Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности

Шаповалов, Алексей Геннадьевич

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шаповалов, Алексей Геннадьевич 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности

00305392Б

На правах рукописи

ШАПОВАЛОВ Алексей Геннадьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА С ПРИЗНАКАМИ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003053926

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Писаревский Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Пинелис Иосиф Семенович

доктор медицинских наук Дыдыкин Виталий Федорович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится « до » 2007 года в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д^208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 664003, г Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Автореферат разослан «

¿г

» 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение гипермобильности височно-нижнечелюстно-го сустава являются актуальной проблемой стоматологии. Наиболее частыми при этом состоянии пациентов являются жалобы на увеличение свободы движений нижней челюсти, периодическое блокирование нижней челюсти, щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава. В таких ситуациях клиницист прежде всего думает о подвывихе головки мыщелкового отростка и ставит диагноз «привычный вывих» либо «щелкающий сустав» (Беленький А.Г., 2001; Костина И.Н., Дейкова Е.В., 2002; De Coster P.J. et al., 2005). Однако это состояние не всегда следует рассматривать как «подвывих» или «привычный вывих» височно-нижнечелюстного сустава.

По данным П.И. Ивасенко с соавт. (2005), несмотря на сходство симптомов, в 20 % случаев врач имеет дело с гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава. При этом ряд авторов рассматривают гипермобильность височно-нижнечелюстного сустава как физиологическое явление. Так, например, В.А. Хватова (2006) считает, что лечение этой категории больных, при отсутствии у них дополнительных жалоб, можно не проводить.

По мнению других авторов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности в большинстве случаев является локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов и может рассматриваться как патологический процесс. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на фоне генерализованной гипермобильности суставов имеют особый механизм развития, ряд характерных черт клинического течения, позволяющих выделить эту патологию в отдельную группу - гипермобильность височно-нижнечелюстного сустава (Куприянов И. А., 2000; Bauss О. et al., 2004).

Лечение синдрома генерализованной гипермобильности суставов существенно отличается от лечения других заболеваний суставов. Установлено, что наиболее эффективными являются не медикаментозные методы, а те методы, которые способствуют укреплению окружающих мышц и оптимизации локальной биомеханики сустава (Коршунов Н.И., Гауэрг В.Р., 1997; Исаев М.Р., 2000; Яковлева А.Г., 2000; Кадурина Т.Н., 2002; Beighton Р.Н. et al., 1999).

В лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности также до сих пор сохраняются определенные трудности. Так, традиционно, для ограничения свободы движений нижней челюсти используют съемные и несъемные аппараты-ограничители открывания рта(Семенченко Г.И., 1984;Миллер Т.Д., 1991;Петросов Ю.А. исоавт., 1996).

гигиенического состояния полости рта, в дальнейшем отмечается высокая частота рецидивов заболевания (Sari S. et al., 1999; Wassell R.W. et al., 2004).

D. Lydiatt, D. Davis (1985) считают, что к применению аппаратов для межчелюстной связи нужно подходить осторожно. Свои сомнения относительно этих методов лечения авторы подтверждают экспериментальными исследованиями, в которых было установлено, что, помимо травмы слизистой оболочки щеки, десны, а также расшатывания опорных зубов, иммобилизация нижней челюсти даже в течение 10 дней вызывает необратимые деструктивные изменения в хрящевой ткани височно-нижнечелюстнош сустава и атрофию жевательных мышц.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно предположить, что критерии диагностики гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава нуждаются в уточнении и дальнейшей разработке. Лечение этого состояния должно быть направлено на восстановление физиологической активности жевательной мускулатуры и связочного аппарата, а также биомеханики подвижных элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь клинических симптомов гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава с генерализованной гипермобильностью суставов.

2. Изучить особенности биомеханики нижней челюсти при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.

3. Оценить состояние биоэлектрической активности жевательной мускулатуры при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.

4. Провести биометрическое изучение контрольно-диагностических моделей челюстей лиц, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава.

5. Оценить эффективность ортопедического лечения гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава традиционным методом, предусматривающим ограничение открывания рта.

6. Обосновать эффективность аппаратурного лечения гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава без принудительного ограничения открывания рта и сравнить с традиционным методом.

Научная новизна

Установлено, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности может быть локальным проявлением гене-

рализованной гипермобильности суставов. Выявлены характерные для этого состояния общесоматические клинические признаки: преобладающий тип астенического телосложения; особенности анамнеза жизни (наличие случаев нетравматических вывихов, подвывихов суставов конечностей); положительные результаты тестирования по диагностическим критериям гипермобильности суставов; деформация скелета.

При гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава изучены особенности биомеханики нижней челюсти, установлены изменения готического угла и площади максимального бокового отведения нижней челюсти.

Показаны изменения одонтологических признаков, межальвеолярного расстояния, ширины апикального базиса и высоты неба у больных, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава.

Установлено, что традиционное лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности с помощью несъемного аппарата-ограничителя открывания рта имеет кратковременный клинический эффект.

Доказана эффективность применения съемного верхнечелюстного аппарата с дезокклюзионными накладками для ортодонтической перестройки зубных рядов при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности по сравнению с традиционным методом лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности не следует рассматривать как «привычный вывих» («щелкающий сустав»). Лечение данного заболевания традиционным методом с помощью несъемного аппарата-ограничителя открывания рта является малоэффективным.

Ортодонтическая перестройка зубных рядов при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава с помощью съемного верхнечелюстного аппарата с дезокклюзионными накладками является несложным, общедоступным, высокоэффективным методом лечения данной патологии ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения стоматологической клиники Читинской государственной медицинской академии.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности является локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов.

2. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности сопровождается снижением биоэлектрической активности жевательных мышц, нарушением биомеханики нижней челюсти, изменением биометрических параметров отдельных элементов зубочелюстной системы.

3. Ортодонтическая перестройка зубных рядов с помощью съемного верхнечелюстного аппарата способствует высокоэффективному лечению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности и стойкой ремиссии заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», посвященной 50-летию образования ЧГМА (Чита, 2003); научной конференции молодых исследователей-стоматологов-ортопедов, посвященной 75-летию профессора В.Н. Копейкина (Москва, 2004); III межрегиональной научно-практической конференции «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2004); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВ (Иркутск, 2004); IV межрегиональной научно-практической конференции «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2005); XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2005); юбилейной конференции стоматологов-ортопедов, посвященной 45-летию кафедры ортопедической стоматологии (Чита, 2005); XII российско-японском международном симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005); совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ЧГМА (Чита, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено 1 положительное решение о выдаче патента.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственного исследования, методы комплексного лечения гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава), обсуждения результатов исследования, выводов, практичес-

ких рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 32 рисунками. Список литературы содержит 180 источников, из которых 117 на русском и 63 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач были обследованы лица, обратившиеся в специализированный центр по лечению и профилактике заболеваний ВНЧС стоматологической клиники Читинской государственной медицинской академии за период 2002-2005 годы.

Объектом углубленного обследования являлись 53 женщины в возрасте от 14 до 35 лет с дисфункцией ВНЧС с признаками гипермобильности.

Группу клинического сравнения (контроль) составляли 24 женщины с интактными зубными рядами, ортогнатическим прикусом, нормальным психосоматическим состоянием и отсутствием жалоб со стороны ВНЧС.

В качестве критерия формирования клинических групп служил выбор метода лечения:

1-я клиническая группа - 25 пациенток, которым проводилось традиционное ортопедическое лечение с помощью несъемных аппаратов-ограничителей открывания рта.

2-я клиническая группа - 28 пациенток, которым проводилась ор-тодонтическая перестройка зубных рядов с помощью съемного аппарата без ограничения открывания рта.

Срок наблюдения при 1-м и 2-м вариантах лечения составил 12 месяцев.

Основное клиническое обследование проводили по общепринятой схеме, которая включала в себя выяснение жалоб, истории заболевания, осмотр, пальпацию, аускультацию внсочно-нижнечелюстного сустава.

Для объективной оценки состояния подвижности суставов применяли диагностические критерии гипермобильности суставов по К. Картеру и С. Вилкинсону (1989) в модификации П. Бейтона (1999) (рис. 1):

1) пассивное сгибание пястно-фалангового сустава V пальца в обе стороны;

2) пассивное сгибание I пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе;

3) переразгибание локтевого сустава свыше 10°;

4) переразгибание коленного сустава свыше 10°;

5) наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола.

В качестве дополнительных методов исследования использовали:

• рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава по Шголлсру;

• определение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов на гипсовых контрольно-диагностических моделях челюстей в артикулятope (SAM 3);

• определение движений нижней челюсти с помощью внутриротово-го индивидуального функциографа (Хватова В.Д., 1996);

• электроневромиофафическое исследование собственно жевательных и височных мышц;

• морфо- и биометрическое исследование гипсовых контрольно-диагностических моделей челюстей (Снагина Н.Г., 1965; Martin R., 1968).

Рентгенологическое исследование ВНЧС по Шюллеру проводили с помощью дентального аппарата. На полученных снимках определяли положение головки мыщелкового отростка в суставной ямке, положение головки мыщелкового отростка по отношению к заднему скату суставного бугорка и угол смещения мыщелкового отростка нижней челюсти с обеих сторон при максимально открытом рте.

Определение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов сначала проводили в полости рта. Затем анализировали окклюзию на гипсовых контроль но-диапюсти чески х моделях челюстей, установленных в а рт и куля-то р типа «Аркон» с лицевой дугой фирмы «SAM 3» (Германия).

Для функционального анализа движений нижней челюсти использовали внутриротовую регистрацию при разобщенных зубных рядах, осуществляемую с помощью жесткого опорного штифта функциографа (рис. 2).

При анализе функциограмм оценивали стороны готического угла (1 ); определяли длину сторон, характеризующих особенности боковых движений нижней челюсти; выявляли особенности сторон (зигзаги, искривления), 8

отражающие симметричность движения нижней челюсти; измеряли длину пути переднего движения (2). Также изучали особенности пути переднего движения (зигзаги, искривления, отклонения влево и вправо); величину готического угла (3); форму готических дуг; учитывали максимальное боковое смещение нижней челюсти и площадь максимального отведения (4).

Рис. 2. Анализ внугриротовых фун кциограмм: 1 - сторона готического угла; 2 - путь переднего движения; 3 - готический угол; 4 - максимальное боковое смещение.

