Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение интраэпителиальных неоплазий шейки матки радиоволновым методом

На правах рукописи

Нечитайло Татьяна Анатольевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ ШЕЙКИ МАТКИ РАДИОВОЛНОВЫМ МЕТОДОМ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ (директор института - академик РАМН Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук Л.Н. Ващенко

доктор медицинских наук, профессор И.С. Дерижанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Ю.Голотина

кандидат медицинских наук доцент Э.А.Ковалева

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Среди злокачественных новообразований женских гениталий заболеваемость раком шейки матки все еще остается высокой. В России рак шейки матки занимает третье место после рака молочной железы и рака тела матки (Харитонова Т.В., Костромина К.М. и соавт., 2004).

Вместе с тем, в последние годы отмечается увеличение числа больных с начальными формами заболевания. Среди всех больных раком шейки матки больные с преинвазивными формами составляют 20-30% (Козаченко В.П., 1991). Кроме того, в настоящее время четко прослеживается тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки в возрасте до 35-40 лет (Heintzelman D.L., 2000; King T.J., 2000; Fattaneh A. Tavassoli, 2003). Так, за последние 10 лет число больных с начальными формами рака шейки матки в возрасте до 35 лет, увеличилось на 35% (Fattaneh A. Tavassoli, 2003). Неоспоримым фактом является то, что с начала 90-х годов дисплазия и преинвазивный рак, то есть, интраэпи-телиальная неоплазия шейки матки, имеет выраженную тенденцию к омоложению (Новикова Е.Г., 1991; Минкина Г.Н., 2001). Учитывая то, что эти патологические состояния, по мнению большинства авторов, являются обязательными этапами малигнизации плоского эпителия, основной задачей врача-гинеколога становится предупреждение прогрессирования дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак шейки матки. Эта задача может быть решена путем своевременной диагностики и адекватности проводимой терапии с учетом таких факторов как степень тяжести дисплазии, ее локализация, возраст больной и состояние генеративной функции.

Исходя из этого, дальнейшая разработка органосохраняющих методов лечения предопухолевых заболеваний шейки матки является перспективной и актуальной в плане как медицинской, так и социальной реабилитации.

В настоящее время созданы высокочастотные радиохирургические приборы с выходной частотой тока более 3 МГц, что значительно расширяет возможности врача при выборе метода лечения патологических состояний шейки

матки. В данных приборах эффект разреза достигается без физического мануального давления или дробления клеток тканей, при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, оказываемом тканями проникновению высокочастотных радиоволн.

Однако в настоящее время нет единого мнения об эффективности радиоволнового метода лечения предраковых заболеваний шейки матки. Нет четко выработанного и удобного для применения в практическом здравоохранении алгоритма выбора методики радиохирургического лечения патологии шейки матки в зависимости от заболевания, длительности его течения, возраста, инфекционных факторов.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения интраэпителиальных неоплазий шейки матки путем применения для конизации радиоволнового метода.

Задачи исследования

1. Выбрать оптимальный режим радиоволнового воздействия для лечения ин-траэпителиальных неоплазий.

2. Изучить течение послеоперационного периода после различных методов электрохирургического воздействия.

3. Изучить цитоморфологические особенности заживления послеоперационной раны при радиоконизации и диатермоэлектроконизации шейки матки.

4. Изучить особенности показателей иммунного статуса у больных с интра-эпителиальными неоплазиями шейки матки после электрохирургических методов воздействия.

Научная новизна работы

Впервые применен в клинической практике при лечении интраэпители-альных неоплазий (CIN II-III) метод радиоволнового воздействия. Впервые изучено течение послеоперационного периода и дана сравнительная оценка после радиоволновой и диатермоэлектроконизации шейки матки. Впервые изучены цитоморфологические особенности послеоперационной раны при радиоволновом и диатермоэлектрохирургическом методах лечения. Впервые изучено

влияние радиоволнового хирургического метода воздействия и диатермоэлек-троконизации на состояние местного иммунитета при указанных заболеваниях.

Практическая значимость

1. Установлено, что оптимальным режимом работы радиоволнового прибора для лечения CIN II-III является чистый фильтрованный ток частотой 3,8 МГц при мощности 45-50 Вт.

2. При возникновении кровотечений после диатермоэлектроконизации в послеоперационном периоде не рекомендуется повторная коагуляция кровоточащих сосудов, так как по данным морфологического исследования сосуды после данного воздействия находятся в дилятированном состоянии и подобное вмешательство может вызвать повторное кровотечение. Оптимальным в данной ситуации является консервативный гемостаз либо ушивание сосудов.

3. Доказана достоверность прогнозирования течения послеоперационного периода по результатам цитологического динамического исследования с раневой поверхности шейки матки.

4. Метод радиоволновой конизации шейки матки при интраэпителиальных неоплазиях способствует полному излечиванию пациенток с CIN II-III на фоне ПВИ и переходу последней в латентную форму.

5. При использовании метода радиоконизации (по сравнению с диатермо-электроконизацией) выявлена стабилизация показателей Т-клеточного, гуморального звеньев, восстановление функциональной активности слизистой цер-викального канала, что свидетельствует об ускорении восстановления функций слизистой и улучшении процессов элиминации антигенов у больных на 21 сутки послеоперационного периода.

