Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Программа комплексной диагностики при постмастэктомической лимфедеме в хирургической практике

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи

РГБ ОД

ХАНАЕВ 3 С СЕН та

Рустам Сагитович

ПРОГРАММА КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОЙ ЛИМФЕДЕМЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экс-периментатъной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М,С. Любарский.

Научный консультант: кандидат медицинских наук М.А. Колпаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских нат^профессор^^ЛЛЗерщский;-—

-— доктор медицинских наук, А.Г. Кайдорин

Ведущая организация: Сибирский Государственный Медицинский Университет, г. Томск

Защита диссертации состоится

диссертационного совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте (адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 22-22-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института

Автореферат разослан "_"_ 1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 084.52.03

к.м.н Е.О. Майер

1999 г. в_часов на заседании

о

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Лимфатический отек верхней конечности, несмотря на широкое использование органосохраняющих операций, остается серьезным осложнением радикального лечения по поводу рака молочной железы. Постмастэктомическая лимфе-дема развивается у 30,9 - 87,5 % пациентов (Дымарский Л.Ю., 1980; Mortimer Р. et al., 1986), которые составляют до 60% от общего числа больных с лимфатическими отеками (Абалмасов К,Г., 1988; Выренков Ю.Е. и др., 1991; Rada 1. et al., 1983). В 40% случаев заболевание приводит к стойкой потере трудоспособности (de Carvalho F.R. et al., 1998). Эти пациенты составляют категорию так называемых «трудных больных», которым приходится лечиться долго и, зачастую, с минимальным эффектом (Богомолов А.Д., 1987),

Критерии выбора подходящего момента для оперативного лечения при по-стмастэктомической лимфедеме в настоящее время остаются неопределенными (Enrici Е.А., 1995). Одни исследователи придерживаются мнения о необходимости раннего начала микрохирургической коррекции лимфатического русла (Золотаревский В.Я. и др., 1990; Campisi С. et al., 1995), в то время как другие отдают предпочтение консервативным методам (Földi Е., 1998; Rinehart-Ayres М.Е., 1998).

Проблема выбора показаний к оперативному лечению, в первую очередь, связана с недостаточным развитием методов обследования данной категории больных. Несмотря на большое количество предложенных специальных методов обследования, получаемые результаты являются скромными (Шевела А.И., 1997). Об этом свидетельствует и тот факт, что в современной клинической практике основными остаются антропометрические (Савченко Т.В., 1980; Dini D. et al., 1998) и клинические (Johansson К. et al., 1998) методы оценки выраженности заболевания. Однако на современном этапе развития хирургической лимфологии такой подход представляется недостаточным (Крылов B.C. и др., 1985)

Отсутствие метода, позволяющего проводить раннее выявление пациентов с угрозой развития постмастэктомического отека, приводит к их позднему обращению в специализированное лечебное учреждение. В то время как раннее начало лимфокоррегирующего лечения является зачогом его эффективности.

В настоящее время из методов оценки параметров лимфооттока наибольшее распространение получили: канюляция лимфатических сосудов (Wen S. et al., 1994), лимфорентгенографическое исследование (Benda К. et al, 1994) и лим-фосцинтиграфия (Cambria R.A. et al., 1993). Данные методы являются инвазив-ными, нередко вызывают осложнения, требуют наличия дорогостоящей аппаратуры и техники, занимают значительное количество времени1 (Partsich Н. et а!., 1988; Tooke J.E., 1986; Wheatley D.C. et al., 1996). Кроме того, на ранних стадиях заболевания они имеют малую достоверность (до 50%) (Weissleder II. et al., 1989). В последнее время все большое внимание при выборе тактики лече-

ния уделяется состоянию мягких тканей пораженной конечности. Для этих целей предлагается применение томографических (Bruna J., 1991; Dímakakos Р.В. et al., 1997), ультразвуковых (Gniadecka M., 1995) и импедансометрических (Cornish В.Н. et al., 1998) методов. Два последних, в силу своей достоверности, безвредности и простоты выполнения, являются наиболее перспективными. Однако в настоящее время отсутствует методика их проведения при лимфатических отеках и не определены критерии оценки выраженности заболевания.

