Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение локализованных форм пневмомикозов

ъЧ.

: и * '

и ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Ленинградский научно-исследовательский икс?нтут фтизиопульмонологии

На правах руясшгсп

КУЧКИН Анатолий1 Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕН® ЛОКАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ ПНЕЬЖЖОЭОВ 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степей! 1ю.ндндата медицинских »яук

г.Санкт-Петербург 1992р.

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте фтизиспульмснслогии ¿13 РСФСР я Череповецком городском противотуберкулезном диспансере.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

ради й.ы. •

Официальные оппоненты: член.-корр.АМН, профессор

ПУТОВ Н.В.

доктор медицинских наук ЩКРЬД Б.В.

Ведущее учреждение - МОСКОВСКИЙ ЩИ ТУБЕРКУЛЕЗА Ш РОФСР

Защита состоится "_"_1992 г. в __

часов на заседании специализированного совета Д 064.36.01 при Ленинградском НИИ фтизиспуяьмонслогии ЫЗ РСФСР (193X30, г.Санкт-Пзтербург, Лигавский пр., д.2/4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор КШТЩИР Э.Н.

Во многих странах мера, в той числа в Советском Соозе, зафиксирован рост заболеваемости пневмоыкноагши, вызываемыйи плесневыми грибами, глазным образом рода {В. М.Лещенко, 1971, 1973; О.Б.^нскер, Л.В.ГЪлов, 1976; Wr/'я й, Вn'yve-é . 1972). По данным Ю.&Репина (1904) у 40-5£$ больных отмечено прогрессирование заболевания. Летальность при янвв-момикозах высокая и снижается медленнши темпами: а 60-ь» годы она составила от 225б до 37!?, в 70-ые годы - от ZG% до 34$ (В.Д.Ям~ польская, 1978), в 80-ыа годы - 31"? vW Cf, et .1983).

Указанные обстоятельства требует разработки специальных методов лечения. Известно, что эффективность консервативной терапии при локализованных пневыоиикоэах не прввшает 60-70Î. Несмотря на наличие большого количества и синтез новых аятифукгознрх препаратов, разработку специальных методик медикаментозного лечения, все-«и авторами признается отсутствие эффективных методик консерватис-. ной терапии локализованных пневмомикозов (Г.А.Ежков,Н.Д.Ярсбкова, 1974; Л.Ю.Зыскин и соаат.,1985; Юшкеы*# Р. гУ 1970,1976}

Y&t^a JU- л1 а£, ,1934). Наиболее рациональны« является хирурга-ческое лечение. Однако н здесь существуют серьезны? проблемы: неодинаковый подход к установлению показаний, выбора вида н объема хирургического вмешательства, технические сдобности операций, больше количество осложнений во.время операции ы а послеоперационном . периоде, значительная летальность после хирургических виеаат&льсгв {Д.К.Богуш и соавт., 1969; С.И.Аяязов и соавт. 1985, I29Z; Roa^ei £. ef , 1971; Ça$ù.n. J , 1973). ^достаточно изучена эффективность хирургического леча»шя на основа анализа тг~ даленных результатов.

Таким образон, анализ состояния проблемы лечения локализованных форм пнавыоиикззов позволяет з&клячыть, что вопросы консзрва-тинного и хкрургтиского лечения требу»? дальнейшая разработки и совершенствования, учитывая постоянное увеличзнив расггространзн-ности заболевания, которому некоторые автор! отводят роль бопстш будущего века.

№% И ,ЭАЮ ламам. Дэльэ настоящего ИССЛЕДОВАНИЯ является повшение эффективности хирургического хзчония больных с локализованными грибковыми поражешшш легжх на осиоао определения оптимального объема вмешательства о совладением органасохр^-нящега принципа, совершенствования послеоперационного лячвгаш и

диспансерного наблюдения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Описать клиническую картину и методы диагностики различных форм локализованных пневмомикозов.

2. Обосновать целесообразность органосохранящего принципа с применением ограниченных сегментарных резекций, в отличив от имеющихся установок иа расширенные операции у больных с локализованными пневмоыикозами, на основании сравнительного анализа результатов различных ввдов хирургических вмешательств.

3. Провести анализ основных интраоперационных и послеоперационных осложнений с целью их прогнозирования, предупреждения и лечения.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и 'обосновать необходимость диспансерного наблюдения и лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу грибковых поражений легких.

Н-СТАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЕ. Дана углубленная характеристика двух клинико-ыорфологических форм заболевания, отличающихся своими клиническими проявлениями и эффективностью различных методов диагностики: полостной и кистозной формы ("сухая мицетома" и "грибковая киста").

Впервые представлен анализ и сравнительная характеристика различных по объему хирургических вмешательств в свете технических особенностей, операционных и послеоперационных осложнений, летальности. Обоснован принцип органосохраняющего радикального хирургического лечения больных с локализованными пневмомикозами.

Обоснованы вопросы необходимости диспансерного наблюдения и профилактических курсов лечения оперированных по поводу пневмоми-козов больных в связи с выявлением длительного носительства грибковой инфекции, хронических брзкхитов и рецидивов заболевания.

1. Определена необходимость комплексного использования методов диагностики с указанием ведущего в зависимости от клинической формы локализованного пневмомикоэа.

