткани наряду с синдромом Марфана, синдромом Элерса-Данло и другими [83].

Синдром гипермобильности суставов связан с дефектами генов структурных белков соединительной ткани - коллагена и/или тенаскина X, приводящими к избыточной растяжимости связок и суставной капсулы, а также другим проявлениям дисплазии соединительной ткани (сколиозы, миопия, растяжимость, дряблость кожи, пролапсы клапанов, грыжи, варикозные изменения сосудов) [107, 139]. Ведущим проявлением синдрома гипермобильности суставов являются мышечно-суставные симптомы: боль (артралгии, дорсалгии), хруст, щелчки и другие, возникновение которых связывают с избыточной растяжимостью соединительно-тканных структур и их повышенной чувствительностью к механической нагрузке, приводящей к микротравматизации околосуставных тканей и нередко - к осложнениям (вывихи, тендиниты, бурситы) [3, 100].

Синдром гипермобильности суставов - нередкая причина обращения за медицинской помощью пациентов в любом возрасте в связи с суставными проблемами, прежде всего болью. Однако, в связи с недостаточным знанием врачей поликлиник о данной патологии, чаще всего эти пациенты регистрируются под другими диагнозами: ранний остеоартроз, периартикулярные поражения (тендиниты, синовиты), реактивный артрит, ревматоидный артрит, инфекционно-аллергический полиартрит и подвергаются необоснованной медикаментозной терапии [1, 2, 100].

В зарубежных и отечественных изданиях имеются данные, свидетельствующие о положительном эффекте немедикаментозных методов лечения на течение болевого синдрома при гипермобильности суставов. Однако, вопросы лечения, представлены в литературе единичными случаями или пилотными исследованиями [106, 127]. Описанные методы лечения не могут быть использованы в амбулаторной практике, так как они не систематизированы и требуют привлечения как минимум трёх специалистов: ревматолога, методиста по лечебной физкультуре, врача по мануальной терапии или физиотерапевта. С другой стороны, общий или слишком упрощенный подход к лечению не позволяет дать пациенту точных рекомендаций. Таким образом, является актуальной разработка систематизированного подхода к диагностике и лечению[ пациентов с синдромом гипермобильности суставов врачом первого контакта в амбулаторных условиях без использования сложного оборудования.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Положения, выносимые на защиту. 1. Модифицированный способ диагностики гипермобильности суставов превосходит общепринятые в амбулаторной практике критерии Бейтона по уровню чувствительности (92%) с сохранением высокого уровня специфичности (97%) и легко воспроизводим в отличие от критериев Ротеса, Булбена.

Внедрение результатов исследования.

Подана заявка на патент «Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике» (заявка № 2010147152 приоритетом от 18.11.2010 г.).

В рамках конкурса У.М.Н.И.К. выигран грант Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере.

Апробация* результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009 г.), на I Съезде врачей общей врачебной практики/семейных врачей Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций» (Омск, 2010), на III научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия* аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2011), на II Региональной молодежной научно-технической конференции «Омский регион - месторождение возможностей (Омск, 2011), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав с изложением полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений. Библиографический указатель включает 139 источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике (семейной медицине)"

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что из пятнадцати традиционно применяемых тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса и Булбена, десять имели высокую вероятность ложноотрицательных результатов (чувствительность менее 55%), модификация^ трех из них позволила улучшить уровень чувствительности с сохранением высокого уровня специфичности.

2. Новый способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике превосходит критерии Бейтона по уровню чувствительности (92%) с сохранением • высокого уровня специфичности (97%о) и легко воспроизводим в отличие от критериев Ротеса, Булбена.

4. Выявленные клинические особенности пациентов с синдромом гипермобильности суставов стали основой индивидуализации программы курации, которая заключалась в сочетании изокинетических и изометрических упражнений при выявлении гиподинамии, назначении ортезов и упражнений для- тренировки равновесия в случае сниженной проприоцепции, назначении рациональной психотерапии при повышенном уровень тревоги, коррекции модели движений — у лиц с неправильным стереотипом движений.

5. Лечение пациентов с синдромом гипермобильности суставов с применением индивидуализированной программы, курации позволило уменьшить, интенсивность мышечно-суставной боли (2=-7,466; р=0,001), улучшить биомеханику движений (%~=8,78; р=0,003), улучшить уровень-физического (г=6,640; р=0,001) и психологического компонентов здоровья (г=6,312; р=0,001), что сохранялось в течение всего периода наблюдения (3 месяца).