Таким, образом, разработка новых достоверных методов оценки степени дисфункции дренажных систем при постмастэктомическом отеке является важной и актуальной задачей современной клинической лимфологии (Крылов B.C. и др^985)____________________~~~

Цель исследования.

Разработать комплексную программу оценки состояния дренажных систем и структуры мягких тканей верхних конечностей у больных с постмастэктомиче-ской лимфедемой. Задачи исследования.

1. Разработать метод реолимфовазографии верхних конечностей у больных с постмастэктомическим синдромом, изучить характер и выраженность рео-лимфовазографических параметров в зависимости от выраженности заболевания.

2. Разработать метод импедансометрии верхних конечностей у больных с постмастэктомическим синдромом и изучить выраженность имледансометрических показателей в зависимости от стадийности патологического процесса.

3. Разработать методику ультразвукового исследования мягких тканей верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме, оценить выраженность и характер распространения патологических изменений в зависимости от степени дисфункции дренажных систем.

4. С учетом данных, полученных при комплексном использовании разработанных методов, определить критерии оценки выраженности патологического процесса при постмастэктомической лимфедеме.

Научная новизна.

Проведен реолимфовазографический анализ особенностей нарушения функции лимфатической, венозной и артериальной систем верхних конечностей при постмастэктомической лимфедеме. Дана оценка выраженности отека кожи и подкожной клетчатки методом импедансометрии у больных с постмастэктомической лимфедемой. Методом ультразвукового исследования изучена выраженность патологических изменений мягких тканей на различных сегментах верхней конечности при отеках после радикального лечения по поводу рака молочной железы. Предложена расширенная клинико-диагностическая классификация постмастэктомической лимфедемы.

Научно-практическая значимость

Разработан метод реолимфовазографии верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме.

з

Разработан метод импедансометрш верхних конечностей у больных с пост-

мастэктомическим синдромом. Разработана методика ультразвукового исследования мягких тканей верхних

конечностей у больных с постмастэктомическим синдромом. Предложена программа комплексной оценки нарушений структуры тканей, крово- и лимфоциркуляции верхних конечностей при постмастэктомиче-ском синдроме. Положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанного метода реолимфовазографии верхних конечностей дает возможность достоверно оценивать состояние дренажных систем у больных с постмастэктомическим синдромом.

2. Метод импедансометрии позволяет проводить достоверную оценку нарушений тканевого дренажа верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме, в том числе на субклинической стадии заболевания.

3. Проведение усовершенствованной методики ультразвукового исследования мягких тканей позволяет оценить степень структурных изменений мягких тканей на всей верхней конечности.

4. Разработанная комплексная программа оценки нарушений структуры тканей, крово- и лимфоциркуляции дает возможность не только установить стадию заболевания, но и провести функциональную динамическую оценку течения патологического процесса.

Внедрение результатов исследования

Предложенная программа комплексной диагностики при постмастэктомиче-ской лимфедеме внедрена в лечебную практику Фонда «Медсанчастть-168», клиники НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН, НИИ Патологии Кровообращения МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на:

VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 1997 г.; Юбилейной конференции, посвященной 25-летию медико-санитарной части N 168 «Современные лечебные и диагностические технологии в специализированной медицинской помощи», Новосибирск, 1997 г.; Конференции студентов и молодых ученых НМИ, Новосибирск, 1998 г.; Открытой региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической флеболимфологии», Новосибирск, 1998 г.;Четвертой чуйской международной научно-практической конференции, Бишкек, 1998 г.; Международном симпозиуме «Проблемы лимфологии и эндо-экологии», Новосибирск, 19-20 ноября 1998 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. Внедрены рационализаторские предложения Ns' 8/98 от 18.12.98, № 9/98 от 18.12.98, № 10/98 от 18.12.98.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста (собственно текста - 118), состоит из 4 глав, включая обзор данных литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, указателя литературы (цитируется 110 источников на русском языке и 126 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 29 рисунками, 16 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН по проблеме «Разработка новых способов диагностики,профиламики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфологии» под руководством Академика РАМН Ю.И. Бородина.

