Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диагностика полостных образований печени

Российская Академия медицинских наук

Научный центр хирургии

РГб ОД

2 7 т ¡337

На правах рукописи УДК 616.366.7-072.1-089

Ло Ван Цянъ

Ультразвуковая диагностика полостных образований печени

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Москва -1996

Работа выполнена в научном центре хирургии (диреетор - акад. РАМН Б.А_Константинов) Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Г.Г.Чемисова

доктор медицинских наук, проф. А.А.Мовчун

Официальные оппоненты:

р доктор медицинских наук, профессор А.Д.Тимошин о доктор медицинских наук Н.С.Игнапшн

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В.Вишневского Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится "_"__1997 г. в 1500

на зачедании специализированного Учёного Совета (Д.001.29.01) .при Научном центре хирургии РАМН, (119874, Москва, Абрикосовский пер., 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан "_"_1996 г.

Учёный секретарь специализированного Учёного Совета,

доктор медицинских наук

А.В.Гаврил енко

Актуальность проблемы

В последние годы отмечен значительный рост числа операций при очаговых поранениях цечепи, что связано не столько с увеличением их частоты, сколько с улучшением предоперационной диагностики (В.А.Вишневский, 1990; А.А.Мовчун и ео-авт., 1990; В.Е.Медведев и соавт., 1992; П.И.Веронский и соавт., 1994). От точности последней во многом зависят результаты лечения и прогнозирование осложнений после хирургического' лечения. Так, ошибки в дифференциальной диагностике врожденных непаразитарных и паразитарных кист печени может быть причиной серьезных осложнений, когда ошибочные, казалось 'бы, • небольшие пункционные либо лапароскопические вмешательства могут стать причиной ложного рецидива эхинококкоза, обусловленного неадекватными лечебными мероприятиями, без применения необходимых антипаразитарных и апаразитарных методов. Сказанное объективно подтверкает необходимость точной предоперационной диагностики характера выявленных полостных поражений печени (абсцессы, нагноение остаточных полостей после эхинококкзктомии, врожденные и паразитарные кисты печени).

Несмотря на успехи в диагностике объемных образований печени до настоящего времени остается много сложных и до конца не решенных проблем. Бессимптомное и медленное развитие многих полостных заболеваний, сложность и неоднозначность результатов диагностического поиска, а также недостаточность существующих дифференциально-диагностических критериев - основная причина ошибок при Еыборе хирургической тактики (А.Г.Абдуллаев, 1994; ВИашаБсеШ., 1984).

Распространенность очаговых заболеваний печени (в том числе полостных), нередко поражающих лиц трудоспособного

возраста, а такие значительный процент неудовлетворительных результатов лечения, требуют дальнейших поисков решения многих диагностических вопросов. Трудности диагностики полостных форм заболеваний печени обусловлены многообразием нозологических форм и отсутствием корреляционных связей между клиническими проявлениями и, морфологическими изме-

нениями (В.Е.Медведев и соавт, 1988; А.КХазанов, 1988; О.С.Шкроб и соавт., 1990; Г.И.Кунцевич и соавт., 1995).

Возросшие возможности хирургии и смежных с ней дисциплин с одной стороны и техническое усовершенствование диагностической аппаратуры, с другой - открыли новые перспективы в распознавании и лечении очаговых поражений печени (М.Н.Новикова, 1986; Д.М.Люлинский, 1989; ВЛЛетров, 1991; Н.М.Кузин и соавт., 1994; В.Д.Федоров, В.А.Вишневский, 1994 и др.).

В настоящее время установлено, что наиболее информативным методом обнаружения полостных заболеваний печени является ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография (М.И.Кузин и соавт., 1985; Б.Д.Савчук, 1988; А.Г.Абдуллаев, -1994; В.А.Бахтин, В.А.Янченко, 1995; В.Саз-Ьа^ et а1., 1986; 1Шзши№, БЛ.БЬег1ок, 1990, НШсЬе! et а1„ 1992; Л.Мабаг1ояа et а!., 1993; С.А1опбо et а1., 1993).

Возможности эхографии возрастают с каждым годом, что связано с усовершенствованием приборов и методик исслед'ова-ния (серо-шкальное изображение, работа в режиме реального времени). Однако в проблеме распознавания и дифференциальной диагностике полостных образований печени остается много нерешенных или спорных вопросов, которые во многих работах, посвященных этой проблеме, основанных на небольшом числе наблюдений,-не нашли должного отражения.

Противоречивые литературные сведения о значимости УЗИ в распознавании и лечении полостных заболеваний печени, нередко требующих различных вариантов хирургического лечения, послужили поводом для более углубленного изучения данной проблемы.

Цель исследования - изучить возможности УЗИ в нозологической и топической диагностике полостных поражений печени с учетом данных других-инструментальных методов исследования и результатов хирургического лечения.

Для достижения поставлённой цели определены следующие зада чж: '

1.Изучить эхо-симптоматику при полостных поражениях печени.

/

2.0пределить информативность УЗЙ в выявлении различных форм полостных поражений печени.

З.Выявить причины диагностических ошибок УЗИ с учетом

данных других инструментальным методов исследования и ин-траоперационных находок.

4.0босновать показания к использованию других методов инструментальной диагностики с учетом данных ультразвукового исследования..

Научная новизна

Б диссертации систематизированы эхографические признаки основных полостных поражений печени, определяющие выбор разных методов хирургического лечения. Впервые проведен анализ большого количества клинических наблюдений, касающихся диагностики разных форм полостных заболеваний печени в условиях специализированного хирургического отделения, проведен сравнительный анализ возможностей УЗИ при нозологической и топической диагностике полостных заболеваний печени Обоснована целесообразность использования УЗИ у больны;:' с кистозно-подобными образованиями печени, обусловленных альзеококкозом, абсцессами и остаточными полостями после зхкнококкэктомки, кавернозными гемангиомами печени. На основании оценки современных методов диагностики и результатов лечения разработана оптимальная лечебно-диагностическая тактика у этой категории больных.

Практическая значимость работы

С помощью УЗИ улучшена топическая а дифференциальная диагностика хирургических заболеваний печени, обоснованы

возможности амбулаторного наблюдения больных с небольшими

-юг:ар.?гитарными кистами и гемангиомами, не проявляющимися клинически. Зш выводы позволяют практическим хирургам выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства в зави'-сммостк от типа полостного поражения.

Внедрение в практику

Разработанные принципы и положения рационального применения УЗЙ у пациентов с полостными образованиями пе-

чени используются в отделе клинической физиологии, отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, отделении общей хирургии, научно-поликлиническом отделе НЦХ РАМН, а также' при обучении ординаторов, аспирантов и слушателей Учебно-методического Центра НЦХ РАМН.

