Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Программа иммунодиагностики и метод коррекции нарушений иммунитета в комплексном лечении больных с острыми одонтогенными периоститами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Тимошилова Вера Степановна

ПРОГРАММА ИММУНОДИАГНОСТИКИ И МЕТОД КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ИММУНИТЕТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОДОНТОГЕННЫМИ ПЕРИОСТИТАМИ

14.00.36 - Аллергология и иммунология 14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

3 с СЕН К

На правах рукописи

Краснодар- 1999

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

И.В. Нестерова; доктор медицинских наук, профессор

H.A. Неделько.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Б.В. Пинегин

2. Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Бондаренко

Ведущее учреждение Ростовский государственный медицинский универ-

ситет.

1999 г. в So

Защита диссертации состоится « (к1* Ш-УНК^ 1999 г. в часов на заседании диссертационного Совета (К 084.06.03) в Кубанской государственной медицинской академии по адресу: 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии « 999 г.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских

наук, доцент н.Г. Соболева

рьь-5.ьът>- С!Ч. 1-е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Одной из важных проблем стоматологии в настоящее время является совершенствование методов диатостики и лечения больных с острыми гнойными воспалительными процессами челюстно-лицевой области.

Решающее значение s исходе воспалительного процесса в челюстно-лицевой области, в значительной мере, определяется состоянием иммунитета организма больного (Г.И. Семенченко, 1981; J1.M. Цепов, 1982; В.Н. Царёв, 1993; Т.Г. Робустова с соавт.,1995; H.H. Бажанов с соавт.,1996). Сложное ана-томо-физиологическое строение, близкое расположение жизненно важных органов, наличие значительного количества микроорганизмов в полости рта и, нередко, множество очагов хронической инфекции в околозубных тканях, обусловливают особенности развития воспалительного процесса в челюстно-лицевой области (H.H. Бажаноа с соавт., 1990).

В настоящее время отмечен значительный рост числа больных с острыми одонтогенными периоститами состояние иммунной системы, которых способствуют развитию патологического процесса и клиническому течению заболевания. Снижение иммунологической реактивности у лиц с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области (ЧЛО), является одним из важных патогенетических факторов в развитии воспалительного процесса, возникновении различных осложнений и увеличении сроков лечения (В. П. Зуев, 1981; Т.Г. Робустова, 1990; A.B. Куракин с соавт., 1991; H.H. Бажанов с соавт., 1996).

В литературе имеется ряд работ по изучению состояния различных звеньев иммунитета при острых гнойных воспалительных заболеваниях ЧЛО (Г.Г. Мянник, 1987; H.H. Бажанов с соавт., 1989; C.B. Чуйкин, 1989; В.П. Зуев с соавт., 1991; В.Н. Царёв, 1993; Т.Г. Робустова с соавт.; 1986,1990,1993).

В последнее время значительно расширились диагностические возможности оценки состояния иммунокомпетентных клеток, их субпопуляций, функциональных свойств и адекватной оценки системы нейтрофильных гранулоци-тов, как функционального потенциала резервных возможностей иммунитета ( А.Н. Маянский ,1990), дополненные нагрузочными тестами in vitro, что позволяет верифицировать характер и степень поражения каждого звена иммунитета при острых одонтогенных периоститах.

Публикаций содержащих сведения о комплексном исследовании общего и местного иммунитета больных с острыми одонтогенными периоститами и эффективности применяемых традиционных методов их лечения в литературе нам не встретилось, поэтому изучение этой проблемы является весьма актуальным.

Цель исследования.

На основе клинико-иммунологического изучения особенностей общего и местного иммунитета у больных с острыми одонтогенными периоститами разработать программу иммунодиагностики и метод коррекции нарушений иммунитета в комплексном лечении больных с острыми одонтогенными периоститами.

Задачи исследования:

1. Провести изучение показателей общего и местного иммунитета у больных с острыми одонтогенными периоститами.

2. Уточнить характер внутрисистемных дефектов функционирования иммунной системы у данной категории больных.

3. Проанализировать взаимосвязь между тяжестью течения острого одонто-генного периостита и глубиной повреждения различных звеньев иммунитета, в том числе и местного.

4. Отобрать наиболее оптимальные методы оценки общего и местного иммунитета для использования их в качестве диагностических и прогностических критериев, характеризующих течение острого одонтогенного периостита для включения их в программу иммунодиагностики.

