Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность, факторы риска и прогнозирование болезней костно-мышечной системы у подростков и лиц молодого возраста

На правах рукописи

ДАЦ ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БОЛЕЗНЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

\

/ <6>

г>

%

Иркутск - 2009

003462118

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Горяев Юрий Аркадьевич;

доктор медицинских наук, профессор Раскина Татьяна Алексеевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» марта 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, канд. мед. наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Костно-мышечные заболевания занимают одно из ведущих мест среди заболеваний, распространенность которых в популяции отличается особенно выраженным и устойчивым ростом (Фоломеева О.М., Насонова В.А., 2007). Распространенность костно-мышечных заболеваний имеет закономерную возрастную динамику, начинает формироваться в молодой возрастной группе и постепенно увеличивается с возрастом.

Костно-мышечные заболевания наиболее часто приводят к инвалидности лиц трудоспособного возраста. Инвалидность вследствие болезней костно-мы-шечной системы в России составила 0,5% среди взрослого населения старше 16 лет, в общем контингенте больных - 6,5%. С увеличением возраста увеличивается доля инвалидов: в возрасте от 16 до 19 лет - 0,7%, в возрасте от 20 до 24 лет - уже 1,4%. Анализ причин инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы показал, что инвалиды с детства составляют 13,2% (Максимова Т.М., 2001).

Ведущими в группе костно-мышечных заболеваний в молодом возрасте считаются воспалительные заболевания суставов, диффузные болезни соединительной ткани. Но имеется большой перечень невоспалительных заболеваний, среди которых одной из частых нозологий являются переломы костей, синдром гипермобильности суставов, дисплазии бедра и другие (Спивак Е.М., 2003).

Подростки - особый контингент в составе населения, состояние здоровья которого является барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства, а также предвестником изменений населения в последующие годы.

Единых критериев для определения границ подросткового возраста не существует. Комитет экспертов ВОЗ по делам молодежи в 1977 г. предложил считать подростками лиц в возрасте 10-20 лет. ООН рассматривает подрастающее поколение в нескольких аспектах. Подростки - это лица от 10 до 19 лет; молодежь - лица в возрасте от 10 до 24 лет; молодые люди - в возрасте от 15 до 24 лет. В России подростками признают лиц в возрасте от 10 до 18 лет (Минздрав РФ, 2001 г.), однако медицинской статистикой в РФ подростковый возраст определяется в рамках 15-17 лет.

В подростковом возрасте на фоне линейного роста под воздействием половых гормонов в костной ткани в большей степени происходит нарастание содержания костного минерала и в меньшей - повышение костной плотности. Увеличение минеральной плотности костной ткани значительно возрастает к 14-15 годам, достигая пика к 18-летнему возрасту. Механизмы взаимосвязи половых гормонов с ростом костей и их минерализацией в подростковом возрасте недостаточно ясны. Приход первых менструаций (менархе) относится в норме к возрастному промежутку между 9 и 15 годами. При наступлении менархе повышение уровня эстрогенов приводит к рможению линейного роста и усилению минерализации.

Особенности полового и физического развития способствуют развитию заболеваний костно-мышечной системы и прогрессированию имевшихся ранее нарушений.

От здоровья в подростковом и молодом возрасте зависит здоровье человека во все последующие возрастные периоды, включая зрелость и старость, поэтому,

чем раньше патология выявлена и устранена, тем более здоровым будет общество в будущем. Рост заболеваемости предполагает увеличение экономической нагрузки на общество.

Показатели заболеваемости костно-мышечной системы среди различных возрастных категорий населения России увеличились неравномерно: более быстрыми темпами среди подростков по сравнению со взрослыми. В динамике с 2000 по 2005 гг. по России уровень впервые зарегистрированной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы среди подростков увеличился на 32%, в том числе в Сибирском федеральном округе - на 44,7% (Фоломеева О.М., 2007).

За последние годы активно изучалась проблема распространенности болезней костно-мышечной системы и переломов в период роста, что обусловлено не только научным, но и практическим интересом, а именно выявлением факторов, лежащих в основе данного процесса (Михайлов С.А. и др., 2003; Щеплягина Л.А. и др., 2003; Беленький А.Г., 2007; Короткова Т.А., 2007; Шилин Д.Е. и др., 2007).

В настоящее время в зарубежных и отечественных исследованиях (Насонова В.А., 2005; Goulding А., 2006; Kalkwarf H.J., 2006) выделены факторы, влияющие на заболевания костно-мышечной системы, включая наследственность, пол, физическую активность, эндокринный статус и такие факторы риска, как курение. Подавляющее большинство этих исследований относится к взрослому населению. Гораздо меньше известно об их влиянии в период роста.

Знание факторов, влияющих на формирование болезней костно-мышечной системы и переломов в подростковом и молодом возрасте, необходимо для разработки основ первичной профилактики болезней костно-мышечной системы и переломов.

Цель работы - изучить распространенность и факторы риска заболеваний костно-мышечной системы и переломов среди подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту артралгий и переломов, распространенность болезней костно-мышечной системы и их структуру у подростков и лиц молодого возраста в г. Иркутске.

2. Изучить факторы риска осложнений синдрома гипермобильности суставов у подростков и лиц молодого возраста.

3. Разработать модель прогноза развития осложнений синдрома гипермобильности суставов у подростков и лиц молодого возраста.

