Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование возникновения и профилактика предраковых заболеваний и злокачественных новообразований матки

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ имени ПРОФЕССОРА П. М. БУЙКО

На правах рукописи

КУБАШ НИНА ВЛАДИМИРОВНА

УДК 618. 14-006. 6-036, 4-037-07-084

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МАТКИ

14. 00- 01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1992

Работа выполнена в Ужгородском государственном университете .

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.М.Ганич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Я.П.Сольский

доктор медицинских наук, профессор Б.М.Венцковский

Ведущее учреждение - Киевский государственный институт усовершенствования врачей

Защита состоится "_" _ 1992 г. в _час.

на заседании специализированного совета Д 0b8.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям "Педиатрия, акушерство и гинекология" в Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии и«.проф. й.М.Буйко (252052, г.Киев, ул.Манушхьского, Б).

С диссертацией ¡«.окно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акуиерства и гинекологии.

Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Л.В.КВМЙША

ста*

5*

чъг. )тгций

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профилактика и лечение предраковых заболеваний и злокачественных новообразований женской половой сферы являются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии.

Тенденция к увеличению данной патологии у женщин, высокая смертность обосновывают не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы.

В этом плане важное значение приобретает изыскание более совершенных способов прогнозирования возможности возникновения предраковых заболеваний и злокачественных новообразований гениталий.

Последнее десятилетие ознаменовалось принципиально новыми подходами к профилактике заболеваний, основой которых является прогнозирование их возникновений, основанное на анализе факторов риска с последующим построением при помощи ЭВМ математических моделей (Д.Б.Корман и соавт., 1981; Г.Н.Чайковский, 1983; Б.Байкущев и соавт., 1983; К.М.Лукьянова, М.Л.Тараховский,1985; М.Д.Тараховский и соавт., 1985; М.П.Шойхенброд и соавт.,1986). Подобный принцип начал использоваться для прогнозирования возникновения заболеваний в акушерско-гинекологической практике (А.О.Башорун, 1990; З.Б.Хоминская и соавт., 1991). Имеются отдельные сообщения по прогнозированию онкопатологии гениталий с использованием метода математического моделирования (Л.Н.Голубев, 1984; Е.В.Коханевич и соавт., 1991). Следует отметить, что в этих работах не используется должным образом принцип генетического маркирования, что, по нашему мнению, имеет принципиальное значение при учете факторов риска возникновения предраковых заболеваний и злокачественных новообразований матки.

Цель настоящих исследований - совершенствование методов пер-зичной и вторичной профилактики предраковых заболеваний и зло-. :ачественных новообразований шейки и тела матки на основе прогнозирования вероятности их возникновения.

Основные задачи исследований:

1. Провести эпидемиологическую характеристику заболеваемости предраком, раком шейки и тела матки у женщин в Закарпатской |бласти.

2. Дать клинико-параклиническую характеристику предрака, ра-а шейки и тела матки.

3. Провести ретроспективный анализ частотных характеристик ряда социально-экономических и медико-биологических факторов риска у женщин Закарпатской области, больных предраком, раком шейки и тела матки.

4. Разработать алгоритмы, создать математические модели для прогнозирования возникновения предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки.

5. Разработать дифференцированные подходы к профилактике предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки у женщин на основании прогнозирования степени риска их возникновения.

Научная новизна работы. Впервые дана эпидемиологическая оценка заболеваемости предраком, а также раком шейки и тела матки женщин - жительниц Закарпатской области.

На основании анализа ряда социально-экономических и медико-биологических, в том числе наследственно-детерминированных факторов риска, разработаны алгоритмы и созданы математические модели для прогнозирования возникновения предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки. Разработаны дифференцированные подходы к профилактике предраковых и злокачественных новообразований шейки и тела матки в зависимости от степени риска их возникновения.

Получено положительное решение о выдаче авторского сьидетель-ства на "Способ определения индивидуальной чувствительности к сочетанной радиолучевой терапии женщин с раком шейки матки" (по заявке на изобретение № 48388Ь2/14).

Практическая значимость работы. Разработаны математические модели, на основании которых на всех этапах оказания акушерско-гинекслогкческой помощи населению, во время проведения диспансеризации, профилактических осмотров, может быть осуществлен индивидуальный прогноз возникновения предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки.

Разработаны дифференцированные схемы профилактических мероприятий в зависимости от степени риска возникновения предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки у женщин.

' Основные положения, которые выносятся на защиту

I. Онкологическая заболеваемость у женщин - жительниц Закарпатской области за последнее десятилетие характеризуется общей тенденцией к возрастанию удельного веса предраковых и злокачественных новообразований гениталий. У данного контингента имеется тенденция увеличения рака тела матки и относительного снижения

рака шейки матки.

2. Многофакторный дискриминантный анализ с использованием ряда социально-экономических и медико-биологических факторов риска позволил выделить наиболее значимые факторы, совокупность которых служит информационной основой для создания математических моделей с целью прогнозирования возникновения предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки.

3. На основе определения частотных характеристик и информационной ценности ряда социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска построены алгоритмы прогнозирования возникновения предраковых заболеваний аейки и тела матки, выявлены маркеры предрасположенности к возникновению предраковых и злокачественных заболеваний шейки и тела матки у женщин.

4. Разработаны дифференцированные мероприятия первичной и зторичной профилактики злокачественных новообразований шейки

1 тела матки на основании прогноза степени риска их возникновения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на 42-й [тоговой научной конференции профессорско-преподавательского со-:тава Ужгородского госуниверситета (Ужгород, 1988), на Всесоиз-гам симпозиуме "Карцинома эндометрия" (Батуми, 1988), на X кон-еренции молодых ученых-медиков Украинской ССР (Винница, 1969), а второй Всесоюзной конференции по гинекологии детей и подростов (Москва, 1990), на XI съезде акушеров-гинекологов Украины Днепропетровск, 1991).