Автор приносит глубокую благодарность за поддержку и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы научному руководителю д.м.н., профессору М.С. Любарскому, научному консультанту к.м.н. М.А. Кол-пакову, сотрудникам НИИКиЭЛ и ФМСЧ-168, оказавшим помощь при наборе, анализе и обобщении клинического материала.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

1. Клиническая характеристика больных с постмастэктомической лимфедемой.

Под нашим наблюдением находилось 113 женщин с постмастэкгомическим синдромом, лимфедемой верхней конечности I-IV стадии. Возраст пациентов колебался от 32 до 76 лет. У 55 пациенток была заинтересована правая, у 58 -левая верхняя конечность. В исследование не включались больные с признаками окклюзии вен верхних конечностей, выявленными при проведении дуплексного сканирования.

2. Распределение больных по группам.

Все пациенты, в зависимости от степени лимфедемы, определяемой по клинической классификации, одобренной VII Всесоюзным симпозиумом по клинической ангиологии (Москва, 1980), были разделены на 4 группы. В первую группу вошли 14 больных с постмастэктомической лимфедемой I степени, во вторую - 47 пациенток с лимфедемой II степени, в третью - 40 больных с лимфедемой III степени, в четвертую - 12 человек с лимфедемой IV степени.

3. Методика реолимфовазографии верхних конечностей.

Реолимфовазография является электроимпедансометрическим способом определения параметров регионарного лимфатического, артериального и венозного тока. Способ осуществлялся с помощью реографа и парных электродов с последующей фиксацией результатов в памяти ЭВМ. При проведении метода оценивались 26 параметров, характеризующих регионарный крово- и лимфо-ток. Исследование проводилось при температуре воздуха 20-21 °С, волосяной покров в области наложения электродов сбривался, кожа обезжиривалась, за

час до исследования отменялся прием медикаментов. Пациенту придавалось удобное положение, и исследование проводилось после двадцатиминутного отдыха. Реолимфовазография выполнялась на двух сегментах каждой конечности с обязательным симметричным наложением электродов. На предплечье первая пара электродов накладывалась непосредственно под локтевым суставом, вторая - несколько проксимальнее лучезапястного сустава; на кисти - несколько проксимальнее лучезапястного сустава и на уровне первых пальцевых фаланг.

4. Методика импедансометрни кожи и подкожной клетчатки верхних конечностей.

При проведении импедансометрни использовалось устройство для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей, работающее на переменном токе с рабочей частотой 1 кГц. Измерения проводились при помощи четырехэлектродной контактной площадки. Импе-дансометрия выполнялась на трех уровнях: 1) средняя треть плеча - по задне-латеральной поверхности середины плеча; 2) нижняя треть плеча - по заднела-теральной поверхности, на расстоянии 1,5 см от локтевого сустава; 3) верхняя треть предплечья - по заднелатератьной поверхности, на расстоянии 1,5 см от локтевого сустава. Электроды располагались в строго симметричных областях обеих конечностей, измерения проводились пятикратно с последующим усреднением результатов. Значения импедансометрни, полученные Hai здоровой конечности, принимались за должные.

5. Методика ультразвукового исследования мягких тканей верхних конечностей.

Исследования осуществлялись на установке "Aloka SSD-680" датчиком линейного сканирования с рабочей частотой 7,5 МГц на строго симметричных участках обеих верхних конечностей, в одинаковом режиме. Измерения и' оценка состояния мягких тканей верхних конечностей проводились на четырех уровнях: 1) средняя треть плеча - по ззднелатеральной поверхности середины плеча; 2) верхняя треть предплечья - по заднелатеральной поверхности, на расстоянии 1,5 см от головки лучевой кости; 3) нижняя треть предплечья - по передней поверхности, на расстоянии 1,5 см от суставного края лучевой кости; 4) кисть - по передней поверхности, над серединой III пястной кости. С помощью электронного измерителя определялась толщина кожного слоя, подкожной клетчатки, фасции и мышечного слоя. Измерения проводились пятикратно с последующим усреднением результатов, эхоплотность и структура мягких тканей оценивались визуально. За должные показатели толщины изучаемых слоев мягких тканей принимались значения, полученные на здоровой конечности.

6. Дуплексное исследование венозного кровотока.

