Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Обоснование и оценка эффективности методов диагностики и лечения больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности

МЯСНИКОВА Марина Олеговна

На правах рукописи

п п

1 V) 1ЧП11

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ 1ЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ : ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ ОТЕКОМ ВЕРХНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Седов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Н.В. Путов Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Абалмасов Доктор медицинских наук, профессор А.Е. Барсуков

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится 20 мая 2002 года в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Санкт-

Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-

Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Автореферат разослан " " апреля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.М. Игнатов

С §69.12:3.1 ¡>Си., - Г-У {

/

-- - 3--------------------—

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Постмасгэктомический отек конечности является составной частью так называемого постмастэктомического синдрома - комплекса функциональных и косметических нарушений, возникающих в результате радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы.

Несмотря на успехи современной онкологии, внедрение в клиническую практик)' новейших средств диагностики и лечения, рак молочной железы сохраняет в настоящее время свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Ежегодно в Европе регистрируется более 70 тыс. новых случаев заболевания, в США -почти 90 тыс. (Баженова АП. с соавт., 1985; Семиглазов В.Ф. с соавт., 2001; Greenlee R.T. et al., 2000). В России ежедневно РМЖ заболевают 106 женщин, прирост же вновь заболевших с 1991 по 1996 год составил 2% (Возный Э.К. с соавт., 1999). Постмасгэктомический отек верхних конечностей является наиболее постоянным поздним осложнением радикального лечения рака молочной железы и по разным статистикам развивается у 10-80% больных (ШпехтЛ.Е., 1966; Мельников Р.А. с соавт., 1981; Василевская B.C. с соавт., 1997; Treves N., 1957; Casley-Smith J.R., 1995; Kass AA. et al., 1999, Petrek J.A et al., 2001). В настоящее время в мире насчитывается около 20 млн. больных с постмастэктомической лимфедемой верхней конечности. Значительно ухудшая качество жизни, она приводит к инвалидизапии пациентов, 90% которых находятся в трудоспособном и социально активном возрасте. Таким образом, постмастэктомический отек конечности становится важной социально-экономической проблемой. Нельзя не отметить также, что у 0,5% этих больных с течением времени, развивается синдром Stevart-Treves, представляющий собой лимфангиосаркому, имеющую тенденцию к диссемкнации с крайне неблагоприятным прогнозом (Дымарский Л.Ю. с соавт., 1981; FinkD. et al., 1996; LeBouedecG. etal., 2001).

Несмотря на то, что классическое описание "elephantiasis chirurgica" верхней конечности дано уже в 1921 г. (W. Halsted), теоретические аспекты постмастэктомического отека конечности были сформулированы лишь несколько десятилетий назад (В. Мс.СВпеп, 1979; Миланов Н.О., 1984). При этом многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения недостаточно ясны до настоящего времени.

Практически не разработаны вопросы индивидуального прогнозирования постмастэктомического отека конечности, что обусловливает низкую эффективность профилактических мероприятий и позднюю обращаемость пациентов за специализированной помощью.

Малоизученным остается один из важнейших факторов развития постмастэкгомической лимфедемы - особенности индивидуального лимфотока верхней конечности.

Остаются окончательно нерешенными и вопросы диагностики уже сформировавшегося постмастэкгомического отека конечности. В настоящее время она включает довольно широкий спектр различных исследований, включая компьютерную томографию и магнитно-ядерный резонанс. Вместе с тем, нет единого мнения о необходимости выполнения отдельных инструментальных исследований и их информативности у различных групп больных с постмастэкгомической лимфедемой. Отсутствует единая схема обследования, позволяющая наиболее рационально решать тактические задачи.

Большой разброс мнений существует и в отношении лечения постмастэкгомического отека конечности. Прежде всего, это касается сроков его начала. В связи с этим особую актуальность приобретают так называемые "доклинические" формы заболевания и возможность превентивного лечения. Определение тактики в отношении этой группы больных является одним из наиболее важных аспектов проблемы.

Лечение сформировавшегося постмастэкгомического отека конечности остается довольно трудной задачей. В настоящее время очевидно, что, несмотря на постоянное совершенствование как консервативных, так и оперативных методов лечения, ни один из них не может обеспечить устойчивого положительного результата. В этой связи большое практическое значение имеет анализ отдаленных результатов хирургических вмешательств, выполненных по показаниям, сформулированным более 15 лет назад. Оценка качества жизни и функционально-косметического состояния конечности через 10 и более лет посла операции позволила бы объективно определить эффективность каждого из них. В отечественной и зарубежной литературе такой анализ отсутствует.

Важным вопросом является также сочетание хирургических методов лечения с консервативной терапией и физиотерапевтическими методами. Наиболее часто реконструктивные микрохирургические и резекционные операции сочетаются с дозированной чередующейся пневмокомпрессией. Отмеченная неоднозначность результатов подобного лечения во многом определяется выбором последовательности исполнения его отдельных этапов. Разработка адекватных сочетаний этих методов, должна повысить эффективность комплексного лечения в целом.

-- ----- 5

Таким образом, в настоящее время в вопросах прогнозирования, циагностики и лечения постмастэктомической лимфедемы остается много нерешенных проблем, которые определяют актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить результаты диагностики и лечения зольных с постмастэктомическим отеком верхних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить, используя метод лимфосцинтиграфии, состояние лимфатического оттока здоровой верхней конечности, выявив его наиболее значимые индивидуальные варианты.

2. Изучить виды нарушений лимфотока конечности у больных раком молочной железы до начала радикального противоопухолевого лечения и в различные сроки после окончания радикального лечения рака молочной железы у пациентов с развившимся постмастэктомическим отеком конечности и без него.

3. На основании проведенных исследований разработать и внедрить прогностический алгоритм при постмастэктомическом отеке верхних конечностей.

4. Усовершенствовать клиническую классификацию постмастэктомического отека конечности.

5. Определить показания, оптимальные сроки и прогноз хирургического лечения постмастэктомического отека верхних конечностей. Усовершенствовать технику оперативных вмешательств

6. Определить роль и место дозированной чередующейся пневмокомпрессии при ее сочетании с хирургическими методами лечения.

7. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения постмастэктомического отека конечности, в том числе - вариантов комбинированного хирургического лечения, и определить наиболее эффективные из них.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

• Впервые установлены варианты лимфотока верхних конечностей, основанные на данных лимфосцинтиграфии, проведен сравнительный анализ их частоты у больных раком молочной железы до и после оперативного лечения.

• Доказано, что данные лимфосцинтиграфии позволяют прогнозировать развитое постмастэктомического отека конечности.

• Обосновано существование "доклинической" стадии постмастэктомического отека конечности и определена необходимость превентивного лечения у больных с диффузной формой лимфотока.

• Разработан диагностический алгоритм постмастэкгомического отека конечности, определяющий лечебную тактику и включающий динамическую лимфосцинтиграфию и флебоманометрию.

• Разработана оптимальная программа комплексного лечения постмастэкгомического отека конечности, включающая реконструктивные микрохирургические и резекционные операции, а также дозированную чередующуюся пневмокомпрессию. Определены наиболее адекватные сроки и последовательность их выполнения.

• Изучены отдаленные результаты хирургического лечения постмастэкгомического отека верхней конечности, определены наиболее эффективные методы оперативного лечения, в том числе комбинированного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Показано, что больным раком молочной железы, наряду с обычными методами диагностики, целесообразно выполнять динамическую лимфосцинтиграфию с целью прогнозирования развития после радикальной операции постмастэкгомического отека конечности.

2. Установлено, что варианты лимфатического оттока, по данным лимфосцинтиграфической семиотики, можно классифицировать на коллекторный, диффузный и узловой. Наиболее неблагоприятный прогноз связан с диффузным типом лнмфотока.

3. Клиническая классификация постмастэкгомического отека конечностей дополнена так называемой "доклинической" стадией, которая характеризуется функциональной недостаточностью лимфатического русла без выраженных органических изменений конечности.

4. На основе изучения ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с постмастэкгомическим отеком конечностей доказана эффективность наложения лимфовенозных анастомозов с использованием микрохирургической техники.

5. Показано, что у больных с постмастэкгомическим отеком конечности, осложненным фиброзным целлюлитом, оптимальным методом хирургического лечения являются операции резекционного типа. В ряде случаев целесообразно использование комбинированных операций.

6. Доказана необходимость дополнительной комплексной консервативной терапии у оперированных больных. У больных с постмастэкгомическим отеком конечности 1-П стадий в ряде случаев комплексная консервативная терапия эффективна в качестве самостоятельного метода лечения.