Апробация работы ч

Основные положения диссертации доложены на международной конференции "Ультразвуковая и рентгенокомпьютерная томография" (Москва, 1991). III Международном симпозиуме "Клиникогинструментальная диагностика в хирургии" (Москва, 1994), объединенной научной конференции отдела клинической физиологии, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, отдела абдоминальной хирургии (13.06.96).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 статьи.

Статистическая обработка полученных результатов

Математический анализ проводился методами вариационной статистики с вычислением величин математического ожидания (среднее значение), ошибки вычисления среднего значения и эксцесса. При этом оценивалось соответствие распределения в анализируемых выборках к нормальному закону распределению по критерию кси-квадрат. При оценке достоверности различия средних величин использовали t-крителий Стью-дента. Для изучения силы взаимосвязи между признаками применялся корреляционный анализ (Гублер Е.В., Енкин A.A., 1973).

Обработка полученных данных производилась на IBM PC-совместимом компьютере АТ-486 DX фирмы "Land" (производства России) с использованием программы Ехсе1-7 фирмы Microsoft (производство США).. ; . ., , ■

В связи с тем, что при УЗИ возможно получение как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных заключений, диагностическую. эффективность УЗИ мы оценивали с применением •показателей чувствительности (Se) и специфичности метода (Sp), определяемыми по формулам (В.В.Власов, 1988).

Для оценки статистической достоверности отдельных ультразвуковых признаков среди выделенных нами трёх групп больных использованы: точный критерий Фишера (при небольшом количестве в выборке) и критерий хг (в остальных случаях).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 207 источников, в том числе 137 отечественных й 70 зарубежных. Работа выполнена на 1.45 листах машинописного текста, включает 26 рисунок и 9 таблиц.

Характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на анализе результатов ультразвукового обследования 166 пациентов с доброкачественными полостными поражениями печени, находившихся-на стационарном лечений в специализированном отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель - проф. А.А.Мо'вчун) НЦХ (директор - акад. РАМН Б.А.Константинов) РАМН за период с 1989 по 1995 г.; ультразвуковое исследование проводилось в отделе клинической физиологии, возглавляемом проф. В.А.Сандриковым.

Для объективной оценки эффективности УЗИ мы в своей работе анализируем результаты обследования больных за период, когда была отработана методика исследования, проводимое одними и теми же специалистами; УЗИ выполнялось многократно

(от 2-х до 7 раз), как до-, так и после операции, что позволяло оценить результаты последней.

Все многообразие доброкачественных полостных поражений печени нами, с клинической и практической точки зрения,

объединено в 3 группы (табл. 1).

• В первую группу вошли- 53 (31,9%) пациента с различными

истинными или врожденными кистами печени, включающих в себя простые солитарные кисты, многокамерные цистаденомы и поликистоз.

Таблица 1

Нозологические формы полостных поражений печени.

'' Нозологические формы: Количество пациентов:

Абсолютное: Процент:

11:* Истинные :кисты;;печени::•Ч: Г:/^-:;4;:- -53 .•/,:".•••;• :;Т:31,9

а) простые солидарные: 28 16,9

б) многокамерные цистаденомы: 2 1,2|

| в) поликистоз: 23 13,8

12. Эхинококкоз:печени:':^».'ч.^'

[ 3: ТКйстсподсйные" образошт«!:;;: ■ ; > ЩНЩШ

а) остаточные полости после 1 эхинококэктомии: 8 4,8

| б) абсцессы: 7 4,2

в) полости распада при альвеококкозе: 6 3,6

| г) кавернозная гемангиома: 3 1,8

Всего: 166 "' 100,0

Во вторую группу объединили 89 (53,6%) больных с эхино-коккозом печени, который у 23 (25,8%) из них сочетался с эхи-нококкозом других органов.

Третью группу составили 24 (14,5%) пациента с "кистоподобными" образованиями различной этиологии: остаточными полостями в печени после эхинококкэктомии с нагноением или без Еего, бактериальные и амебные абсцессы печени, полости распада при альвеококкозе и прочие.

Лечебная тактика в каждой выделенной нами группе заболеваний была различной. Так, в первой группе мы применяли как хирургические (у 44) и лапароскопические (у 4) вмешательства, так. и пункциснные методы лечения (у 5). Показания к лечению ставились лишь при больших кистах (диаметром более 5 см.), особенно при локализации их в воротах печени и при возникающих осложнениях, включая нагноение. Больные с неболь' У 6 пациентов сочетался с наличием остаточных полостей после эхинококкэктомии.

(

шими и неосложненными кистами каждые 6 месяцев наблюдались в научно-поликлиническом отделении Центра с использованием УЗИ. Лишь при цистаденомах во всех случаях применяли хирургическое лечение, учитывая большую опасность их озло-качествления.

Напротив, вторая группа пациентов с эхинококкозом подлежала только открытому хирургическому лечению, поскольку другие методы лечения (лапароскопические, пункционные) опасны ятрогенными рецидивами заболевания; при них не могут быть выполнены полностью-.антибактериальные и антипаразитарные методики. Тактика лечения третьей группы пациентов, в отличие от рассмотренных ранее, была, как правило, только с помощью пункционных методов с дренированием полостных образований в печени под контролем УЗИ или КТ.

кистоподобные образования 14.5%

ЕЗ простые еопитарные 3 многокамерные иистгденомы

□ поликисхоз

□ эхинококкоз печени

ЕЗотаточные полости после зхинокоюсэктомии £3асцессы

»полости распада при альвеококкозе

П кавернозная гемангиома

Рис. 1

Распределение нозологических форм полостных образований

печени.

Среди наблюдаемых больных частота отдельных форм заболевания была различной (рис. 1) - чаще всего встречался эхи-

нококкоз (53,6%), несколько реже - истинные кисты (31,9%). Сравнительно редко были амебные абсцессы печени и полости распада при аМьвеококкозе. 'Эти данные относительны, так как они определялись спецификой работы отделения, где специально были сконцентрированы -больные с различными очаговыми поражениями печени.

Из числа обследованных больных с полостными поражениями печени мужчин было 66 (39,8%) и женщин - 100 (60,2%). При истинных кистах печени преобладали женщины (46 - 86,8%, р<0,01), а частота больных' с паразитарной этиологией кист (эхинококкоз, полости распада при альвеококкозе, амебные абсцессы) была среди обоих полов одинаковой.

• Возраст больных колебался от 7 до 82 лет (в среднем составил 33,4±1,6 года); эти показатели достоверно (р<0,01) отличались у больных с истинными кистами (49,8±1,5 года) от больных с эхинококкозом печени (36,3±1,2 года) (табл. 2). В возрасте до 50 лет, чаще были (р<0,05) пациенты с эхинококкозом (72 или 80,9%), чем с полостными поражениями (30 или 56,6%) и "кистоподобными" заболеваниями (15 или 62,5%). Приведенные данные подтверждают социальную значимость ранней диагностики полостных поражений печени, которые выявлены у большинства пациентов (117 или 70,5%) трудоспособного возраста (до 50 лет).