2. Разработана система комплексного лечения на основе радикальных хирургических вмешательств органосохранящего типа.

3. Показана возмокность быстрого и эффективного излечения больных с хроническими и прогрессирующими формами заболевания со снижением, частоты тяжелых плевро-легочных осложнений до 5,5Х, деталь-

ности до 1,8^, восстановлением трудоспособности у 85$ больных.

1. Ввделение двух клинико-морфэлогипеских фор« локализованных пневыоиякозов (полостная и кистоэная) показывает неоднородность заболевания и обуславливает различную эффективность методов диагностики и необходимость комплексного обследования, а клочащего рентгенологические, микологические, иыиунологически« исследования как в предоперационном, так и в послеоперационном периода:-:, в ток числе исследование операционного материала.

2. Применение радикальных органосохранящих, соотге^сгьакко распространенности поражений, резекций в сочетании о рациональной химиотерапией обеспечивает хоропшз нопосредственны© и о?да.телщда результаты лечения с полным восстановлением трудоспособности у 70й больных и частичзпа! восстановлением у 10,6?!.

3. Наблюдаемые в отдаленной послеоперационном периода нося-иль-ство грибковой инфекции (7,5^), хронический бронхит (7,5?) и рецидивы локальных форы заболевания (2,555) ставят вопрое о сосараонст-вовании диспансерного наблюдения за опэрироааннши с проведение« курсов профилактического лечения.

'ДДРОБДиИЯ,РАБОЩ, «&териалы исследования опубликованы а 4 печатных работах, доложены заседаниях научно-пр&ктичэских обществ фтизиатров - 2 доклада; практические ракоыавдацни применяются в специализированных хирургических отделениях обятуб диспансеров в зоне курации Ленинградского НИИ фтизиопульюкологии.

9ВДМИ СрЗТОУрА .ЛИдСЕРТДиИИт Диссертация излоайна на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдения, заждючйкил, внводои и практических рэкоыевдаци*, указателя литературы, содержащего отечественных я зарубежных источников. Работа шшзетрироваиа 25 таблицами и 15 рисунками.

ШЕГИАЛ Ц ЩТУМ В основу исследования поло-

гены материалы углубленного клинического и лабораторного изучения особенностей диагностики, клиники л лечения 54 больных с локализованными грибковыми по ратаниями органов дымишя в возраста от 16 до 57 дет. Зфжчин было 25, аеищин - 29. Бсяьшэ находились на ла-чеюга н оперированы в Ленинградском научно-нсехедовагельскеи ж-

статуте фтизиоцуяьмонологии (38 человек) и Череповецком противотуберкулезном диспансере ( 16 человек) в период с 1964 no 1984 годы. В последующие годы проводилось изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с локализованными пневыо-микозами.

Сбор материала проходил при непосредственной работе с больными в клинических условиях и путем разработки клинических историй болезни за прошлые годы. Отдаленные результаты оценивались во всех случаях лично при контрольных клинических обследованиях больных (26), а также путем рассьшки анкет больным (II) и в диспансеры (3).

В целях углубленного обследования больных был применен комплекс клинических, лабораторных, рентгенологических, иикологических (микроскопия мазков, посевы мокроты, плеврального экссудата, содержимого кист и "сухих" мицетом на среды Сабуро и Чапека), иммунологических (реакция пассивной гемагглютинадии), функциональных, инструментальных методов исследования. Проведено морфологическое изучение удаленных во время оперативных вмешательств участков легкого.

У всех больных грибковое поражение легких верифицировано комплексом микологических и морфологических исследования резецированного патологического субстрата. Возбудителями заболевания у 30 больных (76,995) оказались грибы рода Ssp« г*; ëcui ^Aif^S ( в одном случае в ассоциации с Jhp^, ¿ù. s ад ), у

3 больных (7,7%) - fè/fcc, у 2 больных (5,1%) - Мь<*г ; у 4 больных (10,3%) - плесневые грибы с неустановленной из-за трудностей идентификации родовой принадлежности.

■ Клинический анализ наблюдений представлен на основных этапах лечения:

- на этапе хирургического вмешательства (особенности, объем я техника операций, осложнения во время операций);

- в раннем послеоперационном периоде (особенности клинического течения и лечения осложнений, непосредственный исход лечения);

- в отдаленном периоде наблюдения - по данным рентгенологического, микологического и обцекликичвского обследования.

В необходимых случаях результаты исследований подвергнуты статистической обработке с оценкой достоверности различий между группами по £ - критерии метода Стьодента.

Под нашим наблюдением находились 54 больных с локализованными грибковыми поражениями легких. При анализе данных об этой группе больных существенных особенностей по возрастному составу, полу и общим социальным и профессиональный характеристикам не получено. Вместе с тем среди наших пациентов не было лиц, не имевших указаний на перенесенные или сопутствующие заболевания. Болезни органов дыхания зарегистрированы в анамнезе у 42 больных (77,Ведутцим был туберкулез, которым болели 25 человек. Из них у 15 мицэтома сформировалась на фоне метатуберку-леэного пневмосклероза, у 8 - при наличии фиброзно-капернозного туберкулеза, у 2 - в зоне казеозно-некротических изменений (конгломератные туберкулемы). Выделение микробактерий туберкулеза при наслоении грибковой инфекции сохранялось лишь у 2 больных, у 6 прекратилось в сроки не менее I года до формирования ыицетом, в остальных случаях не зафиксирована.