6. В группе сравнения' на фоне лечения в условиях поликлиники (НПВС, ЛФК (7-10 процедур), физиолечение) был получен кратковременный эффект купирования боли через 4,5±Г,6 дней. При оценке результатов через-1 и 3 месяца значимого уменьшения интенсивности мышечно-суставной боли не отмечено.

Практические рекомендации

1. У всех пациентов с болевым мышечно-суставным синдромом в амбулаторных условиях должно проводиться выявление гипермобильности суставов с помощью восьми тестов: 1) пассивное приведение I пальца кисти к предплечью с оценкой промежутка между ними, 2) сгибание в лучезапястном суставе > 90°, 3) разгибание в V пястно-фаланговом суставе > 90°, 4) переразгибание локтевых суставов > 10°, 5) внешняя ротация плеча > 90°, 6) переразгибание коленных суставов > 10°, 7) сгибание в коленном суставе с касанием стопой наружной поверхности бедра, 8) гиперлордоз поясничного отдела позвоночника в положении стоя с расслабленными мышцами, усиление грудного кифоза в положении сидя. Критерием гипермобильности суставов является сумма от 4 и более баллов.

3. Пациенту с синдромом гипермобильности суставов необходимо проводить рациональную психотерапию в виде беседы о. механизмах возникновения мышечно-суставной боли, способах профилактики осложнений и лечения.

4. Комплекс упражнений для пациентов с синдромом- гипермобильности суставов должен подбираться врачом общей практики с учетом факторов провоцирующих мышечно-суставную боль. В случае гиподинамии и длительных статических нагрузок показано сочетание изометрических и изокинетических упражнений, а связь боли с движением является обоснованием для назначения изометрических упражнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Киселева, Дарья Сергеевна

1. Баиров Г.А. Клиническая и рентгенологическая характеристика килевидной деформации грудной клетки / Г.А. Баиров, A.A. Фокин // Ортопед., травм, и протез. — 1984. — № 4. — С. 1-5.

2. Беленький А.Г. Ультрасонографичская оценка тканей коленного сустава при синдроме гипермобильности суставов / А.Г. Беленький, М.В. Северинова, Э.С. Мач // В кН.: Тезисы III Съезда ревматологов России. Рязань.-2001.-С. 14.

3. Беленький А.Г. Синдром гипермобильности суставов: номенклатура, клинические проявления и лечение / А.Г. Беленький // Consilium Medicum. 2001. - Т.З. - № 9. - С. 421-424.

4. Беленький А.Г. Клинические варианты проявления синдрома гипермобильности суставов в возрастном аспекте / А. Г. Беленький, Е. С. Маслова // Клиническая медицина. 2002. - № 4. - С. 42-45.

5. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространённость и клинико-инструментальная характеристика: Автореф. дис. д-ра мед. наук. / А.Г. Беленький. М., 2004. - 51 с.

6. Беленький А.Г. Лечение гипермобильного синдрома / А.Г. Беленький // Русский медицинский журнал 2005. № 24 (12). - С. 1602-1606.

7. Блинникова О. Е. Гипермобильность суставов в детском возрасте / О. Е. Блинникова, В.А. Румянцева // Педиатрия. 2001. -№ 1. - С. 68-77.

8. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. A.M. Вейна. -М.; 1999.

9. Ю.Викторова И. А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: автореф. дис. .д-ра мед. наук / И.А. Викторова. — Омск, 2004. 43 с.

10. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

11. Головской Б.В. Наследственная дисплазия соединительной ткани в практике семейного врача / Б.В. Головской, JI.B. Усольцева, Н.С. Орлова // Росс, семейный врач. 2000. - № 4. - С. 52-57.

12. Гребова Л.П. Лечебная физическая культура при нарушении опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: учебное пособие / Л.П. Гребова М. : Издательский центр «Академия», 2006. — 176 с.

13. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Т. Гринхальх. М.; ГЭОТАР МЕД. 2004. - 240 с.

14. Дубилей Г.С. Восстановительное лечение больных с клинико-функциональными нарушениями кардио-респираторной системы при дисплазии соединительной ткани: дис. . д-ра мед. наук / Г.С. Дубилей. -Томск, 1997.- 122 с.

