Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и ранняя диагностика фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки

На правах р> кописи □□ЗОБ 1969 л? Р

¿7,

ХУТИЕВА Ирина Константиновна

ПРОФИЛАКТИКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ФОНОВЫХ, ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (НА МОДЕЛИ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ)

14.00.01.- акушерство и гинекология 14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 2006

003061969

Работа выполнена в Г осударственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ц АЛ ЛАГОВ А ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА доктор медицинских наук, профессор ХУТИЕВ ЦАРА САРДИОНОВИЧ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БУШТЫРЕВА ИРИНА ОЛЕГОВНА доктор медицинских наук, профессор ШЕЛЯКИНА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «23» марта 2007г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082 05 в Государственном образовательном учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Рак шейки матки (РШМ) - одна из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. По данным ВОЗ, в мире ежегодно выявляется около 500 тыс. новых случаев рака этой локализации, занимая первое место в структуре заболеваемости и смертности среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. В последние годы в целом ряде стран обнаружено новое явление — рост заболеваемости в молодом возрасте — до 35 лет. (Новикова Е.Г. с соавт., 1989; Цукерман Б.Г., 1991; Васильева Ю.Я., 1998; Березовская Т.П., 2003; Сабекия И.М. и соавт., 2004; Дармограй Н.В. и соавт., 2004; Armstrong В., Holman D., 1981; Keller Y., 1985; Murphi M et al„ 1989; Gascoqne N.. Van der Graaf V., 1988; Thome S. et al., 1992; Weiderpass E„ 2004).

В Российской Федерации (РФ) ежегодно регистрируется 12000 случаев РШМ (2-е место после рака тела матки), у 40% из них заболевание диагностируется в III - IV стадиях. В ряде территорий постоянно наблюдается высокий уровень заболеваемости РШМ. Среднестандартизованный показатель заболеваемости (10,8 случая на 100 тыс. женского населения) и летальности (5,0 на 100 тыс. женщин) в последние годы стабилизировались, однако, в молодом возрасте заболеваемость ежегодно увеличивается на 2% (Двойрин В.В. с соавт., 1991; Аксель Е.М. с соавт., 1992; Ременник JI.B. с соавт., 1995; Трапезников H.H. с соавт., 1996; Васильева Ю.Я., 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В.,1999; Козаченко В.П., 2000; Мешкова И.Е. с соавт., 2004; Марьина JI.A. с соавт.. 2004).

РШМ относится к опухолям наружной локализации. Он доступен не только визуальному наблюдению, но и выявлению на ранних этапах развития при массовых профилактических гинекологических осмотрах женщин. Массовые обследования женщин имеют 50-летнюю историю. Однако в условиях социально-экономических перемен в стране, вместе с нарушением профилактической , направленности здравоохранения, фактически свернуты скрининговые программы, направленные на профилактику и раннюю диагностику рака вообще и рака шейки матки в частности.

Возникновение РШМ можно предупредить путем своевременного выявления и лечения предраковых заболеваний. Вопросы профилактики РШМ и диагностика начальных стадий канцерогенеза по-прежнему остаются важнейшей медицинской и социальной проблемой. (Русакевич П.С.,2000; Кустаров В.Н., Линде В.А.,2002; Афанасьев М.С. с соавт., 2004; Мешкова Е.И. с соавт., 2004; Автандилов Г.Г. с соавт., 2004).

В Республике Северная Осетия - Алания (РСО-А) проблема рака шейки матки никем не изучалась. Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ - 13,04 выше, чем среднероссийский показатель 10,8 на 100 тыс. женского населения (Чиссов В.И. и соавт., 2001), причем запущенность РШМ также выше 12,9 и 11,7 соответственно. Кроме того, отмечается самая высокая смертность в Южном Федеральном округе в РСО-Алания 7,8 на 100 тыс. женского населения (Трапезников H.H. с соавт., 1997).

Приведенные факты убедительно свидетельствуют об актуальности и необходимости совершенствования методов скрининга РШМ, поиска новых простых, экономически доступных и в то же время эффективных методов профилактики и ранней диагностики РШМ, в целях дальнейшего обеспечения своевременности лечения этого тяжелого заболевания. Моделью исследования может служить территория республики РСО-Алания.

Цель исследования

Разработка унифицированной системы организационных форм скрининга, направленного на улучшение результатов ранней диагностики и профилактики фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки.

