Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка методов исследования лимфатического русла и их значение в выборе тактики лечения лимфедемы нижних конечностей

На правах рукописи

лююнъи

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО РУСЛА И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Барсуков Александр Емелъянович доктор медицинских наук, профессор Спесивцев Юрий Александрович

Ведущее учреждение - ГОУВПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования"

Защита состоится « » СелJ-i&jJt-j 2005 г. в_час на заседании

диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова" (195067, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, Пискаревский пр., д.47).

Автореферат разослан « Ч » UUiJtoUi 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М. С. Командеико

WW

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение лимфедемы нижних конечностей представляется весьма серьезной и сложной проблемой современной сосудистой хирургии. Эффективность лечения больных с лимфедемой во многом зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и адекватного выбора тактики лечения (Бубнова Н.А., 1991; Савченко Т.В.,1996; Абал-масов К.Г. и соавт., 2000).

Несмотря на быстрое развитие в XXI веке молекулярной биологии в изучении морфологических и функциональных изменений при лимфедеме нижних конечностей еще достаточно «белых пятен» (Allegra С. et al, 2002; Beltramino R., 2003; Любарский M.C.,2004).

Среди методов исследования лимфатического русла нижних конечностей можно выделить общеклинические и специальные (Поташов Л.В. и соавт., 2002). Основными специальными методами, применяемыми для обследования пациентов с заболеваниями лимфатических сосудов и узлов, являются лимфография (ЛГ), флебография, лимфосцинтиграфия (ЛСГ), морфологическое исследование биоптатов лимфатических сосудов (БЛС), ультразвуковое сканирование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ). Все специальные методы можно разделить на неинвазивные и инвазивные (Савченко Т.В. и соавт., 1991; Поташов Л.В. и соавт., 2002).

До сих пор не разработана оптимальная программа обследования для определения наилучшей лечебной тактики при лимфедеме, окончательно не решен вопрос: в каких случаях достаточно неинвазивных методов диагностики, а в каких необходимо применение инвазивных методик.

Все это диктует необходимость сравнительной оценки современных методов исследования лимфатического русла и уточнения их влияния на результаты лечения лимфедемы нижних конечностей.

Цель и задачи исследования. Основная цель исследования — сравнить информативность различных методов исследования лимфатического русла у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей и разработать алгоритм применения неинвазивных и инвазивных диагностических методов для д^Япря пптимяттьмой тактиртц дрчения заболевания.

РОС. HA!J!!0M \ЛЬНЛЯ БИГ '4 'О ' !'.;•.Л C.ilcrre»S}br шм>к

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить возможности компьютерной томографии и лимфосцинти-графии в диагностике и выборе тактики лечении лимфедемы.

2. Изучить результаты инвазивных методов диагностики (ЛГ и БЛС) у больных с различными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.

3. Оценить отдаленные результаты операций по созданию лимфовеноз-ных соустий при разных формах и степенях лимфедемы нижних конечностей в зависимости от данных различных методов исследования лимфатического русла пациентов.

4. Определить показания к инвазивным методам диагностики и разработать алгоритм обследования больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.

Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ результатов различных инвазивных и неинвазивных методов исследования лимфатического русла у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей. При этом проведено сравнение информативности ЛГ и ЛСГ.

Выявлено, что КТ достоверно подтверждает степень изменения кожи и подкожной клетчатки пораженной конечности при разных степенях лимфедемы.

На основании сравнения данных ЛГ, ЛСГ и БЛС у больных с разными отдаленными результатами формирования лимфовенозных соустий проведена оценка информативности специальных методов при разных формах и степенях заболевания и сделаны выводы о целесообразности применения инвазивных методов исследования у определенных групп пациентов.

Продемонстрирована важность выполнения ЛСГ у больных с I—П1 степенями первичной лимфедемы и более низкая ее информативность при вторичной форме заболевания. Показано, что для решения вопроса о формировании лимфовенозных соустий необходимо выполнять ЛГ с БЛС всем пациентам с I—III степенями вторичной лимфедемы, а при первичной лимфедеме только тем пациентам, у которых при ЛСГ не выявлялось диффузного рас-

пространения РФП, а при III степени еще и при отсутствии полного блока лимфотока по данным ЛСГ.

