Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция регионарного лимфотока при постмастэктомической лимфедеме

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РГ Б ОД

3 с СЕН 1?.??.

ШКУР1Ш Михаил Александрович

КОРРЕКЦИЯ РЕГИОНАРНОГО ЛИМФОТОКА ПРИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОЙ ЛИМФЕДЁМЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена в научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шевела А.И.

Научный консультант:

кандидат медицинских, наук Нимаев В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Моргунов Г.А. кандидат медицинских наук Сафонов В.А.

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита диссертации состоится

"_" _" 1999г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте (адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 22-22-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_"_" 1999г.

Ученый секретарь

диссерта!гионного совета Д 084.52.03

к.м.н., доцент Е.О. Майер

- о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Анализ статистических данных свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости раком молочной железы. Так, в 1995 году число впервые выявленного рака молочной железы составляло 500 тысяч, а к 2000 году ожидается, что этот показатель увеличится до 800тысяч. ( Горбунова В.А. 1998, Freund K.M. et al. 1997). Изучение за последние 17 лет общей онкологической заболеваемости в г. Новосибирске показало, что в структуре онкологической заболеваемости в 1979 году рак молочной железы составлял 17.03 на 100.000 населения, а в 1995 году этот показатель составил 32.4 на 100.000 населения (рост на 90.2%) (Паначева JI. А.,. Наров Ю. Э, Козлова В. К., 1997)

Современная противоопухолевая терапия, при своевременной диагностике, позволяет добиться излечения от рака молочной железы , однако далеко не всегда излечение означает возврат к прежней полноценной жизни. Значительное число осложнений приводит к потере трудоспособности у 40% пациенток после радикального лечения рака молочной железы (de Carvalho F.R. et al., 1998) , что объясняет высокую социальную значимость обсуждаемой проблемы.

Лимфатический отек верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы развивается в 30,5-80,5 % случаях (Пронин В.И. с со-авт. 1985; E.Goltner, 1988; A.Pecking, 1996) и является одним из наиболее частых осложнений противоопухолевой терапии.

Вопросы патогенеза постмастэктомической лимфедемы до настоящего времени остаются спорными, что приводит к значительным разногласиям среди исследователей в выборе способа лечения данной патологии. Сторонники хирургических методов отмечают дальнейшую перспективность развитая микрохирургических операций направленных на лимфовенозное шунтирование ( Шеремет П.Ф., 1988; Campisi С., 1991). В то же время, ряд авторов указывают на недостаточную эффективность оперативных пособий (Золота-ревский В.Я. и др., 1990; Норкус Т., 1990), а выполнение микрохирургических операций возможно лишь подготовленными специалистами в условиях специализированных клиник ( Дрюк Н. Ф. и др. 1989)

Большое число как оперативных, так и консервативных способов лечения постмастэктомической лимфедемы, свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует надежного способа лечения, позволяющего получить стойкий положительный результат. Ситуация осложняется тем, что большинство физиотерапевтических процедур, используемых в терапии лимфатических отеков, противопоказаны больным, которые перенесли лечение по поводу злокачественных новообразований. Это обусловливает актуальность поиска новых методов лечения больных с данной патологией.

Цель исследования.

Оптимизировать лечение больных с постмастэктомической лимфеде-мой на основе патогенетически обоснованной коррекции нарушений лимфатического дренажа в пораженной конечности .

Задача исследования.

1. Разработать метод регионарного (внутриартериального) введения перфузата ксеноселезенки для лечения больных с постмастэктомической лимфедемой.

2. Изучить особенности течения постмастэктомической лимфедемы при использовании внутриартериального введения перфузата ксеноселезенки.

3. Исследовать состояние иммунного статуса у больных с постмастэктомической лимфедемой до и после применения различных методов лечения

4. Провести оценку эффективности лечения больных с постмастэктомической лимфедемой при использовании метода внутриартериального введения перфузата ксеноселезенки в сравнении с микрохирургическим и консервативным способами лечения.

Научная новизна.

]. Разработан новый метод лечения больных с постмастэктомической лимфедемой с использованием перфузата ксеноселезенки и способ его введения путем внутриартериальных инъекций.

2. Изучены особенности течения заболевания при использовании данного метода лечения.

3. Впервые проведен анализ эффективности данного метода лечения по сравнению с существующими, в том числе с использованием неинва-зивных методов реолимфовазографии и тепловизионного исследования

4. Впервые проведен анализ показателей общего и местного иммунитета при внутриартериальном применении перфузата ксеноселезенки у больных с постмастэктомической лимфедемой. Доказана иммуномодули-рующая активность ПК при данном способе его применения.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод лечения больных с постмастэктомической лимфедемой, позволяющий улучшить дренажную функцию регионарного лимфатического русла пораженной конечности и провести коррекцию общего и местного иммунитета.

Показана высокая информативность тепловизионного и реолимфовазо-графического исследований хак методов контроля эффективности лечения больных с постмастэктомической лимфедемой.