У 67 (40,3%) больных с полостными поражениями печени выявлены 87 различных сопутствующих заболеваний, которые в определенной степени влияли на хирургическую, тактику и клиническую' картину основного заболевания, но не на результаты УЗИ- (сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Напротив, анамнестические данные у 38 (22,9% больных) о произведенных ранее операциях по поводу эхинококкоза (у 29) и поли-кистоза (у 9) позволяли уточнить характер обнаруженного при УЗИ полостного образования. Но при этом возникали и. определенные трудности в дифференциации -эхинококковых кист от остаточных полостей после ранее выполненной эхинококкэкто-мии. Важно было не только дифференцировать эхинококковые кисты, при которых показано хирургическое лечение, от остаточных полостей, но и определить их состояние, а именно, вы-

явить признаки нагноения, когда необходим пункционный метод лечения.

Таблица 2

Возраст в разных группах больных.

Возраст в годах: Нозологическая группа больных: ВСЕГО: |

I II III Абсолют: Процент:

| до 20: 2 9 — 11 е,б|

21-30: 2 18 2 • 22 13,21

31-40: 11 30 7 48 28,9 \

41-50: 15 15 6 36 21,7)

51-60: 11 И 9 31 18.8)

61-70: 11 3 — 14 8,4

> 70: 1 3 — 4 2,4

Л ИТОГО: . 53 / /89 -24 . ; 166 100,0

! Средний возраст: 49,8±1,5 36,3±1,2 45,5±1, 3 33,4+1,6

Как показали наши исследования, клиническая картина при полостных поражениях печени отличается полиморфизмом своих проявлений - от латентных и бессимптомных форм (14 -3,4%). до появления многочисленных жалоб; чаще всего последние отсутствовали у больных с истинными кистами печени (18,9л), чем при зхинококкозе (3,4%) и "кистоподобных" заболеваниях (8,3%). Последние, как правило, (у 14 - 58,3%) поступали в клинику с выраженным болевым синдромом, лихорадкой, ознобом, желтухой и наличием желчно-бронхиальных (у 2) и наружных (у 5) желчных свищей. Для дифференциальной диагностики эхинококковых кист от остаточных полостей после эхинокок-кэктомии без нагноения поступило ? пациентоз, у которых имело место сочетание эхинококковых кист с неосложненкыми остаточными полостями после эхинококкэктомии.

Приведенные особенности клинической картины заболевания учитывались при оценке УЗИ-данных о характере выявленных полостных образований, и состоянии желчных протоков.

Длительность анамнеза у пациентов с полостными пора-, жениями печени варьировала от 1 мес. (при абсцессах печени), до 12 лет (при эхинококкозе и поликистозе). Эти данные были важны при оценке результатов УЗИ; у больных третьей группы длительность заболевания была меньше, так как развитие на-гноительного процесса в печени с болевым синдромом (у 58,3%), гипертермией (у 37,5%) и наличием желчно-бронхиальных (у 8,3%) и наружных желчных (у 4,2%) свищей заставляло пациента раньше обращаться к врачу. Напротив, при эхинококкозе чаще всего был длительный анамнез, поскольку рецидив заболевания иногда наступал через 10 лет и более.

Мы сознательно не анализировали другие клинические проявления заболевания (кожный зуд, потеря аппетита, симптомы крапивницы и пр.), так как они существенно не влияли на результаты УЗИ. Также нами не отмечено существенных изменений в результатах лабораторных исследований: лишь у 14 (8,4%) пациентов выявлено повышение билирубина сыворотки крови более трех норм, а у 12 (7,2%) - при нагноительных процессах печени (абсцессы, нагноения остаточных полостей) отмечен лейкоцитоз иЪалочкойдерный сдвиг формулы крови.

При объективном обследовании у 55 (33,1%) пациентов выявлено увеличение печени и наличие опухолевидного образования в правом подреберье, а у 14 (8,4%) - желтушное окрашивание кожи и склер.

Для определения диагностической ценности УЗИ' у всех пациентов нами проведено ретроспективное сопоставление результатов УЗИ с данными, выявленными при КТ и во время оперативного вмешательства. Кроме УЗИ в клинике применялись различные методы инструментальной: КТ - у 67 (44%); лапароскопия - у 3 (1,8%); рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки - у 119 (71,7%); ЭРХПГ - у 15 (9%); сочетан'ная холеграфия - у 18 (10,8%) и прочие. Нами использовалась разработанная схема обследования пациентов с полостными поражениями печени. Так, если в научно-поликлиническом отделении центра при УЗИ выявлялись полостные образования в печени значительных размеров, то более углубленное их обследование проводилось в

и

стационарных условиях для решения вопроса о необходимости хирургического лечения и о его методике.

В эту группу не вошли 86 пациентов, у которых при ульт-развуковом-скрининговом обследовании выявлены бессимптомные небольшие кисты печени, которые нуждались лишь в динамическом эхографическом наблюдении с интервалом в 4-6 месяцев: малейшие изменения со стороны патологического очага (увеличение размеров, изменение структуры и прочее) позволяли решить вопрос о необходимости стационарного лечения.

УЗИ было первым и основным методом диагностики, позволяющим дать определенное заключение о характере поражения и определить весь дальнейший план диагностики и лечения. Другие методы (КТ, лапароскопия и прочие) применялись в тех случаях, когда данные УЗИ'были сомнительными, либо не могли четко определить топографическую локализацию множественных (поликистоз, эхинококкоз) кист, особенно у больных ранее оперированных по поводу этих заболеваний, а также для обнаружения нагноившихся кист.

Результаты собственных исследований.

Анализ результатов УЗИ у 166 больных с полостными поражениями печени позволил нам определить диагностическую ценность отдельных ультразвуковых признаков при различных её заболеваниях (табл. 3).

У 96 (57,8%) пациентов при УЗИ выявлено увеличение размеров печени, что чаще всего имело место (в 60,7%) при эхино-

коккозе (р<0,01), чем при других полостных ее заболеваниях.

На фоне однородной паренхимы печени выявлялись очаговые полостные образования разной формы - от округлой (в 71,5%) до неправильной (в 7,8%). Частота формы зависела от характера

поражения печени, а именно - в 79,2% случаев округлая форма обнаружена при врожденных - кистах, и лишь в 25.0% - при "кистоподобных" заболеваниях (р<0,01). При последних форма поражения чаще была неправильной, чем округлой, что составило соответственно 29,2% и 5,7% (р<0,01).

Таблица 3

Информативность показателей УЗИ при отдельных формах полостных образований в печени.