Электромиографическое исследование осуществляли с использованием аппаратно-программного диагностического комплекса «Нейромиостом» (ЦНИИ стоматологии МЗ РФ), предназначенного для изучения биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц.

Для регистрации состояния жевательной мускулатуры использовали функциональные пробы и проводили электромиографию при физиологическом покое нижней челюсти, максимальном сжатии челюстей в привычной окклюзии, заданном жевании стандартного ореха фундук весом 0,8 г.

При анализе электромиографических записей определяли:

• среднюю амплитуду биоэлектрической активности при сжатии челюстей;

• среднюю амплитуду биоэлектрической активности при заданном жевании;

• количество жевательных движений в одном жевательном цикле;

• продолжительность одного жевательного цикла;

• время биоэлектрической активности жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения;

• время биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения;

• коэффициент^(отношение биоэлектрической активности жевательных мышц к таковой височных).

Биометрические измерения контрольно-диагностических моделей:

• Показатель высоты коронки (Нсог) представляет собой расстояние от маргинальной части десны до средней точки режущего края по вертикальной линии на вестибулярной поверхности резцов верхней и нижней челюстей.

• Межальвеолярное расстояние измеряли штангенциркулем на гипсовых контрольно-диагностических моделях челюстей между вершинами межзубных сосочков центральных резцов верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии.

• Измерение апикального базиса проводили по методу Н.Г. Снагиной (1965). Для измерения ширины апикального базиса на модели верхней челюсти ножки измерительного инструмента устанавливали в углублениях, имеющихся на уровнях верхушек корней клыков и первых моляров, с обеих сторон.

• Высоту неба определяли путем вычисления расстояния от самой высокой точки твердого неба по средней линии до плоскости, проходящей на уровне вершины альвеолярного отростка верхней челюсти.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стьюдента. Статистический обсчет выполнялся на компьютере IBM Pentium IV пакетом «Microsoft Excel Professional for Windows XP».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Опрос больных с признаками гипермобильности ВНЧС показал, что практически все они отмечали наличие щелчков в околоушной области. Неравномерное, толчкообразное открывание и закрывание рта создавало неудобства во время приема пищи и при разговоре. В анамнезе больных имелись сведения о наличии эпизодического ограничения подвижности и блокирования движений нижней челюсти, периодически возникающих болевых ощущениях в области жевательных мышц и ВНЧС.

При объективном обследовании нередко отмечалось отклонение линии, проходящей между нижними центральными резцами, а также уздечки языка от срединной сагиттальной плоскости. Звуковые явления в суставе (хруст, щелчки) при открывании и закрывании рта сопровождались девиацией, а также толчкообразными, асинхронными движениями нижней челюсти, нередко определялись «реципрокные» щелчки.

Пальпация жевательной мускулатуры и ВНЧС была безболезненной с обеих сторон. Головка мыщелкового отростка нижней челюсти смещалась кпереди от вершины суставного бугорка, нередко контурируя под кожей в

области скуловой дуги. Максимальное открывание рта, с учетом глубины резцового перекрытия, достигало у больных величины 5,71 ± 0,38 см против 4,10 ± 0,29 см в контроле (Р < 0,01).

При рентгенологическом исследовании ВНЧС нам не удалось выявить структурных изменений костной ткани, однако имела место значительная вариабельность пространственного расположения головок мыщел-ковых отростков в суставных ямках. При максимально открытом рте регистрировалось положение головок за пределами скатов суставных бугорков.

Результаты исследования особенностей конституции и развития скелета показали, что у здоровых женщин в анамнезе жизни не было выявлено ни одного случая наличия нетравматических вывихов либо подвывихов суставов нижних и верхних конечностей, а также тазобедренных суставов.

Другая картина прослеживалась у женщин, страдающих дисфункцией ВНЧС с признаками гипермобильности. Среди этой категории больных более чем у 1/4 от общего числа обследованных в анамнезе жизни были выявлены случаи нетравматических вывихов либо подвывихов суставов конечностей, а также тазобедренных суставов (табл. 1).

Таблица 1

Клинические признаки гипермобильности суставов у пациенток _с дисфункцией ВНЧС (уд. вес) (М± т)_

Клинический признак Распространенность признака(%)

контрольная группа <п = 24) клиническая группа (л = 53)

Наличие в анамнезе нетравматических вывихов конечностей 0 25,8 ±7,3

Тип телосложения

• нормостенический 60,1 ±6,4 36,4 ±6,2

• гиперстенический 13,3 ±4,1 0

• астенический 26,6 ±5,4 63,6 ±7,2

Деформации грудной клетки 0 20,0 ±4,8

Деформации стоп 0 12,9±5,6

Неправильная форма черепа 0 14,7±4,3

Неправильная осанка 4,4 ±2,5 42,4 ±3,2

Искривление носовой перегородки 0 20,7 ±5,8

Длинные пальцы на руках 5,5±3,8 78,2 + 8,3

При объективной оценке состояния подвижности суставов с использованием диагностических критериев гипермобильности суставов по К. Картеру и С. Вилкинсону(1989)вмодификацииП. Бейтона(1999) установлено, что 52,6 % от числа всех больных дали положительные результаты тестирования. Это свидетельствовало о наличии синдрома гипермобильности суставов (рис. 3).

А Б

Рис. 3. Пациентка С., 26 лет. А - пассивное сгибание пястно-фалангового сустава V пальца в обе стороны; Б - пассивное сгибание I пальца а сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе.

Сравнение данных рентгенологическою исследования ВНЧС в положении центральной окклюзии в клинических группах позволило выявить, что у лице гипермоб и л ьно стью ВНЧС пространственные позиций суставных головок имеют различия. По сравнению с контролем частота встречаемости центрального положения головок мышелковых отростков нижней челюсти в 3,7 раза ниже, дистальиога положения - в 19,2 раза выше, асимметричного положения - в 5,6 раза выше. Метального положения головок мы-шелковых отростков нижней челюсти в клинических группах не выявлено.

При максимально открытом рте отмечено, что у лиц с гипермобильностью ВНЧС головки мьнцелковых отростков располагались за вершиной суставных бугорков в 88,3 % случаев и только в 11,7 % - у вершины суставных бугорков.

Анализ данных графической регистрации движений нижней челюсти показал, что в группе клинического сравнения (контроль) амплитуды боковых движений нижней челюсти симметричны.

Графический путь нижней челюсти при ее движении из положения центральной окклюзии в положение передней окклюзии был прямолинейным, без боковых смещений и изгибов, совпадал со средней линией небной пластинки и разделял готический угол на две симметричные стороны.

Вершины готических углов были заостренными, располагались налипни, совпадающей со срединной сагиттальной плоскостью, и соответствовали центральному соотношению челюстей. Стороны готических углов были симметричными и прямолинейными. Величина готического угла при этом составляла 108,3 ± 2,5°.

При гипермобильности ВНЧС нами выявлены асимметрия, искривление и увеличение амплитуд боковых движений нижней челюсти. При переднем смешении нижней челюсти зарегистрированы отклонения ее пути

влево и вправо, а также уплощение вершины готического угла. Величина готического угла увеличилась почти на 10 % и составила в обеих клинических группах (л = 53) до лечения 116 ± 3,1° (Р < 0,05).

При сравнении площадей максимального отведения, полученных в результате проведения функциографии, выявлено достоверное (Р < 0,01) увеличение в 1,5 раза площади максимального отведения у женщин, страдающих гипермобильностью ВНЧС, по сравнению с данным параметром у здоровых лиц.

Таким образом, при гипермобильности ВНЧС искривляется и увеличивается амплитуда боковых движений нижней челюсти. Величина готического угла возрастает почти на 10 %, и в 1,5 раза увеличивается площадь максимального бокового отведения нижней челюсти.

При оценке биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц выявлено, что у пациенток с гипермобильностью ВНЧС достоверные отклонения (Р < 0,05) биоэлектрической активности касаются в основном СЖМ, что проявляется снижением максимальной амплитуды на 41 %. Для ВМ сохраняются значения, близкие к аналогичным в группе клинического сравнения (Р > 0,05).

Величина коэффициента ^ (отношение биоэлектрической активности жевательных мышц к таковой височных) при гипермобильности ВНЧС достоверно снижается (7><0,01) относительно такового в группе клинического сравнения.

При оценке времени жевания и покоя в фазе одного жевательного цикла выявлено, что у пациенток с признаками гипермобильности ВНЧС достоверные по сравнению со здоровыми лицами изменения времени БЭА отмечаются как со стороны собственно жевательных, так и височных мышц (Р < 0,05). Это проявляется увеличением временного показателя почти в 3 раза у СЖМ и в 2,6 раза у ВМ.

При анализе временного периода биоэлектрического покоя в фазе одного жевательного цикла в клинической группе выявлено достоверное увеличение данного показателя как у собственно жевательных, так и у височных мышц практически в 3 раза по сравнению с таковым в контроле.

Таким образом, при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава на 41 % снижается биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц, в 1,5 раза снижается значение коэффициента Г, практически в 3 раза увеличивается 7"акт и Гпок в фазе одного жевательного цикла.

Достаточно интересными оказались результаты сравнения высоты коронковой части зубов у пациенток с гипермобильностью ВНЧС.

Так, отмечается достоверное (Р < 0,05) снижение по сравнению с контрольной группой высоты коронок клыков на верхней и нижней челюстях на

6,2 и 4,1 % соответственно, первых и вторых премоляров на 7,3 % (Р < 0,02) и 5,9 % (Р < 0,05) на верхней и на 7,6 % (Р < 0,02) и 10,2 % (Р <0,01) на нижней челюсти соответственно, верхних и нижних первых моляров на 6,8 % (Р < 0,05) и 11,2 % (Р < 0,02) соответственно, вторых моляров верхней и нижней челюстей на 8,0 % (Р < 0,02) и 8,9 % (Р < 0,05) соответственно.

Измерение межальвеолярного расстояния в переднем отделе между верхними и нижними центральными резцами на гипсовых контрольно-диагностических моделях челюстей в положении центральной окклюзии позволило выявить следующее: у практически здоровых лиц величина межальвеолярного расстояния во фронтальном сегменте челюстей составила 7,9 ± 0,42 мм; у пациенток с признаками гипермобильности ВНЧС — 5,4 ± 0,56 мм (Р < 0,01).

При определении ширины апикального базиса и высоты неба интересным оказался факт достоверного (Р < 0,05) отличия данных величин у женщин с признаками гипермобильности ВНЧС по отношению к группе сравнения. Ширина апикального базиса в клинических группах на 12 % уменьшена (3,59 ± 0,19 см против 4,10 ± 0,12 см в контроле), а высота неба на 25 % увеличена (1,91 ± 0,14 см против 1,52 ± 0,09 см в контроле).

МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

При первом варианте (1-я клиническая группа) проводили ортопедическое лечение больных с помощью несъемного аппарата, ограничивающего движения нижней челюсти (Миллер Т.Д., 1991).

Аппарат способствовал снижению экскурсий головок мыщелковых отростков и препятствовал подвывихам и вывихам подвижных элементов ВНЧС на период лечения. Продолжительность лечения составляла 6 месяцев.

При втором варианте лечения (2-я клиническая группа) для ортодон-тической перестройки зубных рядов использовали съемную небную пластинку, состоящую из базиса и дезокклюзионных накладок (решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005111314/14 с приоритетом от 18.04.2005) (рис. 4).

Аппарат с помощью дезокклюзионных накладок способствовал одномоментному повышению межальвеолярного расстояния и созданию новой зубоальвеолярной высоты за счет вакантной гипертрофии альвеолярного отростка верхней челюсти.

Конструкция состояла из базиса, представляющего собой небную пластинку толщиной 1,5-2 мм. Аппарат изготавливается из плотной базисной пластмассы, границы которой проходят в области шеек передней и боковой групп зубов. Дезокюпозионные накладки, выполненные из того же материала, тол-

тиной 1,5 мм, неподвижно соединяются с базисом в области боковых зубов (14,15, 16, 17, 24,25,26, 27} и доходят до уровня вершин их небных бугорков.

А Б

Рис, 4. Съемная небная пластика с дезокклюэионными накладками о полости рта: А - трансверзальная проекция; Б - сагиттальная проекция.

Аппарат накладывали больным на верхнюю челюсть таким образом, чтобы базис перекрывал твердое небо, а накладки доходили до вершин небных бугорков боковых зубов.

При закрывании рта внутренние скаты язычных бугорков боковых зубов нижней челюсти упирались в дезоккл юз ионные накладки, за счет чего происходило разобщение зубных рядов на 1,5-2 мм. В это же время головки мыщелковых отростков нижней челюсти занимали центральное положение в суставных впадинах ВНЧС. Центральное положение головок обеспечивало оптимальное соотношение элементов ВНЧС (суставных головок мыщелковых отростков, суставных дисков, суставных впадин).

Отсутствие оккдюзионного перекрытия создавало условия для одномоментного зубоальвеолярного удлинения всех верхних боковых зубов и вступления их в окклюзионный контакт с антагонистами. Это способствовало повышению зубоальвеоля рно й высоты и сохранению оптимального соотношения элементов ВНЧС. По истечении ретенционного периода(1,5-3 мес.) небную пластинку удаляли. Продолжительность лечения 6 месяцев.

Анализ данных рентгенологического исследования при максимально открытом рте через 1 месянот начала лечения показал, что в 1-й клинической группе головки мыщелковых отростков нижней челюсти в 94,7 % случаев располагались у заднего ската суставного бугорка, в 5,3 % случаев - у вершины. Расположения головок мыщелковых отростков за пределами вершины не выявлено. Во 2-й клинической группе головки мыщелковых отростков нижней челюсти располагались у заднего ската суставного бугорка в 86,4 % случаев, у вершины - в 11,2 %, за вершиной — в 2,4 % случаев.

Через 3 месяца от начала лечения в 1-й клинической группе головки мыщелковых отростков нижней челюсти в 90,4 % случаев располагались у заднего ската суставного бугорка, в 7,5 % случаев - у вершины. Расположение головок мыщелковых отростков за пределами вершины выявлено в 2,1 % случаев. Во 2-й клинической группе головки мыщелковых отростков нижней челюсти располагались у заднего ската суставного бугорка в 89,2 % случаев, у вершины - в 9,3 %, за вершиной - в 1,5 % случаев.

Через 6 месяцев от начала лечения в 1-й клинической группе головки мыщелковых отростков нижней челюсти в 6,7 % случаев располагались у заднего ската суставного бугорка, в 10,9 % случаев - у вершины. Расположение головок мыщелковых отростков за пределами вершины выявлено в 82,4 % случаев, что расценено нами как обострение заболевания. Во 2-й клинической группе головки мыщелковых отростков нижней челюсти располагались у заднего ската суставного бугорка в 93,6 % случаев, у вершины - в 4,9 %, за вершиной - в 1,5 % случаев, что расценено нами как стойкая ремиссия.

Анализ данных рентгенологического исследования при сомкнутых зубных рядах показал, что в 1-й клинической группе не отмечено изменений пространственного положения головок мыщелковых отростков нижней челюсти на всем протяжении лечения. Во 2-й клинической группе на протяжении всего периода лечения выявлена положительная динамика.

Через 1 месяц от начала лечения в этой группе установлено изменение пространственного положения головок мыщелковых отростков нижней челюсти. Центральное положение встречалось в 3 раза чаще, чем до лечения, дистального положения не выявлено, асимметричное положение встречалось в 2 раза реже, чем до лечения. Мезиальное положение головок мыщелковых отростков нижней челюсти отмечалось в 19,5 % случаев.

Через 3 месяца от начала лечения центральное положение головок мыщелковых отростков наблюдалось в 3,3 раза чаще, асимметричное положение-в 3,6 раза реже, чем до лечения. Мезиальное положение головок мыщелковых отростков нижней челюсти встречалось в 16,6 % случаев.

Через 6 месяцев выявлено следующее: центральное положение головок мыщелковых отростков отмечалось в 3,7 раза чаще, дистального положения не выявлено, встречаемость асимметричного положения в 4 раза реже, чем до лечения. Мезиальное положение головок мыщелковых отростков нижней челюсти встречалось в 8,5 % случаев.

Таким образом, после окончания лечения с помощью съемной небной пластинки с дезокклюзионными накладками рентгенологически отмечается нормализация расположения элементов ВНЧС.

При 1-м варианте лечения (1-я клиническая группа) изменение степени открывания рта анализировали после завершения ортопедического лечения,

т.е. после снятия несъемного аппарата-ограничителя открывания рта (через 6 мес. от начала лечения). С помощью аппарата открывание рта изначально было ограничено принудительно до 40 мм. После снятия аппарата-ограничителя констатировано уменьшение степени свободы открывания рта до 45-50 мм. При осмотре через 6 месяцев после окончания лечения обнаружено, что величина открывания ргга возвратилась к исходному показателю (55-60 мм).

При 2-м варианте лечения (2-я клиническая группа) уже через 5-7 дней после наложения съемного аппарата на верхнюю челюсть регистрировалось сокращение степени открывания рта (до 30-35 мм против 5560 мм до наложения аппарата). Через 14-21 день степень открывания рта увеличивалась, достигала 40-45 мм и не изменялась до конца лечения (6 мес.). При осмотре через 6 месяцев после окончания лечения отмечено, что степень открывания рта сохранила достигнутый показатель (40-45 мм). Это расценено нами как стойкая клиническая ремиссия.

При оценке величины готического угла во 2-й клинической группе через 1 месяц выявлено его уменьшение на 3,5 % (111,0 ± 3,7°) по сравнению с таковой до лечения (116,3 ± 2,2°) (Р > 0,05). Через 3 месяца величина готического угла уменьшилась на 5,3 % (109,6 ± 2,5°) (Р > 0,05). Через 6 месяцев она достоверно не отличалась от контроля (106,2 ± 2,4° против 108,3± 2,5° в контроле; Р > 0,05). Спустя 1 год величина готического угла сохраняла значения, аналогичные таковым после окончания лечения. В 1 -й клинической группе величина готического угла соответствовала таковому до начала лечения (117,4 ± 3,5° против 108,3 ± 2,5° в контроле; Р < 0,05).

В 1-й клинической группе уменьшение площади максимального отведения нижней челюсти через 1 и 3 месяца обусловлено наличием в полости рта несъемного аппарата-ограничителя степени свободы движений нижней челюсти (7,03 ± 0,71 и 7,11 ± 0,85 мм2 соответственно). После снятия аппарата площадь максимального отведения нижней челюсти возвращалась к величине, соответствующей таковой до начала лечения (11,93 ± 0,69 против 12,77 ± 0,79 мм2 до лечения).

Во 2-й клинической группе положительная динамика в изменении величины искомого параметра сохраняла перманентный характер. Так, через 1 месяц от начала лечения площадь максимального отведения нижней челюсти уменьшилась на 12 % (11,89 ± 0,65 против 13,38 ± 0,82 мм2 до лечения). Через 3 месяца эта величина стала меньше таковой до лечения уже на 48 % (9,07 ± 0,73 мм2). Такой показатель сохранялся до конца 6-месячного лечения (8,66 ± 0,80 мм2) и не отличался от контрольных значений (8,85 ± 0,63 мм2). Через 1 год изменений в значениях искомого параметра не выявлено.

Таким образом, в 1-й клинической группе отмечался незначительный и кратковременный положительный эффект в степени открывания рта, ко-

торая после окончания лечения возвращалась к исходному значению. Величина готического угла в процессе лечения не изменялась. После снятия аппарата-ограничителя площадь максимального отведения нижней челюсти возвращалась к величине, соответствующей таковой до начала лечения.

Во 2-й клинической группе степень открывания рта приближалась к значениям контрольной группы уже к концу 1-го месяца (Р > 0,05) и сохранялась до конца наблюдения. Величина готического угла через 6 и 12 месяцев достоверно не отличалась от такового в контроле. Положительная динамика в изменении площади максимального отведения нижней челюсти сохраняла перманентный характер в течение всего 12-месячного наблюдения.

При оценке биоэлектрической активности жевательной мускулатуры до лечения установлено, что максимальные ее амплитуды при гипермобильности ВНЧС в собственно жевательных и височных мышцах изменялись разнонаправленно. Так, если в СЖМ максимальная амплитуда БЭА снижалась на 41 %, то в ВМ величина данного параметра, напротив, повышалась на 10 % по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц.

После проведения лечения мы наблюдали различную динамику изменений максимальной амплитуды БЭА исследуемых жевательных мышц в зависимости от метода (табл. 2).