Внедрение в практику здравоохранения. Материалы проведенных сследований включены в информационное письмо "Прогнозирование эзникновения рака шейки и тела млтки у секции групп повьгаенно-о риска для осуществления дифференцированной первичной "профи-1ктики" (МЗ УССР, Киев, 1990). Практические рекомендации рабо-а внедрены з женских консультациях городов Ужгорода Закарпат-сой области, Житомира, Коломыи Ивано—2ранкозской области, Тер-шоля, Новоукраинки Кировоградской области, Севастополя.

Объем и структура диссертации, диссертация излечена на 164 границах машинописного текста и состоит из введения, обзора гоературы, описания материала и методов исследований, 3 глав ■бственных исследований, обсуждения полученных результатов, вводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в к ловце го 179 наименований работ отечественных и 89 наименований

работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 21 таблицей, 5 выписками из историй болезни.

СОДШШШ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Анализ ряда социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска возникновения предраковых и злокачественных новообразований шейки и тела матки осуществлен на основе ретроспективного изучения (по историям болезни) 771 женщины - жительницы Закарпатской области (лечившейся в 1985-69 гг. в Закарпатском областном онкодиспансере). У 189 женщин были изучены клинико-параклинические особенности течения предраковых и злокачественных новообразований шейки и тела матки с последующим анализом факторов риска (по данным анамнеза). Проспективный анализ факторов риска был осуществлен у 140 практически здоровых женщин. Таким образом, изучение факторов риска возникновения предраковых и злокачественных новообразований шейки и тела матки проведено у 1100 женщин - жительниц Закарпатской области.

Б качестве социально-гигиенических факторов риска исследовали наличие стрессовых (производственных, бытовых) конфликтных ситуаций у женщин, наличие контакта с повреждающими факторами окружащей среды так и;.', и как пестициды, нитриты, нитраты, промышленные и бытовые химические продукты.

При прогнозировании возможности возникновения забольвании, помимо анамнестических данных, важной является информация об особенностях индивидуального генотипа. Поэтому мы использовали принцип генетического маркирования с целью изучения наследстьен-ной предрасположенности к предраковым и злокачественным новообразованиям шейки и тела матки. В качестве ассоциативных маркеров изучали моногенно наследуемые группы крови системы АШ, выдели-тельство антигенов Аш со слюной (а.К.Туманов,,1975), фенотип сывороточного белка - гаптоглобина (йр) (Э.Г .ларекий, 1971). Из числа полигенно наследуемых маркеров использовали ряд наиболее информативных дерматоглифических признаков - общий гребневой счет характер пальцевого узора (усиление - при наличии 6 завитков и больше на 10 Пальцах, ослабление - при наличии о .дуг и больше), ладонного рисунка (усиление - наличие дополнительных узоров на тенаре к/или гипотенаре), величину угла »га , наличие дополнительного осевого трирадиуса и мономорфного пальцевого узора . (Т.Д.Гладкова, 1966).

Клинико-генеал'огический анализ проводили по общепринятой методике (Г.Д.Бердышев, И.Ф.Криворучко, 1979) с составлением родословной пробанда по прямой и боковой линиям.

В качестве медико-биологических факторов риска*"исследовали также ряд особенностей фенотипа женщины. С этой целью у всех обследованных женщин изучали особенности менструальной функции. Учитывали время появления менархе, ее становление, регулярность и продолжительность менструального цикла, особенности его нарушений. При изучении состояния репродуктивной функции учитывали такие факторы риска, как сроки начала половой жизни, время 'наступления первой беременности и родов, количество абортов (самопроизвольных, искусственных), количество беременностей, родов. Известно, что в возникновении предраковых и злокачественных новообразований матки существенное значение имеют особенности гормонального статуса женщины (Е.В.Коханевич и соавт., 1965; Я.В.Бохман, 1989; Т.Д.Травянко, Я.П.Сольский, 19ь9). Поэтому в качестве фактора риска мы также исследовали индивидуальные особенности гормонального статуса, руководствуясь тестами функциональной диагностики, характеризующими соотносительный баланс эстрогенов и гестагенов в организме женщины (М.Л.Тарахов-ский, 1985). Учитывая данные литературы о том, что такие простейшие, как хламидии и трихо.чонады, являются факторами риска возникновения рака шейки матки (В.К.Сметник, 1991;а.Незвана вь а1. 1985; С.1го1а1 вг а1. 1988), у женщин с предраковыми, а также •л злокачественными новообразованиями проводили соответствующие бактериоскопические и бактериологические исследования вагинального содержимого и канала шейки матки.

При разработке алгоритма прогнозирования возникновения предраковых заболеваний шейки и тела матки использовали метод последовательной статистической процедуры А.Вальда в модификации Е.В.Гублера (1978). С этой целью у 50 женщин с предраковым заболеванием матки ретроспективно изучали частотные и инфор' а-ционные характеристики рада социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска.

Диагноз предраковых заболеваний устанавливали на основании анамнестических сведений, объективного исследований больной, данных лабораторно-инструьентальных исследований, кольпсскопии, цитологии, гистерографии, гистологических исследований тканей -ейки л тела :.:атки.Проводили также общеклинические анализы и иссл9дэ2&н/.я. Особенности гормонального статуса женщины с прэдраксвы.. л заэ

ванидаи исследовали по характеру клеточного состава вагинальных мазков. Окраску мазков проводили монохромным методом. Функциональное состояние яичников игучали по тестам функциональной диагностики с помощью кольпоцитологических исследований мазков на 7-8-й, 14-15-й, 20-21-й дни с подсчетом кариопикнотического индекса (КИ), по динамике наблюдений за феноменом "зрачка", симптомом-арборизации шеечной слизи, состоянием наружного зева шейки матки и по измерению базальной температуры в течение двух-трех менструальных циклов (Ы.Г.Арсеньева, 1977; Е.М.Вихляева, 1980).