УЗ- показатели: 1-группа: п=53 "П-группа: п-89 Ш-гр^ппа: Средняя информативность: (пови=166)

Увеличение печени: 30 (56,6%) 54 (60,7%) 12 (50,0%) 96 (57,8%)

! Форма образования: 1

- округлая: - овальная: - неправильная: 42 (79,2%) В (15,1%) 3 (5,7%) 70 (78,7%) 16 (17,9%) 3 й,8%) 6 (25,0%) 11 (45,8%) 7 (29,2%) 118 (71,1%) 1 35 (21,1%) 13 (7,8%)

| Контуры образования: 1

- четкие: 49 (92,6%) 85 (95,5%) 10 (41,7%) 144 (86,7%) |

- нечеткие: 4 (5,4%) 4 (4,5%) 14 (58,3%) 22 (13,3%) |

- ровные: 50 (94,3%) 83 (93,3%) 13 (54,2%) 146 (88,0%) |

- неровные: 3 (5,7%) 6 (6,7%) 11 (45,8%) 20 (12,0%) I

| Толщина стенок: I

- тонкие: 45 (84,9%) И (12,4%) 6 (25,0%) 62 (37,3%) |

- толстые: 8 (15,1%) 73 (82,0%) . 7(29,2%) 88 (53,0%)

- нечеткие: — 5 (5,6%) 11 (45,8%) 16 (9,6%)

Эхогенность образования:

- гиперэхо-генное: — 4 (4,5%) 11 (45,8%) 15 (9,0%)

- анэхоген-ное: 46 (86,8%) 73 (82,0%) - 3 (12,5%) 122 (73,6%)

- смешанная: 5 (9,4%) 7(7,9%) 6 (25,0%) 18 (10,8%)

- гиперэхо- -генное с эхо-негативным центром: 2 (3,8%) 5 (5,6%) 4 (16,7%) 11 (6,6%)

- наличие обызвествлен ия: 28 (31,5%) 7 (29,2%) 35 (21,1%)

■' . ■ . Заключение о характере поражения: ■ !

- правильное: 49 (92,5%) 83 (93,3%) 22 (91,7%) 154 (92,8%)|

- неопределенное (неправильное/. 4 (7,5%) 6 (6,7%) 2 (8,3%) 12 (7,2%)

Контуры образований, выявленных при УЗИ, были четкими (86,7%) и ровными (88,0%), что имело место, как правило, при кистах печени врожденной и паразитарной этиологии.

Важным ультразвуковым признаком являлась толщина стенки выявленного полостного образования печени - она была значительно тоньше при врожденных (84,9%), чем при эхинококковых эхиноккоковых (12,4%) кистах печени, увеличиваясь при нагноении полостных образований и абсцессах печени (в 75,0%), что статистически достоверно (р<0,01).

У 73,6% больных выявленные полостные образования были анзхогенными и, значительно реже гиперэхогеннымн (9,0%), либо смешанного (10,8%) характера (р<0,01),

Гиперэхогенные образования с эхонегативным центром имели место лишь в 6,6% наблюдений; они чаще (16,7%) встречались при "кистоподобных" поражениях печени, чем при других ее полостных образованиях (р<0,01).

У 21,2% больных обнаружены признаки обызвествления

стенок полостных образований; это преобладало (31,5%) при паразитарных и "кистоподобных" заболеваниях (29,2%), включающих в себя и альвеококкоз печени. У 8 (4,8%) таких пациентов плотность выявленных очагов была настолько выражена, что за ними следовала "ультразвуковая тень".

В целом, при УЗИ нами получены вполне благоприятные диагностические данные (92,8%); эти показатели значительно выше при эхинококкозе (93,3%), чем при "кистоподобных" (91,7%)

заболеваниях печени (р<0,01). '

Анализ наших данных показал, что предел информативности УЗИ зависел от характера поражения печени, поэтому для объективной оценки УЗ-семиотики мы проводим анализ полученных результатов с оценкой характера диагностических ошибок отдельно для каждого вида заболеваний (табл. 4).

Врожденные (истинные) кисты печени - общим для них были довольно типичные эхографические признаки полостных образований, включающих: умеренное увеличение печени (в 56,6%), (чаще при поликистозе), округлую (в 79,2%) форму с чётким (в 92,6%) и ровным контуром (в 94,3%) полостного поражения, имею-

щего тонкую стенку (в 84,9%) с хорошо лоцируемой её задней по- ' вуерхностью и эффектом усиления эхосигнала за ней в виде эхопозитивной полосы.

Таблица 4 -■

Характер диагностических ошибок УЗИ при полостных пора-

жениях печени.

1 Ультразвуковой диагноз: Число: Окончательный диагноз (интраопера-ционный или других методов исследования): , Число:

Истинные простые кисты: 3 Эхинококкоз: 2

Поликистоз: 1|

Неосложненный эхино-кокоз: 2 Поликистоз: 1

Истинная простая киста: 1

Нагноившийся эхино-коккоз: 4 Поликистоз с нагноением: 1

Абсцесс печени:. 1

Нагноившаяся истинная киста: 1

Цистаденома:

Поликистоз: 1 Солитарная истинная киста печени:

Объёмное кистозное об-' разование: 2 Альвеококкоз: .2

Итого: 12 12

Нами отмечено, что УЗИ позволяет определить и отношение кист к крупным сосудам печени, а допплерография - оценить и скорость кровотока в них при сдавлении вен печени крупной кистой. При поликистозе определялись множественные округлые образования с ровными контурами, разделенные нормальной паренхимой печенг.

Врожденные кисты в отличие от паразитарных не содержали кальцификатов. Значительные диагностические трудности возникали при нагноении содержимого кисты и кровоизлиянии в её полость, когда УЗИ выявляло толстую и плотную стенку с неровными контурами (5,7%), а содержимое было гиперэхогенное с эхонегативным центром (3,8%) либо смешанным (9,4%).

При интерпретации ультразвукового исследования учитывали то, что полное или частичное обызвествление капсулы кисты с визуализируемой акустической тенью - признак паразитарной её этиологии. Наиболее сложно было диагностировать краевые и эхографически атипичные, подозритёльные на паразитарную этиологию образования печени, когда дифференциальную диагностику определял- характер внутриполостных включений (дочерние кисты, перегородки и др.).

Поликистоз печени, выявленный у 23 (13,9%) больных, в отличие от солитарных кист печени, при УЗИ характеризовался наличием множественных и тонкостенных (у 21 - 91,3%) с ровными и .четкими контурами (у 21 - 91,3%), округлых (у 20 - 87,0%),

эхонегативных образований разного диаметра, локализующихся почти во всех отделах печени и дающих за собой, усиление эхо-сигнала с боковым ослаблением; подобные кисты выявлены у 7 (30,4%) больных и в почках. В отличие от солитарных кист контур печени был неровным, а количество кист достигало десятков с разными размерами: от 0,5 см., при которых печень имела ячеистый характер (95,6%) до 5-7 см. и более, когда печень была увеличена у 22 (95,6%). При дифференциации от эхинококкоза учитывали, что в полостях не выявлялись дочерние кисты, а' дорсальное усиление эхогенности было более выраженным

Диагностические трудности встретились у 2 (3,8%) пациентов; УЗ-диагноз истинных кист не был подтвержден во время операции: в одном наблюдении имел место эхинококкоз. а во

втором - был не поликистоз, а солитарная кепаразитарнал кис "та печени.

