Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прогнозирование терапевтических осложнений послеплановых полостных хирургических вмешательств убольных старших возрастных групп

№ правах рукописи

Лукьянова Марина Александровна

Прогнозирование терапевтических осложнений после плановых полостных хирургических вмешательств у больных старших возрастных групп

14.00 05 - "Внутренние болезни''

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание у геысй степени кандидата медицинских няук

Москва-2002

Разотамлполпетв Главном клшшчеасом гостггале МВЛ РФ

МОДШИП^ДИА иаул ир^цлялллр Ехдакиь^нии ш слип ллла-ллциЦАдаич

кандидат медащшкаак шук Жилиеа Евгений йикрьашч

доктор медицинских наук, профессор Макосса Луиза Джсбрашювна доктор медицинских наук, профессор Сапроненко Петр Михайлович

Ведущая орпаигзащи:

Росашаашгосударствапшй медицинский ушшерситет N>13 РФ

Защита оосгоигся «.{ &...».. .. .2002 года

в 3. ОСчас. на заседании дисоертшдюшгого совета Д 208.041.01 в Московском государства □ юм медикочломшшюгичгском

университете МЗ РФ (125206, г. Москва, ул Долгоруковская, д. 10А).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета по

Ученый секретарь диссерташошюго совета

доктор медицинских наук, профессор И В. Мае»

I. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хирургическим вмешательствам подвергается значительная часть населения. Большой процент операций приходится на возраст от 60 до 80 лет. Данная возрастная группа больных, как гравию, имеет выраженную сопутствующую терапевтическую патологию (RA ГЬцца и АС. Детски, 1999 г.).

Нзобходимость оценки риска развитая терапевтических осложнений после плановых операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у лиц старших возрастных групп обусловлена их частотой и значительной вероятностью летального исхода вследствие их возникновения.

Важнейшими факторами, определяющими степень риска предстоящей операции, считают сопутствующую терапевтическую патологию, в первую очередь, сердечно-сосудистую, а так же возраст и сложность самого хирургического вмешательства (P.G. EXxncan et al., 1987 г., Т. Pedersen et al., 1990 г.).

В предоперационном периоде важно оценгаь степень риска шинируемой операции и спрогнозировать возможнее терапевтические осложнения, что позволит принять решение о возможности проведения оперативного лечения и необходимых профилактических мерах.

В практике широко применяются системы оценки послеоперационного риска №иболэе известны система Американского Общества Анестеаиошгов - ASA (J.C. Ш1 et al., 1963 г.), индекс Годцмнна (L. Goldman et al., 1977 г.), многофакторный модифицированный индекс рижа Детски (AS. Detsky et al., 1986 г.), уравнение Купермана ( М Cooperman et al., 1978 г.), индекс RCRI (T.N. Lee e¡t al., 1999 г.). Единственной известной отечественной системой определения степени оперативного риска является методика, разработанная НС. \Ьлиновским и соавторами (1973 г.).

Главным недостатком уже известных систем является их низкая специфичность. У больных, относимых к группам наиболее высокого риска,

реальная вероятность ргтшня осложнешш составляет 11-15%. В результате использования этих методов не прэдстшляется возможным в болышиеггое

íptutid. oüc выше иеречисшзшое определяет интерес к проведя ацо дополшггельных исследований.

]]pnu U ГТОГТОЧПП11П ГТ^^^ТТТ * — --ГГ~"~

плановых операциях на органах брктной полэсш и мажш таза Задачи исследования:

1. Установить частоту разшгшя послеоперационных терапсишческих осложнений при различных хирургических вмешательствах на органах брктной полости и маюш таза в старших возрастных группах больных.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска при плановых хирургических вмешательствах на органах бркшной полэсш и малого таза в старших возрастных группах болышх.

3. Разработать многофакторные модели и алгоритмы одолей риска терапевтических послеоперационных осложнений при пшновых операциях на органах бркшной полости и малого таза у пациентов старших возрастных групп.

4. Разработать систему инщшидуальной количественной оценки риска терапевтических послеоперационных осшжнений.