----------------------------------7-----

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Индивидуальные особенности лимфотока верхней конечности играют существенную роль в формировании постмастэктомического отека верхней конечности.

2. Выделение "доклинической" стадии повышает эффективность превентивных лечебных мероприятий у пациентов без клинических проявлений, но с убедительным негативным прогнозом постмастэктомического отека.

3. Результаты радионуклидной динамической лимфосцинтиграфии, выполненной в "доклинической" стадии являются реальной основой индивидуального прогнозирования развития посгмастэктомической лимфедемы.

4. Минимальный диагностический алгоритм постмастэктомического отека конечности, включающий динамическую лимфосцинтиграфию и флебоманометрию, достаточен для определения лечебной тактики в большинстве клинических случаев.

5. Хирургическое лечение является эффективным методом лечения больных с постмастэктомической лимфедемой, позволяющим улучшить качество жизни больных.

6. Выполнение реконструктивных микрохирургических операций на лимфатических сосудах конечности в 80% позволяет улучшить функциональное и косметическое состояние конечности.

7. Комплексная консервативная терапия, включающая повторные курсы детралекса в сочетании с различными видами компрессионного лечения, является методом выбора у всех больных с I стадией постмастэктомического отека конечности и, при отсутствии показаний к хирургической реконструкции путей лимфотока, у больных со II стадией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены и обсуждены на III Международном симпозиуме по микрохирургии (Йена, 1990); на II Между народном Славянском Конгрессе "Кардиостим" (Санкт-Петербург. 1995); на XVII, XVIII и XIX Международных Конгрессах по Ангиологии (Лондон, 1995, Токио, 1998, Гент, 2000); на Юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1997); на Научно-практической конференции сердечнососудистых хирургов (Москва, 1998); на IV и VII Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998, 2001); на Конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); на научной сессии Северо-Западного отделения РАМН (Петрозаводск, 2001); на Научно-практической

конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2001); на Международном симпозиуме "Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 2001); на совместных заседаниях проблемной комиссии "Сердечно-сосудистая хирургия" и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (1996, 1999, 2000).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6); на отделениях сосудистой хирургии городских больниц № 2 (Санкт-Петербург, Учебный пер. 5) и № 26 (Санкт-Петербург, ул. Костюшко, 2); в поликлинике Городского онкологического диспансера (Санкт-Петербург, 2-я Березовая аллея 3/5 ); а также в учебном процессе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6) и кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы и положения диссертации представлены в 27 опубликованных работах. Результаты исследования лежат в основе двух пособий для врачей, утвержденных Минздравом Российской Федерации, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Она изложена на страницах. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 25 таблицами. Библиографический список содержит 220 названий, в том числе 100 работ: отечественных и 120 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Основу настоящей работы составляет анализ результатов обследования и лечения 670 больных (658 женщин и 12 мужчин), находившихся под наблюдением факультетской хирургической клиники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. У 620 из них был диагностирован рак молочной железы (основная группа). 50 больных составили контрольную группу.

В соответствии с задачами исследования больные раком молочной железы были разделены нами на четыре группы.

Первую группу составили 80 больных до начала радикального противоопухолевого лечения. У 40 из них была стадия заболевания Т1-2 N0 МО (без метастазов в подмышечные лимфатические узлы), у 40 имелись метастазы в подмышечные лимфатические узлы (стадия заболевания Т2 N1 МО), что верифицировано при цитологическом или гистологическом исследовании. Средний возраст в этой группе составил 49,3±0,5 лет. Вторую основную группу составили 464 больных с законченным циклом радикального лечения с развившимся постмастэктошетеским отеком верхней конечности (ПМОК). Их возраст колебался от 32 до 83 лет. В третью основную группу вошли 70 женщин без ПМОК, закончивших лечение рака молочной железы, не нуждавшихся в дополнительных курсах противоопухолевого лечения. Средний возраст составил 52,6 года. Четвертую отдельную группу составили 6 больных с билатеральными раками молочной железы, у которых радикальное лечение было проведено с обеих сторон.

Подобное разделение позволило изучить изменения лимфотока верхней конечности на разных этапах развития рака молочной железы и после окончания его радикального лечения.

Все больные, кроме контрольной группы, были направлены в клинику из специализированных онкологических учреждений и имели соответствующую медицинскую документацию, подтверждающую наличие рака молочной железы и содержащую сведения о характере проведенного лечения (вид оперативного вмешательства, метод лучевой терапии и т.д.). При клиническом обследован™ у них не было выявлено рецидива заболевания или метастазов. Из 464 больных с ПМОК 299 (62,3%) находились в трудоспособном возрасте. Инвалидность по данному заболеванию имели 89 больных (19,1%).

Оперативное лечение рака молочной железы у них проводилось с использованием различных видов вмешательств, исключая расширенную радикальную мастэктомию по Урбану-Холдину. У большинства пациенток, 352 (76%) радикальная мастэктомия дополнялась лучевой терапией. У 199 больных (43%) она предшествовала оперативному вмешательству, у 142 (30,6%) - выполнялась в послеоперационном периоде, у 11 (2,4%) - проводилась, как до, так и после операции.

У 390 из 464 (84%) (т.е. у подавляющего большинства больных) отеки конечности развились в течение первых двух лет после мастэктомии. Длительность существования ПМОК у больных была различной и колебалась от 1 до 23 лет, что свидетельствует о позднем обращении больных с ПМОК в специализированные стационары.

Тяжесть поражения тканей у ряда больных усугублялась перенесенным рожистым воспалением, которое имело место у 209 больных (45%). У 141 пациентки (32,5%) оно носило рецидивирующий характер.

Степень развития ПМОК определялась по классификации В.Н. Герасименко путем измерения окружности обеих конечностей симметрично с обеих сторон на 9 стандартных уровнях. Легкая степень отека конечности (разница окружностей конечностей менее 2 см) была выявлена у 80 больных (17%), средняя степень (разница от 2 до 6 см) - у 168 (36%), тяжелая степень (разница более 6 см) - у 216 больных (47%).

Стадию заболевания определяли в соответствии с собственной клинической классификацией ПМОК, предложенной в 1988 году. Основываясь на качественной характеристике отека, под стадией мы понимали совокупность морфологических изменений кожи и подкожной клетчатки, клиническим эквивалентом которой является консистенция мягких тканей конечности. Распределение больных по стадиям было следующим: I стадия ("преходящий" отек)- 80 пациенток (17%), П стадия ("мягкий" отек) - 272 (59%), Ш стадия ("плотный" отек) - 92 пациентки (20%), IV стадия ("деформирующий" отек) - 20 (4%).

Из 464 больных этой группы 289 были оперированы, 175 лечились консервативно.

Выделение третьей основной группы (пациенток без ПМОК по окончании лечения рака молочной железы) было связано с необходимостью: 1. изучить состояние лимфотока клинически неизмененных верхних конечностей в отдаленные сроки после лечения рака молочной железы; 2. проанализировать возможности превентивного лечения ПМОК в ранние сроки после лечения рака молочной железы.

В связи с этим пациентки этой группы были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили больные, обследованные в клинике спустя 2 года после окончании лечения рака молочной железы и позже (50 человек). Вторую подгруппу составили 20 женщин, обследованных в более ранние сроки. Стадия первичной опухоли, методы хирургического лечения и лучевой терапии в обеих подгруппах практически не отличались. Время с момента окончания лечения у пациенток первой подгруппы варьировало в пределах (от 2 до 28 лет).

Отдельную небольшую группу составили 6 больных с билатеральным раком молочной железы, перенесших двустороннюю радикальную операцию. У 4-х из них имелся ПМОК на одной конечности, у 1 - на обеих конечностях, у 1 - отек конечности отсутствовал с обеих сторон.

С целью изучения вариантов лимфотока верхней конечности в норме была сформирована контрольная группа из 50 больных. Были обследованы пациенты с заболеваниями, которые не влияли на состояние лимфатического аппарата хотя бы одной из верхних конечностей (переломы лучевой кости, локтевого отростка, травматическая ампутация кисти, доброкачественные опухоли одной из молочных желез, липомы верхних конечностей). У всех пациентов оценивалась только контралатеральная заболеванию неизмененная конечность, которую мы считали "здоровой". Полученные данные сравнили с результатами аналогичных исследований контралатеральных по отношению к локализации рака молочной железы конечностей у больных других групп: у 40 больных с раком молочной железы в стадии Т1-2 N0, у 20 больных без ПМОК в ранние сроки после окончания лечения рака молочной железы и у 90 больных с ПМОК без проявлений рецидивирующего рожистого воспаления в анамнезе. Проведенный дисперсионный анализ показал тождественность исследуемых нами величин при уровне достоверности р<0,03. Таким образом, окончательно в группу "здоровых" конечностей вошли результаты обследования 200 верхних конечностей.