По нашим исследованиям, информативность УЗИ в диагностике врожденных кист печени достигала 96,2%, что соответствует данным компьютерной томографии (94,5%). Однако, данные о локализации кист на основании УЗИ и операционных находок

совпали лишь у 45 (84,5%) пациентов, что не исключало дополнительного исследования с помощью КТ, при котором непаразитарные кисты печени как и при УЗИ хорошо выделялись на фоне нормальной её паренхимы.

Одновременное выявление множественных полостных образований печени с различной толщиной стенок, как правило, . указывает на наличие осложненных форм заболевания..

При этом следует отметить, что на результаты диагностики влияли данные о наличии системных полостных поражений (у 7 - 30,4%) в почках и других органах, а также дифференциально-диагностические возможности дуплексной еонографии (УЗТ); при • поликистозе печени они оказались выше, чем результаты УЗИ: точный диагноз установлен у 20 (86,9%) из 23 пациентов, у 1 (4,4%) - он был неопределенным, а у 2 - (8,7%) неправильным. При УЗТ получены дополнительные и весьма важные данные о состоянии гемодинамики в системе воротной вены. Снижение объёмного кровотока ниже 900 мл/мин и расширение воротной вены более 13 мм зарегистрировано у 4 больных: при тотальном поликистозе (3) и при локализации кист в области ворот печени (1). Это дает основание предположить о влиянии распространенного поранения, особенно при её центральной локализации на гемодинамику в системе воротной вены при поликистозе.

Особую группу составляют больные (2 - 1,2%) с множественными, как при поликистозе, но сливающимися между собой полостными анэхогенными образованиями и локализующимися в 12 сегментах печени. Эти образования, классифицируются как цистаденомы печени, при которых показана резекция печени для предупреждения их рецидива и озлокачествления.

Эхиннококкоз печени - обследовано 89 (53,9%) пациентов, у 29 (32,6%) из них ранее были выполнены оперативные вмешательства по'поводу эхинококкоза органов брюшной полости или легких. Это :мы учитывали/при оценке результатов УЗИ и' при . дифференциации эхинококковых кист от остаточных полостей после эхинококкэктомии.

. На эхограммах эхинококковые кисты представляют собой округлое (78,7%) анэхогенное образование (82%) с чётким (95,5%) и ровным (93,3%) контуром; в 73,0% случаев последний был двой-

ным за счет наличия фиброзной капсулы и хитиновой оболочки

кисты. В ряде случаев двухс'лойность контура кисты было словно определить, поэтому был необходим тщательный осмотр всего контура кисты с разных зон сканирования. У 16 больных (17,9%) содержимое кисты было гиперэхогенным или смешанным; у 28 (31,5/0 имело место обызвествление, не обнаруженное нами при врожденных кистах печени. Дочерние кисты, найденные у 52 (58,4%) пациентов, образовывали конгломераты, заполняющие весь объем кистк, с деформацией друт друга, что на эхограммах было представлено в виде многогранных структур с перегородками.

Серьезное затруднение при УЗИ возникало у 7 больных (7,9%), когда в просвете кист было выявлено необычное содержимое - наличие эхогенных масс неоднородной структуры, имевших место при осложненном эхинококкозе - при гибели паразита частично разрушается капсула и содержимое кисты приобретает замазкообразную консистенцию. Дифференциальная диаг-ности-ка облегчалась наличием толстой капсулы кисты с очаговыми отложениями, дающими за собой акустическую тень, что свидетельствовало о гибели паразита; реже (5,6%) при этом в полости кисты определялось гиперэхогенное содержимое с эхоне-гативным центром.

Дифференциально-диагностическая информативность при УЗИ составила 93,3%, когда был установлен точный нозологический диагноз эхинококкоза печени; у 6(6,7%) больных доопера-ционный ультразвуковой диагноз оказался ошибочным: выявлено нагноение врожденной кисты (у 2), врожденная неооложнен-ная киста (у 2), цистаденома (у 1) и абсцесс (у 1). Полное совпа дение данных УЗИ относительно расположения, размеров и количества полостных образований при эхинококкозе с. результатами КТ и интраоперационыу.и выявлено у 80 (89.9%) больных.

В последнюю третью группу мы объединили 24 (14,5%) пациента с "кистоподобными" образованиями печени, включающих в себя: остаточные полости после эхинококкэктомии (у 8 или 4,8%), абсцессы (у 7 или 4,2%), полости распада при альвеокок-козе (у 6 или 3,6%) и кавернозные. гемангиомы (у 3 или 1,8%). Анализ дифференциально-диагностических УЗ-критериев при

анализируемых формах поражения показал различные степени эхонегативности внутренних структур и выраженности феномена дистального усиления, а также правильности формы и четкости контуров образования (табл. 3).

По нашим наблюдениям, "кистоподобные" образования печени имеют нечёткие границы (58,3%) с наличием гиперэхоген-ной зоны (45,8%), либо гиперэхогенной в сочетании её с эхоне-гативным центром или смешанной (41,7%). При этом у 7 больных (29,2%) с полостями распада при альвеококкозе в зоне поражения выявлены обызвествления.

При анализе УЗ-данных после эхинококкэктомии мы. учитывали, что существующие остаточные полости у большинства больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не приводят к осложнениям и нуждаются лишь в динамическом УЗИ за изменением их размеров.

У 8 (8,9%) больных после эхинококкэктомии клинически выявлены признаки нагноения, а при УЗИ обнаружен выпот в остаточных полостях, размеры которых были от 1,5 до 8,4 см.; у этих пациентов. произведены пункции остаточных полостей и их дренирование под контролем УЗИ или-КТ. • • •

Анализ приведенных выше дифференциально-диагностических УЗ-признаков при "кистоподобных" поражениях показал различные степени эхонегативности внутренних^ структур и выраженности феномена дистального усиления, а также наличие пблостных образований с нечёткими контурами разной формы и пр.

Выделение этой группы заболеваний было важно с практической точки зрения, так как отдельные изменения (кавернозные гемангиомы, неосложненные остаточные полости) не требовали хирургического лечения, а остальные (абсцессы, полости распада, нагноившиеся остаточные полости) могли быть • • излечен-ы пункционным • методом. Следует отметить, что при "кистоподобных" заболеваниях мы выявили увеличение печени значительно реже, чем при' эхинококкозе (соответственно, в 50,0% случаев и в 60,9%, при р<0,01). Также существенно отличались по частоте и другие УЗ-данные.