Задачи исследования

1. Изучить онкоэпидемиологическую ситуацию по раку шейки матки в республике Северная Осетия — Алания с 1989 по 2003 год.

2. Дать общую оценку состояния лечебно-диагностической помощи больным раком шейки матки в республике Северная Осетия - Алания в 1989-2003 годах.

3. Изучить состояние кольпоскопической диагностики рака шейки матки в РСО-Алания и разработать методы прицельного взятия материала для морфологической диагностики.

4. Изучить факторы риска заболевания раком шейки матки путем оценки значимых факторов и их роли в вероятности развития и выявления этой опухоли.

5. Разработать систему организационных мероприятий формирования групп пациентов с высокой вероятностью развития и выявления рака шейки матки.

6. Оценить эффективность балловой системы в отборе больных с высокой вероятностью развития и выявления рака шейки матки на основе ретроспективного анализа изучаемых больных.

7. Оценить эффективность унифицированной системы скрининга рака шейки матки в условиях поликлинической службы общелечебной сети.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное эпидемиологическое и клинико-диагностическое исследование рака шейки матки с определением факторов вероятного развития и выявления этой опухоли в PCO-Алания.

Впервые с помощью математико-статистического метода распознавания образа сформированы группы пациентов с высокой вероятностью развития и выявления рака шейки матки для унифицирования системы скрининга этого заболевания.

Впервые показана эффективность системы скрининга рака шейки матки, включающего сочетание метода отбора случаев вероятного выявления опухоли с цитологией и кольпоскопией в условиях поликлинической службы общелечебной сети.

Научно-практическая значимость работы

Разработанный метод формирования групп пациентов с высокой вероятностью развития и выявления РШМ способствует улучшению ранней диагностики, адекватному лечению и профилактике рака этой распространенной формы.

Простота, доступность и отсутствие материальных затрат при реализации разработанной системы организационных форм скрининга позволяет гинекологам амбулаторно-поликлинической службы четко ориентироваться при осуществлении скрининговых программ ранней диагностики РШМ, а больным - значительно сокращать время к высокоинформативным методам обследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании проведенного анализа данных, установлено, что заболеваемость раком шейки матки имеет тенденцию к росту и в 1.5 раза больше аналогичного среднероссийского показателя. Смертность от рака шейки матки за исследуемый период практически не изменилась, но остается выше среднероссийского показателя в 1,5 раза.

2. Усовершенствованный метод цитологической диагностики позволил повысить выявляемость фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в 1,4 раза.

3. Разработанная унифицированная система скрининга патологии шейки матки способствует ранней диагностике фоновых и предраковых заболеваний и профилактике рака шейки матки.

Апробация работы

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседаниях общества гинекологов РСО-Алания (2000-2003 гг.), конференциях и съездах. Апробация

диссертации состоялась на заседании кафедр онкологии, акушерства и гинекологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА) 19 мая 2006 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и утверждено одно рационализаторское предложение №239 от 14 декабря 2005г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 91 отечественных и 102 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Настоящая работа выполнена на клиническом материале Республиканского онкологического диспансера (РОД) в период с 1989 по 2003 год. Материалом исследования являлись:

• данные историй болезни и амбулаторных карт 833 больной раком шейки матки, находившихся на обследовании и лечении в РОД с 1989 по 2003 год;

• данные годовых отчетов РОД о больных злокачественными новообразованиями с 1989 по 2003 год;

• материалы государственного комитета статистического управления за период с 1989 по 2003 год;

• данные 2869 больных, обследованных в кольпоскопическом кабинете поликлиники №7 и №1 г. Владикавказа и гинекологическом отделении Республиканской клинической больницы за период с 1998 по 2002 год.

Онкоэпидемиологическая характеристика рака шейки матки в республике дана за период с 1989 по 2003 год на основании данных канцеррегистра РОД. Всестороннему изучению подвергнуты показатели заболеваемости и смертности от рака шейки матки по г. Владикавказу, районам и в целом по республике.

Проанализированы следующие показатели заболеваемости (смертности): * абсолютное число заболевших (умерших);

■ удельный вес и место рака шейки матки в структуре онкозаболеваемости (смертности от злокачественных образований);

■ относительные (интенсивные) показатели заболеваемости (смертности);

" выровненные показатели заболеваемости (смертности);

■ стандартизованные показатели (мировой стандарт) заболеваемости и смертности;

■ прирост и среднегодовой темп прироста заболеваемости (смертности);

■ определение чувствительности и специфичности кольпоскопической диагностики.