Научно-практическая ценность работы.

1. Определены параметры основных характеристик кожи и подкожной клетчатки при КТ у больных с различными степенями заболевания. Показана их независимость от формы заболевания (первичная или вторичная лимфе-дема).

2. Разработан алгоритм последовательного применения неинвазивных и инвазивных методов исследования у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.

3. Определены показания к применению КТ, ЛСГ, ЛГ и БЛС при разных степенях первичной и вторичной лимфедемы нижних конечностей.

4. При ЛГ и БЛС выявлены показания к формированию лимфовеноз-ных анастомозов.

5. Показана зависимость непосредственных и отдаленных результатов формирования лимфовенозных соустий от степени сохранности строения и функции лимфангиона по данным ЛГ и БЛС.

Личный вклад автора. Автором составлен план проведения исследования, собрана база данных о больных, проанализированы данные разных методов исследования лимфатического русла и результаты лечения. Автор принимал участие в выполнении лимфографии, лимфосцинтиграфии и морфологического исследования биоптатов и анализе их результатов у части обследованных больных. Самостоятельно осуществил вызов и обследование пациентов в отдаленном периоде.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе I хирургического отделения и отделении хирургической инфекции Больницы Святого Георгия, отделения сосудистой хирургии Российского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, а также в педагогическом процессе на кафедрах хирургии и госпитальной хирургии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Апробация работы. Апробация работы проведена на заседаниях Ученого Совета Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (2002 и 2004 гг.). Результаты исследований доложены на Шестой и Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), на I съезде лимфологов России (Москва, 2003), на научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты компьютерной томографии и лимфосцинтиграфии позволяют уточнить особенности состояния мягких тканей и лимфатического русла у больных лимфедемой нижних конечностей.

2. Основным наиболее точным методом диагностики состояния лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей является ЛГ с БЛС. При этом можно осуществить не только топическую диагностику, но и оценить степень сохранности функции и строения лимфангиона.

3. Формирование различных лимфовенозных анастомозов (ЛВА, ЛИВА) приводит к положительным результатам у большинства больных лимфедемой нижних конечностей при сохранности строения и функции лимфатических сосудов, особенно при 1-П степени заболевания.

4. На основании клинического обследования, данных КТ и ЛСГ можно сформировать группу пациентов с лимфедемой нижних конечностей, которым целесообразно выполнение ЛГ и БЛС для определения показаний к операциям лимфовенозного шунтирования.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель включает 275 источников, из них 152 - российских авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования 292 больных лимфеде-мой нижних конечностей, находившиеся на стационарном лечении на клинических базах кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ (зав. -проф. С.В.Петров) в Больнице Святого Великомученика Георгия и в Городской больнице № 23 в период с 1996 по 2003 гг.

Всего было 260 женщин (89%) и 32 мужчины (11%). Возраст больных был от 18 до 76 лет, средний возраст больных составил 38.5±0.3 лет.

Первичной лимфедемой страдали 154 человека (52.7%), а вторичной -138 человек (47.3%). Причинами возникновения последней были заболевания вен конечностей (48%), травмы (30%), рожистое воспаление (18%), онкологические заболевания (4%). При определении степени лимфедемы использовали клиническую классификацию лимфедемы, разработанную в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМН Т.В.Савченко: I степень заболевания была диагностирована у 85 больных, II степень - у 65, III степень - у 92, IV степень - у 50.

Из 292 больных с лимфедемой нижних конечностей 188 больным (64.4%) применено консервативное лечение. Хирургические операции были

применены у 104 больных (35 6%) (табл.1).

Таблица 1

___Способы лечения лимфедемы нижних конечностей _

Способы лечения

Форма лимфедемы Степень лимфедемы Комплексная консервативная терапия Хирургическое лечение ВСЕГО

I 23 (51,1%) 22 (48,9%)

Первичная II 26 (74,3%) 9 (25,7%) 154

III 38(79,1%) 10 (20,9%)

IV 23 (88,5%) 3(11,5%)

I 10(25.0%) 30 (75.0%)

Вторичная II 16(53,3%) 14 (46,7%) 138

III 31 (70,4%) 13(29,6%)

IV 21 (87,5%) 3 (12,5%)

ИТОГО 188 (64.4%) 104 (35.6%) 292

В лечении больных использовались лимфовенозные анастомозы (ЛВА), лимфонодовенозные анастомозы (ЛВНА), дерматолипофасциоэкто-мия, флебэктомия и различные их сочетания. Лимфовенозные анастомозы (ЛВА или ЛНВА) наложены 84 больным (80.7%). ЛВА - у 50 больных, ЛИВА - у 34 больных. Все больные лимфедемой нижних конечностей получали комплексную консервативную терапию.