Методы диагностики ПМОК включали лимфографию, радионуклидную динамическую лимфосцинтиграфию, лимфомано-метрию, флебографию и флебоманометрию. Особое значение мы придавали результатам радионуклидной лимфосцинтиграфии, позволяющей оценить своевременность и интенсивность контрастирования основных лимфатических коллекторов и лимфатических узлов. Исследования выполнялись на гамма-камере фирмы "Technicare" (Германия), модель Sigma 410-S.

Радиофармацевтический препарат (РФП) "Корен, Тс-99ш" (Россия) или "Лимфоцис" (Франция) вводили подкожно в объеме 0,1-0,5 ml в количестве 74-185 МБк во II межпальцевой промежуток кисти. Сцинтиграммы записывались непосредственно после введения РФП, через 10-15 минут, через 3040 минут и через 1-1,5 часа Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы "Голдрада". Всего было исследовано 515 конечностей, в том числе: 200 здоровых, 150-е признаками ПМОК, 80 - у больных раком молочной железы на стороне поражения, 70 - после лечения рака молочной железы без отека конечности, 15 - в различные сроки после наложения лимфо-венозных анастомозов. Лимфоманометрию выполняли только в интраолерацинном варианте, для измерения давления в анастомозируемых лимфатических и венозных сосудах. Всего нами было выполнено 25 подобных исследований.

Флебографию выполняли в ангиографическом кабинете (фирма "Сименс"), позволяющем получить серню фдебограмм, отражающих последовательное контрастирование вен предплечья, плеча, подмышечно-подключичного сегмента, безымянной и верхней полой вены. Для контрастирования использовали 35% урографин или верографин, а также препарат "Омнипак". Всего было выполнено 154 исследования.

Флебоманометрию выполняли с использованием водяного флебоманометра Вальдмана (246 исследований) и в инграоперационном варианте с графической регистрацией величины венозного и эндолимфатического давления (25 исследований).

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТЕКА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Прогнозирование ПМОК - проблема нерешенная и мало изученная. Реальное значение она приобрела лишь в последнее время, благодаря успехам клинической онкологии, сделавшей актуальной не только продолжительность жизни больных раком молочной железы, но и ее качество. Разработка теоретических аспектов диагностики и лечения ПМОК привела к постепенному осмыслению значения индивидуальных особенностей состояния лимфатического аппарата конечности.

С целью изучения этого вопроса проведен сравнительный анализ результатов радионуклидной динамической лимфосцинтиграфии верхних конечностей в различных группах: у здоровых людей, больных раком молочной железы, а также у пациенток с законченным циклом лечения рака молочной железы с ПМОК и без него.

При исследовании "здоровых" конечностей мы выявили три основных варианта лимфотока: коллекторный (магистральный), диффузный и узловой.

Коллекторный (магистральный) тип лимфотока по своим проявлениям наиболее близок, к общепринятому анатомическому представлению о путях лимфатического оттока. На лимфосцингиграммах отчетливо визуализируется продвижение радиофармпрепарата по основным лимфатическим сосудам конечности. Прослеживаются лучевой и локтевой коллекторы на предплечье и плечевой на плече, отчетливо контрастируются подмышечные лимфатические узлы. Подобная картина наблюдалась в 62% случаев (рис. 1).

Диффузный тип лимфотока характеризуется распределением радиофармпрепарата в мягких тканях конечности, что не позволяет четко выявить лимфатические коллекторы. Подмышечные лимфатические узлы при этом контрастируются отчетливо (рас. 2).

Несмотря на такой вид лимфотока, здоровые люди не отмечают наклонности к пастозности или отеку конечности. Следует предположить, что в этом случае дренирование лимфы осуществляется по многочисленным, но мелким лимфатическим сосудам, функционально достаточным при условии отсутствия препятствий лимфотоку. Подобная картина наблюдалась в 18% случаев.

/ 1

4 2

Рис. 1. Радионуклидная лимфосцинтиграфия. Варианты коллекторного типа лимфотока. (1 - лимфатические коллекторы предплечья, 2 - лимфатические коллекторы плеча.)

Рис. 2. Радионуклидная лимфосцинтиграфия. Варианты диффузного типа лимфотока. (Стрелкой отмечены подмышечные лимфатические у.члы)

Третьим по данным функциональной лимфосцинтиграфии стал вариант лимфотока, который мы условно назвали "узловым". Он характеризуется преимущественной визуализацией регионарных и вставочных лимфоузлов при крайне скудном или полностью отсутствующем контрастировании лимфатических сосудов (рис. 3).

2 з

Рис. 3. Радионуклидная лимфосцингиграфия. Варианш узлового типа лимфотока. (Лимфатические узлы: 1 - предплечья, 2 - локтевые, 3 - плеча, 4 - подмышечные.)

Подобная картина связана, по нашему мнению, с преимущественным накоплением радиофармпрепарата в функционально активных лимфатических узлах, что приводит к "обкрадыванию" лимфатического русла и плохой визуализации лимфатических коллекторов. Данный тип лимфотока встретился в 20% наблюдений.

Особо следует остановиться на выявлении лимфатических узлов. В единичных случаях оно возможно и при коллекторном типе, что наблюдалось нами у 6 больных. В целом, при исследовании здоровых конечностей подмышечные лимфоузлы были выявлены в 100% случаев, локтевые - в 23%, плечевые - в 12%. Реже всего визуализировались узлы предплечья (в нашем наблюдении - у 2 пациенток, что составило 1%).

Важным этапом исследования стало изучение особенностей лимфотока верхних конечностей у больных раком молочной железы до начала проведения лечения. Были обследованы две группы больных: с наличием метастазов в подмышечные лимфатические узлы (Т1-2 N1) и без них (Т1-2 N0). Результаты обследования представлены в таблицах 1 и 2:

Таблица 1

Частота вариантов лимфотока верхних конечностей у больных раком

молочной железы.

Тип лимфотока Больные РМЖ Здоровые конечности

Т1-2 N0 Т1-2Ш

Коллекторный 25 62% 24 60% 124 62%

Диффузный 6 16% 4 10% 36 18%

Узловой 9 22% 12 30% 40 20%

Всего 40 100% 40 100% 200 100%

Таблица 2

Частота выявления регионарных и вставочных лимфатических узлов у _ больных раком молочной железы._

Лимфатические латы Больные РМЖ Здоровые конечности

Т1-2 N0 Т1-2 N1

Предплечья - - - - 2 1%

Локтевые 10 25% 24 60% 46 23%

ПлеЧевые 4 10% 10 25% 24 12%

подмышечные 40 100% 40 100% 200 100%

Как видно, лимфодренажная функция верхней конечности у пациенток с Т1-2 N0 практически не отличалась от таковой в здоровых руках. В группе же больных с Т1-2 N1, т.е. в условиях медленно формирующегося высокого блока, почти на треть возросла частота узлового типа лимфотока (30%). Количество же контрастируемых локтевых и плечевых лимфатических узлов увеличилось в 2.5 раза (60% и 25% соответственно).

Полученные данные свидетельствуют о реальном существовании у части больных "резервных" возможностей для восстановления лимфодренажной функции. Компенсаторные механизмы обеспечены, в частности, увеличением числа функционирующих регионарных и вставочных лимфоузлов, способствующих перетоку лимфы из поверхностной лимфатической системы в глубокую и наоборот.

Особый интерес представляли сравнительные результаты лимфосцикгиграфии при ПМОК и без него. Обследовали 200 больных раком молочной железы после окончания радикального лечения. Из них у 150 больных имел место ПМОК, у 50 - его не было.

Сравнительный анализ результатов исследования, представленных в таблицах 3 и 4, показал значительную разницу в вариантах лимфатического оттока у этих трупп больных.

Таблица 3

Частота вариантов лимфотока верхних конечностей у больных после

лечения рака молочной железы.