Изучению подверглись также основные показатели состояния онкологической помощи больным раком шейки матки с 1989 по 2003 год в РСО-Алания, к которым относятся:

■ удельный вес активно выявленных больных;

■ удельный вес больных с морфологическим подтверждением диагноза;

" удельный вес больных с I — II, III и IV стадией заболевания;

■ удельный вес больных II и IV клинической группы;

■ распространенность (контингент больных на конец отчетного года);

■ пятилетняя выживаемость;

■ одногодичная летальность.

Кольпоскопия проведена на 2869 больном в кольпоскопическом кабинете поликлиники № 7, №1 г. Владикавказа и гинекологическом отделении Республиканской клинической больницы за период с 1998 по 2002 год с анализом состояния кольпоскопической диагностики рака и предраковых заболеваний шейки матки.

Динамика предраковых изменений в слизистой шейки матки прослежена на 789 больных с псевдоэрозией шейки матки, 92 - эндоцервицитами, 321 -эндоцервикозом, 685 - кольпитом, 117 — полипами, 29 - дисплазией 2 степени, 9-дисплазией 3 степени, 109-лейкоплакией.

С целью разработки метода выделения групп пациентов с повышенной вероятностью выявления рака шейки матки, на основе литературных данных было выбрано для изучения 15 факторов риска этого заболевания, которые были разделены нами на две группы - факторы риска развития и факторы вероятного выявления рака шейки матки. Факторы вероятного выявления были в свою очередь разделены на две группы - субъективных и объективных факторов.

Для оценки вклада проявления этих факторов в вероятность выявления рака шейки матки нами изучен контингент больных раком данной локализации, состоявший из 378 человек, получавших лечение на базе РОД и контрольная группа, которую представили 380 пациенток, обращавшихся в поликлинику №7.

При отборе контрольной группы пациентов учитывались особенности подразделения по возрасту, позволяющие выявить репрезентативность (сходство) анализируемых групп.

Изучение контингентов исследуемых проводилось на основе специально разработанной карты ретроспективного изучения данных историй болезни.

Для сравнительной оценки частоты проявления выбранных нами факторов были вычислены удельные веса их проявления и средние ошибки относительных величин в исследуемом контингенте больных раком шейки матки и в контрольной группе.

На основании полученных данных нами предложена система формирования групп риска развития патологии шейки матки по характеру и степени выраженности деструктивных изменений в слизистой оболочке шейки матки, детализирована лечебно- диагностическая тактика в условиях проведения диспансерного наблюдения за этими группами больных и разработана система организационных мероприятий по профилактике этого заболевания.

В целом объем материалов и методов исследования наглядно сформированы в виде алгоритма методологического подхода в исследовании (рис.1).

Рис.1. Алгоритм методологического подхода, применяемый нами при разработке системы организационных мероприятий по профилактике рака шейки матки

Результаты исследования

Нами изучены заболеваемость и смертность среди населения РСО-Алания от рака шейки матки за 15 лет (1989 - 2003 гг.).

Среди 833 больных, зарегистрированных с раком шейки матки, городские жители составили 523 (62,78 %) и сельские 310 (37,22 %). Средний возраст больных, проживающих в городе, составил 57,34 лет, в сельской местности он значительно моложе 52,14 лет.

Удельный вес рака шейки матки в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями характеризуется постепенным снижением показателей. Среди населения всей республики удельный вес рака шейки матки снизился за указанные периоды в 1,12 раз (5,72 % в 1989 - 1993 гг. и 5,08 % в 1999 - 2003 гг.) и переместился с 10 на 11 место в онкоструктуре.

В 2003 году заболеваемость раком шейки матки в РСО-Алания составила 14,46, т.е. увеличилась по сравнению с 1989 годом (10,87) в 1,33 раза. Средний показатель заболеваемости за весь период наблюдения составил 15,65 на 100 тыс. женского населения, что в 1.46 раза больше аналогичного среднероссийского показателя - 10,69. Темп прироста - 33,03%. Темп роста-133,03%. Среднегодовой темп прироста - 0,39%.

