Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННОГО ПЕРИОСТИТА ЧЕЛЮСТЕЙ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ИНСТИТУТ БИОРЕГУЛ* И ГЕРОНТОЛОГИИ СЗО РАМН

ТТТШ

МУЗЫКИ н Максим Игоревич

ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННОГО ПЕРИОСТИТА ЧЕЛЮСТЕЙ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.14 - стоматология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор РЫЖАК Галина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор ИОРДАНИШВИЛИ Андрей Константинович

Санкт-Петербург -2013

ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

Список сокращений....................................................................... 5

Введение.................................................................................... 6

Глава 1 .Современные представления об этиологии, патогенезе и комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (обзор литературы).............................................. 15

1.1. Этиология и патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области..................................................... 15

1.2. Особенности одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их классификация.................................. 25

1.3. Принципы комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.............................................. 30

1.4. Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапии острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого

и старческого возраста................................................................. 36

Глава 2. Материалы и методы исследования............................................... 49

2.1. Материал и методы клинических исследований.......................... 49

2.1.1. Материалы и методики ретроспективного клинического анализа историй болезни пациентов с одонтогенным периоститом челюстей.................................................................................... 49

2.1.2. Материалы и методики пилотного клинического исследования пациентов разного возраста страдающих острым гнойным одонтогенным периоститом.............................................................................. 51

2.1.3. Материалы и методики проспективного клинического исследования лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом................................... 52

2.2. Материалы и методы клинико-лабораторных исследований......... 54

2.2.1. Материалы и методики определения микробной контаминации послеоперационной раны при остром гнойном одонтогенном периостите................................................................................. 54

2.2.2. Методика определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам..................................................... 55

2.2.3. Методика оценки основных показателей врожденного иммунитета...................................................................................... 56

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования....... 57

Глава 3. Результаты ретроспективного клинического исследования........ 58

3.1. Структура больных с одонтогенным периоститом челюстей (на примере многопрофильного челюстно-лицевого стационара)................. 58

3.2. Факторы риска развития одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста..................................................... 60

3.3 Особенности клинического течения одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста........................................... 68

3.4. Результаты лечения больных пожилого и старческого возраста,

страдающих одонтогенным периоститом челюстей............................ 78

Глава 4. Результаты клинико-лабораторного исследования.................. 84

4.1. Микробная контаминация послеоперационной раны у людей разного возраста при остром гнойном одонтогенном периостите........... 84

4.2. Оценка микробной контаминации послеоперационной раны у больных старших возрастных групп с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей.................................................................. 86

4.3. Особенности фагоцитарной активности нейтрофилов у больных пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей................................................................. 93

Глава 5. Совершенствование методики антибактериальной терапии в комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого и старческого возраста..................................................................................... 100

5.1. Анализ эффективности проводимой антибактериальной терапии острого гнойного одонтогенного периостита в разных возрастных группах 100

5.2. Оценка эффективности эмпирической терапии современными пероральными антибактериальными препаратами в комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита у людей пожилого и

старческого возраста................................................................... 104

Выводы.................................................................................... 115

Практические рекомендации.......................................................... 117

Список литературы....................................................................... 118

Приложение 1............................................................................ 144

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ИКК - иммунокомпетентные клетки

КОЕ - колониеобразующие единицы

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

НОА - неспорообразующие анаэробы

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОПЧ - одонтогенный периостит челюстей

РБТЛ - реакция бластной трансформации лимфоцитов

ФГА - фитогемагглютинин

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Лечение пациентов старших возрастных групп с каждым годом приобретает все большую актуальность. По оценкам экспертов UNFPA (Фонд ООН в Области Народонаселения), на 2012 г. в Российской Федерации живут 26,498 миллионов человек старше 60 лет, которые составляют 18,6% от общего числа населения [Мун П.Г., 2012]. Ожидается, что к 2050 г. число людей пожилого и старческого возраста возрастет и составит уже 39,338 миллионов человек, то есть 31,2% процента от общего числа населения [Сафарова Г.Л. и соавт., 2005; Мун П.Г., 2012; Caughey G.E., 2008]. Появившиеся за последнее время исследования, посвященные геронтостоматологическим проблемам, подтверждают современные тенденции демографических изменений в обществе. Врачи стоматологи в медицинских учреждениях различных форм собственности все чаще в своей практике встречаются с пациентами пожилого и старческого возраста. Данные факты объективно демонстрируют значительную распространенность основных стоматологических заболеваний среди людей старших возрастных групп, а также высокую нуждаемость данных пациентов во всех видах стоматологической помощи [Борисова E.H., 1999; Беркунов В.Н., 2006; Гилева В.В., 2009; Ткаченко Т.Б., 2009; Иорданишвили А.К. и соавт., 2010; Гук В.А., 2011; Солдатова Л.Н., 2011; Hayflick L., 2000; Edgar W.M., 2004; Allen P.F., Whirtworth J.M., 2004; Seppänen L. et al., 2008, 2010].