Дуплексное исследование глубоких и поверхностных вен верхней конечности на стороне поражения проводилось с целью исключения окклю'.шонных заболеваний вен. Исследование осуществлялось на установке "Aloka SSD-680" датчиком линейного сканирования с рабочей частотой 7,5 МГц по стандартной методике. Диагноз органической флебопатологии ставился при наличии одного

или нескольких признаков венозной непроходимости: 1) отсутствие визуализации вены; 2) деформация вены; 3) наличие внутрисосудистого образования; 4) отсутствие внутривенного кровотока; 5) утолщение венозной стенки; 6) несжимаемость вены при давлении.

Статистические методы исследования выполнялись на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета статистических программ "Microsoft Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Динамика реолимфовазографических параметров в зависимости от выраженности заболевания.

По данным выполненной реолимфовазографии было выявлено, что степень^ снижения объема лимфоотгока на пораженной кисти была выше, чем на предплечье (80,0% и 55,6% соответственно), что соответствует современным представлениям о патогенезе постмастэктомической лимфедемы (Földi Е., Földi М., 1993; Casley-Smith J., 1983). По мере развития лимфедемы наблюдалось про-грессирование выраженности дисфункции лимфатической системы (рис. 1). В первой группе обследования наблюдалось компенсаторное возрастание скорости лимфоотгока, что было более характерным для проксимальных отделов. По мере прогрессирования заболевания, в связи с развивающимся повреждением сократительного аппарата лимфангиона (Бубнова H.A., 1991; Поташов J1.B. и др., 1997), отмечаюсь снижение скорости лимфоотгока.

5-35%

Рисунок 1. Выраженность нарушений лимфоотгока в зависимости от стадии постмастэктомической лимфедемы

В Скорость венозного оттока ' □ Объем венозного оттока

20%

-20% -L- ------

Рисунок 2. Выраженность нарушений венозного оттока в зависимости от стадии лостмастэктомической лимфедемы

Реолимфовазографический анализ скорости и объема венозного оттока позволил выявить увеличение данных показателей (рис. 2), наблюдающееся уже на начальных стадиях лимфедемы. При этом повышение скорости венозного оттока наблюдалось несколько раньше, чем его объема. Более выраженные отклонения показателей объема венозного оттока наблюдались на предплечье, что, по-видимому, связано с более высоким объемом венозного русла данного сегмента, и его суммацией с кровью, оттекающей от кисти. По мере развития фиброза тканей конечности наблюдатось нарушение венозного оттока, что проявлялось снижением его скорости, а позже и объема. Однако, несмотря на снижение венозной функции, данный коллектор оставался основной дренажной системой конечности.

Нарушение лимфатического оттока, приводящее к застойным явлениям в микроциркуляторном звене, стимулирует рекуррентный артериальный кровоток. В связи с этим на начальном этапе развития лимфедемы наблюдалось возрастание объема обратного диастолического сброса жидкости в артериальное русло, наблюдающееся в основном на кисти и происходящее на фоне снижения его скорости (рис. 3). Однако, по мере прогрессирования заболевания, наблюдалось резкое снижение, как скорости, так и объема артериальной рекурренции

Высокое давление в прекапиллярном русле, по данным S. Jacobson (1967) и W.E. Svensson (1994) стимулирует открытие артериовенозных шунтов, что, в свою очередь, приводит к возрастанию объема артериального притока. Увеличение притока в наших наблюдениях (рис. 4) впервые регистрировалось на второй стадии постмастэктомической лимфедемы. Следовательно, в этот период и

s

В Скорость артериальной рекурренции □ Объем артериальной рекурренции

Рисунок 3. Выраженность нарушений артериальной рекурренции в зависимости от стадии постмастзктомической лимфедемы

* - различия достоверны

гт"^ >

1н

■1Л- шт

Я5Й

ЕЗ Скорость инерциального притока □ Объем артериального притока

Рисунок 4. Выраженность нарушений артериального притока в зависимости от стадии постмастзктомической лимфедемы

происходит формирование артериовенозного сброса. При этом скорость притока была снижена, по-видимому, из-за высокого давления в капиллярном и пре-капиллярном русле.