Непрерывный рост уровня показателей заболеваемости раком шейки матки среди населения республики демонстрируют динамические выровненные показатели этой патологии. Довольно значительно он выражен в условиях республики Северная Осетия - Алания (рис.2) как в целом по территории, так и среди ее районов и г.Владикавказа.

18 17 16 15 14 13 12 11 10

1

.......................... Л^ш^^мФт

V/- -'

1 ,,,, ,,,-г

# л

V <9

-г. Владикавказ

- Районы РСО

РСО-Алания

Рис.2. Выровненные динамические кривые заболеваемости раком шейки матки в городах и районах республики за 1989-2003гг

Из 833 больных раком шейки матки зарегистрированных с 1989 по 2003 гг. в РСО-Алания максимальное число приходилось на возрастную группу 55-59 лет - 13,08 %. В последние 10 лет растет удельный вес больных в возрастной группе 20-39 лет и составил - 18,74%.

Среди умерших от рака шейки матки городских жителей было 347 (49,16%), сельских - 359 (50,84%). Смертность от рака шейки матки за период с 1989 по 2003 годы снизилась. В 1999-2003 гг. «грубый» показатель смертности равнялся 11,86, что в 1,24 раза меньше показателя в 1989-1993 гг. - 14,65 на 100 тыс. женского населения. Среднегодовой темп прироста - -2,07%. Темп прироста - -17,43%. Темп роста составил — 82,57%. Средний показатель смертности за 15 лет составил 12,52 на 100 тыс. женского населения, что в 1,52 раза больше смертности в России - 8,21 на 100 тыс. женского населения.

Самые высокие показатели удельного веса смертности разных возрастных групп населения республики от рака шейки матки наблюдаются в возрасте от 50 до 75 лет (49,31 %). Пик смертности приходится на группу 70-74 года (14,31 %). Удельный вес смертности у трудоспособного населения (20-59 лет) составил 47,82 %.

Выровненные показатели смертности среди населения республики от рака

Анализ состояния лечебно-диагностической помощи больным раком шейки матки в РСО-Алания выявил ряд серьезных недостатков: • выявляемость рака шейки матки в ранней стадии (1-Н) РОД достаточно высокая (средний показатель 73,02%), однако эти данные не соответствуют по-

казателям средней продолжительности жизни больных (менее 5 лет прожили 83,04% больных);

• удельный вес больных IV клинической группы, по данным РОД, составляет в среднем 6,01% и имеет положительную динамику;

• пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки имеет отрицательную динамику: в 1989-1993 гг. этот показатель составил 74,01%, в 1994-1998 гг. - 70,82%, в 1999-2003 гг. - 67,69%, что ниже среднероссийского показателя (75,5%) в 1,12 раза. В целом 5-летняя продолжительность жизни очень низкая: менее 5 лет прожили 83,04%, от 5 до 10 лет - 13,43%, более 10 лет-3,53%.

В РСО-Алания, помимо сказанного уже выше, есть и другие проблемы связанные с диагностикой и лечением рака шейки матки:

• скрининговые программы рака шейки матки отсутствуют;

• диагностические возможности определения степени распространения опухоли клиническими методами до операции ограничены (согласно классификации по стадиям и системе TNM) и связанная с этим невозможность реализации, в ряде случаев, научно-обоснованного адекватного лечения: хирургического, лучевого и химиотерапевтического, их последовательности и комбинации;

• отсутствие превентивной хирургии в лечении рака шейки матки при Carcinoma in situ (Tis): электродиатермоконизация шейки матки, высокая ножевая ампутация, лазерная ампутация, криотерапия, ультразвуковая кони-зация;

• расширенная экстирпация матки с придатками выполняется при Tis, Tía, Тщ Т2а, Т2В у многих больных не обоснована, она способствует развитию по-сткастрационного синдрома.

Анализ состояния кольпоскопической службы проведен нами на основании данных кольпоскопических кабинетов поликлиник №7, №1 г. Владикавказа и гинекологического отделения республиканской клинической больницы за период с 2002 по 2003 годы, так как данных о состоянии кольпоскопической диагностики в масштабе республики нет.

Всего за этот период в вышеперечисленных лечебных учреждениях гинекологически было осмотрено 5897 первично обратившихся женщин в возрасте от 17 до 76 лет, 2869 из них были кольпоскопически обследованы. У 31% женщин, которым провели кольпоскопическое исследование, патологии не выявлено, в то время, как во второй группе этот показатель составил 52,2%. В первой группе выявляемость рака шейки матки составила 0,9%, а во второй - 0,1%.