1 Т^НЛОТГ/^ОТГЛ ííWT'P ют тт»гт ^^ — ---~--------^

у г\»;плила спц'пшл но <р;я-ц{ы\ ф\ип

; iii!' k.V L-i-vi Ílii.4 ü í Í^-Ww I' JpUMll, il Lix v/iiv Íltlí i 1U1 piivux pOJDÍ

сложность операцш-t, сопутствующая терэдев пv-icckíш пяголопш.

состояние больною перед операцией, показатели артериального давления, клинического анализа крови, коагушграммы, содержание крезшнина и глкжозы в крови.

3. Возможна разработка высоко эффективной системы прогнозирования послеоперационных терапевтических осложнений на основе древовидных алгоритмов.

4. Для оценки риска послеоперационных терапевтических осложнений необходимо: осмотр врачом - терапевтом, элегарокардиографичеасое исследование, клинический анализ крови, коагулохрамма, показатели креатинина и глюкозы крови

Научная новизна исследования:

1. Создана комплексная система оценки риска терапевтических осложнений при плановых хирургических вмешательствах

2. ГЬвышена точность прогнозирования сердечнсьоосудистых и респираторных осложнений.

3. Разработаны методы прогнозирования рижа летальных терапевтических осложнений и развития кровотечений го язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта

4. Впервые показана значимость 1вбораторных признаков вошалителшой активности и изменений в коагугограмме при оценке операционного риска

Практическая значимость. Результаты данного исследования позволяют на практике выявлять наиболзе значимые факторы риска терапевтических осложнений. Разработанные системы качественной и количественной оценки риска терапевтических осложнений при плановых хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза дают возможность принять обоснованное решение об отказе от операции или ее отсрочки в целях проведения специальной предоперационной подготовки, что приводит к снижению послеоперационной летальности. Данный метод не требует существенных дополнительных затрат.

Внедрение в практику. В настоящее время результаты раооты используются в ПС! ' .MBU России. в Ю ' ГУВЛ г Мпгкик! h ГИЛ"' иттчшиу

4___- ------ --Г " - (

болезней" - (Москва, 2000), 1шучно-практическоп конференции "Лимиты¡ые вопросы ОКЕКДПШ СПеЦШЛИЗИрОВаННОЙ Пу; ШМО! ((«ЮПИ КОСО! i помощи"

\ !, -1.-V, 1 ( 1 1 ч-п 1 IM \ - \ " 1 \ " ' "г;:1' 4 ■ ■ i, < ,

травма Актуальные вопросы диагностики и лечения" (Москва, 2001).

Диссертация апробирована на заседании №учно-мето;днеского совета Главного клиншеского госпиталя МВД России (протокол >Ы/2001 от 29 мая 2001 г.).

Публикации. Основные положения исследований изложены в восьми пубтжациях, ю которых две в центральной печати.

Объем н структура работы. Диссертация состоит из введения, трех пвв, заключения, выводов, праетичеасих рекомендаций и списка литературы, содержит 117 машинописных страниц, 14 таблиц 4 схемы Список литературы включает 116 наименований работ, m них 5 -отечественных и 111 - зарубежных

П. Материалы и истоды исследования. В исследование были включены все пацишты в возрасте 60 лет и старше, которым в Главном клиническом госпитале МВД России за период с

полости и малого газа, что составило человека. Спели них бытю 47S

ici

I ipi >/» >, шмые \11]П]11 Ü'RXMIO l:\k4ll,II,'МЫЧНЛ И,. СКИСНИ >р;!!'.МИШ idUJlil : ii,i hl lui il ii f | ;; 11, к', ich m ни ! pi l i p\i il 1ы

i) obicoKo 1рс1оМсиичныо оаерс1Ции toi <-..>) - множественные резекции

органов при распространенных злокачественных опухолях желудка,

толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, матки,

придатков и гасгрэктомии;

2) умеренно травматичные операции (УТО) — резекции желудка и различных участков толстой кишки, холестэктомии, аденомэктомии, нефрэктомии и резекции почек, экстирпации и ампутации матки по поводу миомы;

3) мало травматичные операции (МГО) - лапароскопические холвдистэктомии, трансурелральнью резекции преястагелшой жежзы

Г^эи анализе историй болезни пациентов исследуемой популяции учитывались следующие факторы