4. Выявить факторы риска переломов у подростков и лиц молодого возраста.

Научная новизна. Впервые среди подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска изучена частота артралгий и переломов, распространенность болезней костно-мышечной системы и определена структура заболеваний костно-мышечной системы.

Выявлена частота синдрома гипермобильности суставов среди подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска и ее зависимость от пола и возраста.

Впервые определены факторы риска осложнений синдрома гипермобилыю-сти суставов у подростков и лиц молодого возраста. На основании установленных факторов риска разработан способ прогнозирования развития осложнений синдрома гипермобильности суставов у подростков и лиц молодого возраста и выделены группы повышенного риска.

Получены данные о состоянии минеральной плотности костной ткани у лиц с переломами. Выявлены факторы риска переломов у юношей и девушек.

Выявлено снижение антропометрических показателей и костной минерализации у юношей с повторными переломами.

Показано значимое влияние на показатели минерализации возраста начала менструаций у девушек, суточного потребления пищевого кальция.

Практическая значимость. Получены объективные данные о частоте арт-ралгий, распространенности болезней костно-мышечной системы и определена структура заболеваний костно-мышечной системы у подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска, что позволит учреждениям здравоохранения планировать объем медицинской помощи в группах повышенного риска.

Разработанная прогностическая модель развития осложнений синдрома гипермобильности суставов у подростков и лиц молодого возраста позволяет индивидуально прогнозировать возможные осложнения и необходимость назначения ранних профилактических мероприятий.

Выделение факторов риска переломов позволяет сформировать группы повышенного риска в отношении сниженной минеральной плотности костной ткани и возможного появления новых переломов.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу Центра профилактики ревматических заболеваний и остеопороза Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, поликлиник ГКБ №8, поликлиники №17, Ивано-Матренинской детской больницы г. Иркутска, Республиканского центра медицинской профилактики Республики Бурятия.

Основные положения диссертации используются в педагогической и научно-практической деятельности на кафедрах семейной медицины ИГИУВа и ИГМУ.

Получено решение о выдаче патента на изобретение от 06.11.2008 г. по заявке № 2007144153, приоритет от 27.11.2007 г. «Способ прогнозирования осложнений при синдроме гипермобильности суставов у подростков» (Дац JI.C., Меньшикова JI.B., Михалевич И.М.).

Положения, выносимые на защиту: 1. Эпидемиологическое исследование с использованием унифицированного опросника и клинического обследования позволило получить объективные данные о высокой частоте артралпш, переломов и распространенности болезней костно-мышечной системы у подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска.

2. Ведущее место среди заболеваний костно-мышечной системы у подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска занимают сколиоз (13%), плоскостопие (10,5%), синдром гипермобильности суставов (6,8%).

3. Основными факторами риска осложнений синдрома гипермобильности суставов являются: женский пол, возраст матери на момент рождения обследуемого, интенсивность физической нагрузки, наличие 4-х положительных симптомов по Бейтону. Выделение прогностически значимых факторов риска развития осложнений позволяет формировать группы повышенного риска.

4. Факторами риска переломов у лиц до 24 лет являются мужской пол, высокий рост, вес, потребление кальция с пищей менее 500 мг в сутки.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), 3-th International Congress of bone and Mineral Research (China, 2005), 1-м международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005), республиканской конференции «Современные методы лечения и школа больных остеопорозом» (Якутия, 2005), республиканской конференции «Современные методы лечения и школа больных остеопорозом» (Бурятия, 2006), конференциях в рамках выставки «Сибздравоохране-ние» (Иркутск, 2007-2008), конференции семейных врачей Иркутской области (Иркутск, 2007), конференции Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Изданы методические рекомендации и пособие для врачей.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 странице текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания методов исследования и характеристики материала, результатов эпидемиологического исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 17 рисунками. Библиография включает 169 публикаций, в том числе 51 отечественных и 118 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Перед началом работы протоколы исследования и информированные согласия были рассмотрены и одобрены на заседании Этического комитета ГОУ ДПО «ИГИУВ».

Работа проводилась в три этапа. Первый этап - изучение частоты артралгий и переломов, распространенности болезней костно-мышечной системы у подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска, второй - выявление факторов риска,

третий этап - динамическое наблюдение за подростками с синдромом гипермобильности суставов для оценки способа прогнозирования развития осложнений.

Для изучения распространенности заболеваний костно-мышечной системы и переломов использовался метод одномоментного эпидемиологического исследования подростков и лиц молодого возраста.

Предварительно все исследуемые были выбраны случайно с помощью простой рандомизации с использованием компьютерной программы генерации случайных чисел из базы данных поликлиник №17 и №8 г. Иркутска.

Для обследования применялась разработанная нами скринирующая анкета, в основу которой была положена анкета, предложенная Институтом ревматологии РАМН по изучению частоты артралгий во взрослой популяции, включающая вопросы, направленные на выявление лиц с артралгиями, переломами костей, болезнями костно-мышечной системы. Анкетирование проводилось в условиях по-квартирных обходов. Всего выдано 1800 анкет, из них заполнены с учетом отказов 1518. Отклик населения составил 84,3%. Число включенных в исследование 1518 человек, из них 571 подросток в возрасте от 14 до 17 лет и 947 лиц молодого возраста от 18 до 24 лет. На втором этапе обследование выборки из 687 человек включало клинический осмотр и углубленное анкетирование, с целью изучения факторов риска. Специально разработанная анкета включала вопросы, касающиеся семейного анамнеза (возраст родителей и наличие переломов у них в анамнезе, полная или неполная семья, количество детей в семье), состояния здоровья (перенесенные и сопутствующие заболевания, длительный прием лекарственных препаратов, наличие переломов различной локализации и уровень травмы), гинекологического анамнеза у девушек, факторов питания, ежедневной и еженедельной физической нагрузки, вредных привычек (курение, алкоголь).