Итак, диагностика рака шейки матки, особенно его ранние формы, остается весьма проблематичной. Поэтому заслуживают пристального внимания исследования, касающиеся использования более активной морфологической диагно-

стики при ранних формах рака шейки матки. РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга.

Забор материала на цитологическое исследование из органов гениталий осуществляется из трех зон: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и полости матки. В настоящее время из полости матки содержимое берут шприцем типа Брауна, а из шейки матки и цервикального канала шпателем Эйра и ложечкой типа Фолькмана. Взятие материала с помощью указанных устройств имеет серьезные недостатки, главными из которых являются:

1. отсутствие возможности взятия материала со всей окружности шейки матки и цервикального канала;

2. ложноотрицательные результаты составляют от 15 до 25%;

3. неудобны для массовых профилактических обследований женщин. Последнее время для цитологической диагностики заболеваний шейки

матки используют специальные приспособления: сегуех-ЬгизИ (браш-щетки), суиэЬгизЪ. И они не без недостатков.

Нами разработан метод взятия материала для цитологической и морфологической диагностики ранних форм рака шейки матки.

10мм 15 мм I ' 1

10 9878 54 з 2

I з -195мм-^I

.....,4/

Ь зубцов • 0,2 • 0,3 мм

$ (чубцр! 0,5-1,0мм (для биопсии)

/ . ^

(а:::: ^ -----^-----п-з и 17-г 3 =2 ;,.;.» 0)

3 \ 4 ■ и ч Рис 4 4

рис5

Рис. 1-5. Устройство для цитологической и гистологической диагностики патологии шейки матки.

Устройство работает следующим образом.

Стержень 4 вставляют в трубку-проводник 1в положение для введения в цервикальный канал. Определяют место, откуда надо взять материал для морфологической диагностики по ориентирам 2 и 3 (рис. 4). Стержень (поршень) 4 рабочей поверхностью направляют (поворачивают) по ориентирам 2 и 3 на опухоль (патологический процесс). Остроконечную зубчатую поверхность приводят в движение вперед, назад или по окружности в зависимости забора цитологического или биопсийного материала. Не вынимая инструмент, на стержень через резиновый переходник насаживают 10,0 - 20,0 шприц для аспирации содержимого цервикального канала. Из влагалищной части шейки матки материал для цитологической и морфологической диагностики можно брать путем введения только стержня 4 (рис. 2,3) без проводника.

Таким образом, весь материал для цитологии и биопсии после щадящей биопсии находится на рабочей поверхности и в просвете стержня 4 (рис. 4). Случаи взятия поверхностного (ложного), неинформативного материала исключаются, наоборот, во всех без исключения случаях, удается получить достаточный материал для морфологической диагностики патологического процесса шейки матки. Цервикальный канал санируется.

Разработанный нами метод взятия материала из шейки матки для морфологической диагностики апробирован у 105 больных с заведомо известными диагнозами. Из них рак цервикального канала - 2, влагалищной части шейки матки - 11, дисплазия 1-7, дисплазия II - 4, дисплазия III - 6, псевдоэрозии — 31, лейкоплакии - 22, полипы — 12, эндоцервициты — 3, эндоцервикоз — 7. Во всех случаях диагноз был подтвержден.

Анализ данных апробации технического устройства для кольпоскопиче-ского исследования позволил нам установить его преимущества и показания к его использованию.

Преимущества перед традиционными методами взятия материала из шейки матки очевидны:

• удобство для массового обследования женщин с целью раннего активного выявления предраковых заболеваний и ранних форм рака шейки матки (рак in situ, I ст.);

• не оставляет после себя грубых (опасных для развития рака) рубцов в слизистой цервикального канала;

• высокая (практически 100%) надежность взятия материала и установления правильного диагноза;

• простота метода и отсутствие каких-либо экономических затрат.

Показания к применению метода:

• женщины в возрасте 18 лет и старше;

• женщины, в анамнезе которых были заболевания передающиеся половым путем;

• женщины, в анамнезе которых неоднократные аборты;

• женщины с ранним началом половой жизни и травмами шейки матки во время родов;

• женщины, которые лечились от предраковых и фоновых заболеваний шейки матки;

• патологические выделения из половых путей (кровянистые, бели);

• болевые ощущения;

• нарушения общего состояния;

• анемия неясного генеза.