Разработанный метод лечения больных с постмастэктомической лимфедемой может быть использован в неспециализированном стационаре в условиях хирургического отделения и не требует специального дорогостоящего оборудования и владения микрохирургической техникой.

Положения выносимые на защиту.

1. Предложенный метод лечения больных с постмастэктомической лимфедемой с использованием внутриартериального введения перфузата , ксеноселезенки (ПК) позволяет эффективно воздействовать на альтерированный регионарный лимфоток пораженной конечности, достигать равномерного и стойкого уменьшения отека.

2. Разработанный метод внутриартериального введения ПК позволяет корригировать нарушения общего и местного иммунитета, выявленные у больных с постмастэктомической лимфедемой.

3. Применение метода внутриартериального введения ПК в комплексе с консервативной терапией больных с постмастэктомической лимфедемой позволяет добиться более стойких положительных результатов по сравнению с хирургическим лечением и изолированной консервативной терапией.

Внедрение результатов исследования.

Предложенный метод лечения больных с постмастэктомической лимфедемой внедрен в лечебную практику клиники научно-исследовательского института экспериментальной и клинической лимфологии СО РАМН и хирургического отделения МСЧ-168,

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на заседании общества хирургов Новосибирска и Новосибирской области. Новосибирск, 1998г; четвертой Чуйской международной научно - практической конференции. Бишкек, 1998г; Ш Всероссийской научно-практической конференции "Эффернт-ная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике". Ижевск, 1998г; открытой региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы флеболимфологии". Новосибирск, 1998г; ученом совете НИИКиЭЛ СО РАМН. Новосибирск, 1999г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного тексга, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 142 отечественных и 157 иностранных исто чников. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 1 схемой, цифровой материал исследований представлен 13 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является частью комплексного исследования проводимого в НИИКиЭЛ СО РАМН по теме: "Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии" под руководством академика РАМН, профессора Ю.И. Бородина и д.м.н, профессора М.С. Любарского, которым автор приносит глубокую благодарность за поддержку и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы.

Автор считает своим долгом выразить благодарность научному руководителю д.м.н. А.И. Шевела, научному консультанту к.м.н. В.В. Нимаеву за ценные замечания и консультации, а также сотрудникам клиники НИИКиЭЛ и ФМСЧ - 168, при доброжелательном и принципиальном участии которых выполнялась настоящая работа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Клиническая характеристика больных с постмастэктомической лимфедемой.

С целью изучения особенностей течения постмастэктомической лим-федемы и оценки эффективности разработанного нами метода лечения, основанного на регионарном (внутриартериальном) использовании перфузата ксеноселезенки, проведено клиническое исследование, заключающееся в анализе 97 наблюдений больных с постмастэктомической лимфедемой со II -III клинической стадией заболевания. Сроки с момента перенесенного радикального лечения по поводу рака молочной железы варьировали от 6 мес. до 15лет, средний срок составил 5,4 ± 0,4 года. Все больные до госпитализации проходили обследование онколога для исключения рецидива опухолевого процесса. Возраст пациенток составлял от 36 до 77 лет, наибольшую группу составляли женщины в возрасте от 51 до 60 лет (38%), второе место по частоте занимает возрастная группа от41 до 50 лет (26%). Таким образом, более половины пациенток (64%) - женщины трудоспособного возраста. Левая верхняя конечность была заинтересована у 55%, правая - у 45% больных. Средний срок заболевания составил 3,9 ± 0,3 года. 33 % пациенток перенесли рожистое воспаление, причем более половины го них неоднократно.

2.Распределение больных по группам

Больные, находившиеся под нашим наблюдением, в зависимости от метода лечения были разделены на 3 группы. Первую контрольную группу составили 35 пациенток, которым проводилась консервативная терапия. Вторая контрольная группа состояла из 32 больных и включала в себя оперативное лечение в объеме наложения микролимфо венозных анастомозов и консервативную терапию. Третья, основная группа, представлена 30 пациентками, получавшими курс внутриартериальных инъекции ПК на фоне консервативной терапии.

3.Методы обследования больных.

а) Антропометрическое обследование заключалось в измерении окружности обеих верхних конечностей сантиметровой лентой на шести симметричных уровнях в утренние часы. Определялась разница суммарных окружностей между пораженной и здоровой конечностью.

б) Ультразвуковое исследование (УЗИ) подкожной клетчатки осуществлялись на установке "А1ока 880-680", работающей в режиме реального

времени. Стандартизация условий работы достигалась путем УЗИ строго симметричных участков обеих верхних конечностей в одинаковом режиме.

в) Тепловизионное исследование верхних конечностей.

Исследование проводилось на тепловизоре "ИФП-М" при стандартных температурных условиях 22-24 °С, в утренние часы, с предварительной адаптацией пациента в указанных температурных условиях 10-20 мин, в зависимости от веса пациента. Регистрация температуры кожи производилась в строго симметричных участках тела на пораженной и контрлатеральной стороне. Оценивалась кожная температура в подмышечных областях, по наружной поверхности середины плеча и предплечья и на тыльной поверхности кисти.