Определялись антропометрические данные: рост - без обуви, с использованием ростомера; вес - в нижнем белье, с использованием откалиброванных весов. Индекс массы тела - индекс Кетле вычислялся как отношение массы тела в кг к росту в м (кг/м2), у взрослых избыточную массу тела определяли при индексе >25, ожирение - при индексе >30, у подростков избыточную массу тела и ожирение оценивали по специальной таблице индекса Кетле для лиц моложе 18 лет. Обращалось внимание на наличие сколиоза позвоночника и степень его отклонения от центральной оси в см, деформации грудной клетки, болей при пальпации остистых отростков позвонков, оценивался суставной статус и конституциональные особенности: долихостеномелия (марфаноидность) - удлинение размеров конечностей по отношению к туловищу. Долихостеномелию рассчитывали по отношению размах рук/рост более 1,03; размах рук определялся от середины грудины до кончиков средних пальцев. Продольное и поперечное плоскостопие определяли методом анализа нагрузочного отпечатка стоп на бумаге. Мышечная сила оценивалась при помощи кистевой динамометрии на правой и левой руках в кг.

Синдром гипермобильности суставов определялся по методу Бейтона (Beighton Р., 1999). По 9-балльной шкале оценивали способность обследуемого выполнить 5 движений (четыре парных и одно непарное): пассивное разгибание мизинца кисти более 90°, пассивное прижатие большого пальца кисти к внутренней стороне предплечья, переразгибание в локтевом суставе более 10°, переразги-

бание в коленном суставе более 10°, передний наклон туловища с касанием ладонями пола при прямых ногах. При этом 1 балл присваивали за каждый участок гипермобильности. Баллы суммировали и получали общий показатель, 4 и более баллов считали характерным для генерализованной гипермобильности.

Физическая активность оценивалась по уровню ежедневной физической нагрузки: ходьба пешком менее 1 часа, 1-2 часа и более в день; интенсивность физической нагрузки - по наличию физических упражнений, вызывающих потоотделение или одышку: не занимается, 1 час в нед., менее 2 час, 2-3 часа, более 3 часов в неделю, с указанием вида спорта (если занимается спортом).

Рассчитывалось суточное потребление кальция в продуктах, съеденных за неделю, предшествующую анкетированию. Для расчета использовались таблицы содержания кальция в мг в 100 г продукта.

Факторы риска переломов изучались методом «случай-контроль» у 260 человек (117 девушек и 144 юноши), имеющих переломы. Контрольную группу, стратифицированную по полу и возрасту, составили 261 человек (115 девушек и 145 юношей).

Факторы риска осложнений синдрома гипермобильности суставов были оценены у 50 подростков с осложнениями синдрома гипермобильности суставов, контрольную группу составили 53 человека, не имеющих осложнений. Динамическое наблюдение за группой из 40 подростков для способа прогнозирования развития осложнений осуществлялось в течение трех лет.

Исследование минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника (L2- L4) было проведено у 282 человек (119 юношей и 163 девушек) методом двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии (DXA) на аппарате «DPX-IQ» фирмы «Lunar» по детской (до 20 лет) и взрослой программе в Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре. Определялась минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в г/см2, содержание минерала в кости (СКМ) в г гидроксиапатита и Z - критерий, показывающий состояние плотности костной ткани обследуемого подростка в единицах стандартного отклонения (SD) по отношению к средневозрастной норме того же пола и возраста. Согласно рекомендациям Международного общества клинической ден-ситометрии (ISCD, 2004, 2006), использовался Z-критерий. Z-критерий - 2 SD и ниже характеризовался как «сниженная плотность костной ткани относительно хронологического возраста».

Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 6.0) для Windows. Предварительно проведен анализ каждого исследуемого признака на нормальность распределения по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В зависимости от вида распределения - нормального или отличного от нормального - применялись соответственно параметрические и непараметрические методы. Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонений (M±SD). Сравнение двух независимых групп по количественному признаку выполнено с помощью критерия Стьюдента (t) для независимых выборок. Для определения степени связи между двумя переменными использован ранговый коэффициент корреляции Спирмена (г), для сравнения трех групп - непараметрический критерий Краскела-

Уоллиса (рк-w)- При получении статистически значимого результата проводили парные апостериорные сравнения групп с использованием критерия Манна-Уитни (ри). Сравнение групп по бинарному признаку проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат Пирсона (%2). За уровень статистической значимости принято р<0,05. Влияние отдельных факторов риска определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - отношение шансов, показывающее, во сколько раз риск возрастает у лиц, имеющих данный фактор риска, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Для прогнозирования осложнений синдрома гипермобильности суставов у подростков использовался линейный дискриминантный анализ с определением линейной дискриминантной функции (F), обобщающей все включенные в модель признаки и их коэффициенты. Дискриминантный анализ выполнен на кафедре информатики Иркутского ГИУВа (зав. кафедрой доцент Михалевич И.М).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 2.1. Частота артралгий у подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска

Учитывая, что большинство заболеваний костно-мышечной системы сопровождаются болевым синдромом и первым признаком различных заболеваний костно-мышечной системы может быть поражение суставов, исследование мы начали с изучения распространенности артралгий.