Кавернозная гемангиома - её распознавание при очаговых поражениях имеет важное практическое значение, так как чре-

скожные их пункции опасны внутрибрюшным кровотечением. Эхографическая картина при кавернозных гемангиомах зависела от их размеров, но чаще всего для них общими были: чёткие контуры, зоны интенсивных эхосигналов, представляющие собой множественные отражения от стенок кавернозных сосудов и крови, отсутствие затухания, иногда (у 1) с усилением изображения.

Кавернозная гемангиома включена нами в группу "кистоподобных" образований ввиду того, что в 25,0% случаев она имеет нетипичную для большинства гемангиом эхографиче-скую картину. В этих случаях кавернозная гемангиома представляет собой округлое образование с пониженной зхогенно-стью и слабой эхоконтрастностью, что напоминало кисту.

При небольших размерах (до 2,5-3,0 см) кавернозной геман-гиомы эхографическое изображение проявлялось в виде гомогенной тени, имеющей четко отграниченный и гладкий контур.

Гемангиомы размерами более 5,0 см. отличаются полиморфизмом эхографической картины и имеют тенденцию к повышенной негомогенности с неправильными контурами (вид ''пальцевых вдавлений"), что обусловлено развитием фиброзной ткани; у 2 из 3 обследованных больных с кавернозной гемангиомой выявлена пониженная эхогенность округлой формы, что напоминало истинную кисту, а в другом наблюдении - были выявлены участки повышенной эхогенности с неправильными контурами.

Описываемая выше ь.лриабельность УЗ-семиотлки не всегда позволяет отличить кавернозную гемангиому от других очаговых Заболеваний печени. Важным и наиболее надежным эхогра-фическим дифференциально-диагностическим критерием, отличающим гемангиому от злокачественны с поражений печэни, яв-,ляется усиление, акустического изображения за образованием (это связано с усилением проводимости звука через кровь), что редко наблюдается при злокачественной опухоли.

Отмеченные скиалогические признаки позволили нам поставить правильный диагноз, что подтверждено ^"при КТ-исследовании.

Полости распада при альвеококкозе печениимели место у б (3,6%) больных, которые поступали в клинику с подозрением на злокачественное новообразование (у 2) или абсцесс печени (у 4), так как в клинической картине заболевания были признаки нагноктельного процесса (лихорадка, изменения в лейкоцитарной формуле крови) или механическая желтуха и холангит. Следует отметить, что здесь речь, не шла о больных, у которых диагноз был установлен при диагностической лапароскопии с биопсией. -

Полости распада при УЗИ были обнаружены у 6 (15,8%) из 38 больных с альвеококкозом, обследованных в НЦХ РАМН. Нами выявлены следующие, наиболее характерные для них ультразвуковые признаки: объемное образование неправильной формы с высокой плотностью, превышающей плотность ткани печени, неоднородной структурой с неровными и нечеткими границами, • а также с наличием эхонегативной зоны с жидкостью (полость распада) в центре образования.. У 2 пациентов выявлены секвестры в полости распада. При мультицентрическом росте и внут-рипеченочных метастазах визуализируются мелкие образования, идентичные по плотности основному очагу. Важно отметить, что у 5 из 6 (83,3%) наблюдавшихся пациентов отмечено компенсаторное увеличение непораженных отделов печени. Кроме того, у 4 (66,7%) больных в стенке полости распада выявлены участки обызвествления.

Правильный УЗ-диагноз поставлен у 5 (83,3%) обследованных больных, а у одного потребовалось дополнительное (КТ, пункционная биопсия) исследование. Сведения о распространенности патологического процесса в печени, по данным УЗИ. и интраоперационной ревизии, совпали у 5 (83,3%), но небольшое число наблюдений не позволило сделать аргументированный вывод.

. Выполненная УЗ-дуплексная сонография (всего в .Центре обследовано этим методом 12 больных альвеококкозом) свидетельствует о большой чувствительности метода, позволившего установить наличие или отсутствие полости распада у 83,3%, определить истинный объём поражения печени (75%), выявить компенсаторную гипертрофию последней (94,7%) и уточнить гра-

ницы пораженной зоны. Сдавление и (или) прорастание печеночных и нижней полой вен вызывало изменение нормальной формы скоростей кровотока допплеровской кривей. В этом случае последняя приобретала монофазную форму

Полученные данные свидетельствуют о том, что УЗИ может

быть использовано для выявлении осложнений альвеококкоза: наличие полостей распада с развитием механической желтухи,

нагноения и холангита.

Остаточные полости после эхинококкэкгомии выявлены у 14 обследованных пациентов, у 8 из них они были осложненными, а у 6 - сочетались с рецидивным зхинококкозом. В работе мы анализировали лишь осложненные остаточные полости, когда больные поступали через различные сроки после эхинококкэктомии с признаками нагноения (лихорадка, болевой синдром, соответствующие изменения в лейкоцитарной формуле крови). В эту группу мы не включали пациентов с неосложненными остаточными полостями, частота которых при хирургическом лечении эхинококкоза печени колебалась от 10,0% до 30.С%, что зависело от локализации паразитарной кисты, её размерез, характера оперативного вмешательства и предоперационного состояния содержимого кисты. Остаточные полости без признаков нагноения, даже при образовании неполного наружного желчного свища, не требовало повторного хирургического вмешательства.

В НЦХ РАМН, длительное время занимающегося лечением разных форм паразитарных заболеваний, накоплен определенный опыт по ликвидации остаточных полостей. что сокращало длительность послеоперационного лечение Установлено, что при ушивании остаточных полостей, при контрольном УЗИ, у 3% больных выявляются в печени изолированные полости, заполненные однородной жидкое. »и и содержащие ригилтту« Фиброзную капсулу, которая чаще всего ка зхогрэммах была неправильной формы. В подобных случаях было показано динамическое УЗ-наблюдение, так как остаточная полость со временем могла исчезнуть, либо сохраниться в виде неосложненной непаразитарной кисты.

В работе мы анализировали результаты УЗИ у 8 больных с нагноившимися остаточными полостями, встречается у 1,7-2,9%

больных эхинококкозом; это сопровождается высокой лихорадкой, болевым синдромом и воспалительным сдвигом в лейкоци-. тарной формуле крови, а при УЗИ - в зоне ранее произведенной операции выявлено анэхогенное образование нечетких контуров с утолщенной стенкой, увеличенной плотностью содержимого.

Основными дифференциальными УЗ-признаками при осложненных остаточных полостей, в отличие от нагноившихся эхинококковых кист, было: отсутствие увеличения размеров печени, неправильные и нечеткие контуры анэхогенного образования, отсутствие типичных эхосигналов от дочерних кист; при этом не выявлено дополнительных эхинококковых кист в печени.