г) Методика реолимфовазографии (электроимпедансометрический способ определения параметров регионарного лимфотока)*

Методика осуществлялась следующим образом: с помощью электродов записывалась пульсовая электроимпедансомегрическая кривая той части тела, которая требует исследования. Электрические характеристики аналогичны используемым в методе реографии. Способ осуществлялся с помощью реографа и парных электродов с последующей фиксацией результатов измерения в памяти ЭВМ через аналого-цифровой преобразователь. Электроим-педансная кривая и параллельно записываемая электрокардиограмма оцифровывались посредством аналого-цифрового преобразования сигналов.

д) Исследование общего иммунного статуса

Общий иммунный статус показывает состояние клеточного и гуморального иммунитета и включает в себя определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов и их субпопуляций, уровня иммуноголобулинов G,A,M, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сводного показателя -иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Субпопуляции лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител иммунофлуоресцентным методом (Г. Фримель, 1987, Ленинградский НИИ гематологии, 1986, Ю. Кубица, 1967). Для определения иммуноглобулинов был использован метод радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини..Для определения циркулирующих иммунных комплексов был использован метод преципитации полиэтиленг-ликолем 600 (ПЭГ) определенной концентрации, с последующим сравнением величины светопускания опытного (сыворотка в среде ПЭГ) и контрольного (сыворотка в среде без ПЭГ) образцов.

е) Определение миграции фагоцитов методом "кожного окна".

На обеих верхних конечностях, по внутренней поверхности в средней трети предплечья производили деэпителизацию 2 участков кожи стандартной площадью в 0,3 см. в диаметре ("кожные окна"). Оценивали раннюю (через 4 часа) и позднюю (через 24 часа) фазы миграции клеток, снимая стек-

(*)-га способ получено авторское свидетельство № 2126226, дата приоритета 18.07.94

яа и заменяя их другими. Мазки-отпечатки окрашивали по Паленгейму, подсчитывали процентное соотношение качественного состава 200 клеток под микроскопом с иммерсией х 1000. В ранней фазе у здоровых пациентов количество нейтрофилов составляет 91,0+-1,4%; моноцитов 9,0+-1,4%. Позднюю фазу миграции в норме представляют преимущественно моноци-то-макрофаги - 92,4+-0,7%, нейтрофшш - 7,6+-0,7%

Все исследования проводились до начала лечения и после проведения соответствующего курса терапии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM PC/AT с использованием программы "Microsoft Excel - 97" с применением вариационных методов статистики Фишера - Стьюдента.

4.Обоснование применения перфузата ксеноселезенки в лечении больпых с постмастэктомической ламфедсмой.

В последнее время пристальное внимание исследователей обращено к защитным функциям ксеноселезенкн. Никоновым С.Д. (1992) показано, что комплекс цитокинов перфузата ксеноселезенкн легко и быстро проникает в ткани и межклеточное пространство при его внутривенном применении. В 1984 Katoh I. и соавт. предложили использовать для лечения лимфатических отеков конечностей внутриартериальное введение аутолимфоци-тов. В 1997г Любарский М.С, Шевела А.И. с соавт. впервые предложили использовать внутриартериальное введение префузата ксеноселезенки и взвеси ксеноклеток для лечения лимфатических отеков нижних конечностей. Полученные результаты показали высокую эффективность этого метода, подтвержденную данными не только клинического, но и морфологического исследований. Внутриартериальное и местное использование препаратов ксеноселезенки оказалось эффективным при лечении больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами нижних конечностей, улучшая не только сроки и активность заживления ран, но и оказывая выраженное иммуно-модулирующее и иммуностимулирующее влияние на показатели местного и общего иммунитета. (Шумков O.A., 1997).

Из вышеизложенного логически вытекает предположение о целесообразности создания нового метода лечения больных с постмастэктомической лимфедемой, заключающегося во внугриартериальном введении перфузата ксеноселезенки, что даст возможность эффективно использовать позитивные свойства ПК, как для его непосредственного воздействия на лимфатический регион пораженной конечности, так и с целью коррекции нарушений иммунного статуса пациентов.

б.Приготовление перфузата ксеноселезенки.

Для приготовления ПК использовались селезенки взрослых здоровых свиней прошедших ветсанэкспертизу. Все этапы приготовления ПК проходили с соблюдением правил асептики и антисептики. Процесс производства ксеноперфузата заключается в перфузии колонки с приготовленной свежей

измельченной ксеноселезенкой растворами по замкнутому контуру. Скорость перфузии составляет 30-40 мл\мин в течение 20 минут. Полученный таким образом ксеноперфузат содержит биологические активные вещества селезенки и клеточные элементы (ксеноклетки селезенки). На основе клеточного ксеноперфузата приготавливается препарат, используемый далее нами для внутриартериальных инъекций - бесклеточный ксеноперфузат. Мы используем для приготовления бесклеточного ксеноперфузата метод двойного центрифугирования ксеноперфузата.

б.Методика внутриартериального введения перфузата ксепоселе-зенки.