Частота артралгий у подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска составила 22,4%: у 13,7% подростков (78 человек) и у 25,7% лиц молодого возраста (243 человек).

Возраст, годы *р<0,05

—♦—девушки -о—юноши

Рис. 1. Частота артралгий в зависимости от пола и возраста.

Частота артралгий у юношей была статистически значимо выше (р=0,046), чем у девушек и составила 25,8% против 18,9%, причем это различие произошло за счет лиц молодого возраста, у которых частота артралгий составила 29,6% и 21,5% (р=0,014). У подростков значимых различий по частоте артралгий между юношами (12,4%) и девушками (14,9%) не было выявлено (р=0,38). В возрасте от 14 до 18 лет артралгии несколько чаще встречались у девушек, но разница статистически не значима (рис. 1). Анализ частоты артралгий в сравнении у юношей и девушек, стратифицированных по возрасту, обнаружил статистически значимые различия в возрастных группах с 19 лет до 24 лет (р<0,05).

2.2. Распространенность заболеваний костно-мышечной системы

Заболевания костно-мышечной системы выявлены у 555 (36,5%) из обследованных лиц, у 292 девушек и 263 юношей. Распространенность заболеваний среди подростков и лиц молодого возраста составила 36561 на 100000 населения; у девушек встречалась в 1,2 раза чаще, чем у юношей - 39037 и 34156 на 100000, соответственно (р=0,048). Анализ распространения болезней костно-мышечной системы у юношей и девушек, стратифицированных по возрасту, обнаружил статистически значимые различия в возрастных группах 18 и 22 лет (рис. 2). Распространенность болезней костно-мышечной системы увеличивалась с возрастом: у лиц молодого возраста была в 1,4 раза выше по сравнению с подростками (р=0,0001).

Возраст, годы *р < 0>05

девушки -о-юноши

Рис. 2. Распространенность болезней костно-мышечной системы в зависимости от пола и возраста.

Изучена структура болезней костно-мышечной системы среди подростков и лиц молодого возраста (рис. 3). Наибольший удельный вес приходится на сколиоз (35,7%), плоскостопие (29,2%) и синдром гипермобильности суставов (18,7%). Частота воспалительных заболеваний суставов составила 2,3%, дорсалгий 9,5%, хондропатий 3,2%, дисплазий тазобедренного сустава 1,4%.

Хондропатии

18,7%

Рис. 3. Структура болезней костно-мышечной системы.

Сколиоз выявлен у 198 (13%) обследованных, что составило 13043 на 100000. По данным Департамента здравоохранения Иркутской области, по результатам медицинских осмотров, за 2006 г. по г. Иркутску зарегистрировано 12850 случаев сколиоза на 100000 обследованных подростков. Плоскостопие выявлено у 162 (10,7%) человек или 10672 на 100000, синдром гипермобильности суставов - у 103 (6,8%) обследованных - 6785 на 100000. Хондропатии, объединившие остеохондроз, болезнь Осгуд-Шляттера, болезнь Пертеса, болезнь Шей-ерман-Мау и другие выявлены у 18 (1,2%) человек, что составило 1186 на 100000. Дисплазии тазобедренного сустава выявлены у 8 (0,5%) обследованных лиц - 527 на 100000.

2.3. Частота синдрома гипермобильности суставов

Частота синдрома гипермобильности суставов трудно поддается оценке, так как многие люди с синдромом гипермобильности суставов не обращаются за медицинской помощью. Учитывая высокую частоту жалоб на боли в суставах, возможность осложнений и раннего развития остеоартроза, нами проведено изучение частоты синдрома гипермобильности суставов и факторов риска его осложнений.

Синдром гипермобильности суставов вьивлен у 103 (6,8%) подростков и молодых людей. Как видно на рисунке 4, синдром гипермобильности суставов среди девушек встречался в 3 раза чаще, чем среди юношей, составив 10,5% против 3,1% у юношей (р=0,0001). У подростков СГМС выявлен в 2,2 раза чаще, чем среди лиц молодого возраста (р = 0,001).

0 -1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Возраст, годы * р<0,001 *»р<0,0001

Рис. 4. Частота синдрома гипермобильности суставов в зависимости от пола и возраста.

2.4. Факторы риска и прогнозирование осложнений синдрома гипермобильности суставов

Осложнения при 'синдроме гипермобильности суставов в виде вывихов, подвывихов суставов и растяжений ухудшают качество жизни, приводят к нарушению работоспособности. Гипермобильность суставов может привести к преждевременному возникновению раннего остеоартроза, являющегося одной из основных причин инвалидности в зрелом возрасте. Прогнозирование осложнений синдрома гипермобильности суставов позволит проводить профилактические мероприятия на ранних этапах. Поэтому представляла интерес оценка степени влияния факторов риска на развитие осложнений синдрома гипермобильности суставов.