Приведенные выше данные позволили правильно решить вопрос о тактике лечения: пункционном методе при нагноении остаточных полостей под контролем УЗИ (у 6) и КТ (у 2 больных), давшем положительный результат, а при нагноившемся эхино-коккозе - хирургическому вмешательству.

Абсцессы печени, выявленные у 7 (4,2%) обследованных ' больных, были различной этиологии: холангиогенные (у 4), неясной бактериальной этиологии ( у 2) и амебные (у 1). Преобладание холангиогенных абсцессов печени связано со спецификой работы отделения, занимающегося реконструктивными операциями при различных поражениях желчных протоков, включая и вмешательства с транспеченочным дренированием.

Больных с абсцессами печени мы отнесли в последнюю (третью) подгруппу не случайно, так как их довольно трудно дифференцировать клинически и при УЗИ от перечисленных выше "кистоподобных" образований, в том числе от нагноившихся истинных кист, осложненного эхинококкоза и нагноившихся остаточных полостей, а также от других поражений, сопровождающихся деструкцией и -нагноением, печеночной' ткани (посттравматические гематомы, распадающиеся опухоли и др.).

Общими для перечисленных выше поражений было: умеренное увеличение печени, на фоне которой выявлялись овальные ' или неправильной формы (в 75%), толстостенные, с нечеткими контурами образования различной эхогенности; чаще всего

имело место гипёрэхогенные (в 45,8%) и их сочетание с эхонега-

тивным центром (в 16,7%), реже - была смешанная форма эхоген-ности (25%).

В отличие от эхинококкоза, типичным для которых является наличие толстой капсулы (в 65,0-70,0%), при формирующемся абсцессе печени УЗ-картина зависела от его стадии. Так, при формировании абсцесса визуализировались овальные или округлые полости с неровными контурами и множественными включениями. Преобладание воспалительной инфильтрации либо некротических процессов влияло на частоту обнаружения зоны неравномерно повышенной или- пониженной эхогенности. Холангиогенные абсцессы представляли собой множественные анэхогенные неоднородные образования в печени в виде пальцевых вдавлений без четкого контура. УЗ-исследование позволило проводить контроль за эффективностью абсцессов печени.

Кроме того, цитологические и бактериологические исследования, проведенные при пункционном методе лечения абсцессов печени позволили дифференцировать их от скиалогиче-ских проявлений метастатических и первичных раковых поражений.

Однако, по нашим данным, ценность отдельных ультразвуковых признаков была неодинаковой при разных формах полостных образований печени, что часто определяется задачами, стоящими перед исследователями, а именно - оценить характер полостного образования, его размеры, локализацию, связь с сосудами печени, состоят":?, паренхимы последней, 'вовлечение в. процесс смежных органов и прочее.

По нашим данным, поставленные выше задачи достоверно были решены у 154 (92,8%) обследованных больных, а у остальных (12 пациентов - 7,2") - .т*-тгнсз Ъствалсг неопределенным и требовал уточнения с помощью других методов. Следует отметить, что правильное УЗ-заключение' было почти одинаково частым при истинных кистах (в 92,5%), эхинококкозе (в 93,3%) печени и при "кистопОдобных" поражениях (в 91,7%), но среди последних этот показатель был значительно меньше (р<0,05) при альвеоккокозе и абсцессах печени - соответственно 83,3% и 85,7%. Сравнительно низкий процент диагностических ошибок

(6,9%) при эхиыококкозе связан с тем, что у 29 (32,6%) пациентов этот диагноз был установлен при предшествовавших операциях.

Нами оценивались следующие показатели эффективности УЗИ. вычисленные по определенным формулам во всех трех выделенных группах больных: определение полостного образования в печени и дифференциальная диагностика между её врожденными, паразитарными и "кистоподсбными" заболеваниями.

Мы анализируем такие УЗ-признаки, которые позволяли достаточно чётко (от 83,3% при альвеококкозе до 93% при эхи-нококкозе и истинных кистах) уточнить характер полостного образования печени.

Наши данные показывают (рис. 2), что основными УЗ-признаками паразитарных кист (р<0,05) являются толстая стенка (в 82%), с двойным контуром (в 73%) и участками обызвествления (в 31,5%). Ошибочные заключения у 6 (6,7%) больных были связаны с особенностями строения стенок паразитарной кисты (тонкая фиброзная и хитиновые оболочки) у лиц детского и юношеского возраста, что напоминало истинные кисты, а также с развитием нагноительного процесса в кистах, когда трудно было отличить их от нагноившихся непаразитарных кист печени.. .

Двойной контур Толстая стенка Участки

обызвествления

С Истинные кисты В Паразитарные кисты

Рис. 2

Дифференциальная диагностика истинных и паразитарных кист печени (р<0,001).

р<0.00|

□ Эхинокоххоз СКистоподобные" образования

Рис. 3

Дифференциальная диагностика паразитарных кист и "кистоподобных" образований печени.

В дополнение к сказанному выше нами отмечены УЗ-признаки паразитарных кист (при которых показано только хирургическое лечение) отличающие их от "кистоподобных" поражений, при которых могут безопасно применяться пункциокные методы лечения (рис. 3). Такими дополнительными дифференциально-диагностическими УЗ-признаками, подтверждающими наличие "кистоподобного" образсзания являются: нечёткость контуров (в 58% против 4,5%), когда другие УЗ-признаки не исключают паразитарный характер поражения. Так, в подобных случаях при эхинококкозе анэхогеность составляла 32% и окоуглая форма образования в 78%, что встречалось статистически достоверно чаще чем при "кистоподобных" образованиях (12% и 25% соответственно).

5 последнюю анализируемую группу мы отнесли больных с УЗ-признаками истинных кист и "кистопо,.-юными" образованиями печени, при которых диагностические ошибки не могли привести к серьёзным осложнениям при лечебной тактике (рис. 4). По нашим данным, основными УЗ-дифференциальными признаками истинных кист печени, достоверно отличающими их от "кистоподобных" заболеваний, явились: округлая форма (в

79%), с чёткими контурами (в 92%), тонкая стенка (в 84%) и анэ-хогенность содержимого (в 86%). Напротив, при "кистоподобных" поражениях чаще встречались такие УЗ-признаки, как неправильная форма образования с нечёткими и неровными контурами. Исходя из приведенных, достоверно различимых УЗ-пркзнаков указанных выше полостных образований, нами, были выявлены ошибки у 2 из 77 (2,6%) обследованных пациентов.

о

□ Истинные кисты В "Кистоподобные" образования

Рис. 4

Дифференциальная диагностика истинных кист и "кистоподобных" образований печени.

Наши исследования показывают, что результативность ультразвукового исследования была различной в разных группах выделенных нами пациентов (табл. 5), а именно: чувствительность была выше при эхинококкозе (97,6%), а специфичность - при истинных кистах (97,4%) и "кистоподобных" поражениях (98,6%).