Тип лимфотока Больные РМЖ (после лечения) без ПМОК Больные РМЖ (после лечения) с ПМОК

Коллекторный 32 (64%) 84 (56%)

Диффузный 5 (10%) 63 (42%)

Узловой 13 (26%) 3 (2%)

Всего 50 (100%) 150 (100%)

Таблица 4

Частота выявления регионарных и вставочных лимфатических узлов у _больных после лечения рака молочной железы._

Лимфатически е узлы Больные РМЖ (после лечения) без ПМОК (п=50) Больные РМЖ (после лечения) с ПМОК (п=150)

Предплечья 4 (8%) -

Локтевые 32 (64%) 2 (1,3%)

Плечевые 24 (48%) 3 (2%)

При этом у больных с ПМОК наблюдается значительное увеличение частоты диффузного лимфотока. Визуализация лимфатических узлов -крайне низкая. Узловой тип лимфотока практически отсутствует. У больных без отека конечности, наоборот, преобладает коллекторный и узловой тип лимфотока и значительно увеличивается количество визуализированных лимфатических узлов, в том числе вставочных (предплечья и плеча). У 16 больных (32%) выявлялись одновременно и локтевые, и плечевые лимфоузлы. Выявленные изменения довольно убедительно демонстрируют одну из возможных моделей компенсации лимфотока верхней конечности - включение в него дополнительных лимфатических узлов.

Значение индивидуальных особенностей лимфотока конечности в развитии постмастэкгомического отека конечности демонстрируют результаты проведенного анализа состояния верхних конечностей у 6 больных после радикального лечения билатерального рака молочной железы. У 4 из 6 больных с односторонним ПМОК имелись различные варианты лимфотока на правой и левой конечностях. Отсутствие визуализации регионарных и вставочных лимфатических узлов во всех случаях соответствовало сформировавшемуся ПМОК. Наличие их было характерным для клинически неизмененных конечностей. У больной с двусторонним ПМОК по данным лимфосцинтиграфии с обеих сторон выявлялся диффузный тип лимфотока, а у больной с клинически неизмененными конечностями - с двух сторон выявлялся узловой тип лимфотока.

Таким образом, сравнительный анализ индивидуальных особенностей лимфотока конечностей и частоты формирования ПМОК у различных групп пациентов с законченным циклом лечения рака молочной железы показал реальное существование причинно-следственных связей между этими двумя категориями. При этом диффузный тип лимфотока верхней конечности является прогностически

__________________17

неблагоприятным в отношении развития лимфедемы конечности и свидетельствует о низких компенсаторных возможностях лимфатического русла. Наоборот, коллекторный и, особенно, узловой типы лимфотока являются прогностически блаюирюггкыми вариантами и демонстрируют способность лимфатической системы к использованию "резервных11 дренажных путей, не функционирующих в норме.

Полученные результаты, по нашему мнению, могут быть использованы в прогнозировании вероятности развития ГТМОК п определения индивидуальной тактики наблюдения и лечения в каждом конкретном случае. При этом в группу "риска" следует выделить лиц с диффузным типом лимфотока, демонстрирующих функциональную несостоятельность лимфатического аппарата конечности. Они нуждаются в тщательном наблюдении и проведении превентивных лечебных мероприятий. Поэтому представлялось целесообразным дополнить классификацию ПМОК понятием нулевой, "доклинической" стадии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО ОТЕКА КОНЕЧНОСТИ

СТАДИЯ ОТЕКА ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

0. Доклиническая Консервативная терапия

I. Преходящий отек Консервативная терапия

II. Мягкий отек ЛВ А консервативная терапия

III. Плотный отек ДВА, резекционная операция, консервативная терапия

IV. Деформирующий отек Резекционная операция, консервативная терапия

А. СТЕНОЗ ПОДМЫШЕЧНОЙ, ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ (венозная гипертензия) Флеболиз, как первый этап хирургического лечения

Б. ОТСУТСТВИЕ СТЕНОЗА -

ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ ОТЕКОМ

КОНЕЧНОСТЕЙ.

Как правило, формальный диагноз постмастэктомической лимфедемы ставится уже при первом обращении пациентки к врачу. Для этого требуется лишь констатация увеличения объема конечности, следующего за радикальным лечением рака молочной железы. Однако имеется необходимость дальнейшей конкретизации индивидуальных особенностей развития ПМОК, от чего зависит эффективность лечебной тактики в каждом конкретном случае. В связи с этим представлялось целесообразным рассмотреть отдельно возможности каждого из наиболее востребованных методов диагностики ПМОК и определить их место в едином диагностическом алгоритме.

Эффективность лимфографии и лимфосцинтиграфии в диагностике постмастэктомического отека конечности.

Лимфография и лимфосцинтиграфия являются методами прижизненного контрастирования лимфатической системы конечности.

Прямая рештеноконтрастная лимфография является полноценным ангиографическйм исследованием, позволяющим получить изображение лимфатических сосудов на всем их протяжении. Однако она имеет ряд недостатков, наиболее существенными из которых является неизбежность кожного разреза на кисти и бодыпое число неудач при исследовании.

Собственный опыт сформировал у нас сдержанное отношение к лимфографии верхних конечностей. Выполнив 36 исследований, 14 из которых (40%) закончились неудачей (пункция и катетеризация тонкостенных лимфатических сосудов оказалась невозможной), мы стали считать показания к выполнению лимфографии у больных с постмастэктомической лимфедемой относительными, а в дальнейшем полностью отказались от выполнения этого исследования.

Ведущая роль в диагностике нарушений лимфотока конечности в настоящее время принадлежит радионуклидной динамической лимфосцинтиграфии. Визуализируя лишь функционально полноценные лимфатические сосуды, лимфосцинтиграфия дает наиболее полное представление о "качественном" состоянии лимфотока конечности в целом. Кроме того, метод лишен практически всех недостатков лимфографии и может быть использован многократно.

Представляется принципиально важным выпрлнение лимфосцинтиграфии в "доклинической" стадии постмастэктомического отека конечности.

Получая возможность прогнозировать вероятность развития клинически значимого отека конечности, с наибольшей эффективностью можно планировать и проводить необходимые лечебные мероприятия,

У больных с уже сформировавшейся постмастэктомической лимфедемой лимфосиинтиграфия позволяет решить следующие тактические задачи, определить возможность хирургической коррекции лимфотока, выявить уровень блока лимфатических коллекторов, а также проследить развитие компенсаторных механизмов (развитие коллатерального тока, появление вставочных лимфатических узлов).

При анализе результатов лимфосцинтиграфии у 150 больных с ПМОК, мы выявили коллекторный тип лимфотока у 84 (56%) из них, диффузный - у 63 (42%), узловой - у 3 (2%). Особенностью всех исследований явилось отсутствие визуализации подмышечных лимфатических узлов.

Коллекторный тип сопровождался "обрывом" лимфатических сосудов на различных уровнях и постепенным накоплением радиофармпрепарата ниже места окклюзии (рис.4)

Через 10 минут Через 40 минут

Рис. 4. Радионуклидная лимфосцинтиграфия у больной с постмастэктомической лимфедемой при коллекторном тале лимфотока (пояснения в тексте).

Образующееся при этом его локальное "депо" наглядно демонстрирует степень лимфатического застоя, что, по нашему мнению, шляется абсолютным показанием к наложению лимфовенозных шастомозов (ДВА) на уровне блока лимфотока.

Диффузный тип у больных с постмастэкгомическим отеком сонечности характеризуется замедленным накоплением радионуклида, шномерно распределяющимся в мягких тканях конечности.

а

б

Иногда (в III, IV стадиях лимфедемы) накопление его столь значительно, что возникает феномен "детской раскраски" - равномерное изменение на лиМфосцинтиграммах окраски Дистальных отделов конечности, довольно резко ограниченное сверху (рис.5). Лимфатические коллекторы в этой ситуации не Визуализируются. У Этих больных, как правило, необходимы длительная комплексная консервативная терапия или операция резекционного типа.

Узловой тип - редкое наблюдение для больных с постмастэктомическим отеком конечности. Мы ни разу не выявили его во II, III и IV стадиях заболевания. Расценивая этот вариант лкмфотока, как наиболее благоприятный для развития компенсации его нарушений, у этой группы больных допустимо ограничиться динамическим наблюдением и отдельными курсами консервативной терапий.

Таким образом, радионуклидная динамическая лимфосцинтиграфия является в настоящее время методом выбора для диагностики нарушений лимфообращения верхней конечности. Выполнение этого исследования целесообразно у всех больных по окончании лечения рака молочной железы и обязательно - при появлении первых клинических признаков отека конечности.

Эффективность флебографии и флебоманометрии в диагностике постмастэктомичёского отека конечности.

Оценка состояния венозного оттока верхней конечности также занимает важное место в комплексе обследования больных с постмастэктомической лимфедемой. Э*о обусловлено, с одной стороны, высокой частотой экстравазальных стенозов подмышечно-поключичного сегмента, характерных для этой группы больных, с другой стороны, той ролью, которая отводится венозной системе при выполнении реконструктивных вмешательств на лимфатических сосудах.

Рис. 5. РадИонуклидная лимфосцинти-

графйя у больной с постмастэктомической лимфедемой прй диффузном типе лимфотока (пояснения в тексте).