Для изучения влияния факторов риска на развитие осложнений синдрома гипермобильности суставов у подростков и лиц молодого возраста нами было обследовано 50 подростков с осложнениями СГМС (39 девушек и 11 юношей) и 53

-»-девушки --«-юноши

подростка (40 девушек и 13 юношей) контрольной группы. Для прогнозирования развития осложнений синдрома гипермобильности суставов (вывихи, подвывихи и растяжения) был использован линейный дискриминантный анализ, который позволял автоматически включить в модель прогноза только статистически значимые факторы риска. Была создана модель прогноза (решение о выдаче патента на изобретение от 06.11.2008 г. по заявке № 2007144153, приоритет от 27.11.2007 г. «Способ прогнозирования осложнений при синдроме гипермобильности суставов у подростков»).

Для каждой группы подростков в отдельности определялась линейная дис-криминантная функция (Р), обобщающая все включенные в модель признаки и их коэффициенты:

= ао+а1*Х!+ а2*х2+...+ ак*хк, где:

Р1 - линейная дискриминантная функция для группы подростков (с наличием и отсутствием осложнений);

а<) - константа, с помощью дискриминантного анализа установлены значения константы для Р( и Р2, равные 2,96508 и 1,25866 соответственно;

аь а2, ак - коэффициенты для признаков;

х,, х2, хк - значения признаков, которые перед проведением дискриминантного анализа стандартизировали.

В результате расчетов определялись две линейные дискриминантные функции - (для группы подростков с осложнениями синдрома гипермобильности суставов) и (для группы подростков без осложнений), позволяющие определить влияние нескольких независимых переменных (пол, симптомы подвижности суставов, интенсивность физической нагрузки, возраст матери на момент рождения обследуемого) на зависимую переменную (осложнение).

При сравнении полученных значений и Р2 подростка относили к той группе, где Б больше.

Сопоставление коэффициентов линейной дискриминантной функции ?! и Р2 позволяет осуществлять прогнозирование осложнения при синдроме гипермобильности суставов индивидуально у каждого подростка. Так, при значении Р[ > высокая вероятность прогноза вывихов, подвывихов и растяжений суставов, а при значении р! < Р2 риск возникновения осложнений низкий.

Для создания модели прогноза осложнений синдрома гипермобильности суставов у подростков выбрано 7 прогностически значимых факторов риска, которые представлены в таблице 1.

Величину коэффициентов линейной дискриминантной функции р! и Р2 рассчитывали по формулам:

Б, = -2,96+ 1,99*х,- 1,31*х2- 1,02*х3- 1,01*х4 + + 1,19*х5 + 1,01*х6-0,57*х7;

Р2 = - 1,26 - 1,24*Х1 + 0,81 *х2 + 0,64*Хз + 0,63*Х4 -- 0,74*х5 - 0,63 *х« + 0,35*х7.

Таблица 1

Значимые факторы риска осложнений синдрома гипермобильности суставов

Факторы риска Градации независимых переменных Коэффициенты для Бх Коэффициенты для Р2

Пассивное разгибание мизинца левой кисти (Х)) 0-нет 1 - есть 1,99 -1,24

Передний наклон туловища с касанием ладонями пола (хг) 0 - нет 1 - есть -1,31 0,81

Переразгибание в коленном суставе справа более 10° (х3) 0-нет 1 - есть - 1,02 0,63

Переразгибание в локтевом суставе справа более 10° (х4) 0 - нет 1 - есть -1,01 0,63

Интенсивность физической нагрузки (х5) 1 - менее 1ч/нед 2 -1 ч/нед 3 - менее 2 ч/нед 4 - 2-3 ч/нед 5 - более 3 ч/нед 1,19 -0,74

Пол (х«) Мужской - 1 Женский - 2 1,01 -0,63

Возраст матери (х7) 1 - до 33 лет 2 - от 33 до 50 лет 3 - старше 50 лет -0,65 0,35

Оценка предлагаемого способа индивидуального прогнозирования проводилась на дополнительной, вновь набранной экзаменационной выборке с синдромом гипермобильности суставов методом создания таблиц прогноза и определения чувствительности и специфичности. Получены высокие показатели. Так, чувствительность (доля пациентов с осложнением, которые точно идентифицированы тестом) составила 0,92 (92%), а специфичность (доля пациентов без осложнения, которые точно идентифицированы тестом) равнялась 0,93 (93%). Наблюдение за подростками осуществлялось с 2005 по 2008 годы.

Применение созданной модели в практическом здравоохранении позволяет индивидуально прогнозировать осложнения и дает возможность проводить профилактику осложнений, включающую коррекцию управляемого фактора риска (интенсивность физической нагрузки).

2.5. Частота и факторы риска переломов

Распространение переломов в популяции имеет бимодальный характер с пиками в молодом и пожилом возрасте. Поздний пик частоты переломов, в основном, составляют «остеопоротические» переломы, имеющие отличительные особенности: частота переломов увеличивается с возрастом, связь переломов с низким уровнем травмы и с женским полом. Переломы, формирующие ранний

пик, в большинстве случаев обусловлены внешними повреждениями. У подростков переломы могут быть связаны со сниженной плотностью костной ткани, с падениями и травмами, обусловленными интенсивной физической активностью во время занятий спортом или подвижными играми.

Переломы костей выявлены у 361 человека до 24 лет, что составило 23,8%. Установлено, что частота переломов зависела от половой принадлежности: переломы выявлены у 21,8% (163) девушек и у 28,1% (198) юношей. Риск переломов у юношей на 25% (OR = 1,25, 1,05<Ж <1,45) выше, чем у девушек (р = 0,01). По данным Д.Е. Шилина (2007), к 15 годам 12,5% подростков в Центральном регионе России имеют хотя бы один перелом. HJ. Kalkwarf (2006) показала, что к 18 годам 51% юношей и 40% девушек в США имеют один и более переломов.