Неспецифические воспалительные заболевания легких перенесли 13 человек, у 6 из них наблюдалась деструкция легочной ткани. У 4 больных произошло грибковое инфицирование дисэмбриональных образований (3 - бронхиальные кисты; I - внутридолегтя секвестр-ация). У 12 больных перенесенные заболевания органов дкхания в анамнезе отсутствуют.

Таким образом, главным фактором риска развития локализоэан-ный пневмомикозов являются перенесенные заболевания органов дыхания, в первую очередь туберкулез при регрессивной фазе его течения.

В соответствия с классификацией Ю.Н.Репина мы выделили дзо кликнко-ызрфологические формы локализованных пневмомнкозов: полостная форма - "сухая мицетоыа" - 37 больных и кистознал форла -"грибковая киста" - 17' больных. В первой группе мицатома представляет собой частично заполненную крооковкднши массами полость а функционирующим дренирушуш бронхом. Во второй группо уицетока представляет собой кистозное образование, полшетьв заполненное жидким содержимым при отсутствии бронхиального дредаяа. Крема морфологических отличий необходимость ввделения указанных клинических форм пнввыомикозов обусловлена особенностями клинячаскоЯ картины и различной ннфо рыа ти в но с тыэ «зтодов диагностики заболев.!--кия, о чем будет сказано ниже.

Локализованные пневмоыикозн протекали бессимптомно >оп» в 25,91 случала. Общие аалобы встречались у больных с шщетоиаьо

обоих типов приблизительно с одинаковой частотой и ведущий свод-том среди них - слабость (35,¡йб). Среди местных проявлений заболевания только боль одинаково часто беспокоила больных. Частота остальных симптомов оказалась.значительно выше у пациентов с "сухими мицетомами": кашель - в 1,5 раз* (причем в I группе ои был обычно продуктивным, во П - сухой), одьшка - в 2 раз*, кровохаркание-в 4 раза ( Р < 0,01). Физик&льные признаки заболевания также чаще обнаруживались среди больных 1-ой группы (Р < 0,02), особенно это характерно для ведущего симптома - наличие хрипов (Р<с 0,001).

В целом у больных с "сухими мицетомами" выраженные клинические проявления встречается в половине случаев и лишь у пятой част течение заболевания бессимптомное. При наличии грибковых кист картина обратная - выраженная клиническая картина у шестой часта заболевших и ее отсутствие у половины.

Таким образом, проведенный в различных аспектах анализ клинической картины локализованных пневмомикозов показал, что данное заболевание неоднородно в клиническом плане, тяжесть его и симптоматика находятся в прямой зависимости от типа мицетом - "сухие мн-цетомы" более отягощены в клиническом плане, чем грибковые кисте.

Надо заметить, что разные формы заболевания, кроме отличия, имеют и общие черт». И у больных I группы, и у больных Q группы практически нет специфических клинических симптомов. Заболевание имеет картину, свойственную воспалительному бронхолегочному процессу, причем субъективные ощущения больных превалирует над физн-кальными проявлениями.

Общая частота нарушений гемограммы достигает бЕЙ, а у больных с "сухими мицетомами" - даже 75& Наиболее характерными были ускорение СОЭ , сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, эозинофилия и «тонизация. Специфическими изменениями при микозах считается эозинофилия. На нашем материале в группе больных с полостной формой этот симптом отечен в 10,9? наблюдений, в группе с кистозной формой -в 23,5?, Несмотря на свои частоту и многообразие, изменения в большинстве случаев были неглубокие: лить у I больного зарегистрировано снижение гемоглобина ниже 100 г/л; только у 5 больных СОб било выше 30 им/час; количество эозинофилов, как правило, не превышало 10 в в максимальном варианте достигло I2&

Анализ электрокардиограмм выявил функциональные изменения у 64^ больных. Ведущими являлись дистрофические изменения миокарда

(40Ж) я нарушения ритка (24£). Выраженность изменений ЭКГ» несои-ненш, представляет фактор хирургического риска у болышх о пнвв-цо шлюзами.

Частота вентиляционных нарушений составила. 36,В структур» нарушений преобладали умеренные, I п П степени. Обструктшшый, ре- / стриктивный и смешанный типы вентиляционной недостаточности встречались с одинаковой частотой.

Состояние бронхов оценивалось на основании данных бронхоскопии и бронхографии. Бронхоскопия выполнена при наличии показаний у 21 больного, у 5 из них диагностирован катаральный трахеобронхиг, у 4 - дренажный зкдобронхит. Бронхография выполнена у 10 больных. Установлено, что в зоне поражения имеются нарушения архитектоники бронхиального дерева в виде деформирующего бронхита (ЗД.шш кевот-ч&тах бронхоэктазов мелких ветвей сегментарных бронхов (I). При • наличии грибковых станционных кист наблюдается ампутация бронхов • на границе с капсулой иицетош. У 3 больных с полостной форшй аспергиллеза контраст проник в полость иицетош с частичным обвола-виванием грибкового биссуса.