5. Оценить динамику изменений состояния иммунной системы на фоне традиционного лечения.

6. Охарактеризовать динамическую трансформацию показателей иммунной системы при включении в программу традиционного лечения иммунотерапии лико-пидом.

7. Используя методы математического анализа дать сравнительную оценку традиционному и новому подходам в лечении острого одонтогенного периостита.

Научная новизна полученных результатов заключается в том, что в настоящей работе впервые:

• выполнено комплексное клинико-иммунологическое исследование у больных с острыми одонтогенными периоститами с определением

состояния клеточного, гуморального иммунитета, а также расширенного изучения функциональной активности системы нейтрофильных гранулоцитоа (НГ) в реакциях фагоцитоза и нагрузочных тестах in vitro. Выявлены внутрисистемные повреждения в Т- клеточном, В -гуморальном иммунитете, а также в системе НГ.

• получены новые данные о динамике изменений общего и местного иммунного статуса при остром одонтогенном периостите на фоне применения традиционной терапии. Установлена зависимость между тяжестью течения острого одонтогенного периостита и глубиной повреждения в система иммунитета.

• на основе полученного материала разработан и внедрен новый способ прогнозирования исхода лечения острого одонтогенного периостита (приоритетная справка №98119426 Федерального института промышленной собственности России).

• проведено исследование эффективности нового отечественного им-муномодулятора - ликопида у больных с острыми одонтогенными периоститами и предложена иммунокорригирующая терапия ликопидом, включенная в комплекс лечения больных с данной патологией, реализация которой в клинике позволила получить у больных в короткие сроки хорошие клинико-иммунологические результаты.

Научно-практическая значимость работы

1. Предложенная программа иммунодиагностики явилась основанием для использования комплекса хирургических и иммунологических мероприятий, сочетание проведения которых необходимо определять индивидуально, исходя из особенностей проявления острого одонтогенного периостита.

2. Предложенный способ диагностики исхода лечения острога одонтогенного периостита, доступен для практического здравоохранения, позволяет повысить эффективность лечения данного заболевания.

3. Результаты работы обосновывают целесообразность клинического использования иммунотропных препаратов с целью коррекции вторичной иммунной недостаточности и повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных с данной патологией.

4. Предложенный метод иммунореабилитационных мероприятий дает высокий клинико-иммунологический эффект, что приводит к значительному сокращению сроков амбулаторного лечения больных.

Практическое использование полученных результатов

Результаты настоящего исследования отражены в 6 опубликованных научных сообщениях.

Основные положения проведенных исследований были представлены на конференциях Краснодарской краевой ассоциации врачей-стоматологов (1998, 1999), Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлиники (1998), Краснодарской городской поликлиники №2 (1996,1997,1998). Программа иммунодиагностики и метод коррекции нарушений иммунитета у больных с острыми одонтогенными периоститами, внедрены в клиническую практику кафедр хирургической стоматологии, стоматологии факультета последил»

ломной подготовки врачей КГМА, краевой клинической стоматологической поликлиники, стоматологической поликлиники КГМА, стоматологической поликлиники №2. Полученные результаты исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам стоматологического факультета и слушателям факультета последипломной подготовки врачей КГМА по разделу с Воспалительные процессы челюстно-лицевой области».

Апробация работы.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии, клинической иммунологии и лабораторного дела ФППВ, микробиологии, стоматологии ФППВ, центральной научно-исследовательской лаборатории КГМА 15 мая 1999 года.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 250 источников, из них 207на русском языке . Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Нами проведено комплексное обследование и лечение 73 больных с острыми одонтогенными периоститами, обоего пола, в возрасте от 19 до 52 лет. Для решения поставленных в работа задач использовались результаты клинического, иммунологического и статистического методов исследования.

У всех больных осуществлялся сбор анамнеза с учетом особенностей и причин, предшествовавших развитию заболевания, ранее проводимому лечению. Всем больным проводился общий анализ крови. Обязательным являлся контроль на наличие ВИЧ- антител в крови.