------- 21

После формирования ЛВА венозная система становится главным путем оттока крови и лимфы и практически осуществляет всю дренажную функцию конечности.

Флебография позволяет выявить наличие или отсутствие стенозов магистральных вен и уточнить их локализацию, степень выраженности и протяженность. Флебоманометрия дает качественную оценку состояния венозного русла конечности.

Из 124 больных, которым была выполнена флебография, у 84 (67,7%) были выявлены экстравазальные стенозы подмышечно-подключичного сегмента различной степени и протяженности. При этом стенозы 50-75% и окклюзия вены наблюдались у 53 (42,7%) больных. Тромбозов и реканализации магистральных вен изучаемого сегмента мы не наблюдали ни разу, что подтверждает экстравазальный рубцовый генез поражения вен у больных с постмастэктомическим отеком конечности и согласуется с аналогичными данными Других авторов (Миланов Н. О., 1984; Егоров Ю. С., 2000). У Всех больных ангиографическое исследование дополнялось флебоманометрией.

Анализ полученных данных показал отсутствие прямой зависимости между степенью стеноза магистральной вены и наличием венозной гипертензии. Так, при сужении просвета вены менее 50%, венозное давление оставалось нормальным (8,08+0,62 мм рт. ст.) во всех случаях. В группе больных со стенозами 50-75% дистальная венозная гипертензия (15,4±0,71 мм рт. ст.) наблюдалась примерно у половины больных. Наиболее значительное повышение венозного давления (до 22,06 мм рт. ст.) было отмечено нами у больных с окклюзией подключичной вены, однако, у 2 пациенток (25%) этой группы венозная гипертензия отсутствовала. Величина венозного давления у них составила 8,82 и 9,56 мм рт. ст.

Оценивая в целом полученные результаты, следует отметить, что по данным флебографии изменения венозного оттока были зарегистрированы у 80 из 124 больных с ПМОК (67,7%). При этом, гемодинамически значимыми (по данным флебоманометрии) они оказались лишь у 30 больных (24,2%). Это свидетельствует о больших компенсаторных возможностях венозной системы, обеспечивающих стабильность венозного давления даже при значительном сужении подмышечно-подключичного венозного сегмента.

В связи с этим потребовалось пересмотреть отношение к необходймости коррекции венозного оттока конечности, т.к. отсутствие венозной гипертензия, даже при окклюзии вены, позволяет осуществлять эффективную реконструкцию лимфотока конечности.

Соответственно была изменена схема обследования венозной системы больных с ПМОК. Предпочтение быЛо отдано не флебографии, а флебоманометрйи. Лишь результаты последней позволяли определять показания к ангиографическому исследованию. Эффективность лимфоманометрии в диагностике постмастэктомического отека конечности.

Измерение эндолимфатического давления является технически сложной и длительной процедурой, требующей обязательной катетеризации лимфатического сосуда и специального технического оснащения.

Мы выполнили это исследование у 25 больных юпраоперационно, перед наложением ЛВА, одновременно с измерением венозного давления. По нашим данным, его величина, в целом, колебалась от 4,5 до 32,5 мм рг. ст. Во всех 25 случаях провели сравнительный анализ прямых и косвенных признаков функционального состояния лимфатических сосудов. Оказалось, что эндолимфатическое давление выше 8-9 мм. рт. ст., которое наблюдалось у 16 из 25 пациенток, соответствует визуально наполненному, хорошо сопротивляющемуся препятствию, т.е. функционально сохранному, лимфатическому сосуду, при пересечении которого наблюдается активное истечение лимфы.

Учитывая, что выполнение интраопсрационной лимфоманометрии увеличивает продолжительность стандартной микрохирургической операции на 1-1,5 часа, метод не следует применять при каждом наложении ЛВА.

Обоснование минимального диагностического алгоритма.

Минимальный диагностический алгоритм ПМОК - это минимальное количество диагностических мероприятий, позволяющих оценить состояние лимфатического и венозного оттока конечности и наметить принципиальную схему лечения в каждом конкретном случае.

Необходимость его выделения обусловлена как большим количеством больных с постмастэктомической лимфедемой, так и отсутствием в настоящее время четкой системы их диспансерного наблюдения, обследования и лечения.

Минимальный диагностический алгоритм призван помочь специалистам всех специальностей наиболее рационально и с наименьшими затратами выделить группы пациентов с ПМОК, нуждающихся только в диспансерном наблюдении, комплексной консервативной терапии, а также в более сложных и дорогостоящих методах дообследования и оперативного лечения.

В связи с этим, он должен обладать достаточной информативностью, малой инвазивностью и относительно невысокой стоимостью. Этим требованиям в наибольшей степени, по нашему мнению, соответствуют радионуклидная динамическая лимфосцинтиграфия и флебоманомстрия.

Лимфосцинтиграфия, как уже неоднократно указывалось, позволяет оценить состояние лимфотока верхней конечности и наметить наиболее эффективные пути его коррекции; флебоманометрия - выявить венозную гипертензиюи продолжить дальнейшее обследование в стационарных условиях.

Мы использовали минимальный диагностический алгоритм для диагностики ПМОК в течение 4-х лет. За это время было обследовано 105 пациенток, 87 из них имели II и 1П стадии заболевания.

В дополнительном обследовании и проведении более сложных диагностических мероприятий нуждались всего 16 больных.

Следует отметить, что использование минимального диагностического алгоритма сократило предоперационное пребывание больных в клинике до 1-2 дней.

В целом, результатом исследования эффективности отдельных методов диагностики ПМОК, явился разработанный в клинике диагностический и лечебный алгоритм для каждой из стадий постмастэктомического отека конечности.

Как видно, в нулевой и первой стадии заболевания основным диагностическим методом является радионуклидная динамическая лимфосцинтиграфия. Лечебные мероприятия ограничиваются комплексной консервативной терапией.

Во второй и третьей стадиях обследование на доклиническом этапе ограничивается минимальным диагностическим алгоритмом. В стационаре оно, при необходимости, дополняется восходящей флебографией.

Лечебные мероприятия - разнообразны и включают как комплексную консервативную терапию, так и комбинированное трехэтапное хирургическое лечение.

В четвертой стадии, как правило, из-за выраженных фиброзных изменений кожи и подкожной клетчатки выполнение специальных инструментальных методов исследования не требуется.

Лечебные мероприятия ограничены: комплексная консервативная терапия, либо операции резекционного типа.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПМОК

Стадия 0 Диагностические

(Отсутствие процедуры ЛИМФОСЦИНТИГРАФИЯ

клинических Коллектор кь!Й Диффузный тип Узловой тип

симптомов) тип лимфотока лимфотока лимфотока

и У

Рекомендуемое Наблюдение Комплексная Наблюдение

лечение консервативная

терапия

Стадия 1 Диагностические

("Преходя- процедуры ЛИМФОСЦИНТИГРАФИЯ

щий" отек) Коллекторный Диффузный тип Узловой тип

тип лимфотока лимфотока лимфотока

и и и

Рекомендуемое Комплексная Комплексная Комплексная

лечение консервативная консервативная консерватив-

терапия терапия ная терапия

|| » К> Диагностические процедуры ЛИМФОСЦИНТИГРАФИЯ

отек) Коллекторный тип лимфотока Диффузный

тип

лимфотока

и

ФЛЕБОМАНОМЕТРИЯ

Нормальное Венозная

венозное гипертснзия и

давление

и

« ФЛЕБОГРАФИЯ

К

Рекомендуемое Наложение А. При наличии Комплексная

лечение лимфо-венозных условий для консерватив-

анастомозов выполнения флеболиза: Флеболиз + Наложение лимфо-венозных анастомозов. Б. При отсутствии условий для выполнения флеболиза: Комплексная консервативная Терапия ная терапия

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПМОК (продолжение)

Стадия 3 ("Плотный" отек) Диагностические процедуры лимФосаинтагРАФИя

Коллекторный тип лкмфотока Диффузный тип лимфотока

и

ФЛЕБОМАНОМЕТРИЯ и

Нормальное венозное давление Венозная гипертензия

» и

ФЛЕБОГРАФИЯ

и

Рекомендуемое Наложение А. При наличии Операция

лечение лимфо-венозных условий для резекционно

анастомозов + выполнения го типа +

Операция флеботаа: Комплексная

резекционного Флеболиз - консерватив-

типа Наложение ная терапия

лимфо-венозтдх

анастомозов +

Операция

резекционного

типа

Ь. При

отсутствии

условий для

выполнения

флеболиза:

Операция

резекционного

типа +

Комплексная

консервативная

терапия

Стадия 4 Диагносги ческие --

("Деформи- процедуры

рующий"

отек)

Рекомендуемое Операция резекционного типа +

лечение Комплексная консервативная терапия

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ ОТЕКОМ КОНЕЧНОСТИ

Хирургическое лечение применялось нами у больных со П, III и IV стадиями ПМОК. Были прооперированы 289 женщин, которым выполнено 360 оперативных вмешательств.