Во всех случаях локалиэоэанныэ пнзвшмикози спела свое атобра-, зениа га. рентгена- и томограммах. Патогиомокичная рентгенологическая картина - наличие полоати, грибкового "мячика" и воздушой прослойки - о-шечзна у 26 больных (70,355) с "сухими" шщэтоыами. Скип-том перемещения биссуса (симптом "пограцуики") зафиксирован у 5 больных. Лишь у 3 больных (8,1?) шщвтоиы I типа располагались на фона рентгенологически неизмененной лйгошюП таанп. Преобладали локальные (в прадедах доли) пнэвиосклероз и пнаиаэфиброа - 23 случая (62,2^). Плевральная реакция в виде спазк, плэвролагочныг рубцов, плевральных наслоений была опрэдояэка у 19 (51,4?) готоога?«-ся га. орзраццю.

Рентгенологическая картина кистоэкой формы заболевания была более вариабельной и зависела о? патогенеза гнет, при этом пато-гномоничныа признаки отсутствовали, Бронхогеннт (диезыбриокаль-ныа) кисты отображались в виде одиночных округлых такеП с чэтккш контурами (3 больных) или в вндо системы кнетозных образований округлой формы (I больная с внутридоловоЗ санвссграциэй), располозен-инх среди неизмененной легочной ткани. Бронхкальнт рзтзнционниэ кисты имели характерную рантгзшлогнчэсяуэ карткцу в вцдо расположенных на фоне пквЕкосклероза патологнчэскпх образований направили-

но-овальной вытянутой формы, наибольший диаметр которых являлся продолжением хода долевых или сегментарных бронхов. Преобладали локальный пневмосклероз и пневмофиброэ - II больных, плевральная реакция зафиксирована у 3 пациентов.

Экологическое исследование бронхиального секрет» проведено у 35 больных. Возбудитель заболевания выделен у 17 ощавнтов, что ' составило 48,6!?. В 13 случаях это был , в I -

в ассоциации с Ац. , в I - ,

в 2 случаях родовая принадлежность плесневых грибов не установлена. У 12 больных (34,3^) в качестве сопутствующей флоры выделены грибы

а¿&са>/£ . Диагностическая ценность микологического метода оказалась выше у больных с полостной формой заболевания: в этой группе плесневые грибы обнаружены в 60,9£ случаев против 25Х у пациентов с кистозной формой (Р <. 0,05).

В качестве иммунологической диагностики у 15 больных исследована реакция пассивной гемагглюгинации (РПГА) с грибковым антигеном. Положительные результаты получены в 9 случаях примерно с одина ковой частотой в группах. Несмотря на недостаточный по техническим причинам объем исследований можно полагать, что в этиологической диагностике иммунологические исследования имеют не меньшую информативность, чем микологические исследования бронхиального секрета.

Оценивая приведенные данные, легко заметить, что информативность специальных методов диагностики зависит от клинической формы (типа мицетомы) локализованных пневмэмикозов. При наличии "сухих? мицетом все диагностические исследования достаточно информативны, диагностика в подавляющем большинстве случаев на вызывает затруднения, диагноз до операции может быть поставлен с больдой вероятностью такими широко распространенными методами, кде рентгенологическое обследование и посевы бронхиального секрета. Этиологическая диагностика кистозной формы пневмомикозов значительно сложнее. Обычно выявляется только анатомическая составлявшая заболевания - киста. Грибковая прирора заболевания, как правило, не устанавливается, так как и рентгенологическое обследование, н посевы бронхиального секрета при данной форме заболевания обладает низкой диагностической чувствительность».

Хирургическое лечение применено у всех включенных в исследование больных. Все оперативные вмешательства производились под общим обезболиванием, у половины больных - в условиях гангдионар-

ной блокады. Тэраиотомия в подавляющем большинстве случаев выполнялась из передне-бокового доступа по Ш и 1У меареберьям (только у 4 оперированных использован зздке-боковой доступ), у 2 пациентов пришлось прибегнуть к дополнительным торакотоцическиы разрезам для вццвдения легкого из массивных сращений в кеддкафрагмальной области.

В подавляющем большинстве случаев - 74,1$ - резекции легких выполнялись типично с раздельной обработкой элементов корня удаляемой анатомо-хирургической единицы легкого. Атипичны» краевые и клиновидные резекции легкого с применением механических ивов УКН или УО осуществлены у 25,9$ оперированных. Их применяли при периферическом расположении мицотом, когда линия предполагаемого отделения препарата на проходила через прикорневую зону пораженных сегментов. При всех видах резекций обязательно производилась плзараация остающихся сегментов.

Все больные оперированы радикально. Определяя объем хирурга- • ческого вмешательства придерживались органосохранящаго принципа -удалять только пораженную легочную ткань в пределах акатоко-хирур-гической единицы легкого (сегмент, доля). Структура выполненных операций была следующей: моносегментарныв резекция - 13, бисвгыен-тарныз резекции ~ 17, лобэктошш - 19, коибкштровашшв полиеегаел-тарныв резекции - 2, пновмфохтомии - 2, двухсторонние последовательны* резекции - 2. Таким образом, экономные вмешательстве - сегментарные резекции - выполнены у 55%, добэктсмии - у 34,5?, прочие вмешательства - у 10,5$ больных.