Противопоказаний для проведения кольпоскопии с прицельным взятием материала для морфологической диагностики нет.

Применение кольпоскопического метода в сочетании с прицельным взятием материала для цитологической диагностики с помощью разработанного нами инструмента при проведении профилактических осмотров позволяет установить правильный диагноз при патологических состояниях шейки матки у 96% обследованных.

Рис. 4. Методологический подход к совершенствованию кольпоскопической диагностики рака шейки матки.

Выбор факторов риска развития и вероятного выявления рака шейки матки.

Первоначально изучение факторов риска развития и вероятного выявления рака шейки матки и их отбор для дальнейшего анализа мы осуществили на основе литературных данных. В результате, нами сформированы два вида факторов — факторы риска развития и факторы вероятного выявления рака шейки матки. Факторы вероятного выявления в свою очередь были подразделены на субъективные и объективные факторы.

Факторы риска развития рака шейки матки: возраст, избыточный вес, проживание в городе, рост, раннее начало половой жизни, заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе, травма шейки матки во время родов, патология шейки матки в анамнезе, частые аборты.

Факторы вероятного выявления рака шейки матки:

а) субъективные: тянущие боли внизу живота, слизисто-гнойные выделения из половых путей, кровянистые выделения из половых путей. I

б) объективные: анемия, изменения на слизистой оболочке шейки матки, нарушения биоценоза влагалища.

Изучение частоты проявления этих факторов в течение жизни больных раком шейки матки проведено путем сравнительной оценки их удельного веса в двух группах исследуемых контингентов. Основную группу представляли 378 больных раком шейки матки, получавших лечение на базе РОД в 1999-2003гг. Контрольную группу составили 380 пациентов, обследовавшихся в 2003 году в поликлинике №7 г.Владикавказа. Изучение контингентов проводилось на основе специально разработанной анкеты ретроспективного изучения факторов, связанных с заболеванием раком шейки матки.

На основе анализа каждого комплекса факторов риска развития рака шейки матки, субъективных и объективных факторов вероятного выявления рака шейки матки с учетом возраста, а также определения частоты их встречаемости в контингенте больных раком шейки матки, определены условные баллы оценки рассматриваемых факторов.

Выбраны следующие условные баллы:

0 баллов - данный фактор в группе исследуемых не проявляется,

0,5 балла - проявление данного фактора незначительно (до 15%),

1 балл - среднее по показателю проявление фактора (16-50%),

1,5 балла - проявление данного фактора носит скорее закономерный характер, нежели случайный и статистически распространенно (51-70%),

2 балла — проявление данного фактора является отражением определенной закономерности (71-100%).

По вышеизложенному принципу составлена таблица условных баллов проявления факторов риска и вероятного выявления рака шейки матки (табл. 1).

Табл 1.

Балльные эквиваленты удельных весов проявления факторов риска развития и

вероятного выявления рака шейки матки.

Наименование исследуемого фактора Возрастные группы исследуемых пациентов

30-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и |

Факторы риска развития РШМ

1 Возраст > 50 лет- 2

2 Избыточный вес 1,5 1,5 1,5 1

3 Рост 0,5 0,5 0,5 0,5

4 Проживание в городе 1,5 1,5 1,5 1,5

5 Раннее начало половой жизни 2 2 2 1,5

6 Заболевания, передающиеся пол путем в анамнезе 2 2 2 2

7 Патология шейки матки в анамнезе 2 2 2 2

8 Травма шейки матки во время родов 0,5 0,5 0,5 0,5

9 Большое количество абортов 1 1 1 0,5

Субъективные факторы ве мятного выявления РШМ

10 Тянущие боли внизу живота 1,5 1,5 1,5 1,5

11 Слизисто-гнойные выделения из половых путей 1.5 1,5 1,5 1,5

12 Кровянистые выделения 1,5 1,5 2 2

Объективные факторы вероятного выявления РШМ

13 Гемоглобин, г/л 1 1 1 1

14 Флора влагалища 1,5 1,5 1,5 1,5

15 Изменения на слизистой шейки матки 2 2 2 2

Полученные при обработке баллы суммируются и, в зависимости от величины суммы, определяется степень вероятности возможного выявления рака шейки матки у пациентки, которая выражается тремя значениями - высокая, средняя и низкая степени:

От 10 до 13 баллов - высокая степень вероятности возникновения рака шейки матки — полное обследование и лечение в условиях РОД.