1) возраст, пол;

2) травматичность операции;

3) сопутствующая терапевтическая патология — с вьщеляшем стадий, фаз заболеваний, степени изменений функций органов и систем и характера присущих им качественных и количественных признаков;

4) данные физикального обследования;

5) данные твбораторных исследований перед операцией: клинический анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, процентное содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, ООЭ), параметры коагузюграммы, биохимические показатели крови (глкжоза, креатинин, холестерин);

6) данные инструментальных исследований: функции внешнего дыхания, электрокардиографического исследования, эхокардиографии;

7) терапевтические послгоперационньв осложнения;

8) причины смерти

Терапевтические послгоперационные осложнения были разделены на слеяукхцие группы

1) кардиоваскучярныг: внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острые нарушения мозгового

кровообращешш и преходящие нарушэпш мозгового кровообращения; 2) тромбоэмболии легочной артерии;

л) острая ночечная недостаточность;

6) обострения хронической инфекции (бронхит, мочевая инфекция);

1) не представляющие угрозы для жизни и развития инватщюации -нзджелудочковые нарушения Сфдечного р1пма, желудочковая экстрасисголия, повышение артериального давления, обострения хронических заболеваний легких без выраженной дыхательной недостаточности (не более второй степени), декомпенсация сахарного диабета;

2) связанные с умеренным риском смерти или развития мнвалидизации -нестабилшая стенокардия, гипертонические кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения;

3) представлякяцие значительный риск для жизни или инвалидизащш — инфаркты миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии в системе легочной фтфии, пневмонии, кровотечения из язв и эрозий верхних отдешв желудочно-кишечного тракта, острая почечная недостаточность;

пакета специалыю р;г!р;кх>|;шнмх профнмм ( »цепки лосповершхпи рахшчнй

\/л-1- 1\Улх! 1» 1(1 1Л 1 ¿О^ Ц р^ 1111С 1.МП ИрО-ЬОДгЬАяиЬ О

тюмощыо критерии с поправкой 11зггса [ 1ри ожидаемом количаггве оегюжнений в подгруппах менее 5 использовагкя точный двусторонний метод

Фишера Влбирались только критерии, обеспечивающие достоверньЕ различия между образующими подгруппами. Выявление наиболее значимых независимых факторов риска послеоперационных ослэжнеиий проводилось с помощью метода множественной логистической регрессии. Обрабатывались данные; собранные из историй болезней, анализ осуществлялся при помощи пакета статистических программ SPSS 8.0 на персональном компьютере Pentium 166. За уровень статистической достоверности принимались вероятность ошибки р < 0,05.

1П. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. Частота н структура терапевтических осложнений.

Терапевтические осложнения составили 63,5% от всех посгкоперационных осложнений. Наиболее частыми из них были сердечно-сосудистые. Они отмечены в 33 случаях, что составило 46,4% от числа всех посжоперационных терапевтических осложнений. Второе место по частоте занимали респираторньк - 21 случай (29,5%). Тромбоэмболии легочной артерии, кровотечения из язв и эрозий верхних отдешв желудочно-кишечного тракта, острая почечная недостаточность, обострения хронической инфекции и декомпшсация сахарного диабета отмечались реже и составили в сумме 17 случаев (23,0%). Тромбоэмболия легочной артерии отмечалась у трех пациентов, острая почечная недостаточность - у двух. Во всех случаях данные осложнения послужили причиной лгтального исхода Кровотечения из язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта обострения хронической инфекции и декомпенсация сахарного диабета были зарегистрированы у 12 больных Летальных исходов не было.

Среш больных исследовавшейся популяции отмечалось 24 (12,2%) летальных исходов, которые в основном пришлись на наиболее травматичные операции: гастрэкгомии и резекции желудка - 4 (9,7%), резекции различных участков толстой кишки - 6 (8,4%), холгцистэктомии - 6 (8,8%), нефрэктомии -2 (6,2%), аденомэктомии - 2 (3,9%).

Наибольшее число шсповых операций в иссждуемой популяции соспшили лтароасопичеааю хошцистэктомии П13) и TmHcvnermamjjK»»

rCrrTQtVWATnn ТА^Л<V Vrtттея trí'w.T.