Таблица 2

Динамика изменений максимальной амплитуды БЭА жевательной мускулатуры при различных вариантах лечения по данным электромиографии (М±т)

Срок наблюдения 1 -я клиническая группа (л = 25) 2-я клиническая группа (п = 28)

СЖМ ВМ СЖМ ВМ

Группа клинического сравнения(л = 24) 0,862 + 0,08 0,701 ± 0,05 0,862 + 0,08 0,701 ±0,05

До лечения 0,611 ±0,07" 0,774 ±0,05* 0,625 ±0,08** 0,781+0,07"*

Через 1 мес. 0,521 ±0,04" 0,611 ±0,06* 0,748 ± 0,07** Р<0,01 0,732 ±0,08" Р< 0,05

Через 3 мес. 0,492±0,05"* 0,597 ± 0,08* 0,771 ± 0,07* Р<0,01 0,724 ± 0,09* Р<0,01

Через 6 мес. 0,458±0,03"* 0,587 ±0,07* 0,847 ± 0,06 Р<0,01 0,711 ± 0,07 Р<0,01

Примечание: * - достоверные различия клинических групп с контролем.* - Р < 0,05;

** -Р< 0,02; *** - Р < 0,01; Р - достоверные различия между параметрами клинических групп.

Так, при применении несъемных аппаратов-ограничителей открывания рта (1-я клиническая группа) максимальная амплитуда биоэлектрической активности снижалась как в собственно жевательных, так и в височных мышцах. К моменту завершения лечения (6 мес. от момента фиксации

несъемного аппарата) максимальная амплитуда БЭА исследуемых мышц оказалась почти в 2 раза ниже таковой у практически здоровых лиц.

Что касается 2-й клинической группы, то здесь прослеживалась иная динамика изменений максимальной амплитуды биоэлектрической активности исследуемых жевательных мышц. Так, до лечения в СЖМ максимальная амплитуда биоэлектрической активности повышалась, а в ВМ, напротив, снижалась.

При анализе значений временных показателей БЭА жевательной мускулатуры установлено следующее.

У пациенток с признаками гипермобильности ВНЧС до лечения достоверные изменения времени покоя отмечены со стороны как жевательных, так и височных мышц, что проявлялось увеличением временного показателя почти в 3 раза.

При анализе периода БЭА выявлено достоверное увеличение временных показателей сокращения жевательной мускулатуры в 2,5 раза.

Установлено, что при 1-м варианте терапии (1-я клиническая группа) высокие значения временных показателей (относительно контрольного уровня) снижались уже через 1 месяц: в жевательных мышцах Га1СГ и Тпок уменьшалось в 1,5 и 1,2 раза, в височных мышцах - в 1,3 и 1,2 раза соответственно.

Через 3 месяца от начала лечения периоды Гакт и Гпок продолжали сокращаться (в 1,8 и 1,6 раза в жевательных мышцах, в 1,8 и 1,7 раза в височных мышцах соответственно).

Через 6 месяцев от начала лечения периоды Гакт и Гпок увеличивались относительно предыдущего срока, но при этом оставались достоверно отличными от таковых в группе клинического сравнения (контроль). Это проявлялось тем, что периоды Гакт и Гпок как в жевательных, так и в височных мышцах к моменту окончания аппаратурного лечения несъемными ограничителями открывания рта остаются почти в 2 раза длиннее, чем у практически здоровых лиц.

При 2-м варианте терапии (2-я клиническая группа) в течение всего 6-ме-сячнош периода регистрировалась положительная динамика восстановления временных показателей биоэлектрической активности исследуемых мышц.

Существенное увеличение периодов Гает и Тпок собственно жевательных и височных мышц, имевшее место при гипермобильности ВНЧС, начинало постепенно сокращаться. К моменту завершения лечения эти показатели не отличались от таковых в группе клинического сравнения.

Сравнение изменений параметра отношения собственно жевательных и височных мышц (коэффициент Р) в динамике наблюдения показало, что данный коэффициент напрямую отражает функциональную способность жевательного аппарата.

Так, у больных с признаками гипермобильности ВНЧС до проведения лечебных мероприятий величина данного показателя была в 1,5 раза выше таковой в группе клинического сравнения (контроль) (Р < 0,01).

У больных, лечение которым проводилось по 1-му варианту (1-я клиническая группа), величина коэффициента достоверно не изменялась до конца аппаратурного лечения. При проведении 2-го варианта терапии (2-я клиническая группа) уже через месяц выявлялось значительное повышение величины данного показателя (в 1,2 раза) по сравнению с таковым до начала лечения, которое продолжалось до конца лечения.

Таким образом, ЭМГ-исследование жевательной мускулатуры выявило, что при гипермобильности ВНЧС максимальная амплитуда биоэлектрической активности собственно жевательных мышц достоверно снижалась, а височных мышц — повышалась, достоверно увеличивались временные показатели (Гакт и Гпок ), возрастала величина коэффициента Р.

В 1-й клинической группе максимальная амплитуда биоэлектрической активности исследуемых мышц снижалась и к завершению лечения оставалась в 2 раза ниже таковой у здоровых лиц. Периоды Т^ и Тпок мышц оставались в 2 раза длиннее, чем в группе клинического сравнения (контроль). Величина коэффициента ^ достоверно не изменялась по сравнению с таковой до лечения.

Во 2-й клинической группе к окончанию 6-месячного лечения максимальная амплитуда БЭА мышц, а также временные показатели не отличались от таковых в группе клинического сравнения (контроль). Однако коэффициент Р продолжал сохранять высокие значения.

Результаты измерения межальвеолярного расстояния в переднем отделе между верхними и нижними центральными резцами на гипсовых контрольно-диагностических моделях челюстей в положении центральной окклюзии показали, что у больных с признаками гипермобильности ВНЧС эта величина достоверно ниже по сравнению с аналогичной в группе клинического сравнения (контроль) (5,4 ± 0,56 мм против 7,9 ± 0,42 мм соответственно; Р < 0,01).

При 1-м варианте лечения (1-я клиническая группа) больных с признаками гипермобильности ВНЧС изменений величины межальвеолярного расстояния не произошло. Этот параметр к концу 6-го месяца лечения сохранил свои субнормальные значения (5,4 ± 0,56 мм).

У пациенток, лечение которым проводилось по 2-му варианту (2-я клиническая группа), регистрировалась положительная динамика изменения величины межальвеолярного расстояния. Применение съемного верхнечелюстного аппарата с дезокклюзионными накладками у пациенток с гипер-мобильносгью ВНЧС способствовало увеличению межальвеолярного расстояния за счет ортодонтической перестройки зубных рядов до уровня контрольных значений (7,58 ± 0,46 мм).

Таким образом, лечение больных с признаками гипермобильности ВНЧС с помощью несъемного аппарата-ограничителя открывания рта давало кратковременный клинический эффект. У 82,4 % больных после окончания лечения отмечен рецидив заболевания.

Применение съемного аппарата с дезокклюзионными накладками, предусматривающее одномоментное встречное зубоальвеолярное удлинение, в 93,6 % случаев способствовало стабильному повышению межальвеолярного расстояния, перестройке миотатического рефлекса жевательного аппарата, восстановлению оптимального соотношения элементов ВНЧС, центрированию и ограничению степени свободы движений нижней челюсти в течение 12-месячного наблюдения, что может быть расценено как стойкая клиническая ремиссия.

ВЫВОДЫ

1. Клинические симптомы гипермобильности височно-нижнечелюс-тного сустава взаимосвязаны с симптомами генерализованной гипермобильности суставов и являются ее локальным проявлением.

2. Особенностями биомеханики нижней челюсти при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава являются: отклонение переднего пути движения нижней челюсти, увеличение степени открывания рта, амплитуды боковых движений, величины готического угла и площади максимального бокового отведения.

3. При гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава изменяется биоэлектрическая активность жевательной мускулатуры в сторону ее снижения, а также увеличения времени биоэлектрической активности и покоя в фазе одного жевательного цикла.

4. У лиц, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава, практически у всех зубов (кроме центральных резцов) снижена высота коронок; на 25 % увеличена высота неба; уменьшены на 32 % межальвеолярное расстояние и на 12 % ширина апикального базиса.

5. Лечение гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава традиционным методом с помощью несъемного аппарата, принудительно ограничивающего открывание рта, дает кратковременный клинический эффект; в 82,4 % случаев отмечен рецидив заболевания.

6. Лечение гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава с помощью верхнечелюстного съемного пластиночного аппарата с дезокклюзионными накладками по сравнению с традиционным методом способствовало стойкой клинической ремиссии в 93,6 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование пациентов, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава, должно включать обязательную консультацию врача-травматолога-ортопеда.

2. Специальные методы исследований при гипермобильности височ-но-нижнечелюстного сустава целесообразно дополнять функциографией, изучением контрольно-диагностических моделей челюстей в артикулято-ре, исследованием биоэлектрической активности жевательной мускулатуры, измерением высоты коронок зубов, неба, ширины апикального базиса, величины межальвеолярного расстояния.

3. При гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава целесообразно проводить ортодонтическую перестройку зубных рядов с помощью съемного аппарата с дезокклюзионными накладками на верхнюю челюсть, предусматривающую одномоментное встречное зубоальвеолярное удлинение, повышение межальвеолярного расстояния, перестройку мио-татического рефлекса, центрирование и ограничение степени свободы движений нижней челюсти.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности функциональных нарушений жевательных мышц при болевых синдромах лица / Ю.Л. Писаревский, Н.В. Черепанова, А.Г. Шаповалов и др. // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., поев. 50-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - С. 268-269.

2. Шаповалов А.Г. Особенности изменений движения нижней челюсти при различных вариантах дисфункций височно-нижнечелюстного сустава / А.Г. Шаповалов, Ю.Л. Писаревский // Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии: Сб. науч. тр. - Томск, 2004. - Т. 3, № 2. - С. 123.

3. Шаповалов А.Г. Изменения биоэлектрической активности жевательной мускулатуры при нарушениях движений нижней челюсти / А.Г. Шаповалов, О.Н. Верхушина, Д.К. Фирсова // Медицина завтрашнего дня: Матер. III межрегион, конф. - Чита, 2004. - С. 162.

4. Фоминых И.С. Анализ движений нижней челюсти по данным функ-циографии / И.С. Фоминых, А.Г. Шаповалов // Медицина завтрашнего дня: Матер. IV межрегион, конф. - Чита, 2005. - С. 184-185.

5. Шаповалов А.Г. Особенности биоэлектрической активности жевательной мускулатуры при нарушениях движений нижней челюсти / А.Г. Шаповалов, Ю.Л. Писаревский // Актуальные проблемы клинической медицины: Матер. XII науч.-практ. конф., поев. 25-летию Иркутского ГИУВ. - Иркутск, 2004.-С. 230-231.