При изучении данных, характеризующих эпидемиологию злокачественных новообразований шейки и тела матки, анализировали показатели заболеваемости и смертности жительниц Закарпатской области от злокачественных опухолей матки. Для сопоставления онкологической заболеваемости в районах Закарпатской области в 1980-1968 гг. использовали стандартизованные показатели. Необходимые сведения о численности населения районов были получены в статуправлении Закарпатской области.

С целью прогнозирования возможности возникновения рака шейки матки (РШМ) и рака тела матки (РТМ) использовали принцип математического моделирования, при помощи пошагового дискриминант-ного анализа, позволяющего выявить достоверные различия между сравниваемыми грушами по так называемой статистике Эишера (А.Афифи, С.Эйзен, 1932). С этой целью у 139 женщин (у ьб -с РШМ и у 51 - с PTj¿) , а также у 40 практически здоровых женщин -жительниц Закарпатской области проведен ретроспективный анализ 27 социальных и медико-биологических факторов риска.

Ь каждом конкретном случае определяли уровень вероятности (FiO прогнозируемого параметра. С этсй целью вычисляли значение величин Kj и где лт - разность между меньшей и большей величинами дискриыинантных функций t- и Sj, х^ = 0.

Величину рассчитывали по формуле:

I

Величины е и е определяли с помощью табличных показателей функции е~х (А.К.&итропольский, 19о9).

По величине яч. прогнозировала уровень вероятности: при >С,7э прогнозировали высокий уровень вероятности, при гх -С,754),6 - средний, а при П. ---0,6 - низкий уровень вероятности

прогнозируемого состояния. Расчеты проведены на ЭВМ ЁС-1060 в ГлавНШ Госплана Украины.

Полученные данные обработаны вариационно-статистическим методом (Г.Ф.Лакин, 1980). Различия между относительными величинами средних значений того или иного показателя в группах обследованных женщин определяли по методу углового преобразования Фишера (Е.В.Гублер, 1978). Различия считали достоверными при р 1 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Существенное значение .для разработки конкретных мероприятий по профилактике онкологических заболеваний вуопределенном регионе имеют эпидемиологические исследования (Л.Н.Гуслицер, 1988; В.В.Двойрин, Г.а.Церковный и соавт., 1988; Н.П.Напалков, В.М.Мерабишвили и соавт., 1968; Н.П.Напалков, 1989). С этой целью нами проведены эпидемиологические изучения факторов риска возникновения предракозых заболеваний и злокачественных новообразований шейки и тела матки у жительниц Закарпатской области.

Установлено, что за период с 1986-1988 гг. злокачественные новообразования шейки и тела матки занимают 7-8 места среди всех регистрируемых случаев злокачественных новообразований в Закарпатской области после рака легкого (I место), кожи (2 ¡¿ее-то), желудка (3 место), молочной железы (4 место), крови (5 ;.:ес то), ободочной кишки (6 место), что соответствует общереспубликанским данным.

Данные по заболеваемости и по контингенту больных с РШМ и РТМ в Закарпатской области позволяют констатировать, что за последнее десятилетие имеет место рост онкопатологии матки, в основном за счет увеличения частоты РТМ и относительного снижения РШМ. Летальность до года среди больных с впервые установленным диагнозом РТМ ниже, чем среднереспубликанская. Отмечается рост летальности до го'да женщин с РШ, что может в первую очередь свидетельствовать о недостаточной выявляемости женщин с данной патологией на ранних этапах развития заболевания. Можно полагать, что наблюдаемый рост заболеваемости РТМ следует связывать в первую очередь" с экологическими внешнесредовши воздействиями, на которые наслаиваются характерные для данного региона климатические, социально-экономические и чедико-биоло-гические факторы.

С целью усовершенствования способов прогнозирования и пго-хи-лактики возникновения предраковых заболеваний матки на...я была проведена сравнительная оценка частотных характеристик ряда со-

циально-гигиенических и медико-биологических факторов риска у 50 женщин с предраковыми заболеваниями матки (из них у 25 -с предраковыми заболеваниями шейки и у 25 - с предраковыми заболеваниями тела матки) и у 100 практически здоровых женщин.

Клинико-параклинические особенности течения предраковых заболеваний шейки матки (ДРШМ) позволили диагностировать в 52,055 дисплазию эпителия шейки матки, в 28,0% - простую лейкоплакию и в 20,0% - предраковые полипы. В группе женщин с предраковым заболеванием тела матки (ПРТМ) в 48,0% выявлена железистая гиперплазия с полипозом эндометрия, в 32,0% - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и в 20,0% случаев - аденоматоз.

Результаты клинических наблюдений и лабораторно-инструмен-тальных исследований в основном соответствуют данным литературы (Е.В.Коханевич, 1983; В.П.Козаченко, 1983; Л.Н.Василевская и соавт., 1987; Я.В.Бохман, 1989; Т.Д.Травянко, Я.Д.Сольский, 1989).

Проведенный анализ позволил установить, что в анамнезе женщин с предраковыми заболеваниями матки частота таких социально-гигиенических факторов, как наличие профессиональных вредностей промышленного и сельскохозяйственного производства, а также стрессогенных воздействий в быту и на производстве выше, чем в контрольной группе. Это согласуется с данными литературы (З.А.Волкова и соавт., 1985; Л.Н.Василевская и соавт., 1987; В.Н.Серов и соавт., 1990).

О роли стресса в возникновении различных гинекологических заболеваний свидетельствуют наблюдения Ю.А.Крупко-Большовой и соавт. (1989), П.Т.Лещинского (1991).

Судя по нашим данным и сведениям литературы (В.В.Двойрин, А.Б.Ыедведев, 1977; В.И.Бычков, А.И.Рог, 1991) в генезе возникновения предраковых заболеваний матки значительная роль принадлежит наследственным факторам.

В соответствии с полученными нами данными факторами риска возникновения предраковых заболеваний шейки и тела матки, независимо от их локализации являются: раннее наступление менархе; более продолжительный менструальный цикл; наличие в анамнезе 3 и более абортов; отсутствие беременностей и родов; прерванное половое сношение.