Внутриартериальное введение ПК производилось в подмышечную артерию пораженной конечности в виде болюсной инъекции, с соблюдением правил асептики и антисептики. Количество однократно вводимого препарата составляло 10мл. Перед введением ПК вводили препараты предотвращающие спастическую реакцию артериальной стенки (но-шпа, баралгин). Для предотвращения аллергических реакций предварительно вводился анти-гистаминный препарат внутримышечно. Инъекции производились трехкратно с интервалом между введениями 48 часов. Для снижения антигенной нагрузки на пациента использовался принцип " одна ксеноселезенка - один больной"

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По данным антропометрического обследования отмечено достоверное уменьшение окружности пораженной конечности во всех группах. Максимальное суммарное уменьшение окружности достигнуто в III группе и составило 9,8±1,3см.(44%) Во II и I группах достигнуто уменьшение отека на 9,5+1 ,бсм( 40%) и б,9±1,0см (33%) соответственно. В группе пациентов, которым выполнялось наложение лимфовенозных анастомозов 80% (7,6±1,1см) снижения отека достигнуто за счет уменьшения окружности в дистальном (кисть, предплечье) сегменте конечности и 20% (1,9+0,4) за счет проксималыюг сегмента (плечо). Аналогичные результаты получены в I контрольной группе - 71%(4,9±0,6см) уменьшение отека в дистальном сегменте и 29% (2,0±0,4 см) проксимальном сегменте конечности. В группе пациентов, получавших внутриартериальные инъекции ксеноперфузата, отмечено более равномерное уменьшение отека - на 58% (5,7±0,8см.) за счет кисти и предплечья и на 42% (4,1+ 0,6см) за счет плеча.

Динамика показателей толщины подкожной клетчатки, на фоне проводимой терапии, на пораженной конечности выглядит следующим образом: на уровне средней трети плеча максимальное уменьшение толщины подкожной клетчатки на 17 % зарегистрировано в III основной группе (с 2,13 ± 0,11 до 1,84 ±0,13 см.) по сравнению с 11% в первой контрольной группе и' 12% в группе пациентов, которым проводилось наложение лимфо-венозных

анастомозов. На уровне предплечья динамика толщины подкожной клетчатки в I и III группах практически не отличалась и составила 16% . Наибольшее уменьшение толщины подкожной клетчатки на уровне предплечья зарегистрировано во II группе - 19% (с 1,96 ± 0,12см. до 1,58 ± 0,14 см). На уровне кисти максимальное уменьшение толщины подкожной клетчатки - 23% зарегистрировано во II и III группах (с 0,62 ± 0,11см. до 0,48 ±0,13 см. и с 0,57 ± 0,12см до 0,44 ± 0,07см. соответственно). В группе пациентов, получивших изолированную консервативную терапию этот показатель уменьшился на 20% ( с 0,6 ± 0,09 до 0,48 ± 0,1 см).

Тепловизионное исследование до начала проведения соответствующего лечения показало наличие термоаскмметрии между здоровой и пораженной конечностями во всех группах пациентов с отрицательным градиентом температуры на пораженной конечности на уровне кисти, предплечья и плеча, и достоверной гипертермией на стороне поражения в подмышечной области. В группе пациентов, получивших изолированный курс консервативной терапии, не зарегистрировано.значительных изменений температуры кожи на фоне лечения как на здоровой , так и на контрлатеральной конечностях. Во II контрольной группе отмечается умеренное повышение средней температуры кожи на пораженной конечности после наложения лимфове-нозных анастомозов с 30,4 ± 0,23 °С до лечения до 30,8 ± 0,27 °С после. В аксиллярных областях до начала лечения отмечалось повышение кожной температуры на стороне поражения до 35,1 ±0,31 °С по сравнению 34,1 ± 0,24 °С на здоровой. После наложения лимфовенозных анастомозов достоверных изменений температуры в подмышечных областях не зарегистрировано. В основной группе исходные показатели температуры кожи значительно не отличались от соответствующих показателей в I и II контрольных группах. После проведения курса внутриартериальных инъекций отмечено симметричное повышение температуры кожи как на здоровой, так и на пораженной конечности, причем после лечения исходной термоасимметрии между здоровой и пораженной конечностями не наблюдается. В аксиллярных областях, регистрируемый положительный градиент температур до лечения, сохраняется после курса проведенной терапии (таблица I).