Частота переломов, возникших в подростковом возрасте, составила 4,5% (26 человек), что достоверно выше, чем в молодом возрасте - 1,5% (20 человек) р=0,007.

В структуре переломов преобладали переломы предплечья (36%) и переломы кисти (19%); затем по частоте встречались переломы голени (15%), стопы (15%), реже - переломы ребер (5%), позвоночника (4%), ключицы, лучезапястного и голеностопного суставов. В ряде исследований получены данные, сопоставимые с нашими, так, по данным D.S. Upton (2008), переломы дистапьного отдела лучевой кости у подростков встречаются в 35% - 47% случаев от общего числа переломов; ниже показатели у H.J. Kalkwarf (2006) - 26%.

Для изучения факторов риска переломов выделена группа из 261 человека с переломами (117 девушек и 144 юноши) и соответствующая ей по возрасту и полу группа без переломов (260 человек: 115 девушек и 145 юношей). Установлено, что девушки и юноши с выявленными переломами статистически значимо имели более высокий рост, вес и размах рук. Не выявлено различий по возрасту, ИМТ и силе сжатия обеих кистей (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика девушек с переломами в анамнезе и без переломов по возрасту и антропометрическим показателям

Признаки Девушки Юноши

С перело- Без пере- Р С перело- Без пере- Р

мами ломов мами ломов

M±SD M±SD M±SD M±SD

(п = 117) (п= 115) (п = 144) в4 II

Возраст, годы 17,g±0,6 17,7±3,6 0,9 17,6±3,6 17,6±3.6 1,0

Рост, см 166,9±7,4 163,3±6,3 0,001 169,5 ±8,4 167,2±9,1 0,002

Вес, кг 55,3±11,6 53,3±7,1 0,005 57,2±11,3 54,5±10,1 0,047

ИМТ, кг/м2 19,8±3,2 20,0±2,2 0,3 19,8±3,1 19,8±2,7 0,98

Размах рук, см 167,8±11,4 164,3±7,9 0,001 174,8 ±10,1 173,0 ±9,3 0,023

Сила сжатия 23,3±4,9 23,2±4,5 0,9 35,5±8 34,8±7,1 0,26

правой кис-

ти, кг

Для оценки влияния предполагаемых факторов риска на развитие переломов составлялись таблицы сопряженности и вычислялась величина СЖ (отношение шансов) для каждого признака.

Таблица 3

Влияние роста, веса и потребления кальция на риск переломов у девушек

Признак Абс. число, % СЖ (доверительный интервал) Р

С переломами п= 117 Без переломов п= 115

Рост >174 см 27 (23%) 7 (6%) 3,9 (1,9-5,9) 0,013

Вес > 60 кг 13(11%) 5 (4%) 2,5 (1,3-3,7) 0,015

Употребление кальция менее 500 мг в сутки 30 (26%) 20 (17%) 1,5(1,1-1,9) 0,018

Статистически значимыми факторами риска переломов для девушек оказались: высокий рост - выше 174 см ((Ж =3,9), вес - более 60 кг (СЖ = 2,5) и низкое потребление кальция с пищей (менее 500 мг в сутки, (Ж = 1,5), которые представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 4, статистически значимыми факторами риска переломов для юношей оказались: рост - выше 177 см ((Ж = 3,5), вес - более 66 кг ((Ж = 2,1), потребление кальция с пищей менее 500 мг в сутки ((Ж = 2,3).

Таблица 4

Влияние роста, веса и потребления кальция на риск переломов у юношей

Признак Абс. число, % (Ж (доверитель ный интервал) Р

С переломами п= 144 Без переломов п = 145

Рост > 177 см 96 (67%) 27 (19%) 3,5(2-5,5) 0,002

Вес > 66 кг 70 (49%) 33 (23%) 2,1(1,0-4,2) 0,047

Употребление кальция менее 500 мг в сутки 46 (32%) 20 (14%) 2,3 (1,2-3,4) 0,001

С целью определения влияния костной минерализации на переломы проведено денситометрическое обследование у 282 подростков (163 девушки, 119 юношей), из них с переломами 48 и без переломов 234. Зависимости переломов от минеральной плотности костной ткани не выявлено как у юношей, так и у девушек (табл. 5).

Таблица 5

Показатели минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала у девушек и юношей с переломами и без переломов

Признаки Девушки Юноши

С переломами М±БО (п = 25) Без переломов М±БО (п = 138) Р С переломами М±8Э (п = 23) Без переломов М±8Б (п = 96) Р

МПКТ, г/см2 1,05±0,12 1,07±0,14 0,3 1,02±0,19 17,6±3,6 0,4

СКМ, г 40,56±8,6 39,66±6,8 0,5 35,43 ±8,8 34,21±8,4 0,5

Возраст матери и отца на момент рождения обследуемых лиц, переломы костей у родителей, семейное положение (неполная или многодетная семья) не оказывали влияния на риск переломов.