В зависимости от характера проявления основных кпииико-иммунологических нарушений у больных с острыми одонтогенными периоститами при оценке общего иммунитета было выделено 2 группы больных

1. Больные с выраженной воспалительной реакцией и положительной динамикой клинико-иммунолоточеских показателей (25 больных) составили группу условно благоприятного течения;

2. больные с вялотекущим, затяжным течением и выраженными нарушениями в системе иммунитета (23 больных) составили группу условно неблагоприятного течения.

В каждой группе использовалось два вида лечения;

• традиционное лечение;

• иммунокоррекция на фоне традиционной терапии.

Из общего числа больных, для исследования местного иммунитета полости рта было вьделено 2 группы: основная (12 больных) и контрольная (13 больных). В основной группе лечение осуществлялось с использованием иммунокоррекции на фоне традиционного лечения, в контрольной - проводилось по традиционному методу. Показатели контроля общего иммунитета изучены у 25 практически здоровых лиц, обоего пола, в возрасте от 20 до 49 лет. Показатели контроля местного иммунитета получены из периферической крови десневого сосочка у 15 практически здоровых лиц с санированной полостью рта, обоего пола и того же возраста. В группах больных иммунологические исследования проводили дважды: до начала лечения и спустя 7 дней после проведенного лечения.

Традиционная терапия включала в себя хирургическое вмешательство на первичном гнойном очаге, хирургическое или консервативное лечение зуба, явившегося источником инфекции, назначение патогенетического лечения. Всем больным проводилась антибактериальная терапия путем назначения антибиотиков широкого спектра действия в известных дозах и сроках приема препаратов.

Иммунологические исследования включали определение Т- и В-клеточного иммунитета, субпопуляций иммунокомпетентных клеток методом иммунофлюорес-ценции по А В. Филатову (1990) в модификации И. В. Нестеровой (1992) с использованием отечественных моноклональных антител. Используемая панель монокло-нальных антител включала LT-3(CD3), LT~4(CD4), LT8(CD8), LNK-16(CD16), 3F3(CD72), Исследование гуморального иммунитета проводилось методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчинни (1965), в ходе которой, определялись иммуноглобулины сыворотки крови основных классов: ДМД

Система НГ исследовалась в реакциях бактериального фагоцитоза с определением степени его Завершенности - выведением фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарно-интегрального индекса (ФИИ), индекса переваривания (ИГ)), процента переваривания (%П), интегрального показателя переваривающей активности (ИППА) по методу Нестеровой И.В. (1988). Спонтанный и стимулированный NBT-тесг использовался в качестве функционального нагрузочного теста (И.В. Нестерова и соавт., 1989).

Весь цифровой материал подвергнут адекватной статистической обработке. Были рассчитаны средние величины (М), их средние квадратичные отклонения (±5) и средние ошибки (±м). Кроме того, определялись коэффициенты вариации, сигмаль-ные зоны показателей, достоверность различия между показателями. Величины, выходящие за пределы полуторасипиальных зон (М±1,55), мы рассматривали как отклонение от нормальных

Для комплексного анализа результатов исследований использовали факторный анализ, основанный на принципе главных компонент (И.Я. Лиепа, 1980),множественный регресионный анализ (Дрейлер Н., Смит Г., 1986). Вычисления проводили с применением ЭВМ (компьютеры марки IBM PC) с использованием программ вычислительного центра Краснодарского научно-исследовательского института сельского хозяйства им. П.П. Лукьяненко.

Результаты исследования и обсуждение

Клиника течения острого одонтогенного периостита протекала различно у исследуемых лиц. Установлена прямая зависимость клинической симптоматики и им-мунолотческих показателей: чем тяжелее картина, тем более выражен полиморфизм повреждений в системе иммунитета

Из анамнеза установлено, что 82% пациентов страдало хронической патологией (кариозные зубы). 22% их них переболели острым одонтогенным периоститом дважды. Проведенное иммунологическое исследование больных показало, что в 85,4% случаях острые одонтогенные периоститы развиваются и протекают на фоне нарушений общего и местного иммунного ответа. Изолированные поражения иммунитета наблюдались в 16,7% случаев, комбинированные в 68,7% случаев. Наиболее часто, (29,2% случаев), наблюдалось сочетанное повреждение Т-системы и системы НГ. Частота повреждений НГ в числе изолированных и всех комбинированных поражений иммунного статуса высока и составляет 66,7%.