От 8 до 10 баллов - средняя степень вероятности возникновения рака шейки матки — прицельное взятие материала для цитологического и гистологического исследования, далее по результатам анализа.

До 8 баллов - низкая степень вероятности возникновения рака шейки матки - взятие материала для цитологической диагностики (в том числе по нашей методике), лечение соответственно цитологическому заключению, диспансерное наблюдение.

В результате формируются группы повышенного риска заболевания раком шейки матки, в которые вводятся больные с высокой и средней степенью вероятности заболевания раком шейки матки.

Учитывая выше изложенное, нами разработана унифицированная система скрининга рака шейки матки, основанная на сочетании метода отбора лиц с высокой вероятностью развития рака и предраковых заболеваний с помощью анкетирования, включающего балловую систему отбора с кольпоскопическим методом диагностики.

Скрининг заболеваний шейки матки проводится в два этапа.

I этап - анкетирование.

При обращении женщин из неорганизованного населения в лечебно-профилактические учреждения или к любому специалисту первого звена, а также при диспансеризации лиц организованного контингента, выдается анкета, которая содержит только наиболее значимые факторы риска развития рака шейки матки и наиболее часто встречающиеся симптомы заболевания.

После сбора анамнеза и гинекологического осмотра формируются группы риска по степени вероятности возникновения рака шейки матки.

II этап — диагностическое кольпоскопическое исследование.

Пациентов с высокой и средней степенью вероятности выявления рака шейки матки врач направляет на кольпоскопию с обязательной прицельной цитоло-

гией и биопсией по нашей методике. Если во время такого обследования у больной выявляется рак шейки матки или предраковые заболевания, то для решения вопроса о лечении больная направляется в онкологический диспансер.

Женщины, прошедшие кольпоскопию, у которых рак или предраковые заболевания шейки матки не выявлены, возвращаются к гинекологу для дальнейшего диспансерного наблюдения как больные с высоким риском развития рака шейки матки — 1 раз в 6 месяцев в течение первого года.

Рис 5. Система унифицированных мероприятий скрининга рака шейки матки Оценка эффективности разработанной системы скрининга рака шейки матки.

Для оценки эффективности разработанной нами системы скрининга рака шейки матки мы произвели ее внедрение в условиях поликлиники №7 г.Владикавказа и сравнительный анализ результатов выявляемое™ рака и предраковых заболеваний шейки матки как в течение нескольких лет до и после внедрения, так и в сопоставлении с результатами выявляемости этих заболеваний в других поликлиниках города. Предложенная система скрининга была внедрена в работу поликлиники №7 с 2001 года.

Как видно в рис.6, количество больных раком шейки матки, выявляемых ежегодно в поликлиниках г.Владикавказа с 1998 по 2003 год практически не менялось (увеличилось в 1,03 раза), тогда как в поликлинике №7 с 2001 года отмечается заметное увеличение (в 2,3 раза) числа выявленных больных.

№7 —я—все полик-ки в среднем

Рис.б. Количество выявленных больных раком шейки матки в поликлиниках г. Владикавказа в 1998-2003гг.

Увеличение количества выявленных больных совпадает по времени с внедрением в поликлинике предложенной нами системы формирования больных с повышенным риском выявления рака шейки матки.

Количество выявленных больных с предраковыми заболеваниями шейки матки по поликлиникам города за тот же период увеличилось в 1,08 раза, а по поликлинике №7 с 2001 года отмечается существенное увеличение числа выявленных больных с этой патологией (в 2,1 раза) (рис. 7).

№7 —*— все пол-ки

Рис. 7. Количество больных предраковыми заболеваниями шейки матки, выявленных в поликлиниках г. Владикавказа в 1998-2003гг.

Полученные данные достоверно свидетельствуют о том, что внедрение в работу поликлиники №7 унифицированной системы скрининга рака шейки матки, основанного на применении анкеты, включающей балловую систему отбора лиц с высокой вероятностью выявления этого заболевания, позволило на протяжении трех лет достоверно улучшить результаты выявляемое™ рака и предраковых заболеваний шейки матки в 2,3 и 2,1 раза соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость раком шейки матки в PCO-Алания за 15 лет выросла в 1,3 раза (с 10,87 в 1989 году до 14,5 в 2003 году). Смертность от рака шейки матки за этот период снизилась в 1,2 раза (12,3 и 14,9 соответственно).