Летальных, исходов в этой подгруппе отмечето 3 (инфаркт миокарда - 1, тромбоэмболия - 1, острая почечная недостаточность - 1).

.i.2. ilt.i io.ii'imr line iniMiiriMi н п чп" п'нсч r. чг.'рпп!,

осложнении методом множественной логистической регрессии.

Табл. 1

Независимые достоверные предикторы риска терапевтических осложнений,

выявленные методом множественной логистической регрессии.

Вид осложнении Факторы риска Значимость

СЬрдечно-сосудистые Сложность операции Р = 0,0011

Количество инфарктов в анамнезе Р = 0,0001

Чувствительность - 3,7% Мерцательная аритмия Р = 0,0072

Специфичность - 33,0% Дыхательная недостаточность Р = 0,034

К^хюапгсчеиия из ши и Тяжесть состояния Р = 0,0001

эрозий желудочно- Кровотечения в анамнезе Р = 0,03

кишечного тракта Активность тромбина Р = 0,034

Чувствительность - 80,0%

Специфичность - 80,0%

Ftecnuparopubio Сложность операции Р = 0,013

Тяжесть состояния Р = 0,0032

Стенокардия Р = 0,04

Количество инфарктов в анамнезе Р = 0,0001

Желудочковая экстрасистолия Р = 0,036

Артериальная гипертония Р = 0,0077

Максимальное диастолнческое АД Р = 0,011

^уилш^шлш педиь 1 ai USHUClb Р = и.ии/у

Р Р -

Фпбринш en 0,0001

Пялочкоядернме лепкоцн пл 0,030

. 1етллы1ыс ¡.'ложность операции Р Р - 0,0051

ТчЖ'.'СП, гос лишня II.O06S

: им ,'í i .'-'■> Il,opeópоваскулярням болешь I1 0,025

11аоо'1коя;(1"рные лейкоцшы р 0,0034

Обозначения: р - вероятность ошибки.

С помощью логистической регрессии с обратным пошаговым; отбором переменных были выделены факторы риска для основных групп послеоперационных терапевтических осложнений (табл: 1).

Выявленные этим методом факторы риска в основном соответствуют ранее известным, что подтверждает их значимость. Системы прогнозирования послеоперационных осложнений на основании приведенных регрессионных моделей обладают низкой чувствительностью и не пригодны для практического использования.

3.3. Выделение групп риска терапевтических послеоперационных осложнений на основе древовидных алгоритмов.

В изучаемой популяции больных отмечено 24 летальных исхода вследствие терапевтических осложнений В результате компьютерного анализа данных был получен алгоритм прогнозирования таких исходов, представленный на схеме 1.

№иболее прогностически важным показателем оказалось общее состояние больного при поступлении. Так, из 30 больных, госпитализированных в состоянии сродней тяжести, умерло 10, а из 543 пациентов, состояние которых было расценено, как удовлетворительное; - 14 (р < 0,0001). Цэи анализе подгруппы больных, поступивших в среднетяжешм состоянии, послеоперационная летальность была достоверно выше у пациентов с содержанием лейкоцитов в периферической крови более 9,2- тыс./мкл, что отмечалось у 9 из 16, по сравнению с 1 из 14 пациентов с меньшим лейкоцитозом (р < 0,01). В свою очередь, среди болшых с лейкоцитозом летальные терапевтические осложнения произошли преимущественно у лиц с содержанием фибриногена в крови более 3,8 г/л, что было отмечено у 7 пациентов из 8 (87,5%). Из 8 пациентов данной подгруппы с меньшей концентрацией фибриногена умерло только 2 (р < 0,05).

Схема I. Алгоритм, прогнозирования летальных терапевтических осложнений У больных, поступивших в удовлетворительном состоянии, наиболее

и ^[лииваши, послужившего поводом лля

(О.ЗУо). а ш 1-5X5 пстяпчптхо« - тгчмл Л г-

1 АО У ^ Л ("»V, т

1ХУ у.» «,_>.«/.