В анализ вводом ряд факторов: степень плевральных сращзний, методика выделения легкого, длительность опарации, ссособ обработки элементов корня, ингра - и послеоперационные кровопотярн и осложнения.

При локализованных пнегмоыикозах плотные плевральные сргщския встречаются в 52,75« случаев. На выраженность плевральной реакции влияет тип мицетом: при полостной форма заболевания плотные и распространенный сращения наблюдается у двух тратей больных (63,2 -* 7,8?), при кистоэноЯ форма - тольао у одной трата (29,4 - 11,0$)- Р / 0,02. Болквая частота выраженных плевральных сращений требует у 41,оперированных применения эктраплеорольного и комбинированных методов выделения легкого. Оперативные вмешательства по поводу локализованных пневмомикозов отличаются значительной продол-витальностью: 67,3^ операций длилось свыше 1,5 часов, при этом ваз-

ным фактором, определяющим продолжительность операции, является мощность плевральных сращений.

С увеличением распространенности грибкового поражения легких и объема резекции нарастает частота и выраженность указанных выше отягощающих факторов. Так, плотные плевральные сращения встретились при моносегментарньк резекциях в 30,8$, при бисегментар-ных резекциях - в 53,0$, при лобзктомиях - в 63,2$ случаев. Соответственно этому легкое выделялось экстраплеврально у 7,7%, 47,0% и 52,7% больных, а вмешательства длились более 1,5 часов у 53,8$, 58,825 и 84,3& оперированных.

Средняя кровопотеря при ыоносегментарных резекциях составила 309 - 53 мл, при бисегментарных резекциях - 419 i 68 мл, при лоб-эктомиях - 455 - 61 мл, а интенсивность кровопотери, соответственно 182 - 30 мл/час, 285 - 41 мл/час и 189 - 31 мл/час. Указанные характеристики не обладают статистически достоверным различием. Это говорит об отсутствии нарушений в свертывающей системе крови и повышенной кровоточивости тканей и их влияния на величину операционной кровопотери при увеличении объемов вмешательств. Основное значение имеет продолжительность операции, зависящая в свою очередь: от степени плевральных сращений и объема резекции легкого.

Интраоперационные технические осложнения наблюдались при 16 вмешательствах, что составило 29,1^. Структура их была следующая: вскрытие мицетомы с инфицированием плевральной полости - 8 случаев, ранения элементов корня анатомо-хирургической единицы легкого ~ 6 случаев (5 из них привели к увеличения объема вмешательства), множественные повреждения паренхимы легкого - 2 случая. Обращает на себя внимание снижение частоты технических осложнений с 46,7±Í2,95S при моносегментарных резекциях до 17,6*9,2$ при лобзктомиях (Р <í 0,(Б). Это объясняется следующим: I) выполнение экономных резекций в пределах одного сегмента чаще приводило к нарушения целостности мицетош и инфицирования плевральной полости вследствие непосредственной близости границы удаления и патологического фокуса (5 осложнений из 7), что заметно отразилось на частоте операционных осложнений в этой группе; 2) при бисегментарных резекциях, в отличие от моносегментарных, нарушения целостности мицатом снижаются до единичных случаев, но появляются множественные глубокие повреждения легочной паренхимы при мощных плевральных сращениях; 3) лобэктомии по сравнению с сегментарными резекциями являются

болез анатоыичндаи операциями как по условиям обработки элементов корня, так и при отделении препарата, что приводят я относительно небольшому числу операционных осложнений в этой группе.

Оценка основных хирургических вмешательств по поводу локализованных пневмомикозов в свете их продолжительности, операционной кровопотери, интраоперационнкх осложнений позволяют сделать вывод об их повышенной технической сложности.

Пэиимо описанных 49 ограниченных резекций, 5 больным были выполнены более сложные вмешательства: пнземонэктомии - 2; поли-, сегментарные комбинированные резекции - 2; двухсторонняя последовательная резекция - I. Показаниями к ним служили распространенные специфические и неспецифические поражения легочной паренхимы, наличие тяжелой сопутствующей патологии (¡»к легкого), а также технические осложнения при выполнении экономных резекций. Как правило, данные вмешательства выполнялись в условиях мощных плевральных сращений, требовавших экстраплеврального вцделекия легкого, были травматичными, отличались большой продолжительностью и сопровождались значительной кровопотервй как во вр&мя операции, так и в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде частота значительной, более 500 мл, плазыокровопотери нарастает с увеличением объема вмешательства от 23,1^ при модасегментарных до 29,4$ при бисегментарных и до 42,155 при долевых резекциях, при этом иаблвдается почти полный параллелизм с характеристиками операционной кровопотери. ЛЬяно сделать заключение, что величины операционной кровопотери м плазыокровопотери послеоперационного периода зависят от одних ы тех же факторов, рассматривавшихся выше, влияние которых повышается яри увеличении объема вмешательства.