Таким образом, патологические нарушения крово- и лимфотока, выявленные методом реолимфовазографии полностью соответствуют современным пред-

ставлениям о патогенезе постмастэктомической лимфедемы, что позволяет сделать вывод о достоверности полученных результатов. Характер и выраженность выявленных изменений зависели от стадии заболевания. Некоторые из неописанных реолимфовазографических параметров так же отличались от должных величин, но существенная динамика этих показателей по мере прогрессирова-ния заболевания либо отсутствовала, либо носила неопределенный характер. В связи с этим, их анализ с целью определения стадии постмастэктомической лимфедемы представляется необязательным.

2. Выраженность показателей импедаисометрин в записимости от стадии патологического процесса

При проведении импедансометрии в первой группе больных было выявлено снижение величины активной составляющей удельного сопротивления кожи и подкожной клетчатки на 13,9% на уровне средней трети плеча и на 31,7% на уровне верхней трети предплечья, что соответствовало степени увеличения объема внеклеточной жидкости на данных участках конечности (Cornish В.Н. et al., 1998; Ибрагимов P.P., 1995). При этом значимые отклонения показателей были выявлены у 91,7% обследованных, в то время как, по данным клинического осмотра и ультразвукового исследования, отек проксимальных отделов пораженной конечности наблюдался реже (66,7%). Данное наблюдение демонстрирует возможность импедансометрического выявления скрытых отеков конечности на ранней субклинической стадии развития лимфедемы.

На начальных стадиях лимфедемы наблюдатось незначительное отклонение

- la I степень -ЕЗII степень □ III степень " □ IV степень '

Различия достоверны во всех группах

ш

iSI

чйЁг

с1г плеча

нh плеча

в1з предплечья

Рисунок 5. Выраженность отека кожи и подкожной клетчатки в зависимости от стадии постмастэктомической лимфедемы

величины активной составляющей удельного сопротивления от должных величин (рис. 5). По мере прогрессирования заболевания выраженность отека возрастала, достигая к III стадии заболевания выраженных значений. Отсутствие существенных различий между выраженностью отека на III и IV стадиях лим-федемы было связано, по-видимому, с развитием фиброза подкожной клетчатки.

Таким образом, метод позволяет количественно оценить степень увеличения внеклеточной жидкости в тканях пораженной конечности. Преимуществом метода является его высокая чувствительность, что позволяет выявлять скрытый отек конечности на раннем этапе развития постмастэктомической лимфедемы, когда еще отсутствует его клиническое проявление.

ни дисфункции дренажных систем

Отек подкожной клетчатки, при проведении ультразвукового исследования, определялся ее утолщением и, по мере нарастания фиброза, повышением эхоп-лотности. Максимальный отек конечности наблюдался на уровне верхней трети предплечья и кисти, минимальный - на плече (рис. 6). Фибротические изменения мягких тканей наблюдались в областях выраженного отека тканей, наиболее высокая их встречаемость отмечена на уровне верхней трети предплечья и кисти. На ранних стадиях фибротические изменения наблюдались в единичных случаях, а на IV стадии - практически у всех пациентов. Достоверный отек кожного слоя встречался значительно реже, чем отек подкожной клетчатки, максимальное его утолщение составило 0,3 см и встречалось в областях выра-

с/3 плеча в/3 предплечья н/3 предплечья кисть

Рисунок 6. Выраженность утолщения подкожной клетчатки в зависимости от стадии постмастэктомической лимфедемы

и

женного отека.

Полученные данные демонстрируют, что постмастэктомический отек начинает развиваться с проксимальных отделов верхней конечности, распространяв в дистальном направлении. Развитие отека кожного слоя носило тот же характер, хотя его выраженность возрастала в обратном направлении.

Полости, содержащие жидкость, (ПСЖ) и нарушение ультразвуковой диф-ференцировки кожного слоя (НДК) наиболее часто наблюдались на уровне верхней и нижней трети предплечья. Встречаемость данных нарушений возрастала по мере прогрессирования заболевания, так на уровне верхней трети предплечья у пациентов второй группы НДК наблюдалось в 10,0% случаев, а в четвертой группе - у 75,0% пациентов. Встречаемость ПСЖ на том же уровне во второй группе составила 17,5%, а в четвертой группе - 62,5%. При первой степени заболевания описанные признаки не наблюдались.