Обращает на себя внимание существенное различие в характеристике такого фактора, как сроки наступления менопаузы. По сравнению с контролем при ПРШМ больше женщин с ранней (до 39 лет)

менопаузой, а при ПРТМ, наоборот, о поздней (после 50 лет) менопаузой.

На значение отдельных факторов риска из числа вышеуказанных в возникновении предраковых заболеваний указывают также М.Г.Ар-сеньева (1977), И.Г.Пучков и соавт. (1988), Л.Чарквиани, И.Ко-билковой, Я.Бохман (1988), К.Билек, Я.Бохман, В.Винницкая (1988), Э.С.Римкус (1989), В.Н.Прилепская, Т.А.Фокина (1990).

С целью прогнозирования предрасположенности к предраковым заболеваниям шейки и тела матки, при помощи метода послецова-тельно-ст.атистической процедуры А.Вальда в модификации ¿.В.Губ-лера (1978), была изучена информативная ценность исследованных факторов.

Вычисление диагностических коэффициентов (ДК) и показателей информативности (1к) позволило нам составить прогностические таблицы, являющиеся информационной основой для построения алгоритма прогнозирования, с помощью которых можно с достаточно высокой точностью определить у конкретной женщины риск возникновения предраковых заболеваний шейки и тела матки.

На табл.1 и табл.2 представлены алгоритмы.прогнозирования предраковых заболеваний шейки и тела матки.

Таблица I

Информативная ценность факторов риска возникновения предраковых заболеваний шейки матки

Априорная вероятность Диагн. Коэфф. Коэфф.

(Р) факторов риска коэфф. информ. информ.

Факторы риска У женщин (ДК) (1к) Общий

основная группа здо-группа ровых женщин ( п = 25) Ь = ЮОГ

¿к

I..Социально-гигиенические факторы

2стициды есть 0,20 0,05 6,02 0,903 т л9

нет 0,80 0,95 -0,746 0,112 1>ог

II. Медико-биологические факторы

>зраст

1нщины есть 0,44 0,03 11,663 4,782 я па.

| 40 лет нет 0,56 0,97 2,366 0,9/ъ э,,ь

одолжитель-сть менст-ального

кла 31 и бо- есть 0,32 0,07 6,601 1,650 т -г

е дней нет 0,68 0,93 -1,360 0,34-3

Продолжение табл. 1

2 '3 4 '5 6

есть нет 0,20 0,80 0,50 0,50 -3,979 2,041 1,194 0,612 1,81

есть нет 0,60 0,40 0,30 0,70 3,010 -2,430 0,903 0,729 1,63

есть нет 0,16 0,84 0,43 0,57 -4,293 1,684 1,159 0,455 1,61

есть нет 0,12 0,88 0,01 0,99 10,792 -0,512 1,187 0,056 1,24

есть нет 0,56 0,44 0,79 0,21 -1,494 3)212 0,344 0,739 1,08

есть нет 0,24 0,76 0,07 0,93 5,351 -0,877 0,910 0,149 1,06

есть нет 0,28 0,72 0,10 0,90 4,472 -0,969 0,805 0,174 0,98

есть нет 0,20 0,80 0,07 0,93 4,559 -0,654 0,593 0,085 0,68

есть нет 0,20 0,80 0,07 0,93 4,559 -0,654 0,593 0,0оо 0,68

есть • нет • 0,08 0,92 0,01 0,99 9,031 -0,318 0,63^ 0,022 0,65

есть нет 0,0с 0,92 0,01 0,99 9,031 -0,31ь 0,632 0,022 0,65

есть нет 0,08 0,92 0,01 0,99 9,031 -0,31о 0,63^: 0,022 0,6о

есть нет 0,08 0,92 и,и! 0,99 9,031 -0,31о 0,о32 0,02<; 0,оэ

есть нет 0,0-. м ^ УС- 0,14 0,со -0.441 0,54-1 0,04с 0,59

есть нет 0,оо 0,0-1 0,96 4., 771 -0,378 0,3&2 0,030 0,41

есть нет С,Ьо 0,14 0,4О С. о/ 1,147 -1,124 0,149 0,146 0,30

енно-детер«инированные факторы

есть нет 0,24 0,76 0,07 0,93 5,Зо1 -0,877 0,910 0,149 1,06

есть нет 0,0-х С,96 0,00 0,00 9,031 -0,318 0,632 0,022 0,65

есть нет 0,52 0,48 - 0,35 0,6о 1,719 -1,317 0,292 0,224 0,52

Дродолжительность менструального цикла 21-26 дней

Прерванное половое сношение

Возраст женщины 50-59 лет

Беременностей 6 и более

Возраст женщины при первых родах 1ь-25 лет

Начало половой жизни до 18 лет

Наличие предраковых заболеваний в семье

Наличие злокачественных опухолей в семье

Возраст женщины при" первых родах до 18 дет

Отсутствие беременностей

Отсутствие родов

Наличие 3 и более абортов

Вре..:Е наступления менопаузы до 39 лет

дремя наступления менархе позднее 16 лёт

Хламидиоз

Время наступления менархе до 15 лет

Уменьшенный общий гребневой счет

Ослабленный пальцевой узор

А(11) группа крови

Таблица 2

Информативная ценность факторов риска возникновения предраковых заболеваний тела матки

Априорная вероятность (Р) факто-Факторы риска ров риска у женщин ДК 1к Общий

основная группа здо-группа ровых женщин ( п = 2о) (п = 100)

I 2 3 4 5 6

I. Социально-гигиенические факторы

Стрессорные (производственные, бытовые), конфликтные есть ситуации нет 0,46 0,52' 0,17 О.оЗ 4,508 -2,031 1,397 0,630 1,93

Повреждающие факторы промышленного есть производства нет 0,36 0,64 0,10 0,90 5,563 -1,481 1,446 0,365 1,СзЗ