Неспецифичесгиэ осложнения в послеоперационном периода наблюдались у 12 больных (22,2£) после 13 ошзраций (23,6$), Зависимость частоты и характера послеоперационных осложнений приведены в таблице I.

табл. I

ШСПЕЩШЕСКИЕ ОСЛСЖНШЯ ПОСЖОШРДЩШНОГО ПЕРИОДА ПРЛ РАЗЛИЧШХ ШПАХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

Оперативные вмешательства

Мали- йэли4

чесг-во операций

чес во •

осложАте-не- ,лек-ниЯ -таэ

ние брон-ран

лен-нов расправление легкого

хит

мы с брок-

хиаль- точ-

ными

ми

ные оста-

горакс

ныв

свища- полос-

ти

Мзносегмвнтар-

ные резекции 13 I О I* I* I* О О О Висегыентарные

резекции 1741 X 1 0 0 1.0

Лобэктомии .19 Э 2 О ОО О О I

Операции большего объема 6 6 0 0 112 I О

Всего 55 13 3 2 32 2 21

х - случаи сочетаниях (ьшоаественных) ойложненмй,

3 структуре осложнений преобладали временные нетяжелые. Тяжелые осложнения отмечены у 5 больных, что составило 9,ЕС. Они чаще встречались после больших по объему вмешательств (комбинированны* и двухсторонние сегментарные резекции, пкевмонэктошю).

Кроне того, прослеживается тенденция зависимости частоты послеоперационных осложнений от клинической формы заболевания. При полостной форме она составила 26,3%, при кистозиой - 17,7%, Тяжелые осложнения также чаще встречались в I группе больных (соответственно 4 и I случай). Шслеоперационныа осложнения у больных с "сухими11 мицвтошши во многом обусловлены травмагичносгьо вмешательств». При наличии грибковых «нет плевродегочныв осложнения были следствием эедобронхита.

Среди плевро-легочньгс послеоперационных осложнений у 2 больных наблюдался специфический грибковый плеврит (3,690. Грибковая

природа плеврита доказана методом посева плеврального экссудата с ввделением культуры гриба рода ССт , Клинические про-

явления осложнения характризовались длительным периодом гиперэкссудация в плевральной полости и замедленным расправлением легкого в сочетании с умеренно выраженными симптомами интоксикации. В результате консервативной терапии в обоих случаях через 10-14 дней было достигнуто полное расправление легкого и прекращение экссудации.

йшологический контроль путем исследования бронхиального секрета был осуществлен у 25 больных, положительные результаты посевов получены у 12; несколько чаще при полостной форме заболевания (56,325), чем при кистоэной (33,3$), что соответствует и более частому доолерационкому выявлен:® грибкового инфицирования бронхов. Клиническое точение послеоперационного периода в большинстве случаев не имело особенностей и проявлений микоза как болезни не о а«- • мечено. Однако в 2 наблюдениях были местные проявления бронхита с выраженным обструктивным компонентом. Проведенная антифунгоэная терапия во всех случаях оказала положительный эффект и прэкращекио выделения грибов в мокрот® к моменту выписки больного из стационара.

С учетом исхода неспецифкческнх и специфических ослсннэний послеоперационного периода непосредственные результаты хирургического лечения мицетоы к моменту выписки из отделения представляются следующими (табл.2).

Таблица 2.

НШСХадЛБЕЖЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЖЧЕШЯ В ЗАВИСЯЩИМ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ 50РШ ЛНЕВ1Ш1КОЗОВ.

Клинические формы пнав-ыомикозов Количество операций Выписаны... Уыорля

без осложнений С ЛИКВИД1' ЛИ-Э 32Ш2Й консервативными мероприятиями рованны- оперативным путем с неликвидированными ослоя-нзниями

_I— 3 ...1_____ ___3

Полостная 38 21 . 13, I 2 Т

55,3-8,1$ 34,2*7,7^ 2,6*2,6* 5,3±3, 'Л 2,6*2,6$

Кистоэкая 17 13 4 О О О 76,5*10,3£ 23,5^10,35?

I__!__3 ч„. . 4, _5_!_§ ! 7,

Хирургическое лечение локализованных мневмомикозов оказалось эффективный у 52 больных (94,5%), при этой после 34 операций - о совериенно гладким, неосложненным течением послеоперационного пере-оде., у 18 человек - после ликвидации временных нетяжелых осложнений, не отразившихся ни на исходах, ни на продолжительности стационарного лечения. У всех больных этой группы констатированы ори маян схе хорошие результаты лечения. В 2 наблюдениях к моменту выписки из отделения зафиксированы ограниченные остаточные плевральные полости без признаков инфицирования - результаты лечения оценены как удовлетворительные. На госпитальном этапе отмечен один детальный исход - неудовлетворительный результат (тяжелая форма вторичной аспергилломы в сочетании с раком бронха).

Среда основных видов оперативных вмешательств (сегментарные резекции и лобэктомии) наилучшие результаты отмечены в группе моносегментарных поражений: у всех 13 больных наблюдали хороший результат. Бисегментарные резекции и лобэктомии - более тяжелые операция, связанные с большим количеством послеоперационных осложнений -благодаря успешному лечении временных нетяжелых осложнений, также оба-спечиваот хорошие непосредственные результаты в 94,1-100%. Одаако в 2 случаях с тяжелыми послеоперационными осложнениями потребовались повторные операции. В небольшой группе больных, перенесших более обширные вмешательства, тяжелые осложнения отмечены поело двухсторонней резекции легких и после пневмонэктомии (летальный исход).