После проведения соответствующего лечения реолимфовазографиче-ские показатели изменились следующим образом: показатели венозного оттока на здоровой конечности достоверно не изменились ни в одной группе. У пациентов, получавших изолированную консервативную терапию, скорость венозного оттока до начала лечения на здоровой конечности составила 0, 64 ± 0,4 Ом/сек, после лечения 0,65 ± 0,04 Ом/сек, во II контрольной группе данный показатель составил 0,62 ± 0,08 Ом/сек до лечения и 0,66 ± 0,06 Ом/сек после. В 1руппе пациентов, получавших внутриартериальные инъекции ПК, скорость венозного оттока на здоровой конечности зарегистрирована на уровне 0,65 ± 0,07 Ом/сек до лечения и 0,62 + 0,06 Ом/сек после прове-

денного курса терапии. На пораженной конечности, до начала лечения зарегистрировано умеренное повышение скорости венозного оттока по сравнению со здоровой во всех исследуемых группах, что составило 0,68 + 0,1 Ом/сек в I группе, 0,71 ± 0,09 Ом/ сек во II и 0,69 + 0,11 Ом/сек в III группах. После проведения соответствующего лечения отмечается снижение скорости венозного оттока на пораженной конечности до 0,60 ± 0,07 Ом/сек в I группе, 0,63 ± 0,07 Ом/сек во II группе и 0.62 + 0,09 Ом /сек в группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ПК.

Таблица 1

Динамика показателей термографии (°С) у больных получивших курс внутриартериальных инъекции ПК (М ± т).

Уровни регистрации Здоровая конечность Пораженная конечность

До лечения После До лечения После

одмышечная область 34,0 + 0,29 34,7 ±0,33 34,9 ±0,31* 35,6 + 0,35#

Плечо 30,9 ± 0,26 31,4 ±0,28 30,3 ± 0,25* 31,4 ± 0,33#

Предплечье 31,4 + 0,20 31,8+0,31 30,6 + 0,21* 31,6 + 0,34#

Кисть 31,7 ±0,30 32,2 ±0,35 31,3 + 0,29 32,2 ± 0,3 9#

Примечание:

* - Различия достоверны по отношению к здоровой конечности до лечения. ,,

# - Достоверные различия между показателями до и после проведенного лечения.

До начала соответствующего лечения зарегистрировано снижение скорости оттока лимфы на пораженной конечности в 1,9-2.1 раза по сравнению со здоровой конечностью. Так у пациентов, получавших изолированную консервативную терапию, скорость оттока лимфы до лечения на пораженной конечности составила 0,28 ± 0,04 Ом/сек, на здоровой 0,60 ± 0,07 Ом/сек., во II группе до операции этот показатель составил 0,29 ± 0,05 Ом/сек на стороне поражения и 0,55 ± 0,05 на здоровой конечности, и в группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ПК, скорость оттока лимфы зарегистрирована на уровне 0,58 ± 0,06 Ом/сек на здоровой конечности и 0,30 ± 0,05 Ом/сек на пораженной.

После проведения соответствующего лечения показатели скорости лимфатического оттока на здоровой конечности практически не изменились ни в одной из групп и составили 0,б1± 0,05 в I контрольной группе, 0.58 ± 0,04 во II и 0.57 ± 0,08 Ом/сек в Ш группе пациентов. После завершения лечения максимальное увеличение показателя скорости оттока лимфы на пораженной конечности (в 1,83) раза зарегистрировано в группе пациентов, прошедших курс лечения с использование внутриартериальных инъекций ПК, данный показатель возрос до 0,55 ± 0,08 Ом/сек и практически сравнялся с аналогичным на здоровой конечности. В группе, где применялось хирургическое лечение, показатель скорости оттока лимфы увеличился в 1,69 раза и достиг 0, 49 ± 0,07 Ом/сек. Минимальное возрастание скорости лимфатического оттока ( в 1,21 раза) зарегистрировано в группе пациентов, получивших изолированный курс консервативной терапии, после лечения данный показатель в этой группе составил 0.34 ± 0,02 Ом/сек.

Показатели объема венозного оттока до начала соответствующего лечения были достоверно выше на пораженной конечности во всех исследуемых группах. Так, в I контрольной группе до лечения этот показатель составил 0,56 + 0,07 Ом на пораженной конечности и 0,34 ± 0,02 Ом на здоровой, во II группе 0,59 ± 0,07 Ом на стороне поражения и 0,37 ± 0,05 Ом на контр-латеральнон. В основной группе объем венозного оттока до начала лечения составил 0,38 ± 0,02 Ом на здоровой конечности и 0,58 ± 0,06 на пораженной.

После соответствующего курса лечения показатели объема венозного оттока достоверно не изменились на здоровой конечности и составили 0,31 ± 0,03 Ом в I группе, 0,35 ± 0,04 Ом во П и 0, 37 ± 0,04 Ом в III исследуемых группах. На пораженной конечности отмечено уменьшение показателя объема венозного оттока после проведенного лечения, причем максимальные изменения зарегистрированы у пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ПК. В этой группе отмечено снижение венозного оттока до 0,42 ± 0,05 Ом. В I и II контрольных группах после лечения уменьшение данного показателя на пораженной конечности статистически не достоверно. В этих группах показатель объема венозного опока после лечения зарегистрирован на уровне 0,49 ± 0,05 Ом и 0,49 ± 0,04 Ом соответственно.