В комбинированном (двух- и трехэтапном) хирургическом лечении нуждались 50 больных (17,3%). Им выполнено около трети всех операций по поводу ПМОК (29,7%). Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Характер оперативных вмешательств при ПМОК._

Вид оперативного вмешательства Количество больных Количество операций

Наложение ЛВА в локтевой области 159 159

Наложение ЛВА в подмышечной области 40 40

Наложение ЛВА в двух областях 12 24

Ревизия локтевой и подмышечной областей с микротехникой, фенестрация фасции 14 16

Флеболиз 2 2

Операция Ноташ 5 5

Операция БегуеИе 7 7

Всего 239 253

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ

Флеболиз и наложение ЛВА 21 42

Флеболиз и наложение ЛВА в двух областях 2 6

Флеболиз, ЛВА и операция Нотат 4 12

Наложение ЛВА и операция Ноташ 6 12

Наложение ЛВА и операция БегуеНе 13 26

Микрохирургическая ревизия раны й операция Нотат 4 8

Рефлеболиз - 1

Всего 50 107

ИТОГО 289 360

- 27

Эффективность лнмфо-венозчых анастомозов в лечении постмастэктомического отека конечности.

Показанием для наложения ЛВА у больных с ПМОК считали II и III стадию заболевания (т.е. клинически постоянное увеличение объема конечности) у пациенток с коллекторным типом лимфотока с проксимальным и средним уровнями блока (по результатам радионуклидной лимфосцинтиграфии), при отсутствии у них венозной гипертензии в венах отечной конечности (по результатам ф лебомаиометрни).

Микрохирургическое формирование ЛВА было выполнено 271 раз. В 200 случаях анастомозы формировались в локтевой области, в 71 - в подмышечной. У 211 больных операция выполнилась в качестве основного метода лечения, у 46 - как один из этапов комбинированного хирургического лечения. Во всех случаях использовалась стандартная микрохирургическая техника. Предпочтение отдавали инвагинационному способу формирования ЛВА. Их количество в каждом конкретном случае колебалось от 1 до 9.

Результаты операций оценивались в сроки от 1 до 7 лет. Хорошие результаты были получены у 76 больных (36,0%), удовлетворительные -у 123 (58,3%), плохие- у 12 (5.7%). С целью выяснения зависимости эффекта операции от количества наложенных ЛВА проведен математический анализ зависимости доли хорошего, удовлетворительного и плохого эффекта от количества анастомозов. Результаты этого анализа показали, что наибольшее количество анастомозов, реально влияющих на конечный результат микрохирургического вмешательства в локтевой области, составляет 6 ЛВА, а дальнейшее увеличение их числа не повышает эффективности операции.

Полученные данные подтверждают необходимость использования для формирования ЛВА только функционально сохранных лимфатических сосудов.

У 15 больных результаты ЛВА были оценены с помощью радионуклидной лимфосцинтиграфии. Исследование выполнялось через год после операции. При этом хорошему и удовлетворительному клиническому результату соответствовало уменьшение или практически полное исчезновение зоны застоя радиофармпрепарата (рис.6).

Важным критерием эффективности хирургического лечения больных с ПМОК является стабильность полученных результатов. С этой целью изучены отдаленные результаты у 55 больных, оперированных в клинике с 1980 по 1990 год.

Рис. 6. Радаонуклидная лимфосцингиграфия до (а) и после (б) наложения ДВА.

Исчезновение зоны застоя радиофармпрепарата после операции.

При этом оказалось (рис 7), что больше половины хороших результатов в отдаленные сроки трансформировались в удовлетворительные (11 больных, 46%) и плохие (2 больных, 8%).

Удовлетворительные результаты оказалась стабильными у 22 (84,5%) из 26 пациенток. У одной больной с 18-летним сроком наблюдения окончательный результат оказался лучше непосредственного и оценен как хороший. У 3 больных (11,5%) констатирован плохой отдаленный результат.

Плохие непосредственные результаты остались плохими и в отдаленные сроки.

Таким образом, проведенный нами анализ, показал целесообразносп использования реконструктивных микрохирургических операций (наложение ЛВА) при ранних стадиях ПМОК, обеспечивающих у 80% больных достоверное улучшение функционального и косметического состояния конечности.

30 25

20 15[

101

I

5

Ближайшие регультаты

Отдаленные результаты

о - хорошие результаты и - удовлетворительные результаты и - плохие результаты

Рис. 7. Динамика изменений ближайших результатов наложения ЛВА в отдаленные сроки после операции (пояснения в тексте).

Результаты флеболиза у больных с постмастэктомическим отеком конечности.

Флеболиз был выполнен у 29 больных. У 10 оперированных больных имелась окклюзия подмышечной вены, у 16 был выявлен 75% стеноз подключичной вены, у 3 - ее окклюзия. Протяженность стенозов составила от 0,2 до 4,5 см.

Флебоманометрия выполнялась всем больным этой группы до и после операции. При этом давление в кубигальной вене измененной конечности составило, в среднем, 17,56±2,47 мм рт. ст. (при колебаниях от 13,26 до 23,60 мм рг. ст.). На здоровой конечности у этих же больных оно равнялось 8,10±0,35 мм рт. ст. и не превышало в отдельных наблюдениях 8,82 мм рт. ст.

Показанием к коррекции венозного оттока считался такой уровень венозной гипертензии, при котором давление в вене измененной конечности в полтора раза превышало давление в аналогичной вене здоровой конечности. При этом учитывалось, что основной целью флеболиза является создание благоприятных условий для наложения ЛВА, а оптимальная величина эндолимфатического давления составляет 8-10 мм. рг. ст.

У 26 из 29 больных флеболиз был эффективным. Ликвидация стеноза была подтверждена данными ангиографического исследования и результатами контрольной флебоманометрии. У 3 больных был получен неудовлетворительный результат. Следует подчеркнуть, что, как правило, удачная коррекция нарушений венозного оттока не приводит к визуальному уменьшению объема конечности. Только у 8 из 29 оперированных больных после флеболиза объем конечности уменьшился на 1,5-2 см. У всех остальных размеры конечности оставались прежними. Таким образом, флеболиз не может полностью нормализовать дренажную функцию конечности и не должен применяться в качестве самостоятельной операции у больных с ПМОК с целью улучшения косметического результата.

Результаты резекционных операций у больных с постмастэктомическим отеком конечности.

Фиброзные изменения мягких тканей конечности характерны для III и IV стадий ПМОК. Они значительно ухудшают функциональное и косметическое состояние конечности. Оперировано 29 больных.

У 12 больных резекционная операция выполнялась в качестве самостоятельного хирургического метода лечения, у 27 она представляла собой заключительный этап комбинированного хирургического лечения. У 17 больных была выполнена операция типа Ноташ, у 22 - типа БегуеНе.

У 31 из 39 больных (79,5%) раны зажили первичным натяжением на 14-18 день после операции. В двух случаях (5,1%) имел место небольшой краевой некроз кожных лоскутов. У 6 больных (15,4%) наблюдалась длительная лимфоррея, по окончании которой раны также зажили первичным натяжением. Других осложнений не было.

Хорошие непосредственные результаты мы отметили у 10 больных (25,6%), у остальных 29 пациентов (74,4%) - удовлетворительные.

Отдаленные результаты у этой группы больных оказались значительно хуже. Уже через 2 года у 11 больных результаты лечения квалифицированы как плохие, а через 5 лет количество плохих результатов возросло до 19 (50%).

Таким образом, резекционные операции позволяют достичь временного эффекта, но не обеспечивают стойкого удовлетворительного результата в отдаленные сроки.

Эффективность комбинированных операций у больных с постмастэктомнческим отеком конечности.

Комбинированные оперативные вмешательства предусматривают последовательную поэтапную хирургическую коррекцию основных функциональных нарушений, развивающихся при ПМОК. Показаниями к проведению комбинированного лечения являются необходимость хирургической коррекции более одного патогенетически значимого компонента развития отека конечности, а также снижение травматичности оперативного лечения в целом, за счет его поэтапного выполнения.

Использованы различные варианты комбинированных операций:

1. Флеболиз и наложение лимфо-вепозпых анастомозов.