15. Исаев М.Р. Гипермобильность суставов: распространенность и некоторые клинические проявления / М.Р. Исаев // Научно-практическая ревматология. 2003. - № 4. - С. 24-26.

16. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани: рук. для врачей / Т.И. Кадурина. СПб.: Элби-СПб, 2009. - 704 с.

17. Коллаген I, III, IV, V типов и фибронектин в биоптатах кожи больных синдромом Элерса-Данло и cutis laxa / Б.В. Шехонин и др. // Арх. патол. -1988.-№ 12.-С. 41-48.

18. Комплексный подход к вопросу восстановительного лечения пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г.С. Дубилей и др. // Дисплазия соединительной- ткани: Материалы симпоз., Омск, 1 ноября 2002 г. — Омск, 2002.-С. 160-162.

19. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки / Н.И. Кондрашин // Ортопед., травм., протезир. 1984. - № 4. - С. 62-67.

20. Концентрации химических элементов в разных биологических средах человека / А.И. Кирсанов и др. // Клин. лаб. Диагностика. — 2001. № 3. -С. 16-20.

21. Крель A.A. Метод определения оксипролина в моче / A.A. Крель, JI.H. Фурцева // Вопр. мед. химии. 1968. - Т.14. - № 6. - С.635-640.

22. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, A.B. Чубенко, П.Н. Бабич. Киев: МОРИОН, 2000. - 319 с.

23. Максикова Т.М. Динамическое' исследование минеральной плотности костной ткани у подростков / Т.М. Максикова, A.M. Меньшиков, Л.В. Меньшикова // Сибирский медицинский журнал. 2007. - Т. 74, № 7. - С. 93-95.

24. Маслова Е.С. Локальная терапия глюкокортикостероидами при синдроме гипермобильности суставов / Е.С. Маслова, Т.И. Злобина, А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. 2001. — № 1. — С. 74-76.

25. Маслова Е.С. Синдром гипермобильности суставов (вопросыдиагностики и клиники) / Е.С. Маслова, Т.И. Злобина, А.Н. Калягин, JI.A. Зырянова // Сибирский медицинский журнал. 2001. — № 4. - С. 13-19.

26. Менделевич В.Д. Клиническая медицинская психология: Практическое руководство / В.Д. Менделевич. — М.: Медпресс, 1998. — 542 с.

27. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.Н. Щепин и др. М.: Медицина, 2002. - 176 с.

28. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов / Г.И. Нечаева, И. А.Викторова. -Омск: 2007. 188с.

29. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики / Б.В. Овчинников и др. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 320 с.

30. Особенности течения ювенильных артритов на фоне синдрома гипермобильности суставов / С.Н. Чебышева и др. // Российский педиатрический журнал. 2006. - № 5. - С. 12-14.

31. Петри А. Наглядная статистика в медицине: Пер. с англ. / А. Петри, К. Сэбин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

32. Пономарева В.В. Современные методы лечебной физкультуры в практике участкового терапевта / В.В. Пономарева // Терапевтический архив. -2007. -№ 1.-С. 23-27.

33. Правдюк Н.Г. Клинико-диагностическая инструментальная характеристика дорсопатий у лиц молодого возраста: дис. . канд. мед. наук. / Н.Г. Правдюк. Москва, 2007. - 129 с.

34. Ранстрем П. А. Ф. X. Спортивные травмы (клиническая практика предупреждения и лечения) / П. А. Ф. X. Ранстрем. — Киев: Олимпийская литература, 2003. — 741 с.

35. Стародубов В.И. Клиническое управление: теория и практика / В.И. Стародубов, Т.К. Луговкина. М.: Медицина, 2003. - 192 с.

36. Урмонас В.К. Воронкообразная грудная клетка / В.К. Урмонас, Н.И. Кондрашин. Вильнюс: Мокслас, 1983. - 115 с.

37. Шараев П.Н. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров соединительной ткани / П.Н. Шараев, В.Н. Пишков, В.Н. Зубарев // Методические рекомендации. Ижевск. - 1990. — 14 с.

38. Шараев П.Н. О клиническом значении исследования показателей обмена коллагена / П.Н. Шараев, А.Л. Гаврилов, О.В. Игумнова // Омский научный вестник. Приложение. 2002. - № 12. — С. 112-114.