II. Медико-биологические факторы

Злокачественные есть опухоли в семье нет 0,48 0,52 0,07 0,93 8,351 -2,025 3,426 1,03а 4,46

Предраковые забо- есть левания в семье нет 0,40 о,би 0,10 0,90 6,021 -I,761 1,606 о ,ьгв 2,33

Бремя наступления менопаузы в оО лет есть и старле нет 0,32 0,6о 0,07 0,93 о,601 -1,3о0 1,650 0,340 1,99

Продолжительность менструального цикла 31 и более есть дней нет 0,32 0,6ь 0,07 0,93 6,601 -1,360 1,бг>0 0,340 1,УЭ

йесбалансированное содержание эстро- есть генов и гестагенов нет 0,16 0,ь4 0,45 0,55 -4,491 1,ь39 1,302 0,и33 1,64

1-2 беременности есть нет 0,2о 0,72 0,оо 0,40 -2,932 2,041 0,792 0,УЭ1 1,34

Предраковые заболевания тела :.;атки есть в семье нет 0,20 0,60 0,04 0,96 6,990 • -0,792 1,116 0,1^/ 1,26

Наличие 3 и более есть абортов нет 0,12 0,Ь6 0,01 0,99 10,792 -0,512 1,167 0,056 1,24

Время нэ.ступления есть менархе до 15 лет нет 0,66 0,32 0,43 0,57 1,990 -2,507" 0,496 0,627 1,13

Время наступления есть менархе в 1э-16 лет нет 0,20 0,60 0,43 0,57 -3,324 1,472 0,765 0,339 1,10

Продолжительность менструального есть цикла 29-30 дней нет 0,20 0,60 0,43 0,57 -3,324 1,472 0,765 0,339 1,10

Продолжение табл. 2

Возраст женщины есть до 40 лет нет

Гормональный фенотип с преоблада- есть нием эстрогенов нет

отсутствие бере- есть менностей нет

Наличие 6 и более есть нет

есть нет

есть нет '

беременностей Отсутствие родов

Прерванное половое сношение

длительность ¡/.енструации 6 и более дней

Знутрихаточные контрацептивы

есть нет

есть нет

0,16 0,84

0,48 0,&2

0,08 0,92

0,08 0,92

0,08 0,92

0,48 0,52

0,48 0,52

0,12 0,68

0,03 0,97

0,27 0,73

0,01 0,99

0,01 0,99

0,01 0,99

0,30 0,70

0,32 0,68

0,05 0,95

7,270 -0,625

2,499 -1,473

9,031 -0,318

9,031 -0,318

9,031 -О ¡318

2,041 -1,291

1,761 -1,165

3,802

-о,ззг

0,945 0,081

0,525 0,309

0,632 0^22

0,632 0,022

0,632 0,022

0,367 0,232

0,282 0,186

0,266 0,023

III. Наследственно-детерминированные факторы

Усиление пальце- есть 0,48

вого узора нет 0,52

АСII) группа крови есть 0,68

нет 0,32

Фенотип гаптогло- есть 0,68

бина 2-1 нет 0,32

Несекретор антигена АВН со слю- - есть 0,20 ной нет 0,80

0,07 0,93

0,35 0,65

0,43 0,57

0,05 0,95

8,361 -2,525

2,844 -3,078

1,990 -2,507

6,021 -0,746

3,428 1,035

0,952 1,016

0,498 0,627

0,903 О ¡112

1,03

0,83 0,65 0,65 0,65 0,60

0,47 0,29

4,46 1,97 1,13

1,02

5

6

4

I

2

Судя по представленным данным в табл. I и 2, наиболее информативными признаками для прогнозирования возможности возникновения предраковых заболеваний шейки матки являются: загрязненность окружающей среды пестицидами; возраст женщины до 40 лет; врем наступления менархе позднее 16 лет; удлиненный (свыше 31 дня) или укороченный (менее 26 дней) менструальный цикл; начало половой жизни до 18 лет; прерванное половое сношение; наличие в анамнезе 6 и более беременностей; возраст женщины при первых родах до 18 лет; отсутствие беременностей и родов; наличие 3 и более абортов; наступление менопаузы до 39 лет; наличие предраковых заболеваний и злокачественных опухолей в семье; наличие хламидиоза," наследственно-детерминированных дерматоглифических признаков - сниженного общего греб-

невого счета и ослабленного пальцевого узора.

Информативными признаками для прогнозирования возможности возникновения предраковых заболеваний тела катки являются: наличие стрессорных ситуаций в быту и на работе; загрязненность окружающей среды повреждающими факторами промышленного производства; возраст женщин до 40 лет; время наступления менархе до 1а лет; длительность менструации б.и более дней; прерванное половое сношение; отсутствие беременностей; наличие о и более беременностей; отсутствие родов; наличие 3 и более абортов; применение внутриматочных контрацептивов; гормональный фенотип с преобладанием эстрогенов; наличие предраковых заболеваний тела матки; предраковых заболеваний и злокачественных новообразований другой локализации; наличие наследственно-детерминированных признаков - усиленного пальцевого узора, а(П) группы крови, фенотипа несекреторов антигена аВН со слюной.

Проведенное нами вычисление уровня достоверности прогноза позволило предложить дифференцированные мероприятия по первичной профилактике предраковых заболеваний шейки и тела матки.

Женщины, у которых определена высокая степень риска возникновения предраковых заболеваний лейки и тела матки должны подвергаться профилактическому ос:.отру не реже двух-трех раз в год и комплексному углубленному обследованию не реже одного раза в год.

Мероприятия по первичной профилактике предраковых заболеваний матки должны ч'акже включать: улучшение условий труда и быта женщин - работниц промышленного и сельскохозяйственного производства; использование различных способов (физиотерапевтических, медикаментозных) повышения адаптации в сочетании с прие-.а-ми психорелаксации; применение патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение гинекологической заболеваемости.