Все больные обследованы с обязательным применением обычных клинических методов (выяснение жалоб, анамнеза заболевания, объективное исследование, линейные измерения окружности конечностей). Кроме этого использовались специальные методы диагностики: лимфография, лимфосцин-ютрафия, лимфофлебография, биопсия лимфатического сосуда с последующим его гистологическим исследованием, компьютерная томография.

Результаты и их обсуждение

По данным ЛГ при первичной лимфедеме наиболее часто выявлялась аплазия лимфатических сосудов (33.7%). Различные виды гипоплазии диагностированы у 45.0% пациентов. Гиперплазия лимфатических сосудов выявлялась реже и отмечалась только у молодых больных. При вторичной лимфедеме характер изменений лимфатического русла связан с причиной развития заболевания и был более разнообразен. В 12.1% случаев выявился блок лим-фооттока. Гиперплазия лимфатических сосудов выявлена в 32.1% случаев.

На лимфограммах можно оценивать и сохранность сократительной активности лимфангионов. При первичной лимфедеме сосуды в форме "веретена" отмечены на бедре и в области коленного сустава, а на голени отсутствуют. Сосуды в форме "трубы" составили около половины всех сосудов на бедре и в области коленного сустава и подавляющее большинство на голени. При вторичной лимфедеме сосуды в форме "веретена" и "бус" равномерно распределялась по сегментам конечности, а на голени относительное количество сосудов в форме "веретена" и "бус" было примерно вдвое большим, чем при первичной форме заболевания.

При ЛСГ симметричное поступление РФП в паховые лимфатические узлы выявлено в 24% случаев, а асимметричное - в 76%. При I—П стадии с поражением одной конечности на лимфосцинтиграммах обычно определялись признаки замедления лимфооттока на стороне поражения. При П1-1У

стадии у 20% больных накопление РФП в паховых лимфатических узлах на пораженной стороне полностью отсутствовало.

У 33% больных лимфедемой выявлено диффузное распространение РФП в тканях, что свидетельствует об утрате коллекторными лимфатическими сосудами своей функциональной способности. У 67% больных при отсутствии фиброза клинически РФП эвакуировался только по магистральным лимфатическим сосудам.

По лимфофлебографии у больных первичной лимфедемы в случае последующего проявления на фоне существующего отека варикозной болезни в 12.5% случаев обнаружена несостоятельность перфорантных вен, у 87.5% больных венозная система нижних конечностей не имела серьезных нарушений. Изменения лимфатического русла при ЛФГ и при ЛГ носили одинаковый характер, что позволяло лимфографическую составляющую ЛФГ анализировать вместе с данными ЛГ.

На основании морфологических исследований биоптатов лимфатических сосудов с применением методик гистологических срезов и тотального препарата выявлено, что у 15 больных отмечены грубые деструктивные изменения сократительного аппарата лимфангиона. У остальных 39 больных вышеперечисленные признаки деструкции сократительного аппарата лимфангиона отсутствовали. Грубые деструктивные изменения чаще встречаются при первичной лимфедеме (39.3%), чем при вторичной (15.4%).

Полученные данные КТ указывают, что не существует ясного различия симптомов при первичной и вторичной лимфедеме нижних конечностей, но отчетливо существуют различия при разной степени лимфедемы.

При Ш-1У степени заболевания отмечены существенное увлечение диаметра голени и толщины кожи и подкожной клетчатки, преимущественно средний (25%) или сильный (55%) циркулярный (78%) фиброз. А при 1-П степени увеличение диаметра конечности, толщины кожи и подкожной клетчатки выражено в меньшей степени, чем при Ш-1У степени заболевания, а фиброз обычно слабой степени (59%) и носит фрагментарный характер (85%). Исследование свидетельствует о возможности оценки количественных показателей и степени фиброзных изменений кожи и подкожной жировой

клетчатки при лимфедеме нижних конечностей в динамике, что позволяет объективизировать результаты различных методов лечения.