Внедрение результатов исследования Результаты исследований по теме диссертации реализованы в Ростовском государственном медицинском университете при разработке методических пособий по дисциплине «Гинекология», а также в лечебном процессе гинекологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным для конизации шейки матки при лечении интраэпители-альных неоплазий является радиоволновое излучение частотой 3,8 МГц и мощностью 45-50 Вт.

2. Лечение радиоволновым методом приводит к минимальному повреждению тканей и вызывает изменения сосудов, препятствующие возникновению кровотечений, обладает иммунностимулирующим эффектом и, изменяя микроценоз, ускоряет процессы заживления.

Апробация работы

Диссертация апробирована 20.01.2005 на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗиСР РФ.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 отечественных и 13 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 86 пациенток, отобранных из 124 больных (69,3%) с выраженными патологическими изменениями слизистой оболочки шейки матки, у которых были обнаружены клинические и субклинические формы HPV на фоне CIN II-III ст.

Данные исследования свидетельствуют о том, что наибольшее количество больных находилось в возрасте от 30 до 40 лег. Средний возраст больных со-

ставил 34,5±1,4 г., то есть большая часть больных находилась в детородном возрасте.

Больные с CIN П-Ш ст. имели нормальную генеративную функцию. 78 пациенток (90,6%) имели в анамнезе роды (от 1 до 3), однако, у 8 пациенток (9,3%) роды в анамнезе отсутствовали. Подавляющее большинство больных (78 чел.) - 90,6% имели в анамнезе аборты. Среди гинекологических заболеваний на первом месте по частоте встречаемости находятся хронические заболевания матки и придатков (хронический сальпингоофорит, эндометрит- 57 пациенток, 66,2%); доброкачественная патология шейки матки - 86 чел. (100%); вагиниты различной этиологии - 65 чел. (75,6%); миома матки - 24 чел. (27,9%).

Из ранее проведенных методов лечения чаще всего встречаются мазевые аппликации, диатермоэлектрокоагуляция шейки матки, лечение солковагином.

Длительность наблюдения за патологией шейки матки колебалась в довольно широких пределах: от нескольких месяцев до 5 и более лет. Настораживающим является крайне недостаточное внимание обследованных к состоянию собственного здоровья: за медицинской помощью более 5 лет не обращалось 9 чел. (10,5%).

Анализ экстрагенитальной патологии показал наличие заболеваний эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа, мастопатия, ожирение) - 40 чел. (46,5%), кожные заболевания (нейродермит, акне, папилломы, бородавки и др.) - 61 чел. (71 %), а также воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей - 33 пациентки (38,3%).

По характеру применяемого способа лечения больные были распределены на две группы. Основная группа включала 56 чел., пролеченных радиоволновым методом. Контрольная группа состояла из 30 чел., пролеченных традиционным методом диатермоэлектроконизации.

Одним из важных элементов работы явилось бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища. Бактериоскопическое исследование проводили после окрашивания мазков гематоксилином и по Грамму в клинической лаборатории РостГМУ.

Обследование на хламидиоз, уреаплазмоз, вирус герпеса (HSV) и вирус папилломы человека (HPV) проводилось методом полимеразно-цепная (ПЦР) в лаборатории Ростовского Противочумного института, а также в лаборатории Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии. При обследовании всех больных с помощью бактериоскопического метода было установлено, что у 48 женщин основной группы (86%) и у 26 женщин контрольной группы (86,7%) имеются вагинальные дисбиозы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Вагинальная микроэкология женщин Рис. 2. Вагинальная микроэкология женщин основной группы. контрольной группы.

По результатам бактериологического исследования (табл. 1) выявлено, что снижение содержания основных кислотопродуцирующих бактерий вызывает усиленный рост других, относящихся к условно-патогенным микроорганизмам.

Таблица 1

Результаты бактериологического исследования

Видовой состав выделенной микрофлоры осн. гр. (n=56) контр, гр. (n=30)

Гонококки 0 0

Энтеробактерии 104 104

Эпидермальный стафилококк 104 105

Коринебактерии 102 104

Лактобактерии 102 102

Бифидобактерии 103 103

Стрептококки 102 102

Анаэробы 104 104

Микроскопические грибы 102 102

Представлялось целесообразным определить, насколько часто признаки HPV обнаруживаются у женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки. В связи с этим всем пациенткам проводилось ДНК-специфическое тестирование HPV методом ПЦР. Использовалась качественная методика, позволившая выделить типы условно высокого (16, 18, 31, 33,45) и низкого (6, 11,42,43,44) онкогенного риска. У 50 больных (58,2%) обнаружены высокоонкогенные типы, у 21 больной (24,4%) - низкоонкогенные типы, у 15 больных (17,4%) - сочетание разных типов HPV (табл. 2).

Таблица 2

Типоспецифичность ВПЧ у женщин с патологией шейки матки

Тип HPV Основная группа Контрольная группа

Абс. ч. % Абс. ч. %

Высокоонкогенные 31 55,3 18 60

Низкоонкогенные 18 32,1 6 20

Сочетание типов 7 12,5 6 20

Всего 56 100 30 100

Диагностировали 3 формы HPV: клиническую, субклиническую и латентную (бессимптомное носительство). Клинические формы HPV в виде экзо-фитных кондилом чаще выявлялись у более молодых пациенток, выраженная патология шейки матки - у женщин старшего возраста. Из 124 обследованных у 86 (69,4%) были обнаружены клинические и субклинические формы HPV на фоне CIN И-Ш ст. Эти больные составили основную группу для изучения хирургического лечения неопластических процессов шейки матки на основании разработки и внедрения радиохирургического метода воздействия на патологический процесс.