Разгар острого одонтогенного периостита характеризовался количественной недостаточностью Т-лимфоцитов (таблица1) в группе условно благоприятного течения, в основном за счет Т-хелперов и увеличения Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов в группе условно неблагоприятного течения, что привело к соответствующему снижению иммунорегуляторных соотношений в исследуемых группах.

Исследование в динамике, через 7 дней, на фоне традиционной терапии, выявило тенденцию к изменению субпопуляционных соотношений в виде уменьшения Т-лимфоцитов с хелперно/индукторной (CD4) активностью в группе условно неблагоприятного течения, и достоверного (Р<0,05) увеличения Т-лимфоцигов с су-прессорно/цитотоксической (CD8) активностью у больных группы условно благоприятного течения. Изменение субпопуляционных соотношений отразилось на состоянии иммунорегулягорного индекса: соотношение CD4/CD8 было достоверно ниже контроля у больных обеих групп.

Анализ изменений гуморального иммунитета показал, что в разгар заболевания у больных обеих групп имело место нарушение антителогенеза в виде тенденции к повышению уровня иммуноглобулина A (IgA) у больных обеих групп, тогда как уровень IgG снижался, причем, в большей степени в группе условно благоприятного течения (таблица 2).

Таблица 1

Динамика показателей клеточного иммунитета у больных на фоне традиционной терапии

Исследуемые показатели Контрольная группа Группа условно благоприятного течения Группа условно неблагоприятного течения Контроль M ±1,55

До лечения После лечения До лечения После лечения

Лейкоциты 4236,00±144,81 5360,00 ±238,29* 5344,44 ±348,93 5032,00 ±282,54* 5857,14 ±269,80* 3224,55-5247.45

Лимфоциты % Абс 35,92±1,81 1507,84±ЭЗ,89 31,60±2,45 1693,76 ±115,86 38,55±4,15* 2060,28 ±105,38*** 33,30±2,38 1675,65 ±127,40 34,85±1,85 2041,21 ±307,69" ** 22,32 - 49,52 928,53-2087,15

Т-лимфоц. % CD3 абс 27,12±1,05 415,04±32,79 21,04±1,56 356,36 ±25,05 23,44±1,57* 482,92 ±37,26** 26,10±1,33 437,34 ±50,43 23,85±3,27 486,82 ±20,66* 22,80-31,44 169,11-660,96

Т-хелперы % CD4 абс 26,32±1,46 398,58±23,08 19,14±1,41* 324,23 ±25,01 21,22±1,74* 437,19 ±42,95** 24,40±1,43 408,85 ±39,94 20,28±2,99* ** 413,95 ±84,67 23,02-29,62 190,42-589,00

Т-супресс. % CD8 абс 18,92±0,82 284,14±17,71 15,13±1,34* 256,26 ±30,66 18,55±1,79** 382,18 ±44,63 20,40+1,42 341,83 ±32,81 19,57±1,85 399,46 ±106,78 14,73-23,11 189,62-378,65

CD4/CD8 1,40±0,07 1,26+0,14 1,14±0,10* 1,19+0,10* 1,03±0,12* 1,08-1,70

NK-клетки % Абс 13,88±0,63 274,37±20,92 15,86±1,26 268,52±25,42 15,33±1,45 315,84+55,89 16,00+2,09 268,10±33,3 16,14+1,56 329,45±78,63 11,59-16,17 127,51-403,22

Примечание: '-достоверность изменений по отношению к контролю;

** - достоверность изменений в динамике традиционной терапии

со

Таблица 2

Динамика содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови _____на фоне традиционной терапии

Показатели Контроль Группа условно благоприятного течения Группа условно неблагоприятного течения Контроль М±1,58

До лечения После лечения До лечения После лечения

Лейкоциты 4236,00 ±144,81 5360,00* ±238,29 5344,44 ±348,93 5032,00 ±282,54* 5857,14* ±269,80 3224,555247,45

Лимфоциты % абс 35,92±1,81 31,60 ±2,45 38,55±4,15** 33,30 ±2,38 34,85±1,85 22,32-49,52

1507,84±83,89 1693,76 ±115,86 2060,28 ±105,38*** 1675,65 ±127,40 2041,21*** ±307,69 928,532087,15

В-лимфоци-ты% С072 абс 18,24±1,14 284,53+26,69 21,73 ±1,48 368,01 ±34,40 17,33 ±1,57 357,04 ±47,90 17,10 ±1,14 286,53 ±34,77 17,57±1,70 358,64 ±55,61 12,52-23,96 165,07403,99