Этот вариант был использован у 23 больных. Хорошие конечные результаты (сроки наблюдения от 1 до 5 лет) были получены у 9 больных (39,1%), удовлетворительные - у 10 (43,5%). Плохие результаты отмечены у 4 больных (17,4%), у одной из них - с неэффективным флеболизом.

Отдаленные результаты через 10-15 лет по окончании лечения изучены у 12 из 23 больных этой группы. При этом оказалось, что у 50% пациенток с хорошими и у 60% с удовлетворительными непосредственными результатами констатировано ухудшение состояния конечности. Тем не менее, 6 пациенток (т.е. половина из обследованных) были удовлетворены косметическими и функциональными результатами оперативного лечения, а у 3 больных (25%) отмечен стабильный хороший результат.

2. Флеболиз, наложение лимфо-вепозпых анастомозов и операция резекционного типа.

Этот вид комбинированного хирургического вмешательства был использован нами у 4 больных с III стадией ПМОК. Помимо успешной коррекции венозного и лимфатического оттока, у двух из них выполнялась операция 8егуе11е, у двух - операция Ноташ на плече. Во всех 4 случаях был получен удовлетворительный конечный результат, стабильно сохраняющийся в течение 5 лег.

3. Наложение лимфо-вснозных анастомозов и операция резекционного типа.

Метод использован у 19 больных. У 6 из них первым этапом JIB А накладывались в локтевой области, у 13 - в подмышечной. Резекционная операция (у 6 больных - операция Horaans на плече, у 13 - операция типа Servelle) всегда выполнялась вторым этапом. Важной технической. деталью ее выполнения следует считать выбор линии разреза. Чтобы не нарушить функцию сформированных ЛВА, она должна проходить вне зоны расположения основных лимфатических коллекторов. В связи с этим, мы использовали доступ по задней поверхности плеча и наружно-боковой поверхности предплечья, что, к тому же, обеспечивало хороший косметический результат. Средняя потеря жидкости (крови и депонированной в тканях лимфы) в ходе резекционных операций, выполненных в комбинированном с ДВА варианте, была значительно ниже, чем при традиционном их исполнении. Так, при операции Homans эта разница составила около 250 мл (соответственно 150 и 400 мл), а при операции Servelle была еще значительней (соответственно 250-300 мл и 600-800 мл).

Непосредственные результаты этого варианта комбинированного хирургического лечения во всех случаях расценили, как удовлетворительные. Он оставался стабильным у 6 пациентов, судьбу которых удалось проследить в течение 10 последующих лет.

Таким образом, анализ 20-летнего использования хирургических методов лечения постмастэктомическогр отека конечности показал их целесообразность и высокую эффективность. Выбор метода хирургического лечения строго индивидуален и обусловлен стадией заболевания (качественной характеристикой отека), состоянием венозного оттока и лимфотока конечности, а также степенью фиброзного перерождения кожи и подкожной клетчатки.

ЗНАЧЕНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСГМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО ОТЕКА КОНЕЧНОСТИ

Комплексная консервативная терапия занимает важное место в лечении ПМОК. Она предшествует, дополняет, а во многих случаях и заменяет хирургические методы лечения.

Мы проанализировали трехлетние результаты консервативного лечения ранних стадий постмастэкгомического отека конечности ("доклинической", первой и второй), а также эффективность различных сочетаний хирургических вмешательств с чередующейся пневматической компрессией конечности. , u ^ г

Результаты лечения больных в "доклинической" стадии постмастэктомического отека конечности.

В эту группу больных вошли 20 человек без клинических проявлений ПМОК. Всем больным была выполнена радионуклидная динамическая лимфосцинтиграфия, в 100% выявившая нарушения лимфотока конечности. При этом у 5 пациенток (25%) был выявлен диффузный тип лимфотока, являющийся прогностически неблагоприятным в отношении развития отека конечности.

В качестве лечебного препарата был выбран детралекс, микронизированная флавоноидная фракция 500 мг: диосмин - 450 мг и геспередин - 50 мг, который назначался в дозе по 1 капсуле 2 раза в день двухмесячными курсами. Физиотерапевтические методы лечения у этой группы пациентов не использовались.

Оказалось, что в течение 3-х лет только у 1 из 20 больных развился отек конечности (П стадии). У остальных 19, в том числе у всех 5 пациентов с диффузной формой лимфотока, функциональное и косметическое состояние конечности не ухудшилось, что свидетельствует о достаточной эффективности превентивного лечения. Эффективность лечения ранних стадий постмастэктомического отека конечности.

Были проанализированы результаты трехлетнего консервативного лечения 50 пациенток с 1 и II стадиями ПМОК. У 30 женщин была диагностирована I стадия, у 20 пациенток - II стадия заболевания.

Все больные принимали детралекс в той же дозировке, что и в доклинической стадии двухмесячными курсами 3 раза в год. Медикаментозное лечение сочеталось с физиотерапевтическими методами (компрессионный трикотаж или бинтование конечности эластичными бинтами; курсы чередующейся пневмокомпрессии - 1-2 раза в год, плавание).

В ходе динамического наблюдения за больными этой группы выяснилось, что прогрессирование ПМОК отмечено у 3 больных (10%) с I стадией заболевания и у 6 больньгх (30%) со II стадией. У 12 больных (40%) с I стадией ПМОК и 2 больных (10%) со II стадией констатирован полный регресс отека. У остальных 27 женщин (15 (50%) - с I стадией отека и 12 (60%) - со II стадией) состояние конечности оставалось стабильным и не имело тенденции к ухудшению.

Таким образом, полученные данные свидетельствует о высокой эффективности комплексной консервативной терапии в ранних стадиях заболевания, позволяющей в 70% случаев избежать ухудшения косметического и функционального состояния конечности.

Использование чередующейся пневмокомпрессии в сочетании с микрохирургическими операциями и операциями резекционного типа.

В течение длительного времени (более 7 лет) мы использовали различные варианты этих сочетаний и убедились в неоднозначности их влияния на конечный результат лечения. Анализ полученных результатов позволил нам выделить наиболее эффективные из них.

С целью определения наиболее целесообразного варианта сочетания микрохирургических операций с пневматической компрессией мы провели анализ результатов лечения 90 больных с ПМОК, которым накладывались ЛЗЗА. У 30 из них пневмокомпрессия применялась в качестве предоперационного курса, у 30 - в качестве послеоперационного. Контрольную группу составили 30 пациентов. Результаты лечения оценивались через 6 месяцев после его окончания. Оказалось, что наиболее целесообразно использовать пневмокомпрессию после операции. Способствуя эффективному функционированию ЛВА, она обеспечивает хороший конечный результат.

Эффективность пневмокомпрессии в виде предоперационного курса оказалась ниже, чем у пациентов с послеоперационным вариантом ее использования и даже ниже, чем в контрольной группе.

Сочетание чередующейся пневмокомпрессии с операциями резекционного типа.

Мы использовали этот вариант у 30 больных с удовлетворительным эффектом. Следует отметить, что широкому использованию пневмокомпрессии в предоперационном периоде препятствует отсутствие стандартных пневматических "рукавов" большого размера, соответствующего объему конечности больных с IV стадией постмастэкгомической лимфедемы.

В раннем послеоперационном периоде пневмокомпрессию не применяли, считая, что это может ухудшить процессы микроциркуляции в отсепарованных кожных лоскута?;.

В более отдаленные сроки, при полном заживлении раны и нормальном формировании послеоперационных рубцов, пневмокомпрессия использовалась в виде обычны^ повторных курсов, направленных на дальнейшую стабилизацию объема конечности.

- ----- 35

Таким образом, анализ использования комплексной консервативной терапии у больных с ПМОК показал ее высокую эффективность. В первую очередь, это касается больных с ранними стадиями заболевания (первой и второй).

Результаты превентивного лечения пациенток с "доклинической" стадией ПМОК свидетельствуют о его правомочности и патогенетической оправданности, особенно у пациентов го группы "риска" с диффузным типом лимфотока по данным лимфосцинтшрафии.

Эффективность сочетанного использования консервативных и хирургических методов лечения постмастэктомического отека конечности определяется рациональной последовательностью использования этих методов.

ВЫВОДЫ.

1. Развитие постмастэктомического отека конечности у больных с законченным циклом радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы обусловлено негативным влиянием хирургической лимфодиссекцш! и лучевой терапии, а также индивидуальными особенностями лимфотока верхних конечностей.

2. По данным димфосцинтиграфии имеются три типа функционального состояния лимфатической системы конечности: коллекторный, диффузный и узловой.

3. Динамическая лимфосцинтиграфия является эффективным функциональным методом исследования состояния лимфатической системы конечностей и должна использоваться в системе прогноза развития постмастэктомической лимфедемы.