Было установлено, что HPV как моноинфекция имелась у 27 больных (31,3%), а у остальных 59 больных HPV сочеталась с другими урогенитальными инфекциями бактериальной или вирусной природы (рис. 3).

Рис 3 Частота встречаемости специфических и неспецифических вульвовагинигов (%)

Для правильной оценки характера патологических изменений слизистой оценивался уровень расположения участков измененной слизистой с неизмененной слизистой оболочкой шейки матки. Оценивался характер рельефа изучаемого участка (Межеветинова Е.А., 1997; Прилепская В.Н, Роговская СИ, 1997) Кольпоскопия проводилась с увеличением в 8-20 раз. При проведении расширенной кольпоскопии оценивалось состояние стыка между плоским и цилиндрическим эпителием, а также функциональные особенности эпителия слизистой оболочки шейки матки с применением раствора Люголя Обращает на себя внимание преобладание сочетания основных кольпоскопических признаков, характерных для дисплазии II-III (табл. 3). Часто выявляются различные виды кондилом, что является наиболее специфичным признаком HPV

Таблица 3

Кольпоскопические признаки поражения шейки матки

Кольпоскопические признаки Основная группа Кдкградм;« группа

Абс. ч. % Абс. ч. %

ЗТ, кондилома - папиллома 32 57,1 0 0

НАЗТ, лейкоплакия, ИНЗ, П (грубая), М(грубая) 8 14,2 4 13,3

ВАЗТ, ИНЗ, П(грубая), М (грубая), АБЭ, АС 6 10,7 2 6,7

Лейкоплакия (грубая), АБЭ, АС 5 8,9 2 6,7

Сочетание различных картин 37 66 22 73,3

Примечание: ЗТ - зона трансформации, НАЗТ - низко-атипическая зона трансформации, ЙНЗ - йод-негативная зона, П - пунктация, М - мозаика, ВАЗТ - высокая атипическая зона трансформации, АБЭ - ацето-белый эпителий, АС - атипические сосуды.

Для подтверждения диагноза CIN II-III и выбора дальнейшей тактики лечения всем больным проводилась цитодиагностика. Расхождений между коль-поскопической оценкой и результатами цитологического исследования у больных с подозрениями на дисплазию не выявлено.

Исходя из задач исследования, для лечения всех больных основной группы было использовано радиоволновое воздействие в виде конизации шейки матки. В работе использовался портативный прибор «Сургитрон», представляющий собой высокочастотный аппарат с выходной частотой 3,8 МГц и мощностью до 90 Вт в комплекте с различными электродами (насадками). При проведении операций использовались в основном два режима работы прибора -чистый фильтрованный ток и частично выпрямленный ток при мощности 45-60 Вт. Обычная электроэксцизия традиционно выполнялась во второй фазе цикла. Данные литературы (Козаченко В.П., 1991; Костава М.Н., 1994) свидетельствуют о частом развитии эндометриоза шейки матки и декомпенсации эндомет-риоза любой локализации после вмешательств на шейке в этих сроках. Учитывая эти сведения, операции на шейке матки проводились в первую фазу (на 5-7

день цикла). Большинство операций проводилось под местной анестезией, так же широко применялась внутривенная анестезия. Выбор метода обезболивания зависел от степени выраженности патологических изменений на шейке матки и объема оперативного воздействия.

Противопоказания к радиоволновому лечению:

• наличие кардиостимулятора, так как может возникнуть его дисфункция;

• беременность или подозрение на беременность;

• острое воспаление шейки матки, эндометрия, яичников, маточных труб или брюшины;

• инвазивный рак, видимый при обследовании.

Радиоволновая конизация проходит в два этапа. Первый этап - операция — проводится специальной петлей в виде конуса в режиме резания, позволяющем получать материал для морфологического исследования в виде конуса с вершиной, направленной в глубину шейки матки, в пределах 2/3 слизистой эн-доцервикса с захватом здоровой ткани по периферии поражения, что соответствует принципам онкологического радикализма. В асептических условиях шейка матки обнажалась в зеркалах, в зависимости от характера поражения пулевые щипцы накладывались на переднюю, либо заднюю губу шейки матки. После активации прибора, легким, плавным движением производилась конизация шейки матки. Шариковые электроды использовались для коагуляции кровоточащих сосудов, не повреждая неизмененные ткани в возникшем «кратере» раны. При невозможности иссечь все измененные участки (при большой площади повреждения слизистой) на гипертрофированной шейке матки производится дополнительное петлевое их иссечение.

Второй этап - выскабливание внутреннего зева цервикального канала -обязательный этап в обследовании и лечении больных с интраэпителиальными дисплазиями шейки матки. После удаления иссеченного конуса шейки матки делается соскоб слизистой цервикального канала в области внутреннего зева. Для этих целей применяется цуговая кюретка или ложка Фолькмана. Полученный материал направлялся для морфологического исследования. Установлено,

что толщина зоны некроза после воздействия радиоволнового прибора составила всего 0,05 мм и не препятствовала гистологическому исследованию. Принципиальным является получение практически неповрежденной ткани, подлежащей любым морфологическим исследованиям, с приготовлением серийно-ступенчатых срезов.