1д А мг/% 119,00±7,06 127,47 ±12,61 150,34* ±8,13 125,40 ±9,66 142,31 ±9,87 66,05-171,95

1д М мг/% 141,42±8,59 118,82 ±8,46 168,20* ±7,38 172,50 ±29,52 175,90 ±25,89 86,96-195,87

1д С мг/% 1092,02+49,87 898,30 ±45,93 1078,53 ±68,38 1069,60 ±87,65 887,48 ±67,36 718,041466,00

Примечание:*- достоверность изменений по отношению к контролю

**- достоверность изменений в динамике традиционной терапии

Уровень 1дМ изменялся неоднозначно в исследуемых группах: был повышен в группе благоприятного течения и подавлен в группе условно неблагоприятного течения заболевания.

Традиционная терапия вызывала выраженную депрессию уровня 1дС и 1дМ у больных обеих групп, но более значительную в группе условно благоприятного течения острого одонтогенного периостита. Уровень 1дА, как и в разгар заболевания, имел тенденцию к увеличению в группе условно неблагоприятного течения и был достоверно повышен в группе условно благоприятного течения заболевания.

Установлено, что степень тяжести течения острого одонтогенного периостита может оказывать как стимулирующее, так и угнетающее действие на систему НГ. Так, в разгар заболевания у больных группы условно благоприятного течения отмечается повышение уровня абсолютного содержания НГ до 3570,36±260,11(Р<0,05), повышение абсолютного количества активно фагоцитирующих НГ на 39-40% по сравнению с контролем (Р<0,05), их переваривающей активности (ИППА) на 44-45% от контроля , при этом показатели захвата бактериального АГ оставались на уровне контроля.

В группе условно неблагоприятного течения увеличение количества циркулирующих НГ в разгар заболевания не коррелировало с состоянием их функциональной активности (таблица 3).В частности, наблюдалось выраженное угнетение всех показателей фагоцитоза НГ в виде депрессии количества активных фагоцитов, дефицит которых составил 42-43% от контроля, захватывающей и поглотительной способности, а также снижения в 3 раза индекса переваривания бактериального АГ.

В динамике острого одонтогенного воспаления на фоне традиционной терапии наблюдалось сохранение лейкоцитоза за счет НГ у больных обеих групп (Р<0,05, Р<0,05). Традиционная терапия в группе условно неблагоприятного течения приводит к увеличению (Р<0,05) количества активно «работающих» НГ, но при этом сохраняет недостаточность процессов захвата, поглощения и переваривания бактериального АГ, что создает предпосылки для возможной персистенции инфекции и затяжного течения заболевания. В группе условно благоприятного течения после традиционной терапии снижается (Р<0,05) количество активных фагоцитов со снижением процессов захвата и поглощения бактериального АГ.

Таблица 3

Динамика фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов на фоне традиционной терапии

Показатели Контроль Группа условно благоприятного Группа условно неблагоприятно- Контроль