В XX веке гнойно-воспалительные заболевания возникали преимущественно у трудоспособных людей в молодом и среднем возрасте [Биберман Я.М., 1963; Шулович О.Л., 1969; Berg R. 1997]. В настоящее время в связи с общим старением населения доля гнойно-воспалительных заболеваний, приходящихся на пожилой и старческий возраст, а в том числе и одонтогенного периостита челюстей, имеет тенденцию к увеличению [Лазебник Л.А. 2002; Алимский A.B., 2004; Пинелис Ю.И., 2005; Дмитриева В.Ф., 2006; Яременко А.И.,2007; Чижов Ю.В., 2008; Winkel E.G., 2001; Sanchez R., 2012].

Среди пациентов, нуждающихся в стоматологической хирургической помощи, большая доля приходится на воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Одонтогенные воспалительные заболевания являются самой распространенной в нашей стране формой септического воспаления [Тер-Асатуров Г.П., 2005].

Так, около 20% обращений за помощью в хирургические отделения и кабинеты стоматологических поликлиник и около 50% госпитализаций в отделения челюстно-лицевой хирургии связаны с одонтогенной инфекцией [Шаргородский А.Г., 2002; Мадай Д.Ю., 2006; Яременко А.И., 2007; Панин А.М., Робустова Т.Г., 2010]. Среди данных обращений одонтогенный периостит челюстей занимает одну из лидирующих позиций. В последние годы, как в поликлинических стоматологических учреждениях, так и в челюстно-лицевых стационарах отмечено увеличение больных с данной патологией до 40 % [Арьева Г.Т., 2008; Панин А.М., Робустова Т.Г., 2010; Игнатов М.Ю., 2010; Суханов А.Е., 2011; Kawai Т., 1996; Jacobson H.L., 2002; Topazian R.G., 2002; Zand V., 2008; Seppánen L. et al.,2010]. Одонтогенный периостит челюстей нередко приводит к возникновению других воспалительных заболеваний, протекающих более тяжело, таких, как абсцессы и флегмоны лица и шеи, одонтогенные остеомиелиты, одонтогенные верхнечелюстные синуситы, медиастениты, сепсис и др. [Пинелис Ю.И., Пинелис И.С., 2005; Вахромеева Е.Н., 2008; Шалаев О.Ю., 2008; Шухорова Ю.А., 2008;Jacobson H.L., 2002; Arias-Chamorro В. et al., 2011].

Структура возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области существенно различается в разных регионах и проявляет различный уровень резистентности к рекомендуемым для лечения этой патологии антибактериальным препаратам [Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., 1999; Gaynes R., Edwards J.R., 2005]. Подтверждением этому служит неодинаковая клиническая эффективность одних и тех же режимов антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) в различных стоматологических и челюстно-лицевых стационарах [Беркунов В.Д. и соавт., 2006; Fazakerly M.W., McGowan Р.А., 1993; Jimenez Y. et al., 2004].

В связи с этим приобретает особое значение лечение данного заболевания в геронтостоматологическом аспекте, которое должно быть адекватным, учитывать современные характеристики микробного спектра и препятствовать развитию осложнений. Тем более, что клинические исследования в данном направлении рекомендуется проводить с определенным интервалом времени, чтобы препятствовать возникновению антибиотикорезистентных штаммов и внутрибольничной инфекции [Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2006; Чувилкин В.И., 2011].

Все вышеизложенное побудило нас провести настоящее диссертационное исследование.

Цель исследования - изучение возрастных особенностей клинического течения одонтогенного периостита челюстей и повышение эффективности комплексного лечения людей пожилого и старческого возраста с указанной патологией.

В связи с поставленной целью в процессе исследования решали следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости, факторы риска и особенности клинического течения острого одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого и старческого возраста.

2. Определить особенности контаминации и чувствительность возбудителей острого гнойного одонтогенного периостита к современным пероральным антибактериальным препаратам.

3. Осуществить мониторинг микробной контаминации послеоперационной раны в процессе комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих острым гнойным одонтогенным периоститом.

4. Исследовать влияние иммуномодулирующей терапии на активность механизмов фагоцитоза при остром гнойном одонтогенном периостите у пациентов старших возрастных групп в процессе комплексного лечения.

5. Оценить клиническую и клинико-лабораторную эффективность применения левофлоксацина («Глево») в качестве эмпирической этиотропной терапии людей пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом.