Существенными отличиями при таких операциях от диатермоэлектроко-низации являются:

• отсутствие грубого струпа, так как не происходит обугливание тканей;

• отсутствие повышенного раневого отделяемого;

• отсутствие необходимости дополнительной обработки шейки матки препаратами для улучшения гемостаза.

В послеоперационном периоде заживление проходило под фибриновой пленкой, которая отторгалась на 7-10 сутки, что сопровождалось незначительными сукровичными, либо кровянистыми выделениями. Кровотечений при отторжении струпа, потребовавших наложения швов или дополнительной коагуляции, не наблюдалось. В отдаленном периоде кровотечения отсутствовали, наступала хорошая эпителизация.

Контрольная группа больных была пролечена методом диатермоэлектро-конизации по классической методике. Частота используемого тока - до 2 МГц при силе тока 0,7-2 А и мощности 3-10 Вт.

Морфологическое исследование является наиболее важным методом в диагностике интраэпителиальных неоплазий шейки матки. Забор материала для цитологического исследования проводился с поверхности экзо- и эндоцервикса с обязательным прицельным захватом клеток со всех подозрительных участков, включая зону перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский эпителий. Исследование проводилось на нескольких этапах:

• в день, предшествующий операции;

• во время оперативного вмешательства - после удаления конуса пораженной части шейки матки, из внутреннего зева цервикального канала;

• в динамике заживления - на 7-е, 21-е сутки после оперативного вмешательства и затем через 6 и 12 месяцев.

Мазок фиксировали смесью Никифорова (95 % спирт и эфир).

Более детально изучался материал соскобов из четырех зон (вне зоны оперативного вмешательства, наружный квадрант, внутренний квадрант иссеченного конуса шейки матки, цервикальный канал). Для определения динамики заживления соскобы брались на 1-е, 7-е и 21-е сутки после операции.

Биоптаты фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина на фосфатном буфере по Р.Д. Лили (1969 г.) при комнатной температуре в течение 5-6 суток, а также в формалин-спирт-уксусной смеси по В.Я. Бродскому, в фиксаторах Карнуа и Бранко с общепринятой методикой проводки и заключения в парафин. С полученных парафиновых блоков на санных микротомах изготавливали срезы толщиной 3-5 мкм, которые наклеивали на предметные стекла и окрашивали гематоксилином и эозином.

Гистологические препараты окрашивались гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, по Хочкиссу (РЛ8-реакция), цитологические препараты окрашивались по Романовскому.

Для оценки иммунного статуса проведено изучение факторов клеточного и гуморального иммунитета. Были оценены параметры, характеризующие количественный состав мононуклеарных клеток периферической крови (субпопу-ляционный анализ), уровень продукции иммуноглобулинов. Исследования проводились до операции, на 1-е и 21-е сутки послеоперационного периода.

Популяционный состав лимфоцитов и экспрессию ими активационных маркеров оценивали с помощью моноклональных антител («Сорбент-сервис», Москва). Определяли содержание СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ16+, СБ20+ СБ3+/СБ25+, СБ3+/СБ95+, СБЗ+/НЬЛБК+-лимфоцитов в прямом иммуноф-люоресцентном тесте по методу А.В. Филатова и соавт. (1990).

Определение интенсивности кислородзависимого метаболизма нейтро-филов в НСТ-тесте с целью определения функциональной активности нейтро-филов оценивалась согласно методическим рекомендациям Л.В. Ковальчук,

А.Н. Чередеева (1984). Учитывали спонтанный, стимулированный фагоцитоз и коэффициент стимуляции фагоцитов.

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось методом селективной преципитации в ПЭГ 6.000 (Serva,ФРГ) по методу Haskovak et al. (1978) в модификации ЮА. Гриневич и А.И. Алферова (1981).

Определение иммуноглобулинов классов А, М, G проводили методом радиальной диффузии в геле (Manchini et al., 1965) с использованием наборов моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам человека (НИИ ВС им. И.И. Мечникова, Н. Новгород).

Иммунологическое исследование секрета слизи цервикального канала, которое включало в себя определение уровня иммуноглобулинов А, М, G, sA.

Изучение количества клеток, экспрессирующих FcRj и C3bR на мембране методом Е и ЕАС- розеткообразования, НСТ-определение уровня окислительно-восстановительного метаболизма в резистентных макрофагах слизистой шейки матки проводилось согласно методическим рекомендациям (Михеенко Т.В.исоавт., 1991).

Материалом для иммунологических исследований служила периферическая кровь и слизь цервикального канала.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента, различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Анализ течения послеоперационного периода в обеих группах проводился по следующим показателям: общее самочувствие, температурная реакция, наличие болевого синдрома и геморрагии, состояние раневой поверхности шейки матки, микрофлора раневой поверхности. Исследования указанных параметров проводилось динамически на 1-3, 7 и 21 сутки. На 1-3 сутки 54 больных основной группы (96%) и 18 больных контрольной группы (60%) жалоб не предъявляли. 3% больных основной группы жаловались на незначительные боли внизу живота и в области поясницы. 35% больных контрольной группы бес-

покоили боли внизу живота, в области поясницы, учащенное мочеиспускание с резями, головная боль. У больных с урологическими жалобами на вторые сутки после операции исследовалась моча, которая оказалась без изменений. Всем этим больным проводилось симптоматическое лечение (спазмолитики, тепло). Дизурические расстройства исчезли на 3 сутки. У 20% больных контрольной группы возникшие боли в правой подвздошной области, внизу живота, в области поясницы в сочетании с данными анамнеза были расценены как обострение хронических воспалительных процессов внутренних гениталий. Всем больным был проведен курс противовоспалительной терапии с учетом выявленной до операции патогенной микрофлоры.