течения го течения М+1,55

До лечения После лечения До лечения После лечения

Лейкоциты 4236,00±144,81 5360,00* 5344,44 5032,00* 5857,14* 3224,55-

±238,29 ±348,93 ±282,54 ±269,80 5247,45

НГ % 55,16±1,76 63,00+2,82* 55,22±4,04*** 58,00+2,08 56,71+1,70 46,77-63,55

3570,36* 2951,19 2918,56 3321,58 1179,76-

Абс 2340,44±114,86 ±260,11 ±101,07 ±292,61 ±241,45* 2901,12

% ФАН % 55,88±2,42 51,33+1,86 42,50±1,45*** 32,30±1,81* 46,14+1,70*** 45,58-66,18

1824,84 1254,23 942,69* 1532,57" 835,31 -

абс 1305,69±101,78 ±123,26* ±125,07 ±81,34 ±135,32 1776,07

ФЧ 6,57±0,45 5,73±0,41 7,10±0,27** 3,70+0,35* 4,46+0,21* 4,70-8,44

ФИИ 3,28±0,38 2,98±0,29* 1,86+0,15* ** 1,20+0,17* 2,04±0,12* 2,10-4,46

ИП 2,76±0,22 1,9710,14* 1,44±0,11*** 0,91 ±0,12* 1,48±0,08* 1,54-3,98

%П 66,69±2,59 69,40±2,70 77,06±1,69 77,19+3,75* 73,31+3,13 47,25-86,13

ИППА 87,34±7,62 126,64±8,16 96,15±10,74 72,76±6,96* 112,35+12,60* 50,32-

124,36

Примечание: * - достоверность изменений по отношению к контролю

** - достоверность изменений в динамике традиционной терапии

Характер изменений активности НГ в спонтанном и стимулированном V

NBT-тестах в разгар заболевания показал высокое напряжение неитрофилов в спонтанном тесте, имевшее место у больных обеих групп. Результаты оценки потенциальных ресурсов НГ в стимулированном NBT-тесте свидетельствовали об отсутствии резервной способности НГ у больных группы условно неблагоприятного течения, что отразилось на коэффициенте мобилизации (КМ) (Рис.1). Это указывало о наличии скрытых дефектов микробицидных кислородзависимых систем НГ.

В группе условно благоприятного течения показатели стимулированного NBT-теста свидетельствовали о сохранении адекватного ответа на антигенную нагрузку in vitro в разгар воспаления. Оценка микробицидных оксидазных систем НГ после традиционной терапии показала снижение (Р<0,05) величины среднего цитохимического индекса (СЦИ) в нагрузочном тесте in vitro в группе условно благоприятного течения и сохранение нарушений микробицидных кислородзависимых систем НГ в группе условно неблагоприятного течения.

25 20 15 10 -

5 -О -

>л<зг.

гвЧ(

JJ

Koi

^Ро.

Ъь

2,5 2

1.5 1

0,5 О

1%ФПКсп

|%ФПКст

■КМ

Рис. 1. Показатели стимулированного NBT-mecma у больных с острыми одон-тогенными периоститами на фоне традиционной терапии

При антигенной нагрузке in vitro у больных обеих групп не наблюдалось адекватного ответа, что привело к снижению КМ ниже уровня контроля.

Таким образом, выявлены определенные закономерности динамики иммунного ответа у больных, получавших традиционную терапию, выражавшиеся в сохранении выявленных до начала лечения нарушений Т-клеточного звена имму-

нитета, отсутствие положительной динамики со стороны гуморального иммунитета и углубление нарушений функционирования системы НГ, что значимо сопоставимо с особенностями клинического течения заболевания у больных обеих групп. Это явилось основанием для разработки метода коррекции нарушений иммунитета у больных с данной патологией.

В качестве иммуномодулятора был использован новый отечественный препарат - ликопид, из расчета 2 мг в сутки в течение 7 дней. Сравнительный энализ лечения, включавший иммунокоррекцию ликопидом, выявил существен--ые различия по эффективности и результатам лечения, его качеству и продол-кительности. Нормализация температуры наступала в 1,5 раза быстрее и в 1,3 >аза быстрее по срокам исчезали проявления интоксикации в сравнении с паци-¡нтами которым проводилось только традиционное лечение. Предложенный ме-од иммунокоррекции ликопидом сокращал также сроки гноетечения из разрезов в 'бласти поднадкостничных абсцессов в 1,5 раза по отношению к больным с тра-иционным лечением и в 2 раза быстрее исчезали инфильтрация и отек в зоне оспалительного процесса, соответственно более короткими были сроки длитель-ости течения заболевания.

Иммунокоррекция на фоне традиционной терапии позволяла достаточно ффективно устранять вторичные нарушения иммунного статуса путем количест-энного прироста Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов (Р<0,05), снижению Т-/прессорной субпопуляции, что привело к увеличению иммунорегуляторных со-гношений в исследуемых группах.

Модулирующее действие ликопида отчетливо проявилось во влиянии на ювень иммуноглобулинов основных классов, причем уровень 1дА по темпам сличения превышал другие классы. Имело место значительное повышение ювня 1дМ, 1дА и нормализация 1дб в группе условно благоприятного течения и 'вышение уровней 1дА, 1дМ на фоне снижения 1дС в группе условно неблагопри-ного течения.