6. Писаревский Ю.Л. Особенности биоэлектрической активности жевательной мускулатуры у жителей Забайкалья / ЮЛ. Писаревский, А.Г. Шаповалов // X съезд Стоматологической Ассоциации России. -М., 2005. - С. 293-294.

7. Новый подход к лечению синдрома гипермобильности височно-ниж-нечелюстного сустава / Ю.Л. Писаревский, А.Г. Шаповалов, С.А. Боросгоева и др. // XII рос.-япон. междунар. мед. симп.: Тез. докл. - Красноярск, 2005. -С. 403-405.

8. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/Ю.Л. Писаревский, Б.С. Хы-шиктуев, Т.Е. Белокриницкая, B.C. Холмогоров, А.Г. Шаповалов и др. // Дальневосточный мед. журн. - 2006. - № 4. - С 113-117.

9. Аппарат для лечения синдрома гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава: Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005111314/14 с приоритетом от 18.04.2005 / Ю.Л. Писаревский, А.Г. Шаповалов, B.C. Холмогоров, Б.В. Дармаев.

Список сокращений

БЭА - биоэлектрическая активность

ВМ - височные мышцы

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

СЖМ -собственно жевательные мышцы

Такт - время биоэлектрической активности

Гпо1С - время биоэлектрического покоя

ЭМГ - электромиография (электромиограмма)

Подписано в печать 12.02.2007. Бумага офсетная, формат 60х841/

Гарнитура Тайме. Уел печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 033-07._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Оглавление диссертации Шаповалов, Алексей Геннадьевич :: 0 ::

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Синдром гипермобильности суставов: номенклатура, клиника, принципы лечения.

1.2. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности: клиника, принципы лечения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объем исследования и общая характеристика материала.

2.2. Основное клиническое обследование.

2.3. Клинические критерии оценки гипермобильности суставов верхних и нижних конечностей.

2.4. Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава.

2.5. Определение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

2.6. Определение движений нижней челюсти.

2.7. Электромиографическое исследование жевательной мускулатуры.

2.8. Биометрические измерения контрольно-диагностических моде

2.9. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Характеристика данных общего стоматологического обследования.

3.2. Характеристика особенностей конституции и развития скеле

3.3. Характеристика морфофункциональных и биометрических исследований.

3.3.1. Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава.

3.3.2. Особенности движений нижней челюсти при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.

3.3.3. Результаты электромиографического исследования биоэлектрической активности жевательной мускулатуры при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.

3.3.4. Результаты биометрического изучения контрольно-диагностических моделей челюстей.

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.

4.1. Ортопедическое лечение с использованием несъемного аппарата-ограничителя движений нижней челюсти.

4.2. Ортодонтическая перестройка зубных рядов с помощью съемной небной пластинки с дезокклюзионными накладками.

4.3. Оценка эффективности вариантов лечения гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.

4.3.1. Динамика рентгенологических изменений при различных вариантах лечения.

4.3.2. Динамика восстановления движений нижней челюсти.

4.3.3. Динамика изменений биоэлектрической активности жевательной мускулатуры.

4.3.4. Характеристика биометрических показателей контрольно-диагностических моделей челюстей.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Шаповалов, Алексей Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава являются актуальной проблемой стоматологии. Наиболее частыми при этом состоянии пациентов являются жалобы на увеличение свободы движений нижней челюсти, периодическое блокирование нижней челюсти, щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава. В таких ситуациях клиницист прежде всего думает о подвывихе головки мыщелкового отростка и ставит диагноз «привычный вывих», либо «щелкающий сустав» (Беленький А.Г., 2001; Костина И.Н., Дейкова Е.В., 2002; De Coster P.J. et al., 2005). Однако это состояние не всегда следует рассматривать как «подвывих» или «привычный вывих» височно-нижнечелюстного сустава.

По данным П.И. Ивасенко с соавт. (2005), несмотря на сходство симптомов, в 20% случаев врач имеет дело с гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава. При этом ряд авторов рассматривают гипермобильность височно-нижнечелюстного сустава как физиологическое явление. Так, например, В.А. Хватова (2006) считает, что лечение этой категории больных, при отсутствии у них дополнительных жалоб, можно не проводить.

По мнению других авторов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности в большинстве случаев является локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов и может рассматриваться как патологический процесс. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на фоне генерализованной гипермобильности суставов имеют особый механизм развития, ряд характерных черт клинического течения, позволяющих выделить эту патологию в отдельную группу — гипермобильность височно-нижнечелюстного сустава (Куприянов И.А., 2000; Bauss О. et al., 2004).

Лечение синдрома генерализованной гипермобильности суставов существенно отличается от лечения других заболеваний суставов. Установлено, что наиболее эффективными являются не медикаментозные методы, а те методы, которые способствуют укреплению окружающих мышц и оптимизации локальной биомеханики сустава (Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р., 1997; Исаев М.Р., 2000; Яковлева А.Г., 2000; Кадурина Т.И., 2002; Beighton Р.Н. et al., 1999).

В лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности также до сих пор сохраняются определенные трудности. Так, традиционно, для ограничения свободы движений нижней челюсти используют съемные и несъемные аппараты-ограничители открывания рта (Се-менченко Г.И., 1984; Миллер Т.Д., 1991; Петросов Ю.А. и соавт., 1996).

Однако эти аппараты лишь временно снижают экскурсии головок мы-щелковых отростков нижней челюсти. Адаптация больных к таким аппаратам чрезвычайно затруднена, их применение сопровождается резким снижением гигиенического состояния полости рта, в дальнейшем отмечается высокая частота рецидивов заболевания (Sari S. et al., 1999; Wassell R.W. et al., 2004).

D. Lydiatt, D. Davis (1985) считают, что к применению аппаратов для межчелюстной связи нужно подходить осторожно. Свои сомнения относительно этих методов лечения авторы подтверждают экспериментальными исследованиями, в которых было установлено, что, помимо травмы слизистой оболочки щеки, десны, а также расшатывания опорных зубов, иммобилизация нижней челюсти даже в течение 10 дней вызывает необратимые деструктивные изменения в хрящевой ткани височно-нижнечелюстного сустава и атрофию жевательных мышц.

Цель исследования

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь клинических симптомов гипермобильности височ-но-нижнечелюстного сустава с генерализованной гипермобильностью суставов.

2. Изучить особенности биомеханики нижней челюсти при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.

Научная новизна

Установлено, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности может быть локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов. Выявлены характерные для этого состояния общесоматические клинические признаки: преобладающий тип астенического телосложения; особенности анамнеза жизни (наличие случаев нетравматических вывихов, подвывихов суставов конечностей); положительные результаты тестирования по диагностическим критериям гипермобильности суставов; деформация скелета.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования выявлено, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности может быть локальным проявлением генерализованной гипермобильности суставов. Поэтому комплексное обследование пациентов, имеющих клинические признаки гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава, должно включать в себя обязательную консультацию и, при необходимости, обследование у врача-травматолога-ортопеда. Комплексное обследование и лечение больных у специалистов смежных профилей будет способствовать выбору обоснованной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности.

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности не следует рассматривать как «привычный вывих» («щелкающий сустав»), В этом случае лечение данного заболевания традиционным методом с помощью несъемного аппарата-ограничителя открывания рта будет малоэффективным.

Ортодонтическая перестройка зубных рядов при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава с помощью съемного верхнечелюстного аппарата с дезокклюзионными накладками является несложным, общедоступным, высокоэффективным методом лечения данной патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, выносимые на защиту:

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», посвященной 50-летию образования ЧГМА (Чита, 2003); научной конференции молодых исследователей-стоматологов-ортопедов, посвященной 75-летию профессора В.Н. Копейкина (Москва 2004); Ш межрегиональной научно-практической конференции «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2004); ХП научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВ (Иркутск, 2004); IV межрегиональной научно-практической конференции «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2005); XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2005); юбилейной конференции стоматологов-ортопедов, посвященной 45-летию кафедры ортопедической стоматологии (Чита, 2005); ХП российско-японском международном симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005); совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ЧГМА (Чита, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено 1 положительное решение о выдаче патента.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности"

ВЫВОДЫ

1. Клинические симптомы гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава взаимосвязаны с симптомами генерализованной гипермобильности суставов и являются ее локальным проявлением.

4. У лиц, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюстного сустава, практически у всех зубов (кроме центральных резцов) снижена высота коронок; на 25% увеличена высота неба; уменьшены на 32% межальвеолярное расстояние и на 12% ширина апикального базиса.

5. Лечение гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава традиционным методом с помощью несъемного аппарата, принудительно ограничивающего открывание рта, дает кратковременный клинический эффект; в 82,4% случаев отмечен рецидив заболевания.

6. Лечение гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава с помощью верхнечелюстного съемного пластиночного аппарата с дезокклюзи-онными накладками по сравнению с традиционным методом способствовало стойкой клинической ремиссии в 93,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование пациентов, страдающих гипермобильностью височно-нижнечелюсгного сустава, должно включать обязательную консультацию врача-травматолога-ортопеда.

2. Специальные методы исследований при гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава целесообразно дополнять функциографией, изучением контрольно-диагностических моделей челюстей в артикуля-торе, исследованием биоэлектрической активности жевательной мускулатуры, измерением высоты коронок зубов, неба, ширины апикального базиса, величины межальвеолярного расстояния.

3. При гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава целесообразно проводить ортодонтическую перестройку зубных рядов с помощью съемного аппарата с дезокклюзионными накладками на верхнюю челюсть, предусматривающую одномоментное встречное зубоальвеоляр-ное удлинение, повышение межальвеолярного расстояния, перестройку миотатического рефлекса, центрирование и ограничение степени свободы движений нижней челюсти.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Шаповалов, Алексей Геннадьевич

1. Аникиенко А А. Форма и размеры зубных рядов в норме / A.A. Аники-енко, Л.С. Персии // Новое в стоматологии. 1994. - № 3. - С. 26-28.

2. Антипова С.А. Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / С.А. Антипова ; Читинская гос. мед. акад. Чита, 2005 . - 140 с.

3. Баданин В.В. Нарушение окклюзии основной фактор в возникновении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Баданин // Стоматология. - 2000. -№ 1.- С. 51-54.

4. Баданин В.В. Сравнительная оценка лечения нарушений ВНЧС жесткими и мягкими окклюзионными шинами / В.В. Баданин // Новое в стоматологии. 2003. - № 4. - С. 40-42.