2. Формирование групп повышенного риска заболевания раком шейки матки с высокой и средней степенью его вероятности осуществляется на основе установленных нами субъективных факторов вероятного выявления (тянущие боли внизу живота, слизисто-гнойные выделения из половых путей, кровянистые выделения) и объективных факторов вероятного выявления (степень анемии, флора влагалища, изменения на слизистой шейки матки).

3. Нами установлены факторы риска развития рака шейки матки: возраст более 50 лет, избыточный вес, высокий рост, проживание в городе, раннее начало половой жизни, заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе, патология шейки матки в анамнезе, травма шейки матки во время родов, большое количество абортов.

4. Совершенствованный с помощью разработанного нами инструмента метод взятия материала для цитологического исследования при кольпоско-пическом обследовании позволил повысить выявляемость рака шейки матки в 1,5 раза.

5. Разработанная нами система организационных форм скрининга позволила повысить активную выявляемость ранних форм рака и предраковых заболеваний шейки матки в 2,3 и 2,1 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования групп риска развития рака шейки матки рекомендуется

система организационных форм, включающая анкетирование организованного и неорганизованного населения через амбулаторно-поликлиническую

службу и установление факторов вероятного развития и выявления рака шейки матки.

1. Для выявления предраковых заболеваний и ранних форм рака шейки матки у лиц с факторами риска рекомендуется инструмент и методика одновременного взятия материала из разных мест цервикального канала для морфологической верификации диагноза.

2. В целях повышения эффективности активного выявления больных ранними формами рака и предраковыми заболеваниями шейки матки целесообразно внедрение организационных форм скрининга рака шейки матки, включающего усовершенствованный метод кольпоскопического исследования в условиях поликлинических учреждений общелечебной сети здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ

1. Хутиева И.К., Цаллагова JI.B., Хутиев Ц.С. Анализ заболеваемости и смертности от рака шейки матки в PCO-Алания в 1989-2003гг. // Сборник научных трудов №3 Северо-Осетинского отделения Академии наук высшей школы РФ. Владикавказ, 2005.- С. 182-188.

2. Хутиева И.К., Цаллагова Л.В., Хутиев Ц.С. Оценка основных показателей лечебно-диагностической помощи больным раком шейки матки в РСО-Алания в 1989-2003гг. // Сборник научных трудов №3 Северо-Осетинского отделения Академии наук высшей школы РФ. Владикавказ, 2005.- С. 188-195.

3. Ревазова М.Р., Майсурадзе JI.B., Мильдзихова Н.Б., Хутиева И.К. Роль кольпоскопии в ранней выявляемое™ патологии шейки матки. // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии). Материалы 6-й межрегиональной научно-практической конференции. Владикавказ, 2006. С.141-143.

4. Хутиева И.К., Майсурадзе JI.B., Ревазова М.Р. Анализ состояния онкоги-некологической помощи населению г.Владикавказа. // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии). Материалы 6-й межрегиональной научно-практической конференции. Владикавказ, 2006. С. 131-134.

5. Хутиев Ц.С., Цаллагова Л.В., Хутиева И.К. Оптимизация цитологической диагностики ранних форм рака шейки матки // Академический журнал Западной Сибири. Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию Тюменского областного онкологического диспансера. Тюмень, 2006. С. 47.

6. Хутиева И.К., Цаллагова Л.В., Хутиев Ц.С. Формирование групп с повышенной вероятностью выявления и развития рака шейки матки с помощью бал-

лового эквивалента. //Академический журнал Западной Сибири. Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию Тюменского областного онкологического диспансера. Тюмень, 2006 С.47-48.

7. Хутиева И.К., Цаллагова Л.В., Хутиев Ц.С., Ревазов Е.Б. Анализ состояния онкологической помощи при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы в РСО-Алания в 1989-2005гг. // Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Вопросы клинической медицины. Специальный выпуск. Ростов-на-Дону. 2006. С. 91-95.

Информационно издательский отдел Северо-Осеткнской государственной медицинской академии Подписано в печать 19 02 07г Тираж 100 экз Формат издания 60x84 уел печ л 1,0 Заказ М» 8