Мышечный слой, как правило, не изменялся. Выявляемое на поздних стадиях некоторое его истончение, по-видимому, связано' с гипотрофией скелетной мускулатуры вследствие снижения активной функции пораженной конечности (А.Ф. Цыб с соавт., 1990).

Таким образом, патологические нарушения мягких тканей конечности ограничиваются кожным и подкожным слоями, что соответствует данным других исследователей (Горшков С.З. и др., 1972; Оо1сН 5.В. а а1., 1992). Выраженность нарушений нарастает по мере прогрессирования заболевания. 4. Программа комплексной диагностики при постмастэктомической лим-феде.ме

Выявленная закономерность динамики параметров реолимфовазографии, импедансометрии и ультрасонографии в зависимости от выраженности лимфе-демы демонстрирует возможность использования этих методов для достоверной оценки степени дисфункции лимфатической системы, компенсаторной напряженности венозного коллектора и характера патологических изменений мягких тканей пораженной конечности. В связи с этим, предлагается внедрение данных методов в лимфологическую практику для оценки выраженности постмастэктомической лимфедемы с целью выбора тактики лечения и определения показаний к хирургической коррекции. Методы должны использоваться в виде комплексной диагностической программы с определением выраженности патологического процесса по предлагаемой расширенной классификации постмастэктомической лимфедемы, схематически представленной на рисунке 7. В данной классификации выделено четыре стадии постмастэктомической лимфедемы, разделенных на подстадии.

Метод импедансометрии должен быть внедрен в обязательное обследовании всех пациентов, перенесших радикальную операцию на молочной железе, с целью раннего выявления угрозы развития постмастэктомической лимфедемы. Пациенты, выявленные на данном этапе, должны обязательно ставится на диспансерный учет у хирурга-лимфолога.

При выборе метода лимфокоррегирующего лечения высокая роль отводится

Тдсло

Рисунок 7. Расширенная клинико-диагностическая классификация постмастэк-томической лимфедемы

ОПК — отек подкожной клетчатки; ОК - отек кожного слоя; ПСЖ - полости, содержащие свободную жидкость; НДК- нарушение дифференцировки кожного слоя; СЛО -скорость пимфооттока; ДСЛО - динамическое сопротивление лимфооттоку; ОЛО -объем лимфооттока; СВО - скорость венозного оттока; ОВО - объем венозного оттока; САР - скорость артериальной рекурренщи; ОАР - объем артериальной рекуррен-ции; ОПЖ - объем притекающей жидкости; СПЖ -скорость притока жидкости; ДСПЖ- динамическое сопротивление притоку жидкости

состоянию подкожной клетчатки и кожи на пораженной конечности (Casley-Smith J.R. et al., 1998; Leduc О. et al, 1998). В частности, необходимо определение характера распространения фиброза подкожной клетчатки на конечности. Чем выраженнее данный показатель, тем ниже эффективность консервативного лечения и, соответственно, выше показания к хирургической коррекции.

При определении тактики хирургического лечения высокое значение имеет состоятельность венозной системы конечности (Лебедев Л.В. и др., 1985; Campisi С. et al, 1995). Реолимфовазографическая оценка венозной системы

должна проводится путем соотношения ее функции и выраженности отека конечности, а так же при повторных обследованиях. Отсутствие усиления венозного оттока, несмотря на прогрессирование заболевания, свидетельствует о развитии флебопатологии, и эти пациенты должны быть проконсультированы хирургом-флебологом. Необходимо отметить, что нарушение венозного оттока начинает проявляться снижением его скорости, поэтому данному показателю должно уделяться особое внимание в процессе диспансерного наблюдения пациентов с постмастэктомической лимфедемой.

Таким образом, представленные результаты демонстрируют высокую диагностическую ценность реолимфовазо графического, ультрасонографического и импедансометрического методов. Методы должны использоваться одноврен-менно, в рамках программы комплексного обследования, что позволит значительно повысить качество обследование пациентов, так как только глубокое и всестороннее згнание о произошедших нарушениях позволит выбрать верную тактику лечения больного. Предложенная диагностическая программа позволяет не только определять тактику лечения пациента, но и проводить динамический контроль над его состоянием и оценивать эффективность выбранного метода лимфокоррекции.