С позиций усовершенствования качества мероприятий по вторичной профилактике злокачественных новообразований шейки и тела матки принципиальное значение имеет получение информации о факторах риска при данной патологии у женщин - жительниц Закарпатской области.

С этой целью проведен ретроспективный анализ сведений 771 истории болезни женщин Закарпатской области со злокачественными новообразованиями шейки (468 женщин) и тела (2ЬЗ женщины) матяи в сопоставлении с анализом частотных характеристик тех же

•факторов у 100 практически здоровых женщин.

Факторами риска возникновения рака шейки матки оказались: возраст женщин до 40 лет и старше 60 лет; раннее наступление менархе; опсо .енорея; гиперменорея; наличие 6 и более беременностей и родов в анамнезе; количество абортов 3 и более; раннее наступление менопаузы до 39 лет, а также позднее наступление менопаузы (после 50 лет); наличие экстрагенитальной патологии.

•¿акторами риска возникновения злокачественных новообразований тела матки были: возраст женщин старше 60 лет; раннее и позднее наступление менархе; опсоменорея; гиперменорея; отсутствие беременностей и родов, а также наличие 6 и более беременностей в анамнезе; число абортов 3 и более; позднее наступление менопаузы (50 лет и более); наличие экстрагенитальной патологии, а также ряда генетических маркеров, таких, как 0(1) группа крови и Rh. (-) принадлежность.

выявленные при ретроспективном анализе социально-гигиенические л медико-биологические факторы риска возникновения злокачественных: новообразований шейки и тела матки послужили основой для математического моделирования, прогноза возникновения данной патологии и разработки на этой основе рекомендаций по их профилактике.

для решения поставленной задачи у 179 женщин изучены частотные характеристики 27 социально-гигиенических и медико-биологических факторов.

При математическом моделировании проведен анализ факторов риска у 139 женщин, из них у 51 женщины с РТМ (I группа) и 88 женщин с РИМ (II группа). У 40 практически здоровых женщин (III груша контроля) подобный анализ проведен в проспективном плане.

Использование пошагового дискриминантного анализа выявило достоверные различия между сравниваемыми группами (F= 9,05 при р 0,001).

Проведенный на ЭВМ анализ позволил, исходя из исследуемых признаков, разделить всех обследованных женщин на 3 группы: 1-е риском возникновения рака шейки матки; 11-е риском возникновения рака тела матки; III - с отсутствием риска возникновения рака шейки и тела матки. Из 27 изученных признаков, 15 явились факторами, оказывающими наиболее значимое влияние на прогнозирование возможности возникновения злокачественных но-

вообразований РШМ и РТЫ: наличие влияния повреждающих факторов окружающей среды (Х^О; семейная предрасположенность к онкологическим заболевания!? (Х2); количество родов (Х3); наличие предраковых заболеваний гениталий в анамнезе (Х4); количество абортов (Х5); возраст, когда наступила менопауза (Х^); применение противозачаточных средств (Х^); длительность лактации (Х^); возраст матери данной женщины во время ее рождения (Хд); гормональный статус (Х^); слюновыделительство антигенов АБН (Х||); мономорфизм пальцевого рисунка обеих рук (Х^2); наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе: ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь (Х23); возраст при первых родах (Х^); количество беременностей (Х^).

Полученные дискриминантные функции м.;еют следующий вид:

1. РТМ: = -27,65 + 1,33^ + О,62'Х2 + 0,51"Х3 + 0,2"Х4 +

+ 0,67"Х^ + 0,66'Х^ + 0,4ь'Х,; + 0,96'X, + в.Ьо'Хд + + 4,33'Х10 + 4,58'Х11 + 1,79'Х12 + 0,6У'Х13 + + 3,75-Х14 + 0,69'Х1Ь

2. РШМ: Г2 = -27,ЗЬ + 1,12*Х1 + 0,54'Х2 + 2,5'Х3 + 2,2Э'Х4 +

+ 0,59'Хд + 0,61'Хц + 0,54'Хг, + 1,69'Ху + 6,12'Хд + + 4,66-Х10 + З.бб'Хт! + 2,02-Х12 + 0,04'Х13 + + 3,24'Х14 - 0,Ь4-Х^5>

3. Здоровые: т3 = -29,6 + 3,47'Х1 + 0,2'Х^ + 0,62'Х3 - 0,29'Х4 -

- одз'Х^ + о,п-х6 + о,оо2-х; + •>;„ +

+ 6,64-Хд + 3,У4'Х1С + 4,7'Хд + 0,9о'Хт2 +

+ 0,э?*Х13 + 4,9"Хх4 + 0,03*Х-,Э.

Для доказателг ства возможности предложенного метода в клинической практике мы сопоставили теоретически ожидаемые результаты с клиническими наблюдениями. Совпадение в груьле женцин, у которых прогнозировали РГМ, составило /4,5% (у Зо из 51); в группе яенцин, у которых прогнозировали Р^ - 76% (у 66 из 88); з группе женщин, у которых прогнозируется отсутствие риска возникновения РИЛ и РТМ - ВЪ% (у 34 из 40). Совпадение полученных результатов по всей выборке составило 77,1% (у 139 из 180). Таким образом, предлагаемая математическая модель позволяет прогнозировать степень риска возникновения злокачественных новообразований органов женских гениталий.

Анализ собственных данных, касающихся выявления наиболее информативных факторов риска возникновения злокачественных новооб-

разований шейки и тела матки, а также данных литературы по это..:у вопросу, позволяет отнести к числу первоочередных мероприятий по первичной и вторичной профилактике злокачественных новообразований матки следующие:

- выявление всех экозависимых факторов риска, степени их потенциальной канцерогенности в различных климатогеографичес-ких и производственно-экономических регионах Украины;

- проведение регулярных профосмотров женщин, в первую очередь контингентов повышенного риска с целью выявления фоновых и предраковых заболеваний;

- тщательное изучение наследственно-детерминированных факторов риска возникновения злокачественных новообразований, таких, как семейная предрасположенность, учета таких маркерных признаков (выделительство антигенов АШ со слюной и наличие моноыорфного пальцевого' рисунка);

- анализ таких факторов риска, как наличие фоновых и предраковых состояний в анамнезе, способов предупреждения беременности, количество беременностей и родов, число произведенных абортов, гормональный статус, длительность лактации, срок наступления менопаузы, наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, возраст женщины при первых родах и возраст ее'матери во время рождения данной женщины.