остальных больных с бластомами (101) леталшых исходов не было (р < 0,00002). В подгруппе онкологических больных с содержанием оегментоядерных нейтрофшюв менее 66% летальные исходы преимущественно произошли у пациентов с минимальным уровнем сахара крови в предоперационном периоде более 5,2 ммоль/л, что имело место у 9 из 23 (39,1%). Среди остальных 34 больных умер только 1 - 2,9% (р < 0,001). В свою очередь, у пациентов с онкозаболеваниями, содержанием сешентоддерных нейтрофшюв менее 66% и наклонностью к шперпликемии фатальные осложнения имели место преимущественно у лиц с частотой сердечных совращений боле« 72 в минуту - у 9 го 13 (69,2%), в то время как у остальных больных подгруппы умерших не быто(р <0,001).

№ удалось выявить достоверных предикторов летального исхода среди пациентов, госпитализированных в удовлетворительном состоянии и оперированных по поводу доброкачественных заболеваний.

Цэед ставленный алгоритм дает возможность выделить несколько групп риска фатальных терапевтических осложнений:

1. Группа сверхвысокого риска (вероятность смерти от терапевтических осложнений 76,2%), состоящая из двух под групп:

1.1 пациенты, госпитализированные в среднегяжелом состоянии и имевшие к моменту операции лейкоцитоз и гтгерфибриногшемию,

1.2 пациенты, оперированные по поводу злокачественных новообразований, с содержанием сегментоядерных лейкоцитов менее 66% и наклонностью к гипергликемии и тахикардии.

2 Группа умеренного риска (вероятность фатальных терапевтических осложнений 4,2%), состоящая так же из двух подгрупп: 2.1. пациенты, поступившие в среднетяжелом состоянии, имевшие

лейкоцитоз к моменту операции, 2.2 пациенты со злокачественными новообразованиями и количеством

оеапментоядерных нейтрофшюв менее 66%. Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать летальные

терапевтические поспзоперациошшк осшхлкзыя с чуисхшгтепшосшо 67,СГ/о и тащфЕННОстыо 76,0%. Всрояшосгь лгтзлысых осложнении у больных, не.

алшш 1и.1и(»и1 ЦОЛЯШСИ 1ИЩ1аПОВ подточил

препрасдахитающим фактором небжгоприятньк исходов у больных подгруппы 1.1 был гохранякицийся активный инфекционный процесс.

диабета, что чжгго сопровождаюсь развитием синдрома ДВС (по данным коагугограммы).

Остается не до конца ясен клинический смысл патофгаиололгческой связи риска летальных терапевтических осгкшнений с содержанием атментоадерных нейтрсфшэв в крови. Возможно, наклонность к относительному лимфоцитозу выявляет пациентов с более расгфостраненным онкологическим процессом или с отноаггелшой недосгаточносшо продукции гормонов надпочечников.

Таким образом, анаша клинико-габораторных данных позволяет прогнозировать большую часть (67,0%) летальных терапевтических осложнений после плановых хирургических вмешательств у больных старших возрастных трупп

В анализируемой группе бальных (573) зарегистрировано 33 случая

сеплечно-погчтигтчту гуггужи^ЫИЙ (та* «л ">\ V о —---------------

4 . 1--------—...... ^^«литд^шл ии^^оа^ЦЦ

1рим6и«ож)хо времени оольше ¿а мин., в сочетании гопто о содержанием сегментоядерньк нейтрсфгаов меныне 65%. Риск

сфдечноахуцистых осложнений достигал 78,6%.

2. Больные со стенокардией напряжения третьего ФК при содержании саментоядерных нейтрсфшов менее 67%. Риск сердемно-сосудистьк осложнений составил 80,0%.

3. Болшые со стенокардией напряжения второго ФК уровнем креатинина более 90 мкмольУл, систолическим АД в предоперационном периоде не более 120 мм рт. ст. и лабораторными признаками вошалзшя в виде гиперфибриногенемии (более 3,5 г/л) или содержания сегментоядерных нейтрофишв более 72%. Риск «рдечно-сосуцистых осложнений достигал 72,7%.

4. Болшые со стенокардией напряжения второго ФК, уровнем тфеатинина более 90 мкмольУл, дыхательной недостаточностью и суммой зубцов на ЭКГ Ну1,2+Зу5,6 менее 10 мм. Риск сердечно-сосудистых осложнений составлял 50,0%.