Результаты лечения оценены у всех 292 обследованных больных. Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Оценка проводилась в период выписки из стационара (непосредственный результат) и через 1-3 года после лечения (отдаленный результат). Непосредственные результаты изучены у всех 292 больных, отдаленные -у 245 (84%).

Из 292 больных с лимфедемой нижних конечностей 188 больных получали комплексное консервативное лечение, из них 110 были с первичной лимфедемой, 78 - с вторичной. После проведенного консервативного лечения были получены следующие отдаленные результаты у 153 больных: хорошие результаты - 55%, удовлетворительные - 28% и неудовлетворительные -17%.

В большей степени хорошие результаты были получены при I - П степени заболевания. По мере увеличения степени лимфедемы частота хороших результатов падала, а частота удовлетворительных и неудовлетворительных неуклонно возрастала. Это практически в равной степени касалось больных первичной и вторичной формой заболевания

Из 292 больных с лимфедемой нижних конечностей оперированы 104 больных, из них - 44 с первичной лимфедемой, 60 - с вторичной. Отдаленные результаты операции лимфовенозного шунтирования оценены у 72 оперированных больных. При первичной лимфедеме хорошие результаты JTBA были у 45% больных, удовлетворительные - у 32% больных, неудовлетвори-тельные-у 23% больных. При вторичной лимфедеме хорошие результаты были у 58% больных, удовлетворительные - у 21% больных, неудовлетворительные - у 21% больных. Отделенные результаты JIHBA были сходны с результатами ДВА.

Частота применения различных диагностических методов у больных лимфедемой нижних конечностей была следующей (табл.2): лимфография выполнена 184 больным (63%), лимфосцинтиграфия - 50 больным (17%), биопсия лимфатических сосудов - 54 больным (18%), лимфофлебография -32 больным (11%), КТ - 45 больным (15%).

Таблица 2

Частота применения методов исследования лимфатического русла __при лимфедеме нижних конечностей_

Форма лимфедемы Степень лимфедемы Методы исследования (число больных)

ЛГ лег ЛФГ БПС КТ

Первичная I 36 8 2 6 6

П 32 7 1 18 4

Ш 24 2 3 8 7

IV 6 3 2 - 3

Вторичная I 32 12 8 3 10

II 25 10 10 16 4

Ш 21 3 3 3 5

IV 8 5 3 - 6

Итого 184 50 32 54 45

Все примененные методы исследования состояния лимфатического русла можно разделить на неинвазивные (КТ и, условно, лимфосцинтигра-фия) и инвазивные (лимфография, биопсия лимфатических сосудов). Лим-фосцинтиграфию условно можно считать неинвазивным методом исследования, так как она не требует выполнения разреза, выделение лимфатического сосуда и т.д.

Инвазивные методы наиболее часто применялись при I и II степени заболевания и крайне редко использовались при IV степени заболевания, тогда как неинвазивные методы применялись более равномерно.

инвазивные

неинвазивные

Рис.1 Частота применения инвазивных и неинвазивных методов диагностики при разных стадиях первичной и вторичной лимфедемы

С целью выявления характера влияния выявленных при инвазивных методах исследования данных на выбор тактики лечения был проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения (табл.3).

Таблица 3

Лимфедема Отдаленный результат

Форма Степень Хороший Удовлетворит. Неудовлетворит.

Первичная I 10 (50%) 6 (30%) 4 (20%)

II 4 (44%) 3 (33%) 2 (23%)

III 3 (38%) 3 (38%) 2 (24%)

IV - - -

Вторичная I 11 (69%) 2(13%) 3 (18%)

II 4 (66%) 1 (17%) 1 (17%)

III 5 (38%) 3 (23%) 5 (49%)

IV - - -

Таким образом, наилучшие результаты операций лимфовенозного шунтирования, для определения показаний к которым необходимо выполнение ЛГ и в ряде случаев БЛС, наблюдались при I и II степени заболевания. При этом самыми лучшими они были при I степени вторичной лимфедемы, затем при II степени вторичной лимфедемы (69% и 66% хороших отдаленных результатов соответственно). При I и II степени первичной лимфедемы хорошие отдаленные результаты были лишь у половины больных (50% и 44%). Неудовлетворительные результаты были в 20% и 23% случаев. При III степени хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты встречались одинаково часто, как при первичной, так и при вторичной лимфедеме.