39. Шостак H.A. Гипермобильный синдром: клиника, диагностика, подходы к терапии / Н. А. Шостак, Н. Г. Правдюк, Д. Н. Магомедов // Русский медицинский журнал : независимое издание для практикующих врачей. — 2009. — Том 17,N 4 . — С. 288-290.

40. Электронный ресурс. http://r-factor.ru/view art.php?art=33&page= 1 &Ю= 1

41. Электронный ресурс. www.intl.elsevierhealth.com/journals/ibmt :10.1016/j.jbmt.2008.04.007

42. Электронный ресурс. doi:10.1016/j.jemermed.2008.03.004

43. Acasuso-Diaz М, Collantes-Estevez Е. Joint hypermobility in patients- with fibromyalgia syndrome. / M. Acasuso-Diaz, E. Collantes-Estevez // Arthritis Care and Research. 1998. - N. bl. - P. 39-42.

44. Aktas I. The relationship between hypermobility and carpal tunnel syndrome / I. Aktas, D. Ofluoglu, T. Albay // Abstracts of the 13th European Congress of Clinical1 Neurophysiology. -2008. P. 131.

45. A1-Rawi Z.S. Joint mobility among university students in Iraq. // British Journal of Rheumatology. 1985. -N. 24. - P. 326-331.

46. Altered lumbopelvic movement control but not generalized joint hypermobility is associated with increased injury in dancers. A prospective study / N.A. Roussel et al. // Manual Therapy. 2009. - N. 14. - P. 630-635.

47. Anxiety disorders in the joint hypermobility syndrome. / A. Bulbena, et al. // Psychiatry Reserve. 1993. -N. 46(1). - P. 59-68.

48. A Novel in Vivo Skin Extensibility Test for Joint Hypermobility / A. D. Farmer et al. // The Journal of Rheumatology. 2010. - N. 37(7). - P. 15131518.

49. Arendt-Nelsen L. Insufficient effect of local analgesics in Ehlers-Danlos type III patients (connective tissue disorder). // L. Arendt-Nelsen et al. // Acta Anaesthesiological Scandinavica. 1990. -N. 34. - P. 358-361.

50. Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis / V.B. Kraus et al. // Arthritis Rheum. 2004. - N. 50. - P. 2178-2183.

51. Assessment of skin extensibility and joint hypermobility in patients with spontaneous cervical artery dissection and Ehlers-Danlos syndrome / A.E. Heidbreder et al. // Journal of clinical neuroscience. — 2008. — N. 15. P. 650653

52. Association between hyperflexibility of the thumb and an unexplained bleeding tendency: is it a rule of thumb? / C. Kaplinsky et al. // British Journal of Hematology. 1998. -N. 101.-P. 260-263.

53. Beat Steinmann Brittle Cornea Syndrome and Its Delineation From the Kyphoscoliotic Type of Ehlers-Danlos Syndrome (EDS VI) American / H. Al-Hussain et al. // Journal of Medical Genetics. 2004. -N. 124A. - P. 28-34.

54. Beghton P. Biochemistry of hypermobility. / P. Beghton, R. Grahame, H.A. Bird // Hypermobility of joints. 2nd e. Berlin: Springer. 1989 (chapter 3). - P. 25-52.

55. Charpel A. The benign joint hypermobility syndrome / A. Charpel, R. Marks // Journal of Physiotherapy. 1999. -N. 3. - P. 9-22.

56. Child A.H. Joint hypermobility syndrome: inherited disorder of collagen synthesis / A.H Child // Journal of Rheumatology. 1986. - N. 13: 239-243.

57. Collinge R. Hypermobility, injury rate and rehabilitation in professional football squad — A preliminary study / R. Collinge, J. V. Simmonds // Physical Therapy in Sport. 2009. - N. 10. - P. 91 - 96.

58. Clarke C. High prevalence of benign joint hypermobility syndrome in Oman. In: Poster abstract: the 15 th Congress of the World Confederate for Physical Therapy, Vancouver June 2-6, 2007.

59. Colloca C.J. Chiropractic management of Ehlers-Danlos syndrome: a report of two cases / C.J. Colloca, B.S. Polkinghorn // Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Colloca and Polkinghorn. 2003. - Vol. 26, N. 7. -P. 448-459.