Преимуществом предложенных методов является их достоверность, неинва-зивность, абсолютная безвредность для пациента и врача, а так же простота выполнения и возможность многократного повторения

ВЫВОДЫ

1. Использование метода реолимфовазографии верхних конечностей позволяет достоверно и неинвазивно определить объем, скорость и динамическое сопротивление потоку в сосудистом русле. Метод дает возможность оценить характер и степень нарушения функции лимфатической системы при постмастэктомической лимфедеме, оценить состояние и компенсаторную напряженность венозного русла, а также характер изменений, произошедших в артериальном и капиллярном звеньях кровеносного русла.

2. Объем венозного оттока, увеличенный менее чем на 30% на кисти и менее чем на 45% на предплечье при постмастэктомической лимфедеме НЬ-1У стадии свидетельствует о дисфункции венозного коллектора.

3. Внедрение метода импедансометрии верхних конечностей дает возможность достоверно и неинвазивно проводить количественную оценку стадийности течения постмастэктомической лимфедемы, позволяя в 1,4 раза повысить выявляемость отека на ранней стадии заболевания.

4. Внедрение ультразвуковой оценки позволяет достоверно и неинвазивно оценивать характер и степень вовлечения мягких тканей в патологический процесс на любом уровне конечности, а также, выполнять сравнительный анализ их выраженности на различных участках пораженной конечности у больных с постмастэктомической лимфедемой.

5. По данным ультразвукового исследования выраженность отека подкожной клетчатки на уровне кисти и верхней трети предплечья в 1,8 раза выше, чем

на плече и в 1,3 раза выше, чем на уровне нижней трети предплечья. Наиболее часто отек клетчатки встречается на уровне верхней трети предплечья (89,1%), отек кожи - на плече (40,2%), выраженный фиброз клетчатки - на уровне верхней трети предплечья (29,3%).

6. Предлагаемая комплексная программа, включающая в себя оценку степени дисфункции дренажных систем, распространенности отека и состояния мягких тканей пораженной конечности, позволяет провести высокоинформативный мониторинг у больных с отеком верхней конечности, оперированных по поводу рака молочной железы. Ее внедрение дает возможность раннего выявления пациентов с угрозой развития постмастэктомической лим-

-федемы.-----

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления нарушений лимфовенозного оттока у больных с постмастэктомической лимфедемой необходимо применение реолимфовазо-графии по предложенной методике. Метод должен выполняться на обеих конечностях при строго симметричном наложении электродов. Запись рео-лимфовазографии должна проводится с двух сегментов каждой конечности: предплечье и кисть с последующей компьютерной обработкой пульсовых электроимпедансометрических кривых.

2. Оценку состояния мягких тканей верхней конечности при постмастэктомической лимфедеме рекомендуется проводить путем ультразвукового исследования мягких тканей по описанной методике. Метод должен выполняться на обеих конечностях, как минимум в четырех строго симметричных позициях: средняя треть плеча, верхняя треть предплечья, нижняя треть предплечья, кисть. Стандартизация метода должна достигаться путем использования костных анатомических ориентиров при проведении измерений.

3. Объем внеклеточной жидкости в коже и подкожной клетчатке при постмастэктомической лимфедеме рекомендуется оценивать методом импедансо-метрии по предложенной методике. Метод должен выполняться на обеих конечностях в строго симметричных точках. С целью повышения информативности метода, точки наложения электродов должны соответствовать точкам, в которых проводится ультразвуковое исследование.

4. Выраженность патологических изменений методами реолимфовазографии, импедансометрш и ультрасонографии рекомендуется определять путем вы-

Р - Р

числения относительного показателя по формуле —--х100%. Где Р1 - значение параметра на здоровой конечности, Р2 - значение параметра на пораженной конечности.

5. Для выявления скрытых субклинических постмастэктомических отеков рекомендуется проведение импедансометрического обследования в рамках амбулаторного диспансерного наблюдения пациентов, перенесших радикальную операцию по поводу рака молочной железы.