Нами были проанализированы результаты JIT, ЛСГ и БЛС у пациентов с различными результатами хирургического лечения.

При первичной лимфедеме у больных с хорошими отдаленными результатами лимфовенозного шунтирования при ЛГ отмечались умеренные изменения лимфатического русла (аплазия отсутствовала), у всех пациентов преобладали сосуды в форме "веретен" или "бус". При БЛС грубых деструктивных изменений не было. При ЛСГ диффузного распространения РФП не было ни у одного пациента.

При вторичной лимфедеме при I и II степени заболевания частота хороших отдаленных результатов при консервативном и хирургическом лечении была примерно одинакова. При III степени результаты были такими же, как при первичной форме заболевания.

При IV степени лимфедемы, как при первичной, так и при вторичной, целесообразности выполнения лимфовенозных соустий нет, поэтому применять инвазивные методы диагностики не целесообразно.

В результате анализа результатов разработаны следующие алгоритмы обследования пациентов.

На 1-м этапе проводится клиническое обследование для определения формы и степени заболевания (жалобы, анамнез, объективное исследование). Кроме того, всем больным целесообразно выполнять КТ для уточнения степени заболевания и возможности динамического контроля.

Рис. 2 Алгоритм обследования и лечения больных первичной лимфедемой нижних конечностей (продолжение)

При первичной лимфедеме при 1-Ш степени лимфедемы показана ЛСГ. Если при этом выявляется диффузное распространение РФП на стопе и голени, показана консервативная терапия без дальнейшего обследования. Так же следует поступать при III степени заболевания в случае выявления блока от-

тока на пораженной стороне. В остальных случаях показана ЛГ с БЛС.

Рис. 3 Алгоритм обследования и лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей

При вторичнрй лимфедеме при 1-Ш степени лимфедемы так же показана ЛСГ. Однако, она имеет больше академический интерес и может слу-

жить для динамического наблюдения за больным, так как все равно во всех случаях необходимо выполнить ЛГ с БЛС.

При ЛГ и БЛС у тех больных при выявлении умеренных гипопластиче-ских изменений или гиперплазии (первичная лимфедема) или блока оттока, дистальной эндолимфатической гипертензии или гиперплазии (вторичная лимфедема), а также признаках сохранности строения и функции лимфан-гиона (форма сосудов по ЛГ и морфометрические показатели при БЛС) целесообразно формировать лимфовенозные соустья (ЛВА и ЛНВА). Вид анастомоза определяется топической лимфографической картиной.

При IV степени заболевания дальнейшее исследование лимфатического русла нецелесообразно. Можно сразу назначать консервативное лечение или определять показания к дерматолипофасцэктомии.

Использование предложенного алгоритма обследования больных позволяет с минимальным использованием технически сложных, инвазивных методик выявить группу пациентов, перспективных для формирования лим-фовенозных анастомозов, и таким образом улучшить общие результаты леп чения больных лимфедемой нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная томография является достоверным методом диагностики лимфедемы, подтверждает степень заболевания и вместе с лимфосцин-тиграфией может использоваться для определения показаний к инвазив-ным методам диагностики.

2. Лимфография является основным диагностическим методом, позволяющим установить показания к наложению лимфовенозных анастомозов, и несмотря на сложность и инвазивность, применяется у 63% больных При этом основными изменениями лимфатического русла при первичной лимфедеме являются различные виды гипоплазии (45.0%) и аплазия (33,7%), а при вторичной - гипоплазия (38.0%) и признаки эндолимфа-

тической гипертензии (43.3%). Грубые деструктивные изменения сократительного аппарата лимфангиона при гистологическом исследовании биоптата лимфатического сосуда выявляются у 27.8% пациентов (при первичной лимфедеме - у 39.3%, а при вторичной - у 15.4%).

3. Формирование лимфовенозных соустий является действенным методом лечения лимфедемы, при этом частота хороших отдаленных результатов максимальна при I и II степени заболевания и выше при вторичной форме заболевания, чем при первичной (69% и 66%; 50% и 44% соответственно). Формирование лимфовенозных анастомозов при П1 степени лимфедемы вне зависимости от формы заболевания приносит хороший отдаленный результат в 38% случаев и должно применяться лишь при сохранности строения и функции лимфангиона по данным лимфографии и гистологического исследования биоптата лимфатического сосуда.

4. Алгоритм диагностических мероприятий у больных лимфедемой включает первичное выполнение неинвазивных методов с последующим использованием инвазивных по определенным показаниям. Роль инвазив-ных методик выше при вторичной форме заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных лимфедемой следует начинать с помощью неинвазивных методик, а инвазивные применять лишь для уточнения принципиальных для выбора тактики лечения особенностей строения лимфатического русла.

2. Основными критериями, определяющими степень поражения тканей при лимфедеме при компьютерной томографии являются толщина кожи, подкожной клетчатки и всей конечности, а также характер (фрагментарный или циркулярный) и степень фиброза.

3. При лимфосцинтиграфии диффузное распространение радиофармпрепарата на стопе и голени свидетельствует о грубых нарушениях функции

лимфатических сосудов, что делает бесперспективным формирование лимфовенозных анастомозов.

4. При обследовании больных лимфедемой следует использовать клинические методы, компьютерную томографию и лимфосцинтиграфию у больных первичной формой заболевания за исключением пациентов с IV степенью лимфедемы.

5. Лимфография с биопсией лимфатического сосуда показана всем больным I—IIE степенью заболевания, за исключением пациентов с первичной лимфедемой, у которых при лимфосцинтиграфиии выявлено диффузное распространение радиофармпрепарата или имеется блок оттока при III степени заболевания.

6. Формирование лимфовенозных соустий целесообразно у больных первичной лимфедемой при гиперплазии и умеренных гипопластических изменениях, а при вторичной - при блоке оттока и дистальной гипертензии при обязательном преобладании сосудов в форме веретен и бус и отсутствии деструктивных изменений лимфангиона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лк> Юнъи. Сравнительная оценка методов изучения лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей / Фионик О.В., Лю Юнъи, Бубнова H.A., Семёнов А.Ю., Петров С.В.//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. -2004. -№4. -С.136-139.

2. Лю Юнъи. Применение методов исследования лимфатического русла в хирургической лимфологии//Седьмая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых ученых «Человек и его здоровье».-Санкт-Петербург, 2004.-С.341-342.

3. Лю Юнъи. Лимфографическая картина при трофических язвах венозной этиологии с точки зрения возможности эндолимфатичкской терапии

/Фионик О.В., Рыбакова Е.В., Jiro Юнъи //Сердечно-сосудистые заболевания (I съезд лимфологов России).-2003.-т.4, №5.-СЛ05.

4. Лю Юнъи. Клиническое исследование эффективности ил-1 бета у больных лимфатическими отеками нижних конечностей / Петров B.C., Бубнова H.A., Семенов А.Ю., Чернышев О.Б., Лю Юнъи//Проблемы лимфоло-гии и интерстициального массопереноса(Том десятый, часть 2).-Новосибирск: ГУНИИК и ЭЛ СО РАМН, 2004.-С.29-30.

5. Лю Гфнъи. Иммунная недостаточность на фоне хронической лифовеноз-ной недостаточности нижних конечностей / Чернышев О.Б., Семенов А.Ю., Лю Юнъи//Шестая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых ученых «Человек и его здоровье».-Санкт-Петербург, 2003.-С.172.

Подписано в печать 10.03.2005.Г. Формат 60x84 1/16.Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №149

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, телефакс: 323-67-74 e-mail: i2d_lema@mail.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47559

/ ». i / i 9 t * í ' ï Î J i

\ i s г* ;

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение лимфедемы нижних конечностей представляется весьма серьезной и сложной проблемой современной сосудистой хирургии. Эффективность лечения больных с лимфедемой во многом зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и адекватного выбора тактики лечения (4,36,133).

Несмотря на быстрое развитие в XXI веке молекулярной биологии в изучении морфологических и функциональных изменений при лимфедеме нижних конечностей еще достаточно «белых пятен» (95, 155,162).

Среди методов исследования лимфатического русла нижних конечностей можно выделить общеклинические и специальные (121). Основными специальными методами, применяемыми для обследования пациентов с заболеваниями лимфатических сосудов и узлов, являются лимфография (ЛГ), флебография, лимфосцинтиграфия (ЛСГ), морфологическое исследование биоптатов лимфатических сосудов (БЛС), ультразвуковое сканирование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ). Все специальные методы можно разделить на неинвазив-ные и инвазивные (121,130).

До сих пор не разработана оптимальная программа обследования для определения наилучшей лечебной тактики при лимфедеме, окончательно не решен вопрос: в каких случаях достаточно неинвазивных методов диагностики, а в каких необходимо применение инвазивных методик.

Все это диктует необходимость сравнительной оценки современных методов исследования лимфатического русла и уточнения их влияния на результаты лечения лимфедемы нижних конечностей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель исследования - сравнить информативность различных методов исследования лимфатического русла у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей и разработать алгоритм применения неинвазивных и инвазивных диагностических методов для выбора оптимальной тактики лечения заболевания.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить возможности компьютерной томографии и лимфосцинти-графии в диагностике и выборе тактики лечении лимфедемы.

2. Изучить результаты инвазивных методов диагностики (ЛГ и БЛС) у больных с различными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.

3. Оценить отдаленные результаты операций по созданию лимфовеноз-ных соустий при разных формах и степенях лимфедемы нижних конечностей в зависимости от данных различных методов исследования лимфатического русла пациентов.

4. Определить показания к инвазивным методам диагностики и разработать алгоритм обследования больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ результатов различных инвазивных и неинвазивных методов исследования лимфатического русла у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей. При этом проведено сравнение информативности ЛГ и ЛСГ.

Выявлено, что КТ достоверно подтверждает степень изменения кожи и подкожной клетчатки пораженной конечности при разных степенях лимфе-демы.

На основании сравнения данных ЛГ, ЛСГ и БЛС у больных с разными отдаленными результатами формирования лимфовенозных соустий проведена оценка информативности специальных методов при разных формах и степенях заболевания и сделаны выводы о целесообразности применения инва-зивных методов исследования у определенных групп пациентов.

Продемонстрирована важность выполнения ЛСГ у больных с I—III степенями первичной лимфедемы и более низкая ее информативность при вторичной форме заболевания. Показано, что для решения вопроса о формировании лимфовенозных соустий необходимо выполнять ЛГ с БЛС всем пациентам с I—III степенями вторичной лимфедемы, а при первичной лимфедеме только тем пациентам, у которых при ЛСГ не выявлялось диффузного распространения РФП, а при III степени еще и при отсутствии полного блока лимфотока по данным ЛСГ.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Определены параметры основных характеристик кожи и подкожной клетчатки при КТ у больных с различными степенями заболевания. Показана их независимость от формы заболевания (первичная или вторичная лимфе-дема).

2. Разработан алгоритм последовательного применения неинвазивных и инвазивных методов исследования у больных с разными формами и степенями лимфедемы нижних конечностей.

3. Определены показания к применению КТ, ЛСГ, ЛГ и БЛС при разных степенях первичной и вторичной лимфедемы нижних конечностей.

4. При JIT и БЛС выявлены показания к формированию лимфовеноз-ных анастомозов.

5. Показана зависимость непосредственных и отдаленных результатов формирования лимфовенозных соустий от степени сохранности строения и функции лимфангиона по данным ЛГ и БЛС.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором составлен план проведения исследования, собрана база данных о больных, проанализированы данные разных методов исследования лимфатического русла и результаты лечения. Автор принимал участие в выполнении лимфографии, лимфосцинтиграфии и морфологического исследования биоптатов и анализе их результатов у части обследованных больных. Самостоятельно осуществил вызов и обследование пациентов в отдаленном периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе I хирургического отделения и отделении хирургической инфекции Больницы Святого Георгия, отделения сосудистой хирургии Российского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, а также в педагогическом процессе на кафедрах хирургии и госпитальной хирургии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы проведена на заседаниях Ученого Совета Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

2002 и 2004 гг.). Результаты исследований доложены на Шестой и Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), на I съезде лимфологов России (Москва, 2003), на научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Результаты компьютерной томографии и лимфосцинтиграфии позволяют уточнить особенности состояния мягких тканей и лимфатического русла у больных лимфедемой нижних конечностей.

2. Основным наиболее точным методом диагностики состояния лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей является JIT с БЛС. При этом можно осуществить не только топическую диагностику, но и оценить степень сохранности функции и строения лимфангиона.

3. Формирование различных лимфовенозных анастомозов (ЛВА, ЛНВА) приводит к положительным результатам у большинства больных лимфедемой нижних конечностей при сохранности строения и функции лимфатических сосудов, особенно при I—II степени заболевания.

4. На основании клинического обследования, данных КТ и ЛСГ можно сформировать группу пациентов с лимфедемой нижних конечностей, которым целесообразно выполнение ЛГ и БЛС для определения показаний к операциям лимфовенозного шунтирования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекоменда

выводы

Компьютерная? томография является; достоверным методом диагностики лимфедемы, подтверждает степень заболевания; и вместе с лимфосцин-тиграфией может использоваться для- определения показаний к инвазив-ным методам диагностики.

Лимфография является основным диагностическим методом, позволяющим установить показания к наложению лимфовенозных анастомозов; и несмотря на сложность и инвазивность, применяется* у 63% больных. При этом основными; изменениями лимфатического русла при первичной лимфедеме являются различные виды гипоплазии (45.0%) и аплазия (33,7%), а при вторичной — гипоплазия? (38.0%) и признакиэндолимфатической гипертензии (43.3%). Грубые деструктивные изменения сократительного аппарата лимфангиона1 при гистологическом исследовании биоптата лимфатического сосуда; выявляются у 27.8% пациентов (при -первичной лимфедеме -у 39.3%, а при вторичной — у 15.4%). '.,, Формирование лимфовенозных соустий: является действенным методом лечения лимфедемы, при этом частота хороших отдаленных.результатов максимальна при I и II степени заболевания и выше при вторичной форме заболевания, чем при первичной (69% и 66%; 50% и 44% соответственно). Формирование лимфовенозных; анастомозов при? III? степени лимфедемы вне зависимости от формы заболевания приносит хороший отдаленный результат в 3 8% случаев и должно применяться? лишь при , сохранности строения и функции лимфангиона.по данным лимфографии и гистологического исследования биоптата лимфатического сосуда. Алгоритм: диагностических мероприятий у больных лимфедемой включает первичное выполнение неинвазивных методов с последующим использованием инвазивных по определенным показаниям. Роль инвазив-ных методик выше при вторичной форме заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование больных лимфедемой следует начинать с помощью неин-вазивных методик, а инвазивные применять лишь для уточнения принципиальных для выбора тактики лечения особенностей строения лимфатического русла.

Основными критериями, определяющими степень поражения тканей при лимфедеме при компьютерной томографии являются толщина кожи, подкожной клетчатки и всей конечности, а также характер (фрагментарный или циркулярный) и степень фиброза.

При лимфосцинтиграфии диффузное распространение радиофармпрепарата на стопе и голени свидетельствует о грубых нарушениях функции лимфатических сосудов, что делает бесперспективным формирование лимфовенозных анастомозов.

При обследовании больных лимфедемой следует использовать клинические методы, компьютерную томографию, и лимфосцинтиграфию у больных первичной формой заболевания' за исключением пациентов с IV степенью лимфедемы.

Лимфография с биопсией лимфатического сосуда показана всем больным I-III степенью заболевания, за исключением пациентов с первичной лимфедемой, у которых при лимфосцинтиграфиии выявлено диффузное распространение радиофармпрепарата или имеется блок оттока при III степени заболевания.

Формирование лимфовенозных соустий целесообразно у больных первичной лимфедемой при гиперплазии и умеренных гипопластических изменениях, а при вторичной - при блоке оттока и дистальной гипертензии при обязательном преобладании сосудов в форме веретен и бус и отсутствии деструктивных изменений лимфангиона.