60. Corben T. Contribution of lumbar spine and hip movement during the palms to floor test in individuals with diagnosed hypermobility syndrome / T. Corben, J.S. Lewis, N.J. Petty // Physiotherapy Theory and Practice. 2008. - N. 24 (l).-P. 1-12.

61. Davies K. The spectrum of paediatric and adolescent rheumatology / K. Davies, A. Copeman // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. — 2006. Vol. 20, N. 2. - P. 179-200.

62. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. / Y. Gazit et al. // American Journal of Medicine. 2003. -N. 115(1). - P. 33-40.

63. Dwivedi R.K. Postural orthostatic tachycardia syndrome / R.K. Dwivedi // Abstracts from 8th Congress of the European Federation of Internal Medicine.- 2009. P. 63

64. Effects of balance training on gait parameters in patients with chronic ankle instability: a randomized controlled trial / P.O. McKeon et al. // Clinical rehabilitation. 2009. - N. 23. - P. 609-621.

65. Ehlers-Danlos syndrome in trauma: a case review / D. Buettner et al. // Jornal of emergency nursing. 2009. - N. 35. - P. 169-170.

66. E1-Garf A.K. Hypermobility among Egyptian children: prevalence and features. / A.K. El-Garf, G.A. Mahmoud, E.H. Mahgoub // Journal of Rheumatology. 1998. -N. 5. - P. 1003-1005.

67. E1-Shahaly H.A. Is the benign hypermobility syndrome benign? / H.A. El-Shahaly, A.K. El-Sherif. // Clinical Rheumatology. 1991. - N. 10. - P. 302307.

68. Ferrell W.R. Amelioration of symptoms by enhancement of proprioception in patients with joint hypermobility syndrome / W.R. Ferrell, N. Tennant, R.D. Sturrock // Arthritis & Rheumatism. 2004. - N. 10. - P. 3323-3328.

69. Gedalia A. Joint hypermobility and musculoskeletal pain / A. Gedalia, J. Press // Journal of Rheumatology. 1998. - N. 25. - P. 1031-1032.

70. Generalized Joint Hypermobility and Risk of Lower Limb Joint Injury During Sport: A Systematic Review With Meta-Analysis / V. Pacey et al. // Am J Sports Med.-2010.-N. 38(7).-P. 1487-1497.

71. Gerley-Green, S. Living with the hypermobility syndrome / S. Gerley-Green // Rheumatology. 2001. -N. 40. - P. 487-489.

72. Grahame R. Joint hypermobility syndrome pain / R. Grahame // Curr Pain Headache Rep. 2009. -N.13. -P. 427-433.

73. Grahame R. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome / R. Grahame, H.A. Bird., A. Child // J. Rheumatol.-2000.-N. 27.-P. 1777-1779.

74. Gratacos M. A polymorphic genomic duplication on human chromosome 15 is a susceptibility factor for panic and phobic disorders / M. Gratacos, N. Martin-Santos//Cell. 2001.-N. 106.-P. 367-379.

75. Gulpek D. Joint hypermobility syndrome and mitral valve prolapse in panic disorders // D. Gulpek, E. Bayraktar, S.P. Akbay // Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2004. - N. 28. - P. 969-973.

76. Hakim A. Joint hypermobility / A. Hakim, R. Grahame // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2003. - Vol. 17, N. 6. - P. 989-1004.

77. Hakim A. A simple questionnaire to detect hypermobility: and adjunct to the assessment of patients with diffuse musculoskeletal pain. / A. Hakim, R.

78. Grahame // International Journal of Clinical Practice. — 2003. — N. 57(3). P. 163-166.

79. Hakim A. Joint hypermobility and skin elasticity: the hereditary disorders of connective tissue / A. Hakim, A. Sahota // Clinics in dermatology. — 2006. N. 24.-P. 521-533.

80. Hudson N. The association of soft-tissue rheumatism and hypermobiliry / N. Hudson, M. A. Fitzcharles, M. Cohen // British Journal of Rheumatology. -1998.-N. 37.-P. 382-386.

81. Inter-examiner reproducibility of tests and criteria for generalized joint hypermobility and benign joint hypermobility syndrome / B. Juul-Kristensen et al. // Rheumatology. 2007. - N. 46(12). - P. 1835-1841.