Отдаленные рузультаты хирургического лечения грибковых поражений легких изучены у 40 больных, что составило 74,1% от числа, выписанных. Сроки наблюдения от I года до 17 лет, в среднем 8 лет. С остальными 13 больными связи были утеряны из-за перемен места жительства.

Достоверность различия

Всего

ТЗабянда 3.

ОТДАЛЕННЫЕ НЗУЛЬТАШ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЮМНИЧЕСВИХ ФОРЫ ЛОКАЛИЗОВАННЫХ ПНЕВШШЙВОВ.

Клинические формы пнев-момикозов

Число обслв' дован ных

Излечение микоза

Хронический грибковый бронхит

гецидив

аспергил- кий брон-

лоыы

роничес-

хит,

"легочное сердце"

е установлена

Полостная Кистозшя

Всего

1003 82,6*7,9$ 4,¿А,2:% 4,з4,25? 4,3^4,2^

10035 88,§7,ЭХ 11,1^7,02

40 34 3 _

100% 85,0*5,62 7,5*4,2$

5% 2,5%,5? 2

5%

Приведенные данные свидетельствуют, что у 34 на 40 (855?) больных с локализованными пневиошшозами хирургичзскоэ лзчзниз привело -я стойкому излечение основного заболевания, у 4 бояьных (Ш£) наблюдались рецидивы микоза в различных клинических вариантах. Кроиэ тсго, у 3 обследованных пациентов без клиники бронхо-легочного заболевания в бронхиальном секрете выявлены плесневые грибы, что расценено как носитедьство иикофлоры.

Все летальныз исходы (3) отмечены у оперированных по поводу полостной фориы пневмоыикоза. У больных отой группы а два раза чаще наблюдаются нёгрибковыз заболевания легких, в том числа и активный туберкулез. В этой т группа зафиксирован и одинстзошшй случай рецидива локального грибкового порзления легких с прогрессирующим течением и неблагоприятным исходом. Следовательно, прогноз заболевания у оперированных по поводу "сухих" шщзтоы относительно хуже, чем при вмешательствах по поводу грибковых кист.

Так ае как'и в ближайшие сроки, каилучпиа результаты подучены после моносегментарных резекций, выполненных по поводу ограниченных специфичэскнх поражений: из 10 обследованных у 10 достигнуто излечение основного заболевания и лишь у I пнзвтея нсспецифачзо-кий хронический бронхит. Результаты бисогизитарных (12 кабходеинЯ)

О

и долевых (14 наблюдений) резекций отличаются от таковых при моносегментарных резекциях прежде всего наличием рецидивов микозов в виде хронических грибковых бронхитов (соответственно I и 2 случая), в виде рецидива аспергилломы в противоположном легком (I случай после бисегментарных резекций), а также наличием летальных исходов от причин, не связанных с основным заболеванием (по одному случаю), что связано, по-видимому, с обширностью специфического и неспецифического поражения бронхов и легочной паренхимы. Эффективность оперативных вмешательств большого объема в отношении грибкового заболевания высокая - ни у одного больного не зафиксирован рецидив, однако у половины их них наблюдаются хронические неспецифические бронхиты.

Как уже говорилось выше, у 3 оперированных обнаружено носи-тельство грибковой флоры без клинических и рентгенологически признаков заболевания. В этих случаях предшествующими операциями были следующие: лобэктомия, комбинированная полисегментарная резекция, пневмонэктомия, при отом последние две выполнены по техническим показаниям (осложнения во время операции) и их объем был достаточно радикальным. Отсюда следует, что сохранение микофлэры в бронхиальном секрете (она была идентичной выделенной из мицетом) зависит не от недостаточного объема резецированной легочной ткани, а от грибкового обсеменения бронхиального дерева и недостаточно эффективной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения. Сказанное подтверждается и случаем с рецидивом ыицетомы в противоположном оперированному легком.

Как показали наши исследования из 40 оперированных в последующем у врача не наблюдались 17 человек, 23 находились под наблюдением различных специалистов, но только у 15 из них исследовался бронхиальный секрет на микофлору, после чего 5 консультированы микологом и получили специфическую терапию. В то же время значительная частота рецидивов грибковых поражений органов дыхания как в виде грибковых бронхитов (7,5%), так и в виде прогрессирующей мицетомы (2,55б), носительство грибковой флоры (у 3 из 28 обследованных), наличие сопутствующей неспецифической бронхо-легочной патологии у 20$ больных требует централизованного диспансерного наблюдения - с рентгенологическим, микологическим и,при возможности, иммунологическим обследованием и проведением профилактических кур-

сов лечзния.