Риск переломов у девушек увеличивали гипоталамический синдром пубертатного периода и синдром гипермобильности суставов; у юношей риск переломов увеличивал хронический пиелонефрит. Но, учитывая низкую частоту этой патологии в сравниваемых группах, достоверного влияния этих факторов риска на развитие переломов у девушек и юношей не было вьивлено. Девушек и юношей, имеющих переломы, достоверно чаще беспокоили боли в спине и наличие болезненности при пальпации остистых отростков.

У 30,3% юношей от числа лиц с переломами отмечались повторные переломы, из них у 23,5% выявлено по два перелома и у 6,8% - по 3 перелома. Из всех девушек с переломами у 7,4% отмечалось по два перелома, девушек с тремя переломами не выявлено. Установлено статистически значимое снижение антропометрических показателей (веса, роста, ИМТ) и минерализации костной ткани (МПКТ и СКМ) у юношей с тремя переломами (рис. 5). Парное сравнение остальных групп не обнаружило статистически значимых различий.

При стандартизации по площади поверхности тела (СКМ/площадь поверхности тела) содержание костного минерала оставалось статистически значимо сниженным у юношей с тремя переломами.

Проведен анализ количества потребляемого с пищей кальция у юношей, стратифицированных по количеству переломов. Установлено, что среднее потребление кальция во всех группах ниже рекомендованной нормы (1300 мг в сутки). Юноши с тремя переломами имели более низкое суточное потребление кальция (533±144 мг) по сравнению с лицами без переломов, с одним или двумя переломами.

0,6

□ Среднее ! I ¿Стандартное

0.5

0

1 2 Количество преломов

з

отклонение Минимум-максимум

Рис. 5. Минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (Ь2-Ь4) у юношей, стратифицированных по количеству переломов.

У девушек, имеющих один или два перелома, статистически значимых различий по минерализации костей и по суточному потреблению кальция не обнаружено. Однако они имели достоверно выше антропометрические показатели (рост, вес, размах рук) по сравнению с лицами, не имеющими переломов.

Изучение зависимости физического развития, минерализации костной ткани и возникновение переломов от возраста менархе проводилось у 163 девушек в возрасте от 14 до 17 лет. У 56 (34%) из них обнаружено снижение минеральной плотности костной ткани (Ъ - критерий равный и ниже -280).

Показатели Z-кpитepия были достоверно ниже у девушек с возрастом наступления менархе в 15 лет и старше по сравнению с возрастом 11-14 лет (-1,47 против -0,42 8Э; р < 0,05).

1. Частота артралгий среди подростков и лиц молодого возраста в г. Иркутске составила 22,4%, увеличиваясь с возрастом от 13,7% у подростков до 25,7% у лиц молодого возраста. У мужчин в возрасте с 18 до 24 лет частота артралгий статистически значимо выше, чем у женщин того же возраста (29,6 % и 21,5 % соответственно): у подростков частота артралгий была сопоставима у юношей (12,4%) и девушек (14,9%).

ВЫВОДЫ

2. Распространенность заболеваний костно-мышечной системы составила 36561 на 100000 населения, будучи выше у девушек, чем у юношей (39037 и 34156 на 100000 соответственно).

3. Распространенность синдрома гипермобильности суставов у подростков и молодых людей составила 6786 на 100000 и была в три раза выше у девушек, чем у юношей. Среди подростков синдром гипермобильности суставов встречался в 2,2 раза чаще, чем среди лиц молодого возраста. Прогностически значимыми факторами риска осложнений синдрома гипермобильности суставов являются: пассивное разгибание мизинца левой кисти, передний наклон туловища с касанием ладонями пола, переразгибание в коленном суставе справа более 10°, переразгибание в локтевом суставе справа более 10°, женский пол, интенсивность физической на/рузки, возраст матери на момент рождения обследуемого.

4. Разработана модель прогноза развития осложнений синдрома гипермобильности суставов, позволяющая выделить группы повышенного риска осложнений синдрома гипермобильности суставов.

5. Частота переломов у лиц до 24 лет в г. Иркутске составила 23,8%. В структуре переломов преобладали переломы предплечья (36%) и кисти (19%). Значимыми факторами риска переломов явились мужской пол, высокий рост (для девушек выше 174 см, СЖ =3,9; для юношей - выше 177 см, (Ж =3,5; вес для девушек более 60 кг, 011=2,5 и для юношей - более 66 кг, СЖ=2,1; потребление кальция с пищей менее 500 мг в сутки (СЖ= 1,5 для девушек и (Ж=2,3 для юношей).

6. Факторами риска множественных переломов у юношей оказались низкое среднесуточное потребление кальция с пищей и низкие показатели физического развития, минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные объективные данные о частоте артралгий и переломов и распространенности заболеваний костно-мышечной системы у подростков и лиц молодого возраста г. Иркутска позволят органам и учреждениям здравоохранения планировать объем медицинской помощи.

2. Подростки и лица молодого возраста, имеющие прогностически значимые факторы риска развития осложнений синдрома гипермобильности суставов (пассивное разгибание мизинца левой кисти, передний наклон туловища с касанием ладонями пола, переразгибание в коленном суставе справа более 10°, переразгибание в локтевом суставе справа более 10°, интенсивность физической нагрузки, пол, возраст матери), должны быть выделены в группы повышенного риска для проведения профилактических мероприятий.

3. Способ прогнозирования развития осложнений синдрома гипермобильности суставов у подростков необходимо внедрять в работу лечебно-профилактических учреждений.