82. Jaleel S. Ehlers-Danlos syndrome in pregnancy / S. Jaleel, K. Olah // Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2007. - Vol. 27, N. 4. - P. 420-432.

83. Jesse E.F. The benang hypermobility syndrome. / E.F. Jesse, D.S. Owen, K.B Sager//Arthritis Rheumatology. 1980 -N. 23. -P. 1035-1036.

84. Joint hypermobility is more common in children with chronic fatigue syndrome than in healthy controls / D.F. Barron et al. // J. Pediatr. 2002. - N. 141.-P. 421-425.

85. Karaaslan Y. Joint hypermobility and primary fibromyalgia: a clinical enigma / Y. Karaaslan, S. Haznedaroglu // Rheumatol. — 2000. — N. 27. — P. 1774-1776.

86. Keer R. Management of the hypermobile adult. / R. Keer, R. Grahame, editors. Hypermobility syndrome—recognition and management for physiotherapists. London: Butterworth-Heinemann; 2003 (chapter 7). P. 87106.

87. Kirby R.L. Flexibility and musculoskeletal symptomology in female gymnasts and age matched controls. / R.L. Kirby, C. Simms,, V.J. Symington // American Journal of Sports Medicine. 1981. -N. 9. -P. 160-164.

88. Kirby A. Children with developmental co-ordination disorders. / A. Kirby, D.A. Sugden // Journal of the Royal Society of Medicine. 2007. - N. 100(4).-P. 82-186.

89. Kirk J.A. The hypermobility syndrome. Musculoskeletal complaints associated with generalized1 joint hypermobility / J.A. Kirk, B.M. Ansell, E.G. Bywaters // Ann Rheum Dis. 1967. - N. 5. - P. 419-425.

90. KuÉpper J.C. Measuring knee joint laxity: A review of applicable models and the need for new approaches to minimize variability / J.C. KuEpper et al. // Clinical Biomechanics. 2007. - N. 22. - P. 1-13.

91. Louw Q. Biomechanical outcomes of a knee neuromuscular execise programme among adolescent basketball players: a pilot study / Q. Louw. K.

92. Grimmer, C.L. Yaughan // Physical therapy in sport. — 2006. — Vol. 7, N. 2. — P. 65-73.

93. Murray K. Benign joint hypermobility in childhood / K. Murray, P. Woo //Rheumatology. -2001. -N. 40. P. 489-91.

94. Murray K. Hypermobility disorders in children and adolescents / K. Murray // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2006. - Vol. 20, N. 2.-P. 329-351.

95. Musculoskeletal reflex function in the joint hypermobility syndrome / W.R. Ferrell et al. // Arthritis & Rheumatism. 2007. - Vol. 57, N. 7. - P. 1329-1333.

96. Nijs J. Generalized joint hypermobilty: an issue in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome? / J. Nijs // Journal of Bodywork and Movement Therapies.-2005.-N. 9. P. 310-317.

97. Nijs J. Generalized joint hypermobilty is more common in chronic fatigue syndrome than in healthy control subjects / J. Nijs, A. Aerts, K.D. Meirleir // Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2006. -Volume 29, N. l.-P. 32-39.

98. Nijs J. Cronic musculoskeletal pain in chronic fatigue syndrome: recent developments and therapeutic implications / J. Nijs, M. Meeus. K.D. Meirleir // Manual therapy. 2006. - N. 11.-P. 187-191.

99. О'Sullivan Р.В. Lumbar segmental 'instability': clinical presentation and specific stabilizing exercise management / P.B. О'Sullivan // Manual Therapy. -2000. — N. 5.-P. 2-12.

100. Pailhez G. Anxiety disorders and joint hypermobility syndrome: the role of collagen tissue / G. Pailhez, A. Bulbena, M. A. Fullana, J. Castaño // General hospital psychiatry. 2009. -N. 31. - P. 297-300.

101. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis / M.M. Panjabi // Journal of Spinal Disorders. -1992.-N. 5.-P. 390-397.

102. Punaro M. Rheumatologic Conditions in Children Who May Present to the Orthopaedic Surgeon / M. Punaro // J Am Acad Orthop Surg. 2011. - N. 19(3).-P. 163-169.