В соответствии с полученными данными все женщины, у которых на основании разработанного нами способа прогнозируется возможность возникновения злокачественных новообразований шейки и тела матки, могут быть, в зависимости от уровня вероятности этого прогноза, подразделены на 3 группы: I) группа высокой степени риска (уровень вероятности ГЬ >0,75); 2) груша средней степени риска (уровень вероятности РЬ от 0,6 до 0,75); 3) группа низкой степени риска (уровень вероятности кь .¿0,6). Это позволяет дифференцированно подходить к формированию группы риска при диспансерном наблюдении в условиях женской консультации.

Совершенно очевидно, что чем выше степень риска прогноза заболевания ИМ и РТМ, тем более короткими должны быть интервалы между профосмотрами. Поэтому рекомендуем их проведение в группе высокой степени риска каждые 2-2,5 месяца с обязательным коплексны;.: углубленным обследованием (цитологическое исследование аспирата из полости матки, кольпоскопия шейки

матки, кольпоцитологическое исследование вагинальных мазков, бактериоскопическое исследование соскоба цервикального канала шейки матки и вагинального содержимого). В группе женщин со средней степенью риска возникновения злокачественных новообразований матки рекомендуется проведение профосмотров не реже двух раз в год. При низкой степени риска обязателоны:.: является ежегодное проведение профосмотров.

Полагаем, что предлагаемые способы прогнозирования возникновения предраковых заболеваний и злокачественных новообразований матки и разработанные на этой основе мероприятия индивидуальной их профилактики будут способствовать снижению он-когинекологических заболеваний и повысят эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости предраковыми и злокачественными новообразованиями шейки и тела матки у жительниц Закарпатской области выявил тенденцию к росту предраковых заболезаний эндометрия и ра;-:а тела матки за счет, увеличения внешнесредсвых воздействий, взаимосвязанных с характерны.\.и для данного региона климатически;.:«, социально-экономическими и медико-биологическими факторами.

2. Информативны:.:« факторами риска возникновения предраковых •заболеваний шейки атки являются: загрязненность окружающей среды пестицидами; возраст женщины до 40 лет; врз.\я наступления менархе позднее 16 лет; удлиненный (сЕьсе 31 дня) или укороченный (..-,енее ко дней) менструальный цикл; начало полоеой жизни до 1о лет; прерванное половое сношекне; наличие в анамнезе о и более беременностей; возраст женщины при первых родах

до 16 лет; отсутствие беременностей и родов; наличие 3 и более абортов; время наступления менопаузы до 39 лет; наличие предраковых заболеваний и злокачественных опухолей в семье; наличие хламидиоза; наследственно-детерминированных дерматоглифических признаков - сниженного общего гребневого счета и ослабленного пальцевого узора.

3. Информативныги факторами для прогнозирования возможности возникновения предраковых заболеваний тела матки являются: наличие стрессорных ситуаций в быту и на работе, загрязненность окружающей среды повреждающими факторами промышленного производства; возраст женщины до 40 лет; время наступления менархе

до 15 лет; длительность менструации б и более дней; прерванное половое сношение; отсутствие беременностей; наличие 6 и более беременностей; отсутствие родов; наличие 3 и более абортов; применение внутриматочных контрацептивов; гормональный фенотип с преобладанием эстрогенов; наличие предраковых заболеваний тела матки, предраковых и злокачественных новообразований других локализаций; наличие наследственно-детерми-нпрованных признаков - усиленного пальцевого узора, А(П) груп-пн крови, фенотипа несекреторов антигена АВН со слюной.

4. Определение частотных и информативных характеристик ряда социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска позволило разработать алгоритм прогнозирования возникновения предраковых заболеваний шейки и тела матки.

5. ¿акторами риска, оказывающими значимое влияние на возможность возникновения злокачественных новообразований шейки и тела матки явились:

для возникновения рака шейки матки - возраст женщин до 40 лет и старше 60 лет, раннее наступление менархе, опсоменорея, гипер:..енорея, наличие 6 и более беременностей и родов в анамнезе, количество абортов 3 и более, раннее наступление менопаузы до 39 лет, а также позднее наступление менопаузы (после 50 лет), наличие экстрагенитальной патологии;

для возникновения рака тела матки - возраст женщин старше 60 лет, раннее и позднее наступление менархе, опсоменорея, гипер;..енорея, отсутствие беременностей и родов, а также наличие 6 и более беременностей в анамнезе, число абортов 3 и более, позднее наступление менопаузы (50 лет и более), наличие экстрагенитальной патологии, а также ряда генетических маркеров, таких как 0(1) группа крови и ни (-) принадлежность.

6. На основании характеристик окружающей среды, ряда медико-биологических, в том числе конституционных факторов риска создан алгоритм и математическая модель для индивидуализированного прогнозирования возможности возникновения злокачественных новообразований шейки и тела матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

¿1редлагаются для внедрения в практику работы женских консультаций, онкодиспансеров методы прогнозирования вероятности возникновения предраковых заболеваний и злокачественных новообразований шейки и тела матки.

1. Прогнозирование возникновения предраковых заболеваний матки осуществляется на основании оценки информативной ценности и диагностических коэффициентов (да) ряда социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска, ¿ели сумма Дл составляет "+I3", то с 95£ вероятностью прогнозирует впек возникновения предраковых заболеваний матки; при сумме "-I3"

с той же вероятностью риск возникновения этих заболеваний отсутствует. достоверность прогнозирования повышается с увеличением су..,мы Дtí. При сумме от -13 до ¿20 достоверность удовлетворительная (р *;0,05), при сумме от -20 до ±30 - хорошая (р 0,01), при сумме более -30 - Еысокая (р 0,001).