5. Беленький А.Г. Синдром гипермобильности суставов: номенклатура, клинические проявления и лечение / А.Г. Беленький /media/consilium/01 09 /421 .shtml: Sunday, 1 l-Nov-2001 11:51:49 MSK.

6. Белозерцев А.Ю. Клинико-функциональный анализ лечения частичного отсутствия боковых зубов мостовидными протезами : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / А.Ю. Белозерцев ; Читинская гос. мед. акад. Чита, 2001.- 159 с.

7. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава7 М.Н. Пузин и др.//Рос. стом. журн. 2002. - № 1. - С. 31-36.

8. Будаев A.A. Этнические особенности размеров коронок зубов и их значение для ортопедического лечения мостовидными протезами / A.A. Будаев, А.Ю. Белозерцев // Стоматология. 2004. - № 3. - С. 68-71.

9. Булычева Е.А. Роль ортопедических методов лечения в комплексной терапии пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / Е.А. Булычева ; СПбМАПО. СПб., 2000.- 164 с.

10. Ветчинкин A.B. Основы эстетического построения зубов / A.B. Ветчин-кин // Клиническая имплантология и стоматология. 2001. - № 3-4. - С. 89-91.

11. Влияние электромиографической активности жевательной мускулатуры на функцию слюнных желез у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / E.H. Онопа и др. // Рос. стом. журн. 2003. -№ 6.-С. 33-35.

12. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.21 / А.Я. Вязьмин ; Иркутский гос. мед. ун-т. Иркутск, 1999. - 46 с.

13. Газинский В.В. Вертикальное вытяжение зубов при дисфункции ВНЧС со сниженной высотой нижнего отдела лица / В.В. Газинский, Ю.М. Подкорытов // Рос. стом. журн. 2002. - № 5. - С. 25-27.

14. Газинский В.В. Оценка качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / В.В. Гадзинский ; Иркутский гос. мед. ун-т. Иркутск, 2005. - 131 с.

15. Гайдарова Т.А. Механизмы формирования и патогенетические принципы лечения бруксизма : дис. . д-ра мед. наук : 14.00.21, 14.00.16 / Т.А. Гайдарорва; Иркутский гос. мед. ун-т. Иркутск, 2003. — 213 с.

16. Гайдарова Т.А. Стоматологические аспекты классификации бруксизма / Т.А. Гайдарова // Стоматология для всех. 2003. - № 3. - С. 12-15.

17. Горожанкина Е.А. Некоторые аспекты коррекции психологического статуса пациентов с синдромом височно-нижнечелюстного сустава / Е.А. Горожанкина, Б.П. Марков, Ф.М. Мамедов // Новое в стоматологии. — 2003.-№ 1.-С. 30-33.

18. Гринин В.М. Концепция патогенеза окклюзионных нарушений при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / В.М. Гринин // Стоматология. 1995. -№ 4. - С. 29-32.

19. Гросс М.Д. Нормализация окклюзии : пер. с англ. / М.Д. Гросс, Дж.Д. Мэтьюс. М. : Медицина, 1986. - 287 с.

20. Грэхем Р. Гипермобильность суставов 100 лет после Черногубова / Терапевт, арх. - 1992. - № 5. - С. 103-105.

21. Дергилев А.П. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава / А.П. Дергилев, П.Г. Сысолятин, A.A. Ильин // Вест, рентгенологии и радиологии. 2000. - № 5. - С. 44-48.

22. Джаханара С. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава упациентов с дистальной окклюзией / С. Джаханара, JI.C. Персии, В.М. Матвеев // Ортодонтия. 2003. - № 2. - С. 33-37.

23. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основе графической регистрации движений нижней челюсти / С.Д. Арутюнов и др. // Стоматология. 2003. - № 1. - С. 27-27.

24. Диагностика и лечение болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в условиях специализированного нейростоматологического кабинета / М.Н. Пузин и др. // Рос. стом. журн. 2002. - № 2. - С. 28-30.

25. Дмитриенко C.B. Анатомия зубов человека / C.B. Дмитриенко, А.И. Краюшкин, М.Р. Сапин. М. : Медицинская книга; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2000. - 196 с.

26. Дьячкова Я.Ю. Диагностика аномалий зубов и зубных рядов с использованием компьютерных технологий / Я.Ю. Дьячкова // Ортодент-инфо. -2001.-№2.-С. 29-31.

27. Дымкова В.Н. Заболевания ВНЧС заболевания организма человека / В.Н. Дымкова, JI.A. Ефремова, А.П. Сидорова, М.Я. Пичужкин. - М., 1980.-С. 141-144.

28. Егоров П.М. Миофасциальный болевой синдром лица / П.М. Егоров, М.Н. Пузин, Н.Е. Кушлинский. М., 1991. - 117 с.

29. Земцовский Э.В. Соединительно-тканные дисплазии сердца /Э.В. Зем-цовский. СПб., 1998. - 106 с.

30. Золотарева Ю.Б. Влияние окклюзионных нарушений на течение воспалительного процесса в тканях пародонта / Ю.Б. Золотарева, И.Е. Гусева // Стоматология. 2001. - № 4. - С. 21-23.

31. Зубов A.A. Одонтология. Методика антропологических исследований / A.A. Зубов. М. : Наука, 1968. - 199 с.

32. Зубов A.A. Одонтология в антропофенетике / A.A. Зубов, Н.И. Халдее-ва. М. : Наука, 1993.- 224 с.

33. Иванов A.C. Заболевания и повреждения ВНЧС / A.C. Иванов // Сб. науч. тр. М., 1989. - С. 26.

34. Изменение оптической плотности костных элементов височно-нижнечелюстного сустава при его дисфункции и нарушении функциональной активности жевательных мышц / E.H. Онопа и др. // Рос. стом. журн. 2004. - № 1. - С. 28-31.

35. Изменения биоэлектрической активности жевательных мышц и патология височно-нижнечелюстного сустава при миофасциальном болевом дисфункциональном синдроме / В.Е. Гречко и др. // Неврология и психиатрия. 1994. - № 3. - С. 67-70.

36. Исаев М.Р. Болевой синдром при суставной гипермобильности /М.Р. Исаев // Изд-во Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster.

37. Исаева Т.Н. Особенности микроциркуляции и структуры синовиальной оболочки височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубных рядов : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.16 / Т.Н. Исаева ; Новосибирская гос. мед. акад. — Новосибирск, 2001. — 26 с.

38. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии / Т.И. Кадурина. СПб. : Невский диалект, 2002. - 132 с.

39. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов / Х.А. Каламкаров. М. : МИА, 2004. - 178 с.

40. Карсанов В.Т. Структурные изменения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубных рядов : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / В.Т. Карсанов ; Новосибирская гос. мед. акад. — Новосибирск, 1997. 130 с.

41. Карсанов В.Т. Структурные изменения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубных рядов / В.Т. Карсанов, A.M. Зайдман // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. — № 2. - С. 54-56.

42. Киняпина И.Д. Принципы диагностики и схемы лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава : метод, рекомендации / И.Д. Киняпина, О.Г. Кривенко. Н. Новгород, 1997. - 25 с.

43. Костина И.Н. Клинические проявления гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава / И.Н. Костина, Е.В. Дейкова // http: //vestnik.okbl.mplik.ru /3. 4. 02/025.html

44. Лебеденко И.Ю. Параметры средних размеров постоянных зубов и половой детерминизм разных этнических групп / И.Ю. Лебеденко, Ю.С. Ковалев, О.М. Мальсагов // Рос. стом. журн. 2004. - № 5. - С. 39-43.

45. Логинова Н.К. Функциональная диагностика в стоматологии / Н.К. Логинова. М., 1994. - 77 с.

46. Логинова Н.К. Жевание : пособие для врачей / Н.К. Логинова. — М. ; ЦНИИС, 1996.-31 с.

47. Логинова Н.К. Окклюзионные силы / Н.К. Логинова Е.В. Гусева, И.В. Зайцева // Стоматология. 1999. - № 6. - С. 51-56.

48. Ломиашвили Л.М. Клинико-морфологическая характеристика зубоче-люстной системы у лиц с различным уровнем резистентности к кариесу : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / Л.М. Ломиашвили ; Омский гос. мед. ин-т.-Омск, 1993.-270 с.

49. Ломиашвили Л.М. Клинико-морфологическая характеристика зубоче-люстной системы при проведении реставрационных работ / Л.М. Ломиашвили // Институт стоматологии. 2003. - № 2. - С. 26-31.

50. Магнитно-лазерная терапия в комплексном лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава /А.Я. Вязьмин и др. // Рос. стом. журн. 2000. - № 5. - С. 29-32.

51. Майер Г. Актуальные для практикующего стоматолога аспекты сотрудничества с врачами других специальностей при функциональной диагностике и терапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / Г.

52. Майер // Панорама ортопедической стоматологии. 2001. - № 3. - С. 24.

53. Майер Г. Нарушения окклюзии зубов как основная причина головных болей / Г. Майер // Маэстро стоматологии. 2005. - № 16. - С. 3-10.

54. Мамедов Ф.М. Качество жизни как критерий психологического статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. / Ф.М. Мамедов, Б.П. Марков, Е.А. Горожанкина // Стоматология. 2004.-№ 4. - С. 65-67.

55. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (3-е изд.). ВОЗ, Женева : МКБ-С, 1997. - С. 46.

56. Методы измерения зубов / В.В. Гончаров и др.. — Волгоград, 1998. — 48 с.

57. Методы исследования в ортопедической стоматологии / В.Ю. Курлянд-ский и др.. Ташкент : Медицина, 1973. - 231 с.

58. Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов / А.П. Мешков. М. : Медицинская книга ; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2000. - 172 с.

59. Миллер Т.Д. Цереброваскулярные проявления и ортопедическая коррекция болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / Т.Д. Миллер ; Пермский гос. мед. ин-т. -Пермь, 1991.-245 с.

60. Мирза А.И. Реабилитация пациентов с болевым синдромом височно-нижнечелюстных суставов / А.И. Мирза, Г.И. Лютик // Совр. стоматология. 2002. -№ 4. - С. 28-29.

61. Морфофункциональные и клинико-лабораторные особенности височно-нижнечелюстного сустава в норме и патологии / А.Ж. Есим и др. // Проблемы стоматологии. 2001. - № 1. - С. 32-34.

62. Насонова В.А. Клиническая ревматология / В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. — М.: Медицина, 1989. 591 с.