После иммунокорекции ликопидом наступали положительные изменения 5гоцитарной активности НГ (Рис.2). Имело место увеличение количества актив-фагоцитирующих НГ, двоекратное возрастание процессов захвата, поглощения ктериального АГ, депрессированных в разгар заболевания у больных группы ювно неблагоприятного течения. Адекватная реакция НГ в реакциях фагоцитов группе условно благоприятного течения сопровождалась сохранением актив-

ности захвата и поглощения бактериального АГ на фоне повышения переваривающей способности. Эти изменения наблюдались на фоне снижения лейкоцитоза и количества НГ.

Исследование состояния микробицидных кислородзависимых систем НГ после использования ликопида выявило эффективное снижение активности оксидазных систем НГ в спонтанном NBT-тесте и увеличение в стимулированном тесте. При антигенной нагрузке in vitro а обеих группах сформировался адекватный ответ.

1000 -

ЬГ ФАН ФЧ ФИ ЧП ИП ИЩА

■Долеч-усл.благ.теч ИЛикопид усп.благ.теч.

□Долеч. усл.неблаг.теч. ИЛикопид усл.неблаг.теч.

Рис.2. Динамика фагоцитарной активности у больных с острыми одонтогенными периоститами на фоне иммунокоррекции ликопидом

Таким образом, использование иммунокоррекции ликопидом продемонстрировало высокий иммунологический эффект, по сравнению с традиционным лечением у больных обеих групп (Рис. 3,4).

Оценка показателей системы НГ местного иммунитета полости рта показала, что в разгар заболевания при снижении количества активно «работающих» НГ наблюдалось угнетение процессов захвата и поглощения бактериального АГ (Р<0,05, Р<0,05).

Полученные данные в разгар заболевания в оценке местного иммунитета показали также, отсутствие активности оксидазных систем НГ в ответ на дополнительную стимуляцию бактериальным АГ,

что свидетельствовало о снижении резервных возможностей НГ у больных с данной патологией.

I

Рис.3. Динамика основных показателей иммунитета у больных группы условно благоприятного течения на фоне иммунокоррекции и традиционной терапии

I.

+ «Трэд. Лечение А Иммунокор.+трад.леч.

Рис.4 Динамика основных показателей иммунитета у больных группы условно неблагоприятного течения на фоне иммунокоррекции и традиционной терапии

Традиционное лечение приводит к восстановление количества активных фагоцитов при оценке местного иммунитета полости рта, но при этом снижается функциональная активность и резервная способность оксидазных систем НГ, что отражается на КМ (Р<0.05). Включение а комплекс лечения иммунокоррекции ли-копидом способствует увеличению процессов захвата, переваривания бактериального АГ и формированию адекватного ответа на антигенную нагрузку in vitro.

Таким образом, иммунокоррекция ликопидом позволяет в определенной степени управлять течением гнойно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области. В свою очередь, динамика параметров иммунного статуса отражает особенности течения заболевания, являясь одним из критериев эффективности его лечения

ВЫВОДЫ

1. Острые одонтогенные периоститы в 85,4% случаев развиваются и протекают на фоне нарушений общего и местного иммунного ответа, что можно рассматривать как проявление вторичной иммунной недостаточности, наиболее часто наблюдаются сочатанныв повреждения Т-системы и системы НГ, а частота повреждений системы НГ в числе изолированных и комбинированных нарушений иммунной системы составляет 66,7%.

2. Анализ информативности исследований при оценке общего и местного иммунитета иммунологических параметров позволил определить минимальный спектр тестов для включения в программу иммунодиагностики острых одонто-генных периоститов:

- при оценке общего иммунитета:

• иммунорегуляторный индекс, уровень иммуноглобулинов основных классов A,M,G, процент активно фагоцитирующих НГ, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, процент переваривания, процент форма-занпозитивных клеток в NBT-тестах;

- при оценке местного иммунитета:

• процент активно фагоцитирующих НГ, процент переваривания,процент формазанпозитивных клеток в реакциях стимулированного NBT-теста.

3. Выявлены определенные закономерности динамики иммунного ответа у боль ных с острыми одонтогенными периоститами, получавших традиционное лечение, заключающейся в сохранении выявленных до начала лечения нару-

шениях Т-клвточного иммунитета, отсутствия положительной динамики со стороны гуморального иммунитета, углубление нарушений функционирования системы НГ, что было значимо сопоставимо с особенностями клинического течения заболевания (затяжное течение, длительное гноетечение).