В группы риска в общей сложности было отнесено 36 пациентов, из соторых осложнения развились у 26 (72,2%). Среди оставшихся 537 больных ¡ердечно-сосудистые осложнения отмечались у 7 (1,3%).

Разработанный древовидный алгоритм прогнозирования риска оердечно-ясудистых осложнений позволяет предсказывать данные осложнения с [увствителшостъю 72,0% и специфичностью 72,2%.

Представляется возможным сделать некоторые предположения о игогенетческих механизмах, лежащих в основе развития сердечно-осудистых осложнений в выделенных группах риска В первой группе высокий «ас осложнений, по-видимому, обусловлен угрозой развития тяжелого индрома ДВС. Эта угроза связана с сочетанием двух факторов: аспространенной злокачественной опухолью, сопровождающейся зменениями в коагушграмме, косвенно свидетельствующими об ускоренном нутрисосудистом свертывании крови и высокотравматичным хирургическим мешагельством, приводящими к манифестному ДВС-сивдрому.

сльяаятн

V

/

1ЛЧ I

Схема 2. Алгоритм прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений.

Во второй группе риск сердечно-сосудистых осложнений ' преимущественно определяется наличием тяжелой коронарной [ недостаточности.

Представляет интерес высокая значимость величины систолического ДД у больных с умеренно выраженной коронарной недостаточностью. Анализировались истории болезни пациентов третьей группы - риска У большинства этих больных значения систолического ДД были существенно ниже соответствующих цифр в догоспитальном периоде. С учетом сочетания этого фактора с воспалительными изменениями в крови можно предположить наличие у таких лиц активной нераспознанной инфекции, проявляющейся, в том числе, относительной гипотонией.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, отнесенных к четвертой группе риска, дает основание предположить у них наличие тяжелой коронарной болезни с явлениями левожелудочковой недостаточности, проявления которой ошибочно расценивали как дыхательную недостаточность.

Респираторные послеоперационные осложнения по частоте занимают второе место среди послеоперационных осложнений в исследуемой группе больных. Отмечен 21 случай этих осложнений, из которых 8 стали основной причиной или одной из причин летального исход а (схема 3).

В результате анализа полученного алгоритма удаюсь выделить: 4 группы риска развития послеоперационных пневмоний и плевритов:

1. ГЬциен^ы со склонностью к гипотонии (максимальное диастолическое АД в анамнезе не более 70 мм рт. ст.) и при наличии СОЭ больше 12 мм/ч. Риск респираторных осложнений составил 30,0%. Цэи сочетании с гипопротромбинемией (111И меньше 75%) риск возрастал до 50,0%.

2. Больные с Афонической венозной недостаточностью -нижних конечностей. Риск развития пневмоний и плевритов достигал 14,0%.

3. Больные с содержанием оегментодцерных нейтрофишв ~ в периферической крови более 75% в предоперационном периоде. Риск респираторных осложнений достигал 10,0%. Цэи сочетании с уровнем

креаппшпа более 93 мкмош/л отмечалось возрастание pi iaca до 29,0%. 4. Больные с парокапмальными и постоянными формами

t-.i.:.¡ i mili

[. : .. Un . í . С. . !____. u Ut* 41 iJ w» 4 i ' ,f

Да

\ JVUirerai'^.i.«: <• АД Ч сТОимрТ-«

о i:v ¡ i¡i

>1ÎMM/*»C )

Нет

Нет

р <Û02

Да

liiMáttüj f;!!Í!ií2j№'

.....Г..................

Her

*р<ат»НЙЙ .. >ÇimaaaaJn Нет ..........Да

р <Q02

IWi

i .vf.4« .-LicpfiaiM npiKnvjupvsdimn реашратерпш nc¿i ecr. ерацн unmix осложнений.

Чувствительность прогнозирования респираторных послеоперационных осложнений составила 89,0%. Огецифичность 16,1%. Вероятность развития респираторных осложнений у больных, не вошедших в группы риска - 0,5%.