Проведенный анализ выявил связь между режимами используемых электрохирургических методов воздействия и частотой послеоперационных осложнений (табл. 4).

Таблица 4

Частота послеоперационных осложнений электрохирургических методов

Метод электрохирургического воздействия Мощность излучения (Вт) Общее количество пролеченных больных (чел.) Осложнения

Абс. ч. %

Диатермоэлектроконизация 3-10 30 16 53,3

Радиоволновой метод 45-50 44 5 11,4

50-60 12 2 16,6

Таким образом, общее количество осложнений после радиоволнового воздействия в 4 раза меньше, чем после диатермоэлектроконизации. Более того, режим чистого фильтрованного тока радиоволнового прибора при мощности 45-50 Вт является наиболее оптимальным, что подтверждается наименьшим количеством послеоперационных осложнений (в 1,5 ниже, чем при мощности 5060 Вт того же прибора).

Обращает на себя внимание различие в составе высеянной микрофлоры на 21 сутки после различных методов воздействия. Количественный состав условно патогенных микроорганизмов, а также лакто- и бифидобактерий после

радиоволнового воздействия максимально приближен к таковому у здоровых женщин. Это, наряду с другими методами исследования микроценоза, говорит не только об излечиваемости женщин с дисплазиями П-Ш ст. после радиоволнового воздействия, но и о положительном влиянии этой методики на состав влагалищной микрофлоры, что, в свою очередь, является мощным стимулом процессов заживления и профилактикой заболеваний шейки матки. После диа-термоэлектроконизации на 21 сутки усилен рост условно патогенных микроорганизмов, что наряду со снижением количества лакто- и бифидобактерий поддерживает дисбиоз, а значит, замедляются процессы эпителизации раневой поверхности (табл. 5).

Таблица 5

Результаты бактериологического исследования на 21 сутки послеопера-

ционного периода

Видовой состав выделенной микрофлоры Основная группа (КОЕ) Контрольная группа (КОЕ)

Энтеробактерии 102 104

Эпидермальный стафилококк 103 103

Коринебактерии 104 104

Лактобактерии 106 102

Бифидобактерий 105 102

Стрептококки 0 102

Анаэробы 0 103

Микроскопические грибы 0 0

После проведения электрохирургического лечения и обследования больных на 21 сутки послеоперационного периода методом бактериоскопическим, бактериологическим и ПЦР отмечено: отсутствие признаков HPV в обеих группах, что говорит о переходе клинической формы инфекции в латентную; резкое изменение микроценоза в виде увеличения количества больных с нормоцено-зом в основной группе и преобладание бактериального вагиноза, который об-

наруживался в 4 раза чаще у больных контрольной группы (26,7% против 7,1%); кандидоза, который выявлялся в 5 раз чаще (26,7% против 5,3%); неспецифического вагинита, который обнаруживался в 1,5 раза чаще (46,7% против 30,3%); причем нарушение микроценоза в основной группе больных связано с наличием HPV с высокоонкогенными типами (рис. 4).

60

Основная группа Контрольная группа

Рис. 4. Микроценоз влагалища на 21 сутки послеоперационного периода.

Морфологические изменения в экто- и эндоцервиксе при радиоконизации находятся в зависимости от мощности радиоволны, времени воздействия ее. Оптимальным следует считать режим фильтрованного тока мощностью 45-50 Вт, при котором зона коагуляционного некроза фиброзно-мышечной ткани не превышает 0,05-0,4 мм, дистрофические и некробиотические изменения эпите-лиоцитов выражены не резко и не препятствуют гистологической диагностике CIN в операционном материале. При воздействии радиоволны возникают своеобразные изменения сосудов в виде десквамации и склеивания эндотелиоцитов, пикноза их ядер, спазма гладкомышечных элементов, что приводит к резкому сужению, вплоть до обтурации просветов сосудов и препятствует возникновению кровотечений во время операции и после нее (рис. 5). При диатермоэлек-троконизации шейки матки наблюдается полная гибель эндотелиоцитов, тотальный некроз сосудистых стенок с эктазией просветов, что способствует кровоточивости во время операции и после нее.