63. Наумов В.А. Некоторые данные о размерах зубов человека и их клиническое значение : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / В.А. Наумов ; Калининградский гос. мед. ин-т. Калининград, 1965. - 231 с.

64. Недосеко В.Б. Сравнительная характеристика морфологических показателей зубов у лиц с различным уровнем резистентности к кариесу /В.Б. Недосеко, Л.М. Ломиашвили. М., 1993. - 19 с. - Деп. в ГЦНПБ 23.04.93, № Д-23325.

65. Никитин О.Н. Клинико-социальная реабилитация больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / О.Н. Никитин ; Иркутский гос. мед. ун-т. — Иркутск, 2002. 22 с.

66. Оливье Ю. Коррекция окклюзионных контактов естественных зубов. Показания и способы осуществления окклюзионной коррекции / Ю. Оливье // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. -1998. — № 2. — С. 38-43.

67. Онопа E.H. Клинико-морфологическая характеристика зубов, зубных рядов, челюстей и лица у больных пародонтитом : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / E.H. Онопа ; Омская гос. мед. акад. Омск, 1998. — 183 с. \

68. Онопа E.H. Реабилитация больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.21 / E.H. Онопа; Омская гос. мед. акад. Омск, 2005. — 46 с. 4

69. Орлова О.Р. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения / О.Р. Орлова, JI.P. Мингазова, A.M. Вейн // Новое в стоматологии. 2003. - № 1. - С. 25-29.

70. Оскольский Г.И. Использование метода рефлексотерапии при лечении патологии височно-нижнечелюстного сустава / Г.И. Оскольский Г.В. Подгорная // Актуальные вопросы стоматологии : матер, науч.-практ. конф. — Благовещенск, 1999. С. 58-59.

71. Парилов В.В. Зависимость параметров зубных рядов и височно-нижнечелюстных суставов при интактном ортогнатическом прикусе / В.В. Парилов, З.В. Лудилина // Стоматология. 1990. - № 2. - С. 55-57.

72. Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника диагностика, тактика врача-стоматолога : учеб.-метод, рекомендации / П.И. Ивасенко и др.. Омск, 2005. - 64 с.

73. Петров Е.А. Электрофизиологическая характеристика болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Е.А. Петров У/ Рос. стом. журн. 2002. - № 6. - С. 35-37.

74. Петросов Ю.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / Ю.А. Петросов, О.Ю. Калпакьянц, Н.Ю. Сеферян. Краснодар, 1996. - 352 с.

75. Писаревский Ю.Л. Закономерности клинико-биохимических нарушений в патогенезе синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин : дис. . д-ра мед. наук : 14.00.16 / Ю.Л. Писаревский ; Читинская гос. мед. акад. Чита, 2001. - 330 с.

76. Плотников Н.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава : сб. науч. тр. /Н.А. Плотников. -М., 1988. 176 с.

77. Пляскина Н.В. Оптимизация дифференциальной диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава : дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / Н.В. Пляскина ; Читинская гос. мед. акад. Чита, 2004.- 134 с.

78. Пузин М.Н. Аффективные расстройства в структуре диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / М.Н. Пузин, P.A. Пшепий, О.С. Шубина // Рос. стом. журн. 2002. - № 5. - С. 37-41.

79. Пузин М.Н. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава / М.Н. Пузин, А.Я. Вязьмин. М. : Медицина, 2002. - 158 с.

80. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания / М.Н. Пузин. М., 1997.- 156 с.

81. Рабухина H.A. Некоторые проблемы диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / H.A. Рабухина, В.А. Семкин // Стоматология. 2005. - № 3. - С. 33-34.

82. Роль гормональной коррекции в комплексном лечении болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Ю.Л. Писарев-ский и др. // Стоматология. 2002. - № 3 (81). - С. 33-38.

83. Ряховский А.Н. Оценка структурно-функциональных связей элементов зубочелюстной системы на основе корреляционного анализа / А.Н. Ряховский // Стоматология. 2001. - № 3. - С. 36-42.

84. Салама У.М. Функциональный анализ динамических окклюзионных контактов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / У.М. Салама // Прикладные информационные аспекты медицины. — Воронеж, 2004.-Т. 7, № 1.-С. 55-64.

85. Семенюк В.М. Состав и минеральная насыщенность нижней челюсти человека в связи с возрастом и состоянием зубочелюстной системы : дис. . д-ра мед. наук : 14.00.21 / В.М. Семенюк ; Омский гос. мед. ин-т. -Омск, 1988.-319 с.

86. Семкин В А. Патогенез, клиника, диагностика и лечение нарушений движений нижней челюсти : дис. . д-ра мед. наук : 14.00.21 / В.А. Семкин ; Моск. гос. мед.-стом. ун-т. М., 1997. - 204 с.

87. Семкин В.А. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (клиника, диагностика и лечение) / В.А. Семкин, H.A. Рабухина. М. : ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии», 2000. - 56 с.

88. Сигидин Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани / Я.А. Сиги-дин, Н.Г. Гусева, М.М. Иванова. М, : Медицина, 1994. - 543 с.

89. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин / Ю.Л. Писаревский и др.. М. : Медицинская книга, 2003. -103 с.

90. Слабковская А.Б. Определение позиции постоянных моляров нижней челюсти по данным ортопантомограмм / А.Б. Слабковская, Е.Б. Гришина //Ортодент-инфо. 2001. - № 2. - С. 25-28.

91. Слесарев О.В. Прицельная линейная томография височно-нижнечелюстного сустава / О.В. Слесарев, Н.Ф. Поляруш // Маэстро стоматологии.-2002.-№ 6.-С. 39-44.

92. Современные представления о патогенезе болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин / Ю.Л. Писаревский и др.//Рос. стом. журн. 2001. - № 3. - С. 40-43.

93. Сысолятин П.Г. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава / П.Г. Сысолятин, A.A. Ильин, А.П. Дергилев. М. : Медицинская книга ; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2000. - 79 с.

94. Тимофеев A.A. Купирование болей и лечение щелканья при болевом синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / A.A. Тимофеев, А.И. Мирза // Совр. стоматология. 2001. - № 1. — С. 23-25.

95. Травматическая зубочелюстная окклюзия и ее последствия / А.Г. Кац, И.В. Скородумова, М.И. Шевченко и др. // Рос. стом. журн. 2005. - № 1.-С. 49-53.

96. Тревелл Дж. Миофасциальные боли / Дж. Тревелл, Д. Симоне : пер. с англ. М., 1989. - 613 с.

97. Трезубов В.Н. Особенности комплексной терапии пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и оценка ее эффективности / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева // Институт стоматологии. — 2001. №4.-С. 14-17.

98. Трезубов В.Н. Анализ суставного шума при расстройствах в височно-нижнечелюстных суставах / В.Н. Трезубов, А.И. Лопотко, Е.А. Булычева // Маэстро стоматологии. 2005. - № 17. - С. 40-44.

99. Третьякович А.Г. Справочник клинических симптомов и синдромов в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / А.Г. Третьякович. — Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2000. 206 с.

100. Турбина Л.Г. Диагностика и патогенетическое лечение миофасци-ального болевого дисфункционального синдрома лица / Л.Г. Турбина, Н.В. Гришина // Рос. стом. журн. 2001. - № 5. - С. 35-37.

101. Федотова М.В. Состояние тканей пародонта у больных бруксиз-мом : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 / М.В. Федотова ; Иркутский гос. мед. ун-т. Иркутск, 2006. - 22 с.

102. Фоминых C.B. Некоторые патогенетические механизмы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у девушек пубертатного возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.16 / C.B. Фоминых ; Читинская гос. мед. акад. — Чита, 2003. 21 с.

103. Хватов И.Л. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основании графической регистрации движений нижней челюсти : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.21 /И.Л. Хватов ; Моск. гос. мед.-стом. ун-т. М., 2000. - 25 с.

104. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии / В.А. Хватова. Н. Новгород : Изд-во НГМА, 1996. - 275 с.

105. Хватова В.А. Инструментальная и компьютеризированная диагностика и лечение мышечно-суставной дисфункции / В.А. Хватова // Маэстро стоматологии. 2005. - № 17. - С. 50-52.

106. Хватова B.A. Функциональная окклюзия при зубочелюстных аномалиях I класса 1 подкласса / В.А. Хватова, J1.K. Губина, М.Э. Коваленко // Маэстро стоматологии. 2005. - № 16. - С. 47-51.

107. Хватова В.А. Клиническая гнатология / В.А. Хватова. М. : Медицина, 2005. - 296 с.

108. ИЗ. Чергештов Ю.И. Клинико-рентгенологические аспекты диагностики и лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Ю.И. Чергештов, Е.Я. Губайдулина, J1.H. Цегельник // Стоматология. 2000. - № 1 (76). - С. 27-30.

109. Шварц А.Д. Биомеханика и окклюзия зубов / А.Д. HlBäpn. М. : МедиаСфера, 1994. - 190 с.

110. Шварц А.Д. Сокращение мышц и жевательная нагрузка / А.Д. Шварц // Новое в стоматологии. 2003. - Вып. 8. - С. 45.

111. Яковлева А.Г. Гипермобильный синдром / А.Г. Яковлева // Медицинская газета. 2000. - С. 8-9.

112. Adaptive alterations of elastic fibers in the bilaminar zone of rabbit temporomandibular joint following disc displacement / Z. Gu et al. // Chin. Med. J. (Engl.).-2002.-Vol. 115,N 12.-P. 1772-1776.

113. Allen K.D. Viscoelastic characterization of the porcine temporomandibular joint disc under unconfmed compression / K.D. Allen, K.A. Athana-siou // J. Biomech. 2006. - Vol. 39, N 2. - P. 312-322.

114. A possible etiology of the internal derangement of the temporomandibular joint based on the MRI observations of the lateral pterygoid muscle /N. Taskaya-Yilmaz et al. // Surg. Radiol. Anat. 2005. - Vol. 27, N 1. - P. 19-24.

115. Ash M. Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular disorders / M. Ash // J. Oral. Rehabil. 2001. - Vol. 28, N 1. - P. 1-13.

116. Association of bite force with ageing and occlusal support in older adults / K. Ikebe et al. // J. Dent. 2005. - Vol. 33, N 2. - P. 131-137.

117. Barker D.K. Occlusal interferences and temporomandibular dysfunction / D.K. Barker // Gen. Dent. 2004. - Vol. 52, N 1. - P. 56-61.