В группе пациентов, получивших изолированный курс консервативной терапии, объем оттока периферической лимфы на здоровой конечности до лечения составил 0,32 ± 0,05 Ом, после лечения 0,34 ± 0,07 Ом. На пораженной конечности объем периферического лимфооттока составил 0,19 ± 0,060м до лечения, после лечения этот показатель незначительно увеличился до 0,22 ± 0,040м. Во II группе отмечено более выраженное увеличение объема оттока периферической лимфы на пораженной конечности с 0,15 ± 0,04 Ом перед операцией до 0,29 ± 0,05 Ом после наложения лимфовенозных анастомозов. На здоровой конечности этот показатель практически не изменился и составил 0,34 ± 0,07 Ом до лечения и 0,35 ± 0,04 Ом после его окончания. Мак-

п

симальное увеличение показателя объема оттока периферической лимфы на пораженной конечности зарегистрировано в группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ПК - с 0,14 ± 0,04 Ом перед началом лечения до 0,35 ± 0,06 Ом после его окончания. На здоровой конечности этот показатель изменился следующим образом: 0,35 ± 0,05 Ом до лечения и 0,37 ± 0,03 Ом после лечения

До начала терапии показатели общего иммунного статуса в I и II контрольных группах практически не отличались от соответствующих показателей в основной группе. Отмечалось выраженное снижение абсолютных и относительных показателей субпопуляций Т-лимфоцитов, содержание В-лимфоцитов и натуральных киллеров зарегистрировано на уровне нижней границе нормы. Значительно повышена концентрация циркулирующих иммунных комплексов. Уровень сывороточных иммуноголобулинов не выходил за рамки нормы во всех исследуемых группах.

После проведения соответствующего лечения отмечена следующая динамика показателей общего иммунного статуса: в группе пациентов получивших изолированный курс консервативной терапии относительные показатели клеточного иммунитета не претерпели значительных изменений, за исключением субпопуляции Т-хелперов, где этот показатель достоверно увеличился с 21,5 ± 1,3% до 24,2 ± 1,8% на фоне проводимой терапии. Отмечено умеренное повышение абсолютного содержания общего количества лимфоцитов с 1981,7 ± 111,4 в 1мкл до 2127,6 ± 152,7 в 1мкл и популяции Т - хел-перов с 435,2 ± 39,8 в 1мкл до 519,3+37,2 в 1 мкл крови после проведенного лечения. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов после лечения достоверно не изменилась. В гуморальном звене после лечения отмечено умеренное снижение уровня 1£ в с 12,2 ±1,4 мг/мл до 10,8 ± 1,6 мг/мл, концентрация 1&А и на фоне проводимой терапии не изменилась. Во II контрольной группе изменения в иммунологическом статусе после проведенного лечения носили минимальный характер и не выявили статистически достоверных различий . Отмечено умеренное повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов с 51,3 ± 5,4 ЕД до лечения и 54,6 ± 4,8 ЕД после наложения лимфовенозных анастомозов. В отличие от других групп, во II группе относительное и абсолютное число лимфоцитов крови несколько снизилось, не выходя при этом за рамки нормы. Показатели клеточного и гуморального иммунитета не изменились на фоне лечения в данной группе пациентов. В группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекции ПК, отмечается выраженная положительная динамика в клеточном звене иммунитета. Изначально сниженные абсолютные показатели субпопуляций Т - лимфоцитов возросли в 1,5-1,6 раза и достигли или превысили нижнюю границу нормы. Также отмечена активация В - лимфоцитов , абсолютное содержание которых повысилось с 106 ± 15,9 в 1 мкл до 165 ± 22,5 в 1 мкл крови. В гуморальном звене зарегистрированы незначительные изме-

нения, которые заключались в умеренном повышении сывороточных иммуноглобулинов класса А с 2,7 ± 0,3 мг/мл до 3,1 ± 0,4 мг/мл, и класса О с 13,4 ±1,2 перед курсом внутриартериальных инъекций до 15,9 ±2,1 мг/мл после лечения (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей общего иммунного статуса при использовании внутриартериальных инъекций ПК у больных с постмастэктомической лил1-федемой (М + т).

Показатели До лечения После лечения

Относит./ % Абсол./ мкл Относит/ % Абсол/ мкл

Количество лимфоцитов 34.8 + 2.3 1816.4 ± 84.2 34.5 ± 1.9 2249.9 ± 139.1 *

ЛТЗ (общие Т-лимфоциты) 38.3 ±1.8 695 ± 37.4 43.2 ±2.85* 1074 ± 89.9 *

ЛТ4 (Т - хел-перы) 22.7+1.6 416.0+25.9 25.7 ±1.7 621.5 ± 31.8 *

ЛТ8 (Т - су-прессоры) 15.5 ± 1.4 278.6 +16.5 17.5 + 1.7 453,0 ± 24.5 *

ЗРЗ( В-лимфоциты) 6.2 ±0.7 106+15.9 8.2 ±1.1 * 165.4 ± 22.5 *

ЛДК- ^(натур. Киллеры) 12.2 ± 1.1 219.3 +22.3 13.3 ±0.4 335.1 ± 27.2 *

ИРИ 1.54 ±0.2 1.6 ±0.1

ПАН 3.8 ±0.5 3.6 ±0.3

ЦИК 55,8 ± 4.8 ЕД 49,7 ± 6,2 ЕД

18 А 2,7 ± 0,3 мг/мл 3,1 ± 0,4 мг/мл

1,7 ±0,2 мг/мл 1,5 ± 0,3 мг/мл

13,4 ± 1,2 мг/мл 15,9 ± 2,1 мг/мл

Примечание: * - отличия достоверны по отношению к исходным данным

Показатели миграции фагоцитов, определяемые методом "кожного окна", на здоровой конечности по сравнению с исходными не изменились ни в