Выделенные факторы риска дают основания предположить связь послеоперационных пневмоний и плевритов с наличием у больных Афонических воспалительных процессов, часто не распознанных В ряде случаев пневмонии, по-видимому, носили инфарктный характер, что не бьшо диагностировано. Влияние сопутствующих Афонических обструктивных заболеваний легких на риск респираторных осложнений представляется относительно мало значимым

Кровотечений из язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде отмечено 5 случаев (схема 4). Неблагоприятных исходов не было.

Схема 4. Алгоритм прогнозирования кровотечений из язв и эрозий верхних отделов

желудочно-кишечного тракта Критериями риска развития кровотечений из язв и эрозий послужила отмечающаяся у' пациентов в предоперационном периоде склонность к гипотонии в сочетании с тенденцией к гипогликемии. У таких больных можно предположить относительную недостаточность кортикостероидной системы,

играющей ключевую роль в предупреждав!!! неблагоприятных последствий стресса Операция, являющаяся ашьнакним стрессовым фактором, может

отделов желудочно-кишечного тракта обладает чувсгоительностыо и спал ф га юстио 80,0%.

систем прогнозирования. Чувствитеяшостъ модифицированного индекса Детски в плане прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений составила 6,6%, специфичность - 40,0%. Использование шщжга Детски не позволило бы предсказать подавляющего большинства сердечно-сосудистых осложнений и ни одного летального осложнения, что делает практическое использование этого метода в условиях популяций, сходных с изучавшейся, лишенным смысла

Результаты расчета шщекса КСИ и их сопоставление с наблюдавшимися терапевтическими осложнениями в анализируемой груше больных представлены в таблице 2.

Табл. 2

Расчет индекса ЛСШ на собственном материале.

Классы Ожидаемы Количество Абсолютное, число >1 "/»осложнений

риска й риск ООЛЫ1ЫХ Скщечно-сосудисгые Аспираторные Летальные

1 -юалл - и.^Уо 16/ ^ и."-/»)

III 1 6:.:п;1 1,6"., - (..(>"„ 6

IV —3 иашюв 9,1% - 11,о-/о / 2 (16,У.-о) 1 и-и-ч

I ¡рог,еденный ¡М'че; писка к-рапеитческт осложнении н на: ¡елуемои популяции с помощью индекса кСШ соответствует результатам его применения

в многоцентровых западных исследованиях, но практическое использование данного метода веаьма затруднено. Большая часть пациентов по системе ИСШ была отнесена к различным группам риска В то же время, даже относительно больных с максимальным риском трудно принять решение об отказе от операции.

Таким образом, разработанные методы прогнозирования превосходят по точности ранее описанные системы Возможно, что зто связано с использованием нового подхода к формированию групп риска Ранее известные методы прогнозирования, как правило, исходили из предположения о независимом влиянии факторов, а древовидные алгоритмы (классификационные деревья) позволяют вьщелшъ четко очерченные сочетания клинических и лабораторных данных, сопряженных с высоким риском осложнений, что с клинической точки зрения представляетсяболее правильным. Цш этом не столь важно, какие из коррелирующих между собой показателей выбираются для прогнозирования риска осложнений. Метод построения древовидных алгоритмов используется редко, хотя имеет серьезные преимущества в условиях медицинских исследований. Риск осшжнений, по-видимому, сильнее связан не со значением отдельно взятых показателей, а с наличием определенных клинико-либорагорных синдромов. Ввиду этого различные сочетания факторов риска могут иметь принципиально разное прогностическое значение. Технология построения древовидного алгоритма приводит к тому, что он направлен на выявление опасных сочетаний симптомов, в то время как методы регрессионного и многофакторного анализа в большей степени нацелены на выделение общих факторов риска.

Разработанные алгоритмы риска терапевтических послеоперационных осложнений обладают высокой эффективностью, позволяют выделить группы риаса рааличных послеоперационных осложнений с высоким процентом достоверности, что делает возможным применение данного метода в медицинской практике. Этот метод использован при оценке степени риска терапевтических осложнений у пациентов старшей возрастной группы перед

пшновыми операциями в 1КГ МВД России. Пэлучешшхз результаты позволяют сделль вывод о возможности применения разработанного метода

иг,.:-. -viii. i,,ik-.H.in : лрм; г

Выводы

1. ГЬсле плановых хирургических операций на органах брюшной пожхли и

милою г: na v n;u'ijiani)i! старших нотрг^тгных ipvnn п.'пииыиок:-,-

количества осложнений.