4. Минимальный диагностический алгоритм при постмастэктомическом отеке конечности, позволяющий рационально решать тактические задачи, включает методы оценки функционального состояния лимфатического и венозного русла конечности - динамическую лимфосцингиграфию и флебоманометрию.

5. Превентивное лечение в "доклинической" стадии постмастэктомического отека конечности позволяет предупредить или значительно отсрочить его развитие у лиц с прогностически неблагоприятным диффузным типом лимфотока.

6. Комплексная консервативная терапия является методом выбора у всех больных с I стадией постмастэктомической лимфедемы и, при отсутствии показаний к хирургическому лечению, во II стадии заболевания.

7. Хирургическое лечение посгмастэкгомического отека конечности позволяет реально улучшить качество жизни у наиболее тяжелых групп больных с сочетанным нарушением лимфатического и венозного оттока конечности и выраженным фиброзов ее мягких тканей.

8. Наложение лимфовенозных анастомозов с использованием стандартной микрохирургической техники позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты у 80% оперированных больных.

9. Операции резекционного типа позволяют достичь лишь временного эффекта и не обеспечивают стойкого удовлетворительного результата в отдаленные сроки.

10. Эффективность комплексного лечения постмастэктомического отека конечности с использованием оперативных вмешательств и чередующейся пневмокомпрессии определяется рациональным сочетанием этих методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Программа обследования больных раком молочной железы должна предусматривать в числе прочих методы, позволяющие оценить лимфоток верхних конечностей с целью прогнозирования развития постмастэктомического отека конечности.

2. Адекватным по информативности и безопасным методом исследования лимфотока верхних конечностей является лимфосцинтиграфия. Установлены варианты лимфотока: коллекторный, диффузный, узловой. Наиболее неблагоприятным в отношении развития постмастэктомической лимфедемы является диффузный тип.

3. Клиническая классификация постмастэктомического отека конечностей должна учитывать возможность доклинической формы заболевания, основной характеристикой которой являются признаки, определяющие высокий уровень вероятности развития постмастэктомической лимфедемы и функциональную недостаточность лимфатической системы конечности.

4. Эффективным методом лечения постмастэктомической лимфедемы является операция наложения лимфо-венозных анастомозов с использованием микрохирургической техники и инваганационного способа формирования лимфо-венозного соустья.

5. Оптимальное количество лимфо-венозных анастомозов, с учетом использования функционально полноценных лимфатических сосудов, составляет 5-6 для локтевой области и 6-7 для подмышечной.

6. Пациентам с диффузной формой лимфотока, выявленной по данным лимфосцинтиграфии в "доклинической" стадии постмаст-эктомической лимфедемы, показано проведение превентивного лечения с использованием современных лимфотропных средств (дегралекса).

7. Комплексная консервативная терапия, включающая методы компрессионного лечения и фармакотерапию, является необходимым дополнением к хирургическому лечению постмастэктомического отека конечности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сочетание различных способов хирургического лечения лимфостазов конечностей. // Вестник хирургии им. Грекова. - 1983. - № 5. - С. 148149. (соавт.:Левин А.О., Горбунов Г.Н.).

2. Микрохирургия при лечении лимфостазов конечностей у больных после

онкологических операций. // Вопросы онкологии - 1983. - № 1. - С. 116117. (Соавт.: Левин А.О., Горбунов Г.Н.).

3. Лечение постмастэктомического отека конечности с использованием микрохирургической техники. // Вопросы онкологии - 1984. - № 5. - С. 31-34. (Соавт.: Левин А.О., Горбунов Г.Н., Тузнович Е.Л.).

4. Хирургическая тактика при постмастэктомическом отеке конечности. // Вестник хирургии им. Грекова. - 1988. - № 4. - С. 43-47. (соавт.: Левин А.О., Горбунов Г.Н.).

5. К вопросу о социально-психологической реабилитации больных после масгэктомии. // Тезисы Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы." - Москва -1990. -С. 6. (Соавт.: Левин А.О., Горбунов Г.Н.).

6. Mikrochirurgiche Eingriffe beim sekundären lymphodem in Verbindung mit rekonstruktiven Operationen // IH Ienaer Internat. Symp. - 39. Iahrrgang. Hebt 5/6. -1990. - P. 552-553. (Соавт.: Лебедев Л.В. Левин А.О.).

7. К вопросу оставления малой грудной мышцы при радикальной мастэктомии. // Вопросы онкологии - 1992. - N°. 1. - С. 80-84. (Соавт.: Левин А.О.).

8. Лимфовенозные анастомозы в лечении лимфедемы конечностей. // Микротехника в хирургии и пограничных областях. Сб. науч. трудов. -СПб. -1992. - С. 35-37.

9. Pathogenetical treatment of postmastectomy and posthysterectomy lymphedemas. II The 16-th World Congress of the International Union of Angiology. - Paris. - 1992. - P. 82. (Соавт.: Лебедев Л.В., Левин AO.).

10. Отдаленные результаты лечения постмастэкгомического отека конечности. // II Международный Славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Тезисы докладов. // Вестник аритмологии. - 1995. - № 4. - С. 166.

11. Lymphovenous anastomoses in treatment of postmastectomy and posthysterectomy edemas. // Epy 17-th World Congress of the International Union of Angiology. - London. - 1995. - P. 243.

12. Лимфовенозные анастомозы в лечении постмастэктомических и постгистсрэктомических отеков конечностей. // Тезисы докладов Научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии." - Москва .- 1996. -С.113.

13 Комплексное обследование больных с постмастэктомическим отеком верхних конечностей. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-легию СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов". - СПб. - 1997. -С.261.

14.18-years experience of postmastectomy edemas treatment. // The 18th World Congress of the International Unin of Angiology. - Tokyo. - 1998. - P. 166.

15. Отдаленные результаты наложения лимфовенозных анастомозов у больных с лимфедемой верхних конечностей. // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. -1998.-С. 121.

16. Применение чередующейся пневмокомпрессии в сочетании с хирургическим лечением у больных постмастэктомической лимфедемой. // Сборник работ "Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины." - СПб. - 1999. - С. 43-44. (Соавт.: Смирнов A.C.).

17. Использование метода дозированной пневмокомпрессии в сочетании с микрохирургическими операциями и операциями резекционного типа. Пособие для врачей. СПб.: Изд-во СПбГМУ. - 1999. - 12 стр. (Соавт.: Седов В.М., Смирнов A.C.).

18. Лимфосцинтиграфия в диагностике постмастэкгомического отека конечности. // Конгресс лимфологов России. Сборник материалов. -Москва. - 2ООО. - С. 22. (Соавт.: Дмитриева Л.А, Кацев В.М., Ермощенкова М.В.).

19. Сочетанное использование чередующейся пневмокомпрессии с микрохирургическими операциями и операциями резекционного типа // Конгресс лимфологов России. Сборник материалов. - Москва. - 2000. - С. 90. (Соавт.: Седов В.М., Смирнов A.C.)

20. 20-летний опыт диагностики и лечения постмастэктомического отека. // Конгресс лимфологов России. Сборник материалов. - Москва ,- 2000. - С. 100. (Соавт.: Седов В.М., Лебедев Л.В.).

21. Complex treatment of postmastectomy lymphedema // The 19th World Congress of the International Union of Angiology..- Ghent. - 2000. - P. 113.

22. Эффективность хирургического лечения больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности. // Анналы хирургии. - 2000. - №6. - С. 47-50. (Соавт.: Седов В.М.)

23 Компрессионный эластичный трикотаж в лечении лимфедемы верхних конечностей. // Сборник работ научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб. - 2001. -С. 155. (Соавт.: Прокопец А.И.)

24. Использование динамической лимфосцинтиграфии при лимфедеме верхних конечностей. Пособие для драчей.. СПб.: Изд-во СПбГМУ. -2001. - 12 стр. (Соавт.: Седов В.М., Кацев В.М.)

25. Значение лимфосцинтиграфии в диагностике постмастэктомического отека. // Материалы Научной Сессии СевероЗападного отделения РАМН // Медицинский академический журнал. - 2001. - № 1. - С. 57. (Соавт.: Седов В.М., Ермощенкова М.В.)

26. Постмастэктомический отек верхней конечности. Прогнозирование, диагностика, лечение. // Современные технологии. Медицинская техника, фармация, диагностика. - 2001. - № 4 - С. 59-60.

27. Лимфоток в верхних конечностях до и после радикального лечения рака молочной железы по данным лимфосцинтиграфии. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва. - 2001. - С. 92. (Соавт.: Седов В.М., Дмитриева Л.А., Кацев В.М., Ермощенкова М.В.).