При радиоконизации к 7 суткам процесс эпителизации выражен преимущественно в периферических зонах раневой поверхности (нейтральная зона, цервикальный канал) В центральных участках происходит отторжение некротических масс, преобладает условно-патогенная флора и лейкоцитарная инфильтрация При диатермоэлектроконизации к 7 суткам в соскобах из церви-кального канала имеются многочисленные свежие и гемолизированные эритроциты, что свидетельствует о склонности к кровотечению Признаки эпителиза-ции раневого дефекта отсутствуют

Рис 5 Изменения сосудов при радиоконизации шейки матки

а - пикноз ядер и склеивание эндотелиоцитов Резкое сужение просветов и некроз стенок сосудов, б - дистрофические изменения и десквамация эндотелиоцитов Спазм мышечных слоев и некроз стенок Резкое сужение просветов сосудов Окраска гемапиксилином-эозином Ув 10x40

На 21 сутки после радиоконизации происходит восстановление слизистой оболочки цервикального канала При оптимальных условиях на 21 сутки наблюдается эпителизация значительной части раневой поверхности, лейкоцитарная инфильтрация выражена слабо Условно-патогенная микрофлора замещается лактобациллами, то есть происходит восстановление микробиоценоза При диатермоэлектроконизации на 21 сутки во всех отделах раневого дефекта преобладает лейкоцитарная инфильтрация, имеется обильная условно-патогенная флора Регенерация эпителия выражена незначительно только в периферических отделах раневой поверхности Картина соответствует изменениям в шейке матки на 7 сутки после радиоконизации

Полная эпителизация шейки матки после радиоконизации наступает через 30-45 дней, диатермоэлектроконизации - 45-60 дней. В шейке матки отсутствовали признаки цервико-интраэпителиальной неоплазии (CIN), хронического воспаления, псевдоэрозий, деформации. Наибольшую опасность в отдаленные сроки после радиоконизации представляет рецидив HPV, особенно онко-генных типов, что может приводить к повторному развитию CIN различной степени. Больные после операции требуют постоянного проведения кольпоско-пического, цитологического и гистологического контроля.

В ходе исследования иммунного статуса в крови и показателей местного иммунитета из секрета цервикального канала установлено, что у пациенток с HPV формируется вторичная иммунологическая недостаточность по комбинированному типу с поражением Т-клеточного и гуморального звена. У пациенток с HPV выявлено нарушение функциональной активности слизистой церви-кального канала характеризующейся как дисиммуноглобулинэмией, так и снижением функциональной активности клеток, участвующих в процессе элиминации антител (рис. 6,7).

НС

спс

I

ЦИК »

CD95

CD16

CD20

радиоконизация

■ ■ • диатермоэлектроконизация

Рис. 6. Показатели иммунного статуса у женщин с папилломавирусной инфекцией на 21 день после радиоконизации и диатермоэлектроконизации.

радиоконизация ......диатермоэлектроконизация

Рис. 7. Сравнение показателей местного иммунитета из секрета цервикального канала у женщин с HPV на 21 день после проведенных операций радиоконизации и диатермоэлектроконизации.

При использовании метода радиоконизации (по сравнению с диатермо-электроконизацией) выявлена стабилизация показателей Т-клеточного, гуморального звеньев, восстановление функциональной активности слизистой церви-кального канала, что свидетельствует о более быстром восстановлении функций слизистой и улучшении процессов элиминации антигенов у пациенток после проведения метода радиоконизации на 21 день после операционного вмешательства и дает основание рекомендовать метод для практического применения.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным режимом радиоволнового воздействия аппарата «Сургитрон» для лечения интраэпителиальных неоплазий следует считать радиоволновое излучение частотой 3,8 МГц и мощностью 45-50 Вт.

2. Послеоперационный период при радиоконизации шейки матки при CIN Н-Ш по сравнению с диатермоэлектроконизацией характеризуется отсутствием признаков воспалительной реакции (температуры, болевого синдрома, ге-моррагий, изменением общего анализа крови).

3. Морфологическое исследование показало, что лечение радиоволновым методом приводит к минимальному повреждению тканей, вызывает изменения сосудов, препятствующие возникновению кровотечений, и, изменяя микроценоз, ускоряет процессы заживления.

4. Контроль за течением послеоперационного периода можно осуществлять по результатам динамического цитологического исследования мазков-отпечатков из разных зон поверхности раневых дефектов шейки матки (периферических, центральных, цервикального канала).

5. При радиоволновом воздействии выявлена стабилизация показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета к 21 суткам послеоперационного периода, что свидетельствует о более быстром восстановлении функции слизистой цервикального канала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследованиями четко определены преимущества радиоволнового воздействия при лечении CIN H-III перед классической методикой диатермоэлектро-конизации, что можно рекомендовать для широкого применения в практическом здравоохранении.

2. Рекомендуется метод радиоконизации как методика, в 100% случаев способствующая полному излечиванию пациентов с CIN П-Ш на фоне HPV и переходу последней в латентную форму.

3. Оптимальным режимом работы радиоволнового прибора для лечения CIN II-III, в соответствии с результатами исследования, является чистый фильтрованный ток при мощности 45-50 Вт.

4. При возникновении кровотечений после диатермоэлектроконизации в послеоперационном периоде не рекомендуется повторная коагуляция кровото-

чащих сосудов, так как по данным морфологического исследования сосуды после данного воздействия находятся в дилятированном состоянии и подобное вмешательство может вызвать повторное кровотечение. Оптимальным в данной ситуации является консервативный гемостаз либо ушивание сосудов.

5. В послеоперационном периоде рекомендуется проводить динамическое цитологическое исследование с раневой поверхности шейки матки из разных зон (периферических, центральных, цервикальный канал) для своевременного принятия решения об адекватном лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация антибактериальной терапии на основе математических моделей линейного программирования // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 1997. № 1. С. 11-14 (соавт. Бердичевская Л.Г., Павлова А.П.