Задачей хирургического лечения является к® только взлдчэииэ больных,.но и воэзрат их к трудовой деятель®сти. Из 37 оперированных нами больных у 26 (70,2%) достигнута полная трудовая реабилитация. Ограничение трудоспособности с установлением инвалидности Я группы зафиксировано у 4 больных (10,6?), однако I кз них работает по прежней специальности, 2 - перспективны в отшгэнии полного составов л ения трудоспособности. 3 оперированных (&,!$) ш работает в связи с пенсионный возрастом я 2 (5,4$) - до причинам, к,» связанным со здоровьем. И только 2 больнда (5.41?) установлена П группа инвалидности, при этом причинами нетрудоспособности оказались хро-кичаскнЯ грибковый бронхит - I, ишемичеекая болезнь сердца - I.

вывода. '

1. В этиологии локализованных форы пногкомпкозо» среда хирургических хонтингентоБ больных ввдучуп роль имеэ? грибы рода

(76,9%).

2. Локализованная форш пкбзмоынкозов в большинства случай» является вторичиш заболеванием; лредрасполаггас^аш факторами сау-аат перенесвнныз болезни органов дыхания (туборяулйз, ШЗ.Т); эта больше представляет группу положенного риска »абогеванйя пнзвш-

ЦКЕОЗОМ.

3. Основкш клкншсо-ыорфэяогичзскяе Форш ЛОКалЮОГгшнзПг пшшзиикоэа - полостная к акстозная - имеэт характерные особой-кости кликнчгской картшш, рентгена лапгчеекка проявлений, микологической к кмц/излсгкчвскоЯ диагностики, что следует учм^^зать прн распознавании этого заболевания.

4. Вольннэ шивмомикозом относятся к группе побцезнного хирургического риска в связи с болыэой частотой сапутетъувщкх а перш-д-сенных заболеваний, ослозненна в трашаткшяста операций, обусикоъ-деиной тягеяьош анатоиичаскиыи изменениями.

5. В основе тактики хирургического лечзния локализованных форм пнеемомикоза лежит принцип радикальных органосохраняхяза резекций в объеме соатэегстгущей анатомячзеной протяженности пора-ажния в сочетании с анткфукгозкой терапией а пред- и послаопэрационных периодах.

6. йгеокая эффективность в свата непосредственных м отдаленных результатов (85% стойкого излечения с воссталов&е«мш тр[удоспособ-

ности) подтверждает обоснованность показаний и хирургическому лечений больных локализованными пневмоыикозами.

7. С целью профилактики обострений и рецидивов пневыомикозов следует рекомендовать диспансерное наблюдение и профилактическое лечение оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОВДДАЩИ.

1. Хирургическому лечению подлежат две клинические формы локализованных пневмошкозов - полостная и кистозная - после деталь ного клинического исследования и подтверждения локального характе ра поражения при отсутствии противопоказаний.

2. Объем хирургического вмешательства должен соответствовать анатомической распространенности поражения, определяемой на основ сегментарного строения легкого.

3. Обязательным условием выполнения хирургического лечения является проведение курсов специфической антифунгозной терапии в пред- и послеоперационном периоде с назначением препаратов иода, нистатина, леворина и, в тяжелых случаях, аыфотерицина Б.

4. После проведения хирургического лечения больные пневмоми-козом подлежат диспансерному наблюдению с микологическим контролем и проведением профилактических курсов химиотерапии в условиях противотуберкулезных диспансеров, а также пульмонологических и микологических отделений.

5. Ведущими методами контроля должны быть культуральныв и иммунологические исследования, которые необходимо назначить через 3 месяца после операции, а затем не менее 2-3 раз в год на протяжении 2-3 лет. Рентгенологическое контрольное обследование осущее вляется I раз в год.

6. В указанные сроки целесообразно проводить профилактически курсы лечения: ингаляции амфотерицина Б или фунгизона в дозе 10ы на протяжении 10-14 дней, натриевой соли нистатина или леворина

в дозе 150000-200000 ЕД по 1-3 ингаляции на протяжении 10-14 дней другие антифунгозные средства.

7. При выявлении рецидивов мнцетом больные должны направлять ся а хирургическую клинику. При диффузных поражениях бронхо-легоч ной системы и носительстве грибковой инфекции необходимо при активном участии микологов проведение курсов консервативной терапии широко освещенных в литературе (центральное и местное - я веде

аэрозолей - введение &м$о те рицина В, натриевых солей нистатина и леворина, препаратов из группы пкндазояов, препаратов водя, иммуностимуляторов, средств общего воздействия па органнзы).

стсок работ, опшиковлнвдх да теш доосертащи.

1. 1УЧКИН A.A. Отдаленные результаты хирургического лечения локализованных форм грибкового поражения легких (мицетома). - Грудная хирургия, 1982, * б, с. 87-89.

2. ДОЧКИН A.A. Хирургическое лечение бронхогенных кист, инфицированных плесневыми грибами. - Проблемы туберкулеза, 1984, * 5, с. 69-70.

3. ШИН D. iL, ВУЧКИН A.A., ИКАЛЕВ Б.И. Хирургичео-кое лечение специфических нетуберкулезных заболеваний легких. - В сб.: Актуальные вопросы грудной хирургии. Киаанев, Штюснца, 1985, е. 92-93.

4. ЖУЧКИН A.A. Резекция легких при локализованию: пневмомикозах. - В сб.: Хирургическое лечение больных туберкулезом легких. Иэсква, 1987,' с. 42-48.