4. Лицам, имеющим факторы риска переломов: высокий рост (для девушек выше 174 см, для юношей выше 177 см; вес для девушек более 60 кг, для юношей более 66 кг); потребление кальция с пищей менее 500 мг в сутки, сопутствующие болезни (гипоталамический синдром пубертатного периода, синдром гипермобильности суставов), должны проводиться профилактические мероприятия, в том числе назначаться препараты кальция.

5. Подросткам и лицам молодого возраста, имеющим три и более переломов, должно проводиться денситометрическое исследование и лечебно-профилактические мероприятия.

6. Девушки с возрастом наступления менархе после 15 лет входят в группу риска формирования низкой пиковой костной массы и нуждаются в назначении профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрачкова, Т.Н. Распространенность ревматических заболеваний среди подростков в Иркутске / Т.Н. Петрачкова, Л.В. Меньшикова, Л.С. Дац //Материалы Всерос. конгр. «Человек и здоровье». - Иркутск, 2004. - С. 80-81.

2. Меньшиков, A.M. Минеральная плотность костной ткани и частота остеопе-нического синдрома у подростков в Иркутской области / A.M. Меньшиков, Т.М. Максикова, Л.С. Дац, Л.В. Меньшикова, Е.Б. Минаева //Соврем, пробл. ревматологии. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2005. - С. 32-36.

3. Меньшиков, A.M. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей и подростков в г. Иркутске / A.M. Меньшиков, Т.М. Максикова, Л.С. Дац, Е.Е. Михайлов //II Рос. конгр. по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С. 137.

4. Дац, Л.С. Оценка состояния минеральной плотности костной ткани у подростков в Прибайкалье / Л.С. Дац, Л.В. Меньшикова, A.M. Меньшиков, Т.М. Максикова // 1-й междунар. форум: материалы 6-й междунар. конф. «Актуальные проблемы современной науки». - Самара, 2005. - С. 113 -115.

5. Меньшикова, Л.В., Состояние минеральной плотности костной ткани и частота остеопенического синдрома у подростков в Иркутской области / Л.В.Меньшикова, Л.С. Дац // Материалы ежегод. конф. ДиаМа «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». - Тула,

2005. - С. 201-203.

6. Меньшикова, Л.В. Частота остеопенического синдрома и минеральная плотность костной ткани у подростков в Прибайкалье /Л.В. Меньшикова, Л.С. Дац //Сб. тез. 1 съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск,

2006. - С. 447 - 449.

7. Дорохов, A.B. Распространенность болей в спине среди подростков и взрослого населения г. Иркутска /A.B. Дорохов, Л.С. Дац, Л.В. Меньшикова // Сибир. мед. журн. -2007. - №7 - С.111-113.

8. Меньшиков, A.M. Частота остеопенического синдрома у подростков в Иркутске /A.M. Меньшиков, Т.М. Максикова, Л.С. Дац, Л.В. Меньшикова // Акту-

альные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегод. конф. - Екатеринбург: изд-во АМБ, 2007. - С. 228-229.

9. Способ прогнозирования возникновения осложнений при синдроме гипермобильности суставов у подростков: заявка 2007144153/14 Рос. Федерация /JI.C. Дац, JI.B. Меньшикова, И.М. Михалевич; заявитель ГОУ ДПО ИГИУВ; решение о выдаче патента 6.11.2008; приоритет 27.11.2007.

10. Дац, JI.C. Распространенность и факторы риска переломов у подростков и молодых людей в популяции г. Иркутска / JI.C. Дац // Материалы XIII итог, науч.-практ. конф. ИГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» -Иркутск. - РИО ИГИУВа, 2008. - С. 14-15.

11. Дац, JI.C. Зависимость минерализации костной ткани от возраста менархе /Л.С. Дац // Сибир. мед. журн. - 2009. - № 2,- С. 48-52.

12. Дац, Л.С. Распространенность заболеваний костно-мышечной системы у подростков и лиц молодого возраста / Л.С. Дац // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: материалы межрегион, науч.- практ. конф. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С. 44-45.

13.Дац, Л.С. Синдром соединительно-тканной дисплазии: пособие для врачей /Л.С. Дац, Л.В. Меньшикова. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008.- 20с.

14. Дац, Л.С. Способ прогнозирования возникновения осложнений со стороны костно-мышечной системы при синдроме гипермобильности суставов у подростков: метод, рекомендации / Л.С. Дац, Л.В. Меньшикова. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 12с.

15. Menshikova, L.V. Bone mineral density in pubertal girls in East Sibirea / L.V. Men-shikova, A.M. Menshikov, T.N. Maksikova, L.S. Datz / III International Conference on Bone Mineral Research & V International Osteoporosis Symposium & Second WHO-Collaborating Center Asian Regional Conference on Osteoporosis. Xian, China // Osteoporosis Update 2005.-P.95-97.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКМС болезни костно-мышечной системы

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ИМТ индекс массы тела

МПКТ (L2-L4) минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе

позвоночника

ООН Организация Объединенных Наций

РАМН Российская Академия медицинских наук

СГМС синдром гипермобильности суставов

СКМ содержание костного минерала

DXA ' двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия

OR (odds ratio) отношение шансов

1SCD Международное общество клинической остеоденситометрии

SD стандартное отклонение

ДАЦ ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БОЛЕЗНЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Бумага БуеКэСорь Усл.п.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/20.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26