До внедрения УЗЙ и КТ у больных, ранее оперированных по поводу врожденных кист печени и эхинококкоза, нередко было трудно дифференцировать рецидив заболевания от нагноения

остаточных полостей после операций.

Таблица 5

Чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики полостных образований печени.

Результаты исследования: Истинные кисты Эхинококкоз Кистоподобные I заболевания |

¡Истинно положительный результат: 49 за 22

Ложно отрицательный результат. 3 2 2

|Ложно положительный результат: 3 6 2

Истинно отрицательный результат: 110 69 138

.Чувствительность; 94,3% ; 97,6% \ : 91,6%

¡Специфичность: ...........97,4% 92,7% - 98,6%!

В современных 'условиях это решается значительно проще при динамическом УЗ-наблюдении с интерзалом в 3-4 мес. за величиной полостного образования з печени с учётом иммунологических реакций и, при необходимости, с использованием КТ. В случае увеличения титров специфических антител, а главное, размеров кисты с описанными заше УЗ-признаками эхинококкоза диагноз рецидива заболевания не вызывал сомнения, что решало вопрос о повторном хирургическом лечении..

Нами отмечено, что необходимым условием для предотвращения возможных диагностических ошибок был анализ: течения болезни и ранее выполненных операций (важно при эхинокок-

козе), степени вовлечения в процесс других органов (при поли-кистозе), особенностей клинической картины заболевания (при нагноении остаточных полостей и абсцессах), а также результатов серологических и функциональных исследований (при паразитарных заболеваниях печени) и прочее.

В целом, по нашим данным, УЗИ обладает высокими'диагностическими возможностями в диагностике полостных образо-

ваний печени, а причины возможных ошибок при УЗИ можно сгруппировать следующим образом:

1.0шибки, связанные с резко выраженными изменениями зоны поражения вследствие длительно, текущего .'воспалительного процесса.

- 2.0шибки, связанные с возрастными особенностями течения врожденных и приобретенных полостных поражений печени.

З.Ошибки,. связанные с сочетанными или редко встречающимися патологическими изменениями соседних органов, топографически наслаивающихся на печень..

Резюме: по нашим данным, диагностические возможности УЗИ при полостных поражениях печени достаточно результативны: чувствительность и специфичность метода составили, соответственно - при истинных кистах - 94,6% и 97,3.%; при эхи-нококкозе - 97,8% и 92,0% и при "кистоподобных" заболеваниях -92,3% и 98,5%.. Своевременное включение допплеровского УЗИ позволяет уменьшить число ошибок и оценить соотношение выявленных полостных поражений с сосудами печени и нижней полой веной. При . исключении, .эхинококкоза диагностические возможности УЗИ могут быть дополнены тонкоигольной биопсией с гистологическим подтверждением диагноза.

Выводы

1. Доброкачественные полостные образования печени не имеют специфических клинических проявлений, нередко маскируясь симптомами сопутствующих поражений печени и жёлчных путей и их сочетанием, а поэтому основным -методом их диагностики являются инструментальные методы исследования.

2. .Оптимальным и часто скрининг-методом обследования больных с полостными поражениями печени является ультразвуковое исследование, которое позволяет в 92,8% случаев верифицировать диагноз й'определить показания как к другим инструментальным исследованиям (КТ, ЭРХПГ и пр.), так и к выбору методов лечения.

3. Основными ультразвуковыми признаками истинных кист

печени, являются: тонкостенное округлое образование с чётким и ровным контуром и анэхогенным содержимым; при осложнениях (нагноение, кровоизлияние и др.) стенка кисты становиться плотной, нечёткой, а содержимое низкой зхогенности с мелкоточечными включениями.

4. Дифференциальная диагностика паразитарных от истинных кист печени основывается на их достоверном различии (р<0,05) - наличии толстой стенки, двойного контура и участков ■обызвествления при эхинококкозе.

5. "Кистоподобные" образования печени, основным методом лечения при которых является чрезкожная чрезпеченочная пункция с дренированием, в отличие от истинных кист имеют неправильную форму, неровный контур, нечёткие стенки, неоднородное содержимое (р<0,05).

6. Ошибки в диагностике полостных образований печени

связаны с редко встречающимися поражениями соседних органов, топографически наслаивающихся на изображение печени, с ' особенностями строения эхинококковых' кист у лиц молодого возраста и осложнениями со стороны кист.

7. Компьютерная томография показана при сомнениях э характере выявленных при УЗ И полостных поражений печени, их топографо-анатомической локализации по отношению к структурным образованиям печени (сосуды, желчные протоки), необходимых для выборя метода рационального хирургического вмешательства.

Практические рекомендации.

1.С целью сокращения сроков обследования и определения

оптимальной диагностической и лечебной тактики у пациентов с полостными поражениями печени- показано применение ульт-расонографии в качестве скринигового метода исследования.

> . 2.Для успешного проведения дифференциальной диагностики характера полостных образований печени необходимо тщательное сопоставление данных УЗН с данными анамнеза,

клинической картины заболевания и результатами предшествовавших операций.

3.При оценке ультразвуковой картины необходимо учитывать форму, чёткость границ, толщину стенки полостного образования, характер содержимого и прочее.

4.При сложности в дифференциации непаразитарных кист от эхинококкоза печени, что нередко бывает у пациентов молодого возраста при отсутствии дочерних пузырей следует выполнять серологические реакции на эхинококкоз.

5.У пациентов с полостными поражениями печени диагностика должна начинаться с ультразвукового исследования как более доступного, экономичного и неинвазивного метода, позволяющего в сомнительных случаях определить показания к другим инструментальным методам исследования (КТ, пункции и прочие).

6.У пациентов с полостными поражениями печени показано применение ультразвукового исследования ввиду его высокой диагностической эффективности в оценке* течения послеоперационного периода, дифференциации остаточных полостей после зхинококкэктомии от эхинококкоза.

Список опубликованных работ

1.Эхография в дифференциальной диагностике новообразований печени (соавт. В.А.Сандриков, Г.Г.Чемисова, И.П.Зима, Е.А.Никитина). В книге "Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография", М., 1991, с. 19-23.

2.Роль ультразвуковой диагностики в хирургии полостных образований печени, (соавт. И.П.Зима, ГГ.Чемисова, Е.П.Фисенко, Ф.Г.Чулпанов). В книге "Клинико-инструментальная диагностика в хирургии". М., 1994, с. 90-91-. •, ■ ■

3.Некоторые аспекты дифференциальной диагностики и хирургической тактики при добрпокачественных объёмных образованиях печени, (соавт. Н.Н.Малиновский, А.А.Мовчун, А.Г.А&дуллаев, Г.АЛатверян). Хирургия, 1997, № 2.