103. Remvig L. Are diagnostic criteria for general joint hypermobility and benign joint hypermobility syndrome based on reproducible and'valid tests? A review of the literature / L. Remvig, D.V. Jensen, RC. Ward // J Rheumatol. -2007.-N. 34.-P. 798-803.

104. Remvig L. Epidemiology of general joint hypermobility and basis for the proposed criteria for benign joint hypermobility syndrome: review of the literature / L. Remvig, D.V. Jensen, RC. Ward // J Rheumatol. 2007. - N. 34. -P. 804-809.

105. Roy-Byrne P.P. Anxiety disorders and comorbid medical illness / P.P. Roy-Byrne, K.W. Davidson, R.C. Kessler // Gen Hosp Psychiatry. 2008. - N. 30.-P. 208-825.

106. Russek L.N. Examination and treatment of a patient with hypermobility syndrome. // Physical Therapy. 2000. - N. 80. - P. 386-98.

107. Sacheti A. Chronic pain is a manifestation of the Elers — Danlos syndrome / A. Sacheti, B. Bernstein, J. Szrmere // Journal of Pain and Symptom Management. 1997. - N. 14. - P. 88-93.

108. Simmonds J.V. Hypermobility and hypermobility syndrome, / J.V. Simmonds, R.J. Keer // Manual Therapy. 2007. - N. 12. - P. 298-309.

109. Simmonds J.V. Hypermobility and hypermobility syndrome, part 2: assessment of hypermobility syndrome: illustrated via case studies / J.V. Simmonds, R.J. Keer // Manual Therapy. 2008. - N. 13. - P. 20-21.

110. Smits-Engelsman B. Beighton score: a valid measure for generalized hypermobility in children / B. Smits-Engelsman, M. Klerks, A. Kirby // The journal of pediatrics. 2010. - N 3. - P. 12-17.

111. Stillman B. Knee joint mobility and position sense in healthy young adults. / B. Stillman, E. Tully, J. McMeeken // Physiotherapy. 2002. - N. 8(9).-P. 553-560.

112. Stoler J.M. Patient with Ehlers Danlos syndrome and complex regional pain syndrome: a possible association? / J.M. Stoler, A.L. Oaklander // Pain. — 2006.-N. 123. P. 204-209.

113. Tenascin-X increases the stiffness of collagen gels without affecting fibrillogenesis / Y. Morgaron et al. // Biophysical chemistry. 2010. - N. 147. -P. 87-91.

114. The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome) / B.T. Tinkle et al. // Am J Med Genet. 2009. - N. 149A. — P. 2368-2370.

115. Total absence of the a2(I) chain of collagen type I causes a rare form of Ehlers-Danlos syndrome with hypermobility and propensity to cardiac valvular problems / F. Malfait et al. // Journal of Medical Genetics. 2005. - N. 25. - P. 28-37.

116. Unexplained gastrointestinal symptoms and joint hypermobility: is connective tissue the missing link? / N. Zarate et al. // Neurogastroenterol Motil.-2010.-N. 22.-P. 252-262.

117. Vaughn H. Ilial anterior rotation hypermobility in a female collegiate tennis player // H. Vaughn, W. Nitsch // Physical therapy. 2008. - Vol. 88, N. 12.-P. 1578-1590.

118. Walmsley S. Adhesive capsulitis: establishing consensus on clinical identifiers for stage 1 using the Delphi technique / S. Walmsley, D.A. Rivett, P.G. Osmotherly // Physical therapy. 2009. - Vol. 89, N. 9. - P. 906-917.

119. Zapata A. L. Pain and musculoskeletal pain syndromes in adolescents / A. L. Zapata, A. J. P. Moraes, C. Leone // Journal of Adolescent Health. -2006.-N. 38.-P. 769-771.

120. Zweers V.C. Joint hypermobility syndromes: the pathophysiologic role of tenascin-X gene defects / M.C. Zweers, A.J. Hakim, R. Grahame, Joost Schalkwijk // Arthritis & Rheumatism. 2004. - Vol. 50, N. 9. - P. 27422749.

Автореферат диссертации по медицине на тему Программа курации пациентов с синдромом гипермобильности суставов в общей врачебной практике (семейной медицине)

Оглавление диссертации Киселева, Дарья Сергеевна :: 2011 :: Омск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Киселева, Дарья Сергеевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Киселева, Дарья Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций