Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексное лечение постмастэктомических отеков конечностей у онкологических больных



НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. Н.Н. АЛЕКСАНДРОВА

УДК 616-006.6:616-089.168.1-06

Антонеикова Наталья Николаевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИХ ОТЕКОВ КОНЕЧНОСТЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14 — ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Минск 1999

•-<3 о л

Работа выполнена в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук И.В. Залуцкий

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

С.З. Фрадкин

кандидат медицинских наук А.И. Ковалев

Оппонирующая организация: Минский Государственный

медицинский институт

защите диссертаций Д 03. 12. 01. при НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова (223052, Минск, пос. Лесной-2, тел. 269-95-95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова.

A41999 г. в iLi' час. на заседании Совета по

Защита состоится

/

• Г - - / Автореферат разослан " Л "¿<- '/л 1999 г,

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций

кандидат медицинских наук

Т.С. Касьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Поиск эффективных методов профилактики и лечения лимфатических отеков конечностей остается в настоящее время одной из важных проблем практического здравоохранения. По данным отечественных и зарубежных авторов [Купченко Л.Г., 1980 г.; Moffat F., Scnofsky G„ Davis К. et al., 1992 г.], у 33,3-84,3% больных после лечения злокачественных новообразований, которое предусматривает хирургические вмешательства или лучевую терапию на регионарном лимфоаппарате, независимо от сроков, прошедших после лечения, на стороне вмешательства (операция, лучевая терапия) возникает лимфатический отек. Последний может привести уже излеченного от опухоли человека к глубокой инвалидности, что наблюдается в 40% случаев [Герасименко В.Н., Грушина Т.И., 1990 г.; Zelisovski A., Manoach М., 1982 г.; Foldi М., 1985 г.; Knobf М., 1996 г.]. Если учесть, что лимфатические отеки конечностей встречаются в основном у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, то проблема реабилитации этих больных, удельный вес которых достигает 22,5-60% [Грушина Т.В., 1990г.; Абалмасов К.Г., 1992 г.; Вишневский A.A. и соавг., 1998 г.; Kinmonth J., 1982 г.], приобретает не только важное медицинское, но и социальное значение. Нарушения лимфатического оттока у больных после радикального лечения рака молочной железы нередко сочетаются с венозной недостаточностью (16%), плекситом (10%), грубыми трофическими и Рубцовыми изменениями кожи и мягких тканей (14%) [Миланов И.О., 1984 г.].

Большинство применяемых в настоящее время известных методов лечения лимфатических отеков конечностей - консервативная терапия традиционными способами [Купченко Л.Г., 1980 г.; Миланов Н.О. 1981 г.; Левин А.О. и соавт.,1987 г.; Могилевский И.Л., 1988 г.; Foldi М. et al., 1985 г.], лимфовенозное шунтирование [Абалмасов К.Г., 1982 г.; Васильев В.В., 1988 г.; Золотаревский В.Я. и соавт., 1990 г.; Ragnarsson R., 1990 г.] — эффективны лишь в начальных стадиях заболевания и не предотвращают дальнейшее развитие болезни. Результаты радикальных операций (частичная или радикальная дермолипофасциэктомия) при лимфедеме и ее крайней степени — слоновости остаются, к сожалению, неудовлетворительными. Причинами этого являются длительность послеоперационного периода, ранние (гематомы, некроз кожного трансплантата и др.) и поздние (развитие грубых келоидных рубцов, лимфорея, папилломатоз, гиперкератоз вплоть до ракового перерождения кожи в зоне язв) послеоперационные осложнения [Мо-

гилевский И.Л., 1988 г.; Егоров Ю.С., 1996 г.; Williams А., 1993 г.]

Нет единого мнения о значимости диагностических методов при лим-федеме, а целесообразность использования некоторых из них, например, рентгенолимфографии даже подвергается сомнению [Цыб А.Ф., 1981 г.; Раб-кин И.Х. и соавт., 1984 г.; Зербино Д.Д. и соавт., 1990 г.; Чепеленко Г.В., Фрол-ков Ю.А., 1997 г]. Отсутствие четких показаний к выбору метода и сроков хирургического лечения объясняет в определенной степени большие различия в получаемых результатах. До настоящего времени нет четко разработанной системы лечения лимфатических отеков конечностей с использованием комплексного метода (сочетание консервативных мероприятий и хирургических вмешательств), что, безусловно, значительно снижает эффективность лечения этой тяжелой группы больных и ограничивает возможности профилактики лимфедемы.

Новым направлением в лечении этой сложной категории больных явилась разработка реконструктивно-восстановительных операций, направленных на улучшение дренажа лимфы из конечности путем использования богатых лимфатическими структурами тканей и, прежде всего, большого сальника. Однако, несмотря на возможность использования большого сальника в лечении лимфатических отеков конечностей, клинический опыт его применения невелик и основан на отдельных наблюдениях [Kirikuta I., 1980 г.; GoldsmithH.S., 1989 г.; АбалмасовК.Г., 1992г.; ЕгоровЮ.С., 1992г.]. Сведения о результатах транспозиции сальника на ножке противоречивы. О клиническом опыте лечения отеков с помощью аутотрансплантации и транспозиции большого сальника в сочетании с использованием аспирационной липэктомии сведений в литературе нет.

В настоящее время появились новые фармакологические препараты и физиотерапевтические методики, позволяющие решить проблему лечения лимфатических отеков конечностей на совершенно ином уровне. Одним из новых перспективных препаратов, предлагаемых для лечения венолимфа-тической недостаточности, является цикло-3-форт - ангиотропный препарат с широким спектром действия [Demarez J.P., Laurent D., 1988 г.; Monteil-Seurin J., 1988 г.; Le Devehat C., 1994 г.].

Таким образом, большое число больных с постмастэктомическими отеками конечностей, неудовлетворительные результаты традиционных методов лечения этой тяжелой категории больных, высокая их инвалидизация, отсутствие четко разработанной системы комплексного лечения этой сложной патологии, свидетельствуют об актуальности проблемы, что явилось

причиной проведения данного исследования, Практическая важность изучения этой проблемы актуальна и потому, что больные с лимфатическими отеками конечностей до настоящего времени не получали необходимой помощи в связи с отсутствием в системе практического здравоохранения нашей республики специализированных центров по их реабилитации.

Диссертация выполнена по плапу научно-исследовательских работ НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова "Разработать метод комплексного лечения вторичных лимфедем конечностей с использованием реконструктивно-восстановительных операций и липосак-ции у онкологических больных" (1998—2000 гг.; № госрегистраци 19983345) и является частью Республиканской научно-технической программы "Онкология" ("Разработать и внедрить эффективные методы диагностики, лечения и реабилитации онкологических больных".

Цель исследования: разработать и внедрить в клинику эффективную этиопатогенетически направленную методику комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей, развившимися после радикального лечения рака молочной железы.

Задачи исследования

1. Определить критерии отбора больных с постмастэктомическими отеками конечностей дляреконструктивно-восстановительных операций.

2. Разработать технику микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции большого сальника на отечную конечность с учетом механизма развития постмастэктомических отеков и показания к ним.

3. Определить оптимальную схему комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей с использованием реконструк-тивно-восстановительных операций, физиотерапевтических и медикаментозных воздействий.

4. Изучить результаты комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками и на их основе разработать рекомендации для здравоохранения.

Научная новизна полученных результатов

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод комплексного этиопатогенетического лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей, развившимися после радикального лечения рака молочной железы. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке № 961161 "Способ лечения вторичной лиифедемы конечностей".

Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, в которых учитываются степень лимфедемы, характер течения заболевания, наличие местных и общих изменений в организме. Разработаны показания к выполнению сочетании* операций при постмастэктомических отеках конечностей. Установлено, что у больных с постмастэктомическими отеками конечностей при использовании микрохирургической аутотранспланта-циии и транспозиции большого сальника сальниковый лоскут необходимо фиксировать не только по ходу сосудисто-нервного пучка на плече, но и в подмышечной впадине, окутывая при этом сосуды и нервы, что предупреждает последующее их рубцевание после флеболиза и невролиза.

Установлено, что хороший результат может быть получен только при условии проведения комплексного лечения, которое должно включать как хирургические вмешательства так и применение медикаментозных, физиотерапевтических средств.

Практическая значимость полученных результатов

Результаты проведенного исследования являются клиническим доказательством целесообразности применения хирургических вмешательств (микрохирургическая аутотрансплантация или транспозиция большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность, флеболиз магистральных вен, аспирационная липэктомия и их комбинаций), медикаментозных средств (применение препарата цикло-3-форт), физиотерапевтических воздействий (пневмомассаж отечной конечности автоматическим пнев-мокомпрессором) в комплексе терапии больных с постмастэктомическими отеками конечностей у онкологических больных.

Разработанная система показаний и противопоказаний к выбору метода хирургического лечения постмастэктомических отеков конечностей позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный план лечения, что расширяет его возможности и улучшает результаты у ранее бесперспективной группы больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод комплексного зтиопатогенетического лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей, включающий последовательную поэтапную коррекцию имеющихся нарушений с использованием хирургических вмешательств, физиотерапевтических воздействий, медикаментозной терапии.

2. Учитывая высокую васкуляризующую способность, хорошую транспортную и дренажную функции большого сальника, основной компонентой комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей является транспозиция или микрохирургическая аутотрансплантация сальникового лоскута на отечную конечность.

3. Хороший результат лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей может быть получен только при условии применения комплексной системы лечебных мероприятий, которая должна включать не только хирургические вмешательства, но и курсы поддерживающей терапии и профилактических мероприятии.

Личный вклад соискателя

Автор была лечащим врачом у всех больных, вошедших в исследование. Выполняла хирургические вмешательства, в объеме, определенном для хирурга и ассистента одной из хирургических бригад и, таким образом, принимала участие в хирургическом и комплексном лечении всех пациентов, вошедших в исследование. Контроль за больными, статистическая обработка и анализ результатов лечения, а также оформление диссертации выполнены лично.

Апробация результатов диссертации

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены на Республиканской научной конференции "Медико-профессиональная реабилитация больных и инвалидов, профилактика инвалидности" (Минск, 1993); Международной конференции "Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов" (Минск, 1996); Республиканской научно-практической конференции онкологов "Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации больных раком молочной железы" (Могилев, 1996); межрегиональном симпозиуме "Органосохраняющая и реконст-руктивно-пластическая хирургия в онкологии" (Челябинск, 1997), на заседании Ученого Совета НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова 19.06.1999 года.

Опубликованность результатов

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе статей в научных журналах— 1, в сборниках научных трудов — 4, тезисов докладов — 4, получено положительных решений на выдачу патентов на изобретения — 1. Общее количество страниц опубликованных материалов — 37.

Внедрение результатов исследований в практику

Основные положения диссертации внедрены в отделении общей онкологии и пластической хирургии НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова, отделении сосудистой хирургии и микрохирургии Минской областной клинической больницы, отделении микрохирургии и реабилитации Гомельского онкологического диспансера. Результаты проведенных исследований включены в лекционные курсы кафедры онкологии и медицинской радиологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, общей характеристики работы, 4 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результататов, обсуждения полученных результатов), заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 300 источников.

Работа изложена на 106 страницах, из них 85 страниц текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 31 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу работы положена компьютерная база данных о 251 больной лимфедемой конечностей, находившихся на лечении в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова с 1993 по 1999 годы включительно. Из этого массива по специально разработанной программе были отобраны все больные с постмастэктомическими отеками конечностей, перенесшие радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Таких больных оказалось 189, что составило 75% от общего числа больных лимфедемой. Далее были исключены больные с непрослеженной судьбой и умершие от причин, не связанных с основным заболеванием. Кроме того, из исследования исключались больные, которым проводилось консервативное лечение традиционными схемами, не являющимися специальным предметом настоящего исследования. Таким образом, целенаправленно была создана выборка из 107 больных с постмастэктомическими отеками конечностей, которым провели два курса консервативного противоотечного лечения по разработанной нами программе. У 77 больных отмечена положительная динамика, выразившаяся в редукции отека после проведенного лечения. У 30 больных консервативное лечение оказалось неэффективным. В последующем эти 30 больных были распределены на 2 однородные группы в зависимости от применяемых схем комплексного лечения по 16 и 14 человек в каждой. В первую группу вошли 16 больных с постмастэктомическими отеками конечностей, которым провели комплексное лечение, включая микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника на отечную конечность; во вторую группу —14 больных с постмастэктомическими отеками конечностей, которым провели комплексное лечение, включая транспозицию большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность.

Тщательное всестороннее общеклиническое обследование больных было направлено на исключение прогрессирования основного заболевания. Для решения поставленных задач в работе были использованы рентгено-контрастная лимфография, восходящая рентгенофлебография, ультразвуковая допплеграфия, реовазография. Кроме специальных методов исследования, обследование больных включало изучение анамнеза, внешний осмотр симметричных областей обеих конечностей, определение степени отека.

Для определения объема конечностей использована формула, предложенная O'Brien в 1979 году.

У= 0,24*(L/+ 2L/+ ...+ 2L„4 2L/+ 2L,L2+2LA3+ ...+2 L„.,L J

где L. — длина окружности конечности (см), измеренная через каждые 10 см.

Избыточный объем отечной конечности вычисляли как разность объемов отечной и здоровой конечностей (Vh = Vo — Узд.). Эффект лечения определяли по снижению отека, то есть разности между избыточным объемом отечной конечности до и после лечения, выраженной в процентах.

Объем исследований выбран с учетом их информативности, универсальности и максимальной безопасности применения для больного.

Прямая рентгеноконтрастная лимфография по методике Kinmonth выполнена 8 больным. Она позволяла визуализировать коллекторные лимфатические сосуды, определить их состояние и уровень блока оттока. Введение контрастного водорастворимого иодсодержащего вещества "омнипак-240" в просвет лимфатического сосуда осуществляли путем катетеризации, используя насос шприцевой "ДШ-07". Восходящая, рентгенофлебография выполнялась путем веносекции или венопункции в дистальных отделах конечности на аппарате "Advantx LCA" фирмы "General Electric Со" с помощью шприца-инъектора "Mark V Plus" фирмы "Medral". Эта методика позволила определить состояние вен в интересующем сегменте конечности. Всего произведено 30 исследований.

Ультразвуковая допплеровская диагностика проводилась всем больным в до- и послеоперационном периодах с помощью прибора "Logidop-4" по методике исследования магистрального и коллатерального кровотока, используя аускультативную регистрацию, изменение регионарного систолического давления, как основного количественного показателя кровотока. С помощью аускультативной допплеровской регистрации стало возможным проводить контроль за состоянием трансплантированного сальникового лоскута и функции микроанастомозов в раннем послеоперационном периоде, когда другие методы контроля в этот период времени из-за большой сложности их, не применимы.

Реовазография проведена также всем больным в до- и послеоперационном периодах. Полученные реограммы изучались по форме кривой, времени подъема систолической волны, реографическому индексу. Однако данные реографического исследования не всегда соответствовали клиническому проявлению отека или регрессу сосудистых расстройств у оперированных больных.

Анализ результатов лечения проводился в раннем послеоперационном периоде, через 3 месяца, 1 и 2 года после операции.

Результаты инструментальных методов исследования сравнивались с клиническими данными, основанными на анализе клинических наблюдений всех больных. Изменения непосредственных результатов сопоставлялись с ближайшими и отдаленными результатами лечения больных.

Тактические вопросы лечения больных с лимфатическими отеками решали на основе качественной характеристики отека и состояния венозного русла конечности. В практической деятельности пользовались разработанной нами схемой, позволяющей выбрать наиболее оптимальный метод лечения (табл. 1).

Всего были оперированы 30 больных с постмастэктомическими отеками, которых мы разделили на две группы в зависимости от характера выполненной операции —транспозиции или аутотрансплантации большого сальника на отечную конечность.

Пациентам первой группы проведено комплексное лечение лимфеде-мы, включая микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника на отечную конечность. Все больные этой группы ранее безуспешно лечились консервативно.

В методике операции необходимо выделить четыре следующие этапа:

1. Фасциотомия, выделение сосудисто-нервного пучка отечной конечности и подготовка реципиентных сосудов к анастомозированию.

2. Лапаротомия, выделение аутотрансплантата большого сальника, ушивание брюшной полости.

3. Расположение трансплантата большого сальника в реципиентном ложе, формирование микроанастомозов.

4. Закрытие послеоперационных ран.

Пациентам второй группы проведено комплексное лечение лимфеде-мы, включая транспозицию большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность.

В методике транспозициии большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность необходимо выделить следующие основные этапы:

1. Подготовка сосудисто-нервного пучка отечной конечности к укрытию трансплантатом.

2. Лапаротомия, выделение аутотрансплантата большого сальника необходимой величины.

3. Формирование тоннеля на пердней грудной стенке. Направление трансплантата большого сальника в реципиентную зону.

Таблица 1

Тактика лечения больных с постмастэктомическнми отеками конечностей

Характеристика отека Преимущественный метод лечения

Преходящий отек 1-11 степени без стеноза магистральных сосудов Консервативная терапия

Плотный отек III степени без стеноза магистральных сосудов с отсутствием возможности удлинения трансплантата большого сальника до нужной длины Микрохирургическая аутотранс-плантадия большого сальника на отечную конечность.

Плотный отек III степени без стеноза магистральных сосудов с наличием возможности удлинения трансплантата большого сальника до нужной длины Транспозиция большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность.

Плотный отек III степени со стенозом магистральных вен с отсутствием возможности удлинения трансплантата большого сальника Флеболиз магистральных вен, микрохирургическая аутотрансплан-тация большого сальника на отечную конечность.

Плотный отек III степени со стенозом магистральных вен с возможностью удлинения трансплантата большого сальника Флеболиз магистральных вен, транспозиция большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность

Деформирующий отек IV степени со стенозом магистральных вен с отсутствием возможности удлинения трансплантата большого сальника до нужной длины Флеболиз магистральных вен, микрохирургическая аутотрансплан-тация большого сальника на отечную конечность, аспирационная ли-пэктомия

Деформирующий отек IV степени со стенозом магистральных вен с возможностью удлинения трансплантата большого сальника до нужной длины Флеболиз магистральных вен, транспозиция большого сальника на фиксированной сосудистой ножке, аспирационная липэктомия.

Деформирующий отек НЫУ степеней со стенозом магистральных вен у пациентов пожилого возраста с отсутствием возможности выполнить реконструкцию Флеболиз магистральных вен, аспирационная липэктомия

4. Послойное ушивание брюшной полости и закрытие раны на оперированной конечности.

По разработанной нами программе, всем пациентам в пред- и послеоперационном периодах, назначали цикло-3-форт по 3 капсулы лечебного препарата (150 мг экстракта иглицы, 150 мг экстракта мяты, 100 мг аскорбиновой кислоты) в сутки в течение 90 дней. Одновременно с назначением цикло-3-форт в указанных выше дозах применяли пневмомассаж отечной конечности автоматическим пневмокомпрессором универсальным "АПКУ-5", по 30-90 мин. ежедневно в режиме "нарастающая волна". Курс лечения составлял 15-20 процедур. Наряду с пневмокомпрессией проводили стимуляцию мышц оперированной конечности с использованием аппарата магни-тоиндукционной терапии «СЕТА-1». В состав лечебного цикла входило 2 курса физиотерапии с интервалом в 1-2 месяца и непрерывный прием цик-ло-3-форта в течение 3 месяцев. Всем пациентам дополнительно проводили общепризнанные лечебные мероприятия для данной категории больных: использование эластичной компрессионной перчатки, проведение в раннем послеоперационном периоде лечебной гимнастики, элевация отечной конечности во время сна, бициллинопрофилактика.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное лечение, проведенное 30 больным с постмастэктомиче-скими отеками конечностей, позволило дать оценку эффективности различных видов разработанного комплекса лечебных мероприятий на разные компоненты лимфатического отека.

Хирургические методы занимают доминирующее место в комплексном лечении больных с постмастэктомическими отеками, так как только с их помощью возможно устранить первопричины отека и воссоздать постоянный лимфатический дренаж. Сводные данные о видах операций, выполненных у больных с постмастэктомическими отеками конечностей представлены в табл. 2.

Таблица 2

Виды операций, выполненных больным с постмастэктомическими отеками конечностей

Хирургические вмешательства Количество больных

Флеболиз магистральных вен, микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на отечную конечность 9

Флеболиз магистральных вен, микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на отечную конечность, аспирационная липэктомия 6

Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на отечную конечность 1

Флеболиз магистральных вен, транспозиция большого сальника на отечную конечность 14

ВСЕГО: 30

Как видно из табл. 2, основными операциями, выполненными нашим пациентам, были флеболиз магистральных вен и одна из разновидностей операций лимфодренируюшего характера. Это связано с тематикой нашего учреждения, целенаправленно занимающегося пациентами со вторичными отеками, большая группа которых состояла из больных после радикального лечения рака молочной железы. Основной особенностью этого контингента больных следует считать высокую частоту сопутствующей венозной недостаточности, являющейся следствием экстравазальных стенозов подкрыль-цового и подключичного сегменов. По данным флебографии сужение магистральных вен было выявлено в 93% случаев (у 29 больных). Таким образом, вопрос о необходимости коррекции венозного оттока должен решаться на основании данных флебографии и показан практически всем больным с постмастэктомическими отеками. Однако один флеболиз, несмотря на коррекцию венозного оттока, не может применяться как самостоятельная операция с целью уменьшения величины лимфатического отека, так как в последующем происходит рубцевание тканей в зоне хирургического вмешательства, что приводит к нарастанию отека.

Все наши 30 наблюдений (100%) посвящены изучению реконструктивных, лимфодренирующих операций. По итогам наблюдения, практически все из них дают стабильные высокие результаты в отдаленном послеопера-

ционном периоде. Так, комплексное лечение с использованием микрохирургической аутотрансплантации большого сальника принесло 80% положительных результатов в виде стабильной редукции отека в сроки наблюдения до 2 лет, комплексное лечение с использованием транспозиции большого сальника на фиксированной сосудистой ножке — 93% в сроки до 2 лет. Таким образом, разработанный метод комплексного лечения больных с постмастэк-томическими отеками конечностей позволяет добиться стабильных положительных результатов в 86% случаев к окончанию второго года наблюдения.

Зависимость редукции отека в % от времени наблюдения представлена на рис. 1.

100

80

60

40

20

%

88,8 и ------------ 1

69,2 82,1

43,57 ^ 67,4

36,15

3 мес. I 1 год 1 2 года i

Сроки наблюдения

Рис. 1. Зависимость редукции отека (%) от времени наблюдения (годы)

I — результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника.

II — результаты транспозиции большого сальника на фиксированной сосудистой ножке.

Как следует из рис. 1. более высокие результаты достигнуты у больных, перенесших комплексное лечение по поводу лимфедемы конечностей, включающее транспозицию большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность —редукция отека через 1 год после операции достигла 69,2±2,69%, а к окончанию периода наблюдения 88,8±1,34% (р< 0,05). Необходимо отметить, что у больных, которым проводилось комплексное лечение, включающее микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника, редукция отека остается стабильной длительное время, хотя

и является несколько меньшей в сравнении с результатами, полученными при использовании транспозиции большого сальника на фиксированной сосудистой ножке (от 67,41:3,18% до 82,1±3,42% (р < 0,05), соответственно).

Следует отметить также, что уже при выписке из стационара все больные отмечали значительную редукцию отека и уменьшение субъективных жалоб. Ни в одном из наблюдений не отмечен рецидив отека, причем через некоторое время после операции и выписки больных из стационара наблюдалась тенденция к уменьшению отека. В отдаленном послеоперационном периоде резорптивная и транспортная функции пересаженного сальника подтверждены при использовании ультразвуковой допплерографии.

Данные об осложнениях в раннем послеоперационном периоде представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3

Осложнения после операции свободной аутотрансплантации большого салышка

Вид осложнения Число осложнений

Абс. %

Некроз сальникового лоскута 1 6,2

Острый эрозивный гастрит с признаками гастродуоденального кровотечения 1 6,2

Диспептические расстройства 2 12,4

ВСЕГО: 4 24,8

Таблица 4

Осложнения после операции транспозиции большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность

Вид осложнения Число осложнений

Абс. %

Послеоперационная вентральная грыжа 1 7,1

Острый эрозивный гастрит с признаками гастродуоденального кровотечения 1 7,1

Диспептические расстройства 1 7,1

ВСЕГО 3 21,3

Как видно из приведенных данных, основным осложнением при использовании микрохирургической аутотрэксплантации большого сальника было нарушение кровообращения в трансплантированных тканях, при использовании транспозиции большого сальника на фиксированной сосудистой ножке — образование послеоперационной вентральной грыжи. И основа успешной борьбы с ними — организация мониторинга за трансплантатами и ориентация больных на соблюдение мер предосторожности в послеоперационном периоде. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника возможна только при специальном оснащении операционной средствами оптического увеличения, микрохирургическим инструментарием, сверхтонким шовным материалом и требует соответствующей подготовки хирургов. Главными условиями успеха при таких операциях являются: высокая техника хирургических приемов при выделении трансплантата и формировании прецизионных микрососудистых анастомозов, адекватная предоперационная подготовка и ведение больных в послеоперационном периоде. Даже в центрах микрохирургии число сосудистых осложнений составляет в различных группах больных от 19,4% до 36,4% [Белоусов А.Е., 1988 г.; Миланов Н.О. и соавт., 1989 г.].

Несколько лучшие результаты лечения больных с постмастэктомиче-скими отеками конечностей при использовании транспозиции большого сальника на фиксированной сосудистой ножке связываем с отсутствием пересечения естественных путей лимфооттока сосудистой ножки ротированного лоскута и с высокой вероятностью "встраивания" трансплантата в дренажную функцию в самые ближайшие сроки после операции. Уже на следующие сутки после операции наблюдали "складчатость" кожи кисти оперированной конечности.

У больных с использованием микрохирургической аутотрансплантации большого сальника эффект "складчатости" кожи на оперированной конечности наблюдали спустя 3-5 суток после операции. Следовательно, надо полагать, что в свободно трансплантированном лоскуте сальника возникали некоторые нарушения микроциркуляции, на восстановление которых необходимо было определенное время. Эта разница зависимости результатов лечения от времени наблюдения видна на рис. 1. Однако, как показывают наши наблюдения, практически у всех больных к окончанию срока наблюдения существенной разницы в редукции отека не отмечено в обеих группах больных.

У подавляющего большинства наших пациентов (53%) был плотный отек, у 35% — деформирующий и у 12% — мягкий. В группе с использова-

нием микрохирургической ауготрансплантации большого сальника (50%) больных были с IV степенью отека, а в группе с использованием транспозиции сальника на ножке 68% составили больные преимущественно с III степенью отека.

Длительность существования отека у больных обеих групп составила от 2 до 22 лет, что в среднем составило 7,2±1,05 лет. Анализируя отдаленные результаты послеоперационного периода, следует отметить, что количественная характеристика отека, длительность его существования решающего значения для определения вида хирургического вмешательства не имеют.

Шестерым пациенткам с деформирующими отеками конечностей выполнена аспирационная липэкгомия, которая вполне оправдала себя, позволяя избегать тяжелых радикальных кожно-пластических операций, сопряженных с неудовлетворительными функциональными и косметическими последствиями. Осложнений при выполнении аспирационной липэктомии мы не наблюдали. Считаем, что эта методика может быть применена в качестве самостоятельного метода лечения лимфатических отеков только у больных с сопутствующей патологией, пациенток пожилого возраста, при отсутствии возможности выполнить им реконструктивную операцию.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть, что необходимым условием успешной реабилитации пациентов с постмастэктомическими отеками является комплексное лечение, включающее в себя медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию лимфооттока, профилактику рецидивов рожистого воспаления, профилактические курсы поддерживающей терапии. Применяемые нами методы электромагнитной миостимуляции, пневматической компрессии, сочетающиеся с приемом ангиотропного препарата цикло-3-форт, в сочетании с хирургическими вмешательствами, разработанными нами, позволили существенно повысить эффективность лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей в различных стадиях заболевания и с разной степенью выраженности отека.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги проделанной работы, необходимо прежде всего подчеркнуть бесспорное преимущество комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей с использованием операций лим-фодренирующего характера перед традиционными методами лечения, в ча-

стности, по функциональными косметическим результатам [1,2,7]. Сочетание вышеуказанных хирургических вмешательств, физиотерапевтических методик и медикаментозного воздействия и подробный анализ данных литературы [5, 6, 7] по проблеме лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей позволили выделить главные достоинства применяемого в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова метода лечения больных с этой сложной и тяжелой патологией. Это прежде всего -— этиопатогенетическая направленность разработанного метода лечения, что позволяет обеспечить благоприятный прогноз у больных с постмастэктомическими отеками конечностей. Иными словами, найден способ лечения, предотвращающий дальнейшее развитие заболевания, что значительно улучшает качество жизни больных [9]. Предложенная нами методика лечения лимфатических отеков конечностей может применяться в любой стадии заболевания и при любой степени отека, следовательно, она является универсальной, в отличие от традиционных схем лечения. На лимфо-венозное шунтирование можно рассчитывать лишь в субклинических стадиях заболевания; хирургические вмешательства резекционного характера и традиционные схемы консервативного лечения не предотвращают дальнейшее развитие болезни [5, 7, 9]. Далеко не последнее место в комплексном лечении больных с лимфатическими отеками занимает флеболиз магистральных вен. Он показан практически всем больным с постмастэктомическими отеками конечностей. Значительные перспективы, на наш взгляд, открываются при использовании аспирационной липэктомии как дополйитель-ного элемента комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками в сочетании с микрохирургической аутотрансплантацией или транспозицией большого сальника на фиксированной сосудистой ножке. Это вмешательство целесообразно использовать у пациентов, у которых отсутствует возможность выполнения реконструктивной операции по каким либо причинам. [3, 6]. Накопленный в НИИ онкологии и медицинской радиологии опыт лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей может быть успешно применен в онкологических учреждениях, обладающих возможностью выполнения сосудистых и абдоминальных хирургических вмешательств [4]. Улучшить результаты лечения можно также за счет систематической поддерживающей терапии консервативными способами, что диктует необходимость создания реабилитационных центров при областных онкологических диспансерах.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод комплексного этиопатогенетического лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей, включающий флеболиз магистральных вен, микрохирургическую аутотрансплантацию или транспозицию большого сальника на отечную конечность, магнитноиндукционную миостимуляцию, пневматическую компрессию, применение препарата цикло-3-форт, позволяющий добиться стабильных положительных результатов в 86% случаев в сроки наблюдения до двух лет.

2. Определены критерии отбора больных для реконструктивно-восста-новительных операций в системе комплексного лечения постмастэктомиче-ских отеков конечностей. Определена оптимальная схема последовательного применения каждого вида лечебного воздействия в разработанной системе с учетом механизма развития заболевания.

3. Комплексное лечение больных с постмастэктомическими отеками конечностей с использованием микрохирургической аутотрансплантации большого сальника на отечную конечность приводит к редукции отека на 67,4±3,18%кокончанию первого года наблюденияи на 82,1±3,42% (р<0,05) к окончанию второго года наблюдения. Микрохирургическая аутотрансплан-тация большого сальника должна применяться при недостаточной длине сосудистой ножки для перемещения лоскута в реципиентную зону.

4. Комплексное лечение больных с постмастэктомическими отеками конечностей с использованием транспозиции большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность приводит к редукции отека на 69,2+2,69% к окончанию первого года наблюдения и на 88,8±1,34% (р<0,05) к окончанию второго года наблюдения. Транспозиция большого сальника на фиксированной сосудистой ножке показана при возможности удлинения трансплантата большого сальника для перемещения его в реципиентную зону.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к реконструктивным операциям у больных с постмастэктомическими отеками необходимо рассматривать с онкологических позиций, путем тщательного общеклинического обследования. Распространенный опухолевый процесс является абсолютным противопоказанием к рекон-

структивным операциям у больных с постмастэктомическими отеками конечностей.

2. Альтернативные реконструктивные методы дренажа лимфы с помощью аутотрансплантации и транспозиции большого сальника должны выполняться в специализированных отделениях, обладающих опытом микрососудистых операций, имеющих возможность осуществлять мониторинг за кровообращением в трансплантатах и эффективного использования нескольких сменных бригад хирургов.

3. Операции перемещения сальникового лоскута целесообразно проводить двумя хирургическими бригадами, что значительно сокращает время их выполнения.

4. В послеоперационном периоде необходимо следить за состоянием послеоперационных ран, своевременно эвакуировать гематомы, лимфатические кисты. Обязательным является назначение в послеоперационном периоде антикоагулянтов и дезагрегантов (по схеме, общепринятой для больных после сосудистой реконструкции).

5. При сочетании лимфатического отека с венозной недостаточностью перед транспозицией или трансплантацией большого сальника необходима коррекция венозного оттока с помощью тщательного флеболиза.

6. Трансплантат большого сальника необходимо укладывать в реципи-ентной зоне на протяжении, включая верхнюю треть плеча, окутывая при этом сосудисто-нервный пучок, что позволяет избежать повторного рубцо-вого стеноза вены и сдавления нервного ствола после тщательного флеболиза и невролиза, при этом необходимо максимально заполнить подмышечно-подключичное пространство.

7. Препарат цикло-3-форт следует назначать в послеоперационном периоде после снятия всех дренажей и полного заживления послеоперационной раны, чтобы избежать длительной лимфореи.

8. Метод липоаспирации рассматривается как наименее травматичная компонента в разработанном комплексе терапии постмастэктомических отеков конечностей и может быть использован как самостоятельный метод лечения у пациентов с отсутствием возможности выполнить реконструктивную операцию.

9. Обязательным условием, обеспечивающим максимальный эффект хирургического вмешательства, является проведение комплекса медикаментозной терапии, направленной на профилактику инфекционных осложнений, прежде всего, рожистого воспаления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антоненкова H.H., Залуцкий И.В. Некоторые особенности клиники, диагностики и лечения вторичной лимфедемы конечностей у онкологических больных // Здравоохранение. 1999. — № 8. — С. 33-35.

2. Антоненкова H.H., Залуцкий И.В. Способ лечения вторичной лим-фэдемы конечностей,— №961161 ВУ,МПК6А61 В 17/56.—Заявл. 24.12.96 // Афщыйны бюлетэнь.—1998.—№2 (17).—С. 34.

3. Залуцкий И.В., Антоненкова H.H. Профилактика и лечение постмас-тэктомических отеков // Сб. материалов респ. науч.-практ. конф. онкологов "Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации больных раком молочной железы", Могилев, 15-16 февр. 1996 г.—Минск, 1996.—С. 39—41.

4. Залуцкий И.В., Антоненкова H.H. Реконструктивно-восстановитель-ные операции при лечении вторичной лимфедемы конечностей // Тез. докл. межрегионального симпоз. "Органосохраняющая и реконструктивно-плас-тическая хирургия в онкологии."— Челябинск, 1997.— С. 21-23.

5. Залуцкий И.В., Антоненкова H.H. Методические подходы к комплексной профилактике и консервативному лечению больных вторичной лимфе-демой конечностей I-II степеней //Актуальные проблемы онкологии и мед. радиологии: Сб. науч. работ. —Минск: НИИ онкологии и мед. радиологии им. H.H. Александрова, 1998.—С. 39-41.

6. Залуцкий И.В., Антоненкова H.H., Овчинников Д.В. Профилактика и лечение лимфедемы конечностей // Тез. докл. международной науч.-практ. конф. "Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов." — Минск, 1996. С.18-23.

7. Новые направления в лечении лимфедемы конечностей у больных после специального лечения по поводу злокачественных новообразований / H.H. Антоненкова, И.В. Залуцкий, Д.В. Овчинников, H.H. Курилович//Актуальные проблемы онкологии и мед. радиологии: Сб. науч. работ.—Минск: НИИ онкологии и мед. радиологии им. H.H. Александрова, 1997.—С. 126-130.

8. Опыт лечения лимфедемы конечностей / И.В. Залуцкий, Г.В. Римде-нок, Ю.М. Богдаев, H.H. Антоненкова // Тез. докл. науч.-пракг. конф. по итогам науч.-практ. деятельности подразделений за 1992 г. — Минск: БНИИЭ-ТИН, 1993, —С. 42-43.

9. Римденок Г.В., Залуцкий И.В., Антоненкова H.H. Опыт лечения лимфедемы конечностей //Актуальные проблемы онкологии и мед. радиологии им. H.H. Александрова, 1993. С. 90-94.

РЕЗЮМЕ

Антоненкова Наталья Николаевна

Комплексное лечение постмастэктомических отеков конечностей у онкологических больных

Ключевые слова: рак молочной железы, лимфедема, лимфатический отек, постмастэктомический отек, реконструктивно-восстановительные операции, аспирационная липэктомия, микрохирургическая аутотранспланта-ция, большой сальник, транспозиция сальника, флеболиз, цикло-3-форт.

Цель: разработка и внедрение в клинику эффективной, этиопатогене-тически направленной методики комплексного лечения больных с постма-стэктомическими отеками конечностей, развившимися после специального лечения рака молочной железы.

Лечению подвергнуты 30 больных с постмастэктомическими отеками конечностей, развившимися после радикального лечения рака молочной железы.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый этиопа-тогенетически направленный метод комплексного лечения больных с постмастэктомическими отеками конечностей , включающий микрохирургическую аутотрансплантацию и транспозицию большого сальника на фиксированной сосудистой ножке на отечную конечность, флеболиз магистральных вен, ас-пирационную липэктомию, магнитноиндукционную миостимуляцию, пневматическую компрессию, применение препарата цикло-3-форт, позволяющий добиться стабильных положительных результатов в 86% случаев в сроки наблюдения до 2 лет.

Результаты работы используются в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова, Минской областной клинической больнице, Гомельском онкологическом диспансере, включены в лекционные курсы кафедры онкологии и медицинской радиологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

РЭЗЮМЕ

Антоненкава Наталля Мкалаеуна

Ко.мплекснае лячэнне паслямастэктам1чных ацекау канечнасцяу у анкалапчных хворых

Ключавыя словы: рак малочнай залозы, лшфэдэма, л1мфатычны ацёк, паслямасгэктам1чны ацек, рэканструктыуна-аднауленчыя аперыцьп, асшрацыйная лшэттпя, мшрах1рурпчная аутатрансплантацыя, вялш саль-шк, транспазщыя салынка, флeбoлiз, цыкла-3-форт.

Мэта: распрацоука i укараненне у шпшку эфектыунай, этыяпатагене-тычна сюраванай методы к 1 комплекснага лячэння хворых з паслямастэкта-м1чным1 ацекам1 канечнасцяу, узшкшыьп пасля радзжальнага лячэння рака малочнай залозы.

Пралечаны 30 хворых з палямастэктам1чным1 ацёкам! канечнасцяу, уз-шкшым1 пасля радз!калышга лячэння рака малочнай залозы.

Упершыню распрацаваны I укаранёны у клшчную практыку новы, этыя-патагенетычна сюраваны метад комплекснага лячэння хворых з паслямастэк-там1чным1 ацекам1 канечнасцяу, уключаючы мкрах1рурпчную аутатранс-плантацыю 1 транспазщшо вялжага caльнiкa на фжсаванай сасудзютай нож-цы на ацёчную канечнасць, флебол1з мапстрапьных вен, асшрацыйную лшэк-тaмiю, магштна-шдукцыйную \пястымуляцыю, пнеуматычную капрэсно, ужыванне прэпарата цыкла-3-форт, дазваляючый дамагчыся стабшьных ста-ноучых вышкау у 86% выпадкау у тэрмш наз1рання да 2 гадоу.

Вынш працы выкарыстоуваюцца у НД1 анкалогп 1 мeдpaдыялoгii ¡м. М.М. Аляксандрава, Мшскай абласной шпшчнай балыпцы, Гoмeльcкiм ан-калапчным дыспансэры, уключаны у лекцыйныя курсы кафедры анкалогп 1 медыцынскай paдыялoгii Беларускага дзяржаунага шстытута удасканален-ня урачоу.

SUMMARY

Antonenkova Natalia Nikolayevna Multimodality treatment of postmastectomy edema of the extremities in cancer patients

Key words: breast cancer, lymphedema, lymphatic edema, reconstructive operation, aspiration lipectomy, microsurgical autotransplantation, greater omentum, transposition of the omentum, phlebolysis, Cyclo-3-Fort.

Purpose: Development and introduction to clinic of effective etiopathoge-netically directed method of multimodality therapy of patients with postmastectomy edema of the extremities appeared after radical treatment of breast cancer.

Thirty patients with postmastectomy edemas of the extremities which appeared after radical mastectomy have been treated.

A new etiopathogenetically directed method of multimodality therapy of patients with postmastectomy edema of the extremities including microsurgical autotransplantation and transposition of greater omentum on a fixed vascular pedicle to the edematous extremity, phelolysis of main veins, aspiration of lipectomy, magnetoinductive myostimulation, pneumatic compression, using Cyclo-3-Fort allowing to achieve stable positive results in 86% of cases in the follow-up period up to 2 years has been developed and introduced to clinical practice for the first time.

The results are being used in N.N.Alexandrov Research Institute of Oncology and medical Radiology, Minsk region hospital, Iomel dispensary of oncology. They are objects of lectures of oncology and medical radiology department of Byelorussian Advanced Training Institute for Doctors.