6. Комплексная диагностическая программа рекомендуется к использованию в специализированных клинических учреждениях в качестве обязательного элемента обследования пациентов с постмастзктомической лимфедемой. Программа может использоваться как при первичном обследовании пациентов с целью выбора тактики лечения, так и в послеоперационном периоде с целью контроля эффективности лечения больных с данной патологией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колпаков М.А., Хапаев P.C., Шевела А.И., Любарский М.С., Нимаев В.В., Летягин А.Ю. Оценка результатов лечения больных лимфедемой верхних и нижних конечностей методом лимфореовазографии. // Современные лечебные и диагностические технологии в специализированной медицинской помощи. Сб. тез. юбилейной конф., поев. 25-летию медико-санитарной части N 168.- Новосибирск,- 1997,- С. 56.

2. Шевела А.И., Любарский М.С., Летягин А.Ю., Колпаков М.А., Хапаев P.C., Мордвов С.А., Нимаев В.В. Методы комплексной диагностики состояния крово- и лимфообращения у больных с лимфедемой. // VII науч-практич. конф. «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск.- 1997.-С. 39-40.

3. Колпаков М.А., Мордвов С.А., Хапаев P.C., Шевела А..И., Нимаев В.В. Применение ультрасонографии при обследовании больных с постмастэктомиче-ским синдромом, вторичной лимфедемой верхней конечности. Рационализаторское предложение № 9/98 от 18.12.1998.

4. Любарский М.С., Колпаков М.А., Ибрагимов Р.Ш., Хапаев P.C., Шевела А..И., Нимаев В.В. Применение кондуктометрии при обследовании больных с постмастэктомическим синдромом, вторичной лимфедемой верхней конечности. Рационализаторское предложение № 8/98 от 18.12.1998.

5. Любарский М.С., Колпаков М.А., Шевела А.И., Хапаев P.C., Шевела А..И., Нимаев В.В. Использование реолимфовазографии для обследования больных с постмастэктомическим синдромом, вторичной лимфедемой верхней конечности. Рационализаторское предложение № 10/98 от 18.12.98.

6. Хапаев P.C., Колпаков М.А., Любарский М.С., Нимаев В.В., Ибрагимов Р.Ш. Опыт измерения удельного сопротивления мягких тканей конечностей в лимфологической практике. // Проблемы лимфологии и эндоэкологии. Материалы международного симпозиума 19-20 ноября 1998 года.- Новосибирск. -1998,- С. 34-35.

7. Хапаев P.C., Нимаев В.В Оценка результатов лечения больных постмастэктомическим синдромом методом лимфореовазографии. // Сб. тез. 59-й итоговой конференции студентов и молодых ученых НМИ,- Новосибирск.- 1998.-С. 126-127.

8. Хапаев P.C., Нимаев В.В., Колпаков М.А, Шевела А.И. Оценка результатов лечения больных постмастэктомическим синдромом методом лимфореовазографии. // Актуальные вопросы практической флеболимфологии. Материалы

открытой региональной научно-практической конференции. Новосибирск.-1998,-С. 24-25

Шевела А.И, Нимаев В.В, Шкурин М.А, Хапаев P.C., Ракитин A.A. Консервативное лечение постмастэктомической лимфедемы в сочетании с регионарным применением перфузата ксеноселезенки. // Материалы Четвертой Чуйской международной научно-практической конференции,- Бишкек.-1998,-С. 147-148.

Соискатель: Хапаев Р.С

Список сокращений

ДСЛО - динамическое сопротивление лимфооттоку;

ДСПЖ - динамическое сопротивление притоку жидкости

НДК - нарушение дифференцировки кожного слоя;

ОАР - объем артериальной рекурренции;

ОВО - объем венозного оттока,

ОК - отек кожного слоя;

ОЛО - объем лимфоотгока;

ОПЖ - объем притекающей жидкости;

ОПК - отек подкожной клетчатки;

ПСЖ - полости, содержащие свободную жидкость;

САР - скорость артериальной рекурренции;

СВО - скорость венозного оттока;

СЛО - скорость лимфоотгока;

СПЖ -скорость притока жидкости;

Подписано в печать 21.05.99. Формат 60x84/16. Заказ № 116. Бумага офсетная, 80 гр./м2

Печ.л. 1,0. Тираж 100.

Отпечатано на полиграфическом участке издательского отдела Института катализа им. Г.К. Борескова СО РАН 630090, Новосибирск, пр. Академика Лаврентьева, 5