4. Установлено, что использование традиционного лечения острых одонтоген-ных периоститов не устраняет нарушений в общем и местном иммунном ответе, что не исключает реальной опасности развития гнойно-септических осложнений в виде острого одонтогенного остеомиелита, абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и свидетельствует о необходимости проведения этой категории больных иммуномодулирующей терапии.

5. Включение в комплекс традиционного лечения острых одоктогенных периоститов отечественного иммуномодулятора ликопида продемонстрировало клинико-иммунологическую эффективность, а именно: достоверно в 1,5 раза сократились сроки гноетечения, в 2 раза быстрее исчезали инфильтрация и отек в зоне воспалительного процесса; значительно изменились параметры иммунологического реагирования: восстановление вторичных нарушений иммунного статуса путем количественного прироста Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов, снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, адекватного гуморального ответа и ликвидации дефектов фагоцитарной активности за счет увеличения количества активных фагоцитов, возрастание процессов захвата, поглощения и переваривания бактериального антигена, восстановление дефектов микробицидных кислородзависимых систем НГ.

6., Разработанный нами способ прогнозирования исхода лечения острого одонтогенного периостита, позволяющий оценивать величину фагоцитарного резерва и способность НГ мобилизовывать оксидазные системы в экстремальных условиях болезни, позволяет гибко изменять тактику комплексного лечения больных при необходимости иммуномодулирующей терапии, что в конечном итоге положительно влияет на исход заболевания и способствует повышению эффективности лечения.

7. Использование адекватной иммунокорригирующей терапии ликопидом демонстрирует высокий экономический эффект за счет сокращения сроков амбулаторного лечения больных и снижения объема затрат на проводимые лечебные мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полноценная диагностика иммунологических нарушений у больных с острыми одонтогенными периоститами, возможна лишь при использовании комплекса диагностических тестов, позволяющих оценивать фагоцитарную, микроби-цидную активность НГ со способностью давать полноценный ответ в нагрузочных тестах in vitro, показателей Т-клеточного звена иммунитета и адекватного гуморального ответа. Проведение диагностики иммунного статуса необходимо определять индивидуально, исходя из особенностей клинического течения острого одонтогенного периостита.

2. Для исключения реальной опасности развития гнойно-септических осложнений челюстно-лицевой области, а также с целью повышения эффективности лечения больных с острыми одонтогенными периоститами, протекающими на фоне вторичной иммунной недостаточности, рекомендуется проведение традиционного лечения с включением методов иммунокоррекции.

3. Отечественный иммуномодулятор ликопид целесообразно включать в комплекс медикаментозного лечения острых одонгогенных периоститов для устранения нарушений функционирования системы НГ, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, которые значительно страдают при данной патологии, курсом по 2 мг в сутки в течение 7 дней.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тимошилова B.C. Состояние кислородзависимых микробицидных систем ней-трофильных гранулоцитов при остром гнойном периостите челюсти / / Кубанский научный медицинский вестник, 1998. - №1-2 (28-29). - С.32.

2. Нестерова И.В., Неделько НА, Тимошилова B.C. Оценка местного иммунитета полости рта у больных с острыми одонтогенными периоститами 11 Кубанский научный медицинский вестник, 1999. -№6. -С.3-4.

3. Тимошилова B.C. Клинико-иммунологические показатели у больных с острыми одонтогенными периоститами II Юбилейный сб. науч. тр. I Моск. мед. стом. инт. — М.,1998. -С.69-70.

4. Нестерова И.В., Неделько H.A., Тимошилова B.C. Иммунологический мониторинг с использованием многомерного анализа для оценки функционирования

иммунной системы у больных с острыми одонтогенными периоститами и различных видов его лечения / / Кубанский научный медицинский вестник, 1999. -№6. - С. 3-4.

5. Нестерова И.В., Неделько H.A., Тимошилова B.C. Особенности клинического течения и лечения, больных с острыми одонтогенными периоститами на фоне вторичной иммунной недостаточности // Аптека, 1999. - №2. - С.6-7.

6. Нестерова И.В., Неделько H.A., Тимошилова B.C. Клиническая и иммунологическая оценка особенностей течения острого одонтогенного периостита / / Неотложная помощь в стоматологической практике / Сб. науч. пракг.тр. ММСИ. -М. -1999. -С.24-26