118. Beighton P.H. Hypermobility of joints / P.H. Beighton, R. Grahame, H.A. Bird. 3rd ed. - London : Springer-Verlag, 1999. - 123 p.

119. Bilateral sagittal split osteotomy and temporomandibular disorders: Rigid fixation versus wire fixation / D.Z. Nemeth et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2000. - Vol. 89, N 1. - P. 29-34.

120. Condylar position in disc displacement / J.W. Pruitt et al. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2004. - Vol. 62, N 7. - P. 906.

121. Correlation between disk morphology on MRI and time curves using electronic axiography / M. Schmid-Schwap et al. // Cranio. 2005. - Vol. 23, N 1.-P. 22-29.

122. Covington P. Women's oral health issues: An exploration of the literature / P. Covington //Probe. 1996. - Vol. 30, N 5. - P. 173-177.

123. Craniofacial asymmetry and temporomandibular joint internal derangement in female adolescents: A posteroanterior cephalometric study / B. Trpkova, P. Major, B. Nebbe, N. Prasad // Angle Orthodont. 2000. - Vol. 70, N 1. - P. 81-88.

124. Darendeliler N. The biomechanical relationship between incisor and condylar guidances in deep bite and normal cases / N. Darendeliler, M. Din-cer, R. Soylu // J. Oral. Rehabil. 2004. - Vol. 31, N 5. - P. 430-437.

125. Dervis E. Changes in temporomandibular disorders after treatment with new complete dentures / E. Dervis // J. Oral. Rehabil. 2004. - Vol. 31, N 4. -P. 320-326.

126. Design and wear testing of temporomandibular joint prosthesis articulation / J.O. Van Loon et al. // J. Dent. Res. 2000. - Vol. 79, N 2. - P. 715721.

127. Effect of arthrocentesis and hydraulic distension on the temporomandibular joint disk position / R. Emshoff et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2000. - Vol. 89, N 3. - P. 271-277.

128. Effect of eccentric clenching on mandibular deviation in the vicinity of mandibular rest position / S. Minagi et al. // J. Oral. Rehabil. 2000. - Vol. 27, N2.-P. 175-179.

129. EMG activities of two heads of the human lateral pterygoid muscle in relation to mandibular condyle movement and biting force / K. Hiraba et al. // J. Neurophysiol. 2000. - Vol. 83, N 4. - P. 2120-2137.

130. Ferrario V.F. An electromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subjects / V.F. Ferrario et al. // J. Oral. Rehabil. 2000. -№ 27 (1). - P. 33-40.

131. Flexure deformation of the temporomandibular joint disk in pseudody-namic magnetic resonance images / H. Yoshida et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2000. - Vol. 89, N 1. - P. 104-111.

132. Geiger A. Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease : A retrospective essay / A. Geiger // Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. -2001.-N2.-P. 112-115.

133. Gender differences in associations between occlusal support and signs of temporomandibular disorders: Results of the population-based Study of Health in Pomerania (SHIP) / T. Mundt et al. // Int. J. Prosthodont. 2005. -Vol. 18, N 3.-P. 232-239.

134. Grahame R. Temporomandibular disorders / Grahame R, Bird H, Child A. et al // J. Rheumatol. 2000. - Vol. 27. - P. 1777-1779.

135. Gross A. Elastic fibers in the human temporomandibular joint disc / A. Gross, A. Bumann, F. Hoffmeister // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1999. -Vol. 28, N6.-P. 47-51.

136. Hanakova D. Myofascialni oblicejova bolest a moznosti jejiho ovliv-neni / D. Hanakova // Progresdent. 2002. - N 5. - P. 8-10.

137. Kirk J.H. Hypermobility of joints / J.H. Kirk, B. Ansell, E.G.L. By-waters//Ann. Rheumatol. Dis. 1967. - Vol. 26. - 425 p.

138. LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: Implications for the investigation of etiologic factors / L. LeResche // Clin. Rev. Oral. Biol. Med. 1997. - Vol. 8, N 3. - P. 291-305.

139. Littner D. Efficacy of treatment with hard and soft occlusal appliance in TMD / D. Littner, A. Perlman-Emodi, E. Vinocuor // Refuat. Hapeh. Ve-hashinayim.-2004. Vol. 21, N 3.-P. 52-58.

140. Mandibular position at chin-point guided closure, intercuspation and final deglutition in asymptomatic and temporomandibulare dysfunction subject / A.G. Celar et al. // J. Oral. Rehabil. 2000. - Vol. 27, N 1. - P. 70-78.

141. Marbach J.J. Future direction in the treatment of chronic musculoskeletal facial pain: The role of evidence-based care / J.J. Marbach, K.G. Raphael // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 1997. - Vol. 83, N 1,-P. 170-176.

142. Milosevic A. The post-orthodontic prevalence of temporomandibular disorder and functional occlusion contacts in surgical and nonsurgical cases / A. Milosevic, R.H. Samuels // J. Oral. Rehabil. 2000. - Vol. 27, N 2. - P. 142-149.

143. Miyawaki S. Occlusal force and condylar motion in patients with anterior open bite / S. Miyawaki, Y. Araki // J. Dent. Res. 2005. - Vol. 84, N 2. -P. 133-137.

144. Occlusal contact area, occlusal pressure, bite force and masticatory efficiency in patients with anterior disc displacement of the temporomandibular joint / S. Sato et al. // J. Oral. Rehabil. 1999. - Vol. 26, N 11. - P. 906911.

145. Occlusal splint therapy and magnetic resonance imaging / M.M. Fayed et al. // World J. Orthodont. 2004. -Vol. 5, N 2. - P. 133-140.

146. Okeson J. The vanadement of temporomandibular disorders and occlusion / J. Okeson. 5th ed. - Mosby, 2000. - 685 p.

147. Oral habits and their association with signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescent girls / A. Gavish, M. Halachmi, E. Winocur, E. Gazit // J. Oral. Rehabil. 2000. - Vol. 27, N 1. - P. 22-32.

148. Osseous morphology and spatial relationships of the temporomandibular joint: Comparisons of normal and anterior disc positions / R.D. Kinniburgh et al. // Angle Orthodont. 2000. - Vol. 70, N 1. - P. 70-80.

149. Psychophysical subtypes of temporomandibular disorders / T.I. Suvinen et al. // J. Orofac. Pain. 1997. - Vol. 11, N 3. - P. 200-205.

150. Raphael K.G. Comorbid fibromyalgia accounts for reduced fecundity in women with myofascial face pain / K.G. Raphael, J.J. Marbach // Clin. J. Pain. 2000. - Vol. 16, N 1. - P. 29-36.

151. Raphael K.G. Myofascial face pain. Clinical characteristics of those with regional vs. widespread pain / K.G. Raphael, J.J. Marbach, J. Klausner // J. Amer. Dent. Ass.-2000.-Vol. 131, N 2.-P. 161-171.

152. Raustia A.M. Influence of complete denture renewal on craniomandibu-lar disorders: A 1-year follow-up study / A.M. Raustia, M. Peltola, M.A. Sa-lonen // J. Oral. Rehabil. 1997. - Vol. 24, N 1. - P. 30-36.

153. Ricketts R. Clinical implications of the temporomandibular joint / R. Ricketts // Amer. J. Orthodont. 1966. - Vol. 52, N 3. - P. 416^39.

154. Sano T. Recent developments in understanding tempomandibular joint disorders. Part 1: Bone marrow abnormalities of the mandibular condyle / T. Sano // Dentomaxillofac. Radiol. 2000. - Vol. 29, N 1. - P. 7-10.

155. Sato S. Natural course of non-reducing disc displacement of the temporomandibular joint: Changes in electromyographic activity during chewing movement / S. Sato, H. Kawamura // J. Oral. Rehabil. 2005. - Vol. 32, N 3. -P. 159-165.

156. Schulz D. From functional analysis to natural reconstruction / D. Schulz, O. Winzen // Can. J. Dent. Tech. 2001. - IDS 2001. - P. 38—40.

157. Simon J. Dental occlusion. what we can agree on / J. Simon // Dent. Today. 2004. - Vol. 23, N 11.-P. 16-18.

158. Sliding plates on complete dentures as a treatment of temporomandibular disorder: A case report / M.C. Zuccolotto et al. // Cranio. 1999. — Vol. 17, N4.-P. 289-292.

159. Smallest detectable difference of maximal mouth opening in patients with painfully restricted temporomandibular joint function / T. Kropmans et al.//Eur. J. Oral. Sci. 2000. - Vol. 108, N 1. - P. 9-13.

160. Temporomandibular joint biomechanical restrictions: The fluid and synovial membrane / P. Cascone et al. // J. Craniofac. Surg. 1999. - Vol. 10, N4.-P. 301-307.

161. Temporomandibular joint dysfunction and occlusion in the mixed and permanent dentition / S. Sari et al. // J. Clin. Pediatr. Dent. 1999. - Vol. 24,N 1.-P. 59-62.

162. Temporomandibular joint dysfunction in Marfan syndrome / O. Bauss et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2004. -Vol. 97, N5.-P. 592-598.

163. The association of temporomandibular joint pain with abnormal bone marrow in the mandibular condyle / T. Sano et al. // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2000. - Vol. 58, N 3. - P. 254-257.

164. The diagnostic value of pressure algometry in myofascial pain of the jaw muscles / M. Farella et al. // J. Oral. Rehabil. 2000. - Vol. 27, N 1. -P. 9-14.

165. Tooth contact in patients with temporomandibular disorders / AG. Glaros et al. // Cranio. 2005. - Vol. 23, N 3. - P. 188-193.

166. Viscoelastic properties of canine temporomandibular joint disc in compressive load-relaxation / E. Tanaka et al. // Arch. Oral. Biol. 2003. - Vol. 44, N 12.-P. 1021-1026.

167. Walker R.R. Unilateral mandible fracture with bilateral TMJ dislocation / R.R. Walker, P.D. Connor // Tenn. Med. 2000. - Vol. 93, N 1. - P. 19-20.

168. Wassell R.W. Treatment of temporomandibular disorders by tabilizing splints in general dental practice: Results after initial treatment / R.W. Wassell, N. Adams, PJ. Kelly // Br. Dent. J. 2004. - Vol. 197, N 1. - P. 3541.

169. Woelfel J.B. Dental Anatomy (its Relevance to Dentistry) / J.B. Woelfel, R.C. Scheid. 3rd ed. - Baltimor; Philadelphia; London, 1997. - 449 P