Женщины, у которых определена высокая степень риска возникновения предраковых заболеваний пейки и тела матки долг.ны .подвергаться профилактическому осмотру не реже двух-трех раз в год и комплексному углубленному обследованию не реже одного раза в год.

2. Прогнозирование возникновения злокачественных новообразований гаейки и тела матки осуществляется на основании оценки величины трех дискримикантных функций (f¿, fg и fg), первая из которых определяет вероятность возникновения Plií у жекцнн, вторая - РШМ, третья отрицает подобную возможность.

Вероятность возникновения рака тела матки определяется по формуле:

fj = -27,65 + 1,33'Xj + 6,62-Х2 + 0,51-Х3 + 0,2'Х4 + 0,67'ХЬ + + 0,86'Х^ + 0,46.-х.: + 0,7Б'Xd + Б.оо'Хд + 4,43"XI0 i-+ 4,btí'Xj-¡- + 1,79'Х^ + 0,69'Xj3 + 3,75'Xjr + 0,6 9'XiC¡;

Вероятность возникновения рака шейки матнк определяется по формуле:

' р — -27,3o + 1,12'Xj- + 0,54-Х, + ¿,э'Х3 + 2,29'Хд + 0,59'Х5 + + 0,81 "X¿ + 0,54\Ч^ + 1,69'Xg, + 6,12'Xg + 4,65'XI0 + + 3,65'X:I + 2,02-X12 + 0,04-XI3 + 3,24-XI4 - 0,54'XI5;

Отсутствие вероятности возникновения рака шейки тела матки определяется по формуле:

t з = -29,8 + 3,47"Xj- + 0,2-Х2 + 0,62'Х3 - 0,39'Х., - ОДЗ'Х^ + + 0,П'Х6 + С,02-Х7 + 1,97-Х^з + 6,64'Xg + 3,'94'Xjg + + 0,96'Х12 + 0,57'Х13 + 4,9'Х14 + 0,03-Х15_

При этом:

íj - канцерогенные факторы окружающей среды - пестициды, нитраты и другие канцерогены сельскохозяйственного произведет-

ва (1), промышленные яды (2), бытовые (3), нет (0); X;? - злокачественные опухоли в семье - по линии отца (I), по

линии матери (2), по линии отца и матери (3), нет (0); Х3 - количество родов - не было (0), 1-2 родов (I), 3-5 родов

(2), 6 и более (3); Х4 - предраковые заболевания у женщин в анамнезе - нет (0), есть (I);

Х^ - количество абортов - не было (0), 1-2 аборта (I),

3-5 абортов (2), 6 и более (3); XD - возраст, когда наступила менопауза - до 39 (I), 40-44 (2),

45-49 (3), 50 лет и более (4), не наступила (0); Х^ - противозачаточные средства - гормональные (I), внутрима-точная спираль (2), механические (презерватив) (3), прерванное половое сношение (4), другие методы (5), не использовались (0);

Хц - длительность лактации - не кормила (0), кормила 1-2 месяца (I), кор;..ила более года (2), кормила от 3 до 12 месяцев (3);

Хд - зозраст матери во время рождения обследуемой женщины -

до 16 лет (I), 18-25 (2), 26 и старше (3); Xtq - гормональный статус - зстрогенный (I), эстрогенно-геста-

генный (2), гестагенный, андрогенный (3); Xjj - выделительство антигенов АВН со слюной - вьщелитель (I), невыделитель (0);

- moho-орфизм пальцевого рисунка обеих рук - есть (I), нет (0);

Х[3 - сопутствующие зкстрагенитальные заболевания - ожирение (I), сахарный диабет (2), гипертоническая болезнь (3), нет (0);

- возраст при первых родах - до 18 лет (I), 18-25 (2), 26 и старше (3), не было (0);

Хт^ - количество беременностей - не было (0), 1-2 беременности (I), 3-5 беременностей (2), 6 и более (3).

При г3 > fg и fg > fj - прогнозируют отсутствие риска возникновения РЕМ и РШ, при fj > г2 и fj > fз - прогнозируют возможность возникновения FTM; при rg > fj и £"£ ^ r3 ~ прогнозирует возможность возникновения PiíIM.

Уровень вероятности прогнозируемого параметра (FL ) определяется по формуле:

—---

_ -

1 "2 е 1 + е с

где Кт - разность между меньшей и большей величинами дискри-минантных функция (1т и 1^), Кр = 0. Значения еЛ1 ,

е определяем по таблице (А.К.Митролольс киЛ, 1969).

При П. > 0,75 прогнозируется высокая, при«ь = 0,>о-0,6 -средняя, при п. •<: 0,6 - низкая степень вероятности возникновения рака шейки и тела матки, что позволяет проводить дифференцированные мероприятия по их профилактике.

СПЛСиК РАБОТ, 0ПУБл,!НиВА.МхХ Ш ТлМй дуСС£РТАЦЛЙ

1. Вопросы эпидемиологии и сравнительная сценка фенотипов рака тела и шейки матки // Карцинома эндометрия: Тез.докл. симпоз. - Тбилиси, 19ов. - С.21-22 (в ссавт.).

2. Генетические маркеры рака тела и шейки матки // X Рес-публ. конф.молодых ученых-медиков: Тез.докл.- Киев, 1969.-С. 117-176 (в соавт.).

3. Профилактика опухолевого роста гениталий на основе мно-гофакторкого прогнозирования их возникновения // 2-л Бсесоюз. конф. по гинекологи;; детей к подростков: Тез.докл.- Ы.,19Э0.-С. 166 (в соавт.).

4. Прогнозирование возникновения злокачественных новообразований гениталий у женщин // Педиатрия, акухзерство и гинекология. - 1991. - № 2,- С.56-58.