2. Особенности микрофлоры влагалища у женщин с дисплазиями шейки матки // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение. 2003. № 11. С. 78-82.

3. Преимущества нового радиоволнового метода лечения патологии шейки матки перед классической диатермокоагуляцией // 57-я Итоговая научная конференция РостГМУ. Сборник аннотаций докладов и материалов Дня науки молодых ученых. Ростов-на-Дону: Изд. РостГМУ. 2003. 172 с. (со-авт. Нечитайло Е.Н.)

4. Анализ лечения дисплазии шейки матки электрохирургическими методами // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2004. № 2. С. 97-98.

5. Влияние радиоволнового лечения на бактериальную микрофлору влагалища при дисплазиях шейки матки // В сб. материалов I Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». М., 2004. С. 96-97.

6. Сравнительная оценка электрохирургических методов лечения дисплазии шейки матки в раннем послеоперационном периоде // В сб. материалов I Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». М., 2004. С. 67.

7. Влияние радиоволнового лечения на микроценоз влагалища при дисплази-ях шейки матки // В сб. трудов IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ. 2004. С. 222-223 (соавт. Саватеева А.Г., Семиколенова Г.А.)

8. Сравнительная оценка электрохирургических методов лечения дисплазии шейки матки // В сб. материалов Международного конгресса «Радиоволновая хирургия на современном этапе». М.: «ФортеПресс». 2004. С. 175-177.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,4 уч.-изд.-л. Заказ № 416. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

1%'. tf /'V il

/ Г f I

{* Ш Е

im i

y fhjj'800

5 ОЕЗ 2c:5^" "

Актуальность темы

Среди злокачественных новообразований женских гениталий заболеваемость раком шейки матки всё ещё остаётся высокой. В России рак шейки матки занимает третье место после рака молочной железы и рака тела матки (Харитонова Т.В., Костромина K.M. и соавт., 2004).

Вместе с тем, в последние годы отмечается увеличение числа больных с начальными формами заболевания. Среди всех больных раком шейки матки больные с преинвазивными формами составляют 20-30% (Козаченко В.П., 1991). Кроме того, в настоящее время чётко прослеживается тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки в возрасте до 35-40 лет (King T.J., 2000; Heintzelman D.L., 2000; Fattaneh A. Tavassoli, 2003). Так, за последние 10 лет число больных с начальными формами рака шейки матки в возрасте до 35 лет, увеличилось на 35% (Fattaneh A. Tavassoli, 2003).

Неоспоримым фактом является то, что с начала 90-х годов дисплазия и преинвазивный рак, то есть, интраэпителиальная неоплазия шейки матки, имеет выраженную тенденцию к омоложению (Минкина Г.Н., 2001; Новикова Е.Г., 1991). Учитывая то, что эти патологические состояния, по мнению большинства авторов, являются обязательными этапами малигнизации плоского эпителия, основной задачей врача-гинеколога становится предупреждение прогрессирования дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак шейки матки. Эта задача может быть решена путём своевременной диагностики и адекватности проводимой терапии с учётом таких факторов как степень тяжести дисплазии, её локализация, возраст больной и состояние генеративной функции.

Исходя из этого, дальнейшая разработка органосохраняющих методов лечения предопухолевых заболеваний шейки матки является перспективной и актуальной задачей в плане как медицинской, так и социальной реабилитации. В настоящее время самыми распространёнными являются способы, в основе которых лежит использование в качестве лечебного воздействия методов электро (диатермо) коагуляции, энергии квантового излучения (лазеров) и низких температур (Атаханова Н.Э., 1990; Бабичева И.А., 1997; Борода А.Н., 1986). По данным отечественных и зарубежных авторов, лечебный эффект от их использования составляет 87-96,2% (Васильев Б.В., 1991; Володажская Л.П., 1991; Кулинич С.И., 1986; Лангофер М.Л., 1986). Однако каждый из методов хирургического воздействия на шейку матки имеет свои показания, противопоказания и характерные осложнения (Мягкова М.А. 1991; Новикова Е.Г., 1991; Crompton A.C., Jonson N., 1994). Наиболее радикальной и абластичной была признана электрохирургическая конизация шейки матки, весьма эффективная и при нулевой стадии рака шейки матки. В тоже время этот метод чреват многими осложнениями, трудно поддающимися лечению, что связано с поражающим действием электрического тока на подлежащие ткани. В отдалённом периоде встречаются синехии и заращения цервикалыюго канала, эндометриоз шейки матки, значительное учащение травматизма при последующих родах.

В настоящее время созданы высокочастотные радиохирургические приборы с выходной частотой тока более 3 МГц, что значительно расширяет возможности врача при выборе метода лечения патологических состояний шейки матки (Легков В.А., 2000; Радзинский В.Е. и соавт., 1998). В данных приборах эффект разреза достигается без физического мануального давления или дробления клеток тканей, при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, оказываемом тканями проникновению высокочастотных радиоволн.

Однако в настоящее время нет единого мнения об эффективности радиоволнового метода лечения предраковых заболеваний шейки матки. Нет чётко выработанного и удобного для применения в практическом здравоохранении алгоритма выбора методики радиохирургического лечения патологии шейки матки в зависимости от заболевания, длительности его течения, возраста, инфекционных факторов.