2. Наряду с традиционно выделяемыми факторами риска (стенокардия напряжения, постинферкп шй кардиосклероз, недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, высокая травмашчность операции) существенное прогностическое значение имеют концентрация фибриногена и проценшое содержание сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови.

3. Установлены определенные неблагоприятные комбинации факторов (злокачественное новообразование с гипергликемией, тяжегая стенокардия и низкое проценшое содержание нейтрофшюв, гипотония с наклонностью к гипогликемии и др.), позволяющие прогнозировать поелвоперационныз осложнения точнее, чем простое суммирование влияния независимых факторов.

'л-и-пипс-тл -"П..- 7" f Г , . : tilii1-;ч. - ;: - 'Г'"- : n ■ ; i;

иротий верхних отделов желудочно-кишечного тракта с:

чувствительностыо 80.0%. специфичностью 80,0%, а так же легальные терапевтические осложнения с чувств! гтслшостио 67,0% п атецифичностью 76,0%.

: ел-

5. Показатели прогностической эффективности разработанных систем стратификации риска послеоперационных терапевтических осложнений существенно превосходят ранее описанные аналоги.

Практические рекомендации

1. Для оценки риска терапевтических осложнений после плановых операций на органах брюшной полости и малого таза целесообразно проведение обследования в следующая объеме: клинический анализ крови, коагулограмма, определение глюкозы крови и креаггинина, электрокардиография, определение показателей функции внешнего дыхания.

2. Принятию решения о целесообразности и сроках проведения планового хирургического вмешательства должна предшествовать индивидуальная оценка риска терапевтических послеоперационных осложнений, проводимая терапевтом, имеющим опыт работы с хирургическими больными.

3. Для оценки вероятности терапевтических осложнений целесообразно использовать предлагаемые системы прогнозирования.

СГЖХЖ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогнозирование фатальных терапевтических осложнений после плановых операций на органах брюшной полости и малого таза // Фармакотерапия ревматических болезней. Сборник трудов научно-практической конференции. М 2000. С. 77 - 83. (В соавт. с

В А Мелешко, ЕВ Жиляевым, ЕА Войновским).

2. Гфогнозирование развития пневмоний после плановых операций на органах брюшной полости и малого таза // Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи. Тезисы научно - практической конференции 26 октября 2000 г. М ГВКГ им. Н Н Бурденко, 2000. С. 28 - 29. ( В соавт. с В А Мелешко, ЕВ Жиляевым, ЕА Войновским).

3. Возможности разы пня смертельных терапевтических осложнений у ¿.щ сгсршихпозрсгатык фупи после шиновых операнда брюшной полости и

7ГТГ1 П 1ПО.. 11« га и л ч—-------------»•--

А Новый шдкод к прашознров^иио рясга! сфдещо-оосудастьк осложнений после плановых опфаций на орган:к брюшной полосгн и

рсаоилишлопи па руоеже XXI ваз! Материалы нау^шо-пракпрюзсо!'! конференции 28-30 сентября 2000 года М 2000. С. 49-50. (В соавт. с В.А Мелешко, ЕВ. Жиляевым, ЕА Войновским).

5. Кардиотропные препараты и риск послеопфационных сердечнососудистых осложнений. Результаты ретроспективного анализа Н Проблемы меяико-социалыюй экспертизы и реабшитолошп на рубеже XXI ваа Матфналы научно-практической конференции 28-30 сентября 2000 года М 2000. С. 55-56. ( В соавт. с В. А Мелешко,

ЕВ. Жиляевым, Е.А Войновским).

6. Влияние некоторых препаратов на возникновение сердечнососудистых осложнений в послеоперационном пфиоде. // Современная боевая травма Актуальные вопросы диагностики и лечения. Матфналы научно-практической конференции март 2001 года М 2001. С. 114-115. (Вооавт. с В.А Мелешко, ЕВ. Жиляевым, ЕА Войновским).

ал. мелешко, ь.ь. жиляевым. ЕА. Войнов(-зсим1

В.А Мелянко, ЕВ. Жиляевым, ЕА Войновским).