одной из групп. На пораженной конечности показатели миграции фагоцитов, после проведения соответствующего лечения, значительно отличались между основной и контрольными группами. В группе пациентов, получавших изолированную консервативную терапию, показатели миграции фагоцитов были следующими: в ранней фазе пробы количество нейтрофилов составило 92,2 ± 1,8% до лечения и 89,6 ± 1,4% после лечения, моноцитов - 7,8 ± 1,8% до лечения и 10,4 ± 1,4% по окончанию курса лечения. В поздней фазе пробы торможение миграции фагоцитов сохранялось: содержание моноцитов до лечения зарегистрировано на уровне 24,7 ± 1,6% и 32,2 ± 1,8% после его завершения, содержание нейтрофилов составило 76,3 ± 1,6% и 67,8 ± 1,8% соответственно. В группе пациентов, которым были наложены лимфовенозные анастомозы, отмечалась более выраженная положительная динамика после проведенного курса лечения. В ранней фазе пробы количество нейтрофилов составило 90,8 ± 1,8%, моноцитов 9,2 ± 1,8%, в поздней фазе прослеживается тенденция к уменьшению торможения миграции фагоцитов: количество моноцитов зарегистрировано на уровне 48,7 ± 1,5%, нейтрофилы составили 51,3 ± 1,5%. В группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ксеноперфузата, показатели миграции фагоцитов, косвенно характеризующие местный иммунитет, на пораженной конечности достоверно не отличались до начала лечения от соответствующих показателей в контрольных группах. После завершения курса терапии отмечается выраженная положительная динамика, показатели теста в данной группе максимально приближались к норме и составили: количество нейтрофилов в ранней фазе зарегистрировано на уровне 87,6 ± 1,3% , моноцитов - 12,4 ± 1,3% . Поздняя фаза пробы была представлена преимущественно моноцитами и макрофагами -74,4 ± 1,4%, содержание нейтрофилов составило 26,6 ±1,4%.

В сроки наблюдения от 6 месяцев до 2 лет стойкий положительный результат, характеризующийся стабилизацией или дальнейшим уменьшением величины и плотности отека, уменьшением субъективных проявлений заболевания , отсутствием рецидивов рожистых воспалений сохранился у 63% больных I контрольной группы и у 78% в группе пациентов, которым были наложены лимфовенозные анастомозы. В группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ПК, этот показатель составил 90% .

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что внутриартериальное применение перфузата ксеноселезенки является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с по-стмастэктомической лимфедемой, а внедрение предложенного способа в клиническую практику позволит оптимизировать печение больных с этой сложной патологией.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный метод регионарного (внугриартериального) введения перфузата ксеноселезенки у больных с постмастэктомической лимфе-демой эффективен при лечении данной патологии и может быть использован в комплексной консервативной терапии.

2. Особенностями течения патологического процесса у больных с постмастэктомической лимфедемой при внутриартериальном применении перфузата ксеноселезенки являются: улучшение дренажной функции регионарного лимфатического коллектора пораженной конечности с увеличением объемных и скоростных показателей лимфотока и нормализацией соотношения между венозным и лимфатическим оттоком.

3. Внутриартериальное применение перфузата ксеноселезенки у больных с постмастэктомической лимфедемой оказывает иммуномодули-рующее воздействие: происходит нормализация показателей общего (преимущественно клеточного звена) и улучшение местного иммунного статуса: количество общих Т-лимфоцитов увеличилось в 1,24 раза, Т-хелперов в 1,55раза, Т- супрессоров в 1,63раза, В - лимфоцитов в 1,56 раза, натуральных киллеров в 1,53раза. Показатели миграции фагоцитов, определяемые методом "кожного окна", в позднюю фазу пробы возросли в 2.3 раза.

4. Метод внугриартериального введения перфузата ксеноселезенки по сравнению с микрохирургическим и консервативным способами лечения позволяет эффективнее восстановить нарушенное лимфо- и кровообращение в пораженной конечности у больных с постмастэктомической лимфедемой, что проявляется в увеличении скорости оттока лимфы в 1,83 раза (при применении изолированной консервативной терапии и микрохирургического лечения скорость оттока лимфы возросла в 1,21 раза и 1,69 раза соответственно) и объема лимфатического оттока в 2,29 раза (в 1,16 раза при консервативном ив 1,93 при микрохирургическом способах лечения), умеренным уменьшением скоростных и объемных характеристик венозного оттока.