6. Совершенствовать методику антибактериальной терапии в комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у пациентов старших возрастных групп.

Научная новизна результатов исследования

Установлено широкое распространение острого гнойного одонтогенного периостита челюстей, который среди гнойно-воспалительных заболеваний людей пожилого и старческого возраста является самой частой патологией в общей структуре госпитализаций по неотложным показаниям в специализированное челюстно-лицевое отделение многопрофильного стационара и составляет 47,21±1,28%.

Установлены факторы риска развития одонтогенного периостита челюстей. Среди пациентов молодого и среднего возраста наиболее часто выявляются курение, злоупотребление алкоголем, наркомания и травмы челюстно-лицевой области. У лиц пожилого и старческого возраста чаще встречаются заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, прием стероидных лекарственных препаратов и химиотерапия, курение. Для пациентов старших возрастных групп в 58,46% случаев характерно наличие двух, в 26,23% — трех, а в 15,31% - четырех и более факторов риска (формирование полиморбидности).

Определены особенности клинического течения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у пациентов пожилого и старческого возраста. Заболевание преимущественно развивается по гипоэргическому типу со слабо выраженной клинической симптоматикой. Регресс основных симптомов, таких как отек, увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры, боль, наличие отделяемого из послеоперационной раны происходит медленнее, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Лечение пациентов старших возрастных групп часто выходит за рамки компетенции челюстно-

лицевого хирурга (хирурга-стоматолога) и требует привлечения врачей-интернистов для коррекции общесоматических нарушений при хронических заболеваниях в результате их обострения.

Выделены особенности контаминации послеоперационной раны при остром гнойном одонтогенном периостите у пациентов старших возрастных групп, для которых характерно наличие преимущественно ассоциаций нескольких видов микроорганизмов. Частота встречаемости монокультуры в данных возрастных группах ниже (13,33% в пожилом, 20% в старческом), чем у пациентов молодого (41,18%) и среднего возраста (41,67%). Среди основных видов микроорганизмов в старших возрастных группах превалируют факультативные анаэробы. Оценка устойчивости возбудителей к пероральным антибактериальным препаратам определила возможность применения у людей пожилого и старческого возраста, страдающих острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей, левофлоксацина («Глево»).

Мониторинг микрофлоры послеоперационной раны показал, что антибактериальный препарат левофлоксацина («Глево») наряду с фиксированной комбинацией амоксицилина/клавуланата («Амоксиклав»), обладает высокой клинической и клинико-лабораторной эффективностью и может быть рекомендован в качестве эмпирической антибактериальной терапии острого гнойного одонтогенного периостита у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях стационара и амбулаторного приема.

Изучено состояние механизмов врожденного иммунитета у людей разного возраста, страдающих острым одонтогенным периоститом челюстей, установлена несостоятельность механизмов фагоцитоза в старших возрастных группах, показана необходимость включения в комплекс лечения острого одонтогенного периостита иммуномодулирующей терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании изучения результатов лечения одонтогенного периостита челюстей в условиях специализированного отделения многопрофильного стационара сделаны предложения, повышающие эффективность комплексного

лечения пациентов пожилого и старческого возраста. При назначении этиопатогенетической терапии необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания у пациентов старших возрастных групп, характеризующегося гипоэргическим проявлением воспалительного процесса, воздействием нескольких факторов риска, недостаточной активностью механизмов фагоцитоза и медленным регрессом основных клинических симптомов заболевания. В качестве этиотропной терапии рекомендуется применение современных пероральных антибактериальных препаратов. Показана возможность использования левофлоксацина («Глево») в качестве эмпирической терапии при лечении пациентов старших возрастных групп, страдающих острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей. В результате проведенного исследования отмечена наибольшая эффективность применения у пациентов пожилого и старческого возраста таких антибактериальных препаратов, как фиксированная комбинация амоксициллина/клавуланата («Амоксиклав») и левофлоксацина («Глево»). Совместное применение левофлоксацина («Глево») и биокорректора питания «Альгиклам» повышает эффективность комплексной терапии одонтогенного периостита челюстей и способствует быстрому регрессу основных клинических симптомов у пациентов пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста одонтогенный периостит челюстей является самой частой причиной госпитализации в челюстно-лицевой стационар. Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей у пациентов старших возрастных групп возникает на фоне нескольких факторов риска (формирование полиморбидности) и характеризуется гипоэргическим течением воспалительного процесса, снижением активности механизмов фагоцитоза и медленным регрессом основных клинических симптомов при комплексном лечении.

2. Микробная контаминация послеоперационной раны при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей у пациентов с