Цель исследования Улучшение результатов лечения интраэпителиальных неоплазий шейки матки путём применения для конизации радиоволнового метода.

Задачи исследования

1. Выбрать оптимальный режим радиоволнового воздействия для лечения интраэпителиальных неоплазий.

2. Изучить течение послеоперационного периода после различных методов электрохирургического воздействия.

3. Изучить цитоморфологические особенности заживления послеоперационной раны при радиоконизации и диатермоэлектроконизации шейки матки.

4. Изучить особенности показателей иммунного статуса у больных с интраэпителиальными неоплазиями шейки матки после электрохирургических методов воздействия.

Научная новизна

• Впервые применён в клинической практике при лечении интраэпителиальных неоплазий (CIN II-III) метод радиоволнового воздействия.

• Впервые изучено течение послеоперационного периода и дана сравнительная оценка после радиоволновой и диатермоэлектроконизации шейки матки.

• Впервые изучены цитоморфологические особенности послеоперационной раны при радиоволновом и диатермоэлектрохирургическом методах лечения.

• Впервые изучено влияние радиоволнового хирургического метода воздействия и диатермоэлектроконизации на состояние местного иммунитета при указанных заболеваниях.

Практическая значимость

1. Установлено, что оптимальным режимом работы радиоволнового прибора для лечения CIN II-III является чистый фильтрованный ток частотой 3,8 МГц при мощности 45-50 Вт.

2. При возникновении кровотечений после диатермоэлектроконизации в послеоперационном периоде не рекомендуется повторная коагуляция кровоточащих сосудов, так как по данным морфологического исследования сосуды после данного воздействия находятся в дилятированном состоянии и подобное вмешательство может вызвать повторное кровотечение. Оптимальным в данной ситуации является консервативный гемостаз либо ушивание сосудов.

3. Доказана достоверность прогнозирования течения послеоперационного периода по результатам цитологического динамического исследования с раневой поверхности шейки матки.

4. Метод радиоволновой конизации шейки матки при интраэпителиальных неоплазиях способствует полному излечиванию пациенток с CIN II-III на фоне ПВИ и переходу последней в латентную форму.

5. При использовании метода радиоконизации (по сравнению с диатермоэлектроконизацией) выявлена стабилизация показателей Т-клеточного, гуморального звеньев, восстановление функциональной активности слизистой цервикального канала, что свидетельствует об ускорении восстановления функций слизистой и улучшении процессов элиминации антигенов у больных на 21 сутки послеоперационного периода.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследований по теме диссертации реализованы в

Ростовском государственном медицинском университете при разработке методических пособий по дисциплине «Гинекология», а также в лечебном процессе гинекологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным для конизации шейки матки при лечении интраэпителиальных неоплазий является радиоволновое излучение частотой 3,8 МГц и мощностью 45-50 Вт.

2. Лечение радиоволновым методом приводит к минимальному повреждению тканей и вызывает изменения сосудов, препятствующие возникновению кровотечений, обладает иммунностимулирующим эффектом и, изменяя микроценоз, ускоряет процессы заживления.

Апробация работы

Диссертация апробирована 20.01.2005 на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗиСР РФ.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 отечественных и 13 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 15 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным режимом радиоволнового воздействия аппарата «Сургитрон» для лечения интраэпителиальных неоплазий следует считать радиоволновое излучение частотой 3,8 МГц и мощностью 45-50 Вт.

2. Послеоперационный период при радиоконизации шейки матки при CIN II-III по сравнению с диатермоэлектроконизацией характеризуется отсутствием признаков воспалительной реакции (температуры, болевого синдрома, геморрагий, изменением общего анализа крови).

3. Морфологическое исследование показало, что лечение радиоволновым методом приводит к минимальному повреждению тканей, вызывает изменения сосудов, препятствующие возникновению кровотечений, и, изменяя микроценоз, ускоряет процессы заживления.

4. Контроль за течением послеоперационного периода можно осуществлять по результатам динамического цитологического исследования мазков-отпечатков из разных зон поверхности раневых дефектов шейки матки (периферических, центральных, цервикального канала).

5. При радиоволновом воздействии выявлена стабилизация показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета к 21 суткам послеоперационного периода, что свидетельствует о более быстром восстановлении функции слизистой цервикального канала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследованиями чётко определены преимущества радиоволнового воздействия при лечении CIN II-III перед классической методикой диатермоэлектроконизации, что можно рекомендовать для широкого применения в практическом здравоохранении.

2. Рекомендуется метод радиоконизации как методика, в 100% случаев способствующая полному излечиванию пациентов с CIN 11-111 на фоне ПВИ и переходу последней в латентную форму.

3. Оптимальным режимом работы радиоволнового прибора для лечения CIN II-III, в соответствии с результатами исследования, является чистый фильтрованный ток при мощности 45-50 Вт.

4. При возникновении кровотечений после диатермоэлектроконизации в послеоперационном периоде не рекомендуется повторная коагуляция кровоточащих сосудов, так как по данным морфологического исследования сосуды после данного воздействия находятся в дилятированном состоянии и подобное вмешательство может вызвать повторное кровотечение. Оптимальным в данной ситуации является консервативный гемостаз либо ушивание сосудов.

5. В послеоперационном периоде рекомендуется проводить динамическое цитологическое исследование с раневой поверхности шейки матки для своевременного принятия решения об адекватном лечении.