5. Внутриартериальное введение перфузата ксеноселезенки больным с постмастэктомической лимфедемой приводит к улучшению микроциркуляции в пораженной конечности, что выражается в исчезновении термоасимметрии между здоровой и пораженной конечностями, по данным теп-ловизионного исследования.

6. Внутриартериальное введение перфузата ксеноселезенки больным с постмастэктомической лимфедемой вызывает равномерное и стойкое уменьшение отека пораженной конечности на 44%, с сохранением достигнутых положительных результатов в сроки от 6 месяцев до 2 лет у 90% больных.

Практические рекомендации.

1. Лечение больных с постмастэктомической лимфедемой II - III стадии заболевания с использованием внугриартериального введения ПК показано при выраженном вторичном иммунодефиците, при частых рецидивах рожистых воспалений, при отсутствии возможности выполнения микрохи-

рургических вмешательств, при более выраженном отеке проксимального сегмента верхней конечности.

2. Внутриартериалыюе введение ПК для лечения больных с постмастэктомической лимфедемой необходимо осуществлять путем инъекции в подмышечную артерию пораженной конечности 10мл препарата, трехкратно, с интервалом введения в 48 часов. Для профилактики аллергических реакций и артериального спазма требуется предварительное введения антигис-таминных средств внутримышечно и спазмолитика внутриартериально.

3. Для снижения антигенной нагрузки на пациента необходимо соблюдение принципа "одна ксеноселезенка - один больной".

4. В комплексное обследование больных с постмастэктомической лимфедемой необходимо включение объективных, неинвазивных методов исследования, таких как тепловизионное и реолимфовазографию, позволяющих уточнить диагноз и оценить эффективность лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. РакитинА.А., Нимаев В.В., Шкурин М.А., Смагин A.A., Егоров В А. Непрямые лимфостимулирующие блокады в лечении постмастэктомического синдрома. // Тез. докладов восьмой научно-практ. конф. врачей "Актуальные вопросы современной медицины". - Новосибирск, 1998. — С. 36.

2. Шевела А.И., Нимаев В.В., Шкурин М.А., РакитинА.А., Титова Л.В. Первый опыт применения перфузата ксеноселезенки в лечении больных с постмастэктомической лимфедемой. // Тез. докладов восьмой научно-практ. конф. врачей "Актуальные вопросы современной медицины". - Новосибирск, 1998.-С.41.

3. Антонов А.О., Любарский М.С., Шевела А.И., Нимаев В.В., Шкурин М.А., Ракитин A.A. Возможности цифровой рентгенодиагностики мягких тканей конечностей при лимфатическом отеке. // Тез. докладов восьмой научно-практ. конф. врачей "Актуальные вопросы современной медицины". -Новосибирск, 1998. - С.42.

4. Шевела А.И., Нимаев В.В., Шкурин М.А., РакитинА.А., Хапаев P.C. Консервативное лечение постмастэктомической лимфедемы в сочетании с регионарным применением перфузата ксеноселезенки. // Мат. IV Чуйской международной научно-практической конференции. - Бишкек, 1998. - С. 147.

5. Шкурин М.А., Ракитин A.A., Шевела А.И., Нимаев В.В., Шумков O.A. Применение перфузата ксеноселезенки в сочетании с симпатическими блокадами в лечении больных с постмастэктомической лимфедемой верхних конечностей. // Сборник мат. III Всероссиской научно-практ. конференции " Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике". -Ижевск, 1998. - С. 267-268.

и

6. Антонов О.С., Антонов А.О., Любарский М.С., Шевела А.И., Нимаев В.В., Шкурин М.А., Шумков O.A. Цифровая рентгенодиагностика - объективный способ оценки мягких тканей конечностей. // Мат. открытой регион, научно-пракг. конференции "Актуальные вопросы практической флеболим-фологии". - Новосибирск, 1998. -С.25-26.

7. Любарский М.С., Шевела А.И., Нимаев В В., Шкурин М.А., Шумков O.A., Титова Л.В., Морозов В .В., Ильин Д.А., Павлюк Е.Г. Применение препаратов свиной селезенки в лечении отеков конечностей. // Мат. открытой регион, научно-практ. конференции "Актуальные вопросы практической флеболимфологии". - Новосибирск, 1998. - С. 53.

8. Нимаев В.В., Шкурин М.А., Ракитин A.A., Калинкин О.С., Титова Л.В., Морозов В.В. О возможности использования непрямых лимфокорриги-рующих блокад в лечении лимфатических отеков. // Мат. открытой регион, научно-практ. конференции "Актуальные вопросы практической флеболимфологии". - Новосибирск, 1998. - С.67-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИРИ - иммунорегуляторный индекс ПАН - показатель активности нейтрофилов ПК - перфузат ксеноселезенки УЗИ - ультразвуковое исследование ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Подписано в печать 22.05.99. Формат 60x84/16. Заказ № 110. Бумага офсетная, 80 гр./м2

Печ.л. 1,0. Тираж 100.

Отпечатано на полиграфическом участке издательского отдела Института катализа им. Г.К. Борескова СО РАН 630090, Новосибирск, пр. Академика Лаврентьева, 5